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Avaliação Clínica e Imagiológica da Epilepsia Fármaco-Resistente: Utilidade da
Neuroimagem Funcional - SPECT/SISCOM - na Investigação Pré-Cirúrgica
Sofia C. Ramalheira*
*6º Ano Mestrado Integrado em Medicina, ICBAS – Universidade do Porto. Centro Hospitalar do Porto –
Hospital de Santo António. E-mail: [email protected].
Running Title: Epilepsia Fármaco-Resistente: SPECT e SISCOM. Palavras-Chave: Epilepsia Refractária – Avaliação Pré-Cirúrgica – SPECT – SISCOM.
Revisão Bibliográfica com 31páginas, 7 tabelas/figuras e 83 referências.
Junho de 2009.
Resumo: A epilepsia é uma das doenças neurológicas mais comuns em todo o mundo, afectando milhões de pessoas. Apesar dos recentes avanços no diagnóstico e tratamento
farmacológico desta patologia, as crises mantêm-se refractárias ao tratamento em cerca de 30%
dos casos. Com esta revisão bibliográfica, salienta-se a importância de um diagnóstico precoce da epilepsia fármaco-resistente, alertando para os factores que, desde o início, fazem prever a
presença de epilepsia refractária. A cirurgia revela ser uma opção adequada para o controlo das
crises num grande número de doentes. A avaliação pré-cirúrgica é de especial importância pois
quanto mais precisa for a identificação da zona epileptogénea, mais hipóteses terá o doente de apresentar uma evolução pós-cirúrgica favorável. As técnicas de neuroimagem funcional, como
o SPECT e o SISCOM, têm tido um papel preponderante na avaliação pré-cirúrgica destes
doentes, ao permitirem, com elevada sensibilidade, detectar a localização anatómica e funcional da zona epileptogénea, passível de ser removida cirurgicamente. A partir de estudos publicados
na literatura, e demonstração com casos clínicos, esta revisão aprofunda as vantagens do
SPECT, demonstra a sua utilidade e importância, salientando a necessidade da sua divulgação enquanto técnica de Neuroimagem Metabólica e Funcional.
Palavras-Chave: Epilepsia Refractária – Avaliação Pré-Cirúrgica - SPECT – SISCOM
A história da epilepsia tem o seu início
há milhares de anos, com o primeiro registo
escrito efectuado há cerca de 3000 anos. A
epilepsia era descrita como uma ―doença
sagrada‖ caracterizada por possessão
demoníaca. Muito se tem descoberto e
muito se progrediu. Hoje, a epilepsia é vista
como uma afecção crónica, de diversas
etiologias, caracterizada pela recorrência de
crises epilépticas.
O progresso na avaliação dos doentes
epilépticos tem sido notório. A utilização do
electroencefalograma (EEG), vídeo-EEG e
Imagens de Ressonância Magnética (IRM),
para além de técnicas de Neuroimagem
Metabólica e Funcional como a PET
(Positron Emission Tomography) e o
SPECT (Single Photon Emission Computed
Tomography) tem sido extremamente
importante na abordagem dos doentes
epilépticos. A indústria farmacêutica teve
igualmente um papel importante no
desenvolvimento de novos fármacos anti-
epilépticos que permitiram controlar as
crises dos doentes, melhorando
extraordinariamente a sua qualidade de
vida. Contudo, apesar destes avanços
recentes, as crises mantêm-se refractárias ao
Epilepsia Fármaco-Resistente: SPECT e SISCOM Sofia Ramalheira 2
tratamento em cerca de 30% dos casos.
Nestes, surge a necessidade de intervir
cirurgicamente, ou de propor outros
métodos alternativos de tratamento na
tentativa de controlar as crises que tanto
afectam a qualidade de vida dos doentes.
Esta revisão bibliográfica apresenta
como principais objectivos a abordagem da
epilepsia fármaco-resistente bem como a
demonstração do interesse do SPECT e do
SISCOM na avaliação pré-cirúrgica, clínica
e neurofisiológica destes doentes. Pretende-
-se, por um lado, salientar a necessidade de
encarar a epilepsia como uma doença grave
associada a riscos físicos, cognitivos e
sociais e, por outro, demonstrar o potencial
valor da Cirurgia da Epilepsia na redução
da frequência das crises ou no seu controlo
total e, portanto, na melhoria da qualidade
de vida dos doentes.
EPILEPSIA REFRACTÁRIA
A epilepsia é considerada uma doença
grave e claramente incapacitante
conseguindo, no entanto, ser controlada na
maioria dos casos, com adequada
terapêutica farmacológica. Vários estudos
apontam valores superiores a 60% para a
cura ou controlo das crises, dos doentes que
efectuam tratamento médico com fármacos
anti-epilépticos. Contudo, há ainda uma
considerável percentagem de doentes em
que se revela difícil o controlo das crises
epilépticas.
Perante estas situações de epilepsia não
controlada, o doente deve ser reavaliado,
sendo importante que o médico tenha em
atenção possíveis erros de diagnóstico, de
classificação da crise ou erros relativos ao
plano terapêutico (tipo de fármaco utilizado
e doses prescritas assim como o
incumprimento terapêutico).
A atitude médica seguinte passa por
elaborar um novo e adequado plano
terapêutico, retirando os fármacos cujos
efeitos laterais são evidentes, ou cuja
eficácia provou ser nula, introduzindo um
ou mais fármacos em dose óptima,
apropriados para aquele tipo de crise e
correctamente combinados, atendendo aos
seus mecanismos de acção. Não existe um
tempo definido para um adequado
tratamento, sendo a eficácia do tratamento
definida pela frequência das crises
(Devinsky, 1999).
Apesar de uma correcta abordagem
farmacológica e de um cumprimento
rigoroso, uma importante percentagem de
doentes apresenta uma forma de epilepsia
refractária. Epilepsia refractária, intratável
ou fármaco-resistente são termos que
aparecem frequentemente na literatura mas
que carecem de uma definição precisa.
Alguns autores definem este tipo de
epilepsia com base no número de fármacos
que o doente utilizou, nas doses máximas
toleradas; outros incluem na definição a
Epilepsia Fármaco-Resistente: SPECT e SISCOM Sofia Ramalheira 3
frequência de crises e a duração da doença.
Uma definição rigorosa de epilepsia
refractária ou resistente implica que todas as
tentativas terapêuticas, com um ou mais
fármacos em doses máximas toleráveis, por
um período de tempo adequado, não foram
bem sucedidas (Bourgeois, 2001). O tempo
necessário para a remissão das crises não
está definido, havendo, no entanto,
considerável evidência de que na maioria
dos casos a remissão é conseguida após um
ou dois anos de terapêutica.
Um estudo de Brodie & Kwan (2000)
revela que mais de 30% dos doentes com
epilepsia apresentam um controlo
inadequado das suas crises. Há autores que
afirmam que até 15% destes doentes com
formas refractárias de epilepsia poderiam
ter na cirurgia uma possibilidade de cura,
evitando assim, gastos desnecessários com
medicação, para além de todos os efeitos
nefastos que tal situação acarreta (Taylor &
Thadani, 2007). Na verdade, os doentes
com epilepsia refractária, pela frequência e
gravidade das crises, apresentam riscos de
saúde aumentados, sendo demonstrado um
risco de morte súbita (―Sudden Unexpected
Death in Epilepsy‖ - SUDEP) superior a
0,5%, independentemente da idade e
cumulativa ao longo da vida (Sillanpaa et
al., 1998). A morte súbita ocorre em um a
dois por 1000 doentes epilépticos no geral,
valor de incidência que sobe para dois casos
por cada 200 doentes que apresentam
epilepsia refractária (Lestma et al., 1997).
Crises repetidas estão associadas a declínio
cognitivo para além de importantes
consequências psicológicas,
comportamentais e sociais que deterioram a
qualidade de vida dos doentes. Será, por
isso, de extrema importância, perceber
quais as causas da epilepsia refractária e
detectar os principais factores que permitem
identificar esta forma de epilepsia o mais
precocemente possível.
A epilepsia refractária surge mais
frequentemente em pacientes com atraso
mental, défices neurológicos e em pacientes
com dano cerebral. Vários estudos têm
permitido concluir que a presença de uma
lesão estrutural cerebral eleva em 1,5 vezes
a possibilidade de desenvolver epilepsia
refractária (Brodie & Kwan, 2000). De uma
forma geral, as taxas de remissão da doença
com tratamento médico atingem 74 a 82%
em doentes com epilepsia generalizada
idiopática, sendo que os valores baixam
para 35-58% quando se trata de epilepsias
sintomáticas ou criptogénicas com crises
focais (Taylor & Thadani, 2007).
Certas etiologias como a esclerose
tuberosa, a síndrome de Sturge-Weber,
tumores cerebrais, malformações
arteriovenosas, traumatismo ou sequelas de
infecções cerebrais, são frequentemente
causas deste tipo de epilepsia. As crianças
encontram-se desproporcionalmente
envolvidas, embora este facto pareça estar
relacionado com a frequência de certos
Epilepsia Fármaco-Resistente: SPECT e SISCOM Sofia Ramalheira 4
síndromes nestas idades como os espasmos
infantis, a síndrome de Lennox-Gastaut ou
epilepsias polimórficas das crianças, cujo
prognóstico é comprometedor, logo desde o
início (Aicardi, 1994).
Um outro factor de prognóstico
importante é o próprio tratamento com anti-
epilépticos. São vários os autores que
afirmam ser importante que o doente
responda desde logo ao primeiro anti-
epiléptico utilizado, pois tal é um factor de
prognóstico favorável. Quando o primeiro
não é eficaz, estima-se que apenas 14% dos
doentes são curados com um novo fármaco
e apenas 3% apresentam taxas de remissão
quando realizam terapêutica com dois
fármacos (Brodie & Kwan, 2000).
A duração de uma epilepsia sintomática
é um factor preditivo importante. Quanto
mais longa a história de epilepsia activa,
menor a hipótese de remissão (Shorvon &
Sander, 1986).
Em relação ao tipo de anti-epilépticos
utilizados, os clássicos ou os mais recentes,
não foram detectadas diferenças
significativas no que respeita à sua
associação a epilepsia refractária (Brodie &
Kwan, 2000). A grande vantagem dos
novos fármacos parece ser, nalguns casos, a
diminuição dos seus efeitos laterais.
