BAB 3-PERDARAHAN OBSTETRIK.ppt
-
Upload
geg-purnama -
Category
Documents
-
view
61 -
download
2
Transcript of BAB 3-PERDARAHAN OBSTETRIK.ppt
![Page 1: BAB 3-PERDARAHAN OBSTETRIK.ppt](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022082219/55cf9c65550346d033a9b1b2/html5/thumbnails/1.jpg)
Perdarahan Obstetrik
Dr.Pd.M.N.Geriawan,SP.OG
Obstetrical Hemorrhage
![Page 2: BAB 3-PERDARAHAN OBSTETRIK.ppt](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022082219/55cf9c65550346d033a9b1b2/html5/thumbnails/2.jpg)
Prinsip Tegakkan diagnosis secara cepat Kenali sumberdaya dan kemampuan untuk
kompensasi Resusitasi aktif pada perdarahan masif Identifikasi penyebab dasar Mengatasi penyebab
Obstetrical Hemorrhage
![Page 3: BAB 3-PERDARAHAN OBSTETRIK.ppt](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022082219/55cf9c65550346d033a9b1b2/html5/thumbnails/3.jpg)
Perdarahan Antepartum
![Page 4: BAB 3-PERDARAHAN OBSTETRIK.ppt](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022082219/55cf9c65550346d033a9b1b2/html5/thumbnails/4.jpg)
Objektif Definisi dan insiden Etiologi dan Faktor Resiko Diagnosis Penatalaksanaan
Penilaian maternal dan fetal Tindakan resusitasi yang tepat Tidak melakukan pemeriksaan dalam (vaginal exam)
sebelum memastikan letak plasenta Penyebab individual
![Page 5: BAB 3-PERDARAHAN OBSTETRIK.ppt](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022082219/55cf9c65550346d033a9b1b2/html5/thumbnails/5.jpg)
Definisi Perdarahan pervaginam antara usia kehamilan 20 minggu
hingga melahirkan
Insidens 2%-5% dari seluruh kehamilan Berbagai penyebab perdarahan antepartum
solusio plasenta 40% - 1% kehamilan Tidak terklasifikasi 35% plasenta previa 20% - ½% kehamilan Lesi saluran genital bawah 5% Lain-lain
![Page 6: BAB 3-PERDARAHAN OBSTETRIK.ppt](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022082219/55cf9c65550346d033a9b1b2/html5/thumbnails/6.jpg)
Etiologi HAP Servikal
– Perdarahan kontak (misalnya: koitus, pap-smear, neoplasia, pemeriksaan dalam)– inflamasi (misalnya: infeksi)– Dilatasi dan penipisan servik (misalnya pada persalinan, servik inkompeten)
Plasenta– solusio– previa– ruptura sinus marginalis – vasa previa
Lain-lain - kelainan faktor pembekuan darah
![Page 7: BAB 3-PERDARAHAN OBSTETRIK.ppt](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022082219/55cf9c65550346d033a9b1b2/html5/thumbnails/7.jpg)
Prosedur Diagnostik Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik - Jangan lakukan pemeriksaan
dalam Ultrasonografi
– tes pasti untuk plasenta previa– kurang berguna pada solusio plasenta
Monitor elektronik janin – untuk menilai kesejahteraan janin dan kontraksi uterus
Spekulum– Lakukan pemriksaan USG lebih dahulu jika memungkinkan– jangan lakukan Periksa Dalam
![Page 8: BAB 3-PERDARAHAN OBSTETRIK.ppt](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022082219/55cf9c65550346d033a9b1b2/html5/thumbnails/8.jpg)
Laboratorium Darah Lengkap, Golongan Darah, Rh, Coombs Status koagulasi
– INR, PTT, fibrinogen atau waktu pembekuan 2 - 4 unit PRC yang telah di cross matched bedside
clot test Tes Kleihauer-Betke
– vaginal dan/atau darah maternal Tes maturitas paru janin jika Grav. <35 mgg
![Page 9: BAB 3-PERDARAHAN OBSTETRIK.ppt](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022082219/55cf9c65550346d033a9b1b2/html5/thumbnails/9.jpg)
