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Aus der Abteilung für Kardiologie und Angiologie des Marienhospitals Herne- Universitätsklinik - der Ruhr-Universität Bochum Direktor: Prof. Dr. med. H.-J. Trappe ________________________________ Multiple AV-nodale Leitungsbahnen mit multiplen Peaks im RR-Intervallhistogramm des Langzeit-Elektrokardiogramms bei chronischem Vorhofflimmern Inaugural-Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin einer Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum Vorgelegt von Caroline Dorothea Kratz aus Darmstadt 2001

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Dekan: Prof. Dr. med. G. Muhr Referent: PD Dr. med. P. Weismüller Korreferent: Prof. Dr. med. Mügge Tag der mündlichen Prüfung: 18.07.02

Inhaltsverzeichnis

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INHALTSVERZEICHNIS Seite

1.Abkürzungsverzeichnis 5

2.Einleitung 6

2.1 Vorhofflimmern 6

2.1.1 Epidemiologie 6

2.1.2 Ätiologie, Physiologie und Pathophysiologie 7

2.1.3 Klinische Symptomatologie und Komplikationen 13

2.1.4 Diagnostik 14

2.1.5 Therapie 16

2.1.5.1 Medikamentöse Therapie 17

2.1.5.2 Kardioversion und Defibrill ation 27

2.1.5.3 Kathetergesteuerte Methoden 30

2.1.5.4 Chirurgische Methoden 34

2.2 Häufigkeitsgipfel im RR-Intervall-Histogramm bei Vorhofflimmern 36

3. Ziel der Arbeit 39

4. Patienten 41

5. Methoden 42

5.1 Das Langzeit-Elektrokardiogramm 42

5.2 Das RR-Intervallhistogramm 43

5.3 Berechnung der Herzfrequenz nach Ablation aller Leitungsbahnen

mit den kürzeren Refraktärzeiten 43

5.4 Ein- und Ausschlusskriterien 47

5.5 Statistik 47

6. Ergebnisse 48

6.1 Überblick über das Gesamtkollektiv 48

6.2 Verteilung der Herzfrequenzen und RR-Intervalle aufgegliedert

nach Peaks für alle Untergruppen und das Gesamtkollektiv 49

6.3 Auswertung der Symptome 58

Inhaltsverzeichnis

4

6.4 Auswertung der Verteilung der Herzerkrankungen 59

6.5 Auswertung der Verteilung der Medikamente 60

6.6 Ergebnisse der Abschätzung der Senkung der Herzfrequenz durch

Ablation zusätzlicher AV- nodaler Bahnen 61

7. Diskussion 67

7.1 Inzidenz multipler AV-nodaler Bahnen bei Patienten ohne

Vorhoff limmern 67

7.2 Inzidenz multipler AV-nodaler Leitungsbahnen bei Patienten mit

Vorhoff limmern 67

7.3 Mittlere Herzfrequenz 68

7.3.1 Verteilung der RR-Intervalle in verschiedenen Untergruppen im

Vergleich zum Gesamtkollektiv 69

7.3.2 Unterschiedliche Symptome 70

7.3.3 Verteilung der Herzerkrankungen und der eingenommenen

antiarrhythmisch wirksamen Medikamente 70

7.4. Ablation zusätzlicher AV-nodaler Bahnen zur Reduktion der

Herzfrequenz bei medikamentös refraktärem Vorhoff limmern 70

7.4.1 Frequenzreduktion durch fiktive Ablation im untersuchten

Patientenkollektiv 72

7.5 Schlussfolgerungen 73

8. Zusammenfassung 74

9. Literaturverzeichnis 76

10. Danksagung 87

11. Lebenslauf 88

Abkürzungsverzeichnis

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1.ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS

Abb. Abbildung AF Atrial Fibrill ation ANP Atriales Natriuretisches Peptid AV atrioventrikulär bzw. beziehungsweise ca. circa d Tag(e) d.h. das heißt durchschn. durchschnittlich EKG Elektrokardiogramm et al. et alii etc et cetera h Stunde(n) HF Herzfrequenz i.v. intravenös J Joule KHK Koronare Herzkrankheit mg Milli gram min Minute(n) min-1 pro Minute mittl. mittlere ms Milli sekunde(n) n Stichprobe No. Number OP Operation p Wahrscheinlichkeit RA rechter Vorhof RV rechter Ventrikel s. Abb. Siehe Abblidung s.u. siehe unten SVC supraventrikulär TIA transitorische ischämische Atacke z.B. zum Beispiel WPW Wolff-Parkinson-White

Einleitung

6

2. EINLEITUNG

2.1 Vorhofflimmern

Vorhofflimmern ist eine der häufigsten kardialen Arrhythmien und da sich seine

Inzidenz mit dem Alter erhöht, ist es wahrscheinlich, dass es in der Bevölkerung sogar

noch häufiger werden wird 1. Es ruft eine Bandbreite von Symptomen hervor, die von

stark einschränkend (z.B. Dyspnoe, Palpitationen und Leistungsschwäche) bis zu keinen

wahrgenommenen variieren können und erhöht erheblich Morbidität und Mortalität.

Ob es nun symptomatisch ist oder nicht, Vorhofflimmern birgt immer das Risiko

thrombembolischer Komplikationen, darunter auch der Schlaganfall, der zu schweren

Behinderungen oder sogar zum Tod führen kann 2,3.

Zahlreiche beobachtende Studien kamen zu einem zweifach erhöhtem Mortalitätsrisiko

von Patienten mit Vorhofflimmern im Vergleich zu Patienten im Sinusrhythmus 2,3,

welches wahrscheinlich auf dem erhöhten Komplikationsrisiko beruht. Es kam zu

Thrombembolien, ischämischen Insulten und Herzinsuffizienz. Unter entsprechender

Therapie und Aufklärung können diese Patienten heute jedoch ein normales Leben

führen.

