7/24/2019 BAB 9,10 Coma (1)

1/39

Koma 10

Struktural Supratentorial , Lesi 328Struktural Subtentorial , Lesi 332Meredakan encephalopathies, 333Perampasan atau diperpanjang

postic !al negara, 33"

#i$erential diagnosis, 33"

Psikogenik tidak responsi% &ess, 33"

!utupan 'egetasi konstannegara, 33"

#ikuncidalam s(ndrome, 33)Kematian otak, 33)

*si

Pendekatan untuk diagnosis, 320

Manajemen #arurat, 321Pemeriksaan + i-a(at, 322Pathoph(siologic menilai Perbaikan manajemen, 32"

.tiologi, 328

Konsep K/&*

Koma dihasilkan oleh gangguan (angmempengaruhi keduaemis%era serebral atau reticular jaringan otakmusangMengakti%kan sistemKemungkinan pen(ebab koma terbatas mode.nse%alopati hepatik metabolik, Lesi, in%eksi

4tak 5encephalitis6 atau permadani 5meningiSampai6, dan perdarahan subaraknoid

Pemeriksaan pasien comatose (ang harus7okus dan brie% menilai apakah sis-aMen(empit menanggapi terang, apakah matapindah

&(ata dapat dipicu tragedi berputar kepala 5dimainann(aKepala bermanu'er6 atau oleh mengaliri ladangdan t(mpanicMembran sel dengan air dingin 5stimulasikebutuhan akan kalori6,

Si%at 5khususn(a simetri bilateral atauSimetri6 respons motor untuk pedihStimulus, dan kehadiran atau ketiadaan tandatanda*ritasi selaput otakSegera hipoglikemia mengecualikan

Pasien (ang dapat membuka mata mereka tidakdalamKoma

Koma adalah sebuah negara sleeplike dimana pasientidak membuaterbagai respon terhadap lingkungan dan dari9ang ia tidak dapat membangkitkan Mata !ertutup#an jangan membuka secara spontan Pasien tidakerbicara, dan tidak ada berbagai pergerakan muka:tau organorgan tubuh Stimulasi 'erbal tidakmenghasilkan responsStimulasi pedih mungkin menghasilkan tidak adarespons atau nonerbagai gerakan re;eks dimediasi melalui sumsumtulang belakangKabel atau jalur jaringan otak musang Koma hasilhasil dari sebuah gangguan %unc Sekuritas

7/24/2019 BAB 9,10 Coma (1)

2/39

Koma > 321

Hemisfera Cerebral

Thalamus

Manajemen #:/:!

Sebagai dirangkum dalam 10!abel 1, Manajem#arurat#ari pasien comatose termasuk langkahlangkaberikut 1 Memastikan menilai patensi dari jalan napkecukupanSirkulasi dan 'entilasi al ini dicapai olehapid pemeriksaan 'isual dan oleh mengukur spenting!andatanda ?ika saluran napas (ang terhalangPenghalangarus dibersihkan dan pasien intubated ?ika aduktibukti (ang mungkin telah mempengaruhitrauma ser'iks!ulang elakang, namun, leher tidak bolehdipindahkan hingga!ulang elakang telah didirikan oleh stabilitas sdari cerAical tulang belakang ?ika ketidakstabilan sumstulang belakang ada dan intuba#iperlukan, tracheostom( sekuritas

7/24/2019 BAB 9,10 Coma (1)

3/39

322 > : 10

3 Memulai sebuah in%us intra'ena dan mengelola#ekstrosa, thiamine, dan nalo@one Setiap comatosepa!ient harus diberikan 2C g dekstrosa in%us,iasan(a sebagai C0 mL solusi dekstrosa C0G, untukmengobati

Mungkin hipoglikemia koma Sejak administrasi#ekstrosa saja dapat mencetuskan atau memburukBernicke enephalopath( dalam thiaminekekurangan pasien,semua komaPasien tose juga harus menerima 100mg thiamine olehute intra'ena men(atu /ntuk mengobati mungkinmenimbulkan o'erdosis, opium:ntagonis opium nalo@one, 0,D1,2 mg intraAenousl(, juga harus dikelola secara rutin untuk comPasien atose :ntagonis benHodiaHepin ;umaHe

oleh dianggap nol tidak boleh digunakan dalamkoma (ang tidak diketahui men(ebabkan 5lihatP 33D6 D #arah arteri menarik untuk gas darah dan pPenentuan Selain untuk membantu dalam menilaiPerbaikan manajemen dari status perangkat 'entilasi,studi tersebut dapat memberikanPetunjuk untuk pen(ebab metabolik koma 5!abel 1026 C *nstitute pengobatan untuk epilepsi, jikaada PerSistent atau berulang epilepsi dalam pasien

comatosearus dipertimbangkan untuk me-akili epilepticusstatus danSesuai, seperti (ang dijelaskan dalam ab 8 5lihatpar!abel ticularl( 8"6 Setelah langkahlangkah ini telah diambil, sejarah5jika!ersedia6 adalah diperoleh dan Esik umum dan neuroPemeriksaan logika dilakukan

1 Sakit perut (ang tibatiba komamen(arankan 'askular :sal usul, khususn(a sebuah jaringan otamusang atau substroke Perdarahan arachnoid 2 Perkembangan dari tandatanda hemis

cepat, Seperti hemiparesis, deEsit hemisensor(, :phasia, untuk koma dalam menit untuk jadalahKarakteristik perdarahan intracerebral 3 Kursus diramalkan akan memimpin untkoma 5hari minggu ke atau lebih6 adalah dilihatdengan tumor, :bscess, atau subdural hematoma kronik D Koma didahului dengan sebuah negaracon%usional atau

Menggusarkan keresahan, tanpa tandatalateraliHing atau =ejala, adalah mungkin karena metabolik?ika tujuan

Pemeriksaan 7isik

: S*=&S!:/M:

1 Kepala inspeksi mungkin menunjukkan tantanda basilar!engkorak patah, termasuk (ang berikut : MataPeriorbital accoon ecch(moses !andaengkak pertempuran dan peluntur-arna o'erl(ing!ulang mastoid (ang di belakang telinga emot(mpanum#arah di balik t(mpanicMembran # airan erebrospinal 5S76 rhinorrhea atauheaKebocoran S7 dari hidung atau telinga hinorrhea harus dibedakan dari pen(ebab lain

#ari rhinorrhea, seperti rhinitis alergi *a telahMen(arankan agar S7 dapat dibedakan dari hiLendir oleh konten glukosa lebih tinggi dari S7tetapi ini!idak selalu kasus tersebut eta2 trans%errin aunik/ntuk S7F kehadirann(a #ocuments to sebuahsumberhinorrhea 2 Palpation kepala mungkin menunjukkan de!engkorak ditekan %raktur atau pembengkakan jaringan lunak di

!rauma dari situs

L44# P.SS/.Peninggian tekanan darah dalam comatose pasbisaMencerminkan jangka panjang hipertensi, (ang

terjadi kelemahan berdiri/ntuk perdarahan intracerebral atau stroke #ajarang con#ition dari ense%alopati hepatik, darah hipertenpres9akin adalah di atas 2C0>1C0 mm g dalam kroh(pertenPasien si'eF ia mungkin lebih rendah pada anakatau mengikutiPeninggian tekanan darah akut sebelumn(a dalatauPasien motensi'e 5misaln(a, gagal ginjal akut6Peninggian!ekanan darah juga mungkin merupakan akibatSehingga men(ebabkan proses koma, seperti dintracerebral atau sub

!.MP.:!/.Kedinginan dapat terjadi dalam koma disebabkaoleh ethanol atau*ntoksikasi obat, sedati%, Bernicke hipoglikemia

ephalopath(, ense%alopati hepatik, dan m(@edKoma dengan h(perthermia dilihat dalam strokestatus

Pemeriksaan + S.?::Sejarah

:spek (ang paling penting dari sejarah adalah -aktuatasKoma (ang berkembang #alam ketiadaan lebih detil!entang mode onset, in%ormasi tentang bilaPasien terakhir dilihat dalam sebuah kelihatann(akeadaan normal mungkinMembantu dalam mendirikan -aktu pen(akitkursusProses ini10!abel 2 Koma metabolik #i$erential#iagnosis oleh kelainan asambasa1

:sidosis perna%asan

Sedati% kemabukan obat .nse%alopati hepatik paru:lkalosis respiratorik .nse%alopati hepatik *ntoksikasi Salic(late Sepsis

:sidosis Metabolik

Ketoasidosis diabetik.nse%alopati hepatik /remic:sidosis laktat*ntoksikasi Paraldeh(de*ntoksikasi Metanol.th(lene glikol keracunanKombinasi *soniaHid Keracunan*ntoksikasi Salic(lateSepsis 5terminal6:lkalosis MetabolikKoma tidak biasa

1 Diadaptasi dari Posner Plum F, JB: Diagnosis

Tidur Nyenyak dan koma, 3rd ed. Vol 19: Contem-

Porary Seri neurologi. Davis, tahun 1980.

7/24/2019 BAB 9,10 Coma (1)

4/39

Koma > 323

.pilepticus h(perthermia ganas berkaitan dengan,inhala!ional anestetik lokal, antikolinergik kemabukan obat,Perdarahan pontine, dan lesi hipoEsis tertentu# S M.&*&=.:L *=&S :K/*!:!*4& !andatanda iritasi selaput otak Imisal, nuchalkaku *t( atau tanda rudHinski 5lihat gambar 236Jadalah Sangat penting dalam memimpin untukkonErmasi#iagnosis meningitis atau perdarahan subaraknoid,!etapi mereka hilang dalam koma

. 9aP!* 7/*Pemeriksaan %undi dapat mengungkapkanpapilledema optik:tau retinal pendarahan paling kompatibel denganatau kronikipertensi akut atau peninggian dalam ronggatengkorak 5 intracranial pres9akin Subh(aloid 5retina dangkal6 pendarahan dalam

sebuah#e-asa kuat menunjukan perdarahan subaraknoid5=br2C6 anjungn(a berdasarkan kelaliman

ari setelah +adalah normal menemukan dalampendudukFSis-a men(empit ke sejauh serupa dalammenanggapi terang,#an gerakangerakan e@traocular tidak terjejas#alam con

!rast, seorang murid (ang men(empitkan kurandengan cepat atau untuk kurang keluaranKemah dibandingkan sesama biasan(amemba(angkan lesi strukturalMempengaruhi midbrain atau oculomotor s(ara

.!:4/L: M4A.M.&!S 1 ?alan setapak diujijalur neuron harus#iuji mulai di pontomedullar( junction IAertibul5A***6 dan sara% intiJ, sinapsis di caudal ponItatapan horiHontal center dan abducens 5A*6 nus(ara%leusJ, naik melalui teras pusat jaringan otak mSistem saudarin(a reticular mengakti%kan5longitudinal %ascicuLus6, dan tiba di tingkat midbrain Ioculomotor 5*nti danF =ambar 10s(ara% 3J

2 aracara menguji#alam comatose pa !ient, gerakan mata telah diuji denganmerangsang Sistem 'ertibula 5saluran setengah lingkadari!elinga tengah6 dengan kepala pasi% 5rotasie;eks oculocephalic, atau mainann(a kepala(digerakkan6 atau olehPaket stimulus (ang kuat esair irigasi terhadapMembran t(mpanic 5oculo'estibular , atau dingre;eksPengujian calorics air6 5lihat bab 3 dan angka 3

#an 1036 3 =erakan &ormalsebuah comatose pasiendengan#ari keterlibatan jaringan otak musang akanmenunjukkan conju penuhPintu gerbang Mata horiHontal gerakan selamamainann(a kepalaermanu'er dan selalu berpameran tonic conjupindahPerbaikan manajemen dari mata kedua ke sisieirigasi airSelama pengujian kebutuhan akan kalori Kehad

mata re;eks penuh=erakangerakan pasien comatose kekuatan di!egrit( dari dari pontine jaringan otak musang kpertengahan!ingkat otak dan tidak termasuk lesi massal dijaringan otak musang D =erakan :bnormal : Lesi dengan dari oculomotor atau s(ara% in5seperti dalam rostralcaudal sindrom herniatioPohon :ra1026 anjungn(a berdasarkan kelaliman, pengujoculo'estibular akan menunjukkan kegagalan

4cular adduction dengan kehendak abduckontralateralSekuritas

7/24/2019 BAB 9,10 Coma (1)

5/39

32D

AwalDiencephalic

AkhirDiencephalic

Midbrain

Pon atau

Medula atas

PupillarRespons lampu

Sistem Refle!"erakan mata

Respons Motor untuk rasa sakit

=ambar 102!andatanda sara% di koma dengan transtentorial herniation ke ba-ah #alam tahap diencephalic a-al, sis-a kecil 5kirakira 2 mmdiam.ter6 dan reakti% re;eks, gerakangerakan mata tetap utuh, dan respons motor untuk sakit berbagai atau semipurpose%ul 5melokalisir6 dan seringas(mmetric :khir7asa diencephalic telah dikaitkan dengan temuantemuan (ang sama, kecuali bah-a stimulasi pedih di decorticate hasil 5;e@or6 pern(ataan poli(ang juga mungkin as(mmetric#engan keterlibatan midbrain, sis-a dan midsiHed tetap 5sekitar C mm diameter6, adduction re;eks mata adalah terganggu, dan penderitaandecerebrate menimbang5e@tensor6 pern(ataan politis Perkembangan untuk melibatkan pon medula atau juga memproduksi, midsiHed tetap sis-a, tetapi orangorang inioleh hilangn(a sistem re;e@ penculikanSerta adduction dari mata dan oleh respons motor tidak atau han(a ada di atas kaki stimulasi pedih atatan bah-a -alaupun lesi (ang dibatasi pon pro#uces menandai sis-a sebagai hasil dari pemusnahan turun bersimpati pupillodilator jalur6 5, ba-ah herniation ke tingkat pontine adalah associa.d dengan midsiHed sis-ahal ini terjadi karena herniation interupsi juga 5pupilloconstrictor parasimpatis6 seratserat dalam oculomotor 5***6 s(ara

