B ö l üm Acilde Hızlı Ardışık p Entübasyon Protokolü t i a K DERMAN · 2016-11-29 ·...

Derman Tıbbi Yayıncılık 22

GirişYeterli bir havayolu güvenliğinin sağlanamaması hızlı-ca ölüme ya da sakatlığa yol açabileceğinden, havayo-lu yönetimi acil tıp hekiminin ustalaşması gereken en önemli yeteneklerden biridir. Hızlı Ardışık Entübasyon (HAE) protokolü kullanarak yapılan endotrakeal entü-basyon, acil havayolu yönetiminin köşe taşıdır. Entü-basyona karar vermek bazen zor olabilir; yaklaşan so-lunum yetmezliği belirtilerini tanımak için klinik dene-yim gereklidir. HAE, hızlı bir şekilde bilinçsizlik (indüksiyon) ve nöro-müsküler blokaj (paralizi) oluşturmasından dolayı acil serviste entübasyon için tercih edilen yöntemdir. HAE, hastayı 1 dakika içinde bilinçsizleştirmek ve paralize etmek için bir indüksiyon ajanı (örn.,etomidat, propo-fol) ve takiben bir paralizan ajanın (örn., süksinilkolin, rokuronyum) hastanın kilosuna göre dozlarda uygulan-masını içermektedir. Aç olmayan, kusma ve aspirasyon riski olan hastalarda bu durum önemlidir. Bu amaçla, HAE’nin hedefi tek başına sedatif ajanlar ile entübas-yon koşulları elde etmek için çalışırken, sık sık balon-valf-maske (BVM) kullanmak zorunda kalmadan tra-keayı entübe etmektir. Nöromüsküler blokör ajanların

Atakan Yılmaz, Bülent Erdur

Acilde Hızlı Ardışık Entübasyon Protokolü

Kit

ap B

ölümü

DERM

AN

Derman Tıbbi Yayıncılık 1

DOI: 10.4328/DERMAN.4605Received: 08.05.2016 Accepted: 24.05.2016 Published Online: 25.05.2016Corresponding Author: Atakan Yılmaz, Acil Tıp AD, Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, 20070, Denizli, Türkiye. T.: +90 2582966000 (4874) GSM: +905065731189E-Mail: [email protected]

Derman Tıbbi Yayıncılık 23Derman Tıbbi Yayıncılık 2

kullanılması acil trakeal entübasyon uygulanan hasta-lardaki işleme bağlı komplikasyonlarda önemli bir azal-ma sağlamıştır.

HAE Endikasyonları:Entübasyon gerektiren hastalarda, aşağıdaki 5 endi-kasyondan en az biri mevcuttur:1) Hava yolu açıklığını korumada yetersizlik 2) Aspirasyona karşı havayolunu korumada yetersizlik 3) Solunum yetmezliği 4) Yeterli pulmoner kapiller kan oksijenasyonunda ba-şarısızlık 5) Havayolu açıklığını sağlamak veya korumak için ye-tersizliğe yol açması beklentisi oluşturan bozulan klinik durum.HAE, bilinçsiz ve apneik olan bir hastada endike değil-dir. Bu durum, bir “crash” havayolu olarak kabul edilir. Pretreatment, indüksiyon veya paralizi olmadan doğ-rudan BVM solunumu ve endotrakeal entübasyon ya-pılmalıdır. HAE, zor havayolu şüphesi olan bir hasta-da dikkatli ele alınmalıdır. Eğer zorluk bekleniyorsa, o zaman bir ileri teknik veya fiberoptik entübasyon gibi havayolu yardımcı materyallerinin kullanılması tavsi-ye edilir. İndüksiyon/paralizi öncesi ön tedavi ilaçları, laringos-kopiye karşı sempatik yanıtı azaltmak, kan basıncın-daki yukarı veya aşağıya doğru sıçramaları önlemek, kafa içi basınç artışından sakınmak ve bronkodilatas-yonu sağlamak gibi fizyolojik parametreleri optimize etmek amacıyla bazı klinik durumlarda entübasyon için gerekli olabilir. Pretreatment gerekebilecek bu klinik durumlar; intrakranial kanama gibi artmış kafa içi ba-sınç şüphesi, ciddi astım veya KOAH, hipovolemik şok, aortik aciller, pediatrik durumlar ve diğer bazı durum-ları kapsar.HAE’nin çocuklarda atropinin kullanımı, lidokainin ön tedavideki rolü, bir non-depolarizan ajanın öncül do-zunun veya bir defasikülanın rolü, süksinilkolin kulla-nımının rölatif kontrendikasyonu ve hatta ön oksije-

Derman Tıbbi Yayıncılık 24 Derman Tıbbi Yayıncılık 3

nasyonun miktarı ve metodları ve krikoid bası (sellick manevrası) kullanımının gerekliliği gibi bazı uygulama durumlarında klinik kanıt yokluğuna bağlı tartışmalar mevcuttur.

