Ausset topo mapar neige
Transcript of Ausset topo mapar neige
Le quotidien au bloc:
Quel seuil transfusionnel?
Dr Sylvain Ausset Hôpital d’instruction des Armées Percy
L’équilibre circulatoire :
Doit-on transfuser sur la seule valeur de l’hémoglobine ?
Dr Sylvain Ausset Hôpital d’instruction des Armées Percy
3
La notion de seuil en physiologie
Diapo: Lienhart A. AFSSAPS 2002
Transport de l'oxygène (TaO2)
Con
som
mat
ion
en o
xygè
ne (V
O2)
. .
≈ Q x [Hb] x 1,39 x SaO 2
. Portion horizontale : VO2 est indépendante de TaO2
.
Point d'inflexion
.
. Portion linéaire : VO2 proportionnel à TaO2
.
Pente = ERO2 . TaO2crit
4
Les données de base: L’anémie tue
Carson Jl et col. Transfusion 2002;42:812-8.
300 patients >18 ans refusant toute transfusion
Hb Ht (g/dl) (%)
1,4 3,7 Valeur la plus basse publiée avec survie sans transfusion Brimacombe, 1991 (sous coma et hypothermie induits)
4 Seuil critique du transport de l'O2 van Woerkens, 1991 chez un patient (décédé à 1,6 g/dl)
5 Seuil peranesthésique d'apparition d'anomalies du segment ST chez des Singbartl, 1992 sujets ASA I ou II
5 Seuil périopératoire de surmortalité chez les témoins de Jéhovah non cardiaques Viele, 1994
dans la littérature 1970-1993
8 Taux préopératoire à partir duquel apparaît Carson, 1988 une surmortalité chez les témoins de Jéhovah si le saignement dépasse 500 ml
Donnée Référence
(≈ 6) Seuil à partir duquel la mortalité diminue Harrison, 1985, 1988 par transfusion (Nigeria)
20
La notion de seuil en clinique
Illustration des « seuils »
1 2 3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15
0
étage
« Jusqu’ici, tout va bien… » (Mathieu Kassovitz)
[Hb] (g/dl)
Logistique
Transfusion conseillée
Derniers survivants
Limite habituelle de tolérance
Perte de conscience
Transfusion avant 1990
Les données des essais randomisés • 19 essais – 6264 pa.ents • Probabilité d’être transfusé diminuée de 1/3 avec une stratégie
retric.ve
Carson JL, et al. Cochrane Database Syst Rev 2012; 4
Les données des essais randomisés • 19 essais – 6264 pa.ents • Probabilité d’être transfusé diminuée de 1/3 avec une stratégie
restric.ve
Carson JL, et al. Cochrane Database Syst Rev 2012; 4
8 vs 2 CGR 8 Vs 9 9 vs 10 8 vs 1 CGR puis 10 8 vs 10 8 vs 10 8 vs 10 7 vs 10 7 vs 10 7 vs 9,5 9 vs TAD systéma.que
Le seuil transfusionnel:
Transfuser quand apparaissent les symptomes?
Dr Sylvain Ausset Hôpital d’instruction des Armées Percy
Transfuser quand apparaissent les symptomes
• Signes de mauvaise tolérance habituellement retenus dans la liSérature: – angor – insuffisance cardiaque conges.ve – hypotension et/ou une tachycardie inexpliquée ne répondant pas au remplissage vasculaire
11 11 Carson JL, et al. Transfusion 2010;50:2073–5.
Carson JL, et col. N Engl J Med 2011 12
156/1007 (15,5%)
Nombre de pa.ents transfusés pour des symptômes de mauvaise tolérance de l’anémie
53/1006 (5,3%)
Quels sont les organes cibles sensibles à l’anémie ? Quelles sont les situations cliniques modifiant la tolérance à l’anémie?
➡ Le coeur ➡ Le cerveau ➡ Le rein
➡ Les “pa.ents à risque” ➡ Les hémorragies massives
14
• L’anémie tue -‐ La transfusion est délétère • L’hémorragie tue -‐ Le remplissage est délétère
????
