Bab 123 Anastesi
-
Upload
afifulichwan18 -
Category
Documents
-
view
248 -
download
0
description
Transcript of Bab 123 Anastesi
BAB I
PENDAHULUAN
11 Latar Belakang
Sectio Caesarea menurut adalah suatu persalinan buatan dimana janin dilahirkan
melalui suatu insisi pada dinding perut dan dinding rahim dengan syarat dinding dalam
keadaan utuh serta berat janin di atas 500 gram Sectio Caesarea merupakan kelahiran bayi
melalui insisi trans abdominal Menurut (Mochtar 1998) Sectio Caesarea adalah suatu cara
melahirkan janin dengan membuat sayatan pada dinding uterus melalui dinding depan perut
atau vagina atau Sectio Caesarea adalah suatu histerotomia untuk melahirkan janin dalam
rahim
Dari pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa Sectio Caesarea merupakan suatu
pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka dinding perut dan dinding uterus
1
BAB II
PEMBAHASAN
SECTIO CAESAREA
21 Definisi
Seksio sesaria atau persalinan sesaria didefinisikan sebagai melahirkan janin melalui
insisi dinding abdomen (laparatomi) dan dinding uterus (histerotomi) Definisi ini tidak
mencakup pengangkatan janin dari kavum abdomen dalam kasus ruptur uterikehamilan
abdominal Tindakan ini dilakukan untuk mencegah kematian ibu dan bayi karena
kemungkinan-kemungkinan komplikasi yang dapat timbul bila persalinan tersebut
berlangsung pervaginam
22 Epidemiologi
Seksio sesarea atau persalinan sesaria adalah prosedur pembedahan untuk melahirkan
janin melalui sayatan perut dan dinding rahim Seksio sesaria makin meningkat sebagai
tindakan akhir dari berbagai kesulitan persalinan Indikasi yang banyak dikemukakan adalah
persalinan lama sampai persalinan macet ruptura uteri iminens gawat janin janin besar dan
perdarahan antepartum
23 Klasifikasi Seksio Sesarea
Ada beberapa jenis seksio sesarea yaitu
a Seksio sesarea transperitoneal profunda merupakan suatu pembedahan dengan
melakukan insisi pada segmen bawah uterus Hampir 99 dari seluruh kasus seksio
sesarea dalam praktek kedokteran dilakukan dengan menggunakan teknik ini karena
memiliki beberapa keunggulan seperti kesembuhan lebih baik dan tidak banyak
menimbulkan perlekatan Adapun kerugiannya adalah terdapat kesulitan dalam
2
mengeluarkan janin sehingga memungkinkan terjadinya perluasan luka insisi dan dapat
menimbulkan perdarahan
b Seksio sesarea klasik (corporal) yaitu insisi pada segmen atas uterus atau korpus uteri
Pembedahan ini dilakukan bila segmen bawah rahim tidak dapat dicapai dengan aman
(misalnya karena perlekatan yang erat pada vesika urinaria akibat pembedahan
sebelumnya atau terdapat mioma pada segmen bawah uterus atau karsinoma serviks
invasif) bayi besar dengan kelainan letak terutama jika selaput ketuban sudah pecah)
Teknik ini juga memiliki beberapa kerugian yaitu kesembuhan luka insisi relatif sulit
kemungkinan terjadinya ruptur uteri pada kehamilan berikutnya dan kemungkinan
terjadinya perlekatan dengan dinding abdomen lebih besar
c Seksio sesarea yang disertai histerektomi yaitu pengangkatan uterus setelah seksio
sesarea karena atoni uteri yang tidak dapat diatasi dengan tindakan lain pada uterus
miomatousus yang besar dan atau banyak atau pada ruptur uteri yang tidak dapat diatasi
dengan jahitan
d Seksio sesarea vaginal yaitu pembedahan melalui dinding vagina anterior ke dalam
rongga uterus Jenis seksio ini tidak lagi digunakan dalam praktek obstetri
e Seksio sesarea ekstraperitoneal yaitu seksio yang dilakukan tanpa insisi peritoneum
dengan mendorong lipatan peritoneum ke atas dan kandung kemih ke bawah atau ke
garis tengah
kemudian uterus dibuka dengan insisi di segmen bawah
Keuntungan dan kerugian jenis- jenis sectio Caesarea Abdominalis
a Sectio Caesarea Klasik (Korporal)
Dilakukan dengan membuat sayatan memanjang pada korpus uteri kira-kira
sepanjang 10 cm
3
Kelebihan
1 Mengeluarkan janin lebih cepat
2 Tidak mengakibatkan komplikasi kandung kemih tertarik
3 Sayatan bisa diperpanjang proksimal atau distal
Kekurangan
1 Infeksi mudah menyebar secara intra abdominal karena tidak ada reperinonealisasi
yang baik
2 Untuk persalinan berikutnya lebih sering terjadi rupture uteri spontan
b Sectio Caesarea Ismika (profunda)
Dilakukan dengan membuat sayatan melintang pada segmen bawah rahim (low
cervical transversal) kira-kira 10 cm
Kelebihan
1 Penjahitan luka lebih mudah
2 Penutupan luka dengan reperitonealisasi
3 Tumpang tindih dari peritoneal baik sekali untuk menahan penyebaran isi uterus ke
rongga peritoneum
4 Perdarahan kurang
5 Dibandingkan dengan cara klasik kemungkinan ruptura uteri spontan kuranglebih
kecil
Kekurangan
4
1 Keluhan pada kandung kemih postoperative tinggi
24 Indikasi Seksio Sesarea
Dalam persalinan ada beberapa faktor yang menentukan keberhasilan suatu
persalinan yaitu passage (jalan lahir) passenger (janin) power (kekuatan ibu) psikologi ibu
dan penolong Apabila terdapat gangguan pada salah satu faktor tersebut akan mengakibatkan
persalinan tidak
berjalan dengan lancar bahkan dapat menimbulkan komplikasi yang dapat membahayakan
ibu dan janin jika keadaan tersebut berlanjut (Manuaba 1999)
Indikasi untuk sectsio caesarea antara lain meliputi
1 Indikasi Medis
Terdiri dari 3 faktor power passanger passage
2 Indikasi Ibu
a Usia
b Tulang Panggul
c Persalinan sebelumnya dengan section caesarea
d Faktor hambatan jalan lahir
e Kelainan kontraksi rahim
f Ketuban pecah dini
g Rasa takut kesakitan
3 Indikasi Janin
a Ancaman gawat janin (fetal distress)
b Bayi besar (makrosemia)
c Letak sungsang
d Faktor plasenta plasenta previa solution plasenta plasenta accreta
5
e Kelainan tali pusat prolapsus tali pusat terlilit tali pusat
25 Kontraindikasi Seksio Sesarea
Pada prinsipnya seksio sesarea dilakukan untuk kepentingan ibu dan janin sehingga
dalam praktik obstetri tidak terdapat kontraindikasi pada seksio sesarea Dalam hal ini adanya
gangguan mekanisme pembekuan darah ibu persalinan pervaginam lebih dianjurkan karena
insisi yang ditimbulkan dapat seminimal mungkin
26 Komplikasi Seksio Sesarea
Kelahiran sesarea bukan tanpa komplikasi baik bagi ibu maupun janinnya
Morbiditas pada seksio sesarea lebih besar jika dibandingakan dengan persalinan
pervaginam Ancaman utama bagi wanita yang menjalani seksio sesarea berasal dari tindakan
anastesi keadaan sepsis yang berat serangan tromboemboli dan perlukaan pada traktus
urinarius infeksi pada luka
Demam puerperalis didefinisikan sebagai peningkatan suhu mencapai 3850C Demam
pasca bedah hanya merupakan sebuah gejala bukan sebuah diagnosis yang menandakan
adanya suatu komplikasi serius Morbiditas febris merupakan komplikasi yang paling sering
terjadi pasca pembedahan seksio seksarea
Perdarahan masa nifas post seksio sesarea didefenisikan sebagai kehilangan darah
lebih dari 1000 ml Dalam hal ini perdarahan terjadi akibat kegagalan mencapai homeostatis
di tempat insisi uterus maupun pada placental bed akibat atoni uteri Komplikasi pada bayi
dapat menyebabkan hipoksia depresi pernapasan sindrom gawat pernapasan dan trauma
persalinan
27 Perawatan Pasca Sectio caesarea
Menurut Mochtar (1998) perawatan pasca bedah meliputi
6
1 Perawatan luka insisi
Luka insisi dibersihkan dengan alkohol dan larutan betadin dan sebagainya lalu ditutup
dengan kain penutup luka Secara periodik pembalut luka diganti dan luka dibersihkan
2 Tempat perawatan pasca bedah
Setelah tindakan di kamar operasi selesai pasien dipindahkan ke dalam kamar rawat
khusus yang dilengkapi dengan alat pendingin kamar udara selama beberapa hari Bila pasca
bedah kondisi gawat segera pindahkan ke ICU untuk perawatan bersama-sama dengan unit
anastesi karena di sini peralatan untuk menyelamatkan pasien lebih lengkap Setelah pulih
barulah di pindahkan ke tempat pasien semula dirawat
3 Pemberian cairan
Karena selama 24 jam pertama pasien puasa pasca operasi maka pemberian cairan
perinfus harus cukup banyak dan mengandung elektrolit yang diperlukan agar tidak terjadi
dehidrasi
4 Nyeri
Nyeri pasca operasi merupakan efek samping yang harus diderita oleh mereka yang
pernah menjalani operasi termasuk bedah Caesar Nyeri tersebut dapat disebabkan oleh
perlekatan-perlekatan antar jaringan akibat operasi Nyeri tersebut hampir tidak mungkin di
hilangkan 100 ibu akan mengalami nyeri atau gangguan terutama bila aktivitas berlebih
atau melakukan gerakan-gerakan kasar yang tiba-tiba
Sejak pasien sadar dalam 24 jam pertama rasa nyeri masih dirasakan didaerah operasi
Untuk mengurangi rasa nyeri tersebut dapat diberikan obat-obat anti nyeri dan penenang
7
seperti suntikan intramuskuler pethidin dengan dosis 100-150 mg atau morfin sebanyak 10-
15 mg atau secara perinfus
5Mobilisasi
Mobilisasi segera tahap demi tahap sangat berguna untuk membantu jalanya
penyembuhan pasien Mobilisasi berguna untuk mencegah terjadinya thrombosis dan emboli
Miring ke kanan dan kiri sudah dapat dimulai sejak 6-10 jam setelah pasien sadar Latihan
pernafasan dapat dilakukan pasien sambil tidur terlentang sedini mungkin setelah sadar Pada
hari kedua pasies dapat didukukan selama 5 menit dan dan diminta untuk bernafas dalam-
dalam lalu menghembuskanya disertai batuk-batuk kecil yang gunanya untuk melonggarkan
pernafasan dan sekaligus menumbuhkan kepercayaan pada diri pasien bahwa ia mulai pulih
Kemudian posisi tidur terlentang dirubah menjadi setengah duduk (semi fowler)selanjutnya
secara berturut-turut hari demi hari pasien dianjurkan belajar duduk selama sehari belajar
berjalan dan berjalan sendiri pada hari ke 3 sampai 5 pasca bedah
RA SAB (Regional Anastesi Subarachnoid Blok)
31 Definisi
Anestesi blok subaraknoid atau biasa disebut anestesi spinal adalah tindakan anestesi
dengan memasukan obat analgetik kedalam ruang subaraknoid di daerah vertebra lumbalis
yang kemudian akan terjadi hambatan rangsang sensoris mulai dari vertebra thorakal 4
32 Indikasi
Untuk pembedahandaerah tubuh yang dipersyarafi cabang T4 kebawah (daerah
papila mamae kebawah ) Dengan durasi operasi yang tidak terlalu lama maksimal 2-3 jam
33 Kontra Indikasi
Kontra indikasi pada teknik anestesi subaraknoid blok terbagi menjadi dua yaitu
kontra indikasi absolut dan relatif
8
Kontra indikasi absolut
Infeksi pada tempat suntikan Infeksi pada sekitar tempat suntikan bisa
menyebabkan penyebaran kuman ke dalam rongga subdural
Hipovolemia berat karena dehidrasi perdarahan muntah ataupun diare Karena
pada anestesi spinal bisa memicu terjadinya hipovolemia
Koagulapatia atau mendapat terapi koagulan
Tekanan intrakranial meningkat dengan memasukkan obat kedalam rongga
subaraknoid maka bisa makin menambah tinggi tekanan intracranial dan bisa
menimbulkan komplikasi neurologis
Fasilitas resusitasi dan obat-obatan yang minim pada anestesi spinal bisa terjadi
komplikasi seperti blok total reaksi alergi dan lain-lain maka harus dipersiapkan
fasilitas dan obat emergensi lainnya
Kurang pengalaman tanpa didampingi konsulen anestesi Hal ini dapat
menyebabkan kesalahan seperti misalnya cedera pada medulla spinalis
keterampilan dokter anestesi sangat penting
Pasien menolak
Kontra indikasi relatif
Infeksi sistemik jika terjadi infeksi sistemik perlu diperhatikan apakah
diperlukan pemberian antibiotic Perlu dipikirkan kemungkinan penyebaran
infeksi
Infeksi sekitar tempat suntikan bila ada infeksi di sekitar tempat suntikan bisa
dipilih lokasi yang lebih kranial atau lebih kaudal
Kelainan neurologis perlu dinilai kelainan neurologis sebelumnya agar tidak
membingungkan antara efek anestesi dan deficit neurologis yang sudah ada pada
pasien sebelumnya
Kelainan psikis
9
Bedah lama Masa kerja obat anestesi local adalah kurang lebih 90-120 menit
bisa ditambah dengan memberi adjuvant dan durasi bisa bertahan hingga 150
menit
Penyakit jantung perlu dipertimbangkan jika terjadi komplikasi kea rah jantung
akibat efek obat anestesi local
Hipovolemia ringan sesuai prinsip obat anestesi memantau terjadinya
hipovolemia bisa diatasi dengan pemberian obat-obatan atau cairan
Nyeri punggung kronik kemungkinan pasien akan sulit saat diposisikan Hal ini
berakibat sulitnya proses penusukan dan apabila dilakukan berulang-ulang dapat
membuat pasien tidak nyaman
34 Persiapan Anestesi Spinal
Persiapan yang diperlukan untuk melakukan anestesi spinal lebih sederhana dibanding
melakukan anestesi umum namun selama operasi wajib diperhatikan karena terkadang jika
operator menghadapi penyulit dalam operasi dan operasi menjadi lama maka sewaktu-waktu
prosedur secara darurat dapat diubah menjadi anestesi umum
Persiapan yang dibutuhkan untuk melakukan anestesi spinal adalah
Informed consent Pasien sebelumnya diberi informasi tentang tindakan ini (informed
consent) meliputi tindakan anestesi kemungkinan yang akan terjadi selama operasi
tindakan ini dan komplikasi yang mungkin terjadi
Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik dilakukan meliputi daerah kulit tempat
penyuntikan untuk menyingkirkan adanya kontraindikasi seperti infeksi Perhatikan
juga adanya gangguan anatomis seperti scoliosis atau kifosisatau pasien terlalu
gemuk sehingga tonjolan processus spinosus tidak teraba
10
Pemeriksaan laboratorium anjuran Pemeriksaan laboratorium yang perlu
dilakukan adalah penilaian hematokrit Hb masa protrombin(PT) dan masa
tromboplastin parsial (PTT) dilakukan bila diduga terdapat gangguan pembekuan
darah
Persiapan yang dibutuhkan setelah persiapan pasien adalah persiapan alat dan obat-
obatan Peralatan dan obat yang digunakan adalah
1 Satu set monitor untuk memantau tekanan darah Pulse oximetri EKG
2 Peralatan resusitasi anestesia umum
3 Jarum spinal Jarum spinal dengan ujung tajam (ujung bambu runcingquincke
bacock) atau jarum spinal dengan ujung pinsil (pencil point whitecare)
dipersiapkan dua ukuran Dewasa 26G atau 27G
4 Betadine alkohol untuk antiseptic
5 Kapas kasa steril dan plester
6 Obat-obatan anestetik lokal
7 Spuit 3 ml dan 5 ml Infus set
35 Obat-Obatan Pada Anestesi Spinal
Obat-obatan pada anestesi spinal pada prinsipmnya merupakan obat anestesi local
Anestetik local adalah obat yang menghambat hantaran saraf bila dikenakan pada jaringan
saraf dengan kadar cukup Paralisis pada sel saraf akibat anestesi local bersifat reversible
Obat anestesi local yang ideal sebaiknya tidak bersifat iritan terhadap jaringan
sarafBatas keamanan harus lebar dan onset dari obat harus sesingkat mungkin dan masa
kerja harus cukup lamaZat anestesi local ini juga harus larut dalam air
Terdapat dua golongan besar pada obat anestesi local yaitu golongan amid dan
golongan ester Keduanya hampir memiliki cara kerja yang sama namun hanya berbeda pada
11
struktur ikatan kimianya Mekanisme kerja anestesi local ini adalah menghambat
pembentukan atau penghantaran impuls saraf Tempat utama kerja obat anestesi local adalah
di membrane sel Kerjanya adalah mengubah permeabilitas membrane pada kanal Na+
sehingga tidak terbentuk potensial aksi yang nantinya akan dihantarkan ke pusat nyeri[8]
Berat jenis cairan cerebrospinalis pada 37 derajat celcius adalah 1003-1008
Anastetik local dengan berat jenis sama dengan LCS disebut isobaric Anastetik local dengan
berat jenis lebihbesar dari LCS disebut hiperbarikAnastetik local dengan berat jenis lebih
kecil dari LCS disebut hipobarikAnastetik local yang sering digunakan adalah jenis
hiperbarik diperolehdengan mencampur anastetik local dengan dextroseUntuk jenis
hipobarik biasanyadigunakan tetrakain diperoleh dengan mencampur dengan air injeksi [8]
Berikut adalah beberapa contoh sediaan yang terdapat di Indonesia dan umum digunakan
Lidokaine5 dalam dextrose 75 berat jenis 1003 sifat hyperbaric dosis 20-
50mg(1-2ml)
Bupivakaine 05 dlm air berat jenis 1005 sifat isobaric dosis 5-20mg
Bupivakaine 05 dlm dextrose 825 berat jenis 1027 sifat hiperbarikdosis 5-
15mg(1-3ml)
Obat Anestesi local memiliki efek tertentu di setiap system tubuh manusiaBerikut adalah
beberapa pengaruh pada system tubuh yang nantinya harus diperhatikan saat melakukan
anesthesia spinal
1 Sistem Saraf Pada dasarnya sesuai dengan prinsip kerja dari obat anestesi local
menghambat terjadinya potensial aksi Maka pada system saraf akan terjadi paresis
sementara akibat obat sampai obat tersebut dimetabolisme
12
2 Sistem Respirasi Jika obat anestesi local berinteraksi dengan saraf yang bertanggung
jawab untuk pernafasan seperti nervus frenikus maka bisa menyebabkan gangguan
nafas karena kelumpuhan otot nafas
3 Sistem Kardiovaskular Obat anestesi local dapat menghambat impuls saraf Jika
impuls pada system saraf otonom terhambat pada dosis tertentu maka bisa terjadi
henti jantung Pada dosis kecil dapat menyebabkan bradikardia Jika dosis yang
masuk pembuluh darah cukup banyak dapat terjadi aritmia hipotensi hingga henti
jantung Maka sangat penting diperhatikan untuk melakukan aspirasi saat
menyuntikkan obat anestesi local agar tidak masuk ke pembuluh darah
4 Sistem Imun Karena anestesi local memiliki gugus amin maka memungkinkan
terjadi reaksi alergi Penting untuk mengetahui riwayat alergi pasien Pada reaksi local
dapat terjadi reaksi pelepasan histamine seperti gatal edema eritema Apabila tidak
sengaja masuk ke pembuluh darah dapat menyebabkan reaksi anafilaktik
5 Sistem Muskular obat anestetik local bersifat miotoksik Apabila disuntikkan
langsung kedalam otot maka dapat menimbulkan kontraksi yang tidak teratur bisa
menyebabkan nekrosis otot
6 Sistem Hematologi obat anestetik dapat menyebabkan gangguan pembekuan darah
Jika terjadi perdarahan maka membutuhkan penekanan yang lebih lama saat
menggunakan obat anestesi local
Dalam penggunaan obat anestesi local dapat ditambahkan dengan zat lain atau adjuvant Zat
tersebut mempengaruhi kerja dari obat anestesi local khususnya pada anestesi spinal
Tambahan yang sering dipakai adalah
1 Vasokonstriktor Vasokonstriktor sebagai adjuvant pada anestesi spinal dapat
berfungsi sebagai penambah durasi Hal ini didasari oleh mekanisme kerja obat
anestesi local di ruang subaraknoid Obat anestesi local dimetabolisme lambat di
13
dalam rongga subaraknoid Dan proses pengeluarannya sangat bergantung kepada
pengeluaran oleh vena dan saluran limfe Penambahan obat vasokonstriktor bertujuan
memperlambat clearance obat dari rongga subaraknoid sehingga masa kerja obat
menjadi lebih lama
2 Obat Analgesik Opioid digunakan sebagai adjuvant untuk mempercepat onset
terjadinya fase anestetik pada anestesi spinal Analgesic opioid misalnya fentanyl
adalah obat yang sangat cepat larut dalam lemak Hal ini sejalan dengan struktur
pembentuk saraf adalah lemak Sehingga penyerapan obat anestesi local menjadi
semakin cepat Penelitian juga menyatakan bahwa penambahan analgesic opioid pada
anestesi spinal menambah efek anestesi post-operasi
3 Klonidin Pemberian klonidin sebagai adjuvant pada anestesi spinal dapat menambah
durasi pada anestesi Namun perlu diperhatikan karena klonidin adalah obat golongan
Alfa 2 Agonis maka harus diwaspadai terjadinya hipotensi akibat vasodilatasi dan
penurunan heart rate
Dosis obat anestesi regional yang lazim digunakan untuk melakukan anestesi spinal terdapat
pada table dibawah ini
36 Teknik Anestesi Spinal
Posisi duduk atau posisi tidur lateral dekubitus dengan tusukan pada garis tengah ialah
posisi yang paling sering dikerjakan Biasanya dikerjakan di atas meja operasi tanpa
dipindah lagi dan hanya diperlukan sedikit perubahan posisi pasien
1 Pasang IV line Berikan Infus DextrosaNaClRinger laktat sebanyak 500 -
1500 ml (pre-loading)
2 Oksigen diberikan dengan kanul hidung 2-4 LMenit
14
3 Setelah dipasang alat monitor pasien diposisikan dengan baik Dapat
menggunakan 2 jenis posisi yaitu posisi duduk dan berbaring lateral
4 Raba krista Perpotongan antara garis yang menghubungkan kedua krista
iliaka dengan tulang punggung ialah L4 atau L4-L5
5 Palpasi di garis tengah akan membantu untuk mengidentifikasi ligamen
interspinous
6 Cari ruang interspinous cocok Pada pasien obesitas anda mungkin harus
menekan cukup keras untuk merasakan proses spinosus
7 Sterilkan tempat tusukan dengan betadine atau alkohol
8 Beri anastesi lokal pada tempat tusukanmisalnya dengan lidokain 1-2 2-
3ml
9 Cara tusukan adalah median atau paramedian Untuk jarum spinal besar 22G
23G atau 25G dapat langsung digunakan Sedangkan untuk jarum kecil 27G
atau 29G dianjurkan menggunakan penuntun jarum (introducer) yaitu jarum
suntik biasa yaitu jarum suntik biasa 10cc Jarum akan menembus kutis
subkutis ligamentum supraspinosum ligamentum interspinosum ligamentum
flavum epidural duramater subarachnoid Setelah mandrin jarum spinal
dicabut cairan serebrospinal akan menetes keluar Selanjutnya disuntikkan
obat analgesik ke dalam ruang arachnoid tersebut
10 Teknik penusukan bisa dilakukan dengan dua pendekatan yaitu median dan
paramedianPada teknik medial penusukan dilakukan tepat di garis tengah
dari sumbu tulang belakang Pada tusukan paramedial tusukan dilakukan
15cm lateral dari garis tengah dan dilakukan tusukan sedikit dimiringkan ke
kaudal
15
37 Komplikasi Tindakan Anestesi Spinal
Saat melakukan anestesi spinal ada beberapa komplikasi yang harus
diperhatikanSesuai dengan kerja obat dan pengaruhnya pada siste tubuh seperti Beberapa
komplikasi tersebut diantaranya adalah
1 Komplikasi Kardiovaskular
Insiden terjadi hipotensi akibat anestesi spinal adalah 10-40 Hipotensi terjadi
karena vasodilatasi akibat blok simpatis yang menyebabkan terjadi penurunan
tekanan arteriola sistemik dan vena makin tinggi blok makin berat hipotensi Cardiac
output akan berkurang akibat dari penurunan venous return Hipotensi yang signifikan
harus diobati dengan pemberian cairan intravena yang sesuai dan penggunaan obat
vasoaktif seperti efedrin atau fenilefedrinCardiac arrest pernah dilaporkan pada
pasien yang sehat pada saat dilakukan anestesi spinalHenti jantung bisa terjadi tiba-
tiba biasanya karena terjadi bradikardia yang berat walaupun hemodinamik pasien
dalam keadaan yang stabil Pada kasus seperti inihipotensi atau hipoksia bukanlah
penyebab utama dari cardiac arrest tersebut tapi ia merupakan dari mekanisme reflek
bradikardi dan asistol yang disebut reflek Bezold-Jarisch Pencegahan hipotensi
dilakukan dengan memberikan infuse cairan kristaloid (NaCl Ringerlaktat) secara
cepat sebanyak 10-15mlkgbb dalam 10 menit segera setelah penyuntikan anesthesia
spinal Bila dengan cairan infuse cepat tersebut masih terjadi hipotensi harus diobati
dengan vasopressor seperti efedrin intravena sebanyak 19 mg diulang setiap 3-4 menit
sampai mencapai tekanan darah yang dikehendaki Bradikardia dapat terjadi karena
aliran darah balik berkurang atau karena blok simpatisdapat diatasi dengan sulfas
atropine 18-14mg IV
16
2 Blok Tinggi atau Total
Anestesi spinal tinggi atau total terjadi karena akibat dari kesalahan perhitungan dosis
yang diperlukan untuk satu suntikan Komplikasi yang bisa muncul dari hal ini adalah
hipotensi henti nafas penurunan kesadaran paralisis motor dan jika tidak diobati
bisa menyebabkan henti jantung Akibat blok simpatetik yang cepat dan dilatasi
arterial dan kapasitas pembuluh darah vena hipotensi adalah komplikasi yang paling
sering terjadi pada anestesi spinal Hal ini menyebabkan terjadi penurunan sirkulasi
darah ke organ vital terutama otak dan jantung yang cenderung menimbulkan sequel
lain Penurunan sirkulasi ke serebral merupakan faktor penting yang menyebabkan
terjadi henti nafas pada anestesi spinal total Walau bagaimanapun terdapat
kemungkinan pengurangan kerja otot nafas terjadi akibat dari blok pada saraf somatic
interkostal Aktivitas saraf phrenikus biasanya dipertahankanBerkurangnya aliran
darah ke serebral mendorong terjadinya penurunan kesadaran Jika hipotensi ini
tidak di atasi sirkulasi jantung akan berkurang seterusnya menyebabkan terjadi
iskemik miokardiak yang mencetuskan aritmia jantung dan akhirnya menyebakan
henti jantung Pengobatan yang cepat sangat penting dalam mencegah terjadinya keadaan yang
lebih serius termasuk pemberian cairan vasopressor dan pemberian oksigen
bertekanan positifSetelah tingkat anestesi spinal berkurang pasien akan kembali ke
kedaaan normal seperti sebelum operasi Namun tidak ada sequel yang permanen
yang disebabkan oleh komplikasi ini jika diatasi dengan pengobatan yang cepat dan tepat
3 Komplikasi Sistem Respirasi
Beberapa hal yang perlu diperhatikan dari system respirasi saat melakukan anestesi
spinal adalah
Analisa gas darah cukup memuaskan pada blok spinal tinggi bila fungsi
paru-paru normal
17
Penderita PPOM atau COPD merupakan kontra indikasi untuk blok spinal
tinggi
Apnoe dapat disebabkan karena blok spinal yang terlalu tinggi atau karena
hipotensi berat dan iskemia medulla
Kesulitan bicarabatuk kering yang persistensesak nafasmerupakan tanda-
tanda tidak adekuatnya pernafasan yang perlu segera ditangani dengan
pernafasan buatan
4 Komplikasi Gastointestinal
Nausea dan muntah karena hipotensihipoksiatonus parasimpatis
berlebihanpemakaian obat narkotikreflek karena traksi pada traktus gastrointestinal
serta komplikasi delayedpusing kepala pasca pungsi lumbal merupakan nyeri kepala
dengan ciri khas terasa lebih berat pada perubahan posisi dari tidur ke posisi tegak
Mulai terasa pada 24-48jam pasca pungsi lumbaldengan kekerapan yang
bervariasiPada orang tua lebih jarang dan pada kehamilan meningkatUntuk
menangani komplikasi ini dapat diberikan obat tambahan yaitu ondansetron atau
diberikan ranitidine
5 Nyeri Kepala (Puncture Headache)
Komplikasi yang paling sering dikeluhkan oleh pasien adalah nyeri
kepalaNyeri kepala inibisa terjadi selepas anestesi spinal atau tusukan pada dural
pada anestesi epiduralInsidenterjadi komplikasi ini tergantung beberapa faktor seperti
ukuran jarum yang digunakanSemakin besar ukuran jarum semakin besar resiko
untuk terjadi nyeri kepalaSelain ituinsidensi terjadi nyeri kepala juga adalah tinggi
pada wanita muda dan pasien yang dehidrasiNyeri kepala post suntikan biasanya
18
muncul dalam 6 ndash48 jam selepas suntikan anestesi spinal Nyeri kepala yang
berdenyut biasanya muncul di area oksipital dan menjalar ke retroorbital dan sering
disertai dengan tanda diplopia mual dan muntah Tanda yang paling signifikan nyeri
kepala spinal adalah nyeri makin bertambah bila pasien dipindahkan atau berubah
posisi dari tiduransupinasi ke posisi duduk dan akan berkurang atau hilang total bila
pasien tiduran Terapi konservatif dalam waktu 24 ndash48 jam harus dicoba terlebih
dahulu seperti tirah baring rehidrasi (secara cairan oral atau intravena)analgesic dan
suport yang kencang pada abdomen Tekanan pada vena cava akan menyebabkan
terjadi perbendungan dari plexus vena pelvik dan epidural seterusnya menghentikan
kebocoran dari cairan serebrospinal dengan meningkatkan tekanan extraduralJika
terapi konservatif tidak efektif terapi yang aktif seperti suntikan salin ke dalam
epidural untuk menghentikan kebocoran
6 Komplikasi Sistem Respirasi
Komplikasi yang kedua paling sering adalah nyeri punggung akibat dari
tusukan jarum yang menyebabkan trauma pada periosteal atau ruptur dari struktur
ligament dengan atau tanpa hematoma intraligamentous Nyeri punggung akibat dari
trauma suntikan jarum dapat di obatisecara simptomatik dan akan menghilang dalam
beberapa waktu yang singkat saja
7 Komplikasi Sistem Respirasi
Insidensi defisit neurologi berat dari anestesi spinal adalah rendahKomplikasi
neurologik yang paling benign adalah meningitis aseptik Sindrom ini muncul dalam
waktu 24 jam setelah anestesi spinal ditandai dengan demam rigiditas nuchal dan
fotofobia Meningitis aseptic hanya memerlukan pengobatan simptomatik dan
19
biasanya akan menghilang dalambeberapa hariSindrom cauda equina muncul setelah
regresi dari blok neuraxial Sindrom ini mungkin dapat menjadi permanen atau bisa
regresi perlahan-lahan setelah beberapa minggu atau bulanIa ditandai dengan defisit
sensoris pada area perineal inkontinensia urin dan fekal dan derajat yang bervariasi
pada defisit motorik pada ekstremitas bawahKomplikasi neurologic yang paling
serius adalah arachnoiditis adesifReaksi ini biasanya terjadi beberapa minggu atau
bulan setelah anestesi spinal dilakukanSindrom ini ditandai oleh defisit sensoris dan
kelemahan motorik pada tungkai yang progresifPada penyakit initerdapat reaksi
proliferatif dari meninges dan vasokonstriksi dari vasculature korda spinalIskemia
dan infark korda spinal bisa terjadi akibat dari hipotensi arterial yang
lamaPenggunaan epinefrin didalam obat anestesi bisa mengurangi aliran darah ke
korda spinalKerusakan pada korda spinal atau saraf akibat trauma tusukan jarum
pada spinal maupun epidural kateter epidural atau suntikan solution anestesi lokal
intraneural sangat jarang tapi tetap mungkin terjadi
20
DAFTAR PUSTAKA
1 Cunningham FG Gant NF Leveno KJ Gilstrap LC Hauth JC Wenstrom KD Kehamilan
multijanin Dalam Hartono A Suyono YJ Pendit BU (alih bahasa) Obstetri Williams
Volume 1 edisi 21 Jakarta Penerbit buku kedokteran EGC 2006 h 852-897 33
2 Zach T Multiple births Dalam emedicine from WebMD 2006 Available at URL
httpwwwemedicinecommedtopic2599htm
3 Morales AJ et al Multifetal pregnancy reduction Dalam Ethics in Obstetric and
Gynecology 1999 Available at URL
httpwwwacogcomfrom_homepublicationsethicsethics041pdf
4 Suririnah Proses terjadinya kehamilan kembar atau kehamilan lebih dari satu 2005
Available at URL httpwwinfoibucommodphp
5 Guttmacher AF Schuyler GK The Fetus of Multiple Gestations Obstet Gynecol 1958
528-41
6 Kalaichandran S Twin Pregnancy Double Trouble or Twice The Jay Lecturere Unversity
of Ottawa Obstetric and Gynaecology 1999 in httpwwwteinspregnancyobstetrichtml
7Kliegman RM Kehamilan multipel Dalam Wahab AS editor bahasa Indonesia Ilmu
kesehatan anak Nelson Volume 1 edisi 15 Jakarta Penerbit buku kedokteran EGC 2000 h
559-561Thilo EH Rosenberg AA Multiple births Dalam Hay WW (ed) Current pediatric
diagnosis amp treatment 16thedition Europe McGraw Hill Education 2002 h 56-57
8 Liewellyn-Jones D Kelainan presentasi janin Dalam Hadyanto editor edisi bahasa Indonesia Dasar-dasar Obstetri dan Ginekologi Edisi 6 Hipokrates Jakarta 2002 160-162
9 Medscape Reference [Internet] Subarachnoid Spinal Block [Updated on Aug 5 2013]
Available at httpemedicinemedscapecomarticle2000841-overview Accessed on 2013
Oct 15
21
10 S Kristanto Anestesia Regional Anestesiologi- Bagian Anestesiologi dan Terapi
Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia ndash Jakarta CV Infomedika 2004 123
11 S Kristanto Anestesia Regional Anestesiologi- Bagian Anestesiologi dan Terapi
Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia ndash Jakarta CV Infomedika 2004 125-8
12 Netter H Franks Interactive Digital Atlas Anatomy [Digital E-Book] Vertebral Column
Section Icon Learning System Rochester Section 146
13 Netter H Franks Interactive Digital Atlas Anatomy [Digital E-Book] Vertebral Column
Section Icon Learning System Rochester Section 154A
14 NYSORA ndash New York School of Regional Anesthesia [Internet] Subarachnoidal Block
[Last Update Oct 4 2013] Available at httpwwwnysoracomtechniquesneuraxial-and-
perineuraxial-techniqueslandmark-basedspinal-epidural-cse3423-spinal-anesthesiahtml
Accessed on 2013 Oct 15
15 University of Pittsburgh Online Reference [Internet] Subarachnoid spinal block
anesthesia[Last Update Jan 2013] Available at
httpwwwpittedu~regionalSpinalSpinalhtm Accessed on 2013 Oct 15
16 Gan Gunawan Sulistya et al Farmakologi dan Terapi Edisi 5 Departemen Farmakologi
dan Terapeutik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta Balai Penerbit FKUI
259-72
17 Khangure Nicole in TOTW Anesthesia- World Federation of Societies of
Anesthesiologist [Internet Journal] Neuraxial Anesthesia Adjuvant [Last Update on July 4
2011] Available at httptotwanaesthesiologistsorgwp-contentuploads201107230-
Neuraxial-adjuvantspdf
18 Christiansson Lennart in Periodicum Biologorum Update on Adjuvant in Regional
Anesthesi UDC 5761 CODEN PDBIAD 2009 VOL 111 No 2 161ndash70
22
19 G Edward Morgan Jr Maged S Mikhail Michael J Murray Clinical Anesthesiology
4th Edition [Digital E-Book] Section Spinal Epidural and Caudal Anesthesia Appleton and
Lange 2005 California McGraw-Hill Publishing
23
BAB II
PEMBAHASAN
SECTIO CAESAREA
21 Definisi
Seksio sesaria atau persalinan sesaria didefinisikan sebagai melahirkan janin melalui
insisi dinding abdomen (laparatomi) dan dinding uterus (histerotomi) Definisi ini tidak
mencakup pengangkatan janin dari kavum abdomen dalam kasus ruptur uterikehamilan
abdominal Tindakan ini dilakukan untuk mencegah kematian ibu dan bayi karena
kemungkinan-kemungkinan komplikasi yang dapat timbul bila persalinan tersebut
berlangsung pervaginam
22 Epidemiologi
Seksio sesarea atau persalinan sesaria adalah prosedur pembedahan untuk melahirkan
janin melalui sayatan perut dan dinding rahim Seksio sesaria makin meningkat sebagai
tindakan akhir dari berbagai kesulitan persalinan Indikasi yang banyak dikemukakan adalah
persalinan lama sampai persalinan macet ruptura uteri iminens gawat janin janin besar dan
perdarahan antepartum
23 Klasifikasi Seksio Sesarea
Ada beberapa jenis seksio sesarea yaitu
a Seksio sesarea transperitoneal profunda merupakan suatu pembedahan dengan
melakukan insisi pada segmen bawah uterus Hampir 99 dari seluruh kasus seksio
sesarea dalam praktek kedokteran dilakukan dengan menggunakan teknik ini karena
memiliki beberapa keunggulan seperti kesembuhan lebih baik dan tidak banyak
menimbulkan perlekatan Adapun kerugiannya adalah terdapat kesulitan dalam
2
mengeluarkan janin sehingga memungkinkan terjadinya perluasan luka insisi dan dapat
menimbulkan perdarahan
b Seksio sesarea klasik (corporal) yaitu insisi pada segmen atas uterus atau korpus uteri
Pembedahan ini dilakukan bila segmen bawah rahim tidak dapat dicapai dengan aman
(misalnya karena perlekatan yang erat pada vesika urinaria akibat pembedahan
sebelumnya atau terdapat mioma pada segmen bawah uterus atau karsinoma serviks
invasif) bayi besar dengan kelainan letak terutama jika selaput ketuban sudah pecah)
Teknik ini juga memiliki beberapa kerugian yaitu kesembuhan luka insisi relatif sulit
kemungkinan terjadinya ruptur uteri pada kehamilan berikutnya dan kemungkinan
terjadinya perlekatan dengan dinding abdomen lebih besar
c Seksio sesarea yang disertai histerektomi yaitu pengangkatan uterus setelah seksio
sesarea karena atoni uteri yang tidak dapat diatasi dengan tindakan lain pada uterus
miomatousus yang besar dan atau banyak atau pada ruptur uteri yang tidak dapat diatasi
dengan jahitan
d Seksio sesarea vaginal yaitu pembedahan melalui dinding vagina anterior ke dalam
rongga uterus Jenis seksio ini tidak lagi digunakan dalam praktek obstetri
e Seksio sesarea ekstraperitoneal yaitu seksio yang dilakukan tanpa insisi peritoneum
dengan mendorong lipatan peritoneum ke atas dan kandung kemih ke bawah atau ke
garis tengah
kemudian uterus dibuka dengan insisi di segmen bawah
Keuntungan dan kerugian jenis- jenis sectio Caesarea Abdominalis
a Sectio Caesarea Klasik (Korporal)
Dilakukan dengan membuat sayatan memanjang pada korpus uteri kira-kira
sepanjang 10 cm
3
Kelebihan
1 Mengeluarkan janin lebih cepat
2 Tidak mengakibatkan komplikasi kandung kemih tertarik
3 Sayatan bisa diperpanjang proksimal atau distal
Kekurangan
1 Infeksi mudah menyebar secara intra abdominal karena tidak ada reperinonealisasi
yang baik
2 Untuk persalinan berikutnya lebih sering terjadi rupture uteri spontan
b Sectio Caesarea Ismika (profunda)
Dilakukan dengan membuat sayatan melintang pada segmen bawah rahim (low
cervical transversal) kira-kira 10 cm
Kelebihan
1 Penjahitan luka lebih mudah
2 Penutupan luka dengan reperitonealisasi
3 Tumpang tindih dari peritoneal baik sekali untuk menahan penyebaran isi uterus ke
rongga peritoneum
4 Perdarahan kurang
5 Dibandingkan dengan cara klasik kemungkinan ruptura uteri spontan kuranglebih
kecil
Kekurangan
4
1 Keluhan pada kandung kemih postoperative tinggi
24 Indikasi Seksio Sesarea
Dalam persalinan ada beberapa faktor yang menentukan keberhasilan suatu
persalinan yaitu passage (jalan lahir) passenger (janin) power (kekuatan ibu) psikologi ibu
dan penolong Apabila terdapat gangguan pada salah satu faktor tersebut akan mengakibatkan
persalinan tidak
berjalan dengan lancar bahkan dapat menimbulkan komplikasi yang dapat membahayakan
ibu dan janin jika keadaan tersebut berlanjut (Manuaba 1999)
Indikasi untuk sectsio caesarea antara lain meliputi
1 Indikasi Medis
Terdiri dari 3 faktor power passanger passage
2 Indikasi Ibu
a Usia
b Tulang Panggul
c Persalinan sebelumnya dengan section caesarea
d Faktor hambatan jalan lahir
e Kelainan kontraksi rahim
f Ketuban pecah dini
g Rasa takut kesakitan
3 Indikasi Janin
a Ancaman gawat janin (fetal distress)
b Bayi besar (makrosemia)
c Letak sungsang
d Faktor plasenta plasenta previa solution plasenta plasenta accreta
5
e Kelainan tali pusat prolapsus tali pusat terlilit tali pusat
25 Kontraindikasi Seksio Sesarea
Pada prinsipnya seksio sesarea dilakukan untuk kepentingan ibu dan janin sehingga
dalam praktik obstetri tidak terdapat kontraindikasi pada seksio sesarea Dalam hal ini adanya
gangguan mekanisme pembekuan darah ibu persalinan pervaginam lebih dianjurkan karena
insisi yang ditimbulkan dapat seminimal mungkin
26 Komplikasi Seksio Sesarea
Kelahiran sesarea bukan tanpa komplikasi baik bagi ibu maupun janinnya
Morbiditas pada seksio sesarea lebih besar jika dibandingakan dengan persalinan
pervaginam Ancaman utama bagi wanita yang menjalani seksio sesarea berasal dari tindakan
anastesi keadaan sepsis yang berat serangan tromboemboli dan perlukaan pada traktus
urinarius infeksi pada luka
Demam puerperalis didefinisikan sebagai peningkatan suhu mencapai 3850C Demam
pasca bedah hanya merupakan sebuah gejala bukan sebuah diagnosis yang menandakan
adanya suatu komplikasi serius Morbiditas febris merupakan komplikasi yang paling sering
terjadi pasca pembedahan seksio seksarea
Perdarahan masa nifas post seksio sesarea didefenisikan sebagai kehilangan darah
lebih dari 1000 ml Dalam hal ini perdarahan terjadi akibat kegagalan mencapai homeostatis
di tempat insisi uterus maupun pada placental bed akibat atoni uteri Komplikasi pada bayi
dapat menyebabkan hipoksia depresi pernapasan sindrom gawat pernapasan dan trauma
persalinan
27 Perawatan Pasca Sectio caesarea
Menurut Mochtar (1998) perawatan pasca bedah meliputi
6
1 Perawatan luka insisi
Luka insisi dibersihkan dengan alkohol dan larutan betadin dan sebagainya lalu ditutup
dengan kain penutup luka Secara periodik pembalut luka diganti dan luka dibersihkan
2 Tempat perawatan pasca bedah
Setelah tindakan di kamar operasi selesai pasien dipindahkan ke dalam kamar rawat
khusus yang dilengkapi dengan alat pendingin kamar udara selama beberapa hari Bila pasca
bedah kondisi gawat segera pindahkan ke ICU untuk perawatan bersama-sama dengan unit
anastesi karena di sini peralatan untuk menyelamatkan pasien lebih lengkap Setelah pulih
barulah di pindahkan ke tempat pasien semula dirawat
3 Pemberian cairan
Karena selama 24 jam pertama pasien puasa pasca operasi maka pemberian cairan
perinfus harus cukup banyak dan mengandung elektrolit yang diperlukan agar tidak terjadi
dehidrasi
4 Nyeri
Nyeri pasca operasi merupakan efek samping yang harus diderita oleh mereka yang
pernah menjalani operasi termasuk bedah Caesar Nyeri tersebut dapat disebabkan oleh
perlekatan-perlekatan antar jaringan akibat operasi Nyeri tersebut hampir tidak mungkin di
hilangkan 100 ibu akan mengalami nyeri atau gangguan terutama bila aktivitas berlebih
atau melakukan gerakan-gerakan kasar yang tiba-tiba
Sejak pasien sadar dalam 24 jam pertama rasa nyeri masih dirasakan didaerah operasi
Untuk mengurangi rasa nyeri tersebut dapat diberikan obat-obat anti nyeri dan penenang
7
seperti suntikan intramuskuler pethidin dengan dosis 100-150 mg atau morfin sebanyak 10-
15 mg atau secara perinfus
5Mobilisasi
Mobilisasi segera tahap demi tahap sangat berguna untuk membantu jalanya
penyembuhan pasien Mobilisasi berguna untuk mencegah terjadinya thrombosis dan emboli
Miring ke kanan dan kiri sudah dapat dimulai sejak 6-10 jam setelah pasien sadar Latihan
pernafasan dapat dilakukan pasien sambil tidur terlentang sedini mungkin setelah sadar Pada
hari kedua pasies dapat didukukan selama 5 menit dan dan diminta untuk bernafas dalam-
dalam lalu menghembuskanya disertai batuk-batuk kecil yang gunanya untuk melonggarkan
pernafasan dan sekaligus menumbuhkan kepercayaan pada diri pasien bahwa ia mulai pulih
Kemudian posisi tidur terlentang dirubah menjadi setengah duduk (semi fowler)selanjutnya
secara berturut-turut hari demi hari pasien dianjurkan belajar duduk selama sehari belajar
berjalan dan berjalan sendiri pada hari ke 3 sampai 5 pasca bedah
RA SAB (Regional Anastesi Subarachnoid Blok)
31 Definisi
Anestesi blok subaraknoid atau biasa disebut anestesi spinal adalah tindakan anestesi
dengan memasukan obat analgetik kedalam ruang subaraknoid di daerah vertebra lumbalis
yang kemudian akan terjadi hambatan rangsang sensoris mulai dari vertebra thorakal 4
32 Indikasi
Untuk pembedahandaerah tubuh yang dipersyarafi cabang T4 kebawah (daerah
papila mamae kebawah ) Dengan durasi operasi yang tidak terlalu lama maksimal 2-3 jam
33 Kontra Indikasi
Kontra indikasi pada teknik anestesi subaraknoid blok terbagi menjadi dua yaitu
kontra indikasi absolut dan relatif
8
Kontra indikasi absolut
Infeksi pada tempat suntikan Infeksi pada sekitar tempat suntikan bisa
menyebabkan penyebaran kuman ke dalam rongga subdural
Hipovolemia berat karena dehidrasi perdarahan muntah ataupun diare Karena
pada anestesi spinal bisa memicu terjadinya hipovolemia
Koagulapatia atau mendapat terapi koagulan
Tekanan intrakranial meningkat dengan memasukkan obat kedalam rongga
subaraknoid maka bisa makin menambah tinggi tekanan intracranial dan bisa
menimbulkan komplikasi neurologis
Fasilitas resusitasi dan obat-obatan yang minim pada anestesi spinal bisa terjadi
komplikasi seperti blok total reaksi alergi dan lain-lain maka harus dipersiapkan
fasilitas dan obat emergensi lainnya
Kurang pengalaman tanpa didampingi konsulen anestesi Hal ini dapat
menyebabkan kesalahan seperti misalnya cedera pada medulla spinalis
keterampilan dokter anestesi sangat penting
Pasien menolak
Kontra indikasi relatif
Infeksi sistemik jika terjadi infeksi sistemik perlu diperhatikan apakah
diperlukan pemberian antibiotic Perlu dipikirkan kemungkinan penyebaran
infeksi
Infeksi sekitar tempat suntikan bila ada infeksi di sekitar tempat suntikan bisa
dipilih lokasi yang lebih kranial atau lebih kaudal
Kelainan neurologis perlu dinilai kelainan neurologis sebelumnya agar tidak
membingungkan antara efek anestesi dan deficit neurologis yang sudah ada pada
pasien sebelumnya
Kelainan psikis
9
Bedah lama Masa kerja obat anestesi local adalah kurang lebih 90-120 menit
bisa ditambah dengan memberi adjuvant dan durasi bisa bertahan hingga 150
menit
Penyakit jantung perlu dipertimbangkan jika terjadi komplikasi kea rah jantung
akibat efek obat anestesi local
Hipovolemia ringan sesuai prinsip obat anestesi memantau terjadinya
hipovolemia bisa diatasi dengan pemberian obat-obatan atau cairan
Nyeri punggung kronik kemungkinan pasien akan sulit saat diposisikan Hal ini
berakibat sulitnya proses penusukan dan apabila dilakukan berulang-ulang dapat
membuat pasien tidak nyaman
34 Persiapan Anestesi Spinal
Persiapan yang diperlukan untuk melakukan anestesi spinal lebih sederhana dibanding
melakukan anestesi umum namun selama operasi wajib diperhatikan karena terkadang jika
operator menghadapi penyulit dalam operasi dan operasi menjadi lama maka sewaktu-waktu
prosedur secara darurat dapat diubah menjadi anestesi umum
Persiapan yang dibutuhkan untuk melakukan anestesi spinal adalah
Informed consent Pasien sebelumnya diberi informasi tentang tindakan ini (informed
consent) meliputi tindakan anestesi kemungkinan yang akan terjadi selama operasi
tindakan ini dan komplikasi yang mungkin terjadi
Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik dilakukan meliputi daerah kulit tempat
penyuntikan untuk menyingkirkan adanya kontraindikasi seperti infeksi Perhatikan
juga adanya gangguan anatomis seperti scoliosis atau kifosisatau pasien terlalu
gemuk sehingga tonjolan processus spinosus tidak teraba
10
Pemeriksaan laboratorium anjuran Pemeriksaan laboratorium yang perlu
dilakukan adalah penilaian hematokrit Hb masa protrombin(PT) dan masa
tromboplastin parsial (PTT) dilakukan bila diduga terdapat gangguan pembekuan
darah
Persiapan yang dibutuhkan setelah persiapan pasien adalah persiapan alat dan obat-
obatan Peralatan dan obat yang digunakan adalah
1 Satu set monitor untuk memantau tekanan darah Pulse oximetri EKG
2 Peralatan resusitasi anestesia umum
3 Jarum spinal Jarum spinal dengan ujung tajam (ujung bambu runcingquincke
bacock) atau jarum spinal dengan ujung pinsil (pencil point whitecare)
dipersiapkan dua ukuran Dewasa 26G atau 27G
4 Betadine alkohol untuk antiseptic
5 Kapas kasa steril dan plester
6 Obat-obatan anestetik lokal
7 Spuit 3 ml dan 5 ml Infus set
35 Obat-Obatan Pada Anestesi Spinal
Obat-obatan pada anestesi spinal pada prinsipmnya merupakan obat anestesi local
Anestetik local adalah obat yang menghambat hantaran saraf bila dikenakan pada jaringan
saraf dengan kadar cukup Paralisis pada sel saraf akibat anestesi local bersifat reversible
Obat anestesi local yang ideal sebaiknya tidak bersifat iritan terhadap jaringan
sarafBatas keamanan harus lebar dan onset dari obat harus sesingkat mungkin dan masa
kerja harus cukup lamaZat anestesi local ini juga harus larut dalam air
Terdapat dua golongan besar pada obat anestesi local yaitu golongan amid dan
golongan ester Keduanya hampir memiliki cara kerja yang sama namun hanya berbeda pada
11
struktur ikatan kimianya Mekanisme kerja anestesi local ini adalah menghambat
pembentukan atau penghantaran impuls saraf Tempat utama kerja obat anestesi local adalah
di membrane sel Kerjanya adalah mengubah permeabilitas membrane pada kanal Na+
sehingga tidak terbentuk potensial aksi yang nantinya akan dihantarkan ke pusat nyeri[8]
Berat jenis cairan cerebrospinalis pada 37 derajat celcius adalah 1003-1008
Anastetik local dengan berat jenis sama dengan LCS disebut isobaric Anastetik local dengan
berat jenis lebihbesar dari LCS disebut hiperbarikAnastetik local dengan berat jenis lebih
kecil dari LCS disebut hipobarikAnastetik local yang sering digunakan adalah jenis
hiperbarik diperolehdengan mencampur anastetik local dengan dextroseUntuk jenis
hipobarik biasanyadigunakan tetrakain diperoleh dengan mencampur dengan air injeksi [8]
Berikut adalah beberapa contoh sediaan yang terdapat di Indonesia dan umum digunakan
Lidokaine5 dalam dextrose 75 berat jenis 1003 sifat hyperbaric dosis 20-
50mg(1-2ml)
Bupivakaine 05 dlm air berat jenis 1005 sifat isobaric dosis 5-20mg
Bupivakaine 05 dlm dextrose 825 berat jenis 1027 sifat hiperbarikdosis 5-
15mg(1-3ml)
Obat Anestesi local memiliki efek tertentu di setiap system tubuh manusiaBerikut adalah
beberapa pengaruh pada system tubuh yang nantinya harus diperhatikan saat melakukan
anesthesia spinal
1 Sistem Saraf Pada dasarnya sesuai dengan prinsip kerja dari obat anestesi local
menghambat terjadinya potensial aksi Maka pada system saraf akan terjadi paresis
sementara akibat obat sampai obat tersebut dimetabolisme
12
2 Sistem Respirasi Jika obat anestesi local berinteraksi dengan saraf yang bertanggung
jawab untuk pernafasan seperti nervus frenikus maka bisa menyebabkan gangguan
nafas karena kelumpuhan otot nafas
3 Sistem Kardiovaskular Obat anestesi local dapat menghambat impuls saraf Jika
impuls pada system saraf otonom terhambat pada dosis tertentu maka bisa terjadi
henti jantung Pada dosis kecil dapat menyebabkan bradikardia Jika dosis yang
masuk pembuluh darah cukup banyak dapat terjadi aritmia hipotensi hingga henti
jantung Maka sangat penting diperhatikan untuk melakukan aspirasi saat
menyuntikkan obat anestesi local agar tidak masuk ke pembuluh darah
4 Sistem Imun Karena anestesi local memiliki gugus amin maka memungkinkan
terjadi reaksi alergi Penting untuk mengetahui riwayat alergi pasien Pada reaksi local
dapat terjadi reaksi pelepasan histamine seperti gatal edema eritema Apabila tidak
sengaja masuk ke pembuluh darah dapat menyebabkan reaksi anafilaktik
5 Sistem Muskular obat anestetik local bersifat miotoksik Apabila disuntikkan
langsung kedalam otot maka dapat menimbulkan kontraksi yang tidak teratur bisa
menyebabkan nekrosis otot
6 Sistem Hematologi obat anestetik dapat menyebabkan gangguan pembekuan darah
Jika terjadi perdarahan maka membutuhkan penekanan yang lebih lama saat
menggunakan obat anestesi local
Dalam penggunaan obat anestesi local dapat ditambahkan dengan zat lain atau adjuvant Zat
tersebut mempengaruhi kerja dari obat anestesi local khususnya pada anestesi spinal
