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JAQUELINE BENEDITA NOVAIS AVALIAÇÃO DA SATISFAÇÃO DE PACIENTES REABILITADOS COM IMPLANTES OSSEOINTEGRADOS: REVISÃO DE LITERATURA Londrina 2018
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JAQUELINE BENEDITA NOVAIS
AVALIAÇÃO DA SATISFAÇÃO DE PACIENTES
REABILITADOS COM IMPLANTES OSSEOINTEGRADOS:
REVISÃO DE LITERATURA
Londrina 2018
JAQUELINE BENEDITA NOVAIS
AVALIAÇÃO DA SATISFAÇÃO DE PACIENTES
REABILITADOS COM IMPLANTES OSSEOINTEGRADOS:
REVISÃO DE LITERATURA
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Departamento de Medicina Oral e Odontologia Infantil da Universidade Estadual de Londrina, como requisito parcial à obtenção do título de Cirurgiã - dentista. Orientador: Prof. Dr. Alberto João Zortea Junior
Londrina 2018
JAQUELINE BENEDITA NOVAIS
AVALIAÇÃO DA SATISFAÇÃO DE PACIENTES
REABILITADOS COM IMPLANTES OSSEOINTEGRADOS:
REVISÃO DE LITERATURA
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Departamento Medicina Oral e Odontologia Infantil da Universidade Estadual de Londrina, como requisito parcial à obtenção do título de Cirurgiã - Dentista.
BANCA EXAMINADORA
____________________________________ Orientador: Prof. Dr. Alberto João Zortea Junior
Universidade Estadual de Londrina - UEL
____________________________________ Prof. Dr. Priscila Paganini Costa Tiossi
Universidade Estadual de Londrina - UEL
Londrina, _____de ___________de _____.
Dedico este trabalho a todos que
contribuíram direta ou indiretamente em
minha formação acadêmica.
AGRADECIMENTOS
Agradeço a todos que contribuíram no decorrer
desta jornada, em especial:
A Deus, pelo dom da vida e por sempre guiar e iluminar
meus caminhos.
A minha família em especial meus pais, Gomercindo e Cleusa, pelo
exemplo de vida, pelo incentivo, apoio e pelo esforço diário realizado.
Amo vocês e serei eternamente grata.
Ao meu namorado Eduardo, pelo carinho e por sempre me incentivar e
apoiar a realização dos meus sonhos.
Ao orientador Prof. Dr. Alberto João Zortea Junior pelos seus ensinamentos,
pela confiança em mim depositada e por todo apoio
durante a execução deste trabalho.
À Prof. Dr. Priscila Paganini Costa Tiossi, pela disponibilidade, paciência
e por aceitar fazer parte da minha banca examinadora.
Agradeço a todos os professores do Curso de Odontologia, por todos
os ensinamentos durante esses cinco anos, que me fizeram
crescer como pessoa e profissional.
A todos os funcionários e servidores da Clínica Odontológica Universitária da UEL,
pelo companheirismo e por oferecerem todas as condições
necessárias para o bom funcionamento da clínica.
Aos meus colegas pela amizade e disponibilidade para me auxiliar em
vários momentos.
E ao meu irmão Josuel, que desde o primeiro ano tem sempre me ajudado,
por ser a melhor dupla ao longo desses anos.
“O homem não teria alcançado o possível
se, repetidas vezes, não tivesse
tentado o impossível.”
Max Weber
NOVAIS, J.B; ZORTEA JUNIOR, A.J. Avaliação da satisfação de pacientes reabilitados
com implantes osseointegrados: Revisão de literatura. 2018. 25 f. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Odontologia) – Universidade Estadual de Londrina, 2018.
