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Avaliação de Processos infecciosos

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Avaliação de Processos

infecciosos

Radiofármacos x

Infecção

Taxa anual de mortalidade por infecção - 35%Importante contribuição da Medicina Nuclear

• Gálio ?• Leucócitos ?• Anticorpos anti-granulócitos• IgG• Interleucinas• Peptídeos antimicrobianos• Antibióticos• PET?

Anátomo-fisiologia dos leucócitos

�������� formados pela medula óssea e pelos órgãos

linfóides

���� taxa normal (adultos): 7000/mm³

���� tempo de vida curto:

corrente sangüínea - 6 a 8 horas

tecidos - 2 a 3 dias

Fisiopatologia do processo inflamatório

lesão tecidual

resposta inflamatória

• reação da microcirculação

• aumento da permeabilidade

vascular

• movimento de líquidos e

leucócitos do sangue para os

tecidos extravasculares

(quimiotaxia)

Fisiopatologia do processo inflamatório

�������� Sinais clínicos locais:

eritema (rubor)

temperatura (calor)

inchaço (tumor)

dor (dolor)

perda da função

•Manifestação sistêmica: febre, principalmente quando a

inflamainflamaçção estão estáá associada a infecassociada a infecçção (bacteremia).ão (bacteremia).

agudos

crônicos

Propriedades de um radiofármaco ideal para detecção de infecção

• Fácil preparo

• Ampla disponibilidade

• Baixo custo (radionuclídio e fármaco)

• Baixa toxicidade

• Ausência de resposta imune ao composto

• Alta especificidade

• Ausência de acúmulo em:– sangue, fígado, baço, trato GI, ossos, medula óssea, rins ou músculos

• Rápida eliminação do órgão-alvo e BKG

• Rápida fixação em áreas de infecção

• Diferenciar infecções bacterianas de não-bacterianas

67Ga

• Fácil preparo

• Ampla disponibilidade

• Baixo custo (radionuclídio e fármaco)

• Baixa toxicidade

• Ausência de resposta imune ao composto

• Alta especificidade

• Ausência de acúmulo em:– sangue, fígado, baço, trato GI, ossos, medula óssea, rins ou músculos

• Rápida eliminação do órgão-alvo e BKG

• Rápida fixação em áreas de infecção

• Diferenciar infecções bacterianas de não-bacterianas

67Ga

Mecanismo de fixaMecanismo de fixaççãoão• Se liga a proteínas séricas ( transferrina )

• Concentração normal em fígado, baço,rins

intestino (por onde é excretado), esqueleto,

glândulas lacrimais, nariz e nasofaringe e

mamas quando estas se encontram sob

estímulos fisiológicos ( menarca ).

Indicações

• Detecção de tumores

• Estadiamento da doença de Hodgkin e

linfomas

• Procura de fontes de infecção(febre a

esclarecer).

• Acompanhamento da resposta tumoral a

terapia.

• Detectar recidivas tumorais

Imagens

• Dose: 0,08mCi/kg de peso do paciente

Ex.: 70kg = 5,6mCi de citrato de gálio

• Imagens : 48 e 72h podendo chegar a 120 h

- Varredura : lenta

- Estáticas :pelo menos 800kcout

- SPECT : 20s/frame e 3/3º

- OBS: em caso de infecção iniciar c/ 24h

Interpretação

• Aparecimento de captação intensa não

compatível com a distribuição normal.

Ex. mediastino e abdômen.

OBS:Administrar laxativos leves caso exista

acúmulo do material em alças intestinais

Desvantagens

•• InespecInespecííficofico:: Acumulam em abscessos

agudos, pneumonia, cicatrizes cirúrgicas,

tumores benignos, ginecomastia, Doença de

Paget, gastrite, infarto do miocárdio, etc.

•• Quimioterapia e radioterapia podem Quimioterapia e radioterapia podem reduzir sua captareduzir sua captaççãoão

Cint. de Corpo Inteiro c/ 67Ga

48 horas

ant post

72 horas

ant post

Cint. de Corpo Inteiro c/ 67Ga

Cint. de Corpo Inteiro c/ 67Ga

48 horas 72 horas

ant antpost post

Cint. de Corpo Inteiro c/ 67Ga

SPECT

Leucócitos Marcados

PrincPrincíípiopio• Capacidade dos leucócitos,

especialmente dos granulócitos , migrarem para focos de processos infecciosos e para alguns processos inflamatórios.

