AZ AKUT STROKE KEZELÉSÉNEK ÚJ IRÁNYELVEIdocs.kmcongress.com/msotke2014/sas.pdf · 1 AZ AKUT...
Transcript of AZ AKUT STROKE KEZELÉSÉNEK ÚJ IRÁNYELVEIdocs.kmcongress.com/msotke2014/sas.pdf · 1 AZ AKUT...
1
AZ AKUT STROKE
KEZELÉSÉNEK ÚJ
IRÁNYELVEI
Sas KatalinSZTE Neurológiai Klinika
XIII. Magyar Sürgősségi Orvostani Konferencia
2014. november 7.
2
2014. június: SBO megnyílik, Stroke Osztály (SZTE Neurológiai Klinika 25 ágyából spec. Stroke Osztály jött létre.)
Megváltozott sürgősségi ellátás:Szeged- és környéke (ált.) sürgősségi ésneurológiai sürgősségi valamint neurológiai osztályos ellátása
A „NAGY NAP”…
3
És megváltozott…:Neurológiai Klinika munkarendje: a munkánk nem lett kevesebb…..
A „NAGY NAP”…
BETEGFORGALOM (akut stroke):2013. szept: 52 október: 49 2014. szept: 100 október: 117
4
A nagy betegszám miatt:Túltelítettek a vizsgálati szakmák (MRI, CT, UH)Túltelített a konzílium kérés (kardiológia!!, idegsebészet stb.)Nehézkes a beteg további elhelyezése más osztályonA beteggel igazi orvos-beteg kapcsolat nem alakul ki, „futószalag”, a beteget számos orvos látja, de senkihez sem tartozik igazánSikerélmény hiánya (orvos, nővér) – gyorsan kialakul „burning out”
AHOGY ÉN LÁTOM… STROKE OSZTÁLY
Jobb felszereltség és monitorozási lehetőségSzebb környezet
5
OMSZ számára egyszerűbb döntés
Több szakma képviselője egy helyen (közelben)
Vizsgálatok egy épületben (CT, MR, UH, RTG)
Thrombolysis (?)
AHOGY ÉN LÁTOM… SBO - ELŐNYÖK
6
Rossz általános állapotú (pl. lélegeztett v. hyperglikémiás) betegek szakszerűbb ellátása
A betegségfelismerés és ennek megfelelően a későbbi betegelhelyezés könnyebbé válik azon betegek esetében, akiknél a vezető tünet és az alapbetegség különböző szakamához tartozik. Pl:
• GM roham (neuro) - hyperglycamia, intoxicatiohyponatraemia (belgy)
vagy fordítva: • általános gyengeség, fejfájás (belgy) – SAH,
meningitis (neuro, infectológia).
AHOGY ÉN LÁTOM… SBO - ELŐNYÖK
7
Triage – neurológiában járatosnak kell lenni, ”nem mindig az a legbetegebb, ak i első látásra annak látszik”.
(pl- korábbi stroke-os, súlyos hemiparesises betegnek a krónikus tünetei (pl. enyhe hemihypaesthesia) kissé kifejezettebbé váltak , vagy perif. szédülés vs. : frissen keletkező enyhe, de progrediáló hemiparesis: időablak is fontos!! – lysis!
Observatiós lehetőség korlátozott, kevesebb információ
Sok a neurológiai konzílium: „Kicsit zavart” „Rosszabbuljár”; „Szédül”; „zsibbad..” „fáj..” „Nem ismert az
anamnesis” – akármi baja lehet, „lássa neurológus”. (A labor vagy a kop . CT negativitása ellenére akár súlyos neur. állapot is lehet).
AHOGY ÉN LÁTOM… SBO - HÁTRÁNYOK
Guidelines for the Early Management of Patients
With Acute Ischemic Stroke
2013
8
American Heart Association &American Stroke Association
ISCHAEMIAS STROKEISCHAEMIAS STROKEISCHAEMIAS STROKEISCHAEMIAS STROKE
Guidelines for the Prevention of Stroke
W. N. Kernan, B. Ovbiagele, H.R.. Black, D.M. Bravata, etc.
• American Heart Association Stroke Council, • Council on Cardiovascular and Stroke
Nursing, • Council on Clinical Cardiology,• Council on Peripheral Vascular Disease
2014
9
Stroke – abszolút sürgősségi ellátás
Betegutak , intrahospitalis logisztika megszervezése!