2.1.1 Epidemiologie

Die Häufigkeit von Vorhofflimmern steigt mit dem Alter deutlich an. Einerseits scheint

dies an der Tatsache zu liegen, dass die Prävalenz und der Schweregrad einiger

Risikofaktoren mit dem Alter zunehmen, andererseits haben Studien gezeigt, dass das

Alter selbst ein unabhängiger Risikofaktor ist. Die Framingham Herz-Studie zeigte eine

Inzidenz von etwa 0,5% bei Personen zwischen 50 und 59 Jahren, um die 4% bei

Menschen in den 70ern und nahezu 9% bei Menschen in den 80ern 4. Insgesamt ist die

Wahrscheinlichkeit für Männer, an Vorhofflimmern zu leiden, 1,5 mal höher als für

Frauen 5. Chronische Erkrankungen, die beinahe alle strukturellen Herzerkrankungen,

arterielle Hypertonie und chronisch obstruktive Lungenerkrankungen beinhalten,

prädisponieren Patienten für diese Arrhythmie. Trotzdem kann Vorhofflimmern auch

ohne alle diese Faktoren auftreten, auch bei jungen Erwachsenen. Tritt es in den ersten

beiden Lebensdekaden auf, so ist es meist mit einer strukturellen Herzerkrankung oder

Einleitung

7

dem Vorhandensein einer oder mehreren akzessorischen Leitungsbahnen

vergesellschaftet 2,4,5.

Ein plötzlich akutes Einsetzen von Episoden mit Vorhofflimmern kann ausgelöst sein

durch einen akuten Myokardinfarkt oder eine Ischämie, Perikarditis, eine

Lungenembolie, Pneumonie, eine akute Alkoholintoxikation, Hyperthyreose und fast

jede akute Krankheit oder Operation, bei der es zu Schmerzen, Fieber, Hypoxie,

Azidose, Flüssigkeits- oder Elektrolytverschiebungen oder anderen Aktivatoren des

Sympathikus kommt.

Es gibt eine kleine Gruppe von Patienten, meist Männer, bei denen Episoden von

Vorhofflimmern in Perioden erhöhter parasympathischer Aktivität autreten, z.B. in der

Nacht, während anderer Entspannungsperioden, nach Mahlzeiten oder nach mässigem

Genuss von Alkohol. Diese Symptomatik wird als Holiday-Heart-Syndrom bezeichnet.

2.1.2 Physiologie und Pathophysiologie

Physiologie

Um die Pathophysiologie des Vorhofflimmerns besser verstehen zu können, wird im

folgenden zunächst auf die Physiologie der Vorhöfe eingegangen.

Anatomie der Vorhöfe:

Die wichtigsten Gewebe der Vorhöfe bestehen aus :

-atrialen Kernen mit dünne muskulären Wänden, deren Fasern longitudinal angeordnet

sind, was bedeutet, dass es sich bei den Vorhöfen um Niedrig-Druck-Räume handelt.

-Anhänge, unter diesen besonders das linke Herzohr, mit seinen engen, langgezogenen

Struktur, scheinen für die Thrombenbildung prädestiniert zu sein, besonders wenn sie

sich nicht regelrecht kontrahieren 6.

-Leitungsgewebe, repräsentiert durch den Sinusknoten, die internodalen Bahnen und

den AV-Knoten. Der Sinus- und der AV-Knoten werden unter anderem durch das

autonome Nervensystem beeinflusst, sowohl sympathisch als auch parasympathisch.

Diese Tatsache lässt bei einigen Patienten Rückschlüsse auf nervale Mechanismen in

der Entstehung von Flimmerepisoden zu 7.

Einleitung

8

-Dehnungsrezeptoren , welche in den dünnen muskulären Wänden gelegen sind, können

durch einen Reiz an die Granula, die das Atriale Natriuretische Peptid (ANP) bilden, in

gewissem Rahmen eine Volumenkontrolle des Kreislaufs ausüben 8.

Die atrialen Funktionen verteilen sich somit auf drei Gebiete:

-die Hämodynamik

-elektrische Funktionen

-endokrine Funktionen

Hämodynamik

Hämodynamisch gesehen sind die Vorhöfe diastolische Sammel- und Sog-Kammern

und systolische Zusatzpumpen, die je nach ventrikulärer Compliance und der Kraft der

Kontraktion des Atriums zwischen 10-50% des Schlagvolumens liefern 9.

Eine weitere Aufgabe der systolisch-diastolischen Funktion der Vorhöfe ist die

Aufrechterhaltung eines angemessenen linksventrikulären Füllungsdrucks. Ausserdem

sollen sie durch Sog während der Diastole sichern, dass die atrioventrikulären Klappen

zum optimalen Zeitpunkt vor der ventrikulären Systole geschlossen werden. Die

normale hämodynamische Aufgabe der Anhängsel ist unbekannt, es wird spekuliert,

dass eine lokale atriale Druckmessfunktion ihre Aufgabe sein könnte 6.

Elektrische Funktionen

Die wichtigsten elektrischen Funktionen des Atriums sind die Erregungsbildung und

-weiterleitung, auf Grund ihrer Mitwirkung als Impulsgenerator via Sinusknoten und als

ein Strömungsverteiler via internodaler Bahnen. Ektope Impulse entstehen, sogar bei

herzgesunden Menschen, relativ häufig (z.B. Extrasystolen, wahrscheinlich provoziert

durch lokale Dehnungsmechanismen) und in manchen Fällen kann das Vorhofflimmern

eine Art von Ausweichrhythmus bei Sick-Sinus-Syndrom sein. Das atriale

Leitungssystem arbeitet über die longitudinal angeordneten Muskelfasern, das Konzept

eines spezialisierten atrialen Leitungssytem wurde verworfen 10. Dies macht die atriale

Leitung sehr angreifbar für die atrialen Pathomechanismen und bildet die Basis für die

seit kurzem bestätigte Theorie des „Multiple-Wavelet-Mechanismus“, welcher für

Vorhofflimmern verantwortlich ist 11. Es ist wichtig, zu erwähnen, dass jedes normale

Einleitung

9

Herz in Vorhofflimmern übergehen kann, wenn ein entsprechender Stimulus geboten

wird (z.B. Kathether-Manipulation des rechten Vorhofs, Druck von aussen auf die

atriale Wand durch Abdominalorgane, etc.). Weiterhin ist es wichtig, dass ein Multiple-

Wavelet- Mechanismus nur dann unterhalten werden kann, wenn eine kritische atriale

Grösse überschritten ist. Dies ist eine sichere Basis für die bekannte klinische

Beobachtung, dass die Vorhöfe von grossen Tieren und Menschen leichter und länger in

Vorhofflimmern geraten, als Vorhöfe kleinerer Grösse 12-14.

