bab 2 follow up
-
Upload
adityaprakoso -
Category
Documents
-
view
217 -
download
0
Transcript of bab 2 follow up
7/25/2019 bab 2 follow up
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2-follow-up 1/16
BAB 2
STATUS PASIEN
Kepaniteraan Klinik Senior
Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Rekam Medik
No : 00.64.83.21 Tanggal : 3-11-2015 Hari : Rabu
Nama Paien : Hama!ani "mur : 64 #a$un %ek : PR
Peker&aan : 'RT (lama# : Tebing #inggi (gama : 'lam
Tl) : - H) : 081353064*00
+elu$an u#ama : %eak na)a
(namnea :
- Hal ini dialami o 2 &am %MR%. %eak diraakan #iba #iba aa#
i#ira$a#.ri,a!a# #erbangun )ada malam $ari karena eak /. Ri,a!a# eak
)ada aa# berak#ii#a di&um)ai. %eak )ada aa# berbaring -/. %eak #idak
di)engaru$i ole$ adan!a )eruba$an uaa
- &uga mengelu$kan adan!a n!eri dada !ang diraakan beramaan dengan
eak naa. N!eri diraakan e)er#i #er#uuk-#uuk elama 20 meni#. N!eri
dada beria# $ilang #imbul er#a #idak men&alar keringa# dingin / mual /
mun#a$ -/.
- Ri,a!a# kaki bengkak -/.
- )erna$ beroba# di R%H(M )ada #a$un 2012 dengan kelu$an !ang ama
dan dika#akan mengalami maala$ &an#ung.
- Ri,a!a# $i)er#eni / e&ak 5 #a$un !ang lalu dan o mengaku meminum oba#
eara #era#ur dengan #ekanan dara$ #er#inggi 200100 mmHg.
- Ri,a!a# M / e&ak 8 #a$un !ang lalu dan o mengaku meminum oba#
eara #era#ur dengan + #er#inggi 600 mgdl.
Faktor risiko PK : Perem)uan meno)aue/ uia 7 55 #a$un $i)er#eni
M
!i"a#at pen#akit terda$ulu: Hi)er#eni dan M
!i"a#at pemakaian o%at : libenlamid dan a)#o)ril
7
7/25/2019 bab 2 follow up
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2-follow-up 2/16
Status Presens&
+": %eak +eadaran: om)o Men#i T: 200100mmHg HR: 116 9m
RR: 24 9m %u$u: 363 %ianoi : -/ r#$o)noe : -/
i)noe : / 'k#eru : -/ ;dema : -/ Pua# : -/
Pemeriksaan Fisik &
+e)ala : Ma#a : anemia --/ ik#erik --/
Telinga$idungmulu# : dalam ba#a normal
<e$er : =>P : R2 mH2
inding #orak : 'n)eki : Simetris 'usi'ormis
Pal)ai : Stem 'remitus kanan ( kiri) kesan normalPerkui : Sonor pada kedua lapangan paru
?a#a =an#ung :
- (#a : 'R '' <M%
- ?a,a$ : iaragma
- +anan : '% <%
- +iri : '% > 2 m la#eral <M%
(ukul#ai
=an#ung : %1 N/ %2 N/ %3 -/ %4 -/ : Reguler
Murmur -/ Ti)e : - rade : -
Pun#um Ma9imum : - Radiai : -
%uara Pernaaan : >eikuler
%uara #amba$an : Ronki baa$ baal / @$eeAing : -/
(bdomen : %oe)el H<R #idak #eraba
(i#e : -/