7/24/2019 BAB 9,10 Coma (1)

6/39

Koma > 32C

Tonic penimpangan mata

# R

Rectus Saudarina Tie rod lateral rectus

$culomotor %&&&' ujung saraf

$culomotor %&&&' &(T&

#aporan longitudinal fasciculus saudarina

Abducens %)&' ujung saraf

Abducens %)&' &(T&

%)ertibula )&&&' &(T&

Air *s

&rigasi

Saluran setengah lingkaran

CC0 &nhibitor

+epala

Rotasi,

%)ertibula )&&& saraf'

=ambar 103?alur jaringan otak musang menengahi conjugate re;eks gerakan mata horiHontal #alamsebuah pasien comatose#engan tetap utuh %ungsi jaringan otak musang, irigasi dari membran t(mpanic dengan menghambat'estibuloocular air es

?alan setapak ditampilkan, (ang mengakibatkan tonic pen(impangan mata kedua ke arah sisi harus kauairiFkepala mata men(ebabkan de'ia rotasi#ari arah sekuritas

7/24/2019 BAB 9,10 Coma (1)

7/39

32" > : 10

.kstensi6 cenderung terjadi ketika %ungsi midbrainadalah#ikompromi Pern(ataan politis umumn(a#ecerebrate mengesankan4tak (ang lebih berat daripada decorticate dis%ungsipostur

*ng, tetapi respons tidak melokalisasi pen(akit situs#engan tepat D Pern(ataan politis mungkin s(mmetric bilateraldilihat dalamKedua dan gangguan metabolik struktural C :ksi /nilateral atau as(mmetric pern(ataanpolitis men(arankanPen(akit struktural dalam cerebral hemikontralateralulatan atau jaringan otak musang " Pada pasien dengan lesi medullar( pontine dan,:da biasan(a tidak ada respons untuk rasa sakit,

namun kadangkadangeberapa ada di lutut diperhatikan 5sebuah re;ekssumsum tulang belakang6

Tie rod lateral

)entricles

-

SupratentorialMode

.

/ncus 0

1

TentoriumCerebelli

Penilaian P:!4P9S*4L4=*

Langkah (ang paling penting dalam e'aluasi Pasien comatose adalah untuk memutuskan

apakah uncon Sciousness adalah hasil sebuah otak strukturalleSir(on 5untuk (ang campur tangan neurosurgicaldaruratMungkin penting6 atau adalah untuk sebuah tersebarsekunder enephalopath( disebabkan oleh gangguan metabolik,menin=itis, atau epilepsi 5untuk prosedur bedah (ang diPPerlu dan pengobatan medis mungkin diperlukan6

#alam#ilema diagnostik paling umum adalah untukmencoba di$eren!iate antara supratentorial 5hemispheric6 lesi massal#an ense%alopati hepatik metabolik

Cerebellar tonsil2aringan otak musang

=ambar 10D #asar herniation anatomi sejumlah gpen(akit menurunSebuah memperluas supratentorial lesi massal dapa

men(ebabkan?aringan otak harus mengungsi ke sebuah berdekatarongga tengkorak 5 intracranial, (ang mengakibatkan -adah 516 cingulate herniatioba-ah#alam %al@, 526 ke ba-ah herniation transtentorial 5P536 uncal herniation di tepi tentorium, atau5D6 cerebellar tonsillar herniation ke dalam %oramenmagdalenailangan 2 Koma dan akhirn(a mati bila 526 hasil, 5atau5D6 menghasilkan kompresi jaringan otak musang

Lesi Struktural Supratentorial

Ketika koma adalah hasil sebuah supratentorial lesimassal,

Sejarah dan penemuan Esik di a-al kursusiasan(a menunjuk ke sebuah gangguanhemispheric emiparesis#engan kerugian hemisensor( tipikal :phasia terjadidengan5kiri6 biasan(a dominan lesi hemispheric, dan ag&osia 5ketidakacuhan dalam atau pen(angkalandeEsit6 dengan di#e-an juri Pasanglah in%us didistal ke belahan bumiSebagai massalPands 5biasan(a dari dikaitkan edema6, mengantukSuper'enes karena dari contralat kompresi

emis%era eral atau tekanan pada dhienephalon !idur n(en(ak berlanjutan koma, tetapitemuantemuanSering tetap as(mmetric Sebagai rostralcaudalcompresSir(on terus berlanjut, thalamus, midbrain, pon, danMenjadi secara berurutan (ang terlibat, medula danneuroPemeriksaan logika dis%ungsi mengungkapkansubhalaman di!ingkat anatomis lebih rendah 5lihat gambar 1026Seg seperti

Keterlibatan mental sangat mendukung diagnosisSebuah supratentorial dengan transtentorial keba-ah massalerniation 5=ambar 10D6 dan keperluan kebutuhanuntuk neuampur tangan rosurgical Setelah tingkat pontineadalahMencapai hasil (ang %atal, adalah sesuatu (ang tidakdapat dielakkan ahkan di benarbenar!ingkat midbrain dikembangkan, kesempatankesempatan untuk bertahan hidup tanpaKerusakan sara% penurunan berat dengan cepat,

khususn(a!erutama pada orang de-asa Ketika supratentorial lesi massal menghasilkan

us6 di seluruh cerebellar tentorium 5lihat gambD6,?ustru itu, tekanan langsung menjalanin(a pada

jaringan otak musang rostral,!andatanda oculomotor dan kompresi midbrains(ara%Seperti ipsilateral dilatasi pupillar( dan gangguProduksi mata 5uncal s(ndrome6 mungkin mendkehilanganKesadaran Sebagai kesadaran hilang dengan sSi'e uncal herniation, sepenuhn(a berkembangmidbrainMuncul dengan cepat, dengan ditandai ipsilaterpupillar( &( #ila#an kehilangan lampu untuk nanokomposit

&eurosurgical memperlakukanPemkab harus diberikan di a-al kursus (ang keujung s(ara%?ika Pemulihan berguna adalah keterlibatan untdapat dicapai

Lesi Struktural SubtentorialKoma tibatiba onset dengan tandatanda jaringotak musang %ocalSangat mendukung diagnosis sebuah subtentorstruc

Lesi tural 7ungsi Pupillar( dan e@traocular pind&(ata (ang paling EturEtur (ang berguna sara%Pemeriksaan terutama jika kelainan di as(mMetrik #engan lesi midbrain %ocal, %ungsi pupillilang midsiHed sis-a 5sekitar C mm diameari setelah +6 dan nonreacti'e untuk terangMenandai sis-a (ang ditemukan#alam perdarahan pontine dan kurang sering dpontine in%arcKompresi pontine sekuritas

7/24/2019 BAB 9,10 Coma (1)

8/39

Koma > 32)

espons Motor umumn(a tidak membantumemisahkanLesi supratentorial subtentorial dari Perangkat'entilasiPolapola dikaitkan dengan lesi subtentorial adalahabnor

Maleakhi 3)12 tetapi mungkin dan 'ariabel mengapata@ic atau 5=ambar10C6 Karena sindrom berkembang sempurna dari!ranstentorial herniation dari sebuah supratentorialadalah massal#itandai oleh dis%ungsi jaringan otak musang, luasPembedaan dari sebuah proses subtentorial utamamungkinMustahil kecuali oleh sejarah

Sebuah s(mmetric pemeriksaan sara% menduPen(ebab metabolik koma .nse%alopati hepatikkeluarn(aPogl(cemia, dan sebagai hiperosmolar nonketothiper=likemia mungkin uncommonl( disertai oleh %oc

!andatandakhususn(a hemiparesis, (ang munalternate#ari satu sisi ke sisi lain :steri@is, m(oclonus, dtremor praeding koma adalah buktibukti penting (angmen(arankan metabolicPen(akit #ecorticate S(mmetric atau decerebrpern(ataan politis#apat dilihat dengan gangguan hati, uremic, dah(po, atau sedati% and onditioning diinduksi oleh obkoma

Penemuan reakti% sis-a di depan?ika tidak, gangguan %ungsi jaringan otak musanadalah hall!anda ense%alopati hepatik metabolik Balaupukoma#engan tetap utuh pupillar( nanokomposit ini jukelihatan dalam a-al!ahaptahap transtentorial herniation 5lihat gam1026,Sindrom (ang terakhir ini telah dikaitkan dengaas(mmetric neu!emuan rologic 5hemiparesis6 Metabolik sedikit

Pen(ebab koma (ang juga mengganggu re;e@pupillar(!ermasuk barbiturate besarbesaran menimbulko'erdosis dengan apnea danipotensi, ano@ia akut, ditandai kedinginan,:ntikolinergik meracuni 5sis-a6 besar, dan opioMenimbulkan o'erdosis 5menandai sis-a6 ahkdalam condi ini& M.&=//&=* *M #* legalin%orimcom &abenarbenar, sis-a nonreacti'e9ang biasa Pola pernapasan di koma metabolik berbedaSecara luas, dan pengukuran gas darah arteri dMungkin memberikan lebih p dasar untukmendirikan sebuah etio#iagnosis logika #arah arteri kelainan gas diKoma telah diuraikan pada !abel 102

Meredakan .ncephalopathies

Meredakan encephalopathies (ang men(ebabkankoma 5beberapaKali dipanggil koma6 meliputi tidak metabolik han(ameta=angguan bolic hipoglikemia seperti dan into@i obat!etapi prosesproses lain (ang metal danmempengaruhi otak di$usel(,Seperti meningitis, perdarahan subaraknoid, dan.pilepsi Presentasi klinis berbeHa dari sebuahLesi massal :da biasan(a tidak ada tandatanda%ocal, sepertiemiparesis, kehilangan hemisensor(, atau aphasia,dan, kecuali#alam beberapa kasuskasus perdarahansubaraknoidtidak ada tibatibaKehilangan kesadaran Sebagai gantin(a, sejarahmengungkapkan sebuah peiod dari progressi'e mengantuk atau keresahan %ol

beracunLo-ed keturunan secara bertahap menjadi stuporousdan akhirn(aomatose negara

(ormal

angkuman

ubungan antara tandatanda sara% danPathoph(siologic dasar koma ini diringkas dalam!abel103 Memeriksa ukuran pupillar( dan tes dannanokomposite;eks ing gerakan mata dan respons motor unasa sakit membantu menentukan apakah %ungotak adalah dis

upted di sebuah gambar diskrit tingkat anatom5 lesi struktural6 atau#alam sebuah cara meredakan 5 koma metabol Supratentorial lesi struktural merusak4tak secara teratur, dis%ungsi menghasilkan di =ressi'el( tingkat anatomi lebih rendah Pada pdengan metaolic koma, seperti lokalisasi adalah tidak mungdan scat!ered, secara anatomis penemuan tidak konsistdiperhatikan pada#iperiksa ontoh (ang mengesankan dari anat

all( berbedabeda pendapat metabolik karaktetemuan enephalopath( adalah pengekalan nanokomposipupillar( diMuka jika tidak tertekan %ungsi jaringan otak mKelumpuhan dari gerakan mata, depresi perna%;acid otot, dan unresponsi'eness untuk stim pedi/li seperti adalah tipikal dengan sedati% menimo'erdosis obat #alam!ingkat (ang sama dari dis%ungsi jaringan otakmusang (ang dihasilkan oleh rendah

Sebuah supratentorial lesi massal akan terlebihdahulu harus com?anji (ang lebih rostrall( terletak struktur midbr

Chene3Stokes

Central

Hper4entilation

Ata!ic

Mengap

=ambar 10C Pola perangkat 'entilasi di koma he(neStokes pernapasan dan h(per'entilation dipandang tengah#engan gangguan metabolik dan dengan lesi struktural#i berbagai tempat di otakMereka tidakerguna untuk gangguan dari menghasilkan lokalisasianatomi

Koma Perangkat 'entilasi mengap :ta@ic dan polapola(ang paling9ang sering terlihat dengan lesi pontomedullar(

7/24/2019 BAB 9,10 Coma (1)

9/39

328 > : 10

!abel 3 10 Penilaian Pathoph(siologic comatose pasien

SupratentorialLesi struktural

/kuran murid dan reaksi

lampu

SubtentorialLesi struktural

Meredakan.ncephalopath(>Meningitis

iasan(a ukuran normal 53

mm6#an reakti%F menandai 511Mm6 dan kadangkadang/nreacti'e dengan opiumsetiap besarF5N) mm6 dan unreacti'edengan:ntikolinergikiasan(a normalF terganggoleh4batobatan atau Bemickesedati%,.nse%alopati hepatikiasan(a s(mmetricF mung:s(mmetric denganipoglikemia, sebagai

hiperosmolar&onketotic hiperglikemia, a.nse%alopati hepatik

iasan(a ukuran normal 53D mm6MidsiHed 5sekitar C mm6

dan#an reakti%F 5Nbesar ) mm6 dan unreacti'e denganmidbrainSetelah transtentoriallesions unreacti'eF menandai 511,Cmm6erniationand unreacti'e dengan pontine Lesi&ormal =angguan adduction dengan

