Tratamiento médico y quirúrgico: novedades

AVANCES EN INFECCIÓN OSTEOARTICULAR PEDIÁTRICA

Relativas a esta presentación, no existen potenciales

conflictos de intereses

Jesús Saavedra Lozano. Sección Enfermedades Infecciosas Pediátricas HGUGM. Madrid

9 de febrero de 2013

Introducción

• Osteomielitis aguda

– Cuadro clínico resultante de la inflamación tanto de tejido

óseo como de médula ósea

• Artritis séptica (= artritis infecciosa)

– Infección bacteriana aguda de una articulación

Patogenia

• Hematógena

– Secundaria a bacteriemia. Forma más frecuente de la infancia

• No hematógena o secundaria

– Inoculación directa tras traumatismo o cirugía

– Diseminación a partir de foco contiguo

Fisiopatología

Osteomielitis

• Aporte vascular abundante en el hueso en crecimiento

• Metáfisis

- Disminución del flujo vascular con déficit de fagocitos en capilares

- Endotelio en crecimiento con terminaciones ciegas: remanso

• Inmadurez del periostio: perforación de la corteza ósea• Inmadurez del periostio: perforación de la corteza ósea

Artritis séptica

• Diseminación hematógena a la sinovial vascular:

- Inflamación y aumento de presión, con destrucción articular

• Más raro: desde OM, infección contigua o herida

- En < 18 meses vasos transfisarios y cápsula articular sobre metáfisis de húmero y fémur

EpífisisEpífisisMetáfisis

Etiología

• La causa más frecuente es bacteriana

-Staphyloccocus aureus (90%)

-SBHGA <10%

-S. pneumoniae (1-4%)

-H. influenzae tipo b: en niños no vacunados-H. influenzae tipo b: en niños no vacunados

-Kingella kingae. Hasta el 50% de OA y AS con cultivos negativos en niños <2 años

• Casos especiales

-Neonatos: S. aureus, SGB, E. coli, BGN entéricos

-Anemia células falciformes: Salmonella

-Punción a nivel plantar: P. aeruginosa

Gutierrez K. PCNA 2005

Sainz T et al. ESPID 2012

Resistencia de S. aureus

25,3%

HGUGM Infantil: 8% de todos los aislamientos de SA (230) de enero 2010-junio 2011 fueron SARM

Porcentaje de SARM

22,5%

HGUGM Infantil: 8% de todos los aislamientos de SA (230) de enero 2010-junio 2011 fueron SARM. HC positivos < 5%

Temporada anterior: 25,3%

Tratamiento de la IOA: puntos claves

• Diagnóstico más seguro posible

– Muy importante la obtención de cultivos y tinción previos a antibiótico

– Pruebas de laboratorio (PCR, VSG), de imagen

• Tratamiento precoz si sospecha razonableTratamiento precoz si sospecha razonable

– Se podría esperar en niños mayores con clínica inespecífica

• Antibioterapia empírica y dirigida

– Importante la prevalencia de resistencia y la edad

• Paso de tratamiento IV a VO y duración del mismo

• Tratamientos adyuvantes

• Cirugía/drenaje

Diagnóstico de sospecha

• Clínica. Síntomas consitucionales, fiebre (variable)

– A veces muy inespecífico, especialmente en OM

– Fiebre en nuestra serie: OM 40%; AS 48%

– Síntomas de localización: dolor a punta de dedo, inflamación,

disminución de la movilidad

• Laboratorio. Aumento de PCR y VSG

– PCR + VSG podría presentar una alta sensibilidad. 98%: Paakkonen

M. Clin Orthop Relat Res (2010) 468:861–866

– PCT: podría tener peor sensibilidad

• Alteraciones en la Rx: lesión lítica, esclerosis, elevación del

periostio, tumefacción de partes blandas. Suele ser normal

– Lo más común es un aumento de partes blandas

Tratamiento empírico

• Con frecuencia, tratamiento empírico, tras cultivos

– Hemocultivo(s)

– Cultivo de líquido sinovial

• Especialmente importante el tratamiento precoz en niños • Especialmente importante el tratamiento precoz en niños

pequeños, artritis de cadera, inmunodeprimidos, AS + OM, etc

• ↑ complicaciones de AS en era preantibiótica comparado con la

actualidad (94% vs 10-25%)