Endokrine Funktionen

Die endokrinen atrialen Funktionen wurden vor ca. 20 Jahren bekannt, als die ANP-

Sekretion entdeckt wurde. Die Freisetzung von ANP wird durch Dehnung der atrialen

Wand angeregt, dies kann bei einer Vergrösserung des atrialen Volumens mit

Steigerung des atrialen Drucks der Fall sein. Beteili gt ist dann auch die renale

Gegenregula-tion mit verstärkter Natriurese, was zusammen zur Wiederherstellung der

atrialen Normalbedingungen führen sollte. Der Mechanismus der ANP-Sekretion ist

wahrscheinlich für die Homöstase des normalen Blutvolumens verantwortlich, er ist

jedoch auch für die frühen Stadien der Herzinsuffizienz von Bedeutung, bevor es zur

Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems kommt 15. ANP-Spiegel sind

auch bei atrialen Arrhythmien erhöht, doch gibt es anscheinend keinen Zusammenhang

zwischen Vorhof-Grösse, Herzfrequenz oder der Dauer von Vorhofflimmern und dem

Blutspiegel von ANP 16.

Pathophysiologie

Besteht eine Fehlfunktion der Vorhöfe, liegt meist ein sekundäres Geschehen vor,

hervorgerufen durch eine zu Grunde liegende strukturelle Herzerkrankung. Ein Infarkt

der Vorhöfe wird ebenso selten diagnostiziert wie eine Infektion selbiger, jedoch sind

diese hin und wieder für Vorhofflimmern bei einer kleinen Zahl von Patienten

verantwortlich 17,18.

Dies ist auch bei atrialen septalen Aneurysmen, atrialen Schäden des Foramen ovale

und septaler lipomatöser Degeneration der Fall 19, welche alle durch transösophageale

Echokardiographie diagnostiziert werden können. In höherem Alter ist eine Amyloid-

ablagerung der atrialen Wände häufiger als allgemein angenommen 20. Atriale Amyloid-

ose kann sowohl zu Vorhofflimmern als auch zu mechanischem Pumpversagen führen,

Einleitung

10

wobei die hämodynamischen Auswirkungen vom Grad der linksventrikulären

Beteiligung abhängen 21. Sowohl die atriale Dilatation, welche häufig in den

fortgeschrittenen Stadien einer hypertensiven Herzerkrankung auftritt, als auch die

funktionale atriale Kontraktionseinschränkung aus anderem Grund (rheumatisches

Fieber, Amyloid, etc.) gehen mit verlangsamtem atrialen Blutfluss einher, besonders im

linken Herzohr, und sind somit anerkannte Risikofaktoren für die Formation atrialer

Thromben und in Folge dessen thrombembolischer Komplikationen 22,23.

Eine kürzlich als prädisponiert für Vorhofflimmern entdeckte Gruppe, besonders bei

Jüngeren, sind Patienten mit unifokaler paroxysmaler Tachykardie, welche einen

potentiell heilbaren Zustand darstellt, wenn der Fokus (in der Regel im rechten Atrium)

identifiziert und mit Radiofrequenz-Katheter-Ablation behandelt werden kann 24. Einige

atriale elektrische Abnormalitäten, welche durch das Oberflächen-EKG erkannt werden

können und die ein Vorbote von Vorhoff limmern sein können sind folgende:

-Erhöhte Rate supraventrikulärer Extrasystolen

-Unifokale paroxysmale supraventrikuläre Tachykardie (bei jüngeren Patienten) 25-27.

In der klinischen Praxis wird Vorhofflimmern am häufigsten zusammen mit

Kontraktionsversagen der Vorhöfe beobachtet. Dieses kann entscheidende

hämodynamische Konsequenzen für Patienten mit einer zu Grunde liegenden

strukturellen Herzerkrankung haben, hauptsächlich hervorgerufen durch den schnellen

ventrikulären Rhythmus, welcher unbehandeltes Vorhofflimmern charakterisiert 28.

Zudem ist der Verlust der atrialen Kontribution zum Schlagvolumen ein nachteili ger

Faktor, besonders bei Patienten mit eingeschränkter linksventrikulärer diastolischer

Füllung, genauer der hypertrophische Ventrikel mit verminderter Compliance, welcher

paradoxerweise den „atrialen Kick“ zu einer optimalen Funktion am meisten braucht 29.

Zeitlich begrenzter mechanischer atrialer Still stand („stunning“) tritt häufig nach DC-

Kardioversion von paroxysmalem Vorhofflimmern auf. Es scheint, dass die Dauer des

Vorhofflimmerns vor Konversion ein entscheidender Faktor zur Rückkehr zur normalen

atrialen Funktion ist, d.h. je kürzer die Zeit bis zur Kardioversion desto kürzer ist auch

die Zeit der „stunning“-Periode danach 30.

Trotz spontaner Konversion in den Sinusrhythmus nach lange bestehendem Vorhof-

flimmern wurde eine linksatriale Muskeldegeneration hauptsächlich bei Patienten mit

rheumatischer Herzerkrankung beschrieben 22. In diesen Fällen scheint dass „Substrat“

des Vorhofflimmerns mit den Jahren des Fortschreitens der Herzerkrankung zu

Einleitung

11

verschwinden, welches zwar zu einer Einschränkung der atrialen Kontraktion führt,

jedoch auch eine langsamere und regelmässigere ventrikuläre Frequenz mit sich bringt,

wovon der Patient hämodynamisch gesehen profitiert.

Es wurden schon viele mechanisch-elektrische Verknüpfungskonzepte erstellt, um das

Auftreten von Vorhofflimmern zu erklären, und ohne Zweifel sind sowohl mechanische

als auch elektrische Abnormalitäten nötig, um Vorhofflimmern wahrscheinlich zu

machen oder aufrechtzuerhalten 31. Zu mechanischer Dehnung einer atrialen

Wandregion kann es unter verschiedenen Umständen kommen. Dies kann durch eine

Zunahme des internen Volumens und Drucks, z.B. eine globale Wanddehnung bei

Herzinsuffizienz mit einem erhöhten zentralen Blutvolumen, was mit einer Erhöhung

des linksventrikulären Füllungsdrucks verbunden ist, erfolgen. Ein anderer Grund kann

eine externe Druckerhöhung an Teilen der atrialen Wand sein, z.B. durch vergrösserte

Abdominalorgane (Ventrikel, Magen-Darmtrakt). Ausserdem können epikardiale

Läsionen, z.B. durch Periepikarditis nach einer koronaren Bypass-OP, die normale

atriale Erregungsweiterleitung stören oder es kann zu einer regionalen atrialen

Wandunbeweglichkeit kommen, wobei der Compliance-Gradient in Richtung von

Gebieten mit normaler Wandbeweglichkeit verschoben wird, wodurch ein lokaler

Wanddehnungsmechanismus entsteht 32. Atriale Wanddehnung führt zu einem

Kontraktions-Erregungs-Feedback, welches die heterogen verteilte Refraktärzeit

verlängert und so das Substrat zur Entstehung von multiplen Wellenfronten (multiple

wavelets), nötig für die Entstehung und Erhaltung von Vorhofflimmern, liefert. Dieser

