Sandro Esteves

Diretor, ANDROFERTCampinas, SP

AZOOSPERMIATécnicas de Captação

Espermática

Esteves, 1

Associação Instituto Sapientiae Centro de Estudos e Pesquisa em Reprodução Assistida

São Paulo - Outubro - 2011

Esteves, 2

Objetivos

Entender a diferença entre azoospermia obstrutiva e não-obstrutiva

Visão geral das técnicas mais comuns para captação espermatozóides: como e quando

Conhecer as taxas de sucesso das técnicas de captação na azospermia obstrutiva e

não-obstrutiva

Conhecer o potencial reprodutivo dos gametas extraídos cirurgicamente e utilizados para

reprodução assistida

Definições

1) AZOOSPERMIA: Ausência de espermatozóides no líquido ejaculado após a centrifugação.

Fragoso & Glina: II Consenso Brasileiro de Infertilidade Masculina, SBU, São Paulo, out/2003

2) CRIPTOZOOSPERMIA: Raros sptz no ejaculado pré- ou pós-centrifugação.

Esteves, 3

Esteves, 4

Azoospermia• Não é sinônimo de esterilidade

• Produção normal Sptz

• Bloqueio mecânico • Vasectomia, pós-infecção,

genética

Obstrutiva• Produção Sptz muito

deficiente ou ausente

• Criptorquidia, orquite, radiação ionizante, quimioterapia, trauma, genética, gonadotoxinas, idiopática

Não-obstrutiva

Esteves, 5

DISTRIBUIÇÃO POR CAUSA DE INFERTILIDADE MASCULINA

72.8

19.5

7.7

Outras causasAzoospermia não-obstrutivaAzoospermia obstrutiva

Categoria No. %

Varicocele Obstrução

485 112

33,4 7,7

Infecção Hormonal Disf. ejaculatória Dças. sistêmicas

37 28 15 05

2,5 1,9 1,0 0,4

Idiopática 160 11,1

Falência testicular Criptorquidia Imunológico Genético Câncer

173 72 29 96 05

11,9 4,9 1,9 6,6 0,4

Normal/feminino 235 16,3

TOTAL 1.452

Esteves, 6Androfert: 1997-2002

Técnica Acrônimo Indicações

Aspiração percutânea de espermatozóides do epidídimo

PESA Azoospermia obstrutiva (AO)

Aspiração microcirúrgica de espermatozóides do epidídimo

MESA Azoospermia obstrutiva (AO)

Aspiração percutânea de espermatozóides do testículo

TESA; TEFNA

AO: Falha PESA ; Agenesia epidídimo (ACVD)

ANO: Histologia testicular favorável; sucesso tentativa anterior de TESA

Extração de espermatozóides do testículo (biópsia única ou múltipla)

TESE AO: Falha PESA e TESA

Azoospermia não-obstrutiva (ANO)

Extração microcirúrgica de espermatozóides do testículo

Micro-TESE

Azoospermia não-obstrutiva (ANO)

Técnicas Captação Espermatozóides

Adaptado de: Esteves SC, Miyaoka R. Sperm Retrieval Techniques for Assisted Reproduction. Int Braz J Urol 2011, in press.

Esteves, 7

Azoospermia Obstrutiva

• Epidídimo• Testículo• Simples e

eficaz

Captação Sptz TRA

Esteves SC & Agarwal A. Sperm Retrieval Techniques; In: Gardner D et al (Eds.), Human Assisted Reproductive Technology. Cambridge University Press, pp. 41-53, 2011.

Esteves, 8

Visite http://androfert.com.br/videos para rever o filmeEsteves, 9

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Processamento Laboratorial

Verza Jr & Esteves, Atlas de Reprodução Humana, SBRH, in press

Esteves, 12

ASPIRAÇÃO PERCUTÂNEA

100%95.3%

100% 97.9%

Genética(N=30)

Vasectomia(N=64)

Pós-infecção(N=48)

Total(N=142)

AZOOSPERMIA OBSTRUTIVA

Esteves SC, Verza Jr S, Prudencio C, Seol B. Success of percutaneous sperm retrieval and intracytoplasmic sperm injection (ICSI) in obstructive azoospermic

(OA) men according to the cause of obstruction. Fertil Steril. 2010;94 (Suppl):S233.