Tambahan yang sering dipakai adalah
1 Vasokonstriktor Vasokonstriktor sebagai adjuvant pada anestesi spinal dapat
berfungsi sebagai penambah durasi Hal ini didasari oleh mekanisme kerja obat
anestesi local di ruang subaraknoid Obat anestesi local dimetabolisme lambat di
13
dalam rongga subaraknoid Dan proses pengeluarannya sangat bergantung kepada
pengeluaran oleh vena dan saluran limfe Penambahan obat vasokonstriktor bertujuan
memperlambat clearance obat dari rongga subaraknoid sehingga masa kerja obat
menjadi lebih lama
2 Obat Analgesik Opioid digunakan sebagai adjuvant untuk mempercepat onset
terjadinya fase anestetik pada anestesi spinal Analgesic opioid misalnya fentanyl
adalah obat yang sangat cepat larut dalam lemak Hal ini sejalan dengan struktur
pembentuk saraf adalah lemak Sehingga penyerapan obat anestesi local menjadi
semakin cepat Penelitian juga menyatakan bahwa penambahan analgesic opioid pada
anestesi spinal menambah efek anestesi post-operasi
3 Klonidin Pemberian klonidin sebagai adjuvant pada anestesi spinal dapat menambah
durasi pada anestesi Namun perlu diperhatikan karena klonidin adalah obat golongan
Alfa 2 Agonis maka harus diwaspadai terjadinya hipotensi akibat vasodilatasi dan
penurunan heart rate
Dosis obat anestesi regional yang lazim digunakan untuk melakukan anestesi spinal terdapat
pada table dibawah ini
36 Teknik Anestesi Spinal
Posisi duduk atau posisi tidur lateral dekubitus dengan tusukan pada garis tengah ialah
posisi yang paling sering dikerjakan Biasanya dikerjakan di atas meja operasi tanpa
dipindah lagi dan hanya diperlukan sedikit perubahan posisi pasien
1 Pasang IV line Berikan Infus DextrosaNaClRinger laktat sebanyak 500 -
1500 ml (pre-loading)
2 Oksigen diberikan dengan kanul hidung 2-4 LMenit
14
3 Setelah dipasang alat monitor pasien diposisikan dengan baik Dapat
menggunakan 2 jenis posisi yaitu posisi duduk dan berbaring lateral
4 Raba krista Perpotongan antara garis yang menghubungkan kedua krista
iliaka dengan tulang punggung ialah L4 atau L4-L5
5 Palpasi di garis tengah akan membantu untuk mengidentifikasi ligamen
interspinous
6 Cari ruang interspinous cocok Pada pasien obesitas anda mungkin harus
menekan cukup keras untuk merasakan proses spinosus
7 Sterilkan tempat tusukan dengan betadine atau alkohol
8 Beri anastesi lokal pada tempat tusukanmisalnya dengan lidokain 1-2 2-
3ml
9 Cara tusukan adalah median atau paramedian Untuk jarum spinal besar 22G
23G atau 25G dapat langsung digunakan Sedangkan untuk jarum kecil 27G
atau 29G dianjurkan menggunakan penuntun jarum (introducer) yaitu jarum
suntik biasa yaitu jarum suntik biasa 10cc Jarum akan menembus kutis
subkutis ligamentum supraspinosum ligamentum interspinosum ligamentum
flavum epidural duramater subarachnoid Setelah mandrin jarum spinal
dicabut cairan serebrospinal akan menetes keluar Selanjutnya disuntikkan
obat analgesik ke dalam ruang arachnoid tersebut
10 Teknik penusukan bisa dilakukan dengan dua pendekatan yaitu median dan
paramedianPada teknik medial penusukan dilakukan tepat di garis tengah
dari sumbu tulang belakang Pada tusukan paramedial tusukan dilakukan
15cm lateral dari garis tengah dan dilakukan tusukan sedikit dimiringkan ke
kaudal
15
37 Komplikasi Tindakan Anestesi Spinal
Saat melakukan anestesi spinal ada beberapa komplikasi yang harus
diperhatikanSesuai dengan kerja obat dan pengaruhnya pada siste tubuh seperti Beberapa
komplikasi tersebut diantaranya adalah
1 Komplikasi Kardiovaskular
Insiden terjadi hipotensi akibat anestesi spinal adalah 10-40 Hipotensi terjadi
karena vasodilatasi akibat blok simpatis yang menyebabkan terjadi penurunan
tekanan arteriola sistemik dan vena makin tinggi blok makin berat hipotensi Cardiac
output akan berkurang akibat dari penurunan venous return Hipotensi yang signifikan
harus diobati dengan pemberian cairan intravena yang sesuai dan penggunaan obat
vasoaktif seperti efedrin atau fenilefedrinCardiac arrest pernah dilaporkan pada
pasien yang sehat pada saat dilakukan anestesi spinalHenti jantung bisa terjadi tiba-
tiba biasanya karena terjadi bradikardia yang berat walaupun hemodinamik pasien
dalam keadaan yang stabil Pada kasus seperti inihipotensi atau hipoksia bukanlah
penyebab utama dari cardiac arrest tersebut tapi ia merupakan dari mekanisme reflek
bradikardi dan asistol yang disebut reflek Bezold-Jarisch Pencegahan hipotensi
dilakukan dengan memberikan infuse cairan kristaloid (NaCl Ringerlaktat) secara
cepat sebanyak 10-15mlkgbb dalam 10 menit segera setelah penyuntikan anesthesia
spinal Bila dengan cairan infuse cepat tersebut masih terjadi hipotensi harus diobati
dengan vasopressor seperti efedrin intravena sebanyak 19 mg diulang setiap 3-4 menit
sampai mencapai tekanan darah yang dikehendaki Bradikardia dapat terjadi karena
aliran darah balik berkurang atau karena blok simpatisdapat diatasi dengan sulfas
atropine 18-14mg IV
16
2 Blok Tinggi atau Total
Anestesi spinal tinggi atau total terjadi karena akibat dari kesalahan perhitungan dosis
yang diperlukan untuk satu suntikan Komplikasi yang bisa muncul dari hal ini adalah
hipotensi henti nafas penurunan kesadaran paralisis motor dan jika tidak diobati
bisa menyebabkan henti jantung Akibat blok simpatetik yang cepat dan dilatasi
arterial dan kapasitas pembuluh darah vena hipotensi adalah komplikasi yang paling
sering terjadi pada anestesi spinal Hal ini menyebabkan terjadi penurunan sirkulasi
darah ke organ vital terutama otak dan jantung yang cenderung menimbulkan sequel
lain Penurunan sirkulasi ke serebral merupakan faktor penting yang menyebabkan
terjadi henti nafas pada anestesi spinal total Walau bagaimanapun terdapat
kemungkinan pengurangan kerja otot nafas terjadi akibat dari blok pada saraf somatic
interkostal Aktivitas saraf phrenikus biasanya dipertahankanBerkurangnya aliran
darah ke serebral mendorong terjadinya penurunan kesadaran Jika hipotensi ini
tidak di atasi sirkulasi jantung akan berkurang seterusnya menyebabkan terjadi
iskemik miokardiak yang mencetuskan aritmia jantung dan akhirnya menyebakan
henti jantung Pengobatan yang cepat sangat penting dalam mencegah terjadinya keadaan yang
lebih serius termasuk pemberian cairan vasopressor dan pemberian oksigen
bertekanan positifSetelah tingkat anestesi spinal berkurang pasien akan kembali ke
kedaaan normal seperti sebelum operasi Namun tidak ada sequel yang permanen
yang disebabkan oleh komplikasi ini jika diatasi dengan pengobatan yang cepat dan tepat
3 Komplikasi Sistem Respirasi
Beberapa hal yang perlu diperhatikan dari system respirasi saat melakukan anestesi
spinal adalah
Analisa gas darah cukup memuaskan pada blok spinal tinggi bila fungsi
paru-paru normal
17
Penderita PPOM atau COPD merupakan kontra indikasi untuk blok spinal
tinggi
Apnoe dapat disebabkan karena blok spinal yang terlalu tinggi atau karena
hipotensi berat dan iskemia medulla
Kesulitan bicarabatuk kering yang persistensesak nafasmerupakan tanda-
tanda tidak adekuatnya pernafasan yang perlu segera ditangani dengan
pernafasan buatan
4 Komplikasi Gastointestinal
Nausea dan muntah karena hipotensihipoksiatonus parasimpatis
berlebihanpemakaian obat narkotikreflek karena traksi pada traktus gastrointestinal
serta komplikasi delayedpusing kepala pasca pungsi lumbal merupakan nyeri kepala
dengan ciri khas terasa lebih berat pada perubahan posisi dari tidur ke posisi tegak
Mulai terasa pada 24-48jam pasca pungsi lumbaldengan kekerapan yang
bervariasiPada orang tua lebih jarang dan pada kehamilan meningkatUntuk
menangani komplikasi ini dapat diberikan obat tambahan yaitu ondansetron atau
diberikan ranitidine
5 Nyeri Kepala (Puncture Headache)
Komplikasi yang paling sering dikeluhkan oleh pasien adalah nyeri
kepalaNyeri kepala inibisa terjadi selepas anestesi spinal atau tusukan pada dural
pada anestesi epiduralInsidenterjadi komplikasi ini tergantung beberapa faktor seperti
ukuran jarum yang digunakanSemakin besar ukuran jarum semakin besar resiko
untuk terjadi nyeri kepalaSelain ituinsidensi terjadi nyeri kepala juga adalah tinggi
pada wanita muda dan pasien yang dehidrasiNyeri kepala post suntikan biasanya
18
muncul dalam 6 ndash48 jam selepas suntikan anestesi spinal Nyeri kepala yang
berdenyut biasanya muncul di area oksipital dan menjalar ke retroorbital dan sering
disertai dengan tanda diplopia mual dan muntah Tanda yang paling signifikan nyeri
kepala spinal adalah nyeri makin bertambah bila pasien dipindahkan atau berubah
posisi dari tiduransupinasi ke posisi duduk dan akan berkurang atau hilang total bila
pasien tiduran Terapi konservatif dalam waktu 24 ndash48 jam harus dicoba terlebih
dahulu seperti tirah baring rehidrasi (secara cairan oral atau intravena)analgesic dan
suport yang kencang pada abdomen Tekanan pada vena cava akan menyebabkan
terjadi perbendungan dari plexus vena pelvik dan epidural seterusnya menghentikan
kebocoran dari cairan serebrospinal dengan meningkatkan tekanan extraduralJika
terapi konservatif tidak efektif terapi yang aktif seperti suntikan salin ke dalam
epidural untuk menghentikan kebocoran
6 Komplikasi Sistem Respirasi
Komplikasi yang kedua paling sering adalah nyeri punggung akibat dari
tusukan jarum yang menyebabkan trauma pada periosteal atau ruptur dari struktur
ligament dengan atau tanpa hematoma intraligamentous Nyeri punggung akibat dari
trauma suntikan jarum dapat di obatisecara simptomatik dan akan menghilang dalam
beberapa waktu yang singkat saja
7 Komplikasi Sistem Respirasi
Insidensi defisit neurologi berat dari anestesi spinal adalah rendahKomplikasi
neurologik yang paling benign adalah meningitis aseptik Sindrom ini muncul dalam
waktu 24 jam setelah anestesi spinal ditandai dengan demam rigiditas nuchal dan
fotofobia Meningitis aseptic hanya memerlukan pengobatan simptomatik dan
19
biasanya akan menghilang dalambeberapa hariSindrom cauda equina muncul setelah
regresi dari blok neuraxial Sindrom ini mungkin dapat menjadi permanen atau bisa
regresi perlahan-lahan setelah beberapa minggu atau bulanIa ditandai dengan defisit
sensoris pada area perineal inkontinensia urin dan fekal dan derajat yang bervariasi
pada defisit motorik pada ekstremitas bawahKomplikasi neurologic yang paling
serius adalah arachnoiditis adesifReaksi ini biasanya terjadi beberapa minggu atau
bulan setelah anestesi spinal dilakukanSindrom ini ditandai oleh defisit sensoris dan
kelemahan motorik pada tungkai yang progresifPada penyakit initerdapat reaksi
proliferatif dari meninges dan vasokonstriksi dari vasculature korda spinalIskemia
dan infark korda spinal bisa terjadi akibat dari hipotensi arterial yang
lamaPenggunaan epinefrin didalam obat anestesi bisa mengurangi aliran darah ke
korda spinalKerusakan pada korda spinal atau saraf akibat trauma tusukan jarum
pada spinal maupun epidural kateter epidural atau suntikan solution anestesi lokal
intraneural sangat jarang tapi tetap mungkin terjadi
20
DAFTAR PUSTAKA
1 Cunningham FG Gant NF Leveno KJ Gilstrap LC Hauth JC Wenstrom KD Kehamilan
multijanin Dalam Hartono A Suyono YJ Pendit BU (alih bahasa) Obstetri Williams
Volume 1 edisi 21 Jakarta Penerbit buku kedokteran EGC 2006 h 852-897 33
2 Zach T Multiple births Dalam emedicine from WebMD 2006 Available at URL
httpwwwemedicinecommedtopic2599htm
3 Morales AJ et al Multifetal pregnancy reduction Dalam Ethics in Obstetric and
Gynecology 1999 Available at URL
httpwwwacogcomfrom_homepublicationsethicsethics041pdf
4 Suririnah Proses terjadinya kehamilan kembar atau kehamilan lebih dari satu 2005
Available at URL httpwwinfoibucommodphp
5 Guttmacher AF Schuyler GK The Fetus of Multiple Gestations Obstet Gynecol 1958
528-41
6 Kalaichandran S Twin Pregnancy Double Trouble or Twice The Jay Lecturere Unversity
of Ottawa Obstetric and Gynaecology 1999 in httpwwwteinspregnancyobstetrichtml
7Kliegman RM Kehamilan multipel Dalam Wahab AS editor bahasa Indonesia Ilmu
kesehatan anak Nelson Volume 1 edisi 15 Jakarta Penerbit buku kedokteran EGC 2000 h
559-561Thilo EH Rosenberg AA Multiple births Dalam Hay WW (ed) Current pediatric
diagnosis amp treatment 16thedition Europe McGraw Hill Education 2002 h 56-57
8 Liewellyn-Jones D Kelainan presentasi janin Dalam Hadyanto editor edisi bahasa Indonesia Dasar-dasar Obstetri dan Ginekologi Edisi 6 Hipokrates Jakarta 2002 160-162
9 Medscape Reference [Internet] Subarachnoid Spinal Block [Updated on Aug 5 2013]
Available at httpemedicinemedscapecomarticle2000841-overview Accessed on 2013
Oct 15
21
10 S Kristanto Anestesia Regional Anestesiologi- Bagian Anestesiologi dan Terapi
Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia ndash Jakarta CV Infomedika 2004 123
11 S Kristanto Anestesia Regional Anestesiologi- Bagian Anestesiologi dan Terapi
Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia ndash Jakarta CV Infomedika 2004 125-8
12 Netter H Franks Interactive Digital Atlas Anatomy [Digital E-Book] Vertebral Column
Section Icon Learning System Rochester Section 146
13 Netter H Franks Interactive Digital Atlas Anatomy [Digital E-Book] Vertebral Column
Section Icon Learning System Rochester Section 154A
14 NYSORA ndash New York School of Regional Anesthesia [Internet] Subarachnoidal Block
[Last Update Oct 4 2013] Available at httpwwwnysoracomtechniquesneuraxial-and-
perineuraxial-techniqueslandmark-basedspinal-epidural-cse3423-spinal-anesthesiahtml
Accessed on 2013 Oct 15
15 University of Pittsburgh Online Reference [Internet] Subarachnoid spinal block
anesthesia[Last Update Jan 2013] Available at
httpwwwpittedu~regionalSpinalSpinalhtm Accessed on 2013 Oct 15
16 Gan Gunawan Sulistya et al Farmakologi dan Terapi Edisi 5 Departemen Farmakologi
dan Terapeutik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta Balai Penerbit FKUI
259-72
17 Khangure Nicole in TOTW Anesthesia- World Federation of Societies of
Anesthesiologist [Internet Journal] Neuraxial Anesthesia Adjuvant [Last Update on July 4
2011] Available at httptotwanaesthesiologistsorgwp-contentuploads201107230-
Neuraxial-adjuvantspdf
18 Christiansson Lennart in Periodicum Biologorum Update on Adjuvant in Regional
Anesthesi UDC 5761 CODEN PDBIAD 2009 VOL 111 No 2 161ndash70
22
19 G Edward Morgan Jr Maged S Mikhail Michael J Murray Clinical Anesthesiology
4th Edition [Digital E-Book] Section Spinal Epidural and Caudal Anesthesia Appleton and
Lange 2005 California McGraw-Hill Publishing
23
mengeluarkan janin sehingga memungkinkan terjadinya perluasan luka insisi dan dapat
menimbulkan perdarahan
b Seksio sesarea klasik (corporal) yaitu insisi pada segmen atas uterus atau korpus uteri
Pembedahan ini dilakukan bila segmen bawah rahim tidak dapat dicapai dengan aman
(misalnya karena perlekatan yang erat pada vesika urinaria akibat pembedahan
sebelumnya atau terdapat mioma pada segmen bawah uterus atau karsinoma serviks
invasif) bayi besar dengan kelainan letak terutama jika selaput ketuban sudah pecah)
Teknik ini juga memiliki beberapa kerugian yaitu kesembuhan luka insisi relatif sulit
kemungkinan terjadinya ruptur uteri pada kehamilan berikutnya dan kemungkinan
terjadinya perlekatan dengan dinding abdomen lebih besar
c Seksio sesarea yang disertai histerektomi yaitu pengangkatan uterus setelah seksio
sesarea karena atoni uteri yang tidak dapat diatasi dengan tindakan lain pada uterus
miomatousus yang besar dan atau banyak atau pada ruptur uteri yang tidak dapat diatasi
dengan jahitan
d Seksio sesarea vaginal yaitu pembedahan melalui dinding vagina anterior ke dalam
rongga uterus Jenis seksio ini tidak lagi digunakan dalam praktek obstetri
e Seksio sesarea ekstraperitoneal yaitu seksio yang dilakukan tanpa insisi peritoneum
dengan mendorong lipatan peritoneum ke atas dan kandung kemih ke bawah atau ke
garis tengah
kemudian uterus dibuka dengan insisi di segmen bawah
Keuntungan dan kerugian jenis- jenis sectio Caesarea Abdominalis
a Sectio Caesarea Klasik (Korporal)
Dilakukan dengan membuat sayatan memanjang pada korpus uteri kira-kira
sepanjang 10 cm
3
Kelebihan
1 Mengeluarkan janin lebih cepat
2 Tidak mengakibatkan komplikasi kandung kemih tertarik
3 Sayatan bisa diperpanjang proksimal atau distal
Kekurangan
1 Infeksi mudah menyebar secara intra abdominal karena tidak ada reperinonealisasi
yang baik
2 Untuk persalinan berikutnya lebih sering terjadi rupture uteri spontan
b Sectio Caesarea Ismika (profunda)
Dilakukan dengan membuat sayatan melintang pada segmen bawah rahim (low
cervical transversal) kira-kira 10 cm
Kelebihan
1 Penjahitan luka lebih mudah
2 Penutupan luka dengan reperitonealisasi
3 Tumpang tindih dari peritoneal baik sekali untuk menahan penyebaran isi uterus ke
rongga peritoneum
4 Perdarahan kurang
5 Dibandingkan dengan cara klasik kemungkinan ruptura uteri spontan kuranglebih
kecil
Kekurangan
4
1 Keluhan pada kandung kemih postoperative tinggi
24 Indikasi Seksio Sesarea
Dalam persalinan ada beberapa faktor yang menentukan keberhasilan suatu
persalinan yaitu passage (jalan lahir) passenger (janin) power (kekuatan ibu) psikologi ibu
dan penolong Apabila terdapat gangguan pada salah satu faktor tersebut akan mengakibatkan
persalinan tidak
berjalan dengan lancar bahkan dapat menimbulkan komplikasi yang dapat membahayakan
ibu dan janin jika keadaan tersebut berlanjut (Manuaba 1999)
Indikasi untuk sectsio caesarea antara lain meliputi
1 Indikasi Medis
Terdiri dari 3 faktor power passanger passage
2 Indikasi Ibu
a Usia
b Tulang Panggul
c Persalinan sebelumnya dengan section caesarea
d Faktor hambatan jalan lahir
e Kelainan kontraksi rahim
f Ketuban pecah dini
g Rasa takut kesakitan
3 Indikasi Janin
a Ancaman gawat janin (fetal distress)
b Bayi besar (makrosemia)
c Letak sungsang
d Faktor plasenta plasenta previa solution plasenta plasenta accreta
5
e Kelainan tali pusat prolapsus tali pusat terlilit tali pusat
25 Kontraindikasi Seksio Sesarea
Pada prinsipnya seksio sesarea dilakukan untuk kepentingan ibu dan janin sehingga
dalam praktik obstetri tidak terdapat kontraindikasi pada seksio sesarea Dalam hal ini adanya
gangguan mekanisme pembekuan darah ibu persalinan pervaginam lebih dianjurkan karena
insisi yang ditimbulkan dapat seminimal mungkin
26 Komplikasi Seksio Sesarea
Kelahiran sesarea bukan tanpa komplikasi baik bagi ibu maupun janinnya
Morbiditas pada seksio sesarea lebih besar jika dibandingakan dengan persalinan
pervaginam Ancaman utama bagi wanita yang menjalani seksio sesarea berasal dari tindakan
anastesi keadaan sepsis yang berat serangan tromboemboli dan perlukaan pada traktus
urinarius infeksi pada luka
Demam puerperalis didefinisikan sebagai peningkatan suhu mencapai 3850C Demam
pasca bedah hanya merupakan sebuah gejala bukan sebuah diagnosis yang menandakan
adanya suatu komplikasi serius Morbiditas febris merupakan komplikasi yang paling sering
terjadi pasca pembedahan seksio seksarea
Perdarahan masa nifas post seksio sesarea didefenisikan sebagai kehilangan darah
lebih dari 1000 ml Dalam hal ini perdarahan terjadi akibat kegagalan mencapai homeostatis
di tempat insisi uterus maupun pada placental bed akibat atoni uteri Komplikasi pada bayi
dapat menyebabkan hipoksia depresi pernapasan sindrom gawat pernapasan dan trauma
persalinan
27 Perawatan Pasca Sectio caesarea
Menurut Mochtar (1998) perawatan pasca bedah meliputi
6
1 Perawatan luka insisi
Luka insisi dibersihkan dengan alkohol dan larutan betadin dan sebagainya lalu ditutup
dengan kain penutup luka Secara periodik pembalut luka diganti dan luka dibersihkan
2 Tempat perawatan pasca bedah
Setelah tindakan di kamar operasi selesai pasien dipindahkan ke dalam kamar rawat
khusus yang dilengkapi dengan alat pendingin kamar udara selama beberapa hari Bila pasca
bedah kondisi gawat segera pindahkan ke ICU untuk perawatan bersama-sama dengan unit
anastesi karena di sini peralatan untuk menyelamatkan pasien lebih lengkap Setelah pulih
barulah di pindahkan ke tempat pasien semula dirawat
3 Pemberian cairan
Karena selama 24 jam pertama pasien puasa pasca operasi maka pemberian cairan
perinfus harus cukup banyak dan mengandung elektrolit yang diperlukan agar tidak terjadi
dehidrasi
4 Nyeri
Nyeri pasca operasi merupakan efek samping yang harus diderita oleh mereka yang
pernah menjalani operasi termasuk bedah Caesar Nyeri tersebut dapat disebabkan oleh
perlekatan-perlekatan antar jaringan akibat operasi Nyeri tersebut hampir tidak mungkin di
hilangkan 100 ibu akan mengalami nyeri atau gangguan terutama bila aktivitas berlebih
atau melakukan gerakan-gerakan kasar yang tiba-tiba
Sejak pasien sadar dalam 24 jam pertama rasa nyeri masih dirasakan didaerah operasi
Untuk mengurangi rasa nyeri tersebut dapat diberikan obat-obat anti nyeri dan penenang
7
seperti suntikan intramuskuler pethidin dengan dosis 100-150 mg atau morfin sebanyak 10-
15 mg atau secara perinfus
5Mobilisasi
Mobilisasi segera tahap demi tahap sangat berguna untuk membantu jalanya
penyembuhan pasien Mobilisasi berguna untuk mencegah terjadinya thrombosis dan emboli
Miring ke kanan dan kiri sudah dapat dimulai sejak 6-10 jam setelah pasien sadar Latihan
pernafasan dapat dilakukan pasien sambil tidur terlentang sedini mungkin setelah sadar Pada
hari kedua pasies dapat didukukan selama 5 menit dan dan diminta untuk bernafas dalam-
dalam lalu menghembuskanya disertai batuk-batuk kecil yang gunanya untuk melonggarkan
pernafasan dan sekaligus menumbuhkan kepercayaan pada diri pasien bahwa ia mulai pulih
Kemudian posisi tidur terlentang dirubah menjadi setengah duduk (semi fowler)selanjutnya
secara berturut-turut hari demi hari pasien dianjurkan belajar duduk selama sehari belajar
berjalan dan berjalan sendiri pada hari ke 3 sampai 5 pasca bedah
RA SAB (Regional Anastesi Subarachnoid Blok)
31 Definisi
Anestesi blok subaraknoid atau biasa disebut anestesi spinal adalah tindakan anestesi
dengan memasukan obat analgetik kedalam ruang subaraknoid di daerah vertebra lumbalis
yang kemudian akan terjadi hambatan rangsang sensoris mulai dari vertebra thorakal 4
32 Indikasi
Untuk pembedahandaerah tubuh yang dipersyarafi cabang T4 kebawah (daerah
papila mamae kebawah ) Dengan durasi operasi yang tidak terlalu lama maksimal 2-3 jam
33 Kontra Indikasi
Kontra indikasi pada teknik anestesi subaraknoid blok terbagi menjadi dua yaitu
kontra indikasi absolut dan relatif
8
Kontra indikasi absolut
Infeksi pada tempat suntikan Infeksi pada sekitar tempat suntikan bisa
menyebabkan penyebaran kuman ke dalam rongga subdural
Hipovolemia berat karena dehidrasi perdarahan muntah ataupun diare Karena
pada anestesi spinal bisa memicu terjadinya hipovolemia
Koagulapatia atau mendapat terapi koagulan
Tekanan intrakranial meningkat dengan memasukkan obat kedalam rongga
subaraknoid maka bisa makin menambah tinggi tekanan intracranial dan bisa
menimbulkan komplikasi neurologis
Fasilitas resusitasi dan obat-obatan yang minim pada anestesi spinal bisa terjadi
komplikasi seperti blok total reaksi alergi dan lain-lain maka harus dipersiapkan
fasilitas dan obat emergensi lainnya
Kurang pengalaman tanpa didampingi konsulen anestesi Hal ini dapat
menyebabkan kesalahan seperti misalnya cedera pada medulla spinalis
keterampilan dokter anestesi sangat penting
Pasien menolak
Kontra indikasi relatif
Infeksi sistemik jika terjadi infeksi sistemik perlu diperhatikan apakah
diperlukan pemberian antibiotic Perlu dipikirkan kemungkinan penyebaran
infeksi
Infeksi sekitar tempat suntikan bila ada infeksi di sekitar tempat suntikan bisa
dipilih lokasi yang lebih kranial atau lebih kaudal
Kelainan neurologis perlu dinilai kelainan neurologis sebelumnya agar tidak
membingungkan antara efek anestesi dan deficit neurologis yang sudah ada pada
pasien sebelumnya
Kelainan psikis
9
Bedah lama Masa kerja obat anestesi local adalah kurang lebih 90-120 menit
bisa ditambah dengan memberi adjuvant dan durasi bisa bertahan hingga 150
menit
Penyakit jantung perlu dipertimbangkan jika terjadi komplikasi kea rah jantung
akibat efek obat anestesi local
Hipovolemia ringan sesuai prinsip obat anestesi memantau terjadinya
hipovolemia bisa diatasi dengan pemberian obat-obatan atau cairan
Nyeri punggung kronik kemungkinan pasien akan sulit saat diposisikan Hal ini
berakibat sulitnya proses penusukan dan apabila dilakukan berulang-ulang dapat
membuat pasien tidak nyaman
34 Persiapan Anestesi Spinal
Persiapan yang diperlukan untuk melakukan anestesi spinal lebih sederhana dibanding
melakukan anestesi umum namun selama operasi wajib diperhatikan karena terkadang jika
operator menghadapi penyulit dalam operasi dan operasi menjadi lama maka sewaktu-waktu
prosedur secara darurat dapat diubah menjadi anestesi umum
Persiapan yang dibutuhkan untuk melakukan anestesi spinal adalah
Informed consent Pasien sebelumnya diberi informasi tentang tindakan ini (informed
consent) meliputi tindakan anestesi kemungkinan yang akan terjadi selama operasi
tindakan ini dan komplikasi yang mungkin terjadi
Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik dilakukan meliputi daerah kulit tempat
penyuntikan untuk menyingkirkan adanya kontraindikasi seperti infeksi Perhatikan
juga adanya gangguan anatomis seperti scoliosis atau kifosisatau pasien terlalu
gemuk sehingga tonjolan processus spinosus tidak teraba
10
Pemeriksaan laboratorium anjuran Pemeriksaan laboratorium yang perlu
dilakukan adalah penilaian hematokrit Hb masa protrombin(PT) dan masa
tromboplastin parsial (PTT) dilakukan bila diduga terdapat gangguan pembekuan
darah
Persiapan yang dibutuhkan setelah persiapan pasien adalah persiapan alat dan obat-
obatan Peralatan dan obat yang digunakan adalah
1 Satu set monitor untuk memantau tekanan darah Pulse oximetri EKG
2 Peralatan resusitasi anestesia umum
3 Jarum spinal Jarum spinal dengan ujung tajam (ujung bambu runcingquincke
bacock) atau jarum spinal dengan ujung pinsil (pencil point whitecare)
dipersiapkan dua ukuran Dewasa 26G atau 27G
4 Betadine alkohol untuk antiseptic
5 Kapas kasa steril dan plester
6 Obat-obatan anestetik lokal
7 Spuit 3 ml dan 5 ml Infus set
35 Obat-Obatan Pada Anestesi Spinal
Obat-obatan pada anestesi spinal pada prinsipmnya merupakan obat anestesi local
Anestetik local adalah obat yang menghambat hantaran saraf bila dikenakan pada jaringan
saraf dengan kadar cukup Paralisis pada sel saraf akibat anestesi local bersifat reversible
Obat anestesi local yang ideal sebaiknya tidak bersifat iritan terhadap jaringan
sarafBatas keamanan harus lebar dan onset dari obat harus sesingkat mungkin dan masa
kerja harus cukup lamaZat anestesi local ini juga harus larut dalam air
Terdapat dua golongan besar pada obat anestesi local yaitu golongan amid dan
golongan ester Keduanya hampir memiliki cara kerja yang sama namun hanya berbeda pada
11
struktur ikatan kimianya Mekanisme kerja anestesi local ini adalah menghambat
pembentukan atau penghantaran impuls saraf Tempat utama kerja obat anestesi local adalah
di membrane sel Kerjanya adalah mengubah permeabilitas membrane pada kanal Na+
sehingga tidak terbentuk potensial aksi yang nantinya akan dihantarkan ke pusat nyeri[8]
Berat jenis cairan cerebrospinalis pada 37 derajat celcius adalah 1003-1008
Anastetik local dengan berat jenis sama dengan LCS disebut isobaric Anastetik local dengan
berat jenis lebihbesar dari LCS disebut hiperbarikAnastetik local dengan berat jenis lebih
kecil dari LCS disebut hipobarikAnastetik local yang sering digunakan adalah jenis
hiperbarik diperolehdengan mencampur anastetik local dengan dextroseUntuk jenis
hipobarik biasanyadigunakan tetrakain diperoleh dengan mencampur dengan air injeksi [8]
Berikut adalah beberapa contoh sediaan yang terdapat di Indonesia dan umum digunakan
Lidokaine5 dalam dextrose 75 berat jenis 1003 sifat hyperbaric dosis 20-
50mg(1-2ml)
Bupivakaine 05 dlm air berat jenis 1005 sifat isobaric dosis 5-20mg
Bupivakaine 05 dlm dextrose 825 berat jenis 1027 sifat hiperbarikdosis 5-
15mg(1-3ml)
Obat Anestesi local memiliki efek tertentu di setiap system tubuh manusiaBerikut adalah
beberapa pengaruh pada system tubuh yang nantinya harus diperhatikan saat melakukan
anesthesia spinal
1 Sistem Saraf Pada dasarnya sesuai dengan prinsip kerja dari obat anestesi local
menghambat terjadinya potensial aksi Maka pada system saraf akan terjadi paresis
sementara akibat obat sampai obat tersebut dimetabolisme
12
2 Sistem Respirasi Jika obat anestesi local berinteraksi dengan saraf yang bertanggung
jawab untuk pernafasan seperti nervus frenikus maka bisa menyebabkan gangguan
nafas karena kelumpuhan otot nafas
3 Sistem Kardiovaskular Obat anestesi local dapat menghambat impuls saraf Jika
impuls pada system saraf otonom terhambat pada dosis tertentu maka bisa terjadi
henti jantung Pada dosis kecil dapat menyebabkan bradikardia Jika dosis yang
masuk pembuluh darah cukup banyak dapat terjadi aritmia hipotensi hingga henti
jantung Maka sangat penting diperhatikan untuk melakukan aspirasi saat
menyuntikkan obat anestesi local agar tidak masuk ke pembuluh darah
4 Sistem Imun Karena anestesi local memiliki gugus amin maka memungkinkan
terjadi reaksi alergi Penting untuk mengetahui riwayat alergi pasien Pada reaksi local
dapat terjadi reaksi pelepasan histamine seperti gatal edema eritema Apabila tidak
sengaja masuk ke pembuluh darah dapat menyebabkan reaksi anafilaktik
5 Sistem Muskular obat anestetik local bersifat miotoksik Apabila disuntikkan
langsung kedalam otot maka dapat menimbulkan kontraksi yang tidak teratur bisa
menyebabkan nekrosis otot
6 Sistem Hematologi obat anestetik dapat menyebabkan gangguan pembekuan darah
Jika terjadi perdarahan maka membutuhkan penekanan yang lebih lama saat
menggunakan obat anestesi local
Dalam penggunaan obat anestesi local dapat ditambahkan dengan zat lain atau adjuvant Zat
tersebut mempengaruhi kerja dari obat anestesi local khususnya pada anestesi spinal
Tambahan yang sering dipakai adalah
1 Vasokonstriktor Vasokonstriktor sebagai adjuvant pada anestesi spinal dapat
berfungsi sebagai penambah durasi Hal ini didasari oleh mekanisme kerja obat
anestesi local di ruang subaraknoid Obat anestesi local dimetabolisme lambat di
13
dalam rongga subaraknoid Dan proses pengeluarannya sangat bergantung kepada
pengeluaran oleh vena dan saluran limfe Penambahan obat vasokonstriktor bertujuan
memperlambat clearance obat dari rongga subaraknoid sehingga masa kerja obat
menjadi lebih lama
2 Obat Analgesik Opioid digunakan sebagai adjuvant untuk mempercepat onset
terjadinya fase anestetik pada anestesi spinal Analgesic opioid misalnya fentanyl
adalah obat yang sangat cepat larut dalam lemak Hal ini sejalan dengan struktur
pembentuk saraf adalah lemak Sehingga penyerapan obat anestesi local menjadi
semakin cepat Penelitian juga menyatakan bahwa penambahan analgesic opioid pada
anestesi spinal menambah efek anestesi post-operasi
3 Klonidin Pemberian klonidin sebagai adjuvant pada anestesi spinal dapat menambah
durasi pada anestesi Namun perlu diperhatikan karena klonidin adalah obat golongan
Alfa 2 Agonis maka harus diwaspadai terjadinya hipotensi akibat vasodilatasi dan
penurunan heart rate
Dosis obat anestesi regional yang lazim digunakan untuk melakukan anestesi spinal terdapat
pada table dibawah ini
36 Teknik Anestesi Spinal
Posisi duduk atau posisi tidur lateral dekubitus dengan tusukan pada garis tengah ialah
posisi yang paling sering dikerjakan Biasanya dikerjakan di atas meja operasi tanpa
dipindah lagi dan hanya diperlukan sedikit perubahan posisi pasien
1 Pasang IV line Berikan Infus DextrosaNaClRinger laktat sebanyak 500 -
1500 ml (pre-loading)
2 Oksigen diberikan dengan kanul hidung 2-4 LMenit
14
3 Setelah dipasang alat monitor pasien diposisikan dengan baik Dapat
menggunakan 2 jenis posisi yaitu posisi duduk dan berbaring lateral
4 Raba krista Perpotongan antara garis yang menghubungkan kedua krista
iliaka dengan tulang punggung ialah L4 atau L4-L5
5 Palpasi di garis tengah akan membantu untuk mengidentifikasi ligamen
interspinous
6 Cari ruang interspinous cocok Pada pasien obesitas anda mungkin harus
menekan cukup keras untuk merasakan proses spinosus
7 Sterilkan tempat tusukan dengan betadine atau alkohol
8 Beri anastesi lokal pada tempat tusukanmisalnya dengan lidokain 1-2 2-
3ml
9 Cara tusukan adalah median atau paramedian Untuk jarum spinal besar 22G
23G atau 25G dapat langsung digunakan Sedangkan untuk jarum kecil 27G
atau 29G dianjurkan menggunakan penuntun jarum (introducer) yaitu jarum
suntik biasa yaitu jarum suntik biasa 10cc Jarum akan menembus kutis
subkutis ligamentum supraspinosum ligamentum interspinosum ligamentum
flavum epidural duramater subarachnoid Setelah mandrin jarum spinal
dicabut cairan serebrospinal akan menetes keluar Selanjutnya disuntikkan
obat analgesik ke dalam ruang arachnoid tersebut
10 Teknik penusukan bisa dilakukan dengan dua pendekatan yaitu median dan
paramedianPada teknik medial penusukan dilakukan tepat di garis tengah
dari sumbu tulang belakang Pada tusukan paramedial tusukan dilakukan
15cm lateral dari garis tengah dan dilakukan tusukan sedikit dimiringkan ke
kaudal
15
37 Komplikasi Tindakan Anestesi Spinal
Saat melakukan anestesi spinal ada beberapa komplikasi yang harus
diperhatikanSesuai dengan kerja obat dan pengaruhnya pada siste tubuh seperti Beberapa
komplikasi tersebut diantaranya adalah
1 Komplikasi Kardiovaskular
Insiden terjadi hipotensi akibat anestesi spinal adalah 10-40 Hipotensi terjadi
karena vasodilatasi akibat blok simpatis yang menyebabkan terjadi penurunan
tekanan arteriola sistemik dan vena makin tinggi blok makin berat hipotensi Cardiac
output akan berkurang akibat dari penurunan venous return Hipotensi yang signifikan
harus diobati dengan pemberian cairan intravena yang sesuai dan penggunaan obat
vasoaktif seperti efedrin atau fenilefedrinCardiac arrest pernah dilaporkan pada
pasien yang sehat pada saat dilakukan anestesi spinalHenti jantung bisa terjadi tiba-
tiba biasanya karena terjadi bradikardia yang berat walaupun hemodinamik pasien
dalam keadaan yang stabil Pada kasus seperti inihipotensi atau hipoksia bukanlah
penyebab utama dari cardiac arrest tersebut tapi ia merupakan dari mekanisme reflek
bradikardi dan asistol yang disebut reflek Bezold-Jarisch Pencegahan hipotensi
dilakukan dengan memberikan infuse cairan kristaloid (NaCl Ringerlaktat) secara
cepat sebanyak 10-15mlkgbb dalam 10 menit segera setelah penyuntikan anesthesia
spinal Bila dengan cairan infuse cepat tersebut masih terjadi hipotensi harus diobati
dengan vasopressor seperti efedrin intravena sebanyak 19 mg diulang setiap 3-4 menit
sampai mencapai tekanan darah yang dikehendaki Bradikardia dapat terjadi karena
aliran darah balik berkurang atau karena blok simpatisdapat diatasi dengan sulfas
atropine 18-14mg IV
16
2 Blok Tinggi atau Total
Anestesi spinal tinggi atau total terjadi karena akibat dari kesalahan perhitungan dosis
yang diperlukan untuk satu suntikan Komplikasi yang bisa muncul dari hal ini adalah
hipotensi henti nafas penurunan kesadaran paralisis motor dan jika tidak diobati
bisa menyebabkan henti jantung Akibat blok simpatetik yang cepat dan dilatasi
arterial dan kapasitas pembuluh darah vena hipotensi adalah komplikasi yang paling
sering terjadi pada anestesi spinal Hal ini menyebabkan terjadi penurunan sirkulasi
darah ke organ vital terutama otak dan jantung yang cenderung menimbulkan sequel
lain Penurunan sirkulasi ke serebral merupakan faktor penting yang menyebabkan
terjadi henti nafas pada anestesi spinal total Walau bagaimanapun terdapat
kemungkinan pengurangan kerja otot nafas terjadi akibat dari blok pada saraf somatic
interkostal Aktivitas saraf phrenikus biasanya dipertahankanBerkurangnya aliran
darah ke serebral mendorong terjadinya penurunan kesadaran Jika hipotensi ini
tidak di atasi sirkulasi jantung akan berkurang seterusnya menyebabkan terjadi
iskemik miokardiak yang mencetuskan aritmia jantung dan akhirnya menyebakan
henti jantung Pengobatan yang cepat sangat penting dalam mencegah terjadinya keadaan yang
lebih serius termasuk pemberian cairan vasopressor dan pemberian oksigen
bertekanan positifSetelah tingkat anestesi spinal berkurang pasien akan kembali ke
kedaaan normal seperti sebelum operasi Namun tidak ada sequel yang permanen
yang disebabkan oleh komplikasi ini jika diatasi dengan pengobatan yang cepat dan tepat
3 Komplikasi Sistem Respirasi
Beberapa hal yang perlu diperhatikan dari system respirasi saat melakukan anestesi
spinal adalah
Analisa gas darah cukup memuaskan pada blok spinal tinggi bila fungsi
paru-paru normal
17
Penderita PPOM atau COPD merupakan kontra indikasi untuk blok spinal
tinggi
Apnoe dapat disebabkan karena blok spinal yang terlalu tinggi atau karena
hipotensi berat dan iskemia medulla
Kesulitan bicarabatuk kering yang persistensesak nafasmerupakan tanda-
tanda tidak adekuatnya pernafasan yang perlu segera ditangani dengan
pernafasan buatan
4 Komplikasi Gastointestinal
Nausea dan muntah karena hipotensihipoksiatonus parasimpatis
berlebihanpemakaian obat narkotikreflek karena traksi pada traktus gastrointestinal
serta komplikasi delayedpusing kepala pasca pungsi lumbal merupakan nyeri kepala
dengan ciri khas terasa lebih berat pada perubahan posisi dari tidur ke posisi tegak
Mulai terasa pada 24-48jam pasca pungsi lumbaldengan kekerapan yang
bervariasiPada orang tua lebih jarang dan pada kehamilan meningkatUntuk
menangani komplikasi ini dapat diberikan obat tambahan yaitu ondansetron atau
diberikan ranitidine
5 Nyeri Kepala (Puncture Headache)
Komplikasi yang paling sering dikeluhkan oleh pasien adalah nyeri
kepalaNyeri kepala inibisa terjadi selepas anestesi spinal atau tusukan pada dural
pada anestesi epiduralInsidenterjadi komplikasi ini tergantung beberapa faktor seperti
ukuran jarum yang digunakanSemakin besar ukuran jarum semakin besar resiko
untuk terjadi nyeri kepalaSelain ituinsidensi terjadi nyeri kepala juga adalah tinggi
pada wanita muda dan pasien yang dehidrasiNyeri kepala post suntikan biasanya
18
muncul dalam 6 ndash48 jam selepas suntikan anestesi spinal Nyeri kepala yang
berdenyut biasanya muncul di area oksipital dan menjalar ke retroorbital dan sering
disertai dengan tanda diplopia mual dan muntah Tanda yang paling signifikan nyeri
kepala spinal adalah nyeri makin bertambah bila pasien dipindahkan atau berubah
posisi dari tiduransupinasi ke posisi duduk dan akan berkurang atau hilang total bila
pasien tiduran Terapi konservatif dalam waktu 24 ndash48 jam harus dicoba terlebih
dahulu seperti tirah baring rehidrasi (secara cairan oral atau intravena)analgesic dan
suport yang kencang pada abdomen Tekanan pada vena cava akan menyebabkan
terjadi perbendungan dari plexus vena pelvik dan epidural seterusnya menghentikan
kebocoran dari cairan serebrospinal dengan meningkatkan tekanan extraduralJika
terapi konservatif tidak efektif terapi yang aktif seperti suntikan salin ke dalam
epidural untuk menghentikan kebocoran
6 Komplikasi Sistem Respirasi
Komplikasi yang kedua paling sering adalah nyeri punggung akibat dari
tusukan jarum yang menyebabkan trauma pada periosteal atau ruptur dari struktur
ligament dengan atau tanpa hematoma intraligamentous Nyeri punggung akibat dari
trauma suntikan jarum dapat di obatisecara simptomatik dan akan menghilang dalam
beberapa waktu yang singkat saja
7 Komplikasi Sistem Respirasi
Insidensi defisit neurologi berat dari anestesi spinal adalah rendahKomplikasi
neurologik yang paling benign adalah meningitis aseptik Sindrom ini muncul dalam
waktu 24 jam setelah anestesi spinal ditandai dengan demam rigiditas nuchal dan
fotofobia Meningitis aseptic hanya memerlukan pengobatan simptomatik dan
19
biasanya akan menghilang dalambeberapa hariSindrom cauda equina muncul setelah
regresi dari blok neuraxial Sindrom ini mungkin dapat menjadi permanen atau bisa
regresi perlahan-lahan setelah beberapa minggu atau bulanIa ditandai dengan defisit
sensoris pada area perineal inkontinensia urin dan fekal dan derajat yang bervariasi
pada defisit motorik pada ekstremitas bawahKomplikasi neurologic yang paling
serius adalah arachnoiditis adesifReaksi ini biasanya terjadi beberapa minggu atau
bulan setelah anestesi spinal dilakukanSindrom ini ditandai oleh defisit sensoris dan
kelemahan motorik pada tungkai yang progresifPada penyakit initerdapat reaksi
proliferatif dari meninges dan vasokonstriksi dari vasculature korda spinalIskemia
dan infark korda spinal bisa terjadi akibat dari hipotensi arterial yang
lamaPenggunaan epinefrin didalam obat anestesi bisa mengurangi aliran darah ke
korda spinalKerusakan pada korda spinal atau saraf akibat trauma tusukan jarum
pada spinal maupun epidural kateter epidural atau suntikan solution anestesi lokal
intraneural sangat jarang tapi tetap mungkin terjadi
20
DAFTAR PUSTAKA
1 Cunningham FG Gant NF Leveno KJ Gilstrap LC Hauth JC Wenstrom KD Kehamilan
multijanin Dalam Hartono A Suyono YJ Pendit BU (alih bahasa) Obstetri Williams
Volume 1 edisi 21 Jakarta Penerbit buku kedokteran EGC 2006 h 852-897 33
2 Zach T Multiple births Dalam emedicine from WebMD 2006 Available at URL
httpwwwemedicinecommedtopic2599htm
3 Morales AJ et al Multifetal pregnancy reduction Dalam Ethics in Obstetric and
Gynecology 1999 Available at URL
httpwwwacogcomfrom_homepublicationsethicsethics041pdf
4 Suririnah Proses terjadinya kehamilan kembar atau kehamilan lebih dari satu 2005
Available at URL httpwwinfoibucommodphp
5 Guttmacher AF Schuyler GK The Fetus of Multiple Gestations Obstet Gynecol 1958
528-41
6 Kalaichandran S Twin Pregnancy Double Trouble or Twice The Jay Lecturere Unversity
of Ottawa Obstetric and Gynaecology 1999 in httpwwwteinspregnancyobstetrichtml
7Kliegman RM Kehamilan multipel Dalam Wahab AS editor bahasa Indonesia Ilmu
kesehatan anak Nelson Volume 1 edisi 15 Jakarta Penerbit buku kedokteran EGC 2000 h
559-561Thilo EH Rosenberg AA Multiple births Dalam Hay WW (ed) Current pediatric
diagnosis amp treatment 16thedition Europe McGraw Hill Education 2002 h 56-57
8 Liewellyn-Jones D Kelainan presentasi janin Dalam Hadyanto editor edisi bahasa Indonesia Dasar-dasar Obstetri dan Ginekologi Edisi 6 Hipokrates Jakarta 2002 160-162
9 Medscape Reference [Internet] Subarachnoid Spinal Block [Updated on Aug 5 2013]
Available at httpemedicinemedscapecomarticle2000841-overview Accessed on 2013
Oct 15
21
10 S Kristanto Anestesia Regional Anestesiologi- Bagian Anestesiologi dan Terapi
Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia ndash Jakarta CV Infomedika 2004 123
11 S Kristanto Anestesia Regional Anestesiologi- Bagian Anestesiologi dan Terapi
Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia ndash Jakarta CV Infomedika 2004 125-8
12 Netter H Franks Interactive Digital Atlas Anatomy [Digital E-Book] Vertebral Column
Section Icon Learning System Rochester Section 146
13 Netter H Franks Interactive Digital Atlas Anatomy [Digital E-Book] Vertebral Column
Section Icon Learning System Rochester Section 154A
14 NYSORA ndash New York School of Regional Anesthesia [Internet] Subarachnoidal Block
[Last Update Oct 4 2013] Available at httpwwwnysoracomtechniquesneuraxial-and-
perineuraxial-techniqueslandmark-basedspinal-epidural-cse3423-spinal-anesthesiahtml
Accessed on 2013 Oct 15
15 University of Pittsburgh Online Reference [Internet] Subarachnoid spinal block
anesthesia[Last Update Jan 2013] Available at
httpwwwpittedu~regionalSpinalSpinalhtm Accessed on 2013 Oct 15
16 Gan Gunawan Sulistya et al Farmakologi dan Terapi Edisi 5 Departemen Farmakologi
dan Terapeutik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta Balai Penerbit FKUI
259-72
17 Khangure Nicole in TOTW Anesthesia- World Federation of Societies of
Anesthesiologist [Internet Journal] Neuraxial Anesthesia Adjuvant [Last Update on July 4
2011] Available at httptotwanaesthesiologistsorgwp-contentuploads201107230-
Neuraxial-adjuvantspdf
18 Christiansson Lennart in Periodicum Biologorum Update on Adjuvant in Regional
Anesthesi UDC 5761 CODEN PDBIAD 2009 VOL 111 No 2 161ndash70
22
19 G Edward Morgan Jr Maged S Mikhail Michael J Murray Clinical Anesthesiology
4th Edition [Digital E-Book] Section Spinal Epidural and Caudal Anesthesia Appleton and
Lange 2005 California McGraw-Hill Publishing
23
Kelebihan
1 Mengeluarkan janin lebih cepat
2 Tidak mengakibatkan komplikasi kandung kemih tertarik
3 Sayatan bisa diperpanjang proksimal atau distal
Kekurangan
1 Infeksi mudah menyebar secara intra abdominal karena tidak ada reperinonealisasi
yang baik
2 Untuk persalinan berikutnya lebih sering terjadi rupture uteri spontan
b Sectio Caesarea Ismika (profunda)
Dilakukan dengan membuat sayatan melintang pada segmen bawah rahim (low
cervical transversal) kira-kira 10 cm
Kelebihan
1 Penjahitan luka lebih mudah
2 Penutupan luka dengan reperitonealisasi
3 Tumpang tindih dari peritoneal baik sekali untuk menahan penyebaran isi uterus ke
rongga peritoneum
4 Perdarahan kurang
5 Dibandingkan dengan cara klasik kemungkinan ruptura uteri spontan kuranglebih
kecil
Kekurangan
4
1 Keluhan pada kandung kemih postoperative tinggi
24 Indikasi Seksio Sesarea
Dalam persalinan ada beberapa faktor yang menentukan keberhasilan suatu
persalinan yaitu passage (jalan lahir) passenger (janin) power (kekuatan ibu) psikologi ibu
dan penolong Apabila terdapat gangguan pada salah satu faktor tersebut akan mengakibatkan
persalinan tidak
berjalan dengan lancar bahkan dapat menimbulkan komplikasi yang dapat membahayakan
ibu dan janin jika keadaan tersebut berlanjut (Manuaba 1999)
Indikasi untuk sectsio caesarea antara lain meliputi
1 Indikasi Medis
Terdiri dari 3 faktor power passanger passage
2 Indikasi Ibu
a Usia
b Tulang Panggul
c Persalinan sebelumnya dengan section caesarea
d Faktor hambatan jalan lahir
e Kelainan kontraksi rahim
f Ketuban pecah dini
g Rasa takut kesakitan
3 Indikasi Janin
a Ancaman gawat janin (fetal distress)
b Bayi besar (makrosemia)
c Letak sungsang
d Faktor plasenta plasenta previa solution plasenta plasenta accreta
5
e Kelainan tali pusat prolapsus tali pusat terlilit tali pusat
25 Kontraindikasi Seksio Sesarea
Pada prinsipnya seksio sesarea dilakukan untuk kepentingan ibu dan janin sehingga
dalam praktik obstetri tidak terdapat kontraindikasi pada seksio sesarea Dalam hal ini adanya
gangguan mekanisme pembekuan darah ibu persalinan pervaginam lebih dianjurkan karena
insisi yang ditimbulkan dapat seminimal mungkin
26 Komplikasi Seksio Sesarea
Kelahiran sesarea bukan tanpa komplikasi baik bagi ibu maupun janinnya
Morbiditas pada seksio sesarea lebih besar jika dibandingakan dengan persalinan
pervaginam Ancaman utama bagi wanita yang menjalani seksio sesarea berasal dari tindakan
anastesi keadaan sepsis yang berat serangan tromboemboli dan perlukaan pada traktus
urinarius infeksi pada luka
Demam puerperalis didefinisikan sebagai peningkatan suhu mencapai 3850C Demam
pasca bedah hanya merupakan sebuah gejala bukan sebuah diagnosis yang menandakan
adanya suatu komplikasi serius Morbiditas febris merupakan komplikasi yang paling sering
terjadi pasca pembedahan seksio seksarea
Perdarahan masa nifas post seksio sesarea didefenisikan sebagai kehilangan darah
lebih dari 1000 ml Dalam hal ini perdarahan terjadi akibat kegagalan mencapai homeostatis
di tempat insisi uterus maupun pada placental bed akibat atoni uteri Komplikasi pada bayi
dapat menyebabkan hipoksia depresi pernapasan sindrom gawat pernapasan dan trauma
persalinan
27 Perawatan Pasca Sectio caesarea
Menurut Mochtar (1998) perawatan pasca bedah meliputi
6
1 Perawatan luka insisi
Luka insisi dibersihkan dengan alkohol dan larutan betadin dan sebagainya lalu ditutup
dengan kain penutup luka Secara periodik pembalut luka diganti dan luka dibersihkan
2 Tempat perawatan pasca bedah
Setelah tindakan di kamar operasi selesai pasien dipindahkan ke dalam kamar rawat
khusus yang dilengkapi dengan alat pendingin kamar udara selama beberapa hari Bila pasca
bedah kondisi gawat segera pindahkan ke ICU untuk perawatan bersama-sama dengan unit
anastesi karena di sini peralatan untuk menyelamatkan pasien lebih lengkap Setelah pulih
barulah di pindahkan ke tempat pasien semula dirawat
3 Pemberian cairan
Karena selama 24 jam pertama pasien puasa pasca operasi maka pemberian cairan
perinfus harus cukup banyak dan mengandung elektrolit yang diperlukan agar tidak terjadi
dehidrasi
4 Nyeri
Nyeri pasca operasi merupakan efek samping yang harus diderita oleh mereka yang
pernah menjalani operasi termasuk bedah Caesar Nyeri tersebut dapat disebabkan oleh
perlekatan-perlekatan antar jaringan akibat operasi Nyeri tersebut hampir tidak mungkin di
hilangkan 100 ibu akan mengalami nyeri atau gangguan terutama bila aktivitas berlebih
atau melakukan gerakan-gerakan kasar yang tiba-tiba
