BAB 2 HPP 38A revisian.docx

7/23/2019 BAB 2 HPP 38A revisian.docx

http://slidepdf.com/reader/full/bab-2-hpp-38a-revisiandocx 1/46

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang Angka kematian ibu di Indonesia menurut SKDI tahun 2012 adalah 359

per 100.000 kelahiran hidup. Angka ini masih jauh dibanding dengan sasaran

Indonesia sehat 2010 dimana sasaran angka kematian ibu sebesar 150 per

100.000. Depkes! 201"#.$arget global %D&'s Millenium Development Goals) ke(5 adalah

menurunkan angka kematian ibu menjadi 102 per 100.000 kelahiran hidup

pada tahun 2015.)emerintah bersama mas*arakat bertanggung ja+ab untuk

menjamin bah+a setiap ibu memiliki akses terhadap kesehatan *angberkualitas! mulai saat hamil! pertolongan persalinan oleh tenaga medis *ang

terlatih dan pera+atan pas,a persalinan bagi ibu dan ba*i! pera+atan khusus

dan rujukan jika terjadi komplikasi! serta akses terhadap keluarga beren,ana

Depkes! 201"#.

&ambar 1.1. Statistik SKDI 1991(2012 AKI

)ada gambar 1.1 dapat diketahui berdasarkan SKDI! 1991(200- AKI

menurun dari 390 menjadi 22 per 100.000 kelahiran hidup. $api tahun 2012

AKI kembali naik menjadi 359 per 100.000. Departemen Kesehatan /I

men*atakan sangat sulit untuk men,apai target AKI menjadi 102 ditahun 2015

sebesar 102 per 100.000 kelahiran hidup Depkes! 201"#.

&ambar 2.2. )en*ebab Kematian Ibu

1



$erlihat bah+a pen*ebab terbesar kematian ibu selama tahun2012(2013

masih tetap sama *aitu perdarahan. Sedangkan partus lama nmerupakan

pen*umbang kematian ibu terendah. ang dimaksud dengan kematianpen*ebab lain(lain adalah kematian se,ara tidak langsung seperti kanker!

ginjal! jantung! $ dan pen*akit lain*a Depkes! 201"#.%enurut 4! 6egara *ang berkembang memiliki angka kematian ibu

257 kematian ibu itu disebabkan oleh )erdarahan )ost )artum. $erhitung lebih

dari 100.000 kematian maternal pertahun. %enurut bulletin 8American Collage

Of Obstetrician And Gynecologists menempatkan perkiraan 1"0.000 kematian

ibu pertahun 4! 2012#.

)enanganan perdarahan pas,a salin membutuhkan keahlian tersendiri

dan memerlukan kerjasama multi displin. Kegagalan untuk menilai gambaran

klinis! perkiraan kehilangan darah *ang tidak adekuat! pengobatan *ang

tertunda ! kurangn*a kerja tim multidisiplin dan kegagalan untuk men,ari

bantuan adalah beberapa masalah *ang penting untuk diperhatikan

)ra+irohardjo! 2002#.)erdarahan dalam bidang obstetri hampir selalu berakibat :atal bagi ibu

maupun janin! terutama jika tindakan pertolongan terlambat dilakukan! atau jika

komponenn*a tidak dapat segera digunakan. leh karena itu! tersedian*a

sarana dan pera+atan sarana *ang memungkinkan!penggunaan darah dengan

segera merupakan kebutuhan mutlak untuk pela*anan obstetri *ang

la*ak. Setiap +anita hamil! dan ni:as *ang mengalami perdarahan! harus

segera dira+at dan ditentukan pen*ebabn*a! untuk selanjutn*a dapat diberi

pertolongan dengan tepat. %engingat komplikasi *ang sangat :atal dapat

terjadi akibat keterlambatan penanganan perdarahan pas,a salin! pengenalan

dini dan penanganan segera dan tepat terhadap adan*a tanda(tanda

2



perdarahan pas,a salin akibat atonia uteri akan men*elamatkan penderita dari

kematian. $indakan pertama berupa perbaikan kontraksi uterus harus segera

dilakukan se,ara simultan dengan usaha pen,egahan terhadap kemungkinan

terjadin*a s*ok akibat perdarahan tersebut! dalam hal ini penting dilakukan

suatu penga+asan *ang ketat terhadap tanda(tanda ;ital penderita dan

keseimbangan ,airann*a )ra+irohardjo S! 2002#.

1.2. Tujuan)embuatan re:erat ini bertujuan untuk mengetahui pen*ebab(pen*ebab

kematian ibu! dan mengetahui lebih dalam mengenai perdarahan post partum

serta penanganann*a agar dapat menurunkan angka kematian ibu.

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

3



2.1. Mekanise He!stasis N!ralKonsep utama dalam memahami pato:isiologi dan manajemen

perdarahan obstetri adalah mekanisme hemostasis *ang di,apai setelah

persalinan normal. Saat sudah mendekati +aktu persalinan! ± <00 ml darah

mengalir melalui intervillous space. Aliran darah *ang ,ukup ban*ak ini

bersirkulasi melalui arteri spiralis! dengan tekanan sekitar 120 mm4g.

)embuluh ini tidak memiliki lapisan otot karena remodeling endotro:oblastik!

sehingga men*ebabkan sistem tekanan *ang rendah. Dengan pemisahan

plasenta! pembuluh(pembuluh ini pada tempat implantasi a;ulsi dan men,apai

hemostasis melalui kontraksi m*ometrium! *ang mengkompresi pembuluh

darah *ang relati: besar. Kontraksi diikuti oleh pembekuan dan hilangn*a lumen

pembuluh darah. =ika setelah persalinan! m*ometrium disekitar tempat

implantasi berkontraksi dengan baik! perdarahan :atal biasan*a tidak terjadi.

Selain itu! perdarahan post partum *ang :atal dapat terjadi karena atonia uteri.

Sisa plasenta *ang menempel atau bekuan darah *ang besar *ang

menghambat kontraksi m*ometrium *ang e:ekti: akan mengganggu hemostasis

pada tempat implantasi unningham. et al . 201"#.

2.2. Per"ara#an P!st Partu $HPP%2.2.1. De&inisi HPP)erdarahan post partum dide:inisikan sebagai hilangn*a darah

seban*ak 500 ml atau lebih setelah kala III persalinan. Sekitar 57 perempuan

*ang melahirkan se,ara per;aginam kehilangan lebih dari 1000 ml darah.

)ada +anita hamil biasan*a terjadi hiper;olemia *ang normal *akni

peningkatan 30(<07 menjadi 1500(2000 ml. =elas sekali pada +anita hamil

*ang mentolerir! tanpa penurunan hematokrit post partum! kehilangan darah

saat persalinan mendekati jumlah ;olume darah *ang ditambahkan selama

kehamilan. leh karena itu! jika perdarahan *ang terjadi kurang dari

peningkatan ;olume *ang terjadi selama hamil! maka hematokrit tidak akan

meningkat pada beberapa hari pertama. aru pada minggu berikutn*a!

kembali meningkat seperti kondisi normal. Kapanpun hematokrit post partum

lebih rendah dibandingkan *ang diperoleh saat masuk untuk persalinan!

kehilangan darah bisa diperkirakan sebagai jumlah dari ;olume penambahan

saat hamil ditambah 500 m> untuk setiap penurunan 37 dari hematokrit.)erdarahan *ang berlebihan dapat diperkirakan dengan beberapa metode!

4



termasuk menghitung se,ara langsung! penurunan hematokrit atau

konsentrasi hemoglobin *ang sudah ditetapkan sebelumn*a! atau menghitung

jumlah +anita *ang dilakukan trans:usi unningham. et al . 201"#.2.2.2. Pen'e(a( HPP

)ada ban*ak kasus! pen*ebab perdarahan post partum bisa dan harus

ditentukan. )en*ebab terseringn*a adalah atonia uteri dengan perdarahan

dari tempat(tempat implantasi plasenta! trauma jalan lahir atau keduan*a.

)erdarahan post partum biasan*a nampak n*ata! ke,uali akumulasi darah

intra uterin dan intra ;aginal *ang tidak diketahui! serta ruptur uteri dengan

perdarahan intraperitoneal. )enilaian a+al harus diupa*akan untuk

membedakan atonia uteri dan laserasi traktus genitalis. Atonia dide:inisikan

sebagai uterus *ang lembek saat pemeriksaan bimanual dan adan*a bekuandan perdarahan selama masase uterus. )erdarahan presisten lainn*a bisa

karena laserasi. Darah merah terang menunjukkan perdarahan *ang berasal

dari arteri. ?ntuk mengkon:irmasi perdarahan karena laserasi! inspeksi

,ermat pada ;agina! ser;iks! dan uterus sangat diperlukan. Kadang(kadang!

perdarahan bisa dikarenakan atonia dan trauma! khususn*a setelah

persalinan dengan bantuan :or,eps dan ;akum. =ika tidak ada laserasi traktus

genitalis dan uterus berkontraksi! tetapi ada perdarahan supraser;ikal! maka

eksplorasi manual harus dilakukan untuk men*ingkirkan robekan uteri

unningham. et al . 201"#.)en*ebab perdarahan post partum menurut buku ajar sinopsis obstetri

dibagi menjadi "$! *aitu@ A. Tone

1. )engertian Atonia ?teri)en*ebab tersering dari perdarahan obstetrik adalah kegagalan

uterus untuk berkontraksi se,ara adekuat setelah persalinan dan

menahan perdarahan dari pembuluh darah tempat implantasi plasenta.

Sebagian pendapat mengatakan bah+a perdarahan selama persalinan

kala tiga tidak dapat dihindarkan setelah terjadi separasi plasenta.

Darah dari tempat implantasi plasenta akan mele+ati ;agina dengan

segera mekanisme Duncan# atau darah akan tertahan di bekakang

plasenta dan keluar setelah plasenta dilahirkan mekanisme Scult!e#.Dengan adan*a perdarahan selama kala tiga! sebaikn*a

dilakukan massase uterus jika uterus tidak berkontraksi dengan kuat.

=ika terjadi separasi plasenta! tali pusat akan memanjang.

5



)engeluaran plasenta sebaikn*a dibantu dengan penekanan manual

pada :undus uteri. =ika perdarahan berlanjut! pelepasan plasenta

se,ara manual mungkin diperlukan. Separasi dan persalinan plasenta

dengan menarik tali pusat! terutama saat atonia uterus! dapat

mengakibatkan in;ersi uteri unningham. et al . 201"#.=ika perdarahan terus berlangsung setelah persalinan dan saat

plasenta tetap melekat sebagian atau seluruhn*a! hal ini merupakan

indikasi dilakukan manual plasenta. ?ntuk melakukan tindakan ini!

analgesik *ang adekuat dan teknik operasi aseptik diperlukan.

)lasenta dilepaskan dengan gerakan *ang men*erupai pelepasan

halaman buku. Setelah plasenta lepas! membrann*a dilepaskan

se,ara pelan pelan dari desidua dan bila perlu menggunakan ring

forcep. ara lain *ang dapat dilakukan adalah dengan membersihkan

,a;um uteri dengan tangan *ang dilapisi gau!e unningham. et al .

