AUTOTRANSFUSION

Existen cuatro tipos o categorías de transfusión autóloga:

1. Extracción prequirúrgica, en la cual se extrae sangre y se almacena para su uso quirúrgico.

Esta también se le llama como predonación, es de responsabilidad nuestra. En donde se conoce que un paciente será sometido a una cirugía que refiere sangrado importante, esta es la opción, una predonación. Esas unidades quedan disponibles para el día de su operación.

2. Hemodilución intraquirúrgica, en la cual se extrae la sangre al comenzar la cirugía y se reinfunde durante o al terminar el acto operatorio.

Es de responsabilidad del anestesista, este le extrae una o dos unidades de sangre, con reposición de volumen. A medida que el paciente va perdiendo sangre durante la cirugía se le va devolviendo la extraída.También se le llama hemodilución normovolémica aguda porque mantiene la volemia, hay restitución de volumen.

3. Colección intraquirúrgica de sangre, en la cual se recupera la sangre vertida en el campo operatorio y luego se infunde (recuperador de sangre)

También llamada como recuperación de sangre intraoperatoria. Se hace con equipos parecidos a los de aféresis, la sangre perdida en el lecho operatorio se lava, se filtra y se reinfunde nuevamente, para pacientes que poseen un gran sangrado.O sea la sangre del lecho pasa por un circuito donde es lavada, filtrada e reinfundida.

4. Colección postquirúrgica, en la cual la sangre se extrae de los dispositivos de drenaje y se devuelve al paciente. Son drenajes que filtran y que luego la bolsa es reinfundida al paciente.

Todos los tipos de autotransfusión se acompañan de beneficios y también de riesgos, por lo tanto su indicación depende de la cirugía, del estado del paciente y de la tecnología disponible. O sea la autotransfusión es una muy buena indicación ya que su principal objetivo es evitar la transfusión alogenita que sabemos que presenta potenciales riesgos, pero no obstante a ello uno debe pensar que depende de las condiciones del paciente, el costo y que también está asociado a un riesgo.La prequirúrgica se justifica cuando se sabe que es posible un sangrado importante y que el paciente va a necesitar una transfusión. Todo paciente debiese tener la oportunidad de contar con un programa de autotransfusión, más aun cuando su cirugía involucra un riesgo real de sangramiento.En Estados Unidos podría ser ilegal no ofrecer transfusiones autólogas a los pacientes. Ha pacientes con cirugía de cadera, de columna o prostatectomia radical, no ofrecerle es un delito.

La colección prequirúrgica de sangre autóloga se basa en un programa, en donde al paciente se le toma unidades que le vamos a devolver, se puede dejar a un paciente hasta 28% de hematocrito preoperación, ya que nosotros preferimos que sangre menos cantidad de células, ya que estas serán devueltas.Se habla de que con buenos programas de autotransfusión de podrían evitar hasta un 60% de las transfusiones alogénicas.

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Programas de recolección preoperatorio de sangre autóloga

Los bancos de sangre y hospitales que deciden implementar programas de recolección de sangre autóloga deben establecer políticas y procedimientos apropiados porque por ejemplo: a un paciente-donante lo someto a un programa de autotransfusión y le extraigo 3 unidades (lo someto a extracción de 3 unidades), y cuando lo están operando, me piden 2 unidades de glóbulos rojos y yo en vez de mandarle sus unidades, le mando unidades de banco; eso es un error horrible.Si me mandan pedir dos unidades y yo tenia tres, el uso de la tercera bolsa en otro paciente depende de algunos factores, por un lado el paciente no es un donante voluntario y si el acepta que se utilice su sangre debe ser sometido a la entrevista, ya que igualmente a su sangre se le realizó serología.La colección de sangre autóloga prequirúrgica puede, en grupos de pacientes seleccionados, reducir significativamente o evitar completamente la exposición a sangre alogénica o heteróloga, ese es el fin fundamental de estos programas de autotransfusión, evitar los riesgos. Hoy en día autotransfusión está en retirada porque las operaciones son cada vez menos invasivas, y los bancos de sangre tienen más controlada sus unidades, pero aun existen lugares que es importante su uso, como en cirugías plásticas (liposucción, etc). Los candidatos para la extracción prequirúrgica son pacientes estables programados para aquellos procedimientos quirúrgicos en los que es probable una transfusión de sangre. Para los procedimientos que acarrean una probabilidad remota de uso de sangre, no se justifica la colección prequirúrgica ni es costo-efectiva.