;k#remi#a :%u)erior : %ianoi --/ lubbing --/
'nerior : ;dema --/ Pulai ar#eri /
(kral : Hanga#
Elektrokardiogra'i U*D !SUP +A, -2. /kto%er 2013
8
7/25/2019 bab 2 follow up
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2-follow-up 3/16
Interpretasi rekaman EK*&
%inu r$!#mB ra#e :859iB a9i : <(B P ,aCe normalB PR in#erCal : 02B durai :012B
%T-T $ange -/B Poor R di <ead >1->5B <>H / >;%-/
+eim)ulan ;+: %inu r$!#m ld Miokard 'nark an#eroe)#al <>H
Foto Toraks -2. /kto%er 2013
9
7/25/2019 bab 2 follow up
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2-follow-up 4/16
Interpretasi Foto Toraks & PA Ere4t) Kesan& Inspirasi kurang maksimal
5T!& 667) Segmen aorta normal) Segmen pulmonal normal) Pinggang 8antung
normal) Ape9& do"n"ard: Kongesti& -;3: In'iltrat& -;3:
+ean : kardiomegali ; kongesti ; In'iltrat
+asil <a%oratorium&
Hemoglobin : 132 gd< 132 D 1E3/
;ri#roi# : 4E2 9 106mm3 420 D 48E/
<eukoi# : 1E** 9 103mm3 45 D 110/
Tromboi# : 366 9 103mm3 150 D 450/
Hema#okri# : 4060F
10
7/25/2019 bab 2 follow up
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2-follow-up 5/16
A*DA &
)H : E13
)2 : 4E
)2 : 3E
H3 : 156
?; : -132
*in8al
"reum : 20 mgd< G50/
+rea#inin : 0*6 mgd< 0E0 D 120/
Elektrolit
Na#rium Na/ : m;d< 131- 135/
Kalium -K3 & mE=>d< 36 -55/
+lorida l/ : m;d< *6 D 100/
lukoa dara$ e,ak#u: mgd< G200/
Ekokardiogra'i -10 uli 2013
11
7/25/2019 bab 2 follow up
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2-follow-up 6/16
+asil &
(% eCere (R modera#e MR modera#e TR modera#e PR mild
iungi <> ;I 23F ;( 72 re#i#iCe #!)e/
Diagnosis Ker8a& HI I '> e (% (+' %#ad. Rik u). 'neki Paru dd
Pneumonia
1. Iungional : NJH( I '>
2. (na#omi : +a#ub (or#a
3. ;#iologi : (or#i %#enoi
Di'erensial Diagnosa&
P
P
12
7/25/2019 bab 2 follow up
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2-follow-up 7/16
Pengo%atan&
• ?ed re#
• 2 10 <' Cia naal anule
• '>I Nal 0*F 10g##' miro
• 'n&. Iuroemide 20 mg 8 &am
• igo9in 025 mg24 &am
• %)ironolak#on 25 mg24 &am
• %imar 2mg 24 &am
!en4ana pemeriksaan lan8utan &
- ;+ "lang
- ;kokardiograi
Prognosis& ubia ad malam
F/<</? UP PASIEN
T< % ( P
01112015
N!eri
dada /
%eak
Naa /
%en: M
T: 11080 mmHg
HR: 85 9iRR: 26 9i
Tem): 3E o
Pemerikaan iik:
-+e)ala
Ma#a: anemi --/
ik#erik --/
-<e$er: T>= R2
mH2
-T$orak
or: %1N/%2N/
Reguler "R%?B
gallo) -/ Pulmo:
%P: Ceikuler %T:
ronki baa$ baal
/.