Elérendő: Door to needle time: <60 percDoor to CT: : < 25 perc
Stroke-ot utánozhat: psychogén rosszullét, epilepsiás roham, hypoglycaemia, migrain aurával, hypertenzív encephalopathia, Wernickeencephalopathia, KIR tu, abscessus, alkohol intox., drog/gyógyszer intoxicatio, perifériás bénulás.
Urgens képalkotó: natív CT/CTA/ MRI (stroke mimics!)
ACUT STROKE
10
CT-n vérzés (állományi ill. SAH).
CT-n az érintett art. ACM területe 1/3-ának nagyságát
meghaladó korai infarctus jelek.
Intracranialis (IC vagy SAH) vérzés az anamnézisben.
A terápiás szintű orális anticoaguláns kezelés.
Heparin kezelés az előző 48 órában (2x megnyúlt aPTI) – ha
ezt felfüggesztjük protamin szulfáttal és az APTI
normalizálódik, a lysis elvégezhető (pl. coronarogr.)
Thrombocyta szám < 100 000/mm3
RR: a kezelés kezdetekor 185/110 Hgmm-nél magasabb
Vércukor érték < 2,8 mmol/l ill. > 21 mmol/l
THROMBOLYSIS - KIZÁRÓ KRITÉRIUMOK
11
Kop. trauma vagy isch. stroke az előző 3 hónapban.
Gyorsan javuló, vagy enyhe izolált tünetek
Epi. roham, ha azt biztosan nem a stroke okozza.
AMI az előző 3 hónapban.
GI vagy húgyúti vérzés az előző 21 napban.
Nagyobb műtét az előző 14 napban.
Art. punctio nem komprimálható helyen az előző 7 napban.
Bármilyen aktív vérzésre v. akut traumára (törésre) utaló jel.
Időablak >4.5 óra. Kivéve: > 80 év, korábbi stroke+DM
fennáll, NIHS: >25, vagy anticoag-t (akár INR<1.7) szed:
időablak 3 óra.
THROMBOLYSIS - KIZÁRÓ KRITÉRIUMOK
12
„Relatív kizáró kritérium” kategória - (1. vagy több fennállása esetén egyedi megfontolás alapján lehet) – l. előzőekben, ill. „graviditas”.
Kiegészítés (abszolút kontraindikáció)
• Intracranialis neoplasma, AV malformatio, aneurysma
• Nemrég végzett intracran. vagy intraspinalis műtét
• Direkt thrombin inhibitor szedése emelkedett specifikus
koagulációs paraméterekkel (pl. aPTT, INR, thromb. szám, és
ECT; TT; vagy az adott Xa gátlóra spec. Xa activity assay)
13
Thrombolysis - Uj AHA guidelinie - változások
VÁLOZÁSOK
14
Thrombolysis - Uj AHA guidelinie - változások
VÁLOZÁSOK
• Heparin hatás, ha APTI a norm. felett van
• Lysis előtt: RR: 185/110 Hgmm stabilan kell maradjon
• Lysis elkezdhető labor eredmények megérkezése előtt is, ha a beteg nem szed anticoagulánst
• Ha lehetséges, a NG szonda, urethra katéter felhelyezése mellőzendő
• Direkt thrombin inhibitor szedése emelkedett specifikus koagulációs paraméterekkel (pl. aPTT, INR, thromb. szám, és ECT; TT; vagy spec. anti Xa assay). Lehetséges, ha > 2 napja nem vette be a gyógyszert (norm. vesefunct. mellett)
THROMBOLYSIS KEZELÉS NOAC-OT SZEDŐ BETEG AKUT ISCHAEMIÁS STROKEJA ESETÉNThrombolysis kezelés abban az esetben indikálható, amennyiben a klinikum és a labortesztek hiányzó antikoaguláns hatásra utalnak, vag y a NOAC utolsó bevétele óta minimum 48 óra telt el (normál vesefunkciójú betegnél).
Labortesztek, melyek NOAC-ot szedő betegnél kizárják a klinikailag releváns antikoaguláns hatást:
Dabigatran:
• normál aPTI
• normál TT (trombin idő)
• (normál ECT,
• normál Hemoclot)
15
THROMBOLYSIS KEZELÉS NOAC-OT SZEDŐ BETEG AKUT ISCHAEMIÁS STROKEJA ESETÉN
AHA, ESC ajánlások, Hankey et al. Int. J of Stroke 2014
Labortesztek, melyek NOAC-ot szedő betegnél kizárják a klinikailag releváns antikoaguláns hatást:
Dabigatran:
• normál aPTI
• normál TT (trombin idő)
• (normál ECT, és Hemoclot)
Rivaroxaban, Apixaban
• normál PI (prothrombin idő)?
