Avaliação da Dor
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Avaliação da Dor
Ricardo Arantes
Monitor de Semiologia 2015- 7º período
Departamento de Medicina Clínica
Homem primitivo: magia;
Gregos e romanos: associação com o sistemanervoso;
Renascimento: confirmação dessa relação;
René Descartes, em 1664: primeiradescrição de uma via de dor;
Século XIX: avanços na terapia da dor.
BREVE HISTÓRICO
Sensação desagradável, variável em intensidade, extensão e em
localização, produzida pela estimulação de terminações nervosas
especializadas em sua recepção.
“Dor é uma experiência emocional e sensorial desagradável,
associada ou não de lesão tecidual real ou potencial”. Intenational
Association Study of Pain.
Um dos principais motivos para a procura de cuidados de saúde.
Muitos fatores alteram a intensidade em que a dor é sentida =
combinação entre sensações somáticas, autonômicas e estresse.
DEFINIÇÕES
Potencialização da dor pelo medo
ou pela sua expectativa anormal
Circuitos cerebrais moduladores
da via hipotalâmica descendente -
atletas apresentam fraturas com
pouca dor.
Na 2ª guerra, soldados gravemente
feridos continuavam em luta
subestimando dores normalmente
lancinantes.
DEFINIÇÕES
Estresse
Sensações somáticas
Sensações autonômicas
DOR
Estímulo NóxicoÍons hidrogênio,
prostaglandinas,
bradicinina etc.
Nociceptores
Dano tecidual e
vascular
Fibras A-delta: mielínicas finas, estímulos
mecânicos e térmicos
Fibras C: amielínicas; polimodais, estímulos
químicos e vibração
Transdução da DOR
Fibras A-delta e C: dor. Dor em pontada e em queimação.
Hiperalgesia: maior sensibilidade à estimulação
nociva, por diminuíção do limiar de sensibilidade.
Fibras A-beta: tato.
Disestesia/parestesia: sensações desagradáveis.
Alodínia: dor à estimulação não-nociva da pele.
OBSERVAÇÕES IMPORTANTES
Vias do grupo lateral
Tratos neo-espinotalâmico e neo-trigeminotalâmico
Núcleos talâmicos ventrais
Córtex Somestésico
Poucos neurônios
Somatotopia
Aspecto “sensitivo-discriminativo”
Dor rápida e localizada.
TRANSMISSÃO DA DOR
Vias do grupo medial
Tratos paleo-espinotalâmico e paleo-trigeminotalâmico
Formação reticular
Núcleos talâmicos intralaminares
Córtex somestésico
Mais difusa
Aspecto “afetivo-emocional”
Dor lenta e difusa
TRANSMISSÃO DA DOR
Teoria do Portão da dor:
Interneurônios inibitórios da medula espinhal
influenciados por:
Fibras A-delta e C: inibição
Fibras A-alfa e A-beta: ativação – modulação da dor
MODULAÇÃO DA DOR
Beta-endorfinas: compostos naturais.
Ligação a receptores opióides:
µ: ação preferencial dos fármacos.
δ
Қ
Opióides:
Análogos da Morfina:
Agonistas: Morfina, Codeína e Heroína.
Derivados Sintéticos:
Fentanil, Meperidina e Metadona.
MODULAÇÃO DA DOR
MODULAÇÃO DA DOR
MODULAÇÃO DA DOR
Ativação e sensibilização dos nociceptores.
Condução dos estímulos ao SNC- vias aferentes
periféricas ou cranianas
Tálamo e Córtex – integração e percepção.
Modulação da dor.
CLASSIFICAÇÃO FISIOPATOLÓGICA
TIPOS DE DOR
Dor Nociceptiva: estimulação de nociceptores, espontânea – pontada, latejante,
facada – ou evocada. Não há déficit sensitive !
Dor Somática Superficial: bem localizada e qualidade distinta (dor
cutânea).
Dor Somática Profunda: nociceptores musculares, fasciais, tendíneos etc.
Difusa e imprecisa. Inclui dor isquêmica
Dor Irradiada: sentida a distância da origem em estruturas inervadas pela
mesma raiz nervosa.
Dor visceral.
CLASSIFICAÇÃO FISIOPATOLÓGICA
TIPOS DE DOR
Dor Visceral: Nociceptores viscerais. Difusa e profunda.
Dor Visceral Verdadeira: em geral próximas ao órgão
que a origina. Características dependem do tipo de
víscera.