201"#.agian :undus seharusn*a selalu dipalpasi setelah persalinan

plasenta untuk memastikan bah+a uterus berkontraksi dengan baik.

=ika kontraksi uterus kurang kuat! maka dilakukan masase :undus

untuk menghindari terjadin*a perdarahan pas,a persalinan karena

atonia. Se,ara simultan! akan diberikan 20 unit oB*to,in dalam 1000 ml

,airan kristaloid! dengan ,ara pemberian se,ara intra;ena 10 m>Cmenit

untuk dosis 200 m?Cmenit. B*to,in tidak diberikan dalam bentuk

dosis bolus *ang tidak dien,erkan karena akan men*ebabkan

hipotensi atau aritmia jantung unningham. et al . 201"#.". aktor risiko dan pen,egahan atonia uteri

)ada ban*ak +anita! atonia uteri dapat diantisipasi. )rimiparitas

merupakan salah satu :aktor risiko! juga dengan paritas tinggi.Insidensi perdarahan pas,a persalinan meningkat dari 0!37 pada

+anita dengan paritas rendah menjadi 1!97 pada +anita dengan

paritas E" ! dan menjadi 2!97 dengan paritas E-. ?terus *ang

overdistended merupakan ke,enderungan terjadin*a hipotonia setelah

persalinan dan pada +anita dengan janin *ang besar! :etus multipel!

atau hidramnion mempun*ai risiko *ang lebih tinggi. )ersalinan *ang

abnormal juga merupakan predisposisi terjadin*a atonia uteri!

termasuk persalinan hipotonik atau hipertonik. Sama haln*a dengan

6



induksi persalinan atau augmentasi dengan prostaglandin atau

oB*to,in lebih sering diikuti dengan atonia uteri. anita hamil *ang

sebelumn*a sudah pernah perdarahan post partum mempun*ai risiko

berulang pada persalinan berikutn*a unningham. et al . 201"#.#. F;aluasi dan manajemen

Segera setelah terjadin*a perdarahan post partum! inspeksi

*ang teliti perlu dilakukan untuk men*ingkirkan laserasi jalan lahir.

Karena perdarahan dapat disebabkan oleh :ragmen plasenta *ang

tertinggal! inspeksi setelah persalinan plasenta harus dilakukan se,ara

rutin. =ika ditemukan adan*a de:ek! maka harus dilakukan eksplorasi

uterus se,ara manual dan :ragmen *ang tertinggal harus dilepaskan.

Selama pemeriksaan laserasi dan pen*ebab terjadin*a atonia uteri!uterus dimasase dan agen uterotonik diberikan unningham. et al .

201"#.

• Agen uterotonik

$erdapat beberapa bahan *ang dapat men*ebabkan uterus

berkontraksi setelah persalinan. Sebagian bahan tersebut

digunakan untuk men,egah dan mengatasi perdarahan karena

atonia uteri. Sebagai ,ontoh adalah pemberian oB*to,in se,ara

intra;ena dalam in:us atau intramuskular setelah persalinan

plasenta. ila atonia masih tetap terjadi! diberikan turunan ergot

sebagai terapi lini kedua! termasuk meth*lergono;ine methergin#

dan ergono;ine. bat tersebut diberikan se,ara parenteral! *ang

dengan ,epat akan menstimulasi kontraksi tetani uteri dan bekerja

selama kurang lebih "5 menit! regimen *ang umum digunakan

adalah 0!2 mg se,ara intramuskular. &olongan obat ini dapat

men*ebabkan terjadin*a hipertensi *ang berbaha*a! terutama biladiberikan se,ara intra;ena dan pada penderita preeklamsia

unningham. et al . 201"#.)ada beberapa tahun terakhir! agen lini kedua untuk atonia uteri

juga meliputi prostaglandin F dan . arboprost tromethamine

4emabate# *ang merupakan turunan prostaglandin diberikan

dengan dosis 0!25 mg se,ara intramuskular. Dosis ini dapat

diulang dalam inter;al 15 90 menit hingga maksimum dosis.

arboprost menimbulkan e:ek samping pada 207 +anita! seperti

7



diare! hipertensi! muntah! demam! flusing ! takikardi! gangguan

jalan napas dan ;asokonstriksi. leh karena itu! obat ini tidak

diberikan untuk penderita asthma dan suspek emboli ,airan

amnion unningham. et al . 201"#.Dinoprostone *ang merupakan turunan prostaglandin F2!

diberikan se,ara suppositoria per rektum atau per ;aginam# setaip

2 jam. F:ek samping *ang mungkin timbul adalah diare.

%isoprostol atau cytotec prostaglandin F1 analog sintetik# juga

digunakan untuk pen,egahan dan penanganan perdarahan pas,a

persalinan unningham. et al . 201"#.)enanganan perdarahan pas,a persalinan masih menjadi

perdebatan. )ada Cocrane revie$ melaporkan bah+a tidak adaman:aat tambahan dari penggunaan misoprostol dibandingkan

penggunaan oB*to,in atau ergono;ine. Derman dan tim

melaporkan bah+a penggunaan misoprostol <00 m,g se,ara oral

saat persalinan dapat menurunkan perdarahan dari 127 menjadi

<7 dan dapat menurunkan perdarahan hebat dari 1!27 menjadi

0!27. )ada studi *ang lain! &ersten:eld G ing melaporkan bah+a

pemberian misopostol "00 m,g per rektal tidak lebih e:ekti:

daripada pemberian oB*to,in intra;ena untuk pen,egahan

perdarahan pas,a persalinan. )ada sistematik re;ie+! Hillar

melaporkan bah+a pemberian oB*to,in dan sediaan ergot setelah

persalinan lebih e:ekti: dibandingkan dengan pemberian

misoprostol untuk pen,egahan perdarahan pas,a persalinan

unningham. et al . 201"#.

• )erdarahan *ang tidak responsi: dengan agen uterotonik)erdarahan *ang masih terjadi +alaupun sudah dilakukan

masase uterus dan pemberian uterotonik! mungkin dapat

disebabkan karena laserasi traktus genital *ang belum disadari.

leh karena itu! langkah berikut ini harus dilakukan se,epatn*a

dan se,ara simultan unningham. et al . 201"#.a. %ulai kompresi uterus bimanual. $eknik ini dilakukan dengan

masase :undus uteri dengan 1 tangan dan tangan lain

8



membuat kepalan dan ditempatkan di ;agina. Dengan ,ara ini!

uterus akan terkompresi di antara kedua tangan.b. Segera datangkan ahli kega+atdaruratan obstetri dan siapkan

darah $oleblood atau )/#.

,. Segera bekerja sama dengan tim anestesi.d. uat 2 jalur kateter intra;ena untuk ,airan kristaloid dengan

oB*to,in dan darah. )asang juga folley cateter untuk

monitor produksi urin.e. %ulai resusitasi ,airan dengan in:us kristaloid intra;ena se,ara

,epat.:. Dengan penggunaan sedasi! analgesik! atau anestesi! lakukan

eksplorasi manual ka;um uteri untuk men,ari adan*a :ragmen

plasenta *ang tertinggal! abnormalitas uterus! termasuklaserasi atau ruptur.

g. Inspeksi ser;iks dan ;agina untuk memastikan ada tidakn*a

laserasi.h. ila keadaan penderita tidak stabil! atau bila ada perdarahan

*ang menetap! lakukan tran:usi darah.i. ila semua kemungkinan pen*ebab atonia uteri bisa

disingkirkan! tetapi perdarahan masih terjadi! dapat dilakukan

,ara lain tergantung pada :aktor(:aktor lain *ang

mempengaruhi unningham. et al . 201"#.

• %terine pac&ing atau tampon balon

)enggunaan uterine pac&ing digunakan sebelum abad ke(20!

tetapi ditinggalkan karena pemikiran akan terjadin*a perdarahan

tersembun*i dan in:eksi. $eknik baru *ang digunakan adalah

pemasangan 2" folley cateter . ?jung kateter dengan balon 30

ml dimasukkan ke dalam ka;um uteri dan diisi dengan ,airan salin

<0 ( 0 ml. ?jung kateter *ang terbuka memungkinkan drainasekontinu darah dari uterus. Kateter akan dilepaskan 12 2" jam

setelah perdarahan berhenti. Alat lain *ang dapat digunakan

adalah segsta&en'bla&emore( rusc balloons and condom

cateters atau dengan gau!e. Kegagalan penanganan perdarahan

pas,a persalinan dengan teknik ini membutuhkan penanganan

dengan prosedur operasi! termasuk histrektomi unningham. et

al . 201"#.• )rosedur operasi

9



eberapa prosedur operasi in;asi: dapat digunakan untuk

mengatasi perdarahan pas,a persalinan karena atonia! termasuk

uterine compression sutures( pelvic vessel ligation( angiograpic

emboli!ation( dan ystrectomy unningham. et al . 201"#.. Tissue

1. In;ersio uteria. )engertian in;ersio uteri

Kega+atdaruratan pada kala III *ang dapat menimbulkan

perdarahan adalah terjadin*a in;ersi uterus. In;ersi uterus adalah

suatu keadaan dimana lapisan dalam uterus endometrium# turun

dan keluar le+at ostium uteri eksternum! *ang dapat bersi:at

inkomplit sampai komplit )ra+irohardjo! 2010#.

aktor :aktor *ang memungkinkan hal itu terjadi adalahadan*a atonia uteri! ser;iks *ang masih terbuka lebar dan adan*a

kekuatan *ang menarik :undus ke ba+ah misaln*a karena

plasenta akreta! inkreta dan perkreta *ang tali pusatn*a ditarik

keras dari ba+ah#. Atau ada tekanan pada :undus uterus dari atas

manu;er Crede# atau tekanan intra abdominal *ang keras dan tiba

tiba misaln*a batuk keras atau bersin#. %elakukan traksi

umbilikus pada pertolongan akti: kala III dengan uterus *ang masih

atonia memungkinkan terjadin*a in;ersio uteri )ra+irohardjo!