HAE KontrendikasyonlarıMutlak:1-Cerrahi havayolu gerektiren total üst havayolu obs-trüksüyonu2-Cerrahi havayolu gerektiren fasyal/orofaringeal sı-nırların total kaybı

Relatif:Endotrakeal entübasyonun başarısız olabileceği ve hastayı hayatta tutmak için balon-valf-maske (BVM) ventilasyonuna güvenilmek zorunda kalınacak olan, beklenilen ‘zor’ havayolu. Böyle bir olguda, uyanık en-tübasyon ve zor havayolu materyalleri kullanılabilir.Birçok yöntem havayolunu ve zor entübasyon riskini değerlendirmek için kullanılabilir (örn., LEMON kuralı, 3-3-2, Mallampati sınıflaması, McCormack ve Lehane gradelemesi). Arrest durumundaki, bilinçsiz ve apneik hastada ‘Crash‘ havayolu kullanılabilir. Böyle bir olguda, hasta zaten bilinçsizdir ve kasları gevşemiş olabilir. Preoksijenas-yon, pretreatment veya indüksiyon ve paralizi için süre yoktur. BVM ventilasyon, entübasyon veya her ikiside medikasyonsuz hemen uygulanmalıdır. GENEL PRATİK UYGULAMALARHAE’yi basitleştirmek için, kısa başlangıç/süre ve yük-sek potansı olan bir indüksiyon ajanı ve bir paralizan ajan olan 2 esansiyel ilaç uygulanması düşünülebilir. Boynu fleksiyona ve atlanto-occipital eklemi ekstansi-yona getirerek baş ve boyuna koklama (sniffing) po-zisyonu verilir. Glottik açıklık net bir şekilde görülemi-yorsa baş ve boyuna tekrar pozisyon verilir. Servikal boyunluk koruması olan bir travma hastasında entü-basyon, servikal vertebra immobilizasyonu sağlamakla


görevlendirilmiş bir yardımcıyla yapılabilir. Eğer boyun immobilizasyonunu sağlacak bir yardımcı yok ise sade-ce boyunluğun ön tarafı açılarak arka hattın sabit kal-ması sağlanarak entübasyon gerçekleştirilebilir. Hastaya paralizan ajan uygulamasından sonra apne periodu boyunca saturasyonun düşmesini engellemek için yeterince preoksijenasyon sağlanmalıdır. Bu peri-yod boyunca iyi oksijen saturasyonu elde etmek için gereken en az ventilasyon desteği kullanılmalıdır. Ço-ğunlukla rezervuar maske ile high-flow oxygen kulla-nılır. Preoksijenasyon basamağı hemoglobin ve plas-ma oksijen saturasyonunu maksimize eder. Kanı ok-sijenle süpersature ederek ve alveolar düzeyde azot-la yer değiştirerek akciğerlerde bir oksijen reservua-rı yaratır (nitrogen washout). Akciğerlerdeki bu oksi-jen reservuarı HAE yapılan çoğu hastada iyatrojenik olarak yaratılan apne periodları sırasında BVM venti-lasyon ihtiyacını ortadan kaldırabilir. Preoksijenasyon spontan soluyan hastada 3 dakika için ‘bagging’ (BVM kullanmadan) yapmadan rezervuarlı maske ile yüksek akımda %100 oksijen verilerek sağlanır. Hipermetabo-lik durum, obezite veya bir primer respiratuar problem (örn.,konjestif kalp yetmezliği, akut respiratuar dist-ress sendromu, pnömoni) gibi komorbiditelerin varlı-ğı yeterli preoksijenasyonda bile hastaların hızlıca sa-turasyonunun düşmesine neden olur. Entübasyon giri-şiminde hipoksik olan hastaya, PaO2 düzeylerini yük-seltmek için BVM ile pozitif basınçlı ventilasyon uygu-lanmalıdır. Bu esnada krikoid bası uygulaması düşünü-lebilir.Gastrik aspirasyon riskini minimize etmek için Sellick manevrası (tiroid kartilaj üstüne sert bası) positif – basınç ventilasyon başlar başlamaz başlanabilir (örn., eğer hasta havayolu reflekslerini sürdüremiyorsa pret-reatment sırasında) ve endotrakeal tüpün cuff‘ı şişiri-linceye kadar devam edilmelidir. Bununla beraber, ya-kın zamandaki kanıtlar bu yöntemin yararlılığını sorgu-lamaktadır.Hastanın tiroid kartilajı üstüne sert bir şekilde, arkaya-


