AVALIAÇÃO NUTRICIONAL EM PEDIATRIA. AVALIAÇÃO NUTRICIONAL EM PEDIATRIA OBJETIVOS: Diagnóstico...
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AVALIAÇÃO NUTRICIONAL EM PEDIATRIA
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL EM PEDIATRIA
OBJETIVOS:
Diagnóstico de estados carenciais ou de sobrepeso
Estabelecimento de prognósticos e riscos nutricionais
Avaliação do crescimento
INDICADORES:
Dietéticos (Anamnese Alimentar)
Clínicos (Anamnese, História e Exame Físico)
Antropométricos
Bioquímicos
Métodos modernos na Avaliação nutricional (imagem,
condutibilidade – pouco usados na prática
INDICADORES DIETÉTICOS (Anamnese Alimentar):
Permite a detecção de possíveis carências ou excessos nutritivos e avaliação de hábitos alimentares Avaliação Quali-quantitativa (principalmente para lactentes, pacientes desnutridos, e comprometimento do TGI) Pré-escolares e escolares eutróficos avaliação qualitativa pode ser suficiente
CUIDADOS NA ANAMNESE ALIMENTAR:
Não induzir a mãe ou paciente Atentar para possíveis contradições (nível sócio-
econômico,p.ex.) Coletar novas informações a cada consulta
(observar intervalo entre as consultas) Boa relação nutricionista-mãe/paciente melhora a
veracidade das informações Crianças maiores => questionamento à criança e
confirmação com a mãe se necessário (estimular a confiança da criança). Problemas com mães superprotetoras
HISTÓRICO ALIMENTAR Evolução da alimentação com a idade (tipo, quantidade, sintomas associados, interações medicamentosas)
HISTÓRIA CLÍNICA Detecção de fatores interferentes na ingestão
ou aproveitamento de nutrientes, ou situações de maiores exigências nutricionais (Doenças crônicas, anorexia, distúrbios digestivo-absortivos, dentição inadequada, infecções, traumatismos, fatores sócio-econômicos)
Identificação de recente perda ponderal ou estagnação no ganho de peso
EXAME FÍSICO:
INDICADORES ANTROPOMÉTRICOS: Dados antropométricos a serem coletados:
# Recém-nascidos e lactentes:- peso (massa corpórea), comprimento, perímetro cefálico, perímetro torácico, perímetro abdominal, circunferência do braço, da coxa, prega cutânea triciptal e subescapular.# Pré-escolares:- os mesmos, sendo, perímetros cefálico, torácico e abdominal até 5 anos - lembrar diferença comprimento x estatura # Escolares:- peso, estatura, circunferência do braço prega cutânea triciptal
Dados globais: Peso, altura Dados dos compartimentos específicos: PC, PT, PA, CB, PCT, PCSEPARECER NUTRICIONAL = Conjunto de interpretações Avaliação global: Peso/Idade, Peso/Altura, Altura/Idade
Referências antigas: NCHS, NCHS/CDC 2000 (nunca oficializada pela OMS), Marcondes Atual: OMS-2006 (até 5 anos) e 2007 (5 a 19 anos anos) Critérios de Classificação: GOMEZ, WATERLOW (não mais
utilizados), OMS 2006/2007 (atual)
ATENÇÃO: Recém-nascidos prematuros (gráficos específicos)
Novo referencial OMS 2006 (0-5 anos)
Apresentado em gráficos e tabelas com distribuição em percentis e em z-scores
=> Peso: valores maiores comparando-se ao NCHS-77 principalmente no 1o. Semestre aproximando-se mais desta referência no 2o. Semestre
Maior flexibilidade para obesidade (p97 com valor maior) e menor para desnutrição (p3 com valor maior)
=> Altura: valores maiores comparando-se ao NCHS-77 até os 3 meses, após esse período os dados se aproximam mais aos da antiga curva
OMS 2007 (5-19 anos)
É uma reconstrução do NCHS-77 (apresentado em gráficos e tabelas com distribuição em percentis e em z-scores)