RESUMO
A perda dentária corresponde a uma condição que afeta diretamente a qualidade de vida do paciente, levando a limitações funcionais, estéticas e de autoestima. O tratamento reabilitador com implantes tem demonstrado crescimento na demanda pela sua procura e sucesso terapêutico, com boa previsibilidade e elevada taxa de sobrevivência. A utilização de implantes proporciona melhora na estética, mastigação e fonética além de trazerem benefícios psicológicos aos pacientes, com sua consequente reintegração à sociedade. A maioria dos estudos que avaliam a satisfação dos pacientes em relação aos implantes dentários, demonstra satisfação dos pacientes próximas a 100% e que a maior parte das experiências negativas, foi relatada nas etapas cirúrgicas de instalação e reabertura dos implantes, seguida da etapa de confecção e adaptação da nova prótese. O objetivo do presente estudo foi realizar uma revisão de literatura sobre o grau de satisfação de pacientes reabilitados com implantes osseointegrados. As bases de dados utilizadas foram Medline, Lilacs e Scielo. Pode-se observar com esta revisão de literatura que o tratamento com implantes osseointegráveis apresenta índices elevados de satisfação para todos os quesitos de avaliação, como: conforto, mastigação, comunicação, estética e satisfação geral, independente do gênero, idade, número de implantes e tipo de prótese. Palavras-chave: Implantes dentários. Reabilitação bucal. Satisfação do paciente. Estética.
NOVAIS, J.B; ZORTEA JUNIOR, A.J. Evaluation of satisfaction of patients rehabilitated
with osseointegrated implants: Literature review. 2018. 25 p. Course Completion Work (University graduate in Dentistry) - Londrina State University, Londrina, 2018.
ABSTRACT
Dental loss corresponds to a condition that directly affects the patient's quality of life, leading to functional, aesthetic and self-esteem limitations. The rehabilitative treatment with implants has shown growth in the demand for its search and therapeutic success, with good predictability and high survival rate. The use of implants improves aesthetics, chewing and phonetics as well as bringing psychological benefits to patients, with their consequent reintegration into society. Most studies evaluating patients' satisfaction with dental implants show satisfaction of patients close to 100% and that most of the negative experiences were reported in the surgical stages of implant installation and reopening, followed by the preparation and adaptation stage of the new prosthesis. The objective of the present study was to perform a literature review on the degree of satisfaction of patients rehabilitated with osseointegrated implants. The databases used were medline, lilacs and scielo. It can be observed from this literature review that the treatment with osseointegratable implants presents high satisfaction indexes for all the evaluation questions, such as comfort, chewing, communication, aesthetics and general satisfaction, regardless of gender, age, number of implants and type of prosthesis. Key words: Dental implants. Mouth rehabilitation. Patient satisfaction. Esthetics.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
OHIP – Oral Health Impact Profile VAS – Visual Analog Scale
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .................................................................................................. 12
OBJETIVO .........................................................................................................13
2 MATERIAL E MÉTODOS................................................................................14
3 REVISÃO DE LITERATURA ............................................................................ 15
4 DISCUSSÃO........................................................................................................20
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS .................................................................... 22
REFERÊNCIAS ...................................................................................... 23
ANEXOS
ANEXO A – Escala Visual Analógica .................................................... 24
ANEXO B – Questionário Oral Health Impact Profile (OHIP-14).............25
12
1 INTRODUÇÃO
A utilização de implantes osseointegráveis oferece a possibilidade de
reabilitação protética do sistema estomatognático, permitindo o restabelecimento da
função, estética e fonética adequadas, além de devolver ao paciente sua autoestima
(Carvalho et al., 2006).
Com a previsibilidade e a longevidade relacionadas à osseointegração foi
possível à instalação de implantes como auxiliar no suporte e retenção de próteses,
que além de preservar a integridade do rebordo alveolar, tem sido amplamente
utilizado como proposta de tratamento seguro (Zavanelli et al., 2011).
Com o advento da osseointegração, implantes dentários oferecem novos
paradigmas para a reabilitação oral (Zembic et al., 2014). Os implantes apresentam
baixas taxas de falhas e proporcionam função, conforto e estética, tornando-os uma
opção eficiente e confiável para a reabilitação protética, traduzindo em alta
satisfação do paciente e previsibilidade clínica (Souza et al., 2016).
Em um planejamento com implantes, primeiro deverá ser verificada a
disposição biológica de cada caso, seja de ordem geral ou localizada como também
as de ordem social e econômica que deverão ser consideradas e correlacionadas.
No paciente a ser submetido a um implante dentário deverá ser realizado: avaliação
médica, avaliação odontológica por meio do exame clínico, exame radiográfico
(periapical, panorâmico, oclusal, lateral, tomografia computadorizada), modelo de
estudo, documentação fotográfica. E diante de um paciente edêntulo, o profissional
deve preocupar-se também com os problemas psicológicos que a perda dental
ocasionou ao paciente (Carvalho et al., 2006).
