AVALIAÇÃO DA RESISTÊNCIA DE UNIÃO EM ESMALTE DE … · Renata de Oliveira Guaré Romano...

UNIVERSIDADE CRUZEIRO DO SUL

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO

DOUTORADO EM ODONTOLOGIA

AVALIAÇÃO DA RESISTÊNCIA DE UNIÃO EM ESMALTE DE

DENTES DECÍDUOS HIPOPLÁSICOS

LISA SCHEIDT

Orientadora: Profª. Drª. Michele Baffi Diniz

Tese apresentada ao Doutorado em Odontologia, da Universidade Cruzeiro do Sul, como parte dos requisitos para a obtenção do título de Doutora em Odontologia.

SÃO PAULO

2014

AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.

FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA BIBLIOTECA CENTRAL DA


S341a

Scheidt, Lisa. Avaliação de resistência de união em esmalte de dentes

decíduos hipoplásicos / Lisa Scheidt. -- São Paulo; SP: [s.n], 2014. 54 p. : il. ; 30 cm. Orientadora: Michele Baffi Diniz. Tese (doutorado) - Programa de Pós-Graduação em

Odontologia, Universidade Cruzeiro do Sul. 1. Dente decíduo 2. Hipoplasia do esmalte dentário 3.

Resistência de união (Odontologia) 4. Cisalhamento. I. Diniz, Michele Baffi. II. Universidade Cruzeiro do Sul. Programa de Pós-Graduação em Odontologia. III. Título.

CDU: 616.314.9(043.2)


PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO

AVALIAÇÃO DA RESISTÊNCIA DE UNIÃO EM ESMALTE DE

DENTES DECÍDUOS HIPOPLÁSICOS

LISA SCHEIDT

Tese de doutorado defendida e aprovada

pela Banca Examinadora em 12/12/2014.

BANCA EXAMINADORA:

Profa. Dra. Michele Baffi Diniz

Universidade Cruzeiro do Sul

Presidente

Prof. Dr. Danilo Antonio Duarte


Profa. Dra. Renata de Oliveira Guaré Romano


Profa. Dra. Mariane Emi Sanabe

Universidade Camilo Castelo Branco

Prof. Dr. Eduardo Bresciani

Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho

DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho a minha família.

Ao meu pai, Ítalo, por seu exemplo de persistência.

À minha mãe, Maria Teresinha, pela sua fortaleza.

Às minhas irmãs, Neiva e Regina, por serem minhas melhores amigas.

Aos meus sobrinhos, Marina e Lucas, por serem as razões da minha alegria.

Ao meu amor, Luciano, por tornar a minha vida completa.

À minha sogra, dona Karla, e ao meu sogro, seu Luiz, por tudo o que fizeram e

continuam fazendo por mim.

Amo vocês demais!

AGRADECIMENTO ESPECIAL

À querida Profa. Dra. Michele Baffi Diniz, por ter orientado e incentivado minha

pesquisa. Obrigada por seus ensinamentos, sua sabedoria e exemplo de

profissionalismo. Tenho muito orgulho e admiração por seu trabalho. Agradeço de

coração, por tudo.

AGRADECIMENTOS

À Universidade Cruzeiro do Sul - UNICSUL, na presença de sua Magnífica Reitora

Profa. Dra. Sueli Cristina Marquesie, Pró Reitora de Graduação Profa. Dra. Janice

Valia de Los Santos e Pró Reitora de Pós Graduação Profa. Dra. Tânia Cristina

Pithon Curi.

Ao Coordenador do Curso de Pós Graduação em Odontologia da Universidade

Cruzeiro do Sul Prof. Dr. Michel Nicolau Youssef.

Ao Prof. Dr. Danilo Antonio Duarte, por ter acreditado no meu trabalho e

incentivado esta pesquisa.

Aos professores do doutorado, pelos ensinamentos e experiências transmitidos.

Aos funcionários da UNICSUL, em especial aos da Secretaria de Pós-

Graduação, pela presteza e carinho com que sempre me atenderam.

À Profa. Dra. Mariane Emi Sanabe, por seus conhecimentos. Aprendi muito com

você. Obrigada por me co-orientar e me ajudar tanto.

Ao Prof. Dr. Fernando Borba de Araújo, por abrir as portas da Universidade

Federal do Rio Grande do Sul - UFRGS para este trabalho.

Aos Prof. Dr. Fabrício Mezzomo Collares e Prof. Dr. Vicente Castelo Branco

Leitune, por me receberem no Laboratório de Materiais Dentários – LAMAD da

Universidade Federal do Rio Grande do Sul - UFRGS e realizarem os testes de

cisalhamento comigo.

Ao Centro de Microscopia Eletrônica – CME da Universidade Federal do Rio

Grande do Sul - UFRGS, por disponibilizar o uso de seu laboratório para a

realização da microscopia eletrônica de varredura.

Ao Laboratório de Filmes Finos do Instituto de Física da Universidade de São

Paulo – USP, em especial ao técnico Leonardo, por todo auxílio na realização da

microscopia eletrônica de varredura.

Aos meus colegas de curso, especialmente à minha grande amiga Helenice

Rodrigues. São Paulo se tornou um segundo lar na sua companhia.

Às Profa. Dra. Renata de Oliveira Guaré e Profa. Dra. Mariane Emi Sanabe pela

solicitude em participar da minha qualificação e por todas as sugestões.

Aos professores doutores Renata de Oliveira Guaré, Danilo Antonio Duarte,

Mariane Emi Sanabe e Eduardo Bresciani por terem aceitado o convite para

participar da banca examinadora.

A todos os pais que consentiram na doação dos dentes decíduos de seus filhos,

possibilitando a minha pesquisa.

À generosidade de todas as crianças que doaram seus dentes para a realização

deste trabalho.

À minha melhor amiga, a doutora Cristiane Pimentel Hernandes, por sua presença

da minha vida, por sua amizade, por seus conhecimentos e sua opinião do ponto de

vista médico nos meus estudos. Obrigada por me ajudar a conseguir artigos atuais

para a pesquisa!

À minha secretária Vanessa Werner, por me auxiliar e cuidar do meu consultório

enquanto eu estudava.

À Deus, por me conceder uma vida feliz, rodeada de anjos. Obrigada por mais um

sonho realizado.

Scheidt L. Avaliação da resistência de união em esmalte de dentes decíduos hipoplásicos [tese]. São Paulo: Universidade Cruzeiro do Sul; 2014.

RESUMO

O objetivo do estudo foi comparar a resistência de união em esmalte dentes

decíduos hipoplásicos e hígidos, pelo teste de cisalhamento. Foram selecionados 50

dentes decíduos, sendo 25 com hipoplasia (grupo experimental) e 25 hígidos (grupo

controle). Os dentes foram incluídos em bases de resina acrílica. Em seguida, foram

condicionados com ácido ortofosfórico a 35% e foi aplicado o sistema adesivo

(Adper Single Bond) em duas camadas, com fotoativação por 10 segundos. A

inserção da resina composta (Filtek Z350) foi feita em um único incremento de 2 mm

de altura e 1 mm de diâmetro utilizando uma matriz cilíndrica de polivinil

transparente para padronização, sendo fotoativada por 20 segundos. Após o

armazenamento em água destilada por 24 horas, as amostras foram submetidas ao

teste de cisalhamento. As fraturas foram analisadas em lupa estereomicroscópica e

inspecionadas quanto ao tipo: adesiva, coesiva ou mista. Pelo teste t-Student para

amostras independentes, não foram observadas diferenças significativas na

resistência de união entre os dois grupos (p>0,05). No entanto, a fratura adesiva foi

mais frequentemente observada nos dentes hígidos (72%) e a fratura mista (60%) e

coesiva em esmalte (36%) nos dentes hipoplásicos. Pôde-se concluir que a

resistência de união em esmalte de dentes decíduos hipoplásicos foi semelhante a

dos dentes hígidos. Entretanto, características distintas foram observadas no

remanescente dentário após a fratura.

Palavras-chave: Dente decíduo, Hipoplasia do esmalte dentário, Resistência ao

cisalhamento.

