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ESCOLA SUPERIOR DE ENFERMAGEM DO PORTO
Curso de Mestrado em Enfermagem em Supervisão Clínica
AVALIAÇÃO DO RISCO DE QUEDA – CONTRIBUTOS PARA A IMPLEMENTAÇÃO DA SUPERVISÃO CLÍNICA EM
ENFERMAGEM
DISSERTAÇÃO DE MESTRADO Dissertação académica orientada pela Professora Doutora Sandra Sílvia da Silva Monteiro dos Santos Cruz e co-orientada pelo Professor Doutor António Luís Rodrigues Faria de Carvalho
Mariana Isabel Guedes Azevedo Silva
Porto 2015
"Eu tenho uma espécie de dever, dever de sonhar, de sonhar sempre, pois sendo mais do que um espetáculo de mim mesmo, eu tenho que ter o
melhor espetáculo que posso. E, assim, me construo a ouro e sedas, em salas supostas, invento palco, cenário para viver o meu sonho entre luzes
brandas e músicas invisíveis."
Fernando Pessoa
AGRADECIMENTOS E DEDICATÓRIAS
Demonstro, apenas em uma página, os agradecimentos a inúmeras
pessoas que contribuíram para a realização desta dissertação de mestrado,
desejando que pudesse escrever um parágrafo a cada um, pela importância
que tiveram neste momento tão marcante da minha vida. Contudo, o
espaço não mo permite, mas ocupam uma extensão enorme no meu
coração e nas minhas memórias. Deste modo, dirijo-me, de forma muito
especial:
Aos meus orientadores: Professora Doutora Sandra Cruz e Professor
Doutor Luís Carvalho, pela paciência, partilha e por acreditarem sempre,
transmitindo-me força e serenidade, por se constituírem um exemplo de
sabedoria, humildade e mestria. À ULSM, E.P.E., pela oportunidade
concedida e por toda a disponibilidade demonstrada. Às equipas de
enfermagem, pela disponibilidade e bondade, em especial às enfermeiras
chefes dos respetivos serviços, que sempre demonstraram interesse em
auxiliar e colaborar com este estudo. Aos clientes, que tão generosamente
colaboraram na colheita de dados, pela partilha de histórias e experiências.
Para a Nadine Simões, um muito obrigado pela colaboração na
colheita de dados e por toda a amizade. Pela motivação e partilha, aos
colegas de mestrado. Um especial agradecimento às minhas mentoras e
responsáveis do futuro título de mestre, Fátima Pinho e Marisa Lourenço.
Mais do que um exemplo, são fonte de poder e crer na enfermagem, e as
minhas “mães” profissionais para a vida. Obrigada! À equipa da sempre, da
Unidade de Convalescença, pela fonte inspiradora e saudade que deixam. A
todos os meus amigos, pelo carinho, palavra amiga e por acreditarem
sempre em mim.
Dedico e agradeço por todo o apoio e amor incondicional, à minha
mãe, irmã, sobrinho e restante família. Ao Carlos, por todo o amor e
conforto, pela paciência e força, pelo que ele é e representa para mim.
Para a minha estrela, motivação maior de tudo o que sou e luto para ser.
ABREVIATURAS E SIGLAS
ACES - Agrupamento de Centros de Saúde de Matosinhos
ACSS – Administração Central do Sistema de Saúde
CIPE – Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem
DGS – Direcção-Geral de Saúde
DP – Desvio-Padrão
EA – Evento Adverso
EQM - Escala de Quedas de Morse
ESEP – Escola Superior de Enfermagem do Porto
ICN – International Council of Nurses
MS – Ministério da Saúde
MUEQM – Manual de Utilização da Escala de Quedas de Morse
N – Frequência Absoluta
OE – Ordem dos Enfermeiros
OMS- Organização Mundial de Saúde
QeS – Qualidade em Saúde
RFM – Restrição Física da Mobilidade
SAPE® – Sistema de Apoio à Prática de Enfermagem
SC – Supervisão Clínica
SCE – Supervisão Clínica em Enfermagem
SNS - Serviço Nacional de Saúde
SPSS® – Statistical Package for Social Sciences
ULSM, E.P.E. – Unidade Local de Saúde de Matosinhos, Entidade Pública
Empresarial
VD – Variável Dependente
VI – Variável Independente
ÍNDICE
INTRODUÇÃO ....................................................................... 17
1. ENQUADRAMENTO TEÓRICO ................................................ 25
1.1 Queda ........................................................................ 26
1.1.1.Queda: do Conceito à Prevenção ..................................... 26
1.1.2 Prevenção de Quedas e Contenção Física ............................ 35
1.2. A Prevenção de Quedas para a Segurança e Qualidade dos
Cuidados .......................................................................... 41
1.3. O Papel do Enfermeiro na Segurança e Qualidade dos Cuidados 45
1.4. A Supervisão Clínica em Enfermagem e a Prevenção de Quedas 48
2. ENQUADRAMENTO METODOLÓGICO ......................................... 57
2.1. Justificação do Estudo ................................................... 57
2.2. Finalidade e Objetivos ................................................... 59
2.3. Hipóteses de Investigação ............................................... 61
2.4. Variáveis .................................................................... 62
2.5. Desenho do Estudo ........................................................ 63
2.6. Contexto do estudo ....................................................... 64
2.7. População e Amostra ..................................................... 66
2.8. Instrumento de Recolha de Dados ..................................... 68
2.9. Tratamento de Dados .................................................... 72
2.10. Questões Éticas .......................................................... 74
3. APRESENTAÇÃO, ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS ............. 77
3.1. Apresentação e Análise dos Resultados ............................... 78
3.1.1. Caraterização Sociodemográfica dos Enfermeiros ................ 79
3.1.1.1 Contenção Física de Clientes: Medidas Usualmente Adotadas
pelos Enfermeiros ............................................................ 81
3.1.2. Caraterização da Amostra ............................................ 85
3.1.2.1 Fatores de Risco de Queda da Amostra: Análise ............... 89
3.1.3. Monitorização do Risco de Queda: Os Resultados ................. 92
3.1.4. Cuidados de Enfermagem Prestados aos Clientes - Intervenções
de Enfermagem e Risco de Queda: O Realizado, o Observado e o
Adotado pelo Perito ............................................................ 95
3.1.4.1 Intervenções de Enfermagem e Risco de Queda:
Correspondências ............................................................ 99
3.1.5. Da Prática aos Registos .............................................. 102
3.2. Discussão dos Resultados ............................................... 106
3.3. Dados Relevantes da Observação Participante ..................... 125
3.4. Contributos para um Modelo de SCE ................................. 130
CONCLUSÃO ........................................................................ 135
BIBLIOGRAFIA ...................................................................... 141
ANEXO I:Questionário de caraterização sócio-demográfica dos
enfermeiros e de medidas adotadas por estes, face à contenção física de
clientes ............................................................................. 155
ANEXO II: Questionário de Avaliação do Risco de Queda – Enfermeiro 159
ANEXO III: Grelha de Observação de Avaliação do Risco de Queda –
Investigador ........................................................................ 163
ANEXO IV: Grelha de Análise dos Registos de Enfermagem (SClínico) .. 167
ANEXO V: ´Avaliar condição de risco de queda´- scores ................. 171
ANEXO VI: Autorização para a realização do estudo ....................... 173
ANEXO VII: Protocolo de Prevenção e Monitorização: Risco de Queda 175
LISTA DE TABELAS, GRÁFICOS E FIGURAS
LISTA DE TABELAS
TABELA 1: Variáveis do estudo 62
TABELA 2: Serviço onde os enfermeiros desempenham funções 80
TABELA 3: Medidas adotadas pelo enfermeiro, face à contenção
física de clientes
82
TABELA 4: Diagnóstico segundo Grupos de Diagnóstico Homogéneo 86
TABELA 5: Distribuição da amostra pelos três serviços cirúrgicos 88
TABELA 6: Fatores de Risco 90
TABELA 7: Comparação do risco de queda em cada serviço 94
TABELA 8: Avaliação do risco de queda 94
TABELA 9: Intervenções de enfermagem: ER, IO e IA e IA 96
TABELA 10: Comparação entre IR e IA 100
TABELA 11: Comparação entre IO e IA 101
TABELA 12: Análise documental registos SClínico 103
LISTA DE GRÁFICOS
GRÁFICO 1: Caracterização demográfica da amostra segundo o género 85
GRÁFICO 2: Prestador de cuidados definido 87
GRÁFICO 3: Presença e ausência de risco de queda na admissão 88
GRÁFICO 4: Risco de queda em cada um dos serviços 93
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1: Procedimentos de colheita de dados 72
RESUMO
As quedas representam a primeira causa de morte por acidente nos
idosos. A relevância do fenómeno cair emergiu associada aos programas de
acreditação em saúde, representando um indicador da qualidade.
A Supervisão Clínica em Enfermagem (SCE) permite o desenvolvimento
de conhecimentos e de competências, o exercício de uma prática baseada
na evidência e a reflexão sobre a mesma, promovendo a qualidade e a
segurança dos cuidados.
Esta dissertação, integrada no projeto C-S2AFECARE-Q, pretende ser
um contributo para a implementação do modelo de SCE.
Este estudo partiu da pergunta: “Quais os aspetos a incluir no modelo
de SCE de forma a promover a segurança e a qualidade dos cuidados em
relação à avaliação do risco de queda?”.
Procedeu-se a uma investigação quantitativa de caráter exploratório-
descritivo, de natureza transversal, com base numa amostra não
probabilística, e de conveniência, constituída por 182 clientes admitidos
nos serviços de Cirurgia B, Cirurgia C e Ala I da Unidade Local de Saúde de
Matosinhos, E.P.E (ULSM, E.P.E).
Em síntese, pretendeu-se comparar os resultados da avaliação do risco
de queda e dos fatores que constituem risco entre a avaliação dos
enfermeiros e do investigador; comparar as intervenções propostas e
realizadas pelos enfermeiros e as que seriam adotadas pelo investigador e a
perceção de necessidade de contenção física; analisar a conformidade dos
processos de monitorização, planificação e execução dos cuidados; propor
protocolo de prevenção de queda; propor contributos para a
operacionalização do modelo de SCE que potencialize as competências dos
enfermeiros na prevenção de quedas.
Procedeu-se à colheita de dados em quatro momentos: questionário de
caracterização sociodemográfica dos enfermeiros e de medidas adotadas
por estes, face à contenção física de clientes; questionário de avaliação do
risco de queda pelo enfermeiro responsável pelo cliente; observação
participante; análise documental de dados do processo clínico informático
SClínico – registos de enfermagem.
Da análise efetuada, conclui-se que existe necessidade de formação no
âmbito do risco de queda e de medidas de contenção física, uma vez que se
detetaram inconformidades na monitorização do risco de queda, nas
intervenções referidas como implementadas comparativamente à
observação, à documentação realizada e às reais necessidades dos clientes.
É crucial uma tomada de atenção mais efetiva sobre os fatores de risco
de queda, tendo-se constatado diferenças relevantes na avaliação do
enfermeiro e do investigador. Identificou-se, também, os fatores que
constituem maior risco de queda para os clientes que integram a amostra,
sendo eles o Andar com dispositivo médico, o uso de Medicação com
atuação ao nível do sistema nervoso central e as Alterações visuais e
auditivas.
Na identificação dos cuidados de enfermagem prestados aos clientes
constatou-se que, na sua maioria, as intervenções se direcionam para a
gestão do ambiente físico e avaliação do risco de queda, encontrando-se
disparidades entre o que os enfermeiros referem executar e o que realizam
e documentam. Contudo, verificou-se correspondências nas intervenções
selecionadas, entre o enfermeiro e o investigador.
Terminamos propondo um protocolo para prevenção de quedas.
Palavras-Chave: Quedas; Enfermagem; Supervisão Clínica em Enfermagem;
Qualidade dos Cuidados
ABSTRACT
Title: Assessment of the risk of fall - Contributions to the implementation of the clinical supervision in nursing
The falls are the leading cause of death by accident in the elderly.
The relevance of the phenomenon fall emerged linked to the accreditation
programs in health, representing an indicator of quality.
Clinical supervision in nursing (CSN) enables the development of
knowledge and skills, the exercise of a based practice evidence and the
reflection on it, promoting the quality and safety of care.
This dissertation, integrated in the project C-S2AFECARE-Q, is
intended to be a contribution to the implementation of a model of CSN.
This study started from the question: "What are the aspects to be
included in a model of CSN in order to promote the safety and quality of
care in relation to the assessment of the risk of falling?".
It was conducted an exploratory-descriptive quantitative research,
on the basis of a anon-probabilistic convenience sample, constituted by 182
clients admitted in the surgery wards B, C and Ala I of the Unidade Local de
Saúde de Matosinhos, E.P.E (ULSM, E.P.E).
In summary, it was intended to compare the results of the
assessment of the risk of falling and the factors that constitute risk for the
nurses and the assessment conducted by the researcher; to compare the
proposals and interventions made by nurses and those that would be
adopted by the researcher and the lack of need for physical restraint; to
review the compliance of monitoring processes, planning and
implementation of care; to propose a prevention protocol; to propose
contributions in respect of a model of CSN that develop the skills of nurses
in preventing falls.
The data collection was made in four moments: nurses’ socio-
demographic characterization questionnaire and their adopted measures
for the physical restraint; questionnaire on the risk of fall assessment
conducted by the nurse responsible for the client; participant observation;
documentary analysis of data from the SClínico clinical process (computer
nursing records).
From the analysis performed, we conclude that there is a need for
training under the risk of falling and of measures of physical restraint, once
we spotted mismatches in the monitoring of the risk of falling, in the
interventions referred to as implemented compared to observation, to
documentation and to the real needs of the clients.
It is crucial to have a more effective attention on the risk factors of
falling, as relevant differences were found in the evaluation of the nurse
and the researcher. We also identified the factors that were most at risk
of falling to clients, such as to Walk with medical device, the use of
Medication with performance at the level of the central nervous system
and Visual and auditory changes.
In the identification of nursing care provided to clients it was found
that, in most cases, interventions were directed to the management of the
physical environment and assessment of the risk of falling, and disparities
between what nurses refer to run and the carrying out and documenting.
However, there were found matches with the selected interventions,
between the nurse and the researcher.
We finish proposing a protocol for prevention of falls.
Keywords: Falls; Nursing; Clinical Supervision in Nursing; Quality of Care
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Supervisão Clínica em Enfermagem
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INTRODUÇÃO
A queda é um evento adverso, induzindo consequências físicas,
psicológicas e sociais. Pode ser definida como “um deslocamento não
intencional do corpo para um nível inferior à posição inicial com
incapacidade de correção em tempo útil” (Saraiva et al., 2008, p.29). A sua
ocorrência pode originar diversos tipos de traumatismos com necessidade
de cuidados, sendo que, quando estas ocorrem durante o internamento
hospitalar, podem prolongá-lo, assim como aumentar o grau de
dependência dos clientes, resultando num acréscimo de custos económicos
e de recursos humanos (Almeida et al., 2010). As quedas representam a
primeira causa de morte por acidente nos idosos, traduzindo-se em
incapacidade e isolamento, e aumentam a comorbilidade (Baixinho e Dixe,
2014). A Organização Mundial de Saúde (Organização Mundial de Saúde
[OMS], 2012) refere que as quedas são a segunda principal causa de morte
devido a lesões acidentais ou não intencionais em todo o mundo,
enunciando que mundialmente morrem cerca de 424 000 pessoas e cerca de
37,3 milhões de quedas/ano necessitam de cuidados médicos. Segundo
Haines et al. (2012) o número de quedas em ambiente hospitalar varia
entre três e 20 quedas por dia a cada 1000 clientes internados.
No ano de 2008, em Portugal, verificou-se que as quedas provocaram
74,8% dos mecanismos de lesão mais identificados a nível hospitalar
(Lamas, 2012).
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De acordo com Gillespie e Handoll (2009) através de uma revisão
sistemática da literatura, aproximadamente 30% das pessoas com idade
superior a 65 anos cai a cada ano na comunidade, sendo que a nível
institucional este valor é bem mais elevado. Em Portugal, no âmbito do
projeto EVITA (Epidemiologia e Vigilância dos Traumatismos e Acidentes –
INSA), Contreiras e Rodrigues (2014), verificaram que 68,7% dos acidentes
domésticos e de lazer correspondem a quedas. Do mesmo modo, no âmbito
do projeto ADELIA (Acidentes Domésticos e Lazer – Informação Adequada)
desenvolvido pelo Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge (2006-
2008), concluiu-se que a queda foi o mecanismo de lesão mais reportado
em 2006 com 67%, em 2007 com 70,9% e em 2008 com 74,2% das
notificações, sendo que nos hospitais correspondem ao evento adverso mais
declarado (Rabiais et al., 2011).
O progresso clínico e organizacional tem incrementado a capacidade e
qualidade do desempenho dos profissionais de saúde, mas também as
expectativas dos clientes (Prisco e Biscaia, 2001). Surgiu no nosso País o
conceito de qualidade e segurança dos cuidados, associado a programas de
acreditação em saúde. Daqui resultou a relevância do fenómeno ´Cair` e
da sua prevenção, uma vez que representam um indicador de qualidade
assistencial, dado o seu impacto na qualidade de vida das pessoas (Lamas,
2012). As instituições hospitalares da região Norte e Centro iniciaram assim
estudos de incidência e prevalência de quedas, pretendendo desenvolver
programas de prevenção e sistemas de notificação de risco (Lamas, 2012;
Barbosa, 2013).
Neste contexto, a Estratégia Nacional para a Qualidade na Saúde 2015-
2020 do Ministério da Saúde (MS), no Despacho n.º 5613/2015 publicado em
Diário da República 2ª série, nº 102 de 27 de maio de 2015 (p. 13551)
define a Qualidade em Saúde (QeS) como a “prestação de cuidados
acessíveis e equitativos, com um nível profissional ótimo, que tenha em
conta os recursos disponíveis e consegue a adesão e satisfação do cidadão,
pressupõe a adequação dos cuidados às necessidades e expectativas do
cidadão.”
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Supervisão Clínica em Enfermagem
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O enfermeiro, no seu exercício profissional, visa a excelência e a
qualidade dos cuidados, dirigindo as suas intervenções para a prevenção de
eventos adversos (EA), como por exemplo as quedas (Ordem dos
Enfermeiros [OE], 2001; Barbosa, 2013). Por conseguinte, as estratégias de
prevenção focalizadas na educação, na formação e na criação de ambientes
mais seguros são fundamentais. O mesmo sucede para a necessidade de
desenvolver investigações e mensurações nesta área, desenvolvendo
políticas eficazes para diminuir o risco de queda (OMS, 2012).
A intervenção dos enfermeiros na segurança dos clientes é reconhecida
pela OMS (2003), orientando os mesmos para o desenvolvimento de uma
atitude preventiva, para a gestão dos riscos potenciais e para a adoção de
medidas de precaução, regularizando e comunicando a informação aos
profissionais de saúde sobre a potencialidade de um risco. Neste sentido, os
enfermeiros devem utilizar instrumentos de avaliação do risco de queda,
identificar os fatores de risco e implementar medidas baseadas na melhor
evidência científica (Lamas, 2012). Outro fator a ter em consideração é a
necessidade de desmistificação da ocorrência de queda como um erro dos
enfermeiros, apelando para a compreensão de que este é um indicador
multifatorial da qualidade dos cuidados, pelo que a ocorrência de uma
queda não deverá ser subestimada a todos os níveis (Almeida et al., 2010).
De acordo com o que foi anteriormente referido, surge a relevância da
SCE enquanto “(…) processo formal de acompanhamento da prática
profissional, que visa promover a tomada de decisão autónoma,
valorizando a proteção da pessoa e a segurança dos cuidados, através de
processos de reflexão e análise da prática clínica” (OE, 2010, p.5). O
mesmo é referido por outros autores que acrescentam que o enfermeiro é o
responsável por garantir a qualidade e segurança dos cuidados, até mesmo
nas situações clínicas mais complexas (LoÈnnqvist, 1983; Hawkins e Shohet,
1996; Bond e Holland, 1998 cit. por Hyrkäs et al., 2001).
A SCE adquire ainda um papel de normalização da prática ao otimizar os
conhecimentos e capacidades dos elementos envolvidos no processo
supervisivo. Desta forma, a Supervisão Clínica (SC) é o cerne para a
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melhoria dos padrões clínicos e da qualidade dos cuidados (Butterworth e
Woods, 1999), sendo uma condição indispensável para a prestação de
cuidados de excelência (Edwards et al., 2006).
A implementação de medidas que promovam a qualidade e segurança
dos cuidados, na área do foco de atenção ´Cair`, prevê a execução de um
plano de prevenção de quedas que antevê um envolvimento e
comprometimento efetivo de toda a equipa de enfermagem. A SCE pode
assim ser a base promissora para o incremento da qualidade e da segurança
dos cuidados prestados tendo, como objetivo máximo, resultados benéficos
para os clientes, assim como, para os profissionais.
Este estudo, integrado no projeto “Supervisão Clínica para a Segurança
e Qualidade dos Cuidados (C-S2AFECARE-Q)”, incorpora a problemática da
avaliação do risco de queda em contexto hospitalar e a sua prevenção. O
projeto C-S2AFECARE-Q consiste num “(…) processo dinâmico, interpessoal
e formal de suporte aos profissionais (…), com vista à satisfação
profissional, à segurança dos clientes e à qualidade dos cuidados de
enfermagem (…)” (Rocha, 2014, p. 106). Este projeto, assente numa
parceria institucional entre a Escola Superior de Enfermagem do Porto
(ESEP) e a ULSM, E.P.E., tem como objetivo a melhoria da qualidade e
segurança dos cuidados através da promoção de uma cultura de SC de
pares. Permite compreender, no contexto da prática clínica, os efeitos da
SC, perspetivar o processo de operacionalização e o impacto da
implementação de um modelo de SCE.
Tendo por base esta exposição encarou-se que a pertinência de abordar
e estudar esta temática poderá oferecer contributos para a
operacionalização do modelo de SCE, cujo objetivo é potencializar as
competências dos enfermeiros na prevenção de quedas e garantir a
qualidade e a segurança dos cuidados de enfermagem. Dados estes
pressupostos, a investigação desenvolvida pretende dar resposta à seguinte
questão de partida: “Quais os aspetos a incluir no modelo de SCE de forma
a promover a segurança e a qualidade dos cuidados em relação à avaliação
do risco de queda?”.
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
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Face ao exposto, os objetivos deste estudo foram:
- avaliar o risco de queda dos clientes internados, identificado pelo
enfermeiro, no serviço de Cirurgia B, Cirurgia C e Ala I da ULSM, E.P.E.;
- comparar o risco de queda dos clientes internados no serviço de Cirurgia
B, Cirurgia C e Ala I da ULSM, E.P.E.;
- comparar o risco de queda dos clientes internados no serviço de Cirurgia
B, Cirurgia C e Ala I, diagnosticado pelo enfermeiro e pelo investigador no
momento da observação do cliente;
- comparar o risco de queda dos clientes no momento de admissão no
serviço de Cirurgia B, Cirurgia C e Ala I, registado pelo enfermeiro e
analisado pelo investigador;
- comparar a avaliação do enfermeiro e do investigador relativamente a
fatores de risco de queda;
- identificar os fatores que constituem maior risco de queda;
- identificar os cuidados de enfermagem prestados aos clientes internados
no serviço de Cirurgia B, Cirurgia C e Ala I da ULSM, E.P.E. para o risco de
queda;
- estabelecer correspondências entre as intervenções que o enfermeiro
afirma realizar e as intervenções que o investigador adotaria face ao risco
de queda;
- estabelecer correspondências entre as intervenções que o investigador
observou e as intervenções que o investigador adotaria face ao risco de
queda;
- identificar as intervenções usualmente adotadas pelos enfermeiros face à
contenção física dos clientes;
- comparar a perceção do enfermeiro e do investigador face à necessidade
de contenção física dos clientes;
- analisar a conformidade dos processos de monitorização, planificação e
execução dos cuidados de enfermagem prestados aos clientes internados no
serviço de Cirurgia B, Cirurgia C e Ala I da ULSM, E.P.E. para o risco de
queda;
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- propor um protocolo de prevenção de queda de clientes em ambiente
hospitalar;
- propor contributos para a operacionalização do modelo de SCE que
potencialize as competências dos enfermeiros na prevenção de quedas.
A investigação situa-se no paradigma de investigação quantitativo de
caráter exploratório-descritivo, de natureza transversal, com base numa
amostra não probabilística e de conveniência constituída por cento e
oitenta e dois clientes.
Procedeu-se à colheita de dados empregando procedimentos que foram
realizados no mesmo dia e preferencialmente no mesmo turno:
preenchimento de um questionário de caracterização sociodemográfica dos
enfermeiros e de medidas adotadas por estes, face à contenção física de
clientes; preenchimento de um questionário de avaliação do risco de queda
pelo enfermeiro responsável pelo cliente; observação participante com
colheita de dados recorrendo a uma grelha de observação; colheita e
análise documental de dados do processo clínico informático SClínico –
registos de enfermagem. Após a colheita de dados realizou-se o tratamento
dos mesmos recorrendo-se à análise estatística para este efeito.
A eleição da problemática para esta investigação surgiu de uma
pesquisa bibliográfica que se apresentou abrangente, face aos conceitos de
queda, risco de queda, SC, qualidade e segurança dos cuidados. No
entanto, revelou-se escassa quanto a uma variada evidência científica que
demonstrasse relações entre o risco de queda e SCE, ou mesmo contributos
da SC para a prevenção de quedas em ambiente hospitalar, sendo que este
é considerado um indicador da qualidade e segurança dos cuidados.
Pretende-se, deste modo, contribuir para a melhoria da qualidade dos
cuidados, retirando contributos para a operacionalização do modelo de SCE
que potencialize as competências dos enfermeiros nestas áreas,
capacitando-os da sua participação ativa no processo, reforçando a
importância do seu papel de forma a otimizar o seu exercício profissional.
Para a concretização e fundamentação desta dissertação foi
fundamental recorrer a pesquisas bibliográficas, como obras e trabalhos de
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investigação, assim como pesquisa online em bases de dados creditadas
(Nursing Reference Center, Repositório da Universidade do Porto, PubMed,
Scielo, B-On, Elsevier, BMC Nursing, Cinahl), no motor de busca Google
Académico e em livros publicados sobre a temática da SCE, assim como em
dissertações de mestrado e teses de doutoramento. Os descritores
utilizados foram: Quedas, Enfermagem, Supervisão Clínica em Enfermagem
e Qualidade dos Cuidados”, selecionando-se a opção full text, no período
de 2005 a 2015. A literatura publicada antes de 2005 apenas foi incluída
quando contribuiu para a discussão da evidência mais recente.
Procurando uma apresentação lógica e organizada deste trabalho,
assente numa metodologia descritiva, baseado numa análise crítico-
reflexiva, considerou-se a sua organização em quatro grandes capítulos. O
primeiro capítulo aborda o enquadramento teórico do tema estudado,
apresentando uma revisão da literatura existente sobre o tema quedas,
contenção física, qualidade e segurança dos cuidados e prevenção de
quedas, o papel do enfermeiro na dinâmica dos temas abordados e SCE.
No segundo capítulo encontra-se o enquadramento metodológico,
apresentando-se o conjunto dos meios e atividades inerentes, de forma a
operacionalizar a conceção da investigação.
No terceiro capítulo expõe-se os resultados obtidos, a análise e a
respetiva discussão dos mesmos. Apresentam-se contributos, fruto da
análise da observação participante, que emergiram de uma reflexão não
avaliativa do contexto em estudo. Apresenta-se também a proposta de
protocolo de prevenção de quedas, para os serviços de cirurgia da ULSM,
E.P.E., e contributos para o modelo de SCE. No último capítulo apresenta-
se a conclusão onde se dá relevo aos aspetos mais significativos da
investigação, às limitações e sugestões para futuras investigações.
Os resultados obtidos neste estudo traduzem um contributo para a
operacionalização do modelo de SCE, que apoia os enfermeiros na
construção de um plano de prevenção de quedas e a sua integração na
prática clínica. Este modelo deverá permitir desenvolver cuidados de
enfermagem com maior qualidade e segurança, com resultados favoráveis
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para a saúde dos clientes. Ambiciona-se, também, estimular a reflexão
crítica, fomentando a prática baseada na evidência, contribuindo para a
adoção de estratégias de atuação e prevenção de quedas, que se
repercutirão na qualidade e segurança dos cuidados.
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1. ENQUADRAMENTO TEÓRICO
A queda em contexto hospitalar é o evento acidental mais reportado e,
por representar um indicador de qualidade, adquiriu uma maior relevância,
estando associada aos programas de acreditação em saúde.
A exigência crescente e a evolução nos serviços de saúde originam
pressões para se fazer mais com menos recursos. Acresce que as questões
da qualidade estão na ordem do dia e são transversais ao nosso quotidiano.
A QeS, um aspeto incontornável das atuais políticas de saúde, tem um
impacto muito forte nas atividades desenvolvidas pelos profissionais, pelos
resultados obtidos e pelos recursos utilizados. Esta corresponde ao grau de
desenvolvimento da prestação de cuidados de saúde, quer aos indivíduos,
quer à comunidade, bem como, ao tipo de metas definidas tendo em conta
os conhecimentos científicos atuais.
A SCE surge em Portugal associada à formação profissional, aos
programas de acreditação da qualidade, ao acompanhamento das práticas
clínicas e às preocupações com as condições de exercício e saúde dos
profissionais (Pinho, 2012). Neste sentido, a SC é uma das dimensões
relevantes dos processos da qualidade e da acreditação, tendo em conta os
ganhos que proporciona a nível assistencial. Mais do que promover e
desenvolver a qualidade dos serviços de saúde, verifica-se a possibilidade
de lhe dar sustentabilidade através de programas de melhoria contínua de
qualidade (Abreu, 2007).
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
Supervisão Clínica em Enfermagem
2015
26
Neste capítulo, resultante da revisão da literatura, abordar-se-ão os
aspetos relacionados com as quedas, com a qualidade e segurança dos
cuidados, focando o tema da contenção física de clientes e valorizando o
enfermeiro enquanto agente potenciador para a SCE, destacando-se
aspetos relacionados com o papel da SCE na prática profissional de
enfermagem, que se traduzem na prestação de cuidados de saúde seguros e
com qualidade. É também intenção realçar a relação entre a SCE, a
segurança e qualidade dos cuidados com o risco de queda.
1.1 Queda
De acordo com estudos realizados, a dinâmica do crescimento da
população residente em Portugal, nas duas últimas décadas, tem sido
caracterizada pela diminuição do saldo natural, inversão da tendência dos
saldos migratórios e pelo agravamento do envelhecimento demográfico
(Carrilho, 2010).
Face ao exposto, e a par da melhoria dos processos terapêuticos e das
condições socioeconómicas das populações, observa-se um aumento
exponencial de pessoas idosas com doenças crónicas, e,
consequentemente, em situação de dependência (Petronilho, 2009).
De acordo com os dados do sistema nacional de notificação de
incidentes, em Portugal, 21% do total dos incidentes notificados, são
relacionados com quedas (MS, 2015).
1.1.1. Queda: do Conceito à Prevenção
A prevenção de quedas constitui um desafio na atualidade, dado o
aumento do número de idosos, o maior envolvimento dos clientes nos
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
Supervisão Clínica em Enfermagem
2015
27
cuidados que lhe são prestados, a diminuição da dotação de enfermeiros e
um ambiente inadequado para a execução de cuidados por parte dos
prestadores de cuidados (Hendrich, 2006). Neste contexto, considera-se de
especial relevo, abordar o fenómeno queda pela incidência e prevalência
nos cuidados de saúde.
Para Morse (2009), uma queda define-se como um evento em que o
cliente cai involuntariamente no chão ou noutra superfície mais baixa. Na
versão 2.0 da Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem
(CIPE), o conceito de queda surge como foco “Cair: descida de um corpo de
um nível superior para um nível mais inferior, devido a desequilíbrio,
desmaio ou incapacidade para sustentar pesos e permanecer na vertical”
(International Council of Nurses [ICN], 2011, p.42).
Num estudo descritivo quantitativo com o objetivo de determinar a taxa
de prevalência, incidência e características de episódios de queda em
idosos institucionalizados, numa instituição de longa permanência na região
de Lisboa e Vale do Tejo, Baixinho e Dixe (2014) constataram que dos 123
episódios de quedas identificados de 99 idosos, 40,9% sofreu pelo menos
uma queda, sendo que desses, 23 sofreram duas ou mais quedas. Concluiu-
se também que caem mais mulheres (Sivan et al., 2010; Ávila, 2012; Lopes,
2015), e pessoas com mais idade, principalmente no período da noite e no
quarto, quando se levantam (Johnson et al., 2011). Importa ressalvar que
em alguns estudos (Rabaias et al., 2011; Lamas, 2012;) as diferenças entre
os sexos não foram significativas. Correa et al. (2012), num estudo
descritivo, identificaram aspetos relevantes para a compreensão da
ocorrência de quedas, referindo que o índice de quedas foi mais elevado
em unidades de internamento clínico, neurologia e oncologia, locais onde
os clientes apresentaram um maior tempo de internamento, com patologia
complexa e com uma idade mais avançada. Os mesmos autores (p.72) citam
Hitcho et al. (2004) para justificar esta ideia “Características da
complexidade dos pacientes, das circunstâncias e das atividades
desenvolvidas podem contribuir para a ocorrência de quedas”.
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
Supervisão Clínica em Enfermagem
2015
28
No estudo de Correa et al. (2012) verificou-se que as quedas foram
principalmente da própria altura (56,3%) e em 58,8% dos casos, o cliente
estava acompanhado. Os fatores de risco associados foram o uso de
terapêutica que altera o sistema nervoso central, idade superior a 60 anos
e dificuldades na marcha. Mais recentemente, nos estudos de Lopes (2015)
e Lamas (2012) corroborou-se que a idade é um fator relevante no risco de
queda, devendo ser alvo de atenção dos profissionais de saúde.
Tendo em conta a etiologia das quedas, Morse (2009) classificou-as
como:
Quedas acidentais – representam cerca de 14% do total de ocorrências e
decorrem geralmente de fatores externos ao cliente, não sendo por isso
possível a sua previsão. Os fatores ambientais são quase sempre a origem
do acidente (por exemplo: quedas provocadas por derrame de água ou
urina no chão);
Quedas fisiológicas não antecipáveis – com origem em causas fisiológicas
inesperadas não podendo ser preditas antes da ocorrência (por exemplo:
quedas decorrentes de síncopes, hipotensão, convulsões, entre outras).
Estima-se que representem cerca de 8% de todas as quedas.