A técnica de osseointegração revolucionou a Odontologia e trouxe vantagens
em relação aos tratamentos convencionais como a preservação dos dentes
remanescentes, melhor retenção e estabilidades às reabilitações, com resultados
previsíveis e estáveis ao longo do tempo (Zavanelli et al., 2011). O objetivo da
Implantodontia nos dias atuais é restabelecer ao paciente o equilíbrio do sistema
estomatognático sob o maior número de aspectos possíveis, tais como, a função,
estética, fonética, conforto, saúde e aspectos psicológicos, dando maior segurança
ao paciente em desempenhar suas atividades sociais (Pousa C.C. 2014).
13
O objetivo do presente trabalho é realizar uma revisão de literatura sobre o
grau de satisfação e qualidade de vida de pacientes reabilitados com implantes
osseointegrados.
14
2 MATERIAL E MÉTODOS
As bases de dados utilizadas nesta revisão de literatura foram oriundas da
Medline, Lilacs e Scielo. Os descritores utilizados em português e inglês foram:
satisfação de pacientes, implantes, satisfação na implantodontia, implantes dentários
e qualidade de vida. Foram selecionados 07 artigos em inglês e 13 em português,
com ano de publicação variando de 2006 a 2018.
15
3 DESENVOLVIMENTO: REVISÃO DE LITERATURA
O edentulismo geralmente leva a desconforto estético, funcional e emocional,
resultando em uma perda de autoestima e diminuição da qualidade de vida do
paciente (Souza et al., 2016).
A reabilitação de pacientes desdentados sempre foi um dos grandes desafios
da Odontologia e a descoberta da Osseointegração modificou o panorama das
possibilidades terapêuticas de reabilitação oral, que além da questão técnica
cirúrgica e protética, a avaliação da satisfação e da qualidade de vida é fundamental
quando se visa o sucesso na terapia com implantes dentários (Rivaldo et al., 2012).
Para avaliação do grau de satisfação de pacientes reabilitados com implantes
osseointegrados comumentemente é utilizada a Escala Visual Analógica - VAS (ver
anexo 01). Essa escala é composta por perguntas na qual o paciente escolhe um
número inteiro de 0 a 10, que melhor se enquadra a sua condição, considerando: 0
= completamente insatisfeito e 10 = completamente satisfeito. Perguntas como:
satisfação geral com a prótese implanto-suportada; conforto e estabilidade; estética;
facilidade de higienização; fonética; autoestima e função são realizadas (Castro et
al., 2010).
Um outro método utilizado para avaliação da satisfação e da qualidade de
vida é o OHIP-14. Um questionário previamente elaborado e validado, em que
constam 14 perguntas com até cinco opções de respostas, dando aos pacientes
opções de respostas objetivas numeradas, sendo: 1 = nunca, 2 = raramente, 3 = às
vezes, 4 = repetidamente, 5 = sempre (para OHIP-14 - ver anexo 02) (Castro et al.,
2010).
Castro et al., (2010) avaliaram o grau de satisfação e a qualidade de vida de
pacientes reabilitados com implantes osseointegrados submetidos à carga imediata
após um tempo médio de dois anos e meio da instalação das próteses. Os sujeitos
responderam ao questionário OHIP-14 e à escada visual analógica (VAS) para a
avaliação. Concluíram que, em ambos os testes, foi encontrado um nível de
satisfação geral alto, resultando em boa qualidade de vida relacionada à saúde oral.
Os pacientes mostraram-se satisfeitos com o resultado final de suas respectivas
reabilitações e relataram que houve uma melhora significativa na fonética, estética e
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função mastigatória, além de se sentirem mais seguros e confiantes em seu âmbito
psicológico e social.
Acunha et al., (2009), realizaram um estudo, no qual avaliaram o
comportamento dos implantes e das próteses, incluindo a grau de satisfação quanto
ao uso de implantes: 29 pacientes, com faixa etária média de 64 anos, reabilitados
com próteses fixas mandibulares de arco total em que o grau de satisfação dos
pacientes foram avaliado em relação ao tipo de prótese (Tabela 1).
Acunha et al., (2009).
Dentro das limitações deste estudo, pôde-se concluir que o índice de
satisfação dos pacientes foi de 100%, os problemas relacionados ao tratamento
foram em relação às próteses e não aos implantes, os implantes apresentaram
100% de sucesso, independentemente do período em função.
