Avancées et Déception en Orthopédie Dr J . Magotteaux

CHU Liège Ces cinquante dernières années, les avancées en orthopédie et traumatologie ont été spectaculaires et efficientes, tant pour le diagnostic que la prise en charge thérapeutique des patients. Si l’on veut bien prendre un peu de recul, force est de constater qu’il y a eu des accidents de parcours, des modes tombées dans l’oubli, des indication thérapeutiques erronées, etc. Il nous est donc paru intéressant de passer en revue quelques aspects de l’orthopédie qui ont offerts des avancées évidentes avec parfois des déceptions à analyser. La chirurgie de remplacement articulaire par une prothèse a connu un essor fantastique depuis les années 60 et reste un domaine spectaculaire de l’orthopédie. Cela ne s’est pas fait sans problème, puisque les prothèses de tout genre ont été promues longtemps sans connaissance sérieuse de la biomécanique, de la tribologie des matériaux, etc. Si l’on prend l’exemple de la prothèse de hanche, les premières séries publiées datent du début des années 1960. Cette technique a été largement répandue dès la fin des années 60 pour connaître un succès toujours égal actuellement. Avant l’aire de la prothèse, les ostéotomies de hanche pouvaient soulager correctement les patients, mais les suites opératoires lourdes et la boiterie résiduelle fréquente ont tari rapidement les indications, même chez les jeunes patients. L’usure des matériaux reste un vrai problème. L’usure du polyethylène cotyloidien induit des débris sous forme de particules. Chez certains patients, ces particules de polyéthylène engendrent une réaction inflammatoire qui détruit l’os, descelle la prothèse et cause des dégâts difficiles à réparer. Les études au long cours ont montré que la survie d’une prothèse à 20 ans était de 90% chez les personnes âgée, mais elle se réduit à 80% à 10 ans chez les personnes âgées de moins de 40 ans, avec un mauvais pronostic à 20 ans. Divers matériaux ont été utilisés pour réduire cette usure ( couple de frottement céramique-céramique, couple métal-métal), mais certains ennuis persistent et ne sont pas résolus ou connus à long terme.

Les complications des prothèses de hanche sont bien connues ( luxation, infection, fracture, douleur, ..) et représente in fine 5% des patients à court ou moyen terme. Si on ajoute cela aux risques liés à l’usure à 15 ou 20 ans, la réflexion et la prudence s’impose. On ne peut cependant dans notre société actuelle condamner un patient au repos, à l’impotence ou à un abandon de la vie professionnelle et sociale alors qu’une solution chirurgicale bien codifiée existe. Encore faut il résister à la pression des patients, des médias, des firmes fabricant de prothèses, de l’enthousiasme intempestif de certains orthopédistes. Le traitement chirurgical des complications est difficile, long, coûteux, risqué ( infection, luxation, etc). On estime que la pose d’une PTH en première intention coûte à la société 10.000 euros, qu’une reprise coûte 25.000 euros, que les suites exigent une longue hospitalisation et revalidation. Par ailleurs, le temps opératoire d’une reprise chirurgicale est doublé ou triplé, ce qui pose le problème d’occupation et de disponibilité des salles d’opération. Tenant compte du nombre de

prothèses placées et du vieillissement de la population, l’encombrement des lits hospitaliers et