Quedas fisiológicas antecipáveis – ocorrem em clientes com alterações
fisiológicas e com risco de queda identificado pela Escala de Quedas de
Morse (EQM). São as mais frequentes, representando cerca de 78% do total
de quedas. Segundo a autora, a prevenção deve centrar-se neste tipo de
quedas, identificando os fatores de risco e implementando medidas
protetoras.
No que refere aos fatores de risco para as quedas, a National Patient
Safety Agency (2007) aponta que os mais concorrentes são a mobilidade
(astenia, desequilíbrio na marcha, deficiências motoras), o estado mental
(confusão mental, desorientação, depressão, défices cognitivos), as
necessidades fisiológicas (incontinência ou recorrer frequentemente ao
quarto de banho), as histórias de quedas (as quedas surgem em cerca de 16
a 52% dos clientes que já tiveram quedas), a medicação que atua a nível do
sistema nervoso central e a nível cardiovascular e a idade (clientes com
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
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idade superior a 60 anos têm maior risco de queda, sendo
significativamente superior em clientes com mais de 80 anos) (Rubenstein,
2006). Os fatores de risco podem ainda ser agrupados e classificados em
intrínsecos e extrínsecos (Santos et al., 2003 e Saraiva et al., 2008). Em
termos de fatores intrínsecos, estes estão diretamente relacionados com o
próprio cliente e incluem as alterações fisiológicas relacionadas com o
envelhecimento (diminuição da força muscular e deformidades ósseas,
distúrbios vestibulares e propriocetivos, diminuição dos reflexos posturais e
da capacidade funcional, marcha senil, alteração do sono com sonolência
diurna e insónia noturna), as doenças associadas (doenças cardiovasculares,
neurológicas, endócrino-metabólicas, osteo-articulares, pulmonares e
geniturinárias) e os efeitos causados pelo uso de terapêutica (diuréticos e
outros anti-hipertensores, psicofármacos e anti-parkinsonianos podem
propiciar quedas uma vez que diminuem as funções motoras; os
bloqueadores de canais de cálcio, benzodiazepinas e vasodilatadores
aumentam risco de queda devido às suas propriedades sedativas e bloqueio
alfa-adrenérgico que levam a alterações psicomotoras e hipotensão
postural) (Coutinho e Silva, 2002; Santos et al., 2003; Saraiva et al., 2008;
Woolcott et al., 2009). No estudo de Cunha (2013), no hospital de Braga, a
investigadora concluiu que 79,2% das quedas reportadas estavam associadas
a fatores do próprio cliente, como a idade, patologias associadas e
alterações fisiológicas. Outros exemplos relevantes na ocorrência de
quedas incluem fraqueza muscular, marcha instável e diminuição da
acuidade visual (Kearns et al., 2012).
Acrescenta-se ainda a realização de atividades de autocuidado sem a
supervisão de enfermeiros, comportamentos desadequados dos clientes e
comportamentos de enfermagem (adequação do ensino ao cliente,
supervisão do cliente e a utilização de equipamentos adaptativos para
mobilizar o cliente) como exemplos importantes para a ocorrência de
quedas (Sivan et al., 2010; Johnson et al., 2011).
Por outro lado, os fatores extrínsecos dependem de circunstâncias
sociais e ambientais que incluem a iluminação inadequada, as superfícies
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
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2015
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escorregadias, os tapetes soltos ou com dobras, os degraus altos ou
estreitos, os obstáculos no caminho, a ausência de barras de apoio nos
corredores e no quarto de banho, o calçado inadequado, as roupas largas e
compridas, o mobiliário inadequado, a ausência de tapetes de segurança
nas casas-de-banho e as ajudas técnicas em mau estado de conservação ou
utilizadas inadequadamente (Santos et al., 2003; RNAO, 2005; Saraiva et
al., 2008). Conclui-se assim que a intervenção de enfermagem deverá
contemplar a implementação de medidas de prevenção da queda,
controlando os fatores intrínsecos e eliminando fatores extrínsecos,
ressalvando que nem todos os fatores de risco são passíveis de serem
modificados ou eliminados.
De acordo com Baixinho e Dixe (2014), em 51,2% dos casos as quedas
apresentaram consequências, sendo as mais frequentemente descritas,
escoriações e hematomas. Segundo os mesmos autores, também podem
incluir fratura, medo de cair, ansiedade, depressão e perda de confiança,
conduzindo a uma maior incapacidade, dependência e isolamento. No que
se refere às condutas após o evento, dominaram a observação, a avaliação
médica, os exames auxiliares de diagnóstico, a avaliação médica
especializada e a administração de terapêutica (Correa et al., 2012).
Quedas em clientes internados estão também associadas ao aumento da
duração de internamento hospitalar, uma maior hipótese de readmissões
hospitalares e institucionalização dos clientes, em lares, por exemplo. O
acumular de quedas e de lesões decorrentes destas, num panorama com
aumento exponencial de idosos, representa um risco aumentado de
epidemia e de gastos dos recursos de saúde (Baixinho e Dixe, 2014).
Quer para o idoso, quer para a família, como para o país, as
consequências e custos de uma queda são relevantes, pois traduzem-se
num aumento de procura de cuidados de saúde, anos de vida perdidos,
aumento de dependência que acarreta riscos de manifestação de outras
complicações subjacentes, como as úlceras de pressão e outros efeitos da
imobilidade. Estes factos, para além de condicionarem a qualidade de vida,
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
Supervisão Clínica em Enfermagem
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propiciam o risco de novas quedas, devido a alterações de equilíbrio, força
muscular e alterações cognitivas (Almeida et al., 2010; Barbosa, 2013).
Neste seguimento, Correa et al. (2012), referem também que as quedas
provocam inúmeros danos, como por exemplo comprometimento da
recuperação, casos de ansiedade da equipa assistencial, perda de confiança
na instituição, prejuízo da imagem institucional e processos legais. Realça-
se que estes eventos podem acarretar prejuízos que, muitas vezes, não são
traduzíveis em números. Nas equipas de saúde pode haver uma sensação de
que algo deveria ter sido feito para evitar a queda e que alguém é
responsável (Oliver et al., 2004).
Correa et al. (2012), no seu estudo descritivo em que objetivaram
apresentar os resultados de um protocolo de gestão de quedas num hospital
privado na cidade de São Paulo (Brasil), verificaram que o índice de
variabilidade mensal apresentou diminuições subsequentes à
implementação das intervenções, e elevações após ações de gestão e de
treino. As ações efetuadas basearam-se no índice de quedas e na
caracterização dos eventos, o que possibilitou redirecionar intervenções
voltadas para os clientes com maior predisposição para cair e reforço de
ações educacionais. Verificaram também que o índice de quedas
apresentou grande variabilidade mensal, diminuindo com a implementação
de intervenções no âmbito da prevenção de quedas, traduzindo-se estas
ações como efetivas. Os autores advertem que não se deve proceder a
comparações entre instituições, uma vez que os dados obtidos serão
congruentes apenas com o contexto no qual foram auferidos, pois refletem
as estruturas e processos da qualidade dos cuidados (Correa et al., 2012).
Na literatura são referidos diversos tipos de programas de intervenção
com eficácia comprovada na prevenção de quedas. A reabilitação, de forma
a minimizar a dependência física a longo prazo dos idosos, requer que a
equipa multiprofissional tenha como objetivo reduzir a dependência dos
clientes e promover a sua autonomia durante a recuperação da doença
aguda. A queda é uma consequência indesejável mas, provavelmente,
inevitável em clientes que estão numa fase de recuperação após episódios
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
Supervisão Clínica em Enfermagem
2015
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de doença aguda. Neste âmbito, podem ser adotadas medidas simples para
reduzir a incidência de quedas sem necessidade de restrição física,
sedação, supervisão excessiva ou outras medidas que ponham em causa a
dignidade e a independência dos clientes (Correa et al., 2012). Programas
de exercício físico efetivo, por enfermeiros especialmente habilitados,
reduziram em 30% as quedas em idosos, como puderam constatar Robertson
et al. (2001) e Oliver et al. (2004).
Outras intervenções para a prevenção de quedas em idosos são
apontadas, destacando-se a evidência relatada no ensaio clínico
randomizado de Cameron et al. (2012) que, para além de relatarem os
benefícios do exercício físico, acrescentam o uso de suplementos de
vitamina D como efetivos na redução das taxas de queda. O mesmo foi
validado por Shimada et al. (2009) e Johnson et al. (2011) nos seus estudos.
Segundo os estudos de Shimada et al. (2009), um programa de
intervenção multifatorial baseia-se em intervenções de enfermagem
realizadas na prática clínica diária. Os autores referem também que, um
dos motivos que poderá influenciar a taxa de incidência de quedas, é a
dotação de enfermeiros, referindo que é essencial uma dotação adequada
às necessidades dos clientes, de forma a prevenir quedas e a prestar
cuidados de qualidade. Outro estudo de intervenção multifatorial é
referido por Von Renteln-Kruse e Krause (2007) e Sivan et al. (2010). Nestes
estudos foi adotado um programa de intervenção que combina exercícios
de equilíbrio, força e resistência adequados às necessidades dos clientes,
gestão do ambiente, gestão da medicação e a utilização adequada de
óculos para corrigir défices de visão.
As intervenções/programas de prevenção de quedas referidos
anteriormente foram eficazes, não só em contexto hospitalar, mas também
ao nível comunitário (Sivan et al., 2010), verificando-se uma diminuição da
taxa de incidência de quedas em cerca de 19% após um programa de
intervenção multifatorial (Von Renteln-Kruse e Krause, 2007).
O National Health Services (National Health Services [NHS], 2007) e
Correa et al. (2012) apontam que os protocolos se constituem como
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
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ferramentas que contribuem para a sistematização da prática de
enfermagem, favorecendo a melhoria processual na procura pela
excelência dos cuidados. Estes protocolos recomendam medidas
preventivas, de modo a diminuir a probabilidade da ocorrência e gravidade
das quedas, auxiliando a racionalização de recursos e redução de custos.
No estudo de Correa et al. (2012), após a implementação de um
protocolo institucional, de ações administrativas ou educacionais,
verificou-se que ocorreu uma diminuição do índice de quedas. A revisão
sistemática efetuada por Chang et al., 2004 (cit. por Dempsey, 2008)
constatou que a intervenção mais eficaz na prevenção de quedas é a
correta avaliação do risco de queda e a aplicação de programas de gestão
de prevenção das mesmas. Neste sentido, os enfermeiros desempenham um
papel essencial na identificação dos indivíduos com risco de queda, e
consequente implementação de intervenções de enfermagem ajustadas à
situação (Barbosa, 2013), baseando a prática na evidência e na formação
contínua (Almeida et al., 2010).
A evidência refere que existem ganhos em saúde através da avaliação e
prevenção de quedas, dos fatores associados, da implementação de
intervenções, da prática baseada na evidência, da investigação, da
formação dos profissionais e da criação de guias de boas
práticas/guidelines (Almeida et al., 2010).
A taxa de incidência de quedas em contexto hospitalar é um indicador
da qualidade dos cuidados, e o risco de queda um diagnóstico de
enfermagem, ao qual está subjacente a avaliação efetuada através de uma
escala. Para Oliver et al. (2004) a prevenção de risco de queda pode exigir
a utilização de ferramentas (escalas) de avaliação de risco validadas ou,
alternativamente, a atenção voltada para fatores de risco comuns em todos
os clientes. A utilização de escalas é fundamental pois auxilia na tomada de
decisão, ajusta as intervenções de enfermagem a cada cliente, planeia os
cuidados e a transmissão de informações entre profissionais de saúde (Cruz
et al., 2014). Segundo estes autores, a intervenção mais efetiva na
prevenção de quedas é a sua avaliação precoce através de uma escala e a
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
Supervisão Clínica em Enfermagem
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implementação de um modelo multifatorial de gestão deste risco de queda.
Surge assim a necessidade da utilização de escalas de avaliação do risco de
queda (Cruz et al., 2014).
As escalas de avaliação de risco de queda conferem valores numéricos a
fatores de risco que, quando somados, atribuem um baixo, médio ou
elevado risco de cair (Morse, 2009). Costa-Dias et al. (2014) apontando um
relatório elaborado pela Inspeção Geral das Atividades em Saúde sobre
quedas em hospitais de Soares e Almeida (2008), referem que a EQM
constitui-se a escala mais empregada em hospitais portugueses e de uso
recomendado pela Direção Geral de Saúde (DGS), apesar de a sua utilização
não ter sido validada para a população portuguesa. Deste modo, foi
intenção dos autores acima citados avaliar a reprodutibilidade da EQM e
validar a mesma, para que a avaliação do risco de queda seja realizada de
uma forma segura e adequada à realidade portuguesa.
Na realização da primeira parte do projeto C-S2AFECARE-Q, que
decorreu no Centro Hospitalar do Médio Ave – Unidade de Santo Tirso, no
estudo de Lamas (2012) sobre o risco de queda, em que a autora procurou
obter contributos para um modelo de SCE, detetou-se uma não
conformidade entre a implementação do protocolo de quedas e a avaliação
do risco de queda segundo a EQM (Cruz et al., 2014). No contexto deste
estudo foi identificada a necessidade e a dificuldade na avaliação do risco
de queda, através da aplicação da EQM (Lamas, 2012; Barbosa, 2013).
Neste sentido, foi realizado um estudo desenvolvido por Barbosa (2013), o
qual procedeu à elaboração de um Manual de Utilização da Escala de
Quedas de Morse (MUEQM), visando a melhoria da segurança e da qualidade
dos cuidados de enfermagem (Barbosa, 2013).
As escalas são instrumentos que permitem identificar os fatores
ambientais, sociais e individuais que constituem risco para a saúde do
cliente. Através desta deteção é possível ajustar as intervenções de
enfermagem aos perigos detetados e, por conseguinte, evitar quedas, ao
limitar os perigos potenciais. A avaliação do risco de queda permite
identificar a possibilidade deste EA ocorrer (Barbosa, 2013).
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
Supervisão Clínica em Enfermagem
2015
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1.1.2 Prevenção de Quedas e Contenção Física
A contenção física, a qual também denominada na literatura por
restrição física da mobilidade (RFM) de clientes em meio hospitalar,
persiste em ser uma prática comum. Na prática diária, o uso de técnicas de
contenção é comum para prevenir quedas, para evitar a exteriorização de
dispositivos médicos e salvaguardar a segurança dos clientes e de quem os
rodeia. Contudo, e apesar da contenção física de clientes minimizar alguns
riscos, a sua adoção pode conduzir a outros, ou seja, a EA.
Hamers e Huizing (2005) e Demir (2007), nos seus estudos definem
contenção física como qualquer restrição à liberdade de movimento da
pessoa. A Joint Commission International (JCI, 2009) define-a como um
qualquer método manual, dispositivo físico ou mecânico, material ou
equipamento que imobiliza ou reduz a capacidade do cliente para mover
livremente os braços, pernas, corpo ou cabeça.
Marques (2012) refere que o recurso à contenção física de clientes é
frequente nas unidades de cuidados de clientes agudos, assim como de
cuidados continuados, sendo estas medidas utilizadas constantemente com
a finalidade de prevenir danos e proteger os clientes.
Estudos realizados sobre a contenção física de clientes indicam que, as
taxas de prevalência situam-se entre 7,4% e 17% nos serviços hospitalares
de internamento, e 3,4% a 21% dos clientes encontram-se em fase aguda da
doença (Costa, 2013). Em Portugal, apesar de na atualidade a investigação
deste tema assumir particular importância, apenas foi encontrado um
estudo realizado num hospital central (Faria et al., 2012) que teve como
população um universo de 552 clientes internados em vários serviços dessa
mesma instituição hospitalar; desse universo foi constituída uma amostra
de 110 clientes sujeitos a contenção física (19,9%).
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
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Após pesquisa bibliográfica conclui-se que Portugal, quando comparado
com outros países, não tem investido na investigação nesta área,
assumindo-se quase como desconhecida a realidade portuguesa, o que nos
constrange em termos de pesquisa e comparação. Assim, o estudo
português, referido anteriormente, ao caraterizar o tema, atribui-lhe uma
representatividade de 19,9%, o que o converte como consensual
relativamente com outros estudos internacionais nesta área, apesar da
distância temporal e das diferentes culturas envolventes. Posto isto, os
resultados conseguidos no estudo português permitem depreender que a
contenção física é uma prática comum em Portugal.
A contenção física de clientes revela-se sempre preocupante e assume-
se com um tema discordante na prática de enfermagem. “As questões
éticas e os possíveis efeitos indesejáveis, que muitas vezes são
coincidentes com o que se pretende evitar, têm-se traduzido em
numerosas campanhas e políticas de redução de medidas de RFM.” (Costa,
2013, p.11), deparando-se os enfermeiros com o dilema de manter a
segurança dos clientes que têm a seu cargo ou gerir os riscos associados a
medidas de contenção física (Costa, 2013).
A DGS na circular normativa Nº: 08/DSPSM/DSPCS de 25/05/07 (p.2)
define contenção física como “a restrição dos movimentos da pessoa
doente, em situações de agitação psicomotora, confusão mental ou
agressividade / violência em relação a si próprio e / ou a outros”. Deste
modo, a contenção começa com a restrição de movimentos num
determinado espaço - contenção ambiental, conduzindo a pessoa para um
espaço isolado, sem exposição a outros, que não profissionais de saúde
envolvidos (OE, 2006). Devem, numa primeira abordagem, ser
implementadas medidas como a contenção ambiental e técnicas
comunicacionais, permitindo que o cliente exprima sentimentos e emoções,
com o propósito de estabelecer uma interação entre enfermeiro e cliente,
dando espaço ao cliente para libertar a tensão vivida e se consciencializar
com a situação (DGS, circular normativa nº 08/DSPSM/DSPCS, 2007; OE,
parecer nº 226, 2009). As mesmas fontes referem que a adoção de medidas
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
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de contenção física deve ser a última opção de abordagem e só depois de
garantir que todas as outras medidas não se revelam produtivas.
Salvaguarda-se também na orientação da DGS (021/2011) que o
consentimento informado deverá ser pedido ao cliente, desde que este se
encontre com as condições necessárias para tal, ou então, ao seu
representante legal, caso seja possível.
Se o enfermeiro, em interação com o cliente, se apercebe de um ato
verbal ou comportamental como agressivo, elabora um juízo clínico com
base na avaliação realizada (CIPE, 2009; OE, parecer nº 226, 2009). A
avaliação clínica do comportamento do cliente possibilita decidir se este
comportamento é consumado como catarse ou libertador (tendo em conta
que muitas vezes é sob este forma que o cliente se protege de perigos e
sofrimentos), ou se estas condutas são hostis ou destrutivas para o próprio
ou para outros, sendo inevitável recorrer a medidas de contenção (OE,
parecer nº 226, 2009).
De acordo com os Padrões de Qualidade dos Cuidados de Enfermagem,
os enunciados descritivos remetem para a promoção da saúde e prevenção
de complicações, sendo imperioso que o enfermeiro identifique os
problemas potenciais do cliente e que no uso das competências de
enfermagem e tendo em conta o seu mandato social, prescreva,
implemente e avalie intervenções de forma a impedir distúrbios ou
minimizar os efeitos indesejáveis destes.
A orientação nº 021 de 2011 da DGS refere que medidas de contenção
física devem ser realizadas sob prescrição médica e que o seu registo deve
constar no processo clínico do cliente. Contudo, em situações de urgência,
os enfermeiros podem proceder à contenção física, estando esta atuação
de acordo com a orientação acima referida, com o Regulamento do
Exercício Profissional dos Enfermeiros e com o Código Deontológico do
Enfermeiro, devendo estas medidas ser comunicadas ao médico logo que
possível, para que este avalie a situação clínica do cliente.
Os motivos e causas que conduzem a adoção de medidas de contenção
física auxiliam na compreensão deste fenómeno. Hamers e Huizing (2005)
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
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afirmam que a motivação para a adoção de certas medidas de contenção
está relacionada com a prevenção de quedas, tendo por base os estudos de
Werner (2002), Capezuti (2004) e Hamers (2004). Na opinião dos
enfermeiros que participaram nesses estudos, e de acordo com os autores,
o risco de queda é de facto um fator determinante para imobilizar clientes.
Assumem também que a proteção de dispositivos médicos é igualmente
uma razão importante para o uso de restrições da mobilidade. Marques
(2012) cita Karlsson (2000) que atribui o uso de dispositivos de restrição ao
receio sentido pelos enfermeiros com medidas de segurança dos clientes e
também à urgência de controlo de comportamentos desadequados.
Costa (2013), no seu estudo quantitativo onde estudou os EA resultantes
de contenção física de clientes mais sensíveis à prática de enfermagem de
reabilitação, referencia Marques (2012), justificando o uso de medidas de
restrição física devido a “(…) um inadequado número de enfermeiros, que
se traduz em falta de tempo para o desenvolvimento de todas as
atividades. Esta foi também uma questão abordada e assumida pela DGS”
(Costa, 2013, p. 20). A mesma autora, na continuação do seu raciocínio,
afirma ainda que “Os doentes com estas caraterísticas têm necessidade de
uma vigilância mais apertada, logo há necessidade de um maior número de
profissionais, daí a resistência de alguns profissionais na redução destas
medidas”.
Pela análise de alguns estudos conclui-se que os profissionais de saúde
justificam frequentemente o uso de medidas de restrição, tendo como foco
o cliente, para controlo comportamental, de agitação e agressividade,
tendo como objetivo último manter a segurança dos mesmos. Contudo,
sabemos pela prática clínica, e tal como confirma a DGS (2007) em circular
normativa e Costa (2013, p. 20) que “ (…) tal como observado em muitos
lares ou hospitais, as limitações físicas podem também ser usadas por
conveniência dos técnicos de saúde (…) ” com o propósito de organizar o
seu turno, gerindo melhor o seu tempo, por outro lado, para impedir que os
clientes incomodem os outros clientes, e também, na maioria dos casos,
para impedir os clientes de exteriorizar os dispositivos médicos ou de
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
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retirar as roupas. O mesmo afirmaram Choi et al., 2003 e Hamers e Huizing,
2005 nos seus estudos. Como refere Costa (2013, p.20) “A sensação de
segurança transmitida pelo uso destes métodos torna-se superior a
qualquer efeito negativo que este possa provocar.”
Os locais e tipos de contenção física prendem-se com a finalidade da
restrição, ou seja, restrição parcial ou total dos movimentos, podendo ser
na cama, no cadeirão ou cadeira de rodas. Já a localização anatómica da
contenção física adquire um importante significado, pois interfere
diretamente na capacidade que o cliente tem para se movimentar,
implicando a capacidade de regular os seus próprios mecanismos de
controlo.
Hamers e Huizing, 2005 e Bredthauer et al., 2005 concluíram que em
todos os clientes em fase aguda, o local mais utilizado para a contenção
física era a cama, utilizando para tal, a colocação de grades laterais ou
pela restrição dos membros superiores e inferiores. Costa (2013) refere,
que o uso da cadeira é menos frequente e que, ainda menos frequente, é a
implementação de restrição física a todo o corpo.
Costa (2013, p.21) refere que em termos de localização anatómica, esta
“(…) pode ser a nível do tronco, com colete de imobilização ou um cinto,
cintura pélvica, das extremidades ou dos membros (punho ou tornozelo)
com imobilizadores de punho/tornozelos, das mãos com luvas sem dedos e
a todo o comprimento do corpo com as grades laterais da cama.”. A autora
menciona diversos estudos que confirmam as ideias acima expostas, do qual
referenciamos o estudo de Gallinagh et al. (2002) que compreende, além
das grades no leito, os tampos de mesa, a roupa de cama, os cintos, os
coletes, os imobilizadores de membros e a manipulação de mobiliário.
Reportando à realidade portuguesa, o estudo já aqui mencionado de
Faria et al. (2012), com uma amostra de 110 doentes submetidos a um ou
mais tipos de restrição, classifica o local mais frequente (92,7%) a cama,
seguidamente a cadeira de rodas (6,7%) e o sofá (0,95). Neste estudo,
identificaram-se também três tipos de restrições, sendo que 58,5% são
referentes às grades, 29,6% aos imobilizadores de punho e o uso de lençóis
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Supervisão Clínica em Enfermagem
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com 11,9%, com o uso de mais do que um tipo de restrição em certos casos.
Relativamente à localização anatómica, a mais frequentemente utilizada
(50%) são os membros superiores, seguida do tronco (30%), um dos membros
superiores (18,3%) e por fim a imobilização dos quatro membros (1,7%)
(Costa, 2013).
Por fim, remete-se para o efeito não desejado resultante de uma
intervenção, de um qualquer ato médico ou até da ausência do mesmo, o
denominado EA (Fragata e Martins, 2004). Medidas de contenção física
principalmente em idosos podem causar efeitos negativos na sua saúde.
Somado às complicações da imobilização prolongada, a ocorrência de
outros EA criam o risco de asfixia, morte e lesões por quedas, mesmo que
estas medidas sejam implementadas para prevenir quedas em clientes com
elevado risco de queda (Costa, 2013).
Por outro lado, uma das consequências que mais impacto tem são os
dilemas éticos que os enfermeiros enfrentam, pois se utilizam medidas de
contenção para garantir a segurança dos clientes, sabem que correm o risco
de provocar, por exemplo, lacerações, hematomas e até estrangulamentos.
Outros EA, considerados como indiretos, incluem o aumento da taxa de
mortalidade, desenvolvimento de úlceras de pressão, quedas, diminuição
da força e prolongamento do tempo de internamento (Costa, 2013).
No estudo de Costa (2013, p.96) validou-se que os clientes
“(…) sujeitos a longos períodos de imobilização (…)”, desenvolvem graves problemas relacionados com a imobilidade, nomeadamente: compromisso da mobilidade dos membros superiores e inferiores relacionados com a diminuição da força muscular, edema, hematomas, degeneração óssea, ausência de movimentos, compromisso do equilíbrio e coordenação e padrão de marcha disfuncional”.
A autora concluiu também que outra consequência relaciona-se com a
privação sensorial, diminuta interação e estimulação sensorial, que podem
originar ou agravar a confusão do cliente. Costa (2013, p.93) refere ainda
que,
“Quando associadas á imobilidade estas privações conduzem a alterações maiores no que diz respeito a concentração mental, orientação no espaço e no tempo e outras funções intelectuais. Os
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
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utentes poderão ver aumentada a ansiedade, hostilidade, insónia entre outras, o que conduz a um compromisso do julgamento, da habilidade para resolver problemas, da habilidade psicomotora e memória, que por sua vez vai levar uma redução da participação nas AVDs (…)”.
No estudo de Costa (2013) não foi possível tirar conclusões objetivas
sobre o risco de queda pois as variações ocorridas na EQM foram diminutas.
Em termos de EA, que surgem como consequência da implementação de
medidas de contenção física, manifestam-se sempre na qualidade de vida,
conduzindo a uma diminuição da mesma, pelas alterações nas atividades de
vida diária e participação social dos clientes.
1.2. A Prevenção de Quedas para a Segurança e
Qualidade dos Cuidados
Em Portugal, a preocupação com o risco de queda surgiu dos processos
de acreditação hospitalar (Barbosa, 2013) de modo a garantir elevados
padrões de qualidade em saúde.
Os programas de acreditação de qualidade a que as instituições de
saúde são sujeitas evidenciam e levantam questões relativas à qualidade e
segurança dos cuidados de saúde. Estes programas visam a adequação dos
processos a um conjunto de padrões que objetiva garantir a segurança,
qualidade e melhoria do desempenho hospitalar (JCI, 2008).
Num estudo com o objetivo de analisar artigos científicos sobre a
qualidade do cuidado de enfermagem e auditoria operacional, Moretti e
Kolhs (2013) citam Manzo et al. (2011) para definir a qualidade como um
conjunto de características que visam responder às necessidades do cliente
de um modo confiável, acessível e num determinado tempo. Este conceito
pode ser analisado por processos de acreditação que têm como objetivo
avaliar periodicamente as instituições de saúde, tendo em conta padrões
previamente estabelecidos (Bonato, 2011 cit. por Moretti e Kolhs, 2013).
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
Supervisão Clínica em Enfermagem
2015
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Pelos processos de acreditação em que é realizada a avaliação dos
serviços de saúde há necessidade de se proceder à tradução quantitativa da
qualidade dos serviços prestados, daí o uso de indicadores. Um indicador é
algo que traduz um valor estatístico ao desempenho de um processo ou
alcance de uma meta, devendo ser objetivo, claro, e útil para os processos
de melhoria. Na área da enfermagem, um indicador é visto como um
resultado do cuidado prestado (JCI, 2008; Corrêa et al., 2009 cit. por
Moretti e Kolhs, 2013). A qualidade dos cuidados de enfermagem reflete-se
na segurança do cliente, constituindo-se um desafio para a excelência na
QeS. Os processos de qualidade, pela sua dinâmica e fundamental
contributo na melhoria da qualidade na assistência em saúde, contribuem
também para a satisfação dos clientes e confiabilidade nos cuidados
prestados.
Neste sentido, a qualidade exige a reflexão constante sobre a prática,
expondo os objetivos intrínsecos à enfermagem e o delineamento das
estratégias, com vista à reformulação dos métodos e técnicas que não se
adequam, com benefícios para os clientes e suas famílias. Ao pensar na
qualidade em enfermagem emergem questões sobre a prática clínica e
sobre as condições do exercício profissional. Evidencia-se a necessidade de
desenvolver estratégias institucionais que garantam o acompanhamento dos
enfermeiros no exercício da sua prática, com vista a promover o seu
desenvolvimento pessoal e profissional - processos de SCE (Abreu, 2002).
Qualidade e segurança, na criação de sistemas de saúde que garantam a
acessibilidade, efetividade e eficácia, são considerados fatores major
(Silvério et al., 2012). Serviços de saúde com qualidade são aqueles que
gerem os seus recursos eficazmente, tendo em conta as vigências e
necessidades de saúde da população, garantindo a segurança, não só na
qualidade assistencial mas também na habilidade para conseguir atingir
bons níveis de confiabilidade e garantia de serviço.
A QeS, implica a adequação dos cuidados de saúde às necessidades e
expectativas do cliente assim como o melhor desempenho possível. Esta
requer uma atitude proactiva, não só na resposta às necessidades dos
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
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clientes mas também na prevenção de acontecimentos adversos. É neste
contexto que surge a segurança do cliente enquanto prioridade máxima na
melhoria dos cuidados de saúde, sendo uma das principais dimensões da
qualidade (Barbosa, 2013). A segurança é uma dimensão estruturante da
QeS e da gestão de risco, e a avaliação da qualidade baseia-se em
indicadores de processo, de resultado e de estrutura comparando-os com o
ideal (Cruz et al., 2014).
Um dos direitos dos clientes é a qualidade dos cuidados, a qual funciona
simultaneamente como um dever para os profissionais de saúde (Barbosa,
2013).
O Plano Nacional para a Segurança dos Doentes 2015-2020 (MS,
Despacho nº 1400-A/2015), publicado em Diário da República, visa melhorar
a gestão dos riscos associados à prestação de cuidados de saúde,
promovendo a segurança e a qualidade dos serviços de saúde, sendo um dos
objetivos estratégicos a prevenção da ocorrência de quedas.
O índice de quedas é considerado um indicador sensível aos cuidados de
enfermagem e indicador de segurança do cliente, sendo estes
representativos de estruturas e processos da prática clínica, com relevância
para a qualidade e segurança dos clientes e ambiente (NHS, 2007; World
Health Organization [WHO], 2008).
Pela proximidade dos cuidados e pelo conhecimento holístico sobre os
seus clientes, os enfermeiros são considerados os profissionais de saúde de
eleição para promover e garantir a segurança destes, com destaque na
prevenção de quedas. Nas equipas de saúde, o enfermeiro assume um papel
central na garantia da qualidade dos cuidados, uma vez que é graças à sua
capacidade integrativa para coordenar todas as necessidades dos clientes
que este garante a qualidade de todos os cuidados prestados por si ou por
outros profissionais de saúde (Hughes, 2008). É fundamental habilitar os
enfermeiros de modo a capacitá-los na prestação de cuidados com
sensibilidade, segurança, maturidade e responsabilidade, de modo a que as
estratégias adotadas estejam voltadas à prevenção de agravamento do
estado de saúde dos clientes, neste caso, as quedas.
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
Supervisão Clínica em Enfermagem
2015
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A European Forum of National Nursing and Midwifery Associations
(NMA) e a OMS (2003) emanaram uma posição conjunta que destaca as
áreas de intervenção dos enfermeiros, reconhecendo o seu papel crucial na
segurança das pessoas. Posto isto, a gestão e a ocorrência de quedas
vinculam-se a questões de segurança e qualidade, sendo designativas do
processo assistencial de enfermagem.
No estudo de Correa et al. (2012, p.71), os autores salientam que
apesar do índice de quedas ter sido monitorizado por enfermeiros, “ (…) a
efetiva adoção como indicador da qualidade e da segurança da assistência
ao paciente e a sistematização de ações preventivas e de controle só
ocorreram no contexto institucional do processo de acreditação da
qualidade (…) ” evidenciando que estes processos se podem constituir como
possibilidades estratégicas para os enfermeiros, com o objetivo de
aperfeiçoamento de medidas de gestão e de assistência. Contudo, na
revisão bibliográfica efetuada por Moretti e Kolhs (2013), após elencar os
principais procedimentos de enfermagem significativos de qualidade em
saúde, verificou-se que existe défice na sistematização e nos registos,
assim como em cuidados relacionados com as quedas. Constatou-se ainda,
no estudo quantitativo de Baixinho e Dixe (2014) que, por exemplo, a
documentação sobre medidas de segurança (antes e após a queda) é
desvalorizada pelos enfermeiros. Deste modo, os autores consideram que o
evento ´Cair` é subvalorizado no contexto da equipa, uma vez que
constataram que os enfermeiros ao documentar não identificavam os
fatores de risco para a queda, a atividade do idoso no momento da queda,
nem mesmo as medidas de segurança adotadas antes de a queda acontecer.
Num estudo-piloto de avaliação da cultura de segurança do cliente em
hospitais portugueses, realizado pela DGS em 2011, 73% dos profissionais de
saúde inquiridos, em sete hospitais, diziam não notificar incidentes. Neste
contexto, e de acordo com Baixinho e Dixe (2014), o registo metódico é
essencial, pois traduz a documentação de cuidados com qualidade
permitindo comparar resultados, estabelecer intervenções prioritárias e
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
Supervisão Clínica em Enfermagem
2015
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desenvolver tomadas de decisão mais eficazes, bem como, qualificar o
cuidado de enfermagem.