Dehnungsmechanismus kann in Fällen von Tachykardie-induziertem Vorhofflimmern

operativ behandelt werden 24. In diesem Zusammenhang ist interessant, dass schnelles

atriales Pacing oder ein unifokales Erregungszentrum 33 die Refraktärzeit verkürzen,

was ebenso wie eine Verlängerung der Refraktärzeit zu einer unterschiedlichen

Refraktärität des atrialen Gewebes führt und somit ebenfalls Vorhofflimmern

begünstigt. Der unifokale Typ von Vorhofflimmern, wie durch die französische

Arbeitsgruppe um Haissaguerre beschrieben, ist wichtig, da er potentiell durch

Hochfrequenz-Ablation behandelt werden kann 33. Die vagal-sympatischen

Triggermechanismen von Vorhofflimmern sind seit Jahren bekannt 34.

Der vagal vermittelte paroxysmale Typ von Vorhofflimmern tritt meist bei jungen

Männern ohne zu Grunde liegende Herzerkrankung auf, meist während der Nacht und

mit einer meist spontanen Reversion in den Sinusrhythmus. Das Acetylcholin, das von

parasympatischen Nervenendigungen freigesetzt wird, verkürzt die Refraktärzeit und

Einleitung

12

unterstützt so unterschiedliche Refraktärzeiten und schliesslich auch Vorhofflimmern

oder –flattern. Sympatikus-getriggertes Vorhofflimmern tritt vor allem bei Patienten mit

einer zu Grunde liegenden Herzerkrankung auf, da Noradrenalin getriggerte Aktivität

bevorzugt und somit die experimentellen Bedingungen vortäuscht, in denen

programmierte supraventrikuläre Extrasystolen Vorhofflimmern durch inhomogene

atriale Erregungsweiterleitung provozieren, was zu multiplen Wellenfronten (multiple

wavelets) führt. So kann z.B. Noradrenalinfreisetzung nach Alkoholingestion der

Triggermechanismus des Vorhofflimmerns sein, z.B. beim Holiday-Heart-Syndrom 35.

Was auch immer der zu Grunde liegende Mechanismus des Vorhofflimmerns ist, die

daraus resultierende Tachykardie und das damit verbundene Kontraktionsversagen

führen zu grundlegenden zeitabhängigen Veränderungen der atrialen Anatomie und

Funktion, somit ist ein Teufelskreis etabliert, in dem Vorhofflimmern Vorhofflimmern

fördert („AF begets AF“) 12.

Der sich nicht kontrahierende Vorhof kann auf lange Sicht zu einem Remodeling des

Vorhofgewebes führen 36, genauer gesagt zu einer Zunahme der atrialen Grösse, was

auch durch eine zu hohe Volumen- und Druckbelastung entstehen kann und nicht

unbedingt durch eine Erkrankung der Vorhöfe selbst hervorgerufen werden muss.

Dieser Ablauf ist von klinischer Bedeutung, da die Vorhofgrösse ohne grossen Aufwand

im EKG, in der Echokardiographie oder Röntgen des Thorax festgestellt werden kann.

Die Vorhofgrösse ist dementsprechend ein klinischer Staging-Marker für die zu Grunde

liegende Herzerkrankung und kann ausserdem eine Aussage über die Zeit treffen, in der

Vorhofflimmern besteht. Bestimmend für hämodynamische Komplikationen und auch

die Prognose sind neben der Vorhofvergrösserung und der erhöhten Herzfrequenz bei

Vorhofflimmern nicht zuletzt die zu Grunde liegende Herzerkrankung. Wenn die

unregelmässige Tachykardie unkontrolli ert bleibt und lange anhält, kann diese selbst

eine Tachykardie-induzierte Kardiomyopathie hervorrufen, auch bei zuvor gesunden

Herzen 37. Es wird angenommen, dass bis zu 10% der Patienten mit Vorhofflimmern,

die gleichzeitig eine Herzinsuffizienz haben, auf diesen Mechanismus zurückzuführen

sind 14. So kommt es bei Patienten mit Vorhofflimmern, bei denen bereits vor dem

Auftreten des Vorhofflimmerns eine Herzerkrankung bekannt war, und die unter einer

verschieden stark eingeschränkten Herzfunktion leiden, zu einem weiteren Teufelskreis:

die bestehende Herzinsuffizienz wird durch das nun aufgetretene Vorhofflimmern

verschärft 29. Gleichzeitig nimmt die intraatriale Flussgeschwindigkeit ab, was zu einer

trägeren Strömung führt. Diese kann in einigen Fällen im Echo als „Smoke“

Einleitung

13

wahrgenommen werden 36. Eine besonders langsame Flussgeschwindigkeit im linken

Herzohr erhöht signifikant das Risiko einer Thrombenbildung 38. So sind Patienten mit

einem vergrösserten (linken) Vorhof nicht nur der Gefahr thrombembolischer

Komplikationen ausgesetzt, sondern auch noch einer Verschlechterung ihrer

Herzinsuffizienz. Das Ausmass solcher Komplikationen hängt stark von der zu Grunde

liegenden Herzerkrankung, der Effektivität der Frequenzkontrolle und der Dauer des

Vorhofflimmerns ab. Häufig ist es jedoch nicht möglich, den Beginn des

Vorhofflimmerns zeitlich zu bestimmen. In prospektiven Studien waren nur ca. 50% der

Patienten in der Lage, den genauen Zeitpunkt zu benennen, an dem das Vorhofflimmern

tatsächlich einsetzte 39,40.

In diesen Situationen kann die Bewertung der atrialen Grösse hilfreich sein, um

abzuschätzen, wie lange ungefähr das Vorhofflimmern besteht. Diese Information kann

unter Umständen auch hilfreich sein, um abzuwägen, ob zu diesem Zeitpunkt eine

Konversion in den Sinusrhythmus sinnvoll wäre, da die Grösse des linken Vorhofs eine

Voraussage über Erfolg oder Misserfolg einer DC-Konversion in den Sinusrhythmus

und dessen Erhaltung treffen lässt. 41,42. Eine holländische Studie 43 kam zu dem

Ergebnis, dass zwar das Alter des Patienten und die Dauer des Vorhofflimmerns eine

Rolle hinsichtlich der Prognose spielen, nicht jedoch die Vorhofgrösse. Diese

Ergebnisse schliessen dennoch nicht die Signifikanz der Prognose auf Grund der

Vorhofgrösse aus, da die Zunahme der Dauer des Vorhofflimmerns von einer

graduellen Vergrösserung des linken Atriums gefolgt ist, was diese beiden Covariablen

in eine Abhängigkeit voneinander bringt 44,45.

