BAB 2 TINJAUAN TEORIrepository.usu.ac.id/bitstream/123456789/46418/4/Chapter II.pdf · TINJAUAN...

BAB 2

TINJAUAN TEORI

Tinjauan teori dihubungkan dan ditelaah untuk menjamin mutu keperawatan

berupa audit dokumentasi keperawatan. Pokok bahasan dalam tinjauan teori ini

meliputi: penjaminan mutu atau quality assurance (QA), audit dokumentasi

keperawatan, teori manajemen Deming, teori proses keperawatan Orlando, action

research, dan kerangka teori.

2.1. Penjaminan Mutu atau Quality Assurance (QA)

QA merupakan sebuah proses pembentukan pencapaian mutu intervensi

keperawatan dan pengambilan tindakan untuk menjamin bahwa setiap pasien

menerima tingkat perawatan yang diinginkan (Gillies, 2004). Jaminan mutu lebih

menekankan kepada tanggung jawab tenaga kerja dibandingkan dengan supervisi,

karena sebenarnya supervisi tersebut mempunyai peranan dalam jaminan mutu.

Feo dan Barnard (2004) menyatakan bahwa QA memastikan suatu kontrol

sedang dipertahankan. Mereka menyatakan bahwa QA merupakan kontrol dari

quality control. Hal ini mendorong manajemen untuk memastikan yang terbaik

dan orang lain harus mengetahui kontrol yang dilaksanakan dalam tindakan. Feo

dan Barnard juga menyatakan bahwa hasil evaluasi ditinjau dan dijelaskan kepada

perawat dan orang lain yang terlibat didalamnya. Salah satu contoh dari QA

adalah ISO 9000.

Deming dalam Gitlow, Oppenheim A.J., Oppenheim R, dan Levine (2005)

menyatakan bahwa istilah QA dan mempertahankan mutu adalah bagian dari

tanggung jawab manajemen. Pendekatan ini mengakui bahwa mutu yang baik

Universita Sumatera Utara

tidak dengan tiba-tiba atau suatu kebetulan dan bukan hasil dari angan-angan

belaka. Melainkan melalui kerjasama tim yang baik sesuai dengan standar yang

telah ditentukan. Deming dalam Gitlow et al. juga menyatakan bahwa mutu

merupakan kesesuaian dengan kebutuhan konsumen.

A

da sepuluh indikator mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit, yaitu:

angka infeksi nosokomial, angka kejadian klien jatuh/kecelakaan, tingkat

kepuasan klien terhadap pelayanan kesehatan, tingkat kepuasan klien terhadap

pengelolaan nyeri dan kenyamanan, tingkat kepuasan klien terhadap

informasi/pendidikan kesehatan, tingkat kepuasan klien terhadap asuhan

keprawatan, upaya mempertahankan integritas kulit, tingkat kepuasan perawat,

kombinasi kerja antara perawat profesional dan non profesional, dan total jam

asuhan keperawatan per klien per hari (Marquis & Huston, 1998).

2.1.1. Faktor-faktor yang berpengaruh dalam QA

Storesund dan Mc Murray (2009), Koch, Webb, dan Williams (1995),

Harvey (1991), serta Robb, Mackie, dan Elcock (2007) menemukan lima faktor

yang mempengaruhi mutu keperawatan yaitu: kohesivitas team work dalam

lingkungan kerja yang kompleks dengan tingkat stres yang tinggi, Komunikasi

yang cepat, efektif dan saling menghormati, pengetahuan dan ketrampilan khusus

yang diperoleh melalui pendidikan formal ataupun informal/pengalaman,

manajemen organisasi termasuk pendekatan kepemimpinan yang dipakai, dan

lingkungan fisik.


Storesund dan McMurray (2009) menemukan bahwa kohesivitas team

work dalam lingkungan kerja yang kompleks dan tingkat stres yang tinggi dapat

mempengaruhi mutu pelayanan. Mereka mengatakan dukungan dan kerja sama

dalam tim merupakan faktor penting yang mempengaruhi mutu pekerjaan mereka

di ICU. Pola budaya organisasi di ICU menunjukkan bahwa dukungan dapat

berkontribusi dalam meningkatkan atau menurunkan mutu pelayanan. Mutu kerja

meningkat dan semangat semakin kuat pada saat hubungan baik perawat dengan

rekan sejawat terbina. Bekerja sama sebagai sebuah tim, meskipun ada nilai staf

yang berbeda, untuk menemukan sudut pandang bersama, memiliki efek positif

tidak hanya QA tetapi untuk pasien saat mereka mendapatkan pelayanan di rumah

sakit.

Komunikasi yang cepat, efektif dan saling menghormati dapat

mempengaruhi mutu pelayanan (Storesund & Mc Murray, 2009). Mereka

mengatakan penting bagi perawat untuk menekankan komunikasi dalam menjaga

mutu pelayanan. Keluarga dan penyedia layanan kesehatan, termasuk perawat,

dokter dan staf kesehatan lainnya bergantung pada komunikasi yang tepat untuk

mencapai yang terbaik bagi pasien. Storesund dan Mc Murray juga

mengemukakan bahwa saling menghormati antar profesi adalah faktor mutu yang

paling penting. Mereka menyatakan bahwa komunikasi yang tidak sopan dari

dokter ke perawat paling sering mengakibatkan ketidakpuasan antara perawat

Dilihat dari sisi pengetahuan perawat, Storesund dan McMurray (2009)

mengemukakan bahwa s

.

emua informan menganggap pengetahuan sebagai dasar

untuk memberikan mutu perawatan yang baik. Karena ICU sebagai tempat


merawat dan mengelola pasien dengan penyakit kritis, maka dengan kondisi yang

berubah secara cepat, perawat ICU perlu pengetahuan dan keterampilan khusus

untuk mencegah komplikasi lebih lanjut, dan merespon secara tepat dan cepat

terhadap fluktuasi status kesehatan pasien. Storesund dan McMurray menyatakan

bahwa perlu bagi perawat untuk meningkatkan pengetahuan mereka secara

individual dan pentingnya meningkatkan pengetahuan dari pengalaman yang

sudah didapatkan

Keberhasilan program penjaminan mutu juga dipengaruhi oleh manajemen

organisasi yang dipakai termasuk karakteristik organisasi (Koch et al. 1995 dan

Harvey, 1991). Organisasi yang mempunyai komitmen posisif akan berdampak

pada mutu pelayanan yang baik. Harvey juga menyatakan bahwa karakter perawat

juga menentukan mutu pelayanan. Pemimpin yang menggunakan pendekatan

Bottom-up memiliki efek yang paling positif dibandingkan dengan pendekatan

top-down.

. Koch et al. (1995) sependapat dengan pernyataan tersebut,

bahwa perawat terlatih akan memberikan mutu pelayanan yang baik didukung

dengan pendidikan yang berkelanjutan. Staf terlatih dan pendidikan berkelanjutan

yang kurang memadai akan menyebabkan mutu pelayanan jauh dari yang

diinginkan.

Koch et al. (1995) menambahkan selain faktor tersebut, lingkungan fisik

juga berpengaruh pada mutu pelayanan. Pernyataan tersebut didukung oleh Robb

et al. (2007) bahwa ketersediaan alat atau fasilitas akan meningkatkan tindakan

perawat mematuhi standar yang sudah ditetapkan. Robb et al. meneliti tentang

survey audit kualitas perawat di London Utara. Hasil audit menunjukkan bahwa


perbaikan tindakan perawat terjadi seiring dengan peningkatan ketersediaan

fasilitas.

Sebenarnya faktor kunci yang sangat berpengaruh terhadap tercapainya

QA adalah perawat dan lingkungan fisik. Dalam melaksanakan pekerjaannya

perawat diharapkan saling mendukung dan bekerja sama dalam tim

Hal tersebut didukung oleh Stavropoulou dan Stroubouki (2009), yang

menyatakan bahwa melalui pendidikan formal, siswa perawat belajar tentang

esensi jaminan mutu secara umum dan bagaimana program jaminan mutu dapat

berkontribusi pada perbaikan sistem perawatan kesehatan secara umum. Program

penjaminan mutu yang ditanamkan sejak dini melalui pendidikan formal akan

meningkatkan mutu pelayanan kepada siswa perawat, maka saat menjadi perawat

diharapkan mereka bisa memberikan mutu pelayanan yang optimal.

. Mutu kinerja

perawat akan terbukti secara nyata pada saat berkomunikasi dengan cepat, efektif

dan menghormati orang lain (termasuk dalam melakukan kolaborasi dengan

rekan-rekan dari profesi kesehatan lain). Selain itu, perawat dikatakan profesional

apabila memiliki pengetahuan, sikap dan ketrampilan di bidangnya. Sehingga

seorang perawat diharapkan terus meningkatkan pengetahuan melalui pendidikan

formal ataupun non formal.

2.1.2. Tujuan QA dalam pelayanan keperawatan di Rumah Sakit

Tujuan QA adalah untuk meningkatkan mutu perawatan dan untuk menuju

tingkat caring yang lebih tinggi (Patel, 2010 dan Lunqvist & Axelsson, 2007).