RecolecciónComparte muchos elementos con la recolección de donantes voluntarios, pero existen varios aspectos especiales.

- El médico de cabecera debe solicitarla por escrito. Nosotros somos dependientes de la orden de transfusión del clínico. No depende de nosotros.

- El centro de recolección debe archivar los pedidos. Las órdenes son documentos legales.

- Deben incluir: nombre del paciente, identificación única (Rut), cantidad de unidades, tipo de hemocomponente solicitado (hoy en día no se necesita fraccionamiento, porque se sabe que no se utiliza para hemostasia, sino básicamente como glóbulos rojos) , fecha de intervención programada, naturaleza del procedimiento quirúrgico y firma del médico.

No se fracciona porque yo quiero solucionar la anemia. Si yo fracciono tengo más riesgo, por la mayor manipulación, pero la contaminación va asociada mayormente a la punción. Cuando se obtiene la muestra de etiqueta como sangre total, pero si fracciono tengo los hemocomponentes por diferentes lugares, todos etiquetados pero con riesgo de que uno sea utilizado en otro paciente. Se necesitaría en estas ocasiones de una logística administrativa mayor.La extracción autóloga debe reservarse para los pacientes cuyas cirugías impliquen pérdidas importantes de sangre y que necesiten de transfusión, en este sentido los pacientes que más necesitan de este procedimiento son los pacientes ortopédicos, los de cirugía vascular, cirugía a corazón abierto, y de prostatectomía radical.

Los programas o tipos de autotransfusión se pueden combinar para mejorar la estancia o condición de paciente.

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Programa de recolecciónEstablecer pautas para recolectar las unidades adecuadas (Nº), así se evita exponer al paciente a transfusiones alogénicas.El número de unidades depende de la cirugía a la cual será sometido. Puede sacarle hasta 7 unidades, pero pueden vencer, esto lo evito transfundiendo la más antigua y luego extrayendo dos unidades más seguidas (salto de la rana, transfundo una, le saco dos). No puedo darle una y luego sacarle dos nuevas porque estaría extrayendo también células viejas, y no puedo sacarle dos nuevas de una vez porque el paciente soporta solo la pérdida del 15% de su volemia. Se debe sacar una unidad, se le reinfunde la más antigua y luego se le saca la ultima unidad. Esto se puede realizar el mismo día

Uno de los pros de estos programas es que hay un número importante de unidades autólogas que se pierden, eso es un desperdicio, pero su uso en otro donante depende de las políticas de cada establecimiento. Se debe tener presente y analizar si se botan muchas unidades autólogas.

Protocolos quirúrgicos que establezcan los requerimientos transfusionales, debiese haber un trabajo en quipo para determinar cuantas unidades de verdad se necesitan.

Plan semanal y la última unidad 72 hrs antes de la cirugía, para normalizar la volemia.El reemplazo de la masa eritrocitaria es mucho más prolongado y raramente se completa si se han extraído varias unidades, nunca se obtendrá una masa eritrocitaria igual a la tenida antes de hacer la primera extracción. Ni siquiera con tratamiento de fierro, en general estos pacientes se operan anémicos.

Se debe informar al médico cuando no se puede alcanzar el nº de unidades programadas, por diferentes motivos del paciente.En casos de postergación de la cirugía, se debe evaluar la posibilidad de transfundir la unidad más antigua y extraer una nueva unidad, así se evita la perdida de unidades. Esto no corre en procesos infecciosos ya que no le puedo sacar una nueva unidad inmediatamente.

Selección de los donantesNo se necesitan criterios tan rígidos de selección, como la alogénica.El director médico debe establecer los requerimientos para estos casos y registrarlos en el manual de procedimientos.La edad no es una limitante de autotransfusión. Se ha hecho autotransfusión a niños de 9 años, también a personas mayores, como 65 años. Pero debo evaluar el volumen porque a un niño de 30 kilos no le puedo sacar medio litro. Por ejemplo pesa 35 kilos, le puedo sacar hasta un 10% de su volemia, 350ml. Debo preparar la bolsa de extracción porque me quedaría un exceso de citrato. Por medio de un transfer elimino el exceso de anticoagulante.