Scheidt L. Shear bond strength evaluation of enamel hypoplasia in primary teeth [tese]. São Paulo: Universidade Cruzeiro do Sul; 2014.

ABSTRACT

The aim of this study was to compare the shear bond strength of sound and

hypoplastic enamel in primary dentition. Twenty five deciduous teeth with enamel

hypoplasia and twenty five sound deciduous teeth were obtained. The specimens

were mounted on acrylic blocks. The bonding agent (Adper Single bond) was applied

in two layers after conditioning the enamel surface with 35% phosphoric acid,

washing and drying, according to the manufacturer´s instructions. The bonding agent

was light cured for 10 seconds. The composite resin (Filtek Z350XT) was applied in

one increment inside a cylinder mould of 2mm high and light cured for 20 seconds.

Specimens were stored in distilled water for 24 hours. Shear bond strength was

measured using EMIC universal testing machine (in MPa) and analyzed with

Students´ t test. The failures were classified as adhesive, cohesive or mixed. There

was no statistical difference in shear bond strength between the two groups (p>0.05).

The most common failure in sound teeth was adhesive (72%), while the most

common failure in enamel hypoplasia teeth were cohesive or mixed (96%). We

conclude that there was no significant difference in shear bond strength of sound and

hypoplastic enamel in primary dentition. But there was significant difference in the

place where the specimens failure after testing the shear bond strength.

Keywords: Primary teeth, Enamel hypoplasia, Shear bond strength.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Resistência de união do esmalte de dentes decíduos

hipoplásicos e hígidos................................................................... 36

Figura 2 Resistência de união do esmalte de dentes decíduos anteriores

hipoplásicos e hígidos................................................................... 37

Figura 3 Resistência de união do esmalte de dentes decíduos

posteriores hipoplásicos e hígidos. ............................................. 38

Figura 4 Fotomicrografia eletrônica de varredura x2000. (A) No grupo

controle, observa-se camada de adesivo homogênea e o

esmalte íntegro. (B) No grupo experimental, observa-se um

esmalte mais poroso e de superfície irregular e a camada de

adesivo com mais porosidades e menos homogênea que o

grupo controle. RC – resina composta, AD – adesivo, E –

esmalte. ........................................................................................... 39

Figura 5 Distribuição dos tipos de fraturas para os grupos controle e

experimental. .................................................................................. 40

Figura 6 Fratura adesiva do grupo controle. (A) A área demarcada

determina o local da fratura qual se observa a presença do

sistema adesivo (AD), em aumento de 25x. (B) Presença de

adesivo em toda a extensão, em aumento de 1000x. ................. 40

Figura 7 Fratura coesiva de esmalte do grupo experimental. (A) A área

demarcada determina a área do ensaio mecânico no qual se

observa a presença do sistema adesivo (AD) e esmalte (E), em

aumento de 25x. (B) Presença do sistema adesivo (AD) e

esmalte (E), em aumento de 1000x. .............................................. 41

LISTA DE FLUXOGRAMA

Fluxograma 1 Sequência de fotos ilustrativas das etapas da pesquisa. .......... 34

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Valores médios, desvio padrão e intervalo de confiança (95%)

da resistência de união (MPa) pelo teste mecânico de

cisalhamento dos dentes. ............................................................. 36


da resistência de união (MPa) pelo teste mecânico de

cisalhamento dos dentes anteriores. ........................................... 37


da resistência de união (MPa) pelo teste de cisalhamento dos

dentes posteriores. ........................................................................ 38

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

MPa Mega Pascal

N Newton

MEV Microscopia Eletrônica de Varredura

% Porcentagem

µm Micrômetro

mm Milímetro

mm² Milímetro quadrado

ºC Graus Celsius

min Minutos

s Segundos

pH Potencial hidrogeniônico

mW/cm² Miliwatts por centímentro quadrado

DP Desvio padrão

PVC Policloreto de vinila

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ............................................................................................. 16

2 REVISÃO DA LITERATURA ....................................................................... 19

2.1 Formação e características do esmalte de dentes decíduos ................. 19

2.2 Diferenças estruturais entre dentes decíduos e permanentes ............... 21

2.3 O desenvolvimento de hipoplasias ........................................................... 22

2.4 A restauração de dentes decíduos ........................................................... 23

2.4.1 A resistência de união em dentes decíduos ............................................ 25

2.5 A restauração adesiva em dentes com defeitos de esmalte .................. 26

3 OBJETIVO ................................................................................................... 28

3.1 Objetivo Geral ............................................................................................. 28

3.2 Objetivos Específicos ................................................................................ 28

4 HIPÓTESES ................................................................................................. 29

5 MATERIAIS E MÉTODOS ........................................................................... 30

5.1 Aspectos éticos .......................................................................................... 30

5.2 Seleção da amostra/preparo dos dentes .................................................. 30

5.3 Procedimento restaurador ......................................................................... 31

5.4 Ensaio mecânico de cisalhamento ........................................................... 32

5.5 Análise das fraturas ................................................................................... 32

5.6 Microscopia eletrônica de varredura (MEV) ............................................. 32

5.7 Análise estatística ...................................................................................... 35

6 RESULTADOS ............................................................................................. 36

7 DISCUSSÃO ................................................................................................ 42

8 CONCLUSÃO............................................................................................... 46

REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 47

ANEXO ..................................................................................................................... 52

ANEXO A – APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA ...................... 52

APÊNDICE ................................................................................................................ 53

APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ............ 53

16

1 - INTRODUÇÃO

O esmalte é um tecido não vital, altamente mineralizado, morfologicamente

homogêneo, que constitui a face externa da coroa dentária e que, quando maduro, é

composto basicamente por cristais de hidroxiapatita carbonatada (SIMMER, HU,

2001).

A amelogênese é o processo de formação do esmalte e qualquer alteração no

seu processo de desenvolvimento pode gerar consequências neste tecido, como a

amelogênese imperfeita, a hipomineralização, a hipomaturação, a hipocalcificação, a

hipoplasia ou a fluorose dentária (WRIGHT, 2006).

A hipoplasia de esmalte é conceituada como um defeito quantitativo da

estrutura externa do dente, associada à redução da sua espessura, podendo ser

translúcido ou opaco, único ou múltiplo. As lesões hipoplásicas são formadas na

fase secretória da amelogênese. A severidade da hipoplasia é definida pela

intensidade da agressão sofrida, sendo que a sua duração costuma ser curta.

Quanto mais intensa a agressão, mais extensa e translúcida é a área afetada

(MARSILLAC et al., 2009).

A hipoplasia de esmalte resulta da exposição a um ambiente infeccioso, uma

vez que o aumento da temperatura corporal pode provocar transtornos aos

ameloblastos (KRESHOVER, CLOUGH, 1953). Assim, a hipoplasia pode ser

verificada em dentes nos quais as crianças sofreram problemas pré/peri ou

neonatais, como o baixo peso ao nascimento, a idade gestacional precoce, o parto

prematuro ou cesáreo ou a necessidade de intubação em que a condição febril

esteve presente (LAISI et al., 2009; VELLÓ et al., 2010). Além disto, algumas

doenças como o sarampo, a catapora, a rubéola e a escarlatina podem levar ao

aumento da temperatura e, consequentemente, predispor ao desenvolvimento da

hipoplasia (KRESHOVER, 1960; GOTLER; RATSON, 2010), pois o esmalte é

extremamente sensível e, diante de alguma agressão, sofre de maneira irreversível

(ATAR; KÖRPERICH, 2010).

17

Deve-se ressaltar a importância do diagnóstico diferencial entre hipoplasia,

hipomineralização, hipomaturação e hipocalcificação do esmalte dentário. A

hipomineralização do esmalte dentário corresponde à aparência macroscópica

menos rígida de um distúrbio da fase de maturação. É um defeito qualitativo do

esmalte, podendo apresentar uma área branca, castanha, creme ou amarelada com

limite evidente em relação ao esmalte normal adjacente. As lesões variam em

extensão, posição na superfície e distribuição na boca, sendo mais comuns nas

faces vestibulares de um único dente ou eventualmente em dentes homólogos.