• anti-Xa aktivitás mérése nem igazol gyógyszerhatást
16
NOAC – szedés esetén
• Komplex bal oldali abláció (pulmonális véna izoláció, VT-abláció)
• Spinális vag y epidurális anesztézia, lumbálpunkció• Mellkassebészeti beavatkozás• Hasi sebészeti beavatkozás• Nagy ortopédiai műtét• Májbiopszia• Transzuretrális prosztata-rezekció• Vesebiopszia
Magas vérzési kockázattal járó beavatkozások
Az elektív műtéti beavatkozások osztályozása a vérzési kockázat szerint:
17
A vérnyomás > 220/120 Hgmm felett kezelendő, ha a
beteget nem lizáljuk, ill. egyéb spec. betegség nem áll
fenn (pl. hypertenzív encephalopathia, kard. elégtelenség
stb.) .
Az első 24 órában 15% -kal
csökkentsük. Az optimális
célérték nem ismert.
ÁLTALÁNOS STROKE KEZELÉS - RR
18
Ha iv. lysis lehetséges (időablak) , ezt preferáljuk ia. lysissel szemben.
Ia. lysis MCA okklúzióban, súlyos stroke betegek -nél jön szóba 6 órás időablakkal, amennyiben iv. lysis nem végezhető. rtPA optimális dózisa ia. adás esetén nem ismert.
Thrombectomia haszna nem ismert – nincs ajánlás
19
ENDOVASCULARIS KEZELÉS ACUTAN
Sürgősségi CEA végzésének hasznáról nincs
elegendő információ.
(pl. acut stroke-ban vagy endarterectomiát követő
occlusióban, vagy fluktuáló ipsilat. strokeban)
Akut súlyos stroke és egyéb, teljes
anticoagulálást igénylő állapot együttes fennállása
esetén teljes anticoagulálás nem javasolt.
AKUT STROKE ÉS EGYÉB ÁLLAPOT …
20
INTRACRANIALIS NAGYÉR STENOSIS ÉS ACUT STROKE
Súlyos IC nagyér stenosis (70%–99%) okozta
recurrens TIA vagy stroke esetén 300 mg ASA
vagy ASA+ clopidogrel therápia, SBP <140 Hgmm
és intenzifikált statin therápia adandó.
Az angioplastika/stent kezelés haszna nem ismert,
végzése csak vizsgálatok keretében javasolt.
21
22
SEKUNDER STROKE PREVENCIO
Sec. stroke prevencióra: TAGKombinált TAG kezelés TIA után vagy minor stroke-ban indítható, max. 90 nap után monotheápia.
Kardiogén stroke: anticoagulálás (ha nincs kontraind) . Ha magas az infarctus vérzéses transzformációjának az esélye, a kezelés inditásakésleletetendő (akár 14 nap).
Intenzifikált statin kezelés indítandó atherosclerotikus eredetű isch-s stroke-ban.
23
MIKOR KEZDJÜK A NOAC KEZELÉST AKUT STROKE UTÁN?
Recommendations for the Management of Cerebral and
Cerebellar Infarction WithSwelling
Wijdicks EFM, Sheth KN, etc. AHA, ASA
2014
SÚLYOS, OEDEMÁVAL JÁRÓ CEREBRALIS/CEREBELLARIS INFARCTUS
24
Definició, klinikai kép:
Ischemia és sec. oedema következtében kialakuló progrediáló neurológiai állapot, vagy ennek magas rizikója. (3-4 nap.)
Hemispherialis (ICA, MCA v. mk. elzáródása)
Thalamus majd agytörzs dislocatio: fokozódó tudatzavar, anisocoria, extensor rfx-k
Cerebellaris:
Agykamra ill. agytörzs (pons) compresszio, acuthydrocephalus: ophthalmoparesis, pupilla eltérés (anisocoria, v. tűhegy pupillák) csuklás, tudatzavar, légzészavar-apnoe, bradycardia
SÚLYOS, OEDEMÁVAL JÁRÓ CEREBRALIS/CEREBELLARIS INFARCTUS
25
Neuroimaging:
1. Kop. CT: jól látható hypodensitas a már az első 6 órában, ami az MCA területének legalább 1/3-át involválja, középvonali áttolás az oedema jeleként.
2. MRI DWI: jól látható akut laesio, amennyiben ez ≥80 mL-nélnagyobb az első 6 órábam, fulmináns lefolyást valószínűsít.
Acut DWI – MRI4 órával az inzultus után.Infarctus: ~90 mL.