Duarte et al., (2010) analisaram 22 pacientes com implantes, o questionário
OHIP-14 e a VAS foram utilizadas antes da reabilitação protética e 18 meses após a
instalação da prótese fixa sobre implantes. Os resultados mostraram que, em ambos
os questionários, todos os pacientes declararam melhora quanto à estética e
mastigação, além de relatarem conforto com a prótese implantossuportada.
Kronstrom et al., (2015) realizaram um estudo randomizado de 5 anos,
avaliando a satisfação do paciente e os resultados clínicos entre indivíduos com
sobredentaduras inferiores apoiadas por um ou dois implantes dentários imediatos, 5
anos após o carregamento: 36 indivíduos receberam implantes dentários na
mandíbula anterior e todos os implantes foram carregados no dia da cirurgia.
Acompanhados em 3, 6 e 12 meses após a colocação do implante e,
posteriormente, anualmente por mais 4 anos. Os escores de satisfação do paciente
1
..
..
17
foram medidos com o questionário Oral Health Impact Profile - EDENT (OHIP-
EDENT). Nenhum implante falhou entre os exames de acompanhamento de 12 e 60
meses, e a necessidade de manutenção da prótese dentária foi baixa, e o índice de
satisfação foram elevados em todos os quesitos.
Prado et al., (2014) realizaram um estudo retrospectivo na qual identificaram a
experiência e o grau de satisfação de pacientes tratados com próteses totais fixas
sobre implantes, 66 pacientes foram entrevistados por um único investigador, foram
questionados sobre possíveis experiências desagradáveis durante o tratamento e se
o tratamento deve ser recomendado para outras pessoas. A Escala VAS também foi
usada para avaliar o grau de satisfação dos pacientes em termos de estabilidade,
estética, conforto, fala e facilidade de sanitização. Dos pacientes entrevistados,
22,7% relataram sentir algo desagradável ou desconfortável durante o tratamento, e
todos afirmaram recomendá-lo. O grau de satisfação dos pacientes foi elevado,
atingindo uma média de 97,7%.
Em 2016, Mendes et al. avaliaram os efeitos da substituição de próteses mal
adaptadas na função mastigatória, satisfação e qualidade de vida relacionada à
saúde bucal do paciente; 14 pacientes foram incluídos na pesquisa, com dentaduras
completas maxilares convencionais e overdentures mandibulares retidos por 2
implantes "bar clip" tiveram suas próteses substituídas. Os testes laboratoriais para
a análise do desempenho mastigatório foram realizados utilizando um simulador de
alimentos "Optocal". Os questionários foram utilizados para avaliar a satisfação com
dentaduras e o impacto da saúde bucal na qualidade de vida, e obteve como
resultado que a satisfação com dentaduras e pontuação total obtida com o OHIP-
EDENT mostrou melhora significativa e que o potencial para moer alimentos,
satisfação do paciente e aspectos da qualidade de vida melhorou imediatamente
após a substituição da prótese.
Melo et al., (2012) realizaram um estudo com 10 indivíduos que executaram o
tratamento com instalação de implantes e fixação de prótese total com carga
imediata. Os indivíduos da amostra responderam ao questionário OHIP-14 e a
escala analógica visual (VAS). Os autores obtiveram resultados com alto índice de
satisfação com essa modalidade de tratamento em relação à eficiência mastigatória,
estética e melhoria na qualidade de vida dos pacientes, ratificando a escolha desta
modalidade de tratamento reabilitador com uma excelente opção.
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Goiato et al., (2014) realizaram um estudo retrospectivo avaliando a qualidade
de vida e a satisfação de pacientes em uso de prótese parcial fixa
implantossuportada; 106 pacientes foram selecionados e submetidos a exame
clínico e todos os participantes concordaram em responder ao questionário Perfil de
Impacto na Saúde Oral (OHIP-EDENT) e outro questionário sobre satisfação com as
próteses implantossuportadas. Houve diferenças significativas entre os grupos (P =
0,006) para desconforto durante a cirurgia. Porém os resultados foram que os
pacientes apresentaram altos níveis de satisfação e qualidade de vida.