Esteves, 13

Azoospermia Não-obstrutiva• Produção espermática

muito deficiente ou ausente• Localização geográfica

imprevisível

Captação Sptz TRA

Não-tratável

Esteves SC & Agarwal A. Sperm Retrieval Techniques; In: Gardner D et al (Eds.), Human Assisted Reproductive Technology. Cambridge University Press, pp. 41-53, 2011.

Esteves, 14

Estudos controlados

Aspiração percutânea

Biópsia aberta

(múltipla)

Friedler et al., Human Reprod 12:1488, 1997

4/37 (11%) 16/37 (43%)

Ezeh et al. Human Reprod 13:3075, 1998

5/35 (14%) 22/35 (63%)

Azoospermia Não-Obstrutiva

TESA vs. TESE

Esteves, 15

TESE Convencional (biópsia aberta) na Azoospermia Não-obstrutiva

1 2 3 4 7 8 9 10 140

5

10

15

20

25

Número de Fragmentos Removidos na TESE (biópsias abertas)

Nú

mer

o d

e p

acie

nte

s

Ostad et al., Urology 52:692, 1998.

Esteves, 16

Azoospermia Não-obstrutivaMicrodissecção Testicular (micro-TESE)

• Método p/identificar local(is) de produção– Baseado no diâmetro dos

túbulos seminíferos

• Abordagem microcirúrgica– Identificar locais produção – Preservação vasculatura testicular – Pequena quantidade parênquima

extraído

Schlegel PN. Testicular sperm extraction: microdissection improves sperm yield with minimal tissue excision. Hum Reprod. 1999;14:131-135.

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Processamento Laboratorial

TESATESEMicro-TESE

Verza Jr & Esteves, Atlas de Reprodução Humana; SBRH; in press

Micro-TESE

RESULTADOS

Sucesso Micro-TESE vs TESE: Estudos Controlados

Estudo N Micro-TESE TESESchlegel 1999 27 63%41%Amer et al. 2000 100 45%30%Okada et al. 2002 98 45%17%Okubu et al. 2002 17 48%24%Tsujimura et al. 2002 93 43%35%Ramon et al. 2003 321 62% 58%

Esteves et al. 2011 60 45% 25%

Total 716 53%41%

Micro-TESE extrai Sptz em 1/5 pacientes cuja TESE convencional

falha

É Possível Predizer se haverá Sucesso na Captação de Sptz

na ANO ?

Importância:

1. Impacto financeiro e emocional ciclos FIV-ICSI.

2. Trauma/dano testicular pela remoção parênquima testicular (produção andrógenos).

Esteves, 23

Valor Preditivo Testes Não-invasivos para o Sucesso Captação Sptz Azoospermia Não-obstrutiva

Esteves, Miyaoka & Agarwal. An update on the initial assessment of the infertile male. CLINICS 2011; 66:1-10.

Teste Sensibilidade % Especificidade % Valor Preditivo %

Testicular Volume 7,6-50 6,7-71

FSH 9-71 40-90

Inibina B 44,6 63,4

FSH, Testosterona, Inibina B

71 71,4

Volume Testicular + Hormônios

80,8

US Doppler 47,3 89

Chance de Sucesso na Captação de Espermatozóides na ANO

- Causa da Falência Testicular -

Criptorquidia

52-74% Varicocele

63-68% Infecção (orquite viral, etc)

67% Torsão

>50% Radiação/quimioterapia

55-75% Genética (Klinefelter, microdeleção Y)

0-75% Idiopática

50-60%

Esteves et al., Fertil Steril 94; 2010; Raman and Schlegel. J Urol.170; 2003; Hopps et al. Hum Reprod. 180, 2003; Damani et al. JCO. 15; 2002

Fatores Preditivos do Sucesso Captação Sptz na ANO

Pesquisa Microdeleções Cromossomo Y

Deleção AZFa

Não há chance de captar Sptz testiculares

Deleção AZFc

Sucesso captação Sptz testiculares: 70%

casos

Deleção AZFb

Não há chance de captar Sptz testiculares

Esteves SC & Agarwal A. Novel concepts in male infertility. Int Braz J Urol 2011; 37:5-15.