Lesi midbrainF gangguan:dduction dan penculikan#engan lesi pontine

:s(mmetric 5lesi unilateral6:tau s(mmetric 5lesi bilateral6

=erakan mata re;eks

espons Motor iasan(a as(mmetricF mungkinSetelah transtentorial simetriserniation

.tiologi

Struktural S/P:!.&!4*:Lila *&!*L

1 S/#/:L .M:!4M:Subdural hematoma adalah dapat diperbaikisupratentorial modeLesi dan harus dipertimbangkan dalam pasiencomatose apa pun*a lebih sering terjadi pada pasien lama, sejakcerebral diPembuluh darah cortical roph( membuatmenjembatani lebih perihal untukLuka gores akibat bilah dari cedera atau untuknampakn(a pengguntingan bulu sponta&eous memuncak

!rauma Pen(ebab paling umum, dan dalam akut,!ahap kepala berikut cedera, %ocal deEsit sara% diSering menonjol !ingkat keseriusan cederadiperlukan untukMenghasilkan sebuah subdural hematoma menjadikurang dengan ad/sia 'ancing, sehingga dalam 2CG kasus mungkinri-a(at!rauma (ang tidak ada !emuan klinis (ang paling umum adalah sakitkepala#an diubah kesadaran, tetapi gejala dan tanda

Mungkin tidak hadir, nonspeciEc, atau nonlocaliHing,khususn(a#engan subdural hematomas kronik (ang munculbulan:tau tahun setelah cedera 5!abel 10D6 SejarahKlasikSemakin besar dan tandatanda dan gejalamen(usut, terlalu in%reOuent (ang akan bergantung pada untuk diagnosisemiparesis, ketikaSudah ada, kontralateral pada lesi di sekitar )0G dariKasus Pelebaran, bila ada Pupillar(, adalah ipsilateral

diKirakira 0G kasuskasus 7rekuensi hubunganbilateral

!abel D 10 7iturEtur subdural klinisematoma1

2Subacute akut3 D Kronik582 kasus6 51 kasus6 521" kasus6 5G65G65G6

=ejala

#epression Kesadaran Muntahmuntah Kelemahan Kekeliruan Sakit kepala =angguan Percakapan .pilepsi Aertigo =angguan Aisual

!andatanda #epression

Kesadaran KetidaksetaraanPupillar( :simetri Motor Kebingungan dan Kehilangan memori :phasia Papilledema emianopia Kelemahan -ajah1

1002D201211 " " 0 0

100

C)DD1)

"100

88311D1DD83D0

88

2)3)21

121CD3

D)30223)81"C12

C

20D12)

112233

#ata dari McKissock B Lancet 1"0F113"C13)02 #alam 3 harihari trauma3 D20 hari setelah trauma

D Lebih dari 20 hari setelah trauma

7/24/2019 BAB 9,10 Coma (1)

10/39

Koma > 32

Memindai atau Magnetic esonance *maging 5M*65=ambar10"6 Pengobatan menandakan subdural hematomaadalah oleh.'akuasi bedah2 .P*#/:L .M:!4M:ematoma epidural torakal biasan(a hasil daritrauma kepala#ikaitkan dengan sebuah tengkorak lateral %rakturdan pengo(akan#an pembuluh darah arteri selaput otak tengahPasien mungkin atau mungkin!idak kehilangan kesadaran pada a-aln(a Seringada jernih di!er'al dari beberapa jam sebelum koma selama9ang sakit kepala, muntahmuntah, obtundation,kejang, dan!andatanda sara% (ang mungkin terjadi %ocal#iagnosis dibuat4leh ! scan atau M* 5=ambar 10"6, (ang secaralasikal,Menunjukkan sebuah lensa bicon'e@ radiodensemassal berbentuk memadatkan*ng cerebral belahan bumi KonErmasi e'akuasibedah#ari hematoma sangat penting untuk mencegah hasil%atal

3 ..:L 4&!/S*4&

ontusion serebral disebabkan oleh trauma kepaladikaitkan#engan tidak sadar a-al dari (ang pasien reMeliputi .dema (ang mengelilingi contusion dapatmen(ebabkan!ingkat kesadaran untuk berubahubah, dan epilepsidan!andatanda sara% (ang dapat mengembangkan %ocalPasien harus#engan hatihati dipantau untuk kemerosotan sara%(ang berhubungan/ntuk edema progresi% dan herniation

Pengaturan posisi lumbar melubangi ini tidakdiperlukan dan berpotensi #aniel=erous ! scan atau M* adalah prosedur diagPilihan Sebalikn(a untuk subdural dan hematomepidural torakal,ontusions serebral jarang beroperasi di atasD Sa(a&!:..:L .M4:=.

.tiologi

Pen(ebab paling umum dari nontraumaticintracerebralipertensi kronik adalah perdarahan al ini dalainMasalah (ang dibahas secara lebih rinci dalam !emuan klinis

: S9MP!4MSiasan(a terjadi bila perdarahan pasien terjaga#an tidak didahului dengan gejala prodromal > sSementara (ang sering dikaitkan dengan seraniskemik

*n%ark otak Sakit kepala terjadi dalam ban(ak kdan#apat menjadi moderat (ang berat ?ika ada, sakepala mungkinSituso'erlie -asir atau dapat digeneralisir Mua#an muntahmuntah adalah hal (ang biasaemiparesis adalah sering=ejala a-al karena dekat (ang umumSitussitus perdarahan, seperti basal ganglia dathalaMus, ke kapsul internal .pilepsi terjadi dalamtentang

10G kasuskasus dan sering %ocal Kesadaran #

Ke kanan Kiri Ke kanan Kiri

Sebuah

=ambar 10" : Subdural hematoma /nenhanced ! scan menunjukkan kepadatan tinggi, besar crescenatas massalKanan hemis%era serebral, dengan perubahan 'entricles lateral (ang melintasi midline !orakal hematom/nenhanced

! scan menunjukkan sebagian besar, dengan kepadatan tinggi berbentuk lensa di sebelah kananparietooccipital massal -ila(ah tersebut 7raktur dari occipital#ilihat tulang pada -indo-s tulang

7/24/2019 BAB 9,10 Coma (1)

11/39

330 > : 10

:dalah hal (ang umum dan mungkin sedangberlangsung dengan mantap untuk tidur n(en(akatauKoma atas menit untuk jam #eEsit sara% tidaker;uktuasi secara spontan P9S*:L .:M*&:!*4&Pasien (ang hampir selalu tekanan darah 5hipertensi1)0>0 mm g atau (ang lebih tinggi6 bahkan dalamtahaptahap akhir!ranstentorial herniation Pemeriksaan %unduscopiciasan(a menunjukkan perubahan 'askular dikaitkandengan pen(akit kronikipertensi &uchal kekakuan, seperti (ang umumadalah conjuPintu gerbang pen(impangan mata ke arah sisihemorhage di hemis%era serebraldan dengan itu dari dariSisi hemiparetic tersebut

Sa(a&A.S!*=:!*A. S!/#*.S4tak ! scan tanpa kontras atau M* mengesahkandi:gnosis, menunjukkan kehadiran intraparench(maldarah

(poper%usion berbaha(a dari otak -alaupunautoreguLation dipertahankan Setelah %ase akut di atas!ekanan darah harus dikontrol pharmacological S/=*:L .:!M.&! !.'akuasi bedah darah beku akan dianggap sesu

!etapi karena hematoma biasan(a jauh di dalam4tak, hasil bedah (ang mengece-akan 4perasmungkinerguna, namun, dalam kasuskasus 5kirakira 1diPerdarahan (ang terletak dangkal dalamemis%era serebral dan menghasilkan e%ek mas !.:!M.&! ..:L .#.M:.dema otak mungkin diperlakukan dengan stermannitol,:tau intra'ena nacl hipertonik 5!abel 10C6, tetaLangkahlangkah (ang jarang mengubah hasilakhirn(a

PengobatanPengobatan untuk perdarahan intracerebral terbatas,diKhususn(a karena biasan(a terjadi di atasperdarahanMasa singkat dan kemudian berhenti Perdarahanbiasan(a tidakerulang, tetapi kondisi pasien memburuk karena.dema otak

: SebuahM:&:=.M.&! L// L44# P.SS/.Pengurangan akut dari tekanan darah sistemikbiasan(a ine%7ecti'e dalam edema menurun Selain itu, ia dapatmengakibatkan

Prognosis

an(ak pasien mengalami kursus menurun cepmemimpin*ng untuk mati 4rangorang (ang melakukanbertahan mungkin ke kiri denganMengejutkan deEsit ringan seperti gumpalanredi atas peiod mingguminggu untuk bulanC /?:& M.MP/&9:*S.SS4tak abscess adalah gangguan merupakan hal umum, untuk akuntansian(a 2G dari rongga tengkorak 5 intracranial m

!abel C 10 !erapi obat untuk edema otak

4bat

=lucocorticoids #eksametason

Prednison

Meth(lprednisone

idrokortison

#osis

10100 mg, kemudian D mg empat kalisehari"0 mg, kemudian 2C mg empat kalisehari"0 mg, kemudian 2C mg empat kalisehari300 mg, kemudian 130 mg D kalisehari

ute

Secara lisan atauintra'enaSecara Lisan

Secara lisan atauintra'enaSecara lisan atauintra'ena

*ndikator pengisian danKomentar

#eksametason lebih disukai u.%ek mineralocorticoid terendPengobatan antasida ditunjuk.%ekti% untuk edema dikaitkan#engan tumor otak atau absctidak#iindikasikan untuk intracere

hemorhage atau in%ark4ccurence e%ekti% #eh(drat u.%ek ing pada jaringan norma.%ek mannitol singkat, danLebih dari dua dosis intra'ena

?arang e%ekti% &acl hipertonikMannitol dan 'asoregula membaik.%ek tingkat ba-ah ada *n%usmenerus#ari 3G nacl hipertonik pada Sebuah serum dari 1DCnatriuM.>LF boluses dari h(pertoniSaline mungkin lebih e%ekti% d:gen Mannitol lainn(a

Mannitol agen diuretic Mannitol1C2 g>kg lebih dari 30 menit hingga 1 jam

&acl hipertonik6 3G in%us terusmenerus:tau23,DG atau 2,2G oleh 20 boluscc

20G solusi intra'ena

*n%us

7/24/2019 BAB 9,10 Coma (1)

12/39

Koma > 331

.tiologi

Kondisi umum untuk otak predisposisi abscess,#alam perkiraan urutan, %rekuensi (ang disebabkanoleh darah diMetastasis dari jauh 5khususn(a pen(ulit sistemik6*n%eksiF ekstensi langsung dari parameningeal situssitus5otitis, osteom(elitis tengkorak, sinusitis6F (ang tidakdiketahuiF in%eksi (ang terkait dengan sumber atau terbarukepala jarak jauh!rauma atau kraniotomiF dan in%eksi (ang terkaitdengan(anotic pen(akit jantung kelainan ba-aan :gen mematikan (ang paling umum adalahaerobik,:naerobic, mikroaeroElik streptococci dan, dan gram:naerobes negati% seperti bacteroides,%usobacterium,#an pre'otella Staph(lococcus aureus, Proteus, danlainlainacilli gram negati% tidak biasa terjadi :ctinom(ces,&ocardia, dan andida juga ditemui eberapa organ*sms ada di ban(ak kasus

2CC00 atau lebih sel putih>mm3, tergantung paerdekatan dengan abscess ke permukaan sulitberkemih dan!ingkatF dan ketinggian enkapsulasi protein5DCC00 mg>dL6 di sekitar "0G pasien S7 gamkeputus

Keunggulan biasan(a negati% #itandai kemerosklinis#apat mengikuti pengaturan posisi lumbar melupada pasien dengan otak ab&amun, scess, pengaturan posisi lumbar melubtidak boleh perMembentuk jika otak diduga abscess

Pengobatan

Pengobatan otak p(ogenic abscess dapat dengaantibi4tics saja atau digabungkan dengan drainase b!indakan pembedahanarus sangat dianggap sebagai terapi bila ada.%ek massal signiEkan atau abscess dekat deng'entricu

Permukaan lar, karena bencana memuncak ke d'enSistem tricular mungkin terjadi Pengobatan mesaja adalah#iindikasikan untuk surgicall( tidak dapat diaksbeberapa, atau a-al:bscesses ?ika organisme causal tidak dikenal,luas.rage dengan antibiotik ditunjukkan egimen (disarankan!ermasuk Penisilin =, 3D juta unit in%usSetiap D jam, dan terhadap metronidaHole, ),C m

intraAenousl( atau secara lisan setiap " jam ?ikastaph(lococcal in%ec#iduga, o@acillin sekuritas

7/24/2019 BAB 9,10 Coma (1)

13/39

332 > : 10

Balaupun mereka dapat melakukann(a ketika -asirke dalam tuMor atau diinduksi oleh tumor epilepsi terjadi Lebihsering,Koma terjadi pada akhir kursus klinis dari tumor otak,#an ada sejarah sakit kepala, sara% %ocal

#eEsit anggaran, dan diubah kesadaran Papilledemaadalah pra!anda senting di 2CG kasuskasus

Prognosa + pengobatan

:malan saat ini mendukung anticoagulation untsa(aSi'e subtotal basilar arteri, meskipun trombosisSence dari bukti (ang jelas dari keberhasilan:nticoagulation akanMengurangi %rekuensi berulang emboli jantung#alam!ergantung langsung di atas prognosis tingkat oStem cedera