O número de fármacos em utilização
está claramente associado a diferentes taxas
de remissão. No estudo realizado por
Brodie & Kwan (2000) os doentes em
monoterapia apresentavam percentagem de
remissão das crises na ordem dos 68%,
descendo as taxas para 23% e para 0% se
dois ou três fármacos estavam associados,
respectivamente. Outros estudos confirmam
que após uma primeira ou segunda tentativa
em monoterapia, a percentagem de doentes
que fica completamente livre de crises não é
superior a 10-20% quando se tenta a
combinação de fármacos. Ensaios com
novos fármacos, após duas ou mais
tentativas falhadas, conduzem a taxas de
resposta (correspondendo a 50% de
melhoria no controlo das crises) de 25 a
50% com apenas 5% dos doentes a ficarem
completamente curados, sem crises (French
et al., 2004).
Uma outra condição que Brodie & Kwan
(2000) descreveram como sendo um
importante factor de mau prognóstico é o
número de crises que precedem o início do
tratamento. A percentagem de doentes com
epilepsia refractária ascendia os 51%
naqueles que revelavam a ocorrência de
mais de 20 crises, antes de iniciarem a
terapêutica. Apenas 29% dos doentes com
menor número prévio de crises registava um
não controlo da sua epilepsia. Esta situação
é explicada por alguns autores pelo
fenómeno de ―kindling‖, em que a
estimulação eléctrica, inicialmente num
nível subconvulsivo, se torna
progressivamente suficiente para induzir as
crises (Reynolds, 1996). Outros estudos
vêm revelar não existir um melhor
prognóstico a longo prazo com o tratamento
Epilepsia Fármaco-Resistente: SPECT e SISCOM Sofia Ramalheira 5
mais precoce (Musicco et al., 1997). Berg &
Shinnar (1997) afirmam que,
provavelmente, o grande número de crises
não é a causa da epilepsia refractária mas
sim a manifestação de alterações
fisiopatológicas presentes nesta doença.
Os diversos estudos que abordam o tema
da epilepsia refractária são claros quando
afirmam que esta situação é, muitas vezes,
arrastada por demasiado tempo. Na
verdade, apesar deste grupo de doentes ser
ainda pouco claro, há alguns factores aos
quais os médicos deverão estar atentos uma
vez que são indicadores de que a epilepsia
refractária pode estar presente desde o
início. Shorvon (1996) e Perucca (1998)
descrevem como principais factores de mau
prognóstico, o aparecimento precoce de
epilepsia e a presença de epilepsia
sintomática ou criptogénica, a ocorrência de
vários tipos de crises e de um grande
número de crises antes do início do
tratamento, história de convulsões febris
complexas e estado febril epiléptico, para
além de uma actividade epileptiforme
generalizada no EEG. Brodie & Kwan
(2000) destacam que a presença de lesões
cerebrais estruturais, a ocorrência de mais
de 20 crises antes do tratamento e uma
resposta inadequada ao primeiro anti-
epiléptico são indícios claros de pouco
sucesso na terapêutica farmacológica.
As recomendações passam, portanto, por
identificar logo desde o início os doentes
que muito provavelmente não terão sucesso
com a terapêutica médica e que, por isso,
sempre que apresentem lesões cerebrais
estruturais e que falharem duas tentativas
em monoterapia de primeira-linha, deverão
ser candidatos a cirurgia (Engel, 1996). Se a
cirurgia não for opção, a terapêutica médica
deve ser reajustada, combinando os
fármacos de forma racional e equilibrada,
tendo em atenção os mecanismos de acção
(Brodie & Mumford, 1999), a interacção
farmacológica e os efeitos adversos da
medicação (Devinsky, 1999). Poderão
também ser consideradas outras terapêuticas
alternativas, como por exemplo a dieta
cetogénica e a estimulação do nervo vago.
CIRURGIA DA EPILEPSIA
Indicações Cirúrgicas
De entre os estimados 30% de doentes
com epilepsia refractária, metade são
apontados como potenciais candidatos a
cirurgia curativa, sendo que os restantes
15% poderão beneficiar de formas
cirúrgicas paliativas (Taylor & Thadani,
2007). Com a cirurgia pretende-se, portanto,
uma remissão completa das crises ou um
controlo das mesmas, com redução do
número de episódios e sua severidade,
trazendo claras melhorias no que respeita à
qualidade de vida do doente. De acordo
com Engel & Shewmon (1993) 4,5% de
todos os doentes com epilepsia podem
beneficiar com a cirurgia, pelo que não se
Epilepsia Fármaco-Resistente: SPECT e SISCOM Sofia Ramalheira 6
justifica que a cirurgia seja encarada sempre
como o último recurso.
Dependendo do tipo de epilepsia
presente e da capacidade de definir com
clareza a zona epileptogénea são apontados
pelos grandes centros cirúrgicos taxas de
remissão na ordem dos 60% (Engel &
Shewmon, 1993). Alguns estudos vêm
mostrar que uma cirurgia bem sucedida
normaliza o risco de morte súbita (Sperling
et al., 1996) para além de prevenir
consequências psicossociais, que podem ser
irreversíveis quando a ―doença intratável‖
se prolonga por demasiado tempo (Engel,
1996). Com a cirurgia parece haver um
ganho importante a nível de custos sendo
que, a longo prazo, a cirurgia apresenta uma
relação custo-benefício superior à
terapêutica médica, nos casos resistentes
(Boon et al., 2002). Assim, é fundamental
definir as indicações para Cirurgia da
Epilepsia.
A maioria dos candidatos apresenta
formas de epilepsia sintomática e
criptogénica. As síndromes epilépticas
idiopáticas são, geralmente, determinadas
geneticamente, pelo que a intervenção
cirúrgica terá pouca influência. Os doentes
com epilepsias de origem focal serão
candidatos a processos de excisão
(lesionectomias), enquanto os doentes com
formas generalizadas de epilepsia terão de
ser submetidos a outras técnicas. As
principais indicações cirúrgicas encontram-
-se listadas na tabela 1.
A epilepsia pode ser a primeira
manifestação de tumores de histologia
diversa. O tumor neuroepitelial
disembrioplástico (DNET) é um exemplo
frequente. A esclerose mesial do hipocampo
é uma das principais formas de epilepsia e
umas das etiologias que mais contribui para
a epilepsia refractária. Estima-se que cerca
de um terço dos doentes com epilepsia
refractária apresentem esclerose mesial do
hipocampo. Com a cirurgia, são alcançadas
elevadas taxas de sucesso, com controlo
total das crises, na maioria dos casos. Nas
infecções cerebrais, a cirurgia pode ser útil
na remoção de certas cicatrizes
epileptogéneas. A cirurgia para as epilepsias
focais não-lesionais tem uma menor
TABELA 1. Indicações para Cirurgia da
Epilepsia
Tumor Cerebral
- Glioma de Baixo Grau
- DNET
- Meningioma
Displasia Cortical
Esclerose do Hipocampo
Lesões vasculares
- MAV
- Hemagioma
- Trombose
Síndromes Neurocutâneos
- Esclerose Tuberosa (Doença de Bourneville)
- Neurofibromatose (Doença de von Recklinghausen)
- Síndrome de Sturge-Weber
Infecções
- Meningite/Encefalite
- Abcesso Cerebral, empiema, lesões císticas
- Trauma
Epilepsia focal não lesional
Síndrome de Lennox-Gastaut
Síndrome de West
Síndrome de Landau-Kleffner
Epilepsia Fármaco-Resistente: SPECT e SISCOM Sofia Ramalheira 7
probabilidade de ser bem sucedida;
contudo, é possível um adequado controlo
através de uma avaliação multimodal
extensa.
As contra-indicações absolutas à cirurgia
incluem distúrbios metabólicos ou
degenerativos e síndromes epilépticos
benignos. Doentes com esclerose múltipla,
vasculite cerebral, meningite causada pelo
HIV e neoplasias cerebrais malignas de alto
grau, não são habituais candidatos a cirurgia
uma vez que as crises refractárias são,
provavelmente, consequência da doença
subjacente, não apresentando por isso
benefício cirúrgico.
As cirurgias curativas visam a ressecção
da zona epileptogénea e, portanto, permitem
na maioria das vezes, a remissão completa
das crises. Quando a ressecção não é
possível restam as hipóteses da cirurgia
paliativa. Esta inclui diversos
procedimentos funcionais como a
calosotomia e a transecção subpial múltipla
que, embora não sejam capazes de curar os
doentes no sentido de os manter
completamente livres de crises, pretendem
melhorar a sua qualidade de vida, reduzindo
a frequência e severidade dos episódios,
nomeadamente a generalização das crises,
com quedas frequentes e múltiplos
traumatismos.
Avaliação Pré-Cirúrgica
Não existe nenhuma avaliação pré-
cirúrgica determinada. São vários os
exames disponíveis para o estudo adequado
do doente com epilepsia refractária, cada
um com as suas vantagens e limitações
(Tabela 2).
O EEG continua a ser um dos métodos
mais importantes na avaliação dos doentes
com epilepsia. O EEG interictal (EEGii),
apesar das suas limitações, consegue dar
uma boa orientação à avaliação. A gravação
dos seus registos, vídeo-EEG aumenta
bastante a possibilidade de detectar
anomalias na actividade cerebral. O EEG
ictal (EEGi) consegue fornecer informações
valiosas no que diz respeito à área
aproximada do foco epiléptico, informações
de que o EEGii carece (Jobst et al., 2000).
Os exames de neuroimagem têm sido
particularmente úteis na detecção de uma
lesão estrutural. De facto, o seu
aparecimento, nomeadamente a IRM, veio
revolucionar a abordagem pré-cirúrgica
TABELA 2. Testes disponíveis na Avaliação Pré-Cirúrgica
Não-Invasivos Invasivos
- EEGi, EEGii de
superfície
- Video-EEG
- IRM, TC
- IRMf
- SPECTi, SPECTii,
- SISCOM
- PET
- WADA Teste
- Testes
Neuropsicológicos
- Avaliação Psiquiátrica
- Electrocorticografia Intra-cirúrgica (EcoG)
- EEG intracraniano
- Estimulação Eléctrica Cortical Intra-Cirúrgica
- Estimulação Eléctrica Cortical Extra-Cirúrgica
Epilepsia Fármaco-Resistente: SPECT e SISCOM Sofia Ramalheira 8
destes doentes. Esta técnica permite detectar
tumores e malformações, para além da
esclerose do hipocampo e displasias
corticais, causas de epilepsia que têm, na
cirurgia, elevadas taxas de sucesso.
Os testes neuropsicológicos permitem
avaliar o grau de lesão com o défice
cognitivo ou outras funções cerebrais.
Jones-Gotman et al. (1991) asseguram que
um conjunto de testes neuropsicométricos
podem localizar e lateralizar os défices
cerebrais funcionais e que, em associação a
outros testes, podem ser importantes na
identificação da área epiléptogénea.