Qualquer dente pode ser afetado, mas os inferiores são mais acometidos (SABEL,

2012). O esmalte hipomaturado caracteriza-se por um defeito no crescimento e na

orientação dos cristais de hidroxiapatita, com radiodensidade semelhante à da

dentina. Já a hipocalcificação seria a falha mais severa na mineralização do esmalte,

devido à rugosidade e friabilidade apresentada, levando à fratura. Geralmente, os

pacientes que possuem esmalte hipocalcificado apresentam muita sensibilidade ao

higienizar e, desta forma, acabam desenvolvendo gengivite e periodontite crônica

(HU et al., 2007).

Clinicamente, a hipoplasia de esmalte gera prejuízo à estética e pode

desencadear hipersensibilidade dentinária (NOPPER et al., 2009). Nestes casos, as

técnicas adesivas podem ser muito úteis para suavizar a aparência e minimizar a

sensibilidade, através de uma restauração em resina composta (LI, 1999).

Para o sucesso de uma restauração de resina composta, torna-se

imprescindível que a resistência de união do dente ao material restaurador seja

suficiente para suportar o processo mastigatório e evitar microinfiltrações, cárie

secundária e sensibilidade pós-operatória (SOARES et al., 2005; NUJELLA et al.,

2012). Entretanto, as restaurações de dentes decíduos costumam apresentar uma

resistência de união e uma longevidade inferior aos dentes permanentes, pois

ambos possuem características micromecânicas e histológicas distintas

(SENAWONGSE et al., 2004). As diferenças na quantidade de componentes

minerais, a morfologia e a estrutura são responsáveis por esta resistência inferior à

união (El KALLA; GARCÍA-GODOY, 1998; SFONDRINI et al., 2011) mesmo que, in

vitro, ocorra um comportamento satisfatório (SHIMADA et al., 2002; SeNAWOMGSE

et al., 2004).

18

Assim, as pesquisas buscam compreender as principais influências sobre a

união do dente com a restauração, avaliando o tipo de dente (decíduo ou

permanente), a estrutura avaliada (esmalte ou dentina), a condição do tecido (sadio,

cariado ou malformado), o tempo de condicionamento, as características do adesivo

utilizado e até a influência de substâncias sobre a adesão, como o uso da

clorexidina após o condicionamento ácido para beneficiar a adesão em longo prazo

(BENDERLI; YUCEL,1999; SENAWONGSE et al., 2004; SOARES et al., 2005

LEITUNE et al., 2011; LENZI et al., 2013).

Vale salientar que ainda não foram encontrados na literatura trabalhos que

avaliassem a resistência de união em esmalte de dentes decíduos hipoplásicos. Os

trabalhos sobre a resistência de união em esmalte hipoplásico de dentes

permanentes também são escassos.

Nesse contexto, o conhecimento da resistência de união verificada em teste

de cisalhamento, permitirá esclarecer a relação entre a união do esmalte do dente

hipoplásico com o material restaurador adesivo, vindo a suprir uma carência na

clínica odontológica, para que se possa, no futuro, realizar uma restauração com

desempenho clínico e estético melhor e que tenha a capacidade de reduzir a

sensibilidade destes dentes.

19

2 - REVISÃO DA LITERATURA

2.1 Formação e características do esmalte de dentes decíduos

De acordo com Kraus e Jordan (1965), a calcificação dos dentes decíduos

começa na fase intrauterina. Os incisivos centrais iniciam a sua calcificação na 15ª

semana de gestação e os incisivos laterais, na 16ª. O começo da calcificação dos

caninos ocorre na 17ª semana de gestação e dos molares aproximadamente, entre a

18ª e a 19ª semanas de gestação. Com 36 semanas, as cúspides dos molares já

estão cobertas por uma camada calcificada de esmalte.

Em 1974, com os estudos de Lunt e Law, pôde-se verificar que os dentes

decíduos iniciavam a sua mineralização durante o período gestacional e o último

dente decíduo estaria completo em torno dos três aos três anos e meio de idade.

Para Lakomaa e Rytömaa (1977), a quantidade de hidroxiapatita em esmalte

de dentes humanos não era exata, uma vez que seria influenciada pelo registro dos

elementos presentes no ambiente durante a formação do esmalte.

Segundo Ten Cate (1994) o esmalte dentário é considerado o tecido mais

mineralizado do corpo humano, sendo formado por 96% de material inorgânico,

constituído pelos cristais de hidroxiapatita organizados em prismas. Sua espessura

varia de 0,5 a 1 mm.

Conforme Smith e Nanci (1995), o desenvolvimento histomorfológico do

esmalte dentário é classificado em três estágios distintos, denominados de pré-

secreção, secreção e maturação.

A fase de pré-secreção, segundo Ruch (1995), seria caracterizada pelas

células denominadas pré-ameloblastos responsáveis por secretar uma pequena

quantidade de proteínas para a diferenciação dos odontoblastos, que,

consequentemente, agirão como sinalizadores para a diferenciação final dos

ameloblastos.

20

De acordo com Avery, em 2000, os dentes se desenvolvem a partir da

interação de dois tipos de células: as do epitélio bucal que formam o órgão do

esmalte e as mesenquimáticas que formam a papila dentária. O esmalte origina-se

do órgão do esmalte e a dentina, da papila dentária. Assim que a amelogenina está

depositada, a matriz inicia a mineralização. O tempo entre a deposição da matriz do

esmalte e a sua mineralização é pequeno. Portanto, o padrão de mineralização

segue o padrão de deposição da matriz. Durante este processo, a proteína do

esmalte matura é denominada enamelina. O conteúdo do esmalte é de

aproximadamente 95%, o que rapidamente ultrapassa o da dentina, de 69%,

passando a ser o tecido do organismo humano mais altamente mineralizado. Devido

ao alto conteúdo mineral do esmalte, perde-se toda a sua água e o seu material

orgânico durante a maturação. O aumento do conteúdo mineral no esmalte é

dependente da perda de fluido e proteína. Este processo de troca ocorre durante a

maturação do esmalte, mas não está limitado ao estágio final da mineralização.

Mesmo após a irrupção do dente, a mineralização do esmalte continua.

Segundo Simmer e Hu, em 2001, na fase de secreção ocorre a formação de

cristais de hidroxiapatita. Quando os ameloblastos iniciam a fase de secreção é

produzida também a proteína denominada amelogenina. Após a deposição da

primeira camada de esmalte, os ameloblastos desenvolvem prolongamentos

denominados processos de Tomes, que são organelas secretoras. A porção apical

do processo de Tomes é responsável pela formação do esmalte prismático e as

porções laterais dos processos adjacentes formam o esmalte interprismático. A

orientação dos cristais é a única diferença entre o esmalte prismático e

interprismático. A primeira camada de esmalte secretada antes dos processos de

Tomes é conhecida como esmalte aprismático.

De acordo com Skobe (2006), um único prisma de esmalte se desenvolve a

partir de um ameloblasto e tem formato de um cilindro. Seus cristais são paralelos ao

seu longo eixo, com orientação bem organizada.

Em 2006, Radlanski e Renz observaram que os cristais da periferia dos

prismas são inclinados à medida que se afastam do centro do prisma. Segundo eles,

os prismas se estendem da junção amelodentinária e vão até a superfície do

21

esmalte. O diâmetro dos prismas de esmalte de dentes decíduos seria em torno de

2,9 µm.

Em 2008, Moreira Santos descreveu que a fase de maturação era um

processo de mineralização do tecido dentário. Neste estágio, os ameloblastos

passam por mudanças morfológicas significativas, como a redução no volume

celular e no conteúdo de organelas citoplasmáticas.

De acordo com os trabalhos de Sabel et al. (2009), o conteúdo químico do

esmalte é distribuído normalmente em indivíduos saudáveis, mesmo que possa

existir uma variação no grau de mineralização em até um mesmo dente com esmalte

hígido.

Nos estudos de Sabel do ano de 2012, pôde-se verificar que os ameloblastos

são células altamente diferenciadas. Eles possuem uma capacidade limitada de se

recuperarem das agressões e não conseguem se reorganizar. O esmalte

praticamente não sofre mudanças morfológicas e nem químicas após completar a

sua mineralização e irromper na cavidade bucal. A exceção se refere ao esmalte

mais superficial, que é altamente reativo e sujeito a mudanças relacionadas a

variações de pH e processos de desmineralização e remineralização.