La concentración de hemoglobina no debe ser inferior a 11 g/dl y el hematocrito no inferior a 33%, vale decir la última unidad no la puedo sacar con hematocrito menor a 33%.Si el paciente tiene múltiples parejas sexuales se puede transfundir, pero si tiene una infección como VIH o hepatitis, ahí es diferente porque ocurriría una reinfección que es complicada y empeoraría el estado del paciente.

Estándares de donación voluntariaLos estándares para Bancos de Sangre y Servicios de Medicina Transfusional de la AABB no permiten utilizar la sangre autóloga como transfusión alogénica, porque en sentido estricto no son voluntarios y podrían no cumplir con los requerimientos pertinentes. Se deben evaluar otros factores. Hay preguntas que no se pueden obviar en los pacientes autólogos, como si ha

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tenido diarrea en la última semana, si ha tenido fiebre, si ha tomado antibióticos. Hoy en día hay una discusión sobre si el paciente ha tenido hepatitis después de los 12 años, debería ser un margen más pequeño como si ha tenido hepatitis en los últimos 2 años, porque si fue hace más tiempo va a salir en el tamizaje.

Algunos aspectos a considerar (AABB)1. Importancia de un programa amplio de conservación de la sangre2. Selección de los pacientes3. Determinación del número de unidades a recolectar de acuerdo a las características de

la cirugía.4. Contraindicaciones para el empleo de sangre autóloga, si existiera un indicador de

hepatitis u otra enfermedad.5. Intervalos entre recolecciones preoperatorios, se somete al paciente a situaciones de

estrés, por lo que su cuerpo intentará recompensar y su eritropoyetina actuará mejor y se producirá una regeneración más rápida de la masa eritrocitaria.

6. Aporte de hierro por vía oral.7. Destino de las unidades no utilizadas, no se usan en otros pacientes, se espera que

venzan y se eliminan.8. Empleo de criterios de revisión para la transfusión de unidades autólogas9. Tratamiento de reacciones del donante durante la recolección. Depende de cada

paciente y su condición.10. Fuentes de información adicional

Ventajas• Previene las enfermedades de transmisión transfusional, como VIH, hepatitis B, C, etc.• Previene la aloinmunización eritrocitaria porque no se le expone a antígenos distintos.• Previene reacciones adversas como las febriles y las alérgicas. Esto depende porque los

leucocitos y las plaquetas pueden liberar citoquinas y de igual manera producir reacciones de este tipo. Depende más del almacenamiento, no tanto de los antígenos.

• Previene la enfermedad injerto vs huésped• Complementa el suministro de sangre ya que sabemos lo escasa que son las unidades

alogénicas en nuestro país.• Obtiene sangre en pacientes con aloanticuerpos difíciles, por ejemplo anti H o

Lutheran B.• Proporciona seguridad al paciente- donante, tranquiliza a los pacientes. Hay un

beneficio sicológico y técnico.• Estimula los mecanismos hematopoyéticos del paciente-donante.

Desventajas• No modifica el riesgo de contaminación bacteriana, porque depende de la desinfección

del sitio de infección y de la selección del donante.• No modifica el riesgo de incompatibilidad ABO, porque si me equivoco de unidad y se

la entrego a otro paciente, sigue existiendo el riesgo de incompatibilidad. La incompatibilidad tiene que ver también con entregar la unidad correcta al paciente equivocado. También se debe hacer prueba de compatibilidad.

• Es más costosa que la alogénica porque requiere procedimientos especiales, requiere de un lugar físico especial, etiqueta especial y de mayor información y observación.

• La sangre no transfundida se desperdicia porque hay que eliminarla.• Somete a los pacientes a anemia perioperatoria y puede aumentar la probabilidad de

requerimientos transfusionales.