O WADA Teste procura determinar o
hemisfério dominante para a linguagem e
avalia a contribuição de cada hemisfério na
memória a longo prazo. É utilizado
sobretudo para avaliar o risco de amnésia
global pós-cirúrgica em doentes com
epilepsia temporal.
A imagem por ressonância magnética
funcional (IRMf) procura localizar as áreas
cerebrais associadas a maior fluxo
sanguíneo e que, possivelmente terão maior
actividade metabólica. Assim, torna-se útil
na detecção da localização de funções
cognitivas, visuais, sensoriais e motoras.
Em associação a outras técnicas, como o
EEG e testes neuropsicológicos, a IRMf
tem tido um papel importante na avaliação
pré-cirúrgica.
Exames como a PET e o SPECT têm-se
mostrado uma mais-valia. A PET permite
obter o mapa metabólico cerebral. Através
da 18F-fluorodeoxyglucose, esta técnica
consegue obter informações acerca do
metabolismo da glicose. Na PET os focos
epilépticos estão normalmente associados a
hipometabolismo, em comparação com os
tecidos vizinhos. O SPECT utiliza isótopos
radioactivos como o tecnécio99m, cuja
distribuição é proporcional ao fluxo
sanguíneo e, portanto, ao metabolismo
cerebral. O SPECT ictal (SPECTi)
desempenha um papel importante na
localização da área epileptogénea, ao
permitir visualizar áreas de hiperperfusão
associadas ao início da crise.
Definição da Zona Epileptogénea
A cirurgia curativa tem como objectivo a
excisão da zona epileptogénea (Z.E.). Esta
não corresponde, necessariamente, à lesão
patológica e à zona de maior distúrbio
mostrado no EEG. A Z.E. é toda a área do
córtex cerebral envolvida na génese da crise
epiléptica. É fundamental identificá-la
durante a avaliação pré-cirúrgica pois a sua
remoção ou desconexão ao córtex permite a
remissão das crises.
O neurologista tem, hoje em dia, uma
grande variedade de técnicas funcionais e
de neuroimagem que, para além da
semiologia da crise e dos registos de EEG,
são fundamentais na definição dos limites
da Z.E. Segundo alguns autores (Spanaki et
al., 1999; Chiron et al., 1999) a Z.E. pode
ser determinada pelo SPECTi e SISCOM
Epilepsia Fármaco-Resistente: SPECT e SISCOM Sofia Ramalheira 9
(subtracção das imagens de SPECT ictal e
SPECT interictal e sua sobreposição às
imagens de IRM-3D) evitando, em alguns
casos, o recurso invasivo ao EEG com
eléctrodos intra-cranianos. Para a
determinação da Z.E., Luders & Rosenow
(2001) defendem a necessidade de definir
cinco zonas corticais, que gradativamente
vão fornecendo informação mais precisa na
definição da Z.E., passível de ser removida
cirurgicamente.
A zona sintomatogénica é a área do
córtex que, quando activada por uma
descarga eléctrica, produz sintomas ictais.
A sua definição depende das principais
características semiológicas da crise. Os
sintomas vivenciados podem ser primários
do córtex onde a crise se inicia, ou podem
ser secundários a um córtex mais distante,
para onde a crise se difundiu, após o seu
início numa região silenciosa do córtex.
A zona irritativa é definida como a área
do córtex capaz de gerar pontas interictais.
O EEG interictal (superficial ou invasivo) e
a Magnetoencefalografia (MEG) são
exames capazes de localizar a zona
irritativa. Esta zona orienta o médico para
uma dada área cerebral, embora não seja um
indicador perfeito, uma vez que a actividade
eléctrica pode estar afastada da região que
realmente precisa de ser excisada.
A zona de início ictal é a área do córtex
na qual as crises epilépticas se iniciam. O
EEG ictal é o método mais utilizado na
definição desta zona. Contudo, tal como
acontece com a zona irritativa, a definição
das zonas por EEG de superfície é
imperfeita e sujeita a algumas limitações. O
EEG de superfície tem uma sensibilidade
baixa em detectar o início da crise devido à
distância importante entre os eléctrodos e o
córtex para além das barreiras físicas que
interferem com a transmissão dos sinais
eléctricos. As descargas eléctricas iniciais
correspondentes à zona de início ictal são
frequentemente pequenas no EEG de
escalpe, sendo que a descarga eléctrica só é
detectada quando se difunde. Pelo contrário,
o EEG intracraniano, poderá dar resultados
mais sensíveis, devido à proximidade dos
eléctrodos com o córtex, embora a zona de
início ictal só possa ser definida se os
mesmos estiverem localizados sobre ela. De
facto, torna-se difícil definir os limites desta
zona e, por isso, não há uma correcta
correspondência entre a zona de início ictal
e a zona epileptogénea. Também aqui a
técnica de SPECT pode ser útil, quando
realizada nas condições perfeitas e
necessárias.
A zona lesional ou lesão epileptogénea
corresponde à área cerebral com
determinada anomalia estrutural,
presumivelmente a causa da epilepsia. A
IRM, se possível com 3 tesla, é o melhor
método para definir esta zona. Contudo,
Epilepsia Fármaco-Resistente: SPECT e SISCOM Sofia Ramalheira 10
uma vez que certas lesões imagiológicas
não estão associadas a crises epilépticas, é
necessário associar os dados obtidos por
vídeo-EEG e a semiologia das crises
epilépticas. Tal como acontece com a zona
de início ictal, também a zona lesional,
contrariamente ao que se previa, nem
sempre corresponde à zona epileptogénea. É
frequente, em doentes com displasia cortical
ou epilepsia pós-traumática, a permanência
das crises, mesmo apesar da total ressecção
da lesão detectada com a IRM. Luders &
Rosenow (2001) explicam este fenómeno
com base em duas hipóteses: (1) a lesão não
é propriamente epileptogénea mas induz
uma certa actividade eléctrica nos tecidos
vizinhos, que podem estar a uma distância
significativa da lesão; (2) baixa
sensibilidade da IRM em identificar como
patológico o tecido adjacente à lesão
identificada.
A zona de défice funcional é definida
como a zona do córtex que apresenta,
durante o período interictal, uma certa
anomalia funcional. Esta disfunção, de
acordo com Luders & Rosenow (2001)
pode ser o resultado directo do efeito
destrutivo da lesão, ou pode haver uma
transmissão nervosa anormal que afecta, por
consequência, a função cerebral do tecido
epileptogénico e/ou tecido vizinho. O
exame neurológico, testes
neuropsicológicos e cognitivos para além de
anomalias não-epileptiformes detectadas no
EEG (actividade lenta, por exemplo) são
alguns dos métodos que permitem
identificar esta zona. As técnicas de
Neuroimagem Metabólica e Funcional
como a PET e o SPECTii têm tido um papel
muito relevante na identificação desta zona.
São várias as evidências que mostram que
durante o período interictal o metabolismo
e, portanto, o fluxo sanguíneo, se encontram
diminuídos no foco epiléptico, em
comparação com as áreas vizinhas. O
SPECT ictal tem tido um papel
extraordinariamente importante pois
permite detectar as regiões de hiperfluxo e,
portanto, zonas de maior metabolismo,
possivelmente associadas ao foco
epiléptico, no momento da crise epiléptica.
A definição das cinco zonas atrás
descritas permitirá definir uma zona
epileptogénea ―prática‖, isto é uma zona
que, provavelmente, corresponde à zona
epileptogénea teórica mas que só se
confirmará após a cirurgia. Classicamente,
o exame ―gold-standard‖ que permite
definir a Z.E. é o EEG com eléctrodos intra-
cranianos, tratando-se de um exame
invasivo. Por esta razão o investimento na
multi-modalidade de investigação e
nomeadamente em técnicas não-invasivas
como o SPECT ictal, subtracção do SPECT
interictal e a fusão na IRM-3D (SISCOM),
deve ser tido em conta na avaliação pré-
cirúrgica dos doentes e determinação da
Z.E..
Epilepsia Fármaco-Resistente: SPECT e SISCOM Sofia Ramalheira 11
SPECT e SISCOM – importância na
avaliação pré-cirúrgica da epilepsia
O SPECT é uma técnica de imagem
funcional que se tem revelado promissora
na identificação da Z.E. em doentes com
epilepsia refractária (Sasaki et al., 2000). A
IRM, e a imagem estrutural em geral,
apenas mostram a lesão, quando existente.
Deste modo, as técnicas de neuroimagem
funcional, como o SPECT, podem e
frequentemente complementam os dados
imagiológicos (Sood & Chungani, 2006) e
neurofisiológicos.
O SPECT consiste na injecção
intravenosa de um radiofármaco (99mTc-
HMPAO ou 99mTc-ECD) o qual é
rapidamente distribuído a nível cerebral,
permitindo obter um mapa funcional que
regista o fluxo sanguíneo, revelando áreas
de hipo ou hiperdébito, conforme seja
realizado em período intercrítico ou crítico.
Assim, tendo em conta que o fluxo
sanguíneo é proporcional ao metabolismo, o
SPECT permite localizar zonas cerebrais
cuja função está alterada e que, portanto,
são prováveis origens de crises epilépticas.
O produto de contraste pode ser injectado
durante o período interictal mas também
durante a crise epiléptica (período ictal),
permitindo assim avaliar e comparar o
comportamento funcional de determinada
zona cerebral entre as crises e durante a
crise. Para a realização do SPECT ictal
(SPECTi), o doente deverá ficar internado
(com suspensão da medicação) e submetido
a monitorização vídeo-EEG, sendo que o
radiofármaco apenas é injectado quando
existe tradução electroencefalográfica e
clínica de uma crise epiléptica. Após a
crise, e portanto após a injecção do
radiofármaco, as imagens poderão ser
obtidas até 4h (sempre que possível na
primeira hora), o que permite ao doente
recuperar do episódio, sendo posteriormente
enviado para o laboratório de medicina
nuclear. Também o SPECT interictal
(SPECTii) se realiza sob monitorização
vídeo-EEG, neste caso para assegurar que o
doente não está em crise (crise sub-clínica).
O doente deverá permanecer sem crises nas
últimas 24horas para que o exame possa ser
considerado um verdadeiro SPECTii.
Muitos têm sido os estudos realizados na
tentativa de perceber quais as vantagens e
limitações do SPECTi e SPECTii na
avaliação pré-cirúrgica destes doentes.
As imagens obtidas através do SPECTii
revelam uma hipoperfusão na região da Z.E.