Sejak pasien sadar dalam 24 jam pertama rasa nyeri masih dirasakan didaerah operasi
Untuk mengurangi rasa nyeri tersebut dapat diberikan obat-obat anti nyeri dan penenang
7
seperti suntikan intramuskuler pethidin dengan dosis 100-150 mg atau morfin sebanyak 10-
15 mg atau secara perinfus
5Mobilisasi
Mobilisasi segera tahap demi tahap sangat berguna untuk membantu jalanya
penyembuhan pasien Mobilisasi berguna untuk mencegah terjadinya thrombosis dan emboli
Miring ke kanan dan kiri sudah dapat dimulai sejak 6-10 jam setelah pasien sadar Latihan
pernafasan dapat dilakukan pasien sambil tidur terlentang sedini mungkin setelah sadar Pada
hari kedua pasies dapat didukukan selama 5 menit dan dan diminta untuk bernafas dalam-
dalam lalu menghembuskanya disertai batuk-batuk kecil yang gunanya untuk melonggarkan
pernafasan dan sekaligus menumbuhkan kepercayaan pada diri pasien bahwa ia mulai pulih
Kemudian posisi tidur terlentang dirubah menjadi setengah duduk (semi fowler)selanjutnya
secara berturut-turut hari demi hari pasien dianjurkan belajar duduk selama sehari belajar
berjalan dan berjalan sendiri pada hari ke 3 sampai 5 pasca bedah
RA SAB (Regional Anastesi Subarachnoid Blok)
31 Definisi
Anestesi blok subaraknoid atau biasa disebut anestesi spinal adalah tindakan anestesi
dengan memasukan obat analgetik kedalam ruang subaraknoid di daerah vertebra lumbalis
yang kemudian akan terjadi hambatan rangsang sensoris mulai dari vertebra thorakal 4
32 Indikasi
Untuk pembedahandaerah tubuh yang dipersyarafi cabang T4 kebawah (daerah
papila mamae kebawah ) Dengan durasi operasi yang tidak terlalu lama maksimal 2-3 jam
33 Kontra Indikasi
Kontra indikasi pada teknik anestesi subaraknoid blok terbagi menjadi dua yaitu
kontra indikasi absolut dan relatif
8
Kontra indikasi absolut
Infeksi pada tempat suntikan Infeksi pada sekitar tempat suntikan bisa
menyebabkan penyebaran kuman ke dalam rongga subdural
Hipovolemia berat karena dehidrasi perdarahan muntah ataupun diare Karena
pada anestesi spinal bisa memicu terjadinya hipovolemia
Koagulapatia atau mendapat terapi koagulan
Tekanan intrakranial meningkat dengan memasukkan obat kedalam rongga
subaraknoid maka bisa makin menambah tinggi tekanan intracranial dan bisa
menimbulkan komplikasi neurologis
Fasilitas resusitasi dan obat-obatan yang minim pada anestesi spinal bisa terjadi
komplikasi seperti blok total reaksi alergi dan lain-lain maka harus dipersiapkan
fasilitas dan obat emergensi lainnya
Kurang pengalaman tanpa didampingi konsulen anestesi Hal ini dapat
menyebabkan kesalahan seperti misalnya cedera pada medulla spinalis
keterampilan dokter anestesi sangat penting
Pasien menolak
Kontra indikasi relatif
Infeksi sistemik jika terjadi infeksi sistemik perlu diperhatikan apakah
diperlukan pemberian antibiotic Perlu dipikirkan kemungkinan penyebaran
infeksi
Infeksi sekitar tempat suntikan bila ada infeksi di sekitar tempat suntikan bisa
dipilih lokasi yang lebih kranial atau lebih kaudal
Kelainan neurologis perlu dinilai kelainan neurologis sebelumnya agar tidak
membingungkan antara efek anestesi dan deficit neurologis yang sudah ada pada
pasien sebelumnya
Kelainan psikis
9
Bedah lama Masa kerja obat anestesi local adalah kurang lebih 90-120 menit
bisa ditambah dengan memberi adjuvant dan durasi bisa bertahan hingga 150
menit
Penyakit jantung perlu dipertimbangkan jika terjadi komplikasi kea rah jantung
akibat efek obat anestesi local
Hipovolemia ringan sesuai prinsip obat anestesi memantau terjadinya
hipovolemia bisa diatasi dengan pemberian obat-obatan atau cairan
Nyeri punggung kronik kemungkinan pasien akan sulit saat diposisikan Hal ini
berakibat sulitnya proses penusukan dan apabila dilakukan berulang-ulang dapat
membuat pasien tidak nyaman
34 Persiapan Anestesi Spinal
Persiapan yang diperlukan untuk melakukan anestesi spinal lebih sederhana dibanding
melakukan anestesi umum namun selama operasi wajib diperhatikan karena terkadang jika
operator menghadapi penyulit dalam operasi dan operasi menjadi lama maka sewaktu-waktu
prosedur secara darurat dapat diubah menjadi anestesi umum
Persiapan yang dibutuhkan untuk melakukan anestesi spinal adalah
Informed consent Pasien sebelumnya diberi informasi tentang tindakan ini (informed
consent) meliputi tindakan anestesi kemungkinan yang akan terjadi selama operasi
tindakan ini dan komplikasi yang mungkin terjadi
Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik dilakukan meliputi daerah kulit tempat
penyuntikan untuk menyingkirkan adanya kontraindikasi seperti infeksi Perhatikan
juga adanya gangguan anatomis seperti scoliosis atau kifosisatau pasien terlalu
gemuk sehingga tonjolan processus spinosus tidak teraba
10
Pemeriksaan laboratorium anjuran Pemeriksaan laboratorium yang perlu
dilakukan adalah penilaian hematokrit Hb masa protrombin(PT) dan masa
tromboplastin parsial (PTT) dilakukan bila diduga terdapat gangguan pembekuan
darah
Persiapan yang dibutuhkan setelah persiapan pasien adalah persiapan alat dan obat-
obatan Peralatan dan obat yang digunakan adalah
1 Satu set monitor untuk memantau tekanan darah Pulse oximetri EKG
2 Peralatan resusitasi anestesia umum
3 Jarum spinal Jarum spinal dengan ujung tajam (ujung bambu runcingquincke
bacock) atau jarum spinal dengan ujung pinsil (pencil point whitecare)
dipersiapkan dua ukuran Dewasa 26G atau 27G
4 Betadine alkohol untuk antiseptic
5 Kapas kasa steril dan plester
6 Obat-obatan anestetik lokal
7 Spuit 3 ml dan 5 ml Infus set
35 Obat-Obatan Pada Anestesi Spinal
Obat-obatan pada anestesi spinal pada prinsipmnya merupakan obat anestesi local
Anestetik local adalah obat yang menghambat hantaran saraf bila dikenakan pada jaringan
saraf dengan kadar cukup Paralisis pada sel saraf akibat anestesi local bersifat reversible
Obat anestesi local yang ideal sebaiknya tidak bersifat iritan terhadap jaringan
sarafBatas keamanan harus lebar dan onset dari obat harus sesingkat mungkin dan masa
kerja harus cukup lamaZat anestesi local ini juga harus larut dalam air
Terdapat dua golongan besar pada obat anestesi local yaitu golongan amid dan
golongan ester Keduanya hampir memiliki cara kerja yang sama namun hanya berbeda pada
11
struktur ikatan kimianya Mekanisme kerja anestesi local ini adalah menghambat
pembentukan atau penghantaran impuls saraf Tempat utama kerja obat anestesi local adalah
di membrane sel Kerjanya adalah mengubah permeabilitas membrane pada kanal Na+
sehingga tidak terbentuk potensial aksi yang nantinya akan dihantarkan ke pusat nyeri[8]
Berat jenis cairan cerebrospinalis pada 37 derajat celcius adalah 1003-1008
Anastetik local dengan berat jenis sama dengan LCS disebut isobaric Anastetik local dengan
berat jenis lebihbesar dari LCS disebut hiperbarikAnastetik local dengan berat jenis lebih
kecil dari LCS disebut hipobarikAnastetik local yang sering digunakan adalah jenis
hiperbarik diperolehdengan mencampur anastetik local dengan dextroseUntuk jenis
hipobarik biasanyadigunakan tetrakain diperoleh dengan mencampur dengan air injeksi [8]
Berikut adalah beberapa contoh sediaan yang terdapat di Indonesia dan umum digunakan
Lidokaine5 dalam dextrose 75 berat jenis 1003 sifat hyperbaric dosis 20-
50mg(1-2ml)
Bupivakaine 05 dlm air berat jenis 1005 sifat isobaric dosis 5-20mg
Bupivakaine 05 dlm dextrose 825 berat jenis 1027 sifat hiperbarikdosis 5-
15mg(1-3ml)
Obat Anestesi local memiliki efek tertentu di setiap system tubuh manusiaBerikut adalah
beberapa pengaruh pada system tubuh yang nantinya harus diperhatikan saat melakukan
anesthesia spinal
1 Sistem Saraf Pada dasarnya sesuai dengan prinsip kerja dari obat anestesi local
menghambat terjadinya potensial aksi Maka pada system saraf akan terjadi paresis
sementara akibat obat sampai obat tersebut dimetabolisme
12
2 Sistem Respirasi Jika obat anestesi local berinteraksi dengan saraf yang bertanggung
jawab untuk pernafasan seperti nervus frenikus maka bisa menyebabkan gangguan
nafas karena kelumpuhan otot nafas
3 Sistem Kardiovaskular Obat anestesi local dapat menghambat impuls saraf Jika
impuls pada system saraf otonom terhambat pada dosis tertentu maka bisa terjadi
henti jantung Pada dosis kecil dapat menyebabkan bradikardia Jika dosis yang
masuk pembuluh darah cukup banyak dapat terjadi aritmia hipotensi hingga henti
jantung Maka sangat penting diperhatikan untuk melakukan aspirasi saat
menyuntikkan obat anestesi local agar tidak masuk ke pembuluh darah
4 Sistem Imun Karena anestesi local memiliki gugus amin maka memungkinkan
terjadi reaksi alergi Penting untuk mengetahui riwayat alergi pasien Pada reaksi local
dapat terjadi reaksi pelepasan histamine seperti gatal edema eritema Apabila tidak
sengaja masuk ke pembuluh darah dapat menyebabkan reaksi anafilaktik
5 Sistem Muskular obat anestetik local bersifat miotoksik Apabila disuntikkan
langsung kedalam otot maka dapat menimbulkan kontraksi yang tidak teratur bisa
menyebabkan nekrosis otot
6 Sistem Hematologi obat anestetik dapat menyebabkan gangguan pembekuan darah
Jika terjadi perdarahan maka membutuhkan penekanan yang lebih lama saat
menggunakan obat anestesi local
Dalam penggunaan obat anestesi local dapat ditambahkan dengan zat lain atau adjuvant Zat
tersebut mempengaruhi kerja dari obat anestesi local khususnya pada anestesi spinal
Tambahan yang sering dipakai adalah
1 Vasokonstriktor Vasokonstriktor sebagai adjuvant pada anestesi spinal dapat
berfungsi sebagai penambah durasi Hal ini didasari oleh mekanisme kerja obat
anestesi local di ruang subaraknoid Obat anestesi local dimetabolisme lambat di
13
dalam rongga subaraknoid Dan proses pengeluarannya sangat bergantung kepada
pengeluaran oleh vena dan saluran limfe Penambahan obat vasokonstriktor bertujuan
memperlambat clearance obat dari rongga subaraknoid sehingga masa kerja obat
menjadi lebih lama
2 Obat Analgesik Opioid digunakan sebagai adjuvant untuk mempercepat onset
terjadinya fase anestetik pada anestesi spinal Analgesic opioid misalnya fentanyl
adalah obat yang sangat cepat larut dalam lemak Hal ini sejalan dengan struktur
pembentuk saraf adalah lemak Sehingga penyerapan obat anestesi local menjadi
semakin cepat Penelitian juga menyatakan bahwa penambahan analgesic opioid pada
anestesi spinal menambah efek anestesi post-operasi
3 Klonidin Pemberian klonidin sebagai adjuvant pada anestesi spinal dapat menambah
durasi pada anestesi Namun perlu diperhatikan karena klonidin adalah obat golongan
Alfa 2 Agonis maka harus diwaspadai terjadinya hipotensi akibat vasodilatasi dan
penurunan heart rate
Dosis obat anestesi regional yang lazim digunakan untuk melakukan anestesi spinal terdapat
pada table dibawah ini
36 Teknik Anestesi Spinal
Posisi duduk atau posisi tidur lateral dekubitus dengan tusukan pada garis tengah ialah
posisi yang paling sering dikerjakan Biasanya dikerjakan di atas meja operasi tanpa
dipindah lagi dan hanya diperlukan sedikit perubahan posisi pasien
1 Pasang IV line Berikan Infus DextrosaNaClRinger laktat sebanyak 500 -
1500 ml (pre-loading)
2 Oksigen diberikan dengan kanul hidung 2-4 LMenit
14
3 Setelah dipasang alat monitor pasien diposisikan dengan baik Dapat
menggunakan 2 jenis posisi yaitu posisi duduk dan berbaring lateral
4 Raba krista Perpotongan antara garis yang menghubungkan kedua krista
iliaka dengan tulang punggung ialah L4 atau L4-L5
5 Palpasi di garis tengah akan membantu untuk mengidentifikasi ligamen
interspinous
6 Cari ruang interspinous cocok Pada pasien obesitas anda mungkin harus
menekan cukup keras untuk merasakan proses spinosus
7 Sterilkan tempat tusukan dengan betadine atau alkohol
8 Beri anastesi lokal pada tempat tusukanmisalnya dengan lidokain 1-2 2-
3ml
9 Cara tusukan adalah median atau paramedian Untuk jarum spinal besar 22G
23G atau 25G dapat langsung digunakan Sedangkan untuk jarum kecil 27G
atau 29G dianjurkan menggunakan penuntun jarum (introducer) yaitu jarum
suntik biasa yaitu jarum suntik biasa 10cc Jarum akan menembus kutis
subkutis ligamentum supraspinosum ligamentum interspinosum ligamentum
flavum epidural duramater subarachnoid Setelah mandrin jarum spinal
dicabut cairan serebrospinal akan menetes keluar Selanjutnya disuntikkan
obat analgesik ke dalam ruang arachnoid tersebut
10 Teknik penusukan bisa dilakukan dengan dua pendekatan yaitu median dan
paramedianPada teknik medial penusukan dilakukan tepat di garis tengah
dari sumbu tulang belakang Pada tusukan paramedial tusukan dilakukan
15cm lateral dari garis tengah dan dilakukan tusukan sedikit dimiringkan ke
kaudal
15
37 Komplikasi Tindakan Anestesi Spinal
Saat melakukan anestesi spinal ada beberapa komplikasi yang harus
diperhatikanSesuai dengan kerja obat dan pengaruhnya pada siste tubuh seperti Beberapa
komplikasi tersebut diantaranya adalah
1 Komplikasi Kardiovaskular
Insiden terjadi hipotensi akibat anestesi spinal adalah 10-40 Hipotensi terjadi
karena vasodilatasi akibat blok simpatis yang menyebabkan terjadi penurunan
tekanan arteriola sistemik dan vena makin tinggi blok makin berat hipotensi Cardiac
output akan berkurang akibat dari penurunan venous return Hipotensi yang signifikan
harus diobati dengan pemberian cairan intravena yang sesuai dan penggunaan obat
vasoaktif seperti efedrin atau fenilefedrinCardiac arrest pernah dilaporkan pada
pasien yang sehat pada saat dilakukan anestesi spinalHenti jantung bisa terjadi tiba-
tiba biasanya karena terjadi bradikardia yang berat walaupun hemodinamik pasien
dalam keadaan yang stabil Pada kasus seperti inihipotensi atau hipoksia bukanlah
penyebab utama dari cardiac arrest tersebut tapi ia merupakan dari mekanisme reflek
bradikardi dan asistol yang disebut reflek Bezold-Jarisch Pencegahan hipotensi
dilakukan dengan memberikan infuse cairan kristaloid (NaCl Ringerlaktat) secara
cepat sebanyak 10-15mlkgbb dalam 10 menit segera setelah penyuntikan anesthesia
spinal Bila dengan cairan infuse cepat tersebut masih terjadi hipotensi harus diobati
dengan vasopressor seperti efedrin intravena sebanyak 19 mg diulang setiap 3-4 menit
sampai mencapai tekanan darah yang dikehendaki Bradikardia dapat terjadi karena
aliran darah balik berkurang atau karena blok simpatisdapat diatasi dengan sulfas
atropine 18-14mg IV
16
2 Blok Tinggi atau Total
Anestesi spinal tinggi atau total terjadi karena akibat dari kesalahan perhitungan dosis
yang diperlukan untuk satu suntikan Komplikasi yang bisa muncul dari hal ini adalah
hipotensi henti nafas penurunan kesadaran paralisis motor dan jika tidak diobati
bisa menyebabkan henti jantung Akibat blok simpatetik yang cepat dan dilatasi
arterial dan kapasitas pembuluh darah vena hipotensi adalah komplikasi yang paling
sering terjadi pada anestesi spinal Hal ini menyebabkan terjadi penurunan sirkulasi
darah ke organ vital terutama otak dan jantung yang cenderung menimbulkan sequel
lain Penurunan sirkulasi ke serebral merupakan faktor penting yang menyebabkan
terjadi henti nafas pada anestesi spinal total Walau bagaimanapun terdapat
kemungkinan pengurangan kerja otot nafas terjadi akibat dari blok pada saraf somatic
interkostal Aktivitas saraf phrenikus biasanya dipertahankanBerkurangnya aliran
darah ke serebral mendorong terjadinya penurunan kesadaran Jika hipotensi ini
tidak di atasi sirkulasi jantung akan berkurang seterusnya menyebabkan terjadi
iskemik miokardiak yang mencetuskan aritmia jantung dan akhirnya menyebakan
henti jantung Pengobatan yang cepat sangat penting dalam mencegah terjadinya keadaan yang
lebih serius termasuk pemberian cairan vasopressor dan pemberian oksigen
bertekanan positifSetelah tingkat anestesi spinal berkurang pasien akan kembali ke
kedaaan normal seperti sebelum operasi Namun tidak ada sequel yang permanen
yang disebabkan oleh komplikasi ini jika diatasi dengan pengobatan yang cepat dan tepat
3 Komplikasi Sistem Respirasi
Beberapa hal yang perlu diperhatikan dari system respirasi saat melakukan anestesi
spinal adalah
Analisa gas darah cukup memuaskan pada blok spinal tinggi bila fungsi
paru-paru normal
17
Penderita PPOM atau COPD merupakan kontra indikasi untuk blok spinal
tinggi
Apnoe dapat disebabkan karena blok spinal yang terlalu tinggi atau karena
hipotensi berat dan iskemia medulla
Kesulitan bicarabatuk kering yang persistensesak nafasmerupakan tanda-
tanda tidak adekuatnya pernafasan yang perlu segera ditangani dengan
pernafasan buatan
4 Komplikasi Gastointestinal
Nausea dan muntah karena hipotensihipoksiatonus parasimpatis
berlebihanpemakaian obat narkotikreflek karena traksi pada traktus gastrointestinal
serta komplikasi delayedpusing kepala pasca pungsi lumbal merupakan nyeri kepala
dengan ciri khas terasa lebih berat pada perubahan posisi dari tidur ke posisi tegak
Mulai terasa pada 24-48jam pasca pungsi lumbaldengan kekerapan yang
bervariasiPada orang tua lebih jarang dan pada kehamilan meningkatUntuk
menangani komplikasi ini dapat diberikan obat tambahan yaitu ondansetron atau
diberikan ranitidine
5 Nyeri Kepala (Puncture Headache)
Komplikasi yang paling sering dikeluhkan oleh pasien adalah nyeri
kepalaNyeri kepala inibisa terjadi selepas anestesi spinal atau tusukan pada dural
pada anestesi epiduralInsidenterjadi komplikasi ini tergantung beberapa faktor seperti
ukuran jarum yang digunakanSemakin besar ukuran jarum semakin besar resiko
untuk terjadi nyeri kepalaSelain ituinsidensi terjadi nyeri kepala juga adalah tinggi
pada wanita muda dan pasien yang dehidrasiNyeri kepala post suntikan biasanya
18
muncul dalam 6 ndash48 jam selepas suntikan anestesi spinal Nyeri kepala yang
berdenyut biasanya muncul di area oksipital dan menjalar ke retroorbital dan sering
disertai dengan tanda diplopia mual dan muntah Tanda yang paling signifikan nyeri
kepala spinal adalah nyeri makin bertambah bila pasien dipindahkan atau berubah
posisi dari tiduransupinasi ke posisi duduk dan akan berkurang atau hilang total bila
pasien tiduran Terapi konservatif dalam waktu 24 ndash48 jam harus dicoba terlebih
dahulu seperti tirah baring rehidrasi (secara cairan oral atau intravena)analgesic dan
suport yang kencang pada abdomen Tekanan pada vena cava akan menyebabkan
terjadi perbendungan dari plexus vena pelvik dan epidural seterusnya menghentikan
kebocoran dari cairan serebrospinal dengan meningkatkan tekanan extraduralJika
terapi konservatif tidak efektif terapi yang aktif seperti suntikan salin ke dalam
epidural untuk menghentikan kebocoran
6 Komplikasi Sistem Respirasi
Komplikasi yang kedua paling sering adalah nyeri punggung akibat dari
tusukan jarum yang menyebabkan trauma pada periosteal atau ruptur dari struktur
ligament dengan atau tanpa hematoma intraligamentous Nyeri punggung akibat dari
trauma suntikan jarum dapat di obatisecara simptomatik dan akan menghilang dalam
beberapa waktu yang singkat saja
7 Komplikasi Sistem Respirasi
Insidensi defisit neurologi berat dari anestesi spinal adalah rendahKomplikasi
neurologik yang paling benign adalah meningitis aseptik Sindrom ini muncul dalam
waktu 24 jam setelah anestesi spinal ditandai dengan demam rigiditas nuchal dan
fotofobia Meningitis aseptic hanya memerlukan pengobatan simptomatik dan
19
biasanya akan menghilang dalambeberapa hariSindrom cauda equina muncul setelah
regresi dari blok neuraxial Sindrom ini mungkin dapat menjadi permanen atau bisa
regresi perlahan-lahan setelah beberapa minggu atau bulanIa ditandai dengan defisit
sensoris pada area perineal inkontinensia urin dan fekal dan derajat yang bervariasi
pada defisit motorik pada ekstremitas bawahKomplikasi neurologic yang paling
serius adalah arachnoiditis adesifReaksi ini biasanya terjadi beberapa minggu atau
bulan setelah anestesi spinal dilakukanSindrom ini ditandai oleh defisit sensoris dan
kelemahan motorik pada tungkai yang progresifPada penyakit initerdapat reaksi
proliferatif dari meninges dan vasokonstriksi dari vasculature korda spinalIskemia
dan infark korda spinal bisa terjadi akibat dari hipotensi arterial yang
lamaPenggunaan epinefrin didalam obat anestesi bisa mengurangi aliran darah ke
korda spinalKerusakan pada korda spinal atau saraf akibat trauma tusukan jarum
pada spinal maupun epidural kateter epidural atau suntikan solution anestesi lokal
intraneural sangat jarang tapi tetap mungkin terjadi
20
DAFTAR PUSTAKA
1 Cunningham FG Gant NF Leveno KJ Gilstrap LC Hauth JC Wenstrom KD Kehamilan
multijanin Dalam Hartono A Suyono YJ Pendit BU (alih bahasa) Obstetri Williams
Volume 1 edisi 21 Jakarta Penerbit buku kedokteran EGC 2006 h 852-897 33
2 Zach T Multiple births Dalam emedicine from WebMD 2006 Available at URL
httpwwwemedicinecommedtopic2599htm
3 Morales AJ et al Multifetal pregnancy reduction Dalam Ethics in Obstetric and
Gynecology 1999 Available at URL
httpwwwacogcomfrom_homepublicationsethicsethics041pdf
4 Suririnah Proses terjadinya kehamilan kembar atau kehamilan lebih dari satu 2005
Available at URL httpwwinfoibucommodphp
5 Guttmacher AF Schuyler GK The Fetus of Multiple Gestations Obstet Gynecol 1958
528-41
6 Kalaichandran S Twin Pregnancy Double Trouble or Twice The Jay Lecturere Unversity
of Ottawa Obstetric and Gynaecology 1999 in httpwwwteinspregnancyobstetrichtml
7Kliegman RM Kehamilan multipel Dalam Wahab AS editor bahasa Indonesia Ilmu
kesehatan anak Nelson Volume 1 edisi 15 Jakarta Penerbit buku kedokteran EGC 2000 h
559-561Thilo EH Rosenberg AA Multiple births Dalam Hay WW (ed) Current pediatric
diagnosis amp treatment 16thedition Europe McGraw Hill Education 2002 h 56-57
8 Liewellyn-Jones D Kelainan presentasi janin Dalam Hadyanto editor edisi bahasa Indonesia Dasar-dasar Obstetri dan Ginekologi Edisi 6 Hipokrates Jakarta 2002 160-162
9 Medscape Reference [Internet] Subarachnoid Spinal Block [Updated on Aug 5 2013]
Available at httpemedicinemedscapecomarticle2000841-overview Accessed on 2013
Oct 15
21
10 S Kristanto Anestesia Regional Anestesiologi- Bagian Anestesiologi dan Terapi
Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia ndash Jakarta CV Infomedika 2004 123
11 S Kristanto Anestesia Regional Anestesiologi- Bagian Anestesiologi dan Terapi
Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia ndash Jakarta CV Infomedika 2004 125-8
12 Netter H Franks Interactive Digital Atlas Anatomy [Digital E-Book] Vertebral Column
Section Icon Learning System Rochester Section 146
13 Netter H Franks Interactive Digital Atlas Anatomy [Digital E-Book] Vertebral Column
Section Icon Learning System Rochester Section 154A
14 NYSORA ndash New York School of Regional Anesthesia [Internet] Subarachnoidal Block
[Last Update Oct 4 2013] Available at httpwwwnysoracomtechniquesneuraxial-and-
perineuraxial-techniqueslandmark-basedspinal-epidural-cse3423-spinal-anesthesiahtml
Accessed on 2013 Oct 15
15 University of Pittsburgh Online Reference [Internet] Subarachnoid spinal block
anesthesia[Last Update Jan 2013] Available at
httpwwwpittedu~regionalSpinalSpinalhtm Accessed on 2013 Oct 15
16 Gan Gunawan Sulistya et al Farmakologi dan Terapi Edisi 5 Departemen Farmakologi
dan Terapeutik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta Balai Penerbit FKUI
259-72
17 Khangure Nicole in TOTW Anesthesia- World Federation of Societies of
Anesthesiologist [Internet Journal] Neuraxial Anesthesia Adjuvant [Last Update on July 4
2011] Available at httptotwanaesthesiologistsorgwp-contentuploads201107230-
Neuraxial-adjuvantspdf
18 Christiansson Lennart in Periodicum Biologorum Update on Adjuvant in Regional
Anesthesi UDC 5761 CODEN PDBIAD 2009 VOL 111 No 2 161ndash70
22
19 G Edward Morgan Jr Maged S Mikhail Michael J Murray Clinical Anesthesiology
4th Edition [Digital E-Book] Section Spinal Epidural and Caudal Anesthesia Appleton and
Lange 2005 California McGraw-Hill Publishing
23
1 Keluhan pada kandung kemih postoperative tinggi
24 Indikasi Seksio Sesarea
Dalam persalinan ada beberapa faktor yang menentukan keberhasilan suatu
persalinan yaitu passage (jalan lahir) passenger (janin) power (kekuatan ibu) psikologi ibu
dan penolong Apabila terdapat gangguan pada salah satu faktor tersebut akan mengakibatkan
persalinan tidak
berjalan dengan lancar bahkan dapat menimbulkan komplikasi yang dapat membahayakan
ibu dan janin jika keadaan tersebut berlanjut (Manuaba 1999)
Indikasi untuk sectsio caesarea antara lain meliputi
1 Indikasi Medis
Terdiri dari 3 faktor power passanger passage
2 Indikasi Ibu
a Usia
b Tulang Panggul
c Persalinan sebelumnya dengan section caesarea
d Faktor hambatan jalan lahir
e Kelainan kontraksi rahim
f Ketuban pecah dini
g Rasa takut kesakitan
3 Indikasi Janin
a Ancaman gawat janin (fetal distress)
b Bayi besar (makrosemia)
c Letak sungsang
d Faktor plasenta plasenta previa solution plasenta plasenta accreta
5
e Kelainan tali pusat prolapsus tali pusat terlilit tali pusat
25 Kontraindikasi Seksio Sesarea
Pada prinsipnya seksio sesarea dilakukan untuk kepentingan ibu dan janin sehingga
dalam praktik obstetri tidak terdapat kontraindikasi pada seksio sesarea Dalam hal ini adanya
gangguan mekanisme pembekuan darah ibu persalinan pervaginam lebih dianjurkan karena
insisi yang ditimbulkan dapat seminimal mungkin
26 Komplikasi Seksio Sesarea
Kelahiran sesarea bukan tanpa komplikasi baik bagi ibu maupun janinnya
Morbiditas pada seksio sesarea lebih besar jika dibandingakan dengan persalinan
pervaginam Ancaman utama bagi wanita yang menjalani seksio sesarea berasal dari tindakan
anastesi keadaan sepsis yang berat serangan tromboemboli dan perlukaan pada traktus
urinarius infeksi pada luka
Demam puerperalis didefinisikan sebagai peningkatan suhu mencapai 3850C Demam
pasca bedah hanya merupakan sebuah gejala bukan sebuah diagnosis yang menandakan
adanya suatu komplikasi serius Morbiditas febris merupakan komplikasi yang paling sering
terjadi pasca pembedahan seksio seksarea
Perdarahan masa nifas post seksio sesarea didefenisikan sebagai kehilangan darah
lebih dari 1000 ml Dalam hal ini perdarahan terjadi akibat kegagalan mencapai homeostatis
di tempat insisi uterus maupun pada placental bed akibat atoni uteri Komplikasi pada bayi
dapat menyebabkan hipoksia depresi pernapasan sindrom gawat pernapasan dan trauma
persalinan
27 Perawatan Pasca Sectio caesarea
Menurut Mochtar (1998) perawatan pasca bedah meliputi
6
1 Perawatan luka insisi
Luka insisi dibersihkan dengan alkohol dan larutan betadin dan sebagainya lalu ditutup
dengan kain penutup luka Secara periodik pembalut luka diganti dan luka dibersihkan
2 Tempat perawatan pasca bedah
Setelah tindakan di kamar operasi selesai pasien dipindahkan ke dalam kamar rawat
khusus yang dilengkapi dengan alat pendingin kamar udara selama beberapa hari Bila pasca
bedah kondisi gawat segera pindahkan ke ICU untuk perawatan bersama-sama dengan unit
anastesi karena di sini peralatan untuk menyelamatkan pasien lebih lengkap Setelah pulih
barulah di pindahkan ke tempat pasien semula dirawat
3 Pemberian cairan
Karena selama 24 jam pertama pasien puasa pasca operasi maka pemberian cairan
perinfus harus cukup banyak dan mengandung elektrolit yang diperlukan agar tidak terjadi
dehidrasi
4 Nyeri
Nyeri pasca operasi merupakan efek samping yang harus diderita oleh mereka yang
pernah menjalani operasi termasuk bedah Caesar Nyeri tersebut dapat disebabkan oleh
perlekatan-perlekatan antar jaringan akibat operasi Nyeri tersebut hampir tidak mungkin di
hilangkan 100 ibu akan mengalami nyeri atau gangguan terutama bila aktivitas berlebih
atau melakukan gerakan-gerakan kasar yang tiba-tiba
Sejak pasien sadar dalam 24 jam pertama rasa nyeri masih dirasakan didaerah operasi
Untuk mengurangi rasa nyeri tersebut dapat diberikan obat-obat anti nyeri dan penenang
7
seperti suntikan intramuskuler pethidin dengan dosis 100-150 mg atau morfin sebanyak 10-
15 mg atau secara perinfus
5Mobilisasi
Mobilisasi segera tahap demi tahap sangat berguna untuk membantu jalanya
penyembuhan pasien Mobilisasi berguna untuk mencegah terjadinya thrombosis dan emboli
Miring ke kanan dan kiri sudah dapat dimulai sejak 6-10 jam setelah pasien sadar Latihan
pernafasan dapat dilakukan pasien sambil tidur terlentang sedini mungkin setelah sadar Pada
hari kedua pasies dapat didukukan selama 5 menit dan dan diminta untuk bernafas dalam-
dalam lalu menghembuskanya disertai batuk-batuk kecil yang gunanya untuk melonggarkan
pernafasan dan sekaligus menumbuhkan kepercayaan pada diri pasien bahwa ia mulai pulih
Kemudian posisi tidur terlentang dirubah menjadi setengah duduk (semi fowler)selanjutnya
secara berturut-turut hari demi hari pasien dianjurkan belajar duduk selama sehari belajar
berjalan dan berjalan sendiri pada hari ke 3 sampai 5 pasca bedah
RA SAB (Regional Anastesi Subarachnoid Blok)
31 Definisi
Anestesi blok subaraknoid atau biasa disebut anestesi spinal adalah tindakan anestesi
dengan memasukan obat analgetik kedalam ruang subaraknoid di daerah vertebra lumbalis
yang kemudian akan terjadi hambatan rangsang sensoris mulai dari vertebra thorakal 4
32 Indikasi
Untuk pembedahandaerah tubuh yang dipersyarafi cabang T4 kebawah (daerah
papila mamae kebawah ) Dengan durasi operasi yang tidak terlalu lama maksimal 2-3 jam
33 Kontra Indikasi
Kontra indikasi pada teknik anestesi subaraknoid blok terbagi menjadi dua yaitu
kontra indikasi absolut dan relatif
8
Kontra indikasi absolut
Infeksi pada tempat suntikan Infeksi pada sekitar tempat suntikan bisa
menyebabkan penyebaran kuman ke dalam rongga subdural
Hipovolemia berat karena dehidrasi perdarahan muntah ataupun diare Karena
pada anestesi spinal bisa memicu terjadinya hipovolemia
Koagulapatia atau mendapat terapi koagulan
Tekanan intrakranial meningkat dengan memasukkan obat kedalam rongga
subaraknoid maka bisa makin menambah tinggi tekanan intracranial dan bisa
menimbulkan komplikasi neurologis
Fasilitas resusitasi dan obat-obatan yang minim pada anestesi spinal bisa terjadi
komplikasi seperti blok total reaksi alergi dan lain-lain maka harus dipersiapkan
fasilitas dan obat emergensi lainnya
Kurang pengalaman tanpa didampingi konsulen anestesi Hal ini dapat
menyebabkan kesalahan seperti misalnya cedera pada medulla spinalis
keterampilan dokter anestesi sangat penting
Pasien menolak
Kontra indikasi relatif
Infeksi sistemik jika terjadi infeksi sistemik perlu diperhatikan apakah
diperlukan pemberian antibiotic Perlu dipikirkan kemungkinan penyebaran
infeksi
Infeksi sekitar tempat suntikan bila ada infeksi di sekitar tempat suntikan bisa
dipilih lokasi yang lebih kranial atau lebih kaudal
Kelainan neurologis perlu dinilai kelainan neurologis sebelumnya agar tidak
membingungkan antara efek anestesi dan deficit neurologis yang sudah ada pada
pasien sebelumnya
Kelainan psikis
9
Bedah lama Masa kerja obat anestesi local adalah kurang lebih 90-120 menit
bisa ditambah dengan memberi adjuvant dan durasi bisa bertahan hingga 150
menit
Penyakit jantung perlu dipertimbangkan jika terjadi komplikasi kea rah jantung
akibat efek obat anestesi local
Hipovolemia ringan sesuai prinsip obat anestesi memantau terjadinya
hipovolemia bisa diatasi dengan pemberian obat-obatan atau cairan
Nyeri punggung kronik kemungkinan pasien akan sulit saat diposisikan Hal ini
berakibat sulitnya proses penusukan dan apabila dilakukan berulang-ulang dapat
membuat pasien tidak nyaman
34 Persiapan Anestesi Spinal
Persiapan yang diperlukan untuk melakukan anestesi spinal lebih sederhana dibanding
melakukan anestesi umum namun selama operasi wajib diperhatikan karena terkadang jika
operator menghadapi penyulit dalam operasi dan operasi menjadi lama maka sewaktu-waktu
prosedur secara darurat dapat diubah menjadi anestesi umum
Persiapan yang dibutuhkan untuk melakukan anestesi spinal adalah
Informed consent Pasien sebelumnya diberi informasi tentang tindakan ini (informed
consent) meliputi tindakan anestesi kemungkinan yang akan terjadi selama operasi
tindakan ini dan komplikasi yang mungkin terjadi
Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik dilakukan meliputi daerah kulit tempat
penyuntikan untuk menyingkirkan adanya kontraindikasi seperti infeksi Perhatikan
juga adanya gangguan anatomis seperti scoliosis atau kifosisatau pasien terlalu
gemuk sehingga tonjolan processus spinosus tidak teraba
10
Pemeriksaan laboratorium anjuran Pemeriksaan laboratorium yang perlu
dilakukan adalah penilaian hematokrit Hb masa protrombin(PT) dan masa
tromboplastin parsial (PTT) dilakukan bila diduga terdapat gangguan pembekuan
darah
Persiapan yang dibutuhkan setelah persiapan pasien adalah persiapan alat dan obat-
obatan Peralatan dan obat yang digunakan adalah
1 Satu set monitor untuk memantau tekanan darah Pulse oximetri EKG
2 Peralatan resusitasi anestesia umum
3 Jarum spinal Jarum spinal dengan ujung tajam (ujung bambu runcingquincke
bacock) atau jarum spinal dengan ujung pinsil (pencil point whitecare)
dipersiapkan dua ukuran Dewasa 26G atau 27G
4 Betadine alkohol untuk antiseptic
5 Kapas kasa steril dan plester
6 Obat-obatan anestetik lokal
7 Spuit 3 ml dan 5 ml Infus set
35 Obat-Obatan Pada Anestesi Spinal
Obat-obatan pada anestesi spinal pada prinsipmnya merupakan obat anestesi local
Anestetik local adalah obat yang menghambat hantaran saraf bila dikenakan pada jaringan
saraf dengan kadar cukup Paralisis pada sel saraf akibat anestesi local bersifat reversible
Obat anestesi local yang ideal sebaiknya tidak bersifat iritan terhadap jaringan
sarafBatas keamanan harus lebar dan onset dari obat harus sesingkat mungkin dan masa
kerja harus cukup lamaZat anestesi local ini juga harus larut dalam air
Terdapat dua golongan besar pada obat anestesi local yaitu golongan amid dan
golongan ester Keduanya hampir memiliki cara kerja yang sama namun hanya berbeda pada
11
struktur ikatan kimianya Mekanisme kerja anestesi local ini adalah menghambat
pembentukan atau penghantaran impuls saraf Tempat utama kerja obat anestesi local adalah
di membrane sel Kerjanya adalah mengubah permeabilitas membrane pada kanal Na+
sehingga tidak terbentuk potensial aksi yang nantinya akan dihantarkan ke pusat nyeri[8]
Berat jenis cairan cerebrospinalis pada 37 derajat celcius adalah 1003-1008
Anastetik local dengan berat jenis sama dengan LCS disebut isobaric Anastetik local dengan
berat jenis lebihbesar dari LCS disebut hiperbarikAnastetik local dengan berat jenis lebih
kecil dari LCS disebut hipobarikAnastetik local yang sering digunakan adalah jenis
hiperbarik diperolehdengan mencampur anastetik local dengan dextroseUntuk jenis
hipobarik biasanyadigunakan tetrakain diperoleh dengan mencampur dengan air injeksi [8]
Berikut adalah beberapa contoh sediaan yang terdapat di Indonesia dan umum digunakan
Lidokaine5 dalam dextrose 75 berat jenis 1003 sifat hyperbaric dosis 20-
50mg(1-2ml)
Bupivakaine 05 dlm air berat jenis 1005 sifat isobaric dosis 5-20mg
Bupivakaine 05 dlm dextrose 825 berat jenis 1027 sifat hiperbarikdosis 5-
15mg(1-3ml)
Obat Anestesi local memiliki efek tertentu di setiap system tubuh manusiaBerikut adalah
beberapa pengaruh pada system tubuh yang nantinya harus diperhatikan saat melakukan
anesthesia spinal
1 Sistem Saraf Pada dasarnya sesuai dengan prinsip kerja dari obat anestesi local
menghambat terjadinya potensial aksi Maka pada system saraf akan terjadi paresis
sementara akibat obat sampai obat tersebut dimetabolisme
12
2 Sistem Respirasi Jika obat anestesi local berinteraksi dengan saraf yang bertanggung
jawab untuk pernafasan seperti nervus frenikus maka bisa menyebabkan gangguan
nafas karena kelumpuhan otot nafas
3 Sistem Kardiovaskular Obat anestesi local dapat menghambat impuls saraf Jika
impuls pada system saraf otonom terhambat pada dosis tertentu maka bisa terjadi
henti jantung Pada dosis kecil dapat menyebabkan bradikardia Jika dosis yang
masuk pembuluh darah cukup banyak dapat terjadi aritmia hipotensi hingga henti
jantung Maka sangat penting diperhatikan untuk melakukan aspirasi saat
menyuntikkan obat anestesi local agar tidak masuk ke pembuluh darah
4 Sistem Imun Karena anestesi local memiliki gugus amin maka memungkinkan
terjadi reaksi alergi Penting untuk mengetahui riwayat alergi pasien Pada reaksi local
dapat terjadi reaksi pelepasan histamine seperti gatal edema eritema Apabila tidak
sengaja masuk ke pembuluh darah dapat menyebabkan reaksi anafilaktik
5 Sistem Muskular obat anestetik local bersifat miotoksik Apabila disuntikkan
langsung kedalam otot maka dapat menimbulkan kontraksi yang tidak teratur bisa
menyebabkan nekrosis otot
6 Sistem Hematologi obat anestetik dapat menyebabkan gangguan pembekuan darah
Jika terjadi perdarahan maka membutuhkan penekanan yang lebih lama saat
menggunakan obat anestesi local
Dalam penggunaan obat anestesi local dapat ditambahkan dengan zat lain atau adjuvant Zat
tersebut mempengaruhi kerja dari obat anestesi local khususnya pada anestesi spinal
Tambahan yang sering dipakai adalah
1 Vasokonstriktor Vasokonstriktor sebagai adjuvant pada anestesi spinal dapat
berfungsi sebagai penambah durasi Hal ini didasari oleh mekanisme kerja obat
anestesi local di ruang subaraknoid Obat anestesi local dimetabolisme lambat di
13
dalam rongga subaraknoid Dan proses pengeluarannya sangat bergantung kepada
pengeluaran oleh vena dan saluran limfe Penambahan obat vasokonstriktor bertujuan
memperlambat clearance obat dari rongga subaraknoid sehingga masa kerja obat
menjadi lebih lama
2 Obat Analgesik Opioid digunakan sebagai adjuvant untuk mempercepat onset
terjadinya fase anestetik pada anestesi spinal Analgesic opioid misalnya fentanyl
adalah obat yang sangat cepat larut dalam lemak Hal ini sejalan dengan struktur
pembentuk saraf adalah lemak Sehingga penyerapan obat anestesi local menjadi
semakin cepat Penelitian juga menyatakan bahwa penambahan analgesic opioid pada
anestesi spinal menambah efek anestesi post-operasi
3 Klonidin Pemberian klonidin sebagai adjuvant pada anestesi spinal dapat menambah
durasi pada anestesi Namun perlu diperhatikan karena klonidin adalah obat golongan
Alfa 2 Agonis maka harus diwaspadai terjadinya hipotensi akibat vasodilatasi dan
penurunan heart rate
Dosis obat anestesi regional yang lazim digunakan untuk melakukan anestesi spinal terdapat
pada table dibawah ini
36 Teknik Anestesi Spinal
Posisi duduk atau posisi tidur lateral dekubitus dengan tusukan pada garis tengah ialah
posisi yang paling sering dikerjakan Biasanya dikerjakan di atas meja operasi tanpa
dipindah lagi dan hanya diperlukan sedikit perubahan posisi pasien
1 Pasang IV line Berikan Infus DextrosaNaClRinger laktat sebanyak 500 -
1500 ml (pre-loading)
2 Oksigen diberikan dengan kanul hidung 2-4 LMenit
14
3 Setelah dipasang alat monitor pasien diposisikan dengan baik Dapat
menggunakan 2 jenis posisi yaitu posisi duduk dan berbaring lateral
4 Raba krista Perpotongan antara garis yang menghubungkan kedua krista
iliaka dengan tulang punggung ialah L4 atau L4-L5
5 Palpasi di garis tengah akan membantu untuk mengidentifikasi ligamen
interspinous
6 Cari ruang interspinous cocok Pada pasien obesitas anda mungkin harus
menekan cukup keras untuk merasakan proses spinosus
7 Sterilkan tempat tusukan dengan betadine atau alkohol
8 Beri anastesi lokal pada tempat tusukanmisalnya dengan lidokain 1-2 2-
3ml
9 Cara tusukan adalah median atau paramedian Untuk jarum spinal besar 22G
23G atau 25G dapat langsung digunakan Sedangkan untuk jarum kecil 27G
atau 29G dianjurkan menggunakan penuntun jarum (introducer) yaitu jarum
suntik biasa yaitu jarum suntik biasa 10cc Jarum akan menembus kutis
subkutis ligamentum supraspinosum ligamentum interspinosum ligamentum
flavum epidural duramater subarachnoid Setelah mandrin jarum spinal
dicabut cairan serebrospinal akan menetes keluar Selanjutnya disuntikkan
obat analgesik ke dalam ruang arachnoid tersebut
10 Teknik penusukan bisa dilakukan dengan dua pendekatan yaitu median dan
paramedianPada teknik medial penusukan dilakukan tepat di garis tengah
dari sumbu tulang belakang Pada tusukan paramedial tusukan dilakukan
15cm lateral dari garis tengah dan dilakukan tusukan sedikit dimiringkan ke
kaudal
15
37 Komplikasi Tindakan Anestesi Spinal
Saat melakukan anestesi spinal ada beberapa komplikasi yang harus
diperhatikanSesuai dengan kerja obat dan pengaruhnya pada siste tubuh seperti Beberapa
komplikasi tersebut diantaranya adalah
1 Komplikasi Kardiovaskular
Insiden terjadi hipotensi akibat anestesi spinal adalah 10-40 Hipotensi terjadi
karena vasodilatasi akibat blok simpatis yang menyebabkan terjadi penurunan
tekanan arteriola sistemik dan vena makin tinggi blok makin berat hipotensi Cardiac
output akan berkurang akibat dari penurunan venous return Hipotensi yang signifikan
harus diobati dengan pemberian cairan intravena yang sesuai dan penggunaan obat
vasoaktif seperti efedrin atau fenilefedrinCardiac arrest pernah dilaporkan pada
pasien yang sehat pada saat dilakukan anestesi spinalHenti jantung bisa terjadi tiba-
tiba biasanya karena terjadi bradikardia yang berat walaupun hemodinamik pasien
dalam keadaan yang stabil Pada kasus seperti inihipotensi atau hipoksia bukanlah
penyebab utama dari cardiac arrest tersebut tapi ia merupakan dari mekanisme reflek
bradikardi dan asistol yang disebut reflek Bezold-Jarisch Pencegahan hipotensi
dilakukan dengan memberikan infuse cairan kristaloid (NaCl Ringerlaktat) secara
cepat sebanyak 10-15mlkgbb dalam 10 menit segera setelah penyuntikan anesthesia
spinal Bila dengan cairan infuse cepat tersebut masih terjadi hipotensi harus diobati
dengan vasopressor seperti efedrin intravena sebanyak 19 mg diulang setiap 3-4 menit
sampai mencapai tekanan darah yang dikehendaki Bradikardia dapat terjadi karena
aliran darah balik berkurang atau karena blok simpatisdapat diatasi dengan sulfas
atropine 18-14mg IV
16
2 Blok Tinggi atau Total
Anestesi spinal tinggi atau total terjadi karena akibat dari kesalahan perhitungan dosis
yang diperlukan untuk satu suntikan Komplikasi yang bisa muncul dari hal ini adalah
hipotensi henti nafas penurunan kesadaran paralisis motor dan jika tidak diobati
bisa menyebabkan henti jantung Akibat blok simpatetik yang cepat dan dilatasi
arterial dan kapasitas pembuluh darah vena hipotensi adalah komplikasi yang paling
sering terjadi pada anestesi spinal Hal ini menyebabkan terjadi penurunan sirkulasi
darah ke organ vital terutama otak dan jantung yang cenderung menimbulkan sequel
lain Penurunan sirkulasi ke serebral merupakan faktor penting yang menyebabkan
terjadi henti nafas pada anestesi spinal total Walau bagaimanapun terdapat
kemungkinan pengurangan kerja otot nafas terjadi akibat dari blok pada saraf somatic
interkostal Aktivitas saraf phrenikus biasanya dipertahankanBerkurangnya aliran
darah ke serebral mendorong terjadinya penurunan kesadaran Jika hipotensi ini
tidak di atasi sirkulasi jantung akan berkurang seterusnya menyebabkan terjadi
iskemik miokardiak yang mencetuskan aritmia jantung dan akhirnya menyebakan
henti jantung Pengobatan yang cepat sangat penting dalam mencegah terjadinya keadaan yang
lebih serius termasuk pemberian cairan vasopressor dan pemberian oksigen
bertekanan positifSetelah tingkat anestesi spinal berkurang pasien akan kembali ke
kedaaan normal seperti sebelum operasi Namun tidak ada sequel yang permanen
yang disebabkan oleh komplikasi ini jika diatasi dengan pengobatan yang cepat dan tepat
3 Komplikasi Sistem Respirasi
Beberapa hal yang perlu diperhatikan dari system respirasi saat melakukan anestesi
spinal adalah
Analisa gas darah cukup memuaskan pada blok spinal tinggi bila fungsi
paru-paru normal
17
Penderita PPOM atau COPD merupakan kontra indikasi untuk blok spinal
tinggi
Apnoe dapat disebabkan karena blok spinal yang terlalu tinggi atau karena
hipotensi berat dan iskemia medulla
Kesulitan bicarabatuk kering yang persistensesak nafasmerupakan tanda-
tanda tidak adekuatnya pernafasan yang perlu segera ditangani dengan
pernafasan buatan
4 Komplikasi Gastointestinal
Nausea dan muntah karena hipotensihipoksiatonus parasimpatis
berlebihanpemakaian obat narkotikreflek karena traksi pada traktus gastrointestinal
serta komplikasi delayedpusing kepala pasca pungsi lumbal merupakan nyeri kepala
dengan ciri khas terasa lebih berat pada perubahan posisi dari tidur ke posisi tegak
Mulai terasa pada 24-48jam pasca pungsi lumbaldengan kekerapan yang
bervariasiPada orang tua lebih jarang dan pada kehamilan meningkatUntuk
menangani komplikasi ini dapat diberikan obat tambahan yaitu ondansetron atau
diberikan ranitidine
5 Nyeri Kepala (Puncture Headache)
Komplikasi yang paling sering dikeluhkan oleh pasien adalah nyeri
kepalaNyeri kepala inibisa terjadi selepas anestesi spinal atau tusukan pada dural
pada anestesi epiduralInsidenterjadi komplikasi ini tergantung beberapa faktor seperti
ukuran jarum yang digunakanSemakin besar ukuran jarum semakin besar resiko
untuk terjadi nyeri kepalaSelain ituinsidensi terjadi nyeri kepala juga adalah tinggi
pada wanita muda dan pasien yang dehidrasiNyeri kepala post suntikan biasanya
18
muncul dalam 6 ndash48 jam selepas suntikan anestesi spinal Nyeri kepala yang
berdenyut biasanya muncul di area oksipital dan menjalar ke retroorbital dan sering
disertai dengan tanda diplopia mual dan muntah Tanda yang paling signifikan nyeri
kepala spinal adalah nyeri makin bertambah bila pasien dipindahkan atau berubah
posisi dari tiduransupinasi ke posisi duduk dan akan berkurang atau hilang total bila
pasien tiduran Terapi konservatif dalam waktu 24 ndash48 jam harus dicoba terlebih
dahulu seperti tirah baring rehidrasi (secara cairan oral atau intravena)analgesic dan
suport yang kencang pada abdomen Tekanan pada vena cava akan menyebabkan
terjadi perbendungan dari plexus vena pelvik dan epidural seterusnya menghentikan
kebocoran dari cairan serebrospinal dengan meningkatkan tekanan extraduralJika
terapi konservatif tidak efektif terapi yang aktif seperti suntikan salin ke dalam
epidural untuk menghentikan kebocoran
6 Komplikasi Sistem Respirasi
Komplikasi yang kedua paling sering adalah nyeri punggung akibat dari
tusukan jarum yang menyebabkan trauma pada periosteal atau ruptur dari struktur
ligament dengan atau tanpa hematoma intraligamentous Nyeri punggung akibat dari
trauma suntikan jarum dapat di obatisecara simptomatik dan akan menghilang dalam
beberapa waktu yang singkat saja
7 Komplikasi Sistem Respirasi
Insidensi defisit neurologi berat dari anestesi spinal adalah rendahKomplikasi
neurologik yang paling benign adalah meningitis aseptik Sindrom ini muncul dalam
waktu 24 jam setelah anestesi spinal ditandai dengan demam rigiditas nuchal dan
fotofobia Meningitis aseptic hanya memerlukan pengobatan simptomatik dan
19
biasanya akan menghilang dalambeberapa hariSindrom cauda equina muncul setelah
regresi dari blok neuraxial Sindrom ini mungkin dapat menjadi permanen atau bisa
regresi perlahan-lahan setelah beberapa minggu atau bulanIa ditandai dengan defisit
sensoris pada area perineal inkontinensia urin dan fekal dan derajat yang bervariasi
pada defisit motorik pada ekstremitas bawahKomplikasi neurologic yang paling
serius adalah arachnoiditis adesifReaksi ini biasanya terjadi beberapa minggu atau
bulan setelah anestesi spinal dilakukanSindrom ini ditandai oleh defisit sensoris dan
kelemahan motorik pada tungkai yang progresifPada penyakit initerdapat reaksi
proliferatif dari meninges dan vasokonstriksi dari vasculature korda spinalIskemia
dan infark korda spinal bisa terjadi akibat dari hipotensi arterial yang
lamaPenggunaan epinefrin didalam obat anestesi bisa mengurangi aliran darah ke
korda spinalKerusakan pada korda spinal atau saraf akibat trauma tusukan jarum
pada spinal maupun epidural kateter epidural atau suntikan solution anestesi lokal
intraneural sangat jarang tapi tetap mungkin terjadi
20
DAFTAR PUSTAKA
1 Cunningham FG Gant NF Leveno KJ Gilstrap LC Hauth JC Wenstrom KD Kehamilan
multijanin Dalam Hartono A Suyono YJ Pendit BU (alih bahasa) Obstetri Williams
Volume 1 edisi 21 Jakarta Penerbit buku kedokteran EGC 2006 h 852-897 33
2 Zach T Multiple births Dalam emedicine from WebMD 2006 Available at URL
httpwwwemedicinecommedtopic2599htm
3 Morales AJ et al Multifetal pregnancy reduction Dalam Ethics in Obstetric and
Gynecology 1999 Available at URL
httpwwwacogcomfrom_homepublicationsethicsethics041pdf
4 Suririnah Proses terjadinya kehamilan kembar atau kehamilan lebih dari satu 2005
Available at URL httpwwinfoibucommodphp
5 Guttmacher AF Schuyler GK The Fetus of Multiple Gestations Obstet Gynecol 1958
528-41
6 Kalaichandran S Twin Pregnancy Double Trouble or Twice The Jay Lecturere Unversity
of Ottawa Obstetric and Gynaecology 1999 in httpwwwteinspregnancyobstetrichtml
7Kliegman RM Kehamilan multipel Dalam Wahab AS editor bahasa Indonesia Ilmu
kesehatan anak Nelson Volume 1 edisi 15 Jakarta Penerbit buku kedokteran EGC 2000 h