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También puede haber un riesgo mayor de sangrado, porque está comprobado que los componentes de la sangre cuando el hematocrito es más bajo, las plaquetas tienden a irse por el medio del vaso sanguíneo, no por la periferia y viceversa.• Implica un mayor control administrativo de los procesos

Categorías especiales de pacientesEn circunstancias especiales puede recolectarse sangre autóloga para pacientes que bajo ningún concepto pueden recibir sangre alogénica, por ejemplo pacientes con anticuerpos contra antígenos comunes.

La asistencia médica es importante para evaluar al paciente1. En pacientes pediátricos importa:

A. Adecuar el volumen de la extracciónB. Cooperación de los padresC. Una preparación adecuada

2. Pacientes con mezclas de aloanticuerpos3. Pacientes con objeciones religiosas o de otro tipo (también rechazan la autotransfusión).4. En mujeres embarazas su uso es controversial, solo en aquellas que no pueden recibir

sangre alógenica.5. Pacientes con aloanticuerpos contra antígenos de alta incidencia, y que tengan cuadros

médicos de riesgo, ejemplo: placenta previa con riesgo importante de sangramiento antes y durante el parto

Contraindicaciones para programas de autotransfusión1. Signos de infección y riesgo de bacteriemia.2. Corrección programada de una estenosis aórtica3. Angina inestable4. Cuadros convulsivos en actividad5. Antecedentes de infarto al miocardio o accidentes cerebrovasculares en los 6 meses

previos a la donación6. Patología cardíaca o pulmonar grave7. Enfermedad coronaria izquierda8. Enfermedad cardíaca cianótica9. Hipertensión no controlada

Pruebas de LaboratorioLa FDA exige pruebas de detección de:

– Sífilis– P 24 de HIV– Anti- HIV 1 y 2– Anti- VHC– Antígeno de superficie de Hepatitis B– Anti- HBc

En chile:– Anti - HIV 1 y 2– Anti - VHC– Antígeno de Superficie de Hepatitis B– Sífilis– HTLV-1 ( en algunos centros)– Anti–Tripanosoma cruzi

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Los Bancos de Sangre deben realizar todas estas determinaciones, si la sangre no se usa para otros fines, podría hacerse la serología sólo para la primera unidad extraída.Cualquier examen positivo debe ser informado al médico de cabecera.

Empleo de unidades autólogas con exámenes positivosLa FDA autoriza la entrega de unidades con sífilis, anti-VHC, anti- HBc, pero exige notificar al médico.Las unidades con anti-VIH y HBsAg no autorizan su entrega, y si el médico lo solicita debe pedirlo por escrito.No obstante lo anterior el paciente puede solicitar se le transfunda esas unidades positivas, pero debe explicarse los riesgos.

Responsabilidad médicaComunicación y cooperación de los médicos involucrados.Durante la recolección, la salud y seguridad del paciente son responsabilidad del médico jefe del Banco de Sangre.Durante la transfusión del médico de cabecera y del director del servicio del servicio de transfusiones

Hierro suplementarioLos pacientes deben recibir hierro suplementario. Se utilizan hasta 3 comprimidos diarios.Debe prescribirlo el médico de cabecera antes de la primera recolección y con la debida anticipación.Con frecuencia, el déficit de hierro limita las recolecciones múltiples en un lapso breve.A veces se puede indicar hierro endovenoso (benofer) o eritropoyetina en pacientes que les cuesta aumentar los niveles de hemoglobina.

Volumen extraídoA los pacientes que pesan > 50 kg se les extrae 450 ml de sangre, para pacientes que pesen < de 50 kg se les debe extraer hasta no más de un 15 % de su volemia (10,5 ml por kg)Si se obtienen volúmenes reducidos (300-400 ml) se almacenan los glóbulos rojos.Unidades parciales (menores de 300 ml) deben ser autorizadas por el médico director del servicio.

Rotulación y almacenamiento de sangre autólogaLas unidades deben ser claramente etiquetadas con el nombre del paciente y el número de identificación, con una etiqueta que advierta del uso autólogo de la unidad, además deben almacenarse en compartimentos independientes (lugar físico distinto) de la sangre alogénica, para evitar riesgo de cambio de unidades.