Histologia Testicular

Valor Preditivo - Testes InvasivosCaptação Sptz na ANO

Esteves, Miyaoka & Agarwal. Surgical Treatment of Male Infertility in the ICSI Era. CLINICS 2011; 66:1463-77.

Esteves, 27

Biópsia Aberta Única• 8x8 mm (~70 mg)• Procura Sptz

Segunda Biópsia• Histologia

Micro-TESE• ~4 mg• Procura Sptz

Microsurgical vs Single-Biopsy TESE in NOA: a prospective controlled study

Verza Jr S & Esteves SC; ASRM 2011 (Oral-178)

Esteves, 28

Microsurgical vs Single-Biopsy TESE in NOA

Verza Jr S & Esteves SC, O-178, ASRM 2011

Total Hipospermatogênese Parada Maturação Sertoli-cell Only

45%

93%

64%

20%25%

64%

9% 6%

Taxa de Sucesso na Captação Espermatozóides

Micro-TESE Biópsia Única (TESE)

P=0.02

• Série controlada (N=60)

Potencial Reprodutivo

Homens Azoospérmicos

na TRA

Esteves, 30

ICSI c/Espermatozóides Extraídos Cirurgicamente

AZOOSPERMIA OBSTRUTIVA

Epidídimo Testículo p

Idade materna (anos) 31.5 ± 7.7 36.3 ± 5.1

Oócitos MII injetados (n) 9.4 ± 5.8 9.4 ± 4.9

NS

Embriões transferidos (n) 3.3 ± 1.3 3.7 ± 1.5

Taxa fertilização (2PN) 74.7% ± 21.2% 69.1% ± 19.6%

%TQE (dia transfer) 44.6% ± 30.5% 52.7% ± 29.6%

Taxa Gestação Clínica 51.6% 50.0%

Taxa Aborto 18.8% 25.0%

Verza Jr S & Esteves SC. Sperm defect severity rather than sperm source is associated with lower fertilization rates after intracytoplasmic sperm injection.

Int Braz J Urol 2008;34:49-56. Esteves, 31

Taxa Fertilização (%)

%TQE Gravidez (%) Aborto (%)

70

48.543.2

12.1

73.6

46.351.3

20

Ejaculado Epidídimo/Testículo

Verza Jr S & Esteves SC. Sperm defect severity rather than sperm source is associated with lower fertilization rates after intracytoplasmic sperm injection.

Int Braz J Urol 2008; 34:49-56.

NS

ICSI c/Espermatozóides Ejaculados vs Extraídos

Cirurgicamente (Azoospermia Obstrutiva)

Azoospermia obstrutiva

Azoospermia não-obstrutiva

Taxa Fertilização 2PN 73,6% 52,2%*

%TQE (dia transfer) 46,3% 35,7%*

Taxa Gestação Clínica (%) 51,3% 25,9%*

Taxa Aborto (%) 20,0% 14,3%

** P<0.05

Verza Jr S & Esteves SC. Sperm defect severity rather than sperm source is associated with lower fertilization rates after intracytoplasmic sperm injection.

Int Braz J Urol 2008; 34:49-56.

ICSI COM ESPERMATOZÓIDES

EXTRAÍDOS CIRURGICAMENTE

Sucesso Captação Esperma-tozóides

Taxa Nascidos Vivos

97.9%

38.2%55.2%

25.0%

Obstrutiva (N=142) Não-obstrutiva (N=172)

Odds-ratio 43.0 1.86

IC 95% 10.3 – 179.5 1.03 – 2.89

p <0.01 0.03

Prudencio C, Seoul B, Esteves SC. Reproductive potential of azoospermic men undergoing intracytoplasmic sperm injection is dependent on the type of azoospermia.