2010#.$anda(tanda pada in;ersio uteri adalah s*ok karena

kesakitan! perdarahan ban*ak bergumpal! di ;ul;a tampak

endometrium terbalik dengan atau tanpa plasenta *ang masih

melekat dan bila baru terjadi maka prognosis ,ukup baik akan

tetapi bila kejadiann*a ,ukup lama maka jepitan ser;iks *ang

menge,il akan membuat uterus menngalami is&emia( ne&rosis dan

in:eksi )ra+irohardjo! 2010#.b. $indakan pada in;ersio uteri

$indakan *ang dilakukan adalah sebagai berikut @1. %emanggil bantuan anestesi dan memasang in:us untuk ,airan

C darah pengganti dan pemberian obat2. eberapa senter memberikan tokolitikC%gS" untuk

melemaskan uterus *ang terbalik sebelum dilakukan reposisi

manual *aitu mendorong endometrium ke atas masuk ke

dalam ;agina da terus mele+ati ser;iks sampai tangan masuk

10



ke dalam uterus pada posisi normaln*a. 4al itu dapat dilakukan

se+aktu plasenta sudah terlepas atau tidak.3. Di dalam uterus! plasenta dilepaskan se,ara manual dan bila

berhasil dikeluarkan dari rahim dan sambil memberikan

uterotonika le+at in:us atau I%. $angan tetap dipertahankan

agar kon:igurasi uterus kembali normal dan tangan operator

baru dilepaskan.". )emberian antibiotika dan trans:usi darah sesuai dengan

keperluann*a.5. Inter;ensi bedah dilakukan bila karena jepitan ser;iks *ang

keras men*ebabkan manu;er di atas tidak bisa dikerjakan!

maka dilakukan laparotomi untuk reposisi dan kalau terpaksa

dilakukan histerektomi bila uterus sudah mengalami in:eksi dan

nekrosis. )ra+irohardjo! 2010#.2. Sindroma plasenta akreta

a. )engertianSindrom(sindrom ini mendeskripsikan abnormalitas

penanaman! in;asi: atau perlekatan plasenta. Akreta berasal

dari bahasa >atin ac * crescere artin*a tumbuh dari perekatan

atau pergabungan! untuk melekat! atau menjadi lekat. leh

karena itu sindrom akreta merupakan penanaman plasenta

apapun dengan perlekatan abnormal *ang kuat ke m*ometrium

karena ketiadaan parsial atau total dari desidua basalis dan

perkembangan *ang tidak sempurna dari :ibrinoid atau +itabuc

layer . =ika lapisan spons desidual berkurang baik parsial

maupun total! maka garis :isiologis pembelahan tidak ada! dan

beberapa atau semua kotiledon terbenam se,ara rapat. Area

permukaan pada bagian implantasi terlibat dan kedalaman dari

jaringan tro:oblastik tumbuh ber;ariasi! namun semua plasenta

*ang terkena dapat berpotensi men*ebabkan perdarahan

signi:ikan unningham. et al . 201"#.b. Ftiopatogenesis

Se,ara mikroskopis! ;ili plasenta terbenam pada serat(

serat otot daripada terhadap sel desidua. De:isiensi desidua

kemudian men,egah pelepasan plasenta normal setelah

kelahiran. Data menunjukkan bah+a sindrom akreta tidak

11



sepenuhn*a disebabkan oleh de:iensi lapisan anatomis. ukti(

bukti mengindikasikan bah+a sitotro:oblas dapat mengontrol

in;asi desidua melalui :aktor(:aktor seperti angiogenesis dan

ekspresi pertumbuhan. Spesimen jaringan sindrom akreta

menunjukkan bukti adan*a 8hiperin;asi: dibandingkan

spesimen pre;ia tanpa komplikasi. Distribusi pembuluh darah

besar berbeda daripada *ang terlihat pada plasenta non(akreta.

/isiko meningkat pada ri+a*at trauma uterus ,ontohn*a

persalinan ,aesarea! sebagian dijelaskan oleh peningkatan

kerapuhan desidua terhadap in;asi tro:oblas karena insisi pada

desidua unningham. et al . 201"#.

,. Klasi:ikasiHariasi sindrom plasenta akreta diklasi:ikasikan berdasarkan

kedalaman pertumbuhan tro:oblastik. )lasenta akreta

mengindikasi bah+a ;ili melekat pada m*ometrium. Dengan

plasenta inkreta! ;ili benar(benar mengin;asi m*ometrium! dan

plasenta perkreta merupakan ;ili *ang penetrasi melalui

m*ometrium danCatau mele+ati serosa. )ada semua tiga ;arian!

perlekatan abnormal dapat melibatkan semua lobulus plasenta

akreta total. =ika semua atau bagian dari lobulus tunggal

melekat se,ara abnormal! disebut sebagai plasenta akreta :okal.

Diagnosis histologis tidak dapat dilakukan han*a dari plasenta!

dan uterus atau kuretase sampai m*ometrium diperlukan untuk

kon:irmasi histopatologi unningham. et al . 201"#.&ambar 2.1. Klasi:ikasi plasenta akreta

12



digunakan untuk mengemboli menggumpalkan# bagian arteri

*ang terjadi perdarahan. )rosedur ini memberikan e:ikasi

borderline dan memiliki risiko *ang serius. Komplikasi umum

*ang terjadi *aitu trombosis pada arteri ilia,a sinistra

unningham. et al . 201"#..Kelahiran aesarea dan 4isterektomi! sebelum memulai

kelahiran! risiko histerektomi untuk men,egah perdarahan perlu

diperkirakan. Kon:irmasi perkreta atau inkreta sebagian besar

selalu dilakukan histerektomi. 6amun! beberapa abnormalitas

perkembangan plasenta! khususn*a parsial! mungkin dapat

dilakukan kelahiran plasenta dengan melakukan jahitan

hemostatik. Insisi histerektomi klasik dilakukan untuk

menghindari plasenta dan perdarahan pro:us sebelum kelahiran

janin. Setelah janin lahir! in;asi plasenta *ang luas dinilai tanpa

men,oba mengeluarkan plasenta se,ara manual. )lasenta

akreta :okal kemudian dapat menjadi kega+atan sebagai polip

plasenta. =ika ada perdarahan! keberhasilan terapi tergantung

pada terapi pengganti darah *ang segera dan tindakan lain

termasuk ligasi uterus atau ateri ilia,a interna! penutupan balon!

atau embolisasi unningham. et al . 201"#.%eninggalkan )lasenta in situ! pada kasus *ang jarang!

setelah janin dilahirkan! merupakan hal *ang mungkin untuk

memotong ,orda umbili,alis sedikit dan memperbaiki insisi

histerektomi tetapi meninggalkan plasenta in situ. Ini mungkin

tepat untuk +anita dengan perkembangan plasenta abnormal

*ang tidak disangka sebelum dilakukan sectio caesarea dan

penutupan uterus menghentikan perdarahan unningham. et

al . 201"#.4asil Kehamilan! sebuah laporan menunjukkan hasil

sindrom akreta memiliki angka pasien *ang sedikit. )ertama!

sindrom(sindrom ini dapat mendatangkan hasil *ang buruk baik

ibu maupun janin. alaupun kedalaman in;asi plasenta tidak

berhubungan dengan hasil perinatal! namun ini adalah

signi:ikansi penting bagi ibu. Kedua! per,obaan untuk

mengeluarkan plasenta meningkatkan morbiditas se,ara

15



signi:ikan daripada *ang tidak dilakukan per,obaan sebelum

histerektomi. Diketahui bah+a stenting uterus bilateral

preoperati: menurunkan morbiditas unningham. et al . 201"#.Kehamilan *ang erikutn*a! tidak ada bukti bah+a +anita

dengan sindrom(sindrom akreta memiliki peningkatan risiko

kekambuhan! ruptur uterine! histerektomi! dan pre;ia

unningham. et al . 201"#.. $rauma

Kelahiran pada anak seringkali dihubungkan dengan trauma pada

jalan lahir *ang meliputi uterus dan ser;iks! ;agina! dan perineum. edera

terjadi pada saat proses persalinan dan kelahiran dari *ang robekan

mukosa *ang ke,il sampai terjadin*a laserasi *ang dapat men*ebabkan

terjadin*a perdarahan ataupun hematoma unningham. et al . 201"#.1. >aserasi ;ul;o;aginal

a. )engertian/obekan ke,il pada dinding ;agina anterior dekat dengan daerah

uretra seringkali terjadi. 4al ini seringkali terjadi pada super:isial

dengan sedikit sampai tidak ada perdarahan sehingga tidak

dibutuhkan inter;ensi. >aserasi pada ;agina dan perineal super:i,ial

membutuhkan jahitan untuk hemostasis unningham. et al . 201"#.

>aserasi pada perineum *ang sangat dalam dapat disertai

dengan ,edera pada sepertiga dari bagian luar ;agina. Kadang

kadang dapat meluas ke daerah spin,hter anal atau meluas ke

dalam dinding ;agina. >ebih dari -.000 data *ang dikirim ke pusat

tenaga kerja! :rekuensi pada laserasi perineum sekitar 5.-7 pada

nullipara dan 0.<7 pada multipara. >aserasi pada ;agina bilateral

biasan*a tidak sama panjang dan dipisahkan oleh jaringan pada

;agina. >aserasi pada daerah tengah atau sepertiga atas dari kubah;agina biasan*a berhubungan dengan ,edera pada perineum

ataupun ser;iks. 4al ini kadang kadang terle+atkan ke,uali

pemeriksaan *ang men*eluruh pada ;agina bagian atas dan ser;iks

dilakukan. )erdarahan terjadi karena kontraksi uterus *ang

disebabkan oleh adan*a laserasi pada traktus genitalis. >aserasi ini

dapat meluas ke atas se,ara longitudinal. 4al ini bisa terjadi pada

persalinan spontan tetapi seringkali terjadi pada proses persalinan

per;aginam dengan menggunakan :or,eps atau ekstraksi ;akum.

16



)erdarahan dapat dihentikan dengan menjahit pada bagian *ang

luka unningham. et al . 201"#./obekan ;agina *ang meluas ataupun ser;iks harus men,ari

bukti adan*a perdarahan retroperitoneal atau per:orasi peritoneum.

=ika diduga kuat adan*a hal ini maka dapat dilakukan laparotomi.

>aserasi ;ul;o;aginal *ang meluas harus di,ari pada intrauterine

untuk kemungkinan adan*a robekan ataupun ruptur dari uterus.

?ntuk laserasi ;ul;o;aginal *ang dalam dapat dilakukan penjahitan

dan analgesik atau anestesi! penggantian darah dan membutuhkan

asisten unningham. et al . 201"#.b. >e;ator sling injuries

%uskulus le;ator ani selalu berhubungan dengan ,edera pada

kubah ;agina *ang dalam. Serat otot *ang robek dan terpisah

mungkin mengganggu :ungsi dia:ragma pel;is *ang men*ebabkan

relaksasi pel;is. =ika ,edera melibatkan muskulus pubo,o,,*geus!

kesulitan buang air ke,il dapat terjadi unningham. et al . 201"#.2. >aserasi ser;iks

a. )engertian>aserasi pada ser;iks *ang super:i,ial dapat dilihat dengan

melakukan inspeksi. Sebagian besar kurang dari 0.5 ,m dan tidak

membutuhkan perbaikan. >aserasi *ang dalam jarang terjadi tetapi

seringkali tidak diperhatikan. 4al ini disebabkan karena adan*a bias.

Sebagai ,ontoh pada Consortium database! insiden laserasi ser;iks

adalah 1.17 pada nullipara dan 0.57 pada multipara tetapi insiden

se,ara umum *ang dilaporkan oleh Melamed and co$or&ers ,"--)!

pada suatu studi! lebih dari 1.000 perempuan israel! han*a 0.1<7

*ang terjadi laserasi ser;iks unningham. et al . 201"#.

>aserasi ser;iks biasan*a tidak menjadi masalah ke,ualimen*ebabkan perdarahan atau meluas ke daerah sepertiga dari

;agina. edera ini seringkali disebabkan kesulitan rotasi dari

penggunaan :orseps ataupun persalinan *ang dilakukan dengan

dilatasi ser;iks *ang tidak komplit dan dilakukan :or,eps pada atas

ser;iks. )ada beberapa +anita! robekan pada ser;iks dapat

men,apai segmen ba+ah uterus dan meliputi arteri uterina dan

per,abangann*a. edera ini juga dapat meluas ke ka;um

peritoneum.