La vida y almacenamiento más largo posible para las unidades de sangre incrementa la flexibilidad para el paciente y para el banco de sangre y otorga tiempo para reconstruir masa eritrocitaria entre las extracciones de sangre y la fecha de la cirugía. O sea mientras más largo es el almacenamiento, más tiempo tendrá el paciente para reconstruir masa eritrocitaria.

Criterio transfusional de sangre autólogaSe somete a un paciente a un programa especial de autotransfusión a un paciente, etiqueto las unidades, las guardo en un lugar específico, el paciente se opera y debo usar estas unidades en base a un criterio, porque estas unidades también generan un riesgo, menor, pero existe de todas maneras.Existen desacuerdos respecto de cuando usar la sangre autóloga, algunos dicen que se deben usar los mismos criterios transfusionales que cuando se transfunde sangre alogénica, y otros

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flexibilizan el criterio pensando que los riesgos de usar esta sangre son menores que los de sangre alogénica y por tanto la transfusión autóloga no debiese ser tan restringida. En este sentido creemos que las unidades autólogas si bien tienen un menor riesgo de transmisión de enfermedades fundamentalmente virales, no podemos desconocer otros riesgos como son los errores de identificación, los de contaminación y los de sobrecarga circulatoria.

Los programas deben garantizar primero el uso de sangre autóloga y luego alogénica (se debe usar un rótulo especial que diga sangre autóloga).Se debe usar primero la unidad más antigua.Se debe esperar la caducidad de las unidades antes de eliminarla, esto ya que pueden reingresar los pacientes por nuevos eventos médicos.

Su relación con calidadExisten varios aspectos vinculados con calidad.Un indicador es la disminución de las transfusiones alogénicas en los pacientes participantes.Evaluar también la tasa de desperdicio de unidades autólogas, significa que a lo mejor estoy sometiendo a programas de autotransfusión a pacientes que sangran poco.Muchas veces el gasto adicional que significa la recolección de unidades autólogas en contraposición a los avances logrados con la seguridad de la sangre alogénica alteran la ecuación costo-beneficio. Siempre se debe tener en claro el impacto económico adicional de este tipo de recolección.Tener presente que la sangre autóloga se asocia a los mismos riesgos de errores administrativos (aunque mayores por cuidados más estrictos) y contaminación bacteriana.

Otras consideraciones- Extracción agresiva y administración de eritropoyetina.Estudios de cirugías ortopédicas y coronarias señalan que para evitar las transfusiones alogénicas, se necesitan entre 3 y 5 unidades autólogas. La eficacia depende de la medida de eritropoyetina capaz de incrementar la masa eritrocitaria y se demostró que con extracciones habituales semanales (1 ud) la respuesta de la eritropoyetina endógena es subóptima, vale decir si yo someto a un paciente a extracciones semanales, la producción de eritropoyetina endógena no es suficiente como para recuperar la masa eritrocitaria.

Un estudio en pacientes sometidos a histerectomía comprobó en parte lo anterior, que las recolecciones semanales generaban una anemia perioperatoria y aumentaban los riesgos de transfusión alogénica.La extracción agresiva de sangre autóloga, 2 veces por semana por tres semanas, comenzando 25-35 días antes de la cirugía, generaban un aumento de la eritropoyetina endógena. Esa eritropoyetina endógena más un suministro de fierro causaba una mayor recuperación de la masa eritrocitaria.También existe el uso eritropoyetina exógena (epoetina) para estimular la eritropoyesis durante las recolecciones

Almacenamiento de sangre autóloga para eventual transfusión futuraLas enfermedades transmitidas por vía transfusional estimularon la creación de centros de almacenamiento prolongado, de sangre congelada. Guardar glóbulos rojos congelados como un seguro de vida, parecido al congelamiento de células de cordón.Pero se debe tener en cuenta de que las urgencias no permiten usar estas unidades (distancia, descongelamiento lento y lavado para eliminar sustancias).Es apropiada en pacientes con fenotipos inusuales, aloanticuerpos contra antígenos de alta frecuencia y con importancia clínica.

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Recolección preoperatoria de hemocomponentesRecolección preoperatoria e intraoperatoria de plasma rico en plaquetas durante la cirugía con bomba extracorpórea podría favorecer la hemostasia y disminuir la exposición alogénica, pero otros autores le quitan valor a este procedimiento.Además algunos pacientes pueden recibir agentes antiplaquetarios, y las intervenciones son urgentes.