559-561Thilo EH Rosenberg AA Multiple births Dalam Hay WW (ed) Current pediatric
diagnosis amp treatment 16thedition Europe McGraw Hill Education 2002 h 56-57
8 Liewellyn-Jones D Kelainan presentasi janin Dalam Hadyanto editor edisi bahasa Indonesia Dasar-dasar Obstetri dan Ginekologi Edisi 6 Hipokrates Jakarta 2002 160-162
9 Medscape Reference [Internet] Subarachnoid Spinal Block [Updated on Aug 5 2013]
Available at httpemedicinemedscapecomarticle2000841-overview Accessed on 2013
Oct 15
21
10 S Kristanto Anestesia Regional Anestesiologi- Bagian Anestesiologi dan Terapi
Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia ndash Jakarta CV Infomedika 2004 123
11 S Kristanto Anestesia Regional Anestesiologi- Bagian Anestesiologi dan Terapi
Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia ndash Jakarta CV Infomedika 2004 125-8
12 Netter H Franks Interactive Digital Atlas Anatomy [Digital E-Book] Vertebral Column
Section Icon Learning System Rochester Section 146
13 Netter H Franks Interactive Digital Atlas Anatomy [Digital E-Book] Vertebral Column
Section Icon Learning System Rochester Section 154A
14 NYSORA ndash New York School of Regional Anesthesia [Internet] Subarachnoidal Block
[Last Update Oct 4 2013] Available at httpwwwnysoracomtechniquesneuraxial-and-
perineuraxial-techniqueslandmark-basedspinal-epidural-cse3423-spinal-anesthesiahtml
Accessed on 2013 Oct 15
15 University of Pittsburgh Online Reference [Internet] Subarachnoid spinal block
anesthesia[Last Update Jan 2013] Available at
httpwwwpittedu~regionalSpinalSpinalhtm Accessed on 2013 Oct 15
16 Gan Gunawan Sulistya et al Farmakologi dan Terapi Edisi 5 Departemen Farmakologi
dan Terapeutik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta Balai Penerbit FKUI
259-72
17 Khangure Nicole in TOTW Anesthesia- World Federation of Societies of
Anesthesiologist [Internet Journal] Neuraxial Anesthesia Adjuvant [Last Update on July 4
2011] Available at httptotwanaesthesiologistsorgwp-contentuploads201107230-
Neuraxial-adjuvantspdf
18 Christiansson Lennart in Periodicum Biologorum Update on Adjuvant in Regional
Anesthesi UDC 5761 CODEN PDBIAD 2009 VOL 111 No 2 161ndash70
22
19 G Edward Morgan Jr Maged S Mikhail Michael J Murray Clinical Anesthesiology
4th Edition [Digital E-Book] Section Spinal Epidural and Caudal Anesthesia Appleton and
Lange 2005 California McGraw-Hill Publishing
23
e Kelainan tali pusat prolapsus tali pusat terlilit tali pusat
25 Kontraindikasi Seksio Sesarea
Pada prinsipnya seksio sesarea dilakukan untuk kepentingan ibu dan janin sehingga
dalam praktik obstetri tidak terdapat kontraindikasi pada seksio sesarea Dalam hal ini adanya
gangguan mekanisme pembekuan darah ibu persalinan pervaginam lebih dianjurkan karena
insisi yang ditimbulkan dapat seminimal mungkin
26 Komplikasi Seksio Sesarea
Kelahiran sesarea bukan tanpa komplikasi baik bagi ibu maupun janinnya
Morbiditas pada seksio sesarea lebih besar jika dibandingakan dengan persalinan
pervaginam Ancaman utama bagi wanita yang menjalani seksio sesarea berasal dari tindakan
anastesi keadaan sepsis yang berat serangan tromboemboli dan perlukaan pada traktus
urinarius infeksi pada luka
Demam puerperalis didefinisikan sebagai peningkatan suhu mencapai 3850C Demam
pasca bedah hanya merupakan sebuah gejala bukan sebuah diagnosis yang menandakan
adanya suatu komplikasi serius Morbiditas febris merupakan komplikasi yang paling sering
terjadi pasca pembedahan seksio seksarea
Perdarahan masa nifas post seksio sesarea didefenisikan sebagai kehilangan darah
lebih dari 1000 ml Dalam hal ini perdarahan terjadi akibat kegagalan mencapai homeostatis
di tempat insisi uterus maupun pada placental bed akibat atoni uteri Komplikasi pada bayi
dapat menyebabkan hipoksia depresi pernapasan sindrom gawat pernapasan dan trauma
persalinan
27 Perawatan Pasca Sectio caesarea
Menurut Mochtar (1998) perawatan pasca bedah meliputi
6
1 Perawatan luka insisi
Luka insisi dibersihkan dengan alkohol dan larutan betadin dan sebagainya lalu ditutup
dengan kain penutup luka Secara periodik pembalut luka diganti dan luka dibersihkan
2 Tempat perawatan pasca bedah
Setelah tindakan di kamar operasi selesai pasien dipindahkan ke dalam kamar rawat
khusus yang dilengkapi dengan alat pendingin kamar udara selama beberapa hari Bila pasca
bedah kondisi gawat segera pindahkan ke ICU untuk perawatan bersama-sama dengan unit
anastesi karena di sini peralatan untuk menyelamatkan pasien lebih lengkap Setelah pulih
barulah di pindahkan ke tempat pasien semula dirawat
3 Pemberian cairan
Karena selama 24 jam pertama pasien puasa pasca operasi maka pemberian cairan
perinfus harus cukup banyak dan mengandung elektrolit yang diperlukan agar tidak terjadi
dehidrasi
4 Nyeri
Nyeri pasca operasi merupakan efek samping yang harus diderita oleh mereka yang
pernah menjalani operasi termasuk bedah Caesar Nyeri tersebut dapat disebabkan oleh
perlekatan-perlekatan antar jaringan akibat operasi Nyeri tersebut hampir tidak mungkin di
hilangkan 100 ibu akan mengalami nyeri atau gangguan terutama bila aktivitas berlebih
atau melakukan gerakan-gerakan kasar yang tiba-tiba
Sejak pasien sadar dalam 24 jam pertama rasa nyeri masih dirasakan didaerah operasi
Untuk mengurangi rasa nyeri tersebut dapat diberikan obat-obat anti nyeri dan penenang
7
seperti suntikan intramuskuler pethidin dengan dosis 100-150 mg atau morfin sebanyak 10-
15 mg atau secara perinfus
5Mobilisasi
Mobilisasi segera tahap demi tahap sangat berguna untuk membantu jalanya
penyembuhan pasien Mobilisasi berguna untuk mencegah terjadinya thrombosis dan emboli
Miring ke kanan dan kiri sudah dapat dimulai sejak 6-10 jam setelah pasien sadar Latihan
pernafasan dapat dilakukan pasien sambil tidur terlentang sedini mungkin setelah sadar Pada
hari kedua pasies dapat didukukan selama 5 menit dan dan diminta untuk bernafas dalam-
dalam lalu menghembuskanya disertai batuk-batuk kecil yang gunanya untuk melonggarkan
pernafasan dan sekaligus menumbuhkan kepercayaan pada diri pasien bahwa ia mulai pulih
Kemudian posisi tidur terlentang dirubah menjadi setengah duduk (semi fowler)selanjutnya
secara berturut-turut hari demi hari pasien dianjurkan belajar duduk selama sehari belajar
berjalan dan berjalan sendiri pada hari ke 3 sampai 5 pasca bedah
RA SAB (Regional Anastesi Subarachnoid Blok)
31 Definisi
Anestesi blok subaraknoid atau biasa disebut anestesi spinal adalah tindakan anestesi
dengan memasukan obat analgetik kedalam ruang subaraknoid di daerah vertebra lumbalis
yang kemudian akan terjadi hambatan rangsang sensoris mulai dari vertebra thorakal 4
32 Indikasi
Untuk pembedahandaerah tubuh yang dipersyarafi cabang T4 kebawah (daerah
papila mamae kebawah ) Dengan durasi operasi yang tidak terlalu lama maksimal 2-3 jam
33 Kontra Indikasi
Kontra indikasi pada teknik anestesi subaraknoid blok terbagi menjadi dua yaitu
kontra indikasi absolut dan relatif
8
Kontra indikasi absolut
Infeksi pada tempat suntikan Infeksi pada sekitar tempat suntikan bisa
menyebabkan penyebaran kuman ke dalam rongga subdural
Hipovolemia berat karena dehidrasi perdarahan muntah ataupun diare Karena
pada anestesi spinal bisa memicu terjadinya hipovolemia
Koagulapatia atau mendapat terapi koagulan
Tekanan intrakranial meningkat dengan memasukkan obat kedalam rongga
subaraknoid maka bisa makin menambah tinggi tekanan intracranial dan bisa
menimbulkan komplikasi neurologis
Fasilitas resusitasi dan obat-obatan yang minim pada anestesi spinal bisa terjadi
komplikasi seperti blok total reaksi alergi dan lain-lain maka harus dipersiapkan
fasilitas dan obat emergensi lainnya
Kurang pengalaman tanpa didampingi konsulen anestesi Hal ini dapat
menyebabkan kesalahan seperti misalnya cedera pada medulla spinalis
keterampilan dokter anestesi sangat penting
Pasien menolak
Kontra indikasi relatif
Infeksi sistemik jika terjadi infeksi sistemik perlu diperhatikan apakah
diperlukan pemberian antibiotic Perlu dipikirkan kemungkinan penyebaran
infeksi
Infeksi sekitar tempat suntikan bila ada infeksi di sekitar tempat suntikan bisa
dipilih lokasi yang lebih kranial atau lebih kaudal
Kelainan neurologis perlu dinilai kelainan neurologis sebelumnya agar tidak
membingungkan antara efek anestesi dan deficit neurologis yang sudah ada pada
pasien sebelumnya
Kelainan psikis
9
Bedah lama Masa kerja obat anestesi local adalah kurang lebih 90-120 menit
bisa ditambah dengan memberi adjuvant dan durasi bisa bertahan hingga 150
menit
Penyakit jantung perlu dipertimbangkan jika terjadi komplikasi kea rah jantung
akibat efek obat anestesi local
Hipovolemia ringan sesuai prinsip obat anestesi memantau terjadinya
hipovolemia bisa diatasi dengan pemberian obat-obatan atau cairan
Nyeri punggung kronik kemungkinan pasien akan sulit saat diposisikan Hal ini
berakibat sulitnya proses penusukan dan apabila dilakukan berulang-ulang dapat
membuat pasien tidak nyaman
34 Persiapan Anestesi Spinal
Persiapan yang diperlukan untuk melakukan anestesi spinal lebih sederhana dibanding
melakukan anestesi umum namun selama operasi wajib diperhatikan karena terkadang jika
operator menghadapi penyulit dalam operasi dan operasi menjadi lama maka sewaktu-waktu
prosedur secara darurat dapat diubah menjadi anestesi umum
Persiapan yang dibutuhkan untuk melakukan anestesi spinal adalah
Informed consent Pasien sebelumnya diberi informasi tentang tindakan ini (informed
consent) meliputi tindakan anestesi kemungkinan yang akan terjadi selama operasi
tindakan ini dan komplikasi yang mungkin terjadi
Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik dilakukan meliputi daerah kulit tempat
penyuntikan untuk menyingkirkan adanya kontraindikasi seperti infeksi Perhatikan
juga adanya gangguan anatomis seperti scoliosis atau kifosisatau pasien terlalu
gemuk sehingga tonjolan processus spinosus tidak teraba
10
Pemeriksaan laboratorium anjuran Pemeriksaan laboratorium yang perlu
dilakukan adalah penilaian hematokrit Hb masa protrombin(PT) dan masa
tromboplastin parsial (PTT) dilakukan bila diduga terdapat gangguan pembekuan
darah
Persiapan yang dibutuhkan setelah persiapan pasien adalah persiapan alat dan obat-
obatan Peralatan dan obat yang digunakan adalah
1 Satu set monitor untuk memantau tekanan darah Pulse oximetri EKG
2 Peralatan resusitasi anestesia umum
3 Jarum spinal Jarum spinal dengan ujung tajam (ujung bambu runcingquincke
bacock) atau jarum spinal dengan ujung pinsil (pencil point whitecare)
dipersiapkan dua ukuran Dewasa 26G atau 27G
4 Betadine alkohol untuk antiseptic
5 Kapas kasa steril dan plester
6 Obat-obatan anestetik lokal
7 Spuit 3 ml dan 5 ml Infus set
35 Obat-Obatan Pada Anestesi Spinal
Obat-obatan pada anestesi spinal pada prinsipmnya merupakan obat anestesi local
Anestetik local adalah obat yang menghambat hantaran saraf bila dikenakan pada jaringan
saraf dengan kadar cukup Paralisis pada sel saraf akibat anestesi local bersifat reversible
Obat anestesi local yang ideal sebaiknya tidak bersifat iritan terhadap jaringan
sarafBatas keamanan harus lebar dan onset dari obat harus sesingkat mungkin dan masa
kerja harus cukup lamaZat anestesi local ini juga harus larut dalam air
Terdapat dua golongan besar pada obat anestesi local yaitu golongan amid dan
golongan ester Keduanya hampir memiliki cara kerja yang sama namun hanya berbeda pada
11
struktur ikatan kimianya Mekanisme kerja anestesi local ini adalah menghambat
pembentukan atau penghantaran impuls saraf Tempat utama kerja obat anestesi local adalah
di membrane sel Kerjanya adalah mengubah permeabilitas membrane pada kanal Na+
sehingga tidak terbentuk potensial aksi yang nantinya akan dihantarkan ke pusat nyeri[8]
Berat jenis cairan cerebrospinalis pada 37 derajat celcius adalah 1003-1008
Anastetik local dengan berat jenis sama dengan LCS disebut isobaric Anastetik local dengan
berat jenis lebihbesar dari LCS disebut hiperbarikAnastetik local dengan berat jenis lebih
kecil dari LCS disebut hipobarikAnastetik local yang sering digunakan adalah jenis
hiperbarik diperolehdengan mencampur anastetik local dengan dextroseUntuk jenis
hipobarik biasanyadigunakan tetrakain diperoleh dengan mencampur dengan air injeksi [8]
Berikut adalah beberapa contoh sediaan yang terdapat di Indonesia dan umum digunakan
Lidokaine5 dalam dextrose 75 berat jenis 1003 sifat hyperbaric dosis 20-
50mg(1-2ml)
Bupivakaine 05 dlm air berat jenis 1005 sifat isobaric dosis 5-20mg
Bupivakaine 05 dlm dextrose 825 berat jenis 1027 sifat hiperbarikdosis 5-
15mg(1-3ml)
Obat Anestesi local memiliki efek tertentu di setiap system tubuh manusiaBerikut adalah
beberapa pengaruh pada system tubuh yang nantinya harus diperhatikan saat melakukan
anesthesia spinal
1 Sistem Saraf Pada dasarnya sesuai dengan prinsip kerja dari obat anestesi local
menghambat terjadinya potensial aksi Maka pada system saraf akan terjadi paresis
sementara akibat obat sampai obat tersebut dimetabolisme
12
2 Sistem Respirasi Jika obat anestesi local berinteraksi dengan saraf yang bertanggung
jawab untuk pernafasan seperti nervus frenikus maka bisa menyebabkan gangguan
nafas karena kelumpuhan otot nafas
3 Sistem Kardiovaskular Obat anestesi local dapat menghambat impuls saraf Jika
impuls pada system saraf otonom terhambat pada dosis tertentu maka bisa terjadi
henti jantung Pada dosis kecil dapat menyebabkan bradikardia Jika dosis yang
masuk pembuluh darah cukup banyak dapat terjadi aritmia hipotensi hingga henti
jantung Maka sangat penting diperhatikan untuk melakukan aspirasi saat
menyuntikkan obat anestesi local agar tidak masuk ke pembuluh darah
4 Sistem Imun Karena anestesi local memiliki gugus amin maka memungkinkan
terjadi reaksi alergi Penting untuk mengetahui riwayat alergi pasien Pada reaksi local
dapat terjadi reaksi pelepasan histamine seperti gatal edema eritema Apabila tidak
sengaja masuk ke pembuluh darah dapat menyebabkan reaksi anafilaktik
5 Sistem Muskular obat anestetik local bersifat miotoksik Apabila disuntikkan
langsung kedalam otot maka dapat menimbulkan kontraksi yang tidak teratur bisa
menyebabkan nekrosis otot
6 Sistem Hematologi obat anestetik dapat menyebabkan gangguan pembekuan darah
Jika terjadi perdarahan maka membutuhkan penekanan yang lebih lama saat
menggunakan obat anestesi local
Dalam penggunaan obat anestesi local dapat ditambahkan dengan zat lain atau adjuvant Zat
tersebut mempengaruhi kerja dari obat anestesi local khususnya pada anestesi spinal
Tambahan yang sering dipakai adalah
1 Vasokonstriktor Vasokonstriktor sebagai adjuvant pada anestesi spinal dapat
berfungsi sebagai penambah durasi Hal ini didasari oleh mekanisme kerja obat
anestesi local di ruang subaraknoid Obat anestesi local dimetabolisme lambat di
13
dalam rongga subaraknoid Dan proses pengeluarannya sangat bergantung kepada
pengeluaran oleh vena dan saluran limfe Penambahan obat vasokonstriktor bertujuan
memperlambat clearance obat dari rongga subaraknoid sehingga masa kerja obat
menjadi lebih lama
2 Obat Analgesik Opioid digunakan sebagai adjuvant untuk mempercepat onset
terjadinya fase anestetik pada anestesi spinal Analgesic opioid misalnya fentanyl
adalah obat yang sangat cepat larut dalam lemak Hal ini sejalan dengan struktur
pembentuk saraf adalah lemak Sehingga penyerapan obat anestesi local menjadi
semakin cepat Penelitian juga menyatakan bahwa penambahan analgesic opioid pada
anestesi spinal menambah efek anestesi post-operasi
3 Klonidin Pemberian klonidin sebagai adjuvant pada anestesi spinal dapat menambah
durasi pada anestesi Namun perlu diperhatikan karena klonidin adalah obat golongan
Alfa 2 Agonis maka harus diwaspadai terjadinya hipotensi akibat vasodilatasi dan
penurunan heart rate
Dosis obat anestesi regional yang lazim digunakan untuk melakukan anestesi spinal terdapat
pada table dibawah ini
36 Teknik Anestesi Spinal
Posisi duduk atau posisi tidur lateral dekubitus dengan tusukan pada garis tengah ialah
posisi yang paling sering dikerjakan Biasanya dikerjakan di atas meja operasi tanpa
dipindah lagi dan hanya diperlukan sedikit perubahan posisi pasien
1 Pasang IV line Berikan Infus DextrosaNaClRinger laktat sebanyak 500 -
1500 ml (pre-loading)
2 Oksigen diberikan dengan kanul hidung 2-4 LMenit
14
3 Setelah dipasang alat monitor pasien diposisikan dengan baik Dapat
menggunakan 2 jenis posisi yaitu posisi duduk dan berbaring lateral
4 Raba krista Perpotongan antara garis yang menghubungkan kedua krista
iliaka dengan tulang punggung ialah L4 atau L4-L5
5 Palpasi di garis tengah akan membantu untuk mengidentifikasi ligamen
interspinous
6 Cari ruang interspinous cocok Pada pasien obesitas anda mungkin harus
menekan cukup keras untuk merasakan proses spinosus
7 Sterilkan tempat tusukan dengan betadine atau alkohol
8 Beri anastesi lokal pada tempat tusukanmisalnya dengan lidokain 1-2 2-
3ml
9 Cara tusukan adalah median atau paramedian Untuk jarum spinal besar 22G
23G atau 25G dapat langsung digunakan Sedangkan untuk jarum kecil 27G
atau 29G dianjurkan menggunakan penuntun jarum (introducer) yaitu jarum
suntik biasa yaitu jarum suntik biasa 10cc Jarum akan menembus kutis
subkutis ligamentum supraspinosum ligamentum interspinosum ligamentum
flavum epidural duramater subarachnoid Setelah mandrin jarum spinal
dicabut cairan serebrospinal akan menetes keluar Selanjutnya disuntikkan
obat analgesik ke dalam ruang arachnoid tersebut
10 Teknik penusukan bisa dilakukan dengan dua pendekatan yaitu median dan
paramedianPada teknik medial penusukan dilakukan tepat di garis tengah
dari sumbu tulang belakang Pada tusukan paramedial tusukan dilakukan
15cm lateral dari garis tengah dan dilakukan tusukan sedikit dimiringkan ke
kaudal
15
37 Komplikasi Tindakan Anestesi Spinal
Saat melakukan anestesi spinal ada beberapa komplikasi yang harus
diperhatikanSesuai dengan kerja obat dan pengaruhnya pada siste tubuh seperti Beberapa
komplikasi tersebut diantaranya adalah
1 Komplikasi Kardiovaskular
Insiden terjadi hipotensi akibat anestesi spinal adalah 10-40 Hipotensi terjadi
karena vasodilatasi akibat blok simpatis yang menyebabkan terjadi penurunan
tekanan arteriola sistemik dan vena makin tinggi blok makin berat hipotensi Cardiac
output akan berkurang akibat dari penurunan venous return Hipotensi yang signifikan
harus diobati dengan pemberian cairan intravena yang sesuai dan penggunaan obat
vasoaktif seperti efedrin atau fenilefedrinCardiac arrest pernah dilaporkan pada
pasien yang sehat pada saat dilakukan anestesi spinalHenti jantung bisa terjadi tiba-
tiba biasanya karena terjadi bradikardia yang berat walaupun hemodinamik pasien
dalam keadaan yang stabil Pada kasus seperti inihipotensi atau hipoksia bukanlah
penyebab utama dari cardiac arrest tersebut tapi ia merupakan dari mekanisme reflek
bradikardi dan asistol yang disebut reflek Bezold-Jarisch Pencegahan hipotensi
dilakukan dengan memberikan infuse cairan kristaloid (NaCl Ringerlaktat) secara
cepat sebanyak 10-15mlkgbb dalam 10 menit segera setelah penyuntikan anesthesia
spinal Bila dengan cairan infuse cepat tersebut masih terjadi hipotensi harus diobati
dengan vasopressor seperti efedrin intravena sebanyak 19 mg diulang setiap 3-4 menit
sampai mencapai tekanan darah yang dikehendaki Bradikardia dapat terjadi karena
aliran darah balik berkurang atau karena blok simpatisdapat diatasi dengan sulfas
atropine 18-14mg IV
16
2 Blok Tinggi atau Total
Anestesi spinal tinggi atau total terjadi karena akibat dari kesalahan perhitungan dosis
yang diperlukan untuk satu suntikan Komplikasi yang bisa muncul dari hal ini adalah
hipotensi henti nafas penurunan kesadaran paralisis motor dan jika tidak diobati
bisa menyebabkan henti jantung Akibat blok simpatetik yang cepat dan dilatasi
arterial dan kapasitas pembuluh darah vena hipotensi adalah komplikasi yang paling
sering terjadi pada anestesi spinal Hal ini menyebabkan terjadi penurunan sirkulasi
darah ke organ vital terutama otak dan jantung yang cenderung menimbulkan sequel
lain Penurunan sirkulasi ke serebral merupakan faktor penting yang menyebabkan
terjadi henti nafas pada anestesi spinal total Walau bagaimanapun terdapat
kemungkinan pengurangan kerja otot nafas terjadi akibat dari blok pada saraf somatic
interkostal Aktivitas saraf phrenikus biasanya dipertahankanBerkurangnya aliran
darah ke serebral mendorong terjadinya penurunan kesadaran Jika hipotensi ini
tidak di atasi sirkulasi jantung akan berkurang seterusnya menyebabkan terjadi
iskemik miokardiak yang mencetuskan aritmia jantung dan akhirnya menyebakan
henti jantung Pengobatan yang cepat sangat penting dalam mencegah terjadinya keadaan yang
lebih serius termasuk pemberian cairan vasopressor dan pemberian oksigen
bertekanan positifSetelah tingkat anestesi spinal berkurang pasien akan kembali ke
kedaaan normal seperti sebelum operasi Namun tidak ada sequel yang permanen
yang disebabkan oleh komplikasi ini jika diatasi dengan pengobatan yang cepat dan tepat
3 Komplikasi Sistem Respirasi
Beberapa hal yang perlu diperhatikan dari system respirasi saat melakukan anestesi
spinal adalah
Analisa gas darah cukup memuaskan pada blok spinal tinggi bila fungsi
paru-paru normal
17
Penderita PPOM atau COPD merupakan kontra indikasi untuk blok spinal
tinggi
Apnoe dapat disebabkan karena blok spinal yang terlalu tinggi atau karena
hipotensi berat dan iskemia medulla
Kesulitan bicarabatuk kering yang persistensesak nafasmerupakan tanda-
tanda tidak adekuatnya pernafasan yang perlu segera ditangani dengan
pernafasan buatan
4 Komplikasi Gastointestinal
Nausea dan muntah karena hipotensihipoksiatonus parasimpatis
berlebihanpemakaian obat narkotikreflek karena traksi pada traktus gastrointestinal
serta komplikasi delayedpusing kepala pasca pungsi lumbal merupakan nyeri kepala
dengan ciri khas terasa lebih berat pada perubahan posisi dari tidur ke posisi tegak
Mulai terasa pada 24-48jam pasca pungsi lumbaldengan kekerapan yang
bervariasiPada orang tua lebih jarang dan pada kehamilan meningkatUntuk
menangani komplikasi ini dapat diberikan obat tambahan yaitu ondansetron atau
diberikan ranitidine
5 Nyeri Kepala (Puncture Headache)
Komplikasi yang paling sering dikeluhkan oleh pasien adalah nyeri
kepalaNyeri kepala inibisa terjadi selepas anestesi spinal atau tusukan pada dural
pada anestesi epiduralInsidenterjadi komplikasi ini tergantung beberapa faktor seperti
ukuran jarum yang digunakanSemakin besar ukuran jarum semakin besar resiko
untuk terjadi nyeri kepalaSelain ituinsidensi terjadi nyeri kepala juga adalah tinggi
pada wanita muda dan pasien yang dehidrasiNyeri kepala post suntikan biasanya
18
muncul dalam 6 ndash48 jam selepas suntikan anestesi spinal Nyeri kepala yang
berdenyut biasanya muncul di area oksipital dan menjalar ke retroorbital dan sering
disertai dengan tanda diplopia mual dan muntah Tanda yang paling signifikan nyeri
kepala spinal adalah nyeri makin bertambah bila pasien dipindahkan atau berubah
posisi dari tiduransupinasi ke posisi duduk dan akan berkurang atau hilang total bila
pasien tiduran Terapi konservatif dalam waktu 24 ndash48 jam harus dicoba terlebih
dahulu seperti tirah baring rehidrasi (secara cairan oral atau intravena)analgesic dan
suport yang kencang pada abdomen Tekanan pada vena cava akan menyebabkan
terjadi perbendungan dari plexus vena pelvik dan epidural seterusnya menghentikan
kebocoran dari cairan serebrospinal dengan meningkatkan tekanan extraduralJika
terapi konservatif tidak efektif terapi yang aktif seperti suntikan salin ke dalam
epidural untuk menghentikan kebocoran
6 Komplikasi Sistem Respirasi
Komplikasi yang kedua paling sering adalah nyeri punggung akibat dari
tusukan jarum yang menyebabkan trauma pada periosteal atau ruptur dari struktur
ligament dengan atau tanpa hematoma intraligamentous Nyeri punggung akibat dari
trauma suntikan jarum dapat di obatisecara simptomatik dan akan menghilang dalam
beberapa waktu yang singkat saja
7 Komplikasi Sistem Respirasi
Insidensi defisit neurologi berat dari anestesi spinal adalah rendahKomplikasi
neurologik yang paling benign adalah meningitis aseptik Sindrom ini muncul dalam
waktu 24 jam setelah anestesi spinal ditandai dengan demam rigiditas nuchal dan
fotofobia Meningitis aseptic hanya memerlukan pengobatan simptomatik dan
19
biasanya akan menghilang dalambeberapa hariSindrom cauda equina muncul setelah
regresi dari blok neuraxial Sindrom ini mungkin dapat menjadi permanen atau bisa
regresi perlahan-lahan setelah beberapa minggu atau bulanIa ditandai dengan defisit
sensoris pada area perineal inkontinensia urin dan fekal dan derajat yang bervariasi
pada defisit motorik pada ekstremitas bawahKomplikasi neurologic yang paling
serius adalah arachnoiditis adesifReaksi ini biasanya terjadi beberapa minggu atau
bulan setelah anestesi spinal dilakukanSindrom ini ditandai oleh defisit sensoris dan
kelemahan motorik pada tungkai yang progresifPada penyakit initerdapat reaksi
proliferatif dari meninges dan vasokonstriksi dari vasculature korda spinalIskemia
dan infark korda spinal bisa terjadi akibat dari hipotensi arterial yang
lamaPenggunaan epinefrin didalam obat anestesi bisa mengurangi aliran darah ke
korda spinalKerusakan pada korda spinal atau saraf akibat trauma tusukan jarum
pada spinal maupun epidural kateter epidural atau suntikan solution anestesi lokal
intraneural sangat jarang tapi tetap mungkin terjadi
20
DAFTAR PUSTAKA
1 Cunningham FG Gant NF Leveno KJ Gilstrap LC Hauth JC Wenstrom KD Kehamilan
multijanin Dalam Hartono A Suyono YJ Pendit BU (alih bahasa) Obstetri Williams
Volume 1 edisi 21 Jakarta Penerbit buku kedokteran EGC 2006 h 852-897 33
2 Zach T Multiple births Dalam emedicine from WebMD 2006 Available at URL
httpwwwemedicinecommedtopic2599htm
3 Morales AJ et al Multifetal pregnancy reduction Dalam Ethics in Obstetric and
Gynecology 1999 Available at URL
httpwwwacogcomfrom_homepublicationsethicsethics041pdf
4 Suririnah Proses terjadinya kehamilan kembar atau kehamilan lebih dari satu 2005
Available at URL httpwwinfoibucommodphp
5 Guttmacher AF Schuyler GK The Fetus of Multiple Gestations Obstet Gynecol 1958
528-41
6 Kalaichandran S Twin Pregnancy Double Trouble or Twice The Jay Lecturere Unversity
of Ottawa Obstetric and Gynaecology 1999 in httpwwwteinspregnancyobstetrichtml
7Kliegman RM Kehamilan multipel Dalam Wahab AS editor bahasa Indonesia Ilmu
kesehatan anak Nelson Volume 1 edisi 15 Jakarta Penerbit buku kedokteran EGC 2000 h
559-561Thilo EH Rosenberg AA Multiple births Dalam Hay WW (ed) Current pediatric
diagnosis amp treatment 16thedition Europe McGraw Hill Education 2002 h 56-57
8 Liewellyn-Jones D Kelainan presentasi janin Dalam Hadyanto editor edisi bahasa Indonesia Dasar-dasar Obstetri dan Ginekologi Edisi 6 Hipokrates Jakarta 2002 160-162
9 Medscape Reference [Internet] Subarachnoid Spinal Block [Updated on Aug 5 2013]
Available at httpemedicinemedscapecomarticle2000841-overview Accessed on 2013
Oct 15
21
10 S Kristanto Anestesia Regional Anestesiologi- Bagian Anestesiologi dan Terapi
Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia ndash Jakarta CV Infomedika 2004 123
11 S Kristanto Anestesia Regional Anestesiologi- Bagian Anestesiologi dan Terapi
Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia ndash Jakarta CV Infomedika 2004 125-8
12 Netter H Franks Interactive Digital Atlas Anatomy [Digital E-Book] Vertebral Column
Section Icon Learning System Rochester Section 146
13 Netter H Franks Interactive Digital Atlas Anatomy [Digital E-Book] Vertebral Column
Section Icon Learning System Rochester Section 154A
14 NYSORA ndash New York School of Regional Anesthesia [Internet] Subarachnoidal Block
[Last Update Oct 4 2013] Available at httpwwwnysoracomtechniquesneuraxial-and-
perineuraxial-techniqueslandmark-basedspinal-epidural-cse3423-spinal-anesthesiahtml
Accessed on 2013 Oct 15
15 University of Pittsburgh Online Reference [Internet] Subarachnoid spinal block
anesthesia[Last Update Jan 2013] Available at
httpwwwpittedu~regionalSpinalSpinalhtm Accessed on 2013 Oct 15
16 Gan Gunawan Sulistya et al Farmakologi dan Terapi Edisi 5 Departemen Farmakologi
dan Terapeutik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta Balai Penerbit FKUI
259-72
17 Khangure Nicole in TOTW Anesthesia- World Federation of Societies of
Anesthesiologist [Internet Journal] Neuraxial Anesthesia Adjuvant [Last Update on July 4
2011] Available at httptotwanaesthesiologistsorgwp-contentuploads201107230-
Neuraxial-adjuvantspdf
18 Christiansson Lennart in Periodicum Biologorum Update on Adjuvant in Regional
Anesthesi UDC 5761 CODEN PDBIAD 2009 VOL 111 No 2 161ndash70
22
19 G Edward Morgan Jr Maged S Mikhail Michael J Murray Clinical Anesthesiology
4th Edition [Digital E-Book] Section Spinal Epidural and Caudal Anesthesia Appleton and
Lange 2005 California McGraw-Hill Publishing
23
1 Perawatan luka insisi
Luka insisi dibersihkan dengan alkohol dan larutan betadin dan sebagainya lalu ditutup
dengan kain penutup luka Secara periodik pembalut luka diganti dan luka dibersihkan
2 Tempat perawatan pasca bedah
Setelah tindakan di kamar operasi selesai pasien dipindahkan ke dalam kamar rawat
khusus yang dilengkapi dengan alat pendingin kamar udara selama beberapa hari Bila pasca
bedah kondisi gawat segera pindahkan ke ICU untuk perawatan bersama-sama dengan unit
anastesi karena di sini peralatan untuk menyelamatkan pasien lebih lengkap Setelah pulih
barulah di pindahkan ke tempat pasien semula dirawat
3 Pemberian cairan
Karena selama 24 jam pertama pasien puasa pasca operasi maka pemberian cairan
perinfus harus cukup banyak dan mengandung elektrolit yang diperlukan agar tidak terjadi
dehidrasi
4 Nyeri
Nyeri pasca operasi merupakan efek samping yang harus diderita oleh mereka yang
pernah menjalani operasi termasuk bedah Caesar Nyeri tersebut dapat disebabkan oleh
perlekatan-perlekatan antar jaringan akibat operasi Nyeri tersebut hampir tidak mungkin di
hilangkan 100 ibu akan mengalami nyeri atau gangguan terutama bila aktivitas berlebih
atau melakukan gerakan-gerakan kasar yang tiba-tiba
Sejak pasien sadar dalam 24 jam pertama rasa nyeri masih dirasakan didaerah operasi
Untuk mengurangi rasa nyeri tersebut dapat diberikan obat-obat anti nyeri dan penenang
7
seperti suntikan intramuskuler pethidin dengan dosis 100-150 mg atau morfin sebanyak 10-
15 mg atau secara perinfus
5Mobilisasi
Mobilisasi segera tahap demi tahap sangat berguna untuk membantu jalanya
penyembuhan pasien Mobilisasi berguna untuk mencegah terjadinya thrombosis dan emboli
Miring ke kanan dan kiri sudah dapat dimulai sejak 6-10 jam setelah pasien sadar Latihan
pernafasan dapat dilakukan pasien sambil tidur terlentang sedini mungkin setelah sadar Pada
hari kedua pasies dapat didukukan selama 5 menit dan dan diminta untuk bernafas dalam-
dalam lalu menghembuskanya disertai batuk-batuk kecil yang gunanya untuk melonggarkan
pernafasan dan sekaligus menumbuhkan kepercayaan pada diri pasien bahwa ia mulai pulih
Kemudian posisi tidur terlentang dirubah menjadi setengah duduk (semi fowler)selanjutnya
secara berturut-turut hari demi hari pasien dianjurkan belajar duduk selama sehari belajar
berjalan dan berjalan sendiri pada hari ke 3 sampai 5 pasca bedah
RA SAB (Regional Anastesi Subarachnoid Blok)
31 Definisi
Anestesi blok subaraknoid atau biasa disebut anestesi spinal adalah tindakan anestesi
dengan memasukan obat analgetik kedalam ruang subaraknoid di daerah vertebra lumbalis
yang kemudian akan terjadi hambatan rangsang sensoris mulai dari vertebra thorakal 4
32 Indikasi
Untuk pembedahandaerah tubuh yang dipersyarafi cabang T4 kebawah (daerah
papila mamae kebawah ) Dengan durasi operasi yang tidak terlalu lama maksimal 2-3 jam
33 Kontra Indikasi
Kontra indikasi pada teknik anestesi subaraknoid blok terbagi menjadi dua yaitu
kontra indikasi absolut dan relatif
8
Kontra indikasi absolut
Infeksi pada tempat suntikan Infeksi pada sekitar tempat suntikan bisa
menyebabkan penyebaran kuman ke dalam rongga subdural
Hipovolemia berat karena dehidrasi perdarahan muntah ataupun diare Karena
pada anestesi spinal bisa memicu terjadinya hipovolemia
Koagulapatia atau mendapat terapi koagulan
Tekanan intrakranial meningkat dengan memasukkan obat kedalam rongga
subaraknoid maka bisa makin menambah tinggi tekanan intracranial dan bisa
menimbulkan komplikasi neurologis
Fasilitas resusitasi dan obat-obatan yang minim pada anestesi spinal bisa terjadi
komplikasi seperti blok total reaksi alergi dan lain-lain maka harus dipersiapkan
fasilitas dan obat emergensi lainnya
Kurang pengalaman tanpa didampingi konsulen anestesi Hal ini dapat
menyebabkan kesalahan seperti misalnya cedera pada medulla spinalis
keterampilan dokter anestesi sangat penting
Pasien menolak
Kontra indikasi relatif
Infeksi sistemik jika terjadi infeksi sistemik perlu diperhatikan apakah
diperlukan pemberian antibiotic Perlu dipikirkan kemungkinan penyebaran
infeksi
Infeksi sekitar tempat suntikan bila ada infeksi di sekitar tempat suntikan bisa
dipilih lokasi yang lebih kranial atau lebih kaudal
Kelainan neurologis perlu dinilai kelainan neurologis sebelumnya agar tidak
membingungkan antara efek anestesi dan deficit neurologis yang sudah ada pada
pasien sebelumnya
Kelainan psikis
9
Bedah lama Masa kerja obat anestesi local adalah kurang lebih 90-120 menit
bisa ditambah dengan memberi adjuvant dan durasi bisa bertahan hingga 150
menit
Penyakit jantung perlu dipertimbangkan jika terjadi komplikasi kea rah jantung
akibat efek obat anestesi local
Hipovolemia ringan sesuai prinsip obat anestesi memantau terjadinya
hipovolemia bisa diatasi dengan pemberian obat-obatan atau cairan
Nyeri punggung kronik kemungkinan pasien akan sulit saat diposisikan Hal ini
berakibat sulitnya proses penusukan dan apabila dilakukan berulang-ulang dapat
membuat pasien tidak nyaman
34 Persiapan Anestesi Spinal
Persiapan yang diperlukan untuk melakukan anestesi spinal lebih sederhana dibanding
melakukan anestesi umum namun selama operasi wajib diperhatikan karena terkadang jika
operator menghadapi penyulit dalam operasi dan operasi menjadi lama maka sewaktu-waktu
prosedur secara darurat dapat diubah menjadi anestesi umum
Persiapan yang dibutuhkan untuk melakukan anestesi spinal adalah
Informed consent Pasien sebelumnya diberi informasi tentang tindakan ini (informed
consent) meliputi tindakan anestesi kemungkinan yang akan terjadi selama operasi
tindakan ini dan komplikasi yang mungkin terjadi
Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik dilakukan meliputi daerah kulit tempat
penyuntikan untuk menyingkirkan adanya kontraindikasi seperti infeksi Perhatikan
juga adanya gangguan anatomis seperti scoliosis atau kifosisatau pasien terlalu
gemuk sehingga tonjolan processus spinosus tidak teraba
10
Pemeriksaan laboratorium anjuran Pemeriksaan laboratorium yang perlu
dilakukan adalah penilaian hematokrit Hb masa protrombin(PT) dan masa
tromboplastin parsial (PTT) dilakukan bila diduga terdapat gangguan pembekuan
darah
Persiapan yang dibutuhkan setelah persiapan pasien adalah persiapan alat dan obat-
obatan Peralatan dan obat yang digunakan adalah
1 Satu set monitor untuk memantau tekanan darah Pulse oximetri EKG
2 Peralatan resusitasi anestesia umum
3 Jarum spinal Jarum spinal dengan ujung tajam (ujung bambu runcingquincke
bacock) atau jarum spinal dengan ujung pinsil (pencil point whitecare)
dipersiapkan dua ukuran Dewasa 26G atau 27G
4 Betadine alkohol untuk antiseptic
5 Kapas kasa steril dan plester
6 Obat-obatan anestetik lokal
7 Spuit 3 ml dan 5 ml Infus set
35 Obat-Obatan Pada Anestesi Spinal
Obat-obatan pada anestesi spinal pada prinsipmnya merupakan obat anestesi local
Anestetik local adalah obat yang menghambat hantaran saraf bila dikenakan pada jaringan
saraf dengan kadar cukup Paralisis pada sel saraf akibat anestesi local bersifat reversible
Obat anestesi local yang ideal sebaiknya tidak bersifat iritan terhadap jaringan
sarafBatas keamanan harus lebar dan onset dari obat harus sesingkat mungkin dan masa
kerja harus cukup lamaZat anestesi local ini juga harus larut dalam air
Terdapat dua golongan besar pada obat anestesi local yaitu golongan amid dan
golongan ester Keduanya hampir memiliki cara kerja yang sama namun hanya berbeda pada
11
struktur ikatan kimianya Mekanisme kerja anestesi local ini adalah menghambat
pembentukan atau penghantaran impuls saraf Tempat utama kerja obat anestesi local adalah
di membrane sel Kerjanya adalah mengubah permeabilitas membrane pada kanal Na+
sehingga tidak terbentuk potensial aksi yang nantinya akan dihantarkan ke pusat nyeri[8]
Berat jenis cairan cerebrospinalis pada 37 derajat celcius adalah 1003-1008
Anastetik local dengan berat jenis sama dengan LCS disebut isobaric Anastetik local dengan
berat jenis lebihbesar dari LCS disebut hiperbarikAnastetik local dengan berat jenis lebih
kecil dari LCS disebut hipobarikAnastetik local yang sering digunakan adalah jenis
hiperbarik diperolehdengan mencampur anastetik local dengan dextroseUntuk jenis
hipobarik biasanyadigunakan tetrakain diperoleh dengan mencampur dengan air injeksi [8]
Berikut adalah beberapa contoh sediaan yang terdapat di Indonesia dan umum digunakan
Lidokaine5 dalam dextrose 75 berat jenis 1003 sifat hyperbaric dosis 20-
50mg(1-2ml)
Bupivakaine 05 dlm air berat jenis 1005 sifat isobaric dosis 5-20mg
Bupivakaine 05 dlm dextrose 825 berat jenis 1027 sifat hiperbarikdosis 5-
15mg(1-3ml)
Obat Anestesi local memiliki efek tertentu di setiap system tubuh manusiaBerikut adalah
beberapa pengaruh pada system tubuh yang nantinya harus diperhatikan saat melakukan
anesthesia spinal
1 Sistem Saraf Pada dasarnya sesuai dengan prinsip kerja dari obat anestesi local
menghambat terjadinya potensial aksi Maka pada system saraf akan terjadi paresis
sementara akibat obat sampai obat tersebut dimetabolisme
12
2 Sistem Respirasi Jika obat anestesi local berinteraksi dengan saraf yang bertanggung
jawab untuk pernafasan seperti nervus frenikus maka bisa menyebabkan gangguan
nafas karena kelumpuhan otot nafas
3 Sistem Kardiovaskular Obat anestesi local dapat menghambat impuls saraf Jika
impuls pada system saraf otonom terhambat pada dosis tertentu maka bisa terjadi
henti jantung Pada dosis kecil dapat menyebabkan bradikardia Jika dosis yang
masuk pembuluh darah cukup banyak dapat terjadi aritmia hipotensi hingga henti
jantung Maka sangat penting diperhatikan untuk melakukan aspirasi saat
menyuntikkan obat anestesi local agar tidak masuk ke pembuluh darah
4 Sistem Imun Karena anestesi local memiliki gugus amin maka memungkinkan
terjadi reaksi alergi Penting untuk mengetahui riwayat alergi pasien Pada reaksi local
dapat terjadi reaksi pelepasan histamine seperti gatal edema eritema Apabila tidak
sengaja masuk ke pembuluh darah dapat menyebabkan reaksi anafilaktik
5 Sistem Muskular obat anestetik local bersifat miotoksik Apabila disuntikkan
langsung kedalam otot maka dapat menimbulkan kontraksi yang tidak teratur bisa
menyebabkan nekrosis otot
6 Sistem Hematologi obat anestetik dapat menyebabkan gangguan pembekuan darah
Jika terjadi perdarahan maka membutuhkan penekanan yang lebih lama saat
menggunakan obat anestesi local
Dalam penggunaan obat anestesi local dapat ditambahkan dengan zat lain atau adjuvant Zat
tersebut mempengaruhi kerja dari obat anestesi local khususnya pada anestesi spinal
Tambahan yang sering dipakai adalah
1 Vasokonstriktor Vasokonstriktor sebagai adjuvant pada anestesi spinal dapat
berfungsi sebagai penambah durasi Hal ini didasari oleh mekanisme kerja obat
anestesi local di ruang subaraknoid Obat anestesi local dimetabolisme lambat di
13
dalam rongga subaraknoid Dan proses pengeluarannya sangat bergantung kepada
pengeluaran oleh vena dan saluran limfe Penambahan obat vasokonstriktor bertujuan
memperlambat clearance obat dari rongga subaraknoid sehingga masa kerja obat
menjadi lebih lama
2 Obat Analgesik Opioid digunakan sebagai adjuvant untuk mempercepat onset
terjadinya fase anestetik pada anestesi spinal Analgesic opioid misalnya fentanyl
adalah obat yang sangat cepat larut dalam lemak Hal ini sejalan dengan struktur
pembentuk saraf adalah lemak Sehingga penyerapan obat anestesi local menjadi
semakin cepat Penelitian juga menyatakan bahwa penambahan analgesic opioid pada
anestesi spinal menambah efek anestesi post-operasi
3 Klonidin Pemberian klonidin sebagai adjuvant pada anestesi spinal dapat menambah
durasi pada anestesi Namun perlu diperhatikan karena klonidin adalah obat golongan
Alfa 2 Agonis maka harus diwaspadai terjadinya hipotensi akibat vasodilatasi dan
penurunan heart rate
Dosis obat anestesi regional yang lazim digunakan untuk melakukan anestesi spinal terdapat
pada table dibawah ini
36 Teknik Anestesi Spinal
Posisi duduk atau posisi tidur lateral dekubitus dengan tusukan pada garis tengah ialah
posisi yang paling sering dikerjakan Biasanya dikerjakan di atas meja operasi tanpa
dipindah lagi dan hanya diperlukan sedikit perubahan posisi pasien
1 Pasang IV line Berikan Infus DextrosaNaClRinger laktat sebanyak 500 -
1500 ml (pre-loading)
2 Oksigen diberikan dengan kanul hidung 2-4 LMenit
14
3 Setelah dipasang alat monitor pasien diposisikan dengan baik Dapat
menggunakan 2 jenis posisi yaitu posisi duduk dan berbaring lateral
4 Raba krista Perpotongan antara garis yang menghubungkan kedua krista
iliaka dengan tulang punggung ialah L4 atau L4-L5
5 Palpasi di garis tengah akan membantu untuk mengidentifikasi ligamen
interspinous
6 Cari ruang interspinous cocok Pada pasien obesitas anda mungkin harus
menekan cukup keras untuk merasakan proses spinosus
7 Sterilkan tempat tusukan dengan betadine atau alkohol
8 Beri anastesi lokal pada tempat tusukanmisalnya dengan lidokain 1-2 2-
3ml
9 Cara tusukan adalah median atau paramedian Untuk jarum spinal besar 22G
23G atau 25G dapat langsung digunakan Sedangkan untuk jarum kecil 27G
atau 29G dianjurkan menggunakan penuntun jarum (introducer) yaitu jarum
suntik biasa yaitu jarum suntik biasa 10cc Jarum akan menembus kutis
subkutis ligamentum supraspinosum ligamentum interspinosum ligamentum
flavum epidural duramater subarachnoid Setelah mandrin jarum spinal
dicabut cairan serebrospinal akan menetes keluar Selanjutnya disuntikkan
obat analgesik ke dalam ruang arachnoid tersebut
10 Teknik penusukan bisa dilakukan dengan dua pendekatan yaitu median dan
paramedianPada teknik medial penusukan dilakukan tepat di garis tengah
dari sumbu tulang belakang Pada tusukan paramedial tusukan dilakukan
15cm lateral dari garis tengah dan dilakukan tusukan sedikit dimiringkan ke
kaudal
15
37 Komplikasi Tindakan Anestesi Spinal
Saat melakukan anestesi spinal ada beberapa komplikasi yang harus
diperhatikanSesuai dengan kerja obat dan pengaruhnya pada siste tubuh seperti Beberapa
komplikasi tersebut diantaranya adalah
1 Komplikasi Kardiovaskular
Insiden terjadi hipotensi akibat anestesi spinal adalah 10-40 Hipotensi terjadi
karena vasodilatasi akibat blok simpatis yang menyebabkan terjadi penurunan
tekanan arteriola sistemik dan vena makin tinggi blok makin berat hipotensi Cardiac
output akan berkurang akibat dari penurunan venous return Hipotensi yang signifikan
harus diobati dengan pemberian cairan intravena yang sesuai dan penggunaan obat
vasoaktif seperti efedrin atau fenilefedrinCardiac arrest pernah dilaporkan pada
pasien yang sehat pada saat dilakukan anestesi spinalHenti jantung bisa terjadi tiba-
tiba biasanya karena terjadi bradikardia yang berat walaupun hemodinamik pasien
dalam keadaan yang stabil Pada kasus seperti inihipotensi atau hipoksia bukanlah
penyebab utama dari cardiac arrest tersebut tapi ia merupakan dari mekanisme reflek
bradikardi dan asistol yang disebut reflek Bezold-Jarisch Pencegahan hipotensi
dilakukan dengan memberikan infuse cairan kristaloid (NaCl Ringerlaktat) secara
cepat sebanyak 10-15mlkgbb dalam 10 menit segera setelah penyuntikan anesthesia
spinal Bila dengan cairan infuse cepat tersebut masih terjadi hipotensi harus diobati
dengan vasopressor seperti efedrin intravena sebanyak 19 mg diulang setiap 3-4 menit
sampai mencapai tekanan darah yang dikehendaki Bradikardia dapat terjadi karena
aliran darah balik berkurang atau karena blok simpatisdapat diatasi dengan sulfas
atropine 18-14mg IV
16
2 Blok Tinggi atau Total
Anestesi spinal tinggi atau total terjadi karena akibat dari kesalahan perhitungan dosis
yang diperlukan untuk satu suntikan Komplikasi yang bisa muncul dari hal ini adalah
hipotensi henti nafas penurunan kesadaran paralisis motor dan jika tidak diobati
bisa menyebabkan henti jantung Akibat blok simpatetik yang cepat dan dilatasi
arterial dan kapasitas pembuluh darah vena hipotensi adalah komplikasi yang paling
sering terjadi pada anestesi spinal Hal ini menyebabkan terjadi penurunan sirkulasi
darah ke organ vital terutama otak dan jantung yang cenderung menimbulkan sequel
lain Penurunan sirkulasi ke serebral merupakan faktor penting yang menyebabkan
terjadi henti nafas pada anestesi spinal total Walau bagaimanapun terdapat
kemungkinan pengurangan kerja otot nafas terjadi akibat dari blok pada saraf somatic
interkostal Aktivitas saraf phrenikus biasanya dipertahankanBerkurangnya aliran
darah ke serebral mendorong terjadinya penurunan kesadaran Jika hipotensi ini
tidak di atasi sirkulasi jantung akan berkurang seterusnya menyebabkan terjadi
iskemik miokardiak yang mencetuskan aritmia jantung dan akhirnya menyebakan
henti jantung Pengobatan yang cepat sangat penting dalam mencegah terjadinya keadaan yang
lebih serius termasuk pemberian cairan vasopressor dan pemberian oksigen
bertekanan positifSetelah tingkat anestesi spinal berkurang pasien akan kembali ke
kedaaan normal seperti sebelum operasi Namun tidak ada sequel yang permanen
yang disebabkan oleh komplikasi ini jika diatasi dengan pengobatan yang cepat dan tepat
3 Komplikasi Sistem Respirasi
Beberapa hal yang perlu diperhatikan dari system respirasi saat melakukan anestesi
spinal adalah
Analisa gas darah cukup memuaskan pada blok spinal tinggi bila fungsi
paru-paru normal
17
Penderita PPOM atau COPD merupakan kontra indikasi untuk blok spinal
tinggi
Apnoe dapat disebabkan karena blok spinal yang terlalu tinggi atau karena
hipotensi berat dan iskemia medulla
Kesulitan bicarabatuk kering yang persistensesak nafasmerupakan tanda-
tanda tidak adekuatnya pernafasan yang perlu segera ditangani dengan
pernafasan buatan
4 Komplikasi Gastointestinal
Nausea dan muntah karena hipotensihipoksiatonus parasimpatis
berlebihanpemakaian obat narkotikreflek karena traksi pada traktus gastrointestinal
serta komplikasi delayedpusing kepala pasca pungsi lumbal merupakan nyeri kepala
dengan ciri khas terasa lebih berat pada perubahan posisi dari tidur ke posisi tegak
Mulai terasa pada 24-48jam pasca pungsi lumbaldengan kekerapan yang
bervariasiPada orang tua lebih jarang dan pada kehamilan meningkatUntuk
menangani komplikasi ini dapat diberikan obat tambahan yaitu ondansetron atau
diberikan ranitidine
5 Nyeri Kepala (Puncture Headache)
Komplikasi yang paling sering dikeluhkan oleh pasien adalah nyeri
kepalaNyeri kepala inibisa terjadi selepas anestesi spinal atau tusukan pada dural
pada anestesi epiduralInsidenterjadi komplikasi ini tergantung beberapa faktor seperti
ukuran jarum yang digunakanSemakin besar ukuran jarum semakin besar resiko
untuk terjadi nyeri kepalaSelain ituinsidensi terjadi nyeri kepala juga adalah tinggi
pada wanita muda dan pasien yang dehidrasiNyeri kepala post suntikan biasanya
18
muncul dalam 6 ndash48 jam selepas suntikan anestesi spinal Nyeri kepala yang
berdenyut biasanya muncul di area oksipital dan menjalar ke retroorbital dan sering
disertai dengan tanda diplopia mual dan muntah Tanda yang paling signifikan nyeri
kepala spinal adalah nyeri makin bertambah bila pasien dipindahkan atau berubah
posisi dari tiduransupinasi ke posisi duduk dan akan berkurang atau hilang total bila
pasien tiduran Terapi konservatif dalam waktu 24 ndash48 jam harus dicoba terlebih
dahulu seperti tirah baring rehidrasi (secara cairan oral atau intravena)analgesic dan
suport yang kencang pada abdomen Tekanan pada vena cava akan menyebabkan
terjadi perbendungan dari plexus vena pelvik dan epidural seterusnya menghentikan
kebocoran dari cairan serebrospinal dengan meningkatkan tekanan extraduralJika
terapi konservatif tidak efektif terapi yang aktif seperti suntikan salin ke dalam
epidural untuk menghentikan kebocoran
6 Komplikasi Sistem Respirasi
Komplikasi yang kedua paling sering adalah nyeri punggung akibat dari
tusukan jarum yang menyebabkan trauma pada periosteal atau ruptur dari struktur