17



edera ser;iks *ang serius jarang terjadi. Fdema pada mulut

ser;iks biasan*a disebabkan selama persalinan dan penekanan

antara kepala janin dan simphisis pubis dari ibu. =ika terjadi iskemia

*ang parah! bibir ;agina dapat terjadi iskemia dan terpisah dari

ser;iks unningham. et al! 201"#.b. Diagnosis

/obekan pada ser;iks *ang dalam selalu di,urigai pada

perempuan dengan perdarahan *ang profuse selama dan setelah

persalinan kala III! terutama jika uterus dalam keadaan kontraksi. Ini

dapat dilakukan inspeksi pada ser;iks se,ara rutin pada persalinan

per;aginam +alaupun tidak ada perdarahan selama kala III.

F;aluasi *ang men*eluruh perlu dilakukan dan seringkali ser;iks*ang lembek mengganggu pemeriksaan digital. Sejauh mana ,edera

itu dapat dilihat dengan inspeksi bergantung pada asisten *ang

memberikan tekanan *ang kuat pada uterus dan operator *ang

melakukan traksi pada bibir ;agina unningham. et al. 201"#.

,. %anajemenSe,ara umum! laserasi pada se;iks sekitar 1 2 ,m tidak

membutuhkan perbaikan ke,uali terjadi perdarahan. eberapa

robekan dapat sembuh se,ara ,epat dan dianggap tidak penting.

Ketika sembuh dapat terjadi bentuk *ang tidak teratur seperti bentuk

bintang pada os ser;iks eksterna *ang menandakan persalinan janin

sebelumn*a. /obekan ser;iks *ang dalam membutuhkan perbaikan

dengan pembedahan. Ketika laserasi itu terbatas pada ser;iks

ataupun meluas tetapi han*a sampai :orniks pada ;agina! hasil *ang

memuaskan dapat diperoleh dengan penjahitan pada ser;iks. )ada

saat laserasi pada ser;iks dapat diperbaiki! laserasi ;agina *ang

berkaitan dapat diberikan tampon dengan kasa untuk menghentikan

perdarahan. Karena perdarahan biasan*a berada pada ataus luka!

penjahitan *ang pertama harus menggunakan bahan *ang dapat

diserab oleh jaringan. Keban*akan laserasi ser;iks berhasil

diperbaiki menggunakan jahitan unningham. et al. 201"#3. 4ematoma peurperal

18



umumn*a! =ika hematoman*a ringan dapat diterapi simptomatik

sambil die;aluasi saat pen*erapan hematoma. =ika n*eri hebat dan

hematoma terus membesar! operasi eksplorasi lebih baik

dilakukan. >akukan insisi pada titik distensi maksimal! darah dan

bekuan darah die;akuasi! dan titik perdarahan diligasi! ,a;itas

dapat dilakukan reparasi dengan ,ara penjahitan. Kehilangan

darah pada hematoma puerperal *ang besar sering dapat selalu

lebih dibandingkan keadaan klinisn*a! sehingga keadaan

hipo;olemik sering terjadi sehingga memerlukan trans:usi darah

saat perlu dilakukan perbaikan melalui operasi. Dapat juga

dilakukan angiograpic emboli!ation apabila tindakan operasi

gagal men,apai keadaan hemostasis atau susah untuk melakukan

inter;ensi operati: unningham. et al . 201"#.

5. /uptur ?terusa. )engertian

/uptur uterus dapat dikategorikan primer! apabila uterus

sebelumn*a intak atau tidak ada bekas luka sebelumn*a! atau

dapat dikategorikan sekunder apabila pernah dilakukan insisi

m*ometrial! ada luka! atau ada kelainan anatomis. )en*ebab dari

rupturn*a uteri ini dapat disebabkan oleh saat per,obaan pelahiran

per(;aginam *ang susah serta kelahiran melalui sectio cesarean

dengan pre;alensi *ang hampir sama unningham. et al . 201"#.

&ambar 2.2. Skema penampakan tipe dari puerperal hematoma

A. Anterior perineal triangle dan :ossa is,hioanal hematoma.. Suprale;ator dan anterior perineal triangle hematoma.

&ambar 2.3. >aserasi ;agina setelah persalinan spontan

20



b. aktor predisposisi dan pen*ebab

/isiko rupturn*a uterus meliputi ri+a*at operasi atau manipulasi*ang men*ebabkan trauma pada m*ometrium! seperti tindakan

kuretase atau per:orasi! ablasi endometrium! m*ome,tom*! dan

h*steros,op*! serta pemberian stimulasi uterus menggunakan

oksitosin *ang berlebihan .Angka kejadian pada 6egara

berkembang sekitar 1 dari "00 kelahiran pada tahun 2012

unningham. et al . 201"#.,. )atogenesis

/upturn*a uterus *ang intak saat proses melahirkan biasan*a

melibatkan segment uterus bagian ba+ah. /obekann*a biasan*a

longitudinal. Dapat juga terjadi robekan primer pada segment

uterus bagian ba+ah! dan jarang meluas ke arah uterus bagian

atas bagian uterus *ang lebih akti:# akan tetapi robekan biasan*a

meluas kearah ba+ah ke ,er;iks hingga ke ;agina unningham.

et al . 201"#.$abel 2.1. )en*ebab ruptur uteri

21



ila ruptur men,apai ukuran *ang ,ukup luas! isi uterus bisa

masuk ke ,a;um peritoneum. ila presentasi janin sudah menetap

kuat maka sebagian janin akan terdesak dari uterus. )rognosis

janin sangat tergantung derajat pemisahan plasenta dan

keparahan perdarahan maternal dan hipo;olemi. )ada beberapa

kasus! peritoneum *ang melekat tetap utuh! dan biasan*a disertai

perdarahan *ang meluas ke ligamen latum uteri men*ebabkan

hematom retroperitoneum besar dengan kehilangan ban*ak

darah.Kadang(kadang terdapat kelemahan miometrium *ang

men*ertai ruptur misal anomali anatomi! adenom*osis! dan de:ek

jaringan ikat seperti sindrom Fhlers(Danlos unningham. et al .

201"#.d. %anajemen

Keban*akan mortalitas maternal berdasarkan statistik dari

Centers for Disease Control and revention! ruptur uteri men,apai

1"7 kematian akibat perdarahan. %orbiditas maternal termasuk

histerektomi *ang perlu mengontrol perdarahan. Ini juga

mempengaruhi peningkatan morbiditas dan mortalitas perinatal

terkait ruptur uteri. )erhatian penting pada ba*i dapat terjadi

gangguan neurologis berat unningham. et al . 201"#.e. /uptur uteri traumatik

alaupun uterus hamil *ang distensi tahan terhadap trauma

tumpul! +anita hamil *ang mengalami trauma abdomen perlu

+aspada terhadap tanda(tanda ruptur uterus. $rauma tumpul dapat

men*ebabkan abruptio plasenta. )ada studi oleh %iller dan )aul

199<#! trauma han*a men*umbang 3 kasus pen*ebab ruptur uteri

pada lebih dari 150 +anita. )en*ebab lain ruptur traumatik *ang jarang ialah internal podalic version dan ekstraksi! persalinan

:or,ep sulit! ekstraksi bokong! dan pembesaran janin *ang tidak

biasa seperti h*dro,ephalus unningham. et al . 201"#.D. $rombin

1. Koagulopati konsumti: a. )engertian

Sindrom(sindrom obstetris sering dinamakan koagulopati

konsumti: atau disseminated intra;as,ular ,oagulation DI#

dilaporkan pada tahun 1901 oleh De>ee dimana terjadin*a

22



hemo:ilia transien dengan solutio plasenta atau dengan janin

*ang telah mati dan mengalami maserasi. %eskipun hasil

pengamatan ini a+aln*a hampir seluruhn*a terbatas pada kasus(

kasus obstetris! hasil serupa juga ditemukan dalam n*aris semua

bidang kedokteran unningham. et al . 201"#.b. Disseminated intravas&ular coagulation pada kehamilan

Karena ban*akn*a de:inisi *ang dipakai dan keparahan *ang

ber;ariasi. eberapa derajat koagulopati signi:ikan ditemukan pada

ban*ak kasus abrupsi plasenta dan emboli ,airan amnion. Akti;asi

koagulasi *ang derajatn*a tidak signi:ikan dapat ditemukan sepsis!

mikroangiopati trombotik! acute &idney in2ury AKI#! dan pre(

eklampsia dan sindrom 4F>>) emolisis( elevated liver en!ymelevel( lo$ platelet count #. alaupun koagulopati konsumti: dapat

dihubungkan dengan pen*akit perlemakan hati pada kehamilan!

kurangn*a sintesis hepatik dari prokoagulan memberi kontribusi

signi:ikan unningham. et al . 201"#.=ika koagulopati konsumti: memberat! kemungkinan morbiditas

dan mortalitas ibu dan perinatal meningkat. Kejadian ini

men*ebabkan abrupsi plasenta! perdarahan obstetri! pre(

eklampsia dan sindrom 4F>>)! acute fatty liver( sepsis! dan emboli

,airan amnion unningham. et al . 201"#.,. )erubahan koagulasi

eberapa perubahan koagulasi dan :ibrinolisis dapat ditemukan

pada kehamilan normal. Di antaran*a peningkatan konsentrasi

plasma dari :aktor I :ibrinogen#! HII! HIII! IJ! dan J. )ada saat *ang

sama! le;el plasminogen meningkat! tetapi level inibitor a&tivator

plasminogen(1 dan (2 juga meningkat. %aka! akti;itas plasmin

biasan*a menurun sampai persalinan selesai. /ata(rata platelet

,ount menurun 107 saat kehamilan dan terjadi peningkatan

akti;asi platelet unningham. et al . 201"#.d. Akti;asi koagulasi patologis

Koagulasi normal dan :ibrinolisis dapat se,ara patologis

mengakti;asi le+at dua jalur. Koagulasi mungkin diakti:kan melalui

jalur ekstrinsik oleh tromboplastin *ang dilepaskan akibat

perusakan jaringan! sedangkan jalur intrinsik diinisiasi oleh kolagen

dan komponen jaringan lain saat keutuhan endothel terganggu.

23



aktor jaringan III adalah protein integral membran. Dimana :aktor

tersebut dilepaskan oleh sel endothel untuk membentuk kompleks

dengan :aktor HII! selanjutn*a mengakti:kan kompleks tenase

:aktor IJ# dan protrombinase :aktor J#. &enerasi trombin *ang

tidak terkontrol mengkon;ersi :ibrinogen menjadi :ibrin! dimana

berpolimerasi menjadi timbunan pada pembuluh darah ke,il di

hampir semua sistem organ. 6amun! penimbunan ini jarang

men*ebabkan kegagalan organ! karena dilindungi oleh

peningkatan stimulasi :ibrinolisis. )eningkatan stimulasi ini

disebabkan pelepasan monomer :ibrin oleh koagulasi. %onomer(

monomer ini bergabung dengan akti;ator plasminogen jaringan

dan plasminogen! *ang melepaskan plasmin. Selanjutn*a! plasmin

melisiskan :ibrinogen! monomer :ibrin! dan polimer :ibrin untuk

membentuk serangkaian turunan :ibrinogen(:ibrin. )roduk *ang

diukur dengan metode immunoassay ini dikenal sebagai produk

degradasi :ibrin atau produk peme,ahan :ibrin! termasuk D(dimer.

