AVVELENAMENTI
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AVVELENAMENTI
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Veleni : sostanze chimiche che producono reazioni avverse
Uso umano (cibi, farmaci – 40 % dei casi -…) Uso NON umano (detergenti, prodotti chimici industriali, cosmetici, piante…)
Effetti : Locali (cute, mucose, polmone, gastro….)Sistemicientrambi (Locali : reazione non specifica - ossidazione, denaturazione proteine, solubilizzazione…)
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AVVELENAMENTI ACUTI
VIE DI ESPOSIZIONE (dati USA)
• ingestione orale 79%
• cutanea 7%
• oftalmica 6%
• inalazione 5%
• morsi e punture di insetti 3%
• iniezione 0,3%
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Centro antiveleni – Ospedali Niguarda Milano
tt
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AVVELENAMENTI ACUTI
Epidemiologia in Italia
Alcune centinaia di migliaia di casi / anno
Circostanze:
Tentato suicidio o abuso di sostanze: > adulti
Intossicazioni accidentali: > bambini
Gravità degli avvelenamenti
Lieve: 80%
Moderata : 10%
Severa: 10%
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AVVELENAMENTI ACUTI
Epidemiologia negli USA
DECESSI DA AVVELENAMENTI
• i più comuni sono quelli da CO
• farmaci più spesso in causa:
sedativo-ipnotici, antidepressivi, analgesici, stimolanti o droghe, cardiovascolari, farmaci per l’asma
• sostanze tossiche più spesso in causa:
sostanze chimiche inorganiche, alcoli e glicoli, detergenti e idrocarburi
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APPROCCIOALL’AVVELENAMENTO ACUTO
•Sul territorio
•In pronto soccorso (ambulatorio, ambulanza)
•In ospedale
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IMPERATIVO : FARE DIAGNOSI !!!! ----Fondamentale il dato anamnestico
--- SE MANCA ANAMNESI L’AVVELENAMENTO E’ DIAGNOSI DI ESCLUSIONE in presenza di:
alterazioni dello stato neuro/sensoriale, fenomeni neuro-vegetativi, depressione / stimolazione Sistema Nervoso, aritmie, ipo- / iper-termia
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ANAMNESI
Chi Informazioni anagrafiche, mediche, psichiatriche, lavorative, socio-economiche
Che cosaPotenziali sostanze tossiche (farmacologiche, lavorative, ambientali,..); via di esposizione, sintomi (vomito, sindromi tossicologiche..)
Quando Ora dell’intossicazione, ora di comparsa dei sintomi (latenza esposizione-sintomi) e loro evoluzione
Dove Luogo dell’esposizione (casa, lavoro, comunità); presenza di indizi (contenitori, lettere…)
Perché Accidentale (errore generico, intossicazione alimentare, ambientale, lavorativa, farmacologica) o volontaria (autolesiva, abuso di sostanze illecite, omicidio)
Dal paziente, parenti, primi soccorritori,…
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CON O SENZA DATO ANAMNESTICO:
Esame obiettivo (cardiovascolare, pneumo, neurologico – non focale- ) PA FC F. Respiratoria Idratazione
T °C
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AVVELENAMENTO ACUTO IN AMBIENTE ESTERNO
1. raccolta delle informazioni dal paziente o testimoni
2. garantire la sopravvivenza del paziente e del soccorritore
3. interventi immediati:
• rimozione dei tossici evitandone il contatto
• valutazione dei segni vitali (respiro, polso, coscienza, pupille)
• controllo della pervietà delle vie aeree (protesi, corpi estranei)
• rianimazione cardiopolmonare, se necessaria
• sistemazione del paziente in coma nella posizione di sicurezza
• ricerca di segni specifici di intossicazione per orientare diagnosi
• organizzazione del trasporto in ospedale
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1) Accesso venoso 2) Vie respiratorie : libere; intubare, ventilare