2 P4&!*&. .M4:=.Perdarahan Pontine adalah pada dasarn(a dibauntuk hiperPasien tensi'e dan paling umum dari hiper!ensi'e intracerebral pendarahan paling 5"G kakasus6 #alam4nset koma apoplectic adalah ciri s(n ini#rome Pemeriksaan Esik mengungkapkan ban(menemukan#icatatkan di arteri basilar 5atau men(egel6, tet

sementara adalah in%ark.pisode chemic tidak menemukan 7iturEtur!erutama dari keterlibatan pontine sugesti% term4cular bobbing 5lincahn(a spontan,, terutama sberkalaonjugate gerakan ke ba-ah mata, denganLebih Lambat kembali ke posisi utama6, menansis-a,#an kehilangan lateral gerakan mata (pertheIdengan.le'ations suhu ke 3CQ 5103Q76 atau lebih be!erjadi di sebagian besar pasien berjuang untuk

dari beberapa?am #iagnosis dibuat oleh ! scan atau M* :dalah suatu pemesongan besar dan di ba-ahtekanan berdarah, tetapiPengaturan posisi lumbar melubangi tidakditunjukkan !idak ada e%ekti%Pengobatan Perdarahan Pontine dianggap dalalebih besarSecara rinci dalam ab

3 ...LL: .M4:=. :!:/ :K/&7:!*4&

Presentasi klinis dari perdarahan cerebellar atauKisaran in%ark dari tibatibaonset koma, denga.'olusi cepat untuk kematian, untuk sebuah sinprogresi% deAeloping atas jam atau bahkan beberapa hari #akutMungkin terjadi tanpa peringatan gundahgulanmenekankanPerlu untuk mencermati dan Pengobatan diniterhadap semuaPasienpasien ! scan atau M* adalah membamengkonErmasi#iagnosis edah mungkin menghasilkan kembali dramadekompresi=ejalaproduksi, dan dengan bedah (ang tepatmemperlakukanPerbaikan manajemen, malas, atau bahkan stuppasien bertahan hidup#engan tidak atau minimal deEsit residual dankecerdasan (ang utuh?ika pasien sangat comatose, namun, likeliKap penutup kelangsungan hidup berguna (ang#iskusi !ambahan=angguan ini dapat ditemukan dalam ab

D P4S!.*4 74SS: S/#/:L+ .P*#/:L .M:!4M:SLesi (ang tidak umum (ang sangat serupa pic kKeunggulan dan sangat penting untuk mengenakarena mereka#iobati Sejarah sering dari trauma occipital9ang mendahului onset keterlibatan jaringan otmusang oleh?am untuk ban(ak minggu !emuan Esik orangoe@

!raa@ial 5maupun ekstrinsik dari jaringan otakmusang kompresi6:taksia, n(stagmus, 'ertigo, muntahmuntah, d

Studi *n'estigasi

?ika tumor otak diduga, ! scan atau M* harus#iperoleh *a mungkin atau mungkin tidak mungkinuntuk menentukanSi%at tumor dengan penampilan radiographic sajaFiopsi mungkin diperlukan Sinar @ra( ini berguna,karenaarcinoma paru adalah sumber (ang paling umumdari intracraMetastasis nial dan karena tumor (ang metastasiHelainn(a/ntuk otak biasan(a melibatkan paruparu pertama

Pengobatan

Sebalikn(a untuk ketiadaan e%ek pengobatan dicerebral*n%ark pengobatan, kortikosteroid 5lihat !abel C6adalah 10Sering sangat e%ekti% dalam mengurangi tumordikaitkanAasogenic edema otak 5kebocoran kapiler6 danimpro'*ng deEsit sara% (ang terkait Pendekatan tertentuuntukPengobatan tumor termasuk pengusiran, radioterapi,#an kemoterapi, tergantung pada situs dan si%at

Lesi tersebut

Lesi S!/K!/:L S/!.&!4*:L

1 :S*L: S./:!.9!4M4S*S:!:/ .M4L*9:L/S*4&

!emuan klinis

relati'e sejumlah gejala pen(akit menurun 'askular5dibahasSecara lebih rinci dalam ab 6 menghasilkan komaoleh menganggu*ng aliran darah ke jaringan otak musang reticularmengakti%kan s(s!em Pasien (ang biasan(a setengah ba(a untuk usialanjut danSeringkali memiliki ri-a(at hipertensi, aterosklerosis

Pen(akit pembuluh darah, atau serangan iskemiksementara 5!*:s6iasan(a trombosis mempengaruhi midportion, danem4klusi bolic bagian atas, dari basilar pembuluh darahampirSemua pasien hadir dengan beberapa perubahansadar&ess, dan C0G pasien (ang comatose di presentasi!andatanda 7ocal ada sejak dari mula Kelainan Pupillar( berbedabeda dengan tempat leSion dan termasuk midsiHed sis-a dengan midbrain

tetap#an menandai keterlibatan dengan lesi pontinesis-aSecara 'ertikal condong pen(impangan mata adalahhal (ang umum, dan=erakan mata horiHontal mungkin absen atauas(mmetic selama di kepalamainann(a atau kebutuhanakan kalori pengujian Mata onjugatePen(impangan, jika ada, (ang diarahkan dari daribagian sampingLesidan ke arah hemiparesis Mata 'ertikal

Mungkin gerakan gangguan atau tetap utuh S(mmetric atau as(mmetric jangka panjang tandatanda saluran, seperti

7/24/2019 BAB 9,10 Coma (1)

14/39

Koma > 333

#alam kasuskasus kronik papilledema lebih ! scandariSering mengungkapkan %raktur tengkorak,men(eberangi jenjang pendidikan baris#an sigmoid sinuses Sumber hematoma adalahPerobohan traumatis pembuluhpembuluh ini

Pengkajian#alam S7 tidak membantu Pera-atan (ang oleh tindakan pembedahandekompresi

2 9P4=L9.M*:

.tiologi

#alam ban(ak kasus, men(ebabkan hipoglikemencephalopa:dalah insulin menimbulkan o'erdosisMu

Pen(ebabn(a adalah alco lainolism, pen(akit hati (ang berat, agen hipoglikoral,Melepaskan neoplasms insulin 5insulinoma6, dansejumlah besar!umor retroperitoneal

Meredakan .&.P:L4P:!*.S

1 M.&*&=.:L :K/*!:!*4& !emuan klinis

Sebagai tingkat glukosa darah jatuh, tandatandbersimpatiSistem s(ara% aktiEtas berlebihan 5takikardi,berkeringat,#an kegelisahan6 mungkin memperingatkan pah(po bakal=likemia =ejala prodromal > ini mungkin tidak h

&amun, pada pasien dengan penderita diabetesneuropa otonom, !emuan sara% hipoglikemia dalam termasuk.pilepsi, %ocal tandatanda (ang mungkin sisialternati%, keresahan,!idur n(en(ak, dan koma Kedinginan progresi% Selama koma

Meningitis + .ncephalitis

Meningitis dan encephalitis dapat dimani%estasikanoleh sebuah&egara con%usional akut atau koma, (ang adalahcharacteristiall( dikaitkan dengan demam dan sakit kepala

#alam meningitis,!andatanda selaput otak juga biasan(a ada iritasi#an harus mencari seksama sehingga pengaturanposisi lumbarLubangi, diagnosis, dan pera-atan tidak ditunda!andatanda ini termasuk resistansi leher untukpenuh untuk!ahanan ada, lutut ada selama leher pasi% ada,#an ada leher atau lutut kontralateral selamaPeninggian pasi% e@tended kaki lurus 5Lihat =ambar236 Selaput otak mungkin tidak hadir dalam tandaencephalitis

!anpa keterlibatan selaput otak dan dalam meningitisocurring di usia keekstrimanatau pada pasien (angomatose atau immunosuppressed mendalam!emuantemuanPemeriksaan pada biasan(a s(mmetric, tetapi %ocalmesin pembakaran#apat dilihat di keunggulan in%eksi tertentu, sepertiherpes#iscan secara simple@ encephalitis atau meningitiscompli bakteriated oleh 'asculitis S7 temuantemuan dan

pengobatan#ipertimbangkan dalam ab 1 ?ika tandatandaselaput otak irrita!erdapat sekuritas

7/24/2019 BAB 9,10 Coma (1)

15/39

33D > : 10

!etapi perbaikan (ang bertahap kenormalan penuhdapat mengambil#i atas jam untuk beberapa hari :da tandatanda %anatau=ejala men(arankan otak dari kerusakan menantangkeluarn(a

Pogl(cemia atau kehadiran neu tambahanProses ropathologic3 =

L4:L

..:L

:K/S.M*:

erebral =lobal iskemia menghasilkan hepatik (angerkemuncak dalam komaF ia paling sering terjadimobil berikut#iac penangkapan Para murid melebar dengancepat, dan mungkin ada!onic, sering opisthotonic, pern(ataan politis denganbeberapa perampasanSeperti tonicgerakan clonic Mengompol merupakan7ecal/mum #engan konErmasi penegakan cerebral per7usi pemulihan, bermula di tingkat jaringan otakmusang denganKembali dari gerakan mata re;eks dan %ungsipupillar(:kti'itas motor 5e@tensor re;eks atau ;e@orpern(ataan politis6Kemudian memberi jalan untuk gerakan dilakukansecara purposi%, dan conSciousness adalah semula #esakan dari gangguan7ungsi jaringan otak musang 5sis-a6 pada orangde-asa tetap mengikutiKedatangan %ungsi jantung membuat outlook 'irtuSekutu putus asa Pemulihan tidak lengkap mungkinterjadi, memimpin

/ntuk kedatangan %ungsi jaringan otak musang danjaga, tibatiba5ie, membuka mata dengan siklus pengakti%antidur6tanpa7ungsi%ungsi intelektual tingkat (ang lebih tinggiKondisiPasien demikianterjaga namun tidak sadartelah dipanggil!utupan 'egetasi persisten 5lihat di ba-ah6 negaraMeskipunSuatu hasil adalah mungkin otak utama lainn(a diberikut

Sults seperti trauma, stroke, atau subarachbihemisphericPerdarahan noid, adalah iskemia global (ang palingumumMen(ebabkan Prognosis (ang di daratanense%alopati hepatikiskemik adalaherkaitan dengan kecepatan (ang entral ner'ouss(s7ungsi tem kembali Pasien tanpa pupillar( reac!i'it( dalam 1 hariatau orangorang (ang gagaluntuk mendapatkan kembali con

Sciousness dalam D harimemiliki prognosis miskinuntukPemulihan %ungsional !abel 510)6

D #/= :K/&!4*:!*4&

!abel ) 10 !andatanda Prognostic dalam komalingkungan global*skemia serebral Perbandingan temuantemuandalam#ua penelitian1,2,3

PeluangMemulihkan

*ndependenter%ungsi 5G6

Sejak -aktu 4nset#ari Koma 5ari6

!anda

#ata dari rodi et al2!idak ada respons 'erbal !idak ada mata membuka /nreacti'e Sis-a !idak ada gerakan mata spontan

!idak ada kebutuhan akan kalorirespons Kedepan .@tensor Kedepan 7le@or :bsen respons motor

#ata dari .dgren et al3!idak ada mata membuka untuk rasasakit :bsen atau motor re;eks respons /nreacti'e Sis-a1

0

13110"

C181DD

312C1)

1

8"0C

"033

8)

3

CD02

"000

000

)

"000

0000

000

*a dapat melihat bah-a ada beberapa 'ariasi dalam p!ic dari tandatanda indi'idu dalam utilitas %ase a-al da!angki 'akum akutPo@ic ense%alopati

2 #ata dari odi #e et al asil prediksi dari keluarn(aPo@ickoma iskemik hennai *&==: 18CF2C31D2015& = 21063 #ata dari .dgren . et al neurologis Penilaian#alam comatose selamat dari prognosis penangkapan

jantung Lancet1DF3D310CC S.*&==:220" 5& = 1316

Sedati'e(pnotic 4batobatan

Sedati%h(pnotic menimbulkan o'erdosis obatmerupakan (ang paling umumPen(ebab koma dalam seri ban(akF dan benHodibarbiturates:Hepines adalah protot(pical obatobatan Komadidahului#engan sebuah periode kemabukkan ditandai olehn(s terkemuka!agmus dalam semua arah dari tatapan matamu,d(sarthria, dan ataksia!idak lama setelah kesadaran hilang, ujian sara%

Mungkin sebentar, sarankan ination motor atasneuron leSion sebagai h(perre;e@ia clonus pergelangan kaki,e@tensor, plantar reSponses, dan 5jarang6 decerebrate atau decorticatePern(ataan politis muncul Karakteristik Etur dalamsedati%(pnotic menimbulkan o'erdosis adalah ketiadaane@traocular pindah&(ata pada pengujian oculocephalic, denganpemeliharaanLampu pupillar(re;eks ?arang, konsentrasi bar

iturates atau sedati% obatobatan (ang cukup untuklain menghasilkanipotensi berat dan depresi perna%asan (ang

Pupillar(, (ang mengakibatkan nanokomposit s23 mm di:meter (ang nonreacti'e untuk terang #alam

electroenephalogram 5..=6 mungkin ;atdan dalammenimbulkan o'erdosis dengan?angka Panjang barbiturates mungkin tetap isoebertindak untuk diPaling tidak 2D jamnamun pemulihan penuh akterjadi dengan supPort cardiopulmonar( ber%ungsi Kulit ullous er& M.&=//&=* *M #* legalin%orimcom dakedinginan juga merupakan ciriciri barbi#iinduksi oleh turate koma Pengobatan harus mendukung, berpusat di a