Peltola et al. Simplifying the treatment of acute b acterial bone and joint infections in children. Expert Rev. Anti Infect. Ther. 9(12), 1125–1131 (2011)

Tratamiento empírico (II)

• Unas pocas bacterias producen > 95% de las infecciones

– S. aureus causa más frecuente; Kingella, SGA…, neumococo

– En un 30-70% de los casos tendremos el aislamiento etiológico

– Importante la epidemiología y el patrón de resistencias del área

• No existen apenas estudios comparativos adecuados para • No existen apenas estudios comparativos adecuados para

saber el mejor tratamiento de la IOA en niños

– Mucha experiencia con penicilinas anti-SA, cefalosporinas y

clindamicina

– En caso de SARM: clindamicina o vancomicina. También linezolid o

daptomicina

– Clindamicina no debería utilizarse si alta sospecha de Kingella

– Otras bacterias menos frecuentes: Pseudomonas, Salmonella, Hib

Resistencia

• S. aureus

– Meticilín sensible

• Cefalosporinas de 1ª, 2ªG, cloxacilina y amoxicilina-clavulánico

• Clindamicina: aceptable sensibilidad. En nuestro hospital entre un 83-85%. Si

sólo hemocultivos: 90%

– Meticilín resistente– Meticilín resistente

• Resistente a todos los B-lactámicos; excepto ceftarolina

• Clindamicina: aceptable S si es comunitario

• TMP-SMX, vancomicina, linezolid, daptomicina: sensible

• Kingella

– B-lactámicos: ampicilina (a veces, BL), cefalosporinas

– Resistente a clindamicina y vancomicina

• BGN: importante en neonatos

• Estudio prospectivo, multicéntrico, casi randomizado

• Analizados a los 12 meses: 82 OM, 80 AS y 7 mixtas

• Clindamicina vs cefalosporinas de 1ª G– 40 mg/kg/día vs 150 mg/kg/día, c/6 horas

Peltola et al. Clindamycin vs. first-generation cephalosporins for acute

osteoarticular infections of childhood-a prospective quasi-randomized

controlled trial. Clinical Microbiol Infect 2012

– 40 mg/kg/día vs 150 mg/kg/día, c/6 horas

– IV durante 2-4 días y posteriormente VO; en total 23 vs 24 días

• Niños entre 3 meses y 15 años

• Normalización de la PCR: 9 días– Media de hospitalización: 10 días

– Diarrea más frecuente con cefalosporinas (7% vs 1%), exantema con clindamicina (3%)

• Secuelas: 1 niño; 3 reinfecciones sin secuelas

• No hubo diferencias en la efectividad

Infección osteoarticular: tratamiento antibiótico

Grupo de edad Bacterias más frecuentes Antibiótico

Recién nacidoS. aureus, SGB,

BGN (E. coli)

Cloxacilina/cefazolina

+cefotaxima/gentamicinaBGN (E. coli) cefotaxima/gentamicina

< 2-5 añosS. aureus, SGA

H. influenzae, neumococo

Cefuroxima

(150 mg/kg/d c/8h)

> 5 años S. aureus, SGA

Cloxacilina

(100-150 mg/kg/d c/6h) o

Cefazolina (100mg/kg/d c/8h)

Tratamiento antibiótico IV empírico

CondiciónBacteria más

probableAntbiótico

Anemia drepanocíticaS. aureus

Salmonella

Cloxacilina

+

Cefotaxima (200 mg/kg/d, c/6-8h)

Cloxacilina + ceftazidima

(150 mg/kg/d, c/8h) o cipro (30 Post-traumatismo Pseudomonas

(150 mg/kg/d, c/8h) o cipro (30 mg/kg/d c/8-12 horas)

Alternativa: piper/tazo

Alérgico betalactámicosClindamicina

(40 mg/kg/d, c/6-8 h)

Prótesis (clavos)*Linezolid (10 mg/kg/dosis, c/8-12 h)

o vancomicina o cipro ± rifampicina

Tratamiento IV dirigido

S. aureus Cloxacilina (SAMS) , cefazolina

Vancomicina o clindamicina (SAMR1) +/-

rifampicina

SGA /S. pneumoniae Penicilina, ampicilina (200 mg/kg/d) o

cefotaxima (200 mg/kg/d)