16
Quels sont les organes cibles sensibles à l’anémie : Le syndrome coronarien
Wu WC, et al. N Engl J Med 2001; 345: 1230-6
78 974 pa.ents de plus de 65 ans hospitalisés pour infarctus du myocarde
La transfusion ↘ la mortalité
La transfusion ↗ la mortalité
30% ht = 10 hb/dl
17
Quels sont les organes cibles sensibles à l’anémie : Le syndrome coronarien
Rao SV, et al. JAMA 2004; 292: 1555-62
24 112 pa.ents hospitalisés pour syndrome coronarien sans eleva8on du segment ST
La transfusion ↘ la mortalité 25% ht = 8 hb/dl
La transfusion ↗ la mortalité
18
Quels sont les organes cibles sensibles à l’anémie : Le syndrome coronarien
Kansagara D, et al. Ann Intern Med 2013;159:746–57.
Mortalité
Morbidité CV
20
Transfuser quand apparaissent les symptomes: une fausse bonne idée
Botto F, et al. Anesthesiology 2014;120:564–78.
21
Transfuser quand apparaissent les symptomes: une fausse bonne idée
Botto F, et al. Anesthesiology 2014;120:564–78.
15 065 pa.ents de plus de 45 ans opérés de chirurgie non cardiaque
Dosage systéma.que de la troponine J1 – J3
Recherche systéma.que des symptomes cliniques quand tropo > 0,04 (n=941)
1 200 pa.ents avec tropo détectable (8%)
22
Transfuser quand apparaissent les symptomes: une fausse bonne idée
Botto F, et al. Anesthesiology 2014;120:564–78.
23
Transfuser quand apparaissent les symptomes: une fausse bonne idée
Botto F, et al. Anesthesiology 2014;120:564–78.
58% des ischémies myocardiques ne
sa.sfaisaient pas à la défini.on universelle de
l’infarctus
24
Transfuser quand apparaissent les symptomes: une
fausse bonne idée
24 Beahe WS et al. Can J Anaesth. (2012) 59:1013–1022
51 701 pa8ents consécu8fs
Les 2/3 des ischémies myocardiques postopératoires sont asymptoma.ques
2016 pa.ents opérés de fractures de hanche
Seuil transfusionnel à 8g/dl Seuil transfusionnel à 10g/dl
97% de pa.ents transfusés 41% de pa.ents transfusés
6,6 % de DC à 60 jours 7,6 % de DC à 60 jours
Carson JL, et col. N Engl J Med 2011 26
27 10
Van Klei, et al. Anesthesiology. 111(4):717-‐724, October 2009.
Hb mini > 10g/dl
Hb mini < 10g/dl
5158 pa.ents (arthroplas.es réglées)
Les données des études de cohorte : La nature du traitement compte
28 10
Van Klei, et al. Anesthesiology. 111(4):717-‐724, October 2009.
Hb mini > 10g/dl
Hb mini < 10g/dl
Pa.ents β-‐bloqués
Pa.ents non β-‐bloqués
4387 pa.ents
Beahe, W; et al. Anesthesiology. 112(1):25-‐33, January 2010.
5158 pa.ents (arthroplas.es réglées)
Les données des études de cohorte : La nature du traitement compte
29 10 Le Manach Y, et al.. Anesthesiology 2012; 117: 1203-‐11
Pa.ents β-‐bloqués
Pa.ents non β-‐bloqués
4387 pa.ents
Beahe, W; et al. Anesthesiology. 112(1):25-‐33, January 2010.