Dor Referida.
CLASSIFICAÇÃO FISIOPATOLÓGICA E TIPOS DE
DOR
CLASSIFICAÇÃO FISIOPATOLÓGICA E TIPOS DE
DOR
Dor Visceral
Dor Referida:
estímulos nóxicos profundos interpretados pelo cérebro como vindo do
tegumento, em que, mais superficialmente, sente-se a dor.
Estimulação de fibras viscerais e cutâneas que fazem sinapse nos
mesmos neurônios da medula.
Atenção à distribuição metamérica.
CLASSIFICAÇÃO FISIOPATOLÓGICA E TIPOS DE
DOR
CLASSIFICAÇÃO FISIOPATOLÓGICA E TIPOS DE
DOR
Dor Neuropática: há lesão nervosa central e/ou periférica. Déficit sensitivo devido à
NEUROPATIA. Pode ser:
Constante: dor em queimação, formigamento.
Intermitente: dor em choque.
Evocada: alodínia e hiperalgesia.
MONONEUROPATIAS/RADICULOPATIAS
Perda sensitiva na distribuição do território
de inervação de uma raiz nervosa.
Causas: diabetes, compressões nervosas,
infecções.
POLINEUROPATIAS
Queimação/formigamento
Menor sensibilidade em
extremidades – em bota ou luva
Acometimento de reflexos
Déficit de força/atrofias
Causas: Diabetes, alcoolismo,
infecções, tóxicos etc.
CLASSIFICAÇÃO FISIOPATOLÓGICA E TIPOS DE
DOR
RESUMINDO…
Anamnese – Deve conter o DECÁLOGO DA
DOR.
Avaliação Neuropsiquiátrica – Dor
psicogênica?
Exame Físico
Exames Complementares
Avaliação Bioquímica
Métodos de Imagem
Outros Procedimentos
Pesquisa por
possíveis causas
orgânicas
SEMIOLOGIA DA DOR
LOCALIZAÇÃO
IRRADIAÇÃO
QUALIDADE OU CARÁTER
Constante x Intermitente Queimação: úlcera péptica
Em pontada/fisgada: dor pleurítca (ventilatório-dependente)
Pulsátil: algumas cefaléias
Em cólica: intestinal, menstrual
Surda: dor lombar (contínua e imprecisa, intensidade variável)
Aperto: IAM
Em barra: pancreatite aguda
SEMIOLOGIA DA DOR
INTENSIDADE:
SEMIOLOGIA DA DOR
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DURAÇÃO: importante diferenciar:
Dor aguda: inferior a 3 meses
Dor crônica
EVOLUÇÃO:
Início súbito ou insidioso?
Houve mudança da qualidade?
Intensidade aumentou/diminuiu?
Acometeu outros sítios?
Passou a irradiar?
Caracterizar o término.
RELAÇÃO COM FUNÇÕES ORGÂNICAS:
Movimentos, deglutição, evacuação, micção, deambulação etc.
SEMIOLOGIA DA DOR
FATORES DESENCADEANTES/AGRAVANTES:
Alimentos, relação com o decúbito, tosse, iluminação etc.
FATORES AGRAVANTES:
Importante item para se pesquisar a auto-medicação!
MANIFESTAÇÕES CONCOMITANTES:
Vômitos, náuseas, tosse, lacrimejamento, descarga nasal .
Medo, ansiedade
Hiperativide simpática: dor como reação de LUTA ou FUGA
Hipertensão arterial, midríase, sudorese fria, palidez
SEMIOLOGIA DA DOR
“A dor teve início em março de 2013, relata dor constante
em cólica na região lombar esquerda, intensidade 6/10,
sem irradiação, que melhorava mediante uso de
analgésico, e piorava quando urinava. Procurou médico
que constatou infecção urinária, tomou antibiótico com
melhora parcial da dor. Em dezembro de 2013, a dor
atingiu intensidade 10/10, quando também se queixou de
polaciúria. Foi constatada nova infecção urinária, que foi
tratada com Bactrim, Amoxicilina e Ciprofloxacino. A dor
persistiu suave até maio de 2014, com nova crise de
intensidade 10/10, irradiação até a pelve direita e com
piora em decúbito lateral esquerdo. Na ocasião
percebeu hematúria e a urina ligeiramente espumosa. A
dor melhorou mediante expulsão de cálculos na urina.”
EXEMPLO