ligament dengan atau tanpa hematoma intraligamentous Nyeri punggung akibat dari
trauma suntikan jarum dapat di obatisecara simptomatik dan akan menghilang dalam
beberapa waktu yang singkat saja
7 Komplikasi Sistem Respirasi
Insidensi defisit neurologi berat dari anestesi spinal adalah rendahKomplikasi
neurologik yang paling benign adalah meningitis aseptik Sindrom ini muncul dalam
waktu 24 jam setelah anestesi spinal ditandai dengan demam rigiditas nuchal dan
fotofobia Meningitis aseptic hanya memerlukan pengobatan simptomatik dan
19
biasanya akan menghilang dalambeberapa hariSindrom cauda equina muncul setelah
regresi dari blok neuraxial Sindrom ini mungkin dapat menjadi permanen atau bisa
regresi perlahan-lahan setelah beberapa minggu atau bulanIa ditandai dengan defisit
sensoris pada area perineal inkontinensia urin dan fekal dan derajat yang bervariasi
pada defisit motorik pada ekstremitas bawahKomplikasi neurologic yang paling
serius adalah arachnoiditis adesifReaksi ini biasanya terjadi beberapa minggu atau
bulan setelah anestesi spinal dilakukanSindrom ini ditandai oleh defisit sensoris dan
kelemahan motorik pada tungkai yang progresifPada penyakit initerdapat reaksi
proliferatif dari meninges dan vasokonstriksi dari vasculature korda spinalIskemia
dan infark korda spinal bisa terjadi akibat dari hipotensi arterial yang
lamaPenggunaan epinefrin didalam obat anestesi bisa mengurangi aliran darah ke
korda spinalKerusakan pada korda spinal atau saraf akibat trauma tusukan jarum
pada spinal maupun epidural kateter epidural atau suntikan solution anestesi lokal
intraneural sangat jarang tapi tetap mungkin terjadi
20
DAFTAR PUSTAKA
1 Cunningham FG Gant NF Leveno KJ Gilstrap LC Hauth JC Wenstrom KD Kehamilan
multijanin Dalam Hartono A Suyono YJ Pendit BU (alih bahasa) Obstetri Williams
Volume 1 edisi 21 Jakarta Penerbit buku kedokteran EGC 2006 h 852-897 33
2 Zach T Multiple births Dalam emedicine from WebMD 2006 Available at URL
httpwwwemedicinecommedtopic2599htm
3 Morales AJ et al Multifetal pregnancy reduction Dalam Ethics in Obstetric and
Gynecology 1999 Available at URL
httpwwwacogcomfrom_homepublicationsethicsethics041pdf
4 Suririnah Proses terjadinya kehamilan kembar atau kehamilan lebih dari satu 2005
Available at URL httpwwinfoibucommodphp
5 Guttmacher AF Schuyler GK The Fetus of Multiple Gestations Obstet Gynecol 1958
528-41
6 Kalaichandran S Twin Pregnancy Double Trouble or Twice The Jay Lecturere Unversity
of Ottawa Obstetric and Gynaecology 1999 in httpwwwteinspregnancyobstetrichtml
7Kliegman RM Kehamilan multipel Dalam Wahab AS editor bahasa Indonesia Ilmu
kesehatan anak Nelson Volume 1 edisi 15 Jakarta Penerbit buku kedokteran EGC 2000 h
559-561Thilo EH Rosenberg AA Multiple births Dalam Hay WW (ed) Current pediatric
diagnosis amp treatment 16thedition Europe McGraw Hill Education 2002 h 56-57
8 Liewellyn-Jones D Kelainan presentasi janin Dalam Hadyanto editor edisi bahasa Indonesia Dasar-dasar Obstetri dan Ginekologi Edisi 6 Hipokrates Jakarta 2002 160-162
9 Medscape Reference [Internet] Subarachnoid Spinal Block [Updated on Aug 5 2013]
Available at httpemedicinemedscapecomarticle2000841-overview Accessed on 2013
Oct 15
21
10 S Kristanto Anestesia Regional Anestesiologi- Bagian Anestesiologi dan Terapi
Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia ndash Jakarta CV Infomedika 2004 123
11 S Kristanto Anestesia Regional Anestesiologi- Bagian Anestesiologi dan Terapi
Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia ndash Jakarta CV Infomedika 2004 125-8
12 Netter H Franks Interactive Digital Atlas Anatomy [Digital E-Book] Vertebral Column
Section Icon Learning System Rochester Section 146
13 Netter H Franks Interactive Digital Atlas Anatomy [Digital E-Book] Vertebral Column
Section Icon Learning System Rochester Section 154A
14 NYSORA ndash New York School of Regional Anesthesia [Internet] Subarachnoidal Block
[Last Update Oct 4 2013] Available at httpwwwnysoracomtechniquesneuraxial-and-
perineuraxial-techniqueslandmark-basedspinal-epidural-cse3423-spinal-anesthesiahtml
Accessed on 2013 Oct 15
15 University of Pittsburgh Online Reference [Internet] Subarachnoid spinal block
anesthesia[Last Update Jan 2013] Available at
httpwwwpittedu~regionalSpinalSpinalhtm Accessed on 2013 Oct 15
16 Gan Gunawan Sulistya et al Farmakologi dan Terapi Edisi 5 Departemen Farmakologi
dan Terapeutik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta Balai Penerbit FKUI
259-72
17 Khangure Nicole in TOTW Anesthesia- World Federation of Societies of
Anesthesiologist [Internet Journal] Neuraxial Anesthesia Adjuvant [Last Update on July 4
2011] Available at httptotwanaesthesiologistsorgwp-contentuploads201107230-
Neuraxial-adjuvantspdf
18 Christiansson Lennart in Periodicum Biologorum Update on Adjuvant in Regional
Anesthesi UDC 5761 CODEN PDBIAD 2009 VOL 111 No 2 161ndash70
22
19 G Edward Morgan Jr Maged S Mikhail Michael J Murray Clinical Anesthesiology
4th Edition [Digital E-Book] Section Spinal Epidural and Caudal Anesthesia Appleton and
Lange 2005 California McGraw-Hill Publishing
23
seperti suntikan intramuskuler pethidin dengan dosis 100-150 mg atau morfin sebanyak 10-
15 mg atau secara perinfus
5Mobilisasi
Mobilisasi segera tahap demi tahap sangat berguna untuk membantu jalanya
penyembuhan pasien Mobilisasi berguna untuk mencegah terjadinya thrombosis dan emboli
Miring ke kanan dan kiri sudah dapat dimulai sejak 6-10 jam setelah pasien sadar Latihan
pernafasan dapat dilakukan pasien sambil tidur terlentang sedini mungkin setelah sadar Pada
hari kedua pasies dapat didukukan selama 5 menit dan dan diminta untuk bernafas dalam-
dalam lalu menghembuskanya disertai batuk-batuk kecil yang gunanya untuk melonggarkan
pernafasan dan sekaligus menumbuhkan kepercayaan pada diri pasien bahwa ia mulai pulih
Kemudian posisi tidur terlentang dirubah menjadi setengah duduk (semi fowler)selanjutnya
secara berturut-turut hari demi hari pasien dianjurkan belajar duduk selama sehari belajar
berjalan dan berjalan sendiri pada hari ke 3 sampai 5 pasca bedah
RA SAB (Regional Anastesi Subarachnoid Blok)
31 Definisi
Anestesi blok subaraknoid atau biasa disebut anestesi spinal adalah tindakan anestesi
dengan memasukan obat analgetik kedalam ruang subaraknoid di daerah vertebra lumbalis
yang kemudian akan terjadi hambatan rangsang sensoris mulai dari vertebra thorakal 4
32 Indikasi
Untuk pembedahandaerah tubuh yang dipersyarafi cabang T4 kebawah (daerah
papila mamae kebawah ) Dengan durasi operasi yang tidak terlalu lama maksimal 2-3 jam
33 Kontra Indikasi
Kontra indikasi pada teknik anestesi subaraknoid blok terbagi menjadi dua yaitu
kontra indikasi absolut dan relatif
8
Kontra indikasi absolut
Infeksi pada tempat suntikan Infeksi pada sekitar tempat suntikan bisa
menyebabkan penyebaran kuman ke dalam rongga subdural
Hipovolemia berat karena dehidrasi perdarahan muntah ataupun diare Karena
pada anestesi spinal bisa memicu terjadinya hipovolemia
Koagulapatia atau mendapat terapi koagulan
Tekanan intrakranial meningkat dengan memasukkan obat kedalam rongga
subaraknoid maka bisa makin menambah tinggi tekanan intracranial dan bisa
menimbulkan komplikasi neurologis
Fasilitas resusitasi dan obat-obatan yang minim pada anestesi spinal bisa terjadi
komplikasi seperti blok total reaksi alergi dan lain-lain maka harus dipersiapkan
fasilitas dan obat emergensi lainnya
Kurang pengalaman tanpa didampingi konsulen anestesi Hal ini dapat
menyebabkan kesalahan seperti misalnya cedera pada medulla spinalis
keterampilan dokter anestesi sangat penting
Pasien menolak
Kontra indikasi relatif
Infeksi sistemik jika terjadi infeksi sistemik perlu diperhatikan apakah
diperlukan pemberian antibiotic Perlu dipikirkan kemungkinan penyebaran
infeksi
Infeksi sekitar tempat suntikan bila ada infeksi di sekitar tempat suntikan bisa
dipilih lokasi yang lebih kranial atau lebih kaudal
Kelainan neurologis perlu dinilai kelainan neurologis sebelumnya agar tidak
membingungkan antara efek anestesi dan deficit neurologis yang sudah ada pada
pasien sebelumnya
Kelainan psikis
9
Bedah lama Masa kerja obat anestesi local adalah kurang lebih 90-120 menit
bisa ditambah dengan memberi adjuvant dan durasi bisa bertahan hingga 150
menit
Penyakit jantung perlu dipertimbangkan jika terjadi komplikasi kea rah jantung
akibat efek obat anestesi local
Hipovolemia ringan sesuai prinsip obat anestesi memantau terjadinya
hipovolemia bisa diatasi dengan pemberian obat-obatan atau cairan
Nyeri punggung kronik kemungkinan pasien akan sulit saat diposisikan Hal ini
berakibat sulitnya proses penusukan dan apabila dilakukan berulang-ulang dapat
membuat pasien tidak nyaman
34 Persiapan Anestesi Spinal
Persiapan yang diperlukan untuk melakukan anestesi spinal lebih sederhana dibanding
melakukan anestesi umum namun selama operasi wajib diperhatikan karena terkadang jika
operator menghadapi penyulit dalam operasi dan operasi menjadi lama maka sewaktu-waktu
prosedur secara darurat dapat diubah menjadi anestesi umum
Persiapan yang dibutuhkan untuk melakukan anestesi spinal adalah
Informed consent Pasien sebelumnya diberi informasi tentang tindakan ini (informed
consent) meliputi tindakan anestesi kemungkinan yang akan terjadi selama operasi
tindakan ini dan komplikasi yang mungkin terjadi
Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik dilakukan meliputi daerah kulit tempat
penyuntikan untuk menyingkirkan adanya kontraindikasi seperti infeksi Perhatikan
juga adanya gangguan anatomis seperti scoliosis atau kifosisatau pasien terlalu
gemuk sehingga tonjolan processus spinosus tidak teraba
10
Pemeriksaan laboratorium anjuran Pemeriksaan laboratorium yang perlu
dilakukan adalah penilaian hematokrit Hb masa protrombin(PT) dan masa
tromboplastin parsial (PTT) dilakukan bila diduga terdapat gangguan pembekuan
darah
Persiapan yang dibutuhkan setelah persiapan pasien adalah persiapan alat dan obat-
obatan Peralatan dan obat yang digunakan adalah
1 Satu set monitor untuk memantau tekanan darah Pulse oximetri EKG
2 Peralatan resusitasi anestesia umum
3 Jarum spinal Jarum spinal dengan ujung tajam (ujung bambu runcingquincke
bacock) atau jarum spinal dengan ujung pinsil (pencil point whitecare)
dipersiapkan dua ukuran Dewasa 26G atau 27G
4 Betadine alkohol untuk antiseptic
5 Kapas kasa steril dan plester
6 Obat-obatan anestetik lokal
7 Spuit 3 ml dan 5 ml Infus set
35 Obat-Obatan Pada Anestesi Spinal
Obat-obatan pada anestesi spinal pada prinsipmnya merupakan obat anestesi local
Anestetik local adalah obat yang menghambat hantaran saraf bila dikenakan pada jaringan
saraf dengan kadar cukup Paralisis pada sel saraf akibat anestesi local bersifat reversible
Obat anestesi local yang ideal sebaiknya tidak bersifat iritan terhadap jaringan
sarafBatas keamanan harus lebar dan onset dari obat harus sesingkat mungkin dan masa
kerja harus cukup lamaZat anestesi local ini juga harus larut dalam air
Terdapat dua golongan besar pada obat anestesi local yaitu golongan amid dan
golongan ester Keduanya hampir memiliki cara kerja yang sama namun hanya berbeda pada
11
struktur ikatan kimianya Mekanisme kerja anestesi local ini adalah menghambat
pembentukan atau penghantaran impuls saraf Tempat utama kerja obat anestesi local adalah
di membrane sel Kerjanya adalah mengubah permeabilitas membrane pada kanal Na+
sehingga tidak terbentuk potensial aksi yang nantinya akan dihantarkan ke pusat nyeri[8]
Berat jenis cairan cerebrospinalis pada 37 derajat celcius adalah 1003-1008
Anastetik local dengan berat jenis sama dengan LCS disebut isobaric Anastetik local dengan
berat jenis lebihbesar dari LCS disebut hiperbarikAnastetik local dengan berat jenis lebih
kecil dari LCS disebut hipobarikAnastetik local yang sering digunakan adalah jenis
hiperbarik diperolehdengan mencampur anastetik local dengan dextroseUntuk jenis
hipobarik biasanyadigunakan tetrakain diperoleh dengan mencampur dengan air injeksi [8]
Berikut adalah beberapa contoh sediaan yang terdapat di Indonesia dan umum digunakan
Lidokaine5 dalam dextrose 75 berat jenis 1003 sifat hyperbaric dosis 20-
50mg(1-2ml)
Bupivakaine 05 dlm air berat jenis 1005 sifat isobaric dosis 5-20mg
Bupivakaine 05 dlm dextrose 825 berat jenis 1027 sifat hiperbarikdosis 5-
15mg(1-3ml)
Obat Anestesi local memiliki efek tertentu di setiap system tubuh manusiaBerikut adalah
beberapa pengaruh pada system tubuh yang nantinya harus diperhatikan saat melakukan
anesthesia spinal
1 Sistem Saraf Pada dasarnya sesuai dengan prinsip kerja dari obat anestesi local
menghambat terjadinya potensial aksi Maka pada system saraf akan terjadi paresis
sementara akibat obat sampai obat tersebut dimetabolisme
12
2 Sistem Respirasi Jika obat anestesi local berinteraksi dengan saraf yang bertanggung
jawab untuk pernafasan seperti nervus frenikus maka bisa menyebabkan gangguan
nafas karena kelumpuhan otot nafas
3 Sistem Kardiovaskular Obat anestesi local dapat menghambat impuls saraf Jika
impuls pada system saraf otonom terhambat pada dosis tertentu maka bisa terjadi
henti jantung Pada dosis kecil dapat menyebabkan bradikardia Jika dosis yang
masuk pembuluh darah cukup banyak dapat terjadi aritmia hipotensi hingga henti
jantung Maka sangat penting diperhatikan untuk melakukan aspirasi saat
menyuntikkan obat anestesi local agar tidak masuk ke pembuluh darah
4 Sistem Imun Karena anestesi local memiliki gugus amin maka memungkinkan
terjadi reaksi alergi Penting untuk mengetahui riwayat alergi pasien Pada reaksi local
dapat terjadi reaksi pelepasan histamine seperti gatal edema eritema Apabila tidak
sengaja masuk ke pembuluh darah dapat menyebabkan reaksi anafilaktik
5 Sistem Muskular obat anestetik local bersifat miotoksik Apabila disuntikkan
langsung kedalam otot maka dapat menimbulkan kontraksi yang tidak teratur bisa
menyebabkan nekrosis otot
6 Sistem Hematologi obat anestetik dapat menyebabkan gangguan pembekuan darah
Jika terjadi perdarahan maka membutuhkan penekanan yang lebih lama saat
menggunakan obat anestesi local
Dalam penggunaan obat anestesi local dapat ditambahkan dengan zat lain atau adjuvant Zat
tersebut mempengaruhi kerja dari obat anestesi local khususnya pada anestesi spinal
Tambahan yang sering dipakai adalah
1 Vasokonstriktor Vasokonstriktor sebagai adjuvant pada anestesi spinal dapat
berfungsi sebagai penambah durasi Hal ini didasari oleh mekanisme kerja obat
anestesi local di ruang subaraknoid Obat anestesi local dimetabolisme lambat di
13
dalam rongga subaraknoid Dan proses pengeluarannya sangat bergantung kepada
pengeluaran oleh vena dan saluran limfe Penambahan obat vasokonstriktor bertujuan
memperlambat clearance obat dari rongga subaraknoid sehingga masa kerja obat
menjadi lebih lama
2 Obat Analgesik Opioid digunakan sebagai adjuvant untuk mempercepat onset
terjadinya fase anestetik pada anestesi spinal Analgesic opioid misalnya fentanyl
adalah obat yang sangat cepat larut dalam lemak Hal ini sejalan dengan struktur
pembentuk saraf adalah lemak Sehingga penyerapan obat anestesi local menjadi
semakin cepat Penelitian juga menyatakan bahwa penambahan analgesic opioid pada
anestesi spinal menambah efek anestesi post-operasi
3 Klonidin Pemberian klonidin sebagai adjuvant pada anestesi spinal dapat menambah
durasi pada anestesi Namun perlu diperhatikan karena klonidin adalah obat golongan
Alfa 2 Agonis maka harus diwaspadai terjadinya hipotensi akibat vasodilatasi dan
penurunan heart rate
Dosis obat anestesi regional yang lazim digunakan untuk melakukan anestesi spinal terdapat
pada table dibawah ini
36 Teknik Anestesi Spinal
Posisi duduk atau posisi tidur lateral dekubitus dengan tusukan pada garis tengah ialah
posisi yang paling sering dikerjakan Biasanya dikerjakan di atas meja operasi tanpa
dipindah lagi dan hanya diperlukan sedikit perubahan posisi pasien
1 Pasang IV line Berikan Infus DextrosaNaClRinger laktat sebanyak 500 -
1500 ml (pre-loading)
2 Oksigen diberikan dengan kanul hidung 2-4 LMenit
14
3 Setelah dipasang alat monitor pasien diposisikan dengan baik Dapat
menggunakan 2 jenis posisi yaitu posisi duduk dan berbaring lateral
4 Raba krista Perpotongan antara garis yang menghubungkan kedua krista
iliaka dengan tulang punggung ialah L4 atau L4-L5
5 Palpasi di garis tengah akan membantu untuk mengidentifikasi ligamen
interspinous
6 Cari ruang interspinous cocok Pada pasien obesitas anda mungkin harus
menekan cukup keras untuk merasakan proses spinosus
7 Sterilkan tempat tusukan dengan betadine atau alkohol
8 Beri anastesi lokal pada tempat tusukanmisalnya dengan lidokain 1-2 2-
3ml
9 Cara tusukan adalah median atau paramedian Untuk jarum spinal besar 22G
23G atau 25G dapat langsung digunakan Sedangkan untuk jarum kecil 27G
atau 29G dianjurkan menggunakan penuntun jarum (introducer) yaitu jarum
suntik biasa yaitu jarum suntik biasa 10cc Jarum akan menembus kutis
subkutis ligamentum supraspinosum ligamentum interspinosum ligamentum
flavum epidural duramater subarachnoid Setelah mandrin jarum spinal
dicabut cairan serebrospinal akan menetes keluar Selanjutnya disuntikkan
obat analgesik ke dalam ruang arachnoid tersebut
10 Teknik penusukan bisa dilakukan dengan dua pendekatan yaitu median dan
paramedianPada teknik medial penusukan dilakukan tepat di garis tengah
dari sumbu tulang belakang Pada tusukan paramedial tusukan dilakukan
15cm lateral dari garis tengah dan dilakukan tusukan sedikit dimiringkan ke
kaudal
15
37 Komplikasi Tindakan Anestesi Spinal
Saat melakukan anestesi spinal ada beberapa komplikasi yang harus
diperhatikanSesuai dengan kerja obat dan pengaruhnya pada siste tubuh seperti Beberapa
komplikasi tersebut diantaranya adalah
1 Komplikasi Kardiovaskular
Insiden terjadi hipotensi akibat anestesi spinal adalah 10-40 Hipotensi terjadi
karena vasodilatasi akibat blok simpatis yang menyebabkan terjadi penurunan
tekanan arteriola sistemik dan vena makin tinggi blok makin berat hipotensi Cardiac
output akan berkurang akibat dari penurunan venous return Hipotensi yang signifikan
harus diobati dengan pemberian cairan intravena yang sesuai dan penggunaan obat
vasoaktif seperti efedrin atau fenilefedrinCardiac arrest pernah dilaporkan pada
pasien yang sehat pada saat dilakukan anestesi spinalHenti jantung bisa terjadi tiba-
tiba biasanya karena terjadi bradikardia yang berat walaupun hemodinamik pasien
dalam keadaan yang stabil Pada kasus seperti inihipotensi atau hipoksia bukanlah
penyebab utama dari cardiac arrest tersebut tapi ia merupakan dari mekanisme reflek
bradikardi dan asistol yang disebut reflek Bezold-Jarisch Pencegahan hipotensi
dilakukan dengan memberikan infuse cairan kristaloid (NaCl Ringerlaktat) secara
cepat sebanyak 10-15mlkgbb dalam 10 menit segera setelah penyuntikan anesthesia
spinal Bila dengan cairan infuse cepat tersebut masih terjadi hipotensi harus diobati
dengan vasopressor seperti efedrin intravena sebanyak 19 mg diulang setiap 3-4 menit
sampai mencapai tekanan darah yang dikehendaki Bradikardia dapat terjadi karena
aliran darah balik berkurang atau karena blok simpatisdapat diatasi dengan sulfas
atropine 18-14mg IV
16
2 Blok Tinggi atau Total
Anestesi spinal tinggi atau total terjadi karena akibat dari kesalahan perhitungan dosis
yang diperlukan untuk satu suntikan Komplikasi yang bisa muncul dari hal ini adalah
hipotensi henti nafas penurunan kesadaran paralisis motor dan jika tidak diobati
bisa menyebabkan henti jantung Akibat blok simpatetik yang cepat dan dilatasi
arterial dan kapasitas pembuluh darah vena hipotensi adalah komplikasi yang paling
sering terjadi pada anestesi spinal Hal ini menyebabkan terjadi penurunan sirkulasi
darah ke organ vital terutama otak dan jantung yang cenderung menimbulkan sequel
lain Penurunan sirkulasi ke serebral merupakan faktor penting yang menyebabkan
terjadi henti nafas pada anestesi spinal total Walau bagaimanapun terdapat
kemungkinan pengurangan kerja otot nafas terjadi akibat dari blok pada saraf somatic
interkostal Aktivitas saraf phrenikus biasanya dipertahankanBerkurangnya aliran
darah ke serebral mendorong terjadinya penurunan kesadaran Jika hipotensi ini
tidak di atasi sirkulasi jantung akan berkurang seterusnya menyebabkan terjadi
iskemik miokardiak yang mencetuskan aritmia jantung dan akhirnya menyebakan
henti jantung Pengobatan yang cepat sangat penting dalam mencegah terjadinya keadaan yang
lebih serius termasuk pemberian cairan vasopressor dan pemberian oksigen
bertekanan positifSetelah tingkat anestesi spinal berkurang pasien akan kembali ke
kedaaan normal seperti sebelum operasi Namun tidak ada sequel yang permanen
yang disebabkan oleh komplikasi ini jika diatasi dengan pengobatan yang cepat dan tepat
3 Komplikasi Sistem Respirasi
Beberapa hal yang perlu diperhatikan dari system respirasi saat melakukan anestesi
spinal adalah
Analisa gas darah cukup memuaskan pada blok spinal tinggi bila fungsi
paru-paru normal
17
Penderita PPOM atau COPD merupakan kontra indikasi untuk blok spinal
tinggi
Apnoe dapat disebabkan karena blok spinal yang terlalu tinggi atau karena
hipotensi berat dan iskemia medulla
Kesulitan bicarabatuk kering yang persistensesak nafasmerupakan tanda-
tanda tidak adekuatnya pernafasan yang perlu segera ditangani dengan
pernafasan buatan
4 Komplikasi Gastointestinal
Nausea dan muntah karena hipotensihipoksiatonus parasimpatis
berlebihanpemakaian obat narkotikreflek karena traksi pada traktus gastrointestinal
serta komplikasi delayedpusing kepala pasca pungsi lumbal merupakan nyeri kepala
dengan ciri khas terasa lebih berat pada perubahan posisi dari tidur ke posisi tegak
Mulai terasa pada 24-48jam pasca pungsi lumbaldengan kekerapan yang
bervariasiPada orang tua lebih jarang dan pada kehamilan meningkatUntuk
menangani komplikasi ini dapat diberikan obat tambahan yaitu ondansetron atau
diberikan ranitidine
5 Nyeri Kepala (Puncture Headache)
Komplikasi yang paling sering dikeluhkan oleh pasien adalah nyeri
kepalaNyeri kepala inibisa terjadi selepas anestesi spinal atau tusukan pada dural
pada anestesi epiduralInsidenterjadi komplikasi ini tergantung beberapa faktor seperti
ukuran jarum yang digunakanSemakin besar ukuran jarum semakin besar resiko
untuk terjadi nyeri kepalaSelain ituinsidensi terjadi nyeri kepala juga adalah tinggi
pada wanita muda dan pasien yang dehidrasiNyeri kepala post suntikan biasanya
18
muncul dalam 6 ndash48 jam selepas suntikan anestesi spinal Nyeri kepala yang
berdenyut biasanya muncul di area oksipital dan menjalar ke retroorbital dan sering
disertai dengan tanda diplopia mual dan muntah Tanda yang paling signifikan nyeri
kepala spinal adalah nyeri makin bertambah bila pasien dipindahkan atau berubah
posisi dari tiduransupinasi ke posisi duduk dan akan berkurang atau hilang total bila
pasien tiduran Terapi konservatif dalam waktu 24 ndash48 jam harus dicoba terlebih
dahulu seperti tirah baring rehidrasi (secara cairan oral atau intravena)analgesic dan
suport yang kencang pada abdomen Tekanan pada vena cava akan menyebabkan
terjadi perbendungan dari plexus vena pelvik dan epidural seterusnya menghentikan
kebocoran dari cairan serebrospinal dengan meningkatkan tekanan extraduralJika
terapi konservatif tidak efektif terapi yang aktif seperti suntikan salin ke dalam
epidural untuk menghentikan kebocoran
6 Komplikasi Sistem Respirasi
Komplikasi yang kedua paling sering adalah nyeri punggung akibat dari
tusukan jarum yang menyebabkan trauma pada periosteal atau ruptur dari struktur
ligament dengan atau tanpa hematoma intraligamentous Nyeri punggung akibat dari
trauma suntikan jarum dapat di obatisecara simptomatik dan akan menghilang dalam
beberapa waktu yang singkat saja
7 Komplikasi Sistem Respirasi
Insidensi defisit neurologi berat dari anestesi spinal adalah rendahKomplikasi
neurologik yang paling benign adalah meningitis aseptik Sindrom ini muncul dalam
waktu 24 jam setelah anestesi spinal ditandai dengan demam rigiditas nuchal dan
fotofobia Meningitis aseptic hanya memerlukan pengobatan simptomatik dan
19
biasanya akan menghilang dalambeberapa hariSindrom cauda equina muncul setelah
regresi dari blok neuraxial Sindrom ini mungkin dapat menjadi permanen atau bisa
regresi perlahan-lahan setelah beberapa minggu atau bulanIa ditandai dengan defisit
sensoris pada area perineal inkontinensia urin dan fekal dan derajat yang bervariasi
pada defisit motorik pada ekstremitas bawahKomplikasi neurologic yang paling
serius adalah arachnoiditis adesifReaksi ini biasanya terjadi beberapa minggu atau
bulan setelah anestesi spinal dilakukanSindrom ini ditandai oleh defisit sensoris dan
kelemahan motorik pada tungkai yang progresifPada penyakit initerdapat reaksi
proliferatif dari meninges dan vasokonstriksi dari vasculature korda spinalIskemia
dan infark korda spinal bisa terjadi akibat dari hipotensi arterial yang
lamaPenggunaan epinefrin didalam obat anestesi bisa mengurangi aliran darah ke
korda spinalKerusakan pada korda spinal atau saraf akibat trauma tusukan jarum
pada spinal maupun epidural kateter epidural atau suntikan solution anestesi lokal
intraneural sangat jarang tapi tetap mungkin terjadi
20
DAFTAR PUSTAKA
1 Cunningham FG Gant NF Leveno KJ Gilstrap LC Hauth JC Wenstrom KD Kehamilan
multijanin Dalam Hartono A Suyono YJ Pendit BU (alih bahasa) Obstetri Williams
Volume 1 edisi 21 Jakarta Penerbit buku kedokteran EGC 2006 h 852-897 33
2 Zach T Multiple births Dalam emedicine from WebMD 2006 Available at URL
httpwwwemedicinecommedtopic2599htm
3 Morales AJ et al Multifetal pregnancy reduction Dalam Ethics in Obstetric and
Gynecology 1999 Available at URL
httpwwwacogcomfrom_homepublicationsethicsethics041pdf
4 Suririnah Proses terjadinya kehamilan kembar atau kehamilan lebih dari satu 2005
Available at URL httpwwinfoibucommodphp
5 Guttmacher AF Schuyler GK The Fetus of Multiple Gestations Obstet Gynecol 1958
528-41
6 Kalaichandran S Twin Pregnancy Double Trouble or Twice The Jay Lecturere Unversity
of Ottawa Obstetric and Gynaecology 1999 in httpwwwteinspregnancyobstetrichtml
7Kliegman RM Kehamilan multipel Dalam Wahab AS editor bahasa Indonesia Ilmu
kesehatan anak Nelson Volume 1 edisi 15 Jakarta Penerbit buku kedokteran EGC 2000 h
559-561Thilo EH Rosenberg AA Multiple births Dalam Hay WW (ed) Current pediatric
diagnosis amp treatment 16thedition Europe McGraw Hill Education 2002 h 56-57
8 Liewellyn-Jones D Kelainan presentasi janin Dalam Hadyanto editor edisi bahasa Indonesia Dasar-dasar Obstetri dan Ginekologi Edisi 6 Hipokrates Jakarta 2002 160-162
9 Medscape Reference [Internet] Subarachnoid Spinal Block [Updated on Aug 5 2013]
Available at httpemedicinemedscapecomarticle2000841-overview Accessed on 2013
Oct 15
21
10 S Kristanto Anestesia Regional Anestesiologi- Bagian Anestesiologi dan Terapi
Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia ndash Jakarta CV Infomedika 2004 123
11 S Kristanto Anestesia Regional Anestesiologi- Bagian Anestesiologi dan Terapi
Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia ndash Jakarta CV Infomedika 2004 125-8
12 Netter H Franks Interactive Digital Atlas Anatomy [Digital E-Book] Vertebral Column
Section Icon Learning System Rochester Section 146
13 Netter H Franks Interactive Digital Atlas Anatomy [Digital E-Book] Vertebral Column
Section Icon Learning System Rochester Section 154A
14 NYSORA ndash New York School of Regional Anesthesia [Internet] Subarachnoidal Block
[Last Update Oct 4 2013] Available at httpwwwnysoracomtechniquesneuraxial-and-
perineuraxial-techniqueslandmark-basedspinal-epidural-cse3423-spinal-anesthesiahtml
Accessed on 2013 Oct 15
15 University of Pittsburgh Online Reference [Internet] Subarachnoid spinal block
anesthesia[Last Update Jan 2013] Available at
httpwwwpittedu~regionalSpinalSpinalhtm Accessed on 2013 Oct 15
16 Gan Gunawan Sulistya et al Farmakologi dan Terapi Edisi 5 Departemen Farmakologi
dan Terapeutik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta Balai Penerbit FKUI
259-72
17 Khangure Nicole in TOTW Anesthesia- World Federation of Societies of
Anesthesiologist [Internet Journal] Neuraxial Anesthesia Adjuvant [Last Update on July 4
2011] Available at httptotwanaesthesiologistsorgwp-contentuploads201107230-
Neuraxial-adjuvantspdf
18 Christiansson Lennart in Periodicum Biologorum Update on Adjuvant in Regional
Anesthesi UDC 5761 CODEN PDBIAD 2009 VOL 111 No 2 161ndash70
22
19 G Edward Morgan Jr Maged S Mikhail Michael J Murray Clinical Anesthesiology
4th Edition [Digital E-Book] Section Spinal Epidural and Caudal Anesthesia Appleton and
Lange 2005 California McGraw-Hill Publishing
23
Kontra indikasi absolut
Infeksi pada tempat suntikan Infeksi pada sekitar tempat suntikan bisa
menyebabkan penyebaran kuman ke dalam rongga subdural
Hipovolemia berat karena dehidrasi perdarahan muntah ataupun diare Karena
pada anestesi spinal bisa memicu terjadinya hipovolemia
Koagulapatia atau mendapat terapi koagulan
Tekanan intrakranial meningkat dengan memasukkan obat kedalam rongga
subaraknoid maka bisa makin menambah tinggi tekanan intracranial dan bisa
menimbulkan komplikasi neurologis
Fasilitas resusitasi dan obat-obatan yang minim pada anestesi spinal bisa terjadi
komplikasi seperti blok total reaksi alergi dan lain-lain maka harus dipersiapkan
fasilitas dan obat emergensi lainnya
Kurang pengalaman tanpa didampingi konsulen anestesi Hal ini dapat
menyebabkan kesalahan seperti misalnya cedera pada medulla spinalis
keterampilan dokter anestesi sangat penting
Pasien menolak
Kontra indikasi relatif
Infeksi sistemik jika terjadi infeksi sistemik perlu diperhatikan apakah
diperlukan pemberian antibiotic Perlu dipikirkan kemungkinan penyebaran
infeksi
Infeksi sekitar tempat suntikan bila ada infeksi di sekitar tempat suntikan bisa
dipilih lokasi yang lebih kranial atau lebih kaudal
Kelainan neurologis perlu dinilai kelainan neurologis sebelumnya agar tidak
membingungkan antara efek anestesi dan deficit neurologis yang sudah ada pada
pasien sebelumnya
Kelainan psikis
9
Bedah lama Masa kerja obat anestesi local adalah kurang lebih 90-120 menit
bisa ditambah dengan memberi adjuvant dan durasi bisa bertahan hingga 150
menit
Penyakit jantung perlu dipertimbangkan jika terjadi komplikasi kea rah jantung
akibat efek obat anestesi local
Hipovolemia ringan sesuai prinsip obat anestesi memantau terjadinya
hipovolemia bisa diatasi dengan pemberian obat-obatan atau cairan
Nyeri punggung kronik kemungkinan pasien akan sulit saat diposisikan Hal ini
berakibat sulitnya proses penusukan dan apabila dilakukan berulang-ulang dapat
membuat pasien tidak nyaman
34 Persiapan Anestesi Spinal
Persiapan yang diperlukan untuk melakukan anestesi spinal lebih sederhana dibanding
melakukan anestesi umum namun selama operasi wajib diperhatikan karena terkadang jika
operator menghadapi penyulit dalam operasi dan operasi menjadi lama maka sewaktu-waktu
prosedur secara darurat dapat diubah menjadi anestesi umum
Persiapan yang dibutuhkan untuk melakukan anestesi spinal adalah
Informed consent Pasien sebelumnya diberi informasi tentang tindakan ini (informed
consent) meliputi tindakan anestesi kemungkinan yang akan terjadi selama operasi
tindakan ini dan komplikasi yang mungkin terjadi
Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik dilakukan meliputi daerah kulit tempat
penyuntikan untuk menyingkirkan adanya kontraindikasi seperti infeksi Perhatikan
juga adanya gangguan anatomis seperti scoliosis atau kifosisatau pasien terlalu
gemuk sehingga tonjolan processus spinosus tidak teraba
10
Pemeriksaan laboratorium anjuran Pemeriksaan laboratorium yang perlu
dilakukan adalah penilaian hematokrit Hb masa protrombin(PT) dan masa
tromboplastin parsial (PTT) dilakukan bila diduga terdapat gangguan pembekuan
darah
Persiapan yang dibutuhkan setelah persiapan pasien adalah persiapan alat dan obat-
obatan Peralatan dan obat yang digunakan adalah
1 Satu set monitor untuk memantau tekanan darah Pulse oximetri EKG
2 Peralatan resusitasi anestesia umum
3 Jarum spinal Jarum spinal dengan ujung tajam (ujung bambu runcingquincke
bacock) atau jarum spinal dengan ujung pinsil (pencil point whitecare)
dipersiapkan dua ukuran Dewasa 26G atau 27G
4 Betadine alkohol untuk antiseptic
5 Kapas kasa steril dan plester
6 Obat-obatan anestetik lokal
7 Spuit 3 ml dan 5 ml Infus set
35 Obat-Obatan Pada Anestesi Spinal
Obat-obatan pada anestesi spinal pada prinsipmnya merupakan obat anestesi local
Anestetik local adalah obat yang menghambat hantaran saraf bila dikenakan pada jaringan
saraf dengan kadar cukup Paralisis pada sel saraf akibat anestesi local bersifat reversible
Obat anestesi local yang ideal sebaiknya tidak bersifat iritan terhadap jaringan
sarafBatas keamanan harus lebar dan onset dari obat harus sesingkat mungkin dan masa
kerja harus cukup lamaZat anestesi local ini juga harus larut dalam air
Terdapat dua golongan besar pada obat anestesi local yaitu golongan amid dan
golongan ester Keduanya hampir memiliki cara kerja yang sama namun hanya berbeda pada
11
struktur ikatan kimianya Mekanisme kerja anestesi local ini adalah menghambat
pembentukan atau penghantaran impuls saraf Tempat utama kerja obat anestesi local adalah
di membrane sel Kerjanya adalah mengubah permeabilitas membrane pada kanal Na+
sehingga tidak terbentuk potensial aksi yang nantinya akan dihantarkan ke pusat nyeri[8]
Berat jenis cairan cerebrospinalis pada 37 derajat celcius adalah 1003-1008
Anastetik local dengan berat jenis sama dengan LCS disebut isobaric Anastetik local dengan
berat jenis lebihbesar dari LCS disebut hiperbarikAnastetik local dengan berat jenis lebih
kecil dari LCS disebut hipobarikAnastetik local yang sering digunakan adalah jenis
hiperbarik diperolehdengan mencampur anastetik local dengan dextroseUntuk jenis
hipobarik biasanyadigunakan tetrakain diperoleh dengan mencampur dengan air injeksi [8]
Berikut adalah beberapa contoh sediaan yang terdapat di Indonesia dan umum digunakan
Lidokaine5 dalam dextrose 75 berat jenis 1003 sifat hyperbaric dosis 20-
50mg(1-2ml)
Bupivakaine 05 dlm air berat jenis 1005 sifat isobaric dosis 5-20mg
Bupivakaine 05 dlm dextrose 825 berat jenis 1027 sifat hiperbarikdosis 5-
15mg(1-3ml)
Obat Anestesi local memiliki efek tertentu di setiap system tubuh manusiaBerikut adalah
beberapa pengaruh pada system tubuh yang nantinya harus diperhatikan saat melakukan
anesthesia spinal
1 Sistem Saraf Pada dasarnya sesuai dengan prinsip kerja dari obat anestesi local
menghambat terjadinya potensial aksi Maka pada system saraf akan terjadi paresis
sementara akibat obat sampai obat tersebut dimetabolisme
12
2 Sistem Respirasi Jika obat anestesi local berinteraksi dengan saraf yang bertanggung
jawab untuk pernafasan seperti nervus frenikus maka bisa menyebabkan gangguan
nafas karena kelumpuhan otot nafas
3 Sistem Kardiovaskular Obat anestesi local dapat menghambat impuls saraf Jika
impuls pada system saraf otonom terhambat pada dosis tertentu maka bisa terjadi
henti jantung Pada dosis kecil dapat menyebabkan bradikardia Jika dosis yang
masuk pembuluh darah cukup banyak dapat terjadi aritmia hipotensi hingga henti
jantung Maka sangat penting diperhatikan untuk melakukan aspirasi saat
menyuntikkan obat anestesi local agar tidak masuk ke pembuluh darah
4 Sistem Imun Karena anestesi local memiliki gugus amin maka memungkinkan
terjadi reaksi alergi Penting untuk mengetahui riwayat alergi pasien Pada reaksi local
dapat terjadi reaksi pelepasan histamine seperti gatal edema eritema Apabila tidak
sengaja masuk ke pembuluh darah dapat menyebabkan reaksi anafilaktik
5 Sistem Muskular obat anestetik local bersifat miotoksik Apabila disuntikkan
langsung kedalam otot maka dapat menimbulkan kontraksi yang tidak teratur bisa
menyebabkan nekrosis otot
6 Sistem Hematologi obat anestetik dapat menyebabkan gangguan pembekuan darah
Jika terjadi perdarahan maka membutuhkan penekanan yang lebih lama saat
menggunakan obat anestesi local
Dalam penggunaan obat anestesi local dapat ditambahkan dengan zat lain atau adjuvant Zat
tersebut mempengaruhi kerja dari obat anestesi local khususnya pada anestesi spinal
Tambahan yang sering dipakai adalah
1 Vasokonstriktor Vasokonstriktor sebagai adjuvant pada anestesi spinal dapat
berfungsi sebagai penambah durasi Hal ini didasari oleh mekanisme kerja obat
anestesi local di ruang subaraknoid Obat anestesi local dimetabolisme lambat di
13
dalam rongga subaraknoid Dan proses pengeluarannya sangat bergantung kepada
pengeluaran oleh vena dan saluran limfe Penambahan obat vasokonstriktor bertujuan
memperlambat clearance obat dari rongga subaraknoid sehingga masa kerja obat
menjadi lebih lama
2 Obat Analgesik Opioid digunakan sebagai adjuvant untuk mempercepat onset
terjadinya fase anestetik pada anestesi spinal Analgesic opioid misalnya fentanyl
adalah obat yang sangat cepat larut dalam lemak Hal ini sejalan dengan struktur
pembentuk saraf adalah lemak Sehingga penyerapan obat anestesi local menjadi
semakin cepat Penelitian juga menyatakan bahwa penambahan analgesic opioid pada
anestesi spinal menambah efek anestesi post-operasi
3 Klonidin Pemberian klonidin sebagai adjuvant pada anestesi spinal dapat menambah
durasi pada anestesi Namun perlu diperhatikan karena klonidin adalah obat golongan
Alfa 2 Agonis maka harus diwaspadai terjadinya hipotensi akibat vasodilatasi dan
penurunan heart rate
Dosis obat anestesi regional yang lazim digunakan untuk melakukan anestesi spinal terdapat
pada table dibawah ini
36 Teknik Anestesi Spinal
Posisi duduk atau posisi tidur lateral dekubitus dengan tusukan pada garis tengah ialah
posisi yang paling sering dikerjakan Biasanya dikerjakan di atas meja operasi tanpa
dipindah lagi dan hanya diperlukan sedikit perubahan posisi pasien
1 Pasang IV line Berikan Infus DextrosaNaClRinger laktat sebanyak 500 -
1500 ml (pre-loading)
2 Oksigen diberikan dengan kanul hidung 2-4 LMenit
14
3 Setelah dipasang alat monitor pasien diposisikan dengan baik Dapat
menggunakan 2 jenis posisi yaitu posisi duduk dan berbaring lateral
4 Raba krista Perpotongan antara garis yang menghubungkan kedua krista
iliaka dengan tulang punggung ialah L4 atau L4-L5
5 Palpasi di garis tengah akan membantu untuk mengidentifikasi ligamen
interspinous
6 Cari ruang interspinous cocok Pada pasien obesitas anda mungkin harus
menekan cukup keras untuk merasakan proses spinosus
7 Sterilkan tempat tusukan dengan betadine atau alkohol
8 Beri anastesi lokal pada tempat tusukanmisalnya dengan lidokain 1-2 2-
3ml
9 Cara tusukan adalah median atau paramedian Untuk jarum spinal besar 22G
23G atau 25G dapat langsung digunakan Sedangkan untuk jarum kecil 27G
atau 29G dianjurkan menggunakan penuntun jarum (introducer) yaitu jarum
suntik biasa yaitu jarum suntik biasa 10cc Jarum akan menembus kutis
subkutis ligamentum supraspinosum ligamentum interspinosum ligamentum
flavum epidural duramater subarachnoid Setelah mandrin jarum spinal
dicabut cairan serebrospinal akan menetes keluar Selanjutnya disuntikkan
obat analgesik ke dalam ruang arachnoid tersebut
10 Teknik penusukan bisa dilakukan dengan dua pendekatan yaitu median dan
paramedianPada teknik medial penusukan dilakukan tepat di garis tengah
dari sumbu tulang belakang Pada tusukan paramedial tusukan dilakukan
15cm lateral dari garis tengah dan dilakukan tusukan sedikit dimiringkan ke
kaudal
15
37 Komplikasi Tindakan Anestesi Spinal
Saat melakukan anestesi spinal ada beberapa komplikasi yang harus
diperhatikanSesuai dengan kerja obat dan pengaruhnya pada siste tubuh seperti Beberapa
komplikasi tersebut diantaranya adalah
1 Komplikasi Kardiovaskular
Insiden terjadi hipotensi akibat anestesi spinal adalah 10-40 Hipotensi terjadi
karena vasodilatasi akibat blok simpatis yang menyebabkan terjadi penurunan
tekanan arteriola sistemik dan vena makin tinggi blok makin berat hipotensi Cardiac
output akan berkurang akibat dari penurunan venous return Hipotensi yang signifikan
harus diobati dengan pemberian cairan intravena yang sesuai dan penggunaan obat
vasoaktif seperti efedrin atau fenilefedrinCardiac arrest pernah dilaporkan pada
pasien yang sehat pada saat dilakukan anestesi spinalHenti jantung bisa terjadi tiba-
tiba biasanya karena terjadi bradikardia yang berat walaupun hemodinamik pasien
dalam keadaan yang stabil Pada kasus seperti inihipotensi atau hipoksia bukanlah
penyebab utama dari cardiac arrest tersebut tapi ia merupakan dari mekanisme reflek
bradikardi dan asistol yang disebut reflek Bezold-Jarisch Pencegahan hipotensi
dilakukan dengan memberikan infuse cairan kristaloid (NaCl Ringerlaktat) secara
cepat sebanyak 10-15mlkgbb dalam 10 menit segera setelah penyuntikan anesthesia
spinal Bila dengan cairan infuse cepat tersebut masih terjadi hipotensi harus diobati
dengan vasopressor seperti efedrin intravena sebanyak 19 mg diulang setiap 3-4 menit
sampai mencapai tekanan darah yang dikehendaki Bradikardia dapat terjadi karena
aliran darah balik berkurang atau karena blok simpatisdapat diatasi dengan sulfas
atropine 18-14mg IV
16
2 Blok Tinggi atau Total
Anestesi spinal tinggi atau total terjadi karena akibat dari kesalahan perhitungan dosis
yang diperlukan untuk satu suntikan Komplikasi yang bisa muncul dari hal ini adalah
hipotensi henti nafas penurunan kesadaran paralisis motor dan jika tidak diobati
bisa menyebabkan henti jantung Akibat blok simpatetik yang cepat dan dilatasi
arterial dan kapasitas pembuluh darah vena hipotensi adalah komplikasi yang paling
sering terjadi pada anestesi spinal Hal ini menyebabkan terjadi penurunan sirkulasi
darah ke organ vital terutama otak dan jantung yang cenderung menimbulkan sequel
lain Penurunan sirkulasi ke serebral merupakan faktor penting yang menyebabkan
terjadi henti nafas pada anestesi spinal total Walau bagaimanapun terdapat
kemungkinan pengurangan kerja otot nafas terjadi akibat dari blok pada saraf somatic
interkostal Aktivitas saraf phrenikus biasanya dipertahankanBerkurangnya aliran
darah ke serebral mendorong terjadinya penurunan kesadaran Jika hipotensi ini
tidak di atasi sirkulasi jantung akan berkurang seterusnya menyebabkan terjadi
iskemik miokardiak yang mencetuskan aritmia jantung dan akhirnya menyebakan
henti jantung Pengobatan yang cepat sangat penting dalam mencegah terjadinya keadaan yang
lebih serius termasuk pemberian cairan vasopressor dan pemberian oksigen
bertekanan positifSetelah tingkat anestesi spinal berkurang pasien akan kembali ke
kedaaan normal seperti sebelum operasi Namun tidak ada sequel yang permanen
yang disebabkan oleh komplikasi ini jika diatasi dengan pengobatan yang cepat dan tepat
3 Komplikasi Sistem Respirasi
Beberapa hal yang perlu diperhatikan dari system respirasi saat melakukan anestesi
spinal adalah
Analisa gas darah cukup memuaskan pada blok spinal tinggi bila fungsi
paru-paru normal
17
Penderita PPOM atau COPD merupakan kontra indikasi untuk blok spinal
tinggi
Apnoe dapat disebabkan karena blok spinal yang terlalu tinggi atau karena
hipotensi berat dan iskemia medulla
Kesulitan bicarabatuk kering yang persistensesak nafasmerupakan tanda-
tanda tidak adekuatnya pernafasan yang perlu segera ditangani dengan
pernafasan buatan
4 Komplikasi Gastointestinal
Nausea dan muntah karena hipotensihipoksiatonus parasimpatis
berlebihanpemakaian obat narkotikreflek karena traksi pada traktus gastrointestinal
serta komplikasi delayedpusing kepala pasca pungsi lumbal merupakan nyeri kepala
dengan ciri khas terasa lebih berat pada perubahan posisi dari tidur ke posisi tegak
Mulai terasa pada 24-48jam pasca pungsi lumbaldengan kekerapan yang
bervariasiPada orang tua lebih jarang dan pada kehamilan meningkatUntuk
menangani komplikasi ini dapat diberikan obat tambahan yaitu ondansetron atau
diberikan ranitidine
5 Nyeri Kepala (Puncture Headache)
Komplikasi yang paling sering dikeluhkan oleh pasien adalah nyeri
kepalaNyeri kepala inibisa terjadi selepas anestesi spinal atau tusukan pada dural
pada anestesi epiduralInsidenterjadi komplikasi ini tergantung beberapa faktor seperti
ukuran jarum yang digunakanSemakin besar ukuran jarum semakin besar resiko
untuk terjadi nyeri kepalaSelain ituinsidensi terjadi nyeri kepala juga adalah tinggi
pada wanita muda dan pasien yang dehidrasiNyeri kepala post suntikan biasanya
18
muncul dalam 6 ndash48 jam selepas suntikan anestesi spinal Nyeri kepala yang
berdenyut biasanya muncul di area oksipital dan menjalar ke retroorbital dan sering
disertai dengan tanda diplopia mual dan muntah Tanda yang paling signifikan nyeri
kepala spinal adalah nyeri makin bertambah bila pasien dipindahkan atau berubah
posisi dari tiduransupinasi ke posisi duduk dan akan berkurang atau hilang total bila
pasien tiduran Terapi konservatif dalam waktu 24 ndash48 jam harus dicoba terlebih
dahulu seperti tirah baring rehidrasi (secara cairan oral atau intravena)analgesic dan
suport yang kencang pada abdomen Tekanan pada vena cava akan menyebabkan
terjadi perbendungan dari plexus vena pelvik dan epidural seterusnya menghentikan
kebocoran dari cairan serebrospinal dengan meningkatkan tekanan extraduralJika
terapi konservatif tidak efektif terapi yang aktif seperti suntikan salin ke dalam
epidural untuk menghentikan kebocoran
6 Komplikasi Sistem Respirasi
Komplikasi yang kedua paling sering adalah nyeri punggung akibat dari
tusukan jarum yang menyebabkan trauma pada periosteal atau ruptur dari struktur
ligament dengan atau tanpa hematoma intraligamentous Nyeri punggung akibat dari
trauma suntikan jarum dapat di obatisecara simptomatik dan akan menghilang dalam
beberapa waktu yang singkat saja
7 Komplikasi Sistem Respirasi
Insidensi defisit neurologi berat dari anestesi spinal adalah rendahKomplikasi
neurologik yang paling benign adalah meningitis aseptik Sindrom ini muncul dalam
waktu 24 jam setelah anestesi spinal ditandai dengan demam rigiditas nuchal dan
fotofobia Meningitis aseptic hanya memerlukan pengobatan simptomatik dan
19
biasanya akan menghilang dalambeberapa hariSindrom cauda equina muncul setelah
regresi dari blok neuraxial Sindrom ini mungkin dapat menjadi permanen atau bisa
regresi perlahan-lahan setelah beberapa minggu atau bulanIa ditandai dengan defisit
sensoris pada area perineal inkontinensia urin dan fekal dan derajat yang bervariasi
pada defisit motorik pada ekstremitas bawahKomplikasi neurologic yang paling
serius adalah arachnoiditis adesifReaksi ini biasanya terjadi beberapa minggu atau
bulan setelah anestesi spinal dilakukanSindrom ini ditandai oleh defisit sensoris dan
kelemahan motorik pada tungkai yang progresifPada penyakit initerdapat reaksi
proliferatif dari meninges dan vasokonstriksi dari vasculature korda spinalIskemia
dan infark korda spinal bisa terjadi akibat dari hipotensi arterial yang
lamaPenggunaan epinefrin didalam obat anestesi bisa mengurangi aliran darah ke
korda spinalKerusakan pada korda spinal atau saraf akibat trauma tusukan jarum
pada spinal maupun epidural kateter epidural atau suntikan solution anestesi lokal
intraneural sangat jarang tapi tetap mungkin terjadi
20
DAFTAR PUSTAKA
1 Cunningham FG Gant NF Leveno KJ Gilstrap LC Hauth JC Wenstrom KD Kehamilan
multijanin Dalam Hartono A Suyono YJ Pendit BU (alih bahasa) Obstetri Williams
Volume 1 edisi 21 Jakarta Penerbit buku kedokteran EGC 2006 h 852-897 33
2 Zach T Multiple births Dalam emedicine from WebMD 2006 Available at URL
httpwwwemedicinecommedtopic2599htm
3 Morales AJ et al Multifetal pregnancy reduction Dalam Ethics in Obstetric and
Gynecology 1999 Available at URL
httpwwwacogcomfrom_homepublicationsethicsethics041pdf
4 Suririnah Proses terjadinya kehamilan kembar atau kehamilan lebih dari satu 2005
Available at URL httpwwinfoibucommodphp
5 Guttmacher AF Schuyler GK The Fetus of Multiple Gestations Obstet Gynecol 1958
528-41
6 Kalaichandran S Twin Pregnancy Double Trouble or Twice The Jay Lecturere Unversity
of Ottawa Obstetric and Gynaecology 1999 in httpwwwteinspregnancyobstetrichtml
7Kliegman RM Kehamilan multipel Dalam Wahab AS editor bahasa Indonesia Ilmu
kesehatan anak Nelson Volume 1 edisi 15 Jakarta Penerbit buku kedokteran EGC 2000 h
559-561Thilo EH Rosenberg AA Multiple births Dalam Hay WW (ed) Current pediatric
diagnosis amp treatment 16thedition Europe McGraw Hill Education 2002 h 56-57
8 Liewellyn-Jones D Kelainan presentasi janin Dalam Hadyanto editor edisi bahasa Indonesia Dasar-dasar Obstetri dan Ginekologi Edisi 6 Hipokrates Jakarta 2002 160-162
9 Medscape Reference [Internet] Subarachnoid Spinal Block [Updated on Aug 5 2013]
Available at httpemedicinemedscapecomarticle2000841-overview Accessed on 2013
Oct 15
21
10 S Kristanto Anestesia Regional Anestesiologi- Bagian Anestesiologi dan Terapi
Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia ndash Jakarta CV Infomedika 2004 123
11 S Kristanto Anestesia Regional Anestesiologi- Bagian Anestesiologi dan Terapi
Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia ndash Jakarta CV Infomedika 2004 125-8
12 Netter H Franks Interactive Digital Atlas Anatomy [Digital E-Book] Vertebral Column
Section Icon Learning System Rochester Section 146
13 Netter H Franks Interactive Digital Atlas Anatomy [Digital E-Book] Vertebral Column
Section Icon Learning System Rochester Section 154A
14 NYSORA ndash New York School of Regional Anesthesia [Internet] Subarachnoidal Block
[Last Update Oct 4 2013] Available at httpwwwnysoracomtechniquesneuraxial-and-
perineuraxial-techniqueslandmark-basedspinal-epidural-cse3423-spinal-anesthesiahtml
Accessed on 2013 Oct 15
15 University of Pittsburgh Online Reference [Internet] Subarachnoid spinal block
anesthesia[Last Update Jan 2013] Available at
httpwwwpittedu~regionalSpinalSpinalhtm Accessed on 2013 Oct 15
16 Gan Gunawan Sulistya et al Farmakologi dan Terapi Edisi 5 Departemen Farmakologi
dan Terapeutik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta Balai Penerbit FKUI
259-72
17 Khangure Nicole in TOTW Anesthesia- World Federation of Societies of
Anesthesiologist [Internet Journal] Neuraxial Anesthesia Adjuvant [Last Update on July 4
2011] Available at httptotwanaesthesiologistsorgwp-contentuploads201107230-
Neuraxial-adjuvantspdf
18 Christiansson Lennart in Periodicum Biologorum Update on Adjuvant in Regional
Anesthesi UDC 5761 CODEN PDBIAD 2009 VOL 111 No 2 161ndash70
22
19 G Edward Morgan Jr Maged S Mikhail Michael J Murray Clinical Anesthesiology
4th Edition [Digital E-Book] Section Spinal Epidural and Caudal Anesthesia Appleton and
Lange 2005 California McGraw-Hill Publishing
23
Bedah lama Masa kerja obat anestesi local adalah kurang lebih 90-120 menit
bisa ditambah dengan memberi adjuvant dan durasi bisa bertahan hingga 150
menit
Penyakit jantung perlu dipertimbangkan jika terjadi komplikasi kea rah jantung
akibat efek obat anestesi local
Hipovolemia ringan sesuai prinsip obat anestesi memantau terjadinya
hipovolemia bisa diatasi dengan pemberian obat-obatan atau cairan
Nyeri punggung kronik kemungkinan pasien akan sulit saat diposisikan Hal ini
berakibat sulitnya proses penusukan dan apabila dilakukan berulang-ulang dapat
membuat pasien tidak nyaman
34 Persiapan Anestesi Spinal
Persiapan yang diperlukan untuk melakukan anestesi spinal lebih sederhana dibanding
melakukan anestesi umum namun selama operasi wajib diperhatikan karena terkadang jika
operator menghadapi penyulit dalam operasi dan operasi menjadi lama maka sewaktu-waktu
prosedur secara darurat dapat diubah menjadi anestesi umum
Persiapan yang dibutuhkan untuk melakukan anestesi spinal adalah
Informed consent Pasien sebelumnya diberi informasi tentang tindakan ini (informed
consent) meliputi tindakan anestesi kemungkinan yang akan terjadi selama operasi
tindakan ini dan komplikasi yang mungkin terjadi
Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik dilakukan meliputi daerah kulit tempat
penyuntikan untuk menyingkirkan adanya kontraindikasi seperti infeksi Perhatikan
juga adanya gangguan anatomis seperti scoliosis atau kifosisatau pasien terlalu
gemuk sehingga tonjolan processus spinosus tidak teraba
10
Pemeriksaan laboratorium anjuran Pemeriksaan laboratorium yang perlu
dilakukan adalah penilaian hematokrit Hb masa protrombin(PT) dan masa
tromboplastin parsial (PTT) dilakukan bila diduga terdapat gangguan pembekuan
darah
Persiapan yang dibutuhkan setelah persiapan pasien adalah persiapan alat dan obat-
obatan Peralatan dan obat yang digunakan adalah
1 Satu set monitor untuk memantau tekanan darah Pulse oximetri EKG
2 Peralatan resusitasi anestesia umum
3 Jarum spinal Jarum spinal dengan ujung tajam (ujung bambu runcingquincke
bacock) atau jarum spinal dengan ujung pinsil (pencil point whitecare)
dipersiapkan dua ukuran Dewasa 26G atau 27G
4 Betadine alkohol untuk antiseptic
5 Kapas kasa steril dan plester
6 Obat-obatan anestetik lokal
7 Spuit 3 ml dan 5 ml Infus set
35 Obat-Obatan Pada Anestesi Spinal
Obat-obatan pada anestesi spinal pada prinsipmnya merupakan obat anestesi local
Anestetik local adalah obat yang menghambat hantaran saraf bila dikenakan pada jaringan
saraf dengan kadar cukup Paralisis pada sel saraf akibat anestesi local bersifat reversible
Obat anestesi local yang ideal sebaiknya tidak bersifat iritan terhadap jaringan
sarafBatas keamanan harus lebar dan onset dari obat harus sesingkat mungkin dan masa
kerja harus cukup lamaZat anestesi local ini juga harus larut dalam air
Terdapat dua golongan besar pada obat anestesi local yaitu golongan amid dan
golongan ester Keduanya hampir memiliki cara kerja yang sama namun hanya berbeda pada
11
struktur ikatan kimianya Mekanisme kerja anestesi local ini adalah menghambat
pembentukan atau penghantaran impuls saraf Tempat utama kerja obat anestesi local adalah
di membrane sel Kerjanya adalah mengubah permeabilitas membrane pada kanal Na+
sehingga tidak terbentuk potensial aksi yang nantinya akan dihantarkan ke pusat nyeri[8]
Berat jenis cairan cerebrospinalis pada 37 derajat celcius adalah 1003-1008
Anastetik local dengan berat jenis sama dengan LCS disebut isobaric Anastetik local dengan
berat jenis lebihbesar dari LCS disebut hiperbarikAnastetik local dengan berat jenis lebih
kecil dari LCS disebut hipobarikAnastetik local yang sering digunakan adalah jenis
hiperbarik diperolehdengan mencampur anastetik local dengan dextroseUntuk jenis
hipobarik biasanyadigunakan tetrakain diperoleh dengan mencampur dengan air injeksi [8]
Berikut adalah beberapa contoh sediaan yang terdapat di Indonesia dan umum digunakan
Lidokaine5 dalam dextrose 75 berat jenis 1003 sifat hyperbaric dosis 20-
50mg(1-2ml)
Bupivakaine 05 dlm air berat jenis 1005 sifat isobaric dosis 5-20mg
Bupivakaine 05 dlm dextrose 825 berat jenis 1027 sifat hiperbarikdosis 5-
15mg(1-3ml)
Obat Anestesi local memiliki efek tertentu di setiap system tubuh manusiaBerikut adalah
beberapa pengaruh pada system tubuh yang nantinya harus diperhatikan saat melakukan
anesthesia spinal
1 Sistem Saraf Pada dasarnya sesuai dengan prinsip kerja dari obat anestesi local
menghambat terjadinya potensial aksi Maka pada system saraf akan terjadi paresis
sementara akibat obat sampai obat tersebut dimetabolisme
12
2 Sistem Respirasi Jika obat anestesi local berinteraksi dengan saraf yang bertanggung
jawab untuk pernafasan seperti nervus frenikus maka bisa menyebabkan gangguan
nafas karena kelumpuhan otot nafas
3 Sistem Kardiovaskular Obat anestesi local dapat menghambat impuls saraf Jika
impuls pada system saraf otonom terhambat pada dosis tertentu maka bisa terjadi
henti jantung Pada dosis kecil dapat menyebabkan bradikardia Jika dosis yang
masuk pembuluh darah cukup banyak dapat terjadi aritmia hipotensi hingga henti
jantung Maka sangat penting diperhatikan untuk melakukan aspirasi saat
menyuntikkan obat anestesi local agar tidak masuk ke pembuluh darah
4 Sistem Imun Karena anestesi local memiliki gugus amin maka memungkinkan
terjadi reaksi alergi Penting untuk mengetahui riwayat alergi pasien Pada reaksi local
dapat terjadi reaksi pelepasan histamine seperti gatal edema eritema Apabila tidak
sengaja masuk ke pembuluh darah dapat menyebabkan reaksi anafilaktik
5 Sistem Muskular obat anestetik local bersifat miotoksik Apabila disuntikkan
langsung kedalam otot maka dapat menimbulkan kontraksi yang tidak teratur bisa
menyebabkan nekrosis otot
6 Sistem Hematologi obat anestetik dapat menyebabkan gangguan pembekuan darah
Jika terjadi perdarahan maka membutuhkan penekanan yang lebih lama saat
menggunakan obat anestesi local
Dalam penggunaan obat anestesi local dapat ditambahkan dengan zat lain atau adjuvant Zat
tersebut mempengaruhi kerja dari obat anestesi local khususnya pada anestesi spinal
Tambahan yang sering dipakai adalah
1 Vasokonstriktor Vasokonstriktor sebagai adjuvant pada anestesi spinal dapat
berfungsi sebagai penambah durasi Hal ini didasari oleh mekanisme kerja obat
anestesi local di ruang subaraknoid Obat anestesi local dimetabolisme lambat di
13
dalam rongga subaraknoid Dan proses pengeluarannya sangat bergantung kepada
pengeluaran oleh vena dan saluran limfe Penambahan obat vasokonstriktor bertujuan
memperlambat clearance obat dari rongga subaraknoid sehingga masa kerja obat
menjadi lebih lama
2 Obat Analgesik Opioid digunakan sebagai adjuvant untuk mempercepat onset
terjadinya fase anestetik pada anestesi spinal Analgesic opioid misalnya fentanyl
adalah obat yang sangat cepat larut dalam lemak Hal ini sejalan dengan struktur
pembentuk saraf adalah lemak Sehingga penyerapan obat anestesi local menjadi
semakin cepat Penelitian juga menyatakan bahwa penambahan analgesic opioid pada
anestesi spinal menambah efek anestesi post-operasi
3 Klonidin Pemberian klonidin sebagai adjuvant pada anestesi spinal dapat menambah
durasi pada anestesi Namun perlu diperhatikan karena klonidin adalah obat golongan
Alfa 2 Agonis maka harus diwaspadai terjadinya hipotensi akibat vasodilatasi dan
penurunan heart rate
Dosis obat anestesi regional yang lazim digunakan untuk melakukan anestesi spinal terdapat
pada table dibawah ini
36 Teknik Anestesi Spinal
Posisi duduk atau posisi tidur lateral dekubitus dengan tusukan pada garis tengah ialah
posisi yang paling sering dikerjakan Biasanya dikerjakan di atas meja operasi tanpa
dipindah lagi dan hanya diperlukan sedikit perubahan posisi pasien
1 Pasang IV line Berikan Infus DextrosaNaClRinger laktat sebanyak 500 -
1500 ml (pre-loading)
2 Oksigen diberikan dengan kanul hidung 2-4 LMenit
14
3 Setelah dipasang alat monitor pasien diposisikan dengan baik Dapat
menggunakan 2 jenis posisi yaitu posisi duduk dan berbaring lateral
4 Raba krista Perpotongan antara garis yang menghubungkan kedua krista
iliaka dengan tulang punggung ialah L4 atau L4-L5
5 Palpasi di garis tengah akan membantu untuk mengidentifikasi ligamen
interspinous
6 Cari ruang interspinous cocok Pada pasien obesitas anda mungkin harus
menekan cukup keras untuk merasakan proses spinosus
7 Sterilkan tempat tusukan dengan betadine atau alkohol
8 Beri anastesi lokal pada tempat tusukanmisalnya dengan lidokain 1-2 2-
3ml
9 Cara tusukan adalah median atau paramedian Untuk jarum spinal besar 22G
23G atau 25G dapat langsung digunakan Sedangkan untuk jarum kecil 27G
atau 29G dianjurkan menggunakan penuntun jarum (introducer) yaitu jarum
suntik biasa yaitu jarum suntik biasa 10cc Jarum akan menembus kutis
subkutis ligamentum supraspinosum ligamentum interspinosum ligamentum
flavum epidural duramater subarachnoid Setelah mandrin jarum spinal
dicabut cairan serebrospinal akan menetes keluar Selanjutnya disuntikkan
obat analgesik ke dalam ruang arachnoid tersebut
10 Teknik penusukan bisa dilakukan dengan dua pendekatan yaitu median dan
paramedianPada teknik medial penusukan dilakukan tepat di garis tengah
dari sumbu tulang belakang Pada tusukan paramedial tusukan dilakukan
15cm lateral dari garis tengah dan dilakukan tusukan sedikit dimiringkan ke
kaudal
15
37 Komplikasi Tindakan Anestesi Spinal
Saat melakukan anestesi spinal ada beberapa komplikasi yang harus
diperhatikanSesuai dengan kerja obat dan pengaruhnya pada siste tubuh seperti Beberapa
komplikasi tersebut diantaranya adalah
1 Komplikasi Kardiovaskular
Insiden terjadi hipotensi akibat anestesi spinal adalah 10-40 Hipotensi terjadi
karena vasodilatasi akibat blok simpatis yang menyebabkan terjadi penurunan
tekanan arteriola sistemik dan vena makin tinggi blok makin berat hipotensi Cardiac
output akan berkurang akibat dari penurunan venous return Hipotensi yang signifikan
harus diobati dengan pemberian cairan intravena yang sesuai dan penggunaan obat
vasoaktif seperti efedrin atau fenilefedrinCardiac arrest pernah dilaporkan pada
pasien yang sehat pada saat dilakukan anestesi spinalHenti jantung bisa terjadi tiba-
tiba biasanya karena terjadi bradikardia yang berat walaupun hemodinamik pasien
dalam keadaan yang stabil Pada kasus seperti inihipotensi atau hipoksia bukanlah
penyebab utama dari cardiac arrest tersebut tapi ia merupakan dari mekanisme reflek
bradikardi dan asistol yang disebut reflek Bezold-Jarisch Pencegahan hipotensi
dilakukan dengan memberikan infuse cairan kristaloid (NaCl Ringerlaktat) secara
cepat sebanyak 10-15mlkgbb dalam 10 menit segera setelah penyuntikan anesthesia
spinal Bila dengan cairan infuse cepat tersebut masih terjadi hipotensi harus diobati
dengan vasopressor seperti efedrin intravena sebanyak 19 mg diulang setiap 3-4 menit
sampai mencapai tekanan darah yang dikehendaki Bradikardia dapat terjadi karena
aliran darah balik berkurang atau karena blok simpatisdapat diatasi dengan sulfas
atropine 18-14mg IV
16
2 Blok Tinggi atau Total
Anestesi spinal tinggi atau total terjadi karena akibat dari kesalahan perhitungan dosis
yang diperlukan untuk satu suntikan Komplikasi yang bisa muncul dari hal ini adalah
hipotensi henti nafas penurunan kesadaran paralisis motor dan jika tidak diobati
bisa menyebabkan henti jantung Akibat blok simpatetik yang cepat dan dilatasi
arterial dan kapasitas pembuluh darah vena hipotensi adalah komplikasi yang paling
sering terjadi pada anestesi spinal Hal ini menyebabkan terjadi penurunan sirkulasi
darah ke organ vital terutama otak dan jantung yang cenderung menimbulkan sequel
lain Penurunan sirkulasi ke serebral merupakan faktor penting yang menyebabkan
terjadi henti nafas pada anestesi spinal total Walau bagaimanapun terdapat
kemungkinan pengurangan kerja otot nafas terjadi akibat dari blok pada saraf somatic
interkostal Aktivitas saraf phrenikus biasanya dipertahankanBerkurangnya aliran
darah ke serebral mendorong terjadinya penurunan kesadaran Jika hipotensi ini
tidak di atasi sirkulasi jantung akan berkurang seterusnya menyebabkan terjadi
iskemik miokardiak yang mencetuskan aritmia jantung dan akhirnya menyebakan
henti jantung Pengobatan yang cepat sangat penting dalam mencegah terjadinya keadaan yang
lebih serius termasuk pemberian cairan vasopressor dan pemberian oksigen
bertekanan positifSetelah tingkat anestesi spinal berkurang pasien akan kembali ke
kedaaan normal seperti sebelum operasi Namun tidak ada sequel yang permanen
yang disebabkan oleh komplikasi ini jika diatasi dengan pengobatan yang cepat dan tepat
3 Komplikasi Sistem Respirasi
Beberapa hal yang perlu diperhatikan dari system respirasi saat melakukan anestesi
spinal adalah
Analisa gas darah cukup memuaskan pada blok spinal tinggi bila fungsi
paru-paru normal
17
Penderita PPOM atau COPD merupakan kontra indikasi untuk blok spinal
tinggi
Apnoe dapat disebabkan karena blok spinal yang terlalu tinggi atau karena
hipotensi berat dan iskemia medulla
Kesulitan bicarabatuk kering yang persistensesak nafasmerupakan tanda-
tanda tidak adekuatnya pernafasan yang perlu segera ditangani dengan
pernafasan buatan
4 Komplikasi Gastointestinal
Nausea dan muntah karena hipotensihipoksiatonus parasimpatis
berlebihanpemakaian obat narkotikreflek karena traksi pada traktus gastrointestinal
serta komplikasi delayedpusing kepala pasca pungsi lumbal merupakan nyeri kepala
dengan ciri khas terasa lebih berat pada perubahan posisi dari tidur ke posisi tegak
Mulai terasa pada 24-48jam pasca pungsi lumbaldengan kekerapan yang
bervariasiPada orang tua lebih jarang dan pada kehamilan meningkatUntuk
menangani komplikasi ini dapat diberikan obat tambahan yaitu ondansetron atau
diberikan ranitidine
5 Nyeri Kepala (Puncture Headache)
Komplikasi yang paling sering dikeluhkan oleh pasien adalah nyeri
kepalaNyeri kepala inibisa terjadi selepas anestesi spinal atau tusukan pada dural
pada anestesi epiduralInsidenterjadi komplikasi ini tergantung beberapa faktor seperti
ukuran jarum yang digunakanSemakin besar ukuran jarum semakin besar resiko
untuk terjadi nyeri kepalaSelain ituinsidensi terjadi nyeri kepala juga adalah tinggi
pada wanita muda dan pasien yang dehidrasiNyeri kepala post suntikan biasanya
18
muncul dalam 6 ndash48 jam selepas suntikan anestesi spinal Nyeri kepala yang
berdenyut biasanya muncul di area oksipital dan menjalar ke retroorbital dan sering
disertai dengan tanda diplopia mual dan muntah Tanda yang paling signifikan nyeri
kepala spinal adalah nyeri makin bertambah bila pasien dipindahkan atau berubah
posisi dari tiduransupinasi ke posisi duduk dan akan berkurang atau hilang total bila
pasien tiduran Terapi konservatif dalam waktu 24 ndash48 jam harus dicoba terlebih
dahulu seperti tirah baring rehidrasi (secara cairan oral atau intravena)analgesic dan
suport yang kencang pada abdomen Tekanan pada vena cava akan menyebabkan
terjadi perbendungan dari plexus vena pelvik dan epidural seterusnya menghentikan
kebocoran dari cairan serebrospinal dengan meningkatkan tekanan extraduralJika
terapi konservatif tidak efektif terapi yang aktif seperti suntikan salin ke dalam
epidural untuk menghentikan kebocoran
6 Komplikasi Sistem Respirasi
Komplikasi yang kedua paling sering adalah nyeri punggung akibat dari
tusukan jarum yang menyebabkan trauma pada periosteal atau ruptur dari struktur
ligament dengan atau tanpa hematoma intraligamentous Nyeri punggung akibat dari
trauma suntikan jarum dapat di obatisecara simptomatik dan akan menghilang dalam
beberapa waktu yang singkat saja
7 Komplikasi Sistem Respirasi
Insidensi defisit neurologi berat dari anestesi spinal adalah rendahKomplikasi
neurologik yang paling benign adalah meningitis aseptik Sindrom ini muncul dalam
waktu 24 jam setelah anestesi spinal ditandai dengan demam rigiditas nuchal dan
fotofobia Meningitis aseptic hanya memerlukan pengobatan simptomatik dan
19
biasanya akan menghilang dalambeberapa hariSindrom cauda equina muncul setelah
regresi dari blok neuraxial Sindrom ini mungkin dapat menjadi permanen atau bisa
regresi perlahan-lahan setelah beberapa minggu atau bulanIa ditandai dengan defisit
sensoris pada area perineal inkontinensia urin dan fekal dan derajat yang bervariasi
pada defisit motorik pada ekstremitas bawahKomplikasi neurologic yang paling
serius adalah arachnoiditis adesifReaksi ini biasanya terjadi beberapa minggu atau
bulan setelah anestesi spinal dilakukanSindrom ini ditandai oleh defisit sensoris dan
kelemahan motorik pada tungkai yang progresifPada penyakit initerdapat reaksi
proliferatif dari meninges dan vasokonstriksi dari vasculature korda spinalIskemia
dan infark korda spinal bisa terjadi akibat dari hipotensi arterial yang
lamaPenggunaan epinefrin didalam obat anestesi bisa mengurangi aliran darah ke
korda spinalKerusakan pada korda spinal atau saraf akibat trauma tusukan jarum
pada spinal maupun epidural kateter epidural atau suntikan solution anestesi lokal
intraneural sangat jarang tapi tetap mungkin terjadi
20
DAFTAR PUSTAKA
1 Cunningham FG Gant NF Leveno KJ Gilstrap LC Hauth JC Wenstrom KD Kehamilan
multijanin Dalam Hartono A Suyono YJ Pendit BU (alih bahasa) Obstetri Williams
Volume 1 edisi 21 Jakarta Penerbit buku kedokteran EGC 2006 h 852-897 33
2 Zach T Multiple births Dalam emedicine from WebMD 2006 Available at URL
httpwwwemedicinecommedtopic2599htm
3 Morales AJ et al Multifetal pregnancy reduction Dalam Ethics in Obstetric and
Gynecology 1999 Available at URL
httpwwwacogcomfrom_homepublicationsethicsethics041pdf
4 Suririnah Proses terjadinya kehamilan kembar atau kehamilan lebih dari satu 2005
Available at URL httpwwinfoibucommodphp
5 Guttmacher AF Schuyler GK The Fetus of Multiple Gestations Obstet Gynecol 1958
528-41
6 Kalaichandran S Twin Pregnancy Double Trouble or Twice The Jay Lecturere Unversity
of Ottawa Obstetric and Gynaecology 1999 in httpwwwteinspregnancyobstetrichtml
7Kliegman RM Kehamilan multipel Dalam Wahab AS editor bahasa Indonesia Ilmu
kesehatan anak Nelson Volume 1 edisi 15 Jakarta Penerbit buku kedokteran EGC 2000 h
559-561Thilo EH Rosenberg AA Multiple births Dalam Hay WW (ed) Current pediatric
diagnosis amp treatment 16thedition Europe McGraw Hill Education 2002 h 56-57
8 Liewellyn-Jones D Kelainan presentasi janin Dalam Hadyanto editor edisi bahasa Indonesia Dasar-dasar Obstetri dan Ginekologi Edisi 6 Hipokrates Jakarta 2002 160-162
9 Medscape Reference [Internet] Subarachnoid Spinal Block [Updated on Aug 5 2013]
Available at httpemedicinemedscapecomarticle2000841-overview Accessed on 2013
Oct 15
21
10 S Kristanto Anestesia Regional Anestesiologi- Bagian Anestesiologi dan Terapi
Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia ndash Jakarta CV Infomedika 2004 123
11 S Kristanto Anestesia Regional Anestesiologi- Bagian Anestesiologi dan Terapi
Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia ndash Jakarta CV Infomedika 2004 125-8
12 Netter H Franks Interactive Digital Atlas Anatomy [Digital E-Book] Vertebral Column
Section Icon Learning System Rochester Section 146
13 Netter H Franks Interactive Digital Atlas Anatomy [Digital E-Book] Vertebral Column
Section Icon Learning System Rochester Section 154A
14 NYSORA ndash New York School of Regional Anesthesia [Internet] Subarachnoidal Block
[Last Update Oct 4 2013] Available at httpwwwnysoracomtechniquesneuraxial-and-
perineuraxial-techniqueslandmark-basedspinal-epidural-cse3423-spinal-anesthesiahtml
Accessed on 2013 Oct 15
15 University of Pittsburgh Online Reference [Internet] Subarachnoid spinal block
anesthesia[Last Update Jan 2013] Available at
httpwwwpittedu~regionalSpinalSpinalhtm Accessed on 2013 Oct 15
16 Gan Gunawan Sulistya et al Farmakologi dan Terapi Edisi 5 Departemen Farmakologi
dan Terapeutik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta Balai Penerbit FKUI
259-72
17 Khangure Nicole in TOTW Anesthesia- World Federation of Societies of
Anesthesiologist [Internet Journal] Neuraxial Anesthesia Adjuvant [Last Update on July 4
2011] Available at httptotwanaesthesiologistsorgwp-contentuploads201107230-
Neuraxial-adjuvantspdf
18 Christiansson Lennart in Periodicum Biologorum Update on Adjuvant in Regional
Anesthesi UDC 5761 CODEN PDBIAD 2009 VOL 111 No 2 161ndash70
22
19 G Edward Morgan Jr Maged S Mikhail Michael J Murray Clinical Anesthesiology
4th Edition [Digital E-Book] Section Spinal Epidural and Caudal Anesthesia Appleton and
Lange 2005 California McGraw-Hill Publishing
23
Pemeriksaan laboratorium anjuran Pemeriksaan laboratorium yang perlu
dilakukan adalah penilaian hematokrit Hb masa protrombin(PT) dan masa
tromboplastin parsial (PTT) dilakukan bila diduga terdapat gangguan pembekuan
darah
Persiapan yang dibutuhkan setelah persiapan pasien adalah persiapan alat dan obat-
obatan Peralatan dan obat yang digunakan adalah
1 Satu set monitor untuk memantau tekanan darah Pulse oximetri EKG
2 Peralatan resusitasi anestesia umum
3 Jarum spinal Jarum spinal dengan ujung tajam (ujung bambu runcingquincke
bacock) atau jarum spinal dengan ujung pinsil (pencil point whitecare)
dipersiapkan dua ukuran Dewasa 26G atau 27G
4 Betadine alkohol untuk antiseptic
5 Kapas kasa steril dan plester
6 Obat-obatan anestetik lokal
7 Spuit 3 ml dan 5 ml Infus set
35 Obat-Obatan Pada Anestesi Spinal
Obat-obatan pada anestesi spinal pada prinsipmnya merupakan obat anestesi local
Anestetik local adalah obat yang menghambat hantaran saraf bila dikenakan pada jaringan
saraf dengan kadar cukup Paralisis pada sel saraf akibat anestesi local bersifat reversible
Obat anestesi local yang ideal sebaiknya tidak bersifat iritan terhadap jaringan
sarafBatas keamanan harus lebar dan onset dari obat harus sesingkat mungkin dan masa
kerja harus cukup lamaZat anestesi local ini juga harus larut dalam air
Terdapat dua golongan besar pada obat anestesi local yaitu golongan amid dan
golongan ester Keduanya hampir memiliki cara kerja yang sama namun hanya berbeda pada
11
struktur ikatan kimianya Mekanisme kerja anestesi local ini adalah menghambat
pembentukan atau penghantaran impuls saraf Tempat utama kerja obat anestesi local adalah
di membrane sel Kerjanya adalah mengubah permeabilitas membrane pada kanal Na+
sehingga tidak terbentuk potensial aksi yang nantinya akan dihantarkan ke pusat nyeri[8]
Berat jenis cairan cerebrospinalis pada 37 derajat celcius adalah 1003-1008
Anastetik local dengan berat jenis sama dengan LCS disebut isobaric Anastetik local dengan
berat jenis lebihbesar dari LCS disebut hiperbarikAnastetik local dengan berat jenis lebih
kecil dari LCS disebut hipobarikAnastetik local yang sering digunakan adalah jenis
hiperbarik diperolehdengan mencampur anastetik local dengan dextroseUntuk jenis
hipobarik biasanyadigunakan tetrakain diperoleh dengan mencampur dengan air injeksi [8]
Berikut adalah beberapa contoh sediaan yang terdapat di Indonesia dan umum digunakan
Lidokaine5 dalam dextrose 75 berat jenis 1003 sifat hyperbaric dosis 20-
50mg(1-2ml)
Bupivakaine 05 dlm air berat jenis 1005 sifat isobaric dosis 5-20mg
Bupivakaine 05 dlm dextrose 825 berat jenis 1027 sifat hiperbarikdosis 5-
15mg(1-3ml)
Obat Anestesi local memiliki efek tertentu di setiap system tubuh manusiaBerikut adalah
beberapa pengaruh pada system tubuh yang nantinya harus diperhatikan saat melakukan
anesthesia spinal
1 Sistem Saraf Pada dasarnya sesuai dengan prinsip kerja dari obat anestesi local
menghambat terjadinya potensial aksi Maka pada system saraf akan terjadi paresis
sementara akibat obat sampai obat tersebut dimetabolisme
12
2 Sistem Respirasi Jika obat anestesi local berinteraksi dengan saraf yang bertanggung
jawab untuk pernafasan seperti nervus frenikus maka bisa menyebabkan gangguan
nafas karena kelumpuhan otot nafas
3 Sistem Kardiovaskular Obat anestesi local dapat menghambat impuls saraf Jika
impuls pada system saraf otonom terhambat pada dosis tertentu maka bisa terjadi
henti jantung Pada dosis kecil dapat menyebabkan bradikardia Jika dosis yang
masuk pembuluh darah cukup banyak dapat terjadi aritmia hipotensi hingga henti
jantung Maka sangat penting diperhatikan untuk melakukan aspirasi saat
menyuntikkan obat anestesi local agar tidak masuk ke pembuluh darah
4 Sistem Imun Karena anestesi local memiliki gugus amin maka memungkinkan
terjadi reaksi alergi Penting untuk mengetahui riwayat alergi pasien Pada reaksi local
dapat terjadi reaksi pelepasan histamine seperti gatal edema eritema Apabila tidak
sengaja masuk ke pembuluh darah dapat menyebabkan reaksi anafilaktik
5 Sistem Muskular obat anestetik local bersifat miotoksik Apabila disuntikkan
langsung kedalam otot maka dapat menimbulkan kontraksi yang tidak teratur bisa
menyebabkan nekrosis otot
6 Sistem Hematologi obat anestetik dapat menyebabkan gangguan pembekuan darah
Jika terjadi perdarahan maka membutuhkan penekanan yang lebih lama saat
menggunakan obat anestesi local
Dalam penggunaan obat anestesi local dapat ditambahkan dengan zat lain atau adjuvant Zat
tersebut mempengaruhi kerja dari obat anestesi local khususnya pada anestesi spinal
Tambahan yang sering dipakai adalah
1 Vasokonstriktor Vasokonstriktor sebagai adjuvant pada anestesi spinal dapat
berfungsi sebagai penambah durasi Hal ini didasari oleh mekanisme kerja obat
anestesi local di ruang subaraknoid Obat anestesi local dimetabolisme lambat di
13
dalam rongga subaraknoid Dan proses pengeluarannya sangat bergantung kepada
pengeluaran oleh vena dan saluran limfe Penambahan obat vasokonstriktor bertujuan
memperlambat clearance obat dari rongga subaraknoid sehingga masa kerja obat
menjadi lebih lama
2 Obat Analgesik Opioid digunakan sebagai adjuvant untuk mempercepat onset
terjadinya fase anestetik pada anestesi spinal Analgesic opioid misalnya fentanyl
adalah obat yang sangat cepat larut dalam lemak Hal ini sejalan dengan struktur
pembentuk saraf adalah lemak Sehingga penyerapan obat anestesi local menjadi
semakin cepat Penelitian juga menyatakan bahwa penambahan analgesic opioid pada
anestesi spinal menambah efek anestesi post-operasi
3 Klonidin Pemberian klonidin sebagai adjuvant pada anestesi spinal dapat menambah
durasi pada anestesi Namun perlu diperhatikan karena klonidin adalah obat golongan
Alfa 2 Agonis maka harus diwaspadai terjadinya hipotensi akibat vasodilatasi dan
penurunan heart rate
Dosis obat anestesi regional yang lazim digunakan untuk melakukan anestesi spinal terdapat
pada table dibawah ini
36 Teknik Anestesi Spinal
Posisi duduk atau posisi tidur lateral dekubitus dengan tusukan pada garis tengah ialah
posisi yang paling sering dikerjakan Biasanya dikerjakan di atas meja operasi tanpa
dipindah lagi dan hanya diperlukan sedikit perubahan posisi pasien
1 Pasang IV line Berikan Infus DextrosaNaClRinger laktat sebanyak 500 -
1500 ml (pre-loading)
2 Oksigen diberikan dengan kanul hidung 2-4 LMenit
14
3 Setelah dipasang alat monitor pasien diposisikan dengan baik Dapat
menggunakan 2 jenis posisi yaitu posisi duduk dan berbaring lateral
4 Raba krista Perpotongan antara garis yang menghubungkan kedua krista
iliaka dengan tulang punggung ialah L4 atau L4-L5
5 Palpasi di garis tengah akan membantu untuk mengidentifikasi ligamen
interspinous
6 Cari ruang interspinous cocok Pada pasien obesitas anda mungkin harus
menekan cukup keras untuk merasakan proses spinosus
7 Sterilkan tempat tusukan dengan betadine atau alkohol
8 Beri anastesi lokal pada tempat tusukanmisalnya dengan lidokain 1-2 2-
3ml
9 Cara tusukan adalah median atau paramedian Untuk jarum spinal besar 22G
23G atau 25G dapat langsung digunakan Sedangkan untuk jarum kecil 27G
atau 29G dianjurkan menggunakan penuntun jarum (introducer) yaitu jarum
suntik biasa yaitu jarum suntik biasa 10cc Jarum akan menembus kutis
subkutis ligamentum supraspinosum ligamentum interspinosum ligamentum
flavum epidural duramater subarachnoid Setelah mandrin jarum spinal
dicabut cairan serebrospinal akan menetes keluar Selanjutnya disuntikkan
obat analgesik ke dalam ruang arachnoid tersebut
10 Teknik penusukan bisa dilakukan dengan dua pendekatan yaitu median dan
paramedianPada teknik medial penusukan dilakukan tepat di garis tengah
dari sumbu tulang belakang Pada tusukan paramedial tusukan dilakukan
15cm lateral dari garis tengah dan dilakukan tusukan sedikit dimiringkan ke
kaudal
15
37 Komplikasi Tindakan Anestesi Spinal
Saat melakukan anestesi spinal ada beberapa komplikasi yang harus
diperhatikanSesuai dengan kerja obat dan pengaruhnya pada siste tubuh seperti Beberapa
komplikasi tersebut diantaranya adalah
1 Komplikasi Kardiovaskular
Insiden terjadi hipotensi akibat anestesi spinal adalah 10-40 Hipotensi terjadi
karena vasodilatasi akibat blok simpatis yang menyebabkan terjadi penurunan
tekanan arteriola sistemik dan vena makin tinggi blok makin berat hipotensi Cardiac
output akan berkurang akibat dari penurunan venous return Hipotensi yang signifikan
harus diobati dengan pemberian cairan intravena yang sesuai dan penggunaan obat
vasoaktif seperti efedrin atau fenilefedrinCardiac arrest pernah dilaporkan pada
pasien yang sehat pada saat dilakukan anestesi spinalHenti jantung bisa terjadi tiba-
tiba biasanya karena terjadi bradikardia yang berat walaupun hemodinamik pasien
dalam keadaan yang stabil Pada kasus seperti inihipotensi atau hipoksia bukanlah
penyebab utama dari cardiac arrest tersebut tapi ia merupakan dari mekanisme reflek
bradikardi dan asistol yang disebut reflek Bezold-Jarisch Pencegahan hipotensi
dilakukan dengan memberikan infuse cairan kristaloid (NaCl Ringerlaktat) secara
cepat sebanyak 10-15mlkgbb dalam 10 menit segera setelah penyuntikan anesthesia
spinal Bila dengan cairan infuse cepat tersebut masih terjadi hipotensi harus diobati
dengan vasopressor seperti efedrin intravena sebanyak 19 mg diulang setiap 3-4 menit
sampai mencapai tekanan darah yang dikehendaki Bradikardia dapat terjadi karena
aliran darah balik berkurang atau karena blok simpatisdapat diatasi dengan sulfas
atropine 18-14mg IV
16
2 Blok Tinggi atau Total
Anestesi spinal tinggi atau total terjadi karena akibat dari kesalahan perhitungan dosis
yang diperlukan untuk satu suntikan Komplikasi yang bisa muncul dari hal ini adalah
hipotensi henti nafas penurunan kesadaran paralisis motor dan jika tidak diobati
bisa menyebabkan henti jantung Akibat blok simpatetik yang cepat dan dilatasi
arterial dan kapasitas pembuluh darah vena hipotensi adalah komplikasi yang paling
sering terjadi pada anestesi spinal Hal ini menyebabkan terjadi penurunan sirkulasi
darah ke organ vital terutama otak dan jantung yang cenderung menimbulkan sequel
lain Penurunan sirkulasi ke serebral merupakan faktor penting yang menyebabkan
terjadi henti nafas pada anestesi spinal total Walau bagaimanapun terdapat
kemungkinan pengurangan kerja otot nafas terjadi akibat dari blok pada saraf somatic
interkostal Aktivitas saraf phrenikus biasanya dipertahankanBerkurangnya aliran
darah ke serebral mendorong terjadinya penurunan kesadaran Jika hipotensi ini
tidak di atasi sirkulasi jantung akan berkurang seterusnya menyebabkan terjadi
iskemik miokardiak yang mencetuskan aritmia jantung dan akhirnya menyebakan
henti jantung Pengobatan yang cepat sangat penting dalam mencegah terjadinya keadaan yang
lebih serius termasuk pemberian cairan vasopressor dan pemberian oksigen
bertekanan positifSetelah tingkat anestesi spinal berkurang pasien akan kembali ke
kedaaan normal seperti sebelum operasi Namun tidak ada sequel yang permanen
yang disebabkan oleh komplikasi ini jika diatasi dengan pengobatan yang cepat dan tepat
3 Komplikasi Sistem Respirasi
Beberapa hal yang perlu diperhatikan dari system respirasi saat melakukan anestesi
spinal adalah
Analisa gas darah cukup memuaskan pada blok spinal tinggi bila fungsi
paru-paru normal
17
Penderita PPOM atau COPD merupakan kontra indikasi untuk blok spinal
tinggi
Apnoe dapat disebabkan karena blok spinal yang terlalu tinggi atau karena
hipotensi berat dan iskemia medulla
Kesulitan bicarabatuk kering yang persistensesak nafasmerupakan tanda-
tanda tidak adekuatnya pernafasan yang perlu segera ditangani dengan
pernafasan buatan
4 Komplikasi Gastointestinal
Nausea dan muntah karena hipotensihipoksiatonus parasimpatis
berlebihanpemakaian obat narkotikreflek karena traksi pada traktus gastrointestinal
serta komplikasi delayedpusing kepala pasca pungsi lumbal merupakan nyeri kepala
dengan ciri khas terasa lebih berat pada perubahan posisi dari tidur ke posisi tegak
Mulai terasa pada 24-48jam pasca pungsi lumbaldengan kekerapan yang
bervariasiPada orang tua lebih jarang dan pada kehamilan meningkatUntuk
menangani komplikasi ini dapat diberikan obat tambahan yaitu ondansetron atau
diberikan ranitidine
5 Nyeri Kepala (Puncture Headache)
Komplikasi yang paling sering dikeluhkan oleh pasien adalah nyeri
kepalaNyeri kepala inibisa terjadi selepas anestesi spinal atau tusukan pada dural
pada anestesi epiduralInsidenterjadi komplikasi ini tergantung beberapa faktor seperti
ukuran jarum yang digunakanSemakin besar ukuran jarum semakin besar resiko
untuk terjadi nyeri kepalaSelain ituinsidensi terjadi nyeri kepala juga adalah tinggi
pada wanita muda dan pasien yang dehidrasiNyeri kepala post suntikan biasanya
18
muncul dalam 6 ndash48 jam selepas suntikan anestesi spinal Nyeri kepala yang
berdenyut biasanya muncul di area oksipital dan menjalar ke retroorbital dan sering
disertai dengan tanda diplopia mual dan muntah Tanda yang paling signifikan nyeri
kepala spinal adalah nyeri makin bertambah bila pasien dipindahkan atau berubah
posisi dari tiduransupinasi ke posisi duduk dan akan berkurang atau hilang total bila
pasien tiduran Terapi konservatif dalam waktu 24 ndash48 jam harus dicoba terlebih
dahulu seperti tirah baring rehidrasi (secara cairan oral atau intravena)analgesic dan
suport yang kencang pada abdomen Tekanan pada vena cava akan menyebabkan
terjadi perbendungan dari plexus vena pelvik dan epidural seterusnya menghentikan
kebocoran dari cairan serebrospinal dengan meningkatkan tekanan extraduralJika
terapi konservatif tidak efektif terapi yang aktif seperti suntikan salin ke dalam
epidural untuk menghentikan kebocoran
6 Komplikasi Sistem Respirasi
Komplikasi yang kedua paling sering adalah nyeri punggung akibat dari
tusukan jarum yang menyebabkan trauma pada periosteal atau ruptur dari struktur
ligament dengan atau tanpa hematoma intraligamentous Nyeri punggung akibat dari
trauma suntikan jarum dapat di obatisecara simptomatik dan akan menghilang dalam
beberapa waktu yang singkat saja
7 Komplikasi Sistem Respirasi
Insidensi defisit neurologi berat dari anestesi spinal adalah rendahKomplikasi
neurologik yang paling benign adalah meningitis aseptik Sindrom ini muncul dalam
waktu 24 jam setelah anestesi spinal ditandai dengan demam rigiditas nuchal dan
fotofobia Meningitis aseptic hanya memerlukan pengobatan simptomatik dan
19
biasanya akan menghilang dalambeberapa hariSindrom cauda equina muncul setelah
regresi dari blok neuraxial Sindrom ini mungkin dapat menjadi permanen atau bisa
regresi perlahan-lahan setelah beberapa minggu atau bulanIa ditandai dengan defisit
sensoris pada area perineal inkontinensia urin dan fekal dan derajat yang bervariasi
pada defisit motorik pada ekstremitas bawahKomplikasi neurologic yang paling
serius adalah arachnoiditis adesifReaksi ini biasanya terjadi beberapa minggu atau
bulan setelah anestesi spinal dilakukanSindrom ini ditandai oleh defisit sensoris dan
kelemahan motorik pada tungkai yang progresifPada penyakit initerdapat reaksi
proliferatif dari meninges dan vasokonstriksi dari vasculature korda spinalIskemia
dan infark korda spinal bisa terjadi akibat dari hipotensi arterial yang
lamaPenggunaan epinefrin didalam obat anestesi bisa mengurangi aliran darah ke
korda spinalKerusakan pada korda spinal atau saraf akibat trauma tusukan jarum
pada spinal maupun epidural kateter epidural atau suntikan solution anestesi lokal
intraneural sangat jarang tapi tetap mungkin terjadi
20
DAFTAR PUSTAKA
1 Cunningham FG Gant NF Leveno KJ Gilstrap LC Hauth JC Wenstrom KD Kehamilan
multijanin Dalam Hartono A Suyono YJ Pendit BU (alih bahasa) Obstetri Williams
Volume 1 edisi 21 Jakarta Penerbit buku kedokteran EGC 2006 h 852-897 33
2 Zach T Multiple births Dalam emedicine from WebMD 2006 Available at URL
httpwwwemedicinecommedtopic2599htm
3 Morales AJ et al Multifetal pregnancy reduction Dalam Ethics in Obstetric and
Gynecology 1999 Available at URL
httpwwwacogcomfrom_homepublicationsethicsethics041pdf
4 Suririnah Proses terjadinya kehamilan kembar atau kehamilan lebih dari satu 2005
Available at URL httpwwinfoibucommodphp
5 Guttmacher AF Schuyler GK The Fetus of Multiple Gestations Obstet Gynecol 1958
528-41
6 Kalaichandran S Twin Pregnancy Double Trouble or Twice The Jay Lecturere Unversity
of Ottawa Obstetric and Gynaecology 1999 in httpwwwteinspregnancyobstetrichtml
7Kliegman RM Kehamilan multipel Dalam Wahab AS editor bahasa Indonesia Ilmu
kesehatan anak Nelson Volume 1 edisi 15 Jakarta Penerbit buku kedokteran EGC 2000 h
559-561Thilo EH Rosenberg AA Multiple births Dalam Hay WW (ed) Current pediatric
diagnosis amp treatment 16thedition Europe McGraw Hill Education 2002 h 56-57
8 Liewellyn-Jones D Kelainan presentasi janin Dalam Hadyanto editor edisi bahasa Indonesia Dasar-dasar Obstetri dan Ginekologi Edisi 6 Hipokrates Jakarta 2002 160-162
9 Medscape Reference [Internet] Subarachnoid Spinal Block [Updated on Aug 5 2013]
Available at httpemedicinemedscapecomarticle2000841-overview Accessed on 2013
Oct 15
21
10 S Kristanto Anestesia Regional Anestesiologi- Bagian Anestesiologi dan Terapi
Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia ndash Jakarta CV Infomedika 2004 123
11 S Kristanto Anestesia Regional Anestesiologi- Bagian Anestesiologi dan Terapi
Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia ndash Jakarta CV Infomedika 2004 125-8
12 Netter H Franks Interactive Digital Atlas Anatomy [Digital E-Book] Vertebral Column
Section Icon Learning System Rochester Section 146
13 Netter H Franks Interactive Digital Atlas Anatomy [Digital E-Book] Vertebral Column
Section Icon Learning System Rochester Section 154A
14 NYSORA ndash New York School of Regional Anesthesia [Internet] Subarachnoidal Block
[Last Update Oct 4 2013] Available at httpwwwnysoracomtechniquesneuraxial-and-
perineuraxial-techniqueslandmark-basedspinal-epidural-cse3423-spinal-anesthesiahtml
Accessed on 2013 Oct 15
15 University of Pittsburgh Online Reference [Internet] Subarachnoid spinal block
anesthesia[Last Update Jan 2013] Available at
httpwwwpittedu~regionalSpinalSpinalhtm Accessed on 2013 Oct 15
16 Gan Gunawan Sulistya et al Farmakologi dan Terapi Edisi 5 Departemen Farmakologi
dan Terapeutik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta Balai Penerbit FKUI
259-72
17 Khangure Nicole in TOTW Anesthesia- World Federation of Societies of
Anesthesiologist [Internet Journal] Neuraxial Anesthesia Adjuvant [Last Update on July 4
2011] Available at httptotwanaesthesiologistsorgwp-contentuploads201107230-
Neuraxial-adjuvantspdf
18 Christiansson Lennart in Periodicum Biologorum Update on Adjuvant in Regional
Anesthesi UDC 5761 CODEN PDBIAD 2009 VOL 111 No 2 161ndash70
22
19 G Edward Morgan Jr Maged S Mikhail Michael J Murray Clinical Anesthesiology
4th Edition [Digital E-Book] Section Spinal Epidural and Caudal Anesthesia Appleton and
Lange 2005 California McGraw-Hill Publishing
23
struktur ikatan kimianya Mekanisme kerja anestesi local ini adalah menghambat
pembentukan atau penghantaran impuls saraf Tempat utama kerja obat anestesi local adalah
di membrane sel Kerjanya adalah mengubah permeabilitas membrane pada kanal Na+
sehingga tidak terbentuk potensial aksi yang nantinya akan dihantarkan ke pusat nyeri[8]
Berat jenis cairan cerebrospinalis pada 37 derajat celcius adalah 1003-1008
Anastetik local dengan berat jenis sama dengan LCS disebut isobaric Anastetik local dengan
berat jenis lebihbesar dari LCS disebut hiperbarikAnastetik local dengan berat jenis lebih
kecil dari LCS disebut hipobarikAnastetik local yang sering digunakan adalah jenis
hiperbarik diperolehdengan mencampur anastetik local dengan dextroseUntuk jenis
hipobarik biasanyadigunakan tetrakain diperoleh dengan mencampur dengan air injeksi [8]
Berikut adalah beberapa contoh sediaan yang terdapat di Indonesia dan umum digunakan
Lidokaine5 dalam dextrose 75 berat jenis 1003 sifat hyperbaric dosis 20-
50mg(1-2ml)
Bupivakaine 05 dlm air berat jenis 1005 sifat isobaric dosis 5-20mg
Bupivakaine 05 dlm dextrose 825 berat jenis 1027 sifat hiperbarikdosis 5-
15mg(1-3ml)
Obat Anestesi local memiliki efek tertentu di setiap system tubuh manusiaBerikut adalah
beberapa pengaruh pada system tubuh yang nantinya harus diperhatikan saat melakukan
anesthesia spinal
1 Sistem Saraf Pada dasarnya sesuai dengan prinsip kerja dari obat anestesi local
menghambat terjadinya potensial aksi Maka pada system saraf akan terjadi paresis
sementara akibat obat sampai obat tersebut dimetabolisme
12
2 Sistem Respirasi Jika obat anestesi local berinteraksi dengan saraf yang bertanggung
jawab untuk pernafasan seperti nervus frenikus maka bisa menyebabkan gangguan
nafas karena kelumpuhan otot nafas
3 Sistem Kardiovaskular Obat anestesi local dapat menghambat impuls saraf Jika
impuls pada system saraf otonom terhambat pada dosis tertentu maka bisa terjadi
henti jantung Pada dosis kecil dapat menyebabkan bradikardia Jika dosis yang
masuk pembuluh darah cukup banyak dapat terjadi aritmia hipotensi hingga henti
jantung Maka sangat penting diperhatikan untuk melakukan aspirasi saat
menyuntikkan obat anestesi local agar tidak masuk ke pembuluh darah
4 Sistem Imun Karena anestesi local memiliki gugus amin maka memungkinkan
terjadi reaksi alergi Penting untuk mengetahui riwayat alergi pasien Pada reaksi local
dapat terjadi reaksi pelepasan histamine seperti gatal edema eritema Apabila tidak
sengaja masuk ke pembuluh darah dapat menyebabkan reaksi anafilaktik
5 Sistem Muskular obat anestetik local bersifat miotoksik Apabila disuntikkan
langsung kedalam otot maka dapat menimbulkan kontraksi yang tidak teratur bisa
menyebabkan nekrosis otot
6 Sistem Hematologi obat anestetik dapat menyebabkan gangguan pembekuan darah
Jika terjadi perdarahan maka membutuhkan penekanan yang lebih lama saat
menggunakan obat anestesi local
Dalam penggunaan obat anestesi local dapat ditambahkan dengan zat lain atau adjuvant Zat
tersebut mempengaruhi kerja dari obat anestesi local khususnya pada anestesi spinal
Tambahan yang sering dipakai adalah
1 Vasokonstriktor Vasokonstriktor sebagai adjuvant pada anestesi spinal dapat
berfungsi sebagai penambah durasi Hal ini didasari oleh mekanisme kerja obat
anestesi local di ruang subaraknoid Obat anestesi local dimetabolisme lambat di
13
dalam rongga subaraknoid Dan proses pengeluarannya sangat bergantung kepada
pengeluaran oleh vena dan saluran limfe Penambahan obat vasokonstriktor bertujuan
memperlambat clearance obat dari rongga subaraknoid sehingga masa kerja obat
menjadi lebih lama
2 Obat Analgesik Opioid digunakan sebagai adjuvant untuk mempercepat onset
terjadinya fase anestetik pada anestesi spinal Analgesic opioid misalnya fentanyl
adalah obat yang sangat cepat larut dalam lemak Hal ini sejalan dengan struktur
pembentuk saraf adalah lemak Sehingga penyerapan obat anestesi local menjadi
semakin cepat Penelitian juga menyatakan bahwa penambahan analgesic opioid pada
anestesi spinal menambah efek anestesi post-operasi
3 Klonidin Pemberian klonidin sebagai adjuvant pada anestesi spinal dapat menambah
durasi pada anestesi Namun perlu diperhatikan karena klonidin adalah obat golongan
Alfa 2 Agonis maka harus diwaspadai terjadinya hipotensi akibat vasodilatasi dan
penurunan heart rate
Dosis obat anestesi regional yang lazim digunakan untuk melakukan anestesi spinal terdapat
pada table dibawah ini
36 Teknik Anestesi Spinal
Posisi duduk atau posisi tidur lateral dekubitus dengan tusukan pada garis tengah ialah
posisi yang paling sering dikerjakan Biasanya dikerjakan di atas meja operasi tanpa
dipindah lagi dan hanya diperlukan sedikit perubahan posisi pasien
1 Pasang IV line Berikan Infus DextrosaNaClRinger laktat sebanyak 500 -
1500 ml (pre-loading)
2 Oksigen diberikan dengan kanul hidung 2-4 LMenit
14
3 Setelah dipasang alat monitor pasien diposisikan dengan baik Dapat
menggunakan 2 jenis posisi yaitu posisi duduk dan berbaring lateral
4 Raba krista Perpotongan antara garis yang menghubungkan kedua krista
iliaka dengan tulang punggung ialah L4 atau L4-L5
5 Palpasi di garis tengah akan membantu untuk mengidentifikasi ligamen
interspinous
6 Cari ruang interspinous cocok Pada pasien obesitas anda mungkin harus
menekan cukup keras untuk merasakan proses spinosus
7 Sterilkan tempat tusukan dengan betadine atau alkohol
8 Beri anastesi lokal pada tempat tusukanmisalnya dengan lidokain 1-2 2-
3ml
9 Cara tusukan adalah median atau paramedian Untuk jarum spinal besar 22G
23G atau 25G dapat langsung digunakan Sedangkan untuk jarum kecil 27G
atau 29G dianjurkan menggunakan penuntun jarum (introducer) yaitu jarum
suntik biasa yaitu jarum suntik biasa 10cc Jarum akan menembus kutis
subkutis ligamentum supraspinosum ligamentum interspinosum ligamentum
flavum epidural duramater subarachnoid Setelah mandrin jarum spinal
dicabut cairan serebrospinal akan menetes keluar Selanjutnya disuntikkan
obat analgesik ke dalam ruang arachnoid tersebut
10 Teknik penusukan bisa dilakukan dengan dua pendekatan yaitu median dan
paramedianPada teknik medial penusukan dilakukan tepat di garis tengah
dari sumbu tulang belakang Pada tusukan paramedial tusukan dilakukan
15cm lateral dari garis tengah dan dilakukan tusukan sedikit dimiringkan ke
kaudal
15
37 Komplikasi Tindakan Anestesi Spinal
Saat melakukan anestesi spinal ada beberapa komplikasi yang harus
diperhatikanSesuai dengan kerja obat dan pengaruhnya pada siste tubuh seperti Beberapa
komplikasi tersebut diantaranya adalah
1 Komplikasi Kardiovaskular
Insiden terjadi hipotensi akibat anestesi spinal adalah 10-40 Hipotensi terjadi
karena vasodilatasi akibat blok simpatis yang menyebabkan terjadi penurunan
tekanan arteriola sistemik dan vena makin tinggi blok makin berat hipotensi Cardiac
output akan berkurang akibat dari penurunan venous return Hipotensi yang signifikan
harus diobati dengan pemberian cairan intravena yang sesuai dan penggunaan obat
vasoaktif seperti efedrin atau fenilefedrinCardiac arrest pernah dilaporkan pada
pasien yang sehat pada saat dilakukan anestesi spinalHenti jantung bisa terjadi tiba-
tiba biasanya karena terjadi bradikardia yang berat walaupun hemodinamik pasien
dalam keadaan yang stabil Pada kasus seperti inihipotensi atau hipoksia bukanlah
penyebab utama dari cardiac arrest tersebut tapi ia merupakan dari mekanisme reflek