(Cascino, 2004). Embora em alguns
estudos, o SPECTii tenha sido mais sensível
na detecção de anomalias cerebrais do que o
EEG, TC ou IRM (Heiskala et al., 1993;
Cross et al., 1997), a grande maioria dos
estudos, mostra que a aplicação do SPECTii
não apresenta uma sensibilidade superior a
50% (Hartley et al., 1993). Spencer (1994)
revela mesmo a possibilidade de haver uma
alta taxa de falsos positivos nas epilepsias
Epilepsia Fármaco-Resistente: SPECT e SISCOM Sofia Ramalheira 12
do lobo temporal. Em pacientes com crises
extra-temporais, o valor diagnóstico do
SPECTii parece diminuir ainda mais (Ho et
al., 1995). Vários estudos concluem que o
SPECTii apresenta um valor limitado, com
baixa sensibilidade e especificidade na
localização da Z.E.. Embora inicialmente se
pensasse que o SPECTii poderia ter a
mesma sensibilidade e especificidade que a
PET, tal não se veio a verificar, sendo a
PET claramente mais precisa na localização
da área de disfunção, baseada em regiões de
hipometabolismo da glicose (Engel, 1997).
Contudo, a comparação de estudos ictais e
interictais tem-se revelado bastante útil em
determinar a extensão das alterações do
fluxo sanguíneo que ocorrem entre as duas
situações (Hogan et al., 2002). De facto, a
imagem do SPECTii funciona como uma
base de estudo à interpretação das imagens
do SPECTi.
O SPECTi por sua vez, tem tido um
papel preponderante na localização da Z.E..
A injecção do radiofármaco no momento da
crise, se possível na fase inicial, permite
obter uma imagem que traduz aquilo que se
passa a nível cerebral no período crítico.
Não existe outra técnica funcional que
permita a avaliação da função cerebral no
exacto momento da crise, e esta é uma
vantagem em relação à PET que regista a
função apenas em período interictal.
O SPECTi revela uma área de
hiperperfusão, causada pelo aumento das
necessidades metabólicas no foco
epiléptico. Vários estudos demonstraram a
sua fiabilidade em localizar a região de
origem da crise, quer na epilepsia temporal,
quer na extra-temporal (Hogan et al., 2002).
Devous et al. (1998) afirmam que a
sensibilidade do SPECTi, em adultos,
atinge os 97% na avaliação da epilepsia
temporal. A sensibilidade é menor para a
epilepsia extra-temporal, mas os valores
podem ascender aos 70% se o radiofármaco
for rapidamente injectado no início da crise.
Mesmo em crianças, os estudos têm
revelado a importância do SPECT. Gupta,
et al. (2004), avaliaram a utilidade do
SPECTi em crianças com epilepsia focal
devido a displasia cortical, concluindo que
o SPECTi é uma técnica complementar de
grande importância na avaliação pré-
cirúrgica daquelas crianças, sobretudo em
casos onde a IRM foi normal. Chiron et al.
(1999) concluem que a aplicação do
SPECTi é viável na avaliação pré-cirúrgica
de crianças com epilepsia, permitindo a
localização não-invasiva da Z.E. Duppont et
al. (2006) mostram que, frequentemente, a
re-avaliação de uma IRM tida como normal,
após o SPECT revelar anomalias
funcionais, permite observar a presença de
lesões estruturais subtis, que passaram
despercebidas.
São apontadas algumas limitações à
técnica, desde a sua menor eficácia no
estudo da epilepsia extra-temporal (O´Brien
et al., 1998) e a subjectividade na
Epilepsia Fármaco-Resistente: SPECT e SISCOM Sofia Ramalheira 13
interpretação das imagens (Van Laere et al.,
2002). As dificuldades técnicas, em termos
de tempo dispendido para a realização de
SPECTi, e pessoal especializado necessário,
são outras críticas apontadas, pelos elevados
custos associados.
Os estudos comparativos entre as
diferentes técnicas de imagem funcional são
reduzidos. A frequência com que cada uma
das técnicas é aplicada é claramente
diferente, sendo difícil encontrar estudos
que tenham aplicado, aos mesmos doentes,
ambas as técnicas funcionais, SPECT e
PET.
Won et al. (1999) desenvolveram um
estudo comparativo entre IRM, PET e
SPECTi, na avaliação de doentes com
epilepsia refractária. Estes autores
concluíram existir uma concordância de 60-
70% entre as técnicas citadas. Spencer et al.
(1995) desenvolveram um estudo de revisão
onde concluíram que o SPECTi apresenta a
maior sensibilidade na detecção do foco
epiléptico (90% na epilepsia do lobo
temporal e 81% na epilepsia extra-
temporal). No que respeita às técnicas
interictais, claramente a PET surge como a
técnica mais adequada na avaliação de
pacientes com epilepsia temporal, com
sensibilidade de 84% (valores superiores
aos obtidos com SPECTii (66%) e IRM
(55%)). Para a epilepsia do lobo extra-
temporal, Spencer et al. (1995) revelam
maior sensibilidade para o SPECTii (60%)
do que com a PET que localizou o foco em
33% dos casos e a IRM cuja sensibilidade
foi de 43%. Para Won et al. (1999) a PET
revelou-se a técnica mais sensível em
ambas as formas de epilepsia. Estes autores
apresentam igualmente resultados mais
favoráveis para a PET do que para o
SPECTi, o que entra em desacordo com a
maioria dos estudos publicados. A
justificação para tal facto poderá prender-se
com o momento de injecção do
radiofármaco. A passagem do estado de
hiperperfusão ictal para o estado de
hipoperfusão interictal ou pós-ictal pode
ocorrer em menos de dois minutos (Van
Paesschen et al., 2007). A difusão da crise é
tão rápida que, alguns autores afirmam que
em casos de atraso na injecção do
radioisótopo, a área de hiperperfusão
registada pode representar uma área de
propagação e não o foco em si (Lewis, et
al., 2000). Lee et al. (2006) afirmam que o
ideal seria injectar o fármaco até 20
segundos após o início da crise. Um
conceito importante é o de índice de
injecção (ii), a razão entre o tempo
decorrido desde o início da crise até ao
momento da injecção do radiofármaco e o
tempo total de duração da crise. Um valor
de ii<1 confirma que o exame é ictal e não
pós-ictal. Por outro lado, a elevada
resolução espacial da PET, em comparação
ao SPECT, pode também estar associada a
esse aumento da sensibilidade para a PET.
Markand et al. (1992) concluem que a
Epilepsia Fármaco-Resistente: SPECT e SISCOM Sofia Ramalheira 14
sensibilidade do SPECTi e PET são
semelhantes em doentes com crises parciais
complexas. Os valores discordantes têm,
frequentemente na sua base, diferenças na
amostra populacional utilizada, nos
métodos para medir a sensibilidade, os tipos
de câmaras de SPECT utilizadas, os
colimadores ou a eficácia de actuação dos
profissionais de saúde envolvidos.
Uma das principais críticas apontada à
PET é o facto da área de hipometabolismo
ser frequentemente superior à área
epileptogénea, tornando assim esta técnica
menos precisa na localização
neuroanatómica da Z.E., com as suas
implicações no outcome cirúrgico (Juhasz et
al., 2001). A PET é mais invasiva, requer
uma maior dose de radiação e é muito mais
dispendiosa que o SPECT. Outras
limitações da técnica passam pela
impossibilidade de ser realizada em período
ictal e de ainda não existirem valores
controlados e padronizados para as crianças.
A subtracção das imagens de SPECT
obtidas durante os períodos ictal e interictal
e a sua sobreposição a imagens de IRM-3D
(SISCOM) aumenta a sensibilidade e
precisão espacial do SPECTi (Chiron et al.,
1999). Ao conjugar dados funcionais e
anatómicos, o SISCOM facilita, claramente,
a localização da Z.E. em doentes com
epilepsia refactária (Brinkmann et al.,
2000). Tigaran et al. (2001) afirmam que a
identificação, no SISCOM, de um foco
localizado é um indicador fiável da Z.E...
Segundo Fessler et al. (2000) e outros
autores, o SISCOM revela uma região
precisa de hiper ou hipoperfusão em mais
de 80% dos doentes com epilepsia
refractária. Vários estudos afirmam que é
possível localizar a Z.E., através do
SISCOM, até 86% dos casos (Ahnlide et al.,
2007). O´Brien et al. (2000) afirmam que a
alteração do fluxo sanguíneo é fundamental
para a localização da Z.E.,
independentemente do achado lesional,
afirmando que o SISCOM pode oferecer
informação localizadora mesmo quando
EEG e IRM não o conseguem fazer. A
duração da crise e o tempo decorrido entre o
inicio da crise e a injecção do radiofármaco
(índice de injecção) são parâmetros clínicos
e técnicos significativos para assegurar a
capacidade de diagnóstico do SISCOM e
SPECTi. O´Brien et al. (2000)
demonstraram a superioridade do SISCOM
em localizar a Z.E., particularmente na
epilepsia extra-temporal. Neste ponto
particular salienta-se o papel do SISCOM
em aumentar a sensibilidade do SPECTi na
localização da Z.E. na epilepsia extra-
temporal (Chiron et al., 1999).
So (2000) vem afirmar que com a
aplicação do SISCOM é possível abdicar
dos registos de EEG intracranianos, quando
os estudos de EEG extracranianos e de
SPECTi forem concordantes. Spanaki et al.
(1999) validou o SISCOM por comparação
com a Electrocorticografia simultânea.
Epilepsia Fármaco-Resistente: SPECT e SISCOM Sofia Ramalheira 15
Wichert et al., (2008) revelam o
excelente papel que o SISCOM pode
desempenhar na avaliação do outcome
cirúrgico. Neste estudo, foi demonstrada
uma taxa superior a 75% para a remissão de
crises quando a ressecção cirúrgica incluía
os achados do SISCOM, enquanto que as
crises permaneciam em todos os doentes
quando os achados do SISCOM não eram
tidos em conta na cirurgia. Outros estudos
confirmam igualmente esta associação do
SISCOM a um excelente prognóstico
cirúrgico (O´Brien et al., 2004; Ahnlide et
al., 2007).
O SISCOM deve ser indicado em todos
os pacientes com epilepsia refractária,
submetidos a avaliação pré-cirúrgica, que
tenham uma forma de epilepsia parcial ou
que apresentem resultados não concordantes
no estudo não-invasivo efectuado (Cascino,
2004). As desvantagens inerentes à
realização do SISCOM incluem a
necessidade de hospitalização, com
monitorização prolongada por EEG,
associada à necessidade de duas injecções
com radiofármaco (SPECTi e SPECTii) e à
presença de actividade epiléptica habitual
(Cascino, 2004).