2.2 Diferenças estruturais entre dentes decíduos e permanentes

Segundo o trabalho de Mortimer, em 1970, a microestrutura e a composição

mineral dos dentes decíduos diferem em vários aspectos dos dentes permanentes.

O autor observou que a espessura do esmalte do dente decíduo era, em geral, a

metade da encontrada no dente permanente.

Lakomaa e Rytömaa (1977), durante um estudo sobre a composição mineral

de decíduos e permanentes na Finlândia observaram maior concentração de

potássio nos dentes decíduos.

De acordo com Fava et al. (1997), a camada de esmalte dos dentes decíduos

costuma ser mais delgada do que a dos dentes permanentes. No entanto, os dentes

decíduos possuem uma camada superficial aprismática espessa e uniforme.

22

Em 2001, Johansson et al. observaram um nível de mineralização inferior dos

dentes decíduos, pela baixa concentração de cálcio e fósforo, que poderia ser

responsável pela rápida progressão de lesões de cárie e de erosão.

O trabalho de Low et al. (2008) relatou que o dente decíduo, além de

apresentar esmalte mais delgado, seria também menos resistente e propício à

fraturas do que o esmalte do dente permanente.

O estudo de De Menezes Oliveira et al. em 2010, verificou que a densidade

dos prismas de esmalte dos dentes decíduos foi superior à dos dentes permanentes,

próximo à junção amelodentinária. No mesmo trabalho, foi possível perceber que a

porcentagem de cálcio e de fósforo foi maior no esmalte dos dentes permanentes.

Os autores enfatizaram ainda que a verificação das características do esmalte dos

dentes decíduos e permanentes pode não ser muito confiável, uma vez que há

variações entre um mesmo indivíduo, tipo de dente, idade, etnia, região onde o

dente foi obtido, o número de dentes avaliados e até mesmo a diferença nas

metodologias de pesquisa utilizadas por cada pesquisador.

Em 2013, Lenzi et al. afirmaram que estas diferenças microestruturais e de

composição do esmalte entre o dente decíduo e o permanente podem influenciar

nos procedimentos restauradores por interferirem no condicionamento ácido e no

sistema adesivo de ambos os substratos.

2.3 O desenvolvimento de hipoplasias

Segundo Massler e Schour (1946), o período de maior risco de

desenvolvimento de hipoplasia nos dentes decíduos corresponde do nascimento aos

primeiros dez meses de vida. A formação de hipoplasia pré-natal é rara, mas pode

acometer crianças, cujas mães estavam mal nutridas ou que sofreram intoxicação

por drogas ou tiveram que tomar medicamento por tempo prolongado durante a

gravidez.

De acordo com Robinson et al. em 1989, a hipoplasia de esmalte se

desenvolve quando ocorre uma injúria às células ameloblásticas durante o período

de estabelecimento inicial da matriz de esmalte.

23

Em 1992, Robinson et al. verificaram que, quando havia injúria sobre o

metabolismo dos ameloblastos, eles podiam interromper o processo de formação do

esmalte.

Conforme os trabalhos de Velló et al. (2010), a hipoplasia pode ocorrer em

crianças com baixo peso ao nascimento ou em crianças pré-termo. Também é

frequente a hipoplasia de esmalte em gêmeos pelos fatores do meio, incluindo a

necessidade de intubação após o nascimento.

De acordo com Sabel, em 2012, o tipo de defeito do esmalte dependerá do

estágio onde os ameloblastos sofreram alguma alteração. No caso da hipoplasia, o

dano das células acontece durante a fase de secreção. Um exame com microscopia

eletrônica revela a microestrutura morfológica da hipoplasia. Os prismas de esmalte

ao redor da hipoplasia possuem comprimento normal. Devido ao comprimento

incompleto dos prismas na área da hipoplasia, a margem com prismas completos

fica inclinada pela falta de suporte. Assim, aparece uma curvatura do esmalte de

espessura normal até o centro da hipoplasia. Os prismas inclinados estão

completamente mineralizados, no entanto, devido à curvatura, o esmalte adjacente à

hipoplasia é menos denso. O centro rugoso da hipoplasia de esmalte indica uma

interrupção abrupta na formação de esmalte e aparece mais poroso do que o

esmalte normal. Não há camada aprismática no centro do esmalte hipoplásico, como

se percebe no esmalte hígido.

2.4 A restauração de dentes decíduos

Para Hosoya (1991) e Kuhar et al. (1997) a presença da camada aprismática

no esmalte de dentes decíduos deve ser considerada durante o procedimento

restaurador. Os autores acreditam que o aumento no tempo de aplicação do ácido

fosfórico para trinta segundos permita uma desmineralização mais efetiva no

esmalte dos dentes decíduos.

Segundo Baier (1992), o princípio básico para a adesão, seria o contato

íntimo do líquido do adesivo com o substrato para haver a atração molecular e

permitir a adesão química ou o entrelaçamento do adesivo com o substrato,

produzindo uma ligação micromecânica com a superfície dentária.

24

Goes et al. em 1998, avaliaram as alterações micromorfológicas nas

superfícies de esmalte e de dentina depois de usar o condicionamento ácido com

ácido fosfórico a 35% e 10% e o ácido maleico a 10% por 15 ou 60 segundos. Os

dados obtidos mostraram que todos os agentes condicionantes modificaram a

estrutura aparente das superfícies de esmalte e de dentina. No esmalte, o ácido

fosfórico a 35% e a 10% e o ácido maleico a 10% foram aplicados por 15 e 60

segundos, preferencialmente removendo os prismas de esmalte do centro. Os

espécimes tratados por 15 segundos com ácido maleico a 10% tiveram os prismas

do centro parcialmente removidos. Os autores concluíram que o ácido fosfórico

utilizado nas concentrações de 35% e 10% obteve padrões de micromorfologia

semelhantes no esmalte e na dentina, depois de 15 e 60 segundos de aplicação.

Tempos longos de condicionamento com o ácido maleico a 10% melhoraram as

falhas retentivas da superfície de esmalte.

Segundo Benderli e Yücel (1999), o aumento no tempo de aplicação de um

ácido fraco (60 segundos) em esmalte de dente decíduo favoreceu a resistência de

união, assim como o uso de ácidos fortes em um menor tempo de aplicação.

De acordo com Van Meerbeek et al. (2003), os maiores obstáculos das

restaurações continuam sendo a sensibilidade e a complexidade de técnica, devido

aos riscos de erros durante o procedimento, que acabam diminuindo a longevidade

clínica do tratamento restaurador.

Conforme o trabalho de Celiberti e Lussi, em 2005, a camada de esmalte

aprismática exibe uma orientação unidirecional arranjada de forma densa. O

condicionamento desta camada resulta em uma penetração limitada de adesivo pela

formação de pequenos tags, que poderiam diminuir a resistência de união.

Segundo Gjorgievska et al. (2008), a adaptação marginal das resinas

compostas em dentes decíduos é levemente inferior a adaptação marginal dos

dentes permanentes jovens. Deve-se ressaltar que os dentes permanentes jovens

podem apresentar obstáculos ao condicionamento semelhantes aos dentes

decíduos, por não estarem com o processo de maturação completo.

25

De acordo com o trabalho de Lenzi et al. em 2013, a resistência de união

entre a resina composta e o esmalte dos dentes decíduos é significantemente

inferior à resina e o esmalte do dente permanente.

2.4.1 A resistência de união em dentes decíduos

A resistência de união em esmalte e dentina de dentes decíduos foi avaliada

por Fritz et al., em 1997. Eles utilizaram 20 molares decíduos, que haviam sido

armazenados em solução de cloramina a 1% durante um período de até três meses

após as respectivas exodontias. As amostras foram incluídas em resina epóxica e

suas superfícies lixadas até expor a dentina de 10 amostras e até planificar o

esmalte das outras 10 amostras. O condicionamento ácido foi feito por 30 segundos,

enxaguados, suavemente secos, o adesivo foi aplicado, fotopolimerizado e, em

seguida, a resina foi inserida e fotopolimerizada. As amostras foram termocicladas e

todos os espécimes foram submetidos aos testes de resistência de união em uma

máquina universal Instron a uma velocidade de 1 mm/min. Os dados obtidos

mostraram valores de adesão superiores em esmalte. A análise estatística não

mostra nenhuma diferença significativa no armazenamento e nem na termociclagem.