Lyse osseuse

des salles d’opération sera un vrai problème dans quelques années, d’autant plus que le nombre d’orthopédistes n’augmentera pas de façonproportionnelle. Les coût deviendront difficilement gérables et se posera dès lors un problème de gestion comme dans bien d’autres pathologies. Ce raisonnement est identique pour les prothèses de genou placées en nombre équivalent aux hanches ( environ 12.000 par an en Belgique). L’exemple de la prothèse discale proposée dans la discarthrose est aussi à méditer. Sous la pression des firmes fabricant ces prothèses, beaucoup d’orthopédistes ont adopté ce remplacement prothétique. Les résultats immédiats sont excellents si l’indication est bien posée ( et c’est difficile!), plus rapides et meilleurs que la classique arthrodèse intervertébrale bien codifiée. Le devenir de ces prothèses reste problématique et mal précisé, mais il est certain que la reprise chirurgicale de ces prothèses sera difficile et risquée. De nombreux orthopédistes confirmés ont donc abandonné ce type de traitement, choisissant d’autres techniques plus éprouvées. Comment faire la part du bon et du mauvais ? Qui croire ? Il n’y a pas de réponse univoque, mais le principe de minimiser les risques pour le long terme reste impérieux. Que penser de la chirurgie du canal lombaire étroit ? Cette pathologie est parfaitement connue dans ses signes cliniques, son imagerie classique avec ses mesures précises, ses indications parfaitement codifiées et ses résultats avantageux dans un bon pourcentage de cas. Mais 20% à 40% de patients présentant un canal lombaire étroit important sont asymptomatiques. Cela impose donc une réflexion thérapeutique, une anamnèse précise et un examen clinique fouillé sans se laisser impressionner par l’imagerie certes spectaculaire mais parfois très éloignée des plaintes. Si on n’y prend garde, les avancées techniques donneront des déceptions majeures par excès thérapeutique basé sur une imagerie performante mais retirée du contexte clinique. L’arthrose est une pathologie chronique et évolutive entraînant des douleurs, une perte de la mobilité, une raideur articulaire et un retentissement global sur la personne suite à la sédentarité et les effets psycho-socio-économiques. L’étiologie est multifactorielle, sa tolérance est très diverse. Nous connaissons tous des patients présentant une arthrose majeure du genou et de la colonne et qui se plaignent très peu, ne prennent aucun traitement et sont très actifs. Dès lors, l’appréciation des résultats des traitements médicaux et chirurgicaux est aléatoire, et les conclusions restent discutables. L’arthrose engendre des coûts astronomiques pour la société du fait des incapacités de travail, des traitements divers. Des milliers de publications sur l’efficacité des traitements par glucosamine, chondroitine, viscosupplémentation sont disponibles, mais très rares sont celles qui offrent une crédibilité authentique par une étude prospective, en double aveugle, contrôlée par un comité de lecture sérieux et indépendant. L’effet antalgique de ces médications est certain, sans doute un peu plus important qu’un placebo, mais reste comparable au traitement classique par antalgique et antiinflammatoire. De plus, il est très complexe de démontrer un effet authentique sur la qualité du cartilage, sa cicatrisation, voire sa régénération. Il est certain que l’intérêt économique des firmes pharmaceutiques perturbe notre vision des choses et peut influencer

nos conduites thérapeutiques, et ce de bonne fois. L’effet mode est évident, et notre discernement doit rester en éveil. Les traitements « nutritionnels » de l’arthrose sont légion et rencontre un vaste succès. Il coûtent cher aux patients, n’ont jamais démontré leur efficacité réelle. Notre devoir est d’informer et de conseiller pour éviter des dérives malheureuses. Il est décevant de constater que des fortunes immenses sont dépensées pour promouvoir des traitements douteux et pour l’achat par les patients de ces mêmes produits. La fracture de hanche de la personne âgée bénéficie actuellement d’une prise en charge chirurgicale efficace grâce au matériel de synthèse performant proposé. La mise en charge est rapide, la stabilité des montages est efficiente. Il faut savoir qu’en Belgique, on comptabilise par an 9000 fractures de hanches, 6.500 fractures du poignet et 12.000 fractures tassement de la colonne. Le vieillissement de la population fera que ces chiffres seront doublés dans 30 ans. Il se posera alors le problème de l’explosion des coûts des traitements, de la disponibilité des médecins orthopédistes, des salles d’opération, des lits d’hospitalisation et de revalidation. La politique hospitalière actuelle ne peut suffire à affronter ces défis, d’autant plus que se cumulera le nombre croissant de chirurgie prothétique, de reprise chirurgicale, etc. Un patient sur cinq atteint d’une fracture de hanche succombe dans l’année qui suit, la moitié des patients retrouvent leur autonomie et leur lieu de vie habituel, les autres restent handicapés fonctionnellement, nécessitent une prise en charge en institution de soins. Le problème est donc majeur, car chaque année, dans 20 ou 30 ans, il faudra peut être placer par an en institution 8 à 10 milles personnes suite à une fracture de hanche, si rien ne change rapidement. Notre devoir est de réfléchir à ces défis et d’influencer les décideurs politiques pour une démarche constructive. L’imagerie a fait des progrès fantastiques et a bouleversé notre approche diagnostique et thérapeutique. Un polytraumatisé bénéficie instantanément d’un body scan qui peut faire un bilan complet