Terapia di supporto (correzione dati patologici e prevenzione complicanze secondarie) da monitoraggio segni vitali
AVVELENAMENTO ACUTO IN AMBIENTE OSPEDALIERO
3) Identificazione della sostanza
per riduzione assorbimento / aumento eliminazione o antidoto
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Algoritmo diagnostico-terapeutico dell’intossicazione - 1
Valutare - ABC - vie aeree - respirazione
- circolazione Applicare BLS
Pz. cosciente livello di coscienza Valut. neurologica
• Glucosio 50%• Naloxone• Flumazenil• O2
Miglioramento No miglioramento
• anamnesi • es. obiettivo• es. laboratorio
• DD con altre cause di coma
• ipoglicemia • oppiacei• benzodiazepine• CO
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AVVELENAMENTI ACUTI
Diagnosi
• Anamnesi
• Esame obiettivo
• Esami biochimici e strumentali
• Esami tossicologici
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Avvelenamenti AcutiES. OBIETTIVO
Sindromi psico/neurologiche
Colinergica Confusione, depressione SNC, convulsioni, miosi;
Scialorrea, lacrimazione, sudorazione, broncorrea, incontinenza urinaria, diarrea, vomito;
Dolori addominali, fascicolazioni muscolari; Bradicardia e ipotensione, o tachicardia e ipertensione
Insetticidi organofosforici, carbammati, fisostigmina, nicotina, alcuni funghi
Anti-colinergica
Agitazione, delirio, convulsioni, midriasi;
Cute asciutta e arrossata, riduzione delle secrezioni, ritenzione urinaria, ipertermia (lieve)
Mioclonie, aritmie, ipertensione
Antidepressivi (triciclici), antipsicotici, atropina antistaminici, antispastici, antiparkinsoniani, funghi,
Simpatico-mimetica
Eccitazione, convulsioni, midriasi;
Sudorazione, piloerezione, iperpiressia
Tachicardia, ipertensione (ipotensione e aritmie nei casi gravi)
Cocaina, amfetamina, metamfetamina, ecstasy, caffeina, decongestionanti (efedrina, pseudoefedrina)
Sedativa-
ipnotica
Coma, depressione respiratoria, miosi,
Ipotermia iporeflessia, ipotensione
Benzodiazepine, barbiturici, eroina, etanolo
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Es. di laboratorio (per diagnosi e/o gravità)
•Funzione renale•Funzione epatica•Glicemia•Emocromo•Lattato •Elettroliti sierici e urinari (Na,K,Cl, Ca)•Osmolarità (gap osmolare : etanolo, alcool isopropilico, metanolo,
glicole etilenico)
•Emogasanalisi (…..acidosi metabol. da salicilati)
se possibilmente utili:
Carbossiemoglobina •Colinesterasi plasmatiche
AVVELENAMENTI ACUTI
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•ECG sindromi psico/neuro
(aritmie da farmaci; QT lungo : As, Tl, Li, Mg)
•Rx torace Edema polmonare (CO, Cn, paraquat, gas
irritanti – Cl, NO2, fumi metallici -)
Polmonite da aspirazione (derivati petrolio)
se possibilmente utili:
•Rx addome •EsofagoGastroDuodenoScopia (EGDS)
AVVELENAMENTI ACUTI
Es. strumentali (per diagnosi e/o gravità )
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Esame tossicologico:
La richiesta di un es. tossicologico è dettata dalla possibilità di ottenere:
• una risposta che possa confermare un sospetto diagnostico o porre una diagnosi differenziale
• una risposta che possa determinare un approccio terapeutico specifico (antidoto, tecnica di depurazione) in tempo utile (paracetamolo, ferro, digitale, glicole etilenico, HbCO, litio, metanolo, salicilati, teofillinemia).
AVVELENAMENTI ACUTI
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Algoritmo diagnostico-terapeutico dell’intossicazione - 2
Sintomi LIEVI
Carbone attivato
• anamnesi • es. obiettivo• es. laboratorio
Osservazione per 4-6 ore
S. tossica o sostanze NON identificate
S. tossica o sostanze IDENTIFICATE e pericolose
Sintomi GRAVI ANTIDOTO NO antidoto
Somministr. antidoto
Evacuazione gastricaCarbone attivato
Catarsi, lavaggio int.