Todos os espécimes apresentaram fraturas coesivas.

De acordo com Atash e Van den Abbeele (2005), os sistemas adesivos

utilizados em Odontopediatria para restaurar dentes decíduos com resina composta

devem ser de fácil manuseio, com uma técnica pouco sensível e com um bom

desempenho, uma vez que a criança exige mais habilidade e rapidez em seu

atendimento.

Segundo Moreira Santos, em 2008, a resistência de união ao esmalte é mais

estável do que a da dentina, pois seu tecido se apresenta mais homogêneo,

sofrendo menos interferências do meio. Como a espessura do esmalte depende da

quantidade de matriz orgânica secretada e isso resulta em variações individuais, foi

considerada frequente a existência de dentes com diferença de espessura no

esmalte.

26

Conforme Endo et al. (2008), a ausência de um padrão de condicionamento

ácido resulta em uma penetração de adesivo insuficiente, o que desencadeia uma

resistência de união fraca.

Para Nujella et al. (2012), dentre os vários testes existentes, o cisalhamento

corresponde a uma técnica simples de resistência de união que permite avaliar in

vitro a interface dente-restauração.

Apesar de existirem vários trabalhos sobre a resistência de união em dentes

permanentes, não há pesquisas sobre a resistência de união na dentadura decídua,

especialmente sobre esmalte hipoplásico.

2.5 A restauração adesiva em dentes com defeitos de esmalte

Segundo Suckling et al. em 1989, as alterações que ocorrem durante a

amelogênese e que causam defeitos de esmalte podem resultar em diferença na

coloração, espessura, lisura, dureza e resistência do dente.

Em 2004, um estudo de Mahoney et al. verificou que o comportamento

mecânico de materiais restauradores adesivos em dentes com defeitos de esmalte

ainda era pouco conhecido. O entendimento da estrutura e de suas propriedades,

assim como a interação entre os tecidos e os compósitos seria fundamental para

melhorar o prognóstico do seu tratamento. Portanto, avaliou a dureza e o módulo de

elasticidade do esmalte de dentes hipomineralizados e verificou que eram inferiores

ao esmalte de dentes hígidos. Algum defeito na junção amelodentinária poderia

explicar a ocorrência de fraturas entre o esmalte e a dentina.

Segundo Hu et al. (2007), portadores de dentes decíduos com defeitos de

esmalte possuíam maior tendência a desenvolver lesões de cárie, doenças

periodontais, distúrbios oclusais e estariam mais propícios a apresentar

hipersensibilidade em função da exposição dentinária precoce, aumentando a

necessidade de tratamento dentário. No entanto, justamente nestes pacientes, a

adesão da resina composta ao esmalte apresentava resultados críticos.

Em 2008, Moreira Santos verificou que a restauração adesiva realizada no

esmalte hipomineralizado, hipocalcificado e hipomaturado deveria estar

27

comprometida pelas alterações encontradas na composição destes tecidos. O

mesmo não ocorreria para o esmalte hipoplásico, o qual apresentaria apenas a

diminuição da sua espessura.

Conforme os estudos de Crombie et al. em 2009, ocorre falha no tratamento

restaurador de dentes com algum defeito de formação do esmalte pela

susceptibilidade de fratura destes dentes. A consequência acaba sendo o acúmulo

de placa bacteriana e a progressão rápida da lesão de cárie.

Para Farah et al. (2010), os valores de dureza, a densidade mineral e o

módulo de elasticidade são fundamentais para explicar o motivo das fraturas em

casos de restauração de dentes hipoplásicos.

Segundo Fagrell (2011) a porosidade existente deve ser a responsável por

criar um trajeto para que as bactérias penetrem pelo esmalte até a dentina, vindo

atingir inclusive a polpa, o que causa a infiltração e também a hipersensibilidade.

Assim, a partir do conhecimento dos estudos feitos até o presente, pode-se

inferir que as alterações de esmalte parecem interferir na resistência de união entre

o adesivo, a resina composta e o tecido dentário. A escassez de informações a

respeito das propriedades dos dentes decíduos hipoplásicos suscita a necessidade

de estudos morfológicos e estruturais cada vez mais específicos e criteriosos para

que se possam obter resultados melhores na sua resistência de união. Com o

conhecimento do desempenho dos materiais adesivos frente a dentes afetados pela

hipoplasia de esmalte, poderão ser estabelecidas alternativas cada vez mais

eficazes de tratamento restaurador.

28

3 - OBJETIVO

3.1 Objetivo Geral

Comparar a resistência de união em esmalte de dentes decíduos

hipoplásicos e esmalte de dentes decíduos hígidos, através do teste de

cisalhamento.

3.2 Objetivos Específicos


anteriores hipoplásicos e hígidos.


posteriores hipoplásicos e hígidos.

29

4 - HIPÓTESES

Hipótese nula (H0): não existe diferença na resistência de união entre

esmalte hipoplásico e esmalte hígido de dentes decíduos

Hipótese alternativa (H1): existe diferença na resistência de união entre

esmalte hipoplásico e esmalte hígido de dentes decíduos


esmalte hipoplásico e esmalte hígido de dentes decíduos anteriores


esmalte hipoplásico e esmalte hígido de dentes decíduos anteriores


esmalte hipoplásico e esmalte hígido de dentes decíduos posteriores


esmalte hipoplásico e esmalte hígido de dentes decíduos posteriores

30

5 - MATERIAIS E MÉTODOS

5.1 Aspectos éticos

O projeto foi submetido ao Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade

Cruzeiro do Sul e aprovado no dia 13 de agosto de 2013, sob o protocolo CE/UCS-

057/2013 (Anexo A). Com a aprovação, o trabalho foi iniciado.

Para que se realizasse o teste de cisalhamento em esmalte de dentes

decíduos hipoplásicos e hígidos em laboratório, foi necessária a concordância dos

responsáveis pela doação dos dentes decíduos esfoliados, através do Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice A), conforme resolução nº 196 de

10/10/1996 do Conselho Nacional de Saúde.

5.2 Seleção da amostra/preparo dos dentes

Foram selecionados 50 dentes decíduos, sendo 25 dentes decíduos com

hipoplasia (grupo experimental) e 25 dentes hígidos (grupo controle). Dentre os

dentes do grupo experimental, 14 eram anteriores e 11 posteriores. Dentre os

dentes do grupo controle, 13 eram anteriores e 12 posteriores. Os critérios de

inclusão para o grupo de dentes com hipoplasia foram dentes decíduos com

superfícies lisas de esmalte, sem cavitação, em condição de mancha hipoplásica

com 1 mm² de hipoplasia avaliada com auxílio de um paquímetro digital, que haviam

esfoliado. Para o grupo controle de dentes não hipoplásicos foram utilizados dentes

decíduos com superfícies lisas hígidas sem hipoplasia. Todos os dentes utilizados

neste trabalho foram obtidos pela doação dos pacientes que frequentaram o

consultório particular desta pesquisadora.

Os critérios de exclusão utilizados foram presença de mancha branca por

atividade de cárie, por fluorose, por amelogênese imperfeita ou a presença de

cavitação nos dentes que foram doados.

Em posse dos dentes necessários para a pesquisa, eles foram submetidos à

profilaxia e armazenados em solução de timol a 0,1% por dois meses, com o intuito

31

de inibir o crescimento bacteriano, até que fosse feito o preparo das amostras

(Sabel, 2009).