Costo-beneficioAunque la recolección de sangre autóloga se popularizó, los costos suelen ser más elevados que en el caso de sangre alogénica.Además se redujeron los riesgos de las transfusiones alogénicas y se necesitó aumentar los recursos para otras atenciones sanitarias,

Para acrecentar la eficiencia sin sacrificar la calidad, se sugiere:- Estandarizar las indicaciones de las recolecciones preoperatorias- Emplear solo sangre entera y suspender la preparación de hemocomponentes- Limitar el empleo de sangre congelada- Aplicar las mismas normas para transfusión autóloga que alogénica, depende de la

opinión del clínico.- Realizar tamizaje solo a la primera unidad

Hemodilución normo volémica aguda (HNA)Consiste en extraer sangre entera y restaurar el volumen circulante con líquidos acelulares poco antes de la hemorragia significativa prevista. El médico sabe que el paciente va a sangrar, pero prefiere que sangre volumen, no células; por eso toma unidades de sangre antes de la operación y le restituye volumen. Su hematocrito va a caer, entonces cuando sangre le entrego las unidades de sangre total con todos los componentes.

Se colecta la sangre en bolsas estándares.Se mantiene a temperatura ambienteSe reinfunde en el quirófano, cuando la hemorragia se detiene o antes si es preciso.Se aconseja administrar cristaloides (3ml por cada 1 ml de sangre extraída) y coloides (1 ml de dextrán, almidón, gelatina o albumina por cada ml de sangre)Las unidades se transfunden en orden inverso a la recolección, o sea se reinfunde la última extraída, porque está más fresca y luego las otras.La primera unidad recolectada y la última transfundida tienen el hematocrito más alto y también los factores de coagulación y plaquetas viables.Esta técnica se desarrolló principalmente en Europa, pero el interés creciente de EEUU la puso como alternativa promisoria de la transfusión autóloga.

Muchas veces se prefiere esta transfusión porque las unidades no van al banco de sangre, hay menor riesgo de error administrativo, incompatibilidad ABO y contaminación microbiológica porque no es una unidad almacenada.

Al paciente le extraen 2 o 3 unidades 10 minutos antes de la operación, se va reconstituyendo volumen, comienza a sangrar durante el procedimiento y se le entregan sus unidades. El paciente no está en hipoxia porque los síntomas están asociados a hipovolemia y en este caso el volumen esta restituido, por otro lado un paciente en pabellón está con oxígeno, o sea no hay problemas de hipoxia.

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Conservación de la masa eritrocitariaEl mayor valor de la HNA es la reducción de la pérdida de la masa eritrocitaria, ya que cuando se completa la HNA el hematocrito es más bajo. Se dice que para que este modelo tenga relevancia clínica, se requiere de una hemorragia acentuada que disminuya el hematocrito a menos de 20%, acompañada de un sangramiento sustancial.

La declinación súbita del hematocrito por la HNA reduce la viscosidad de la sangre y por tanto desciende la resistencia periférica y aumenta el volumen minuto.Esto hace que el aporte de oxigeno a los tejidos con hematocrito de 25-30% sea muy similar al aporte de 35-45% de hematocrito, porque si la sangre es menos densa, menor es el gasto cardiaco y mayor será el transporte de oxígeno a los tejidos, debido a la menor resistencia.

Preservación de la hemostasiaComo la sangre de la HNA se conserva a temperatura ambiente y se reinfunde antes de 8 horas, el deterioro de factores de coagulación y de plaquetas es escaso.

En cirugías ortopédicas y urológicas el valor hemostático de la sangre es cuestionable o intrascendente ya que son cirugías que no necesitan ni plaquetas ni plasma, en estas cirugías lo que yo necesito son glóbulos rojos, por lo que este tipo de autotransfusión no sería el adecuado.Podría tener cierto valor en la prevención de la coagulopatía adquirida secundaria en cirugías con circulación extracorpórea, porque las plaquetas al pasar por la maquina se activan.