$erdapat pula bukti hemolisis mikroangiopati dari trauma mekanis

terhadap membran sel darah merah oleh :ibrin pada pembuluh

darah ke,il. Ini mungkin berkontribusi men*ebabkan hemolisis

pada +anita dengan pre(eklampsia dan sindrom 4F>>)

unningham. et al . 201"#.Siklus koagulasi patologis *ang terakti;asi dan :ibrinolisis

menjadi penting saat :aktor(:aktor koagulasi dan platelet ,ukup

terdeplesi sehingga men*ebabkan perdarahan disebut koagulopati

konsumti:. eberapa kondisi obstetrik di,etuskan oleh pelepasan

:aktor(:aktor potensial untuk terjadin*a koagulasi konsumti: *angsigni:ikan se,ara klinis. ang paling ban*ak diketahui dan paling

sering! sehingga ini paling serius! adalah hasil dari pelepasan

tromboplastin dengan solutio plasenta. Selain itu! :aktor koagulasi

*ang terdeplesi segera dan amat besar men*ebabkan masukn*a

,airan amnion ke dalam sirkulasi maternal. %ekanisme ini

men*ebabkan akti;asi :aktor J oleh ban*akn*a mu,in dari skuama

janin. Sebab lain termasuk akti;asi oleh pelepasan endotoksin dari

24



bakteri gram negati: dan eksotoksin dari bakteri gram positi:

unningham. et al . 201"#.&ambar 2.". %ekanisme koagulasi dan :ibrinolisis

e. Diagnosis konsumti: koagulopati3nternational Society on Trombosis and 4aemostasis

mengumumkan tentang skor D3C untuk mengidenti:ikasi dan

memprediksi prognosis ibu hamil dengan konsumti: koagulopati

seperti pada tabel diba+ah ini unningham et al! 201"#.

$abel 2.2 algoritma diagnosis DI

:. F;aluasi dan manajemen konsumti: koagulopatiKonsumpti: koagulopati pada obstetrik biasan*a disebabkan

oleh suatu proses patologis *ang dapat diidenti:ikasi dan harus

dieliminasi untuk menghentikan proses de:ibrinasi. Insisi ataupunlaserasi *ang luas diikuti dengan perdarahan hebat

25



mengindikasikan bah+a perlu dilakukan penggantian prokoagulan

se,ara ,epat unningham. et al . 201"#.Dahulu ada *ang men*arankan untuk menggunakan heparin

untuk menghambat penggunaan prokoagulan. Sedangkan *ang

lain men*arankan untuk menggunakan epsilon'aminocaproic acid

untuk menghambat :ibrinolisis dengan menghambat perubahan

plasminogen menjadi plasmin. )enggunaan 4eparin berbaha*a

bagi +anita dengan perdarahan akti:. Inhibitor :ibrinolisis lebih tidak

berbaha*a! tetapi kelebihann*a belum terbukti unningham. et al .

201"#.g. Identi:ikasi kelainan hemostasis

?ji ha*ati bioassay # merupakan metode *ang baik untuk

mendeteksi koagulopati berat se,ara klinis. )erdarahan persisten

pada trauma ringan men,irikan gangguan hemostasis. Dapat juga

berbentuk purpura pada tempat *ang diberi tekanan ,ontoh

touri5uets#! perdarahan *ang terus menerus pada tempat pungsi

;ena! trauma pada bekas ,ukur perineum atau abdomen! trauma

pada pemasangan kateter! perdarahan spontan pada hidung!

mulut! atau traktus digesti: unningham. et al . 201"#.

i. ibrinogen dan produk degradasi)ada akhir kehamilan! jumlah :ibrinogen meningkat

menjadi 300(<00 mgCd>. %eski terjadi penggunaan

:ibrinogen!seperti pada abrupsi plasenta *ang men*ebabkan

terjadi penurunan :ibrinogen dar <00 menjadi 250 mgCd>! sisa

:ibrinogen *ang ada masih dapat mengatasi koagulasi klinis

minimal 150 mgCd> untuk dapat melakukan koagulasi klinis#.

ila terjadi hipo:ibrinogenemia berat L50 mgCd># terbentukn*a

bekuan darah pada tabung reaksi a+aln*a mungkin lunak tapi

;olumen*a tidak selalu berkurang se,ara n*ata! setengah jam

kemudian atau lebih dengan timbuln*a reaksi bekuan *ang

diinduksi trombosit! bekuan menjadi ,ukup ke,il sehingga

ban*ak eritrosit terdorong keluar! dan ;olume ,airan jelas

melebihi ;olume bekuan unningham. et al . 201"#.)roduk pe,ahan :ibrin serum dapat dideteksi dengan

sejumlah sistem uji *ang sensiti:. Antibodi monoklonal untuk

mendeteksi D(dimemr laMim digunakan. )ada koagulopati

26



Akibatn*a! terjadi hubungan emboli ,airan amnion dan hipertonus

akibat oksitosin unningham. et al . 201"#.b. Ftiopatogensis emboli ,airan amnion

Adamson! dkk 19-1# dan Stolte! dkk 19<-# membuktikan

bah+a ,airan amnion tidak membaha*akan bahkan jika diin:uskan

dalam jumlah besar. eberapa ,airan amnion biasan*a memasuki

sirkulasi maternal saat persalinan normal melalui ,abang minor

pada barier :isiologis antara maternal dan janin unningham. et al .

201"#.%ungkin ibu terpajan berbagai elemen janin selama terminasi

kehamilan! setelah amniosintesis atau trauma! biasan*a pada

segmen ba+ah rahim atau ser;ik. Sebagian besar kasus emboli

,airan amnion tidak membaha*akan! tetapi sebagiaan lainn*a

dapat menga+ali serangkaian reaksi :isiologis kompleks *ang

di,antumkan pada tabel diba+ah ini unningham. et al . 201"#.$abel 2.3. )enemuan klinis emboli ,airan amnion

Kadar komplemen selalu turun! *ang menandakan bah+a

akti;asi komplemen mungkin memainkan peranan penting. 6amun

karena akti;asi sema,am ini juga terjadi pada pasien sakit berat

dengan distress perna:asan akut! tidak diketahui apakah akti;asi

komplemen merupakan proses primer atau sekunder akibat emboli

,airan amnion. )emahaman men*eluruh tentang pato:isiologis

belum ter,apai unningham. et al . 201"#.,. )ato:isiologi emboli ,airan amnion

)enelitian pada primata dan kambing menunjukkan gangguan

hemodinamik sentral akibat dari ,airan ambion *ang diin:uksan

se,ara intra ;ena. Se,ara umum! kejadian emboli debris :etus dan

toksisitas meningkat seiring dengan peningkatan ;olume in:us dan

28



jumlah kontaminasi mekonium. ase a+al terdiri atas hipertensi

pulmonal dan sistemik . /espon serupa dilaporkan bah+a +anita

*ang dilakukan ekokardiogra:i trans eso:agus sesaat setelah

kolaps sirkulasi *ang berkaitan dengan emboli ,airan amnion

.$emuan ini men,akup ;entrikel kanan akinetik *ang sangat dilatasi

dan penge,ilan ;entrikel kiri *ang mengalami pen*empitan ruang

dan berkontraksi hebat. Semua temuan ini sesuai dengan

kegagalan mengalirkan darah dari jantung kanan ke kiri karena

;asekonstriksi paru. Desaturasi 2 pada :ase a+al men*ebabkan

,edera neurologis pada sebagian pasien *ang selamat. $ahanan

;askular sistemik akan turun setelah :ase a+al tersebut! dan +anita

*ang berhasil melalui :ase kolaps kardio;askular a+al sering

mengalami jejas paru(paru dan koagulopati pada :ase dua

unningham. et al . 201"#.Kaitan antara hipertonus uterus dan kolaps kardio;askuler

tampakn*a merupakan e:ek embolisme ,airan amnion. ahkan!

aliran ke uterus akan berhenti jika tekanan intra uterus E 35("0

mm4g. =adi! kontraksi hipertonik merupakan saat terjarang

terjadin*a pertukaran ibu janin! sehingga tidak ada hubungan

antara penggunaan oksitosin dan embolisme ,airan amnion.


d. Diagnosis emboli ,airan amnionDahulu! deteksi sel skuamosa atau debris lain *ang berasal dari

janin di sirkulasi dan paru(paru dianggap patognomonik untuk

emboli ,airan amnion. Dengan men*untikkan ,airan amnion pada

ekor kambing. Dengan menggunakan pe+arnaan khusus terdapatbukti mikroskopis embolisasi paru pada han*a 257. ang menarik!

pada tujuh binatang lain *ang disuntikkan ,airan *ang di+arnai

dengan mekonium! semua memiliki tanda histopatologois

embolisasi. eberapa penelitian menunjukkan bah+a sel

skuamosa! tro:oblast! dan debris lain *ang berasal dari janin

mungkin sering ditemukan di sirkulasi sentral perempuan *ang

mengalami kelainan selain embolisme ,airan amnion. Dengan

demikian! temuan ini tidaklah sensiti: ataupun spesi:ik! dan

29



diagnosis umumn*a dibuat dengan mengidenti:ikasi tanda dan

gejala se,ara klinis. Dalam kasus *ang kurang khas diagnosis

bergantung pada pen*ingkiran pen*ebab(pen*ebab lain se,ara

,ermat unningham. et al . 201"#.e. $atalaksana

%eski :ase a+al terjadi hipertensi pulmonal dan sistemik pada

embolisme ,airan amnion! :ase ini han*a sementara. )erempuan

*ang bertahan hidup ,ukup lama untuk mendapatkan terapi selain

resusitasi jantung(paru harus diberikan terapi untuk memperbaiki

oksigenasi dan menunjang miokardium *ang mengalami

kegagalan. )enunjang sirkulasi dan penggantian darah serta

komponen darah merupakan hal *ang penting. $idak terdapat databah+a jenis inter;ensi apapun memperbaiki prognosis ibu pada

embolisme ,airan amnion. )ada perempuan *ang belum

melahirkan dan mengalami henti jantung! harus dipertimbangkan

untuk melakukan saesar perimortem darurat untuk memperbaiki

prognosis neonatus. )embuatan keputusan sema,am ini lebih

rumit pada perempuan *ang memiliki sistem hemodinamik tidak

stabil! tetapi tidak mengalami henti jantung unningham. et al .

201"#.

2.2.). Estiasi ke#ilangan "ara#)erkiraan kehilangan darah biasan*a tidak akurat! terutama dengan

perdarahan *ang ban*ak. )erdarahan post partum biasan*a terus(menerus.