- (< e
(% "(P
dd N%T;M'T'M' R'%+
3E/
- M #i)e 2
Hi)er#eni
#erkon#rol
Po#
Hi)er#eni
emergeni/
- (idoi
me#abolik
- Pneumonia
- ?edre#
- 2 10 <i Cia naal
kanul
- '>I Nal 02F
10 g##i mikro/
- Iuroemide dri)
10 mg &am
- ri) NT 10
mgi
- 'ni (ri9#ra 2.5
mg 24 &am %
- 'nulin dri)
eCaluai + )er
&am
- Rani#idin 50
mg12 &am
- lo)idogrel 19 E5
mg
- ()ile# 1 9 80 mg
- %imCa#a#in 1 9
40 mg
13
7/25/2019 bab 2 follow up
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2-follow-up 8/16
-(bdomen: oe)el
?"/ N H<
#idak #eraba
;k#remi#a: akral
$anga# oedem
)re#ibial --/
ambaran ;+
moni#or:
- 'ni e#ria9one 1
gr 12 &am '>
- a)#o)ril 3 9 6.25
mg
14
7/25/2019 bab 2 follow up
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2-follow-up 9/16
15
R
ek + N 2 &am PP
<i)id )roil
"rinalia
ek (( ulang
ek enAim &an#ung+onul endokrin )aru
+&am
Hail <ab
ara$ lengka)
Hb 13.20 gdl
;ri#roi# 4.E2 106mm3
<eukoi# 1E.** 103mm3
Hema#okri# 40.60 F
P<T 366 9 103mm3
M> 86.20
MH 28
MH 32.5
R@ 13.50
MP> 10.50
PT 0.38
P@ 12.*
in&al
"reum 20.00 mgdl
+rea#inin 0.*6 mgdl
((
)H : E. 130 )2 : 4E
)2 : 13E
H3 : 15.6
?; : - 13.2
%a#urai 2 : *8F
+% : 61* mgdl
Tro)onin T : nega#i
+M? : 4*
;lek#roli#
7/25/2019 bab 2 follow up
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2-follow-up 10/16
02112015
eak
naa↓
n!eri dada
-/
%en: M
T:13080 mmHg
HR: 80 9i
RR: 24 9i
T : 3E
Pemerikaan iik:
-+e)ala
Ma#a: anemi --/
ik#erik --/
-<e$er: T>= R2
mH20
-T$orakor: %1N/%2N/
Pulmo: %P:
Ceikuler %T:
ronki baa$ baal
/.
Ronki kaar /
la)angan )aru
kanan
-(bdomen: oe)el
?"/ N H<
#idak #eraba
;k#remi#a: akral
$anga# oedem
)re#ibial --/
ambaran ;+
- HI I '>
e HH
( Po#
(< e H#
;mergeni
- "(P T'M'
rik 3E
- M #i)e 2
- H#
Terkon#rol
- Pneumonia
- ?edre#
- 2 2 D 4 <i Cia
naal kanul
- '>I Nal 02F
10 g##i mikro/- Iuroemide dri)
0.25 mg &am
ini uroemid 20
mg8 &am
- 'ni (ri9#ra 2.5
mg 24 &am %
- 'ni Rani#idin 50
mg12 &am- 'n& e#ria9one 1
gr 12 &am '>
- lo)idogrel 19 E5
mg
- ()ile# 1 9 80 mg
- %imCa#a#in 1 9
40 mg
- a)#o)ril 3 9 12.5
mg- '%N 3 9 5mg
- (l)raAolam 1 9
0.5 mg
- 'ni noCora)id 12
D 12 D 12
- %urala# %!r 3 9
1
- +%R 1 9 600 mg
R
ek + 2 &am PP
Hb(1 li)id )roile
konul endokrin konul
)aru
Hail lab :ula dara$ )uaa : 206
16
: . m
l : *4 m;<
7/25/2019 bab 2 follow up
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2-follow-up 11/16
ula dara$ 2 &am PP 160
Hb(1 : *.*
+ole#erol #o#al : 2EE