Penjaminan mutu dilaksanakan untuk membantu memastikan bahwa pasien dapat

diberikan perawatan yang aman, handal dan bermartabat, dan untuk mendorong


pemulihan pasien. Apabila pasien cepat pulih maka akan menurunkan beban biaya

yang harus pasien keluarkan.

Patel (2010) menyatakan bahwa audit adalah komponen dasar QA. Patel

menemukan bahwa audit membantu memastikan bahwa pasien mendapatkan

perawatan yang aman, handal dan bermartabat, dan mendorong pemulihan bagi

pasien. Patel menyatakan pelaksanaan QA di sebuah rumah sakit dilakukan untuk

membantu mengurangi hari rawat pasien di rumah sakit sehingga akan

meningkatkan pasien (Bed Occupation Rate/BOR) dan peningkatan kelancaran

dalam pembayaran. Dampak QA tidak hanya dapat dinikmati oleh rumah sakit

saja, akan tetapi akan berdampak pada pemberian perawatan yang maksimal yang

akan meningkatkan kepuasan klien terhadap perawatan rumah sakit. Hal ini

didukung oleh pendapat Coddington dan Sands (2008), bahwa perawat berperan

dalam menganalisa biaya dan potensi penghematan biaya perawatan kesehatan

yang dikelola

Lunqvist dan Axelsson (2007) berpendapat perawat dapat merasakan QA

sebagai jalan menuju tingkat caring yang lebih tinggi. Menjaga tingkat caring

memberikan kesempatan untuk mengembangkan diri secara profesional serta

kemungkinan untuk mendapatkan insentif. Menjaga tingkat caring dalam

melaksanakan tindakan keperawatan berupa perawat harus berdasarkan prosedur

perawatan dan menjadikan caring sebagai karakter dalam dirinya. Apabila caring

sudah menjadi karakter maka perawat akan mudah untuk bersikap empati,

merasakan penderitaan pasien dan akan memberikan perawatan yang paling baik

untuk pasien. Lutz dan Root (2007) menekankan bahwa saat ini m

.

utu perawatan


adalah perawat memberikan yang terbaik kepada pasien.

2.1.3. Hambatan QA

Hal ini menunjukkan

bahwa QA sangat penting untuk memberikan perawatan terbaik untuk pasien.

Teng, Hsiao, dan Chou (2010) didukung oleh Einy dan Scher (2008)

mengemukakan beberapa hambatan yang dihadapi oleh seorang perawat dalam

mempertahankan QA adalah Perawat menerima tekanan waktu. Teng et al.

menyatakan bahwa tekanan waktu yang diterima perawat akan mengurangi

kehandalan/ akuntabilitas, responsiveness dan jaminan mutu bagi pasien. Einy dan

Scher (2008) menyatakan bahwa hambatan QA adalah perawat tidak konsisten

melaksanakan suatu program. Mereka menemukan perawat Neonatal Intensive

Care Unit (NICU) di Israel tidak konsisten mengikuti bentuk terintegrasi dari

perkembangan perawatan seperti yang sudah disediakan.

Tekanan waktu atau kelebihan beban kerja akan mengganggu pemberian

asuhan keperawatan kepada pasien. Menurut Gillies (2004) mengatakan apabila

terjadi tekanan waktu pada perawat maka seorang perawat administrator

sebaiknya menyesuaikan jadwal dan tugas perawat. Selain itu, perawat seharusnya

memiliki komitmen bahwa dalam merawat pasien akan menggunakan tindakan

keperawatan sesuai dengan prosedur yang sudah ditetapkan. Prosedur

keperawatan dapat berupa standar asuhan keperawatan atau standar prosedur

operasional. Perawat yang tidak konsisten dalam melaksanakan prosedur

perawatan akan mengurangi kehandalan/ akuntabilitas, tanggung jawab dan

jaminan mutu yang pasien yang rasakan.


2.1.4. Peran dan Tantangan Perawat Administrator dalam QA

QA tidak terlepas dari peran seorang perawat administrator. Harvey (1991)

mengemukakan peran perawat administrator untuk mencapai mutu pelayanan

keperawatan dalam sebuah rumah sakit adalah ketrampilan perawat administrator.

Tiga tantangan yang dihadapi oleh perawat administrator dalam melaksanakan

program QA adalah perawat kurang memiliki rasa persaudaraan (Price, Fitzgerald,

& Kinsman, 2007), lingkungan kerja yang berhubungan dengan tim multidisiplin

(Einy & Scher, 2008), dan harus meningkatkan pengetahuan tentang mutu

pelayanan keperawatan (Harvey & Kitson, 1996).

Harvey (1991) menyatakan perawat administrator diharapkan mampu

melakukan pendekatan yang tepat dalam mencapai mutu keperawatan dan dia

menyarankan menggunakan pendekatan bottom-up untuk pengukuran mutu. Hal

ini menunjukkan bahwa pendekatan bottom-up untuk implementasi terlihat

mengakibatkan respon staf yang lebih menguntungkan dan hasil program yang

positif. Harvey juga menunjukkan bahwa proses pelaksanaan program jaminan

mutu adalah lebih penting daripada instrumen itu sendiri. Proses pelaksanaan

program inilah yang memerlukan keahlian dan ketrampilan perawat administator

dalam mengelola perawat pelaksana.

Price et al. (2007) menemukan bahwa perawat saling menyalahkan satu

sama lain untuk manfaat tidak disadari. Hal ini merupakan tantangan bagi perawat

administrator untuk memperbaiki komitmen organisasi. Einy dan Scher (2008)

menyatakan bahwa keberadaan tim multidisiplin yang lain dalam bekerjasama

dengan perawat menjadi salah satu tantangan bagi perawat untuk bisa


mengembangkan diri dan terbuka terhadap tim multidisiplin. Peningkatan mutu

dapat bermanfaat bagi praktik keperawatan, tapi perawat mempunyai tantangan

dalam bekerjasama yaitu adanya sikap menyalahkan satu sama lain untuk potensi

manfaat tidak disadari. Hal ini merupakan tantangan bagi perawat administrator

untuk menghilangkan masalah intern dalam profesi keperawatan itu sendiri.

Harvey dan Kitson (1996) dan Price et al. (2007) menemukan bahwa

seorang perawat harus terus mengembangkan pengetahuan tentang mutu dalam

pelayanan keperawatan. Mereka menyatakan bahwa perawat manajer dan klinis

harus memahami konsep peningkatan mutu dan bagaimana hal itu berlaku untuk

praktek keperawatan di departemen yang berbeda. Kemampuan dan pengetahuan

seorang perawat manajer tentang konsep peningkatan mutu dan bagaimana hal itu

berlaku untuk praktek keperawatan di departemen yang berbeda memegang

peranan penting untuk mencapai keberhasilan suatu program QA. Keberhasilan

suatu penjaminan mutu terletak pada proses pelaksanaan itu sendiri. Hal ini

menunjukkan bahwa pendekatan bottom-up untuk implementasi mengakibatkan

respon staf yang menguntungkan dan hasil program yang positif.

Mutu dalam pelayanan kesehatan terus dikembangkan dari tahun ke tahun.

Prinsip-prinsip dasar seperti team work, dukungan fasilitas dan komitmen

organisasi sangat penting untuk peningkatan mutu. Hal ini sangat penting untuk

memastikan bahwa proses lmplementasi dikelola secara efisien dan seefektif

mungkin. Hasil yang diinginkan selalu didukung dengan fasilitas dan alat yang

memenuhi persayaratan jaminan mutu. Perawat administrator dapat memberikan

dukungan dengan menyediakan alat dan fasilitas yang dibutuhkan untuk


menunjukkan mutu pelayanan yang disampaikan. Perawat pelaksana akan

melakukan pekerjaannya dengan baik apabila didukung oleh alat dan fasilitas

yang memadai.

2.1.5. Instrumen QA

Mutu pelayanan keperawatan bisa diukur dari sisi perawat dan pasien.

Harvey (1991) menyatakan ada empat cara untuk mengukur mutu pelayanan,

yaitu pemantauan (monitoring), instrumen Qualpacs (Quality Patient Care Scale),

audit keperawatan, dan kuesioner kepuasan pasien. Koch et al. (1995) mendukung

pernyataan tersebut bahwa mendengarkan suara pasien, akan menunjukkan

keberhasilan mutu pelayanan dan memberikan petunjuk untuk mengembangkan

proses penjaminan mutu lebih sabar sensitif.

Larsson, Sahlsten, Segesten, dan Plos (2011) mengemukakan bahwa

partisipasi pasien sangat berarti untuk mencapai mutu pelayanan yang optimal.

Mereka menyatakan bahwa pasien yang cenderung kurang berpartisipasi adalah

pasien yang mempunyai masalah dalam menghadapi ketidakmampuan sendiri,

kurang empati, bersikap paternalistik dan pasien yang merasakan hambatan dalam

berhubungan dengan orang lain.

2.1.6. Cara mempertahankan QA

Cara untuk mempertahankan QA menurut Harvey dan Kitson (1996), Cooper

dan Hewison (2002), Koch et al. (1995), serta Robb et al. (2007) adalah tim kerja

dan komitmen pada tingkat organisasi, kepemimpinan yang berkelanjutan,

dukungan fasilitas dan memastikan aksi untuk perbaikan secara terus menerus.


