Autismo

Terapêutica Farmacológica nas Terapêutica Farmacológica nas Perturbações do Espectro AutistaPerturbações do Espectro Autista

Unidade de DesenvolvimentoLeonor Real Mendes, Armando FernandesLeonor Real Mendes, Armando Fernandes

Serviço de PediatriaServiço de PediatriaHospital Santa MariaHospital Santa Maria

§DSM IV - Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais,

4ª edição (Academia Americana de Psiquiatria) - 1994

§ICD 10 - Classificação Internacional de Doenças

(Organização Mundial de Saúde) - 1993

§ 3 Alterações Major:• alteração qualitativa da interacção social;• alteração qualitativa da comunicação (verbal e não verbal);• padrões de comportamento, interesses e actividades repetitivas, restritos e estereotipados.

Início precoce (30-36 meses)

Autismo ou Síndrome de Kanner

Perturbações que partilham características com a síndrome “central” do autismo sem preencherem todos os seus critérios:

Perturbações do espectro autista=

Contínuo Autista=

Alterações pervasivas do desenvolvimento

Englobam:

üAutismo

üSíndrome de Rett

üSíndrome de Asperger

üSíndrome de Heller

üOutras perturbações não especificadas (incluindo autismo atípico)

Perturbações do Espectro Autista

Etiologia

üGrupo heterogéneo de indivíduos com manifestações semelhantes, mas etiologias biológicas múltiplas

üCorresponde a uma verdadeira síndrome (conjunto de sintomas e de sinais de etiologias diferentes)

2000 Gillberg

ü Base genética: várias mutações? (C4B – Cr6; SPCH1 – Cr7)

ü 80% congénito - 1989 Wing

ü Envolvimento do Sistema Dopaminérgico

ü Hiperserotoninémia

ü Desequilíbrio de endorfinas


Diagnóstico

üClínico

üEscalas de pontuações

v Childhood Autism Rating Scale (CARS)

v Gilliam Autism Rating Scale (GARS)

v Autism Behavior Checklist (ABC)

v Autism Diagnostic Interview (ADI)

v Autism Diagnostic Observation Scale (ADOS)

v Checklist for Autism in Toddlers (CHAT)

üInvestigação etiológica (SXF? => Genética, etc.)


Intervenção

üObjectivos principais:

Melhoria da socialização, da autonomia e da comunicação, permitindo a integração plena na comunidade, e a aquisição de autonomia social, da escolaridade e da profissionalização.

üEquipa multidisciplinar


Intervenção

üIntegração em estabelecimento educativo regular com programa de intervenção precoce (tipo "Treatment and Education of Autistic and Related Communication-HandicappedChildren" (TEACCH) ou afim) e/ou apoio educativo;

üTerapia da Fala (incluindo a comunicação aumentativa e a "terapia pelo jogo");

üIntervenções comportamentais (incluindo as tarefas sociais);

üFavorecimento dos comportamentos convencionais desejados e, eventual, encaminhamento das alterações comportamentais => Psicologia e/ou Pedopsiquiatria.



Intervenção

üAvaliação regular por Oftalmologia e por ORL;

üApoio familiar e comunitário (contacto com a Sociedade Portuguesa de Autismo -Tel. 21 361 62 50), e com o Secretariado Nacional de Reabilitação -Linha Directa: 21 795 95 45).

üPonderar avaliações mais específicas: CARS, PEP-R, entre outras.

üManter o seguimento pelo Médico Assistente e os apoios já existentes.

üTERAPÊUTICA FARMACOLÓGICA

Terapêutica Farmacológica

Nunca isoladamente !Acompanha o programa educação / intervenção

• Três categorias terapêuticas:

v Terapêutica específica para doenças que cursam com autismov Terapêutica sintomáticav Terapêutica inespecífica do autismo


1-Terapêutica específica para doenças que cursam com autismo

•• D. BipolarD. Bipolar AutísticaAutística InfantilInfantilFluoxetina (Prozac)Lítio (Priadel)CBZ (Tegretol); Valproato (Depakine) (estabilizadores do humor)Buspirona (Ansiten); Risperidona (Risperdal)

•• Autismo por alterações do metabolismo da PurinaAutismo por alterações do metabolismo da PurinaDieta restrita em purinaAlopurinol (Zyloric)

•• Autismo por fenilcetonúriaAutismo por fenilcetonúriaDieta restrita em fenilalanina


• Hiperactividade, impulsividade, desatençãoHiperactividade, impulsividade, desatençãoü Metilfenidato (Ritalina )ü Respiridona (Risperdal)ü Clonidina (Catapresan)/ Naltrexona (Antaxone)ü Bromocriptina (Parlodel)

•• Perturbações do sonoPerturbações do sonoü Niaprazinaü Melatoninaü Benzodiazepinas

•• Comportamentos agressivosComportamentos agressivosü Propranolol (Inderal) ü Clonidina (Catapresan)ü Buspirona (Ansiten) ü Risperidona (Risperdal)

2-Terapêutica sintomática


•• AutomutilaçãoAutomutilaçãoü Naltrexona (Antaxone)

•• Comportamentos Comportamentos pervasivospervasivosü ISRS (Fluoxetina (Prozac), etc.)

•• EstereotipiasEstereotipiasü Clomipramina (Anafranil)

•• ConvulsõesConvulsões (em 25(em 25--33% dos doentes com perturbações do espectro autista)33% dos doentes com perturbações do espectro autista)ü Valproato de sódio (Depakine)ü Carbamazepina (Tegretol)

2-Terapêutica sintomática

Terapêutica Farmacológica 3-Terapêutica inespecífica do autismo

a) – Neurolépticos típicos – Haloperidol (Serenelfi)

üConsiderado, no passado, o único medicamento que poderia modificar os sintomas centrais do autismo;üAntagonista dos receptores D2 da dopamina;üMelhoria dos sintomas: Hiperactividade, impulsividade, agressividade e estereotipias;üEfeitos secundários: § sintomas extrapiramidais (mov. distónicos, crises oculógiras e

discinésia tardia);

§ efeitos anticolinérgicos;§ hipotensão ortostática;§ arritmias;§ alts gastrointestinais, endócrinas e hematológicas;§ síndrome maligna dos neurolépticos (febre, rigidez e CK ↑↑).