Menjaga 'entilasi (ang memadai dan sirkulasi #ial(Hable biturates adalahF -alau demikian, desemakin singkatbertindak*ng barbiturates, angka morbiditas dan mortalit*nternet#engan jelas di ba-ah lebih secara konser'ati%pasien (ang dikelolaPenggunaan pihak antagonis reseptorbenHodiaseperti7lumaHenil 50,20,3 mg in%us, diulangi sekali,Kemudian 0,1mg dosis maksimal untuk intra'emg6

#apat digunakan untuk membalikkan sedati%h(pnotic into@ica obatSetelan dalam seperti sekuritas

7/24/2019 BAB 9,10 Coma (1)

16/39

Koma > 33C

:lasan, sejak pada pasien dengan beberapadigabungkan4'erdoses obat, misaln(a, dengan kokain atauantidepresan agent diSamping, ;umaHenil benHodiaHepin pengobatandapat

Mencetuskan epilepticus status

LosisF serum tingkat bikarbonat jarang tertekanendah 1" me>L, namun S7 biasan(a normatetapiMungkin muncul kuning 5@anthochromic6 pada pdenganSerum tingkat bilirubin (ang lebih besar dari D"

mg>dL #engan di:gnosis disahkan oleh satu meninggikan S7glutaminKonsentrasi Koma biasan(a dikaitkan denganconcen!rations di atas C0 mg>dL tetapi mungkin terjaddengan nilainilaiSebagai rendah 3C mg>dL .nse%alopati hepatikdiperlakukan olehMengontrol perdarahan saluran cerna atau in%ecsistemik:supan protein sekuritas d, danMengurangi intracolonic p dengan 530 mg orarekomendasikan adalah laktulosa#ua hingga tiga kali per hari atau titrated untukmenghasilkan dua untuk.mpat gerakan usus sehari6 Kejang perutMungkin terjadi selama D8 jam pertama direkomendasikan adalah laktulosamemperlakukPerbaikan manajemen Produksi amonia oleh haakibat bakteri mungkin#apat dikurangi dengan neom(cin, " g>d secaradalam tiga atau empat

#osis terbagi

" 9P.4SM4L: S!:!.SKoma dengan %ocal epilepsi adalah presentasi u#alam sebagai hiperosmolar, (ang paling seringdikaitkan#engan nonketotic hiperglikemia Sebagaihiperosmolar nonke!otic hiperglikemia dibahas dalam ab 1) 9P4&:!.M*:iponatremia dapat men(ebabkan gejala sara% serum!ingkat natrium jatuh di ba-ah 120 me>L,khususn(a bilaKadar serum tingkat natrium jatuh dengan cepaKeresahan dan.pilepsi adalah hal (ang umum menghadirkan EEtur iponatremia dianggap secara terperinci dalaab 1

8 9P4!.M*:Semua pasien dengan suhu di ba-ah 2"Q 5)Qomatose, sedangkan kedinginan Isuhu ringan>32.2 50Q76J tidak men(ebabkan koma Pen(ekoma#ikaitkan dengan kedinginan hipoglikemia men*ntoksikasi obat, Bernicke sedati% hepatik,

#an m(@edema Paparan terhadap juga dapatmenghasilkan h(potherMia, seperti mungkin terjadi jika lesi otak struktMen(ebabkan koma dari pintu akut atau dalamunheated lain4leh karena itu, -ila(ah, lesi seperti itu tidak bodikecualikan#ari pertimbangan dalam di$erential diagnosis #engan kedinginan Pada pemeriksaan Esik, pasien dengan jelas#ingin disentuh tetapi mungkin tidak akan menIia berhenti di

Suhu di ba-ah 32,CQ 50CQ76J sara%:mination menunjukkan pasien menjadi tidakresponsi% untukasa sakit, dengan otot di$usel( meningkat Pure!indakantindakan mungkin menjadi lamban atabahkan tidak hadir #alam electrocardiogram 5.=6 mungkinmenunjukkan berlanjutn(aP, OS, dan inter'al O!F bradikardiF dan chara!eristic ? point peninggian 54sborn ombak6 reaSerum

!ine phosphokinase 5PK6 mungkin ditinggikan dalam abSence dari miokard in%ark, dan tingkat tinggi ka

.thanol

.thanol menimbulkan o'erdosis menghasilkansindrom (ang sama, alBalaupun n(stagmus selama jaga a-al,menggangguPerbaikan manajemen dari mata lateral gerakan, danperkembangan kepadaKoma tidak seperti biasa Peripheral 'asodilatasiadalah, menghasilkan takikardi, terkemuka hipotensi, danKedinginan !idur n(en(ak biasan(a dikaitkan dengandarah.thanol tingkat 2C0300 mg>dL dan koma dengantingkat#ari 300D00 mg>dL, tetapi pasienpasien beralkohol#ikembangkan toleransi pada obat dapat tetapterjaga danahkan nampakn(a sadar dengan tingkat (angsangat tinggi

4pioids4pioid menimbulkan o'erdosis ditandai oleh pupillar(constric9ang mimicked sekuritas

7/24/2019 BAB 9,10 Coma (1)

17/39

33" > : 10

P4 tinggi2 dan P42 dan palsu nilainilai p rendah akanMelaporkan Pera-atan (ang bertujuan untuk pen(akit, dan diPemulihan suhu tubuh normal ?alur optimalMetode dan kecepatan re-arming adalahkontro'ersial, tetapi

e-arming pasi% dengan selimut di ruang (anghangat adalah sebuahPera-atan (ang e%ekti% dan sederhana 7ibrilasiEbrillationMungkin terjadi selama re-arming Pemanasankarena pro#uces 'asodilatasi dan dapat men(ebabkanhipotensi, intraairan 'ena mungkin diperlukan Sebagian besar pasien (ang pulih dari kedinginanmelakukann(a!anpa gejala sisa sara% Kecuali dalam m(@edema

!idak ada korelasi langsung antara direkammencampurKelangsungan hidup dan bersastra Kematian, ketikaia terjadi, ini disebabkan olehPen(akit, bertanggung ja-ab untuk h(pother prosesMia atau oleh Ebrilasi Ebrillation, di mana humanMenjadi khususn(a rentan terhadap di masih baik,temperaKeunggulan di ba-ah 30Q 58"Q76F kepekaan in%arkadalah ma@*mal di ba-ah 212DQ 5)0)CQ76

9P.!.M*:Suhu tubuh di atas D2D3Q 510)"6 setinggi10,DQ76,:kti'itas metabolik dari sistem sara% pusat!idak dapat men(ediakan untuk kebutuhan energimeningkat, danKoma berdarah Pen(ebab h(perthermia dalamkeban(akan kasus:dalah paparan terhadap ditinggikan suhulingkungan*ni biasan(a dikenal sebagai stroke !ambahan

Pen(ebabn(a adalah epilepticus, reaksi idios(ncraticstatus/ntuk halogenated inhalational anestetik lokal5keluarn(a ganasPerthermia6, antikolinergik obatobatan, -adukhipoEsis/sia, dan keresahan tremens Pasienpasien lolospontinei-a(at perdarahan untuk lebih dari beberapa jamtelah secara terpusatSuhu bermedia ele'ations mulai dari 38,C untukD28Q 5101310Q76 Pemeriksaan neurologis

#alam h(perthermia mengungkapkan reakti% sis-adan tersebar diMenghilangkan kusut dalam otot serta koma Pera-atan (ang pengurangan segera tubuhtemperaSementara temperatur pembakarann(a untuk 3Q51022Q76 oleh sponging pasien dengan:ir es dan alkohol dan menggunakan kipas listrik,atau dingin*ng selimut Perhatian harus diambil untuk mencegaho'erh(draSejak hasil pendinginan sekuritas

7/24/2019 BAB 9,10 Coma (1)

18/39

Koma > 33)

=ambar 10) 4tak ! scan 5peningkatan kontras6Pasien dengan tengah bilateral arteri otak miokard,

9ang ada di negara tutupan 'egetasi (ang terusmenerusreticular actiSistem 'ating dalam mempertahankan keutuhanmidbrain 5anak panah6 memungkinkan

?aga, tibatiba, tetapi lesi bihemispheric menghalangiKesadaran

=ambar 108 4tak ! scan 5peningkatan kontras6Manusia dengan oklusi arteri basilar (ang memiliki ERdikuncidalamRpontine sindrom in%ark 5anakpanah6 adalah

!ingkat di ba-ah dari reticular mengakti%kan sistem,memungkinkan*ng jaga, tibatiba, tetapi motor turun bilateralisalat transected secara e%ekti%

Stem dan %ungsi otonom &amun, mereka tidakMemahami dan tidak menghasilkan bahasa, danmereka tidakerbagai tanggapan motor Kondisi ini bisaberlangsungSelama bertahuntahun Kesadaran pemulihan darinontraumaticMen(ebabkan jarang setelah 3 bulan, dan daripen(ebab trauma?arang setelah 12 bulan

Sindrom!.K/&*

Karena bagian pembentukan reticular responsi!erletak di atas ble kesadaran untuk tingkatmenengahPon, transection %ungsional dari jaringan otak musangdi ba-ah ini!ingkat inioleh pontine in%ark 5=ambar 1086, hemor

hage pontine m(elinol(sis sentral,, tumor, atau enephalitisdapat menghentikan turun jalur neuron/ntuk menghasilkan sebuah akinetic dan bungkamnegara, dengan dipertahankanKesadaran Pasien demikian muncul comatose tetapiadalahangunlah dan -alaupun bungkam dan uadriplegictanda #ePern(ataan politis atau timbul kekurangan cairan dan;e@or cerebrate dapat dilihat #alam#iagnosis dibuat oleh dicatat bah-a mata sukarelamembuka

*ng, gerakan mata 'ertikal, ocular kon'ergensi, ataueberapa kombinasi 'olitional midbrain inimedi=erakan ated dipertahankan Selama pemeriksaan

#an Rmelihat ujung hidung :ndaR untuk menimbergerak seperti&(ata ..=ini normal asiln(a adalah 'ariableerkaitan dengan pen(ebab dan hinggaLesi jaringan otak musang Kematian, biasan(a pneumonia, adalahKirakira )0G saat pen(ebab adalah distur 'askance dan sekitar D0G dalam kasuskasusnon'ascular Selamat#apat memulihkan sebagian atau benarbenarselama

Minggu untuk bulan

Kematian 4!:K

Standar saat ini untuk penentuan kematian ota#ikembangkan oleh Komisi Presiden untuk StudMasalah etika dalam obatobatan dan eka(asaiomedis dana'ioral esearch 51816, adalah sebagal berik*rreAersible penghentian semua %ungsi otak (angdiperlukan bagi di:gnosis dari kematian otak #iagnosis kematiandalam:nakanak di ba-ah C tahun harus dibuat denghatihati

Penghentian %ungsi otak

: /&.SP4&S*A.&.SSPasien harus tidak responsi% untuk input indera,

&(eri cluding dan berbicara

7/24/2019 BAB 9,10 Coma (1)

19/39

338 > : 10

SebuahS.&! :*&S!.M .7L..SPupillar(, corneal, dan ja-aban orophar(ngeal ab#ikirim, dan mencoba untuk menimbulkan gerakanmata dengan4culocephalic dan manu'er 'estibuloocular pbb dierhasil espons perna%asan juga tidak hadir,

dengan!idak ada upa(a perangkat 'entilasi setelah pasien(ang P42 adalah mengiHinkan!ed meningkat hingga "0 mm g, sementaraoksigenasi utama adalah!ained dengan memberikan 100G oksigen dengansebuah kanula dimasukkanKe dalam tabung endo 5apnea test6

Kaum muda = et al 5editor6 Koma dan gangguan Kesadalin Perspekti% ical Mc=ra-ill, 18

Lesi struktural

al%ee #P, Bispel-e( 4tak abscess Semin &eurol 2000 3C33"0#e'u(st = et al Stroke iskemik transient atau serangansedengan basilar :rteri koronaria atau pola klinis oklusi dan hasil :rch &eurol 2002FCC")C)3Koh MS et al :dalah decompressi'e craniectom( untuk ceakut di 7arction dari man%aat Surg &eurol 2000FC322C230Par'iHi ?, #amasio : *s(aratis(arat &euroanatomical jarinotak musang Koma 4tak 2003F12"1C2D1C3"Oureshi :* et al perdarahan intracerebral spontan & .ngl Med 2001F3DD1DC01D"0Ser'adei 7 Prognostic %aktor%aktor dalam kepala berat terde-asa pa #engan subdural haematomas tients akut :cta &euroc 5Bien6 1)F132)28CSiddiue MS, Mendelo- :# pengobatan intracerebral eda i-a(at perdarahan r Med Lembu ?antan 2000FC"DDBijdicks .7, St Louis . proEl Klinispredikti% hasiln(a dalam Perdarahan pontine idang neurologi 1)FD13D213

*rre'ersibilit( #is%ungsi 4!:K

Pen(ebab koma harus diketahuiF ia harus adeOuate untuk menjelaskan gambaran klinisF dan iaharus tuanSeperti semula Sedati% kemabukan obat, kedinginan Ilaporan a-al322Q

50Q76J, blokade neuromuskular, kejutan dan harusMemerintah keluar, karena kondisi ini dapatmenghasilkan sebuah uji klinis=ambar (ang men(erupai kematian otak tetapidalam (ang neuroPemulihan logika mungkin masih mungkin

#esakan dari #is%ungsi 4!:K

Kriteria untuk kematian otak (ang diterangkan di atasharus perMakalah untuk -aktu (ang panjang (ang sesuai,sebagai berikut 1 .nam ?am dengan isoelectric pengukuh 5;at6..=, dilakukan sesuai dengan standar teknis#ari Mas(arakat .lectroencephalographic :merika 2 #ua belas jam tanpa isoelectric pengukuh..= 3 #ua puluh empat jam untuk otak daratan cederadenganSebuah isoelectric pengukuh ..=