Todos os dentes foram fixados em bases de resina acrílica utilizando-se

canos de PVC de 2 cm de altura como molde. Eles foram colocados em posição até

a fase borrachóide da resina. Após a polimerização química e a remoção dos canos

de PVC, eles foram desgastados para encaixar corretamente na máquina de ensaios

EMIC, do Laboratório de Materiais Dentários (LAMAD), da Faculdade de

Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul - UFRGS. Em seguida,

os corpos de prova foram lixados manualmente, por 5 segundos, com lixas d´água

de granulação 2000, com o objetivo de se conseguir uma superfície plana em todos

os dentes.

5.3 Procedimento restaurador

A aplicação do ácido ortofosfórico a 35% (3M ESPE Dental Products, St. Paul,

MN, EUA) foi feita por 30 segundos sobre o esmalte, seguida de lavagem abundante

por 10 segundos e suave secagem. O sistema adesivo empregado foi o Adper

Single Bond (3M ESPE Dental Products, St. Paul, MN, EUA), de acordo com as

instruções do fabricante. Usando um pincel descartável do tipo microbrush, o

adesivo foi aplicado em duas camadas consecutivas sobre a superfície dos dentes.

As camadas receberam um leve jato de ar por cinco segundos e, em seguida, foram

fotoativadas por 10 segundos. A resina empregada foi a Filtek Z350XT (3M ESPE

Dental Products, St Paul, MN, EUA) e a inserção feita em um único incremento de 2

mm de altura, com 1 mm de diâmetro, aplicada dentro de um tubo cilíndrico de

polivinil transparente. A fotoativação foi feita por 20 segundos com o aparelho Radii-

cal (SDI Dental Products, Victoria, Austrália), com intensidade de 1837 mW/cm²,

medidos com radiômetro. Os procedimentos restauradores foram feitos pela mesma

operadora.

Os 50 espécimes foram armazenados em água destilada por 24 horas,

conforme o procedimento padrão (HIRAISH et al., 2008).

32

5.4 Ensaio mecânico de cisalhamento

O ensaio mecânico de cisalhamento foi realizado em máquina de ensaios

mecânicos EMIC DL-2000 (Equipamentos e Sistemas de Ensaio Ltda, São José dos

Pinhais, PR, Brasil) do Laboratório de Materiais Dentários (LAMAD) da Universidade

Federal do Rio Grande do Sul - UFRGS, com célula de carga de 500 Newtons e

velocidade de carregamento de 1 mm/min. O suporte e a faca para o ensaio eram da

marca Odeme Dental Research (Luzerna, SC, Brasil). Os movimentos foram feitos

até o momento de rompimento do espécime quando o valor da carga máxima foi

registrado.

O teste de cisalhamento foi realizado 24 horas após a restauração dos corpos

de prova. Este tempo se justifica pelo processo de polimerização da resina

composta continuar ocorrendo por pelo menos 24 horas após a sua inicialização

(LEUNG et al., 1985).

5.5 Análise das fraturas

Após a realização do cisalhamento, as fraturas foram analisadas em lupa

estereomicroscópica (Olympus Corporation, Tóquio, Japão) com 40X de aumento e

cuidadosamente inspecionadas para que fosse determinado o tipo de fratura:

adesiva, coesiva ou mista. As fraturas adesivas ocorrem predominantemente entre o

material restaurador e o esmalte dentário. A coesiva em esmalte ocorre

predominantemente dentro do esmalte dentário. A coesiva em resina ocorre

predominantemente dentro do material restaurador, com interface adesiva intacta. A

fratura mista apresenta aspectos de fratura do tipo adesiva e coesiva na interface.

5.6 Microscopia eletrônica de varredura (MEV)

Para representação da interface adesiva, foram selecionados três espécimes

do grupo controle e três espécimes do grupo experimental que foram cortados em

fatias de 0,5 mm de espessura, perpendiculares à interface adesiva para a

observação da sua morfologia. As fatias centrais de cada dente foram selecionadas.

Os espécimes foram embebidos em resina deixando exposta a superfície a ser

analisada. Os blocos foram polidos com lixas de carbeto de silício de granulação

33

decrescente (600, 1200 e 2000), para redução das irregularidades superficiais,

polidas com pasta abrasivas de 6, 3 e 1 𝜇m respectivamente, lavagem em cuba

ultrassônica com água destilada. Em seguida foram submetidos ao tratamento com

ácido clorídrico 6N (HCl) por 15 segundos, e aplicação de hipoclorito de sódio 1%

(NaOCl) por 10 minutos. Após esse procedimento foi realizada a desidratação dos

mesmos por meio de imersão em soluções de concentração crescente de etanol

(30%, 50%, 75%, 95% e 100%). O tempo de permanência em cada solução foi de

30 minutos, sendo que para as duas últimas, foram realizadas duas imersões e

mantidos em dessecadora por 24horas.

Para a representação das fraturas também foram selecionados três

espécimes do grupo controle e três espécimes do grupo experimental. Os dentes

foram seccionados na região da fratura da restauração e desidratados em soluções

de concentração crescente de etanol (30%, 50% e 70% por 30 minutos cada, 95% e

100% por 60 minutos). Os mesmos foram mantidos em dessecadora a vácuo por 24

horas.

Decorrido esse período, os espécimes foram fixados em stubs de alumínio

com fita dupla-face, metalizados com ouro em equipamento SPUTTER COATER da

BAL-ZERS SCD050 e analisados em microscópio eletrônico de varredura JEOL,

modelo JSM - 6460 em 30 kV e aumento de 25X, 1000X e 2000X.

34

Fluxograma 1. Sequência de fotos ilustrativas das etapas da pesquisa.

Preparo para a

inclusão dos dentes

Dentes decíduos

em solução de

timol

Inclusão dos

dentes decíduos

Restauração

finalizada

Restauração dos

dentes decíduos

Preparo para

restauração

Corpos de prova em

água destilada por 24h

Corpos de prova para

cisalhamento

Teste de

cisalhamento

Avaliação da resistência

de união (MPa)

Avaliação das fraturas em

lupa estereomicroscópica

Preparo dos

espécimes para MEV

35

5.7 Análise estatística

Inicialmente, os dados obtidos foram tabulados em planilha do Excel for

Windows. Foi utilizado o programa MedCalc for Windows (versão 13.2, Mariakerke,

Bélgica) para realização da análise estatística. O nível de significância adotado foi

de 5%.

Os dados foram analisados por meio da estatística descritiva, apresentando

as frequências das fraturas obtidas pelo teste de cisalhamento e pela estatística

inferencial, com o objetivo de comparar o grupo controle e o grupo experimental.

Também foi feita a análise de resistência adesiva comparando dentes anteriores

com os posteriores.

Pelos testes de Kolmogorov-Smirnov e Shapiro-Wilk observou-se a

distribuição normal dos dados. Assim, foi empregado o teste t-Student para

amostras independentes para comparar os grupos.

36

6 - RESULTADOS

Ao avaliar os valores de resistência ao cisalhamento dos dentes, foi possível

verificar que não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos

controle e experimental (p>0,05) (Tabela 1, Figura 1).

Tabela 1. Valores médios, desvio padrão e intervalo de confiança (95%) da resistência de união (MPa) pelo teste mecânico de cisalhamento dos dentes.

Grupo Média ±

Desvio Padrão

Intervalo de Confiança

(95%)

Controle (n=25) 70,27 ± 20,40A 61,85 – 78,69

Experimental (n=25) 67,84 ± 23,37A 58,20 – 77,49

Teste t-Student p = 0,6972

*Letras diferentes superescritas na mesma coluna indicam diferença

estatisticamente significante (p<0,05).

Figura 1. Resistência de união do esmalte de dentes decíduos hipoplásicos e hígidos.

37

Os valores de resistência ao cisalhamento também foram analisados em

termos de dentes hígidos e hipoplásicos anteriores e posteriores. Considerando os

dentes decíduos anteriores, não foram observadas diferenças estatisticamente

significantes entre os grupos (p>0,05) (Tabela 2, Figura 2).

Tabela 2. Valores médios, desvio padrão e intervalo de confiança (95%) da resistência de união (MPa) pelo teste mecânico de cisalhamento dos dentes anteriores.

Grupo Média ±

Desvio Padrão


(95%)

Controle (n=13) 61,38 ± 11,88A 54,20 – 68,55

Experimental (n=14) 62,67 ± 20,19A 51,01 – 74,32


*Letras diferentes superescritas na mesma coluna indicam diferença estatisticamente

significante (p<0,05).