Tim kerja dan komitmen pada tingkat organisasi akan meningkatkan mutu

keperawatan (Harvey & Kitson, 1996). Didukung oleh pernyataan Cooper dan

Hewison (2002) bahwa Kerja tim yang efektif termasuk masukan dari fasilitator

luar, baik hubungan dengan manajemen dan umpan balik yang cepat dan relevan

untuk kemajuan atau peningkatan mutu. Kerja tim yang efektif sangat tergantung

pada komitmen organisasi atau perawat yang bekerja dalam satu team work.

Masukan dari fasilitator luar, hubungan dengan manajemen dan umpan balik yang

cepat dan relevan sangat mendukung untuk mewujudkan QA. Bekerja dalam

sebuah tim membutuhkan pendekatan kepemimpinan yang tepat dan

berkelanjutan. Dukungan untuk mempertahankan profil mutu dan memastikan

aksi untuk perbaikan secara terus menerus merupakan salah satu cara untuk

mempertahankan suatu mutu pelayanan keperawatan di rumah sakit.

Kepemimpinan yang berkelanjutan sangat penting untuk meningkatkan

mutu keperawatan (Harvey & Kitson, 1996). Pernyataan tersebut didukung oleh

Koch et al (1995) yang menyatakan bahwa untuk meningkatkan mutu bisa dengan

cara memperbaiki kekurangan-kekurangan yang terjadi pada manajemen yang

sebelumnya. Memastikan aksi untuk perbaikan secara terus menerus menurut

Robb et al. (2007) serta Cooper dan Hewison (2002) mengandung arti bahwa

pemantauan mutu atau audit akan menunjukkan perbaikan. Robb et al.

menemukan bahwa dengan dilaksanakannya audit maka terjadi peningkatan

tingkah laku positif perawat dalam usaha pencegahan dan kontrol terhadap

infeksi.


Perbaikan atas kesalahan dan kelalaian tindakan keperawatan yang

dilakukan perawat dilakukan penilaian mutu. Gillies (2004) menyatakan bahwa

kurangnya pengetahuan dan ketrampilan perawat memiliki kontribusi terhadap

pencapaian mutu perawatan yang optimal. Sehingga dasar untuk meningkatkan

QA adalah meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan perawat. Peningkatan

pengetahuan dan ketrampilan perawat bisa diperoleh melalui pendidikan baik

secara formal dan non formal.

Harvey dan Kitson (1996) menyatakan untuk mempertahankan profil mutu

yang baik harus didukung fasilitas fisik dari institusi tersebut. Robb et al (2007)

juga mendukung pernyataan tersebut bahwa dengan mutu akan meningkat apabila

institusi atau rumah sakit menyediakan fasilitas fisik yang menunjang

terwujudnya mutu yang baik.

Cooper dan Hewison, (2002) menyatakan bahwa audit dan kerja tim yang

efektif adalah salah satu cara untuk mempertahankan QA. Mereka menyatakan

Kerja tim yang efektif termasuk masukan dari fasilitator luar, baik hubungan

dengan manajemen dan umpan balik yang cepat dan relevan untuk kemajuan. Hal

ini sejalan dengan pernyataan Harvey dan Kitson (1996), bahwa untuk

meningkatkan mutu hal yang terpenting yang harus dimiliki adalah tim kerja dan

komitmen pada tingkat organisasi, kepemimpinan yang berkelanjutan, dukungan

untuk mempertahankan profil mutu termasuk dukungan fasilitas dan memastikan

aksi untuk perbaikan secara terus menerus. Hal ini didukung oleh Robb et al.

(2007), bahwa dengan pemantauan mutu menunjukkan perbaikan tingkah laku

perawat dalam usaha pencegahan dan kontrol terhadap infeksi.


Menurut Joint Commission On The Accreditation Of Healthcare

Organizations (JCAHO) dalam Potter dan Perry (2005), ada sepuluh langkah

untuk memperbaiki kualitas, yaitu menetapkan tanggung jawab dan tanggung

gugat untuk program, menentukan jangkauan layanan klinik, menentukan aspek-

aspek penting layanan klinik, mengembangkan indikator untuk memantau hasil

dan menyesuaikan asuhan yang diberikan, menetapkan ukuran untuk evaluasi

indikator, mengumpulkan dan menganalisis data dari aktivitas pemantauan,

mengevaluasi hasil aktivitas pemantauan untuk menentukan kebutuhan terhadap

perubahan dalam praktik, menyelesaikan masalah melalui pengembangan rencana

tindakan, mengevaluasi keberhasilan rencana, dan mengkomunikasikan hasil yang

telah dicapai kepada organisasi.

2.2. Audit Dokumentasi Keperawatan di Ruang Perawatan Intensif

Pendekatan audit dalam keperawatan terutama ditujukan pada tiga dimensi

dokumentasi keperawatan: struktur atau format, proses dan konten, yang

merupakan profil lengkap dokumentasi keperawatan (Wang et al. 2011). Mereka

menyatakan bahwa kualitas struktur dan format dokumentasi keperawatan sangat

penting dalam memastikan bahwa data pasien disajikan dalam cara yang mudah

untuk memfasilitasi perawat atau profesional kesehatan lainnya dan

mempermudah akses informasi penting untuk pengambilan keputusan klinis.

Sebuah proses yang tepat dari data diharapkan memungkinkan dokumentasi yang

sah dan handal informasi tentang pasien dan perawatan. Isi dokumentasi

keperawatan harus menjadi fokus utama dari audit karena implikasinya terhadap

praktek asuhan keperawatan. Wang et al. juga menyatakan bahwa Asuhan


keperawatan harus sepenuhnya diungkapkan dalam isi dokumentasi keperawatan,

struktur kualitas dan format serta melalui proses dokumentasi yang tepat.

Pokok bahasan tentang audit dokumentasi keperawatan akan menjelaskan

tentang jenis dan tujuan audit, pengelolaan program audit, pelaksanaan audit,

dokumentasi keperawatan dan Ruang Perawatan Intensif.

2.2.1. Jenis dan Tujuan Audit

ISO 9000: 2000 menyatakan bahwa audit merupakan suatu proses yang

sistematis, mandiri dan terdokumentasi untuk memperoleh bukti-bukti secara

akurat dan menilai secara obyektif untuk membandingkannya dengan standar

yang sudah ditentukan (Suardi, 2004). Menurut Suardi, ada tiga jenis audit

berdasarkan pihak yang melakukan audit, yaitu audit internal, audit eksternal dan

audit eksternal & independen. Audit internal dilakukan oleh suatu rumah sakit

secara intern yang bertujuan untuk memantau keefektifan penerapan suatu sistem

mutu yang dipakai dan digunakan untuk perbaikan selanjutnya. Audit eksternal

dilakukan oleh organisasi atau perusahaan diluar rumah sakit yang bertujuan

untuk menjadi mediator dan merangsang rumah sakit untuk melakukan

pemecahan masalah mutu. Audit eksternal dan independen dilakukan oleh suatu

perusahaan atau organisasi yang mempunyai sertifikasi atau badan registrasi

mandiri dan sudah diakui oleh masyarakat. Audit tersebut bertujuan untuk

mengevaluasi kesesuaian pelayanan rumah sakit terhadap keinginan yang

dipersyaratkan pelanggan.

Sesuai dengan kedalamannya, audit dibedakan menjadi tiga jenis, yaitu

audit sistem, audit kesesuaian dan audit produk (Suardi, 2004). Audit sistem


bertujuan untuk mengevaluasi apakah suatu perusahaan sudah menggunakan

standar yang sudah ditetapkan. Audit sistem digunakan untuk memeriksa

kelengkapan dokumentasi yang sudah dilakukan dengan standar prosedur yang

sudah ditetapkan oleh suatu institusi. Audit kesesuaian digunakan untuk melihat

apakah suatu prosedur, instruksi kerja dan rencana diaksanakan. Audit kesesuaian

lebih banyak digunakan untuk mengaudit rumah sakit secara internal. Contoh dari

audit kesesuaian adalah supervisi kepala ruang kepada perawat pelaksanan,

apabila kepala ruang mendapatkan kesalahan perawat pelaksana dalam

melaksanakan tindakan keperawatan, maka segera dilakukan perbaikan untuk

meminimalkan efek pada pasien. Audit produk digunakan untuk melihat apakah

hasil sesuai dengan permintaan pelanggan atau sudah memenuhi kepuasan

pelanggan (Suardi, 2004). Audit produk dalam pelayanan kesehatan di rumah

sakit dapat berupa penyebaran kuesioner kepuasan pasien atas pelayanan

keperawatan pada saat pasien keluar dari rumah sakit.

Audit sistem penjaminan mutu memiliki tujuan secara internal dan

eksternal (Suardi, 2004). Tujuan internal adalah untuk melihat dan mengevaluasi

kekurangan yang ditemukan, menilai kesiapan audit oleh pihak kedua dan ketiga

serta mendorong pemeliharaan dan perbaikan secara terus menerus. Tujuan

eksternal adalah untuk memenuhi persyaratan sesuai standar mutu yang sudah

ditetapkan oleh suatu badan yang bersertifikasi, pelanggan maupun pemerintah.