Prósper et al., (em 2018) realizaram um estudo retrospectivo que avaliaram
os tecidos moles e duros peri-implantares de implantes dentários após 3 anos de
acompanhamento; foram avaliados além dos tecidos peri-implantares, a taxa de
sobrevivência e sucesso, perda óssea marginal e satisfação do paciente; e
obtiveram como resultados que a taxa de sobrevivência dos implantes atingiu 100%
(quantidade de implantes no local da instalação). Já a taxa de sucesso foi de 85%
(sendo que os critérios para o sucesso foram baseados nos critérios pré-definidos
propostos por Buser et al., (2011): ausência de sintomas clínicos, como mobilidade
do implante, dor e ausência de radioluscência perimplantar). A perda óssea marginal
média foi de 1 ± 1,03 mm (variação: 0,1 a 5,3).
Um questionário auto-administrado foi dado para avaliar a satisfação com o
tratamento. Os pacientes foram questionados sobre qualidade de vida, estética,
mastigação, conforto, fonética, facilidade de limpeza e predisposição para passar
pelo mesmo procedimento novamente e a Escala Visual Analógica (escala VAS 1 a
10) também foi utilizada. Diante do questionário, o estudo mostrou boa qualidade de
vida (9,19 ± 0,40) para todos os pacientes, e o escore de satisfação geral foi de 8,07
± 1,04. Considerando as limitações do estudo, concluíram que os implantes em
região posterior de mandíbula com áreas de enxerto ósseo intrabucal em bloco
demonstraram bons resultados e alta satisfação do paciente (Prósper et al., 2018).
Um estudo randomizado realizado por Kanazawa e seus colaboradores em
2018 teve como objetivo avaliar a satisfação geral do paciente com sobredentaduras
de implantes unitários mandibulares e próteses totais. O recrutamento de
participantes está em andamento e vinte e dois participantes serão recrutados.
Novas próteses totais mandibulares serão fabricadas e um único implante será
colocado na linha média das mandíbulas desdentadas e a superfície da mucosa da
prótese total ao redor do implante será aliviada por 3 meses. Os participantes serão
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então aleatoriamente alocados em 2 grupos de acordo com a ordem das
intervenções; o grupo 1 receberá overdentures de implante único primeiro e usará
por 2 meses, seguido de prótese total por 2 meses e o grupo 2 receberá os mesmos
tratamentos em ordem inversa. Depois de experimentando as duas intervenções, os
participantes escolherão uma das próteses mandibulares, e as visitas anuais de
acompanhamento planejado por 5 anos. Os resultados deste estudo randomizado
cruzado esclareceram se implantes unitários mandibulares e sobredentaduras para
indivíduos desdentados proporcionam melhor satisfação geral do paciente quando
comparados a próteses totais convencionais.
A reabilitação com próteses sobre-implantes é uma excelente opção
reabilitadora e podem atingir as necessidades e expectativas dos pacientes, desde
que os protocolos de higienização sejam seguidos com rigor. A manutenção exerce
relevante função no diagnóstico precoce e na prevenção de patologias peri-
implantares e nos ajuda detectar problemas nas próteses e componentes protéticos.
Desde que todas as etapas sejam realizadas a contento, esse tipo de reabilitação
pode devolver não só a função e a estética ao paciente, mas perpetuar saúde aos
tecidos de suporte por um longo período de tempo e assim, pode-se obter a
satisfação do paciente com o sucesso do tratamento a ele proposto pelo dentista
executante (Alves et al., 2016).
20
4 DISCUSSÃO
A reabilitação com implantes osseointegrados tornou-se uma excelente opção
reabilitadora, tem ampla aceitação por parte dos pacientes, e permite a recuperação
satisfatória da mastigação, fonação e estética. De maneira geral, a Implantodontia
apresenta altos índices de satisfação dos pacientes submetidos à cirurgia de
implante dentário.
Existem muitas técnicas para instalação de implantes, que vão desde a
cirurgia propriamente dita aos enxertos ósseos e de tecido conjuntivo. A cirurgia,
algumas vezes, não é bem vista pelos pacientes, principalmente quando de cirurgias
mais invasivas, por exemplo, a cirurgia de levantamento de seio maxilar. Não há
muitos estudos que analisam a satisfação em relação às técnicas envolvidas, e
independemente das técnicas os pacientes apresentam alta satisfação.