1.3. O Papel do Enfermeiro na Segurança e Qualidade
dos Cuidados
A Enfermagem tem vindo a conquistar uma posição considerável na
comunidade científica da área da saúde, progredindo na complexificação e
dignificação da profissão mas igualmente na qualidade e eficácia dos
cuidados prestados. Face ao exposto urge sensibilizar e capacitar os
enfermeiros para a importância da sua atuação nesta área. Importa ainda
fomentar o empowerment, desenvolvendo um conjunto de competências
relevantes para a prestação de cuidados de saúde de excelência, expresso
numa maior autonomia de decisão, responsabilidade, autoconfiança,
proatividade e cooperação (Pereira, 2010).
Considera-se uma mais-valia, para esta exposição, remeter para o
modelo de aquisição de competências do profissional de enfermagem,
proposto por Patrícia Benner. Este modelo defende que o enfermeiro passa
por cinco níveis de proficiência para o desenvolvimento de competências
(iniciado, iniciado avançado, competente, proficiente e perito), que
conduzem a um aumento do desempenho profissional. Importa que os
enfermeiros reflitam sobre a fase na qual se encontram, de modo a
desenvolverem as suas competências e assim conseguir atingir o estádio de
perito (Benner, 2005).
O empowerment e o desenvolvimento de competências pressupõem a
aquisição de aprendizagens significativas. A aprendizagem é o conceito
basilar do desenvolvimento de conhecimentos e de competências, pois é
através desta que o indivíduo adquire novos conhecimentos, desenvolve
competências e modifica comportamentos, ao interligar e integrar
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
Supervisão Clínica em Enfermagem
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conhecimentos teóricos e práticos. Através desta é possível criar
aprendizagens significativas ao relacionar/interligar conhecimentos prévios
e prática clínica, ou seja, consoante o conhecimento é integrado nas
estruturas de aprendizagem, e lhe é atribuído um novo significado
relacionado com o conhecimento anterior, são produzidas aprendizagens
mais significativas e duradouras (Ausubel, 2000).
A aprendizagem significativa só ocorre se o supervisado estiver disposto
a aprender (relacionado com a motivação), se o conteúdo a aprender for
potencialmente significativo e se já existir uma estrutura cognitiva de
conhecimentos prévios. As aprendizagens significativas são essenciais para
a manutenção dos conteúdos ensinados.
Subjacente ao processo supervisivo está a necessidade de ajustar as
estratégias às expetativas dos supervisados, otimizando o seu
desenvolvimento teórico e interpessoal (Barbosa, 2013).
Acrescentamos ainda, o conceito de enfermeiro como gestor de risco,
pois este constitui-se “(…) um elemento-chave da organização, capaz de
dinamizar a área e de conferir credibilidade e autenticidade ao programa
de gestão do risco em vigor.” (Silvério et al., 2012, p.5). A ele são
atribuídas características de visibilidade e liderança, pelo provável
desempenho em vários campos de ação, sublinhando-se a identificação e
análise de áreas problemáticas, criando secundariamente medidas
específicas de prevenção e controlo de risco (Silvério et al., 2012).
A gestão do risco clínico surge devido à incidência de EA que constituem
desafios para a qualidade dos cuidados, custos financeiros e custos para os
serviços de saúde, significando um empenho extra dos sistemas de saúde de
modo a prevenir estes eventos e aumentar, assim, a qualidade dos cuidados
e segurança dos clientes (OE, 2006; WHO, 2008). Segundo a OE (2011, p. 2)
“a segurança dos clientes deve ser a preocupação, o objetivo e a obrigação
prática de todos os enfermeiros, com vista à proteção dos direitos dos
clientes a cuidados seguros bem como da sua dignidade”.
Numa reflexão teórica e concetual acerca das intervenções do
enfermeiro na gestão do risco clínico nas Unidades de Cuidados
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
Supervisão Clínica em Enfermagem
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Continuados Integrados, Silvério et al. (2012) apontam a intervenção
baseada na prevenção de quedas, pela avaliação dos clientes com maior
risco de queda e consequente implementação de estratégias de prevenção.
Neste seguimento, segundo os autores, os enfermeiros devem apostar na
formação sobre prevenção de quedas, habilitar os clientes e famílias para
medidas preventivas e avaliar o processo e intervenções adotadas para a
sua redução.
Segundo os estatutos da OE e o Código Deontológico, os enfermeiros
têm o dever de exercer com conhecimentos científicos e técnicos
adequados, empregando medidas com o objetivo de melhorar a qualidade
dos cuidados e dos serviços de enfermagem. Nas equipas multidisciplinares,
os enfermeiros são os profissionais que mais tempo passam junto dos
clientes, o que deixa transparecer que os cuidados de enfermagem estão
inolvidavelmente associados na segurança dos clientes, tanto como fatores
protetores ou como fatores ameaçadores (DGS, 2009).
Pela análise da evidência constata-se a necessidade de formação dos
enfermeiros sobre quedas, de modo a aumentar o conhecimento e
competências nesta área (Bunn et al., 2014). Na literatura é referido que
cerca de 35% dos enfermeiros não receberam formação sobre prevenção de
quedas (Bunn et al., 2014). Um outro estudo, efetuado por Josefsson et al.
(2008), constatou que os enfermeiros que trabalhavam em cuidados gerais
a idosos referiam falta de conhecimentos/competências sobre quedas e
traumatismos provocados por estas. No mesmo estudo é referido que um
programa de formação sobre quedas poderia produzir ganhos na aquisição
de conhecimentos e competências, colmatando as necessidades sentidas
por estes enfermeiros.
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
Supervisão Clínica em Enfermagem
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1.4. A Supervisão Clínica em Enfermagem e a Prevenção de
Quedas
Este subcapítulo pretende conjugar e esclarecer as várias temáticas
atrás explanadas, que foram abordando a SCE, de forma a promover o
entendimento existente entre SCE, qualidade e segurança dos cuidados e
risco de queda.
A SCE emergiu de uma série de acontecimentos e factos importantes,
começando assim a conquistar uma manifesta posição na área da saúde,
nomeadamente nas instituições de saúde, encontrando-se variados
conceitos e definições na literatura. A definição que usualmente é
mencionada, de entre as conceções apresentadas na literatura, é a
definição do Department of Health (DoH) do Reino Unido que descreve a
SCE como um processo formal de suporte e acompanhamento da prática
profissional do enfermeiro, que promove, através da utilização de
processos de reflexão e análise da prática clínica, o desenvolvimento de
conhecimentos e competências essenciais à tomada de decisão autónoma,
aumentando desta forma a proteção e a segurança dos cuidados prestados
ao cliente (DoH, 1993, cit. por McKeown e Thompson, 2001). De facto, o
conceito de SCE tem sido alvo de profundas reflexões, existindo autores
que referem que as funções de mentorship e preceptorship, focalizadas
respetivamente na orientação de estudantes de enfermagem e de
enfermeiros recém-formados, são também apontadas como estruturas
fundamentais da SC no sentido de garantir a segurança e qualidade dos
cuidados de enfermagem (Hyrkäs et al., 1999).
A individualidade e a imprevisibilidade dos cuidados de enfermagem
ressalvam a importância do papel do supervisor clínico. O enfermeiro, com
o apoio de estratégias e processos de orientação, com ajuda e
acompanhamento das práticas clínicas (Fonseca, 2006), terá maior
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
Supervisão Clínica em Enfermagem
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confiança nos cuidados que presta, refletindo-se, consequentemente, na
qualidade dos mesmos.
Considerando o referido anteriormente, a SCE assume um papel de
destaque no desenvolvimento de competências, conhecimentos e valores
profissionais, através de uma crescente autonomização e responsabilização
dos enfermeiros pelos cuidados de saúde prestados, permite a reflexão da
prática clínica e salvaguarda não só os valores e interesses do supervisado
mas também a organização do processo supervisivo (Faugier e Butterworth,
1994; RCN, 2002; Hyrkäs et al., 2006; NCPDNM, 2008; OE, 2010).
A SCE de acordo com Garrido et al. (2008, p.15)
“(…) é um processo baseado no relacionamento profissional, entre um enfermeiro, que executa práticas clínicas, e um supervisor clínico de enfermagem. Envolve o supervisor que transmite o seu conhecimento, experiência e valores aos colegas, para o desenvolvimento da prática, permitindo aos profissionais estabelecer, manter e melhorar padrões, bem como promover a inovação na prática clínica.”
No que respeita às necessidades de SC é de extrema importância que
estas sejam colmatadas pois, através da SC, é possível criar oportunidades
para refletir e discutir aspetos da prática clínica. Tal irá refletir-se em
decisões assertivas, desenvolvimento e aperfeiçoamento da prestação de
cuidados, otimização do bem-estar, da satisfação dos enfermeiros,
diminuição do burnout, promoção do desenvolvimento pessoal e
profissional, melhorando a qualidade dos cuidados prestados (Josefsson et
al., 2008). Os mesmos autores, no seu estudo, concluíram que é
fundamental promover a formação contínua, dado o impacto desta na
qualidade dos cuidados prestados e no exercício da prática de enfermagem
baseada na evidência.
A formação dos profissionais permite não só aumentar os seus
conhecimentos e competências, mas também criar um ambiente de
segurança na prestação de cuidados, através da coresponsabilização
profissional e da elaboração e implementação de guias de boas práticas
sobre quedas (Almeida et al., 2010). Assim, a formação e a investigação
constituem-se fatores que contribuem para a promoção da qualidade dos
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
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cuidados. A SCE surge como essencial nestes processos, pois constitui-se
como um instrumento que objetiva a melhoria dos cuidados, a segurança e
proteção dos clientes e proporciona um aumento da satisfação pessoal.
(Abreu, 2007). Neste sentido, “supervisão clínica, enquanto processo
dinâmico, reflexivo e integrativo, desempenha, ou deve desempenhar, um
papel central na busca constante de aperfeiçoamento e como Enfermeiros
é nosso objetivo conseguir o melhor para os clientes e o melhor para a
Enfermagem” (Barbosa, 2013, p.18).
Através da SC é possível promover o desenvolvimento de conhecimentos
e competências, não só pela vertente formativa, a qual é considerada o
alicerce da SC, mas também da vertente de suporte, o que permite
aumentar a segurança e a qualidade dos cuidados prestados. Quanto à
vertente normativa, esta permite garantir a segurança dos clientes, avaliar
e assegurar a qualidade dos cuidados, melhorar o exercício profissional e a
gestão de projetos. A SC possibilita o desenvolvimento não só das
competências profissionais mas também das competências humanas e
pessoais, através da reflexão e da experimentação. Desempenha ainda um
papel crucial na prevenção do risco clínico (Barbosa, 2013).
No contexto da implementação de um modelo de SC, cabe a SC de
pares, que
“é um processo dinâmico, interpessoal e formal de suporte, acompanhamento e desenvolvimento de competências profissionais, através da reflexão, ajuda, orientação e monitorização, tendo em vista a qualidade dos cuidados de enfermagem, a proteção e segurança dos utentes e o aumento da satisfação profissional” (Maia e Abreu, 2003 cit. por Abreu, 2007, p.177).
Para além disso, a SC de pares fomenta a satisfação laboral e a
sensação de bem-estar, prevenindo o burnout (Bégat e Severinsson, 2006;
Edwards et al., 2006; Hyrkäs et al., 2006), melhora a comunicação entre os
profissionais, reduz o absentismo (NCPDNM, 2008) e facilita o recrutamento
e a retenção de enfermeiros altamente qualificados (Davey et al., 2006;
Lynch e Happell, 2008; NCPDNM, 2008).
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
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2015
51
Consolidando esta ideia, destaca-se a perspetiva de Walsh et al. (2003),
que salientam a importância da SC de pares enquanto instrumento
essencial no desenvolvimento de cuidados de enfermagem com qualidade,
recorrendo a processos reflexivos na, para e sobre a prática clínica com a
finalidade de obter mais ganhos em saúde. Os efeitos da SC no aumento da
qualidade dos cuidados são notórios, pelo que foi definida como área alvo
pela OMS.
Considera-se importante, dado o foco do estudo, voltar a reportar para
o tema dos erros em saúde, considerando a SCE como estratégia
potenciadora para a prevenção e/ou mesmo diminuição do erro clínico.
Em Portugal, assim como em alguns outros países, mantém-se uma
cultivação da culpa pelos erros sucedidos, inexistindo uma abordagem
analítica objetiva, refletindo o erro, o que torna a sua difusão complicada e
também com um cariz acusatório (Fragata e Martins, 2004.) Os mesmos
autores analisam também a ocorrência do erro como um fenómeno
contínuo, que resulta de um acumular de vários EA, sendo que estes,
podendo terminar ou não em erro, em grande parte constituem um sinal
para o erro. A descrição do erro enuncia a palavra reflexão, ou seja,
refletir sobre a importância de relatar e tratar os erros e os EA, através,
sobretudo, de estratégias de SCE. Concorda-se que só assim será uma
realidade progredir para uma real conceção da gestão do risco, detetando e
notificando o erro, de forma a contribuir para a qualidade dos cuidados.
Soma-se a este fenómeno do erro, a reação que despoleta nos próprios
profissionais de saúde, acarretando sentimentos de diminuição de
satisfação, desmotivação, sentimentos de culpa que concomitantemente
podem por em causa a segurança e qualidade dos cuidados. Para além
disto, a ocorrência do erro compreende muitas vezes custos, como, por
exemplo, o aumento do tempo de internamento.
A importância da SC na prevenção de quedas relaciona-se com o facto
de a SCE fomentar a segurança e a qualidade dos cuidados, o que permite
melhorar os indicadores e os cuidados no que respeita à prevenção de
quedas (Barbosa, 2013). O enquadramento de um modelo de SC, na área da
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
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2015
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prevenção de quedas, deverá assentar em momentos formativos sobre o
tema, sessões de SCE individuais e/ou em grupo, que vão de encontro às
exiguidades e dúvidas particulares dos enfermeiros, que garantam
estratégias de desenvolvimento do pensamento crítico-reflexivo, que
promovam o desenvolvimento de competências e de adaptabilidade pessoal
e organizacional, que fomentem momentos de decisão e adoção de
estratégias em equipa, que desenvolvam o trabalho e relações e uma
prática baseada na melhor evidência disponível. O feedback, a análise
crítico-reflexivo das práticas, assim como, a análise da documentação dos
cuidados de enfermagem e a formação contínua poderão também ser
somadas às estratégias que irão colaborar para a prevenção do risco de
queda e concomitantemente para a segurança e qualidade dos cuidados.
Através das sessões de supervisão clínica é possível adequar a formação
sobre a avaliação do risco de queda, esclarecer dúvidas e uniformizar a
identificação correta do risco de queda pela equipa, fomentando a perícia
profissional dos enfermeiros nesta área. A formação dos enfermeiros sobre
esta temática é uma estratégia fundamental para a prevenção de quedas,
uma vez que permite diminuir as interpretações subjetivas da aplicação da
escala adotada nos serviços de saúde (Barbosa, 2013).
Dada a conjuntura atual, no que se refere aos custos inerentes aos
cuidados em saúde, e pelo que já foi referido precedentemente sobre as
consequências das quedas, importa ressalvar que através da SCE é possível
diminuir estes gastos, através da melhoria da qualidade dos cuidados e,
consequentemente da prevenção de quedas.
Após a análise das dissertações de mestrado (Lamas, 2012; Barbosa,
2013) e de doutoramento (Cruz, 2012) verifica-se que a implementação de
um modelo de SCE permite incentivar o desenvolvimento profissional e da
enfermagem enquanto ciência. Através da implementação de um modelo
de SC, com sessões individuais de SC, é possível dar resposta às
necessidades particulares de cada enfermeiro, promover e desenvolver o
seu pensamento crítico, a sua reflexão, a sua capacidade de adaptação e
de flexibilidade. Por sua vez, com sessões de supervisão clínica em grupo,
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
Supervisão Clínica em Enfermagem
2015
53
podem ser debatidas questões, partilhar experiências e discutir casos
clínicos. As sessões de SC têm uma enorme importância na melhoria dos
cuidados, ao incentivarem a reflexão sobre a prática clínica de cada
enfermeiro. Estas estratégias podem ainda incentivar a formação contínua
e a investigação por parte da equipa de enfermagem, assegurando que esta
desenvolve a sua prática clínica baseada na melhor evidência científica
disponível (Cruz et al., 2014).
Da implementação de um modelo de SCE advém ainda os seguintes
benefícios: melhoria dos cuidados, aumento da eficiência, diminuição dos
erros, aumento da performance profissional dos enfermeiros, redução do
burnout, aumento da satisfação dos enfermeiros, a integração da teoria na
prática, aumento da confiança, da autoestima e da empatia (Cruz et al.,
2014).
No contexto das quedas, a adoção por um modelo de SCE é justificada
pelo desenvolvimento que produz, estimulando o pensamento crítico-
reflexivo dos enfermeiros e as suas habilidades de compreensão das
caraterísticas individuais dos clientes, de monitorização rigorosa do risco
de queda e do planeamento dos cuidados de enfermagem, tendo em conta
as reais necessidades do cliente (Lamas, 2012). No seu estudo, Lamas
(2012) concluiu que os resultados obtidos despertam para a necessidade de
implementação de um modelo de SCE, que contribuirá para a motivação e
preparação dos enfermeiros de forma a apropriar estratégias para a
prevenção de quedas, garantindo a qualidade e segurança dos cuidados.
Lamas (2012), na sua investigação, extraiu dados que constituem
contributos para um modelo de SCE que reforça a atuação dos enfermeiros
na prevenção de quedas, pelo desenvolvimento das suas competências. No
estudo, a autora concluí que, em relação à contenção física dos clientes, os
resultados mostraram uma situação de inconformidade entre a prática da
instituição hospitalar e as normativas da DGS. A autora aponta possíveis
explicações face a esta situação, sendo que a solução seria possível através
de um modelo de SCE recorrendo por exemplo, à formação. Outra situação
de não conformidade surge na implementação do protocolo de prevenção
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
Supervisão Clínica em Enfermagem
2015
54
de quedas do serviço, constatando-se que o procedimento não estava a ser
aplicado de forma correta a todos os clientes, constituindo assim uma
situação de risco para os mesmos. A mesma apresenta como possível
explicação desta situação o défice de formação sobre a utilização da EQM,
referindo que a realização de formação sobre a utilização do instrumento
poderá garantir a qualidade e segurança dos cuidados.
O modelo de SCE poderá capacitar os enfermeiros, incentivando-os no
desenvolvimento, na implementação, na verificação e controlo de
intervenções, de protocolos do serviço e de estratégias a adotar. Somando
a isto, pela estimulação das competências críticas e reflexivas do
enfermeiro, conseguir-se-á um planeamento de cuidados efetivo e sensível
à prevenção de quedas. Cabe ao supervisor colaborar com os enfermeiros,
mostrando o caminho, a fim de encontrar estratégias para integrarem as
intervenções e os protocolos na sua prática clínica.
Com o objetivo de avaliar o processo de implementação do protocolo de
prevenção de quedas pela equipa de enfermagem, Lamas (2012) considerou
importante estudar as diferenças na monitorização do risco de queda e no
processo de implementação de intervenções de enfermagem. Encontrou
diferenças estatisticamente significativas que revelaram novamente
situação de inconformidade no que respeita ao que os enfermeiros pensam
ser importante na sua intervenção e ao que efetivamente documentam. A
autora afirma que
“Estas situações põem em causa a segurança e a continuidade dos cuidados, oculta o trabalho desenvolvido pelos enfermeiros e coloca em dúvida se estes implementam adequadamente o protocolo de quedas do serviço por desconhecimento, por falta de formação, por falta de tempo ou dificuldade em o gerir e/ou por falta de recursos humanos.” (Lamas, 2012, p.79).
Conclusões semelhantes de inconformidade foram observadas no
momento em que os enfermeiros, apesar de considerarem pertinente
adotar intervenções para prevenção de quedas, não implementam todas as
intervenções recomendadas pelo protocolo de quedas e não procedem ao
registo das intervenções.
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
Supervisão Clínica em Enfermagem
2015
55
No seguimento desta investigação foi realizada uma nova investigação,
que visou a elaboração de um MUEQM (Barbosa, 2013), com o objetivo de
transpor as inconformidades detetadas no estudo de Lamas (2012) face à
aplicação desta escala, e um estudo sobre o impacto da implementação de
um modelo de SCE na avaliação do risco de queda (Lopes, 2015) que, à
semelhança de Rocha (2014), revelou que um modelo de SCE constitui um
motor para a melhoria da qualidade dos cuidados.
Conclui-se que há factos que favorecem a ocorrência de queda, mas a
prevenção e as ações educacionais direcionadas ao cliente, cuidador e
equipa multidisciplinar poderão auxiliar a diminuir a incidência deste
evento. Os enfermeiros têm um papel primordial a desempenhar ao
contribuírem para o aumento do conhecimento sobre os métodos de
avaliação do risco de queda e a sua prevenção (Dempsey, 2008).
É igualmente indispensável a produção de evidência sobre o evento
queda e contributos da SCE neste contexto, de forma a imperar cuidados
com qualidade, baseados em intervenções eficazes e realistas.
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
Supervisão Clínica em Enfermagem
2015
57
2. ENQUADRAMENTO METODOLÓGICO
A construção do conhecimento deve-se ao desenvolvimento da
investigação científica, com um desenho de estudo em que todos os
detalhes surgem planificados, justificados e clarificados, onde se expõe o
percurso metodológico e as decisões adotadas nesta etapa, que se
constituem decisivos para a continuidade deste processo (Fortin,2009).
No processo de investigação deverá existir uma fase metodológica, em
que se explana a justificação do estudo, a sua finalidade e objetivos, se
define o desenho da investigação, a população do estudo, o plano de
amostragem, os instrumentos de colheita de dados, os métodos de colheita
e de tratamento de dados e ainda se alude às considerações éticas (Fortin,
2009). A fase metodológica é essencial no desenvolvimento de uma
investigação, pois os resultados finais são condicionados pelo método e
forma como se obtiveram os dados (Polit e Beck, 2011).
2.1. Justificação do Estudo
As quedas representam a primeira causa de morte por acidente nos
idosos. A relevância do fenómeno ´Cair` emergiu associado aos programas
de acreditação em saúde, pois representa um indicador da qualidade
(Lamas, 2012).
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
Supervisão Clínica em Enfermagem
2015
58
A SCE permite o desenvolvimento de conhecimentos e de competências,
o exercício de uma prática baseada na evidência e a reflexão sobre a
mesma, promovendo a qualidade e a segurança dos cuidados (Barbosa,
2013).
Considerou-se pertinente estudar a temática da avaliação do risco de
queda, procurando contributos para a operacionalização do modelo de SCE
que potencialize as competências dos enfermeiros na prevenção de quedas,
e que assegure condições clínicas que garantam a qualidade e a segurança
dos cuidados de enfermagem. Neste seguimento, pretende-se também, a
partir das futuras conclusões do estudo, propor um protocolo de prevenção
de quedas, pois a parceria entre ESEP e a ULSM,E.P.E., no âmbito do
Projeto C-S2AFECARE-Q – Supervisão Clínica para a Segurança e Qualidade
dos Cuidados, prevê extrair benefícios que promovam e garantam a
melhoria contínua da qualidade dos serviços de saúde.
O projeto C-S2AFECARE-Q na ULSM, E.P.E. surge da proposta de um
grupo de investigadores da ESEP à referida instituição hospitalar, com o
objetivo de otimizar a qualidade e segurança dos cuidados através da
implementação de um modelo de SCE sustentado nas necessidades e
práticas dos enfermeiros da instituição, com o propósito de observar a
evolução de indicadores de Enfermagem já estabelecidos pela OE, em áreas
de interesse para os serviços participantes no projeto. O indicador
monitorizado neste projeto é o risco de queda, determinado como sensível
aos cuidados de enfermagem.
As anteriores experiências de SCE, e demais investigações, realizadas na
ULSM, E.P.E. constituíram um contexto privilegiado e produtivo, não só
pelo contacto antecedente com uma estrutura de SCE, mas também pela
motivação e esforços empreendidos pelos profissionais e órgãos de gestão
da instituição.
O C-S2AFECARE-Q consiste num projeto de investigação-ação com o
objetivo de criar uma cultura de supervisão de pares, e pretende ser um
contributo para a segurança e qualidade dos cuidados, através do
desenvolvimento de um modelo de SCE.
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
Supervisão Clínica em Enfermagem
2015
59
O projeto contempla três fases distintas e tem como participantes os
Serviços de Cirurgia. Pretende implementar um modelo de SCE que visa dar
resposta às exigências do exercício profissional dos enfermeiros,
desenvolver estratégias de orientação e monitorização das necessidades do
supervisionado, contribuir para a melhoria da qualidade dos cuidados e
promover a segurança dos clientes através da correta avaliação do risco de
queda e sua prevenção (ESEP, 2011).
A primeira fase do projeto decorreu entre dois de outubro de 2014 e 31
de março de 2015 e incidiu sobre a avaliação do risco de queda dos clientes
do Serviço de Cirurgia B, Cirurgia C e Ala I da ULSM, E.P.E. Foram também
identificadas as principais necessidades em SC dos enfermeiros dos serviços
participantes, com vista à promoção da segurança e qualidade dos cuidados
na área de intervenção pré-definida. A presente investigação é o resultado
desta primeira fase do projeto.
Aquando da segunda fase, irá ser implementado o modelo de SCE e,
numa terceira fase, irão ser identificados os contributos do modelo
implementado para a segurança e qualidade dos cuidados, analisando a
área de intervenção pré-definida para o projeto, o risco de queda.
2.2. Finalidade e Objetivos
A finalidade do estudo encontra-se evidenciada na fixação dos
objetivos, pois estes caracterizam-se pela definição do resultado a atingir
(Imperatori e Giraldes, 1992). Os objetivos são as apresentações concisas e
precisas dos resultados esperados, devem ser claros e realizáveis, de
acordo com os recursos existentes.
Para clarificar a finalidade deste estudo, devem definir-se objetivos,
enunciados orientadores da investigação, indicativos dos propósitos/metas
que o investigador pretende alcançar. Os objetivos expressam nitidamente
as variáveis-chave, a população alvo e a orientação que a investigação deve
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
Supervisão Clínica em Enfermagem
2015
60
tomar, dando indicações sobre o tipo de estudo a empreender
(Fortin,2009). Posto isto, os objetivos de um trabalho de investigação
devem “(…) indicar de forma clara e límpida qual é o fim que o
investigador persegue” (Fortin, 2009, p.160), pelo que é crucial que sejam
formulados de uma forma clara e precisa no sentido de servir de orientação
à tomada de decisão associada ao percurso metodológico (Polit e Beck,
2011).
Pretende-se, deste modo, atingir os seguintes objetivos:
- avaliar o risco de queda dos clientes internados, identificado pelo
enfermeiro, no serviço de Cirurgia B, Cirurgia C e Ala I da ULSM, E.P.E.;
- comparar o risco de queda dos clientes internados no serviço de Cirurgia
B, Cirurgia C e Ala I da ULSM, E.P.E.;
- comparar o risco de queda dos clientes internados no serviço de Cirurgia
B, Cirurgia C e Ala I, diagnosticada pelo enfermeiro e pelo investigador no
momento da observação do cliente;
- comparar o risco de queda dos clientes no momento de admissão no
serviço de Cirurgia B, Cirurgia C e Ala I, registados pelo enfermeiro e
analisados pelo investigador;
- comparar avaliação do enfermeiro e do investigador, relativamente a
fatores de risco de queda;
- identificar os fatores que constituem maior risco de queda;
- identificar os cuidados de enfermagem prestados aos clientes internados
no serviço de Cirurgia B, Cirurgia C e Ala I da ULSM, E.P.E. para o risco de
queda;
- estabelecer correspondências entre as intervenções que o enfermeiro
afirma realizar e as intervenções que o investigador adotaria face ao risco
de queda;
- estabelecer correspondências entre as intervenções que o investigador
observou e as intervenções que o investigador adotaria face ao risco de
queda;
- identificar as intervenções usualmente adotadas pelos enfermeiros face à
contenção física dos clientes;
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
Supervisão Clínica em Enfermagem
2015
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- comparar a perceção do enfermeiro e do investigador face à necessidade
de contenção física dos clientes;
- analisar a conformidade dos processos de monitorização, planificação e
execução dos cuidados de enfermagem prestados aos clientes internados no
serviço de Cirurgia B, Cirurgia C e Ala I da ULSM, E.P.E. para o risco de
queda;
- propor protocolo de prevenção de queda de clientes em ambiente
hospitalar;
- propor contributos para a operacionalização do modelo de SCE que
potencialize as competências dos enfermeiros na prevenção de quedas.
2.3. Hipóteses de Investigação
Da enunciação da questão de investigação e dos objetivos do estudo
torna-se necessário elaborar hipóteses de investigação.
De acordo com Quivy e Campehoudt (2005) organizar a investigação em
torno das hipóteses oferece um fio condutor eficaz, com ordem e rigor.
Uma hipótese é fundamentada numa reflexão teórica e num conhecimento
preparatório do fenómeno estudado, e apresenta-se como um enunciado
que antecipa relações entre variáveis que necessitam de uma verificação
empírica para dar uma resposta provisória a uma pergunta (Quivy e
Campenhoudt, 2005; Fortin, 2009). Deste modo, na sequência dos objetivos
definidos, e numa tentativa de dar resposta à problemática em estudo,
formulam-se as seguintes hipóteses:
H1. Existe diferença estatisticamente significativa entre o risco de queda
dos clientes internados no serviço de Cirurgia B, Cirurgia C e Ala I.
H2. Existe diferença estatisticamente significativa entre a avaliação do
risco de queda dos clientes internados no serviço de Cirurgia B, Cirurgia C e
Ala I diagnosticada pelo enfermeiro e pelo investigador no momento da
observação do cliente.
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
Supervisão Clínica em Enfermagem
2015
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H3. Existe correspondência entre as intervenções que o enfermeiro afirmou
realizar e as intervenções que o investigador adotaria face ao risco de
queda dos clientes.
H4. Existe correspondência entre as intervenções que o investigador
observou e as intervenções que o investigador adotaria face ao risco de
queda dos clientes.
2.4. Variáveis
Pela revisão bibliográfica identificam-se variáveis significantes para o
problema em estudo, que constituem a componente principal da
investigação.
Metodologicamente, as variáveis podem ser qualificadas como as
manipuladas pelo investigador – independentes, ou seja, aquelas cujas
alterações influenciam ou produzem modificações no comportamento
observável, as dependentes, que mudam quando o investigador manipula a
variável independente e, as estranhas que podem influenciar o resultado
mas não são independentes (Fortin, 2009).
No estudo, foram definidas as seguintes variáveis:
Tabela 1: Variáveis do Estudo
Hipótese Variável Independente Variável Dependente
Hipótese 1
(H1)
Risco de Queda Risco de queda
Hipótese 2
(H2)
Risco de queda (enfermeiro) Risco de queda (investigador)
Hipótese 3
(H3)
Intervenções face ao risco de
queda (enfermeiro)
Intervenções face ao risco de
queda (adotadas pelo
investigador)
Hipótese 4
(H4)
Intervenções face ao risco de
queda (observado pelo
investigador)
Intervenções face ao risco de
queda
(adotadas pelo investigador)
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
Supervisão Clínica em Enfermagem
2015
63
2.5. Desenho do Estudo
O desenho do estudo permite dar resposta à questão de partida,
facultando a recolha da informação necessária, pela utilização de
procedimentos adequados, possibilitando identificar os aspetos mais
importantes da investigação (Ribeiro, 2010).
O desenho do estudo assenta num plano traçado pelo investigador, que
constitui um procedimento para a consecução dos objetivos. De acordo com
Fortin (2009), a natureza do desenho do estudo altera de acordo com os
objetivos, as questões de investigação ou as hipóteses. Posto isto, a sua
definição é crucial para a realização da investigação. Não obstante, na
elaboração de uma investigação, não existem métodos e/ou técnicas de
pesquisa ideais, devendo antes recorrer-se aos que são adequados ao
problema de pesquisa, a cada situação, tipo de investigação, objeto
investigado, referencial teórico e objetivos (Scarparo et al., 2012). Deste
modo, o desenho de investigação deve permitir ao investigador elaborar um
plano que responda às questões formuladas, minimizando assim o risco de
erros (Fortin, 2009).
Dada a finalidade e natureza específica da problemática que se
pretende analisar, optou-se por uma abordagem quantitativa, pois envolve
uma colheita sistemática de informação, recorrendo a procedimentos
estatísticos para o tratamento dos dados obtidos (Sousa et al., 2007). Este
tipo de estudo procura descrever, verificar as relações entre as variáveis e
examinar as mudanças que decorrem na variável dependente após a
manipulação da variável independente (Fortin, 2009). Acresce que o
objetivo de um estudo quantitativo prende-se com o estabelecimento de
factos, colocação em evidência de relações entre variáveis por meio de
verificação de hipóteses, predição de resultados causa-efeito ou verificação
dos resultados obtidos com amostras, suscetíveis de serem utilizados no
plano prático (Fortin, 2009).
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
Supervisão Clínica em Enfermagem
2015
64
Optou-se por realizar um estudo descritivo, de cariz exploratório, pois
pretende obter-se mais informações sobre as características de uma
população, ou sobre fenómenos poucos estudados e sobre os quais existem
poucos trabalhos de investigação. Por outro lado, permite também explorar
e descrever os conceitos e os fenómenos sem os manipular, procurando a
relação existente entre as variáveis. A investigação descritiva proporciona a
descoberta de novos conhecimentos, descreve fenómenos existentes e pode
ser utilizada quando existe pouco ou até nenhum conhecimento sobre um
assunto. Permite também obter informação e percecionar da melhor forma
o problema em estudo, possibilitando um maior conhecimento da realidade
(Fortin, 2009; Ribeiro, 2010).
No que diz respeito à temporalidade classifica-se como sendo um estudo
transversal, atendendo à sua capacidade para medir a frequência com que
determinado acontecimento se manifesta numa população num dado
momento. Um estudo de tipo transversal é económico, simples de organizar
e fornece dados imediatos utilizáveis (Fortin, 2009).
2.6. Contexto do estudo
A ULSM, E.P.E. constitui uma entidade pública empresarial, criada pelo
Decreto-Lei nº233/2005 de 29 de dezembro, integrada no SNS, que tem por
objetivo a prestação de cuidados de saúde.
A visão da ULSM assenta na acessibilidade, equidade e uma integração
eficaz dos cuidados de saúde, de modo a satisfazer as necessidades em
saúde à população do Concelho de Matosinhos, atribuindo a inclusão dos
diferentes níveis de saúde. Deste modo, fazem parte desta entidade, o
Agrupamento de Centros de Saúde de Matosinhos (ACES) e o Hospital Pedro
Hispano.
Os serviços de Cirurgia B, C e Ala I pertencem ao Serviço de Cirurgia da
ULSM, estando estes integrados no Departamento de Cirurgia. Na Ala I
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
Supervisão Clínica em Enfermagem
2015
65
existe ainda uma especificidade em particular, visto que integra também o
Departamento de Saúde da Mulher e Criança, pelo internamento de
Ginecologia.