2.1.3 Klinische Symptomatologie und Komplikationen

Die Symptome, die Vorhofflimmern hervorrufen kann, sind individuell sehr

verschieden und häufig schwer abgrenzbar von den Symptomen anderer Krankheiten,

besonders struktureller Herzerkrankungen. Während einige Patienten angeben, nichts

von dieser Rhythmusstörung zu bemerken, treten wiederum bei anderen Patienten

häufig mehrere Symptome gleichzeitig auf. Am häufigsten beschrieben werden

Schwindel, in einigen Fällen bis hin zu Synkopen, Schwarzwerden vor den Augen,

retrosternales Druck- oder Schmerzempfinden, Herzrasen oder -stolpern, Dyspnoe in

Einleitung

14

Ruhe oder bei Belastung, Übelkeit, Schweissausbrüche, Angstempfinden. Mit dem

Vorhandensein von Symptomen und der Anzahl selbiger variiert auch die

Einschränkung der Lebensqual ität.

In den meisten Fällen gravierender als die Einschränkung durch Symptome sind die

Komplikationen durch Vorhofflimmern. Bekannterweise entstehen durch das Vorhof-

flimmern ungünstige hämodynamische Verhältnisse, welche besonders im linken

Vorhof zu Thrombenbildung und daraus resultierend zu Schlaganfällen oder anderen

thrombembolischen Ereignissen führen können. Patienten mit nicht-rheumatischem

Vorhofflimmern und einer kürzlich abgelaufenen transistorischen ischämischen Attacke

(TIA) oder einem bereits stattgefundenen Schlaganfall unterliegen einem besonders

hohen Risiko: nach dem initialen Ereignis liegt die Re-Insultrate zwischen 2% und 15%

pro Jahr und die jährliche Mortali tätsrate bei 5% 46,47.

2.1.4 Diagnostik

Untersuchungen, die zu den Routineuntersuchungen bei Patienten mit Vorhofflimmern

gehören, besonders wenn dieses zum ersten Mal auftritt, sollten in jedem Fall folgende

Massnahmen beinhalten:

Das EKG:

Mit Hilfe des EKG kann der Rhythmus bestätigt und die ventrikuläre Antwortrate

abgeschätzt werden, nach Zeichen für eine Ischämie, einer links- oder

rechtsventrikulären Hypertrophie oder einer Dehnung gesucht werden, welche ein

Zeichen für eine pulmonale Hypertension oder eine akute Lungenembolie sein könnten.

Das Langzeit-EKG:

Das Langzeit-EKG ist sinnvoll, um bei Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern

Art, Dauer und Zeitpunkt der Episoden zu bestimmen oder um überhaupt das

Vorhandensein von paroxysmalem Vorhofflimmern nachzuweisen. Weiterhin ist es

sinnvoll, um zu überwachen, ob ein chronisches Vorhofflimmern tatsächlich chronisch

ist, oder Phasen des Sinusrhythmus vorhanden sind und in welchen Situationen eine

Veränderung auftritt. Zusätzlich sind aus dem Langzeit-EKG Informationen über die

Einleitung

15

Ursache des Vorhofflimmern zu gewinnen, da anhand der Anzahl der Peaks im RR-

Intervall-histogramm ein Rückschluss auf zusätzliche AV-nodale Leitungsbahnen

gezogen werden kann 48,49. So kann anhand der Anzahl und Verteilung der Peaks eines

solchen Intervallhistogramms analog auf die Anzahl und die Leitungsgeschwindigkeit

akzessorischer Bahnen geschlossen werden.

Röntgen-Thorax:

Eine Röntgenaufnahme des Thorax kann sinnvoll sein, um nachzuweisen, ob eine

kardiale oder pulmonale Grunderkrankung vorliegt.

Laboruntersuchungen:

Routinemässig abgenommen werden sollten Elektrolyte, Kreatinin-, Harnstoff- und

Magnesiumwerte, auch um eine eventuelle Hypokalämie oder Hypomagnesiämie

nachzuweisen, welche Vorhofflimmern begünstigen.

Weiterhin sollte ein Blutbild abgenommen werden, um eine Leukozytose

auszuschliessen, welche ein Hinweis auf eine okkulte Infektion sein könnte und um eine

Anämie auszuschliessen, welche die Symptome des Vorhofflimmerns verstärken kann.

Schilddrüsendiagnostik:

Überprüft werden sollte, ob ein Hinweis für eine Schilddrüsenerkrankung vorliegt,

orientierend kann dies im Labor bestimmt werden, liegt ein Verdacht vor, sollte

weiterführende Diagnostik vorgenommen werden. Eine TSH-Bestimmung im Labor

lässt zumindest weitgehend eine Hyperthyreose, welche zu Vorhofflimmern führen

kann oder andere Funktionsstörungen, die bei einer Amiodarontherapie zu

Komplikationen führen könnten, ausschliessen.

Echokardiogramm:

Ein Echokardiogramm ist sehr hilfreich, um die atrialen Dimensionen, die Funktion der

Klappen und die Dicke und Funktionsfähigkeit der linksventrikulären Wand zu

erfassen.

Es können bei verschiedenen Patienten noch andere Untersuchungen notwendig sein,

was jedoch vom klinischen Bild und den Ergebnissen der oben genannten Routinetests

abhängig ist. Liegen z.B. Hinweise für ein ischämisches Geschehen vor, können eine

Einleitung

16

Koronarangiographie, ein Belastungs-EKG oder ein Belastungsechokardiogramm

indiziert sein, welche jedoch unter Sinusrhythmus eine genauere Aussage treffen

können als unter Vorhofflimmern.

Auch kann eine elektrophysiologische Untersuchung im Rahmen einer geplanten

fokalen Ablation sinnvoll sein.

2.1.5 Therapie

Die Therapie des Vorhofflimmerns variiert nach Art der Klassifikation des

Vorhofflimmern. Zu unterscheiden ist, wie vorgeschlagen von Sopher und Camm 50,

zwischen akutem und chronischem Vorhofflimmern, mit weiterer Unterteilung in

paroxysmales, persistierendes und permanentes Vorhofflimmern. Akutes

Vorhofflimmern beschreibt neu aufgetretenes Vorhofflimmern, das erst über einen

kurzen Zeitraum besteht, während chronisches Vorhofflimmern bereits bekannt ist und

über einen längeren Zeitraum besteht. Paroxysmales Vorhofflimmern ist definiert als

episodenweise auftretendes Vorhofflimmern, das sich häufig selbst terminiert. Im

Gegensatz dazu sind die Flimmerepisoden beim persistierenden Vorhofflimmern von

längerer Dauer. Permanentes Vorhofflimmern besteht durchgehend ohne

Unterbrechung.