Assim, está demonstrado por vários
autores a utilidade do SPECT (e SISCOM)
como um meio complementar de
diagnóstico que, utilizado de forma rigorosa
e criteriosa e em confrontação com os
restantes dados clínicos, imagiológicos e
neurofisiológicos do doente, contribui de
forma valiosa no estudo pré-cirúrgico de
doentes epilépticos.
OUTCOME CIRÚRGICO
A Classificação de Engel (Tabela 3) é
uma das formas mais práticas e mais
importantes na avaliação do outcome
cirúrgico, sendo, por isso, vulgarmente
utilizada (Taylor & Thadani, 2007).
De acordo com Taylor & Thadani
(2007) a lobectomia temporal é a cirurgia
associada a maiores taxas de sucesso, com
60 a 70% dos doentes a permanecerem sem
crises. Para a cirurgia extra-temporal, as
TABELA 3 – Classificação de Engel na Avaliação do Outcome Cirúrgico
Classe I – Ausência de crises incapacitantes
A – Remissão completa da crises desde a cirurgia
B – Crises parciais simples não-incapacitantes apenas desde a cirurgia
C – Algumas crises incapacitantes após a cirurgia mas livre de crises incapacitantes há pelo menos 2 anos
D – Crises generalizadas apenas com a descontinuação da medicação
Classe II – Crises incapacitantes raras
Classe III – Melhoria significativa
Classe IV – Sem melhoria significativa
Epilepsia Fármaco-Resistente: SPECT e SISCOM Sofia Ramalheira 16
taxas de sucesso, com remissão completa,
podem ascender até aos 50%. Cerca de 20%
dos doentes não melhora e estima-se que
apenas 5% piorem.
Schmidt et al. (2004) afirmam que após
a cirurgia do lobo temporal cerca de um
terço dos doentes se encontra curado, um
terço mantém-se sem crises sob medicação
e um terço permanece com crises
incapacitantes. Num estudo desenvolvido
por Bell et al. (2009), 60% dos doentes
submetidos a lobectomia temporal anterior
permaneceram sem crises após a cirurgia e
15% sofreram uma redução importante na
frequência das crises.
A cirurgia cerebral envolvendo áreas
parieto-occipitais está associada a taxas de
sucesso muito variáveis, desde 25 a 90%
(Jehi et al., 2009), sendo as cirurgias
frontais as que estão associadas a um pior
prognóstico (Jeha et al., 2007).
As cirurgias paliativas raramente
permitem que os doentes fiquem
completamente curados, isto é, sem crises,
mas a redução da sua frequência leva a uma
significativa melhoria na qualidade de vida.
As complicações cirúrgicas são raras
(Pilcher & Rusyniack, 1993). Menos de 5%
dos doentes submetidos a cirurgia
localizada apresentam défices neurológicos
devido a dano cerebral ou compromisso
vascular, a maioria transitórios (Taylor &
Thadani, 2007).
A morbilidade pós-cirúrgica depende da
extensão e da localização da área ressecada,
podendo ocorrer algum declínio na
memória verbal, défice visual ou défices
cognitivos. Como anteriormente explicado,
a avaliação pré-cirúrgica inclui a realização
de testes funcionais capazes de prever
quando é que uma intervenção cirúrgica
numa determinada área, é capaz de afectar a
linguagem, a memória, ou é capaz de
provocar outros défices neurológicos. É
importante que o doente seja informado dos
riscos e possíveis consequências de uma
cirurgia.
A cirurgia da epilepsia, se associada a
remissão ou controlo das crises, traz uma
importante melhoria da qualidade de vida
destes doentes que se sentem reabilitados
psicologicamente, reintroduzidos na
sociedade e capazes de desempenhar
tarefas, antigamente impossíveis, tais como
conduzir. Os doentes sentem-se mais auto-
confiantes, sendo capazes de reorganizar a
sua vida, nas diversas vertentes.
Alguns estudos apontam para uma
possível recorrência das crises em cerca de
50% dos doentes que, após a cirurgia,
abandonam a medicação (Taylor &
Thadani, 2007). Assim, torna-se razoável
que estes doentes permaneçam medicados
(eventualmente em menor dose) durante
algum tempo até se iniciar o progressivo
abandono terapêutico.
Epilepsia Fármaco-Resistente: SPECT e SISCOM Sofia Ramalheira 17
CASOS CLÍNICOS
São apresentados três casos clínicos de
doentes seguidos no Hospital de Santo
António (HSA). As imagens de
SPECT/SISCOM ilustradas foram obtidas
no Serviço de Neurofisiologia do HSA.
Caso 1: Sexo feminino, 45 anos,
caucasiana.
Anamnese
Doente sem antecedentes familiares e
pessoais significativos.
A primeira perda de conhecimento
(associada a cianose) ocorreu aos 10 meses.
Aos 2 anos e seis meses teve uma perda de
consciência prolongada (mais de 1 hora).
Meses mais tarde repetiu episódio
semelhante, mas com febre. Desde essa
altura inicia crises, descritas como
―psicomotoras‖, ao adormecer, muito
frequentes, quase diárias. Foi medicada ao
longo do tempo com Fenobarbital,
Carbamazepina, Valproato de Sódio,
Fenitoína, Tiagabina, não conseguindo
controlo das crises. Aos 15 anos os
episódios são descritos como ―crises
psicomotoras típicas, oscilando entre 2-3
vezes/mês a 3-4 vezes/dia, sobretudo à noite
(ao adormecer) associadas a alucinações
visuais, seguidas de movimentos de
mastigação. A doente mostra ser destra e
apresenta um exame Neurológico normal.
A doente descreve da seguinte forma a
crise: ―não me sinto bem, fico agoniada e
aflita; de seguida vejo figuras grandes, mal
definidas mas que parecem velhos, que me
querem fazer mal, puxam-me e depois
deixo de os ouvir ou ver‖. Os familiares
afirmam que as crises ocorrem no início do
sono, associando-se a movimentos de
mastigação e clonias palpebrais. Por vezes
tem crises de choro e com grande
frequência (4-5 vezes/dia) tem crises de
interrupção da actividade normal, com
alucinações visuais panorâmicas. Não se
recorda do evento.
Apesar das várias combinações
farmacológicas, não se registava controlo
significativo (em média 4-5 crises/semana).
As crises interferem no seu dia-a-dia,
apresentando dificuldades em trabalhar e é
aconselhada a não conduzir. Assim sendo, é
considerada candidata a cirurgia pela sua
epilepsia refractária.
Avaliação Pré-Cirúrgica
EEG – Actividade paroxística focal fronto-
parietal esquerda.
IRM Cerebral – Aspectos compatíveis
com o diagnóstico de esclerose mesial
esquerda.
Avaliação NeuroPsicológica – défices
bastante acentuados a nível da memória
visual. Dificuldades a nível das funções
executivas.
Monitorização vídeo-EEG:
- EEG intercrítico (pós-crítico) -
Actividade de fundo alfa em média a 9 Hz,
posterior, simétrica, irregular, reactiva e
ampla.
Epilepsia Fármaco-Resistente: SPECT e SISCOM Sofia Ramalheira 18
- EEG crítico - A crise tem início por uma
actividade lenta teta, rítmica, a 7 Hz, de
localização antero-lateral esquerda (F7 e
T3), embora visível e difundindo em todo o
hemisfério esquerdo (Fp1, T5,O1), com
posterior generalização. No período pós
crítico há uma diminuição franca da
amplitude do sinal EEG, em todas as
derivações.
- Video - A doente fica subitamente
queixosa e algo agitada, geme, eleva o
membro superior direito, faz um esgar
facial e tem clonias da hemiface direita.
Durante a crise teve movimentos
mastigatórios, sialorreia, mordedura da
língua e generalização tónico-clónica. O pós
crítico é muito prolongado (nesta altura já
sem completa recuperação entre as crises).
SPECTi - Injecção por via E.V., rápida
(cerca de 2"), logo no início da crise, de 25
mCi de 99mTc-ECD (Neurolite®).
Aquisição de imagens na hora seguinte em
posição O.M., com colimadores paralelos
de ultra-alta-resolução. Observa-se um
nítido hiperdébito temporal esquerdo.
(Figura 1-A).
SPECTii - Injecção de cerca de 25 mCi de
99mTc-ECD (Neurolite®
), por via E.V.,
rápida (2"), encontrando-se a doente em
repouso vígil e de olhos fechados; EEG
simultâneo à injecção sem alterações.
Aquisição de imagens na hora seguinte em
posição O.M., com colimadores paralelos
de ultra-alta-resolução. Observa-se um
hipodébito temporal esquerdo (Figura 1-B).
Figura 1– A: SPECT ictal – Hiperdébito
temporal esquerdo; B: SPECT interictal –
Hipodébito temporal esquerdo
B
A
Epilepsia Fármaco-Resistente: SPECT e SISCOM Sofia Ramalheira 19
Em conclusão, a doente apresenta um
hiperdébito (SPECTi) com a mesma
localização do hipodébito detectado no
SPECTii e uma esclerose mesial esquerda
na IRM. A clínica e dados da monitorização
EEG corroboram com a imagem estrutural e
neurofuncional.
WADA Teste – Dominância esquerda da
linguagem. No que respeita a este exame e
ao estudo da memória, não existem contra-
indicações para a cirurgia proposta
(remoção do hipocampo esquerdo). É de
referir um decréscimo da memória verbal
com a cirurgia.
Cirurgia e Outcome Cirúrgico
A doente foi submetida a
amigdalohipocampectomia esquerda, sem
intercorrências. Manteve medicação
habitual (carbamazepina, topiramato e
clonazepam).
A doente mantém-se sem crises há 7
meses, estando muito satisfeita com
melhoria da qualidade de vida. A irmã
afirma que a doente ―está muito
reivindicativa, a conquistar o seu novo lugar
na família‖. Inicia redução da medicação.
Caso 2: Sexo masculino, 18 anos,
caucasiano.
Anamnese
Criança com antecedentes de crises
convulsivas generalizadas e crises focais
com suspensão da consciência desde os 10
anos de idade. Dos antecedentes pessoais é
de referir 3ª gestação de termo não vigiada
com parto domiciliário. Não tem
antecedentes patológicos conhecidos.
As crises ocorrem com elevada
frequência (em média 4 vezes por semana,
por vezes mais do que uma vez por dia) e
são de dois tipos: crises convulsivas
generalizadas e crises parciais complexas,
em que o doente fica parado, com a mão
levantada, seguida de uma queda. O doente
é destro e apresenta um exame neurológico
normal. Revela algumas dificuldades
escolares, tendo reprovado dois anos. É
descrito pela Pediatra do doente uma
deterioração da memória verbal (esquece os
nomes, não consegue nomear objectos, tem
dificuldade em se expressar).