Quando ocorre insatisfação do paciente, as queixas normalmente estão
relacionadas à prótese a não ao implante propriamente dito (Acunha et al., 2009). As
queixas em relação aos implantes, as mais comumente relatadas são: custo do
tratamento, desconforto e dor durante as etapas cirúrgicas, dor pós cirurgia e perda
do implante. Já as queixas em relação as prótese que são normalmente relatadas
são: dificuldades na confecção ou adaptação com a nova prótese, fonética,
qualidade mastigatória, dificuldade de higienização, oclusão inadequada e estética
das próteses (Souza et al., 2016).
As próteses sobre implantes podem ser divididas em implantorretidas e
mucossuportadas (overdentures) e implantossuportadas (protocolo de Branemark e
próteses unitárias). Estudos sobre protocolo de Branemark e sobredentaduras
(Souza et al., 2016; Luthi et al., 2014; Farjado et al., 2014), e overdentures retidas
por 2 implantes (Mendes et al., 2016), relatam que os tratamentos são altamente
satisfatórios no que diz respeito aos fatores funcionais e estéticos, resultando em
aumento do auto estima e qualidade de vida.
A perda de implantes acarreta altos graus de insatisfação dos pacientes. Na
literatura, segundo Schwartz-Arad et al., (2002) a perda de implantes pode ser
dividida em perda precoce e perda tardia. A perda precoce é toda perda que ocorre
antes do carregamento do implante, e tem como causas superaquecimento durante
a perfuração, infecção do leito cirúrgico e falta de estabilidade primária mínima. A
21
perda tardia ocorre após a colocação de carga sobre o implante e tem diversas
causas como por exemplo, a doença peri-implantar, distribuição inadequada de
forças e sobrecarga oclusal e fratura do implante.
A satisfação dos pacientes que recebem implantes pode ser simplificada da
seguinte maneira: recuperação da função, da estética e longevidade. Para atingir
este objetivo é necessário diagnóstico correto, planejamento sistemático e
minucioso, execução correta das técnicas e emprego de materiais de qualidade
além de uma boa proservação.
22
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Pode-se observar com esta revisão de literatura que o tratamento com
implantes osseointegráveis apresenta índices elevados de satisfação para todos os
quesitos de avaliação, como conforto, mastigação, comunicação, estética e
satisfação geral, independente do gênero, idade, número de implantes e tipo de
prótese.
23
REFERÊNCIAS
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24
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16. Pousa, C.C. Implantes Osseointegrados/ Overdentures: Revisão de literatura. Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Prótese Dentária da Faculdade de Odontologia de Piracicaba – FOP/UNICAMP,como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista Piracicaba, 2014.
17. Prósper, A. A.; Oltra, D.P.; Diago, M.P.; Alfaro, F.H. Tecidos peri-implantar e satisfação do paciente após o tratamento de mandíbulas posteriores atróficas verticalmente aumentadas com implantes ósseos em bloco intra-orais: um estudo retrospectivo de acompanhamento de 3 anos da série de casos. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants. Volume 33, Number 1, 2018.
18. Rivaldo, E. G.; Aguiar, R. C.; Montagner, A.; Nary, F. H.; Frasca, L. C. F.; Branemark, P.I. Avaliação do nível de satisfação e da qualidade de vida relacionada à saúde oral de pacientes edêntulos reabilitados com próteses fixas sobre três implantes em mandíbula. ImplantNewsPerio. 2012.
19. Schwartz-Arad, D. et al. Smoking and complications of endosseous dental implants. J Periodontol, Chicago, v. 73, n. 2, p. 153-157, Feb. 2002.
20. Souza, F.I.; Costa, A. S.; Pereira, R. S.; Santos, P.H.; Brito, R.B.; Rocha, E.P. Assessment of satisfaction level of edentulous patients rehabilitated with implant-supported prostheses. Int J Oral Maxillofac Implants 2016;31:884–890.
21. Zavanelli, R.A. ; Guilherme, A. S. ; Castro, A.T. ; Fernandes, J.M.A. ; Pereira, R.E. ; Garcia, R.R. Fatores locais e sistêmicos relacionados aos pacientes que podem afetar a osseointegração. RGO - Rev Gaúcha Odontol., Porto Alegre, v.59, suplemento 0, p. 133-146, jan./jun., 2011.
22. Zembic, A.; Wismeijer, D. Patient-reported outcomes of maxillary implant-supported overdentures compared with conventional dentures. Clin Oral Implants Res 2014; 25:441–450.
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ANEXOS
ANEXO A:
_
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ANEXO B:
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