O Departamento de Cirurgia está organizado em Unidades Funcionais,
com especialistas nas diversas patologias cirúrgicas, que acompanham os
clientes na consulta externa, analisando e estudando os casos clínicos. As
Unidades Funcionais categorizam-se em:
- Unidade Funcional da Cirurgia Esofago-gástrica;
- Unidade Funcional da Cirurgia Hepato-bilio-pancreática;
- Unidade Funcional da Cirurgia Mamária;
- Unidade Funcional da Cirurgia Endócrina;
- Unidade Funcional da Cirurgia Colo rectal.
O Serviço de Cirurgia constitui um dos maiores serviços do hospital, com
um total de 74 camas e tem como missão a prestação de cuidados de
diagnóstico, de tratamento e de recuperação do cliente cirúrgico.
O método individual de trabalho dos enfermeiros adotado no serviço
“(…) não impede que seja promovido o espírito de trabalho em equipa,
sendo obrigatório que cada enfermeiro seja conhecedor da situação dos
restantes doentes (…)” (p.15, 1963.0) possibilitando aos enfermeiros
assumirem a inteira responsabilidade pelos cuidados prestados ao cliente a
ele atribuídos, assegurando “(…) uma maior satisfação das necessidades dos
doentes e das respetivas famílias” (p.15, 2231.0).
Dos 67 enfermeiros que exercem no Departamento de Cirurgia
desempenham funções na Cirurgia B 25 enfermeiros, na Cirurgia C 25
enfermeiros e na Ala I 17 enfermeiros. O rácio de enfermeiros é variável,
pois depende do número de camas disponíveis.
Ao Enfermeiro Chefe cabe a responsabilidade pelo serviço e a promoção
da prestação de cuidados de enfermagem de qualidade, para além de gerir
os recursos humanos, recursos materiais e equipamento. Acrescenta-se
ainda, a existência do Enfermeiro de Referência, como elo de ligação entre
o enfermeiro prestador de cuidados e a família, médicos e restante equipa
multidisciplinar. Este é responsável pelo cliente, desde a sua admissão até
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
Supervisão Clínica em Enfermagem
2015
66
à alta, supervisionando e avaliando os cuidados prestados, sendo
responsável pela continuidade dos mesmos. Das equipas de enfermagem,
fazem ainda parte, Enfermeiros Especialistas em Reabilitação e Médico-
Cirúrgica, a tempo parcial ou integral, que assumem todos os cuidados na
sua área de competência e que poderão desempenhar também, funções de
Enfermeiro de Referência e de substituição do Enfermeiro Chefe nas suas
ausências.
Toda a documentação dos cuidados é realizada informaticamente, no
aplicativo informático SClínico tendo por base a CIPE.
2.7. População e Amostra
A definição da população e amostra/população acessível constitui-se
como um dado relevante para o processo de investigação, “(…) sendo o
objetivo deste exercício tirar conclusões precisas sobre a população, a
partir de um grupo mais restrito de indivíduos (…)” de modo a que a
amostra “(…) represente fielmente a população visada” (Fortin, 2009, p.
310).
A população é definida como a agregação total de elementos em que o
investigador está interessado (Polit e Beck, 2011), e neste estudo, o
universo é constituído por todos os clientes internados no serviço de
Cirurgia B, Cirurgia C e Ala I da ULSM, E.P.E., no período de tempo
compreendido entre três de novembro de 2014 a 31 de março de 2015.
O processo de amostragem é uma fase de grande importância no
processo de investigação, pois reporta-se ao processo de seleção de uma
parte da população de forma a figurar fielmente a sua totalidade (Fortin,
2009). Neste momento, o investigador especifica as características que
demarcam a população do estudo por meio de critérios de elegibilidade,
pelo que a distinção entre população alvo e população acessível torna-se
imperativa (Polit e Beck, 2011). A amostra/população acessível diz respeito
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
Supervisão Clínica em Enfermagem
2015
67
aos casos da população alvo que estão ao alcance do investigador como
participantes do estudo, integrando os critérios de inclusão (Fortin, 2009).
Assim, considerando a população, e aceitando que poderá existir a
possibilidade de não se conseguir reunir dados acerca de cada uma das
unidades que a constituem, é fundamental definir uma amostra. Na escolha
do método de amostragem devemos ter em conta vários fatores, como por
exemplo os recursos disponíveis, a população a estudar, os objetivos
aspirados, entre outros. O processo de amostragem é assim o método de
seleção de uma fração da população de modo a representar a população
inteira, sendo que a amostra é um subconjunto dos elementos da população
(Polit e Beck, 2011).
Recorreu-se assim a um método de amostragem de conveniência, em
que os indivíduos que possuem as características pré-estabelecidas são
incluídos no estudo à medida que vão chegando ao local, em função da
acessibilidade e disponibilidade na recolha de dados e da disponibilidade da
instituição, até que a amostra atinja o tamanho pretendido (Fortin, 2009).
Este método de amostragem tem ainda como vantagem proporcionar uma
investigação em contexto real contudo, pode conduzir a algum
enviesamento pois as amostras podem acarretar o risco de não
representatividade para o universo em estudo e, consequentemente serem
menos fiáveis que as amostras probabilísticas, no que concerne à
generalização dos resultados (Fortin, 2009; Coutinho, 2011).
A amostra deste trabalho de investigação no período estabelecido foi de
182 clientes internados nos serviços de Cirurgia B, Cirurgia C e Ala I que,
para efeitos de amostragem, obedecem aos critérios de inclusão definidos:
permanência do cliente no serviço por um período superior a 24 horas, não
apresentar reinternamentos durante o período de recolha de dados, não ter
sido transferido entre os serviços alvo da investigação e não ter participado
no pré-teste dos instrumentos de recolha de dados (Questionário de
Avaliação do Risco de Queda pelo enfermeiro responsável pelo cliente –
Anexo II, Grelha de Observação de Avaliação do Risco de Queda pelo
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
Supervisão Clínica em Enfermagem
2015
68
investigador – Anexo III e Grelha de Análise dos Registos de Enfermagem –
Anexo IV).
2.8. Instrumento de Recolha de Dados
A escolha do método de recolha de dados é estabelecida pela natureza
do problema a investigar, procurando ir de encontro aos resultados que se
pretendem obter, por um método claro, fiável e coerente à realidade, sem
que o instrumento se desvie, em nenhum momento dos resultados
desejados com o estudo (Fortin,2003). Assim, cabe ao investigador
determinar o tipo de instrumento de medida que possibilita dar resposta
aos seus objetivos (Fortin, 2009).
Fortin (2003) refere que existem diversos fatores a ter em conta na
escolha do instrumento de recolha de dados mais adequado a cada
investigação, apontando: os objetivos do estudo; o nível de conhecimentos
do investigador; a possibilidade de obter medidas apropriadas às definições
conceptuais; a fidelidade e a validade dos instrumentos de medida e, por
último, a eventual conceção do próprio instrumento pelo investigador.
Nos estudos do tipo quantitativo, como é o caso, o investigador tem
como objetivo obter resultados suscetíveis de serem utilizados na prática,
que proporcionem melhorias em situações pontuais (Polit e Beck, 2011),
sendo o questionário o método de colheita de dados mais frequentemente
empregue (Fortin, 2009).
O questionário é constituído por um conjunto de enunciados ou questões
que possibilitam recolher a informação dos participantes, sendo
aconselhado quando se pretende interrogar um grande número de
participantes (Quivy e Campenhoudt, 2005; Fortin, 2009; Polit e Beck,
2011). É flexível no que respeita à forma, à estrutura e aos meios de
recolher informação (Norwood, 2000) e exige menos recursos económicos e
humanos (Fortin, 2009). Constituem mais-valias o auto preenchimento, a
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
Supervisão Clínica em Enfermagem
2015
69
garantia de anonimato, a uniformização de diretivas (que assegura a
constância de um questionário para o outro e, por este facto, a fidelidade
do instrumento) e a apresentação padronizada, que auxilia na obtenção de
respostas sinceras, precisas e de uma forma rápida, facilitando o
tratamento de dados e a inferência estatística (Fortin, 2009). Ao mesmo
tempo oferece a possibilidade da confidencialidade dos dados, pois a
presença do investigador no momento do preenchimento não é obrigatória,
permitindo assim menos desvios no que concerne às respostas (Polit e Beck,
2010).
Para a conceção das questões (indicadores) consideraram-se os critérios
de clareza, coerência e neutralidade, dando especial atenção ao facto de
não se colocarem questões ambíguas nem se juntarem duas questões numa
só, facilitando assim a compreensão e objetividade dos questionários (Sousa
e Batista, 2011). Foram observados os aspetos referidos por Fortin (2009),
nomeadamente, no que diz respeito à determinação da informação a
recolher, à construção de um conjunto de questões, à formulação das
questões e por fim à ordenação das mesmas.
A construção de um questionário de medida exige que o investigador
tenha, não só uma definição clara dos objetivos do estudo, como também
um bom conhecimento do estado de investigação sobre o fenómeno
considerado e ainda uma ideia clara da natureza dos dados a colher, pelo
que, para a sua elaboração deverão ser percorridas as seguintes etapas:
determinar qual a informação a recolher; constituir um banco de questões;
formular as questões; ordenar as questões; redigir a introdução e as
diretrizes; submeter o esboço do questionário à revisão e, posteriormente,
pré-testá-lo (Fortin, 2009).
Apesar de na maior parte dos casos os investigadores utilizarem
instrumentos de recolha de dados já existentes e testados (Fortin, 2009), os
instrumentos utilizados neste estudo foram elaborados de raiz, tendo em
conta os princípios de Fortin (2009), uma vez que se reportavam a uma
situação particular e não uniformizada para as restantes instituições
hospitalares do nosso país. A sua conceção ancorou nos conceitos
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
Supervisão Clínica em Enfermagem
2015
70
emergentes da revisão bibliográfica e da parametrização instituída na
ULSM, E.P.E., no aplicativo SClínico relativamente ao risco de queda e de
medidas de contenção física de clientes. Daqui emergiram as variáveis que
constituíram a base para a construção dos instrumentos. Deste modo, o
questionário foi construído segundo o preconizado por Fortin (2009) nos
seguintes moldes:
I. Determinar qual a informação a recolher:
Na primeira fase, os objetivos da investigação foram identificados e
determinados os temas a estudar, com a intenção de compreender o
fenómeno e precisar o número de questões. Posto isto, foi essencial
conhecer as medidas de contenção física adotadas pelos enfermeiros, o
instrumento de avaliação do risco de queda e as intervenções
parametrizadas a nível institucional.
II. Constituir um banco de questões:
Nesta fase, foi realizada pesquisa bibliográfica com o intuito de descobrir
questionários que correspondessem aos objetivos delineados. Devido à
especificidade do instrumento de avaliação de risco de queda utilizado na
ULSM, E.P.E., conhecia-se à partida, que tal desígnio seria praticamente
impossível, o que se veio a verificar, tendo-se optado por elaborar os
questionários citos em Anexo I e II.
III. Formular as questões:
Utilizaram-se três tipos de questões (fechadas, abertas e mistas), com vista
a obtenção de informação útil e detalhada sobre o tema a estudar.
Contudo, os questionários são maioritariamente constituídos por questões
fechadas, dadas as vantagens da sua utilização. As questões abertas e
mistas foram formuladas no sentido de obter algumas informações
complementares.
IV. Ordenar as questões:
Nesta fase, foram tidos em consideração aspetos como a aparência geral do
questionário, o espaço reservado às respostas, o encadeamento das
questões e o tamanho do mesmo, uma vez que é importante que o
questionário tenha uma apresentação lógica (Fortin, 2009). Constituíram-se
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
Supervisão Clínica em Enfermagem
2015
71
as diferentes partes que compõem os questionários, atendendo sempre à
disposição gráfica, de modo a reduzir o número de páginas utilizadas.
V. Redigir a introdução e as diretrizes:
Redigiu-se um breve texto com informação ao participante, que
compreendeu não só as instruções para o preenchimento dos questionários,
como também, os objetivos dos mesmos, assim como, o agradecimento
pela colaboração no seu preenchimento. As questões foram precedidas de
indicações sobre o funcionamento e forma de preenchimento (Fortin,
2009), quando se considerou oportuno.
VI. Pré-testar o questionário:
Após a construção, é recomendado que o instrumento seja pré-testado por
pessoas com experiência e formação na área com o intuito de efetivar a sua
validade de conteúdo (Scarparo, 2012), visto que viabiliza reunir diferentes
opiniões e pontos de vista que coadjuvam ainda mais na construção e
compreensão do questionário, do que se fosse realizada apenas por uma
pessoa (Cassiani e Rodrigues, 1996). Ao mesmo tempo permite verificar a
sua eficácia e valor numa amostra reduzida (10%) da população alvo,
(Fortin, 2009) pelo que foi realizado a aproximadamente 18 clientes,
durante o período de trinta de outubro a dez de novembro de 2014, com o
objetivo de aperfeiçoar os mesmos, identificar lacunas e fragilidades. Em
virtude de ter sido necessário efetuar alterações a nível de ajustamentos
de pormenor, esta percentagem da amostra não foi inserida no estudo,
salientando-se também que nenhum dos elementos do pré-teste integrou a
amostra.
O questionário, observação participante e análise documental dos
registos clínicos de enfermagem, foram aplicados e analisados por duas
investigadoras, sendo uma delas a própria autora do estudo e uma outra
investigadora, com formação na área de SCE, que foi preparada
adequadamente para o efeito, antes de partir para o terreno.
Considerando o estudo, a população, os meios disponíveis e todas as
alternativas existentes, procedeu-se à colheita de dados em quatro
momentos (Figura 1), procedimentos estes realizados no mesmo dia e
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2015
72
preferencialmente no mesmo turno, nomeadamente (com exceção do
Questionário de Caracterização Sociodemográfica dos Enfermeiros e de
Medidas Adotadas por estes, face à Contenção Física de Clientes – Anexo I):
Figura 1: Procedimentos de colheita de dados
2.9. Tratamento de Dados
Relativamente ao tratamento dos dados obtidos através da aplicação
dos questionários, observação participante e análise documental de dados
do processo clínico, procedeu-se a uma análise estatística descritiva e
inferencial. Os procedimentos estatísticos “(…) possibilitam aos
pesquisadores organizar, interpretar e transmitir informações numéricas”
Polit e Beck (2011, p. 430). Deste modo, procedeu-se à codificação das
respostas, inserindo-as numa folha de cálculo, construindo-se uma base de
dados no software aplicativo Statistical Package for the Social Sciences®
(SPSS®) versão 22.0 para ambiente Windows que “(…) é uma poderosa
ferramenta informática que permite realizar cálculos estatísticos
complexos e visualizar os seus resultados em poucos segundos” (Pereira,
2008, p. 16).
Preenchimento do Questionário de Avaliação do Risco de Queda pelo
enfermeiro responsável pelo cliente – Anexo II
Observação participante (preenchimento da Grelha de Observação de
Avaliação do Risco de Queda pelo investigador) – Anexo III
Colheita e análise documental de dados do processo clínico informático
SClínico - registos de enfermagem (Grelha de Análise dos Registos de
Enfermagem) – Anexo IV
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Supervisão Clínica em Enfermagem
2015
73
Os dados recolhidos foram analisados através de técnicas de estatística
descritiva, nomeadamente, frequências, medidas de tendência central e
medidas de dispersão (desvio padrão), pois a estatística descritiva
possibilita “(…) descrever as características da amostra na qual os dados
foram colhidos e descrever os valores obtidos pela medida das variáveis
(…)” (Fortin, 2009, p. 411). Identificaram-se as caraterísticas
sociodemográficas e clínicas dos clientes através da análise descritiva das
variáveis (sexo, idade, diagnóstico de admissão, risco de queda). As
variáveis contínuas foram descritas com recursos a medidas de tendência
central média, moda, desvio padrão (DP), valor mínimo e valor máximo. As
variáveis categóricas/nominais foram apresentadas sob a forma de
frequências relativas (%) e frequências absolutas (N). Posteriormente,
realizou-se a estatística inferencial, com o objetivo de se “(…) destacar as
características de uma população baseando-se nos dados de uma amostra”
(Fortin, 2009, p. 440). A avaliação das relações significativas entre as
variáveis foi através da aplicação de testes paramétricos - ANOVA e teste t
de Student. O nível de significância dos resultados utilizado como
referência foi p <0,05, o mesmo considerado no âmbito das ciências
humanas, sociais e da saúde (Poeschl, 2006; Ribeiro, 2008; Fortin, 2009).
No que respeita ao estudo das correspondências, este foi conseguido
aplicando um teste não paramétrico – Teste de Independência do Qui-
Quadrado.
De salientar que se verificaram casos de resposta omissa, que por serem
raras foram tratados como não resposta, pelo que aparecem diferentes
frequências absolutas no decorrer da apresentação e análise dos
resultados.
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
Supervisão Clínica em Enfermagem
2015
74
2.10. Questões Éticas
Quando uma investigação é realizada com seres humanos são destacadas
questões morais e éticas que, dependendo do tipo de investigação, têm
algumas particularidades, devendo ser respeitados e protegidos os
seguintes direitos das pessoas: direito à autodeterminação, à
confidencialidade, à intimidade, à proteção contra o desconforto e o
prejuízo, e direito a um tratamento justo e equitativo (Fortin, 2009; Polit e
Beck, 2011). Desta forma, o investigador deverá assumir um
comportamento ético, desde a seleção do problema até à fase de
publicação dos resultados, baseando a sua atuação no reconhecimento
explícito da dignidade como valor central de toda a pessoa humana
(Martins, 2008).
Considerou-se ao longo desta investigação, os pressupostos de qualidade
ética, afiançando o anonimato dos participantes que fizeram parte da
investigação e a confidencialidade dos dados. Efetuaram-se as atividades
necessárias no sentido de respeitar os preceitos éticos, tanto a nível
organizacional como a nível individual. Desta forma, garantiu-se que ao
longo do desenvolvimento deste estudo, o respeito a considerações éticas
foi uma preocupação constante, pelo que foi solicitada autorização para
realização do estudo (Anexo VI) ao Conselho de Administração da ULSM,
E.P.E. onde se esclareceu o tema, a finalidade e a metodologia de
investigação, e à respetiva Comissão de Ética para a Saúde, ao abrigo do
protocolo com a referida instituição e a ESEP enquadrado no Projeto C-
S2AFECARE-Q - Supervisão Clínica para a Segurança e Qualidade dos
Cuidados. O referido projeto assenta na carta de parceria existente entre a
ESEP e a ULSM, E.P.E.
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
Supervisão Clínica em Enfermagem
2015
75
Como foi considerada a observação participante no processo de colheita
de dados, salvaguardaram-se todas as questões éticas, como a
apresentação do investigador, o esclarecimento sobre o objetivo do estudo
e mais uma vez, a obtenção de consentimento informado, livre e
esclarecido, garantindo o anonimato, a confidencialidade e a possibilidade
de recusar a participação a qualquer momento, sem qualquer prejuízo
pessoal. Não obstante, aquando da observação participante garantiu-se a
privacidade do cliente e todos os princípios da bioética - o princípio da
beneficência, o princípio da não maleficência, o princípio da autonomia e o
princípio da justiça.
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
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2015
77
3. APRESENTAÇÃO, ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
Depois de exposto o percurso metodológico adotado, que facultou um
processo de investigação estruturado, metódico e orientador para todas as
etapas do estudo, neste capítulo, serão apresentados os resultados obtidos,
decorrentes de procedimentos de estatística descritiva e indutiva, assim
como os contributos para um modelo de SCE. De seguida passaremos à
apresentação, análise e discussão dos resultados do estudo.
Pela análise dos dados recolhidos irá examinar-se o conjunto de
resultados e extrair o essencial da informação (Fortin, 2009). Nesta etapa
do processo de investigação procede-se à aceção dos resultados obtidos,
procurando uma confrontação de resultados com outros trabalhos de
investigação (Fortin, 2009; Scarparo et al. 2012). É também nesta fase que
se ambiciona, pela análise e interpretação dos resultados, uma cuidada
apreciação de conclusões, consequências e até a exposição de
recomendações e contributos, tendo sempre como linha orientadora a
finalidade e objetivos inicialmente definidos.
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
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2015
78
3.1. Apresentação e Análise dos Resultados
Para uma melhor perceção, organizou-se a apresentação dos resultados
em vários subcapítulos, tendo em conta o objeto do estudo. Apresentar-se-
á a caraterização sociodemográfica dos enfermeiros que exercem funções
nos serviços de cirurgia, assim como os resultados apurados quanto a
medidas adotadas face à contenção física de clientes. Considera-se
pertinente proceder a esta exposição, pois são os enfermeiros os
profissionais de saúde que mais próximo estão dos clientes, contribuindo
para a prevenção de quedas, direcionando a sua ação para a promoção da
qualidade e segurança dos cuidados. Os enfermeiros, na sua prática diária,
determinam intervenções no âmbito do risco de queda, tendo em conta o
cliente e fatores de risco internos e externos a ele associados, gerem os
cuidados e registam por meio de notas clínicas o que consideram ser
relevante na prática clínica.
Encontra-se ainda pela ordem indicada: a caraterização da amostra,
aludindo-se à componente social, demográfica e diagnóstica, bem como ao
prestador de cuidados e à necessidade de contenção física e o risco de
queda na admissão. De seguida, procede-se à análise dos fatores de risco
de queda dos clientes que integraram o estudo, apresentam-se os
resultados relativos à monitorização do risco de queda, bem como, dos
resultados e correspondências referentes às intervenções de enfermagem
referidas pelos enfermeiros, observadas pelo investigador e as que o
mesmo adotaria face ao risco de queda do cliente. Por último, serão
analisados os resultados obtidos da análise documental aos registos de
enfermagem no aplicativo informático SClínico.
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
Supervisão Clínica em Enfermagem
2015
79
3.1.1. Caraterização Sociodemográfica dos Enfermeiros
Relativamente à caracterização sociodemográfica dos enfermeiros, é de
salientar que, dos 67 enfermeiros que integram o Departamento de
Cirurgia, neste estudo apenas se remete para a caraterização dos
enfermeiros que prestam cuidados diretos aos clientes, pois era intenção
obter dados da observação participante e de registos clínicos dos
enfermeiros que efetivamente se encontram na prestação de cuidados.
Posto isto, os enfermeiros chefes não estão incluídos nesta caracterização,
assim como, os enfermeiros de referência, salvo o caso especifico da
Cirurgia B, que por motivos de gestão da equipa, prestou durante um
período de tempo, cuidados ao cliente.
Dos 60 enfermeiros que participaram no estudo obteve-se resposta de
58 dos mesmos, tendo-se verificado que, 81,7% (N=49) eram do sexo
feminino e 18,3% (N=11) do sexo masculino, com uma idade compreendida
entre os 23 e os 55 anos, situando-se a média de idade nos 33,9 anos, com
uma moda de 36 anos e um desvio padrão de 6,1 anos. Constatou-se que
são na sua maioria do sexo feminino, estando este resultado de acordo “(…)
com o padrão habitual da profissão de enfermagem, onde se regista, por
razões sociológicas, uma maior procura por parte das mulheres” (Dias,
2005, p.280) e também com a realidade portuguesa em que 54374 dos
enfermeiros são do sexo feminino, como se pode constatar nos dados
estatísticos da OE no ano de 2014 (OE, 2015).
O tempo de exercício profissional dos enfermeiros está entre um ano e
os 23 anos, sendo a média de 10,3 anos de exercício profissional com um
desvio padrão de 4,7 anos.
Relativamente à categoria profissional, a maioria dos participantes
possui a categoria de enfermeiro (61,7%; N=37), sendo 26,7% (N=16)
enfermeiros graduados e 11,7% (N=7) enfermeiros especialistas. Estes
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2015
80
resultados são também consonantes com a realidade portuguesa, uma vez
que de acordo com os dados estatísticos da OE (2015), se verifica que a
maioria detém o título de enfermeiro (N=52576), existindo 13890
enfermeiros especialistas.
No que se refere à situação jurídica de emprego, da caracterização
obtida conclui-se que a maioria (75%; N=45) tem um contrato individual de
trabalho por tempo indeterminado (CIT), 10% (N=6) um contrato de
trabalho a termo resolutivo certo, 8,3% (N=5) tem um contrato individual
de trabalho a termo incerto e apenas 6,7% (N=4) um contrato de trabalho
em funções públicas.
Tabela 2: Distribuição dos enfermeiros por serviços
No que concerne ao serviço onde desempenham funções, verifica-se que
a maioria dos enfermeiros desempenha a sua atividade na Cirurgia B, sendo
na Ala I que se encontra um menor número de enfermeiros.
Relativamente às habilitações académicas e profissionais, verifica-se
que a maioria tem o grau de licenciado (73,3%; N=44), 1,7% (N=1) possui o
bacharelato, 21,7% (N=13) dos enfermeiros a especialidade, sendo que sete
são especialistas na área de Enfermagem Médico-Cirúrgica, quatro na área
de Saúde Mental e Psiquiátrica, um em Saúde Comunitária e um em
Enfermagem de Reabilitação e 3,3% (N=2) possuem o grau de mestre em
Enfermagem Médico-Cirúrgica.
Frequência
(n)
Percentagem
(%)
Serviço
Ala I 15 25,0
Cirurgia B 24 40,0
Cirurgia C 21 35,0
Total 60 100,0
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3.1.1.1 Contenção Física de Clientes: Medidas Usualmente Adotadas pelos
Enfermeiros
Outro foco de interesse para este estudo, dado que não existe um
protocolo institucional sobre contenção física de clientes, associado ao
facto de existirem casos de contenção devido ao risco de queda, foi
procurar saber se os enfermeiros conheciam a Orientação da DGS –
Prevenção de comportamentos dos doentes que põe em causa a sua
segurança ou da sua envolvente (Nº 021/2011 de seis de junho de 2011) e
que medidas de contenção usualmente implementam na sua prática diária.
Relativamente a medidas adotadas pelo enfermeiro, face à contenção
física de clientes, foram questionados os enfermeiros sobre o seu
conhecimento da existência de algum documento que normalize os
cuidados a ter em caso de imobilização de clientes (Anexo I), tendo-se
verificado que dos 51 enfermeiros que responderam à questão, 88,2%
(N=45) dos mesmos conhece o documento e 11,8% (N=6), refere
desconhecer a sua existência.
De forma a dar resposta ao objetivo, e com o propósito de obter dados
dos principais intervenientes do cuidado aos clientes, foi solicitado aos
88,2% dos enfermeiros que referem conhecer o documento, que indicassem
as medidas de contenção física de clientes, que usualmente implementam.
Apresentam-se assim os resultados mais significativos, realçando os que
obtiveram uma maior percentagem de resposta.
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
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2015
82
Tabela 3: Medidas adotadas pelo enfermeiro, face à contenção física de
clientes
Medidas adotadas pelo enfermeiro, face à contenção física de clientes
n
%
Utilizar técnicas comunicacionais de interrupção da escalada da agressividade 36 66,7
Utilizar técnicas de contenção ambiental (Modificação do contexto, recurso a
alterações que controlam a mobilidade do cliente com supervisão clínica,
proporcionar ambiente calmo e seguro)
37 68,5
Informar e tranquilizar cliente, família/pessoa significativa quanto à
necessidade de medidas de contenção 45 83,3
Proceder a contenção física do cliente, após uma avaliação do risco clínico 47 87,0
Proceder a contenção física após decisão conjunta da equipa terapêutica 31 57,4
Proceder a contenção física após prescrição médica e registar devidamente no
processo clínico do cliente 35 64,8
Proceder a contenção física, comunicando posteriormente ao médico 28 51,9
Proceder a contenção física, limitando-a no tempo e com frequente reavaliação
pela equipa multidisciplinar 41 75,9
Garantir que não existam objetos perigosos para o cliente 49 90,7
Utilizar faixas concebidas e apropriadas, cumprindo as instruções do fabricante
na sua aplicação 44 81,5
Equipar a cama com grades laterais, que permitam a proteção, apoio e
segurança do cliente 53 98,1
Aplicar material de proteção para prevenir lesões resultantes da fricção 38 70,4
Vigiar com periodicidade não superior a 15-30 minutos, sinais de alteração
circulatória e perfusão dos tecidos que possam resultar de compressão devido às
faixas de contenção
36 66,7
Posicionar o cliente em decúbito dorsal, com a cabeça levemente elevada e os
membros superiores posicionados de forma a permitir o acesso venoso. Sempre
que necessário utilizar um posicionamento alternativo, nomeadamente, em
decúbito lateral
40 74,1
Fazer alternância de decúbitos para prevenção de úlceras de pressão 51 94,4
Manter a comunicação com o cliente no âmbito do seu processo terapêutico 45 83,3
Vigiar frequentemente os parâmetros vitais e analíticos do cliente 34 63,0
Proceder ao exame físico periódico 35 64,8
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Hidratar o cliente em caso de sedação prolongada 27 50,0
Reavaliar a necessidade de manutenção da contenção física no decurso de um
período máximo de duas horas, repetindo-a com esta periodicidade 38 70,4
Retirar a contenção física de acordo com a eficácia da medicação e a avaliação
do estado clínico do cliente ou assim que for possível 47 87,0
Registar, obrigatoriamente, no processo clínico:
Estado do cliente que determinou a necessidade de contenção
Medidas preventivas e o seu impacto
Descrição das diferentes medidas de contenção analisadas com o cliente ou por
quem ele decida
Profissionais envolvidos na tomada de decisão
Avaliações posteriores à colocação da medida de contenção
Evolução do estado clínico do cliente
Registo de lesões consequentes
Revisão do plano de cuidados, decorrente das medidas de contenção
51 94,4
33 61,1
15 27,8
21 38,9
27 50,0
38 70,4
41 75,9
48 88,9
Considera-se relevante apontar para alguns dos resultados que nos
indicam uma menor prevalência de implementação, dada a importância da
sua execução para a segurança/saúde do cliente. Verifica-se que 57,4% (N=
31) dos enfermeiros refere ´Proceder a contenção física após decisão
conjunta da equipa terapêutica´, 64,8% (N=35) refere ´Proceder a
contenção física após prescrição médica e registar devidamente no
processo clínico do cliente´ e apenas 51,9% (N=28) dos enfermeiros
procedem a contenção física, comunicando posteriormente ao médico.
Estes resultados constituem uma inconformidade face ao que é
preconizado, pelo que importa atuar neste sentido.
No ´Vigiar com periodicidade não superior a 15-30 minutos, sinais de
alteração circulatória e perfusão dos tecidos que possam resultar de
compressão devido às faixas de contenção´ somente 66,7% (N=36) dos
enfermeiros o referem executar. O mesmo se afere quando se alude a
intervenções como ´Vigiar frequentemente os parâmetros vitais e analíticos
do cliente´ (63%, N=34), ´Proceder ao exame físico periódico´ (64,8%,
N=35) e sobretudo no ´Hidratar o cliente em caso de sedação prolongada´
em que apenas 50% (N=27) dos enfermeiros refere executar. De salientar
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2015
84
que esta última intervenção poderá suscitar ambiguidades de compreensão,
dado que o termo hidratação pode ser entendido de várias formas:
hidratação da pele, hidratação oral ou hidratação endo-venosa.
Em termos de registos obrigatórios, verificam-se também algumas
inconformidades, por exemplo, nas ´Avaliações posteriores à colocação da
medida de contenção´ somente 50% (N=27) dos enfermeiros refere
proceder a este registo, assim como, apenas 38,9% (N=21) dos enfermeiros
regista os ´Profissionais envolvidos na tomada de decisão´ e, talvez pela
dificuldade inerente à medida, unicamente 27,8% (N=15) dos enfermeiros
procede à ´Descrição das diferentes medidas de contenção analisadas com
o cliente ou por quem ele decida`.
Pela ponderação das medidas adotadas face à contenção física de
clientes, que não auferiram de uma significativa prevalência de respostas,
considera-se pertinente sensibilizar os enfermeiros para a sua adoção,
sendo estas: ´Obter consentimento informado, por parte do representante
legal do cliente, se exequível, caso este não reúna as condições
necessárias´ (14,8%, N=8), ´Colocar as faixas nos membros superiores,
inferiores e tórax do cliente conforme a gravidade da situação. A quinta
faixa, torácica, deve ser colocada após a imobilização dos membros´ (37%,
N=20) e ´Prevenir acidentes trombo-embólicos´ (42,6%, N=23).
Apesar de estar preconizado que a contenção física deva ser num
quarto isolado ou num local apropriado e que garanta a privacidade, que
seja bem ventilado e com a temperatura adequada, como também, a
colocação do cliente num local onde possa ser permanentemente vigiado,
reconhece-se que a ULSM, E.P.E., nomeadamente os serviços alvo do
estudo, não possuem condições estruturais e físicas para tal.
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85
3.1.2. Caraterização da Amostra
Neste subcapítulo remete-se para a caracterização da amostra no que
respeita à sua componente social, demográfica e diagnóstica. Encontram-se
também os dados relativos ao prestador de cuidados, à necessidade de
contenção física e risco de queda na admissão, apresentado na forma de
Com ou Sem risco.
Num total de 182 casos procedeu-se à caraterização demográfica da
amostra segundo o sexo.
Gráfico 1: Caraterização demográfica da amostra segundo o sexo
No total a amostra é constituída por 57 homens e 125 mulheres.
Pela análise descritiva, considerando o N 181 casos, dado existir uma
não resposta, a média das idades situou-se nos 62,2 anos, com uma moda
de 66 anos, desvio-padrão de 16,9 anos e com mínimo de 20 e um máximo
de 95 anos.
A caracterização da amostra foi desenvolvida, tendo em conta o
diagnóstico de internamento.
0
50
100
150
200
Masculino Feminino Total
Frequência
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Tabela 4: Diagnóstico segundo Grupos de Diagnóstico Homogéneo
DIAGNÓSTICO DE ADMISSÃO
n
%
Doenças e Perturbações do Aparelho Respiratório 1 0,5
Doenças e Perturbações do Aparelho Circulatório 2 1,1
Doenças e Perturbações do Aparelho Digestivo 73 40,1
Doenças e Perturbações do Sistema Hepatobiliar e Pâncreas 42 23,1
Doenças e Perturbações do Sistema Músculo- Esquelético e
Tecido Conjuntivo 2 1,1
Doenças e Perturbações da Pele, Tecido Celular Subcutâneo
e Mama 38 21,0
Doenças e Perturbações Endócrinas Nutricionais e
Metabólicas 6 3,3
Doenças e Perturbações do Rim e do Aparelho Urinário 1 0,5
Doenças e Perturbações do Aparelho Genital Feminino 16 8,8
Outros Grupos 1 0,5
Após a recolha de dados verificou-se existir uma grande diversificação
de diagnósticos. Estes foram agrupados (Tabela 4) de acordo com a
listagem de Grupos de Diagnóstico Homogéneo disponibilizada online pela
Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS). Analisando a tabela 4,
pode-se verificar que do total de 182 casos, os diagnósticos mais frequentes
são os relacionados com Doenças e Perturbações do Aparelho Digestivo,
seguindo-se Doenças e Perturbações do Sistema Hepatobiliar e Pâncreas,
Doenças e Perturbações da Pele, Tecido Celular Subcutâneo e Doenças e
Perturbações do Aparelho Genital Feminino.