Indicações

• Detecção de infecções ativas de partes moles ou em tecido ósseo, especialmente quando hádificuldade da localização do processo por outros métodos.

• Pacientes com febre de origem indeterminada.

• Avaliação da atividade inflamatória de alças intestinais( colites inflamatórias ).

Marcador ideal

• Não perturbar o comportamento funcional dos leucócitos

• Deve permanecer marcando a célula até a sua morte natural

• Após liberado da célula morta não deve se reincorporar a outras células

• Deve se ligar a célula com rapidez

Marcador

• Radiofármaco: HMPAO-99mTc

• Dose : acima de 20mCi

• Propriedade: Substância lipossolúvel que tem afinidade por receptores de membrana dos granulócito promovendo uma ligação com a célula estável o que permite o estudo da cinética dos granulócitos nos processos inflamatórios infecciosos.

Marcação das células

• Retirar o sangue do paciente.

• Fazer a separação das células

• Marcar o HMPAO com 99mTc

• Fazer o teste de pureza radioquímica com

clorofórmio

• Adicionar o indicador radioativo aos leucócitos

• Reinjetar os leucócitos marcados no paciente

18102120�50

9516036-50

7334021-35

52530Até 20

Anti.coag(ml)

SANGUE(ml)

AMOSTRA (ml)

PESO(kg)

Coleta de Amostra de Sangue

VOLUME DE SANGUE COLETADO x PESO DO PACIENTE

Distribuição do sangue com anticoagulantenos tubos de ensaio de fundo cônico A, B, C e D. -20D

330C

330B

440A

PLASMASTERILOU HES

SANGUE (mL)

TUBOS

Separação dos Leucócitos

Tubos com a amostra em processo de hemosedimentação

Separação dos Leucócitos

Transferência do PRP do tubo E para o tubo F.

Separação dos Leucócitos

• Eficiência de marcação aceitável > 20%

• Eficiência < 20% avaliar imagens para possibilidade de nova marcação

• Causas de baixa eficiência de marcação por alteração da capacidade migratória dos leucócitos:– Doses elevadas de 99mTc (radiólise)– Manipulação inadequada do sangue

Marcação dos Leucócitos

A amostra com os leucócitos marcados deve ser reinjetada o mais rápido possível. Não utilizá-la após 3 a 4 horas da marcação.

Reinjeção Da Amostra

Procedimento

• Colimador baixa energia/alta resolução• Tempos:

– imediato(0-2h)

– mediato(4-8h)

– tardio (16-24h)

• Imagens: - varredura

- Estática : 800Kcout ou 10 min

- SPECT : 20s/frame e 3/3º

Fusão com imagens morfológicas (TC)

Interpretação

•• CaptaCaptaçção fisiolão fisiolóógica:gica:

-- Medula óssea, fígado, baço, vias urinárias,

intestino nas imagens após 4 h e pulmões

nos estudos precoces.

•• CaptaCaptaçção anômala :ão anômala :

-- Qualquer hiperatividade fora as Qualquer hiperatividade fora as ááreas citadas reas citadas

acima e hipoatividade vista no tecido acima e hipoatividade vista no tecido óósseo, sseo,

indicando processo inicial.indicando processo inicial.

Tempos de estudo e interpretação das imagens

em função da suspeita clínica.

Se as imagens imediatas forem (-) ou

suspeitas

4 – 8 hPode não haver

localização suficienteOsteomielite

Se as imagens

imediatas forem (-)4 – 8h

A atividade fisiológica

pulmonar pode

interferir

Infecção tóraco-

pulmonar

Usualmente não é

indicado, devido a atividade fisiológica

intestinal estar

presente

Seqüenciais ao

longo de 4h; a atividade intestinal

fisiológica pode

interferir nas

imagens tardias

0,5 – 1h (adultos)

20–40 min.(crianças)

Inflamação ou isquemia intestinal

Raro, se imagens imediatas forem (-)

Seqüenciais até 4h0,5 – 1h (adultos)

20–40 min.(crianças)