Strategi untuk mencapai tujuan program penjaminan mutu memerlukan

suatu metode untuk mengetahui sejauh mana tujuan telah dicapai. Menurut Gillies

(2004), metode yang paling sering dilakukan adalah audit perawatan concurrent


dan retropektif. Audit concurrent adalah salah satu audit yang meneliti dan

mengevaluasi perawatan pasien apa adanya. Audit retrospektif mengevaluasi

perawatan pasien yang dilakukan setelah pasien keluar dari rumah sakit. Audit

retrospektif memakai catatan kesehatan pasien sebagai satu-satunya sumber

informasi yang diberikan selama pengobatan. Gillies juga mengemukakan bahwa

analisa profil perawatan pasien, tinjauan rekan sekerja, dan perkumpulan mutu

juga merupakan metode penjaminan mutu.

2.2.2. Pengelolaan Program Audit

Suardi (2004) mengemukakan bahwa penerapan suatu program untuk

mengaudit mutu pelayanan seharusnya memiliki persiapan program yang matang.

Program audit berbeda-beda tergantung pada sasaran, ukuran, sifat dan

kompleksitas organisasi yang akan diaudit. Program audit seharusnya mencakup

sasaran dan harapan program audit, tanggung jawab, sumber daya dan prosedur,

pemastian program audit yang diterapkan, pemantauan dan penjaminan program

audit, pemastian dokumen audit yang sesuai (Suardi, 2004).

Sasaran dapat mempertimbangkan prioritas manajemen, tujuan,

persyaratan sistem manajemen mutu, persyaratan legal, evaluasi pelanggan,

persyaratan pelanggan dan potensi resiko (Suardi, 2004). Suardi juga menyatakan

bahwa sifat, ukuran dan kompleksitas program audit berbeda-beda tergantung

pada lingkup, sasaran, tujuan dan frekuensi program audit yang dipakai,

persyaratan standar, kebijakan, keputusan untuk sertifikasi, hasil audit yang lalu,

persoalan bahasa, kultur dan sosial.


Tanggung jawab pengelola program audit diberikan kepada staf yang

sudah mendapatkan pelatihan tentang audit dan mampu menggunakan

perlengkapan audit (Suardi, 2004). Penanggung jawab akan mendefinisikan,

menerapkan, memelihara, dan meningkatkan program audit, serta menyediakan

sumber daya program audit (keuangan, peralatan, metode, auditor, teknisi,waktu

dan keperluan lainnya).

Menurut ISO 9000: 2000 dalam Suardi (2004), prosedur dalam program

audit adalah merencanakan dan menjadwalkan audit, jaminan kemampuan

auditor, seleksi tim audit, memimpin audit, menindaklanjuti kinerja audit. Seleksi

tim audit harus memperhatikan bahwa calon tim audit memiliki pemahaman

tentang sistem penjaminan mutu ISO 9001: 2000, memahami masalah sektor

pelayanan yang akan diaudit, memahami teknik audit, berpengalaman dalam

mengaudit sistem manajemen mutu.

Pengelolaan program audit berdasarkan konsep PDCA ditunjukkan pada

gambar 2.1.

Gambar 2.1. Pengelolaan Program Audit (Suardi, 2004)

Penanggung jawab Program

Mendefinisikan Program

Menerapkan Program

Memantau & Meninjau Program

Tindakan Peningkatan

Kemampuan Auditor

Aktivitas audit

p

D

C

A


2.2.3. Pelaksanaan Audit

Sesuai dengan ISO 9000: 2000 dalam Suardi (2004), pelaksanaan audit

berupa rapat pembukaan, penggunaan daftar periksa, mengaudit sistem

manajemen mutu, mengumpulkan dan memverifikasi informasi, temuan audit,

pertemuan tim audit, rapat penutupan, dan pelaporan audit.

Rapat pembukaan. Rapat pembukaan merupakan pertemuan yang

dilakukan sebelum audit dilaksanakan yang dihadiri oleh tim auditor dan semua

pihak terkait dalam pelaksanaan audit termasuk kepala departemen yang akan

diaudit. Rapat pembukaan bertujuan memberikan penjelasan tentang tujuan dari

pelaksanaan audit dan metode yang digunakan dalam pelaksanaan audit. Lead

auditor memberikan penjelasan tentang tim audit dan tanggung jawab setiap

anggota tim, tujuan pertemuan, ruang lingkup audit, tujuan audit, metode audit,

jadwal audit, jawaban atas pertanyaan yang muncul dari pihak auditee. Lead

auditor maupun auditor harus berbicara dengan penuh percaya diri,

mendengarkan auditee dengan penuh perhatian, menjaga sikap yang baik, dan

dapat mengendalikan situasi yang ada.

Penggunaan daftar periksa. Tim audit mempersiapkan checklist untuk

membantu pelaksanaan audit sesuai dengan rencana yang sudah dibuat. Checklist

yang baik akan memberikan panduan yang jelas dalam pelaksanaan audit yang

sangat berguna untuk mengatur dan mengendalikan waktu pelaksanaan audit,

ruang lingkup audit, panduan dalam menelusuri dokumen, dan sebagai alat bantu

dalam penyusunan hasil audit yang dilakukan.


Mengaudit sistem penjaminan mutu. Auditor pelaksanaan audit sistem

manajemen mutu harus meninjau kebijakan mutu, mengevaluasi sasaran mutu,

berfokus pada rencana pencapaian sasaran, menganalisis proses kritis,

mengidentifikasi proses-proses pendukung, mempertimbangan keefektifan dan

efisiensi proses, dan memahami masalah pokok. Suardi juga mengemukakan

bahwa ISO 9000: 2000 memberikan solusi untuk mempermudah kegiatan tersebut

dengan cara membuat peta proses, mengembangkan flow charts, checklists yang

mengacu ISO 9001: 2000 dan mengembangkan checklist yang didasari dokumen

atau prosedur.

Mengumpulkan dan memverifikasi informasi. Mengumpulkan dan

memverifikasi informasi sangat penting dilakukan oleh auditor untuk

mendapatkan data yang akurat dan tidak bias. Informasi bisa diperoleh dengan

melakukan klarifikasi, wawancara, observasi, verifikasi, pengambilan contoh

secara acak, dan dokumen. Bukti-bukti audit tersebut harus diidentifikasi,

dokumentasikan dan direkam.

Temuan audit. Temuan audit harus dievaluasi dan hasilnya bisa sesuai

dan tidak sesuai dengan standar yang telah ditetapkan. Hasil temuan dicatat pada

kolom “hasil audit” dan akan dilampirkan pada laporan yang akan diserahkan

kepada auditee.

Pertemuan tim audit. Pertemuan tim audit dilaksanakan setelah proses

audit selesai dilaksanakan. Pertemuan ini membicarakan semua hasil observasi

dan menentukan ada tidaknya ketidaksesuaian. Lead auditor memeriksa semua


ketidaksesuaian yang ditemukan dan bukti yang mendukung. Pertemuan diakhiri

dengan membuat laporan hasil temuan yang tidak sesuai.

Rapat penutupan. Rapat penutupan dipimpin oleh lead auditor yang akan

menyampaikan ucapan terima kasih atas fasilitas yang telah diberikan dan

kesediaan auditee untuk berpartisipasi dalam program audit yang dilaksanakan.

Menjelaskan dan mengkonfirmasi hasil temuan, menyimpulkan hasil audit,

membuka forum tanya jawab, dan menutup pertemuan.

Pelaporan audit. Pelaporan audit dilaksanakan pada akhir tahap audit.

Laporan ini mencakup, ruang lingkup audit, jadwal audit, anggota tim audit,

auditee, identifikasi dokumen rujukan, ketidaksesuaian, dan kesimpulan.

2.2.4. Dokumentasi keperawatan

Dokumentasi adalah segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat

diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang (Potter &

Perry, 2005). Potter dan Perry juga menjelaskan tentang tujuan dalam

pendokumentasian yaitu komunikasi, pembayaran pasien, edukasi, pengkajian,

riset, audit dan pemantauan, serta dokumentasi legal. Dokumentasi keperawatan

mengacu pada standar asuhan keperawatan (SAK) dan pelaksanaan tindakan

keperawatan mengacu pada standar prosedur operasional (SPO).

Standar Operating Procedure (SOP) istilah ini lazim digunakan namun

bukan merupakan istilah baku di Indonesia (Nefro, 2012). Standar prosedur

operasional (SPO) ini digunakan di UU No. 29 tahun 2004 tentang praktek

kedokteran, prosedur tetap (Protap) yang lazim digunakan di RS, berapa istilah

lainnya diantaranya adalah prosedur kerja, prosedur tindakan, prosedur


penatalaksanaan, petunjuk tekhnis. Pengertian SPO adalah suatu perangkat

instruksi/langkah-langkah yang berurutan yang dibakukan untuk menyelesaikan

suatu proses kerja rutin tertentu, atau urutan langkah-langkah yang benar

berdasarkan konsesus bersama untuk melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi

pelayanan, dan atau urutan langkah-langkah yang sudah diuji dan disetujui dalam

melaksanakan berbagai kegiatan, sehingga membantu mengurangi kesalahan dan

pelayanan sub standar.