De forma a poder analisar algumas intervenções de enfermagem
selecionadas no âmbito do instruir e treinar o prestador de cuidados sobre
risco de queda, considera-se oportuno, na caracterização da amostra, obter
dados relativos a: “Definido Prestador de Cuidados?”
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87
Gráfico 2: Prestador de Cuidados definido
Pela análise do gráfico, pode-se verificar que 87,9% (N=160) dos casos
têm prestador de cuidados definidos e apenas 9,3% (N=17) dos casos não o
têm, na maioria dos casos devido a problemas sociais.
A necessidade de contenção física da amostra foi também alvo de
interesse para a investigação, com o intuito de comparar a concordância
entre o enfermeiro e o investigador. Conclui-se que não se verificou uma
diferença significativa, pois o enfermeiro considerou que em 4,4% dos casos
(N=8), haveria necessidade de contenção física e o investigador considerou
essa necessidade em 3,3% (N=6) dos casos.
Reportando para a análise dos registos das medidas adotadas face ao
risco de queda, verifica-se que em 4,7% dos casos, o enfermeiro afirma que
adota a intervenção ´Manter parte do corpo com dispositivo imobilizador´,
valor praticamente concorrente com a resposta dada sobre a necessidade
de contenção física. Contudo, pela realidade observada pelo investigador,
em apenas 1,7% dos casos, foi implementada a intervenção.
O estudo foi realizado, como anteriormente referido, em três serviços
cirúrgicos, pelo que apresenta-se a distribuição dos casos em cada um
deles.
0
20
40
60
80
100
Sim Não
Prestador de cuidados %
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Tabela 5: Distribuição da amostra pelos três serviços cirúrgicos
Serviços
Cirúrgicos
Frequência
(n)
Percentagem
(%)
Cirurgia B 63 34,6
Cirurgia C 57 31,3
Ala I 62 34,1
TOTAL 182 100,0
Pode-se verificar que a amostra nos três diferentes serviços tem
praticamente a mesma frequência, destacando-se o serviço de Cirurgia B,
onde foram recolhidos mais dados (N=63), seguido da Ala I com 62 casos e
da Cirurgia C com 57 casos. Em termos estatísticos, não há diferenças
significativas a considerar na análise dos dados globais.
De modo a comparar o risco de queda dos clientes, no momento de
admissão no serviço de Cirurgia B, Cirurgia C e Ala I referido pelo
enfermeiro e analisado pelo investigador, apresenta-se o seguinte gráfico.
Gráfico 3: Presença e ausência de risco de queda na admissão
0
20
40
60
80
100
120
Risco de Queda na Admissão (%)
Sem risco (enfermeiro)
Com risco (enfermeiro)
Com risco (investigador)
Sem risco (investigador)
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
Supervisão Clínica em Enfermagem
2015
89
Conclui-se que de um total de 176 respostas dos enfermeiros, 84,1%
(N=148) dos casos apresentavam risco de queda na admissão e que 15,9%
(N=28) não apresentavam risco de queda. Sem resposta a este parâmetro
temos cerca de 3,3%, ou seja, seis casos.
O risco de queda na admissão analisado pelo investigador, avaliado para
a totalidade da amostra (N=182), apresenta uma diferença significativa do
que foi realizado pelo enfermeiro, visto que 95,6% (N=174) apresentavam
risco.
3.1.2.1 Fatores de Risco de Queda da Amostra: Análise
O risco de queda, no momento da colheita de dados, foi avaliado na
ULSM,E.P.E. pela atividade diagnóstica “Avaliar condição de risco de
queda”, onde se elencavam uma série de fatores de risco de forma a obter
uma classificação para o diagnóstico de enfermagem: Com ou Sem risco de
queda. Apresentam-se, os resultados de cada um desses fatores de risco,
comparando a avaliação realizada pelo enfermeiro (AE) e pelo investigador
(AI), assim como se expõem os fatores considerados de maior risco nos três
serviços de cirurgia.
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
Supervisão Clínica em Enfermagem
2015
90
Tabela 6: Fatores de Risco
Fatores de Risco – avaliação
%
AI
%
AE
Status funcional
Acamado/sentado e sem capacidade para
alterar a posição corporal 3,8 4,4
Acamado/sentado e com capacidade para
alterar a posição corporal 12,6 11,0
Anda com ajuda 22,0 16,0
Anda sem ajuda 61,5 68,5
História de queda
nos 3 últimos meses
Não/desconhece 88,7 92,3
Sim 11,3 7,7
Equilíbrio corporal
Sem alterações do equilíbrio corporal ou
incapacidade de avaliar 61,4 65,9
Com alteração do equilíbrio corporal 38,6 34,1
Resposta
Comportamental
Sem alteração da resposta comportamental 88,7 92,0
Com alteração da resposta verbal 5,1 3,4
Com alteração da resposta não-verbal 1,7 0,6
Com alteração da resposta verbal e não-verbal 4,5 4,0
Andar com
dispositivo médico
(suporte de soros,
algálias, drenos,
etc)
Não 41,8 43,3
Sim 58,2 56,7
Andar com auxiliar
de marcha
Não 92,6 91,5
Sim 7,4 8,5
Medicação
Sem nenhuma medicação abaixo identificada 46,3 50,8
Medicação com atuação ao nível do sistema
nervoso central 53,7 41,8
Anticoagulantes 0,0 7,3
Antiepiléticos 0,0 0,0
Alterações visuais e
auditivas
Não 44,9 61,5
Sim 55,1 38,5
Pelas avaliações realizadas pelo AE, e tendo em conta os scores
associados a cada fator de risco (ver Anexo V) conclui-se que no item Status
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
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2015
91
Funcional 68,5% dos cientes ´Anda sem ajuda`, logo não tem qualquer
risco; apenas 16% dos casos apresenta risco acrescido por ´Andar com
ajuda`. Quando se observa a avaliação realizada pelo AI, encontram-se
resultados similares, sendo que 112 clientes (61,5%) não apresentam risco
de queda no Status Funcional e 22% (N=40) apresentam risco máximo por
andar com ajuda de terceiros.
No que se refere a História de queda nos últimos três meses, dos casos
apurados pela análise do investigador, uma grande parte dos clientes
(N=157, 88,7%) desconhece, ou não sofreu quedas. Segundo os resultados
do AE, 92,3% (N=167) dos casos desconhece ou não tem historial de quedas,
logo, pela globalidade dos clientes que integram a amostra, este fator de
risco não contribuirá para a ocorrência de quedas. Também neste ponto
não se verificam diferenças relevantes na avaliação realizada pelo AE e
pelo AI.
Quanto ao fator de risco Equilíbrio corporal constatou-se existir uma
percentagem mais considerável de clientes com alterações do equilíbrio
corporal, na avaliação realizada pelo AI (38,6%) do que pelo AE (34,1%).
Contudo, uma grande parte dos clientes, na avaliação realizada pelo AE e
pelo AI, não apresentam alterações de equilíbrio ou então existiu uma
incapacidade de avaliar. Mais uma vez, não se verificam diferenças
significativas na avaliação realizada pelo AE e pelo AI.
Na avaliação da Resposta Comportamental verificou-se que 92% (AE) e
88,7% (AI) dos casos não apresentavam alterações da resposta
comportamental logo, esta, não constitui fator de risco para os clientes que
integram a amostra. De notar que existem diferenças percentuais na
avaliação realizada pelo enfermeiro e pelo investigador, nomeadamente no
´Com alteração da resposta não-verbal` (AE: 0,6%, AI:1,7%) e no ´Com
alteração da resposta verbal` (AE:3,4%, AI:5,1%).
No item Andar com dispositivo médico 56,7% (AE) e 58,2% (AI) dos
clientes apresentam risco acrescido de queda por andar e/ou utilizar
dispositivos médicos. Contudo, uma percentagem também significativa dos
clientes (AE: 43,3%, AI: 41,8%) não tem qualquer dispositivo médico.
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
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2015
92
Similarmente, não se encontram aqui diferenças importantes relativamente
à avaliação realizada pelos dois intervenientes (AE e AI) no processo de
colheita de dados.
Relativamente ao Andar com auxiliar de marcha, verifica-se que cerca
de 92% (AE e AI) dos casos não andam com auxiliar de marcha, o que não
confere a este ponto um fator de risco para queda nos clientes que
integram a amostra. Conclui-se, também, que a avaliação realizada pelo
investigador se aproxima bastante da avaliação realizada pelo enfermeiro.
No que respeita à Medicação constatou-se uma diferença que apesar de
não apresentar valores percentuais consideráveis, revela um dado
relevante para o estudo. Repare-se que no ponto ´Anticoagulantes`, na
avaliação do enfermeiro, 7,3% dos clientes fazem uso do mesmo,
contrapondo com uma percentagem nula na avaliação do investigador.
Verificou-se também que pela AE, 41,8% usava ´Medicação com atuação ao
nível do sistema nervoso central`, enquanto na avaliação do AI esse uso
está reportado em 53,1%. À parte disso, constatou-se que o ponto atrás
referido constitui, para os clientes que integram a amostra, um fator de
risco para a ocorrência de queda, pois os resultados obtidos apresentam
uma média de aproximadamente 50%.
Por fim, remete-se para as Alterações visuais e auditivas em que se
encontra disparidade entre a avaliação do AE e do AI. É resultado da
avaliação do AI que 55,1% dos clientes apresentam alterações visuais e
auditivas, e que 44,9% não apresentam qualquer alteração. Analisando os
dados recolhidos da avaliação do AE denota-se que apenas 38,5% dos
clientes têm alterações visuais e auditivas, e 61,5% não apresentam
qualquer alteração.
3.1.3. Monitorização do Risco de Queda: Os Resultados
Neste subcapítulo apresentar-se-á os resultados da monitorização do
risco de queda por serviço, estabelecendo também comparação do risco em
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
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2015
93
cada serviço, assim como, comparação entre a avaliação do enfermeiro e
do investigador.
Gráfico 4: Risco de Queda por Serviço
De modo a avaliar o risco de queda dos clientes, identificado pelo
enfermeiro em cada um dos serviços, Cirurgia B, Cirurgia C e Ala I da ULSM,
E.P.E., utilizou-se o teste 1-way ANOVA, verificando-se que o risco de
queda identificado na Cirurgia B apresenta uma média de 3,1, na Cirurgia C
uma média de 2,7 e na Ala I uma média de 2,4.
Explora-se, de seguida, a hipótese 1 (H1), na qual se procura
compreender se existe diferença estatisticamente significativa entre o risco
de queda dos clientes internados nos serviços cirúrgicos alvos da
investigação. Apresenta-se também a hipótese 2 (H2), onde se procura
conhecer se existe diferença estatisticamente significativa entre a
avaliação do risco de queda dos clientes internados no serviço de Cirurgia
B, Cirurgia C e Ala I, diagnosticada pelo enfermeiro e pelo investigador no
momento da observação do cliente.
Hipótese 1 (H1)
Existe diferença estatisticamente significativa entre o risco de queda
dos clientes internados no serviço de Cirurgia B, Cirurgia C e Ala I.
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
Cirurgia B Cirurgia C Ala I
Risco de Queda por Serviço (média)
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
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2015
94
Tabela 7: Comparação do risco de queda em cada serviço
Média
Desvio
Padrão
P
one-way
ANOVA
Total 2,7 1,9 -----------
Cirurgia B 3,1 2,0
Cirurgia C 2,7 1,9
Ala I 2,4 1,9
Quando se compara o risco de queda dos clientes internados, pelo teste
one-way ANOVA no serviço de Cirurgia B, Cirurgia C e Ala I, constata-se que
não existem diferenças estatisticamente significativas no risco de queda
consoante o serviço. No entanto, os dados evidenciam que existe um score
médio superior na Cirurgia B face aos restantes serviços.
Hipótese 2 (H2)
Existe diferença estatisticamente significativa entre a avaliação do risco
de queda dos clientes internados no serviço de Cirurgia B, Cirurgia C e Ala I
diagnosticada pelo enfermeiro e pelo investigador no momento da
observação do cliente.
Tabela 8: Avaliação do risco de queda
Média
Desvio
Padrão
P
t student
emparelhado
Enfermeiro 2,6 1,9
0,006
Investigador 3,0 2,1
A avaliação da atividade diagnóstica ´Avaliar condição de risco de
queda` na perspetiva do enfermeiro e do investigador foi também um dos
objetivos, tendo-se realizado o teste t de Student para comparação de duas
0,190
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
Supervisão Clínica em Enfermagem
2015
95
amostras emparelhadas, sendo que a sua utilização se justificou pelo facto
de se estar a trabalhar em dois momentos a mesma amostra.
Com base no valor encontrado (p= 0,006; p <0,05), confirma-se que
existem diferenças estatisticamente significativas entre a avaliação do
enfermeiro e do investigador no momento da observação do cliente.
3.1.4. Cuidados de Enfermagem Prestados aos Clientes - Intervenções
de Enfermagem e Risco de Queda: O Realizado, o Observado e o
Adotado pelo Perito
Apresenta-se e analisa-se, neste subcapítulo, as intervenções de
enfermagem face ao fenómeno “Cair” que o enfermeiro (ER), por meio do
seu questionário, referiu realizar face ao cliente em questão, as
intervenções de enfermagem implementadas que o investigador, no
momento da observação participante (IO) efetivou serem realizadas pelo
enfermeiro e, por último, as intervenções de enfermagem que o
investigador, como perito, adotaria (IA) face ao risco de queda do cliente.
Salienta-se que os dados apresentados, não remetem, em alguns casos,
para a totalidade da amostra (N=182) visto existirem não respostas em
alguns dos questionários.
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
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2015
96
Tabela 9: Intervenções de enfermagem: ER,IO e IA
Verifica-se que o enfermeiro implementa maioritariamente intervenções
no âmbito da gestão do ambiente físico, em 88,3% (N=151) dos casos, na
promoção de medidas de segurança para prevenção de quedas: uso da
campainha, ´Manter a cama travada´ (78,9%) e em 58,5% (N=100) no
´Otimizar ambiente´, assim como, em ´Manter luz de presença quando
necessário` (N=91, 53,2%) e no ´Promover medidas de segurança para
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
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2015
97
prevenção de quedas: Definir protocolo de rondas periódicas´ em 53,8%.
Também se verifica a implementação frequente de intervenções como
´Avaliar condição de risco de queda: na admissão` em 96,4% (N=163) dos
casos e ´Sempre que a situação clínica do doente se altere` em 68,4%
(N=117) dos casos.
No âmbito dos ensinos sobre prevenção de quedas, 103 dos casos
(60,2%) beneficiaram com o ´Ensinar sobre prevenção de quedas`, 25,7%
(N=44) com ensinos sobre equipamento para prevenir quedas e 20,5% com o
´Instruir sobre utilização de equipamento para prevenção de quedas`. O
prestador de cuidados foi alvo de atenção em 17,5% (N=30) no que se
refere a ensinos sobre prevenção de quedas. De salientar que o ´Assistir a
pessoa no andar` apenas foi reportado em 32,7% da amostra. A avaliação
do risco de queda no momento da alta também surge como uma
intervenção pouco implementada (15,8%).
As intervenções no âmbito da restrição da atividade motora (5,3%), do
´Imobilizar parte do corpo com dispositivo imobilizador: Considerar
alternativas´ (2,3%), ´Otimizar dispositivo de imobilização´ (5,3%) e
´Manter parte do corpo com dispositivo imobilizador´ (4,7%) são aludidas
pelos enfermeiros. Destes dados, surgem também evidências que importam
reportar. Como se pode concluir pela observação da tabela, intervenções
no âmbito do ´Gerir ambiente físico´, ´Manter cama travada´ e ´Otimizar
ambiente´ foram declaradas ser realizadas pelo enfermeiro e efetivamente
visualizadas pelo investigador. Note-se até que, em alguns casos, os
enfermeiros não referem a sua execução e na sua prática implementam
algumas das intervenções, como se pode verificar pelo ´Avaliar condição de
risco de queda: Outra frequência/situação´ (ER: 30,4% e IO:90,8%).
Contudo, em intervenções como por exemplo ´Manter luz de presença
quando necessário´ (ER:53,2% e IO:20,1%) e ´Avaliar condição de risco de
queda: Na admissão e Sempre que a situação clínica se altere´ (ER:68,4% e
IO: 6,9%) verificam-se diferenças significativas.
No que se refere a ´Assistir a pessoa no andar` e intervenções relativas
a ensinos, nota-se também uma discrepância nos valores do que é
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
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2015
98
efetivamente realizado pelo enfermeiro. Quanto a intervenções relativas à
imobilização de clientes, e apesar de não haver uma prevalência
significativa no seu uso, verificou-se que os enfermeiros assumem que
implementam as intervenções mas, na realidade, o investigador não as
observou.
Por último, irão analisar-se as intervenções de enfermagem com maior
prevalência, que o investigador, como perito, adotaria face ao risco de
queda da amostra (IA).
Pode-se verificar que existem diferenças significativas face aos dados
apresentados anteriormente, concluindo que as intervenções que o
enfermeiro refere realizar e as que o investigador visualiza, como
efetivamente realizadas, estão aquém do que deveria ser executado.
Constata-se valores próximos no que se refere a ´Avaliar condição de
risco de queda: Na admissão` (98,9%, N=172) e no ´Promover medidas de
segurança para prevenção de quedas: Uso de dispositivo sonoro junto da
pessoa (campainha)`(98,3%, N=171), contudo, ressaltam diferenças
percentuais importantes, por exemplo no ´Assistir a pessoa no andar` (27%,
N=47), como também em intervenções relacionadas com a imobilização dos
clientes, que segundo o IA, não são necessárias para a amostra em estudo
(´Imobilizar parte do corpo com dispositivo imobilizador: Considerar
alternativas´, ´Manter parte do corpo com dispositivo imobilizador´ e
´Otimizar dispositivo de imobilização´ com valor percentual nulo: 0%).
Na promoção de medidas de segurança para prevenir quedas, surgem
valores percentuais com diferenças significativas, nomeadamente no hábito
de manter luz de presença durante a noite (94,3%, N=164) e de definir uma
norma/protocolo de rondas para vigilância ao cliente (96,6%, N=168). Surge
também a adoção de intervenções como ´Avaliar condição de risco de
queda: Na alta` e, no âmbito dos ensinos, podemos validar que a maioria é
apenas direcionado para o cliente (84,5%, N=147) e não tanto para
prestador de cuidados. Uma intervenção, que na ótica do investigador,
também deveria ser realizada é o ´Ensinar sobre equipamento para
prevenção de quedas` (44,8%, N=78) que não é praticamente aplicada.
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
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2015
99
3.1.4.1 Intervenções de Enfermagem e Risco de Queda: Correspondências
Na continuação da análise dos resultados, e de forma a dar resposta aos
objetivos, irá, de seguida, remeter-se para os achados relativos às
intervenções de enfermagem face ao risco de queda que o enfermeiro
declarou realizar (ER) e o que foi efetivamente realizado pelo enfermeiro,
através da observação participante (IO), estabelecendo comparações com o
que o investigador, na qualidade de perito, adotaria (IA) fazer. Esta análise
surge de forma a averiguar até que ponto existe confluência entre
intervenções realizadas no discurso dos enfermeiros e investigador, assim
como as efetivamente realizadas, indicando também quando as
intervenções foram mencionadas em simultâneo.
Pela análise de tabelas de contingência usou-se o Testes de
Independência do Qui-quadrado/Teste de Fisher, obtendo-se valores
percentuais de correspondência, que foram depois trabalhados de forma a
obter comparações relativas aos pontos acima mencionados. A análise de
todos estes resultados foi vasta, pelo que se irá, nesta abordagem, remeter
apenas para os resultados mais relevantes.
Testa-se de seguida a hipótese 3 (H3), na qual se procura compreender
se existe correspondência entre as intervenções que o enfermeiro afirmou
realizar e as intervenções que o investigador adotaria face ao risco de
queda dos clientes. Apresenta-se também a hipótese 4 (H4), onde se
procura conhecer se existe correspondência entre as intervenções que o
investigador observou e as intervenções que o investigador adotaria face ao
risco de queda dos clientes.
Hipótese 3 (H3)
Existe correspondência entre as intervenções que o enfermeiro afirmou
realizar e as intervenções que o investigador adotaria face ao risco de
queda dos clientes.
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
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100
Tabela 10: Comparação entre ER e IA (percentagem de
correspondência)
Verifica-se pela análise da tabela, que existe uma percentagem média
de correspondência entre as intervenções que enfermeiro declarou
realizar, ER e que o IA adotaria de 55,04%. As intervenções onde se
verificou maior confluência de adoção em ambas as perspetivas são
´Avaliar condição de risco de queda: na admissão` (96,3%), ´Avaliar
condição de risco de queda: outra frequência/situação`, ´Gerir ambiente
físico: adequar luz ambiente à hora do dia/noite` e ´Promover medidas
para prevenção de quedas: uso de dispositivo sonoro junto da pessoa
(campainha) `.
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
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101
Alerta-se, contudo, para a inexistência de correspondências entre ER e
IA no que se refere a medidas relativas a contenção de clientes.
Hipótese 4 (H4)
Existe correspondência entre as intervenções que o investigador
observou e as intervenções que o investigador adotaria face ao risco de
queda dos clientes.
Tabela 11: Comparação entre IO e IA (percentagem de
correspondência)
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
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Quando se analisa a tabela, verifica-se que existe uma percentagem
média de correspondência entre as intervenções que o enfermeiro
efetivamente realizou, IO e o IA adotaria de 51,55%. As intervenções onde
se verificou maior confluência são ´Elevar grades da cama´, ´Manter
grades da cama´, ´Baixar grades da cama´, ´Manter cama travada´,
´Avaliar condição de risco de queda: outra frequência/situação´, ´Gerir
ambiente físico: adequar luz ambiente à hora do dia/noite´ e no
´Promover medidas de segurança para prevenção de quedas: uso de
dispositivo sonoro junto da pessoa (campainha) `.
Porém, não existem correspondências entre IO e IA relativamente a
medidas referentes à contenção física de clientes.
3.1.5. Da Prática aos Registos
De modo a cruzar toda a colheita de dados apresentam-se, por último,
os dados relativos à análise documental dos registos de enfermagem (R) no
aplicativo informático SClínico.
Elenca-se na seguinte tabela (12), as intervenções e avaliações
facultativas de dados que respondem aos objetivos propostos, confrontando
quando oportuno, com os resultados relativos ao ER e IO (ver Tabela 9).
Nesta análise documental (Anexo IV) utilizaram-se os itens Sim, Não, Não
Aplicável e Informação de modo a criar um instrumento claro e simples
para uma posterior análise estatística, sendo que a informação relativa ao
Não Aplicável estatisticamente foi convertida em missings, justificando-se
esta decisão do investigador, pelo valor diminuto que traria para a
investigação, pois na maioria dos casos, traduzia apenas que o cliente não
necessitava de qualquer cuidado de enfermagem num determinado item a
analisar. Quanto ao item Informação, foi utilizado, sobretudo, para apontar
alguns dados importantes para a investigação e sobre os quais se
pronunciará no capítulo “Dados Relevantes da Observação Participante”.
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
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2015
103
Tabela 12: Análise documental registos SClínico
Análise documental registos SClínico n %
Atividade diagnóstica “Avaliar condição de risco de queda” na admissão pelo enfermeiro responsável pela admissão
Não 141 77,5
Sim 41 22,5
Frequência de monitorização adequada (SOS) Não 119 70,0
Sim 51 30,0
Avaliação corretamente aplicada na admissão Não 93 63,7
Sim 53 36,3
Avaliação corretamente aplicada quando a situação clínica do cliente sofre alterações
Não 9 6,3
Sim 134 93,7
Avaliação corretamente aplicada na última avaliação Não 5 27,8
Sim 13 72,2
Diagnóstico de queda conforme Não 141 80,1
Sim 35 19,9
Avaliação do conhecimento do cliente sobre prevenção de quedas devidamente documentada
Não 56 36,8
Sim 96 63,2
Avaliação da aprendizagem de habilidades na utilização de equipamento para prevenção de quedas devidamente documentada
Não 0 0,0
Sim 37 100,0
Avaliação do conhecimento sobre equipamento para prevenção de quedas devidamente documentado
Não 1 1,2
Sim 80 98,8
Avaliação do conhecimento do prestador de cuidados sobre prevenção de quedas devidamente documentada
Não 0 0,0
Sim 35 100,0
Avaliação da aprendizagem de habilidades do prestador de cuidados na utilização de equipamento para prevenção de quedas devidamente documentada
Não 0 0,0
Sim 11 100,0
Queda documentada (notas gerais, foco, intervenções, notas médicas)
Não 4 50,0
Sim 4 50,0
Queda documentada corretamente no plano de trabalho (Problema potencial/Problema real)
Não 2 25,0
Sim 6 75,0
Contenção de clientes de acordo com Atitude Terapêutica Não 1 11,1
Sim 8 88,9
Contenção de clientes devidamente documentada Não 1 11,1
Sim 8 88,9
Intervenções de enfermagem adequadas, face ao risco de queda do cliente
Não 51 30,0
Sim 119 70,0
Intervenções de enfermagem adequadas, face a queda documentada
Não 8 50,0
Sim 8 50,0
Intervenções de enfermagem adequadas, face ao conhecimento do cliente sobre prevenção de quedas
Não 55 36,4
Sim 96 63,6
Intervenções de enfermagem adequadas, face ao equipamento de prevenção de quedas
Não 0 0,0
Sim 79 100,0
Intervenções de enfermagem adequadas, face a aprendizagem de habilidades na utilização de equipamento para prevenção de quedas
Não 0 0,0
Sim 33 100,0
Intervenções de enfermagem adequadas, face ao conhecimento do prestador de cuidados
Não 0 0,0
Sim 36 100,0
Intervenções de enfermagem adequadas, face a aprendizagem de habilidades do prestador de cuidados
Não 0 0,0
Sim 11 100,0
Intervenções de enfermagem adequadas, face à contenção física de clientes
Não 1 11,1
Sim 8 88,9
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
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104
No que se refere à atividade diagnóstica ´Avaliar condição de risco de
queda` na admissão pelo enfermeiro responsável pela admissão verifica-se
que apenas 22,5% é registado. Neste ponto em especifico, não se pode
proceder a comparações com os resultados do ER e IO, pois o objetivo foi
verificar se a atividade diagnóstica era realizada pelo enfermeiro
responsável pela admissão. Constata-se sim, que em 77,5% dos casos, este
registo não foi realizado devidamente por quem é responsável de o fazer.
Quanto à frequência de monitorização adequada, ou seja, em SOS,
constata-se que apenas em 30% dos casos foi realizada.
Na análise documental dos registos procedeu-se a uma laboriosa
pesquisa de todos os dados do processo clínico do cliente, pesquisando-se
toda a história clínica, atitudes terapêuticas, medicação e processo de
enfermagem na data da admissão, de modo a verificar se a avaliação do
risco de queda foi corretamente aplicada tendo-se constatado que apenas
em 36,3% dos casos isto ocorreu.
Na ´Avaliação corretamente aplicada quando a situação do cliente sofre
alterações` o R assume um valor de 93,7% e quando comparado com o ER
(68,4%) e com o IO (6,9%) denota-se que os enfermeiros registam a
atividade mais do que o que referem realizar, e ao que o investigador, no
momento da observação participante, visualiza ser executado.
Remetendo para a ´Avaliação corretamente aplicada na última
avaliação´, ou seja, no momento da alta, 72,2% foi realizada devidamente.
Contudo, no total da amostra, apenas foi realizada corretamente em 13 dos
casos o que vai de encontro aos resultados apurados, em que o ER assume
um valor de 15,8%, mas que o IO observa apenas em 1,1%.
Quanto ao ´Diagnóstico de queda conforme` nos registos no aplicativo
SClínico, apenas 19,9% (n=35) do total da amostra foi registado
corretamente.
Em 96 dos casos (63,2%) a avaliação do conhecimento do cliente sobre
prevenção de quedas foi devidamente documentada, o que corrobora o que
os enfermeiros referem realizar (ER: 60,2%), mas que sugere também um
registo de uma realidade não apresentada pela observação participante do
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
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investigador (IO: 33,9%). O mesmo se aferiu na ´Avaliação do conhecimento
sobre equipamento para prevenção de quedas devidamente documentado´,
com um R de 80 casos (98,8%) contrapondo com um ER de 25,7% e um IO de
4,6%. Na ´Avaliação da aprendizagem de habilidades na utilização de
equipamento para prevenção de quedas devidamente documentada´ dos 37
casos que aferiram desta intervenção, em 100% foi devidamente
documentada, valores bastante superiores ao que efetivamente o IO (0,6%)
observou.
Quanto a ´Avaliação do conhecimento do prestador de cuidados sobre
prevenção de quedas devidamente documentada´ e ´Avaliação da
aprendizagem de habilidades do prestador de cuidados na utilização de
equipamento para prevenção de quedas devidamente documentada´ dos
casos apurados, em 100% a sua documentação foi bem concebida, contudo
o que foi efetivamente observado não reporta de todo para estes valores
(IO: 1,1% para os ensinos e IO: 0,0% para instrução e treino).
Das oito quedas que durante o processo de colheita de dados ocorreram,
e o investigador teve conhecimento, apenas quatro (50,0%) foram
documentadas tendo em atenção as intervenções, notas gerais e notas
médicas; seis (75%) das mesmas foram documentadas corretamente no
plano de trabalho (Problema potencial/Problema real).
No que se refere à ´Contenção de clientes de acordo com atitude
terapêutica´ e devidamente documentada, dos nove casos apurados, oito
(88,9%) estavam em concordância.
No âmbito das intervenções de enfermagem, em 70% (N=119) eram
adequadas face ao risco de queda do cliente. Aquando da ocorrência de
queda, em apenas 50,0% (N=8) dos casos, as intervenções de enfermagem
selecionadas eram as adequadas. No que se refere às intervenções face ao
conhecimento do cliente sobre prevenção de quedas em 63,6% (N=96) eram
as apropriadas. E dos 79 casos em que foi necessário e oportuno realizar
ensinos sobre equipamento de prevenção de quedas em 100% as
intervenções foram as adequadas, constatando-se o mesmo nas restantes
atividades relacionadas com conhecimento e aprendizagem. Por último, em
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
Supervisão Clínica em Enfermagem
2015
106
81,8% (N=8) foram adequadas as intervenções de enfermagem face à
contenção física de clientes contrapondo claramente os resultados obtidos
pelo IO.
3.2. Discussão dos Resultados
Após a apresentação dos resultados no capítulo anterior segue-se a
discussão dos mesmos com o intento de promover uma melhor compreensão
e estabelecer relações com outros estudos, quando possível.
Como se verifica pela análise dos dados, a amostra é
predominantemente constituída por mulheres (n=125), com uma média de
idades de 62 anos com diagnóstico de admissão centrado maioritariamente
nas Doenças e Perturbações do Aparelho Digestivo. Face a estes dados, não
se poderá estabelecer comparações com estudos idênticos nesta área
(Lamas, 2012 e Lopes, 2015) dado que não foi intento comparar o risco de
queda com a idade, sexo e patologia dos clientes e porque dos resultados
obtidos pelas investigadoras citadas, as amostras não possuem qualquer
ponto convergente em termos de caracterização sócio-demográfica com a
amostra deste estudo.
No que respeita ao prestador de cuidados verifica-se que 87,9% (N=160)
dos casos têm prestador de cuidados definidos e que os restantes 9,3%
(N=17) dos casos não o têm, na sua maioria devido a problemas sociais, por
suporte inadequado, ou que não tinham qualquer relacionamento com a
família. Os cinco casos de não resposta poderão ser devido ao facto de os
enfermeiros não considerarem um prestador de cuidados efetivo no
momento da admissão, ou por não considerarem que o cliente em questão
necessite de um prestador de cuidados, face ao momento de saúde-doença
vivenciado.
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
Supervisão Clínica em Enfermagem
2015
107
O interesse pela figura do prestador de cuidados, para esta
investigação, adveio da necessidade de compreender as intervenções de
enfermagem relativas a ensino e treino que são dirigidas a este. Constatou-
se assim que, apesar de uma grande maioria dos clientes possuir prestador
de cuidados definido, este não desempenhará um papel efetivo, pois os
enfermeiros não recorrem tanto quanto o desejável na promoção e
prevenção de quedas, pela abordagem dos ensinos com o prestador de
cuidados. Assim, era importante que os enfermeiros empregassem
intervenções focadas para o prestador de cuidados, com mais regularidade.
Constata-se este facto pelos 19,5% de casos em que o investigador assume
que deveriam ser realizados ensinos ao prestador de cuidados sobre
prevenção de quedas em ambiente hospitalar e domiciliário. Quanto à
aprendizagem de habilidades, apenas em casos muito concretos, o
investigador iniciaria atividades de instrução e treino, opinião também
partilhada pelos enfermeiros.
Quanto à necessidade de contenção física dos clientes que integram a
amostra conclui-se que não se verificou uma diferença significativa entre a
perceção do enfermeiro (4,4%) e do investigador (3,3%). Acrescenta-se
ainda que em 4,7% dos casos o enfermeiro declara que executa a
intervenção ´Manter parte do corpo com dispositivo imobilizador`, valor
praticamente sensível com a necessidade de contenção física (4,4%).
Todavia, constatou-se que na prática clínica (IO) apenas 1,7% dos casos
apresenta uma parte do corpo com dispositivo imobilizador, o que leva a
inferir que os enfermeiros afirmam realizar algo que na realidade não têm
necessidade de implementar. No estudo de Lamas (2012) a contenção física
de clientes foi implementada em 14,4% (N=19) da amostra, valor muito
superior ao constatado neste estudo. Ressalva-se ainda que, apesar do
investigador considerar em 3,3% a necessidade de contenção física, este
adotaria apenas ´Restringir a atividade física` do cliente, não optando por
medidas de imobilização. No estudo de Lopes (2015) constatou-se que seis
clientes estavam sujeitos a contenção física de forma a não removerem
dispositivos médicos, casos esses também detetados no nosso estudo.
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
Supervisão Clínica em Enfermagem
2015
108
Relativamente ao objetivo de avaliar o risco de queda dos clientes,
identificado pelo enfermeiro em cada um dos serviços, verificou-se que o
risco de queda identificado na Cirurgia B apresenta uma média de 3,1, na
Cirurgia C uma média de 2,7 e na Ala I uma média de 2,4, constatando-se
uma média ligeiramente superior na Cirurgia B.