yukarı-sağa bası (BURP) McCormack/Lehane görüntü-sünü en iyi derecede sağlar. Genellikle, sellick manev-rası yapan asistan kombine olarak Sellick-BURP ma-nevrasını asiste edebilir. Trakeal tüp yerleşiminin, uygun bir şekilde doğrulan-ması oldukça önemlidir. Tüpün direkt olarak vokal kordlar arasından geçişinin gözlenmesi daha öncele-ri standart kriter olarak kabul edilirdi; ancak, bu met-hodun insan hatasıyla dolu olabileceği belirtildi. Güncel standart kriter end-tidal karbondioksit saptanmasıdır. İster CO2 değerine göre mordan sarıya renk değiştiren kalorimetrik kapnometre, ister CO2 değerine göre dal-ga formunda gösterim yapabilen kantitatif kapnomet-re kullanılabilir. Sarı renk değişimi 1-2 nefesle hemen oluşmalıdır, eğer renk değişimi hızlı olmuyor ya da hiç olmuyorsa özofageal ya da supraglottik yerleşim dü-şünülmelidir. Renk değişimi, uzamış kardiak arrest du-rumlarında güvenilir olmayabilir. Pulse oksimetre oku-ma ve tüp yoğuşması gibi klinik parametreler nonspe-sifik ve yanlış yönlendirici olabilir.

ANESTEZİHAE’nin püf noktası, midesi dolu kabul edilen uyanık bir hastayı alıp çok hızlıca bilinçsiz ve paralize hale ge-tirmek ve havayolunu güven altına almaktır. Bu, eğer mümkünse, pozitif basınçlı ventilasyon olmadan yapı-lır. HAE spesifik bir sıra halinde medikasyonların uygu-lanmasını öngürür. Medikasyon uygulamasının 3 fazı pretreatment, indüksiyon ve paralizidir. Preoksijenas-yon bu fazlar başlamadan önce yardımcıdır.

Preoksijenasyon:Rezervuarlı maske ile 5 dakika sürede yüksek akım ok-sijen uygulamasıyla preoksijenasyonu takiben entü-basyon alveoller düzeyde azotun uzaklaştırılmasıyla oksijen supersaturasyonuna neden olur (nitrogen was-hout). Bu durum hasta için paraliz süresince apneik pe-riodda kan oksijen saturasyonunun idamesini sağlar. Uygulayıcıya başarılı entübasyon için daha fazla süre


sağlar. 3-5 dakika süreyle preoksijenlenmiş sağlıklı gö-nüllü yetişkinlerde satürasyon düşmesine (oksien sa-turasyonu < %90) giden ortalama süre 8 dakikadır. Bu süre metabolik durumu kötü olan kritik hastalarda önemli ölçüde daha kısadır.Yeterli preoksijenasyonu ve iyi oksijen saturasyonunu sağlamak için gereken en az süre kullanılmalıdır. So-lunum eforu iyi olan hastalarda rezervuarlı maske ile yüksek akım oksijen uygun olabilir. Daha fazla solunum sıkıntısı olan hastalar için ek pozitif basınç uygulamak-sızın balon-valf-maske ile yüksek akım oksijen gerek-li olabilir. Pozitif basınç yardımıyla balon-valf-maske ile yüksek akım oksijen sadece gerektiğinde kullanılır.