Fertil Steril 2010; 94(4):S232-3; Frontiers in Bioscience, in press.

Captação de Espermatozóides e Potencial Reprodutivo no Homem Azoospérmico

• Produção espermática normal.• Captação ~100% sucesso.• Processamento laboratorial Sptz descomplicado• Chance de Captar Sptz e Sucesso ICSI:

• Independe da causa de obstrução;• Independe da técnica de captação;• Independe da fonte (testículo ou epidídimo);• Resultados ICSI iguais (ou melhores) sêmen ejaculado.

Azoospermia Obstrutiva

Captação de Espermatozóides na Azoospermia Aspectos Práticos

• Produção Sptz muito deficiente/ausente.• Taxa sucesso captação variável (~50%).• Processamento laboratorial trabalhoso.• Sucesso Captação Sptz depende da Técnica:

• Em geral, Micro-TESE produz melhores resultados;• Fatores preditivos: histologia testicular & pesquisa

microdeleções cromossomo Y.• Sucesso ICSI inferior comparado à AO e

homens não-azoospérmicos.

Azoospermia Não-obstrutiva

Captação de Espermatozóides na Azoospermia Aspectos Práticos

Esteves, 37

Objetivos Atingidos?

Entender a diferença entre azoospermia obstrutiva e não-obstrutiva

Visão geral das técnicas mais comuns para captação espermatozóides: como e quando

Conhecer as taxas de sucesso das técnicas de captação na azospermia obstrutiva e

não-obstrutiva

Conhecer o potencial reprodutivo dos gametas extraídos cirurgicamente e utilizados para

reprodução assistida

Questões 1) Nos homens azoospérmicos com:

a) Azoospermia Obstrutiva (AO): espermatogênese é normal. Há bloqueio mecânico entre epidídimo e duto ejaculador. Causas: vasectomia, infecções, problemas congênitos (ABVD)

b) Azoospermia Não-onobstrutiva (ANO): produção espermática intra-testicular deficiente ou ausente. Causas: criptorquidia, orquite, radio/quimioterapia, gonadotoxinas, genética.

c) Azoospermia Não-obstrutiva: sucesso captação Sptz depende técnica de coleta. Microdeleções Cromossomo Y e Histologia Testicular preditivos sucesso captação.

d) Azoospermia obstrutiva: sucesso captação Sptz >90%. Taxas captação e resultados ICSI independem técnica de coleta e da origem do Sptz (epidídimo ou testículo)

Esteves, 38

Questões

2) Quais técnicas estão indicadas para extrair espermatozóides na azoospermia obstrutiva:

a) PESA (aspiração percutânea Sptz epidídimo)

b) Micro-TESE (microdissecção testicular).

c) TESA (aspiração percutânea Sptz testículo).

Questões 3) As afirmativas abaixo aplicam-se às técnicas

de captação de espermatozóides, exceto:

a) Na ANO, taxa de sucesso na captação c/Micro-TESE maior que na TESA e TESE .

b) PESA é técnica rápida e eficaz para extrair Sptz na AO. Treinamento de microcirurgia deve ser realizado para executá-la.

c) TESA é segura e eficaz para extrair Sptz na AO, particularmente nos casos de falha da PESA.

d) MESA é indicada na AO. Treinamento de microcirurgia é necessário para realizá-la.

Questões

4) De forma geral, quais as taxas de sucesso na obtenção de Sptz e gestação com ICSI na AO e ANO?

a) 50% e 30% (AO); 70% e 25% (ANO)

b) >90% e 50% (AO); 40% e 25% (ANO)

c) 50% e 30%, independente do tipo de azoospermia

Para rever esta aula visite:www.slideshare.net/sandroesteves s.esteves@androfert.com.br