Proceder à monitorização do risco de queda, no momento da admissão
do cliente, constitui uma ação que garante de imediato a segurança dos
mesmos, devendo ser realizada nas primeiras 24 horas, pelo enfermeiro
responsável no momento da avaliação inicial. Posto isto, relativamente à
monitorização do risco de queda dos clientes no momento da admissão e
avaliado pelo enfermeiro verificou-se 84,1% (N=148) apresentavam risco de
queda e que 15,9% (N=28) não apresentavam risco. Em contrapartida, o
investigador analisou que 95,6% (N=174) apresentavam risco, denotando-se
uma diferença significativa de monitorização, em que o investigador atribui
mais casos de risco de queda. Este procedimento, no estudo de Lamas
(2012) também revelou diferenças importantes face ao que a investigadora
considerava, tendo a mesma verificado que a monitorização apenas foi
corretamente realizada pelos enfermeiros em 33,3% dos clientes,
encontrando diferenças estatisticamente significativas entre as avaliações.
De acordo com os resultados obtidos por Lopes (2015), este procedimento
foi efetuado corretamente em 69,2% que face aos 33,3% verificados por
Lamas (2012), revelaram uma melhoria expressiva em relação à correta
monitorização do risco de queda através da EQM, que Lopes (2015) associa
à implementação do modelo de SCE, nomeadamente pela introdução do
MUEQM, pela realização de sessões de SCE e pelo suporte dos enfermeiros
supervisores.
Relativamente a validar a hipótese (H1), se existiam diferenças
estatisticamente significativas entre o risco de queda dos clientes
internados no serviço de Cirurgia B, Cirurgia C e Ala I, constatou-se que não
existem diferenças estatisticamente significativas no risco de queda
consoante o serviço. Contudo, os dados evidenciam que existe um score
médio superior na Cirurgia B face aos restantes serviços. Estes resultados
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
Supervisão Clínica em Enfermagem
2015
109
revelam que, independentemente do serviço cirúrgico, os enfermeiros
executam em concordância a atividade diagnóstica de monitorização do
risco de queda.
Quando se coloca a hipótese (H2) de existirem diferenças
estatisticamente significativas entre a avaliação do risco de queda dos
clientes internados no serviço de Cirurgia B, Cirurgia C e Ala I,
diagnosticada pelo enfermeiro e pelo investigador no momento da
observação do cliente, afere-se que existe uma perceção do risco de queda
significativamente superior na visão do investigador (p= 0,006; p <0,05).
Estes resultados corroboram os de Lamas (2012), tendo a investigadora
concluído que a maioria dos clientes apresentava risco de queda (N=110;
83,3%) e que havia diferenças estatisticamente significativas entre a
avaliação do investigador e do enfermeiro. Também Costa-Dias et al.
(2013), no seu estudo de associação entre a ocorrência de quedas nos
clientes internados em serviços hospitalares e alguns grupos terapêuticos,
verificou que 75% dos clientes apresentava risco de queda. Por sua vez,
Lopes (2015), no seu estudo sobre o impacto de um modelo de SCE na
avaliação do risco de queda, não encontrou diferenças estatisticamente
significativas entre a avaliação do investigador e a do enfermeiro contudo,
constatou mais casos em que o investigador atribui scores da EQM
superiores, relativamente ao enfermeiro.
De forma a garantir a continuidade de cuidados, a monitorização
correta do risco de queda durante o internamento dos clientes deve ser
uma realidade, traduzindo os resultados uma situação de potencial risco e
de não conformidade, visto que a sua realização não estava de acordo,
pondo em causa a segurança dos clientes. Esta situação de não
conformidade alude para algumas possíveis causas: a atividade diagnóstica
´Avaliar condição de risco para queda´ não ser a mais adequada face ao
risco; o conteúdo da atividade diagnóstica não ser do domínio de todos os
enfermeiros dos serviços, existindo dúvidas na aplicação por défice de
formação; a atividade diagnóstica ser ambígua na compreensão; a atividade
diagnóstica possuir gralhas científicas e de conteúdo; dificuldades na
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
Supervisão Clínica em Enfermagem
2015
110
colheita e interpretação de todos os dados necessários para avaliar o risco
de queda.
No âmbito da prevenção das quedas é importante identificar as causas
que potenciam o seu acontecimento pois, pela sua complexidade, podem
ter uma única causa ou ser resultado de uma conjugação de múltiplos
fatores.
Constitui-se também importante ressalvar que, a elevada percentagem
de clientes com risco de cair pode estar associada à tipologia de clientes
com idade avançada (WHO, 2007; Johnson et al., 2011; Correa et al., 2012;
Lamas, 2012; Lopes, 2015) e com múltiplas patologias. Correa et al. (2012)
e Costa-Dias et al. (2013) referem também que a ocorrência de maior
número de quedas dá-se em serviços de internamento de clientes com
doenças crónicas.
Analisando a literatura constata-se que existem múltiplos fatores que
concorrem para o risco de queda, dos quais se podem destacar os que estão
diretamente relacionados com o cliente (fatores intrínsecos),
particularmente a idade, as alterações fisiológicas relacionadas com
envelhecimento e as doenças associadas. Vários estudos citam a idade dos
clientes (> 65 anos) e as doenças associadas (patologias cardiovasculares,
neurológicas, endócrino-metabólicas, osteo-articulares, pulmonares e
geniturinárias) (Calvo Mesa et al., 2001; Santos et al., 2003; Todd e
Skelton, 2004; RCN, 2004; Oliver et al., 2004; RNAO, 2005; EUNESE, 2006;
Rubenstein, 2006; WHO, 2007; Dempsey, 2008; Saraiva et al., 2008; Morse,
2009; Caldevilla e Costa, 2009; Almeida et al., 2010; Pina et al., 2010;
Rabiais et al., 2011).
Os fatores de risco dos clientes que integram a amostra foram
identificados a partir da atividade diagnóstica ´Avaliar condição de risco de
queda`. Foi objetivo analisar os fatores, comparar a avaliação realizada
pelo enfermeiro (AE) e pelo investigador (AI) e apresentar, também, os
fatores considerados de maior risco nos três serviços de cirurgia.
Nas avaliações realizadas pelo AE conclui-se que no item Status
Funcional 68,5% da amostra ´Anda sem ajuda`, logo não tem qualquer risco
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
Supervisão Clínica em Enfermagem
2015
111
e apenas 16% apresenta risco acrescido por ´Andar com ajuda`. Os
resultados são idênticos no que se refere à avaliação feita pelo
investigador, sendo que 61,5% não apresentam risco de queda no Status
Funcional e 22% apresentam risco máximo por andar com ajuda de
terceiros. No estudo levado a cabo por Cunha (2012), a investigadora
concluiu que 79,2% das quedas reportadas estavam associadas a fatores do
próprio cliente, como patologias associadas e alterações fisiológicas, dado
também corroborado por Correa et al. (2012), em que dificuldades na
marcha constituíram fator de risco de queda. Contudo, nos clientes que
integram a amostra em estudo não se corroboram estes dados, pois as
alterações a nível de Status Funcional não constituem fator de risco para
queda.
Analisando o fator de risco História de queda nos últimos três meses,
segundo o investigador, uma grande parte da amostra (88,7%) desconhece
ou não sofreu quedas. Já o enfermeiro aponta nesta categoria dados
superiores, referindo que 92,3% da amostra desconhece ou não tem
historial de quedas. Deste modo, pode-se concluir que para os clientes que
integram a amostra, este fator de risco não contribuirá para a ocorrência
de quedas. Porém, a National Patient Safety Agency (2007) refere que as
histórias de quedas constituem um dos fatores de risco mais concorrentes
para as quedas. Morse (2009) faz também menção à importância do
conhecimento do historial de quedas, devendo ser considerado como um
fator de risco para a ocorrência de uma nova queda.
Relativamente ao fator de risco Equilíbrio Corporal constatou-se existir
uma percentagem mais considerável de clientes com alterações do
equilíbrio corporal, na avaliação realizada pelo investigador (38,6%) do que
na avaliação do enfermeiro (34,1%). Todavia, uma parte considerável dos
clientes que constituem a amostra não apresenta alterações de equilíbrio
ou houve impossibilidade de avaliar. Os resultados da investigação não
corroboram com o que, a National Patient Safety Agency (2007) aponta
como um considerável fator de risco, o desequilíbrio na marcha.
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
Supervisão Clínica em Enfermagem
2015
112
No que concerne à Resposta Comportamental constatou-se que 92% (AE)
e 88,7% (AI) dos clientes que integram a amostra não apresentam
alterações da resposta comportamental, o que leva a inferir que esta
categoria não constitui fator de risco para os mesmos. As diferenças
percentuais na avaliação realizada pelo enfermeiro e pelo investigador,
nomeadamente no ´Com alteração da resposta não-verbal` (AE: 0,6%,
AI:1,7%) e no ´Com alteração da resposta verbal` (AE:3,4%, AI:5,1%),
podem prender-se com constrangimentos de interpretação do
comportamento do cliente, que merece uma avaliação cuidada e uma
relação de maior proximidade entre enfermeiro/cliente, ou até a utilização
de instrumentos adequados para avaliar este item. Também na avaliação
deste fator de risco, os resultados apurados não corroboram os dados
apontados por outros autores como Coutinho e Silva (2002), Santos et al.
(2003), Rubenstein (2006), National Patient Safety Agency (2007), Saraiva
et al. (2008), Morse (2009) e Woolcott et al. (2009).
No Andar com dispositivo médico não se encontraram diferenças muito
significativas entre a avaliação do enfermeiro e do investigador (56,7%: AE
e 58,2%:AI). Contudo verificou-se que os clientes que constituem a amostra
apresentam risco acrescido de queda por andar e/ou utilizar suporte de
soros, cateter urinário, drenos, entre outros. Uma percentagem também
significativa dos clientes (AE: 43,3%, AI: 41,8%) não andam com qualquer
dispositivo médico, considerando-se que apesar de quase metade dos
clientes que integram a amostra possuírem esta característica, não ter
risco de queda, uma outra metade dos clientes, possui risco por Andar com
dispositivo médico. Neste caso em específico não se encontra na literatura
a menção a Andar com dispositivos médicos, contudo a National Patient
Safety Agency (2007), Morse (2009), Correa et al. (2012) e Cunha (2012), ao
reportarem-se a patologias associadas, alterações fisiológicas e situações
de pós-operatório para o risco de queda remetem, de alguma forma, para
um cliente que, pela complexidade de doença que experiencia, ande com
dispositivos médicos, logo, tenha um fator concorrente para cair.
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
Supervisão Clínica em Enfermagem
2015
113
Quanto ao Andar com auxiliar de marcha, verifica-se uma média de
aproximadamente 92% dos clientes, segundo a avaliação do enfermeiro e do
investigador, que não andam com auxiliar de marcha, o que não confere a
este ponto um fator de risco para queda nos clientes que constituem a
amostra em estudo. Coutinho e Silva (2002), Santos et al. (2003), Saraiva et
al. (2008), Woolcott et al. (2009) e Cunha (2012) referem as alterações
fisiológicas decorrentes do processo de envelhecimento e as patologias
associadas como fatores de risco acrescido para as quedas. Contudo, não
fazem menção direta ao andar com auxiliar de marcha como fator
concorrente para o risco de queda. Apenas Saraiva et al. (2008), Sivan et
al. (2010) e Johnson et al. (2011) se referem a ajudas técnicas em mau
estado de conservação, ou utilizadas inadequadamente, e auxiliares de
marcha inadaptados, considerando-os exemplos importantes para a
ocorrência de quedas, não referindo propriamente o Andar com auxiliar de
marcha como fator de risco de queda.
Relativamente à Medicação constatou-se uma diferença, que revela um
dado relevante para o estudo. No ponto ´Anticoagulantes` na avaliação do
enfermeiro 7,3% da amostra faz uso do mesmo, contrapondo com uma
percentagem nula na avaliação do investigador. Durante o processo de
colheita de dados constatou-se, pelo discurso dos enfermeiros, que
consideravam alguma terapêutica antiagregante plaquetária como
anticoagulante. Por outro lado, sabe-se que a medicação anticoagulante
não constitui risco para queda, mas sim um risco e/ou consequência após o
episódio de queda. Constataram-se também diferenças na avaliação do
enfermeiro e do investigador, pois segundo o AE, 41,8% dos clientes usavam
´Medicação com atuação ao nível do sistema nervoso central`, enquanto
segundo o AI esse uso foi de 53,1%. Conclui-se assim que o uso de
´Medicação com atuação ao nível do sistema nervoso central` constitui um
fator de risco para a ocorrência de queda, tal como referem Coutinho e
Silva (2002), Santos et al. (2003), a National Patient Safety Agency (2007),
Saraiva et al. (2008), Woolcott et al. (2009), Correa et al. (2012) e Kearns
et al. (2012).
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
Supervisão Clínica em Enfermagem
2015
114
Nas Alterações visuais e auditivas encontra-se disparidade entre a
avaliação do enfermeiro e do investigador pois, segundo o AI, 55,1% dos
clientes que constituem a amostra têm alterações visuais e auditivas, em
oposição aos 38,5% da avaliação do enfermeiro. Considera-se assim que as
alterações a nível da acuidade visual e auditiva constituem fator de risco
para os clientes e que os enfermeiros devem ter uma atenção redobrada na
sua avaliação. Este dado é corroborado por Kearns et al. (2012) quando
mencionam que a diminuição da acuidade visual constitui um exemplo
relevante na ocorrência de quedas.
Pode-se assim inferir, à luz da evidência, que os clientes em estudo não
demonstram possuir a maioria dos fatores de risco para a ocorrência de
queda. Porém, segundo Saraiva et al. (2008) a prevenção de quedas deverá
ter por base a implementação de ações direcionadas aos fatores de risco
identificados, de forma a controlar os fatores intrínsecos e eliminar os
fatores extrínsecos, existentes em cada realidade. Os mesmos autores
salientam ainda que a queda deve ser “ (...) minuciosamente avaliada e os
fatores de risco a ela associados devem ser devidamente explorados a fim
de se criarem estratégias educacionais e preventivas para a manutenção da
independência e saúde física dos indivíduos” (p.29).
Identificou-se, também, que os fatores que constituem maior risco de
queda para os clientes que integram a amostra, são o Andar com
dispositivo médico, o uso de Medicação com atuação ao nível do sistema
nervoso central e as Alterações visuais e auditivas.
As intervenções de enfermagem face ao fenómeno “Cair” devem ser
coerentes com as necessidades dos clientes e com a monitorização do risco
de queda. Deste modo, exploram-se as intervenções de enfermagem que o
enfermeiro (ER), por meio do seu questionário, referiu realizar face ao
cliente em questão, as intervenções de enfermagem que o investigador, no
momento da observação participante (IO) efetivou serem realizadas pelo
enfermeiro e, por último, as intervenções de enfermagem que o
investigador, como perito, adotaria (IA) face ao risco de queda do cliente.
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
Supervisão Clínica em Enfermagem
2015
115
Posto isto, verificou-se que o enfermeiro implementa maioritariamente
medidas no âmbito da gestão do ambiente físico, em 88,3% (N=151) dos
casos, na promoção de medidas de segurança para prevenção de quedas:
uso da campainha, ´Manter a cama travada´ (78,9%) e em 58,5% (N=100) no
´Otimizar ambiente´, assim como, em ´Manter luz de presença quando
necessário` (N=91, 53,2%) e no ´Promover medidas de segurança para
prevenção de quedas: Definir protocolo de rondas periódicas´ em 53,8%.
Estes dados corroboram os resultados de Saraiva et al. (2008) quando
verificam que é dada uma atenção redobrada aos fatores extrínsecos para o
risco de queda.
Constatou-se também a implementação frequente de intervenções como
´Avaliar condição de risco de queda: na admissão` em 96,4% (N=163) dos
casos e ´Sempre que a situação clínica do doente se altere` em 68,4%
(N=117) dos casos. Relativamente a ensinos sobre prevenção de quedas,
103 dos casos (60,2%) beneficiaram com o ´Ensinar sobre prevenção de
quedas`, 25,7% (N=44) com ensinos sobre equipamento para prevenir
quedas e 20,5% com o ´Instruir sobre utilização de equipamento para
prevenção de quedas`. Quanto à perceção do investigador considera-se que
intervenções no âmbito do instruir e do treinar equipamento não serão de
todo aplicáveis, dado o equipamento existente para prevenir quedas não
ser específico apenas para a prevenção das mesmas.
O ´Assistir a pessoa no andar` foi reportado em 32,7%, o que nos sugere
um dado já apercebido no decorrer da observação participante, em que a
maioria dos enfermeiros reporta esta intervenção para a área de atuação
do Enfermeiro de Reabilitação. Porém, Todd e Skelton (2004) destacam a
importância do treino de marcha e equilíbrio, e o uso adequado de
dispositivos de apoio à deambulação. A avaliação do risco de queda no
momento da alta também surge como uma intervenção pouco
implementada (15,8%) pois, não é de facto frequente a implementação
desta atividade.
As intervenções no âmbito da contenção física de clientes também são
referenciadas pelos enfermeiros, mas em poucos casos, não corroborando o
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
Supervisão Clínica em Enfermagem
2015
116
que Costa (2013) e Hamers e Huizing (2005) afirmam, ou seja, que o uso
destas medidas, na maioria dos casos, é implementado por razões de
segurança, sendo a razão maior a prevenção de quedas. Medidas no âmbito
do ´Gerir ambiente físico´, ´Manter cama travada´ e ´Otimizar ambiente´
foram declaradas ser realizadas pelo enfermeiro e efetivamente
visualizadas pelo investigador. Constatou-se até que, em alguns casos, os
enfermeiros não referem a sua execução e na sua prática implementam
algumas das medidas, como podemos verificar pela intervenção ´Avaliar
condição de risco de queda: Outra frequência/situação´ (ER: 30,4% e
IO:90,8%). Contudo, no ´Manter luz de presença quando necessário´
(ER:53,2% e IO:20,1%) e ´Avaliar condição de risco de queda: Na admissão e
Sempre que a situação clínica se altere´ (ER:68,4% e IO: 6,9%) constataram-
se diferenças significativas que merecem toda a atenção pela sua
importância nos cuidados, nomeadamente, quando se garante proceder a
uma qualquer intervenção, que na realidade não é executada, tendo o
mesmo acontecido no estudo de Lamas (2012).
Mais se acrescenta, e de acordo com Morse (2009), a imperativa
necessidade da correta identificação dos clientes com maior risco de cair
(no que diz respeito à prevenção das quedas fisiológicas antecipáveis).
Desse modo, segundo a autora, poder-se-á atuar nos possíveis fatores
causais de queda, removendo-os ou procurando minimizar o seu impacto.
No ´Assistir a pessoa no andar´ e intervenções relativas a ensinos
verificou-se valores discordantes do que é efetivamente realizado pelo
enfermeiro, o que sugere que os enfermeiros apesar de referirem que o
fazem, não têm tempo para pôr em prática e/ou não possuem
competências para o executarem. A Agency for Healthcare Research and
Quality (AHRQ) (2013) faz referência à necessidade de compreensão e
cooperação por parte do cliente para a eficaz implementação de medidas
de prevenção. Deste modo, por via do ensino, o cliente terá consciência
das suas limitações, diminuindo-se a probabilidade de este se colocar em
situações de risco, independentemente das medidas aplicadas (AHRQ,
2013). Situação inversa surgiu nas medidas relativas à imobilização de
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
Supervisão Clínica em Enfermagem
2015
117
clientes, pois verificou-se que os enfermeiros assumem implementar mais
estas medidas, do que na realidade o fazem.
Em contrapartida, e segundo a análise do investigador, verificou-se que
existem diferenças significativas face aos dados atrás explanados,
concluindo que as intervenções que o enfermeiro refere realizar e, as que o
investigador visualiza como efetivamente realizadas pelo enfermeiro estão
aquém do que deveria ser executado. Apesar de se terem constatado
valores próximos em algumas das intervenções, ressaltam diferenças
marcantes, por exemplo, no ´Assistir a pessoa no andar´ (27%) que, na
perceção do investigador, não é uma intervenção que necessite de ser
implementada com a frequência que os enfermeiros a referem realizar,
pois a maioria dos clientes que integram a amostra apenas necessitavam de
incentivo para a ação. Contudo, os autores Todd e Skelton (2004)
distinguem o treino de marcha e equilíbrio, e o uso adequado de
dispositivos de apoio à deambulação, enquanto estratégias de sucesso das
abordagens multifatoriais para a prevenção de quedas. Uma outra
diferença significativa foi em intervenções relacionadas com a imobilização
dos clientes que, segundo o IA, não são necessárias para estes, tal como
validou Costa (2013) no seu estudo, pois não foi possível obter conclusões
objetivas sobre o uso de medidas de contenção física e o risco de queda.
Na promoção de medidas de segurança para prevenir quedas surgem
valores percentuais com diferenças significativas, revelando que é preciso
ter mais atenção a este aspeto. De acordo com a Agency for Healthcare
Research and Quality (AHRQ) (2013), independentemente do risco de queda
identificado, devem ser aplicadas algumas medidas universais para
prevenção de quedas (Familiarizar o cliente com o ambiente que o rodeia;
Demonstrar ao cliente o funcionamento da luz de presença e da campainha;
Manter a campainha acessível; Manter os objetos do cliente de fácil acesso;
Manter as rodas das camas travadas; Manter as cadeiras de rodas travadas
quando não estão em movimento; Assegurar que o calçado utilizado pelo
cliente é confortável, ajustado ao pé e com piso antiderrapante; Manter o
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
Supervisão Clínica em Enfermagem
2015
118
chão limpo e seco, removendo de imediato os derrames; Manter a
organização das áreas de prestação de cuidados, entre outros).
Verificou-se também que a maioria dos ensinos tem como alvo de
atenção o cliente, não se abordando muito o prestador de cuidados. Uma
intervenção que na ótica do investigador também deveria ser realizada é
`Ensinar sobre equipamento para prevenção de quedas` (44,8%, N=78) que
na prática não é praticamente aplicada. O RCN (2004) recomenda que as
estratégias de prevenção de quedas incluam o conhecimento [sobre
prevenção de quedas] e aprendizagem de habilidade [sobre equipamentos
de prevenção de quedas], não esquecendo que cada cliente deve ser alvo
de um plano de intervenção individualizado e multifatorial. Todd e Skelton
(2004) destacam também a importância de intervenções no âmbito do
conhecimento e aprendizagem de habilidades.
Existem, porém, correspondências entre as medidas que o enfermeiro
afirmou realizar e as medidas que o investigador adotaria face ao risco de
queda dos clientes que integram o estudo. Deste modo, verificou-se existir
uma percentagem média de 55,04%. Aferiu-se uma maior convergência de
adoção nas intervenções: ´Avaliar condição de risco de queda: na
admissão`, ´Avaliar condição de risco de queda: outra
frequência/situação`, ´Gerir ambiente físico: adequar luz ambiente à hora
do dia/noite` e ´Promover medidas para prevenção de quedas: uso de
dispositivo sonoro junto da pessoa (campainha) `.
Por outro lado, também se confirmou que existe uma percentagem
média de correspondência entre as medidas que o enfermeiro efetivamente
realizou e as que o investigador adotaria, de 51,55%. As intervenções onde
se verificou maior confluência foram no ´Elevar grades da cama`, ´Manter
grades da cama`, ´Baixar grades da cama`, ´Manter cama travada´,
´Avaliar condição de risco de queda: outra frequência/situação`, ´Gerir
ambiente físico: adequar luz ambiente à hora do dia/noite` e no
´Promover medidas de segurança para prevenção de quedas: uso de
dispositivo sonoro junto da pessoa (campainha) `.
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
Supervisão Clínica em Enfermagem
2015
119
Conclui-se assim que, as intervenções que os enfermeiros referem
realizar, e as efetivamente realizadas pelos mesmos, estão longe de obter
uma correspondência total face ao que o investigador adotaria para os
clientes que integraram a amostra deste estudo. Denota-se porém
confluência em algumas das intervenções de enfermagem, nomeadamente
no que diz respeito à gestão do ambiente físico e promoção de medidas de
segurança para prevenção de quedas.
Apesar da diminuta diferença percentual entre o que ER e o IA (55,04%)
e o que IO e o IA (51,55%) constatou-se que num contexto mais teórico,
poderia haver uma maior aproximação às intervenções que o investigador
adotaria, o que na prática não sucede tanto.
Segundo Morse (2009), os programas de prevenção das quedas devem
incluir intervenções distintas, orientadas para as tipologias identificadas
pela mesma autora: quedas acidentais, fisiológicas antecipáveis e
fisiológicas não antecipáveis, com o objetivo de prevenir a sua ocorrência
ou minimizar os danos causados, através da adoção de medidas de proteção
e de prevenção.
Por fim, remete-se para a discussão dos resultados resultantes da
análise documental dos registos de enfermagem no aplicativo informático
SClínico, em que se constatam inconformidades entre o que os enfermeiros
consideram pertinente desenvolver, a implementação real e o que
documentam, tal como identificou Lamas (2012) no seu estudo. Embora os
enfermeiros considerem pertinente a implementação de intervenções para
prevenir as quedas, os resultados mostraram que estes não implementam
todas as intervenções e não procedem à documentação das mesmas. A
explicação das possíveis causas destas inconformidades poderão ser a falta
de tempo e o défice de recursos humanos que constituem dificuldades na
gestão do trabalho.
Salienta-se que as medidas protetivas são da inteira responsabilidade
dos enfermeiros, tendo como objetivo prevenir quedas ou a lesões
decorrente das mesmas. Morse (2009) faz ainda menção à necessidade de
incorporar as medidas de prevenção de quedas no plano de cuidados de
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
Supervisão Clínica em Enfermagem
2015
120
enfermagem para os clientes em risco. Devem ser aplicadas com o máximo
de celeridade possível após identificação do risco e devem ter em atenção
as necessidades específicas de cada cliente. No que se refere a medidas
preventivas, estas visam controlar fatores de risco fisiológicos, mas não
têm um impacto tão imediato na prevenção de quedas. Habitualmente são
intervenções decorrentes de atos médicos e não de enfermagem (Morse,
2009).
Relativamente à atividade diagnóstica ´Avaliar condição de risco de
queda´ na admissão pelo enfermeiro responsável pela admissão, verifica-se
que apenas 22,5% é registada, constatando-se também que em 77,5% dos
casos, este registo não foi realizado devidamente por quem é responsável
de o fazer, o que pode sugerir ou que os enfermeiros não documentam o
que realizam, ou não têm tempo para o fazer, ou não consideram a
avaliação de risco de queda importante, ou então que, consideram como
realizada a atividade diagnóstica, quando já efetuada noutro serviço que
não o próprio, ou seja, o que deveria ser considerado como admissão.
Quanto à frequência de monitorização adequada (SOS) contatou-se que
em apenas 30% dos casos era realizada. Este valor é facilmente explicado
pelo facto de que em um dos serviços cirúrgicos ter sido instituído esta
avaliação com a frequência de três em três dias a condição experimental e,
porque em outros casos foi dado termo à atividade diagnóstica, carecendo
o cliente de uma avaliação adequada, visto a sua situação clínica constituir
risco para cair.
Constatou-se também que apenas em 36,3%, a avaliação do risco de
queda foi corretamente aplicada. Esta percentagem pode ser explicada por
erros de interpretação da atividade diagnóstica, nomeadamente no item
´Medicação: anticoagulantes´ e ´Status funcional: Acamado/sentado e sem
capacidade para alterar a posição corporal` (que por exemplo, atribui um
score zero e indica que o cliente não apresenta risco de queda), falta de
informação relativa a alterações visuais e auditivas e lacunas importantes
nos restantes itens em avaliação, que podem sugerir ou um
desconhecimento do processo clínico do cliente e/ou também, uma
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
Supervisão Clínica em Enfermagem
2015
121
avaliação inicial descuidada. Contudo, em alguns dos casos, como o
resultado final da atividade diagnóstica se circunscrevia a Com Risco e Sem
Risco, as avaliações erróneas de alguns dos itens acabavam por não
influenciar na totalidade o resultado final. No estudo de Lamas (2012) este
procedimento também foi corretamente realizado a apenas 33,3% clientes.
Analisando a ´Avaliação corretamente aplicada quando a situação do
cliente sofre alterações` os registos assumem um valor de 93,7%, que
quando comparado a ER (68,4%) e IO (6,9%) denota-se que os enfermeiros
registam a atividade mais do que referem realizar e ao que o investigador,
no momento da observação participante, visualizou ter sido executado. O
mesmo validou Lamas (2012) no seu estudo. Porém, esta percentagem do R
pode ser explicada pelo que foi analisado aquando do estudo dos registos,
isto é, verificou-se na maioria dos casos que a avaliação do risco de queda
foi corretamente aplicada quando a situação do cliente sofreu alterações
pois, no momento em que foi realizada, houve uma qualquer alteração do
estado clínico do cliente.
Relativamente ao item ´Avaliação corretamente aplicada na última
avaliação´, em 72,2% foi realizada devidamente. Contudo, estes 72,2%
apenas representam 13 casos em que foi corretamente avaliado, o que
corrobora os resultados apurados, em que o ER assume um valor de 15,8% e
IO de 1,1%, dado não ser uma prática comum a avaliação do risco no
momento da alta.
A monitorização do risco de queda pela EQM, de acordo com Morse
(2009), deverá ser realizada no momento da admissão, sempre que ocorra
uma alteração na condição clínica do cliente ou ocorra uma queda e com
uma periodicidade de uma vez por turno (Barbosa et al., 2013). Na ULSM,
E.P.E., apesar de não estar em uso a EQM, preconiza-se que a avaliação do
risco de queda, seja realizada na admissão, sempre que a situação clínica
do cliente se altere e em SOS, denotando-se pela análise dos dados
supramencionados, inconformidades no processo de documentação e
realização efetiva da avaliação do risco.
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
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122
Quanto ao ´Diagnóstico de queda conforme`, o resultado apurado
assume-se preocupante pois apenas 19,9% (n=35) do total dos clientes que
integraram a amostra foi registado corretamente. Na maioria das situações,
os clientes ou já não apresentavam risco de queda ou, por alterações da
situação clínica, apresentavam risco e não estava identificado. Estes factos
prendem-se a que a frequência de monitorização não esteja definida e
também à inexistência de reavaliações sempre que a situação clínica do
cliente se altera. Os enfermeiros referem que se o foco de atenção se
apresentasse como ativo no plano de cuidados, mesmo não tendo um juízo
associado, era facilmente relembrado e alvo da sua atenção, pelo que se
irá fazer a sugestão de modo a auxiliar a prática de enfermagem.
No que respeita à avaliação do conhecimento do cliente sobre
prevenção de quedas em 63,2% foi devidamente documentada, verificando-
se que este valor está de acordo com o que os enfermeiros referem realizar
(60,2%). Todavia, na observação participante este dado não é verificado
(33,9%). A mesma situação foi verificada na ´Avaliação do conhecimento
sobre equipamento para prevenção de quedas devidamente documentado´,
em que os dados estão registados em 98,8%, mas apenas referido pelo
enfermeiro em 25,7% e observado em 4,6%. Relativamente à ´Avaliação da
aprendizagem de habilidades na utilização de equipamento para prevenção
de quedas devidamente documentada´ em 100% dos 37 casos foi
devidamente documentada, valor este bastante superior ao que
efetivamente o IO (0,6%) observou. No estudo de Lamas (2012) e Lopes
(2015) identificou-se o inverso, pois apesar de os enfermeiros valorizarem a
área do conhecimento e terem selecionado as intervenções no
questionário, não procederam à correta documentação.
Nestes domínios os resultados do nosso estudo não se comparam ao
verificado por Lopes (2015), em que 78,6% das intervenções identificadas
pelos enfermeiros eram adequadas com o risco de queda.
Na ´Avaliação do conhecimento do prestador de cuidados sobre
prevenção de quedas devidamente documentada´ e ´Avaliação da
aprendizagem de habilidades do prestador de cuidados na utilização de
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
Supervisão Clínica em Enfermagem
2015
123
equipamento para prevenção de quedas devidamente documentada´
verificou-se que em 100% a sua documentação foi bem concebida, apesar
do que foi efetivamente observado, revelar valores seriamente inferiores.
Face ao exposto e analisando estudos similares, como o de Lamas (2012)
e Lopes (2015) no âmbito de intervenções, com relevância para a
prevenção de quedas, verifica-se que, em alguns domínios, o que estava
documentado era inferior ao que o enfermeiro considerou relevante para a
prevenção do risco de queda. Também se constatou, tal como identificou
Lamas (2012) e Lopes (2015), inconformidades entre as intervenções
consideradas pertinentes pelo enfermeiro responsável pelo cliente para a
prevenção de quedas e o que é realmente documentado. Foi evidente a
insuficiência na documentação das intervenções e documentação de
intervenções não realizadas, constituindo uma ameaça à continuidade dos
cuidados e segurança do cliente. Considera-se que este aspeto possa ser
devido à escassez de tempo, à carga de trabalho, ao défice de recursos
humanos, deficiente gestão dos cuidados e serviços e desvalorização para a
produção de registos de enfermagem. Posto isto, há ainda um percurso a
fazer no sentido de adequar o que o enfermeiro considera pertinente
realizar, implementar e registar, podendo a SCE otimizar este aspeto.
A evidência acima reportada revela disparidades preocupantes,
principalmente, quanto ao que o investigador, por meio da observação
participante, analisou da realidade presenciada e do que os enfermeiros
documentam no aplicativo informático. Podemos apontar algumas causas
prováveis para esta situação: em certos casos, a desvalorização para a
produção de registos de enfermagem, contrapondo com casos em que se
verificou uma necessidade exacerbada de registos/documentação, que
traduzam boas práticas clínicas, pois o desenvolvimento contínuo da
qualidade nos cuidados exige Sistemas de Informação baseados em
indicadores; a falta de tempo para executar na realidade as intervenções;
as dificuldades na gestão do plano de cuidados.
Verificou-se que, de um total de oito quedas que ocorreram, e que o
investigador teve conhecimento, apenas quatro foram documentadas
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
Supervisão Clínica em Enfermagem
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corretamente tendo em atenção as intervenções, notas gerais e notas
médicas, e seis das mesmas foram documentadas adequadamente no plano
de trabalho.