Kingella Ampicilina o cefalosporinas

Vancomicina y clindamicina: resistentesVancomicina y clindamicina: resistentes

N. gonorrhoeae Ceftriaxona (100 mg/kg/d, c/12-24)

Anaerobios Clindamicina, A/C

1Otras opciones: TMP/SMX o ciprofloxcacino ± RFP; Considerar si > 10% inicidencia

- La concentración de algunos antibióticos en LA es un 30% del suero, pudiendo ser más

elevada con el tiempo dada la lenta eliminación que existe en este tejido

Tratamiento antibiótico VO según cultivos

Microorganismo Antibiótico

SASM Cefadroxilo

(60 mg/kg/d, c/8 h)

SARM Clindamicina (30 mg/kg/d, c/8h) o

Linezolid (10 mg/kg/dosis, c/12 h)Linezolid (10 mg/kg/dosis, c/12 h)

SGA, S. pneumoniae Amoxicilina*

(80-100 mg/kg/d, c/8 h)

*Si SP altamente R a penicilina considerar otras opciones como asociar RFP, o monoterapia con levofloxacino o linezolid

Tratamiento antibiótico VO si cultivos negativos

Edad Antibiótico

< 2 añosCefuroxima-axetilo (Zinnat®)

60 mg/kg/d, c/8 horas60 mg/kg/d, c/8 horas

> 2-5 añosCefadroxilo (Duracef®)

60-90 mg/kg/d, c/8 horas

Adultos

• No se ha establecido la eficacia de TMP-SMX en niños; estudios en OM

crónica en adultos, asociado a RFP

– Buena biodisponibilidad y tolerancia, con muy bajo coste

– Muy buena actividad frente a S. aureus, incluido SARM

• Estudio retrospectivo de 20 niños (1998-2009) con OM tratadas con • Estudio retrospectivo de 20 niños (1998-2009) con OM tratadas con

un régimen conteniendo TMP-SMX

– 9 meses-17 años; 8 casos S. aureus (5 SARM)

• La mayoría VO tras otro régimen IV (vancomicina o clindamicina): 5

días IV (1-26) seguido de 40 días VO (26-59)

• Dosis: 16 mg/kg/día c/6-12 h

• 8 niños cambiaron el tratamiento por efectos adversos, todos leves o

moderados y transitorios

• Todos los pacientes se curaron

Duración del tratamientoJaberi FM. Short-term intravenous antibiotic treatment of acute

hematogenous bone and joint infection in children: a prospective

randomized trial. J Pediatr Orthop 2002

• Estudio prospectivo, randomizado

• 33 niños sanos (excepto una drepanocitosis) con OM o AS

– Mediana de edad: 9,8 años

– 79% cultivo positivo

• 21 AS: 7 vs 14 días IV

• 12 OM: 10 vs 21 días IV

• Seguimiento medio 19 meses: No se objetivaron diferencias

de curación o secuelas

Jagodzinski NA. J Ped Orthop 2009: infección OA

• Estudio prospectivo realizado en dos hospitales en Australia

• 70 niños entre 2 semanas-14 años de edad con IOA

– No enfermedad de base

– Síntomas < 14 días

• A todos los niños con AS se les realizó drenaje y lavado

• 32% y 79% de OM y AS, respectivamente, presentaron aislamiento

• Se pasó el tratamiento a VO tras mejoría clínica y analítica • Se pasó el tratamiento a VO tras mejoría clínica y analítica

– Cambiaron el tratamiento a VO el 59% a los 3 días y el 86% a los 5 días (mediana de

hospitalización: 5 días); fiebre y PCR fueron los mejores marcadores

– Tratamiento VO: 3 semanas para aquéllos que estuvieron ≤ 5 días IV

• Seguimiento: 12 meses. No se objetivaron secuelas

• Estudio retrospectivo. Niños sanos de 2 m-17 a con OM aguda

– 8% < 1 año

• Entre 2000-2005; base de datos nacional (EEUU)

• Se dividieron en 2 grupos; ambos fueron homogéneos

– Grupo 1: epicutáneo domiciliario o tratamiento IV prolongado– Grupo 1: epicutáneo domiciliario o tratamiento IV prolongado

– Grupo 2: tratamiento ambulatorio VO o tratamiento IV corto

• Se analizó el fracaso de tratamiento a los 6 meses

• 1021 niños en el grupo 1 y 948 en el grupo 2

– ↑ heterogeneidad entre hospitales (tto prolongado: 10-95% de los casos)