Les données des études de cohorte : La nature du traitement compte
1801 pa.ents opérés d’anévrysmes infra rénaux β-‐bloquant+:675 β-‐bloquant+:1126
30 Carson JL, et al. Cochrane Database Syst Rev 2012; 4: CD002042
Seuil transfusionnel & cerveau: Les données des essais randomisés
• AVC
31
Le cerveau: Anémie chez le cérébro-lésé:
DSC
DSC DS
C
DSC
Transport d
’oxygène
CaO2
CaO2
CaO2
CaO2
Normal
➡ 8 études disponibles dans la liSérature
➡ Aucune randomisée
➡ Mauvaise qualité méthodologique
➡ Conclusions contradictoires
Kramer AH, Zygun DA. Crit Care 2009; 13: R89
Hémodilu.on modérée
Anémie modérée
Anémie sévère
32 Carson JL, et al. Cochrane Database Syst Rev 2012; 4: CD002042
Le rein: Les données des essais randomisés
• Insuffisance rénale
33 Karkouti K, et al. Circulation 2009; 119: 495-502
Le rein
3500 pa.ents de chirurgie cardiaque -‐ 7 hopitaux
34
Le rein:
Walsh M, et al. Anesth Analg 2013;117:924–31.
27 381 pa.ents/33 330 chirurgies non cardiaques
⬆︀︁︂︃︄︅︆︇︈︉︊︋︌︍︎️du risque d’insuffisance rénale avec la ⬇︀︁︂︃︄︅︆︇︈︉︊︋︌︍︎️de l’hémoglobine postopératoire
⬇︀︁︂︃︄︅︆︇︈︉︊︋︌︍︎️du risque avec la correc.on de l’anémie??
35
Le volume de l’hémorragie
Wu WC, et al. Annals of surgery 2010; 252: 11-‐7
240 000 pa.ents de chirurgie non cardiaque > 65 ans 18 646 transfusés
35
Transfusion: ➚DC d’⅓ Transfusion pour ht <24: ➘DC de 40%
Les données des études de cohorte: Le volume de l’hémorragie compte
46 608 pa.ents de chirurgie non cardiaque > 65 ans présentant une hémorragie > 500 ml
36 Wu WC, et al. Annals of surgery 2012; 255: 708-‐14
➘mortalité ajustée de 0,7% pour chaque ➚ de 10% du taux de transfusion
La notion de seuil • Le seuil de 7-‐8 g d’hémoglobine/dl est valide pour le tout venant
• Trois situa.ons à risque risque jus.fiant un seuil transfusionnel “haut” (10 g hb/dl) peuvent être iden.fiées: – Le syndrome coronarien aigu – L’hémorragie périopératoire importante (>500 ml)(10 g hb/dl)
– Le pa.ent β-‐bloqué • Certaines chirurgies réclament une an.cipa.on des pertes, même en postopératoire
37 37
38
Qu’est ce qu’une transfusion massive? • Défini.ons conven.onnelles
– Une masse sanguine en moins de 24 heures – 10 CGR en moins de 24 heures
• Définie à présent sur des délais plus courts, plus proches des probléma.ques cliniques de l’hémorragie massive : – 0,5 masse sanguine (5 CGR) en trois heures – ou plus de huit CGR en six heures. – Plus de 150 ml/min ? – Nécessité d’au moins trois CGR à l’admission (trauma)
èElle implique implicitement un débit de saignement élevé
39
Enjeux – contexte
• Mortalité de l’ordre de 25 – 40%
• Hémorragie aigue: 30% des décès en traumatologie
Kauvar DS, J Trauma 2006;60:S3–11.
40
Stratégie transfusionnelle
2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 0
20
40
60
80
100 CGR
Volume plasma8que
Volume érythrocytaire
Masse sanguine
%
Masse sanguine
% Facteurs de coagula8on
2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 0
20
40
60
80
100
41
Stratégie transfusionnelle
5293 blessés de guerre (nov 2003 -‐ sept 2005) à Bagdad 246 (4.6%) TM
Borgman MA, J Trauma 2007;63:805–13.
42
Stratégie transfusionnelle
5293 blessés de guerre (nov 2003 -‐ sept 2005) à Bagdad 246 (4.6%) TM
Borgman MA, J Trauma 2007;63:805–13.
Hemorrhagie
43
Stratégie transfusionnelle Mortalité & coagulopathie
Hess JR, et al. Transfusion 2009;49:34–9.