Figura 2. Resistência de união do esmalte de dentes decíduos anteriores hipoplásicos e hígidos.

38

A Tabela 3 e Figura 3 mostram os valores de resistência de união dos dentes

decíduos posteriores. Não foram observadas diferenças estatisticamente

significantes entre os grupos controle e experimental (p>0,05).

Tabela 3. Valores médios, desvio padrão e intervalo de confiança (95%) da resistência de união (MPa) pelo teste de cisalhamento dos dentes posteriores.

Grupo Média ±

Desvio Padrão


(95%)

Controle (n=12) 79,91 ± 23,65A 64,88 – 94,94

Experimental (n=11) 74,43 ± 26,38A 56,71 – 92,15


*Letras diferentes superescritas na mesma coluna indicam diferença estatisticamente

significante (p<0,05).

Figura 3. Resistência de união do esmalte de dentes decíduos posteriores hipoplásicos e hígidos.

39

Os padrões da interface adesiva observadas em microscopia eletrônica de

varredura nos grupos controle e experimental estão apresentados na Figura 4.

Figura 4. Fotomicrografia eletrônica de varredura x2000. (A) No grupo controle, observa-se camada de adesivo homogênea e o esmalte íntegro. (B) No grupo experimental, observa-se um esmalte mais poroso e de superfície irregular e a camada de adesivo com mais porosidades e menos homogênea que o grupo controle. RC – resina composta, AD – adesivo, E – esmalte.

A avaliação do tipo de fratura em lupa estereomicroscópica pode ser

observada na Figura 5. Dos 25 dentes hígidos do grupo controle, foi possível

verificar que 18 deles tiveram falha adesiva, o que corresponde a 72% das fraturas.

Apenas 6 dentes tiveram fraturas mistas, o que corresponde a 24%. Um único dente

demonstrou falha coesiva em esmalte, correspondendo a 4% das fraturas avaliadas.

Dos 25 dentes hipoplásicos do grupo experimental, 15 deles apresentaram fraturas

mistas, correspondendo a 60% das falhas. As fraturas apenas coesivas em esmalte

ocorreram em 9 dentes com hipoplasia, ou seja, em 36%. Um único dente teve falha

adesiva, o que correspondeu a 4%.

A B RC

C

RC

C

AD AD

E E

40

Figura 5. Distribuição dos tipos de fraturas para os grupos controle e

experimental.

Os padrões das principais fraturas observadas em microscopia eletrônica de

varredura nos grupo controle e experimental estão apresentados nas Figuras 6 e 7,

respectivamente.

Figura 6. Fratura adesiva do grupo controle. (A) A área demarcada determina o local da fratura qual se observa a presença do sistema adesivo (AD), em aumento de 25x. (B) Presença de adesivo em toda a extensão, em aumento de 1000x.

A B

AD AD

0

20

40

60

80

100

Fratura Adesiva Fratura Mista Fratura Coesiva

Po

rcen

tag

em

(%

)

Tipo de fratura

Grupo Controle Grupo Experimental

41

Figura 7. Fratura coesiva de esmalte do grupo experimental. (A) A área demarcada determina a área do ensaio mecânico no qual se observa a presença do sistema adesivo (AD) e esmalte (E), em aumento de 25x. (B) Presença do sistema adesivo (AD) e esmalte (E), em aumento de 1000x.

AD

AD

E

E

A

B

42

7 - DISCUSSÃO

O conhecimento da resistência de união em esmalte de dentes decíduos com

e sem hipoplasia é importante para a compreensão do comportamento dos materiais

restauradores adesivos frente a estas condições. No entanto, até o presente

momento, não foram encontrados na literatura trabalhos científicos nesta área,

gerando uma lacuna para a decisão de seu tratamento.

Todos os dentes decíduos avaliados, hipoplásicos ou hígidos, no presente

estudo foram doados por crianças cujos prontuários odontológicos foram

disponibilizados. Desta forma, foi possível confirmar a presença de febre em idade

precoce das crianças que doaram os dentes hipoplásicos, fato que provavelmente

ocasionou a fragilidade dos ameloblastos e, consequentemente, a hipoplasia de

esmalte. Estes achados concordam com os trabalhos de Kreshover e Clough (1953),

Kreshover (1960), Li (1999), Atar e Köperich (2010) e Velló et al. (2010).

Sabe-se que a delimitação da área de união é extremamente relevante e

pode influenciar os resultados (Van MEERBEEK et al., 2003). A primeira opção para

avaliar a resistência de união seria um ensaio mecânico de microtração, proposto

por Sano et al. (1994). Este permitiria a análise da união entre o material e a

estrutura dentária, sendo absolutamente necessária a existência de uma superfície

plana e uma interface adesiva perpendicular à força de tração (SANO et al., 1994).

Entretanto, pelo fato de a área dos dentes decíduos obtidos para esta pesquisa ser

muito pequena e convexa, o ensaio mecânico de microtração se tornou inviável.

Como o diâmetro obtido para esta pesquisa nos dentes decíduos foi de

apenas 1 mm², pois o dente era pequeno e a área hipoplásica restrita, o ensaio

mecânico de cisalhamento foi o de escolha. O cisalhamento pode ser feito com uma

área menor, tem ampla utilização, possui consagração na literatura e não submete

os espécimes a tensão durante o seu corte. Desta maneira, a união é rompida por

uma força aplicada paralelamente à interface adesiva. Para se obter o valor da

resistência de união, a carga é aplicada na interface por meio de uma ponta

acoplada a uma máquina de teste universal (ENDO et al., 2008; NUJELLA et al.,

2012). As pequenas dimensões do dente decíduo propiciam um menor risco de

43

falhas estruturais na interface, o que concorda com os trabalhos de Van Meerbeek et

al. (2003).

Nesta pesquisa, o esmalte dos dentes decíduos foi levemente planificado com

o uso manual de uma lixa para padronizar a área de adesão. Sabe-se que esta

planificação poderia gerar o risco de expor a dentina do dente decíduo hipoplásico,

porque neste o esmalte encontra-se mais delgado. No entanto, foi realizada

cuidadosamente para reduzir a convexidade do dente decíduo com e sem hipoplasia

e desgastar superficialmente a camada aprismática, menos reativa ao

condicionamento ácido. Isto confere com o trabalho de Kanemura et al. (1999), no

qual ele observou uma adesão mais efetiva no esmalte que havia sido planificado,

condicionado com ácido fosfórico e submetido ao adesivo Adper Single Bond (3M), o

mesmo utilizado para esta pesquisa.

Os resultados do presente estudo mostraram valores altos de resistência de

união nos dentes decíduos hipoplásicos. Deve-se ressaltar que no presente estudo a

área hipoplásica avaliada foi pequena, o que pode ter influenciado os resultados. A

camada aprismática do esmalte do dente decíduo e a porosidade característica dos

dentes hipoplásicos demonstraram uma resistência de união baixa no trabalho de Li

(1999). Segundo Celiberti e Lussi (2005), quanto mais espessa a camada

aprismática, maior o obstáculo para que se obtenha uma união satisfatória.

Conforme e Endo et al. (2008), a largura dos cristais de hidroxiapatita em dentes

decíduos também prejudica a união dos compósitos ao formar uma camada maior

de adesivo. Em ambos os grupos avaliados de dentes decíduos hipoplásicos ou

hígidos, a resistência de união foi estatisticamente semelhante. Pode-se sugerir,

então, que houve penetração suficiente do adesivo em ambos os grupos avaliados,

conferindo uma camada eficiente para a união.