Pretreatment: Pretreatment ajanları, bazı klinik durumlarda laringos-kopa karşı istenmeyen fizyolojik yanıtı hafifletmek, in-düksiyon ve paralizi için kullanılabilir. Pretreatment medikasyonları tipik olarak indüksiyon ve paraliz önce-si 2.-3. dakikalarda uygulanır. Bu medikasyonlar LOAD (Lidokain, Opiad analjezik, Atropin, Defasikulan ajan) mnemoniğini kullanarak hatırlanabilir.• Lidocaine(1.5 mg/kg IV): Öksürüğü veya laringosko-pi sırasında gözlenen gag refleksini suprese edebilir ve ortalama arter basıncındaki, kalp hızındaki ve intrakra-nial basınçtaki artışları (İKB) engellemede rol oynadığı kabul edilmiştir. Bu nedenle, şüpheli intrakranial kana-ması, tümörü ve kafa içi basınç artışına neden olabile-cek başka diğer durumları olan hastalarda yaygın ola-rak uygulanır ve ortalama arteryal basınç artşının za-rarlı olabileceği hastalarda HAE’nin bir parçası olarak kabul edilebilir. Bunula beraber, çalışmalar acil servisteki hastalarda bu endikasyonlarla lidokain etkinliğini göstermek ko-nusunda tutarlı değildir. Bu kanıt yetersizliğine bağlı olarak, mutlak endikasyon belirten bir ifadede bulunu-lamamaktadır. • Opioid analjezik (fentanil 3 mcg/kg IV): Direkt la-ringoskopi ilişkili sempatik tondaki fizyolojik artışı


azaltır. Bu ajanların İKB’yi artırabileceğini öne süren bazı verilere rağmen, bazı yazarlar bunu yüksek İKB şüpheli hastalarda da önerir. Opioid analjezikler, kan basıncındaki ani keskin artışlardan kaçınılması gere-ken aortik acillerde de faydalı olabilir. Aslında, HAE’de opioid kullanımını destekleyen hiçbir kesin kanıt yok-tur.• Atropin (0.02 mg/kg IV): Direkt laringoskopi laringo-farenksteki parasempatik reseptörlerin stimülasyo-nuyla ve süksinilkolin uygulaması da kardiak muska-rinik reseptörlerin direkt stimülasyonu ile ilişkili bra-diaritmi insidansını düşürebilir. Bradiaritmiler oluşsa da bunlar genellikle kendini sınırlayan ve klinik olarak anlamlı değildir. Bununla beraber, atropin kalp hızında klinik olarak önemli bir düşüş olasılığına karşın el altın-da olmalıdır. Kardiak vagal tonusda yükseliş nedeniyle, atropinin 1 yaş altı çoccuklarda kullanımı düşünülmeli ve en azından bu yaş grubunda yatak başında bulundu-rulmalıdır. • Defasikülan dozda bir non-depolarazan ajan süksinil-kolin uygulamasıyla nikotinik asetilkolin reseptör sti-mülasyonuna bağlı gözlenen kas fasikülasyonlarının süre ve yoğunluğunu azaltabilir. Önerilen doz paralizan dozun %10’u dur (örn.,vekuronyum 0.01 mg/kg). İndüksiyon:İndüksiyon ajanları, entübasyon kolaylağını arttıran ve hastayı psişik zarardan alıkoyan, bilincin hızlı kaybol-masını sağlayan ajanlardır (Tablo 1) .• Etomidate (0.3 mg/kg IV) – Hızlı başlangıçlıdır, kısa sürelidir, serebroprotektiftir ve kan basıncında önem-li bir düşüşe sebep olmaz; sodyum tiopental gibi diğer ajanlarla kıyaslanınca hemodinamik olarak nötral bir ajandır. ABD’de en yaygın kullanılan ajandır.• Ketamine (1-2 mg/kg IV) – “Disasosiatif” bir ajan-dır, analjezik özellikleri vardır, bronkodilatördür, İKB’yi arttırabilir. Astımlı ve anafilaktik şoktaki hastalar için düşünülmelidir; bilinen veya şüpheli aort diseksiyo-nu veya abdominal aort anevrizması hastalarında ve akut MI hastalarında kaçınılmalıdır. Genel bilgi, İKB ar-