Meredakan .ncephalopathies

rust ? komplikasi sara% akut obat dan alkohol Pelecehan &eurol lin 18F1"C03C1ouchama sebuah, Knochel ?P stroke & .ngl ? Med 2002F3 1)8188.dgren . et al Penilaian prognosis neurologis dalam comat Selamat dari penangkapan jantung Lancet 1DF3D31sehingga220"7ischbeck K, Simon P mani%estasi neurologis dari accid !al kedinginan :nn &eurol 181F1038D38)

usa SP, 7rier M Men(ebabkan, manajemen dan kesakitaipolar akut 4rangorang de-asa di rumah sakit h(pogl(caemiamembutuhkan pengakuan O ? Med 18F1C0CC10Le'i #e et al asil prediksi dari h(po@ickoma iskemik hennai *&==: 18CF2C31D2013)2Lo-enstein #, Simon P obat akut kemabukkan alama 30233" di Prinsipprinsip terapi obat di bidangneurologi 9ohanes Ston MA, Macdonald L, editor : 5Muda6 , Aol 3) dari Seri &eurologi kontemporer #a'is, 12Beinbroum sebuah et al Penggunaan ;umaHenil dalampengobatan obat Menimbulkan o'erdosis doublebuta dan membuka stu

klinik di 110 pa !ients rit are Med 1"F2D120"Bilson ?, Kaum Muda = Kemajuan dalam neurosciencessepsissebagai .nse%alopati hepatik sociated berkembang konsepkon#apat ? &eurol Sci 2003F30810C

!es Pengukuh !ambahan

#emonstrasi dari ketiadaan aliran darah cerebralMengesahkan kematian otak tanpa masa idah ereral angiograE men(ediakan tegas (ang palingmenilaiPerbaikan manajemenF teknik #oppler dantechnetium imaging adalah#igunakan di beberapa tempattempat umum

e%erensi

Secara /mum

uettner /B, Tee #S Pengujian Aertibula dalam comatose pasien :rch &eurol 18FD"C"1C"37isher M pemeriksaan neurologis dari comatose pasien :cta &eurol Scand 1"FDC5Suppl 3"61C"7isher M herniation 4!:K sebuah re'isi konsep klasik #apat ? &eurol Sci 1CF22831Plum 7, Posner ? #iagnosis tidur n(en(ak dan koma, 3rd ed Aol 1 #ari Seri &eurologi Kontemporer #a'is, tahun 180Simon P koma alaman 1C1 di &eurologi klinis ?o(nt ?, =riggs 5editor6 urung gagak Lippincott, 1)

&egara tutupan 'egetasi konstan

=iacino ?! et al #engan seting keadaan sadar deEnition d Sedikit agnostik kriteria idang neurologi 2002FC83D?ennet negara tutupan 'egetasi ? &eurol &eurosurg Psik 2002F)33CC3C)

Sindrom Locked*n

KatH ! et al ?angka Panjang bertahan hidup, dan kehidupprognosis,Perencanaan pera-atan

/ntuk 2 penderita sindromterkunci :rch Ph(s ehabil 12F)3D03D08

7/24/2019 BAB 9,10 Coma (1)

20/39

Koma > 33

Leonarrion ? et al dikuncidi sebuah s(ndrome mencari sindrom /ntuk terapi 4tak *nj 2002F1"CCC2C0D

rod( ale'( :, Kematian otak rekonsiliasi kriteria, deE #an tes :nn Magang Med 13F11C1C2CBijdicks .7M diagnosis kematian otak & .ngl ? Med 2001F3DD121C1221

Kematian otak

#e !ourtchanino$ M et al Kematian otak diagnosis dalammen(esatkan

Kondisi O ? Med 1F2D0)D1D

7/24/2019 BAB 9,10 Coma (1)

21/39

Pen(elidikan sara% 11

Precomputed tomographic :ngiograE, 3CD

Studi imaging sumsum tulangbelakang, 3CD

#ataran tinggi sinar ,3CDM(elograph(, 3CD

!omograE hasil, 3CC=ema magnetik imag *ng, 3CC

/ltrasonograE, 3CC

iopsi, 3C"

iopsi otak, 3C"

iopsi otot, 3C"

iopsi s(ara%, 3C"

iopsi arteri, 3C"

*si

Pengaturan posisi lumbar lubangi,3D0.lectroph(siologic Penelitian, 3DD .lectroencephalograph(, 3DD Potensi eksotik, 3DC S(ara% .lectrom(ograph( +

Studi komplek penghantaran, 3D" 7studi respons, 3D) Stimulasi sara% berulang, 3D)Studi imaging tengkorak, 3D8 #ataran tinggi sinar , 3D8 !omograE hasil, 3D8 =ema magnetik imag *ng, 3D

#i%usi-eighted magdalena &etic esonance *maging, 3C2Per%usi darah-eighted magnet *c esonance *maging, 3C2Positron .mission tomogra Ph(, 3C2

.misi %oton tunggal !omograE hasil, 3C3eso magnetik %ungsional &ance imaging, 3C3SpesiEkasi Magnetic esonance !roscop(, 3C3:rteriograph(, 3C3=ema magnetik angiog aph(, 3CD

Konsep K/&*

*n'estigasi (ang dilakukan dalam parKasus ticular bergantung pada konteks klinis danKemungkinan diagnosis

, memberikan panduan sekuritas

7/24/2019 BAB 9,10 Coma (1)

22/39

Pen(elidikan S::7 > 3D1

3 :dministrasi intrathecal obatobatan atau raKontras diologic media D?arang, untuk mengurangi cairan cerebrospinal5S76 pres9akin

D #rapesC Lidokaina 51G6"?arum suntik 5C mL6) #aun cemara 522 dan 2Cmengukur68 Sumsum tulang belakang daun cemara5sebaikn(a 22mengukur6 dengan st(lets

Stopcock laHim dijumpai tiga arah10 Manometer11!abung pengumpulan12 ahan perekat pembalut

P4S*!*4&*&=Pengaturan posisi lumbar melubangi biasan(adilakukan dengan pasien#alam posisi dekubitus lateral 5=ambar 1116, (terletak di!epi tempat tidur dan menghadapi dari dari oraMelakukan prosedur Pengaturan posisi lumbar belakang pasienarus :ndapun mendapatkan dikendurkan untumembuka inter'ertebralSpasi Merentasi tengah harus paralel ke permu!empat !idur dan pinggul dan bahu harus dilurudengan benar#alam pesa-at 'ertikal Kadangkadang, (ang diharapkan untuk melapengaturan posisi lumbarLubangi dengan pasien duduk #alam hal ini, pa!ient terpasang pada sisi tempat tidur, tertundusehelai tenunan bulu9ang bersandar pada sebuah tabel Sampingkassementara dokter

Mencapai di atas tempat tidur dari sisi (angberla-anan untuk melakukanProsedur

# S P/&!/. !.!:&=::malan biasa adalah untuk memasuki L3D atauinteruang, sejak sumsum tulang belakang 5conusmedullaris6 termi

&ates di tentang L1tingkat 2 pada orang de-as?ustru itu, proedure dilakukan tanpa baha(a (ang puncturinKabel listrik L3D interspace terletak di tingkatPosterior iliac crests

Kontraindikasi

1 #iduga rongga tengkorak 5 intracranial lesimassal #alam situa iniMelakukan pengaturan posisi lumbar sekuritas mm3 atau dengancepat?atuh platelet6 harus diluruskan menghitung mundursebelum lumLubangi ini dilaksanakan, bar untuk mengurangi risikohem4rrhage D #iduga sumsum tulang belakang lesimassal Pengaturan posisi lumbarLubangi dalam hal ini harus dijalankan han(a dalamassoiation dengan m(elograph(, (ang digunakan untukmenentukan

Kehadiran dan tingkat patologi spinal struktural

Persiapan

: P.S4&&.L#engan sebuah koperasi pasien, pengaturan posisilumbar melubangi dapat gen.rall( dilakukan oleh satu orang Sebuah assistantdapatMembantu positioning pasien dan menangani S7

ontohcontoh, tentu saja, khususn(a jika pasienuncooper4-nload atau takut

.O/*PM.&! #:& S/PPL*.S*tem berikut, (ang biasan(a disertakan dalam praPengaturan posisi lumbar melubangi tampung,berkumpul (ang diperlukan Semuaarus steril 1 Sarung tangan 2 Solusi (ang mengandung iodium untuk caramensterilkan kulit 3 unga karang

Prosedur

1?ika suatu perbandingan antara dan S7 gludarah!ingkat direncanakan, darah adalah ditarik 'enuntuk glukosa dePenghentian *dealn(a, darah dan S7 kadar gu

Dari tingkat iliac crests

#.31 interspace

=ambar 111!ie rod lateral posisi dekubitus untuk pengaturanposisi lumbar kebocoran

7/24/2019 BAB 9,10 Coma (1)

23/39

3D2 > : 11

arus diukur dalam sampel (ang diperoleh simultane4usl( setelah pasien telah berpuasa selama minimalD jam 2 antuan dan peralatan (ang diperlukanditempatkanMudah #ijangkau 3 Sarung tangan steril dikenakan oleh orangmelakukanProsedur D erbagai -ila(ah sekitar interspace harus en!ered adalah disterilisasi, menggunakan solusi (angmengandung iodium ap4rang miskin untuk bunga karang, solusi inikemudian dihapuskan dari denganersihkan bunga karang C Bila(ah sekitar Eeld steril mungkinerselimutkan malun(a " Kulit o'erl(ing situs melubangi adalah anes!hetiHed menggunakan lidocaine, CmL jarum suntik,dan 2CMengukur jarum 22jarum gauge kemudiandigantikan untuk:nesthetiHe jaringan (ang mendasari ) #engan st(let pada tempatn(a, jarum sumsum

tulang belakang diSerted pada titik tengah interspace (ang dipilih#alam/jung jarum tersebut harus paralel ke permukaantempat tidur danMembelokkan cephalad sedikit, atau ke arah sebagaipusat bumbung #alame'el jarum (ang harus menghadapi ke atas, ke arahmenghadapi4rang melakukan prosedur 8?arum adalah perlahanlahan sampai suatulanjutan, pop dari

#ari ligamentum penetrasi ;a'um, dirasakan #alamSt(let adalah ditarik untuk menentukan apakah S7Spasi telah dimasukkan, (ang ditunjukkan oleh aliranS7 melalui jarum ?ika tidak ada S7 muncul, st(let#iganti dan jarum ad'anced jarak pendekF*ni berterusan hingga S7 (ang diperoleh ?ika dibeberapa!itik jarum (ang tidak dapat maju, kemungkinanbesar#itemukan tulang ?arum tersebut dicabut kembaliPart-a(, dipertahankan secara paralel ke permukaantempat tidur,

#an lagi lanjutan pada sudut (ang sedikit berbeda Ketika S7 adalah (ang diperoleh, beruapsetelah st(let adalahPasien diminta untuk meluruskan kaki atauperempuan itu, danStopcock laHim dijumpai dan manometer(angterpasang pada nee konteiner curah Stopcock laHim dijumpai (ang telahuntuk memungkinkan S7 untuk memasukkanManometer untuk mengukur tekanan pembukaan#alam pres9akin harus berubahubah dengan tahaptahap

pernapasan 10 Stopcock laHim dijumpai (ang telah untukmemungkinkan S7 harus

13 *a telah menjadi satu kebiasaan untuk medusta pasienenderung atau untuk 1 atau 2 telentang jam sprosedur untukMengurangi risiko postpengaturan posisi lumbamelubangi sakit kepala

ukti saat ini menunjukkan hal ini tidak diperluk

Komplikasi

: /&S/.SS7/L!:Perbagai pers(aratan, termasuk ditandai obesitdePen(akit generati% tulang belakang, bedah sumtulang belakang, sebelumn(aPengaturan posisi lumbar lubangi, barubaru inidehidrasi, dapat membuat iaSulit untuk melakukan pengaturan posisi lumbamelubangi di con'en#engan cara tional Saat melubangi di dekubitulateral

:dalah mustahil, posisi harus prosedur di#icobai dengan pasien dalam posisi duduk ?ikasentuhSekali lagi tidak berhasil, metode alternati% mellumLubangi oleh sebuah bar obliue atau dipandu o;uo pendekatanoscop(F lateral melubangiF atau cisternal ser'ikebocoranProsedur ini harus dilakukan oleh sebuah neuroPada intin(a, neurosurgeon, atau neuroradiologberpengalaman dalamMelakukan mereka

Sebuah!.*:L :!:/ A.&4/S P/&!/.?ika jarum memasuki pembuluh darah dan bukasumsum tulang belakanguang subaraknoid, ia harus ditarik (ang baru d#igunakan untuk cuba jarum sentuh pada tingk(ang berbeda Pa!ients (ang memiliki koagulopati atau menerimaspirin atau:nti Koagulan harus dipelihara dengan la(anantertentu!andatanda sumsum tulang belakang kompreskonten 5lihat ab C6#ari sumsum tulang belakang subdural atauhematoma epidural torakal