Nefro (2012) memberikan cara penyusunan SPO yang sistematis, yaitu

secara umum bertujuan agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien,

efektif, konsisten dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui

pemenuhan standar yang berlaku. Tujuan khusus SPO sebagai acuan (check list)

dalam melaksanakan kegiatan tertentu bagi tenaga administrasi dan tenaga profesi

di RS, untuk menjelaskan alur tugas, wewenang dan tanggung jawab dari petugas

terkait, untuk menjaga konsistensi tingkat penampilan kinerja atau kondisi tertentu

dan menjaga keamanan petugas dan lingkungan dalam melaksanakan pekerjaan,

untuk menghindari kesalahan, keraguan, duplikasi atau pemborosan dalam

pelaksanaan kegiatan, untuk menjamin penggunaan tenaga dan sumber daya lain

secara efiseien. SPO Sebagai dokumen yang akan menjelaskan dan menilai

pelaksanaan proses kerja bila terjadi suatu kesalahan atau dugaan malpraktek dan

kesalahan administratif lainnya, sehingga sifatnya melindungi rumah sakit dan

petugas, merupakan parameter untuk menilai mutu pelayanan, dan sebagai

dokumen yang digunakan untuk pelatihan atau orientasi pegawai.


SAK merupakan standar asuhan keperawatan yang ditetapkan oleh Depkes

dan dijadikan pedoman di rumah sakit (Nefro, 2012). Sedangkan SAK Khusus

adalah Standar Asuhan yang dibuat oleh rumah sakit untuk 10 kasus terbanyak

untuk masing-masing unit pelayanan.

Dokumentasi penting untuk audit dan pemantauan karena berisi tentang

tinjauan teratur tentang informasi pada catatan klien memberi dasar untuk evaluasi

tentang kualitas dan ketepatan perawatan yang diberikan dalam suatu institusi.

Dokumentasi legal memerlukan pencatatan yang akurat adalah salah satu

pertahanan diri terbaik terhadap tuntutan yang berkaitan dengan asuhan

keperawatan (Potter & Perry, 2005). Keakuratan konten dokumentasi dalam

kaitannya dengan kondisi aktual pasien dan perawatan yang diberikan adalah

penting untuk proses kualitas dokumentasi (Wang et al., 2011). Jika tidak ada

jaminan dokumentasi keperawatan sah dan data yang dapat diandalkan, tidak akan

ada nilai untuk membahas kualitasnya.

Kesesuaian antara isi dokumentasi dan penilaian pasien atau wawancara

dengan perawat dan pasien dapat mencerminkan akurasi data. Namun,

pembuktian ini bukti dari sumber yang berbeda daripada pengamatan yang

merupakan metode tidak langsung untuk menyetujui akurasi dokumentasi

keperawatan dan memiliki potensi bias. Isi dokumentasi keperawatan, yang berisi

bukti tentang perawatan, terkait erat dengan keahlian profesional perawat.

Urquhart et al. (2009) dalam Wang et al. (2011) menyatakan bahwa dokumentasi

keperawatan telah digunakan untuk mendukung berbagai praktik keperawatan.

Secara teoritis pengetahuan dan konsep perawat dapat diwujudkan dalam teks


tertulis, evaluasi dokumentasi keperawatan harus memiliki implikasi untuk

kemajuan profesi keperawatan. Dua elemen dasar yang berkualitas, kelengkapan

dan kesesuaian dokumen keperawatan, menentukan seberapa baik isi dokumentasi

keperawatan harus untuk setiap langkah dari proses keperawatan.

Proses keperawatan merupakan proses pemecahan masalah yang

menekankan pada pengambilan keputusan tentang keterlibatan perawat yang

dibutuhkan oleh pasien (Potter & Perry, 2005). Mereka juga menyatakan bahwa

dokumentasi dan pelaporan mutu penting untuk meningkatkan efisiensi dalam

merawat pasien. Potter dan Perry mengemukakan bahwa tahap proses

keperawatan dibagi menjadi 5 tahap yaitu pengkajian, diagnosa keperawatan,

rencana keperawatan, implementasi dan evaluasi.

Pengkajian. Pengkajian merupakan upaya mengumpulkan data secara

lengkap dan sistematis untuk dikaji dan dianalisis sehingga masalah kesehatan dan

keperawatan yang dihadapi pasien baik fisik, mental, sosial maupun spiritual

dapat ditentukan. Tahap ini mencakup tiga kegiatan, yaitu pengumpulan data,

analisis data, dan penentuan masalah keperawatan Pengumpulan data akan

memperoleh data dan informasi mengenai masalah kesehatan yang ada pada

pasien sehingga dapat ditentukan tindakan yang harus diambil untuk mengatasi

masalah tersebut yang menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual serta

faktor lingkungan yang mempengaruhinya. Jenis data antara lain data objektif,

yaitu data yang diperoleh melalui suatu pengukuran, pemeriksaan, dan

pengamatan. Data subjektif, yaitu data yang diperoleh dari keluhan yang

dirasakan pasien, atau dari keluarga pasien/ saksi lain.


Analisa data menuntut kemampuan perawat dalam mengembangkan

kemampuan berpikir rasional sesuai dengan latar belakang ilmu pengetahuan.

Setelah analisa data dilakukan, dapat dirumuskan beberapa masalah kesehatan.

Masalah kesehatan tersebut ada yang dapat diintervensi dengan asuhan

keperawatan (masalah keperawatan) tetapi ada juga yang tidak dan lebih

memerlukan tindakan medis. Selanjutnya disusun diagnosis keperawatan sesuai

dengan prioritas. Prioritas masalah ditentukan berdasarkan kriteria penting dan

segera serta berdasarkan hierarki kebutuhan menurut Maslow, yaitu: Keadaan

yang mengancam kehidupan, keadaan yang mengancam kesehatan, persepsi

tentang kesehatan dan keperawatan.

Diagnosa keperawatan. Merumuskan diagnosa keperawatan merupakan

suatu pernyataan yang menjelaskan respon manusia (status kesehatan atau resiko

perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana perawat secara akontabilitas

dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga

status kesehatan menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah. Perumusan

diagnosa keperawatan, meliputi: aktual (menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai

dengan data klinik yang ditemukan), resiko (menjelaskan masalah kesehatan nyata

akan terjadi jika tidak di lakukan intervensi), kemungkinan (menjelaskan bahwa

perlu adanya data tambahan untuk memastikan masalah keperawatan

kemungkinan), wellness (keputusan klinik tentang keadaan individu, keluarga atau

masyarakat dalam transisi dari tingkat sejahtera tertentu ketingkat sejahtera yang

lebih tinggi), dan syndrom (diagnosa yang terdiri dari kelompok diagnosa


keperawatan aktual dan resiko tinggi yang diperkirakan muncul/timbul karena

suatu kejadian atau situasi tertentu).

Rencana keperawatan. Tahap ini mencakup semua tindakan yang

dilakukan oleh perawat untuk membantu klien beralih dari status kesehatan saat

ini ke status kesehatan yang di uraikan dalam hasil yang di harapkan. Merupakan

pedoman tertulis untuk perawatan klien. Rencana perawatan terorganisasi

sehingga setiap perawat dapat dengan cepat mengidentifikasi tindakan perawatan

yang diberikan. Rencana asuhan keperawatan yang di rumuskan dengan tepat

memfasilitasi kontinuitas asuhan perawatan dari satu perawat ke perawat lainnya.

Semua perawat mempunyai kesempatan untuk memberikan asuhan yang

berkualitas tinggi dan konsisten. Rencana asuhan keperawatan tertulis berisi

informasi tentang perencanaan tindakan keperawatan yang seharusnya

dilaksanakan oleh perawat untuk shift dinas berikutnya. Rencana perawatan

tertulis juga mencakup rencana penyelesaian terhadap masalah klien dalam jangka

panjang.

Implementasi keperawatan. Implementasi merupakan inisiatif dari

rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik. Tahap pelaksanaan

dimulai dimulai setelah rencana tindakan disusun dan ditujukan pada tindakan

keperawatan untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. Tahapan

dalam tindakan keperawatan meliputi tahap persiapan, intervensi, dan

dokumentasi. Tahap persiapan merupakan tahap awal tindakan keperawatan.

Tahap ini menuntut perawat untuk mengevaluasi yang diindentifikasi pada tahap

perencanaan. Tahap intervensi berfokus pada pelaksanaan tindakan perawatan


untuk memenuhi kebutuhan fisik dan emosional. Pendekatan tindakan

keperawatan meliputi tindakan independen, dependen, dan interdependen. Tahap

dokumentasi merupakan pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap suatu

kejadian dalam proses keperawatan.

Evaluasi. Evaluasi adalah membandingkan kriteria keberhasilan proses

dan keberhasilan tindakan keperawatan. Keberhasilan proses dapat dilihat dengan

jalan membandingkan antara proses dengan pedoman/ rencana proses tersebut.