bradikardi dan asistol yang disebut reflek Bezold-Jarisch Pencegahan hipotensi
dilakukan dengan memberikan infuse cairan kristaloid (NaCl Ringerlaktat) secara
cepat sebanyak 10-15mlkgbb dalam 10 menit segera setelah penyuntikan anesthesia
spinal Bila dengan cairan infuse cepat tersebut masih terjadi hipotensi harus diobati
dengan vasopressor seperti efedrin intravena sebanyak 19 mg diulang setiap 3-4 menit
sampai mencapai tekanan darah yang dikehendaki Bradikardia dapat terjadi karena
aliran darah balik berkurang atau karena blok simpatisdapat diatasi dengan sulfas
atropine 18-14mg IV
16
2 Blok Tinggi atau Total
Anestesi spinal tinggi atau total terjadi karena akibat dari kesalahan perhitungan dosis
yang diperlukan untuk satu suntikan Komplikasi yang bisa muncul dari hal ini adalah
hipotensi henti nafas penurunan kesadaran paralisis motor dan jika tidak diobati
bisa menyebabkan henti jantung Akibat blok simpatetik yang cepat dan dilatasi
arterial dan kapasitas pembuluh darah vena hipotensi adalah komplikasi yang paling
sering terjadi pada anestesi spinal Hal ini menyebabkan terjadi penurunan sirkulasi
darah ke organ vital terutama otak dan jantung yang cenderung menimbulkan sequel
lain Penurunan sirkulasi ke serebral merupakan faktor penting yang menyebabkan
terjadi henti nafas pada anestesi spinal total Walau bagaimanapun terdapat
kemungkinan pengurangan kerja otot nafas terjadi akibat dari blok pada saraf somatic
interkostal Aktivitas saraf phrenikus biasanya dipertahankanBerkurangnya aliran
darah ke serebral mendorong terjadinya penurunan kesadaran Jika hipotensi ini
tidak di atasi sirkulasi jantung akan berkurang seterusnya menyebabkan terjadi
iskemik miokardiak yang mencetuskan aritmia jantung dan akhirnya menyebakan
henti jantung Pengobatan yang cepat sangat penting dalam mencegah terjadinya keadaan yang
lebih serius termasuk pemberian cairan vasopressor dan pemberian oksigen
bertekanan positifSetelah tingkat anestesi spinal berkurang pasien akan kembali ke
kedaaan normal seperti sebelum operasi Namun tidak ada sequel yang permanen
yang disebabkan oleh komplikasi ini jika diatasi dengan pengobatan yang cepat dan tepat
3 Komplikasi Sistem Respirasi
Beberapa hal yang perlu diperhatikan dari system respirasi saat melakukan anestesi
spinal adalah
Analisa gas darah cukup memuaskan pada blok spinal tinggi bila fungsi
paru-paru normal
17
Penderita PPOM atau COPD merupakan kontra indikasi untuk blok spinal
tinggi
Apnoe dapat disebabkan karena blok spinal yang terlalu tinggi atau karena
hipotensi berat dan iskemia medulla
Kesulitan bicarabatuk kering yang persistensesak nafasmerupakan tanda-
tanda tidak adekuatnya pernafasan yang perlu segera ditangani dengan
pernafasan buatan
4 Komplikasi Gastointestinal
Nausea dan muntah karena hipotensihipoksiatonus parasimpatis
berlebihanpemakaian obat narkotikreflek karena traksi pada traktus gastrointestinal
serta komplikasi delayedpusing kepala pasca pungsi lumbal merupakan nyeri kepala
dengan ciri khas terasa lebih berat pada perubahan posisi dari tidur ke posisi tegak
Mulai terasa pada 24-48jam pasca pungsi lumbaldengan kekerapan yang
bervariasiPada orang tua lebih jarang dan pada kehamilan meningkatUntuk
menangani komplikasi ini dapat diberikan obat tambahan yaitu ondansetron atau
diberikan ranitidine
5 Nyeri Kepala (Puncture Headache)
Komplikasi yang paling sering dikeluhkan oleh pasien adalah nyeri
kepalaNyeri kepala inibisa terjadi selepas anestesi spinal atau tusukan pada dural
pada anestesi epiduralInsidenterjadi komplikasi ini tergantung beberapa faktor seperti
ukuran jarum yang digunakanSemakin besar ukuran jarum semakin besar resiko
untuk terjadi nyeri kepalaSelain ituinsidensi terjadi nyeri kepala juga adalah tinggi
pada wanita muda dan pasien yang dehidrasiNyeri kepala post suntikan biasanya
18
muncul dalam 6 ndash48 jam selepas suntikan anestesi spinal Nyeri kepala yang
berdenyut biasanya muncul di area oksipital dan menjalar ke retroorbital dan sering
disertai dengan tanda diplopia mual dan muntah Tanda yang paling signifikan nyeri
kepala spinal adalah nyeri makin bertambah bila pasien dipindahkan atau berubah
posisi dari tiduransupinasi ke posisi duduk dan akan berkurang atau hilang total bila
pasien tiduran Terapi konservatif dalam waktu 24 ndash48 jam harus dicoba terlebih
dahulu seperti tirah baring rehidrasi (secara cairan oral atau intravena)analgesic dan
suport yang kencang pada abdomen Tekanan pada vena cava akan menyebabkan
terjadi perbendungan dari plexus vena pelvik dan epidural seterusnya menghentikan
kebocoran dari cairan serebrospinal dengan meningkatkan tekanan extraduralJika
terapi konservatif tidak efektif terapi yang aktif seperti suntikan salin ke dalam
epidural untuk menghentikan kebocoran
6 Komplikasi Sistem Respirasi
Komplikasi yang kedua paling sering adalah nyeri punggung akibat dari
tusukan jarum yang menyebabkan trauma pada periosteal atau ruptur dari struktur
ligament dengan atau tanpa hematoma intraligamentous Nyeri punggung akibat dari
trauma suntikan jarum dapat di obatisecara simptomatik dan akan menghilang dalam
beberapa waktu yang singkat saja
7 Komplikasi Sistem Respirasi
Insidensi defisit neurologi berat dari anestesi spinal adalah rendahKomplikasi
neurologik yang paling benign adalah meningitis aseptik Sindrom ini muncul dalam
waktu 24 jam setelah anestesi spinal ditandai dengan demam rigiditas nuchal dan
fotofobia Meningitis aseptic hanya memerlukan pengobatan simptomatik dan
19
biasanya akan menghilang dalambeberapa hariSindrom cauda equina muncul setelah
regresi dari blok neuraxial Sindrom ini mungkin dapat menjadi permanen atau bisa
regresi perlahan-lahan setelah beberapa minggu atau bulanIa ditandai dengan defisit
sensoris pada area perineal inkontinensia urin dan fekal dan derajat yang bervariasi
pada defisit motorik pada ekstremitas bawahKomplikasi neurologic yang paling
serius adalah arachnoiditis adesifReaksi ini biasanya terjadi beberapa minggu atau
bulan setelah anestesi spinal dilakukanSindrom ini ditandai oleh defisit sensoris dan
kelemahan motorik pada tungkai yang progresifPada penyakit initerdapat reaksi
proliferatif dari meninges dan vasokonstriksi dari vasculature korda spinalIskemia
dan infark korda spinal bisa terjadi akibat dari hipotensi arterial yang
lamaPenggunaan epinefrin didalam obat anestesi bisa mengurangi aliran darah ke
korda spinalKerusakan pada korda spinal atau saraf akibat trauma tusukan jarum
pada spinal maupun epidural kateter epidural atau suntikan solution anestesi lokal
intraneural sangat jarang tapi tetap mungkin terjadi
20
DAFTAR PUSTAKA
1 Cunningham FG Gant NF Leveno KJ Gilstrap LC Hauth JC Wenstrom KD Kehamilan
multijanin Dalam Hartono A Suyono YJ Pendit BU (alih bahasa) Obstetri Williams
Volume 1 edisi 21 Jakarta Penerbit buku kedokteran EGC 2006 h 852-897 33
2 Zach T Multiple births Dalam emedicine from WebMD 2006 Available at URL
httpwwwemedicinecommedtopic2599htm
3 Morales AJ et al Multifetal pregnancy reduction Dalam Ethics in Obstetric and
Gynecology 1999 Available at URL
httpwwwacogcomfrom_homepublicationsethicsethics041pdf
4 Suririnah Proses terjadinya kehamilan kembar atau kehamilan lebih dari satu 2005
Available at URL httpwwinfoibucommodphp
5 Guttmacher AF Schuyler GK The Fetus of Multiple Gestations Obstet Gynecol 1958
528-41
6 Kalaichandran S Twin Pregnancy Double Trouble or Twice The Jay Lecturere Unversity
of Ottawa Obstetric and Gynaecology 1999 in httpwwwteinspregnancyobstetrichtml
7Kliegman RM Kehamilan multipel Dalam Wahab AS editor bahasa Indonesia Ilmu
kesehatan anak Nelson Volume 1 edisi 15 Jakarta Penerbit buku kedokteran EGC 2000 h
559-561Thilo EH Rosenberg AA Multiple births Dalam Hay WW (ed) Current pediatric
diagnosis amp treatment 16thedition Europe McGraw Hill Education 2002 h 56-57
8 Liewellyn-Jones D Kelainan presentasi janin Dalam Hadyanto editor edisi bahasa Indonesia Dasar-dasar Obstetri dan Ginekologi Edisi 6 Hipokrates Jakarta 2002 160-162
9 Medscape Reference [Internet] Subarachnoid Spinal Block [Updated on Aug 5 2013]
Available at httpemedicinemedscapecomarticle2000841-overview Accessed on 2013
Oct 15
21
10 S Kristanto Anestesia Regional Anestesiologi- Bagian Anestesiologi dan Terapi
Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia ndash Jakarta CV Infomedika 2004 123
11 S Kristanto Anestesia Regional Anestesiologi- Bagian Anestesiologi dan Terapi
Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia ndash Jakarta CV Infomedika 2004 125-8
12 Netter H Franks Interactive Digital Atlas Anatomy [Digital E-Book] Vertebral Column
Section Icon Learning System Rochester Section 146
13 Netter H Franks Interactive Digital Atlas Anatomy [Digital E-Book] Vertebral Column
Section Icon Learning System Rochester Section 154A
14 NYSORA ndash New York School of Regional Anesthesia [Internet] Subarachnoidal Block
[Last Update Oct 4 2013] Available at httpwwwnysoracomtechniquesneuraxial-and-
perineuraxial-techniqueslandmark-basedspinal-epidural-cse3423-spinal-anesthesiahtml
Accessed on 2013 Oct 15
15 University of Pittsburgh Online Reference [Internet] Subarachnoid spinal block
anesthesia[Last Update Jan 2013] Available at
httpwwwpittedu~regionalSpinalSpinalhtm Accessed on 2013 Oct 15
16 Gan Gunawan Sulistya et al Farmakologi dan Terapi Edisi 5 Departemen Farmakologi
dan Terapeutik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta Balai Penerbit FKUI
259-72
17 Khangure Nicole in TOTW Anesthesia- World Federation of Societies of
Anesthesiologist [Internet Journal] Neuraxial Anesthesia Adjuvant [Last Update on July 4
2011] Available at httptotwanaesthesiologistsorgwp-contentuploads201107230-
Neuraxial-adjuvantspdf
18 Christiansson Lennart in Periodicum Biologorum Update on Adjuvant in Regional
Anesthesi UDC 5761 CODEN PDBIAD 2009 VOL 111 No 2 161ndash70
22
19 G Edward Morgan Jr Maged S Mikhail Michael J Murray Clinical Anesthesiology
4th Edition [Digital E-Book] Section Spinal Epidural and Caudal Anesthesia Appleton and
Lange 2005 California McGraw-Hill Publishing
23
2 Sistem Respirasi Jika obat anestesi local berinteraksi dengan saraf yang bertanggung
jawab untuk pernafasan seperti nervus frenikus maka bisa menyebabkan gangguan
nafas karena kelumpuhan otot nafas
3 Sistem Kardiovaskular Obat anestesi local dapat menghambat impuls saraf Jika
impuls pada system saraf otonom terhambat pada dosis tertentu maka bisa terjadi
henti jantung Pada dosis kecil dapat menyebabkan bradikardia Jika dosis yang
masuk pembuluh darah cukup banyak dapat terjadi aritmia hipotensi hingga henti
jantung Maka sangat penting diperhatikan untuk melakukan aspirasi saat
menyuntikkan obat anestesi local agar tidak masuk ke pembuluh darah
4 Sistem Imun Karena anestesi local memiliki gugus amin maka memungkinkan
terjadi reaksi alergi Penting untuk mengetahui riwayat alergi pasien Pada reaksi local
dapat terjadi reaksi pelepasan histamine seperti gatal edema eritema Apabila tidak
sengaja masuk ke pembuluh darah dapat menyebabkan reaksi anafilaktik
5 Sistem Muskular obat anestetik local bersifat miotoksik Apabila disuntikkan
langsung kedalam otot maka dapat menimbulkan kontraksi yang tidak teratur bisa
menyebabkan nekrosis otot
6 Sistem Hematologi obat anestetik dapat menyebabkan gangguan pembekuan darah
Jika terjadi perdarahan maka membutuhkan penekanan yang lebih lama saat
menggunakan obat anestesi local
Dalam penggunaan obat anestesi local dapat ditambahkan dengan zat lain atau adjuvant Zat
tersebut mempengaruhi kerja dari obat anestesi local khususnya pada anestesi spinal
Tambahan yang sering dipakai adalah
1 Vasokonstriktor Vasokonstriktor sebagai adjuvant pada anestesi spinal dapat
berfungsi sebagai penambah durasi Hal ini didasari oleh mekanisme kerja obat
anestesi local di ruang subaraknoid Obat anestesi local dimetabolisme lambat di
13
dalam rongga subaraknoid Dan proses pengeluarannya sangat bergantung kepada
pengeluaran oleh vena dan saluran limfe Penambahan obat vasokonstriktor bertujuan
memperlambat clearance obat dari rongga subaraknoid sehingga masa kerja obat
menjadi lebih lama
2 Obat Analgesik Opioid digunakan sebagai adjuvant untuk mempercepat onset
terjadinya fase anestetik pada anestesi spinal Analgesic opioid misalnya fentanyl
adalah obat yang sangat cepat larut dalam lemak Hal ini sejalan dengan struktur
pembentuk saraf adalah lemak Sehingga penyerapan obat anestesi local menjadi
semakin cepat Penelitian juga menyatakan bahwa penambahan analgesic opioid pada
anestesi spinal menambah efek anestesi post-operasi
3 Klonidin Pemberian klonidin sebagai adjuvant pada anestesi spinal dapat menambah
durasi pada anestesi Namun perlu diperhatikan karena klonidin adalah obat golongan
Alfa 2 Agonis maka harus diwaspadai terjadinya hipotensi akibat vasodilatasi dan
penurunan heart rate
Dosis obat anestesi regional yang lazim digunakan untuk melakukan anestesi spinal terdapat
pada table dibawah ini
36 Teknik Anestesi Spinal
Posisi duduk atau posisi tidur lateral dekubitus dengan tusukan pada garis tengah ialah
posisi yang paling sering dikerjakan Biasanya dikerjakan di atas meja operasi tanpa
dipindah lagi dan hanya diperlukan sedikit perubahan posisi pasien
1 Pasang IV line Berikan Infus DextrosaNaClRinger laktat sebanyak 500 -
1500 ml (pre-loading)
2 Oksigen diberikan dengan kanul hidung 2-4 LMenit
14
3 Setelah dipasang alat monitor pasien diposisikan dengan baik Dapat
menggunakan 2 jenis posisi yaitu posisi duduk dan berbaring lateral
4 Raba krista Perpotongan antara garis yang menghubungkan kedua krista
iliaka dengan tulang punggung ialah L4 atau L4-L5
5 Palpasi di garis tengah akan membantu untuk mengidentifikasi ligamen
interspinous
6 Cari ruang interspinous cocok Pada pasien obesitas anda mungkin harus
menekan cukup keras untuk merasakan proses spinosus
7 Sterilkan tempat tusukan dengan betadine atau alkohol
8 Beri anastesi lokal pada tempat tusukanmisalnya dengan lidokain 1-2 2-
3ml
9 Cara tusukan adalah median atau paramedian Untuk jarum spinal besar 22G
23G atau 25G dapat langsung digunakan Sedangkan untuk jarum kecil 27G
atau 29G dianjurkan menggunakan penuntun jarum (introducer) yaitu jarum
suntik biasa yaitu jarum suntik biasa 10cc Jarum akan menembus kutis
subkutis ligamentum supraspinosum ligamentum interspinosum ligamentum
flavum epidural duramater subarachnoid Setelah mandrin jarum spinal
dicabut cairan serebrospinal akan menetes keluar Selanjutnya disuntikkan
obat analgesik ke dalam ruang arachnoid tersebut
10 Teknik penusukan bisa dilakukan dengan dua pendekatan yaitu median dan
paramedianPada teknik medial penusukan dilakukan tepat di garis tengah
dari sumbu tulang belakang Pada tusukan paramedial tusukan dilakukan
15cm lateral dari garis tengah dan dilakukan tusukan sedikit dimiringkan ke
kaudal
15
37 Komplikasi Tindakan Anestesi Spinal
Saat melakukan anestesi spinal ada beberapa komplikasi yang harus
diperhatikanSesuai dengan kerja obat dan pengaruhnya pada siste tubuh seperti Beberapa
komplikasi tersebut diantaranya adalah
1 Komplikasi Kardiovaskular
Insiden terjadi hipotensi akibat anestesi spinal adalah 10-40 Hipotensi terjadi
karena vasodilatasi akibat blok simpatis yang menyebabkan terjadi penurunan
tekanan arteriola sistemik dan vena makin tinggi blok makin berat hipotensi Cardiac
output akan berkurang akibat dari penurunan venous return Hipotensi yang signifikan
harus diobati dengan pemberian cairan intravena yang sesuai dan penggunaan obat
vasoaktif seperti efedrin atau fenilefedrinCardiac arrest pernah dilaporkan pada
pasien yang sehat pada saat dilakukan anestesi spinalHenti jantung bisa terjadi tiba-
tiba biasanya karena terjadi bradikardia yang berat walaupun hemodinamik pasien
dalam keadaan yang stabil Pada kasus seperti inihipotensi atau hipoksia bukanlah
penyebab utama dari cardiac arrest tersebut tapi ia merupakan dari mekanisme reflek
bradikardi dan asistol yang disebut reflek Bezold-Jarisch Pencegahan hipotensi
dilakukan dengan memberikan infuse cairan kristaloid (NaCl Ringerlaktat) secara
cepat sebanyak 10-15mlkgbb dalam 10 menit segera setelah penyuntikan anesthesia
spinal Bila dengan cairan infuse cepat tersebut masih terjadi hipotensi harus diobati
dengan vasopressor seperti efedrin intravena sebanyak 19 mg diulang setiap 3-4 menit
sampai mencapai tekanan darah yang dikehendaki Bradikardia dapat terjadi karena
aliran darah balik berkurang atau karena blok simpatisdapat diatasi dengan sulfas
atropine 18-14mg IV
16
2 Blok Tinggi atau Total
Anestesi spinal tinggi atau total terjadi karena akibat dari kesalahan perhitungan dosis
yang diperlukan untuk satu suntikan Komplikasi yang bisa muncul dari hal ini adalah
hipotensi henti nafas penurunan kesadaran paralisis motor dan jika tidak diobati
bisa menyebabkan henti jantung Akibat blok simpatetik yang cepat dan dilatasi
arterial dan kapasitas pembuluh darah vena hipotensi adalah komplikasi yang paling
sering terjadi pada anestesi spinal Hal ini menyebabkan terjadi penurunan sirkulasi
darah ke organ vital terutama otak dan jantung yang cenderung menimbulkan sequel
lain Penurunan sirkulasi ke serebral merupakan faktor penting yang menyebabkan
terjadi henti nafas pada anestesi spinal total Walau bagaimanapun terdapat
kemungkinan pengurangan kerja otot nafas terjadi akibat dari blok pada saraf somatic
interkostal Aktivitas saraf phrenikus biasanya dipertahankanBerkurangnya aliran
darah ke serebral mendorong terjadinya penurunan kesadaran Jika hipotensi ini
tidak di atasi sirkulasi jantung akan berkurang seterusnya menyebabkan terjadi
iskemik miokardiak yang mencetuskan aritmia jantung dan akhirnya menyebakan
henti jantung Pengobatan yang cepat sangat penting dalam mencegah terjadinya keadaan yang
lebih serius termasuk pemberian cairan vasopressor dan pemberian oksigen
bertekanan positifSetelah tingkat anestesi spinal berkurang pasien akan kembali ke
kedaaan normal seperti sebelum operasi Namun tidak ada sequel yang permanen
yang disebabkan oleh komplikasi ini jika diatasi dengan pengobatan yang cepat dan tepat
3 Komplikasi Sistem Respirasi
Beberapa hal yang perlu diperhatikan dari system respirasi saat melakukan anestesi
spinal adalah
Analisa gas darah cukup memuaskan pada blok spinal tinggi bila fungsi
paru-paru normal
17
Penderita PPOM atau COPD merupakan kontra indikasi untuk blok spinal
tinggi
Apnoe dapat disebabkan karena blok spinal yang terlalu tinggi atau karena
hipotensi berat dan iskemia medulla
Kesulitan bicarabatuk kering yang persistensesak nafasmerupakan tanda-
tanda tidak adekuatnya pernafasan yang perlu segera ditangani dengan
pernafasan buatan
4 Komplikasi Gastointestinal
Nausea dan muntah karena hipotensihipoksiatonus parasimpatis
berlebihanpemakaian obat narkotikreflek karena traksi pada traktus gastrointestinal
serta komplikasi delayedpusing kepala pasca pungsi lumbal merupakan nyeri kepala
dengan ciri khas terasa lebih berat pada perubahan posisi dari tidur ke posisi tegak
Mulai terasa pada 24-48jam pasca pungsi lumbaldengan kekerapan yang
bervariasiPada orang tua lebih jarang dan pada kehamilan meningkatUntuk
menangani komplikasi ini dapat diberikan obat tambahan yaitu ondansetron atau
diberikan ranitidine
5 Nyeri Kepala (Puncture Headache)
Komplikasi yang paling sering dikeluhkan oleh pasien adalah nyeri
kepalaNyeri kepala inibisa terjadi selepas anestesi spinal atau tusukan pada dural
pada anestesi epiduralInsidenterjadi komplikasi ini tergantung beberapa faktor seperti
ukuran jarum yang digunakanSemakin besar ukuran jarum semakin besar resiko
untuk terjadi nyeri kepalaSelain ituinsidensi terjadi nyeri kepala juga adalah tinggi
pada wanita muda dan pasien yang dehidrasiNyeri kepala post suntikan biasanya
18
muncul dalam 6 ndash48 jam selepas suntikan anestesi spinal Nyeri kepala yang
berdenyut biasanya muncul di area oksipital dan menjalar ke retroorbital dan sering
disertai dengan tanda diplopia mual dan muntah Tanda yang paling signifikan nyeri
kepala spinal adalah nyeri makin bertambah bila pasien dipindahkan atau berubah
posisi dari tiduransupinasi ke posisi duduk dan akan berkurang atau hilang total bila
pasien tiduran Terapi konservatif dalam waktu 24 ndash48 jam harus dicoba terlebih
dahulu seperti tirah baring rehidrasi (secara cairan oral atau intravena)analgesic dan
suport yang kencang pada abdomen Tekanan pada vena cava akan menyebabkan
terjadi perbendungan dari plexus vena pelvik dan epidural seterusnya menghentikan
kebocoran dari cairan serebrospinal dengan meningkatkan tekanan extraduralJika
terapi konservatif tidak efektif terapi yang aktif seperti suntikan salin ke dalam
epidural untuk menghentikan kebocoran
6 Komplikasi Sistem Respirasi
Komplikasi yang kedua paling sering adalah nyeri punggung akibat dari
tusukan jarum yang menyebabkan trauma pada periosteal atau ruptur dari struktur
ligament dengan atau tanpa hematoma intraligamentous Nyeri punggung akibat dari
trauma suntikan jarum dapat di obatisecara simptomatik dan akan menghilang dalam
beberapa waktu yang singkat saja
7 Komplikasi Sistem Respirasi
Insidensi defisit neurologi berat dari anestesi spinal adalah rendahKomplikasi
neurologik yang paling benign adalah meningitis aseptik Sindrom ini muncul dalam
waktu 24 jam setelah anestesi spinal ditandai dengan demam rigiditas nuchal dan
fotofobia Meningitis aseptic hanya memerlukan pengobatan simptomatik dan
19
biasanya akan menghilang dalambeberapa hariSindrom cauda equina muncul setelah
regresi dari blok neuraxial Sindrom ini mungkin dapat menjadi permanen atau bisa
regresi perlahan-lahan setelah beberapa minggu atau bulanIa ditandai dengan defisit
sensoris pada area perineal inkontinensia urin dan fekal dan derajat yang bervariasi
pada defisit motorik pada ekstremitas bawahKomplikasi neurologic yang paling
serius adalah arachnoiditis adesifReaksi ini biasanya terjadi beberapa minggu atau
bulan setelah anestesi spinal dilakukanSindrom ini ditandai oleh defisit sensoris dan
kelemahan motorik pada tungkai yang progresifPada penyakit initerdapat reaksi
proliferatif dari meninges dan vasokonstriksi dari vasculature korda spinalIskemia
dan infark korda spinal bisa terjadi akibat dari hipotensi arterial yang
lamaPenggunaan epinefrin didalam obat anestesi bisa mengurangi aliran darah ke
korda spinalKerusakan pada korda spinal atau saraf akibat trauma tusukan jarum
pada spinal maupun epidural kateter epidural atau suntikan solution anestesi lokal
intraneural sangat jarang tapi tetap mungkin terjadi
20
DAFTAR PUSTAKA
1 Cunningham FG Gant NF Leveno KJ Gilstrap LC Hauth JC Wenstrom KD Kehamilan
multijanin Dalam Hartono A Suyono YJ Pendit BU (alih bahasa) Obstetri Williams
Volume 1 edisi 21 Jakarta Penerbit buku kedokteran EGC 2006 h 852-897 33
2 Zach T Multiple births Dalam emedicine from WebMD 2006 Available at URL
httpwwwemedicinecommedtopic2599htm
3 Morales AJ et al Multifetal pregnancy reduction Dalam Ethics in Obstetric and
Gynecology 1999 Available at URL
httpwwwacogcomfrom_homepublicationsethicsethics041pdf
4 Suririnah Proses terjadinya kehamilan kembar atau kehamilan lebih dari satu 2005
Available at URL httpwwinfoibucommodphp
5 Guttmacher AF Schuyler GK The Fetus of Multiple Gestations Obstet Gynecol 1958
528-41
6 Kalaichandran S Twin Pregnancy Double Trouble or Twice The Jay Lecturere Unversity
of Ottawa Obstetric and Gynaecology 1999 in httpwwwteinspregnancyobstetrichtml
7Kliegman RM Kehamilan multipel Dalam Wahab AS editor bahasa Indonesia Ilmu
kesehatan anak Nelson Volume 1 edisi 15 Jakarta Penerbit buku kedokteran EGC 2000 h
559-561Thilo EH Rosenberg AA Multiple births Dalam Hay WW (ed) Current pediatric
diagnosis amp treatment 16thedition Europe McGraw Hill Education 2002 h 56-57
8 Liewellyn-Jones D Kelainan presentasi janin Dalam Hadyanto editor edisi bahasa Indonesia Dasar-dasar Obstetri dan Ginekologi Edisi 6 Hipokrates Jakarta 2002 160-162
9 Medscape Reference [Internet] Subarachnoid Spinal Block [Updated on Aug 5 2013]
Available at httpemedicinemedscapecomarticle2000841-overview Accessed on 2013
Oct 15
21
10 S Kristanto Anestesia Regional Anestesiologi- Bagian Anestesiologi dan Terapi
Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia ndash Jakarta CV Infomedika 2004 123
11 S Kristanto Anestesia Regional Anestesiologi- Bagian Anestesiologi dan Terapi
Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia ndash Jakarta CV Infomedika 2004 125-8
12 Netter H Franks Interactive Digital Atlas Anatomy [Digital E-Book] Vertebral Column
Section Icon Learning System Rochester Section 146
13 Netter H Franks Interactive Digital Atlas Anatomy [Digital E-Book] Vertebral Column
Section Icon Learning System Rochester Section 154A
14 NYSORA ndash New York School of Regional Anesthesia [Internet] Subarachnoidal Block
[Last Update Oct 4 2013] Available at httpwwwnysoracomtechniquesneuraxial-and-
perineuraxial-techniqueslandmark-basedspinal-epidural-cse3423-spinal-anesthesiahtml
Accessed on 2013 Oct 15
15 University of Pittsburgh Online Reference [Internet] Subarachnoid spinal block
anesthesia[Last Update Jan 2013] Available at
httpwwwpittedu~regionalSpinalSpinalhtm Accessed on 2013 Oct 15
16 Gan Gunawan Sulistya et al Farmakologi dan Terapi Edisi 5 Departemen Farmakologi
dan Terapeutik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta Balai Penerbit FKUI
259-72
17 Khangure Nicole in TOTW Anesthesia- World Federation of Societies of
Anesthesiologist [Internet Journal] Neuraxial Anesthesia Adjuvant [Last Update on July 4
2011] Available at httptotwanaesthesiologistsorgwp-contentuploads201107230-
Neuraxial-adjuvantspdf
18 Christiansson Lennart in Periodicum Biologorum Update on Adjuvant in Regional
Anesthesi UDC 5761 CODEN PDBIAD 2009 VOL 111 No 2 161ndash70
22
19 G Edward Morgan Jr Maged S Mikhail Michael J Murray Clinical Anesthesiology
4th Edition [Digital E-Book] Section Spinal Epidural and Caudal Anesthesia Appleton and
Lange 2005 California McGraw-Hill Publishing
23
dalam rongga subaraknoid Dan proses pengeluarannya sangat bergantung kepada
pengeluaran oleh vena dan saluran limfe Penambahan obat vasokonstriktor bertujuan
memperlambat clearance obat dari rongga subaraknoid sehingga masa kerja obat
menjadi lebih lama
2 Obat Analgesik Opioid digunakan sebagai adjuvant untuk mempercepat onset
terjadinya fase anestetik pada anestesi spinal Analgesic opioid misalnya fentanyl
adalah obat yang sangat cepat larut dalam lemak Hal ini sejalan dengan struktur
pembentuk saraf adalah lemak Sehingga penyerapan obat anestesi local menjadi
semakin cepat Penelitian juga menyatakan bahwa penambahan analgesic opioid pada
anestesi spinal menambah efek anestesi post-operasi
3 Klonidin Pemberian klonidin sebagai adjuvant pada anestesi spinal dapat menambah
durasi pada anestesi Namun perlu diperhatikan karena klonidin adalah obat golongan
Alfa 2 Agonis maka harus diwaspadai terjadinya hipotensi akibat vasodilatasi dan
penurunan heart rate
Dosis obat anestesi regional yang lazim digunakan untuk melakukan anestesi spinal terdapat
pada table dibawah ini
36 Teknik Anestesi Spinal
Posisi duduk atau posisi tidur lateral dekubitus dengan tusukan pada garis tengah ialah
posisi yang paling sering dikerjakan Biasanya dikerjakan di atas meja operasi tanpa
dipindah lagi dan hanya diperlukan sedikit perubahan posisi pasien
1 Pasang IV line Berikan Infus DextrosaNaClRinger laktat sebanyak 500 -
1500 ml (pre-loading)
2 Oksigen diberikan dengan kanul hidung 2-4 LMenit
14
3 Setelah dipasang alat monitor pasien diposisikan dengan baik Dapat
menggunakan 2 jenis posisi yaitu posisi duduk dan berbaring lateral
4 Raba krista Perpotongan antara garis yang menghubungkan kedua krista
iliaka dengan tulang punggung ialah L4 atau L4-L5
5 Palpasi di garis tengah akan membantu untuk mengidentifikasi ligamen
interspinous
6 Cari ruang interspinous cocok Pada pasien obesitas anda mungkin harus
menekan cukup keras untuk merasakan proses spinosus
7 Sterilkan tempat tusukan dengan betadine atau alkohol
8 Beri anastesi lokal pada tempat tusukanmisalnya dengan lidokain 1-2 2-
3ml
9 Cara tusukan adalah median atau paramedian Untuk jarum spinal besar 22G
23G atau 25G dapat langsung digunakan Sedangkan untuk jarum kecil 27G
atau 29G dianjurkan menggunakan penuntun jarum (introducer) yaitu jarum
suntik biasa yaitu jarum suntik biasa 10cc Jarum akan menembus kutis
subkutis ligamentum supraspinosum ligamentum interspinosum ligamentum
flavum epidural duramater subarachnoid Setelah mandrin jarum spinal
dicabut cairan serebrospinal akan menetes keluar Selanjutnya disuntikkan
obat analgesik ke dalam ruang arachnoid tersebut
10 Teknik penusukan bisa dilakukan dengan dua pendekatan yaitu median dan
paramedianPada teknik medial penusukan dilakukan tepat di garis tengah
dari sumbu tulang belakang Pada tusukan paramedial tusukan dilakukan
15cm lateral dari garis tengah dan dilakukan tusukan sedikit dimiringkan ke
kaudal
15
37 Komplikasi Tindakan Anestesi Spinal
Saat melakukan anestesi spinal ada beberapa komplikasi yang harus
diperhatikanSesuai dengan kerja obat dan pengaruhnya pada siste tubuh seperti Beberapa
komplikasi tersebut diantaranya adalah
1 Komplikasi Kardiovaskular
Insiden terjadi hipotensi akibat anestesi spinal adalah 10-40 Hipotensi terjadi
karena vasodilatasi akibat blok simpatis yang menyebabkan terjadi penurunan
tekanan arteriola sistemik dan vena makin tinggi blok makin berat hipotensi Cardiac
output akan berkurang akibat dari penurunan venous return Hipotensi yang signifikan
harus diobati dengan pemberian cairan intravena yang sesuai dan penggunaan obat
vasoaktif seperti efedrin atau fenilefedrinCardiac arrest pernah dilaporkan pada
pasien yang sehat pada saat dilakukan anestesi spinalHenti jantung bisa terjadi tiba-
tiba biasanya karena terjadi bradikardia yang berat walaupun hemodinamik pasien
dalam keadaan yang stabil Pada kasus seperti inihipotensi atau hipoksia bukanlah
penyebab utama dari cardiac arrest tersebut tapi ia merupakan dari mekanisme reflek
bradikardi dan asistol yang disebut reflek Bezold-Jarisch Pencegahan hipotensi
dilakukan dengan memberikan infuse cairan kristaloid (NaCl Ringerlaktat) secara
cepat sebanyak 10-15mlkgbb dalam 10 menit segera setelah penyuntikan anesthesia
spinal Bila dengan cairan infuse cepat tersebut masih terjadi hipotensi harus diobati
dengan vasopressor seperti efedrin intravena sebanyak 19 mg diulang setiap 3-4 menit
sampai mencapai tekanan darah yang dikehendaki Bradikardia dapat terjadi karena
aliran darah balik berkurang atau karena blok simpatisdapat diatasi dengan sulfas
atropine 18-14mg IV
16
2 Blok Tinggi atau Total
Anestesi spinal tinggi atau total terjadi karena akibat dari kesalahan perhitungan dosis
yang diperlukan untuk satu suntikan Komplikasi yang bisa muncul dari hal ini adalah
hipotensi henti nafas penurunan kesadaran paralisis motor dan jika tidak diobati
bisa menyebabkan henti jantung Akibat blok simpatetik yang cepat dan dilatasi
arterial dan kapasitas pembuluh darah vena hipotensi adalah komplikasi yang paling
sering terjadi pada anestesi spinal Hal ini menyebabkan terjadi penurunan sirkulasi
darah ke organ vital terutama otak dan jantung yang cenderung menimbulkan sequel
lain Penurunan sirkulasi ke serebral merupakan faktor penting yang menyebabkan
terjadi henti nafas pada anestesi spinal total Walau bagaimanapun terdapat
kemungkinan pengurangan kerja otot nafas terjadi akibat dari blok pada saraf somatic
interkostal Aktivitas saraf phrenikus biasanya dipertahankanBerkurangnya aliran
darah ke serebral mendorong terjadinya penurunan kesadaran Jika hipotensi ini
tidak di atasi sirkulasi jantung akan berkurang seterusnya menyebabkan terjadi
iskemik miokardiak yang mencetuskan aritmia jantung dan akhirnya menyebakan
henti jantung Pengobatan yang cepat sangat penting dalam mencegah terjadinya keadaan yang
lebih serius termasuk pemberian cairan vasopressor dan pemberian oksigen
bertekanan positifSetelah tingkat anestesi spinal berkurang pasien akan kembali ke
kedaaan normal seperti sebelum operasi Namun tidak ada sequel yang permanen
yang disebabkan oleh komplikasi ini jika diatasi dengan pengobatan yang cepat dan tepat
3 Komplikasi Sistem Respirasi
Beberapa hal yang perlu diperhatikan dari system respirasi saat melakukan anestesi
spinal adalah
Analisa gas darah cukup memuaskan pada blok spinal tinggi bila fungsi
paru-paru normal
17
Penderita PPOM atau COPD merupakan kontra indikasi untuk blok spinal
tinggi
Apnoe dapat disebabkan karena blok spinal yang terlalu tinggi atau karena
hipotensi berat dan iskemia medulla
Kesulitan bicarabatuk kering yang persistensesak nafasmerupakan tanda-
tanda tidak adekuatnya pernafasan yang perlu segera ditangani dengan
pernafasan buatan
4 Komplikasi Gastointestinal
Nausea dan muntah karena hipotensihipoksiatonus parasimpatis
berlebihanpemakaian obat narkotikreflek karena traksi pada traktus gastrointestinal
serta komplikasi delayedpusing kepala pasca pungsi lumbal merupakan nyeri kepala
dengan ciri khas terasa lebih berat pada perubahan posisi dari tidur ke posisi tegak
Mulai terasa pada 24-48jam pasca pungsi lumbaldengan kekerapan yang
bervariasiPada orang tua lebih jarang dan pada kehamilan meningkatUntuk
menangani komplikasi ini dapat diberikan obat tambahan yaitu ondansetron atau
diberikan ranitidine
5 Nyeri Kepala (Puncture Headache)
Komplikasi yang paling sering dikeluhkan oleh pasien adalah nyeri
kepalaNyeri kepala inibisa terjadi selepas anestesi spinal atau tusukan pada dural
pada anestesi epiduralInsidenterjadi komplikasi ini tergantung beberapa faktor seperti
ukuran jarum yang digunakanSemakin besar ukuran jarum semakin besar resiko
untuk terjadi nyeri kepalaSelain ituinsidensi terjadi nyeri kepala juga adalah tinggi
pada wanita muda dan pasien yang dehidrasiNyeri kepala post suntikan biasanya
18
muncul dalam 6 ndash48 jam selepas suntikan anestesi spinal Nyeri kepala yang
berdenyut biasanya muncul di area oksipital dan menjalar ke retroorbital dan sering
disertai dengan tanda diplopia mual dan muntah Tanda yang paling signifikan nyeri
kepala spinal adalah nyeri makin bertambah bila pasien dipindahkan atau berubah
posisi dari tiduransupinasi ke posisi duduk dan akan berkurang atau hilang total bila
pasien tiduran Terapi konservatif dalam waktu 24 ndash48 jam harus dicoba terlebih
dahulu seperti tirah baring rehidrasi (secara cairan oral atau intravena)analgesic dan
suport yang kencang pada abdomen Tekanan pada vena cava akan menyebabkan
terjadi perbendungan dari plexus vena pelvik dan epidural seterusnya menghentikan
kebocoran dari cairan serebrospinal dengan meningkatkan tekanan extraduralJika
terapi konservatif tidak efektif terapi yang aktif seperti suntikan salin ke dalam
epidural untuk menghentikan kebocoran
6 Komplikasi Sistem Respirasi
Komplikasi yang kedua paling sering adalah nyeri punggung akibat dari
tusukan jarum yang menyebabkan trauma pada periosteal atau ruptur dari struktur
ligament dengan atau tanpa hematoma intraligamentous Nyeri punggung akibat dari
trauma suntikan jarum dapat di obatisecara simptomatik dan akan menghilang dalam
beberapa waktu yang singkat saja
7 Komplikasi Sistem Respirasi
Insidensi defisit neurologi berat dari anestesi spinal adalah rendahKomplikasi
neurologik yang paling benign adalah meningitis aseptik Sindrom ini muncul dalam
waktu 24 jam setelah anestesi spinal ditandai dengan demam rigiditas nuchal dan
fotofobia Meningitis aseptic hanya memerlukan pengobatan simptomatik dan
19
biasanya akan menghilang dalambeberapa hariSindrom cauda equina muncul setelah
regresi dari blok neuraxial Sindrom ini mungkin dapat menjadi permanen atau bisa
regresi perlahan-lahan setelah beberapa minggu atau bulanIa ditandai dengan defisit
sensoris pada area perineal inkontinensia urin dan fekal dan derajat yang bervariasi
pada defisit motorik pada ekstremitas bawahKomplikasi neurologic yang paling
serius adalah arachnoiditis adesifReaksi ini biasanya terjadi beberapa minggu atau
bulan setelah anestesi spinal dilakukanSindrom ini ditandai oleh defisit sensoris dan
kelemahan motorik pada tungkai yang progresifPada penyakit initerdapat reaksi
proliferatif dari meninges dan vasokonstriksi dari vasculature korda spinalIskemia
dan infark korda spinal bisa terjadi akibat dari hipotensi arterial yang
lamaPenggunaan epinefrin didalam obat anestesi bisa mengurangi aliran darah ke
korda spinalKerusakan pada korda spinal atau saraf akibat trauma tusukan jarum
pada spinal maupun epidural kateter epidural atau suntikan solution anestesi lokal
intraneural sangat jarang tapi tetap mungkin terjadi
20
DAFTAR PUSTAKA
1 Cunningham FG Gant NF Leveno KJ Gilstrap LC Hauth JC Wenstrom KD Kehamilan
multijanin Dalam Hartono A Suyono YJ Pendit BU (alih bahasa) Obstetri Williams
Volume 1 edisi 21 Jakarta Penerbit buku kedokteran EGC 2006 h 852-897 33
2 Zach T Multiple births Dalam emedicine from WebMD 2006 Available at URL
httpwwwemedicinecommedtopic2599htm
3 Morales AJ et al Multifetal pregnancy reduction Dalam Ethics in Obstetric and
Gynecology 1999 Available at URL
httpwwwacogcomfrom_homepublicationsethicsethics041pdf
4 Suririnah Proses terjadinya kehamilan kembar atau kehamilan lebih dari satu 2005
Available at URL httpwwinfoibucommodphp
5 Guttmacher AF Schuyler GK The Fetus of Multiple Gestations Obstet Gynecol 1958
528-41
6 Kalaichandran S Twin Pregnancy Double Trouble or Twice The Jay Lecturere Unversity
of Ottawa Obstetric and Gynaecology 1999 in httpwwwteinspregnancyobstetrichtml
7Kliegman RM Kehamilan multipel Dalam Wahab AS editor bahasa Indonesia Ilmu
kesehatan anak Nelson Volume 1 edisi 15 Jakarta Penerbit buku kedokteran EGC 2000 h
559-561Thilo EH Rosenberg AA Multiple births Dalam Hay WW (ed) Current pediatric
diagnosis amp treatment 16thedition Europe McGraw Hill Education 2002 h 56-57
8 Liewellyn-Jones D Kelainan presentasi janin Dalam Hadyanto editor edisi bahasa Indonesia Dasar-dasar Obstetri dan Ginekologi Edisi 6 Hipokrates Jakarta 2002 160-162
9 Medscape Reference [Internet] Subarachnoid Spinal Block [Updated on Aug 5 2013]
Available at httpemedicinemedscapecomarticle2000841-overview Accessed on 2013
Oct 15
21
10 S Kristanto Anestesia Regional Anestesiologi- Bagian Anestesiologi dan Terapi
Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia ndash Jakarta CV Infomedika 2004 123
11 S Kristanto Anestesia Regional Anestesiologi- Bagian Anestesiologi dan Terapi
Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia ndash Jakarta CV Infomedika 2004 125-8
12 Netter H Franks Interactive Digital Atlas Anatomy [Digital E-Book] Vertebral Column
Section Icon Learning System Rochester Section 146
13 Netter H Franks Interactive Digital Atlas Anatomy [Digital E-Book] Vertebral Column
Section Icon Learning System Rochester Section 154A
14 NYSORA ndash New York School of Regional Anesthesia [Internet] Subarachnoidal Block
[Last Update Oct 4 2013] Available at httpwwwnysoracomtechniquesneuraxial-and-
perineuraxial-techniqueslandmark-basedspinal-epidural-cse3423-spinal-anesthesiahtml
Accessed on 2013 Oct 15
15 University of Pittsburgh Online Reference [Internet] Subarachnoid spinal block
anesthesia[Last Update Jan 2013] Available at
httpwwwpittedu~regionalSpinalSpinalhtm Accessed on 2013 Oct 15
16 Gan Gunawan Sulistya et al Farmakologi dan Terapi Edisi 5 Departemen Farmakologi
dan Terapeutik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta Balai Penerbit FKUI
259-72
17 Khangure Nicole in TOTW Anesthesia- World Federation of Societies of
Anesthesiologist [Internet Journal] Neuraxial Anesthesia Adjuvant [Last Update on July 4
2011] Available at httptotwanaesthesiologistsorgwp-contentuploads201107230-
Neuraxial-adjuvantspdf
18 Christiansson Lennart in Periodicum Biologorum Update on Adjuvant in Regional
Anesthesi UDC 5761 CODEN PDBIAD 2009 VOL 111 No 2 161ndash70
22
19 G Edward Morgan Jr Maged S Mikhail Michael J Murray Clinical Anesthesiology
4th Edition [Digital E-Book] Section Spinal Epidural and Caudal Anesthesia Appleton and
Lange 2005 California McGraw-Hill Publishing
23
3 Setelah dipasang alat monitor pasien diposisikan dengan baik Dapat
menggunakan 2 jenis posisi yaitu posisi duduk dan berbaring lateral
4 Raba krista Perpotongan antara garis yang menghubungkan kedua krista
iliaka dengan tulang punggung ialah L4 atau L4-L5
5 Palpasi di garis tengah akan membantu untuk mengidentifikasi ligamen
interspinous
6 Cari ruang interspinous cocok Pada pasien obesitas anda mungkin harus
menekan cukup keras untuk merasakan proses spinosus
7 Sterilkan tempat tusukan dengan betadine atau alkohol
8 Beri anastesi lokal pada tempat tusukanmisalnya dengan lidokain 1-2 2-
3ml
9 Cara tusukan adalah median atau paramedian Untuk jarum spinal besar 22G
23G atau 25G dapat langsung digunakan Sedangkan untuk jarum kecil 27G
atau 29G dianjurkan menggunakan penuntun jarum (introducer) yaitu jarum
suntik biasa yaitu jarum suntik biasa 10cc Jarum akan menembus kutis
subkutis ligamentum supraspinosum ligamentum interspinosum ligamentum
flavum epidural duramater subarachnoid Setelah mandrin jarum spinal
dicabut cairan serebrospinal akan menetes keluar Selanjutnya disuntikkan
obat analgesik ke dalam ruang arachnoid tersebut
10 Teknik penusukan bisa dilakukan dengan dua pendekatan yaitu median dan
paramedianPada teknik medial penusukan dilakukan tepat di garis tengah
dari sumbu tulang belakang Pada tusukan paramedial tusukan dilakukan
15cm lateral dari garis tengah dan dilakukan tusukan sedikit dimiringkan ke
kaudal
15
37 Komplikasi Tindakan Anestesi Spinal
Saat melakukan anestesi spinal ada beberapa komplikasi yang harus
diperhatikanSesuai dengan kerja obat dan pengaruhnya pada siste tubuh seperti Beberapa
komplikasi tersebut diantaranya adalah
1 Komplikasi Kardiovaskular
Insiden terjadi hipotensi akibat anestesi spinal adalah 10-40 Hipotensi terjadi
karena vasodilatasi akibat blok simpatis yang menyebabkan terjadi penurunan
tekanan arteriola sistemik dan vena makin tinggi blok makin berat hipotensi Cardiac
output akan berkurang akibat dari penurunan venous return Hipotensi yang signifikan
harus diobati dengan pemberian cairan intravena yang sesuai dan penggunaan obat
vasoaktif seperti efedrin atau fenilefedrinCardiac arrest pernah dilaporkan pada
pasien yang sehat pada saat dilakukan anestesi spinalHenti jantung bisa terjadi tiba-
tiba biasanya karena terjadi bradikardia yang berat walaupun hemodinamik pasien
dalam keadaan yang stabil Pada kasus seperti inihipotensi atau hipoksia bukanlah
penyebab utama dari cardiac arrest tersebut tapi ia merupakan dari mekanisme reflek
bradikardi dan asistol yang disebut reflek Bezold-Jarisch Pencegahan hipotensi
dilakukan dengan memberikan infuse cairan kristaloid (NaCl Ringerlaktat) secara
cepat sebanyak 10-15mlkgbb dalam 10 menit segera setelah penyuntikan anesthesia
spinal Bila dengan cairan infuse cepat tersebut masih terjadi hipotensi harus diobati
dengan vasopressor seperti efedrin intravena sebanyak 19 mg diulang setiap 3-4 menit
sampai mencapai tekanan darah yang dikehendaki Bradikardia dapat terjadi karena
aliran darah balik berkurang atau karena blok simpatisdapat diatasi dengan sulfas
atropine 18-14mg IV
16
2 Blok Tinggi atau Total
Anestesi spinal tinggi atau total terjadi karena akibat dari kesalahan perhitungan dosis
yang diperlukan untuk satu suntikan Komplikasi yang bisa muncul dari hal ini adalah
hipotensi henti nafas penurunan kesadaran paralisis motor dan jika tidak diobati
bisa menyebabkan henti jantung Akibat blok simpatetik yang cepat dan dilatasi
arterial dan kapasitas pembuluh darah vena hipotensi adalah komplikasi yang paling
sering terjadi pada anestesi spinal Hal ini menyebabkan terjadi penurunan sirkulasi
darah ke organ vital terutama otak dan jantung yang cenderung menimbulkan sequel
lain Penurunan sirkulasi ke serebral merupakan faktor penting yang menyebabkan
terjadi henti nafas pada anestesi spinal total Walau bagaimanapun terdapat
kemungkinan pengurangan kerja otot nafas terjadi akibat dari blok pada saraf somatic
interkostal Aktivitas saraf phrenikus biasanya dipertahankanBerkurangnya aliran
darah ke serebral mendorong terjadinya penurunan kesadaran Jika hipotensi ini
tidak di atasi sirkulasi jantung akan berkurang seterusnya menyebabkan terjadi
iskemik miokardiak yang mencetuskan aritmia jantung dan akhirnya menyebakan
henti jantung Pengobatan yang cepat sangat penting dalam mencegah terjadinya keadaan yang
lebih serius termasuk pemberian cairan vasopressor dan pemberian oksigen
bertekanan positifSetelah tingkat anestesi spinal berkurang pasien akan kembali ke
kedaaan normal seperti sebelum operasi Namun tidak ada sequel yang permanen
yang disebabkan oleh komplikasi ini jika diatasi dengan pengobatan yang cepat dan tepat
3 Komplikasi Sistem Respirasi
Beberapa hal yang perlu diperhatikan dari system respirasi saat melakukan anestesi
spinal adalah
Analisa gas darah cukup memuaskan pada blok spinal tinggi bila fungsi
paru-paru normal
17
Penderita PPOM atau COPD merupakan kontra indikasi untuk blok spinal
tinggi
Apnoe dapat disebabkan karena blok spinal yang terlalu tinggi atau karena
hipotensi berat dan iskemia medulla
Kesulitan bicarabatuk kering yang persistensesak nafasmerupakan tanda-
tanda tidak adekuatnya pernafasan yang perlu segera ditangani dengan
pernafasan buatan
4 Komplikasi Gastointestinal
Nausea dan muntah karena hipotensihipoksiatonus parasimpatis
berlebihanpemakaian obat narkotikreflek karena traksi pada traktus gastrointestinal
serta komplikasi delayedpusing kepala pasca pungsi lumbal merupakan nyeri kepala
dengan ciri khas terasa lebih berat pada perubahan posisi dari tidur ke posisi tegak
Mulai terasa pada 24-48jam pasca pungsi lumbaldengan kekerapan yang
bervariasiPada orang tua lebih jarang dan pada kehamilan meningkatUntuk
menangani komplikasi ini dapat diberikan obat tambahan yaitu ondansetron atau
diberikan ranitidine
5 Nyeri Kepala (Puncture Headache)
Komplikasi yang paling sering dikeluhkan oleh pasien adalah nyeri
kepalaNyeri kepala inibisa terjadi selepas anestesi spinal atau tusukan pada dural
pada anestesi epiduralInsidenterjadi komplikasi ini tergantung beberapa faktor seperti
ukuran jarum yang digunakanSemakin besar ukuran jarum semakin besar resiko
untuk terjadi nyeri kepalaSelain ituinsidensi terjadi nyeri kepala juga adalah tinggi
pada wanita muda dan pasien yang dehidrasiNyeri kepala post suntikan biasanya
18
muncul dalam 6 ndash48 jam selepas suntikan anestesi spinal Nyeri kepala yang
berdenyut biasanya muncul di area oksipital dan menjalar ke retroorbital dan sering
disertai dengan tanda diplopia mual dan muntah Tanda yang paling signifikan nyeri
kepala spinal adalah nyeri makin bertambah bila pasien dipindahkan atau berubah
posisi dari tiduransupinasi ke posisi duduk dan akan berkurang atau hilang total bila
pasien tiduran Terapi konservatif dalam waktu 24 ndash48 jam harus dicoba terlebih
dahulu seperti tirah baring rehidrasi (secara cairan oral atau intravena)analgesic dan
suport yang kencang pada abdomen Tekanan pada vena cava akan menyebabkan
terjadi perbendungan dari plexus vena pelvik dan epidural seterusnya menghentikan
kebocoran dari cairan serebrospinal dengan meningkatkan tekanan extraduralJika
terapi konservatif tidak efektif terapi yang aktif seperti suntikan salin ke dalam
epidural untuk menghentikan kebocoran
6 Komplikasi Sistem Respirasi
Komplikasi yang kedua paling sering adalah nyeri punggung akibat dari
tusukan jarum yang menyebabkan trauma pada periosteal atau ruptur dari struktur
ligament dengan atau tanpa hematoma intraligamentous Nyeri punggung akibat dari
trauma suntikan jarum dapat di obatisecara simptomatik dan akan menghilang dalam
beberapa waktu yang singkat saja
7 Komplikasi Sistem Respirasi
Insidensi defisit neurologi berat dari anestesi spinal adalah rendahKomplikasi
neurologik yang paling benign adalah meningitis aseptik Sindrom ini muncul dalam
waktu 24 jam setelah anestesi spinal ditandai dengan demam rigiditas nuchal dan
fotofobia Meningitis aseptic hanya memerlukan pengobatan simptomatik dan
19
biasanya akan menghilang dalambeberapa hariSindrom cauda equina muncul setelah
regresi dari blok neuraxial Sindrom ini mungkin dapat menjadi permanen atau bisa
regresi perlahan-lahan setelah beberapa minggu atau bulanIa ditandai dengan defisit
sensoris pada area perineal inkontinensia urin dan fekal dan derajat yang bervariasi
pada defisit motorik pada ekstremitas bawahKomplikasi neurologic yang paling
serius adalah arachnoiditis adesifReaksi ini biasanya terjadi beberapa minggu atau
bulan setelah anestesi spinal dilakukanSindrom ini ditandai oleh defisit sensoris dan