• Fracaso de tratamiento 5% en grupo 1 vs 4% en grupo 2

– El fracaso no se asoció al modo de administración del antibiótico

• 3,4% de niños con epicutáneo reingresaron por complicaciones

• Estudio prospectivo, randomizado de tratamiento de OM con

clindamicina o cefalosporinas de 1ªG. 18% también AS

– Grupo 1: 30 días (n=64)

– Grupo 2: 20 días (n=67)

• Fase inicial IV: 2-4 (0-14) días• Fase inicial IV: 2-4 (0-14) días

– 4 y 5 niños salieron del protocolo, respectivamente

• 131 niños entre 3 meses-15 años

– Mediana: 9 años en ambos grupos

• Todos con cultivo positivo: 89% S. aureus, todos SASM

• El tratamiento finalizó siempre tras PCR < 2 mg/dl

• La mayoría aspiración ósea; 24% no cirugía

• < 1% de secuelas (n=1); recuperación completa en ambos grupos

Se objetivaron diferencias significativasSe objetivaron diferencias significativas

en la PCR y VSG entre niños según los

días de síntomas previos

- Válido si la respuesta es adecuada (PCR normal en 7-10 días) en niños de bajo riesgo- Cuidado: niños pequeños, SARM, OM complicadas, varios días de síntomas, enfermedad de base, anemia

Administración de corticoidesOdio CM, et al. Double blind, randomized, placebo-controlled study of

dexamethasone therapy for hematogenous septic arthritis in children. PIDJ. 2003

Oct;22(10):883-8

• 50 niños en cada brazo. Mediana entre 5-6 meses

• DXM (0,2 mg/kg/8 h) vs salino x 4 días

• Ambos grupos fueron comparables en: edad, sexo, duración de la

clínica, patógeno, articulación afectada y procedimientos clínica, patógeno, articulación afectada y procedimientos

diagnósticos y terapéuticos

– Todos artrocentesis

– Artrotomía si necesario (no comenta cuáles)

• 100% de los niños tuvieron aislamiento microbiológico

• DXM redujo la disfución residual al final del tratamiento, y a los 6

y 12 meses del mismo (2 vs 26% al año; 93% SA)

– DXM también acortó la duración de los síntomas

• Estudio randomizado, doble ciego, con placebo

• Dexametasona: 0,15 mg/kg/6 h, durante 4 días

• Edad media: 33 meses (6-161). 49 niños

– 35% algún aislamiento– 35% algún aislamiento

• No diferencias en edad, síntomas, articulación afecta, o reactantes de fase aguda

• Grupo de DXM: < fiebre (1,7 vs 2,8; p=0,021) e inflamación local (7,2 vs 10,8 días), tiempo con VSG elevada (4 vs 8 días) y del tratamiento IV (10 vs 12,5)

• No efectos secundarios

• No secuelas a los 2, 6, 12 meses

• Al menos, controvertido: apenas se utiliza

• Estudio de C. Odio:

– Porcentaje de secuelas elevado en el grupo control

– Exclusión de niños con > 48 horas de antibiótico: puede haber

algún factor de confusión?

¿Debemos utilizar corticoides?

algún factor de confusión?

– No comparativo con AINES

• Estudio de L. Harel

– No hubo secuelas

• En nuestro medio las secuelas son muy bajas y la

recuperación suele ser rápida

– Podría dar problemas diagnósticos?

Cirugía

• En general, las articulaciones con sospecha de AS deberían drenarse con dos objetivos:

– Diagnóstico etiológico

– Descompersión y lavado.

• No parece que el drenaje quirúrgico tenga una clara ventaja frente al aspirado o la artroscopiafrente al aspirado o la artroscopia

– No existen estudios comparativos adecuados (pequeño tamaño, retrospectivos) en el tratamiento quirúrgico de AS de cadera

– Considerar drenaje quirúrgico en estos casos, especialmente en niños pequeños, cuando el tiempo de evolución es alto (3 días) o cuando se producen por SARM

• OM. La mayoría de los autores realizan drenaje o cirugía sólo ante mala evolución o complicaciones

• Estudio prospectivo

• 61 niños en Malawi con AS– 31 niños aspiración vs 30 niños – 31 niños aspiración vs 30 niños

artrotomía

– Mediana de edad: 8 meses

• 6 semanas de antibiótico: mínimo 48 horas IV

• 80% Salmonella no tifoidea (35/44)

• 4 inmunodeprimidos (2 en cada grupo)