Keberhasilan tindakan dapat dilihat dengan membandingkan antara tingkat

kemandirian pasien dalam kehidupan sehari-hari dan tingkat kemajuan kesehatan

pasien dengan tujuan yang telah di rumuskan sebelumnya. Sasaran evaluasi adalah

proses asuhan keperawatan dan hasil tindakan keperawatan. Kemungkinan hasil

evaluasi dibedakan menjadi 3 jenis, yaitu tujuan tercapai, tujuan tercapai sebagian

dan tujuan tidak tercapai.

Tujuan tercapai apabila pasien telah menunjukan perbaikan/kemajuan

sesuai dengan criteria yang telah di tetapkan. Tujuan tercapai sebagian apabila

tujuan itu tidak tercapai secara maksimal, sehingga perlu di cari penyebab dan

cara mengatasinya. Tujuan tidak tercapai apabila pasien tidak menunjukkan

perubahan/kemajuan sama sekali bahkan timbul masalah baru. Perawat perlu

untuk mengkaji secara lebih mendalam apakah terdapat data, analisis, diagnosa,

tindakan, dan faktor-faktor lain yang tidak sesuai yang menjadi penyebab tidak

tercapainya tujuan. Setelah seorang perawat melakukan seluruh proses

keperawatan dari pengkajian sampai dengan evaluasi kepada pasien, seluruh


tindakannya harus didokumentasikan dengan benar dalam dokumentasi

keperawatan.

2.2.4. Ruang Perawatan Intensif

Ruang Perawatan Intensif merupakan tempat atau unit tersendiri di dalam

rumah sakit yang menangani pasien-pasien gawat karena penyakit, trauma atau

komplikasi penyakit lain. Ruang Perawatan Intensif merupakan cabang ilmu

kedokteran yang memfokuskan diri dalam bidang life support atau organ support

pada pasien-pasien sakit kritis yang kerap membutuhkan monitoring intensif

(Potter & Perry, 2005). Ruang Perawatan Intensif merupakan tempat yang

membutuhkan pengambilan keputusan dan tindakan yang tepat dan cepat untuk

membantu klien mencapai derajat kesehatan yang setinggi-tingginya. Program

audit yang dilaksanakan di ruang perawatan intensif akan membantu perawat

untuk bersikap dan bertindak hati-hati dalam melakukan asuhan keperawatan

kepada klien untuk meminimalkan kesalahan dalam melaksanakan tugasnya.

Karena ruang intensif sebagai tempat merawat dan mengelola pasien dengan

penyakit kritis, maka dengan kondisi yang berubah secara cepat, perawat ruang

intensif perlu pengetahuan dan keterampilan khusus untuk mencegah komplikasi

lebih lanjut, dan merespon secara tepat dan cepat terhadap fluktuasi status

kesehatan pasien (

Storesund & McMurray, 2009).

2.3. Teori proses keperawatan menurut Orlando

2.3.1. Paradigma Keperawatan Teori Proses Keperawatan Orlando

Asumsi Orlando terhadap metaparadigma keperawatan hampir seluruhnya

terkandung dalam teorinya. Sama dengan teori-teori keperawatan pendahulunya


asumsinya tidak spesifik, namun demikian Orlando (1972) dalam Schmieding

(2006) mengungkapkan empat area yang ditekuninya, yaitu perawat, manusia,

sehat dan lingkungan.

Perawat adalah suatu profesi yang mempunyai fungsi autonomi yang

didefinisikan sebagai fungsi profesional keperawatan. Fungsi profesional yaitu

membantu mengenali dan menemukan kebutuhan pasien yang bersifat segera. Itu

merupakan tanggung jawab perawat untuk mengetahui kebutuhan pasien dan

membantu memenuhinya. Dalam teorinya tentang disiplin proses keperawatan

mengandung elemen dasar, yaitu perilaku pasien, reaksi perawat dan tindakan

perawatan yang dirancang untuk kebaikan pasien.

Manusia bertindak atau berperilaku secara verbal dan nonverbal, kadang-

kadang dalam situasi tertentu manusia dalam memenuhi kebutuhannya

membutuhkan pertolongan, dan akan mengalami distress jika mereka tidak dapat

melakukannya. Hal ini dijadikan dasar pernyataan bahwa perawat profesional

harus berhubungan dengan seseorang yang tidak dapat menolong dirinya dalam

memenuhi kebutuhannya.

Sehat tidak didefinisikan secara rinci, tetapi Orlando berasumsi bahwa

bebas dari ketidaknyamanan fisik dan mental dan merasa adekuat dan sejahtera

berkontribusi terhadap sehat.

Lingkungan merupakan situasi keperawatan yang terjadi ketika perawat

dan pasien berinteraksi, dan keduanya mempersepsikan, berfikir, dan merasakan

dan bertindak dalam situasi yang bersifat segera. Pasien dapat mengalami distress


terhadap lingkungan therapeutik dalam mencapai tujuannya, perawat perlu

mengobservasi perilaku pasien untuk mengetahui tanda-tanda distress.

2.3.2. Gambaran Teori Proses Keperawatan menurut Orlando

Proses aktual interaksi perawat-pasien sama halnya dengan interaksi antara

dua orang. Ketika perawat menggunakan proses ini untuk mengkomunikasikan

reaksinya dalam merawat pasien, Orlando (1972) dalam Schmieding (2006)

menyebutnya sebagai ”nursing procces discipline”. Teori proses keperawatan

Orlando mengatur fenomena dan mengidentifikasi bagian penting yang mampu

memandu penggunanya. Schmieding menyatakan bahwa teori Orlando tersebut

merupakan teori praktek reflektif yang berdasarkan adanya masalah dan untuk

menyelesaikan situasi yang bermasalah. Masalah yang tidak ditemukan tidak akan

dapat diselesaikan sehingga ketika menggunakan teori Orlando maka sentralitas

pasien selalu diutamakan

2.3.3. Kerangka Teori Proses Keperawatan Orlando

.

Orlando (1972) dalam Schmieding (2006), mengemukakan teori

keperawatan Orlando menekankan ada hubungan timbal balik antara pasien dan

perawat, apa yang mereka katakan dan kerjakan akan saling mempengaruhi dan

mengandung konsep-konsep yang saling terkait, tetapi dijelaskan secara terpisah.

Orlando juga menggambarkan model teorinya dengan lima konsep utama, yaitu

fungsi keperawatan profesional–prinsip yang mengatur, pasien menampilkan

perilaku-situasi yang bermasalah, reaksi segera–respon internal, penasihat dalam

proses keperawatan–refleksi permintaan, perbaikan–penyelesaian.


Fungsi keperawatan profesional menunjukkan tanggung jawab perawat

yaitu membantu apapun yang pasien butuhkan untuk memenuhi kebutuhan

tersebut (misalnya kenyamanan fisik dan rasa aman ketika mendapatkan

pengobatan atau dalam pemantauan). Perawat harus mengetahui kebutuhan

pasien untuk membantu memenuhinya. Perawat harus mengetahui peran

profesional dengan benar, aktivitas perawat profesional yaitu tindakan yang

dilakukan perawat secara bebas dan bertanggung jawab guna mencapai tujuan

dalam membantu pasien. Ada beberapa aktivitas spontan dan rutin yang bukan

aktivitas profesional perawat yang dapat dilakukan oleh perawat, sebaiknya hal ini

dikurangi agar perawat lebih terfokus pada aktivitas-aktivitas yang benar-benar

menjadi kewenangannya (Orlando, 1972 dalam Schmieding, 2006).

Pasien menampilkan perilaku-situasi yang bermasalah

Orlando (1961) dalam Schmieding (2006) menyatakan reaksi segera

merupakan respon internal perawat meliputi persepsi, ide dan perasaan perawat

dan pasien. Reaksi segera adalah respon segera atau respon internal dari perawat

. Perawat

mempunyai tanggung jawab untuk mengenal perilaku pasien. Observasi pasien

secara verbal ataupun perilaku nonverbal yang ditunjukan pasien dapat membantu

perawat mengidentifikasi masalah pasien. Orlando menjelaskan lebih spesifik

bahwa partisipasi antara perawat dan pasien dalam mengeksplorasi proses

keperawatan untuk mengidentifikasi masalah adalah solusi yang terbaik. Situasi

tersebut utuh dan dinamis, masing-masing saling mempengaruhi satu sama lain.

Interaksi adalah unik dalam suatu situasi. Perilaku pasien menstimulasi dengan

segera reaksi perawat dan memulai titik pemeriksaan (Schmieding, 2006).


dan persepsi individu pasien, berpikir dan merasakan. Perawat dituntut untuk

lebih peka dalam menghadapi pasien, sehingga masalah keperawatan yang

diderita oleh pasien dapat segera dilakukan tindakan penyelesaian.

Orlando mengganti istilah ”deliberative nursing process” menjadi

”disciplined nursing process” pada Tahun 1972. Konsep ini memperlihatkan

situasi perawat-pasien sebagai keutuhan yang dinamis. Perilaku perawat

mempengaruhi pasien dan perawat dipengaruhi oleh perilaku pasien. Memahami

perilaku pasien adalah proses yang kompleks melalui observasi dan pemikiran

dengan menggunakannya secara responsif untuk mendapatkan fakta suatu kasus.