=ika terdapat atonia uteri! perdarahan mungkin terjadi han*a moderate tapi

berlanjut hingga bisa terjadi hipo;olemia *ang serius. )erdarahan karena

episiotom* atau laserasi ;agina dapat terjadi mulai dari minimal hingga

sedang. agaimanapun! rembesan konstan *ang terjadi dapat berakibat

kehilangan darah *ang besar dengan ,ukup ,epat. )ada beberapa kasus!

setelah separasi plasenta! darah tidak keluar melalui ;agina tapi berkumpul

didalam ka;um uteri! *ang dapat menampung hingga 1000 ml atau lebih

darah. F:ek(e:ek perdarahan tergantung pada ;olume darah saat belum hamil

dan hiper;olemia *ang disebabkan kehamilan. aha*a perdarahan post

partum adalah kegagalan nadi dan tekanan darah untuk berkompensasi.

)erempuan dengan tekanan darah *ang normal! akan menjadi hipertensi

30



karena pelepasan katekolamin sebagai respon dari perdarahan unningham.

et al . 201"#.

BAB )

PENATALAKSANAAN PE*DA*AHAN DAN +PE*ASI

).1. S'!k Hi,!-!leik A. )engertian

S*ok akibat perdarahan terjadi melalui beberapa tahap. )ada a+alperjalanan perdarahan masi:! terjadi penurunan tekanan rerata arteri! isi

sekun,up! ,urah jantung! tekanan ;ena sentral! dan tekanan baji kapilier

paru. )eningkatan perbedaan kadar oksigen arterio;ena menunjukkan

peningkatan relati: ekstraksi oksigen jaringan meskipun konsumsi oksigen

keseluruhan menurun unningham. et al . 201"#. Aliran darah ke an*aman kapiler dalam berbagai organ dikendalikan

oleh arteriol! *ang merupakan pembuluh penahan *ang dikendalikan se,ara

parsial oleh sistem sara: pusat. Sedikitn*a -0 persen ;olume darah total

31



terdapat dalam ;enula! *ang merupakan pembuluh dengan tahanan pasi:

*ang dikendalikan oleh :aktor humoral. )elepasan katekolamin selama

perdarahan men*ebabkan peningkatan generalisata tonus ;ena!

mengakibatkan autotrans:usi dari reser;oir kapasitansi ini. )erubahan ini

diikuti oleh peningkatan kompensatorik den*ut jantung! tahanan pembuluh

darah sistemik dan pulmonal! serta kontraktilitas miokardium. Selain itu!

terjadi pendistribusian ulang ,urah jantung dan ;olume darah melalui

konstriksi arteriola selekti: *ang dikendalikan se,ara sentral. Akibatn*a!

terjadi penurunan per:usi ke ginjal! an*aman splanknik! kulit! dan uterus!

tetapi aliran darah ke jantung! otak! kelenjar adrenal! dan organ lain dengan

:ungsi autoregulasi tetap relati: terpelihara unningham. et al . 201"#.

ila kekurangan ;olumen darah melebihi 25 persen! mekanisme

kompensatorik biasan*a tidak ,ukup untuk mempertahankan keluaran

jantung dan tekanan darah. )ada tahap ini! berlanjutn*a kehilangan darah

dalam jumlah ke,il sekalipun! men*ebabkan penurunan kondisi klinis *ang

,epat. %eskipun pada a+aln*a terjadi peningkatan ekstraksi oksigen total

oleh jaringan ibu! maldistribusi aliran darah men*ebabkan hipoksia jaringan

setempat dan asidosis metabolik! menimbulkan lingkaran setan

;asokonstriksi(iskemia organ(kematian sel. )erdarahan juga mengakti:kan

lim:osit dan monosit! *ang selanjutn*a men*ebabkan akti;asi endotel.

Seperti pada sindrom sepsis! peristi+a(peristi+a tadi men*ebabkan

hilangn*a integritas membran kapiler dan semakin berkurangn*a ;olume

intra;askular. $erjadi juga peningkatan agregasi trombosit pada s*ok

hipo;olemik! men*ebabkan pelepasan sejumlah mediator ;asoakti: *ang

mengakibatkan oklusi pembuluh ke,il dan semakin terganggun*a per:usi

mikrosirkulasi unningham. et al . 201"#.ang biasan*a tidak disadari adalah pentingn*a pergeseran ,airan

ekstrasel dan elektrolit dalam pato:isiologi maupun keberhasilan tata laksana

s*ok hipo;olemik. 4al ini melibatkan perubahan transpor selular berbagai

ion! *ang men*ebabkan masukn*a natrium dan air ke otot rangka serta

keluarn*a kalium intrasel ke ,airan ekstraselular. Dengan demikian!

pergantian ,airan ekstrasel merupakan komponen penting dalam tata

laksana s*ok hipo;olemik. Angka ketahanan hidup berkurang pada s*ok

32



hemoragik bila han*a diberikan darah! dibandingkan dengan darah ditambah

larutan /> unningham. et al . 201"#.. /esusitasi dan tatalaksana akut

Setiap kali ditemukan tanda perdarahan masi: pada +anita hamil!

segera di,ari pen*ebab perdarahan dan mulai resusitasi. =ika +anita

tersebut belum melahirkan! penggantian ;olume darah penting untuk ibu dan

janin! kemudian segera disiapkan untuk persalinan darurat. =ika +anita ini

post partum! penting sekali untuk segera mengidenti:ikasi adan*a atonia

uteri! sisa plasenta! atau laserasi traktus genitalia. Setidakn*a satu atau dua

in:us intra;ena berkaliber besar dipasang untuk memasukkan larutan

kristaloid saat darah dipersiapkan. /uang operasi! tim operasi! dan anastesi

dipersiapkan segera. %anagement perdarahan se,ara spesi:ik bergantungetiologin*a. ontohn*a perdarahan antepartum akibat plasenta pre;ia akan

ditangani berbeda dengan atonia postpartum unningham. et al . 201"#..1. /esusitasi ,airan

?ntuk menangani perdarahan berat dibutuhkan penggantian

kompartemen intra;askular menggunakan ,airan kristaloid *ang ,epat

men,apai keseimbangan dengan ekstra;askuler namun dalam 1 jam

han*a 207 *ang bertahan di ;askular! sehingga dibutuhkan 3 kali lipat

dari jumlah darah *ang hilang selama a+al resusitasi unningham. et

al . 201"#.$erdapat perdebatan antara penggunaan kristaloid dan koloid. )arel

dan /oberts 200-# melakukan ulasan o,hrane terhadap resusitasi

pasien sakit kritis *ang tidak hamil! mereka menemukan man:aat *ang

setara pada kedua jenis ,airan ini! tetapi koloid lebih mahal. )enelitian

Salin versus Albumin 6valuation ,SA76) juga memberi hasil *ang sama!

sehingga merujuk pada pendapat onnar 2000# bah+a resusitasi ,airan

dilakukan dengan keristaloid dan darah unningham. et al . 201"#.2. )enggantian darah

$erdapat perdebatan tentang pembahasan nilai hematokrit atau

kadar hemoglobin untuk memulai tran:usi darah. erdasarkan

Consensus Development Conference 19#! ,urah jantung tidak

menurun sampai kadar hemoglobin diba+ah - atau hematokrit sampai

207;olume. )ada batas ini Society of Toracic Surgeon 2011#

merekomendasikan untuk tran:usi darah. =uga Military Combat Trauma

%nit di Ira+ menggunakan target hematokrit sampai 217 ;olume

33



arbieri! 200-#. Se,ara umum! dengan perdarahan obstetrik! kami

merekomendasikan trans:usi darah ,epat saat hematokrit L257 ;olume.

Keputusan ini bergantung :etus sudah dilahirkan atau belum! ada

tidakn*a ren,ana operasi segera! atau hipoksia akut! kolaps ;askuler!

atau :aktor(:aktor lain unningham. et al . 201"#.4ebett dkk 1999# melaporkan hasil Canadian Critical Center Trials

Group *ang kesimpulann*a angka kematian dalam 30 hari pasien(

pasien kritis *ang tidak hamil dengan hemoglobin dipertahankan diatas -

dan 10(12 gCd> serupa. %orison dkk! 1991# melaporkan bah+a tidak

ada man:aat pemberian tran:usi eritrosit pada perempuan dengan

perdarahan pas,a partum dan berada dalam kondisi iso;olemik tapi

anemik dengan nilai hematokrit antara 1(257 ;olume. =adi! batas

jumlah trans:usi *ang diberikan kepada +anita untuk men,apai target

hematokrit bergantung pada masa tubuh dan perkiraan kehilangan

darah lebih lanjut unningham. et al . 201"#.

3. )roduk komponen darah

Darah lengkap $ole blood # *ang kompatibel ideal untuk terapi

hipo;olumik akibat perdarahan akut katastro:ik. Darah lengkap memiliki

umur simpanan self life# "0 hari dan -07 dari eritrosit *ang

ditrans:usikan dapat ber:ungsi setidakn*a 2" jam pas,a trans:usi. Satu

unit dapat meningkatkan hematokrit 3("7 ;olume. Darah lengkap dapat

mengganti berbagai :aktor koagulasi *ang penting dalam obstetrik!

terutama :ibrinogen! dan plasma *ang ada didalamn*a memulihkan

hipo;olemik. anita dengan perdarahan hebat akan teresusitasi denganpajanan darah donor lebih sedikit jika menggunakan darah lengkap

dibaanding dengan pac&ed red cells. )enelitian di )arkland 4ospital

AleBander! 2009 4ernandeM! 2012# mendapati lebih dari <<.000

persalinan! +anita dengan perdarahan obstetrik *ang diterapi dengan

darah lengkap memiliki insiden penurunan se,ara signi:ikan dari gagal

ginjal akut! sindroma distress respiratori akut! odem pulmonum!

hipo:ibrinogenemia! pera+atan di I?! dan kematian maternal

dibandingkan dengan +anita *ang diberikan pac&ed red cells dan terapi

34



komponen. Donor darah lengkap segar juga sukses diterapkan pada

keadaan kehilangan darah *ang mengan,am ji+a di rumah sakit di IraN

Spinella! 200#.%asalahn*a saat ini jarang tersedia darah lengkap di berbagai

institusi. Sehingga +anita dengan perdarahan obstetrik dan kehilangan

darah masi: mendapatkan )/ dan kristaloid dalam perbandingan 2@1

atau 3@1 unningham. et al . 201"#.Fdema pulmo! hipo:ibrinogenemia! masuk I?! dan kematian

maternal dibandingkan dengan mereka *ang diberi terapi )/ dan

komponen. 7res $ole blood juga telah digunakan dan berhasil untuk

perdarahan massi: *ang mengan,am n*a+a pada rumah sakit tempur di

IraN unningham. et al . 201"#.)ada keban*akan lembaga kini menjadi problematika! $ole blood

jarang tersedia. leh karena itu! keban*akan +anita dengan perdarahan

obstetri, dan kehilangan darah masi: *ang terus menerus diberikan )/

dan kristaloid dengan proporsi 2@1 atau 3@1. )ada kejadian ini! tidak ada

data *ang mendukung trans:usi dengan perbandingan 1@1. an*ak

institusi menggunakan protocol transfuse masi: *ang didesain untuk

mengantisipasi semua aspek dari perdarahan obstetri, *ang tergolong

masi:. /esep ini umumn*a mengandung kombinasi sel darah merah!

plasma! ,r*opre,ipitate dan platelet.=ika +aktu mengiMinkan! kita

biasan*a ,enderung menunggu hasil pemeriksaan laboratorium darah

,ito untuk mengatasi de:isiensi :ibrinogen atau platelet.=ika +aktu tidak

memungkinkan! bagaimanapun! protokol trans:usi masi: diakti;asi

unningham. et al . 201"#.Koagulopati dilusional. Kerugian utama dari manajemen untuk

perdarahan masi: dengan solusio kristaloid dan )/ adalah deplesi dariplatelet dan :aktor pembekuan.Seperti didiskusikan sebelumn*a! hal ini

bisa men*ebabkan koagulopati dilusional se,ara klinis tidak dapat

dibedakan dari DI. )ada beberapa kasus! gangguan hemostasis

berkontribusi lebih lanjut terhadap kehilangan darah unningham. et al .

