B. Schick - krankenhaus-mol.de · Untersucher - Übereinstimmung bei der endosonographischen...
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Klinik für Innere Medizin
Der interessante Fall: Magen
B. Schick
Endosonographie – Workshop 17./18. 09. 2004 Strausberg
Fallvorstellung- 50jähriger Patient- rezidivierende peranale Blutungen seit 5 Jahren bei bekanntem Hämorrhoidenleiden- seit mehreren Tagen starke peranale Blutungen- unspezifische epigastrische Beschwerden
- stationäre Aufnahme Chirurgie KH MOL zur elektivenHämorrhoiden-OP
EA: unauffällig
AA: Nikotinabusus
Status: Hämorrhoiden bei 10:00 – 11:00 in SSLohne Verhärtungkleine Hernia umbilicalisCor et Pulmo regelrecht, RR 130/70
Paraklinik: Chol 5,26HRS 427
Rö-Thorax: Normalbefund
OB-Sono: Normalbefund
Gastroskopie:- polypoide Erhabenheit mit zentraler Eindellung- Zeichen einer chronischen antrumbetonten Gastritis
Weiterführende Diagnostik
Endosonographie:- rein submuköser Tumor, Größe 12 x 6 mm- inhomogen, echoarm, lobuläre Kontur- Muskularis komplett frei aber verdickt
Weiterführende Diagnostik
Endoskopische Therapie
- endoskopische submuköse Tumorektomie mittels Kappe
Endoresektat
Histologie
- heterotopes exokrines Pankreasgewebe- im Gesunden entfernt
Ektopes Pankreasgewebe
Prävalenz: 2 %
Symptome: keine (gelegentlich Übelkeit, Bauchschmerzen)
Lokalisation: Antrum(Duodenum, oberes Jejunum, Meckel Divertikel, Gallenblase, Dc. choledochus, Leber, Milz)
Größe: 0,6 – 3 cm (0,1 – 5 cm)
typisches Kriterium: Umbilikation
EUS – Charakteristika (nach Matsushia)
- unregelmäßige Randkontur wegen lobulärer Struktur
- heterogen echoarmes Azinusgewebeund echogenes Fettgwebe
- echofreie Anteile Gangdilatationkleine Zysten (bis zu 80%)
- Verdickung der 4. Schicht Hypertrophie T. muscularis(bis zu 80%)
Pankreasheterotopien – buntes Bild
Histologische Einteilung
Heinrich – Typen (H. Heinrich, 1909, Virchows Archiv 198)
I alle Elemente normalen Pankreasgewebes
II ohne Inselzellen
III nur Gangstrukturen
heterogenes endosonographisches Erscheinungsbild
EUS – Typen
Seperater Typ: Fusionstyp:
Lokalisation in der Submukosa Lokalisation in der Submukosa und Muskularis
Differenzialdiagnose bei zystischem Bild
zystische Pankreasheterotopie
zystische Magenschleimhautheterotopie
zystischer GIST
Differenzialdiagnose bei solidem Bild
Leiomyom
Benigner GISTPankreasheterotopie
Pankreasheterotopie
Die Endosonographie ….• gibt zusammen mit dem endoskopischen Bild Hinweise zur Artdiagnose• lässt zahlreiche Differenzialdiagnosen zu• ist nicht beweisend für die Diagnose Pankreasheterotopie• differenziert zwischen endoskopisch abtragbaren (separater Typ) und nicht abtragbaren (Fusionstyp) Pankreasheterotopien
Im Zweifelsfalle:endoskopische Resektion wenn möglich
Endosonographie - submucöse zystische Läsionen
Einfache zystische Läsionen:Simple Zysten, Differentialdiagnosen insbesondere: BRUNNER-Drüsen-Hamartom und Magenschleimhautheterotopie
Polyzystische Läsionen:Lymphangiom, seltenere Differentialdiagnosen: zystische Malformation, Haemangiom, BRUNNER-Drüsen-Hamartom
Solid-zystische Läsionen: Duplikaturzysten, Magenschleimhautheterotopie, Pankreasheterotopie, degenerierte mesenchymale Tumore, Tuberkulom
K Hizawa et al., Endoscopy 2000
Untersucher - Übereinstimmung bei der endosonographischen Artdiagnose von SMT
Extrinsische Impression 0,94 “excellent agreement”Zyste 0,80 “excellent agreement”Leiomyom (GIST) 0,53 “fair agreement”Gefäßstruktur 0,54 “fair agreement”Lipom 0,65 “good agreement”Andere SMT 0,34 “poor agreement”(Karzinoid, Granularzelltumor, Pankreasheterotopie, Metastase)
Alle SMT 0,63 “good agreement”
Die Übereinstimmung zur gesicherten Diagnose korreliert mit der Anzahl von Jahren mit endosonographischer Erfahrung,
nicht aber mit der reinen Untersuchungsanzahl oder der Art der Ausbildung
F Gress et al. GI Endoscopy 2001
US - Multicenter - Studie mit 9 Untersuchern an 20 Fällen
Endosonographie bei submucösen Tumoren: Wegweiser zur endoskopischen Therapie
(Endoskopische submucöse Tumorektomie)
K Kawamoto et al. GI Endoscopy 1997; T. Kojima et al., GI Endoscopy 1999