Triglierida : 128
+ole#erol H< : 52
+ole#erol << : 21E
;lek#roli#
Na : 150 m;<
+ : 3.6 m;<
l : 86 m;<
Tro)onin T : nega#i
+ D M? : 1E
03112015 %eak
naa -/
n!eri dada
-/
%en: M
T: 130 80
mmHg
HR: E89i
RR: 20 9i
Tem) : 3E K
Pemerikaan iik:
-+e)ala
Ma#a: anemi --/
ik#erik --/
-<e$er: T>= R2
mH2
-T$orak
or: %1N/%2N/
reguler mumur -/gallo) -/
Pulmo: %P:
Ceikuler %T:
ronki baa$ baal
/
- (bdomen:
oe)el ?"/N
H< #idak #eraba
- HI I '>
e HH
( Po#
(< e H#
;mergeni
- "(P T'M'
rik 3E
- M #i)e 2
- H#
Terkon#rol
- Pneumonia
- ?edre#
- 2 2 D 4 <i Cia
naal kanul
- '>I Nal 02F
10 g##i mikro/
- Iuroemide 20
mg 6 &am '>
- 'ni (ri9#ra 2.5
mg 24 &am %
- 'n& e#ria9one 1
gr 12 &am '>
- lo)idogrel 19 E5
mg
- ()ile# 1 9 80 mg
- %imCa#a#in 1 9
40 mg
- a)#o)ril 3 9 12.5mg
- '%N 3 9 5mg
- 'n& noCora)id 12
D 12 D 12 '"
- 'n& leCemir 0-0-12
'"
- 'ni Rani#idin 50
mg12 &am
- +%R 1 9 600 mg- N D ae#il i#em
17
7/25/2019 bab 2 follow up
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2-follow-up 12/16
-;k#remi#a: akral
$anga# oedem
)re#ibial --/
3 9 200 mg
- %urala# %!r 3 9
1
- (l)raAolam 1 9
0.5 mg k)/
Hail lab :
ara$ lengka)
Hb 13.80 gdl
;ri#roi# 4.*5 106mm3
<eukoi# 11.68 103
mm3
Hema#okri# 40.E0 F
P<T 303 9 103mm3
M> 82.20
MH 2E.*
MH 33.*0
R@ 13.*0
MP> 10.30
PT 0.31
P@ 11.6
<; 13 mm&am
in&al
"reum 38.80 mgdl
+rea#inin 0.84 mgdl
;lek#roli#
a : *.3 m;<
Na : 132 m;<
+ : 3.4 m;<
l : *5 m;<
04112015
D
05112015
%eak
naa -/
%en: M
T:150*0mmHg
HR: E2 9i
RR: 24 9i
HI I '>
e HH
( Po#
(< e H#
- ?edre#
- 2 2 D 4 <i Cia
naal kanul
- '>I Nal 02F
10 g##i mikro/
18
7/25/2019 bab 2 follow up
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2-follow-up 13/16
Tem) : 36 K
Pemerikaan iik:
-+e)ala
Ma#a: anemi --/
ik#erik --/-<e$er: T>= R2
mH2
-T$orak
or: %1N/%2N/
reguler mumur -/
gallo) -/
Pulmo: %P:
Ceikuler %T:
ronki baa$ baal
/
- (bdomen:
oe)el ?"/N
H< #idak #eraba
-;k#remi#a: akral
$anga# oedem
)re#ibial --/
;mergeni
- "(P T'M'
rik 3E
- M #i)e 2
- H#
Terkon#rol
- Pneumonia
- Iuroemide 20
mg 6 &am '>
- 'ni (ri9#ra 2.5
mg 24 &am %
- 'n& e#ria9one 1
gr 12 &am '>
- lo)idogrel 19 E5
mg
- ()ile# 1 9 80 mg
- %imCa#a#in 1 9
40 mg
- a)#o)ril 3 9 12.5
mg
- '%N 3 9 5mg- 'n& noCora)id 12
D 12 D 12 '"
- 'n& leCemir 0-0-12
'"
- 'ni Rani#idin 50
mg12 &am
- +%R 1 9 600 mg
- N D ae#il i#em
3 9 200 mg
- %urala# %!r 3 9
1
- (l)raAolam 1 9
0.5 mg k)/
R
- e$oardiogra)$!