3-Terapêutica inespecífica do autismo

b) Neurolépticos atípicos(Risperidona (Risperdal), Olazanpina (Zyprexa), Clozapina (Leponex),Tiapride (Tiapridal))

üAntagonistas dos receptores da dopamina e da serotonina;üMelhoria dos sintomas: Comportamentos repetitivos, agressividade, ansiedade, depressão e irritabilidade; üEfeitos secundários: § aumento de peso;

§ hepatotoxicidade;§ efeitos extrapiramidais menos marcados (que os neurolépticostípicos);§ risperidona + valproato edema; § risperidona + I.S.R.S. enurese.



b) Neurolépticos atípicos(Risperidona (Risperdal), Olazanpina (Zyprexa), Clozapina (Leponex),Tiapride (Tiapridal))

“ ...está a ser usada em crianças com apenas 23 meses para melhorar a sua interacção social e reduzir a sua agressividade... “

Posey et al. 1999

“ ...eficaz e relativamente segura no tratamento a longo prazo das alterações comportamentais observadas nas crianças e adolescentes autistas. ”

JJ Child Adolesc PsychopharmacolChild Adolesc Psychopharmacol 2000; 10(2): 792000; 10(2): 79--9090


3-Terapêutica inespecífica do autismo b) Neurolépticos atípicos(Risperidona (Risperdal), Olazanpina (Zyprexa), Clozapina (Leponex),

Tiapride (Tiapridal))

üAntagonista dos receptores adrenérgicos, colinérgicos, histaminérgicos e serotoninérgicos;üMelhoria dos sintomas: Hiperactividade e agressividade;üPoucos estudos sobre o seu uso no autismo; üEfeitos secundários: § agranulocitose;

§ crises convulsivas.



c) Inibidores selectivos da recaptação da serotonina (ISRS) (FluoxetinaFluoxetina ((ProzacProzac), SertalinaSertalina ((ZoloftZoloft),, FluvoxaminaFluvoxamina ((DumyroxDumyrox),,ParoxetinaParoxetina ((SeroxatSeroxat)))

üPotenciação da neurotransmissão serotoninérgica;üMelhora os sintomas “centrais” do autismo;üMelhoria dos sintomas: Ansiedade, agressão, auto-agressão, estereotipias e sintomas obsessivo-compulsivos;üEfeitos secundários: § irritabilidade;

§ hiperactividade motora;§ diminuição do apetite;§ alterações gastrointestinais.



c) Inibidores selectivos da recaptação da serotonina (ISRS)

üFluoxetina ((ProzacProzac) – frequentemente mais activadora que os outros ISRS – maior incidência de insónia e de hiperactividade;üSertralina ((ZoloftZoloft) – menor activação e hiperactividade, maiorincidência de náuseas e diarreia;üFluvoxamina ((DumyroxDumyrox) – maior sedação, maior acção nos comportamentos compulsivos e obsessivos;üParoxetina ((SeroxatSeroxat) – maior sedação, maior incidência de xerostomia e obstipação.


3-Terapêutica inespecífica do autismo d) Antidepressivos tricíclicos – Clomipramina (Anafranil)

üEfeitos serotoninérgicos clinicamente significativos;üEficaz nos comportamentos agressivos, auto-agressivos, obsessivo-compulsivos, bem como nas estereotipias;üPode baixar limiar convulsivo e ter efeitos taquicardizantes

– logo os ISRS são melhor alternativa.



e) Terapêuticas controversas

üImunoterapia – evidência de disfunção imune em algumas crianças com autismo;üChoques Vitamínicos - ácido ascórbico, piridoxina (vit. B6), magnésio...;üAgonistas do glutamato;

üManipulação da dietaüRestrição de leite (Callahan 1987, Braffet 1949)üRestrição de trigo (relação com doença celíaca ?).

Prognóstico

üQG aos 5-7A <50

üAusência de linguagem aos 5-7A

ADULTOS TOTALMENTE DEPENDENTES

üQG aos 5-7A >70

50% ADULTOS INDEPENDENTES

üEpilepsia: pior prognóstico

üPrograma de intervenção

üDepende da situação de base

Conclusões

• Nenhuma terapêutica farmacológica mostrou alterar, consistente e permanentemente, o curso das perturbações do espectro autista;

• A medicação não é o tratamento principal na perturbação do espectro autista, mas pode atenuar sintomas específicos (agressividade, hiperactividade, estereotipias, ansiedade…);

• Não há terapêutica farmacológica que substitua um programa de educação/intervenção individualizado e atempado.

““ ...o autismo, embora possa ser ...o autismo, embora possa ser visto como uma condição visto como uma condição médica, também deve ser médica, também deve ser encarado como um modo de ser encarado como um modo de ser completo, uma forma de completo, uma forma de identidade profundamente identidade profundamente diferente...“diferente...“

Oliver SacksOliver Sacks

““ Autismo quer dizer que Autismo quer dizer que uma pessoa é muito uma pessoa é muito esperta em algumas esperta em algumas coisas, mas precisa de coisas, mas precisa de muita ajuda noutras...”muita ajuda noutras...”

Ms. Ms. FizzelFizzel´s 2nd Grade ´s 2nd Grade class class -- 19971997

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