Abcessoabdominal

Imagens tardias16 – 24 horas

Imagens mediatas4 – 8 horas

Imagens imediatas< 1 hora

Suspeita clínica

• Sensibilidade – 88-97,7%

• Especificidade – 81-96,8%

• > Sensibilidade c/ semi-quantificação*

Cintilografia com Leucócitos Marcados

*Pelosi E,JNM 2004;45:438-444

Leucócitos MarcadosHMPAO-99mTc

6 h 24 h

Leucócitos MarcadosHMPAO-99mTc

3 h 24 h

ant postant post

Leucócitos MarcadosHMPAO-99mTc

3 h 5 h 24 h

Leucócitos MarcadosHMPAO-99mTc

ant post

Infecção em joelho após retirada de prótese

abscesso em partes moles – peri-prótese

IHA-418428Otite purulenta em atividade

5/12/01

Abscesso ao redor de fratura em arco costal – controle após tratamento

15/5/02

pé diabético

osteomielite?/celulite? osteomielite

Leucócitos MarcadosHMPAO-99mTc

6 h

ant post

ANT

LD

abscesso de parede abdominal

abdome anterior

D E

intestino inflamado

Doença de Crohn

Fazer imagem precoce

����

Processo inflamatóriono Tecido Ósseo

99mTc-MDP

Processo inflamatóriono Tecido Ósseo

projeção posterior

E D

vértebra fotopênica

Leucócitos marcados

Vantagens

Vorne, M., I. Soini, et al. (1989). "Technetium-99m HM-

PAO-labeled leukocytes in detection of inflammatorylesions: comparison with gallium-67 citrate." J Nucl Med30(8): 1332-6.

• The sensitivity, specificity, and accuracy values with

99mTc leukocytes were 92%, 100%, and 95%, and with

[67Ga]citrate 96%, 63%, and 81%.

• Technetium-99m leukocyte scintigraphy has a promisingfuture in comparison with [67Ga]citrate because of theready availability of [99mTc]HM-PAO, the good imagequality, more rapid results (within few hours), and the lowerradiation exposure to the patient with 99mTc leukocytes.

FDG-F18

• Fácil preparo

• Ampla disponibilidade???

• Baixo custo (radionuclídio e fármaco)

• Baixa toxicidade

• Ausência de resposta imune ao composto

• Alta especificidade

• Ausência de acúmulo em:– sangue, fígado, baço, trato GI, ossos, medula óssea, rins ou músculos

• Rápida eliminação do órgão-alvo e BKG

• Rápida fixação em áreas de infecção

• Diferenciar infecções bacterianas de não-bacterianas

PET/CT

Vos, F. J., C. P. Bleeker-Rovers, et al. (2006).

"FDG-PET for imaging of non-osseous infection

and inflammation." Q J Nucl Med Mol Imaging

50(2): 121-30.

• FDG-PET is emerging as a promising imaging

technique in non-osseous infectious and

inflammatory diseases, as an increasing number of

reports are appearing in literature. In general,

sensitivity of FDG-PET in diagnosing non-osseous

infections compares favorably to other diagnostic

modalities.

Princípio

Koort, J. K., T. J. Makinen, et al. (2004).

"Comparative 18F-FDG PET of experimental Staphylococcus aureus osteomyelitis and normal bone healing." J Nucl Med 45(8): 1406-11.

• PET using (18)F-FDG is a promising imagingmodality for bone infections, based on intensiveconsumption of glucose by mononuclear cells andgranulocytes.

Aplicação

Keidar, Z., D. Militianu, et al. (2005). "The diabetic foot: initial

experience with 18F-FDG PET/CT." J Nucl Med 46(3): 444-9.

• 18F-FDG PET can be used for diagnosis of diabetes-relatedinfection. The precise anatomic localization of increased 18F-FDG uptake provided by PET/CT enables accuratedifferentiation between osteomyelitis and soft-tissue infection.

Abscesso Hepático

Vantagens

Gemmel, F., N. Dumarey, et al. (2006). "Radionuclide imagingof spinal infections." Eur J Nucl Med Mol Imaging 33(10): 1226-37.

• [18F]Fluoro-2-deoxy-D-glucose (FDG) PET is a promisingtechnique for diagnosing spinal infection, and has severalpotential advantages over conventional radionuclide tests.

• The specificity of FDG-PET may also be superior to that ofconventional tracers because degenerative bone disease andfractures usually do not produce intense FDG uptake; moreover, spinal implants do not affect FDG imaging.

• CONCLUSION: In the future, PET-CT will likely provide more precise localisation of abnormalities. FDG-PET may prove to beuseful for monitoring response to treatment in patients withspinal osteomyelitis.

Boa Noite!