Foi utilizada a mesma metodologia dos parâmetros de crescimento para os menores de 5 anos em 2006
Índices: P/I (até 10 anos), A/I e IMC
CLASSIFICAÇÕES ATUAISCLASSIFICAÇÃO DE Z-SCORE(OMS 2006 e Aldoori 1994) Desvio padrão da mediana da distribuição do NCHS (z-score = 0) Índices avaliados (P/I; P/E e E/I) P/I = peso observado - peso esperado/ idade / desvio padrão P/E = peso observado - peso esperado/estatura / desvio padrão E/I = estatura observada - estatura esperada/idade / desvio padrão
# Interpretação:
Aldoori(1994):adequado => > -1 z-score déficit leve => z-score entre –1 e -2déficit moderado => z-score entre –2 e - 3déficit grave => z-score < -3 O.M.S. 2006 até 3 desvios acima e abaixo da Mediana na prática clínica classifica-se como Aldoori distribuição em percentis e z-score, com gráficos
O.M.S. 2007: Possível risco de sobrepeso: > +1 DP Sobrepeso: > +2 DP (IMC 25 aos 19 anos) Obesidade: > +3 DP (IMC 30 aos 19 anos) (adaptação – Rodrigues, 2009) OMS 2007 – sobrepeso> +1DP obesidade > +2DP Magreza: < - 1DP Magreza severa: < -2DP
Cartão da criança - Já com a classificação da OMS - 2006
ANÁLISE DA VELOCIDADE DE GANHO DE PESO E CRESCIMENTO LINEAR:
LACTENTES:
P.N. = 2.500-4.600, média de 3.400 g (dobra em até 6 meses e triplica em até 12 meses)
Perda ponderal até 3 dias após o nascimento => recuperada após 10 dias ou menos
Ganho ponderal diário: 0-5 meses: 20-50 g/dia 6-12 meses: 15 g/dia RNBP: 20 g/dia-30 g/dia (Fomon)
Ganho ponderal trimestral :1o. trimestre: 700 g/mês 3o. trimestre: 500 g/mês2 o. trimestre: 600 g/mês 4o. trimestre: 400 g/mês
Comprimento de nascimento: média de 45-55 cm sexo masculino => mais compridos final do 6º. Mês => +- 15cm
final do 1o ano => 50% (+-25 cm RNBP => 0,75 cm/semana
PRÉ-ESCOLARES E ESCOLARES: Ganho de 2,5 a 3,5 Kg/ano (taxa menor em meninas) 1 - 2 anos: 12cm 2 – 3 anos: 8 cm 3 – 4 anos: 7cm > 4 anos à adolescência: 4 a 6 cm/ano
Avaliações dos compartimentos específicos:
Avaliações específicas: Perímetro cefálico ( curvas da OMS ) Nascimento : 34 a 36 cm – 1º. ano 12 cm 1º. Trim - 2 cm/mês 2º. Trim. – 1 cm/mês 3º.trim. – 0,5 cm/mês 20 cm do nascimento até os 2 anos
Avaliação da musculatura esquelética: CMB = CB - (0,314 x PCT) AMB = [CB - ( x PCT)]2
4
Reserva adiposa => avaliada através da medida da PCT e PCSe (Este último - padrão: Frisancho)
Critério de Classificação de Jelliffe (Para PCT, CB, CMB,AMB em maiores de 5 anos)
# Depleção de 1o. grau - 81 a 90% de adequação
# Depleção de 2o. grau - 71 a 80% de adequação
# Depleção de 3o. grau - 61 a 70% de adequação
# Depleção de 4o. grau - < 60% de adequação
OBS: Não existem padrões de referência satisfatórios para CB, CMB e PCT de prematuros (EREGIE, 1991 E GEORGIEFF, 1989 - alguns estudos, mas não traçam padrões)
RESUMO - ANTROPOMETRIA
P/I, P/A, A/I, IMC: => 0 a 5 anos: OMS 2006 => 5 a 19 anos: P/I (até 10 anos), H/I e IMC (até 19 anos): OMS 2007 => P/I 10 a 19 anos: antigo NCHS com classificação de escore-z PC, CB, PCT => 0 a 5 anos: OMS 2006 => 5 a 19 anos: Referência Frisancho, com classificação de Jelliffe OBS: A CMB e AMB observada e de referência podem ser
calculadas a partir dos valores observados ede referência da CB e da PCT (pelas tabelas da OMS ou antigas de Frisancho no caso de crianças e adolescentes de 5 a 19 anos)
INDICADORES LABORATORIAIS NA