Sabe-se que o dente decíduo hipoplásico tem uma área de esmalte sem

apoio (HU et al., 2007) e que a sua perda de mineral afeta a orientação dos prismas

e aumenta o espaço da camada interprismática, prejudicando a resistência de união

ao material restaurador (SABEL, 2012). Neste trabalho, foram observados altos

valores de resistência de união em ambos os grupos. Esse fato pode ser explicado

pelo tipo de teste utilizado. O cisalhamento é um teste mecânico que apresenta

valores inversamente proporcionais ao tamanho da área, ou seja, resultou em alta

44

resistência, pois analisou uma área pequena do dente decíduo. Além disso, o teste

deve ser realizado 24 horas após a confecção da restauração para haver a

expansão higroscópica da resina composta. Na literatura, já está amplamente

estabelecido que a camada híbrida em dentina deteriora com o passar do tempo

(MANFRO et al., 2010; LEITUNE et al., 2011). As forças de adesão caem

consideravelmente após tempo prolongado de armazenamento, pois a interface

resina/esmalte fica mais exposta à hidrólise, uma vez que se mantem em contato

direto com a solução de armazenamento (Van MEERBEEK et al., 2003).

Segundo Moreira Santos (2008), a união obtida pela resina ao esmalte

hipomineralizado, hipocalcificado e hipomaturado poderia ser comprometida pelas

alterações encontradas nas composições destes tecidos. No entanto, o mesmo não

ocorreria com a união ao esmalte hipoplásico, o qual apresenta apenas alterações

de espessura. Isto justificaria os altos resultados encontrados na resistência de

união desta pesquisa, que comparou dentes decíduos hipoplásicos e hígidos.

Não foram observadas diferenças estatisticamente significantes entre os

dentes decíduos anteriores, hipoplásicos ou hígidos, e posteriores, hipoplásicos ou

hígidos. Segundo o estudo de Kanemura et al. (1999), a região dos dentes decíduos

com maior quantidade de esmalte aprismático corresponde ao terço médio das faces

vestibulares dos dentes anteriores. Pôde-se sugerir que a planificação da superfície

do esmalte possa ter removido a camada aprismática e, consequentemente,

influenciado os resultados de resistência de união.

Com relação ao tipo de fratura analisada em lupa estereomicroscópica,

observou-se maior frequência de fraturas coesivas em esmalte e mistas nos dentes

hipoplásicos. As fraturas coesivas são associadas a uma boa resistência de união,

podendo indicar que o sistema adesivo foi efetivo, conforme os trabalhos de El Kalla

e García-Godoy (1998). O trabalho de Soares et al. (2005), que comparou diferentes

sistemas adesivos em dentes decíduos e permanentes verificou que o uso do

adesivo Adper Single Bond (3M), mostrou um número superior de fraturas coesivas

em relação aos demais, independente do substrato. Vale ressaltar que esse adesivo

foi utilizado na presente pesquisa. No entanto, é importante salientar que o teste de

cisalhamento predispõe às fraturas coesivas (GARCIA et al., 2002). A maior

frequência de fratura adesiva foi nos dentes decíduos não hipoplásicos. Deve-se

45

enfatizar que embora os dentes decíduos hígidos e hipoplásicos tenham fraturado

com intensidade de força semelhante no teste de cisalhamento, o local da fratura foi

diferente. Estes achados ainda não haviam sido relatados em trabalhos anteriores

da literatura.

Pode-se especular que o protocolo de uso dos materiais restauradores

adesivos indicado pelo fabricante, que comumente são testados em tecidos de

dentes permanentes hígidos, não é compatível com uma adequada adesão ao

esmalte decíduo hipoplásico quando se avalia o remanescente dentário após a

fratura. Portanto, mais estudos são necessários para avaliar se a condição do

esmalte hipoplásico requer alterações no protocolo de aplicação, como redução ou

aumento no tempo de condicionamento ácido para uma adequada adesão, e

também estudos clínicos que avaliem a longevidade dessas restaurações.

Como limitação deste estudo, podemos citar que esta pesquisa foi realizada

in vitro. Conforme Nujella et al. (2012) e Lenzi et al. (2013) nem toda a informação

obtida in vitro pode ser verificada clinicamente. Deve-se considerar que estes

resultados prevêem o desempenho das restaurações de resina em esmalte de

dentes decíduos hipoplásicos e hígidos, mas que in vivo existe ainda influência do

ambiente bucal. O stress mastigatório, as diferenças de pH, de temperatura e até

mesmo de hábitos para-funcionais são exemplos desta sobrecarga sobre as

restaurações. Assim, novas pesquisas contribuirão cada vez mais para o

entendimento da resistência de união em dentes hipoplásicos, inclusive abrangendo

a avaliação da resistência após um determinado tempo, a alteração dos tempos de

condicionamento do esmalte e o uso de outros sistemas adesivos para favorecer a

longevidade e eficiência destas restaurações.

46

8 - CONCLUSÃO

Após a realização do teste de cisalhamento, pôde-se concluir que:

Não houve diferença significante na resistência de união em esmalte

de dentes decíduos hipoplásicos e hígidos.

A resistência de união foi estatisticamente semelhante entre dentes

decíduos hipoplásicos e hígidos anteriores e posteriores.

47

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52

ANEXO

ANEXO A – APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA

53

APÊNDICE

APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

As informações contidas neste termo foram fornecidas pela doutoranda Lisa Scheidt,

sob orientação da Profa.Dra. Michele Baffi Diniz, objetivando firmar acordo por

escrito, mediante o qual os pais ou responsáveis pela criança autorizam o uso de

seu dente decíduo para pesquisa laboratorial.

1. Título preliminar do trabalho: “Avaliação da resistência de união em esmalte

de dentes decíduos hipoplásicos”.

2. Objetivo principal: Comparar a resistência de união entre esmalte de dentes

decíduos sadios com os de dentes decíduos que possuem hipoplasia.

3. Justificativa: Diante do conhecimento da dificuldade de restauração adesiva

em esmalte de dentes decíduos hipoplásicos torna-se importante conhecer o

mecanismo de adesão desta estrutura dentária.

4. Procedimentos: Após a doação dos dentes decíduos, a realização deste

trabalho consistirá do teste laboratorial de microcisalhamento em esmalte de

dentes decíduos hipoplásicos e sadios restaurados com material adesivo,

buscando verificar a resistência de união da restauração ao dente.

5. Desconforto/riscos esperados: Não haverá desconforto e nenhum risco às

crianças, uma vez que os dentes examinados serão doados após a sua

esfoliação e o trabalho será realizado em laboratório.

6. Benefícios do voluntário: Os pais serão informados dos resultados obtidos na

pesquisa, auxiliando no conhecimento para realização de uma restauração

adequada nos dentes decíduos.

7. Informações adicionais: No caso de qualquer dúvida, a doutoranda prestará

esclarecimento aos pais. Os dados obtidos na pesquisa são sigilosos, sendo

que os nomes das crianças não aparecerão neste estudo.

8. Retirada de consentimento: Os responsáveis pelas crianças têm a liberdade

de retirar seu consentimento em qualquer fase do estudo.

54

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Prezado (a) senhor (a)

Estou estudando no curso de Doutorado em Odontopediatria a resistência de união

às restaurações de dentes de leite que possuem um defeito de formação,

denominado hipoplasia de esmalte. Para que este trabalho seja realizado, preciso da

doação de dentes de leite que já esfoliaram e que apresentam ou não características

de hipoplasia.

A pesquisa será realizada em laboratório, onde a doutoranda Lisa Scheidt verificará

a resistência de união à restauração destes dentes. O nome da criança não

aparecerá neste estudo. Em caso de curiosidade, a cirurgiã-dentista esclarecerá as

suas dúvidas.

A doação dos dentes de leite está favorecendo a pesquisa odontológica e facilitando

o diagnóstico, o prognóstico e o tratamento de dentes hipoplásicos.

Terminada a pesquisa, os resultados estarão à disposição. Fico, desde já,

agradecida pela cooperação.

Atenciosamente,

________________________________________

Lisa Scheidt

Especialista, Mestre e Doutoranda em Odontopediatria

Declaro que autorizo a utilização do dente de leite de meu filho para a pesquisa de

“Avaliação da resistência de união de esmalte de dentes decíduos hipoplásicos” da

Odontopediatra Lisa Scheidt por livre e espontânea vontade, sem qualquer despesa

da minha parte.

Nome:______________________________________________________________

Endereço:___________________________________________________________

Telefone:___________________________________RG:______________________

Assinatura:__________________________________________________________

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