26
1. Kardialis arrithmia agresszív kezelése, monitorozás javasolt.
2. Kívánatos syst. vagy MABP célvérnyomás érték nem ismert. Vérnyomáscsökkentés csak extrémhypertoniában javasolt.
3. Isotoniás infúziók adása javasolt.
4. Hypotoniás vagy hypo-osmoláris oldatok kerülendők.
5. Prophylaktikus osmodiuretikum (nyilvánvaló oedemanélkül) adása nem javallt.
Hemodynamikai támogatás és vérnyomás kezelés
27
Hőmérséklet 1. Normál hőmérséklet fenntartása ésszerűnek tűnik.
2. A therapiás hypothermia hatásossága az oedemakifejlődése előtt nem ismert.
ICP menedzselése: 1. Rutin ICP monitorizálás hemispheriális strokban nemindokolt.
2. Cerebellaris infarctus okozta obstruktív hydrocephalusesetén ventriculostomia végzése javasolt, de evvel egyidőben v. ezt követően decompresszív craniectomiavégzése is javasolt.
28
Rosszabbodó klinikai állapot felismerése:
1. Súlyos supratentorialis infarctusos betegnél: az ébreszthetőség , fokozódó tudatzavar szoros követése, ipsilateralis pupillatágulat kifejlődésének figyelése. Középállású pupilla kifejlődése, a motoros válaszok romlása szintén romló állapotot jeleznek.
2. Cerebellaris stroke esetén: ébreszthetőség, új agytörzsi tünetek megjelenése progresszióra utalnak.
29
Agytörzsi beékelődés tüntei: romló tudat, hányinger, merev nyak ill. kényszertartás, dysphagia, „cerebellar fit”, átmeneti tachycardia majd bradycardia, tachypnoe- légzési elégtelenség
Uncus herniatio tünetei: azonos o-i oculomot. bénulás (tág pupilla), homonym hemianopia (ACP), fokozódó tudatzavar, ipsilat. hemiparesis (is), decorticatiós majd decerebratióstartáslégzés: Cheyne Stokes
30
Gyógyszeres kezelési lehetőségek:
1. Osmotherápia oedémával járó, klinikailag rosszabbodó stroke betegek esetében racionálisnaktűnik.
2. Nincs elegendő adat: a hypothermia, barbiturátokés corticosteroidok hatásosságát illetően oedémávaljáró ischemiás strokban, emiatt ezek adása nem javasolt.
31
Idegsebészeti beavatkozás:
1. <60 évnél fiatalabb, az első 48 órában, a gyógyszeres kezelés ellenére romló neurológiai állapotú, egyoldali MCA infarctusosbeteg esetén decompresszív craniectomia (>12 cm) duraplasztikával hatásos kezelés. A későbbi időben végzett decompresszió hatása ugyan nem ismert, de erősen megfontolandó.
2. Habár nem ismert, hogy mi az a kritérium, ami a craniectomia mellett szól, ésszerűnek tűnik: a tudatzavar romlását figyelembe venni, ami az oedema fokozódásának terhére írható.
32
Idegsebészeti döntés:
3. 60 éven felüli betegek esetében a decompresszívcraniectomia és annak optimális ideje nem ismert.
4. Cerebellar infarctus esetén, maximális gyógyszeres kezelés ellenére romló neurológiai állapotban sebészi kezelés, suboccipitalis craniectomiaduralis expanzióval végzendő.
33
Nem jön szóba decomp. craniectomia:Egyéb súlyos, az élettel összeegyeztethetetlen megbetegedés, irrever. agytörzsi károsodás, (idős kor?)
Azonban a decompresszív craniectomia indikációjának felállítása individuális döntésen kell, hogy alapuljon!
KORAI DECOMPRESSZÍV CRANIECTOMIA (48 óra) MALIGNUS MCA OCCLUSIOBAN
(DECIMAL, DESTINITY, HAMLET), Cochrane
Malignus MCA syndr-ban a 48 órán belül végzett decompresszív craniectomia csökkenti a mortalitást anélkül, hogy növelné a súlyosan rokkantak számát –sőt, kissé növeli a kedvező kimenetelű betegek számát.A mortalitás 80%-ról 30%-ra csökkent!!Azonban sok beteg mérsékelten vagy súlyosan
rokkant, sok köztük depressziós.
34
35
FIGYELMÜKET MEGKÖSZÖNÖM!