Keberhasilan proses keperawatan harus berfokus pada pasien dibandingkan

asumsi pengetahuan perawat atas masalah pasien dan pengambilan keputusan

sewenang-wenang (Orlando, 1961 dalam Schmieding, 2006).

Orlando (1961) menggunakan proses deliberative yang dikehendaki

adalah pada saat proses komunikasi anta perawat pasien untuk menentukan arti

dari perilaku pasien, membantu pasien sesuai dengan keinginannya, dan apakah

pasien tertolong dengan tindakan perawat. Proses tersebut digambarkan Orlando

sebagai komponen proses tindakan saat antar manusia saling bertemu dan masing-

masing memiliki pengalaman reaksi segera. Hal ini meliputi persepsi individu

terhadap perilaku individu lain, pemikiran tentang persepsi tersebut dan hubungan

antara perasaan dan pemikiran (Schmieding, 2006).

Perbaikan–penyelesaian. Ketika situasi atau masalah pasien menjadi jelas,

hal ini menghilangkan masalah dan membangun keseimbangan baru. Ketika

pasien memerlukan tindakan segera dan mereka mendapatkannya disebut


improvement atau perbaikan. Perubahan ini diobservasi dari respon verbal dan

perilaku non verbal pasien. Hal ini memungkinkan perawat untuk menyimpulkan

reaksi pasien atas tindakan yang sudah diberikan apakah sudah berhasil, perlu

pencegahan dan mengurangi resiko. Perilaku pasien yang tidak dapat diubah

menuntut perawat untuk melanjutkan proses keperawatan dan memeriksa ulang

sampai pasien menunjukkan suatu kemajuan atau perbaikan (Orlando, 1972 dalam

Schmieding, 2006). Hal ini dilaksanakan secara terus menerus menyerupai sebuah

siklus sampai dapat menyelesaikan masalah pasien. Perawat dituntut untuk lebih

kreatif, cepat dan tepat dalam mengambil suatu keputusan.

2.4. Teori Manajemen menurut W. Edwards Deming

Deming dalam Gitlow et al. (2005) mengungkapkan bahwa suatu institusi

dikatakan bermutu apabila berhasil menguasai pangsa pasar dan memenuhi

kebutuhan pelanggan yang akan mengakibatkan kepuasan pelanggan atas produk

institusi tersebut. Apabila dikaitkan dengan rumah sakit bisa disimpulkan bahwa

kepuasan pasien dan keluarga merupakan suatu indikator bahwa rumah sakit

tersebut memiliki mutu yang baik.

2.4.1. Paradigma Teori Manajemen Deming

Teori manajemen Deming terdiri dari empat paradigma atau kepercayaan

individu atau kelompok untuk menginterpretasi data sesuai kondisi dan keadaan

(Gitlow et al. 2005). Mereka menyatakan bahwa paradigma Deming merupakan

pergeseran asumsi dalam praktek manajemen dan dirancang untuk menciptakan


lingkungan yang diperlukan untuk mempromosikan kegembiraan dalam bekerja

dan meningkatkan kekuatan yang terkandung dalam motivasi intrinsik

Paradigma pertama: orang terinspirasi paling baik oleh motivasi intrinsik

dan ekstrinsik, tidak hanya motivasi ekstrinsik.motivasi intrinsik timbul dari

kegembiraan dalam melakukan tindakan. Motivasi intrinsik dapat melepaskan

energi yang bisa meningkatkan dan memberikan inovasi untuk sistem.

Manajemen bertanggung jawab untuk menciptakan suasana dan memelihara

motivasi intrinsik. Suasana tersebut adalah elemen dasar dari teori manajemen

Deming. Motivasi ekstrinsik berasal dari keinginan mendapatkan penghargaan

dan adanya hukuman. Hal ini akan membatasi motivasi intrinsik dengan menilai,

menetapkan kebijakan, dan menghancurkan individu. Manajemen yang berdasar

atas motivasi ekstrinsik akan “

.

memeras dari seseorang di masa hidupnya”,

motivasi intrinsik, harga diri, martabat, dan membangun ketakutannya, dan

pertahanan diri.

Paradigma kedua:

mengelola menggunakan proses dan orientasi hasil,

bukan hanya orientasi hasil saja

Paradigma ketiga: fungsi manajemen adalah untuk mengoptimalkan

komponen sistem yang memungkinkan setiap orang mencapai keberhasilan.

. Hal ini mengandung makna bahwa proses

merupakan faktor pendukung keberhasilan suatu produk. Proses menuntut

pengelola untuk meningkatkan dan berinovasi dalam kegiatan yang akan

menciptakan produk tidak hanya sekedar mengelola hasil. Apabila dikaitkan

dengan rumah sakit perawat memiliki peran yang penting dalam melaksanakan

proses keperawatan.


Seorang manajer harus memahami anggota, organisasi dan sistem organisasi serta

keterkaitan diantaranya. Hal ini menunjukkan bahwa manajemen memerlukan

kerjasama dan optimalisasi seluruh komponen.

Paradigma keempat: kerjasama dalam bekerja lebih baik daripada

bersaing. Lingkungan yang kooperatif akan membuat seluruh komponen

didalamnya berhasil. Pelanggan akan memenangkan produk dan pelayanan yang

mereka inginkan sedangkan institusi akan menerima modal mereka kembali.

Suplier akan menerima pelanggan tetap untuk produk mereka sehingga komunitas

akan menciptakan kerjasama yang baik antar warga negara.

Psikologi akan menolong individu memahami orang lain dengan interaksi

antar manusia, interaksi manusia dan bagian dari sistem. Manajemen harus

memahami perbedaan antara motivasi intrinsik dan ekstrinsik. Manusia adalah

unik dan berbeda-beda sehingga seorang manajer perlu menggunakan perbedaan

tersebut untuk mengoptimalkan sistem.

2.4.2. Model Umpan Balik Deming

Ada banyak cara untuk memberikan umpan balik bagi pelaksanaan

tindakan yang telah dilakukan. Feo dan Barnard (2004) menyatakan bahwa salah

satu contoh model umpan balik adalah teori Deming yang populer disebut PDCA

cycle. Model Deming mangacu pada Shewhart cycle, yang terdiri dari empat

langkah yaitu Plan-Do-Check-Act. Plan meliputi pemilihan masalah yang akan

dilakukan kontrol/evaluasi beserta tujuannya. Do meliputi pelaksanaan tindakan

untuk menyelesaikan masalah yang telah ditetapkan. Check meliputi kegiatan

memonitor dan menilai apakah tindakan yang dilaksanakan sudah mencapai


tujuan yang diinginkan. Act merangsang pelaku untuk memodifikasi atau

memperbaiki proses pelaksanaan tindakan yang telah dilaksanakan. Siklus PDCA

menurut Feo dan Barnard digambarka dalam gambar 2.2.

Gambar 2.2. Siklus PDCA

Seperti yang dikemukakan oleh Keil (1994) dalam Potter dan Perry

(2005), model untuk proses perbaikan mutu adalah model FOKUS-PDCA.

Adapun istilah FOKUS-PDCA tersebut adalah Find (temukan proses untuk

perbaikan), Organisasikan tim yang mengetahui proses, Clarify (klarifikasi

pengetahuan terbaru tentang proses), Understand (memahami penyebab variasi

proses), Select (memilih proses perbaikan), Plan, Do, Check, Act.

2.5. Teori Action Research (AR)

Pokok bahasan tori AR ini menjelaskan: (1) Definisi AR, (2) Siklus AR, (3)

Proses AR, dan (4) tingkat keabsahan data.

2.5.1. Definisi AR

Kemmis dan McTaggart (1988) dalam Denzin dan Lincoln (2009)

menyatakan bahwa penelitian tindakan adalah suatu bentuk penelitian reflektif diri

1. PLAN

2. DO

3. CHECK

4. ACT


secara kolektif dilakukan peneliti dalam situasi sosial untuk meningkatkan

penalaran dan keadilan pratek pendidikan sosial mereka, serta pemahaman mereka

mengenai praktek dan terhadap situasi tempat dilakukan praktek-praktek tersebut.

Menurut Polit dan Beck (2008), metode penelitian action research

berlangsung bersamaan kolaborasi dan dialog yang dapat memotivasi,

meningkatkan harga diri dan menghasilkan solidaritas yang kuat antar partisipan

dan peneliti. Mereka juga menjelaskan bahwa Strategi pengumpulan data yang

digunakan tidak hanya metode tradisional seperti wawancara dan observasi, tetapi

bisa juga dilakukan bercerita, drama komedi, menggambar dan melukis, bermain

peran dan kegiatan lain yang mendorong partisipan mengenali kekuatan sendiri

dan menemukan cara-cara kreatif untuk mengeksplorasi kehidupan mereka.