Resusitasi Hemodinamik
Faktor resiko Tes (tidak periksa dalam )
Penilaian Fetal / Maternal
Ibu atau janin tidak stabil Ibu dan janin stabil
Lab / monitoring janinU/S ± pemeriksaan vagianl
Persalinan
Perdarahan Pervaginam
Ibu atau janin tidak stabilEkspektatif
Pertimbangkan kehilangan darah, etiologi, gestasi
![Page 10: BAB 3-PERDARAHAN OBSTETRIK.ppt](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022082219/55cf9c65550346d033a9b1b2/html5/thumbnails/10.jpg)
TATALAKSANA - ABC ’s Jelaskan pada pasien Observasi ibu dan janin Infus dengan kateter vena ukuran besar Cairan kristaloid DPL dan status koagulasi Cek golongan darah dan cross match Cari pertolongan
![Page 11: BAB 3-PERDARAHAN OBSTETRIK.ppt](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022082219/55cf9c65550346d033a9b1b2/html5/thumbnails/11.jpg)
Resusitasi Hemodinamik Resusitasi dini secara agresif untuk melindungi janin dan
organ maternal dari hipoperfusi dan untuk mencegah DIC Stabilisasi tanda vital Infus kristaloid dengan kateter vena ukuran besar Hemoglobin serial dan status koagulasi Oksigen konsumsi meningkat sampai dengan 20% pada
kehamilan
![Page 12: BAB 3-PERDARAHAN OBSTETRIK.ppt](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022082219/55cf9c65550346d033a9b1b2/html5/thumbnails/12.jpg)
Perawatan Janin Posisi lateral meningkatkan curah jantung sampai 30% Pertimbangkan amniosentesis untuk tes kematangan paru Pemantauan DJJ dan kontraksi (persalinan) Monitor berkala sedikitnya 4 jam untuk membuktikan adanya
perdarahan janin, solusio, fetal maternal transfusion
![Page 13: BAB 3-PERDARAHAN OBSTETRIK.ppt](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022082219/55cf9c65550346d033a9b1b2/html5/thumbnails/13.jpg)
SOLUSIO PLASENTA- Definition Terlepasnya plasenta dari tempat implantasi sebelum waktunya
SOLUSIO PLASENTA - Klasifikasi Total - kematian janin Parsial – janin dapat mentoleransi terlepasnya 30-50% bagian
plasenta
![Page 14: BAB 3-PERDARAHAN OBSTETRIK.ppt](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022082219/55cf9c65550346d033a9b1b2/html5/thumbnails/14.jpg)
Faktor risiko solusio plasenta hipertensi: pada kehamilan dan sebelumnya Trauma abdomen Penyalahgunaan obat (kokain dan obat bius) Riwayat solusio sebelumnya Peregangan uterus berlebihan
– gemelli, polihidramnion merokok, khususnya >1 bungkus /hari
![Page 15: BAB 3-PERDARAHAN OBSTETRIK.ppt](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022082219/55cf9c65550346d033a9b1b2/html5/thumbnails/15.jpg)
Gambaran klinis solusio plasenta Perdarahan pervaginam tanpa nyeri, terus menerus Adanya faktor risiko status hemodinamik mungkin tidak berhubungan dengan
jumlah perdarahan pervaginam – (pada jenis concelead) Mungkin dapat terjadi gawat janin uterus - nyeri, irritabel, kontraksi atau tetanik Dengan USG dapat disingkirkan adanya plasenta previa dan
dapat menunjukkan adanya perdarahan retroplasenta
![Page 16: BAB 3-PERDARAHAN OBSTETRIK.ppt](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022082219/55cf9c65550346d033a9b1b2/html5/thumbnails/16.jpg)
SOLUSIO
Janin hidup janin mati ± koagulopati
persalinan (hati-hati DIC)
Nilai maturitas
Matur Immatur
Persalinan pervaginam or s.c Steroid plus expektatif Transfusi? Rujuk?