So hat die Therapie des akuten bzw. des neu einsetzenden Vorhofflimmern die sofortige

Reversion in den Sinusrhythmus zum Ziel, während bei Patienten mit paroxysmalem

Vorhofflimmern das Aufrechterhalten eines konstanten Sinusrhythmus im Vordergrund

steht. Das permanente Vorhofflimmern hat sich als sehr therapieresistent gegenüber

Kardioversion und der Aufrechterhaltung eines Sinusrhythmus erwiesen. Hier wird

deshalb häufig die Kontrolle der Herzfrequenz, nicht die Konversion in den

Sinusrhythmus zum primären therapeutischen Ziel.

Schwierig ist es häufig, bei Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern ein

Therapieziel in den Vordergrund zu stellen: soll primär ein Sinusrhythmus erhalten

werden oder ist es sinnvoller, sich auf die Kontrolle der Herzfrequenz zu konzentrieren?

Diese Frage muss wohl für jeden Patienten individuell beantwortet werden.

Die Therapie des Vorhofflimmerns soll te sich nach folgenden Zielen ausrichten:

Verbesserung der Symptome, Reduktion der mit Vorhofflimmern assoziierten

Morbidität und eine Verbesserung der Prognose. Die Wiederherstellung und Erhaltung

Einleitung

17

des Sinusrhythmus senkt vor allem das Risiko thromboembolischer Komplikationen,

welches den grössten Teil Vorhofflimmern-assoziierter Morbidität ausmacht.

Bei akutem Vorhofflimmern bzw. neu auftretendem Vorhofflimmern, welches nicht

länger als 24-48 Stunden besteht, gibt es eine Tendenz zur spontanen Beendigung der

Arrhythmie. Ca. 50% der Patienten konvertieren spontan in den Sinusrhythmus 51,52.

Die Wiederherstellung des Sinusrhythmus kann entweder auf pharmakologischem Weg,

elektrisch oder durch eine Kombination der beiden erreicht werden. Sollte eine

langfristige Therapie geplant sein, sollte zuerst mit dem entsprechendem

Antiarrhythmikum behandelt werden, worauf dann eine elektrische Kardioversion

folgen sollte, wenn eine pharmakologische Kardioversion nach fünf Halbwertszeiten

noch nicht stattgefunden hat. Wenn keine langfristige Behandlung geplant ist, kann zur

Wiederherstellung des Sinusrhytmus eine kurzfristige Therapie durchgeführt werden,

oder direkt eine DC-Kardioversion erfolgen 51,52.

2.1.5.1 Medikamentöse Therapie53

Tabelle1 54

Prinzipien der pharmakologischen Therapie bei Vorhofflimmern:

I) Therapie der Grunderkrankung (z.B. Therapie der Herzinsuffizienz oder Koronaren

Herzkrankheit, Therapie einer nicht kardialen Grunderkrankung)

II ) Pharmakologische Kardioversion

Hauptindikati on: kürzlich neu aufgetretenes Vorhofflimmern (<48-72 h)

Medikation: Klasse 1C Antiarrhythmika (Propafenon, Flecainid)

Klasse III Antiarrhythmika (Amiodaron, Ibulitid, Sotalol)

III ) Aufrechterhaltung des Sinusrhythmus

Hauptindikation: Reduktion der Anzahl von Episoden bei Patienten mit

paroxysmalem Vorhofflimmern, Stabili sierung des Sinusrhythmus nach

Kardioversion bei Patienten mit persitierendem Vorhofflimmern

Medikation: Klasse I und III Antiarrhythmika (Auswahl je nachzu Grunde

liegender Herzerkrankung und linksventrikulärer Funktion)

IV) Kontrolle der Herzfrequenz

Hauptindikation: Akutes Vorhoff limmern vor der Kardioversion, permanentes

Vorhofflimmern

Einleitung

18

Medikation: Betablocker, Calciumkanal-Blocker; Digoxin, Kombinationen, Amio-

daron (bei therapieresistenten Fällen)

V) Antikoagulation*

Hauptindikation: vor/nach Kardioversion, persistierendes/permanentes Vorhof-

flimmern

Medikation: Phenprocoumon

Prognostischer Nutzen nur für antikoagulatorische Therapie bewiesen

Digitalis:

Digitalis kontrolli ert die ventrikuläre Antwort auf Vorhofflimmern, sowohl durch eine

zentral vermittelte vagale Antwort, als auch durch direkten Angriff am AV-Knoten. Es

verringert die atriale Refraktärzeit und erhöht die atriale Erregbarkeit, was zu

vermehrten atrialen Flimmerimpulsen führt, welche durch die vagotone Wirkung des

Digitalis auf den AV- Knoten verschwinden 55.

Digoxin kann die Herzfrequenz bei Vorhofflimmern im akuten Anfangsstadium

kontrollieren, die Bioverfügbarkeit und der Wirkungseintritt sind besonders vorteilhaft

bei i.v.-Gabe. Obwohl ältere Studien von einem Wirkungseintritt von bis zu 5 - 9 h

ausgehen, haben kürzlich zwei Placebo-kontrolli erte Studien eine Senkung der

Herzfrequenz nach 30 min - 2 h nach Digoxin-Gabe gezeigt (Digitalis in Acute Atrial

Fibrill ation Trial Group) 56,57.

Als Erhaltungstherapie ist Digoxin für ein Herz, das belastet wird, auch in therapeutisch

vorhandener Serumkonzentration, zur Kontrolle der Herzfrequenz bei Patienten mit

Vorhofflimmern nicht ausreichend, obwohl es effektiv die Herzfrequenz des ruhenden

Herzens mit Vorhofflimmern kontrolli eren kann 58.