As várias tentativas/ajustes terapêuticos
(carbamazepina, valproato de sódio,
topiramato, entre outros) não permitiram
melhorar a situação clínica. Dada a
fármaco-resistência desta forma de
epilepsia, decide-se optar pela cirurgia,
iniciando-se o estudo pré-cirúrgico.
Avaliação Pré-Cirúrgica
EEG – abundante actividade paroxística
focal, fronto-temporal esquerda, com
Epilepsia Fármaco-Resistente: SPECT e SISCOM Sofia Ramalheira 20
difusão hemisférica esquerda,
bilateralização e generalização.
TAC – não revela quaisquer alterações.
IRM – lesão cortico-subcortical temporal
esquerda sem captação de contraste.
Provável DNET.
Avaliação Neuropsicológica – Apresenta
QI < 40, défices atencionais, limitações na
capacidade visuo-constructiva, memória
visual e memória verbal.
Monitorização vídeo-EEG:
- EEG intercrítico - Registo de vigília,
com actividade de fundo alfa a 9 Hz
posterior, simétrica, regular, reactiva e
ampla. Inscrição de surtos de onda lenta,
teta e delta e onda-abrupta/onda lenta, ora
antero-lateral, ora lateral e posterior, sempre
hemisférica esquerda.
- EEG crítico - Durante a hiperpneia
ocorreu uma crise que se inicia na região
antero-lateral esquerda, por uma diminuição
franca da amplitude do traçado, seguindo-se
uma actividade lenta, delta a 3 Hz, ampla
com a mesma localização. Após a crise
persistiram sequências de onda lenta, teta e
delta, de localização temporal esquerda.
- Vídeo – Início da crise aos cerca de 1,5’
da hiperpneia, com suspensão súbita da
consciência, desvio ocular para a esquerda e
depois para a direita, fecha a mão esquerda,
roda os braços, e eleva lentamente o
membro superior direito, seguindo-se
grande agitação motora, movimentos de
mastigação, sempre sem contacto.
Recuperação lenta da consciência, com pós-
crítico prolongado e confusão pós-crítica.
SPECTi - Injecção por via E.V., durante 2‖
e cerca de 4‖ após o início da crise de 18
mCi de 99mTc-ECD (Neurolite®), tendo a
crise cerca de 2’ de duração e o pós-crítico
de cerca 5’ (verdadeiro exame ictal).
Aquisição de imagens na hora seguinte em
posição O.M., com posterior reconstrução
de imagem segundo o plano CA-CP.
Observa-se um hiperdébito temporal
posterior esquerdo, associado a um
hipodébito temporal esquerdo que lhe é
anterior (provável área lesional) e ainda
uma hiperfusão cerebelosa esquerda,
ipsilateral ao hiperdébito anterior
(fenómeno de diasquisis do cerebelo,
homolateral), o que localiza a área
epileptogénea ao lobo temporal esquerdo
(Figuras 2-A e 2-B).
SPECTii - Injecção por via E.V,. rápida,
durante 3‖ de 25 mCi de 99mTc-ECD
(Neurolite®) em período interictal; doente
em repouso vigil, de olhos fechados e sem
alterações simultâneas no EEG. Aquisição
de imagens na hora seguinte em posição
O.M. Observa-se um hipodébito temporal
esquerdo. (Figura 2-C).
Epilepsia Fármaco-Resistente: SPECT e SISCOM Sofia Ramalheira 21
Figura 2 – A: SPECT ictal - hiperdébito
tempora l posterior esquerdo associado a
um hipodébito temporal esquerdo anterior.
.
Figura 2 - B: SPECT ictal - fenómeno de
diasquisis do cerebelo, homolateral
ao hiperdébito temporal
Figura 2 - C: SPECT interictal –
hipodébito temporal esquerdo.
Em conclusão, o doente apresenta uma
área de hiperdébito na região temporal
posterior esquerda correspondente à área de
hipodébito detectada no SPECTii. Trata-se,
provavelmente, da zona epileptogénea. A
clínica, EEG e IRM são concordantes
A
C
B
Epilepsia Fármaco-Resistente: SPECT e SISCOM Sofia Ramalheira 22
Cirurgia e Outcome Cirúrgico
O doente foi submetido a lesionectomia
temporal a Setembro de 2003. O exame
histológico revelou tratar-se de um
ganglioma.
Regista-se uma melhoria franca da
clínica, com completa remissão das crises.
Interrompe a medicação no início de 2006,
não apresentando qualquer regressão
clínica. Melhora claramente a sua qualidade
de vida, interessando-se mais pelos estudos.
É acompanhado pelo Ensino Especial,
mostrando interesse em desenvolver novas
competências, nomeadamente a jardinagem.
Estando há 5 anos sem crises e já sem
medicação, é considerada a cura neste
doente, pelo que teve alta da consulta de
Neurologia em Novembro de 2008.
Caso 3: Sexo feminino, 29 anos,
caucasiana.
Anamnese
Filha de pais aparentemente saudáveis.
Período gestacional sem complicações; o
pai refere que houve problemas no parto
(não sabe especificar). Não apresentava
atrasos no desenvolvimento psicomotor. As
crises iniciaram-se aos 8 anos,
caracterizando-se por episódios em que vê
luzes à esquerda, seguida de sensação dos
olhos a dirigirem-se para esse lado. Ocorre
perda da consciência. Os familiares
descrevem uma versão dos olhos e da
cabeça para a esquerda, seguido de olhar
distante durante cerca de 1 minuto e depois
início de movimentos mastigatórios e
perguntas repetitivas ―onde estou‖ ou ―o
que aconteceu‖. As crises são diurnas e
nocturnas, com predomínio matinal.
Apresenta ainda outro tipo de crises nas
quais visualiza pontos luminosos coloridos
à esquerda com a sensação de ver tudo a
fugir para esse lado.
O exame neurológico desta doente não
apresenta qualquer alteração. A doente
revela-se destra.
Ao longo dos anos tem sido submetido a
várias combinações farmacológicas, sem
registar controlo das crises. Actualmente
com Valproato de Sódio, Oxcarbazepina,
Olanzapina, Biperideno e Clobazam.
Mantém elevada frequência das crises,
diárias, várias vezes por dia. A doente
refere agravamento da situação com
aumento do número de crises, da sua
severidade, diminuição do período de tempo
entre as crises e perturbação da consciência.
A doente apresenta ainda queixas
depressivas e delírio persecutório.
Atendendo a esta epilepsia refractária,
com franco atingimento da qualidade de
vida da doente, é ponderada cirurgia. A
doente é alertada para o facto de uma
possível quadrantanópsia esquerda se se
realizar cirurgia radical. A doente consente
e prefere realizar cirurgia.
Epilepsia Fármaco-Resistente: SPECT e SISCOM Sofia Ramalheira 23
Avaliação Pré-Cirúrgica
IRM – observa-se lesão antiga cortico sub-
cortical occipital direita, associando-se a
atrofia do lobo occipital e com abaulamento
da calote craniana desse lado. Traduz
provável sequela de enfarte antigo em
território da artéria cerebral posterior.
Monitorização vídeo-EEG:
- EEG intercrítico - Registo de vigília
com actividade de fundo alfa a 10 Hz,
posterior, simétrica, regular, reactiva e
ampla. Sem alterações paroxísticas.
- EEG crítico – Observaram-se algumas
duvidosas pontas e ondas abruptas, de
localização centro-temporal esquerda
(artefactos?)
- Video - A doente durante a crise apenas
refere que estava a ver luzes no hemicampo
visual esquerdo.
Os Potenciais Evocados Visuais (P.E.V.)
realizados pela doente eram normais.
IRMf – visão: só activa córtex occipital
visual primário esquerdo.
SPECTi - Injecção por via E.V., rápida
(4"), cerca de 5’’ após o início da crise, de
25 mCi de 99mTc-ECD (Neurolite®).
Duração total da crise 44’’, ou seja, o índice
de Injecção foi <1, tratando-se portanto de
um SPECT ictal. Aquisição de imagens na
hora seguinte em posição O.M., com
colimadores paralelos de ultra-alta-
resolução. Observa-se um hiperdébito
temporo-parieto-occipital direito (zona
epileptogénea), associado a uma
hipoperfusão relativa occipital direita (zona
lesional). (Figura 3-A)
SPECTii - Injecção por via E.V de 99mTc-
ECD (Neurolite®
). Aquisição de imagens na
hora seguinte em posição O.M., com
colimadores paralelos de ultra-alta-
resolução. Observa-se um hipodébito
occipital direito (Figura3-B)
SISCOM - A subtracção da imagem
funcional (SPECTi – SPECTii) e posterior
co-registo com IRM-3D, permite localizar a
Z.E. na região occipital direita como mostra
a figura 4.
As imagens de SPECTi permitem
observar que existe um claro aumento no
débito sanguíneo na área que mostava
hipoperfusão no SPECTii. A sua subtracção
e sobreposição à IRM-3D permite localizar
a Z.E. na região occipital direita, onde na
IRM se detectava uma lesão estrutural.
Existe também uma concordância clínica e
neurofisiológica (EEG).
A doente aguarda cirurgia.
Epilepsia Fármaco-Resistente: SPECT e SISCOM Sofia Ramalheira 24
Figura 3 – A: SPECT ictal – hiperdébito temporo-parieto-occipital direito (zona epileptogénea),
associado a uma hipoperfusão relativa occipital direita. B: SPECT interictal - hipodébito occipital direito
Figura 4 –
A: IRM-3D. B: SPECTi - SPECTii
C: SISCOM
B A
A B
C
C
Epilepsia Fármaco-Resistente: SPECT e SISCOM Sofia Ramalheira 25
CONCLUSÃO/CONSIDERAÇÕES FINAIS
Com este estudo de revisão pretendeu-se
salientar a importância de um diagnóstico
precoce de epilepsia refractária devido às
inúmeras dificuldades físicas, cognitivas e
sociais apresentadas por estes doentes. Uma
abordagem eficiente implica detectar, o
mais brevemente possível, todos doentes
candidatos a cirurgia. A avaliação pré-
cirúrgica é de extrema importância uma vez
que, quanto mais precisa for a identificação
da zona epileptogénea, mais hipóteses terá o
doente de apresentar uma evolução pós-
cirúrgica favorável, e menores são as
probabilidades de sequelas associadas à
neurocirurgia. O EEG mantém-se um
importante método básico de diagnóstico e
o desenvolvimento da IRM veio permitir
identificar alterações anatómicas associadas
à epilepsia. Contudo, em muitos casos a
zona epileptogénea estende-se para além
destes achados electroencefalográficos e
lesionais, respectivamente. Nestes casos, é
fundamental a avaliação funcional do
cérebro com técnicas de neuroimagem
como o SPECT. Vários estudos
demonstraram que o SPECTi apresenta uma
elevada sensibilidade na detecção da Z.E..