Relativamente à ´Contenção de clientes` verificou-se que dos nove
casos apurados, oito (88,9%) estavam de acordo com a atitude terapêutica
e devidamente documentados. Apesar de na ULSM, E.P.E., não existir um
protocolo vigente de contenção física de clientes, os resultados apurados
neste estudo revelam a adequação da atuação e dos registos dos
enfermeiros. Na realidade hospitalar dos estudos de Lamas (2012) e Lopes
(2015) a contenção física apenas deve ser aplicada em clientes com alto
risco de queda. Contudo, Lopes (2015) constatou que alguns clientes com
baixo risco de queda apresentavam contenção física, não cumprindo o
estabelecido. A autora assume que este facto está associado à necessidade
de implementar a contenção física nos clientes para estes não removerem
dispositivos médicos. Relativamente à documentação desta atividade, de
acordo com as indicações da norma da DGS (2011), Lamas (2012) e Lopes
(2015) encontraram também inconformidades.
Constatou-se que a nível de intervenções de enfermagem, em 70%, eram
as adequadas ao cliente, tendo em conta o risco de queda. Contudo,
observou-se, em muitos casos, uma desadequação das intervenções face ao
risco, o que pode sugerir que os enfermeiros não revêm o plano de cuidados
periodicamente, muitas vezes por falta de tempo, ou então que não
avaliam com frequência o risco de queda do cliente (o que foi verificado),
mantendo intervenções face ao risco desajustadas e injustificadas.
Verificou-se que os dados acima mencionados são divergentes, quando
comparados ao estudo de Lamas (2012), e que se prendem com as
intervenções de enfermagem adequadas ao risco de queda, em que obteve
49,2% de intervenções realizadas pelo enfermeiro e 40,9% dos registos de
enfermagem. Contudo, os resultados apurados nesta investigação
aproximam-se um pouco mais do estudo de Lopes (2015), em que foram
notórias as melhorias (enfermeiro 82,6%; registos de enfermagem 83,3%) o
que traduz a necessidade de implementação de um modelo de SCE.
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
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2015
125
Apesar de não ser foco de atenção para esta investigação, a ocorrência
de queda, considera-se pertinente analisar se as intervenções de
enfermagem selecionadas eram as adequadas, concluindo que apenas em
50% os enfermeiros o fizeram corretamente.
Em 63,6% as intervenções relativas ao conhecimento do cliente sobre
prevenção de quedas foram adequadas. Mais se apurou que, dos casos em
que foi necessário proceder a ensinos sobre equipamento de prevenção de
quedas e aprendizagem de habilidades para o cliente e/ou prestador de
cuidados, as intervenções foram as adequadas. Verificou-se também, tal
como no estudo de Lamas (2012), ambiguidades entre o que o enfermeiro
afirma realizar, o que foi efetivamente realizado pelo mesmo e o que foi
registado.
Estas inconformidades podem estar relacionadas, tal como foi referido
anteriormente, com necessidades documentais, de modo a proceder a
registos que justifiquem os cuidados de enfermagem, ou então com
demandas relacionadas com Sistemas de Informação baseados em
indicadores que possam ser extraídos da rotina diária e/ou com
dificuldades na gestão do plano de cuidados.
As intervenções relativas à contenção física em 81,8% foram
adequadas, valores francamente contraditórios ao observado pelo
investigador.
3.3. Dados Relevantes da Observação Participante
Neste subcapítulo remete-se para os resultados da análise resultante da
observação participante, pelo contributo que podem conceder para a fase
seguinte do Projeto C-S2AFECARE-Q – Supervisão Clínica para a Segurança e
Qualidade dos Cuidados.
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
Supervisão Clínica em Enfermagem
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Ao longo da colheita de dados, o investigador constatou situações e
práticas que considerou de extrema importância para futuros trabalhos de
investigação, remetendo anotações principalmente na Grelha de Análise
dos Registos de Enfermagem (Anexo IV), no campo INF. (Informações). Não
foi nunca objetivo desta análise proceder a uma avaliação do trabalho dos
enfermeiros mas apenas compreender aspetos que podem ser trabalhados
no âmbito da SC.
No que se refere à contenção física de clientes, após uma avaliação a
fundo de todo o contexto, foi notório que a maioria dos enfermeiros
procede à mesma para situações em que o cliente retira dispositivos
médicos, não considerando muitas vezes o diagnóstico, antecedentes,
situação física e psicológica no momento, desvalorizando a intercorrência
que tenha originado o recurso a estas medidas de imobilização. Outro dado
importante, e de desconhecimento da maioria dos enfermeiros, é que a
intervenção ´Restringir atividade motora` constitui uma medida
considerada na contenção física de clientes, contudo, não requer a
imobilização propriamente dita do cliente.
Outro achado importante foi que, como não existia uma parametrização
de algumas das intervenções, os enfermeiros selecionavam diversos
horários, o que se traduziu numa desuniformidade de cuidados, surgindo
intervenções de enfermagem selecionadas muito depois do diagnóstico
identificado. Foram também detetadas inconformidades relativamente a
atividades diagnósticas, que não possuíam item para selecionar o
diagnóstico em si.
Ainda centrando nas atividades diagnósticas foi frequente encontrar
uma inconformidade que se prende com o ´Avaliar condição de risco de
queda’, em que se a pontuação no item Status Funcional for zero pontos,
automaticamente o cliente não apresenta risco de queda. Verificou-se que
os enfermeiros continuavam a preencher a atividade diagnóstica,
revelando, na sua maioria, que desconheciam este facto, mesmo apesar de
estar explícito na descrição do item.
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
Supervisão Clínica em Enfermagem
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Outra dificuldade que remeteu para várias inconformidades na
atividade diagnóstica ´Avaliar condição de risco de queda`, foi a resposta
ao item relativo aos dispositivos médicos, em que alguns enfermeiros
chegavam a considerar uma ostomia de eliminação e/ou de alimentação,
ou mesmo, um cateter venoso periférico na avaliação dos fatores de risco.
Outra inconformidade frequentemente encontrada no item Medicação foi o
facto de os enfermeiros selecionarem frequentemente o uso de
anticoagulantes a clientes em que apenas eram administrados anti-
agregantes plaquetários. Daqui, ainda ocorre outra incorreção, pois o uso
de anticoagulantes não constitui fator de risco de queda, mas sim um fator
potencialmente grave após a ocorrência de uma queda.
No que respeita à Avaliação Inicial foi notória a ausência de certos
pontos que constituem um valor crucial para a prevenção de quedas e juízo
adequado, face ao plano de cuidados do cliente. Um dos aspetos a apontar
é a inexistência de um campo para registo de alterações visuais e auditivas.
Foi possível perceber também, uma questão importante relativa ao
prestador de cuidados. Segundo foi explicado, muitas vezes o prestador de
cuidados definido, poderá não ser um prestador efetivo, principalmente no
caso dos clientes provenientes do Serviço de Urgência. Em situações em
que há necessidade de definir um prestador de cuidados, os enfermeiros
abordam o cliente/família, identificam o diagnóstico de ´Suporte`, mas
não há um intento numa fase inicial do processo de internamento, de
proceder de imediato a uma identificação efetiva do mesmo, necessitando
o cliente ou não, de um apoio na fase de doença que está a ultrapassar.
Para o estudo, por exemplo, a identificação efetiva de um prestador de
cuidados é fundamental, para promover a aprendizagem sobre fatores de
risco de queda e de modo a habilitar os mesmos de, por exemplo,
otimizarem o ambiente físico no domicílio do cliente. Considera-se assim
que a figura do prestador de cuidados deve ser tida em consideração, de
modo a promover a segurança do cliente.
Ao longo de todo o processo de colheita de dados, foi visível o empenho
e interesse das equipas de enfermagem pelo trabalho desenvolvido, tendo
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
Supervisão Clínica em Enfermagem
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estes manifestado interesse em facultar sugestões e opiniões válidas, que
se constituíram de extrema importância. Os enfermeiros referiram que
aquando de uma queda, no aplicativo informático, não usufruíam da opção
diagnóstica: queda presente para selecionar, referiram ainda, a pertinência
de criar normas de atuação na área das quedas e que a aprendizagem de
habilidades, nesta área em específico, não fazia muito sentido, sendo
difícil de pôr em prática. Consideram assim, que a introdução do
“capacitar” lhes facultaria uma maior abrangência para o cuidar, ou seja,
“(…) o dar poder que significa capacitar as pessoas para fazerem as suas
escolhas, de modo a que se consciencializem do seu potencial para
influenciar a sua saúde.” (CIPE, 2006, p.131). Quando lançada a discussão,
com os enfermeiros, sobre o instruir e treinar surgiram ambiguidades pois
estava-se basicamente a falar de equipamentos para prevenir quedas,
pondo-se a questão: quais equipamentos? Os enfermeiros remeteram
sobretudo para os suportes de soros, dispositivos de terapia de vácuo,
lançando o repto, de treinar o cliente a andar com um destes tipos de
suporte. Neste ponto em específico, o treino relaciona-se
fundamentalmente com o diagnóstico de enfermagem ´Andar` e não
propriamente com o uso de equipamentos para prevenir a ocorrência de
quedas. Posto isto, os enfermeiros remeteram para o uso da campainha,
para tapetes e colchões com avisos soros, a título de exemplo, mas que não
foi tido em consideração, pois a nível hospitalar não existem esses
equipamentos de vanguarda e mesmo no domicílio, os clientes e/ou
famílias não consideram, na maioria dos casos, exequível a sua aquisição.
Pode-se treinar o uso de barras de apoio, uso da campainha e grades na
cama, mas não sugere um treino efetivo…é mais um simples ensino, sem
ser necessário haver, propriamente, um treino de habilidades. Deste modo,
mantém-se a discussão sobre o tema.
Uma outra questão que gerou discórdia foi o facto de não se reavaliar a
atividade diagnóstica ´Avaliar condição de risco de queda`, aquando de
transferência de clientes entre serviços, não considerando uma admissão no
serviço onde presentemente ficam internados. Segundo alguns enfermeiros
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
Supervisão Clínica em Enfermagem
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e enfermeiros chefes não fará sentido a reavaliação, porque segundo a
política institucional é considerado apenas uma transferência. Considera-se
ser um bom contributo, que a nível institucional, se introduza esta ação.
Alguns enfermeiros consideram normal não proceder a uma reavaliação,
encontrando-se bastantes casos em que os clientes apenas foram avaliados
na admissão e, geralmente, num outro serviço.
Mais se verificou, a manutenção de intervenções que não são revistas
pelos enfermeiros e que já não se adequam ao cliente ou estado clínico do
mesmo. Contudo, denotou-se ao longo do processo de colheita de dados, a
seleção de intervenções mais adequadas para o risco de queda do cliente e
uma maior preocupação em garantir boas práticas face ao tema.
Uma outra constatação preocupante relaciona-se com o ambiente físico,
encontrando-se frequentemente barreiras “circunstanciais” que poderiam
ser otimizadas, (suporte de soros que não estão a ser utilizados,
campainhas longe do alcance dos clientes, cadeirões e cadeiras que não
estão devidamente arrumados e com lençóis a cair para o chão, não
colocação de grades, carros de higiene em alguns wc, entre outros) porque
a maior parte dos clientes são “independentes” (SIC) e por isso sem risco
de queda.
Considerando que na área cirúrgica a condição clínica do cliente altera
frequentemente, (por exemplo: em muitas cirurgias programadas, na
admissão o cliente não apresenta qualquer risco e horas após, pela
alteração do estado clínico, já tem fatores de risco de queda) e de forma a
auxiliar os enfermeiros, propõe-se que se mantenha no plano de cuidados,
o foco de atenção ´Queda´, permitindo que este funcione como um auxiliar
de memória para se proceder a reavaliações. Apesar de certo ser que os
enfermeiros devem reavaliar o risco de queda sempre que se verifique uma
alteração no estado clínico do cliente, foi notório que esta reavaliação não
era realizada, pelo que a proposta apresentada pode promover a segurança
e a qualidade dos cuidados, de modo a que o enfermeiro possa intervir
precocemente.
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
Supervisão Clínica em Enfermagem
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3.4. Contributos para um Modelo de SCE
Depois de explanada a discussão dos resultados remete-se para os
contributos para um modelo de SCE, apresentando também o protocolo
realizado à luz desta investigação.
Após uma análise integrada dos resultados, considera-se que a adoção
do modelo de SCE poderá estimular o pensamento crítico-reflexivo dos
enfermeiros, sensibilizando-os para a temática das quedas. Deste modo, o
modelo de SCE poderá capacitar os enfermeiros para o desenvolvimento de
competências, que os tornem mais capazes de entender as características
particulares dos clientes, avaliar o risco de queda de forma precisa e
adequar as intervenções de enfermagem, planificando o plano de trabalho,
de acordo com as necessidades específicas de cada cliente.
Na ULSM,E.P.E. à data do fim da colheita de dados não existia qualquer
protocolo de prevenção de quedas. Posto isto, e de forma a iniciar com o
rigor que a SC prevê, baseado no modelo de SCE de Proctor, mais
especificamente na função normativa, foi objetivo da investigação criar e
propor a implementação do protocolo de prevenção de quedas, que pode
ser consultado em anexo (Anexo VII). Esta função normativa da SC poderá
contribuir de forma significativa para a adequabilidade dos referenciais
normativos da instituição, assim como o seu cumprimento, garantindo os
padrões de qualidade organizacional.
Entendendo os protocolos como ferramentas que contribuem para uma
prática de enfermagem mais sistematizada, beneficiando a gestão
processual, com vista numa procura de excelência de cuidados, considera-
se que estes constituem um importante contributo para o modelo de SCE.
Somado a isto, foram notórios os achados resultantes da revisão teórica e
da investigação no campo, propriamente dita, que proporcionaram solidez
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
Supervisão Clínica em Enfermagem
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para colaborar na construção de um modelo de medidas preventivas, de
modo a diminuir a probabilidade de ocorrência e gravidade das quedas,
auxiliando a racionalizar recursos e a reduzir custos.
Um protocolo de prevenção de quedas deve ter em conta as
necessidades dos clientes, contendo intervenções adequadas à situação
clínica dos mesmos e risco de queda apresentado. Deve também ser alvo de
divulgação e formação para uma correta utilização do mesmo, sendo o
momento formativo uma estratégia fundamental para assegurar que o
protocolo foi compreendido, garantindo assim a qualidade e segurança dos
cuidados.
Apesar de se partilhar da opinião de Lamas (2012) que refere que um
modelo de SCE deverá envolver os enfermeiros na conceção de protocolos
do serviço, nesta investigação incluiu-se a perceção dos mesmos na
conceção do protocolo, através dos resultados obtidos da colheita de
dados. Sendo o enfermeiro o profissional de saúde que mais tempo lida com
os processos de saúde-doença dos clientes, constitui-se o adequado mentor
de algo que irá ser por ele também implementado.
Como se explana no enquadramento teórico, são diversos os programas
de intervenção de prevenção de quedas, que se têm mostrado válidos e
eficientes, como é o caso do uso de estratégias que visam a orientação do
cliente ao ambiente físico onde estão inseridos e a apropriação do contexto
às características individuais do cliente. Estes dados vão de encontro aos
resultados da investigação e corroboram o que na grande maioria dos casos
se adotaria: gerir o ambiente físico. A evidência também evidencia a
importância da implementação de intervenções na área do conhecimento
sobre a prevenção de quedas e aprendizagem de habilidades, adequando
sempre estas intervenções às características do cliente.
Dadas as não conformidades e problemáticas presentes na ação do
enfermeiro que a investigação traduziu, considera-se que o modelo de SCE
poderá providenciar apoio ao enfermeiro, desenvolvendo as suas
capacidades de adaptação e flexibilidade, de gestão de tempo e definição
de prioridades, tendo sempre como objetivo final, a implementação de
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
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cuidados individualizados a cada cliente. O supervisor desempenhará um
papel facilitador de todo o processo, ajudando o enfermeiro, a encontrar
estratégias, aprimorando o seu pensamento crítico-reflexivo, para que este
se traduza num planeamento de cuidados adequado, integrando os
protocolos em vigência e proporcionando momentos únicos de reflexão
contextualizada. Todavia, tal como no estudo de Lamas (2012), perante os
achados da investigação, será fundamental, para além das sessões de SCE
individuais, recorrer a sessões de SCE de grupo.
Pela adoção da estratégia de SCE de grupo possibilita-se que a equipa
no seu todo exponha dúvidas, troque pontos de vista e experiências,
desenvolva um pensamento crítico-reflexivo e discuta casos clínicos. Ao
mesmo tempo trabalha-se a área do suporte, pois a aproximação entre a
equipa e o trabalho em equipa fica facilitado. Acrescentando a estes
benefícios, esta estratégia promove e envolve a equipa para a formação
contínua e estimula a investigação, garantindo que a prática clínica se
desenvolva com base na melhor e mais recente evidência científica.
Perante os dados resultantes da investigação, a adoção por o modelo de
SCE poderia suprimir as não conformidades encontradas, maximizando as
estratégias de prevenção de quedas em clientes com risco de queda.
Tal como foi referido no enquadramento teórico preconiza-se a
monitorização do risco de queda pela EQM, sendo que a formação sobre a
mesma e a introdução do MUEQM na implementação do modelo de SCE se
traduzirá, não só em ganhos para os clientes, como também para os
profissionais de saúde e para a instituição hospitalar, através da prestação
segura de cuidados.
Sublinha-se ainda que o modelo de SCE, para além de constituir uma
importante estratégia para a garantia da qualidade e segurança dos
cuidados, assume um papel determinante no desenvolvimento pessoal e
profissional dos enfermeiros, podendo reduzir níveis de ansiedade e stresse
nos profissionais, realidade constatada na panorâmica atual dos serviços de
saúde. Da prevenção do burnout ao desenvolvimento de competências, ao
aumento da satisfação profissional e à consequente melhoria da qualidade
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
Supervisão Clínica em Enfermagem
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e segurança dos cuidados, a SCE assume-se um pilar para o
desenvolvimento da profissão de enfermagem.
Pelo estudo de Lopes (2015) verificou-se que os resultados obtidos
traduziram ganhos exequíveis com a aplicação do modelo de SCE,
relativamente à prevenção do risco de queda, pelo que a autora considera
essencial que se assegure a continuidade dos mesmos.
Considerando a revisão bibliográfica e a investigação, em que se
procedeu ao estudo da população, se verificou a inexistência de protocolo
de prevenção de quedas e EQM não utilizada, como é preconizado, assim
como os resultados obtidos, propõe-se um protocolo adaptado à prática
clínica, de prevenção e monitorização do risco de queda. Este protocolo
deverá ser alvo de formação, apoiando-se no MUEQM, que revelou garantir
qualidade e segurança na área da prevenção de quedas. Os cuidados de
enfermagem devem ser, também, individualizados e personalizados,
garantindo especial atenção à gestão e otimização do ambiente físico, aos
fatores de risco de queda, a ações educativas na área da prevenção de
quedas, procedendo a registos metódicos que, pela sua sistematização,
promovam a qualidade e segurança dos cuidados. O modelo de SCE poderá
contribuir positivamente na área da prevenção de quedas.
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CONCLUSÃO
A SCE constitui uma estratégia essencial para a melhoria da qualidade e
segurança dos cuidados, pelo suporte que proporciona aos enfermeiros,
proporcionando ganhos no seu desenvolvimento pessoal e profissional.
Pelos processos supervisivos é possível acompanhar as necessidades dos
enfermeiros, tornando a prática profissional mais eficiente, colaborando
também para aumentar a sua satisfação pessoal e profissional. Somando a
isto, a SCE promove ainda ganhos em saúde pelo desenvolvimento de um
pensamento crítico reflexivo construtivo, potencializando a tomada de
decisão clínica e a conceção de cuidados seguros e de qualidade.
Considerando os pressupostos atrás explanados, a adoção por um
modelo de SCE constituirá uma mais-valia para a ULSM, E.P.E., sendo que o
êxito da implementação depende da sua adaptabilidade às caraterísticas e
recursos da organização, às necessidades e expetativas dos atores
envolvidos e do comprometimento, quer dos profissionais, quer da própria
instituição, com os processos supervisivos.
Pelos resultados deste estudo, compreende-se a necessidade de
implementar o modelo de SCE que, pela sua natureza motive e apoie os
enfermeiros, com o objetivo último de garantir a qualidade e segurança dos
cuidados, tendo por base a melhor e mais atual evidência científica,
fazendo uso de guias de boas práticas e protocolos de atuação apropriados
às características dos clientes, sem contudo esquecer a individualidade e as
necessidades dos mesmos. Assim, o modelo poderá também contribuir para
um maior reconhecimento social da enfermagem.
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Supervisão Clínica em Enfermagem
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O fenómeno “Cair”, pelo indicador de qualidade que constitui e critério
de qualidade do exercício profissional, deve ser uma prioridade
institucional, sendo vigente a otimização de estratégias para a sua
prevenção. Da equipa de enfermagem espera-se o compromisso pelo
cuidar, tendo sempre como referencial a segurança dos clientes, fazendo
da prevenção uma realidade. Um dos pressupostos da SCE é a promoção da
qualidade dos cuidados, logo a prevenção de quedas constitui um campo de
ação exequível, onde a SC poderá afiançar cuidados de enfermagem
seguros e de qualidade.
Das necessidades identificadas às não conformidades verificadas, e das
conclusões que foram apresentadas no anterior capítulo, parece-nos
justificativa a aposta na área da SC.
Tendo em conta a avaliação do risco de queda dos clientes internados no
Departamento Cirúrgico da ULSM, E.P.E., constata-se que a sua maioria
apresentava risco de queda, sendo a amostra construída
predominantemente por mulheres, com uma média de idades de 62 anos e
com diagnóstico de admissão centrado maioritariamente nas Doenças e
Perturbações do Aparelho Digestivo.
Conclui-se que não existem diferenças estatisticamente significativas no
risco de queda consoante o serviço, no entanto, os dados evidenciam que
existe um score médio superior na Cirurgia B face aos restantes serviços.
Verificou-se também uma perceção do risco de queda significativamente
superior na avaliação realizada pelo investigador no momento da
observação do cliente. No que se refere à monitorização do risco de queda,
no momento da admissão do cliente avaliado pelo enfermeiro e pelo
investigador, verificou-se uma diferença significativa de monitorização, em
que o investigador atribui mais casos de risco de queda.
Consomando a este facto, concluiu-se que é crucial uma tomada de
atenção mais efetiva sobre os fatores de risco de queda, tendo-se
constatado diferenças na avaliação do enfermeiro e do investigador, sendo
as mais significativas no âmbito dos fatores de risco: Medicação e
Alterações visuais e auditivas. Identificou-se também os fatores que
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constituem maior risco de queda para os clientes que integram a amostra,
sendo eles o Andar com dispositivo médico, o uso de Medicação com
atuação ao nível do sistema nervoso central e as Alterações visuais e
auditivas.
A nível da identificação dos cuidados de enfermagem prestados aos
clientes constatou-se que, na sua maioria, as intervenções se direcionam
para a gestão do ambiente físico e avaliação do risco de queda,
encontrando-se disparidades no que os enfermeiros referem executar, no
que é efetivamente realizado e documentado. Contudo, verificou-se que
existem correspondências entre as medidas que o enfermeiro afirmou
realizar e as medidas que o investigador adotaria face ao risco de queda
dos clientes que integram o estudo de 55,04%. Também se confirmou que
existe uma percentagem média de correspondência entre as medidas que o
enfermeiro efetivamente realizou e as que o investigador adotaria, de
51,55%.
No que se refere ao objetivo de identificar as intervenções usualmente
adotadas pelos enfermeiros face à contenção física dos clientes, conclui-se
que existe a necessidade de adoção de protocolos ajustados às
necessidades dos clientes e ao contexto. Objetivando a necessidade de
contenção física dos clientes que integram a amostra, conclui-se que não se
verificou uma diferença significativa entre a perceção do enfermeiro e do
investigador.
No que respeita ao objetivo de analisar a conformidade dos processos de
monitorização, planificação e execução dos cuidados de enfermagem
prestados aos clientes internados no serviço de Cirurgia B, Cirurgia C e Ala I
da ULSM, E.P.E. para o risco de queda, detetou-se a existência de
inconformidades na monitorização do risco de queda, nas intervenções
referidas como implementadas comparativamente à observação e à
documentação realizada e às reais necessidades para a prevenção do risco
de queda.
Para além disso, tendo por base a melhor evidência disponível e os
contributos das equipas de enfermagem, propõe-se um protocolo de
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prevenção e monitorização do risco de queda, que irá contribuir para uma
prática de enfermagem mais sistematizada, com o objetivo último, da
excelência de cuidados.
No decorrer do processo de investigação, já numa fase final e devido a
alterações na parametrização do SClínico, foi introduzida a EQM a nível
institucional. Deste modo, considerou-se pertinente avançar com a
operacionalização do C-S2AFECARE-Q iniciando pela vertente formativa, em
que se expôs os resultados parciais deste estudo, os resultados do estudo
similar realizado no Centro Hospitalar do Médio Ave – Unidade de Santo
Tirso e se apresentou o MUEQM.
Dado isto julga-se terem-se encontrado contributos para o modelo de
SCE que otimize as competências pessoais e profissionais dos enfermeiros
na prevenção de quedas, distinguindo as sessões de SCE individuais, pelo
apoio e suporte que proporcionam aos enfermeiros, atendendo às suas
necessidades particulares, desenvolvendo o seu pensamento crítico-
reflexivo e as suas capacidades de adaptação e flexibilidade. Destacam-se
também as sessões de SCE em grupo, pelas vantagens que concedem,
possibilitando a exposição de dúvidas, a troca de experiências e a discussão
de casos clínicos, promovendo também a coesão entre os enfermeiros,
motivando a equipa para a formação contínua e para a investigação, de
forma a garantir que os enfermeiros desenvolvam a sua prática clínica com
base na melhor evidência científica.
Permaneceram ainda certas dúvidas e surgiram hipóteses de novas
investigações, que poderão ser o mote para que se desenvolvam estudos no
futuro. A realização do mesmo estudo, aplicando a EQM, traria contributos
importantes para a prevenção do risco de queda, assim como a realização
de uma investigação em que se operacionalizassem as intervenções efetivas
promotoras da segurança dos clientes, pela adoção do protocolo proposto
neste estudo. Considera-se também importante que se realizem estudos em
outras áreas sensíveis aos cuidados de enfermagem, extraindo contributos
para o modelo de SCE, se implemente o modelo de SCE e se avalie o seu
impacto na área da prevenção de quedas e em outras áreas sensíveis aos
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cuidados de enfermagem e se descortine sobre a importância da
implementação do modelo de SCE para os enfermeiros, gestores
hospitalares e para os próprios clientes.
Por último, propõe-se na operacionalização do modelo, adotar as
medidas de contenção física de clientes citas na orientação nº 021 de 2011
da DGS.
O projeto C-S2AFECARE-Q constitui assim um motor para a melhoria da
qualidade e segurança dos cuidados, pelo empowerment que proporciona
aos profissionais de enfermagem quando envolvidos num processo
supervisivo, para um cuidar efetivo na área da prevenção de quedas.
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ANEXOS
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ANEXO I:Questionário de caraterização sócio-demográfica dos enfermeiros
e de medidas adotadas por estes, face à contenção física de clientes
Este questionário faz parte integrante de um estudo que está a ser realizado no âmbito de uma dissertação de mestrado sobre o fenómeno “Cair”, potenciando contributos para um Modelo de Supervisão Clínica em Enfermagem. O objetivo deste questionário é obter dados que permitam realizar a caracterização sócio-demográfica dos enfermeiros a exercer funções neste serviço de internamento e, também, identificar as medidas que estes adotam face à contenção física de clientes. Antes de responder ao questionário leia cuidadosamente as seguintes indicações: -Não há respostas certas ou erradas para nenhuma das questões levantadas; -Preencha todo o questionário e seja o mais sincero(a) possível; -O questionário é anónimo e confidencial, pelo que não deverá assinalar qualquer elemento de identificação pessoal. A sua participação é fundamental para a realização deste estudo, pelo que desde já se agradece a sua colaboração.
I – Parte: Caracterização Sócio-Demográfica do Enfermeiro
1. Sexo: Feminino Masculino 2. Idade ______ 3. Tempo de exercício profissional ______ (anos completos) 4. Categoria profissional Enfermeiro Enfermeiro Graduado Outra: ___________ Enfermeiro Especialista Enfermeiro Chefe 5. Situação jurídica de emprego Contrato de Trabalho em Funções Públicas (Antiga Nomeação Definitiva/Quadro) Contrato Individual de Trabalho por Tempo Indeterminado Contrato Individual de Trabalho a Termo Resolutivo Certo Outro Qual?__________________________________ 6. Serviço onde exerce funções: Cirurgia B Cirurgia C Ala I
Código
___/___
__________
________/
_
QUESTIONÁRIO DE CARACTERIZAÇÃO SÓCIO-
DEMOGRÁFICA DO ENFERMEIRO E DE MEDIDAS
ADOTADAS FACE À CONTENÇÃO FÍSICA DE
CLIENTES
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7. Há quanto tempo exerce funções no serviço?_________________ 8. Habilitações académicas e profissionais (pode assinalar mais do que uma opção) Bacharelato Licenciatura Especialidade Qual?___________________________ Mestrado Qual?______________________________ Doutoramento Qual?__________________________
II – Parte: Medidas adotadas pelo Enfermeiro, face à contenção física de
clientes
Imprevisivelmente, acontecem comportamentos agressivos /violentos de
clientes, em relação a si próprios e/ou a outros, situações de agitação
psicomotora e confusão mental, sendo fundamental adotar medidas de
contenção, com o objetivo de os proteger a si e ao meio envolvente.
Frequentemente, recorre-se ao isolamento e à imobilização do cliente,
garantindo que este supere com segurança a situação de crise, quando
outras medidas terapêuticas, tais como a administração de fármacos, é
impeditiva e/ou depois de esgotadas todas as medidas alternativas.
1. Conhece algum documento que normalize os cuidados a ter em caso de
imobilização de clientes?
Sim Não
1.1. Se respondeu Sim, assinale com um X, quais destas medidas
usualmente implementa:
1. Utilizar técnicas comunicacionais de interrupção da escalada da agressividade.
2. Utilizar técnicas de contenção ambiental (Modificação do contexto, recurso a alterações que controlam a mobilidade do cliente com supervisão clínica, proporcionar ambiente calmo e seguro).
3. Obter consentimento informado, por parte do representante legal do cliente, se exequível, caso este não reúna as condições necessárias.
4. Informar e tranquilizar cliente, família/pessoa significativa quanto à necessidade de medidas de contenção.
5. Proceder a contenção física do cliente, após uma avaliação do risco clínico.
6. Proceder a contenção física após decisão conjunta da equipa terapêutica.
7. Proceder a contenção física após prescrição médica e registar devidamente no processo clínico do cliente.
8. Proceder a contenção física, comunicando posteriormente ao médico.
9. Proceder a contenção física, limitando-a no tempo e com frequente reavaliação pela equipa multidisciplinar.
10. Proceder a contenção física num quarto isolado ou num local apropriado e que garanta privacidade, que seja bem ventilado e com temperatura
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adequada.
11. Colocar o cliente num local onde possa ser permanentemente vigiado.
12. Garantir que não existam objetos perigosos para o cliente.
13. Utilizar faixas concebidas e apropriadas, cumprindo as instruções do fabricante na sua aplicação.
14. Equipar a cama com grades laterais, que permitam a proteção, apoio e segurança do cliente.
15. Colocar as faixas nos membros superiores, inferiores e tórax do cliente conforme a gravidade da situação. A quinta faixa, torácica, deve ser colocada após a imobilização dos membros.
16. Aplicar material de proteção para prevenir lesões resultantes da fricção.
17. Vigiar com periodicidade não superior a 15-30 minutos, sinais de alteração circulatória e perfusão dos tecidos que possam resultar de compressão devido às faixas de contenção.
18. Prevenir acidentes trombo-embólicos.
19. Posicionar o cliente em decúbito dorsal, com a cabeça levemente elevada e os membros superiores posicionados de forma a permitir o acesso venoso. Sempre que necessário utilizar um posicionamento alternativo, nomeadamente, em decúbito lateral.
20. Fazer alternância de decúbitos para prevenção de úlceras de pressão.
21. Manter a comunicação com o cliente no âmbito do seu processo terapêutico.
22. Vigiar frequentemente os parâmetros vitais e analíticos do cliente.
23. Proceder ao exame físico periódico.
24. Hidratar o cliente em caso de sedação prolongada.
25. Reavaliar a necessidade de manutenção da contenção física no decurso de um período máximo de duas horas, repetindo-a com esta periodicidade (pelo menos).
26. Retirar a contenção física de acordo com a eficácia da medicação e a avaliação do estado clínico do cliente ou assim que for possível.
27. Registar, obrigatoriamente, no processo clínico: 27.1. Estado do cliente que determinou a necessidade de contenção; 27.2. Medidas preventivas e o seu impacto; 27.3. Descrição das diferentes medidas de contenção analisadas com o cliente ou por quem ele decida; 27.4. Profissionais envolvidos na tomada de decisão; 27.5. Avaliações posteriores à colocação da medida de contenção; 27.6. Evolução do estado clínico do cliente; 27.7. Registo de lesões consequentes; 27.8. Revisão do plano de cuidados, decorrente das medidas de contenção.
Obrigado pela colaboração!
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ANEXO II: Questionário de Avaliação do Risco de Queda – Enfermeiro
O objetivo deste questionário é colher dados que permitam analisar o
fenómeno “Cair”, potenciando contributos para um Modelo de Supervisão
Clínica em Enfermagem.
Antes de responder ao questionário leia cuidadosamente as seguintes
indicações:
-Não há respostas certas ou erradas para nenhuma das questões levantadas;
-Preencha todo o questionário e seja o mais sincero(a) possível;
-O questionário é anónimo e confidencial, pelo que não deverá assinalar
qualquer elemento de identificação pessoal.
A sua participação é fundamental para a realização deste estudo, pelo que
desde já se agradece a sua colaboração.
I– Parte: Caracterização do Cliente Cama___
1. Data de Admissão ___/___/___
2. Questionário preenchido a ___/___/___
3. Idade _____
4. Sexo: Masc. Femin.
5. Diagnóstico:____________________________________________________
6. Definido prestador de cuidados? Sim Não
II– Parte: Contenção Física
1. Necessária contenção física?
Sim Não
1.1.Se respondeu sim,
porquê?___________________________________________
III – Parte: Atividades de Diagnóstico
De seguida, proceda à Atividade Diagnóstica, relacionada com o risco de
queda.
QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO DO RISCO DE
QUEDA
Enfermeiro
Código
___/___
__________
________/
_
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1. Atividade Diagnóstica:
1.1. Pelo preenchimento do Instrumento “Avaliar condição de risco de queda”, parametrizado no serviço, no Sistema SClínico Hospitalar, avalie o risco de queda do cliente, colocando uma (X) no quadrado correspondente a cada um dos itens. No final, classifique em Sem Risco ou Com Risco de queda. Se o preenchimento deste questionário, não corresponder à admissão do cliente, refira também, qual o risco de queda nesse momento: _____________
Fatores de Risco Descrição de fatores de risco
Status Funcional Acamado/sentado e sem capacidade para alterar a posição corporal (doentes com esta condição presente não requer avaliação dos restantes itens)
Acamado/sentado e com capacidade para alterar a posição corporal
Anda com ajuda
Anda sem ajuda
História de queda nos 3 últimos meses
Não/desconhece
Sim
Equilíbrio corporal Sem alterações do equilíbrio corporal ou incapacidade de avaliar
Com alteração do equilíbrio corporal
Resposta Comportamental Sem alteração da resposta comportamental
Com alteração da resposta verbal
Com alteração da resposta não-verbal
Com alteração da resposta verbal e não-verbal
Andar com dispositivo médico (suporte de soros, algálias, drenos, etc)
Não
Sim
Andar com auxiliar de marcha Não
Sim
Medicação Sem nenhuma medicação abaixo identificada
Medicação com atuação ao nível do sistema nervoso central
Anticoagulantes
Antiepiléticos
Alterações visuais e auditivas Não
Sim
IV - Parte: Medidas adotadas pelo Enfermeiro, face ao fenómeno “Cair”
As seguintes afirmações apontam algumas intervenções de enfermagem,
implementadas face ao fenómeno “Cair”. Assinale com um (X)
a(s)intervenções que executa.
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Obrigado pela colaboração!
1. Manter grades da cama.
2. Elevar grades da cama.
3. Baixar grades da cama.
4. Manter grades da cama elevadas.
5. Manter cama travada.
6. Gerir ambiente físico: 6.1. Adequar luz ambiente à hora do dia/noite;
6.2. Minimizar níveis de ruído ambiente; 6.3. Adequar temperatura ambiente; 6.4. Adequar horário dos cuidados minimizando interrupções de sono do doente.
7. Orientar a pessoa no ambiente.
8. Otimizar ambiente.
9. Manter luz de presença quando necessário.
10. Avaliar condição de risco de queda: 10.1. Na admissão; 10.2. Sempre que a situação clínica do cliente se altere; 10.3. Na alta; 10.4. Outra frequência/situação (por favor, escreva qual________________________).
11. Promover medidas de segurança para prevenção de quedas: 11.1. Uso de dispositivo sonoro junto da pessoa (campainha); 11.2. Luz de presença acesa durante a noite; 11.3. Definir protocolo de rondas periódicas.
12. Registar a ocorrência de queda.
13. Referir queda ao médico.
14. Assistir a pessoa no andar.
15. Restringir a atividade motora.
16. Imobilizar parte do corpo com dispositivo imobilizador: 16.1. Membro superior direito; 16.2. Membro superior esquerdo; 16.3. Membro inferior direito; 16.4. Membro inferior esquerdo; 16.5. Considerar alternativas; 16.6. Reavaliar necessidade de hora a hora; 16.7. Descontinuar periodicamente; 16.8. Vigiar circulação; 16.9. Vigiar incremento da perturbação do doente; 16.10. Remover logo que possível.
17. Manter parte do corpo com dispositivo imobilizador.
18. Otimizar dispositivo de imobilização.
19. Ensinar o prestador de cuidados sobre prevenção de quedas.
20. Ensinar o prestador de cuidados sobre prevenção de quedas no domicílio.
21. Ensinar sobre equipamento para prevenção de quedas.
22. Ensinar sobre prevenção de quedas.
23. Instruir o prestador de cuidados sobre utilização de equipamento para prevenção de quedas.
24. Instruir sobre utilização de equipamento para prevenção de quedas.
25. Treinar a utilização de equipamento para prevenir as quedas.
26. Treinar o prestador de cuidados na utilização de equipamento para prevenir as quedas.
27. Treinar prestador de cuidados sobre prevenção de quedas.
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ANEXO III: Grelha de Observação de Avaliação do Risco de Queda –
Investigador
I – Parte: Caracterização do Cliente Cama___
1. Data de Admissão ___/___/___
2. Questionário preenchido a ___/___/___
3. Idade _____
4. Sexo: Masc. Femin.
5.Diagnóstico:_____________________________________________________
6. Definido prestador de cuidados? Sim Não
II – Parte: Contenção Física
1. Necessária contenção física?
Sim Não
1.1. Comentários (Se aplicável):
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
III – Parte: Atividades de Diagnóstico
1. “Avaliar condição de risco de queda”.
1.1. Risco de queda na admissão: ____________
GRELHA DE AVALIAÇÃO DO RISCO DE QUEDA
Investigador
Código
____/___
___________
_______/
_
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Score: __
Fatores de Risco Descrição de fatores de risco
Status Funcional Acamado/sentado e sem capacidade para alterar a posição corporal (doentes com esta condição presente não requer avaliação dos restantes itens)
0
Acamado/sentado e com capacidade para alterar a posição corporal
1
Anda com ajuda 2
Anda sem ajuda 3
História de queda nos 3 últimos meses
Não/desconhece 0
Sim 1
Equilíbrio corporal Sem alterações do equilíbrio corporal ou incapacidade de avaliar
0
Com alteração do equilíbrio corporal 1
Resposta Comportamental Sem alteração da resposta comportamental 0
Com alteração da resposta verbal 1
Com alteração da resposta não-verbal 2
Com alteração da resposta verbal e não-verbal 3
Andar com dispositivo médico (suporte de soros, algálias, drenos, etc)
Não 0
Sim 1
Andar com auxiliar de marcha Não 0
Sim 1
Medicação Sem nenhuma medicação abaixo identificada 0
Medicação com atuação ao nível do sistema nervoso central 1
Anticoagulantes 2
Antiepiléticos 3
Alterações visuais e auditivas Não 0
Sim 1
Scores atribuídos: “Avaliar condição de risco de queda”
Fatores de Risco Descrição de fatores de risco
Status Funcional Acamado/sentado e sem capacidade para alterar a posição corporal (doentes com esta condição presente não requer avaliação dos restantes itens)
Acamado/sentado e com capacidade para alterar a posição corporal
Anda com ajuda
Anda sem ajuda
História de queda nos 3 últimos meses
Não/desconhece
Sim
Equilíbrio corporal Sem alterações do equilíbrio corporal ou incapacidade de avaliar Com alteração do equilíbrio corporal
Resposta Comportamental Sem alteração da resposta comportamental Com alteração da resposta verbal Com alteração da resposta não-verbal Com alteração da resposta verbal e não-verbal
Andar com dispositivo médico (suporte de soros, algálias, drenos, etc)
Não
Sim
Andar com auxiliar de marcha Não
Sim
Medicação Sem nenhuma medicação abaixo identificada Medicação com atuação ao nível do sistema nervoso central Anticoagulantes Antiepiléticos
Alterações visuais e auditivas Não Sim
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IV - Parte: Medidas adotadas pelo enfermeiro (E) e medidas que o
investigador adotaria (I), face ao fenómeno “Cair”
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM E I
1. Manter grades da cama.
2. Elevar grades da cama.
3. Baixar grades da cama.
4. Manter grades da cama elevadas.
5. Manter cama travada.
6. Gerir ambiente físico: 6.1. Adequar luz ambiente à hora do dia/noite;
6.2. Minimizar níveis de ruído ambiente;
6.3. Adequar temperatura ambiente;
6.4. Adequar horário dos cuidados minimizando interrupções de sono do doente.
7. Orientar a pessoa no ambiente.
8. Otimizar ambiente.
9. Manter luz de presença quando necessário.
10. Avaliar condição de risco de queda: 10.1. Na admissão
10.2. Sempre que a situação clínica do cliente se altere 10.3. Na alta 10.4. Outra frequência/situação (por favor, escreva qual _________________)
11. Promover medidas de segurança para prevenção de quedas: 11.1. Uso de dispositivo sonoro junto da pessoa (campainha); 11.2. Luz de presença acesa durante a noite; 11.3. Definir protocolo de rondas periódicas.
12. Registar a ocorrência de queda.
13. Referir queda ao médico.
14. Assistir a pessoa no andar.
15. Restringir a atividade motora.
16. Imobilizar parte do corpo com dispositivo imobilizador: 16.1. Membro superior direito; 16.2. Membro superior esquerdo; 16.3. Membro inferior direito; 16.4. Membro inferior esquerdo; 16.5. Considerar alternativas; 16.6. Reavaliar necessidade de hora a hora; 16.7. Descontinuar periodicamente; 16.8. Vigiar circulação; 16.9. Vigiar incremento da perturbação do doente; 16.10. Remover logo que possível.
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
Supervisão Clínica em Enfermagem
2015
166
17. Manter parte do corpo com dispositivo imobilizador.
18. Otimizar dispositivo de imobilização.
19. Ensinar o prestador de cuidados sobre prevenção de quedas.
20. Ensinar o prestador de cuidados sobre prevenção de quedas no domicílio.
21. Ensinar sobre equipamento para prevenção de quedas.
22. Ensinar sobre prevenção de quedas.
23. Instruir o prestador de cuidados sobre utilização de equipamento para prevenção de quedas.
24. Instruir sobre utilização de equipamento para prevenção de quedas.
25. Treinar a utilização de equipamento para prevenir as quedas.
26. Treinar o prestador de cuidados na utilização de equipamento para prevenir as quedas.
27. Treinar prestador de cuidados sobre prevenção de quedas.
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167
ANEXO IV: Grelha de Análise dos Registos de Enfermagem (SClínico)
Análise dos Registos Sim Não N/A INF.
1. Atividade diagnóstica “Avaliar condição de risco de queda” na admissão pelo enfermeiro responsável pela admissão.
2. Frequência de monitorização adequada (SOS).
3. Avaliação corretamente aplicada na admissão (Score).
4. Avaliação corretamente aplicada quando a situação clínica do cliente sofre alterações (Score).
5. Avaliação corretamente aplicada na última avaliação (Score). ALTA
6. Diagnóstico de queda conforme.
7. Avaliação do conhecimento do cliente sobre prevenção de quedas devidamente documentada.
- Avaliar o conhecimento sobre prevenção de quedas:
Fatores de Risco de quedas – Não demonstra conhecimento/
Demonstra conhecimento
Prevenção de quedas – Não demonstra conhecimento/ Demonstra
conhecimento
Atuação em caso de queda – Não demonstra
conhecimento/Demonstra conhecimento
8. Avaliação da aprendizagem de habilidades na utilização de equipamento para prevenção de quedas devidamente documentada.
9. Avaliação do conhecimento sobre equipamento para prevenção de quedas devidamente documentado.
10. Avaliação do conhecimento do prestador de cuidados sobre prevenção de quedas devidamente documentada.
- Avaliar o conhecimento do prestador de cuidados sobre
prevenção de quedas:
Fatores de Risco de quedas – Não demonstra conhecimento/
Demonstra conhecimento
Prevenção de quedas – Não demonstra conhecimento/ Demonstra
conhecimento
Atuação em caso de queda – Não demonstra
conhecimento/Demonstra conhecimento
11. Avaliação da aprendizagem de habilidades do prestador de cuidados na utilização de equipamento para prevenção de quedas devidamente documentada.
12. Registo da ocorrência de queda.
Código
____/___
___________
_______/
_
GRELHA DE ANÁLISE DOS REGISTOS DE
ENFERMAGEM (SClínico Hospitalar)
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
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2015
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Data: ___/___/___ Hora: ___h:___m
12.1. Descrição da queda 12.1.1. Visualização da queda: - Não - Enfermeiro - Assistente Operacional - Médico - Outro profissional de saúde - Familiar/Visita - Local da queda: - Queda da cama - Outro local - Queda ao sair do cadeirão - Queda no quarto - Queda no WC - Queda no chuveiro - Queda no corredor - Queda na enfermaria - Queda nas escadas/degraus - Queda enquanto transportado/apoiado por outra pessoa.
12.1.2. Lesões resultantes da queda: - Sem qualquer lesão aparente - Fractura - Escoriação - Contusão - Laceração cutânea - Perda de consciência - Outros
12.1.3. Gravidade do dano: - Nenhuma - Fraca - Moderada - Severa/grave - Morte
12.2. Motivo da queda 12.2.1. Fatores cognitivos do doente: - Não - Sim
12.2.2. Fatores comportamentais do doente: - Não - Sim
12.2.3. Fatores relacionados com a doença ou fisiopatológicos: - Não - Sim
12.2.4. Fatores emocionais: - Não - Sim
12.2.5. Infraestruturas/ambiente físico: - Não - Sim
12.3. Necessidade de Meios Auxiliares de Diagnóstico 12.3.1. RX Simples: - Não - Sim
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
Supervisão Clínica em Enfermagem
2015
169
12.3.2. Ecografia: - Não - Sim
12.3.3. TAC: - Não - Sim
12.3.4. RMN: - Não - Sim
12.3.5. Outros: - Não - Sim
12.4. Medidas de segurança em uso 12.4.1.Cama em posição baixa:
- Não - Sim - Não aplicável
12.4.2. Campainha junto do doente: - Não - Sim - Não aplicável
12.4.3. Familiar/visita presente: - Não - Sim - Não aplicável
12.4.4. Luz de presença (durante a noite): - Não - Sim - Não aplicável
13. Queda documentada (notas gerais, foco, intervenções, notas médicas).
14. Queda documentada corretamente no plano de trabalho (Problema potencial/Problema real).
15. Contenção de clientes de acordo com Atitude Terapêutica.
16. Contenção de clientes devidamente documentada.
17. Intervenções de enfermagem adequadas, face ao risco de queda do cliente.
(Intervenções sugeridas pelo sistema, se estiverem selecionadas
outras, pôr em informações quais)
- Elevar grades da cama - Baixar grades da cama - Manter grades da cama - Gerir ambiente físico - Avaliar condição de risco de queda - Assistir a pessoa no andar - Imobilizar parte do corpo com dispositivo imobilizador - Manter parte do corpo com dispositivo imobilizador - Otimizar dispositivo de imobilização
18. Intervenções de enfermagem adequadas, face a queda documentada.
- Registar a ocorrência de queda - Referir queda ao médico
19. Intervenções de enfermagem adequadas, face ao conhecimento do cliente sobre prevenção de quedas.
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
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- Ensinar sobre prevenção de quedas
20. Intervenções de enfermagem adequadas, face ao equipamento de prevenção de quedas.
-Ensinar sobre equipamento para prevenção de quedas
21. Intervenções de enfermagem adequadas, face a aprendizagem de habilidades na utilização de equipamento para prevenção de quedas.
-Instruir sobre utilização de equipamento para prevenção de quedas -Treinar a utilização de equipamento para prevenir as quedas
22. Intervenções de enfermagem adequadas, face ao conhecimento do prestador de cuidados.
- Ensinar prestador de cuidados sobre prevenção de quedas - Ensinar prestador de cuidados sobre prevenção de quedas no domicílio
23. Intervenções de enfermagem adequadas, face a aprendizagem de habilidades do prestador de cuidados.
- Treinar o prestador de cuidados na utilização de equipamento
para prevenir as quedas - Treinar o prestador de cuidados sobre prevenção de quedas - Instruir prestador de cuidados sobre utilização de equipamento
para prevenção de quedas
24. Intervenções de enfermagem adequadas, face à contenção física de clientes.
- Restringir atividade motora - Imobilizar parte do corpo com dispositivo imobilizador - Manter parte do corpo com dispositivo imobilizador - Otimizar dispositivo de imobilização
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
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ANEXO V: ´Avaliar condição de risco de queda´- scores
´Avaliar condição de risco de queda´
Fatores de Risco Descrição de fatores de risco Score
Status funcional Acamado/sentado e sem capacidade para alterar a posição corporal (doentes com esta condição presente não requer avaliação dos restantes itens)
0
Acamado/sentado e com capacidade para alterar a posição corporal
1
Anda com ajuda 2
Anda sem ajuda 3
História de queda nos 3 últimos meses
Não/desconhece 0
Sim 1
Equilíbrio corporal Sem alterações do equilíbrio corporal ou incapacidade de avaliar
0
Com alteração do equilíbrio corporal 1
Resposta Comportamental Sem alteração da resposta comportamental 0
Com alteração da resposta verbal 1
Com alteração da resposta não-verbal 2
Com alteração da resposta verbal e não-verbal
3
Andar com dispositivo médico (suporte de soros, algálias, drenos, etc)
Não 0
Sim 1
Andar com auxiliar de marcha
Não 0
Sim 1
Medicação Sem nenhuma medicação abaixo identificada 0
Medicação com atuação ao nível do sistema nervoso central
1
Anticoagulantes 2
Antiepilépticos 3
Alterações visuais e auditivas
Não 0
Sim 1
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ANEXO VI: Autorização para a realização do estudo
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ANEXO VII: Protocolo de Prevenção e Monitorização: Risco de Queda
Protocolo de Prevenção e Monitorização: Risco de Queda
O risco de queda é um diagnóstico de enfermagem, monitorizado pela
aplicação de escalas. Recentemente, a Direção Geral de Saúde (DGS)
recomendou o uso da Escala de Quedas de Morse (EQM) para monitorizar o
risco de queda nas instituições de saúde e, deste modo, contribuir para a
prevenção das mesmas, garantindo a segurança e qualidade dos cuidados.
Do mesmo modo, e após uma correta avaliação do risco deste indicador de
qualidade, cabe implementar medidas preventivas, contribuindo para a
diminuição de incidência de quedas e, concomitantemente, das suas
consequências, tanto para o cliente/ família, instituição de saúde e
sociedade.
A monitorização do risco de queda pela EQM é importante no momento da
admissão dos clientes, particularmente nas pessoas com 65 anos ou mais
anos de idade, nos clientes confusos ou com agitação psicomotora, no pós-
operatório, em clientes com uso de fármacos que concorrem para o risco
de queda (por exemplo: psicofármacos, analgésicos estupefacientes, anti-
hipertensores, entre outros), auxiliando na prevenção de quedas em
ambiente hospitalar.
O fenómeno ´Cair` é o evento acidental mais reportado em contexto
hospitalar e sinónimo de indicador da qualidade dos cuidados de
enfermagem, sendo a taxa de quedas de um serviço de saúde entendida
como boa prática profissional, pois se eventualmente um cliente apresenta
risco de queda, estando negligenciado pela equipa de saúde esse foco de
atenção, haverá comprometimento da qualidade e segurança dos cuidados.
As intervenções de prevenção devem basear-se na avaliação do risco de
queda de cada cliente, abrangendo não só os fatores de risco do cliente e a
gestão do ambiente físico, como também, a própria pessoa e/ou prestador
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
Supervisão Clínica em Enfermagem
2015
176
de cuidados, pela abordagem das suas capacidades para a promoção da
saúde.
1. OBJETIVOS
- Uniformizar procedimentos para a avaliação, monitorização, intervenção
e prevenção do risco de queda;
- Identificar corretamente o risco de queda através da Escala de Morse;
- Parametrizar cuidados de enfermagem, relativos à prevenção do risco de
queda;
- Garantir a qualidade dos cuidados prestados;
- Garantir maior segurança para o cliente, família/prestador de cuidados e
profissionais de saúde;
- Divulgar método de notificação de ocorrência de queda no NOTIFICA e no
Departamento de Qualidade.
2. ÂMBITO OU CAMPO DE APLICAÇÃO
2.1. Internamento: este protocolo aplica - se ao Departamento Cirúrgico da
Instituição, desde que os clientes aí permaneçam por um período superior a
24 horas. Pode ser estendido a outros regimes de internamento, pois apesar
de os clientes possuírem diferentes condições clínicas, o campo de
aplicação é similar.
2.2. Este procedimento não se aplica ao internamento de Pediatria.
Agentes diretos: Enfermeiros.
Os outros profissionais de saúde devem ser envolvidos nos cuidados,
nomeadamente no que se refere a vigilância do cliente, sendo que devem
comunicar qualquer situação aos enfermeiros do serviço.
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
Supervisão Clínica em Enfermagem
2015
177
3. MODO DE PROCEDER/DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES
PLANO PARA PREVENÇÃO E DIMINUIÇÃO DE QUEDAS HOSPITALARES
3.1. Internamento
3.1.1- Avaliação do Risco de Queda através da EQM:
a) Até 24 horas após a admissão;
b) EQM aplicada pelo enfermeiro responsável pela admissão;
c) Aplicar a EQM de 48/48h, independentemente do risco;
d) Aplicar a EQM sempre que ocorra uma queda, a situação clínica do
cliente se altere, aquando da transferência de serviço e no momento da
alta.
e) Se após aplicação da EQM, o cliente não apresentar risco, manter foco
de atenção “Queda”, de forma a garantir reavaliações posteriores, caso a
situação clínica do cliente se altere.
f) O termo ao diagnóstico Risco de Queda, deve ser precedido da alteração
do status do diagnóstico para Risco de Queda Ausente;
g) Se no momento da alta estiver ativo o diagnóstico Risco de Queda, não
deve ser dado termo ao mesmo.
3.1.2- Sinalização do cliente:
a) Sinalizar a pulseira do cliente com o PIN e marcador no processo, de
acordo com o risco;
b) Informar equipa multidisciplinar, cliente, família/prestador de cuidados
sobre o risco de queda.
3.1.3- Estabelecer intervenções e medidas gerais para a segurança do
cliente:
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
Supervisão Clínica em Enfermagem
2015
178
a) Estabelecer medidas gerais de segurança e prevenção da queda;
b) Se necessário medidas de contenção de clientes, consultar procedimento
2704.1 (Procedimento: Contenção de Doentes);
c) Proceder a ensinos sobre prevenção de quedas;
d) Na alta, proceder a ensinos ao cliente e/ou família/cuidador sobre
prevenção de quedas no domicílio.
3.1.4- Identificação do Episódio de Queda:
a) Registar a queda no aplicativo informático SClínico;
b) Referir queda ao médico;
c) Notificar queda no NOTIFICA e no Departamento de Qualidade.
g) Reavaliar medidas e intervenções de enfermagem na prevenção de
queda instituídas para o cliente.
3.2. DESCRIÇÃO DO PROTOCOLO
3.2.1- A avaliação do risco de queda realiza-se na Admissão ao Serviço -1ª
AVALIAÇÃO: deve ser efetuada a todos os clientes no momento da avaliação
inicial; Não sendo possível, deve ser efetuada nas primeiras 24 horas, pelo
enfermeiro responsável pelo doente.
A avaliação do risco de queda é realizada aplicando a EQM, registando o
resultado obtido no SClínico. A escala é sempre preenchida na totalidade
dos seus itens.
A avaliação do risco não é realizada a clientes em coma, sedados ou sem
atividade motora.
3.2.2- A monitorização da EQM realiza-se habitualmente de 48 em 48 horas,
seguindo o consenso de peritos, e nas seguintes situações:
- Após a ocorrência de uma queda;
- Sempre que se verifique alteração da situação clínica do cliente;
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
Supervisão Clínica em Enfermagem
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179
- Aquando da transferência de serviço
- No momento da alta.
3.2.3 - Se após a aplicação da EQM, o cliente não apresentar risco, deve-se
manter o foco de atenção “Queda”, de forma a garantir reavaliações
posteriores, caso a situação clínica do cliente se altere.
3.2.4- Escala de Quedas de Morse
3.2.4.1 Explicação das variáveis da Escala de Quedas de Morse (versão
portuguesa):
Tabela 1: Itens da versão portuguesa da Escala de Quedas de Morse
Item Pontuação
1. Historial de quedas; neste internamento urgência/ ou
nos últimos três meses
Não
Sim
0
25
2. Diagnóstico(s) secundário(s)
Não
Sim
0
15
3. Ajuda para caminhar
Nenhuma/ajuda de enfermeiro/acamado/cadeira de rodas
Muletas/canadianas/bengala/andarilho
Apoia-se no mobiliário para andar
0
15
30
4. Terapia intravenosa
Não
Sim
0
20
5. Postura no andar e na transferência
Normal/acamado/imóvel
Debilitado
Dependente de ajuda
0
10
20
6. Estado mental
Consciente das suas capacidades
Esquece-se das suas limitações
0
15
(Costa-Dias et. al, 2014, p.9)
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
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1. Historial de quedas: antecedentes de quedas prévias (nos últimos três
meses) ou história imediata de queda fisiológica (ex: défice na marcha,
convulsões,…).
2. Diagnósticos secundários: se há mais do que um diagnóstico identificado
ou medicação habitual do cliente que possam interferir para a queda (ex:
anemia, hipotensão,…).
3. Ajuda para caminhar: se são necessários equipamentos para a
deambulação e quais (ex: apoiar - se no andarilho, na mobília ou
equipamento da enfermaria).
0 pontos se: deambula sem auxiliares de marcha (ou se é
sempre assistido pelo enfermeiro), se usa cadeira de rodas
(adaptado ou transferido) ou se está e cumpre repouso na
cama, não saindo da mesma;
15 pontos se: utiliza algum auxiliar de marcha (bengala,
canadianas, andarilho);
30 pontos se: deambula apoiando-se na mobília, ou em tudo o
que se encontra ao seu redor (ex.: medo).
4. Terapia intravenosa: se o cliente tem um dispositivo ou um cateter para
terapêutica em perfusão contínua ou qualquer tipo de fluidoterapia que
esteja em percussão e que possa interferir com a deambulação. Não
aplicável para terapêutica endovenosa em bólus.
5. Postura no andar e na transferência: classificar alteração da marcha. Se
a pessoa está em cadeira de rodas, é pontuado de acordo com a sua marcha
aquando das transferências.
0 pontos se: deambula com a cabeça erguida, sem hesitações,
com braços a moverem-se livremente ao lado do corpo; assim
como quando se move em cadeira de rodas (adaptado ou
transferido) ou se está e cumpre repouso na cama, não saindo
da mesma;
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
Supervisão Clínica em Enfermagem
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10 pontos se: deambula encurvada mas é capaz de erguer a
cabeça e andar sem perder o equilíbrio, se utilizar a mobília
ou o que está em redor é de uma forma leve apenas para
segurança, não o agarra para se manter direito;
20 pontos se: tem dificuldade em levantar-se da cadeira,
realizando várias tentativas, balançando-se. A cabeça virada
para o chão para onde se concentra. Deambula agarrada à
mobília ou amparado em pessoas (não consegue caminhar sem
ajuda). Apresenta marcha de pequenos passos e vacila.
6. Estado mental: avaliado com base na auto- avaliação,
consciência/conhecimento do cliente relativamente às suas limitações ou
capacidades de se mobilizar.
0 pontos se: a pessoa está consciente das suas limitações
agindo de acordo com as mesmas;
15 pontos se: a pessoa não está consciente das suas
limitações, pode estar orientado no tempo e no espaço mas
não consciente das suas limitações, não agindo de acordo com
as mesmas.
3.2.5- Intervenções e Medidas de Segurança
3.2.5.1 Para qualquer risco – Promoção da Segurança:
a) Gerir ambiente físico para prevenção de quedas - Norma:
- Cama na posição mais baixa possível (se aplicável) e travada;
- Cadeirão ou cadeira de rodas travada;
- Portas do quarto/enfermaria e casa de banho abertas;
- Luz de presença durante a noite;
- Campainha junto do cliente;
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
Supervisão Clínica em Enfermagem
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182
- Mesa-de-cabeceira/armário com os objetos pessoais ao alcance do
cliente;
- Espaço físico: com o mínimo de obstáculos possíveis;
b) Promover disponibilidade, caso o cliente necessite de auxílio para uma
qualquer tarefa;
c) Incentivar o cliente a chamar/ tocar a campainha, sempre que necessitar
de algo;
d) Incentivar o cliente a usar calçado fechado e preferencialmente
antiderrapante;
e) Informar o cliente e/ou família/prestador de cuidados sobre prevenção
de quedas.
3.2.5.2 Para o baixo risco de queda:
a) Gerir ambiente físico para prevenção de quedas - Norma:
- Cama na posição mais baixa possível (se aplicável) e travada;
- Cadeirão ou cadeira de rodas travada;
- Portas do quarto/enfermaria e casa de banho abertas;
- Luz de presença durante a noite;
- Campainha junto do cliente;
- Mesa-de-cabeceira/armário com os objetos pessoais ao alcance do
cliente;
- Espaço físico: com o mínimo de obstáculos possíveis;
b) Sinalizar a pulseira de identificação do cliente com o "PIN amarelo";
c) Elevar as grades das camas do cliente caso não potencie alterações de
comportamento e sempre numa perspetiva de medida de proteção e nunca
no sentido de restringir a sua mobilidade;
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
Supervisão Clínica em Enfermagem
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d) Supervisionar as atividades do cliente, sendo que a vigilância deve ser
frequente e em colaboração com outros profissionais de saúde e
família/prestador de cuidados;
e) Orientar a pessoa no ambiente;
f) Informar o cliente e/ou família/prestador de cuidados do risco de queda
que apresenta e de medidas implementadas para a sua segurança;
h) Instruir o cliente e/ou família/prestador de cuidados, sobre os cuidados
a ter no levante da cama ou cadeirão, com os sistemas de soros e apoios de
segurança, se possível;
i) Fazer treino de equilíbrio e fortalecimento muscular, se necessário
(orientar para Enfermeiro de Reabilitação);
j) Fornecer auxiliares de marcha, se necessário e de acordo com situação
clínica;
3.2.5.3 Para o alto risco de queda:
a) Gerir ambiente físico para prevenção de quedas - Norma:
- Cama na posição mais baixa possível (se aplicável) e travada;
- Cadeirão ou cadeira de rodas travada;
- Portas do quarto/enfermaria e casa de banho abertas;
- Luz de presença durante a noite;
- Campainha junto do cliente;
- Mesa-de-cabeceira/armário com os objetos pessoais ao alcance do
cliente;
- Espaço físico: com o mínimo de obstáculos possíveis;
b) Sinalizar a pulseira de identificação do doente com o "PIN vermelho";
c) Sinalizar o processo clínico com o marcador "risco de queda";
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
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d) Elevar as grades das camas do cliente caso não potencie alterações de
comportamento e sempre numa perspetiva de medida de proteção e nunca
no sentido de restringir a sua mobilidade;
e) Supervisionar as atividades do cliente, sendo que a vigilância deve ser o
mais frequente possível e em colaboração com outros profissionais de saúde
e família/prestador de cuidados;
f) Orientar a pessoa no ambiente;
g) Restringir a atividade física, considerando medidas de
imobilização/restrição, se necessário e caso haja ameaça para a saúde do
cliente (protocolo: contenção de clientes);
h) Informar o cliente e/ou família/prestador de cuidados do risco de queda
que apresenta e de medidas implementadas para a sua segurança;
i) Instruir o cliente e/ou família/prestador de cuidados, sobre os cuidados a
ter no levante da cama ou cadeirão, com os sistemas de soros e apoios de
segurança, se possível;
j) Fazer treino de equilíbrio e fortalecimento muscular, se necessário
(orientar para Enfermeiro de Reabilitação);
k) Fornecer auxiliares de marcha, se necessário e de acordo com situação
clínica;
3.2.5.4 Preparação para o regresso a casa:
Se o cliente apresenta baixo ou alto risco de queda, tiver tido uma queda
durante o internamento ou tiver 65 ou mais anos de idade, compete ao
enfermeiro, promover a segurança do cliente, garantindo a aprendizagem
de cuidados sobre prevenção de queda e importância da otimização e
gestão do ambiente habitacional. Na preparação para o regresso a casa,
deve-se reforçar e/ou instruir ao cliente e/ou família/prestador de
cuidados sobre prevenção de quedas no domicílio.
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
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3.2.6 – Em caso de Ocorrência de Queda:
- Assistir o cliente;
- Monitorizar sinais vitais;
- Avaliar sinais vitais;
- Vigiar lesões resultantes da queda, se aplicável;
- Referir queda ao médico;
- Registar a ocorrência de queda (descrição da queda, motivo da queda,
necessidade de meios auxiliares de diagnóstico e medidas de segurança em
uso);
- Documentar no plano de trabalho, pelo menos por um período de 48h (ex:
queda presente);
- Aplicar Escala de Quedas de Morse;
- Notificar queda no NOTIFICA e no Departamento de Qualidade;
- Vigiar nas 12 horas após a ocorrência de queda: o estado de consciência,
sonolência e sinais de hemorragia subaracnoídea;
- Solicitar às 48 horas reavaliação do cliente (prevenir consequências
tardias).
3.2.7 – Notificação da Queda:
- O registo da ocorrência de queda, ou seja, a sua notificação deve ser
realizado imediatamente após prestar a devida assistência ao cliente;
- A notificação deve ser feita no modelo de impresso ´Notificação da
queda´ e enviado o quanto antes, ao Departamento de Qualidade para
efeitos estatísticos e de melhoria contínua;
- A notificação deve também ser realizada no NOTIFICA;
Avaliação do Risco de Queda – Contributos para a Implementação da
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- Comunicar ao Enfermeiro Chefe e Diretor do Serviço.
Se dúvidas ou necessidade de esclarecimentos adicionais, contactar
Gestores Hospitalares para o Risco de Queda ou Departamento de
Qualidade.
4. RESPONSABILIDADE
Na implementação e verificação do seu cumprimento: Enfermeiros,
Enfermeiros Chefes, Enfermeiros de Referência e Direção de Enfermagem.
Na notificação do episódio de contenção no NOTIFICA e no Departamento
de Qualidade: Enfermeiros Chefes e Enfermeiros de Referência.
5. MATERIAL E EQUIPAMENTO
Não aplicável.
6. DEFINIÇÕES
“Cair: descida de um corpo de um nível superior para um nível mais
inferior, devido a desequilíbrio, desmaio ou incapacidade para sustentar
pesos e permanecer na vertical” (International Council of Nurses [ICN],
2011, p.42).
7. REFERÊNCIAS/DOCUMENTOS ASSOCIADOS
- Manual de Utilização da Escala de Quedas de Morse (MUEQM);
- Procedimento: Contenção de Doentes 2704.1;
- Impresso ´Notificação da Queda´ (que necessita de ser criado).
- INTERNATIONAL COUNCIL OF NURSING. Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem CIPE: versão 2. Lisboa: Ordem dos Enfermeiros, 2011.
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8. REGISTOS
Deve registar-se, de acordo com a Descrição das Atividades no:
- Aplicativo informático SClínico;
- NOTIFICA;
- Impresso ´Notificação da Queda´ (que necessita de ser criado).
9. ANEXOS
- Manual de Utilização da Escala de Quedas de Morse (MUEQM);
- Procedimento: Contenção de Doentes 2704.1;
- Impresso ´Notificação da Queda´ (que necessita de ser criado).
10. SIGLAS E ABREVIATURAS
DGS – Direção - Geral de Saúde
EQM – Escala de Quedas de Morse
ICN - International Council of Nurses
MUEQM – Manual de Utilização da Escala de Quedas de Morse
NOTIFICA – Sistema Nacional de Notificação de Incidentes
ULSM, E.P.E. – Unidade Local de Saúde de Matosinhos, Entidade Pública
Empresarial
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