Digitalis spielt keine Rolle bei der Konversion von Vorhofflimmern in den

Sinusrhythmus 56,57 und kann sogar die Flimmerepisoden bei paroxysmalem

Vorhofflimmern verlängern. Digitalis ist kein membranstabili sierender Wirkstoff und

kann dem Wiederauftreten von Vorhofflimmern nicht vorbeugen. Weiterhin löst

Digitalis unregelmässig Vorhofflimmern bei prädisponierten Patienten aus. Dies sollte

in Betracht gezogen werden, wenn es zu einem Anstieg der Zahl und der Dauer der

Flimmerepisoden unter Digitalisierung kommt. Andererseits kann Digitalis bei

Patienten mit Herzinsuffizienz rekurrierendes Vorhofflimmern verhindern, da es

Einleitung

19

effektiv die linksventrikuläre Funktion verbessert und den Druck im linken Atrium

senkt 55.

Calciumkanalblocker:

Orale Calciumantagonisten wie Diltiazem oder Verapamil werden schon länger benutzt,

um die Herzfrequenz bei Patienten mit Vorhofflimmern in Ruhe und Belastung zu

senken. Diltiazem hat in verschiedenen Studien eine Senkung der Herzfrequenz um

25% in Ruhe und 22% bei Belastung ergeben. Zusätzlich hat diese Wirkstoffgruppe

gezeigt, dass sie zu einer Verbesserung der Belastungskapazität führt 59. Calcium-

Antagonisten haben mehrere ideale elektrophysiologische Eigenschaften. Sowohl

Diltiazem als auch Verapamil führen zu einer anwendungsabhängigen Senkung der

Erregungsweiterleitung im AV-Knoten, sie verlängern die Refraktärzeit des AV-

Knotens und führen so zu einer Senkung der Kammerfrequenz. Dieser Effekt ist bei

normaler Herzfrequenz geringer ausgeprägt. Diltiazem besitzt keine klinisch bekannte

Interaktion mit Digitalis oder Antiarrhythmika der Klasse IA. Verglichen mit Verapamil

hat Diltiazem einen relativ geringen negativ inotropen Effekt und wurde in

Langzeitbeobachtungen auch bei Patienten mit Herzinsuffizienz gut toleriert 60.

Diltiazem i.v. gegeben kontrolli ert die Herzfrequenz bei Vorhofflimmern zuverlässig

und effektiv im akuten Anfangsstadium bei bis zu 93% der Patienten, die unter einer 24

h-Infusion eine therapeutische Antwort zeigen (<100 Schläge /min). Weiterhin wurde

eine leichte Senkung des systolischen Blutdrucks beobachtet, die bei einer geringen

Zahl von Patienten das Absetzen erforderlich machte 61,62. Diltiazem parenteral gegeben

wurde erfolgreich angewandt bei einer kleinen Gruppe von Patienten mit

fortschreitender Herzinsuffizienz 63,64. Obwohl Verapamil die Herzfrequenz bei akutem

und chronischem Vorhofflimmern über den selben Mechanismus wie Diltiazem senkt,

kann es bei Patienten mit moderat bis schwer eingeschränkter linksventrikulärer

Funktion eine Herzinsuffizienz begünstigen, da es einen stärkeren negativ inotropen

Effekt ausübt als Diltiazem.

Einleitung

20

Beta-Adreno-Rezeptor-Blocker:

Beta-Blocker haben sich bei der Langzeittherapie als effektivstes Medikament zur

Kontrolle der Herzfrequenz bei Vorhofflimmern sowohl in Ruhe, als auch bei Belastung

erwiesen 55,60,65.

Studien zur Belastungskapazität unter Beta-Blockern haben gemischte Ergebnisse

erbracht 60. Koh et al. zeigten eine verbesserte Belastungstoleranz unter Betaxolol,

verglichen mit sowohl Placebo, als auch Diltiazem in einer Doppelblindstudie. Eine

frühere Studie zeigte eine Verminderung der Belastungtoleranz unter Nadolol, dies

könnte jedoch auch an den sehr hohen angewandten Dosen liegen 65. Bei älteren

Patienten mit einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung oder einer peripheren

arteriellen Verschlusskrankheit sind Calcium-Antagonisten den Beta-Blockern eventuell

vorzuziehen. Esmolol, ein Beta-Blocker zur i.v.-Anwendung mit einer Halbwertszeit

von 9 min. ist eine Alternative zu den Calcium-Antagonisten, mit ähnlicher

Wirksamkeit wie Diltiazem. Eine Studie berichtete von einer höheren Inzidenz von

Hypotension (12%) 66, jedoch wurde in einer anderen Studie unter einer Kombination

von Beta-Blocker und Digoxin keine Hypotension beobachtet 67. Eine Therapie mit

Esmolol ist mühsam, da mehrere Infusionen notwendig sind, aber seine schnelle

Clearance aus dem Kreislauf ist ein Vorteil, wenn eine Bradykardie oder Hypotension

entstehen 68.

Wiederherstellung und Erhaltung des Sinusrhythmus:

Die Erhaltung eines Sinusrhythmus ist entscheidend für die Vermeidung von

Konsequenzen, die das Vorhofflimmern mit sich bringt:

Das Risiko eines Schlaganfalls, Symptome, die verknüpft sind mit den

hämodynamischen Effekten durch eine zu hohe Herzfrequenz und den Verlust der

Beiträge der Vorhöfe zur Füllung der Kammer, sowie Tachykardie-induzierte

Kardiomyopathie. Weiterhin verursacht Vorhofflimmern ein elektrisches Remodeling

der Vorhöfe, welches weiteres Vorhofflimmern begünstigt 11. Ob die Vorteile einer

antiarrhythmischen Therapie bei Vorhofflimmern die Risiken übertreffen und das Leben

verlängern, ist unbekannt. Diese Frage wird wohl erst durch die laufende AFFIRM-

Studie beantwortet werden können, in welcher randomisierte Patienten unter der

Einnahme von Antiarrhythmika im Sinusrhythmus bleiben sollen oder aber eine

Einleitung

21

Kontrolle der Herzfrequenz und Antikoagulation stattfinden. Insgesamt gesehen können

Antiarrhythmika für etwa ein Jahr bei der Hälfte aller Patienten einen Sinusrhythmus

aufrechterhalten.

Die antiarrhythmische Therapie des Vorhofflimmerns sollte im Krankenhaus begonnen

werden, da es bei 13% der Patienten innerhalb der ersten 24-48 h der Behandlung zu

nachteili gen oder paradoxen Effekten durch Antiarrhythmika kommt, welche eine

Veränderung oder ein Abbrechen der Therapie erforderlich machen. Das höchste Risiko

besteht für Patienten, die bereits einen Myokardinfarkt hatten und ältere Menschen 69.