![Page 17: BAB 3-PERDARAHAN OBSTETRIK.ppt](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022082219/55cf9c65550346d033a9b1b2/html5/thumbnails/17.jpg)
Plasenta Previa - Definisi Plasenta menutupi ostium atau letak rendah
Plasenta Previa - Klasifikasi total - seluruhnya menutupi os partial - sebagian menutupi os marginal - cukup dekat dengan os sehingga
dapat meningkatkan resiko perdarahan pada saat dilatasi dan penipisan serviks
![Page 18: BAB 3-PERDARAHAN OBSTETRIK.ppt](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022082219/55cf9c65550346d033a9b1b2/html5/thumbnails/18.jpg)
Faktor risiko plasenta previa Riwayat plasenta previa sebelumnya Riwayat seksio caesaria atau operasi uterus multiparitas (5% pada pasien grand multipara) Gravida tua Kehamilan multipel merokok
![Page 19: BAB 3-PERDARAHAN OBSTETRIK.ppt](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022082219/55cf9c65550346d033a9b1b2/html5/thumbnails/19.jpg)
Gambaran Klinis Plasenta Previa Perdarahan pervaginam, biasanya tidak nyeri ( kecuali pada
persalinan) Status hemodinamik ibu menggambarkan jumlah perdarahan
pervaginam Dapat ditoleransi dengan baik oleh janin kecuali jika ibu tidak
stabil uterus – tidak nyeri, tidak irritabel, lunak Dapat menyebabkan letak janin abnormal Ultrasonografi memperlihatkan adanya plasenta previa
![Page 20: BAB 3-PERDARAHAN OBSTETRIK.ppt](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022082219/55cf9c65550346d033a9b1b2/html5/thumbnails/20.jpg)
PLASENTA PREVIA
Nilai maturitas
Matur Immatur
persalinan dengan s.c (hati-hati akreta) Steroids plus expektatif dapat dicoba pervaginam jika marginal Transfusi? Rujuk?
![Page 21: BAB 3-PERDARAHAN OBSTETRIK.ppt](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022082219/55cf9c65550346d033a9b1b2/html5/thumbnails/21.jpg)
Vasa Previa - Definisi Pembuluh darah pada selaput ketuban berjalan melewati servix Insersi vellamentosa atau lobus suksenturiata
Komplikasi ex-sanguinasi setelah amniotomi
Diagnosis Apt test - Kleihauer test dari darah vagina bradikardia janin (terminal) berawal takikardia atau sinusoidal
Prognosis Mortalitas janin sebesar 50-70%
![Page 22: BAB 3-PERDARAHAN OBSTETRIK.ppt](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022082219/55cf9c65550346d033a9b1b2/html5/thumbnails/22.jpg)
Simpulan Nilai keadaan ibu dan stabilitas Nilai apakah janin dalam keadaan baik Resusitasi yang tepat Nilai penyebab dari perdarahan – hindari periksa dalam Tatalaksana ekspektatif jika sesuai Terminasi kehamilan jika ada indikasi ibu atau janin
![Page 23: BAB 3-PERDARAHAN OBSTETRIK.ppt](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022082219/55cf9c65550346d033a9b1b2/html5/thumbnails/23.jpg)
Perdarahan Postpartum
Postpartum Hemorrhage
![Page 24: BAB 3-PERDARAHAN OBSTETRIK.ppt](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022082219/55cf9c65550346d033a9b1b2/html5/thumbnails/24.jpg)
Objektivitas Definisi
Etiologi
Faktor resiko
Pencegahan
Tatalaksana
Postpartum Hemorrhage
![Page 25: BAB 3-PERDARAHAN OBSTETRIK.ppt](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022082219/55cf9c65550346d033a9b1b2/html5/thumbnails/25.jpg)
Penyebab primer : Tonus. Tissue. Trauma. Trombin ( Coagulopathy)
Penyebab skunder : Infeksi . Sisa plasenta. Sub involusi dari plac. Site.