kelemahan motorik pada tungkai yang progresifPada penyakit initerdapat reaksi
proliferatif dari meninges dan vasokonstriksi dari vasculature korda spinalIskemia
dan infark korda spinal bisa terjadi akibat dari hipotensi arterial yang
lamaPenggunaan epinefrin didalam obat anestesi bisa mengurangi aliran darah ke
korda spinalKerusakan pada korda spinal atau saraf akibat trauma tusukan jarum
pada spinal maupun epidural kateter epidural atau suntikan solution anestesi lokal
intraneural sangat jarang tapi tetap mungkin terjadi
20
DAFTAR PUSTAKA
1 Cunningham FG Gant NF Leveno KJ Gilstrap LC Hauth JC Wenstrom KD Kehamilan
multijanin Dalam Hartono A Suyono YJ Pendit BU (alih bahasa) Obstetri Williams
Volume 1 edisi 21 Jakarta Penerbit buku kedokteran EGC 2006 h 852-897 33
2 Zach T Multiple births Dalam emedicine from WebMD 2006 Available at URL
httpwwwemedicinecommedtopic2599htm
3 Morales AJ et al Multifetal pregnancy reduction Dalam Ethics in Obstetric and
Gynecology 1999 Available at URL
httpwwwacogcomfrom_homepublicationsethicsethics041pdf
4 Suririnah Proses terjadinya kehamilan kembar atau kehamilan lebih dari satu 2005
Available at URL httpwwinfoibucommodphp
5 Guttmacher AF Schuyler GK The Fetus of Multiple Gestations Obstet Gynecol 1958
528-41
6 Kalaichandran S Twin Pregnancy Double Trouble or Twice The Jay Lecturere Unversity
of Ottawa Obstetric and Gynaecology 1999 in httpwwwteinspregnancyobstetrichtml
7Kliegman RM Kehamilan multipel Dalam Wahab AS editor bahasa Indonesia Ilmu
kesehatan anak Nelson Volume 1 edisi 15 Jakarta Penerbit buku kedokteran EGC 2000 h
559-561Thilo EH Rosenberg AA Multiple births Dalam Hay WW (ed) Current pediatric
diagnosis amp treatment 16thedition Europe McGraw Hill Education 2002 h 56-57
8 Liewellyn-Jones D Kelainan presentasi janin Dalam Hadyanto editor edisi bahasa Indonesia Dasar-dasar Obstetri dan Ginekologi Edisi 6 Hipokrates Jakarta 2002 160-162
9 Medscape Reference [Internet] Subarachnoid Spinal Block [Updated on Aug 5 2013]
Available at httpemedicinemedscapecomarticle2000841-overview Accessed on 2013
Oct 15
21
10 S Kristanto Anestesia Regional Anestesiologi- Bagian Anestesiologi dan Terapi
Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia ndash Jakarta CV Infomedika 2004 123
11 S Kristanto Anestesia Regional Anestesiologi- Bagian Anestesiologi dan Terapi
Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia ndash Jakarta CV Infomedika 2004 125-8
12 Netter H Franks Interactive Digital Atlas Anatomy [Digital E-Book] Vertebral Column
Section Icon Learning System Rochester Section 146
13 Netter H Franks Interactive Digital Atlas Anatomy [Digital E-Book] Vertebral Column
Section Icon Learning System Rochester Section 154A
14 NYSORA ndash New York School of Regional Anesthesia [Internet] Subarachnoidal Block
[Last Update Oct 4 2013] Available at httpwwwnysoracomtechniquesneuraxial-and-
perineuraxial-techniqueslandmark-basedspinal-epidural-cse3423-spinal-anesthesiahtml
Accessed on 2013 Oct 15
15 University of Pittsburgh Online Reference [Internet] Subarachnoid spinal block
anesthesia[Last Update Jan 2013] Available at
httpwwwpittedu~regionalSpinalSpinalhtm Accessed on 2013 Oct 15
16 Gan Gunawan Sulistya et al Farmakologi dan Terapi Edisi 5 Departemen Farmakologi
dan Terapeutik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta Balai Penerbit FKUI
259-72
17 Khangure Nicole in TOTW Anesthesia- World Federation of Societies of
Anesthesiologist [Internet Journal] Neuraxial Anesthesia Adjuvant [Last Update on July 4
2011] Available at httptotwanaesthesiologistsorgwp-contentuploads201107230-
Neuraxial-adjuvantspdf
18 Christiansson Lennart in Periodicum Biologorum Update on Adjuvant in Regional
Anesthesi UDC 5761 CODEN PDBIAD 2009 VOL 111 No 2 161ndash70
22
19 G Edward Morgan Jr Maged S Mikhail Michael J Murray Clinical Anesthesiology
4th Edition [Digital E-Book] Section Spinal Epidural and Caudal Anesthesia Appleton and
Lange 2005 California McGraw-Hill Publishing
23
37 Komplikasi Tindakan Anestesi Spinal
Saat melakukan anestesi spinal ada beberapa komplikasi yang harus
diperhatikanSesuai dengan kerja obat dan pengaruhnya pada siste tubuh seperti Beberapa
komplikasi tersebut diantaranya adalah
1 Komplikasi Kardiovaskular
Insiden terjadi hipotensi akibat anestesi spinal adalah 10-40 Hipotensi terjadi
karena vasodilatasi akibat blok simpatis yang menyebabkan terjadi penurunan
tekanan arteriola sistemik dan vena makin tinggi blok makin berat hipotensi Cardiac
output akan berkurang akibat dari penurunan venous return Hipotensi yang signifikan
harus diobati dengan pemberian cairan intravena yang sesuai dan penggunaan obat
vasoaktif seperti efedrin atau fenilefedrinCardiac arrest pernah dilaporkan pada
pasien yang sehat pada saat dilakukan anestesi spinalHenti jantung bisa terjadi tiba-
tiba biasanya karena terjadi bradikardia yang berat walaupun hemodinamik pasien
dalam keadaan yang stabil Pada kasus seperti inihipotensi atau hipoksia bukanlah
penyebab utama dari cardiac arrest tersebut tapi ia merupakan dari mekanisme reflek
bradikardi dan asistol yang disebut reflek Bezold-Jarisch Pencegahan hipotensi
dilakukan dengan memberikan infuse cairan kristaloid (NaCl Ringerlaktat) secara
cepat sebanyak 10-15mlkgbb dalam 10 menit segera setelah penyuntikan anesthesia
spinal Bila dengan cairan infuse cepat tersebut masih terjadi hipotensi harus diobati
dengan vasopressor seperti efedrin intravena sebanyak 19 mg diulang setiap 3-4 menit
sampai mencapai tekanan darah yang dikehendaki Bradikardia dapat terjadi karena
aliran darah balik berkurang atau karena blok simpatisdapat diatasi dengan sulfas
atropine 18-14mg IV
16
2 Blok Tinggi atau Total
Anestesi spinal tinggi atau total terjadi karena akibat dari kesalahan perhitungan dosis
yang diperlukan untuk satu suntikan Komplikasi yang bisa muncul dari hal ini adalah
hipotensi henti nafas penurunan kesadaran paralisis motor dan jika tidak diobati
bisa menyebabkan henti jantung Akibat blok simpatetik yang cepat dan dilatasi
arterial dan kapasitas pembuluh darah vena hipotensi adalah komplikasi yang paling
sering terjadi pada anestesi spinal Hal ini menyebabkan terjadi penurunan sirkulasi
darah ke organ vital terutama otak dan jantung yang cenderung menimbulkan sequel
lain Penurunan sirkulasi ke serebral merupakan faktor penting yang menyebabkan
terjadi henti nafas pada anestesi spinal total Walau bagaimanapun terdapat
kemungkinan pengurangan kerja otot nafas terjadi akibat dari blok pada saraf somatic
interkostal Aktivitas saraf phrenikus biasanya dipertahankanBerkurangnya aliran
darah ke serebral mendorong terjadinya penurunan kesadaran Jika hipotensi ini
tidak di atasi sirkulasi jantung akan berkurang seterusnya menyebabkan terjadi
iskemik miokardiak yang mencetuskan aritmia jantung dan akhirnya menyebakan
henti jantung Pengobatan yang cepat sangat penting dalam mencegah terjadinya keadaan yang
lebih serius termasuk pemberian cairan vasopressor dan pemberian oksigen
bertekanan positifSetelah tingkat anestesi spinal berkurang pasien akan kembali ke
kedaaan normal seperti sebelum operasi Namun tidak ada sequel yang permanen
yang disebabkan oleh komplikasi ini jika diatasi dengan pengobatan yang cepat dan tepat
3 Komplikasi Sistem Respirasi
Beberapa hal yang perlu diperhatikan dari system respirasi saat melakukan anestesi
spinal adalah
Analisa gas darah cukup memuaskan pada blok spinal tinggi bila fungsi
paru-paru normal
17
Penderita PPOM atau COPD merupakan kontra indikasi untuk blok spinal
tinggi
Apnoe dapat disebabkan karena blok spinal yang terlalu tinggi atau karena
hipotensi berat dan iskemia medulla
Kesulitan bicarabatuk kering yang persistensesak nafasmerupakan tanda-
tanda tidak adekuatnya pernafasan yang perlu segera ditangani dengan
pernafasan buatan
4 Komplikasi Gastointestinal
Nausea dan muntah karena hipotensihipoksiatonus parasimpatis
berlebihanpemakaian obat narkotikreflek karena traksi pada traktus gastrointestinal
serta komplikasi delayedpusing kepala pasca pungsi lumbal merupakan nyeri kepala
dengan ciri khas terasa lebih berat pada perubahan posisi dari tidur ke posisi tegak
Mulai terasa pada 24-48jam pasca pungsi lumbaldengan kekerapan yang
bervariasiPada orang tua lebih jarang dan pada kehamilan meningkatUntuk
menangani komplikasi ini dapat diberikan obat tambahan yaitu ondansetron atau
diberikan ranitidine
5 Nyeri Kepala (Puncture Headache)
Komplikasi yang paling sering dikeluhkan oleh pasien adalah nyeri
kepalaNyeri kepala inibisa terjadi selepas anestesi spinal atau tusukan pada dural
pada anestesi epiduralInsidenterjadi komplikasi ini tergantung beberapa faktor seperti
ukuran jarum yang digunakanSemakin besar ukuran jarum semakin besar resiko
untuk terjadi nyeri kepalaSelain ituinsidensi terjadi nyeri kepala juga adalah tinggi
pada wanita muda dan pasien yang dehidrasiNyeri kepala post suntikan biasanya
18
muncul dalam 6 ndash48 jam selepas suntikan anestesi spinal Nyeri kepala yang
berdenyut biasanya muncul di area oksipital dan menjalar ke retroorbital dan sering
disertai dengan tanda diplopia mual dan muntah Tanda yang paling signifikan nyeri
kepala spinal adalah nyeri makin bertambah bila pasien dipindahkan atau berubah
posisi dari tiduransupinasi ke posisi duduk dan akan berkurang atau hilang total bila
pasien tiduran Terapi konservatif dalam waktu 24 ndash48 jam harus dicoba terlebih
dahulu seperti tirah baring rehidrasi (secara cairan oral atau intravena)analgesic dan
suport yang kencang pada abdomen Tekanan pada vena cava akan menyebabkan
terjadi perbendungan dari plexus vena pelvik dan epidural seterusnya menghentikan
kebocoran dari cairan serebrospinal dengan meningkatkan tekanan extraduralJika
terapi konservatif tidak efektif terapi yang aktif seperti suntikan salin ke dalam
epidural untuk menghentikan kebocoran
6 Komplikasi Sistem Respirasi
Komplikasi yang kedua paling sering adalah nyeri punggung akibat dari
tusukan jarum yang menyebabkan trauma pada periosteal atau ruptur dari struktur
ligament dengan atau tanpa hematoma intraligamentous Nyeri punggung akibat dari
trauma suntikan jarum dapat di obatisecara simptomatik dan akan menghilang dalam
beberapa waktu yang singkat saja
7 Komplikasi Sistem Respirasi
Insidensi defisit neurologi berat dari anestesi spinal adalah rendahKomplikasi
neurologik yang paling benign adalah meningitis aseptik Sindrom ini muncul dalam
waktu 24 jam setelah anestesi spinal ditandai dengan demam rigiditas nuchal dan
fotofobia Meningitis aseptic hanya memerlukan pengobatan simptomatik dan
19
biasanya akan menghilang dalambeberapa hariSindrom cauda equina muncul setelah
regresi dari blok neuraxial Sindrom ini mungkin dapat menjadi permanen atau bisa
regresi perlahan-lahan setelah beberapa minggu atau bulanIa ditandai dengan defisit
sensoris pada area perineal inkontinensia urin dan fekal dan derajat yang bervariasi
pada defisit motorik pada ekstremitas bawahKomplikasi neurologic yang paling
serius adalah arachnoiditis adesifReaksi ini biasanya terjadi beberapa minggu atau
bulan setelah anestesi spinal dilakukanSindrom ini ditandai oleh defisit sensoris dan
kelemahan motorik pada tungkai yang progresifPada penyakit initerdapat reaksi
proliferatif dari meninges dan vasokonstriksi dari vasculature korda spinalIskemia
dan infark korda spinal bisa terjadi akibat dari hipotensi arterial yang
lamaPenggunaan epinefrin didalam obat anestesi bisa mengurangi aliran darah ke
korda spinalKerusakan pada korda spinal atau saraf akibat trauma tusukan jarum
pada spinal maupun epidural kateter epidural atau suntikan solution anestesi lokal
intraneural sangat jarang tapi tetap mungkin terjadi
20
DAFTAR PUSTAKA
1 Cunningham FG Gant NF Leveno KJ Gilstrap LC Hauth JC Wenstrom KD Kehamilan
multijanin Dalam Hartono A Suyono YJ Pendit BU (alih bahasa) Obstetri Williams
Volume 1 edisi 21 Jakarta Penerbit buku kedokteran EGC 2006 h 852-897 33
2 Zach T Multiple births Dalam emedicine from WebMD 2006 Available at URL
httpwwwemedicinecommedtopic2599htm
3 Morales AJ et al Multifetal pregnancy reduction Dalam Ethics in Obstetric and
Gynecology 1999 Available at URL
httpwwwacogcomfrom_homepublicationsethicsethics041pdf
4 Suririnah Proses terjadinya kehamilan kembar atau kehamilan lebih dari satu 2005
Available at URL httpwwinfoibucommodphp
5 Guttmacher AF Schuyler GK The Fetus of Multiple Gestations Obstet Gynecol 1958
528-41
6 Kalaichandran S Twin Pregnancy Double Trouble or Twice The Jay Lecturere Unversity
of Ottawa Obstetric and Gynaecology 1999 in httpwwwteinspregnancyobstetrichtml
7Kliegman RM Kehamilan multipel Dalam Wahab AS editor bahasa Indonesia Ilmu
kesehatan anak Nelson Volume 1 edisi 15 Jakarta Penerbit buku kedokteran EGC 2000 h
559-561Thilo EH Rosenberg AA Multiple births Dalam Hay WW (ed) Current pediatric
diagnosis amp treatment 16thedition Europe McGraw Hill Education 2002 h 56-57
8 Liewellyn-Jones D Kelainan presentasi janin Dalam Hadyanto editor edisi bahasa Indonesia Dasar-dasar Obstetri dan Ginekologi Edisi 6 Hipokrates Jakarta 2002 160-162
9 Medscape Reference [Internet] Subarachnoid Spinal Block [Updated on Aug 5 2013]
Available at httpemedicinemedscapecomarticle2000841-overview Accessed on 2013
Oct 15
21
10 S Kristanto Anestesia Regional Anestesiologi- Bagian Anestesiologi dan Terapi
Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia ndash Jakarta CV Infomedika 2004 123
11 S Kristanto Anestesia Regional Anestesiologi- Bagian Anestesiologi dan Terapi
Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia ndash Jakarta CV Infomedika 2004 125-8
12 Netter H Franks Interactive Digital Atlas Anatomy [Digital E-Book] Vertebral Column
Section Icon Learning System Rochester Section 146
13 Netter H Franks Interactive Digital Atlas Anatomy [Digital E-Book] Vertebral Column
Section Icon Learning System Rochester Section 154A
14 NYSORA ndash New York School of Regional Anesthesia [Internet] Subarachnoidal Block
[Last Update Oct 4 2013] Available at httpwwwnysoracomtechniquesneuraxial-and-
perineuraxial-techniqueslandmark-basedspinal-epidural-cse3423-spinal-anesthesiahtml
Accessed on 2013 Oct 15
15 University of Pittsburgh Online Reference [Internet] Subarachnoid spinal block
anesthesia[Last Update Jan 2013] Available at
httpwwwpittedu~regionalSpinalSpinalhtm Accessed on 2013 Oct 15
16 Gan Gunawan Sulistya et al Farmakologi dan Terapi Edisi 5 Departemen Farmakologi
dan Terapeutik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta Balai Penerbit FKUI
259-72
17 Khangure Nicole in TOTW Anesthesia- World Federation of Societies of
Anesthesiologist [Internet Journal] Neuraxial Anesthesia Adjuvant [Last Update on July 4
2011] Available at httptotwanaesthesiologistsorgwp-contentuploads201107230-
Neuraxial-adjuvantspdf
18 Christiansson Lennart in Periodicum Biologorum Update on Adjuvant in Regional
Anesthesi UDC 5761 CODEN PDBIAD 2009 VOL 111 No 2 161ndash70
22
19 G Edward Morgan Jr Maged S Mikhail Michael J Murray Clinical Anesthesiology
4th Edition [Digital E-Book] Section Spinal Epidural and Caudal Anesthesia Appleton and
Lange 2005 California McGraw-Hill Publishing
23
2 Blok Tinggi atau Total
Anestesi spinal tinggi atau total terjadi karena akibat dari kesalahan perhitungan dosis
yang diperlukan untuk satu suntikan Komplikasi yang bisa muncul dari hal ini adalah
hipotensi henti nafas penurunan kesadaran paralisis motor dan jika tidak diobati
bisa menyebabkan henti jantung Akibat blok simpatetik yang cepat dan dilatasi
arterial dan kapasitas pembuluh darah vena hipotensi adalah komplikasi yang paling
sering terjadi pada anestesi spinal Hal ini menyebabkan terjadi penurunan sirkulasi
darah ke organ vital terutama otak dan jantung yang cenderung menimbulkan sequel
lain Penurunan sirkulasi ke serebral merupakan faktor penting yang menyebabkan
terjadi henti nafas pada anestesi spinal total Walau bagaimanapun terdapat
kemungkinan pengurangan kerja otot nafas terjadi akibat dari blok pada saraf somatic
interkostal Aktivitas saraf phrenikus biasanya dipertahankanBerkurangnya aliran
darah ke serebral mendorong terjadinya penurunan kesadaran Jika hipotensi ini
tidak di atasi sirkulasi jantung akan berkurang seterusnya menyebabkan terjadi
iskemik miokardiak yang mencetuskan aritmia jantung dan akhirnya menyebakan
henti jantung Pengobatan yang cepat sangat penting dalam mencegah terjadinya keadaan yang
lebih serius termasuk pemberian cairan vasopressor dan pemberian oksigen
bertekanan positifSetelah tingkat anestesi spinal berkurang pasien akan kembali ke
kedaaan normal seperti sebelum operasi Namun tidak ada sequel yang permanen
yang disebabkan oleh komplikasi ini jika diatasi dengan pengobatan yang cepat dan tepat
3 Komplikasi Sistem Respirasi
Beberapa hal yang perlu diperhatikan dari system respirasi saat melakukan anestesi
spinal adalah
Analisa gas darah cukup memuaskan pada blok spinal tinggi bila fungsi
paru-paru normal
17
Penderita PPOM atau COPD merupakan kontra indikasi untuk blok spinal
tinggi
Apnoe dapat disebabkan karena blok spinal yang terlalu tinggi atau karena
hipotensi berat dan iskemia medulla
Kesulitan bicarabatuk kering yang persistensesak nafasmerupakan tanda-
tanda tidak adekuatnya pernafasan yang perlu segera ditangani dengan
pernafasan buatan
4 Komplikasi Gastointestinal
Nausea dan muntah karena hipotensihipoksiatonus parasimpatis
berlebihanpemakaian obat narkotikreflek karena traksi pada traktus gastrointestinal
serta komplikasi delayedpusing kepala pasca pungsi lumbal merupakan nyeri kepala
dengan ciri khas terasa lebih berat pada perubahan posisi dari tidur ke posisi tegak
Mulai terasa pada 24-48jam pasca pungsi lumbaldengan kekerapan yang
bervariasiPada orang tua lebih jarang dan pada kehamilan meningkatUntuk
menangani komplikasi ini dapat diberikan obat tambahan yaitu ondansetron atau
diberikan ranitidine
5 Nyeri Kepala (Puncture Headache)
Komplikasi yang paling sering dikeluhkan oleh pasien adalah nyeri
kepalaNyeri kepala inibisa terjadi selepas anestesi spinal atau tusukan pada dural
pada anestesi epiduralInsidenterjadi komplikasi ini tergantung beberapa faktor seperti
ukuran jarum yang digunakanSemakin besar ukuran jarum semakin besar resiko
untuk terjadi nyeri kepalaSelain ituinsidensi terjadi nyeri kepala juga adalah tinggi
pada wanita muda dan pasien yang dehidrasiNyeri kepala post suntikan biasanya
18
muncul dalam 6 ndash48 jam selepas suntikan anestesi spinal Nyeri kepala yang
berdenyut biasanya muncul di area oksipital dan menjalar ke retroorbital dan sering
disertai dengan tanda diplopia mual dan muntah Tanda yang paling signifikan nyeri
kepala spinal adalah nyeri makin bertambah bila pasien dipindahkan atau berubah
posisi dari tiduransupinasi ke posisi duduk dan akan berkurang atau hilang total bila
pasien tiduran Terapi konservatif dalam waktu 24 ndash48 jam harus dicoba terlebih
dahulu seperti tirah baring rehidrasi (secara cairan oral atau intravena)analgesic dan
suport yang kencang pada abdomen Tekanan pada vena cava akan menyebabkan
terjadi perbendungan dari plexus vena pelvik dan epidural seterusnya menghentikan
kebocoran dari cairan serebrospinal dengan meningkatkan tekanan extraduralJika
terapi konservatif tidak efektif terapi yang aktif seperti suntikan salin ke dalam
epidural untuk menghentikan kebocoran
6 Komplikasi Sistem Respirasi
Komplikasi yang kedua paling sering adalah nyeri punggung akibat dari
tusukan jarum yang menyebabkan trauma pada periosteal atau ruptur dari struktur
ligament dengan atau tanpa hematoma intraligamentous Nyeri punggung akibat dari
trauma suntikan jarum dapat di obatisecara simptomatik dan akan menghilang dalam
beberapa waktu yang singkat saja
7 Komplikasi Sistem Respirasi
Insidensi defisit neurologi berat dari anestesi spinal adalah rendahKomplikasi
neurologik yang paling benign adalah meningitis aseptik Sindrom ini muncul dalam
waktu 24 jam setelah anestesi spinal ditandai dengan demam rigiditas nuchal dan
fotofobia Meningitis aseptic hanya memerlukan pengobatan simptomatik dan
19
biasanya akan menghilang dalambeberapa hariSindrom cauda equina muncul setelah
regresi dari blok neuraxial Sindrom ini mungkin dapat menjadi permanen atau bisa
regresi perlahan-lahan setelah beberapa minggu atau bulanIa ditandai dengan defisit
sensoris pada area perineal inkontinensia urin dan fekal dan derajat yang bervariasi
pada defisit motorik pada ekstremitas bawahKomplikasi neurologic yang paling
serius adalah arachnoiditis adesifReaksi ini biasanya terjadi beberapa minggu atau
bulan setelah anestesi spinal dilakukanSindrom ini ditandai oleh defisit sensoris dan
kelemahan motorik pada tungkai yang progresifPada penyakit initerdapat reaksi
proliferatif dari meninges dan vasokonstriksi dari vasculature korda spinalIskemia
dan infark korda spinal bisa terjadi akibat dari hipotensi arterial yang
lamaPenggunaan epinefrin didalam obat anestesi bisa mengurangi aliran darah ke
korda spinalKerusakan pada korda spinal atau saraf akibat trauma tusukan jarum
pada spinal maupun epidural kateter epidural atau suntikan solution anestesi lokal
intraneural sangat jarang tapi tetap mungkin terjadi
20
DAFTAR PUSTAKA
1 Cunningham FG Gant NF Leveno KJ Gilstrap LC Hauth JC Wenstrom KD Kehamilan
multijanin Dalam Hartono A Suyono YJ Pendit BU (alih bahasa) Obstetri Williams
Volume 1 edisi 21 Jakarta Penerbit buku kedokteran EGC 2006 h 852-897 33
2 Zach T Multiple births Dalam emedicine from WebMD 2006 Available at URL
httpwwwemedicinecommedtopic2599htm
3 Morales AJ et al Multifetal pregnancy reduction Dalam Ethics in Obstetric and
Gynecology 1999 Available at URL
httpwwwacogcomfrom_homepublicationsethicsethics041pdf
4 Suririnah Proses terjadinya kehamilan kembar atau kehamilan lebih dari satu 2005
Available at URL httpwwinfoibucommodphp
5 Guttmacher AF Schuyler GK The Fetus of Multiple Gestations Obstet Gynecol 1958
528-41
6 Kalaichandran S Twin Pregnancy Double Trouble or Twice The Jay Lecturere Unversity
of Ottawa Obstetric and Gynaecology 1999 in httpwwwteinspregnancyobstetrichtml
7Kliegman RM Kehamilan multipel Dalam Wahab AS editor bahasa Indonesia Ilmu
kesehatan anak Nelson Volume 1 edisi 15 Jakarta Penerbit buku kedokteran EGC 2000 h
559-561Thilo EH Rosenberg AA Multiple births Dalam Hay WW (ed) Current pediatric
diagnosis amp treatment 16thedition Europe McGraw Hill Education 2002 h 56-57
8 Liewellyn-Jones D Kelainan presentasi janin Dalam Hadyanto editor edisi bahasa Indonesia Dasar-dasar Obstetri dan Ginekologi Edisi 6 Hipokrates Jakarta 2002 160-162
9 Medscape Reference [Internet] Subarachnoid Spinal Block [Updated on Aug 5 2013]
Available at httpemedicinemedscapecomarticle2000841-overview Accessed on 2013
Oct 15
21
10 S Kristanto Anestesia Regional Anestesiologi- Bagian Anestesiologi dan Terapi
Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia ndash Jakarta CV Infomedika 2004 123
11 S Kristanto Anestesia Regional Anestesiologi- Bagian Anestesiologi dan Terapi
Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia ndash Jakarta CV Infomedika 2004 125-8
12 Netter H Franks Interactive Digital Atlas Anatomy [Digital E-Book] Vertebral Column
Section Icon Learning System Rochester Section 146
13 Netter H Franks Interactive Digital Atlas Anatomy [Digital E-Book] Vertebral Column
Section Icon Learning System Rochester Section 154A
14 NYSORA ndash New York School of Regional Anesthesia [Internet] Subarachnoidal Block
[Last Update Oct 4 2013] Available at httpwwwnysoracomtechniquesneuraxial-and-
perineuraxial-techniqueslandmark-basedspinal-epidural-cse3423-spinal-anesthesiahtml
Accessed on 2013 Oct 15
15 University of Pittsburgh Online Reference [Internet] Subarachnoid spinal block
anesthesia[Last Update Jan 2013] Available at
httpwwwpittedu~regionalSpinalSpinalhtm Accessed on 2013 Oct 15
16 Gan Gunawan Sulistya et al Farmakologi dan Terapi Edisi 5 Departemen Farmakologi
dan Terapeutik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta Balai Penerbit FKUI
259-72
17 Khangure Nicole in TOTW Anesthesia- World Federation of Societies of
Anesthesiologist [Internet Journal] Neuraxial Anesthesia Adjuvant [Last Update on July 4
2011] Available at httptotwanaesthesiologistsorgwp-contentuploads201107230-
Neuraxial-adjuvantspdf
18 Christiansson Lennart in Periodicum Biologorum Update on Adjuvant in Regional
Anesthesi UDC 5761 CODEN PDBIAD 2009 VOL 111 No 2 161ndash70
22
19 G Edward Morgan Jr Maged S Mikhail Michael J Murray Clinical Anesthesiology
4th Edition [Digital E-Book] Section Spinal Epidural and Caudal Anesthesia Appleton and
Lange 2005 California McGraw-Hill Publishing
23
Penderita PPOM atau COPD merupakan kontra indikasi untuk blok spinal
tinggi
Apnoe dapat disebabkan karena blok spinal yang terlalu tinggi atau karena
hipotensi berat dan iskemia medulla
Kesulitan bicarabatuk kering yang persistensesak nafasmerupakan tanda-
tanda tidak adekuatnya pernafasan yang perlu segera ditangani dengan
pernafasan buatan
4 Komplikasi Gastointestinal
Nausea dan muntah karena hipotensihipoksiatonus parasimpatis
berlebihanpemakaian obat narkotikreflek karena traksi pada traktus gastrointestinal
serta komplikasi delayedpusing kepala pasca pungsi lumbal merupakan nyeri kepala
dengan ciri khas terasa lebih berat pada perubahan posisi dari tidur ke posisi tegak
Mulai terasa pada 24-48jam pasca pungsi lumbaldengan kekerapan yang
bervariasiPada orang tua lebih jarang dan pada kehamilan meningkatUntuk
menangani komplikasi ini dapat diberikan obat tambahan yaitu ondansetron atau
diberikan ranitidine
5 Nyeri Kepala (Puncture Headache)
Komplikasi yang paling sering dikeluhkan oleh pasien adalah nyeri
kepalaNyeri kepala inibisa terjadi selepas anestesi spinal atau tusukan pada dural
pada anestesi epiduralInsidenterjadi komplikasi ini tergantung beberapa faktor seperti
ukuran jarum yang digunakanSemakin besar ukuran jarum semakin besar resiko
untuk terjadi nyeri kepalaSelain ituinsidensi terjadi nyeri kepala juga adalah tinggi
pada wanita muda dan pasien yang dehidrasiNyeri kepala post suntikan biasanya
18
muncul dalam 6 ndash48 jam selepas suntikan anestesi spinal Nyeri kepala yang
berdenyut biasanya muncul di area oksipital dan menjalar ke retroorbital dan sering
disertai dengan tanda diplopia mual dan muntah Tanda yang paling signifikan nyeri
kepala spinal adalah nyeri makin bertambah bila pasien dipindahkan atau berubah
posisi dari tiduransupinasi ke posisi duduk dan akan berkurang atau hilang total bila
pasien tiduran Terapi konservatif dalam waktu 24 ndash48 jam harus dicoba terlebih
dahulu seperti tirah baring rehidrasi (secara cairan oral atau intravena)analgesic dan
suport yang kencang pada abdomen Tekanan pada vena cava akan menyebabkan
terjadi perbendungan dari plexus vena pelvik dan epidural seterusnya menghentikan
kebocoran dari cairan serebrospinal dengan meningkatkan tekanan extraduralJika
terapi konservatif tidak efektif terapi yang aktif seperti suntikan salin ke dalam
epidural untuk menghentikan kebocoran
6 Komplikasi Sistem Respirasi
Komplikasi yang kedua paling sering adalah nyeri punggung akibat dari
tusukan jarum yang menyebabkan trauma pada periosteal atau ruptur dari struktur
ligament dengan atau tanpa hematoma intraligamentous Nyeri punggung akibat dari
trauma suntikan jarum dapat di obatisecara simptomatik dan akan menghilang dalam
beberapa waktu yang singkat saja
7 Komplikasi Sistem Respirasi
Insidensi defisit neurologi berat dari anestesi spinal adalah rendahKomplikasi
neurologik yang paling benign adalah meningitis aseptik Sindrom ini muncul dalam
waktu 24 jam setelah anestesi spinal ditandai dengan demam rigiditas nuchal dan
fotofobia Meningitis aseptic hanya memerlukan pengobatan simptomatik dan
19
biasanya akan menghilang dalambeberapa hariSindrom cauda equina muncul setelah
regresi dari blok neuraxial Sindrom ini mungkin dapat menjadi permanen atau bisa
regresi perlahan-lahan setelah beberapa minggu atau bulanIa ditandai dengan defisit
sensoris pada area perineal inkontinensia urin dan fekal dan derajat yang bervariasi
pada defisit motorik pada ekstremitas bawahKomplikasi neurologic yang paling
serius adalah arachnoiditis adesifReaksi ini biasanya terjadi beberapa minggu atau
bulan setelah anestesi spinal dilakukanSindrom ini ditandai oleh defisit sensoris dan
kelemahan motorik pada tungkai yang progresifPada penyakit initerdapat reaksi
proliferatif dari meninges dan vasokonstriksi dari vasculature korda spinalIskemia
dan infark korda spinal bisa terjadi akibat dari hipotensi arterial yang
lamaPenggunaan epinefrin didalam obat anestesi bisa mengurangi aliran darah ke
korda spinalKerusakan pada korda spinal atau saraf akibat trauma tusukan jarum
pada spinal maupun epidural kateter epidural atau suntikan solution anestesi lokal
intraneural sangat jarang tapi tetap mungkin terjadi
20
DAFTAR PUSTAKA
1 Cunningham FG Gant NF Leveno KJ Gilstrap LC Hauth JC Wenstrom KD Kehamilan
multijanin Dalam Hartono A Suyono YJ Pendit BU (alih bahasa) Obstetri Williams
Volume 1 edisi 21 Jakarta Penerbit buku kedokteran EGC 2006 h 852-897 33
2 Zach T Multiple births Dalam emedicine from WebMD 2006 Available at URL
httpwwwemedicinecommedtopic2599htm
3 Morales AJ et al Multifetal pregnancy reduction Dalam Ethics in Obstetric and
Gynecology 1999 Available at URL
httpwwwacogcomfrom_homepublicationsethicsethics041pdf
4 Suririnah Proses terjadinya kehamilan kembar atau kehamilan lebih dari satu 2005
Available at URL httpwwinfoibucommodphp
5 Guttmacher AF Schuyler GK The Fetus of Multiple Gestations Obstet Gynecol 1958
528-41
6 Kalaichandran S Twin Pregnancy Double Trouble or Twice The Jay Lecturere Unversity
of Ottawa Obstetric and Gynaecology 1999 in httpwwwteinspregnancyobstetrichtml
7Kliegman RM Kehamilan multipel Dalam Wahab AS editor bahasa Indonesia Ilmu
kesehatan anak Nelson Volume 1 edisi 15 Jakarta Penerbit buku kedokteran EGC 2000 h
559-561Thilo EH Rosenberg AA Multiple births Dalam Hay WW (ed) Current pediatric
diagnosis amp treatment 16thedition Europe McGraw Hill Education 2002 h 56-57
8 Liewellyn-Jones D Kelainan presentasi janin Dalam Hadyanto editor edisi bahasa Indonesia Dasar-dasar Obstetri dan Ginekologi Edisi 6 Hipokrates Jakarta 2002 160-162
9 Medscape Reference [Internet] Subarachnoid Spinal Block [Updated on Aug 5 2013]
Available at httpemedicinemedscapecomarticle2000841-overview Accessed on 2013
Oct 15
21
10 S Kristanto Anestesia Regional Anestesiologi- Bagian Anestesiologi dan Terapi
Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia ndash Jakarta CV Infomedika 2004 123
11 S Kristanto Anestesia Regional Anestesiologi- Bagian Anestesiologi dan Terapi
Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia ndash Jakarta CV Infomedika 2004 125-8
12 Netter H Franks Interactive Digital Atlas Anatomy [Digital E-Book] Vertebral Column
Section Icon Learning System Rochester Section 146
13 Netter H Franks Interactive Digital Atlas Anatomy [Digital E-Book] Vertebral Column
Section Icon Learning System Rochester Section 154A
14 NYSORA ndash New York School of Regional Anesthesia [Internet] Subarachnoidal Block
[Last Update Oct 4 2013] Available at httpwwwnysoracomtechniquesneuraxial-and-
perineuraxial-techniqueslandmark-basedspinal-epidural-cse3423-spinal-anesthesiahtml
Accessed on 2013 Oct 15
15 University of Pittsburgh Online Reference [Internet] Subarachnoid spinal block
anesthesia[Last Update Jan 2013] Available at
httpwwwpittedu~regionalSpinalSpinalhtm Accessed on 2013 Oct 15
16 Gan Gunawan Sulistya et al Farmakologi dan Terapi Edisi 5 Departemen Farmakologi
dan Terapeutik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta Balai Penerbit FKUI
259-72
17 Khangure Nicole in TOTW Anesthesia- World Federation of Societies of
Anesthesiologist [Internet Journal] Neuraxial Anesthesia Adjuvant [Last Update on July 4
2011] Available at httptotwanaesthesiologistsorgwp-contentuploads201107230-
Neuraxial-adjuvantspdf
18 Christiansson Lennart in Periodicum Biologorum Update on Adjuvant in Regional
Anesthesi UDC 5761 CODEN PDBIAD 2009 VOL 111 No 2 161ndash70
22
19 G Edward Morgan Jr Maged S Mikhail Michael J Murray Clinical Anesthesiology
4th Edition [Digital E-Book] Section Spinal Epidural and Caudal Anesthesia Appleton and
Lange 2005 California McGraw-Hill Publishing
23
muncul dalam 6 ndash48 jam selepas suntikan anestesi spinal Nyeri kepala yang
berdenyut biasanya muncul di area oksipital dan menjalar ke retroorbital dan sering
disertai dengan tanda diplopia mual dan muntah Tanda yang paling signifikan nyeri
kepala spinal adalah nyeri makin bertambah bila pasien dipindahkan atau berubah
posisi dari tiduransupinasi ke posisi duduk dan akan berkurang atau hilang total bila
pasien tiduran Terapi konservatif dalam waktu 24 ndash48 jam harus dicoba terlebih
dahulu seperti tirah baring rehidrasi (secara cairan oral atau intravena)analgesic dan
suport yang kencang pada abdomen Tekanan pada vena cava akan menyebabkan
terjadi perbendungan dari plexus vena pelvik dan epidural seterusnya menghentikan
kebocoran dari cairan serebrospinal dengan meningkatkan tekanan extraduralJika
terapi konservatif tidak efektif terapi yang aktif seperti suntikan salin ke dalam
epidural untuk menghentikan kebocoran
6 Komplikasi Sistem Respirasi
Komplikasi yang kedua paling sering adalah nyeri punggung akibat dari
tusukan jarum yang menyebabkan trauma pada periosteal atau ruptur dari struktur
ligament dengan atau tanpa hematoma intraligamentous Nyeri punggung akibat dari
trauma suntikan jarum dapat di obatisecara simptomatik dan akan menghilang dalam
beberapa waktu yang singkat saja
7 Komplikasi Sistem Respirasi
Insidensi defisit neurologi berat dari anestesi spinal adalah rendahKomplikasi
neurologik yang paling benign adalah meningitis aseptik Sindrom ini muncul dalam
waktu 24 jam setelah anestesi spinal ditandai dengan demam rigiditas nuchal dan
fotofobia Meningitis aseptic hanya memerlukan pengobatan simptomatik dan
19
biasanya akan menghilang dalambeberapa hariSindrom cauda equina muncul setelah
regresi dari blok neuraxial Sindrom ini mungkin dapat menjadi permanen atau bisa
regresi perlahan-lahan setelah beberapa minggu atau bulanIa ditandai dengan defisit
sensoris pada area perineal inkontinensia urin dan fekal dan derajat yang bervariasi
pada defisit motorik pada ekstremitas bawahKomplikasi neurologic yang paling
serius adalah arachnoiditis adesifReaksi ini biasanya terjadi beberapa minggu atau
bulan setelah anestesi spinal dilakukanSindrom ini ditandai oleh defisit sensoris dan
kelemahan motorik pada tungkai yang progresifPada penyakit initerdapat reaksi
proliferatif dari meninges dan vasokonstriksi dari vasculature korda spinalIskemia
dan infark korda spinal bisa terjadi akibat dari hipotensi arterial yang
lamaPenggunaan epinefrin didalam obat anestesi bisa mengurangi aliran darah ke
korda spinalKerusakan pada korda spinal atau saraf akibat trauma tusukan jarum
pada spinal maupun epidural kateter epidural atau suntikan solution anestesi lokal
intraneural sangat jarang tapi tetap mungkin terjadi
20
DAFTAR PUSTAKA
1 Cunningham FG Gant NF Leveno KJ Gilstrap LC Hauth JC Wenstrom KD Kehamilan
multijanin Dalam Hartono A Suyono YJ Pendit BU (alih bahasa) Obstetri Williams
Volume 1 edisi 21 Jakarta Penerbit buku kedokteran EGC 2006 h 852-897 33
2 Zach T Multiple births Dalam emedicine from WebMD 2006 Available at URL
httpwwwemedicinecommedtopic2599htm
3 Morales AJ et al Multifetal pregnancy reduction Dalam Ethics in Obstetric and
Gynecology 1999 Available at URL
httpwwwacogcomfrom_homepublicationsethicsethics041pdf
4 Suririnah Proses terjadinya kehamilan kembar atau kehamilan lebih dari satu 2005
Available at URL httpwwinfoibucommodphp
5 Guttmacher AF Schuyler GK The Fetus of Multiple Gestations Obstet Gynecol 1958
528-41
6 Kalaichandran S Twin Pregnancy Double Trouble or Twice The Jay Lecturere Unversity
of Ottawa Obstetric and Gynaecology 1999 in httpwwwteinspregnancyobstetrichtml
7Kliegman RM Kehamilan multipel Dalam Wahab AS editor bahasa Indonesia Ilmu
kesehatan anak Nelson Volume 1 edisi 15 Jakarta Penerbit buku kedokteran EGC 2000 h
559-561Thilo EH Rosenberg AA Multiple births Dalam Hay WW (ed) Current pediatric
diagnosis amp treatment 16thedition Europe McGraw Hill Education 2002 h 56-57
8 Liewellyn-Jones D Kelainan presentasi janin Dalam Hadyanto editor edisi bahasa Indonesia Dasar-dasar Obstetri dan Ginekologi Edisi 6 Hipokrates Jakarta 2002 160-162
9 Medscape Reference [Internet] Subarachnoid Spinal Block [Updated on Aug 5 2013]
Available at httpemedicinemedscapecomarticle2000841-overview Accessed on 2013
Oct 15
21
10 S Kristanto Anestesia Regional Anestesiologi- Bagian Anestesiologi dan Terapi
Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia ndash Jakarta CV Infomedika 2004 123
11 S Kristanto Anestesia Regional Anestesiologi- Bagian Anestesiologi dan Terapi
Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia ndash Jakarta CV Infomedika 2004 125-8
12 Netter H Franks Interactive Digital Atlas Anatomy [Digital E-Book] Vertebral Column
Section Icon Learning System Rochester Section 146
13 Netter H Franks Interactive Digital Atlas Anatomy [Digital E-Book] Vertebral Column
Section Icon Learning System Rochester Section 154A
14 NYSORA ndash New York School of Regional Anesthesia [Internet] Subarachnoidal Block
[Last Update Oct 4 2013] Available at httpwwwnysoracomtechniquesneuraxial-and-
perineuraxial-techniqueslandmark-basedspinal-epidural-cse3423-spinal-anesthesiahtml
Accessed on 2013 Oct 15
15 University of Pittsburgh Online Reference [Internet] Subarachnoid spinal block
anesthesia[Last Update Jan 2013] Available at
httpwwwpittedu~regionalSpinalSpinalhtm Accessed on 2013 Oct 15
16 Gan Gunawan Sulistya et al Farmakologi dan Terapi Edisi 5 Departemen Farmakologi
dan Terapeutik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta Balai Penerbit FKUI
259-72
17 Khangure Nicole in TOTW Anesthesia- World Federation of Societies of
Anesthesiologist [Internet Journal] Neuraxial Anesthesia Adjuvant [Last Update on July 4
2011] Available at httptotwanaesthesiologistsorgwp-contentuploads201107230-
Neuraxial-adjuvantspdf
18 Christiansson Lennart in Periodicum Biologorum Update on Adjuvant in Regional
Anesthesi UDC 5761 CODEN PDBIAD 2009 VOL 111 No 2 161ndash70
22
19 G Edward Morgan Jr Maged S Mikhail Michael J Murray Clinical Anesthesiology
4th Edition [Digital E-Book] Section Spinal Epidural and Caudal Anesthesia Appleton and
Lange 2005 California McGraw-Hill Publishing
23
biasanya akan menghilang dalambeberapa hariSindrom cauda equina muncul setelah
regresi dari blok neuraxial Sindrom ini mungkin dapat menjadi permanen atau bisa
regresi perlahan-lahan setelah beberapa minggu atau bulanIa ditandai dengan defisit
sensoris pada area perineal inkontinensia urin dan fekal dan derajat yang bervariasi
pada defisit motorik pada ekstremitas bawahKomplikasi neurologic yang paling
serius adalah arachnoiditis adesifReaksi ini biasanya terjadi beberapa minggu atau
bulan setelah anestesi spinal dilakukanSindrom ini ditandai oleh defisit sensoris dan
kelemahan motorik pada tungkai yang progresifPada penyakit initerdapat reaksi
proliferatif dari meninges dan vasokonstriksi dari vasculature korda spinalIskemia
dan infark korda spinal bisa terjadi akibat dari hipotensi arterial yang
lamaPenggunaan epinefrin didalam obat anestesi bisa mengurangi aliran darah ke
korda spinalKerusakan pada korda spinal atau saraf akibat trauma tusukan jarum
pada spinal maupun epidural kateter epidural atau suntikan solution anestesi lokal
intraneural sangat jarang tapi tetap mungkin terjadi
20
DAFTAR PUSTAKA
1 Cunningham FG Gant NF Leveno KJ Gilstrap LC Hauth JC Wenstrom KD Kehamilan
multijanin Dalam Hartono A Suyono YJ Pendit BU (alih bahasa) Obstetri Williams
Volume 1 edisi 21 Jakarta Penerbit buku kedokteran EGC 2006 h 852-897 33
2 Zach T Multiple births Dalam emedicine from WebMD 2006 Available at URL
httpwwwemedicinecommedtopic2599htm
3 Morales AJ et al Multifetal pregnancy reduction Dalam Ethics in Obstetric and
Gynecology 1999 Available at URL
httpwwwacogcomfrom_homepublicationsethicsethics041pdf
4 Suririnah Proses terjadinya kehamilan kembar atau kehamilan lebih dari satu 2005
Available at URL httpwwinfoibucommodphp
5 Guttmacher AF Schuyler GK The Fetus of Multiple Gestations Obstet Gynecol 1958
528-41
6 Kalaichandran S Twin Pregnancy Double Trouble or Twice The Jay Lecturere Unversity
of Ottawa Obstetric and Gynaecology 1999 in httpwwwteinspregnancyobstetrichtml
7Kliegman RM Kehamilan multipel Dalam Wahab AS editor bahasa Indonesia Ilmu
kesehatan anak Nelson Volume 1 edisi 15 Jakarta Penerbit buku kedokteran EGC 2000 h
559-561Thilo EH Rosenberg AA Multiple births Dalam Hay WW (ed) Current pediatric
diagnosis amp treatment 16thedition Europe McGraw Hill Education 2002 h 56-57
8 Liewellyn-Jones D Kelainan presentasi janin Dalam Hadyanto editor edisi bahasa Indonesia Dasar-dasar Obstetri dan Ginekologi Edisi 6 Hipokrates Jakarta 2002 160-162
9 Medscape Reference [Internet] Subarachnoid Spinal Block [Updated on Aug 5 2013]
Available at httpemedicinemedscapecomarticle2000841-overview Accessed on 2013
Oct 15
21
10 S Kristanto Anestesia Regional Anestesiologi- Bagian Anestesiologi dan Terapi
Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia ndash Jakarta CV Infomedika 2004 123
11 S Kristanto Anestesia Regional Anestesiologi- Bagian Anestesiologi dan Terapi
Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia ndash Jakarta CV Infomedika 2004 125-8
12 Netter H Franks Interactive Digital Atlas Anatomy [Digital E-Book] Vertebral Column
Section Icon Learning System Rochester Section 146
13 Netter H Franks Interactive Digital Atlas Anatomy [Digital E-Book] Vertebral Column
Section Icon Learning System Rochester Section 154A
14 NYSORA ndash New York School of Regional Anesthesia [Internet] Subarachnoidal Block
[Last Update Oct 4 2013] Available at httpwwwnysoracomtechniquesneuraxial-and-
perineuraxial-techniqueslandmark-basedspinal-epidural-cse3423-spinal-anesthesiahtml
Accessed on 2013 Oct 15
15 University of Pittsburgh Online Reference [Internet] Subarachnoid spinal block
anesthesia[Last Update Jan 2013] Available at
httpwwwpittedu~regionalSpinalSpinalhtm Accessed on 2013 Oct 15
16 Gan Gunawan Sulistya et al Farmakologi dan Terapi Edisi 5 Departemen Farmakologi
dan Terapeutik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta Balai Penerbit FKUI
259-72
17 Khangure Nicole in TOTW Anesthesia- World Federation of Societies of
Anesthesiologist [Internet Journal] Neuraxial Anesthesia Adjuvant [Last Update on July 4
2011] Available at httptotwanaesthesiologistsorgwp-contentuploads201107230-
Neuraxial-adjuvantspdf
18 Christiansson Lennart in Periodicum Biologorum Update on Adjuvant in Regional
Anesthesi UDC 5761 CODEN PDBIAD 2009 VOL 111 No 2 161ndash70
22
19 G Edward Morgan Jr Maged S Mikhail Michael J Murray Clinical Anesthesiology
4th Edition [Digital E-Book] Section Spinal Epidural and Caudal Anesthesia Appleton and
Lange 2005 California McGraw-Hill Publishing
23
DAFTAR PUSTAKA
1 Cunningham FG Gant NF Leveno KJ Gilstrap LC Hauth JC Wenstrom KD Kehamilan
multijanin Dalam Hartono A Suyono YJ Pendit BU (alih bahasa) Obstetri Williams
Volume 1 edisi 21 Jakarta Penerbit buku kedokteran EGC 2006 h 852-897 33
2 Zach T Multiple births Dalam emedicine from WebMD 2006 Available at URL
httpwwwemedicinecommedtopic2599htm
3 Morales AJ et al Multifetal pregnancy reduction Dalam Ethics in Obstetric and
Gynecology 1999 Available at URL
httpwwwacogcomfrom_homepublicationsethicsethics041pdf
4 Suririnah Proses terjadinya kehamilan kembar atau kehamilan lebih dari satu 2005
Available at URL httpwwinfoibucommodphp
5 Guttmacher AF Schuyler GK The Fetus of Multiple Gestations Obstet Gynecol 1958
528-41
6 Kalaichandran S Twin Pregnancy Double Trouble or Twice The Jay Lecturere Unversity
of Ottawa Obstetric and Gynaecology 1999 in httpwwwteinspregnancyobstetrichtml
7Kliegman RM Kehamilan multipel Dalam Wahab AS editor bahasa Indonesia Ilmu
kesehatan anak Nelson Volume 1 edisi 15 Jakarta Penerbit buku kedokteran EGC 2000 h
559-561Thilo EH Rosenberg AA Multiple births Dalam Hay WW (ed) Current pediatric
diagnosis amp treatment 16thedition Europe McGraw Hill Education 2002 h 56-57
8 Liewellyn-Jones D Kelainan presentasi janin Dalam Hadyanto editor edisi bahasa Indonesia Dasar-dasar Obstetri dan Ginekologi Edisi 6 Hipokrates Jakarta 2002 160-162
9 Medscape Reference [Internet] Subarachnoid Spinal Block [Updated on Aug 5 2013]
Available at httpemedicinemedscapecomarticle2000841-overview Accessed on 2013
Oct 15
21
10 S Kristanto Anestesia Regional Anestesiologi- Bagian Anestesiologi dan Terapi
Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia ndash Jakarta CV Infomedika 2004 123
11 S Kristanto Anestesia Regional Anestesiologi- Bagian Anestesiologi dan Terapi
Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia ndash Jakarta CV Infomedika 2004 125-8
12 Netter H Franks Interactive Digital Atlas Anatomy [Digital E-Book] Vertebral Column
Section Icon Learning System Rochester Section 146
13 Netter H Franks Interactive Digital Atlas Anatomy [Digital E-Book] Vertebral Column
Section Icon Learning System Rochester Section 154A
14 NYSORA ndash New York School of Regional Anesthesia [Internet] Subarachnoidal Block
[Last Update Oct 4 2013] Available at httpwwwnysoracomtechniquesneuraxial-and-
perineuraxial-techniqueslandmark-basedspinal-epidural-cse3423-spinal-anesthesiahtml
Accessed on 2013 Oct 15
15 University of Pittsburgh Online Reference [Internet] Subarachnoid spinal block
anesthesia[Last Update Jan 2013] Available at
httpwwwpittedu~regionalSpinalSpinalhtm Accessed on 2013 Oct 15
16 Gan Gunawan Sulistya et al Farmakologi dan Terapi Edisi 5 Departemen Farmakologi
dan Terapeutik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta Balai Penerbit FKUI
259-72
17 Khangure Nicole in TOTW Anesthesia- World Federation of Societies of
Anesthesiologist [Internet Journal] Neuraxial Anesthesia Adjuvant [Last Update on July 4
2011] Available at httptotwanaesthesiologistsorgwp-contentuploads201107230-
Neuraxial-adjuvantspdf
18 Christiansson Lennart in Periodicum Biologorum Update on Adjuvant in Regional
Anesthesi UDC 5761 CODEN PDBIAD 2009 VOL 111 No 2 161ndash70
22
19 G Edward Morgan Jr Maged S Mikhail Michael J Murray Clinical Anesthesiology
4th Edition [Digital E-Book] Section Spinal Epidural and Caudal Anesthesia Appleton and
Lange 2005 California McGraw-Hill Publishing
23
10 S Kristanto Anestesia Regional Anestesiologi- Bagian Anestesiologi dan Terapi
Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia ndash Jakarta CV Infomedika 2004 123
11 S Kristanto Anestesia Regional Anestesiologi- Bagian Anestesiologi dan Terapi
Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia ndash Jakarta CV Infomedika 2004 125-8
12 Netter H Franks Interactive Digital Atlas Anatomy [Digital E-Book] Vertebral Column
Section Icon Learning System Rochester Section 146
13 Netter H Franks Interactive Digital Atlas Anatomy [Digital E-Book] Vertebral Column
Section Icon Learning System Rochester Section 154A
14 NYSORA ndash New York School of Regional Anesthesia [Internet] Subarachnoidal Block
[Last Update Oct 4 2013] Available at httpwwwnysoracomtechniquesneuraxial-and-
perineuraxial-techniqueslandmark-basedspinal-epidural-cse3423-spinal-anesthesiahtml
Accessed on 2013 Oct 15
15 University of Pittsburgh Online Reference [Internet] Subarachnoid spinal block
anesthesia[Last Update Jan 2013] Available at
httpwwwpittedu~regionalSpinalSpinalhtm Accessed on 2013 Oct 15
16 Gan Gunawan Sulistya et al Farmakologi dan Terapi Edisi 5 Departemen Farmakologi
dan Terapeutik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta Balai Penerbit FKUI
259-72
17 Khangure Nicole in TOTW Anesthesia- World Federation of Societies of
Anesthesiologist [Internet Journal] Neuraxial Anesthesia Adjuvant [Last Update on July 4
2011] Available at httptotwanaesthesiologistsorgwp-contentuploads201107230-
Neuraxial-adjuvantspdf
18 Christiansson Lennart in Periodicum Biologorum Update on Adjuvant in Regional
Anesthesi UDC 5761 CODEN PDBIAD 2009 VOL 111 No 2 161ndash70
22
19 G Edward Morgan Jr Maged S Mikhail Michael J Murray Clinical Anesthesiology
4th Edition [Digital E-Book] Section Spinal Epidural and Caudal Anesthesia Appleton and
Lange 2005 California McGraw-Hill Publishing
23
19 G Edward Morgan Jr Maged S Mikhail Michael J Murray Clinical Anesthesiology
4th Edition [Digital E-Book] Section Spinal Epidural and Caudal Anesthesia Appleton and
Lange 2005 California McGraw-Hill Publishing
23