PM:/K:L/M:P/&!/. .:#:.Sebuah, sakit kepala ringan lebih buruk dalam ptegak tetapi reLie'ed oleh recumbenc(, adalah hal (ang biasamengikutiPengaturan posisi lumbar kebocoran dan akanmengatasi dengan sendirin(a sebuahPeriode jam untuk hari Secara langsung berkaidengan %rekuensi/kuran jarum sumsum tulang belakang !ega hatauMenjaga pasien di tempat tidur untuk 1 atau 2 j

setelah&ampakn(a prosedur tidak mengurangi kemunSeperti sakit kepala Sakit kepala biasan(amenanggapinon4batobatan antiin;ammator( drug atau ka%einsteroid 5lihat hapari setelah +26 #an berlarut berat sakit kepaldapat diperlakukan4leh sebuah autologous gumpalan darah patchharus apMiskin oleh personel (ang berpengalaman

asil analisis: SebuahPP.::&.Kejelasan dan -arna S7 harus dipelihara seba*a meninggalkan sumsum tulang belakang jarumsetiap perubahan dalam apPearance cairan (ang selama prosedurarus diperhatikan S7 biasan(a jelas dan tidaber-arna *aMungkin muncul mendung atau keruh dengan sdarah putih

Menghitung mundur (ang melebihi tentang 200namun dianggap sebagai sebagai rendahSekitar C0>UL dapat dideteksi oleh memegang p

7/24/2019 BAB 9,10 Coma (1)

24/39

Pen(elidikan S::7 > 3D3

#all6 akibat selsel (ang ditangguhkan Barna bisadisampaikan kepada#alam S7 oleh kadar hemoglobin 5merah muda6,bilirubin 5kuning6, atau,?arang, melanin 5hitam6 P.SS/.#engan sabar lateral posisi dekubitus, S7!ekanan di dalam -ila(ah pengaturan posisi lumbarbiasan(a tidak melebihi180200 mm air Ketika pengaturan posisi lumbarmelubangi adalah perMembentuk dengan pasien dalam posisi duduk,pasienarus menganggap tie rod lateral postur dekubitussebelum S7!ekanan diukur Meningkatn(a tekanan S7 dapatmen(ebabkan#ari obesitas, agitasi, atau meningkat intraabdominalPosisi (ang berhubungan dengan tekananF (angkedua %aktor (ang mungkin#ihapuskan oleh setelah pasien memperpanjang kakidanKembali setelah ruang S7 telah dimasukkan dansebelum!ekanan pembukaan direkodkan Kondisi Patologik#ikaitkan dengan peningkatan tekanan S7 termasukdalam!racranial lesi massal, meningoencephalitis,subarachPerdarahan noid, dan pseudotumor cerebri

M*4S4P* .:M*&:!*4&*ni mungkin dilakukan baik oleh orang (ang perMembentuk pengaturan posisi lumbar lubangi atauoleh teknisi diLaboratorium KlinikF ia selalu men(ertakan jumlah seldan#i$erential =ram bisa berkarat bagi bakteri, asamnoda cepat untukM(cobacteria, sebuah *ndia tinta persiapanuntuk r(ptococPemeriksaan c(tologic cus, dan untuk selsel tumor

mungkin juga#apat ditunjukkan S7 biasan(a berisi hingga limaLekosit mononuclear 5lim%osit atau monoc(tes6Per microliter, tidak ada selsel pol(morphonuclear,dan tidak ada er(!hroc(tes Mungkin eritrosit saat ini, bagaimanapun,jikaPengaturan posisi lumbar melubangi adalah trauma5lihat di ba-ah6 &ormal S7:dalah steril, sehingga dalam ketiadaan entralner'ous s(s!em in%eksi, tidak harus dipelihara dengan organisme

erbagai noda (ang tercantum di atas

# L44#9 S7?ika pengaturan posisi lumbar melubangimenghasilkan S7 berdarah, sangat penting

/ntuk membedakan antara sistem sara% pusat hemorhage dan trauma sentuh airan (ang harus diamatiSebagai itu meninggalkan sumsum tulang belakangjarum untuk menentukan apakahMembersihkan darah, (ang mengesankan sebuahkeran trauma al ini dapat#apat dibuat dengan lebih akurat denganmembandingkan selMenghitung mundur dalam tabung pertama danterakhir S7 diperolehFPenurunan jumlah selsel merah mendukungPen(ebab trauma Spesimen harus centri%uged

#engan segera dan supernatant diperiksa #engantrauPengaturan posisi lumbar lubangi, matic supernatantadalah (ang tidak ber-arna #alamKontras, perdarahan sistem sara% pusat berikut,#egradasi enHimatik hemoglobin untuk bilirubin di*n situ menuliskan supernatant @anthochromic5kuning6Baktu perubahan (ang terjadi dalam kursus S7berikut -arnaPerdarahan subaraknoid telah diuraikan pada !abel111

#arah dalam S7 mengikuti pengaturan posisi lumbarpunc traumatisSementara temperatur pembakarann(a biasan(a

11 Meja1 pigmentasi S7 mengikutiPerdarahan subaraknoid

Penampilan Penghilangan Maksimum

4@(hemoglobin

5merah muda6

ilirubin 5kuning6

0,CD

?am

812?am

2D3C

?am

2Dari

)10

ari

23Minggu

ari Selain itu, darah (ang terkait dengan traumelubangi!idak gumpalan darah beku, sedangkan mungkterjadi dengan pembekuan subPerdarahan arachnoid renation 5shri'eling6 daSelsel darah, -alau demikian, tidak nilai diagno

Selain untuk kerusakan pada kadar hemoglobmerahSelsel darah, sebab lain S7 @anthochromiatermasuk?aundice dengan tingkat bilirubin serum di atas mg>dL,S7 konsentrasi protein lebih dari 1C0 mg>dL,#an, jarang, kehadiran carotene pigmen Selsel darah putih dilihat dalam S7 a-al setsubPerdarahan arachnoid atau dengan pengaturanlumbar punc traumatis

asil sementara temperatur pembakarann(a dakebocoran seluruh darah (ang beredar ?ika#alam hematokrit dan jumlah sel darah putihperi%eral#i dalam batas normal, ada kirakira satuSel darah putih untuk setiap 1000 sel merah ?ikperiph?umlah sel putih eral adalah meninggikan, sebuproporsional diMenghilangkan kusut dalam rasio ini seharusn(diharapkan Selain itu,Setiap sel merah hadir di 1000 S7 akan

meningkatkanS7 konsentrasi protein oleh tentang 1 mg>dL

atatan Prosedur

ila dilakukan, lubangi pengaturan posisi lumbanotes deScribing prosedur akan tercatat dalam paagan di tient atatan ini harus memberikan (berikut*n%ormasi1!anggal dan -aktu saat ini dilakukan2 &ama pihak melakukan proce #ure3 *ndikasi

D Posisi pasienC #erajat anestesi (ang digunakan" *nterspace dimasukkan)!ekanan pembukaan8 Kemunculan S7, termasuk perubahan munc SigniEkans selama kursus prosedur?umlah cairan dihapus10!ekanan penutupan11 Memerintahkan, misaln(a !es Pipa V1 51 mL6, jumlah sel Pipa V2 51 mL6, glukosa dan tingkat protein

7/24/2019 BAB 9,10 Coma (1)

25/39

3DD > : 11

Pipa V3 51 mL6, microbiologic noda Pipa VD 51 mL6, jamur, bakteri, dan m(cobac uda(a terial12 asil studi apa pun, seperti microbiologic noda, #ilakukan oleh operator13 Komplikasi, jika ada

.pilepsi mungkin ada kegiatan ritmik abnormal7rekuensi 'ariabel dengan dilokalisasi ataugeneraliHed distriution, atau, dalam beberapa kejadian, tidak boada electroerkorelasi graEs Kehadiran %ocal atau lateraliH

Sumber epileptogenic (ang memiliki arti pentinkhusus jika surPengobatan gical sedang dipertimbangkanPenilaian + Prognosis .pilepsi

Studi .L.!4P9S*4L4=*

.L.!4.&.P:L4=:P9

:kti'itas listrik dari otak dapat direkam non*n'asi'el( dari diletakkan pada kulit kepala elektroda.lec!roencephalograph( 5..=6 mudah untuk melakukan,adalah himpunangSebalikn(a, murah dan membantu dalam berbagaiKonteks klinis.'aluasi :tas #ugaan .pilepsi..= adalah berguna untuk menge'aluasi pasiendengan dugaan.pilepsi Kehadiran electrographic akti'itasperampasan5, ritmis electrocerebral abnormal akti'iti mendadak 4nset dan penghentian6 selama sebuah gangguanperilaku9ang dapat me-akili sebuah perampasan, tetapitentang (ang adaKetidakpastian klinis, menetapkan diagnosis di luarKeraguan Karena epilepsi terjadi unpredictabl(, ia

sering!idak mungkin untuk mendapatkan ..= se-aktupen(itaan #eBalaupun (ang, penemuan ..= mungkin intericabnormal!all( 5pada saat pasien tidak mengalamiSerangan klinis6 dan dengan itu masih berguna untukdiag!ujuan nostic Kehadiran interictaldari seranganseperti:kti'itas 5akti'itas paro@(smal berisi beberapaabnormal

Spike listrik statik6 adalah dari bantuan tertentudalam hal iniKegiatan seperti ini kadangkadang menemukan padapasien9ang tidak pernah memiliki perampasan, tetapipre'alensi obesitasPada pasien dengan lebih besar daripada dikecamatan normal epilepsi?ects Serangan seperti aktiEtas di ..= dari pasiendenganSebuah tipe episodik gangguan perilaku (ang dapatpada clini

:lasan cal menjadi mani%estasi epilepsi peningkatanpesat diKusut kemungkinan bah-a serangan ini memang

!emuan ..=mungkin memberikan panduan unprognosis#an telah digunakan untuk mengikuti kursus kedisPerintah Sebuah normal ..= memba(angkan ledisukai adalah %oto&osis untuk perampasan, sedangkan sebuah kokembali abnormal!anah atau limpah akti'itas serangan sepertimemba(angkan miskinPrognosis !emuan ..=jangan, namun, membePanduan (ang dapat diandalkan untukpengembangan berikutn(a.pilepsi pada pasien dengan luka kepala, strokeotak!umor eberapa dokter telah menggunakanelectroph(sio!emuan logika untuk menentukan apakahanticon'ulsant4batobatan dapat dihentikan pada pasien (an!elah bebas dari epilepsi untuk beberapa tahunBalaupun pasien

:kan lebih berhasil disapih jika ..= adalah&ormal, temuantemuan han(a akan memberikpanduan umum, danSudah pasti dapat telah semakin pasien epilepsmeskipun..= normal, setelah penarikan anticon'ulsant m*cation Sebalikn(a, mereka mungkin tidak lebihepilepsiMeskipun gangguan ..= berterusan

Manajemen .pilepticus Status

..=tidak ban(ak membantu dalam mengelola

status clonic.pilepticus kecuali pasien telah menerimaneuromuscularMemblokir agen dan berada dalam koma (angdicetuskan oleh medicaSekuritas

7/24/2019 BAB 9,10 Coma (1)

26/39

Pen(elidikan S::7 > 3DC

#iagnosis =angguan Sara%

=angguan sara% menghasilkan karakteristik tertentunamunKelainan nonspeciEc dalam ..= Kehadiran merekaadalahMembantu men(arankan, menetapkan, ataumendukung#iagnosis Pada pasien dengan sebuah distur akutance %ungsi otak, misaln(a, kehadiran=elombanglambat berulang npc atas salah satu ataukedua temPoral lobes men(arankan diagnosis herpes enephalitis #emikian pula, kehadiran kompleks secaraberkalaPada pasienpasien dengan gangguan dementingakut men(arankan#iagnosis pen(akit reutH%eldt?akob atau subacuteSclerosing panencephalitis

#iperhatikan Meskipun amplitude juga dapat dal!erations dalam amplitude adalah jauh lebih tidmembantu dalam mengakuiPatoEsiologi Sebuah/#*!49Stimulasi Monaural dengan mengklik digunakanuntuk berulangSaluran telinga jaringan otak musang potensipenekan eksotik, (ang!ercatat di 'erte@ dari kulit kepala Potensiserangkaian#i eksotik di 10 ms pertama setelah saluran telstimuLusF ini me-akili akti'asi (ang berurutan dariberbagai#alam subcortical struktur jalur pendengaran /clin!ujuan ical, perhatian, ditujukan kepada hadirat*nter'al interpeak tenc(, dan dari lima positi%pertamaPotensi di 'erte@ direkam

S4M:!4S.&S49Stimulasi eletrikal sara% peri%er digunakan untukPotensi somatosensor( penekan (ang eksotik, (#icatatkan di atas kulit kepala dan tulang belak

KonEgurasi#an latenc( respons (ang bergantung pada (ans(ara%*ni terangsang

.'aluasi #iubah Kesadaran

..=cenderung menjadi lebih lambat sebagaikesadaran adalah!ertekan, tetapi temuantemuan tergantung

sedikitn(a di bagian atasPula .tiologi kelainan klinis !emuantemuan, sepertiSebagai kehadiran electrographic perampasanakti'itas, dapatMen(arankan kemungkinan diagnostik (ang mungkindapat#iabaikan ecord Serial mengiHinkan prognosis dan=angguan dari kursus untuk diikuti ..=reSponse stimulasi eksternal terhadap merupakan halpenting diagnos!ic dan panduan prognostic electrocerebralresponsi'itas

Memba(angkan lebih ringan dari tingkat koma.lectrocerebral ungkam#alam catatan (ang memadai memba(angkanneocortical secara teknisKematian, dalam ketiadaan kedinginan dan obatobatan menimbulkan o'erdosisPada sebagian pasien (ang muncul untuk menjadicomatose, conSciousness adalah, dalam ken(ataann(a, dikekalkanBalaupun ada uadKelumpuhan supranuclear riplegia dan sebuahpengenal -ajahdan

ulbar otot, dan ..= biasan(a normal dalam pa!ients dengan dikuncidalam s(ndrome 5lihat bab 106danMembantu dalam mengindikasikan diagnosis (angbenar