des fractures, des hémorragies, des contusions internes, et ce en 3 minutes. C’est un progrès évident, très profitable pour le patient. Mais cela a réduit considérablement l’importance d’ un examen clinique soigneux, d’une évaluation des risques vitaux, d’une hiérarchie des lésions, etc. Les performances cliniques s’en trouvent malheureusement diminuées. Ce n’est certes pas dramatique en salle d’urgence, mais hors d’un environnement supermédicalisé, la faiblesse d’un examen clinique est redoutable. La qualité de l’imagerie amène naturellement le médecin à réduire le dialogue, le temps de l’examen, de la réflexion diagnostique. Les lésions décrites par l’imagerie sophistiquée ne sont pas nécessairement, et loin s’en faut, responsables des symptômes. Le bon

exemple est la RMN de la colonne lombaire qui est toujours pathologique après 65 ans, sans qu’il y ait de relation avec des plaintes. Le raisonnement est le même pour le genou arthrosique. L’examen clinique devient sommaire, le protocole de la RMN devient dithyrambique, et le médecin se demande quoi traiter, le ménisque, l’arthrose, la déviation axiale, l’épanchement, etc. Que penser devant trop de renseignements décrits sur un protocole ?

L’avancée de l’imagerie est magnifique, mais la déception est grande si la corrélation entre cette imagerie, l’anamnèse et la clinique est négligée. La prise en charge de l’ostéoporose est à la mode, et les avancées diagnostiques et thérapeutiques sont réelles. Le traitement de l’ostéoporose réduit le risque de fracture de 30% à 65% selon les études, même si le traitement est tardif. Il nous faut bien constater cependant que chez les femmes de plus de 50 ans, 33% souffrent d’ostéoporose, seulement 50% de celles ci sont diagnostiquées, et parmi elles, 60% sont traitées. Il y a un traitement efficace et peu dangereux, mais la prise en charge n’est pas optimale et bien des efforts restent à faire pour réduire les risques de fractures sur ostéoporose. Il ne faut pas négliger le phénomène des modes thérapeutiques qui ont emballé les médecins, puis montré leur limite, l’absence de résultat probant et finalement conduit à un abandon plus ou moins rapide. Ces traitements chirurgicaux ont donc été proposés sous la pression d’auteurs souvent connus qui ont fait une propagande pour leur technique, parfois en ne précisant pas assez les indications précises et les résultats à long terme. Combien de sections des ailerons rotuliens ont été réalisées il y a 30 ans pour une pathologie rotulienne souvent banale. Les résultats ont été insuffisants et les indication largement réduites maintenant. La nucléolyse percutanée pour traiter les hernies discales a connu son heure de gloire, mais son succès n’a pas été démontré à moyen terme. Les acromioplasties ont vu aussi leurs indications fondre. Certains auteurs qualifient le resurfaçage des hanches de technique expérimentale et déconseillent son utilisation en routine. Ce sont là des exemples parmi d’autres d’interventions chirurgicales qui n’ont pas démontré leur fiabilité quant aux résultats espérés, mais qui ont été utilisés largement sous l’effet d’une mode transitoire bien regrettable. Les techniques de diagnostic radiologique par scan ont montré tout leur intérêt, mais il convient de s’inquiéter de l’irradiation des patients, particulièrement pour les examens par scan multibarettes. Leurs performances sont remarquables, mais l’irradiation du patient est importante, surtout pour les scan abdominaux et de la colonne. Faire un scan abdominal et le répéter avec injection de produit de contraste prend quelques minutes, mais expose le patient à une irradiation équivalente à 10 ans d’irradiation naturelle. Les doses reçues s’accumulent dans le temps, et la législation imposera un jour prochain de noter dans le dossier des patients les doses cumulées. Ceci pour éviter un risque de cancer qui est bien démontré. Les répercussions médico-légales pourront être surprenantes. Cette précaution est particulièrement vraie pour les enfants, et il convient chez eux d’éviter au maximum l’usage non fondé du scan. Nous disposons d’un outil magnifique mais qu’il faut savoir utiliser avec circonspection. La RMN ne présente pas ce risque, mais sa disponibilité et son coût en font un examen d’accès moins aisé. Là aussi, les responsables de la santé publique devront décider de ce qui est raisonnable et le meilleur pour tous.