Beneficios1. La HNA y la reinfusión se hace en el mismo quirófano, por lo tanto hay menos riesgo de

transfusión.2. Los costos de recolección y administración son mínimos3. La extracción no demanda tiempo del paciente4. No hay transporte ni perdida de horas de trabajo5. Evita el desperdicio de unidades autólogas6. Las unidades colectadas por HNA no generan costos de evaluación u eliminan los errores

administrativos o profesionales que podrían llevar a una transfusión incompatible, porque no sale del pabellón la unidad.

En general la HNA se recomienda en cirugías con pérdidas de sangre de por lo menos 1 litro o más de un 20 % de la volemia, siempre y cuando el hematocrito preoperatorio sea el adecuado.

Aspectos a tener en cuenta para implementar la HNA1. Las decisiones deben basarse de acuerdo a la intervención, la volemia y el hematocrito.2. Definir las políticas y procedimientos institucionales.3. Durante la HNA debe controlarse el volumen circulante y la perfusión.4. Colectar la sangre con técnica aséptica y en bolsas estándares, es importante supervisar la

extracción de estas unidades, porque no todas las personas saben las condiciones que deben tener.

5. Las unidades deben rotularse y almacenarse en forma apropiada.

Criterios de selección de los pacientes para HNA

1. Probabilidad de transfusión superior al 10%2. Hemoglobina preoperatoria de por lo menos 12 g/dl

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3. Ausencia de patología coronaria, pulmonar, hepática o renal significativa4. Ausencia de hipertensión grave.5. Ausencia de infección y riesgo de bacteriemia.

Recolección intraoperatoria de sangreConsiste en recuperar y reinfundir la sangre perdida durante la cirugía a través de una máquina.La capacidad transportadora de oxigeno de los glóbulos rojos recuperados es equivalente a los glóbulos rojos alogénicos transfundidos.Como la sangre recuperada podría contener residuos tisulares, coágulos, pequeños fragmentos óseos, es necesario utilizar filtros especiales (40 micrones). Se supone que estas maquinas poseen estos filtros.En presencia de una hemorragia masiva los equipos de lavado celular pueden proporcionar el equivalente a 12 unidades de banco de sangre por hora.Las unidades son filtradas y lavadas.

Las contraindicaciones relativas de la recuperación de sangre intraoperatoria son:- Neoplasias- Infecciones- Contaminación del campo operatorio

Se obtienen por lo general unidades de 225 ml de glóbulos rojos en solución salina con hematocritos de 50% a 60%

Existen distintos tipos de equipos:- Equipos que recolectan la sangre recuperada para reinfusión directa- Equipos que recolectan la sangre recuperada, que luego la concentra y lava en otro

equipo.- Equipos automáticos de alta velocidad que concentran y lavan los glóbulos rojos

recuperados.Recolección postoperatoriaEs la recuperación y reinfusión de la sangre de los drenajes quirúrgicos.Esta sangre se encuentra diluida, hemolizada, y desfibrinada en parte y podría contener concentraciones elevada de citoquinas, por lo tanto la mayoría de los programas fija un volumen máximo de sangre no procesada que puede reinfundirse (ejemplo 1.400 ml).

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La sangre es aspirada, filtrada y existe una campana que la centrifuga y la lava. Los glóbulos rojos son reinfundidos al pacientes. Son eliminados el sobrenadante y el Buffy coat.Se produce la aspiración del lecho operatorio y hay una bolsa de anticoagulante para que la sangre no coagule, entran en un reservorio de filtración, eliminando partículas y restos; y luego estos glóbulos rojos van a ser lavados por una solución en una campana, el sobrenadante va a una bolsa y los glóbulos a otra para ser reinfundidos al paciente.

Si no se reinfunde antes de las 6 horas del inicio de la recolección, debe descartarse.Este procedimiento se utiliza principalmente en cirugías ortopédicas.

- Artroplastías- Recambio de prótesis de rodilla

La seguridad de la reinfusión de sangre drenada no lavada es controvertida, preocupa la posibilidad de administrar sustancias nocivas como:

- Hemoglobina libre- Estroma eritrocitario- Tejido adiposo medular- Irrigantes tóxicos- Residuos tisulares- Productos de degradación de la fibrina- Factores de coagulación y complemento activados

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