*ndikasi Menggunakan

.ksotik adalah berguna studi potensial beberapklinisKonteks

: #.!.!*4& #:* L.S*4&S #* M/L!*PL. SL.4S*SPotensi eksotik telah digunakan untuk mendetedan melokalisasi#alam sara% pusat lesi sistem *ni adalah particuLarl( penting dalam multiple sclerosis, di manadiagnoSis tergantung pada mendeteksi di beberapa dalesiSistem sara% pusat Ketika pasien hadir denganukti klinis dari di situs han(a satu lesi, electro

Pengakuan Esiologik abnormal loca lain& M.&=//&=* *M #* legalin%orimcommembantu menubuhkan diagnosis Ketika pasie#engan dugaan multiple sclerosis hadir dengande#idenda keluhan, kelainan electroph(siologic di?alur a$erent (ang sesuai sangat membantu daindicat*ng dasar organik dari gejalagejala Balaupun nStudi imaging in'asi% seperti M* ini juga bermauntukLesi mendeteksi, mereka harus digunakan untu

melengkapi.ksotik studi potensial dan bukann(a sebagaipengganti.ksotik studi potensial memantau status %ungsi#aripada integritas anatomi dari jalur a$erent#an kadangkadang dapat mengungkapkan kel(ang tidak de!ected oleh M* 5dan juga terbalik berlaku6 ia(a (ang sangat juga lebih rendah dari M* Ppasien#engan menetapkan multiple sclerosis, potensieksotik

!emuan (ang kadangkadang digunakan untukmengikuti kursus=angguan atau memantau respon terhadap ben

#.!.!*4& #:* L.S*4&S #* 4.&!:L &.A4/S +L:*S9S!.M #*S4#.S.ksotik ditemukan ketidaknormalan potensial d

dis4rders selain multiple sclerosisF multimodal eks

Potensi .KS4!*K

#i sumsum tulang belakang atau potensi serebraleksotik nonin'asi'eStimulasi jalur a$erent tertentu merupakanmembelajarkan sis-aPenting artin(a memantau integritas %ungsional?alur ini Mereka tidak, namun, menunjukkan na

Sementara temperatur pembakarann(a lesi apa pun(ang mungkin melibatkan jalur ini #alamespons ini sangat kecil dibandingkan dengan latarbelakang:kti'itas ..= 56, (ang telah kebisingan tidak adahubungan denganStimulasi -aktu espon terhadap sejumlah4leh karena itu tercatat dan den(utan (ang ratarata5denganKomputer6 untuk mengurangi kebisingan acak

?enisjenis Potensi .ksotik

: A*S/:LMonocular stimulasi 'isual dengan checcurboard pat!ern digunakan untuk menimbulkan potensi eksotik'isual, (ang!ercatat dari -ila(ah midoccipital dari kulit kepala#alam

Keban(akan komponen (ang rele'an secara klinisadalah P100 reSponse sebuah puncak positi% dengan latenc( sekitar

7/24/2019 BAB 9,10 Coma (1)

27/39

3D" > : 11

Kelainan potensial dapat ditemui di beberapaSpinocerebellar spastic kekeluargaan parapledegenerations,=ia, pen(akit L(me, gejala immunodeEcienc( ;oodS9rome 5:*#S6, neuros(philis, dan 'itamin . atau

12 de7icienc( &ilai electroph(siologic diagnostik4leh karena itu, ketidaknormalan bergantung padakonteks dalam9ang ditemukan Balaupun temuantemuan mungkinperLesi mit dilokalisasi dalam bidang (ang luas dariSistem sara% pusat, lokalisasi tepat mungkin tidakMungkin karena pembangkit tenaga (ang ban(akdicatatKomponenkomponen (ang tidak diketahui

SebuahSS.SSM.&! #:& P4=&4S*S 74LL4B*&= .&!:L&.A4/S S9S!.M!:/M: :!:/ 9P4*:Potensi eksotik dapat men(ediakan in%ormasi daristudiele'ansi prognostic #alam posttraumatic ataupostano@icKoma, misaln(a, ketiadaan corticall( bilateralKomponen (ang dibuat dari somatosensor( eksotikPotensi memba(angkan baha-a kogniti% tidak akanpulihFPrognosis (ang lebih optimis saat cortical reSponses (ang ada pada salah satu atau kedua belahpihak Studi sepertiMungkin berguna khususn(a pada pasien dengandugaanKematian otak Potensi Somatosensor( eksotik juga!elah digunakan untuk menentukan kelengkapansebuah !raumaLesi kabel, kehadiran atau a-al kedatangan respons

Stimulasi berikut neuron di ba-ah tingkatedera kabel menunjukkan bah-a lesi tidak lengkapdan#engan itu men(arankan prognosis (ang lebih baik

# Sa(a&!:4P.:!*A. M4&*!4*&=Potensi eksotik juga digunakan untuk memantau

%unc!ional integritas struktur s(ara% tertentu selama oper4-nload prosedur, dalam sebuah upa(a untukmengiHinkan a-alPengakuan atas dis%ungsi apa pun dan dengandemikian mengurangiKerusakan Ketika berhubungan dengan bedahdis%ungsi ma&eu'er, ia dapat dilakukan untuk mencegah ataumengurangi setiap#eEsit sara% terkemuka oleh membalikkan arahmaneu

Menggagalkan kemenangann(a

.Penilaian . A*S/:L :!:/ /#*!49 S./:/*!9Aisual dan saluran telinga mungkin penapisanglaukona setiap 13 die'aluasi melaluiPotensi eksotik studies di pasien (ang tidak dapat

ekerja sama dengan pengujian perilaku karena usiaatau ab&ormal mental

: Sebuah!*A*!9 #* .S!iasan(a menunjukkan tidak ada otot santai elespontan:kti'itas cal kecuali dalam pelatakhir -ila(ah dmana neuroPerempatan otot berada, tetapi berbagai jenis a

:kti'itas normal (ang terjadi dengan sendirin(adalam sakit4tot Potensi 7ibrillation dan tajam positi%4mbak 5(ang mencerminkan serat otot iritasi6 at(pi#itemukan dalam otot dener'ated call(F merekin'ariSaat ini, bagaimanapun haln(a perantaraan Kakadang mereka juga ditemukan#alam gangguan m(opathic, khususn(a disorin;amasi#ers seperti pol(m(ositis Balaupun %asciculati

!entials(ang mencerminkan akti'asi spontan d/nit motor indi'idukadangkadang menemuka#alam otot normal, mereka menjadi karakteristpain%ul neuropathic, khususn(a orangorang dengan gangguanketerlibatan utama dariSelsel tanduk 5misaln(a anterior, am(otrophic sclerosis6M(otonic listrik statik 5%rekuensi tinggi listrik stadari po!entials dari serat otot (ang lilin dan men(usut ampli

7rekuensi tude dan6 (ang paling umum dalam dPerintah seperti m(otonic pen(akit otot ataum(otoniaongenita dan kadangkadang dalam pol(m(osatau lain,=angguan sudah langka ?enisjenis lain secaraspontan abnormal?uga akti'itas terjadi

Sebuah!*A*!9 #P:#:B:K!/ A4L/&!:9 M/SL. 4&!:!*4engan sedikit kontraksi otot (ang sukarelamengakti%kan&omor kecil dari unit motor Potensi (ang dihas4leh otot seratserat unit indi'idu dalam de?angkauan tection elektroda jarum dapat direkaPotensi unit motor normal telah dideEnisikan dejelas lim#urasi, amplitude, konEgurasi, dan menembaunga atasan ini bergantung, di bagian, padaotot#er pembelajaran, dan jumlah unit diakti%kan usebuah spec=elar iEed kegiatan sukarela dikenal luas dalamatas #alam ban(ak gangguan m(opathic, ada*nsidens makin gencar dari kecil, singkat, pol(p/nit motor dalam otot (ang terkena dampak, dabilangan (ang berlebihanerunit mungkin diakti%kan untuk tingkat (angditetapkanKegiatan Sukarela :da kehilangan unit motor dneu=angguan ropathic, sehingga jumlah unit actiAated se-aktu kontraksi maksimal akan berkura#an unit api akan cepat dari normal #alam :di, konEgurasi dan sekuritas

7/24/2019 BAB 9,10 Coma (1)

28/39

Pen(elidikan S::7 > 3D)

Sebelum branching ke dalam arboriHations terminal.lec!rom(ograph( dapat mendeteksi gangguan pada unitmotor#an dapat menandakan tempat lesi di ba-ahn(a#alam

*Hin juga teknik gangguan neuromuskular harus#iakui saat pemeriksaan klinis adalah unre-ardingKarena pen(akit (ang masih pada tahap ringanataukarenaKerja sama miskin pada bagian dari pasien atau pres.nce dari gejala lain seperti rasa sakit membuat ujiklinisSulit e'aluasi atatan bah-a electrom(ographicPenemuanpenemuan tidak, mereka sendiri,mengiHinkan menjadi di:gnosis untuk dicapai, dan electroph(siologicmenemukan

5atau men(egel6 harus korelasikan dengan penemuanklinis danasil studi laboratorium lain !emuan electrom(ographic (ang dapatmemberikan sebuahPanduan untuk prognosis Misaln(a, pada pasiendengan sebuahKelainan akut atau peri%er sara% 5misaln(a tengkorak,sebuahan (ang lumpuh tekanan atau lumpuh ell s(ara%6elecukti dener'ation trom(ographic memba(angkan

Prognosis (ang lebih miskin untuk pemulihan darisaat dener'ation!idak terjadi Sebalikn(a untuk electrom(ograph( jarum, ujiklinisKegunaan electrom(ograph( permukaan direkamtidak#idirikan

3 Menentukan tempat %ocal lesi dan pro'id*ng panduan pada pasien dengan prognosismononeuopath( D Membedakan antara sebuah pol(neuropathsebuah

Multipleks mononeuropath( PerbeHaan ini muntidakMungkin, tetapi ia adalah secara klinis penting kPen(ebab kondisi ini berbeda C MengklariEkasi sejauh manaorang (angmemiliki kekurangan EsikPasien dengan pol(neuropath( perienced olehberkaitan dengan suPerimposed compressi'e neuropathies(ang %ocKomplikasi umum " Mengikuti perkembangan dari sara% peri%er Menanggapi permintaan dan pengobatan

) Menunjukkan perubahan patologik utama=angguan sara% peri%er #alam dem(elinating nopathies, sering kecepatan komplek penghantpeningkatan pesat melambat#an mungkin terjadi blok komplek penghantaradalam a@onal neuopathies, biasan(a kecepatan komplekpenghantaran normal atauMeski han(a melambat, potensi tindakan s(araindera:tau tidak hadir, kecil dan electrom(ograph(menunjukkan bukti

#ari dener'ation dalam otot (ang terpengaruh 8 Mendeteksi turuntemurun dengan ganggupada peripheralSara%sara% di sebuah subklinis tahap dalam gendan epidemioStudi logika

Studi komplek penghantarans(ara%: M4!4 &.A. 4/!*4& S!/#*.SStudi ini dilakukan oleh rekaman outlet!anggapan ada otot untuk stimulasi sara% motorPada dua atau lebih ban(ak poin sepanjang kursus

*Hin iniKecepatan tinggi untuk ditentukan komplekpenghantaran dalamMelakukan serat motor antara titiktitik stimulaSekuritas

7/24/2019 BAB 9,10 Coma (1)

29/39

3D8 > : 11

Stimulasi berulang motor di s(ara% 10 H ataukurang,:tau dengan satu atau sebuah kereta api stimulusstimuli dikirimkanPada selangan -aktu setelah kontraksi otot sukareladari

Sekitar 10 detik Kurangn(a perubahan ini adalahkasus bahkanBalaupun akti'itas sebelumn(a dalam -ila(ahjunctional di7luences jumlah asetilkolin dilepaskan dan dengan itu/kuran akhirpotensi pelat oleh stim mendesak/li Balaupun jumlah asetilkolin dirilis adalahPeningkatan sebentar setelah kegiatan sukarelamaksimal dan adalahKemudian berkurang, lebih asetilkolin biasan(adilepaskan#aripada (ang diperlukan untuk memba-a potensi

pelatakhir motor/ntuk ambang batas untuk menghasilkan tindakanserat4!4!Potensi

:kumulasi gressi'e kalsium dalam s(ara% motor!erminal

Studi *M:=*&= !.&=K4:K

#ataran tinggiS*&: Kelainan pada tulangdapat dilukiskan oleh datatinggi sinar !engkorak Kelainan tersebut termasuk tumor BdeMengemukakan keretakan,, dan perubahan (andikaitkan dengan PagetPen(akit atau istilah kedokteran terjadin(a dispberserat Selain itu, Elm biasa dapat!ampilkan bidang rongga tengkorak 5 intracrani

pengapuran untuk abnormal, mengubah:tions dalam ukuran sella turcica, dan menghasdisKemudahan dari paranasal sinuses KedatanganprecomputedPemindaian tomographic 5(ang mengiHinkan'isualisasi?aringan serebral serta6 telah men(ebabkan tulasebuah ditandai deline dalam menggunakan Elm polos

=angguan dalam respons#ari !ransmisi &euromuskular

: M9:S!.&*: =:A*S

#alam m(asthenia gra'is, penipisan impulsimpulspost sinaps acet(lKolin resept