O SISCOM aumenta claramente essa
sensibilidade contribuindo para a
localização da Z.E. e para a realização de
uma técnica cirúrgica precisa. Assim, é
indiscutível a associação do SISCOM a um
favorável outcome cirúrgico, evitando-se,
nalguns casos, o recurso a técnicas
invasivas (registos de EEG com eléctrodos
intra-cranianos).
A avaliação pré-cirúrgica e a própria
cirurgia acarretam custos bastante elevados.
Contudo, a longo prazo e na maioria dos
doentes, as vantagens são claras não só em
termos económicos mas também e,
sobretudo, em termos de ganhos em
qualidade de vida, cujo preço é incalculável.
AGRADECIMENTOS
Agradeço o indispensável apoio e
dedicação do meu orientador, Dr. João
Ramalheira, assim como a importante
colaboração dos co-orientadores, Prof.
Lopes Lima e Dra. Inês Amorim. O
interesse desenvolvido e o trabalho
dispendido nesta revisão não teriam sido
possíveis sem a sua orientação. Um
agradecimento ao Serviço de
Neurofisiologia do Hospital de Santo
António pelo apoio prestado, com a
cedência e discussão clínica dos exames
complementares SPECT e SISCOM, para
além da constante colaboração e
disponibilidade dispensada.
Epilepsia Fármaco-Resistente: SPECT e SISCOM Sofia Ramalheira 26
REFERÊNCIAS
Ahnlide JA, Rosén I, Tech P, Kallen, K (2007)
Does SISCOM contribute to favorable
seizure outcome after epilepsy surgery?
Epilepsia 3:579-588.
Aicardi J (1994) Epilepsy in Children. 2nd ed.
Raven Press. New York.
Arroyo S, Brodie M, Avanzini G, Baumgartner
C, Chiron C, Dulac O, French J, Serratosa J
(2002) Is refractory epilepsy preventable?
Epilepsia 43:437-444
Bell M, Rao S, So E, Trenerry M, Kazemi N,
Cascino G, Marsh R, Myer F, Watson R,
Giannini C, Worrel G (2009) Epilepsy
surgery outcomes in temporal lobe epilepsy
with normal MRI. Epilepsia (09): 1-8.
Berg AT, Shinnar S (1997) Do seizures beget
seizures? An assessment of the clinical
evidence in humans. J Clin Neurophysiol
14:102-10.
Berg, AT, Vickrey BG, Testa FM, Levy SR,
Shinnar S, DiMario F, smith S (2006) How
long does it take for epilepsy to become
intractable? A prospective investigation.
Ann Neurol. 60(1):73-79.
Boon P, D’Have M, Van Walleghem P,
Michielsen G, Vonck K, Caemaert J, De
Reuck J. (2002) Direct medical costs of
refractory epilepsy incurred by three
different treatment modalities: a prospective
assessment. Epilepsia 43(1):96–102.
Bourgeois BFD (2001) General Concepts of
medical intractability. In Luders HO,
Comair YG. Ed. Epilepsy Surgery,
Lippincott Williams and Wilkins 63-68.
Brinkmann B.H., O’Brien T.J., Webster D.B,
Mullan BP, Robins PD, Robb RA (2000)
Voxel significance mapping using local
image variances in subtraction ictal SPET.
Nucl. Med. Commun. 21:545–551.
Brodie MJ, Mumford JP (1999) Double-blind
substitution of vigabatrin and valproate in
carbamazepine-resistant partial epilepsy.
Epilepsy Res. 34:199-205.
Brodie, M.D, Kwan, P (2000) Early
Identification of Refractory Seizures. N
Engl J Med 342 (5): 314-319.
Cascino, G (2004) Surgical treatment for
epilepsy. Epilepsy Res 60: 179-186.
Cascino G, Tan K, Britton J, Buchhalter J,
Worrell G, Lagerlund T, Shin C, Meyer F,
Worrel G, So E (2008) Influence of
subtraction ictal SPECT on surgical
management in focal epilepsy of
indeterminate localizations: a prospective
study. Epilepsy Res. 82: 190-193.
Chassagnon S, Valenti M, Sabourdy C, Eposito
P, Kehrli P, Arzimanoglou A, Ryvlin P,
Kahane P, Hirsch E (2006) Towards a
definition of the practical epiletogenic zone:
a case of epilepsy with dual pathology.
Epileptic Disord 8: 67-76.
Chiron C, Vera P, Kaminska A, Hollo A,
Cieuta C, Ville D, Dulac O (1999) Single-
photon emission computed tomography:
ictal perfusion in chilhood epilepies. Brain
& Development 21: 444-446.
Chiron C, Véra P, Kaminska A, Hollo A,
Cieuta C, Stiévenart JL, Gardin I, Ville D,
Manqin JF, Plouin P, Dulac O (1999) Use
of subtraction ictal SPECT co-registered to
MRI for optimizing the localization of
seizure foci in children. J Nucl Med 40:786-
792.
Epilepsia Fármaco-Resistente: SPECT e SISCOM Sofia Ramalheira 27
Costa D, Oliveira J, Bressan R (2001) PET e
SPECT em Neurologia e psiquiatria: do
básico às aplicações clínicas. Rev Bras
Psiquiatr 23: 4-5
Cross JH, Gordon I, Connelly A, Jackson GD,
Johnson CL, Neville BG, Gadian DG
(1997) Interictal 99Tc(m) HMPAO SPECT
and H MRS in children with temporal lobe
epilepsy. Epilepsia 38: 338-345.
Devinsky O, (1999) Patients with refractory
Seizures, N Engl J Med 340 (20): 1565-
1570.
Devous Sr MD, Thisted RA, Morgan GF,
Leroy RF, Rowe CC (1998) SPECT brain
imaging in epilepsy: a meta-analysis. J Nucl
Med 39:285—93.
Dupont, P, Van Paesschen W, Palmini A,
Ambayi R, Van Lood J, Goffin J,
Weckhysen S, Sunaert S, Thomas B,
Demaerel P, Sciot, R, Becker A, Vanbilloen
H, Mortelmans, Laere K (2006) Ictal
perfusion patterns associated with single
MRI-visible focal dysplastic lesions:
implications for the noninvasive delineation
of the epileptogenic zone. Epilepsia
47:1550.
Engel J Jr, Shewmon DA (1993) Who should
be considered a surgical candidate? In:
Engel J Jr, ed. Surgical treatment of the
epilepsies. 2nd ed. New York: Raven Press
23-34.
Engel, J (1993) Update on Surgical treatment
of the epilepsies. Summary of the second
International Palm Desert Conference on
the Surgical treatment of the Epilepsies
(1992). Neurology 43: 1612-17.
Engel J Jr. (1996) Surgery for seizures. N Engl
J Med 334:647-52.
Engel, Jerome et al. (1997) Epilepsy: A
comprehensive text Book, Lippincott-Raven
Publishers, Philadelphia.
Fessler JA., Cascino GD, So EL, Buchhalter
JR, Mullan BP, O'Brien TJ, Meyer FB,
Marsh WR. Wetjen NM (2000) Subtraction
ictal SPECT co-registered to MRI
(SISCOM) in the evaluation for repeat
epilepsy surgery. Neurology 54 (Suppl. 3)
A4.
Fougère C, Rominger A, Bartenstein G (2009)
PET and SPECT in epilepsy: a critical
review. Epilepsy & Behaviour 15: 50-55.
French JA, Kanner AM, Bautista J, Abou-
Khalil B, Browne T, Harden CL, Theodore
WH, Bazil C, Stern J, Schachter SC, Bergen
D, Hirtz D, Montouris GD, Nespeca M,
Gidal B, Marks WJ Jr, Turk WR, Fischer
JH, Bourgeois B, Wilner A, Faught RE Jr,
Sachdeo RC, Beydoun A, Glauser TA
(2004) Efficacy and tolerability of the new
antiepileptic drugs II: treatment of
refractory epilepsy: report of the
Therapeutics and Technology.Neurology
62(8):1261–1273.
Frech J, Pedley T, (2008) Initial Management
of Epilepsy, N Engl J Med 359: 166-76.
Gupta A, Raja S, Kotagal P, Laccwani D,
Wyllie E, Bingaman W (2004) Ictal SPECT
in Children with partial epilepsy due to
focal cortical dysplasia. Pediatr Neurol 31:
89-95
Hartley L, Gordon I, Harkness W, Neville B,
Cross J (2002) Correlaction of SPECT with
pathology and seizure outcome in children
undergoing epilepsy surgery. Development
Medicine & Child Neurology 44: 676-680.
Heiskala H, Launes J, Pihko H, Nikkinen P,
Santavuori P (1993) Brain perfusion
Epilepsia Fármaco-Resistente: SPECT e SISCOM Sofia Ramalheira 28
SPECT in children with frequent fits. Brain
Dev 15:214-218.
Ho SS, Berkovic SF, Berlangieri SU, Newton
MR, Egan GF, Tochon-Danguy HJ, McKay
WJ (1995) Comparison of ictal SPECT and
interictal PET in the presurgical evaluation
of temporal lobe epilepsy. Ann. Neurol. 37,
738–745.
Hogan RE, Kaiboriboon K, Lowe J,
Chantarujikapong S (2002) The Usefulness
of Subtraction Ictal SPECT Coregistered to
MRI in Single- and Dual-headed SPECT
Cameras in Partial Epilepsy. Epilepsia,
43(4):408–414, 2002.
Hong SB, Joo E, Tae W, Cho J, Lee J, Seo D,
Suh Y, Hong SC (2008) Preictal versus ictal
injection of radiotracer for SPECT study in
partial epilepsy:SISCOM. Seizure: Eur J
Epilepsy 17: 383-386.
Jeha LE, Najm IM, Bingaman WE, Khandwala
F, Widdess-Walsh P, Morris HH, Dinner
DS, Nair D, Foldvary-Schaeffer N, Prayson
RA, Comair Y, O’Brien R, Bulacio J, Gupta
A, Luders HO. (2006) Predictors of
outcome after temporal lobectomy for the
treatment of intractable epilepsy. Neurology
66:1938–1940.
Jeha LE, Najm I, Bingaman W, Dinner D,
Widdess-Walsh P, Luders H. (2007)
Surgical outcome and prognostic factors of
frontal lobe epilepsy surgery. Brain
130:574–584.