• No diferencias en la evolución radiológica ni clínica

Gravedad de las AS

• Estudio retrospectivo entre 1989-1999

• Aspiración se realizó con ECO y anestesia local o sedación– Todas las articulaciones se irrigaron

• Se estudiaron 34 niños; 15 ≤ 2 años (44%): 7 (21%) SA• Se estudiaron 34 niños; 15 ≤ 2 años (44%): 7 (21%) SA– 6 con artrotomía inicialmente que se obstruyó

– 28 con aspiración desde el principio: 4 precisaron artrotomía

• Número de aspiraciones: 3,6/niños – 75% de los niños con sólo aspiración caminó a las 24 horas

• Estancia media: 10,6 vs 16,1 días

• Seguimiento de media de 7,5 años: no complicaciones

• Estudio abierto, randomizado de niños con AS

– 1983-2005

– Todos con cultivo positivo (58%, SASM; no SARM)

• Inicialmente 154: final 130 niños

– 6,2 años (2-10,2 años)– 6,2 años (2-10,2 años)

• Tratamiento corto (10 días): 63

• Tratamiento largo (30 días): 67

– Mediana IV: 3 días; clinda o cefas 1ª G

• No drenaje en 4 (3%); sólo aspiración en 110 (85%)

• Artrotomía sólo en 15 (12%); 7/48 caderas (15%)

• Sólo uno con secuelas: tratamiento largo con artrotomía en tobillo

• 62 artritis sépticas de cadera entre 1983-2005

• Todas con cultivo positivo

– 71% S. aureus– 71% S. aureus

• 61/62 se hizo el diagnóstico por aspiración

• Artrotomía sólo en caso de mala evolución

– Se evitaron un 81% de cirugía

• 95% de niños fueron seguidos al menos durante 1 año

– Todos se recuperaron completamente

Cirugía: otros estudios

• El-Sayed et al. J Child Orthop 2008. Estudio pequeño, prospectivo de 20 niños con AS de cadera

– 10 en cada rama: artrotomía vs artroscopia

– Mediana de edad: 7-8 años

– No diferencias

• Estudio retrospectivo

• 61 niños con AS de cadera: aspiración en todos

– Artrotomía sólo si mala evolución

– 3 meses-2 años: 10 niños (16%); mayoría de niños 1-5 días de clínica

• Todas con cultivo positivo (76% SA)

• Al año, buena evolución en todos: sólo 12 (19%) precisó cirugía

ComplicacionesSukswai P, et al. Acute hematogenous osteomyelitis and septic arthritis in

children: clinical characteristics and outcomes study. J Med Assoc Thai 2011

• Necrosis avascular, discrepancia en la longitud, fractura patológica

• Factores de riesgo:• Factores de riesgo:

– > 1 semana de clínica o > 3 días de abx inapropiado

– RN

– AS cadera

– SARM

• Estudio retrospectivo de 27 niños con IOA con

SARM-AC

• 12 pacientes requirieron UCIP• 12 pacientes requirieron UCIP

– 4 fallo multiorgánico

• 7 trombosis venosa profunda y émbolos pulmonares

sépticos

• Todos requirieron, al menos, una cirugía

Conclusiones

• Las IOA presentan una alta potencial morbilidad

– Suelen tener buena evolución en nuestro medio

– SARM, AS de cadera y lactantes pequeños, clínica

prolongada presentan un mayor riesgo

• Es importante el tratamiento antibiótico precoz sin • Es importante el tratamiento antibiótico precoz sin

esperar a resultados microbiológicos, ante sospecha

– Edad, factores de riesgo y epidemiología

• En circunstancias favorables el tratamiento de las IOA podría

ser mucho más corto que el tradicional

– Esto podría no aplicar a niños con clínica prolongada, lactantes, con

enfermedad de base, SARM o con lenta respuesta al tratamiento

Conclusiones (II)

• La utilización precoz de corticoides durante un corto espacio

de tiempo podría acelerar la resolución de la clínica, no

siendo tan clara la prevención de secuelas

– Dada la posible confusión en la interpretación del diagnóstico, en

nuestro medio no parece adecuada la generalización de su usonuestro medio no parece adecuada la generalización de su uso

• Todas las sospechas de AS deberían drenarse de forma

percutánea

– La cirugía debería reservarse para las AS de cadera (especialmente

en niños pequeños) o si mala evolución

!Muchas gracias!