2.5.2. Siklus AR

Denzin dan Lincoln (2009), menyatakan bahwa secara umum AR

mencakup sebuah spiral siklus reflektif-diri berupa merencanakan sebuah

perubahan, mempelajari dan mengamati proses dan konsekuensi perubahan,

mengkaji proses dan konsekuensi tersebut, merencanakan ulang, mempelajari dan

mengamati, mengkaji lagi dan seterusnya. Menurut Kemmis dan McTaggart

(1988) siklus AR terdiri dari planning, action, observation dan reflection.

Planning direncanakan tindakan positif dan berorientasi ke masa depan

yang bersifat fleksibel. Segala faktor resiko dianalisa dalam fase ini dan

dipersiapkan untuk evaluasi sebelum dipilih tindakan yang akan dilakukan. Pada

fase ini diperlukan kolaborasi antara peneliti dan partisipan untuk memahami teori

dan praktik.


Action merupakan tindakan yang disengaja dan dikontrol secara hati-hati

dan teliti serta memberikan informasi penting. Action dipandu oleh rencana yang

telah dibuat, tetapi tidak seluruhnya berpedoman pada planning karena hal ini

sangat beresiko. Rencana untuk action harus fleksibel, memiliki sifat sementara

dan terbuka terhadap perubahan. Implementasi dari action mengasumsikan

material, sosial, dan politik untuk ditingkatkan lebih baik lagi. Salah satu cara di

dalam action adalah observasi dengan tujuan mengumpulkan data supaya bisa

dievaluasi.

Observation berfungsi sebagai dokumentasi efek yang penting dari

tindakan. Observasi harus direncanakan dengan baik dan akan menjadi dokumen

yang penting untuk melakukan refleksi. Rencana observasi harus fleksibel dan

terbuka tehadap pencatatan yang mungkin tidak diprediksi sebelumnya.

Reflection disebut juga action yang sudah dicatat dalam observation.

Refleksi memperlihatkan bagaimana proses berlangsung, masalah, issue dan

manifestasi dalam tindakan strategis. Refleksi dibantu dengan cara berdiskusi

dengan partisipan. Refleksi memiliki aspek evaluasi yang merupakan pertanyaan

peneliti dalam menilai pengalaman mereka, menetapkan efek yang diinginkan dan

menyarankan apa yang akan dilakukan kemudian. Tahap refleksi berusaha

mendapatkan kekurangan yang terjadi supaya bisa dibuat suatu usulan pemecahan

masalah

.


2.5.3. Proses AR

Kemmis dan McTaggart (1988) menjelaskan bahwa dalam melaksanakan

AR memerlukan beberapa langkah tindakan yaitu reconnaisance, planning, action

dan observation, reflection.

Langkah pertama: Reconnaisance merupakan tahap awal dalam mencari

permasalahan yang ada. Tahap ini bisa disebut juga tahap preliminary study, yaitu

mempelajari masalah yang ada dan menentukan tema yang penting. Tahap ini

menggambarkan apa yang terjadi sekarang dan apa yang kita lakukan sekarang.

Pertanyaan-pertanyaan tentang masalah yang ditemukan di lahan penelitian mulai

dimunculkan pada tahap ini.

Langkah kedua: Planning merupakan perencanaan yang bersifat untuk

perbaikan. Tahap ini berorientasi pada peneliti tentang bagaimana kolaborasi

dengan partisipan. Perencanaan meliputi rencana untuk berubah dengan

menggunakan bahasa, aktivitas dan praktik, hubungan antar manusia dan

organisasi, dan merencanakan hasil yang diinginkan.

Langkah ketiga: action dan observation adalah mengimplementasikan

rencana dan mengobservasi pekerjaan yang dilakukan. Tahap ini adalah

melaksanakan rencana yang sudah ditetapkan, meliputi melaksanakan rencana

untuk berubah dengan menggunakan bahasa, aktivitas dan praktik, hubungan antar

manusia dan organisasi, dan mengobservasi hasil dari implementasi yang telah

dilakukan.

Langkah keempat: Reflection merupakan waktu untuk memberikan

analisa, sintetis, interpretasi, penjelasan dan menyimpulkan hal yang penting.


Pada tahap ini refleksi berfokus pada hasil yang telah dicapai kemudian dibuat

analisa untuk perbaikan pada cycle berikutnya.

2.5.4. Tingkat Keabsahan Data (Trusthworthinnes of Data)

Lincoln dan Guba (1985) mengemukakan bahwa tingkat keabsahana data

(trusthworthinness of data) hasil penelitian dapat dipercaya dengan memvalidasi

data menurut beberapa kriteria, yaitu derajat kepercayaan (credibility), keteralihan

(transferability), kebergantungan (dependability), dan kepastian (confirmability).

Credibility dipertahankan peneliti melalui teknik prolonged engagement

dan member check. Prolonged engagement yaitu peneliti melakukan pendekatan

dalam jangka waktu yang lama. Member check dilakukan dengan memvalidasi

data hasil penelitian kepada partisipan.

Transferability bergantung pada pengetahuan seorang peneliti tentang

konteks pengirim dan konteks penerima. Hal ini dilakukan dengan cara uraian

rinci. Peneliti menguraikan secara rinci hasil temuan yang akan didapat.

Kemudian dibuat penjelasan tentang hasil wawancara dalam bentuk naratif yang

menceritakan rekaman wawancara serta hasil observasi kemudian dilakukan

pembahasan terhadap hasil penelitian menggunakan literatur yang sesuai dengan

topik penelitian.

Dependability dilaksanakan dengan teknik thick description (dokumen

yang tebal) dengan cara mengumpulkan semua data yang terkait dengan penelitian

dalam sebuah map folder baik artikel yang berhubungan dengan penelitian

maupun hasil pengambilan data.


Confirmability dilakukan dengan check expert (konsultasi hasil penelitian

dengan ahli dalam bidangnya).

2.6. Kerangka Teori

Kerangka teori menjelaskan keterkaitan antara dokumentasi keperawatan,

teori “discipline nursing process” dan action research. Dokumentasi keperawatan

merupakan tindakan keperawatan yang dituangkan dalam bentuk tulisan.

Tindakan keperawatan harus berdasarkan langkah-langkah asuhan keperawatan

yang sudah ditentukan. Orlando mengemukakan suatu teori “discipline nursing

process” yang memperlihatkan situasi perawat-pasien sebagai keutuhan yang

dinamis. Perilaku perawat mempengaruhi pasien dan perawat dipengaruhi oleh

perilaku pasien. Pemahaman perawat atas perilaku pasien merupakan proses yang

kompleks melalui observasi dan rasionalisasi dan menggunakannya secara

responsif untuk mendapatkan masalah pasien. Keberhasilan proses keperawatan

harus berfokus pada pasien dibandingkan asumsi pengetahuan perawat atas

masalah pasien dan pengambilan keputusan sewenang-wenang. Konsep Orlando

tersebut diaplikasikan dalam pemberian asuhan keperawatan kepada pasien dan

dilaksanakan secara berkesinambungan sampai mampu mengatasi masalah pasien.

Teori discipline nursing process memiliki prinsip yang sama dengan

model umpan balik Deming (PDCA) sehingga dalam pelaksanaannya ada saling

keterkaitan. Kedua konsep teori tersebut diaplikasikan dalam sebuah penelitian

action research yang memiliki proses yang menyerupai teori tersebut. Audit

dokumentasi keperawatan dalam penelitian ini masuk dalam tahap check pada

teori PDCA. Pada teori action research pelaksanaan audit dokumentasi


keperawatan masuk dalam tahap action dan observation. Sedangkan discipline

nursing process merupakan dokumen rekam medis pasien yang berisi

dokumentasi asuhan keperawatan yang dilakukan audit. Sehingga dengan adanya

penelitian ini akan diciptakan sebuah alur audit dokumentasi keperawatan yang

diadopsi menurut teori PDCA dan siklus action research.

Teori “Discipline Nursing Process” Orlando dipakai untuk melakukan

asuhan keperawatan ke pasien. PDCA lebih ke arah alur atau proses pelaksanaan

dan action research lebih menjelaskan mengenai penelitian atau riset yang

dilakukan. Secara lebih rinci kerangka teori ditunjukkan pada gambar 2.3.


Keterangan:

P : Planning

A & O : Action dan Observation

R : Reflective

Teori Proses Keperawatan Orlando Asumsi Metaparadigma: 1. Perawat 2. Manusia 3. Sehat 4. Lingkungan Konsep utama: 1. Tanggung jawab perawat 2. Mengenal perilaku pasien 3. Reaksi segera 4. Disiplin proses keperawatan 5. Kemajuan / peningkatan

Deming’s Theory: Plan Do Check Act

Ruang Perawatan Intensif: ICU, ICCU, PICU

Alur Audit Dokumentasi Keperawatan

SIKLUS

Alur Audit Dokumentasi Keperawatan di Ruang Perawatan Intensif

Gambar 2.3. Kerangka Teori dan Metodologi Audit Dokumentasi Keperawatan di Ruang Perawatan Intensif

R

A & O

P


BAB 2 TINJAUAN TEORIrepository.usu.ac.id/bitstream/123456789/46418/4/Chapter II.pdf · TINJAUAN...

Documents

Transcript of BAB 2 TINJAUAN TEORIrepository.usu.ac.id/bitstream/123456789/46418/4/Chapter II.pdf · TINJAUAN...