![Page 26: BAB 3-PERDARAHAN OBSTETRIK.ppt](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022082219/55cf9c65550346d033a9b1b2/html5/thumbnails/26.jpg)
Definisi Tradisional Kehilangan darah > 500 mL pada persalinan pervaginam Kehilangan darah > 1000 mL pada seksio caesaria
Definisi Fungsional Kehilangan darah yang potensial mengakibatkan
ketidakstabilan hemodinamik
Insiden sekitar 5% dari seluruh persalinan
![Page 27: BAB 3-PERDARAHAN OBSTETRIK.ppt](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022082219/55cf9c65550346d033a9b1b2/html5/thumbnails/27.jpg)
Etiologi PPH PRIMER
Tonus - atoni uterus
Tissue/jaringan - sisa jaringan/bekuan darah
Trauma - laserasi, ruptur, inversi
Thrombin - koagulopati
![Page 28: BAB 3-PERDARAHAN OBSTETRIK.ppt](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022082219/55cf9c65550346d033a9b1b2/html5/thumbnails/28.jpg)
Faktor risiko HPP - Antepartum Riwayat HAP sebelumnya atau plasenta manual
Solusio plasenta, terutama jika tidak terdeteksi
Kematian fetus intrauterine
plasenta previa
Hipertensi dalam kehamilan dengan proteinuria
Regangan berlebihan pada uterus (mis. gemelli,
polihidramnion)
Kelainan perdarahan sebelum kehamilan (mis. ITP)
![Page 29: BAB 3-PERDARAHAN OBSTETRIK.ppt](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022082219/55cf9c65550346d033a9b1b2/html5/thumbnails/29.jpg)
Faktor resiko HPP - Intrapartum Persalinan operatif – s.c atau pervaginam dengan alat Persalinan lama Persalinan cepat induksi atau augmentasi Korioamnionitis Distosia bahu Versi podalik internal dan ekstraksi bayi kembar yang kedua Koagulopati yang didapat (mis. HELLP, DIC)
![Page 30: BAB 3-PERDARAHAN OBSTETRIK.ppt](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022082219/55cf9c65550346d033a9b1b2/html5/thumbnails/30.jpg)
Faktor resiko HPP - Postpartum Laserasi atau episiotomi
retensi plasenta/plasenta abnormal
Ruptura uteri
Inversi uteri
Koagulopati yang didapat (mis. DIC)
![Page 31: BAB 3-PERDARAHAN OBSTETRIK.ppt](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022082219/55cf9c65550346d033a9b1b2/html5/thumbnails/31.jpg)
Pencegahan Waspada manajemen aktif kala tiga
Oxytocin profilaksis 10 U IM 20 U/L N/S IV tetesan cepat
Penjepitan dan Pemotongan tali pusat dini Penegangan tali pusat terkendali dengan penekanan suprapubik
arah berlawanan
![Page 32: BAB 3-PERDARAHAN OBSTETRIK.ppt](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022082219/55cf9c65550346d033a9b1b2/html5/thumbnails/32.jpg)
Menejeman aktif vs ekspektatif pada kala III
Cochrane LibraryIssue 1, 2000
PPH > 500 mL (n=4636)
PPH > 1000 mL (n=4636)
Maternal Hb < 91 (n=4256)
Blood transfusion (n=4829)
Therapeutic oxytocin (n=4829)
Nausea (n=3407)
Manual removal (n=4829)
0.1 1 10
Odds Ratio (95% Confidence Interval)
Outcome (subjects)
![Page 33: BAB 3-PERDARAHAN OBSTETRIK.ppt](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022082219/55cf9c65550346d033a9b1b2/html5/thumbnails/33.jpg)
Diagnosis – Apakah telah terjadi HPP? Pertimbangkan faktor risiko
Observasi perdarahan pervaginam