L’évaluation des résultats d’une technique chirurgicale, d’une thérapie médicale est habituelle dans toutes les publications. Il ne faudrait retenir que celles qui entrent dans le cadre d’une étude prospective, en double aveugle, argumentée, non sponsorisée, statistiquement fiable. Ces études sont rares, car elles sont coûteuses à mettre en œuvre et longues à développer. Elles exigent des comités de lecture très pointus, indépendants et disposant de temps pour faire un travail de contrôle efficace et fiable. Les orthopédistes évaluent leurs résultats sur l’examen clinique, la radiographie et les aptitudes fonctionnelles du patient. C’est ce qui est classiquement utiliser pour les évaluations des résultats de la chirurgie prothétique, les arthroscopies, etc . Ces évaluations donnent certes une idée de l’évolution, des bénéfices retirés, mais sont souvent mal adaptées pour apprécier la répercussion sur la qualité de la vie du patient, ce qui est in fine très important. On peut très bien imaginer un patient opéré brillamment d’une prothèse de genou, avec une bonne mobilité et stabilité du genou, une radiographie parfaite, un genou sec, et constater qu’il ne marche pas plus qu’avant l’intervention, qu’il n’a pas diminuer la prise d’antalgique, qu’une assistance pour les travaux domestiques reste nécessaire, etc. Il existe de nombreux outils pour évaluer la qualité de la vie des patients, outils souvent dédicacés à des pathologies particulières, et qui mesurent le bien être physique, social, mental du patient avant et après traitement. Ces mesures ont leurs limites et restent assez difficiles à manipuler, mais elles permettent d’établir un complément décisionnel pour le traitement, une appréciation du résultat, de la qualité de prise en charge, etc. Ainsi, grâce à ces mesures on sait que la chirurgie du canal lombaire étroit améliore nettement la qualité de vie, mais sans offrir une restitution de cette qualité égale à un patient ne souffrant pas de cette affection. De même, il a été montré que la chirurgie prothétique de la hanche améliore beaucoup la qualité de vie, que le maximum est atteint à six mois, que l’évolution est stable pendant 3 ans en moyenne, puis que les comorbidités viennent réduire cette qualité de vie. La chirurgie de la colonne cervicale offre elle un résultat aussi bon que celui de la prothèse de hanche. Il faudra peut être intégrer dans notre démarche thérapeutique ces outils de mesure de la qualité de la vie pour optimaliser nos indications. Cela est certainement un espoir constructif. L’accès des patients à internet a modifié notre contact et notre démarche diagnostique. Le patient arrive à la consultation informé sur sa pathologie, en croyant avoir des éléments sérieux à faire valoir. Chacun peut constater que les informations sont souvent erronées, sorties d’un contexte particulier, mal adaptées à la connaissance du patient. Il nous faut alors faire avec, convaincre, lutter contre des convictions acquises devant l’écran. Cela est difficile, régulièrement décevant. Il faudra pour l’avenir attribuer un label de qualité aux sites d’information médicale pour réduire les fausses informations. Peut être aussi devrons nous créer chacun un site personnel qui décrira notre façon de travailler, de gérer certains problèmes médicaux, de souligner notre compétence particulière pour certaines affections, voire notre absence d’intérêt pour d’autres. Le patient viendra alors en connaissance de cause à la consultation, comme il va dans une grande surface commerciale pour rechercher un produit spécifique décrit sur internet ou dans la publicité. Nombreux sont les médecins anglo-saxons qui défendent cette approche. Internet peut offrir le pire et le meilleur, mais il est incontournable. Nous devons donc l’inclure dans nos approches diverses.

Conclusions Les avancées en orthopédie ont été extraordinaires ces dernières années, et les déception n’ont cependant pas manqué. Le solde est évidemment positif, mais les problèmes pour le futur sont majeurs, tant en ce qui concerne les coûts des traitements, la disponibilité des médecins, la pression des lobying et des divers pouvoirs. Le combat des médecins devra faire que la qualité de notre médecine reste intacte, mais combat il y aura.