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL Musculatura esquelética Índice Creatinina Altura (ICA) ICA = Creatinina Urinária Total / Creatinina Ideal ===> (Walker & Hendricks) Depleção leve => 80 a 90% de adequação Depleção moderada => 60 a 80% de adequação Depleção severa => < 60% de adequação Excreção de 3-metil-histidina (metabólito da actina e miosina) # Não é bom indicadaor para RNBP
Proteínas plasmáticas: # Albumina (meia-vida de 15 a 20 dias; grande pool) # Pré-albumina (meia-vida de 2 a 3 dias; mais útil) # Proteína ligadora do retinol (meia-vida de 12 horas; pool pequeno) # Transferrina (meia-vida de 8 dias)
* Albumina => grande reserva e meia-vida longa (pouco sensível => não decaem proporcionalmente à severidade da deficiência e não se recuperam em proporção à reposição nutricional)
* Ptn Ligadora do Retinol => + sensível (meia vida curta) labilidade e metabolizada no rim (menos indicada) * Transferrina => em desnutrição subclínica níveis podem estar normais (meia vida não tão longa) * Pré-albumina (especialmente a que se liga à tiroxina) => mais sensível às variações dietéticas Proteína Ideal => ritmo de síntese , pool total pequeno, meia-vida curta, ritmo de catabolismo rápido
VALORES NORMAIS DE PROTEÍNAS PARA CRIANÇAS
E ADOLESCENTES
IDADE PROTEÍNAS
TOTAISALBUMINA
0 - 1 ANO 5,09 g % 2,5 g %
1 - 5 ANOS 5,5 g % 3,0 g %
6 - 17 ANOS 6,0 g % 3,5 g %
CAUSAS COMUNS NÃO-NUTRICIONAIS DE DEPRESSÃO DA ALBUMINA SÉRICA E OUTRAS PROTEÍNAS
MECANISMO ENFERMIDADE
Síntese diminuída hepatopatia, doença crônica
Síntese normal com
comprometimento da liberação hepática
infecções agudas
Reduzida eficiência na reutilização de
Aa
traumas, cirurgias
Translocação de proteínas séricas
para o espaço intersticial
traumas, infecções
agudas, câncer, radio e quimioterapia, ascite
Saída do organismo
perdas intestinais,
queimaduras e escaras
ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS DECORRENTES DE ANEMIAS NUTRICIONAIS
Deficiências No. Hemácias Morfologia Hematócrito Hemoglobina
Ferro hipocromiamicrocitose
Ac. Fólico normocromiamacrocitose
ou N
Vit. B12 normocromiamacrocitose
ou N
Cobre normocitose
Zinco normocromianormocitose
ou N
Classificação dos níveis de lipídeos séricos para crianças
Colesterol total LDL-colesterol
(mg/dL) (mg/dL)
Desejável < 170 <110
Limítrofe 170-199 110-119
Alto > ou = 200 > ou = 130FONTE: NCEP, 1992
Normal < 10 anos Normal > 10 anos
TG total < 100 < 130
(mg/dL)
HDL - col. > 35 > 30
FONTE: KWITEROVICH, 1994
Balanço Nitrogenado (BN) BN = Nitrogênio ingerido - Nitrogênio excretado Nitrogênio excretado = nitrogênio da uréia urinária + 4 g de perdas (fezes, cabelo, pele) Nitrogênio uréico urinário = 0,466/grama de uréia
Avaliação Imunológica:
Contagem Total de Linfócitos: No. de leucócitos x % linfócitos / 1000 Depleção leve => 1200 - 2000/mm3
Depleção moderada => 800 - 1199/mm3
Depleção severa => < 800/mm3
OUTROS MÉTODOS UTILIZADOS NA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL:
Bioimpedância Elétrica => condutibilidade de uma
corrente elétrica pelo corpo (pletismógrafo)
Tecidos magros => bons condutores (água e eletrólitos)
Meninos: MM (kg) 0,92 * E2/Z - 1,23
Meninas: MM (kg) 0,88 * E2/Z - 1,38 CHUMLEA et al, 1988
Meninos: MM (kg) 0,88 * E2/R + 1,92
Meninas: MM (kg) 0,90 * E2/R + 0,69 LEWY et al., 1999
onde: MM = massa magra; E = estatura; Z = impedância bioelérica e
R = resistência
Massa gordurosa = Peso - massa magra