Jehi, L, O’Dwyer R, Najm I, Alexopoulos A,
Bingaman W (2009) A longitudinal study
of surgical outcome and its determinants
following posterior cortex epilepsy surgery.
Epilepsia 9: 1-13.
Jobst BC, Siegel AM, Thadani VM, Roberts
DW, Rhodes HC, Williamson PD (2000)
Intractable seizures of frontal lobe origin:
clinical characteristics, localizing signs, and
results of surgery.
Jones-Gotman M (1991) Localization of
lesions by neuropsychological testing.
Epilepsia 32 (suppl 5):41–52.
Juhasz C, Chugani DC, Muzik O, Shah A, Shah
J, Watson C, Canady A, Chugani HT
(2001). Relationship of flumazenil and
glucose PET abnormalities to neocortical
epilepsy surgery outcome. Neurology
56:1650.
Khoury JS, Winokur RS, Tracy JI, Sperling
MR. (2005) Predicting seizure frequency
after epilepsy surgery. Epilepsy Res 67:89–
99.
Kim J, Bai S, Choi K, Lee Y, Park HJ, Kim D,
Kim H, Lee J (2009) Comparison of various
imaging modalities in localization of
epileptogenic lesion using epilepsy surgery
outcome in pediatric patients. Seizure: Eur
J Epilepsy,
doi:10.1016/j.seizure.2009.04.012.
Knowlton RC, Rotem MSPH, Elgavish, R,
Bartolucci Al, Oijha B, Limdi N, Blount J,
Buneo J, Hoef L, Paige L, Faught E,
Kankirawatana P, Riley K, Kuzniecky
(2008), Functional Imaging: II. Prediction
of Epilepsy Surgery Outcome. Ann Neurol.
64:35-41
Lee, SK, Lee, SY, Yun, CH, Lee HY, Lee JS,
Lee DS (2006) Ictal SPECT in neocortical
epilepsies: clinical usefulness and factors
affecting the pattern of hyperperfusion.
Neuroradiology 48:678.
Lestma JE, Annegers JF, Brodie MJ, Brown S,
Schraeder P, Siscovick D, Wannamaker
BB, Tennis PS, Cierpial MA, Earl NL
(1997) Sudden unexplained death in
Epilepsia Fármaco-Resistente: SPECT e SISCOM Sofia Ramalheira 29
epilepsy: observations froam a large clinical
development program. Epilepsia 38: 47-55.
Lewis, PJ, Siegel, A, Siegel, AM, Studlholme
C, Sojkova J, Roberts DW, Thadani VM,
Gilbert KL, Darcey TM, Williamson PD
(2000) Does performing image registration
and subtraction in ictal brain SPECT help
localize neocortical seizures?. J Nucl Med
41:1619.
Loddenkemper T, Kellinghaus C, Wyllie E,
Najm I, Gupta A, Rosenow F, Luders H
(2005) A proposal for a five-dimensional
patient-oriented epilepsy classification.
Epileptic Disorder 7: 308-20.
Loscher W, Schmidt D (2003) How efective is
surgery to cure seizures in drug-resistance
in temporal lobe epilepsy? Epilepsia Res.
56: 85-91.
Luders H, Rosenow F (2001), Presurgical
evaluation of epilepsy. Brain 124: 1683-
1700.
Markand O, Shen W, Park HM, Siddiqui AR,
Wellman HH, Worth RH (1992) Single
photon imaging computed tomography
(SPECT) for localization of epileptogenic
focus in patients with intractable complex
partial seizures. Epilepsy Res (suppl 5):
121-6.
McIntosh AM, Wilson SJ, Berkovic SF (2001)
Seizure outcome after temporal lobectomy:
current research practice and findings.
Epilepsia 42:1288-1307.
Musicco M, Beghi E, Solari A, Viani F (1997)
Treatment of first tonic-clonic seizure does
not improve the prognosis of epilepsy.
Neurology 49:991-8.
O´Brien TJ, Zupanc M, Mullan B, O´Connor
M, Brinkmann B, K Cicora So E (1997)
The practical utility of performing peri-ictal
SPECT in the evaluation of children whith
partial epilepsy. Pediatr Neurol 19: 15-22.
O´Brien TJ, So EL, Mullan B, Hauser M,
Brinkmann B, Bohen N, Hanson D, Cascino
G, Jack C, Sharbrough F (1998) Subtraction
ictal SPECT co-registered to MRI improves
clinical usefulness of SPECT in localizing
the surgical seizure focus. Neurology
50:445-454.
O’Brien TJ, So EL, Mullan B, Cascino GD,
Hauser MF, Brinkmann BH, Sharbrough
FW, Meyer FB (1999) Subtraction SPECT
coregistered to MRI in postictal SPECT
localization of the seizure foci Neurology
52: 137-146.
O’Brien TJ, So EL, Mullan BP, Hauser MF,
Brinkmann BH, Sharbrough FW, Meyer
FB. (2000) Subtraction periictal SPECT is
predictive of extratemporal epilepsy surgery
outcome. Neurology 55, 1668–1677.
O’Brien TJ, So EL, Cascino GD, Hauser MF,
Marsh WR, Meyer FB, Sharbrough FW,
Mullan B (2004). Subtraction SPECT
coregistered to MRI in focal malformations
of cortical development: localization of the
epileptogenic zone in epilepsy surgery
candidates. Epilepsia 45:367–76.
Perucca E. (1998) Pharmacoresistance in
epilepsy: how should it be defined? CNS
Drugs 10:171-9.
Pilcher WH, Rusyniak WG (1993)
Complications of epilepsy surgery.
Neurosurg Clin North Am 4:311-25.
Reynolds EH. (1995) Do anticonvulsants alter
the natural course of epilepsy? Treatment
should be started as early as possible. BMJ
310:176-7.
Sasaki K, Ohsawa Y, Sasaki M, Kaga M,
Takashima S, Matsuda H (2000) Cerebral
Epilepsia Fármaco-Resistente: SPECT e SISCOM Sofia Ramalheira 30
cortical dysplasia: assessment by MRI and
SPECT. Pediatr Neurol 23:410–5.
Schmidt D, Baumgartner C, Loscher W (2004),
The chance of cure following surgery for
drug-resistant temporal lobe epilepsy,
Epilepsy Res. 60:187-201.
Shorvon SD, Sander JWAS (1986) Temporal
patterns of remission and relapse in
patients with severe epilepsy. In Schmidt D,
Morselli P, eds. Intractable Epilepsy, new
York: Raven Press;13-23.
Shorvon SD (1996) The epidemiology and
treatment of chronic and refractory
epilepsy. Epilepsia 37:Suppl 2:S1-S3.
Shorvon, Simon (2000) Handbook of Epilepsy
Treatment, Blackwell Science, UK.
Siegel AM (2004) Presurgical evaluation and
surgical treatment of medically refractory
epilepsy. Neurosurg Rev 27(1):1–18.
Sillanpaa M, Jalava M, Kaleva O, Shinnar S
(1998) Long-term prognosis of seizures
with onset in childhood. N Engl J Med
338(42):1715–1722.
So E.L (2000) Integration of EEG, MRI and
SPECT in localizing the seizure focus for
epilepsy surgery. Epilepsia 41 (Suppl.
3),S48–S54.
Sood S, Chungani H (2006) Functional
neuroimaging in the preoperative evaluation
of children with drug-resistant epilepsy.
Childs Nerv Syst 22: 810-820.
Spanaki MV, Spencer SS, Corsi M, MacMullan
J, Seibyl, J, Zubal IG (1999) Sensivity and
Specificity of Quantitative Difference
SPECT Analysis in Seizure Localization.
The Journal of Nuclear Medicine; 40, 5;
730-736.
Spencer SS (1994) The relative contributions of
MRI, SPECT, and PET imaging in epilepsy.
Epilepsia 35 (Suppl 6):S72–S89.
Spencer SS, Theodore WH, Berkovic SF
(1995) Clinical applications: MRI, SPECT,
and PET. Magn Reson Imaging 13:1119–
1124
Sperling MR, O’Connor MJ, Saykin AJ,
Plummer C (1996) Temporal lobectomy for
refractory epilepsy. JAMA 276(6):470–475.
Stephen LJ, Kwan P, Brodie MJ (2001) Does
the cause of localisation-related epilepsy
influence the response to antiepileptic drug
treatment? Epilepsia 42(3):357–362.
Taylor J, Thadani V (2007) Surgical
Treatments for epilepsy. Continuum
Lifelong Learning Neurol 13: 152-176.
Tigaran, S., O’Brien, T.J., Cascino, G.D.,
(2001). Advances in neuroimaging: non-
substrate-directed partial epilepsy. In:
Morrell, M. (Ed.), Current Neurology and
Neuroscience Reports: Epilepsy. Current
Science Inc., Philadelphia, PA, pp. 361-
368.
Van Laere KJ, Warwick J, Versijpt J, Goethals
I, Audenaert K, Van Heerden B, Dierckx R
(2002) Analysis of Clinical vrain SPECT
data based on anatomic standardization and
reference to normal data: an ROC-based
comparison of visual, semiquantative, and
voxel based methods. J Nucl Med 43:458-
469
Van Paesschen W, Dupont P, Van Driel G, Van
Billoen H, Maes A (2003) SPECT perfusion
changes during complex partial seizures in
patients with hippocampal sclerosis. Brain
126:1103.
Epilepsia Fármaco-Resistente: SPECT e SISCOM Sofia Ramalheira 31
Van Paesschen W, Dupont P, Sunaert S, Goffin
K, Van Laere K (2007) The use of SPECT
and PET in routine clinical practice in
epilepsy. Curr Opin Neurol 20:194.
Wichert L, Marques P, Oliveira L, Fernandes
R, Velasco T, Santos A, Araújo D, Kato M,
Bianchin M, Sakamoto A (2008) Ictal
technetium-99 m ethyl cysteinate dimer
single-photon emission tomographic
findings in epileptic patients with
polymicrogyria syndromes: A Subtraction
of ictal–interictal SPECT coregistered to
MRI study. Eur J Nucl Med Mol Imaging
35:1159–1170
Won H, Chang K, Cheon J, Kim H, Lee D, Han
M, Kim I, Lee S, Chung C (1999)
Comparison of MR Imaging with PET and
Ictal SPECT in 118 patients with intractable
epilepsy. Am J Neuroradiol 20: 593-599
Zubal IG, Spencer SS, Imam K, Seibyl J, Smith
EO, Wisniewski G, Hoffer PB (1995)
Difference images calculated from ictal and
interictal technetium-99m-HMPAO SPECT
scans of epilepsy. J Nucl Med 36:684±689.