0E112015
D
10112015
%eak
naa -/
%en: M
T:12080mmHg
HR: 84 9i
RR: 20 9i
Tem) : 36.1 K
Pemerikaan iik:
-+e)ala
Ma#a: anemi --/
ik#erik --/
- HI I
'> e HH
( Po#
(< e H#
;mergeni
- "(P T'M'
rik 3E
- M #i)e 2
- ?edre#- 2 2 D 4 <i Cia
naal kanul
- Iuroemide 1 9
40 mg
- lo)idogrel 19 E5
mg
- ()ile# 1 9 80 mg
- %imCa#a#in 1 9
40 mg
19
7/25/2019 bab 2 follow up
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2-follow-up 14/16
-<e$er: T>= R2
mH2
-T$orak
or: %1N/%2N/
reguler mumur -/
gallo) -/
Pulmo: %P:
Ceikuler %T:
ronki baa$ baal
/
- (bdomen:
oe)el ?"/N
H< #idak #eraba
-;k#remi#a: akral
$anga# oedem
)re#ibial --/
- H#
Terkon#rol
- Pneumonia
- a)#o)ril 3 9 12.5
mg
- '%N 3 9 5mg
- 'n& noCora)id 12
D 12 D 12 '"- 'n& leCemir 0-0-12
'"
- +%R 1 9 600 mg
- %)rinolak#one 1 9
25 mg
- N D ae#il i#ein
3 9 200 mg
- %urala# %!r 3 9
1- (Ai#romiin 1 9
500 mg
R
- (ngiograi
koroner
20
7/25/2019 bab 2 follow up
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2-follow-up 15/16
11112015 %eak
naa -/
%en: M
T:140E0mmHg
HR: *2 9i
RR: 20 9i
Tem) : 36.1 K
Pemerikaan iik:
-+e)ala
Ma#a: anemi --/
ik#erik --/
-<e$er: T>= R2
mH2
-T$orak
or: %1N/%2N/reguler mumur -/
gallo) -/
Pulmo: %P:
Ceikuler %T:
ronki baa$ baal
/
- (bdomen:
oe)el ?"/N
H< #idak #eraba
-;k#remi#a: akral
$anga# oedem
)re#ibial --/
- HI I '>
e HH
( Po#
(< e H#
;mergeni
- "(P T'M'
rik 3E
- M #i)e 2
- H#
Terkon#rol
- Pneumonia
- ?edre#
- Iuroemide 1 9
40 mg
- lo)idogrel 19 E5
mg- ()ile# 1 9 80 mg
- %imCa#a#in 1 9
40 mg
- a)#o)ril 3 9 12.5
mg
- '%N 3 9 5mg
- 'n& noCora)id 12
D 12 D 12 '"
- 'n& leCemir 0-0-12'"
- %)rinolak#one 1 9
25 mg
- N D ae#il i#ein
3 9 200 mg
- %urala# %!r 3 9
1
R
- (ngiograi
koroner
Hail <ab:
- Na#rium : 14*
m;<
- +alium : 3.2
m;<- +lorida : 100
m;<
- (PTT : 36 de#ik
12112015 %eak naa
-/
%en: M
T:130E0
- HI I '>
e HH
- ?edre#
- Iuroemide 1 9 40
21
7/25/2019 bab 2 follow up
http://slidepdf.com/reader/full/bab-2-follow-up 16/16
?(? -/ E
$ari
mmHg
HR: 84 9i
RR: 20 9i
Tem) : 36 K
Pemerikaan
iik:
-+e)ala
Ma#a: anemi
--/ ik#erik --/
-<e$er: T>= R2
mH2
-T$orakor:
%1N/%2N/
reguler mumur
-/ gallo) -/
Pulmo: %P:
Ceikuler %T: -
- (bdomen:
oe)el ?"/N
H< #idak #eraba
-;k#remi#a:
akral $anga#
oedem )re#ibial
--/
( Po#
(< e H#
;mergeni
- "(P T'M'
rik 3E
- M #i)e 2
- H#
Terkon#rol
mg
- ()ile# 1 9 80 mg
- %imCa#a#in 1 9 40
mg
- '%N 3 9 5mg
- %)rinolak#one 1 9
25 mg
- N D ae#il i#ein 3 9
200 mg
- lime)ride 19 2 mg
R P?=
22