Nilai perdarahan dari vagina INGAT
Perkiraan kehilangan darah manipulasi lanjutan dapat memperbesar kehilangan darah kehilangan darah dapat ditoleransi pada saat tertentu
![Page 34: BAB 3-PERDARAHAN OBSTETRIK.ppt](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022082219/55cf9c65550346d033a9b1b2/html5/thumbnails/34.jpg)
Diagnosis – Apakah penyebabnya? Lakukan pemeriksaan fundus
Inspeksi traktus genital bawah
Eksplorasi uterus sisa plasenta ruptura uteri inversi uteri
Lakukan pemeriksaan koagulasi
![Page 35: BAB 3-PERDARAHAN OBSTETRIK.ppt](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022082219/55cf9c65550346d033a9b1b2/html5/thumbnails/35.jpg)
ABCA = airwayB = breathingC = circulation
![Page 36: BAB 3-PERDARAHAN OBSTETRIK.ppt](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022082219/55cf9c65550346d033a9b1b2/html5/thumbnails/36.jpg)
TATALAKSANA - ABC ’s Bicara dan observasi pasien
Jalur IV besar (No 16 gauge)
Kristaloid- jumlah banyak!
Hitung Darah lengkap (DPL)
Golongan darah dan Cross-matched
Minta PERTOLONGAN!
![Page 37: BAB 3-PERDARAHAN OBSTETRIK.ppt](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022082219/55cf9c65550346d033a9b1b2/html5/thumbnails/37.jpg)
Gejala dikaitkan kehilangan darah.
% ml Tekanan darah Gejala dan tanda
10-15 500-1000 normal Palpitasi,tachikardi dan menguap
15-25 1000-1500 Mulai turun Weakness,sweating, tachikardi
25-35 1500-2000 70-80 Restlessness,pallor,oligouri
35-45 2000-3000 50-70 Collaps,air hunger dan anuria
![Page 38: BAB 3-PERDARAHAN OBSTETRIK.ppt](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022082219/55cf9c65550346d033a9b1b2/html5/thumbnails/38.jpg)
PROPOSED CLASSIFICATIONHemorrhage clas
EBL ( ml ) BVL ( % ) Signs & symptons Sikap
0 (normal) < 500 < 10 - WASPADA
Alert line
1 500-1000 15 minimal IV line
Alert line
2 1200-1500 20-25 Urin menurunNadi meningkatRR meningkatHypotensiNadi mengecil
Resusitasi aktif
3 1800 lebih 30 lebih HipotensiTachikardiAkral dinginTachipnoesyock
Resusitasi aktif terkendali
![Page 39: BAB 3-PERDARAHAN OBSTETRIK.ppt](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022082219/55cf9c65550346d033a9b1b2/html5/thumbnails/39.jpg)
Tatalaksana - Nilai fundus simultan dengan ABC
Atonia merupakan penyebab utama Perdarahan
Post partum
Jika lembek masase bimanual singkirkan inversio uteri mungkin terdapat trauma traktus bagian bawah evakuasi bekuan darah dari vagina dan servik membutuhkan eksplorasi manual pada saat ini
![Page 40: BAB 3-PERDARAHAN OBSTETRIK.ppt](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022082219/55cf9c65550346d033a9b1b2/html5/thumbnails/40.jpg)
Tatalaksana - Kompresi Bimanual
![Page 41: BAB 3-PERDARAHAN OBSTETRIK.ppt](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022082219/55cf9c65550346d033a9b1b2/html5/thumbnails/41.jpg)
Tatalaksana - Oxytocin 5 units IV bolus
20 units per L N/S IV tetesan cepat
10 unit intramyometrial diberikan transabdominal
![Page 42: BAB 3-PERDARAHAN OBSTETRIK.ppt](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022082219/55cf9c65550346d033a9b1b2/html5/thumbnails/42.jpg)
