STUDY KASUS PADA KECELAKAAN BOILER

TINJAUAN BOILER

Boiler yang mengalami kecelakaan merupakan boiler pipa air yang tersambung dengan economiser dan superheater. Total luas permukaan pemanasan adalah 2203 m2 dan desain pressure + 12 000 KPa dan dapat memproduksi 160,000 kg/jam uap.

Sistem pembakarannya dapat membakar 8 macam bahan bakar menggunakan nozzle-nozzle yang bervariasi.

Boiler is dilindungi dari over pressure oleh 2 PSVs pada steam drum and 1 PSV pada superheater.

TINJAUAN BOILER

TINJAUAN SISTEM KONTROL BOILER

Boiler Control System

Control the operation of valves and actuators

Monitor critical control

functions for safe operation of

boiler

Status Katup-katup Selama Penyalaan Normal

INTRODUCTIONPada 9 Des 2000, sekitar jam 2:30am, tiga orang personil mencoba untuk melakukan re-start pada boiler ketika sebuah ledakan terjadi di dalam dapur ruang bakar boiler.

Ketiga personil ini terluka parah dengan lebih dari 50% tubuh mereka mengalamai luka bakar tingkat kedua.

Dua dari mereka akhirnya meninggal kemudian di rumah sakit:

• Deceased 1 - Technician/ Male / 23 yrs old

• Deceased 2 - Technician/ Female / 21 yrs old

PHOTO BOILER SETELAH PELEDAKAN

PHOTO BOILER SETELAH PELEDAKAN

PHOTO BOILER SETELAH PELEDAKAN

PHOTO BOILER SETELAH PELEDAKAN

PHOTO BOILER SETELAH PELEDAKAN

DESKRIPSI KECELAKAANBoiler sedang dalam LPG firing. Perintah pada malam hari diberikan agar menghidupkan pembakaran diesel dalam boiler.

Ketiga personil mencoba untuk menghidupkan pembakaran diesel sekitar jam 12:30am. Mereka mencobanya beberapa tetapi tidak berhasil.

Pada 2:20am, mereka mencoba untuk menghidupkan pembakaran diesel. tetapi, boiler mengalami master fuel trip yang mana menghentikan operasi boiler secara total.

Ketika menghidupkan kembali boiler pada LPG firing, sebuah ledakan terjadi.

OBSERVASI & TEMUAN

Boiler berada pada tingkat persiapan saat terjadi kecelakaan. Prosedur pengoperasian tertulis tersedia untuk penyalaan dingin dan panas dari boiler.

Investigasi membuktikan bahwa tim penyalaan mengalami beberapa kesulitan dalam menghidupkan boiler dengan LPG beberapa waktu sebelumnya. Untuk mengatasi masalah, mereka menganjurkan sebuah metode bypass manual sementara.

Metode bypass ini adalah tidak sama seperti prosedur pengoperasian.

OBSERVASI & TEMUANMetode bypass ini digunakan oleh tim penyalaan sebagai ukuran sementara dan mereka berhenti menggunakannya ketika sebuah solusi permanen ditemukan untuk mengatasi masalah.

Metode ini hanya boleh digunakan oleh tim penyalaan dan dilarang untuk teknisi proses menggunakannya.

Investigasi membuktikan bahwa teknisi proses biasa bekerja dengan metode ini dengan tim penyalaan ketika digunakan. Metode ini telah digunakan beberapa kali oleh sebagian besar teknisi proses.

OBSERVASI & TEMUAN

Sistem Manajemen Keselamatan Internal Perusahaan

Investigasi membuktikan bahwa SMK tidak secara efektif diimplementasikan pada instalasi

• There was no Management of Change approval put up for management approval to use the temporary bypass method.

• The bypass method required the opening of 2 bypass valves. There was no Control of Defeat. procedures put up to the management for approval to remove the sealed wire on these valves.

OBSERVATIONS & FINDINGS

Company Internal Safety Management System

• Pre-Startup Safety Review (PSSR) was claimed to be carried out on the Boiler. But the PSSR document was not available for our review during the investigation.

• It was found that the bypass valves did not have any sealed wire when the startup team first implemented the bypass method. However, the team did not find out further why there was no sealed wire on these valves.

OBSERVATIONS & FINDINGSPelatihan dan pengalaman

Semua teknisi diberikan 8 bulan program orientasi dan pelatihan. Ini termasuk pelatihan teknis dan S.M.S.

The 2 deceased were Process Technicians but were not certified boiler attendants. The injured was a Supervisor and a certified 1st Class Steam Boiler Attendant.

The injured claimed that he was unaware of the bypass method and that it was being used on 9 Dec. He also felt that the training provided was insufficient for him to operate the boiler.

SITE FINDINGS

• Investigasi pada situs setelah kecelakaan memastikan bahwa kedua katup bypass terbuka 50%. Ini menjelaskan bahwa metode bypass digunakan untuk restart boiler.

• Rekaman data memastikan bahwa katup kontrol LPG terbuka 66% sesaat sebelum peledakan.

• Katup block sebelum dan sesudah katup kontrol terbuka sepenuhnya.

• Jalur langsung yang memungkinkan LPG memasuki ruang bakar, menghasilkan ledakan dalam boiler.

Status of valves after accident

Fuel Flow Line after accident

1st Trip valve

100% closed

1st bypass valve

50% open

2nd bypass valve

50% open 2nd Trip valve

100% close

Control valve

66% open

Block valve

100% openBlock valve

100% open

Block valve

100% open

SEBAB KECELAKAAN• Penggunaan metode bypass sementara untuk restart boiler setelah mengalami kemacetan (tripped).

• Dua katup bypass dari jalur terbuka tanpa sebelumnya menutup du katup block, downstream of the LPG control valve

• Ketidaksesuaian dengan syarat-syarat S.M.S internal perusahaan:

- Penggunaan metode bypass sementara tanpa otorisasi

- Pelepasan kabel terselubung pada katup-katup bypass.

CONCLUSION

LPG

FIRE

TRIANGLE

Air (Oxygen)

Hot Furnace Wall

PELAJARAN YANG DAPAT DIAMBIL

• Semua personil yang mengoperasikan boiler harus mengikuti Prosedur Pengoperasian Aman.

• Otorisasi harus diperoleh sebelum memulai perubahan pada sistem atau prosedur boiler.

• Pastikan semua personil yang mengoperasikan boiler menerima pelatihan and pengawasan yang memadai.

• Pastikan pendokumentasian yang layak.

ACTIONS TAKENThe company had been instructed to carry out a thorough inspection and examination on the remaining Boiler and carry out necessary rectification works to restore the boiler to safe operating condition.

The company had also thoroughly reviewed the BMS and carried out rectification to improve the system.

They had also reviewed and audited their internal S.M.S. to identify weaknesses and to close such gaps.

THANK YOU

Don't Neglect Your Boilers Operation Just Because They Operate

Automatically