201"#.$rombositopenia merupakan de:ek koagulasi tersering didapatkan

dengan kehilangan darah dan trans:use multipel. Sebagai tambahan!

)/ memiliki sejumlah ke,il :aktor pembekuan terlarut! dan +hole blood

35



*ang disimpan memliki de:isiensi platelet dan :aktor H! HIII! dan

JI.)enggantian masi: dengan han*a sel darah merah dan tanpa

penggantian :aktor juga bisa men*ebabkan hipo:ibrinogenemia dan

perpanjangan dari )$ dan )$$. Karena ban*ak sebab dari perdarahan

obstetri, juga men*ebabkan koagulopati konsumti:! perbedaan antara

koagulopati dilusional dan konsumpti: membingungkan. ?ntungn*a!

terapi dari keduan*a mirip unningham. et al . 201"#.Sejumlah studi telah menilai hubungan antara trans:usi masi: dan

koagulopati resultan pada unit trauma sipil dan rumah sakit tempur

militer. )asien menjalani trans:usi masi: dide:inisikan sebagai 10 atau

lebih unit darah memiliki survival rate *ang lebih tinggi sebagaimana

rasio plasma terhadap sel darah merah mendekati 1!"! *ang mana satu

unit dari plasma diberikan untuk setiap 1!" unit dari )/. Sementara itu!

grup dengan mortalitas tertinggi memiliki rasio 1@. Keban*akan dari

studi ini mendapatkan penggantian komplemet jarang diperlukan dengan

penggantian akut dari 5 sampai 10 unit )/ unningham. et al . 201"#.Dari *ang sudah dijelaskan sebelumn*a! jika penggantian sel darah

merah melebihi 5 unit! perlu dilakukan e;aluasi platelet! :ungsi

koagulasi! dan konsentrasi :ibrinogen plasma. )ada +anita dengan

perdarahan obstetri,! jumlah platelet harus dipertahankan diatas

50.000Cul. >e;el :ibrinogen L100 mgCd> atau pemanjangan )$ atau )$$

pada +anita dengan perdarahan bedah adalah indikasi untuk

penggantian. ) diberikan dalam dosis 10 15 m>Ckg! atau alternati;e!

,r*opre,ipitate diin:uskan unningham. et al . 201"#.

$abel 3.1 )roduk darah

36



Ti,e "an Skrin "i(an"ingkan crossmatch. Skrining golongan

darah dan antibodi seharusn*a dilakukan untuk +anita dengan risiko

signi:ikan perdarahan.Skrining termasuk menggabungkan serum

maternal dengan reagen standar sel darah merah *ang memba+a

antigen *ang paling signi:ikan terjadi reaksi antibodi. Crossmatc

melibatkan eritrosit donor aktual dibandingkan sel darah merah *ang

terstandarisasi. 4asil klinis menunjukkan bah+a tipe dan prosedur

skrining se,ara luar biasa e:isien.%emang! han*a 0.03 sampai 0.0-

persen pasien teridenti:ikasi tidak memiliki antibod* kemudian ditemukan

memiliki antibod* melalui crossmatc. )enting! pemberian darah

terskrining jarang men*ebabkan sekuel e:ek samping klinis


P*. Satu unit dari )/ berasal dari 1 unit $ole blood

mengandung hemato,rit 55 0 persen ;olume! tergantung dari lama

sentri:ugasi. leh karena itu! 1 unit mengandung ;olume *ang sama dari

eritrosit 1 unit $oleblood . 1 unit )/ akan meningkatkan hemato,rit 3

" 7 ;olume tergantung dari ukuran pasien. )/ dan in:us kristaloid

merupakan terapi trans:usi andalan untuk ban*ak kasus perdarahan

obstetrik unningham. et al . 201"#.Platelet. )ersalinan operati: ataupun dengan laserasi! trans:usi

platelet dipertimbangkan dengan perdarahan obstetrik terus menerus

ketika jumlah platelet turun diba+ah 50.000C O>. )ada pasien non(

bedah! perdarahan jarang ditemui jika platelet 10.000C O> atau lebih.

Sumber *ang lebih baik dari platelet adalah kantong *ang diperoleh dari

single(donoraperesis. Ini setara dengan < unit dari < donor indi;idu.$ergantung dari ukuran ibu! setiap kantong single'donor

aperesis meningkatkan jumlah platelet mendekati 20.000C O>. =ika

kantong(kantong ini tidak tersedia! maka unit donor platelet indi;idual

digunakan. 1 unit mengandung sekitar 5.5 B 1010 platelet! dan < unit

se,ara umum ditrans:usikan unningham. et al . 201"#.)lasma donor dalam unit platelet harus kompatibel dengan eritrosit

resipien. >ebih jauh karena beberapa sel darah merah selalu tertrans:usi

bersama dengan platelet! han*a unit dari donor D(negati: harus

37



jaringan terekspos pada lokasi lesi untuk membentuk thrombin *ang

mengakti;asi platelet dan kaskade koagulasi. Sejak dikenal! rHIIa telah

digunakan untuk mengontrol perdarahan akibat pembedahan! trauma!

dan ban*ak sebab lainn*a. >ebih dari tiga perempat dari le;el I pusat

trauma memasukkann*a dalam protokol trans:usi masi: unningham. et

al . 201"#.Salah satu pemikiran utama penggunaan rHIIa adalah arterial

dan untuk mengurangi thrombosis ;ena. Dari kajian 35 per,obaan a,ak

dengan hampir "500 subjek! thromboemboli arterial berkembang 557.

Sebab kedua adalah ditemukan satu(satun*a *ang sedikit lebih e:ekti:

pada studi ini.)ada obstetrik! HIIa telah digunakan untuk mengontrol

perdarahan parah pada +anita dengan atau tanpa hemo:ilia. Ia telah

digunakan dengan atonia uteri! laserasi! dan abrupsio plasenta atau

plasenta pre;ia. %endekati sepertiga kasus histerektomi diperlukan.

)enting diketahui rHIIa tidak akan e:ekti: jjika le;el :ibrinogen plasma L

50 mgCd> atau jumlah platelet L 30.000C O> unningham. et al . 201"#.Agen #e!statik t!,ikal. eberapa obat bisa digunakan untuk

mengontrol perdarahan *ang persisten. 4al ini baru saja dikaji tahun

2012 oleh dos Santos dan %enMin. Se,ara umum! hal ini jarang

digunakan untuk perdarahan obstetrik unningham. et al . 201"#.Trans&usi aut!l!g. )asien phlebotomi dan pen*impanan darah

autolog untuk trans:usi telah menge,e+akan.)enge,ualian pada +anita

dengan golongan darah *ang jarang atau dengan antibodi *ang tidak

umum. )ada sebuah laporan! tiga perempat +anita dengan program ini

pada trimester ketiga mendonasikan han*a 1 unit. 4al ini lebih lanjut

menjadi rumit bah+a keperluan untuk trans:usi tidak bisa

diprediksi.?ntuk alasan ini dan *ang lainn*a! keban*akan men*impulkan

bah+a ,ara ini tidak e:ekti: bia*a unningham. et al . 201"#.Cell salvage. ?ntuk melakukan autotrans:usi! kehilangan darah

dalam operasi diaspirasi dan disaring.Sel darah merah lalu dikumpulkan

dalam kontainer dengan konsentrasi *ang mirip terhadap )/ dan lalu

diin:uskan. )en*elamatan darah intraoperati;e dengan rein:us

dipertimbangkan aman pada pasien obstetrik unningham. et al . 201"#.K!,likasi trans&usi. Selama beberapa dekade lalu! kemajuan

n*ata telah diperoleh dalam keamanan trans:use darah. %eski ban*ak

39



risiko dihindari atau dikurangi! risiko *ang diketahui paling serius tetap

termasuk kesalahan *ang mengakibatkan trans:usi darah

inkompatibiltas(A! acute lung in2ury terkait trans:usi $/A>I#! dan

transmisi bakteri dan ;irus unningham. et al . 201"#.$rans:usi dari komponen darah *ang inkompatibel mungkin

mengakibatkan hemolisis akut. =ika parah! ini bisa men*ebabkan DI!

AKI! dan kematian. Kesalahan *ang bisa di,egah seperti kesalahan

lanel dari spesimen atau trans:usi pada pasien *ang tidak tepat. %eski

rata(rata kesalahan di ?S telah diperkirakan satu dalam 1".000 unit! hal

ini mungkin tidak sepenuhn*a terlaporkan. /eaksi trans:usi

dikarakteristikkan dengan demam! hipotensi! takikardi! d*spnea! n*eri

dada atau pinggang! kemerahan! ke,emasan *ang parah! dan

hemoglobinuria. )engukuran suporti: segera termasuk menghentikan

trans:usi! mengatasi hipotensi dan hiperkalemia! melakukan diuresis!

dan alkalinisasi urin. )engukuran urin untuk urine dan konsentrasi 4b

plasma dan skrining antibodi bisa membantu kon:irmasi diagnosis

unningham. et al . 201"#.$/A>I bisa menjadi komplikasi *ang mengan,am n*a+a. Di,irikan

dengan d*spnea *ang parah! hipoksia! dan edema paru non(kardiogenik

*ang mun,ul dalam < jam trans:usi. $/A>I diperkirakan untuk terjadi

pada setidakn*a 1 dari 5.000 trans:usi. %eski patogenesis tidak

sepenuhn*a dipahami! ,edera pada kapiler paru mungkin mun,ul dari

antibodi 4>A pada plasma donor. Antibodi ini mengikat leukosit *ang

teragregasi dan melepaskan mediator in:lamasi. entuk tertunda dari

$/A>I sindrom telah dilaporkan dengan onset < ( -2 jam setelah

trans:usi. %anajemen adalah dengan terapi suporti: termasuk ;entilasi

mekanik unningham. et al . 201"#.In:eksi bakterial dari trans:usi dari komponen darah terkontaminasi

tidak biasa terjadi karena bakteri terhambat tumbuh dengan

pen*impanan di kukas. Kontaminan *ang tersering adalah spesies

9ersinia! seudomonas! Serratia! Acinetobacter ! dan 6scericia. /isiko

*ang lebih penting adalah kontaminan bakteri dari platelet! *ang

disimpan dalam suhu ruangan. )erkiraan saat ini adalah 1 @ 1000 ( 2000

unit platelet *ang terkontaminasi. Kematian dari sepsis akibat trans:usi

40



sebesar 1 C 1-.000 untuk platelet donor tunggal dan 1 C <1.000 untuk

donor apheresis unningham. et al . 201"#.eruntungn*a! in:eksi *ang paling ditakuti ( 4IH ( adalah *ang paling

sedikit. Dengan metode skrining saat ini menggunakan ampli:ikasi asam

nukleat! risiko dari in:eksi 4IH atau 4epatitis pada darah *ang

terskrining diperkirakan 1 kasus per 1 ( 2 juta unit trans:usi. /isiko untuk

in:eksi 4IH(2 kurang unningham. et al . 201"#.In:eksi ;irus lainn*a termasuk transmisi hepatitis ! *ang

diperkirakan kurang dari 1 C 100.000 unit trans:usi. )emilihan donor *ang

telah ter;aksin akan mengurangi insidens. Karena tinggin*a pre;alensi!