Tatalaksana - Eksplorasi Manual Jika dengan kompresi bimanual dan oksitosin respon
tidak ada lanjutkan dengan eksplorasi Eksplorasi manual akan:
Singkirkan adanya inversio uteri Palpasi luka servik Evakuasi sisa plasenta atau bekuan darah dari uterus Singkirkan adanya ruptura uteri atau dehisens
![Page 43: BAB 3-PERDARAHAN OBSTETRIK.ppt](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022082219/55cf9c65550346d033a9b1b2/html5/thumbnails/43.jpg)
Reposisi Uterus yang inversi
![Page 44: BAB 3-PERDARAHAN OBSTETRIK.ppt](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022082219/55cf9c65550346d033a9b1b2/html5/thumbnails/44.jpg)
Reposisi Uterus yang Inversi
![Page 45: BAB 3-PERDARAHAN OBSTETRIK.ppt](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022082219/55cf9c65550346d033a9b1b2/html5/thumbnails/45.jpg)
Tatalaksana - Uterotonika Tambahan ergotamine – hati-hati pada hipertensi
0.25 mg IM or 0.125 mg IV Dosis maksimum 1.25 mg
Cytotec (misoprostol) – hati-hati pada asma 400 mg pr or po 800-1000 mg per rektal
![Page 46: BAB 3-PERDARAHAN OBSTETRIK.ppt](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022082219/55cf9c65550346d033a9b1b2/html5/thumbnails/46.jpg)
Tatalaksana - Perdarahan dengan kontraksi Uterus baik (keras)
Eksplorasi traktus genitalia bawah
dibutuhkan - analgesia yang sesuai
- eksposur yang baik dan lampu
Perbaikan surgikal yang tepat- dapat di tampon sementara –
dengan balon
Foley atau kasa)
![Page 47: BAB 3-PERDARAHAN OBSTETRIK.ppt](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022082219/55cf9c65550346d033a9b1b2/html5/thumbnails/47.jpg)
Tatalaksana - Perdarahan Uterus Berlanjut
Kemungkinan kosgulopati - INR, PTT, waktu pembekuan, fibrinogen
Bila koagulopati abnormal: koreksi dengan faktor pembekuan, platelets
Bila koagulasi normal: siapkan Kamar Operasi singkirkan ruptura uteri, mungkin perlu reparasi pertimbangkan ligasi uteri/ hipogastrik , histerektomi
![Page 48: BAB 3-PERDARAHAN OBSTETRIK.ppt](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022082219/55cf9c65550346d033a9b1b2/html5/thumbnails/48.jpg)
Tatalaksana - ABC ’s
PASTIKAN bahwa anda siap untuk melakukan resusitasi !!!!
Pertimbangkan akan perlunya Foley catheter, CVP, arterial line, dll
Pertimbangkan perlunya bantuan orang yang lebih ahli
![Page 49: BAB 3-PERDARAHAN OBSTETRIK.ppt](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022082219/55cf9c65550346d033a9b1b2/html5/thumbnails/49.jpg)
Simpulan
waspada Praktek pencegahan nilai kehilangan darah nilai status maternal Resusitasi aktif diagnosis penyebab Tatalaksana penyebab
![Page 50: BAB 3-PERDARAHAN OBSTETRIK.ppt](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022082219/55cf9c65550346d033a9b1b2/html5/thumbnails/50.jpg)
Management - Evolution
PanicPanicHysterectomy
PitocinProstaglandinsHappiness
![Page 51: BAB 3-PERDARAHAN OBSTETRIK.ppt](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022082219/55cf9c65550346d033a9b1b2/html5/thumbnails/51.jpg)
Jauhkan jari anda yang berdarah dari serviks!