tışı endişesi olan, özellikle kafa travması bulguları olan travma hastalarında, ketamin kullanımından kaçınmak şeklinde olmuştur. Bununla beraber, yeni çalışmalar ketaminin bu tür olgularda kullanımının, hemodinamik stimülasyonun ketaminle indüklendiğinde aslında se-rebral perfüzyonu arttırabildiği ve sekonder penumbra iskemisini önleyebildiğinden kullanımını desteklemek-tedir. Dahası, labaratuvarda, ketaminin nöroprotektif özellikleri var görünmektedir.• Propofol (2 mg/kg IV) - Hızlı başlangıçlı, kısa süreli ve serebroprotektif bir ajandır. Bununla beraber, propofol miyokardiyal depresandır ve ayrıca sistemik vasküler direnci azaltabilir.• Midazolam (0.3 mg/kg IV) – Etomidat’dan daha ya-vaş başlangıçlı (opioid pretreatmentı olmadan 2-3 da-kika) ve daha uzun süre etkilidir. Midazolamın, gecik-miş indüksiyon zamanı, indüksiyon dozlarında hipotan-siyon eğilimi ve uzamış etki süresi nedeniyle indüksi-yon ajanı olarak kullanımı tavsiye edilmemektedir.Paraliz:Paralizan ajanlar, indüksiyon ajanlarından hemen son-ra uygulandığında nöromusküler blokaj sağlar (Tablo 2).

Tablo 1. Sedasyon Ajanları

Sedasyon Ajanları

Ajan Doz Etki başlangıcı

Etki süresi

Notlar

Midazolam (Benzodiazepin)

0,1-0,3 mg/kg IV

30-60 sn 15-30 dk HipotansiyonEn sık tercih

Ketamin 1-2 mg/kg IV

45-60 sn 10-20 dk BronkodilatasyonKB, İKP, intraoküler basıncı ↑

Propofol 1-2,5 mg/kg IV

15-45 sn 5-10 dk BronkodilatasyonHipotansiyon

Etomidat 0,3 mg/kg IV

15-45 sn 5-10 dk Hemodinamik sta-bilite(Hafif KB ↓)

Tiyopental (Barbitürat)

3-5 mg/kg IV

60 sn 3-12 dk Hipotansiyon Bronkospazm


Nöromüsküler blokaj sedasyon, analjezi ve amnezi sağ-lamaz; bu nedenle potent bir indüksiyon ajanının uygu-lanması önemlidir. • Depolarizan nöromüsküler blokör - Süksinilkolin (2 mg/kg IV veya 4 mg/kg IM): Hızlı baş-langıç (45-60 saniye) ve en kısa etki süresi (8-10 daki-ka). Bilinen ve şüpheli hiperkalemisi olan hastalarda ve nöromüsküler hastalığı olanlarda dikkatli kullanılmalı-dır. • Non-depolarizan nöromüsküler blokör - Rokuronyum (1-1.2 mg/kg IV): Süksinilkolinden hafif-çe daha uzun etki başlangıç süresi (60-75 saniye) ve daha uzun etki sürelidir (30-60 dakika). Zor entübas-yon ihtimali olan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır. Kas depolarizasyonuna veya defasikülasyona neden ol-maz ve hiperkalemiyi kötüleştirmez.

POZİSYON VERME - Nötral pozisyonda, oral, faringeal ve laringeal akslar glottik açıklığı yeterli görüşe izin verecek şekilde hiza-lanmamıştır (Resim 1).

Tablo 2. Paralizan Ajanları

Paralizan Ajanları

Ajan Doz Etki başlangıcı

Etki süresi

Notlar

Süksinilkolin 1,5 mg/kg IV 45 sn 6-10 dk ↑K+ İKP, GİS ve intrao-küler basınçları↑

Rokuronyum 1 mg/kg IV 45-60 sn 30-60 dk Taşikardi Hafif histamin sa-lınımı

Vekuronyum 0,1 mg/kg IV 90-120 sn 60-70 dk Uzamış etki


Resim 1. Trakeal entübasyon için aksların uygun hatlaşması.

- Yeterli görüş için hasta koklama (sniffing) pozisyonu-na getirilir; boyun fleksiyona baş ekstansiyona getirilir. Bu pozisyon aksların hizalanmasına ve glottik açıklığın görüntülenmesini sağlamaya yardımcı olur (Resim 2) .

Resim 2. Koklama (sniffing) pozisyonu

ZOR HAVAYOLU DEĞERLENDİRİLMESİTrakeal entübasyon sırasında başarı olasılığını hızlıca değerlendirmek için muhtelif metodlar mevcuttur. Aşa-ğıda LEMON kuralından bahsedilmiştir. Bununla bera-ber, bazı kritik hastalar LEMON değerlendirmesinin her aşamasında koopere olamayabilir.L: Look Externally (Dışarıdan Bak)Dış fizik muayeneye dayalı havayolunun zorluğunu de-ğerlendirmek sensitif değildir; fakat, oldukça spesifik-tir. Küçük mandibula, büyük dil ve kısa boğa boynu gibi fiziksel özelliklerin hepsi zor havayolları için belirleyi-cilerdir.