Etude monocentrique – 6 ans d’ac.vité – 23 506 pa.ents avec ISS > 5
44
Stratégie transfusionnelle
• 26 études de cohortes en traumatologie (6 655 pa.ents, 1 099 blesses de guerre, 5 556 polytrauma.smes de temps de paix) – 22 civiles-‐ 4 militaires – 17 en faveur d’un apport
massif et précoce de produits de coagula.on – 5 non concluantes
Holcomb et al. Ann Surg 2008;248:447-‐458
466 TM de traumatologie civile
îPlt îPlasma
ìPlt ìPlasma
ìPlt îPlasma
îPlt ìPlasma
Ho AM, et al. Anesthesiology 2012
45
Stratégie transfusionnelle Un biais de survie?
de Biasi AR, et al. Transfusion 2011; 51: 1925-‐32
835 pa.ents transfusés en extrème urgence
Transfusion massive an.cipée et protocolée (pack de TM): délai médian d’obten.on du plasma = 40 mn
CGR – plasma < 2
CGR – plasma > 6
46
Stratégie transfusionnelle Plaquettes?
8 618 blessés de guerre-‐ 2 024 (23%) transfusés – 694 (8,1%) transfusion massives avec u.lisa.on de plaqueSes de banque (n=566 – 6,6%) et/ou de sang total (n=128 – 1,5%)
Perkins JG, et al. The Journal of trauma 2009; 66: S77-‐84; discussion S-‐5
PLASMA LYOPHILISÉ: Plyo
• Issued from a pool of ≤ 10 donors
• Fits for every ABO type • Easy to prepare • Volume: 250 mL • Storage: +2 à +25 °C • Shelf life: 2 years
Mar.naud C, et al. Anesthesiology, 2012 Aug;117(2):339-‐46 Mar.naud C, et al. The Journal of trauma 2011; 71: 1761-‐5 Sailliol A, et al. Transfusion, 2013;53:65S-‐71S 48
Les solutions transfusionnelles Les solutions innovantes
49
Les solutions transfusionnelles: Les plaquettes
Solutions traditionnelles: • Ravitaillement hebdomadaire • Aphérèse sur place • Plaquettes congelées
51
Le sang frais total: Bénéfice global
1 unité de sang frais total: 500 ml
38-‐50 % Ht
150-‐400 000 plt/ml
100% ac.vité des facteurs de coagula.on
1 RBC+1plasma+1plt: 660 ml
29 % Ht
80-‐90 000 plt/ml
65 % ac.vité des facteurs de coagula.on
Armand R, Hess JR. Transfus Med Rev 2003; 17: 223–3143
52
Le sang frais total: Bénéfice global
1 unité de sang frais total: 500 ml
38-‐50 % Ht
150-‐400 000 plt/ml
100% ac.vité des facteurs de coagula.on
1 RBC+1plasma+1plt: 660 ml
29 % Ht
80-‐90 000 plt/ml
65 % ac.vité des facteurs de coagula.on
Kauvar DS, et al. The Journal of trauma 2006; 61: 181-‐4
Une seule unité de sang frais total aurait l’ac.vité hémosta.que de 10 unités plaqueSaires
Mohr R, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;96:530–4
53
Le sang frais total: Bénéfice global
1 unité de sang frais total: 500 ml
38-‐50 % Ht
150-‐400 000 plt/ml
100% ac.vité des facteurs de coagula.on
1 RBC+1plasma+1plt: 660 ml
29 % Ht
80-‐90 000 plt/ml
65 % ac.vité des facteurs de coagula.on
Kauvar DS, et al. The Journal of trauma 2006; 61: 181-‐4
Une seule unité de sang frais total aurait l’ac.vité hémosta.que de 10 unités plaqueSaires
Mohr R, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;96:530–4
U.lisé “frais” n’accroit pas l’hypothermie
Con.ent seulement des erythrocytes “jeunes”
U.lisé “frais” fournit des plaqueSes fonc.onnelles
100 pa.entsè 254 pa.entsè
96%
88%
95%
82%
56
Le sang frais total: Bénéfice global
968 pa.ents blessés en Afghanistan &/ou Irak ayant reçu ≥ 1 CGR entre janvier 2004 et Octobre 2007 354 reçurent seulement du sang frais total (FWB) ou une transfusion par composant (CT= CGR + plasma + plaqueSes)
Spinella PC, et col. The Journal of trauma 2009;66:S69-‐76.