leukosit terin:eksi %H sering tertrans:usi. leh karena itu!

ke+aspadaan diambil dari resipien *ang imunosupresi! perlu diingatbah+a ini termasuk janinn*a. Akhirn*a! ada sedikit risiko untuk transmisi

;irus est 6ile! human $(l*mphotropi, tipe I! dan par;o;irus 19

unningham. et al . 201"#.Substitusi sel darah merah. )enggunaan dari pemba+a oksigen

arti:isial telah ditinggalkan. $iga *ang telah dipelajari termasuk

per:luoro,arbon! liposome(encapsulated emoglobin! dan emoglobin

based o8ygen carriers unningham. et al . 201"#.

).2. Pr!se"ur Be"a#>igasi arteri uterina

eberapa prosedur bedah mungkin berguna untuk menghentikan

perdarahan obstetrik. Di antaran*a! teknik untuk ligasi arteri uterina unilateral

atau bilateral digunakan utaman*a untuk laserasi bagian lateral dari insisi

histerektomi. )engalaman penulis! prosedur ini kurang membantu untuk

perdarahan dari atonia uteri unningham. et al . 201"#.&ambar 3.1. >igasi arteri uterina

41



Kompresi jahitan uterus4ampir 20 tahun *ang lalu teknik bedah untuk menghentikan

perdarahan untuk atonia postpartum *ang parah dikenalkan oleh (>*n,h dan

rekann*a. )rosedur dengan jalan meletakkan cromic suture no.2 untuk

menekan dinding uterus anterior dan posterior. Karena hal ini memberikan

penampakan seperti suspender ! ,ara ini juga disebut braces. eberapa

modi:ikasi dari teknik (>*n,h telah dijelaskan. Indikasi ber;ariasi untuk

aplikasin*a! dan ini akan mempengaruhi tingkat keberhasilan. Sebagai ,ontoh!

(>*n,h didapatkan 9" kasus dengan han*a - kegagalan. Sebalikn*a Ka*em

dan rekann*a memperoleh 211 +anita dengan ,ara demikian! tingkat

kegagalan seluruhn*a 25 persen tidak membedakan antara (>*n,h dan

modi:ikasin*a unningham. et al . 201"#. Ada komplikasi dari ,ara ini! dan beberapan*a unik. rekuensi

ketepatan tidak diketahui namun tampakn*a rendah. )aling sering melibatkan

;ariasi dari nekrosis iskemik uterus dengan peritonitis. $otal nekrosis uterus

dijelaskan oleh riederi,h dan rekann*a pada +anita *ang dilakukan jahitan (

>*n,h seiring ligasi bilateral uterus! uteroo;arian! dan arteri ligamen rotundum.

)ada ban*ak kasus! kehamilan berikutn*a membosankan jika ,ara ini

dilakukan. Sedikit +anita! bagaimanapun! dengan jahit (>*n,h atau ho telah

dilaporkan memiliki de:ek pada dinding uterus.Komplikasi jangka panjang

lainn*a adalah sinekia ,a;um uteri! *ang terjadi pada 20 ( 50 7 dari +anita

dalam 3 bulan unningham. et al . 201"#.

&ambar 3.2. Kompresi jahitan uterus

42



>igasi Arteri Ilia,a Interna>igasi satu atau kedua arteri ilia,a interna telah digunakan selama

bertahun(tahun untuk mengurangi perdarahan dari pembuluh darah pel;is.

)ermasalahann*a adalah prosedur mungkin se,ara teknis sulit dan han*a

berhasil separuh dari perjalanan +aktu. ara ini tidak se,ara khusus

membantu untuk mengurangi perdarahan dengan atonia postpartum. )aparan

adekuat diperoleh dengan membuka peritoneum di atas arteri ilia,a ,ommunis

dan diseksi ke ba+ah ke bi:ur,atio arteri ilia,a eksterna dan interna. abang

distal dari arteri ilia,a eksterna dipalpasi untuk mem;eri:ikasi pulsasi pada atau

di ba+ah area inguinal. >igasi dari arteri ilia,a interna 5 ,m distal terhadap

bi:ur,atio ilia,a ,ommunis akan biasan*a menghindari ,abang(,abang di;isi

posterior. Selubung areolar dari arteri di insisi se,ara longitudinal! dan klem

sudut kanan dile+atkan se,ara hati(hati diba+ah arteri dari lateral menuju

medial. 4arus berhati(hati untuk tidak memper:orasi ;ena besar sekitar!

khususn*a ;ena ilia,a interna. =ahitan ( biasan*a tidak diabsorbsi ( dile+atkan

di ba+ah arteri dengan klem! dan pembuluh darah diligasi se,ara aman

unningham. et al . 201"#.>igasi selanjutn*a! pulsasi pada dan distal terhadap arteri ilia,a eksterna

kembali dikon:irmasi. =ika tidak! pulsasi harus diidenti:ikasi setelah hipotensi

arterial berhasil ditangani untuk memastikan arteri itu tidak melemah.

%ekanisme terpenting dari ligasi arteri ilia,a interna adalah 5 7 reduksi pulse

43



pressure pada arteri itu distal terhadap ligasi.Ini mengubah sistem tekanan

arteri mejadi satu dengan tekanan mendekati tekanan sirkulasi ;ena.4al ini

men,iptakan pembuluh darah lebih rentan terhadap hemostasis melalui

tekanan dan :ormasi bekuan unningham. et al . 201"#.ahkan ligasi arteri ilia,a interna bilateral tidak tampak untuk

menganggu reproduksi berikutn*a.6iMard dan kolega melaporkan follo$'up

pada 1- +anita *ang menjalani ligasi arteri bilateral. Dari total 21 kehamilan! 13

normal! 3 berakhir dengan keguguran! 3 diterminasi! dan 2 kehamilan ektopik

unningham. et al . 201"#

.

&ambar 3.3. ligasi arteri ilia,a interna

Fmbolisasi Angiogra:i Alat ini sekarang digunakan untuk ban*ak pen*ebab dari perdarahan

*ang sulit dikendalikan ketika akses bedah sulit. Dari lebih 500 +anita

dilaporkan! embolisasi 907 e:ekti:. /ouse baru(baru ini mengkaji subjek dan

men*impulkan embolisasi bisa digunakan untuk menghentikan perdarahan

postpartum re:rakter. agaimanapun! penulis memperhatikan bah+a prosedur

kurang e:ekti: terhadap plasenta perkreta atau dengan koagulopati *ang

bersamaan. ertilitas tidak terganggu! dan ban*ak kehamilan berikutn*a

berhasil dilaporkan. $erdapat data terbatas mendeskripsikan kegunaan*a pada

antepartum. Fmbolisasi pada kehamilan usia 20 minggu dilaporkan untuk

44



kasus mal:ormasi arterio;enous segmen uterus ba+ah besar unningham. et

al . 201"#.Komplikasi dari embolisasi relati: jarang! namun bisa timbul komplikasi

berat seperti nekrosis iskemi uterus! in:eksi uterus! dan nekrosis gluteal masi:

dan paraplegia unningham. et al . 201"#.)reoperati: )enempatan Kateter Arteri )el;is

$erdapat sedikit ,ontoh dimana kehilangan darah masi: dan diseksi

bedah sulit diantisipasi. ?ntuk ini! in;estigator telah mendeskripsikan guna dari

balloon'tipped cateters *ang dimasukkan kedalam arteri ilia,a atau uterina

sebelum operasi. Kateter kemudian bisa diin:lasi atau embolisasi untuk

mengurangi kehilangan darah parah jika terjadi. $eknik ini digunakan lebih

umum pada kasus sindroma a,,reta! dan juga untuk kehamilan abdominal.

$ingkat keberhasilan *ang terlaporkan ber;ariasi! dan teknik ini tidak se,ara

uni;ersal direkomendasikan. Dan pula American College of Obstetricians and

Gynecologists mempertimbangkan kegunaan dan e:ikasi dari teknik ini tidak

jelas. F:ek merugikan tidak umum! namun kasus thrombosis dan stenosis arteri

popliteal dan ilia,a postop dilaporkan unningham. et al . 201"#.)el;i, ?mbrella )a,k

?mbrella atau para,hute pa,k ditemukan oleh >ogothetopulos tahun

192< untuk menghentikan perdarahan pel;is *ang sulit dikendalikan setelah

histerektomi. %eskipun jarang digunakan hari(hari ini! ,ara ini bisa

men*elamatkan n*a+a jika ,ara lainn*a telah gagal. )ak ini dibuat dari kantong

kaset B(ra* steril *ang diisi dengan gau!e rolls diikat bersama untuk membuat

;olume *ang ,ukup untuk mengisi pel;is. )ak dimasukkan transabdominal lalu

batang keluar dari ;agina. $raksi ringan dilakukan dengan mengikatkan batang

ke 1 kantong liter ,airan *ang digantungkan di kaki ranjang. Sebuah kateter

urine dipasang untuk men,egah obstruksi urinari dan untuk memonitor

keluaran urine. ercutaneous pelvic drain bisa diletakkan untuk memonitor

perdarahan *ang terjadi dalam ,a;um peritoneum. Antimikroba broad'spectrum

diberikan! dan pak dikeluargan per;aginam setelah 2" jam unningham. et al .

201"#.Dild* dan kolega mendeskripsikan guna dari pelvic pac& untuk

menghentikan perdarahan setelah histerektomi pada 11 +anita. anita ini

diberikan - ( -- unit sel darah merah! dan pak berhasil menghentikan

perdarahan semua +anita tadi! ke,uali dua orang. Selama bertahun(tahun

lebih! penulis telah menggabungkan hasil dengan teknik ini! namun penulis

45



merekomendasikan ,ara last'ditc ketika eBsanguinasi tidak dapat dihindari!

khususn*a pada area lo$'resource unningham. et al . 201"#.

BAB 2 HPP 38A revisian.docx

Documents

Transcript of BAB 2 HPP 38A revisian.docx