E: Evaluate the 3-3-2 rule (3-3-2 kuralını değerlen-dir)- Eğer bir hasta kendi parmaklarından 3’ünü dişleri arasına koyabiliyorsa, - mentum ve hyoid kemik arasına 3 parmak koyabili-yorsa ve - hyoid kemik ve tiroid kartilaj arasına 2 parmağını sığ-dırabiliyorsa başarı için şans artmışır.M: Mallampati sınıflamasıMallampati değerlendirmesi ideal olarak hasta oturur-ken, ağız açık ve dil protrüde iken fonasyonun olmadı-ğı bir durumda uygulanır. Acil endikasyonlarda entübe edilen birçok hasta için bu tip bir değerlendirme müm-kün değildir. Kaba bir değerlendirme, başarılı entübas-yonun faktörleri olan ağız açıklığı boyutunu, dil ve oro-farinks yatkınlığını değerlendirmek için hasta supin pozisyonda iken uygulanabilir (Resim 3).

Resim 3. Mallampati sınıflaması


O: ObstruksiyonÜst havayolu obstrüksiyonu, zor havayolunun bir belir-tecidir. Üst havayolu obstrüksiyonunun üç işareti, sek-resyonları yutmada güçlük, stridor ve boğuk sesdir.N: Boyun hareketliliğiBoynu oynatamama, direk laringoskopi sırasında glot-tisin optimal görüntülemesini etkiler. Travmada bo-yunluk nedeniyle servikal immobilizasyon ve ankilo-zan spondilit veya romatoid artrit gibi tıbbi durumlar-da oluşan intrinsik servikal omur immobilitesi normal mobiliteyi sınırlandırabilir.

HAE’nin BASAMAKLARI:HAE paralizi ve indüksiyonun 10 dakika öncesinden başlayıp dakikalar sonrasına uzanan bir süreçtir. Bu sürecin basamakları 7 P şeklinde kısaltılarak ifade edi-lir (Tablo 3). Bu basamaklar;

Hazırlık (Preparation)- Entübasyon ekipmanlarının fonksiyonel olduğu doğ-rulanır. Endotrakeal tüpün kafı ve laringoskop bleydin-deki ışık kaynağı kontrol edilir.- Hasta zor havayolu açısından değerlendirilir. - Eğer hasta zor havayolu kriterlerini karşılıyorsa, HAE uygunsuz olabilir. Non-paralizan girişimler bir alterna-tif olabilir. - İntravenöz yol sağlanır.- Esansiyel ilaçları hazırlanır ve uygulama sırasına ka-rar verilir (paralizan ajanın indüksiyon ajanından he-men sonra uygulanması şeklinde).

Preoksijenasyon (Preoxygenization)Nitrojen washout için rezervuarlı maske ile 3 dakika %100 oksijen uygulanır. Acil durumlarda nadiren müm-kün olsa da hasta %100 oksijenle 8 vital kapasite ne-fes olabilir. Bunun apneyle indüklenmiş saturasyon dü-şüklüğünü 3-5 dakika için engelleyebileceği gösteril-miştir.


Ön Tedavi (Pretreatment)Entübasyonla ilgili yan etkileri hafifletmek için ilaç uy-gulaması: LOAD (Lidokain, Opiad analjezik, Atropin, Defasikulan ajan).Paralizi ve İndüksiyon (Paralysis & Induction)- Bilinç kaybı oluşturmak için hızlı etkili bir indüksiyon ajanı uygulanır.- İndüksiyon ajanından hemen sonra bir nöromüsküler blokör ajan uygulanır.

Koruma ve Pozisyon verme (Positioning)Sellick manevrası (proksimal özofagusu komprese et-mek için krikoid kartilaj üstüne sert bası) gastrik aspi-rasyon riskini minimize etmek için positif – basınç ven-tilasyon başlar başlamaz başlanır ve endotrakeal tü-pün cuff‘ı şişirilinceye kadar devam edilmelidir. Bunun-la beraber, yakın zamandaki kanıtlar bu yöntemin ya-rarlılığını sorgulamaktadır. Entübasyon işlemleri bo-yunca ET tüpün pozisyonu doğrulanıncaya kadar bası-yı devam ettirilir. Uygun laringeal görüntünün en iyi bi-manual metodla başarıldığı gösterilmiştir ve eğer sel-lick manevrası vocal kordları göstermekte başarısız olursa kullanılmalıdır.