100 pa.entsè 254 pa.entsè
96%
88%
95%
82%
57
Le sang frais total: Bénéfice global
Spinella PC, et col. The Journal of trauma 2009;66:S69-‐76.
Le fibrinogène
• ↓Fibrinogène: marqueur de gravité • La supplémenta.on améliore l’hémostase??? • Quel seuil/objec.f? 2 g/L?? • Risque thrombo.que • Cout+++
58
(n=148) (n = 168)
(n=258)
(n = 758)
OR=0,6
OR=0,4
Le fibrinogène
59
1 flacon (10 ml) -‐> 0,25 mg de fibrinogène (+von Willebrand-‐factor/VIII complex & facteur XIII)
Morrison JJ et al. JAMA Surg 2013;148:218–25.
1332 blessés de guerre ayant reçu au moins un CGR
L’ Acide tranexamique
62
+ de 20 000 pa8ents 474 centres 40 pays
Shakur H, et al. Lancet 2010;376:23-‐32
Facteur VIIa
63
• Produit des.né aux hémorragies chez l’hémophile avec inhibiteur
Logan AC, et al. Ann Intern Med 2011;154:516–22.
Facteur VIIa
64 Logan AC, et al. Ann Intern Med 2011;154:516–22.
• 16 essais randomisés contrôlés
• 26 études compara.ves observa.onnelles
• 22 études observa.onnelles non compara.ves.
• Produit des.né aux hémorragies chez l’hémophile avec inhibiteur
• Méta-‐analyse des essais portant sur les indica.ons « hors-‐AMM »
Facteur VIIa
66
• 16 essais randomisés contrôlés
• 26 études compara.ves observa.onnelles
• 22 études observa.onnelles non compara.ves.
• Produit des.né aux hémorragies chez l’hémophile avec inhibiteur
• Méta-‐analyse des essais portant sur les indica.ons « hors-‐AMM »
Yank V, et al. Ann Intern Med 2011;154:529–40.
En traumatologie, le rFVIIa n’est pas non plus associé à une réduc.on de la mortalité. Il n’est pas associé à une fréquence accrue d’évènements thromboembolique et semble être associé à une diminu.on modeste (5%) du risque de SDRA.
Pas de bénéfice à l’u.lisa.on de rFVIIa en chirurgie cardiaque ou de transplanta.on hépa.que en terme de mortalité ou d’épargne transfusionnelle au prix d’un accroissement du risque thromboembolique
Facteur VIIa
67
• 18 638 blessés de guerre enregistrés de 2003 à 2009
• 2050 transfusés (11%) • 506 reçoivent du FVIIa (1/4)
Wade, C.E. J Trauma. 2010;69: 353–359
L’expérience américaine en médecine de guerre
Facteur VIIa
68
• 18 638 blessés de guerre enregistrés de 2003 à 2009
• 2050 transfusés (11%) • 506 reçoivent du FVIIa (1/4)
Wade, C.E. J Trauma. 2010;69: 353–359
L’expérience américaine en médecine de guerre
Les données de la traumatologie de temps de paix
Hauser CJ, et al. J Trauma. 2010;69: 489-‐500
Etude CONTROL -‐ 100 hôpitaux -‐20 pays -‐573 pa.ents (481 trauma fermés et 92 trauma pénétrants)
Les complexes prothrombiniques
69
• Apport de (trois) quatre facteurs de coagula.on sous un faible volume: II, VII, IX, X
• Ac.vitée prothrombo.que • Quatre études animales • Trois études humaines observa.onnelles
– Qualité discutable – Conflit d’intérèt des auteurs +++
Godier a, et al. Transfus Clin Biol 2013;20:55–8.