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CARBONE ATTIVATO
Sostanza ottenuta per pirolisi di un substrato organico, lavato con acido, attivato da un flusso gassoso ossidante ad alta temperatura (600-900 °C), per permettere un numero di pori tale da portare la superficie adsorbente sino a 3500 mq/g.
Razionale d’uso: adsorbe la sostanza tossica con cui viene a contatto nel tratto gastrointestinale, riducendone la quantità assorbibile ( - 70% se somministrato entro 5’).
Alcune sostanze non vengono adsorbite:
composti ionizzati e sali molto dissociati
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CARBONE ATTIVATO
Modalità di somministrazione:
• Utilizzare esclusivamente carbone vegetale attivato in polvere, per os o per sondino naso-gastrico.
• Dosaggio raccomandato: 1 g/ kg di peso corporeo, per adulti e bambini, da diluire in acqua (10 ml ogni g di carbone)
• Può essere somministrato in dose unica (in 1-2 somministrazioni ravvicinate, entro la prima ora) oppure in dosi ripetute
• Somministrare lentamente in 20-30 min, per evitare il vomito
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CARBONE ATTIVATO
Controindicazioni:
• Mancanza dei riflessi di protezione delle vie aeree
• Lesioni del tratto gastrointestinale da agenti corrosivi
( perforazione, emorragia) : impedisce endoscopia
Complicanze:
• Vomito
• Ostruzione colica (per dosi ripetute) : catartici /
mannitolo, per impedire stipsi
• Polmonite ab ingestis
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CARBONE ATTIVO
Efficacia su :
AnfetamineDPHAspirinaAntidepressivi tricicliciClorpromazinaChinina
Efficacia ridotta su :
Solfato ferrosoMalathionAcidiAlcaliAlcoolLitio
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EVACUAZIONE GASTRICA
Razionale: permette di rimuovere parte della sostanza tossica presente nello stomaco (attraverso lavanda gastrica o emesi indotta farmacologicamente), riducendone così l’assorbimento.
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Evacuazione gastrica
AVVELENAMENTI ACUTI
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LAVANDA GASTRICA
Ottenere il consenso del paziente (altrimenti, esecuzione difficile)
Eseguita da 2 operatori esperti
Disponibilità di materiale per intubazione e rianimazione cardiopolm.
Per il lavaggio, introdurre ogni volta piccoli volumi d'acqua potabile a temperatura ambiente (200 ml nell'adulto, 10 ml/Kg nel bambino) ed accertarsi che il volume aspirato sia circa pari al volume di liquido introdotto (tenere il bilancio), per evitare la progressione del contenuto gastrico in duodeno; nel bambino molto piccolo utilizzare sol. fisiologica a temperatura ambiente per evitare ipotermia ed emodiluizione
Continuare il lavaggio fino ad ottenere un efflusso chiaro
Pz in decubito laterale sn ed in leggero Trendelenburg, o semised.
Sonde orogastriche di grosso calibro (adulto 12-13 mm, bamb. 7-8)
Controllare posizione sonda nello stomaco mediante insuffl. d’aria
Prima di iniziare il lavaggio, aspirare campione di contenuto gastrico
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LAVANDA GASTRICA
Complicazioni:
• broncospasmo, ipossia, polmonite ab ingestis, perforazione o lesioni esofagee, sindrome vagale, aritmie, iponatremia, ipotermia.
Controindicazioni:
• vie aeree non protette (pz con depressione dello stato stato di coscienza, senza intubazione tracheale).
• ingestione di caustici (con eccezione per casi specifici indicati dal Centro Anti-Veleni)
• presenza di lesioni esofagee o gastriche
• rischio di aspirazione; l'ingestione di idrocarburi e di sostanze schiumogene sono controindicazioni relative, per le quali deve essere consultato un CAV
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EMESI
Sciroppo di ipecacuana (7%):
stimolazione diretta dello stomaco e azione centrale sui chemorecettori
bambini 6-12mesi: 5-10 ml
bambini 1-12 anni: 15 ml
adolescenti ed adulti: 30 ml
preceduti o seguiti da 240 ml di acqua
agisce in 20 min (entro 30 min. il 90% dei pz. vomita, con 3-4 episodi nelle ore successive)
Alternativa : acqua e sapone !!