Kanıtlı Yerleştirme (Placement)ET tüpün vokal kordlardan geçtğini görülmeli ve tüp yerleşimini doğrulanmalıdır.Kalitatif end-tidal karbondioksit cihazı veya bir de-vamlı end-tidal karbondioksit (ET-CO2) monitörü kul-lanılabilir. 5 nokta oskültasyon metodunu kullanılır: her iki akciğer lateral alanı, sol aksilla ve sol supraklavikular bölge üzerinden iyi solunum sesleri için dinlenmeli ve mide (karın) üstünde hiç hava hareketi oluşmamalıdır.Entübasyon sonrası yönetimi (Postintubation manage-ment)- ET tüpü yerinde güvenliğe alınır. - Mekanik ventilasyonu başlatılır. - Akciğer grafisi çektirilir.


- Pulmoner durumu değerlendirilir. - Hasta konforu, oksijen ihtiyacını azaltmak ve İKB’yi azaltmak için uygun analjezik ve sedatif ajanları uyg-lanır.

Kaynaklar1. Vissers RJ. Danzl DF. Intubation and mechanical ventilation. In: Tintinalli JE, Stapczynski JS, editors. Tintinalli’s Emergency Medicine. 8th ed.USA: McGraw-Hill Companies; 2016. P.183-92 2.Denizbaşı A. Hızlı ardışık entübasyon protokolü ve ilaçları. Türkiye Klinikleri J Emerg Med-Special Topics 2015;1(1):29-353.Keleş A. Acil durumlarda endotrakeal entübasyon ve hızlı ardışık entübasyon. Türkiye Klinikleri J Emerg Med-Special Topics 2015;1(1):36-424.Walls RM1, Brown CA3rd,Bair AE, Pallin DJ; NEAR II Investigators. Emegency Airway management: a multi-center report of 8937 emergency department in-tubations. J Emerg Med 2011; 41(4):347-54.5. Lafferty KA. Rapid Sequence Intubation. http://emedicine.medscape.com/ Updated: Apr 04, 2014 6.Brown CA, Walls RM: Airway. Critical Management Principles. Chapter: 1. Rosen’sEmergency Medicine; 8e 2014. P.3-22.7.Jagoda AS, Bruns JJ Jr. Elevates intracranial pressure. In: Walls RM, Murphy MF, Luten RC, eds. Manual of Emergency Airway Management.4 th ed. Phila-delphia: Lippincott, Williams & Wilkins/Wolters Kluwer Healths; 2012. P.395-3668. Algie CM, Mahar RK, Tan HB et all. Effectiveness and risks of cricoid pressu-re during rapid sequence induction for endotracheal intubation. Cochrane Da-

Tablo 3. HSE’nin 7 P

RSİ’nin 7 P’si

Zaman Basamak

-10 dk Preparation

Hazırlık

-5 dk Preoxygenization

Ön oksijenlendirme

-3 dk Pretreatment

Ön tedavi

0 dk Paralysis & Induction

Paralizi ve indüksiyon(Sedasyon

+30 sn Positioning

Pozisyon verme

+45 sn Placement

Tüp yerleştirme

+2 dk Postintubation management

Entübasyon sonrası yönetimi


tabase Syst Rev. 2015 Nov 18;11:CD011656.9. Sajayan A, Wicker J, Ungureanu N. Current practice of rapid sequence induc-tion of anaesthesia in the UK - a national survey. Br J Anaesth. 2016 Feb 24. pii: aew017. [Epub ahead of print]10. Hale JJ, Lynch S, Ray DC, Reid LA; EDIR Investigators. Adolescent tracheal intubation in an adult urban emergency department: a retrospective, observa-tional study. Eur J Emerg Med. 2016 Apr 1. [Epub ahead of print]

B ö l üm Acilde Hızlı Ardışık p Entübasyon Protokolü t i a K DERMAN · 2016-11-29 ·...

Documents

Transcript of B ö l üm Acilde Hızlı Ardışık p Entübasyon Protokolü t i a K DERMAN · 2016-11-29 ·...