Klasse IA Antiarrhythmika:

Chinidin, Disopyramid

Chinidin: (wird wegen seiner Nebenwirkungen kaum noch verwendet)

Disopyramid: (wird nur noch bei vagal bedingtem Vorhofflimmern eingesetzt)

Klasse IC Antiarrhythmika:

Flecainid und Propafenon

Obwohl die CAST-Studie 81 gezeigt hat, dass Klasse IC Antiarrhythmika die Mortalität

bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit und verminderter Ejektionsfraktion erhöhen,

wurde auch gezeigt, dass sie effektiv und sicher bei ansonsten gesunden Patienten mit

supraventrikulären Arrhythmien wirken. Als eine Gruppe haben diese Präparate drei

hauptsächliche elektrophysiologische Effekte. Erstens wirken sie stark hemmend auf die

schnellen Natrium-Kanäle, welches sich in einer Verminderung des Aktionspotentials

des Herzmuskels ausdrückt. Zweitens haben sie einen messbaren inhibitorischen Effekt

auf das His-Purkinje-System, was zu einer Verbreiterung des QRS-Komplexes im EKG

führt und eine Verlangsamung der Erregungsausbreitung in den Kammern darstellt.

Drittens verkürzen sie die Aktionspotential-Dauer der Purkinje-Fasern, nicht jedoch die

des Myokards 82. Der stark hemmende Effekt auf die Erregungsausbreitung könnte die

proarrhythmische Wirkung dieser Präparate erklären, zu welcher möglicherweise die

Diskrepanz zwischen der Aktionspotentialdauer der Purkinje-Fasern und des restlichen

Myokardgewebes beiträgt.

Einleitung

22

Flecainid:

Die Erhaltung des Sinusrhythmus mit Flecainid über längere Zeit wurde in mehreren

kleinen Studien erprobt. Studien mit jüngeren Patienten ohne signifikante

Grunderkrankungen des Herzens zeigten Effizienzraten von 50-75% mit vorwiegend

neurologischen Nebenwirkungen und einer niedrigen Inzidenz proarrythmischer Effekte 83,84. Eine Studie, in welcher Patienten mit einer strukturellen Herzerkrankung

eingeschlossen waren, zeigte eine höhere Inzidenz von sowohl proarrhythmischen

Effekten, als auch eine Exazerbation von Herzinsuffizienz bei diesem

Patientenkollektiv. Hopson und Mitarbeiter 85 kamen in einer in verschiedenen Zentren

in Minnesota durchgeführten Studie zu dem Ergebnis, dass Flecainid effektiv sei, um

paroxysmalem Vorhofflimmern vorzubeugen, wobei 65% der Patienten noch nach neun

Monaten frei von Vorhofflimmern waren. Die signifikanten ungünstigen Effekte waren

hier unregelmässig. Die Vorteile der Konversion in den Sinusrhythmus müssen jedoch

abgewogen werden gegen die möglichen proarrhythmischen und negativ inotropen

Effekte, insbesondere bei Patienten mit schwacher linksventrikulärer Funktion 86.

Sowohl intravenöse Gabe, als auch orale Therapie wurden nach ihrer Fähigkeit zur

Wiederherstellung des Sinusrhyrhmus bewertet. In einer einfachen Blindstudie, die in

Italien durchgeführt wurde 87, wurde bei 91% der Patienten durch Gabe einer einzigen

oralen Dosis innerhalb von 8 h eine Konversion in den Sinusrhythmus erreicht. Bei 95%

der Patienten fand eine Konversion in den Sinus-rhythmus innerhalb von 24 h statt.

Nach einer Studie von Suttorp und Mitarbeitern 88 war Flecainid intravenös gegeben bei

90% der Patienten erfolgreich bei der akuten pharmakologischen Kardioversion.

Flecainid wurde für sicher und effektiv befunden, um kürzlich entstandenes

Vorhofflimmern schnell zu beenden, jedoch sollte bei Patienten mit struktureller

Herzerkrankung der Einsatz beschränkt werden und nur im Krankenhaus unter

Überwachung angewandt werden.

Propafenon:

Propafenon, ein weiteres IC-Antiarrhythmikum, wurde ebenfalls als Langzeitpräparat

und Mittel zur akuten Therapie des Vorhofflimmerns geprüft. Langzeitstudien, in denen

Flecainid und Propafenon verglichen wurden, zeigten bei beiden Präparaten ähnliche

Effekte an Patienten ohne strukturelle Herzerkrankung 83,84. Nebenwirkungen äusserten

Einleitung

23

sich in gastrointestinalen Beschwerden, mit neurologischen und negativ inotropen

Wirkungen bei höheren Dosen 84,89. Zur akuten Konversion war Propafenon weniger

wirksam als Flecainid 86. In einer Studie aus Israel 90 fand ein Vergleich zwischen

Propafenon und Verapamil statt. Innerhalb von 48 h kam es bei 87% der Patienten in

der Propafenon-Gruppe zu einer Kardioversion, während in der Verapamil-Gruppe 41%

in den Sinusrhythmus konvertierten. In der Studie waren jedoch keine Patienten mit

schlechter linksventrikulärer Funktion enthalten. Wie erwartet, wurden Verlängerungen

der P-Q-Zeit, des QRS-Komplexes und des Q-T-Intervalls beobachtet, es wurden jedoch

keine proarrhythmischen Effekte festgehalten.

Klasse III Antiarrhythmika:

Sotalol, Amiodaron, Ibuliti d

Sotalol:

Sotalol ist eine Kombination aus einem Klasse III und einem Klasse II

Antiarrhythmikum. Es verlängert die Aktionspotentialdauer und hat gleichzeitig die

Eigenschaften eines nicht-selektiven Beta-Blockers. Vergleiche zwischen Sotalol und

Quinidin haben über einen Zeitraum von sechs Monaten gleiche Wirksamkeit im

Hinblick auf die Erhaltung eines Sinusrhythmus gezeigt: 52% (Sotalol) versus 48%

(Quinidin) 91 und 77% (Sotalol) versus 86% (Quinidin) 92. Bei Patienten mit

intermittierendem Vorhofflimmern waren die Symptome bei denen, die Sotalol

erhielten, geringer und die Herzfrequenz niedriger. Auch die Toleranz von Sotalol war

höher. Die proarrhythmische Wirkung war in einer Studie zwischen Sotalol und

Chinidin gleich 91, während in einer anderen Studie Chinidin stärkere proarrhythmische

Effekte aufwies 92. Bei der Behandlung sollte besonders im Anfangsstadium das Q-T-

Intervall im Auge behalten werden. Bei Patienten mit Herzinsuffizienz sollte eine

Anwendung wegen der negativ inotropen Wirkung von Sotalol (Beta-Blocker) nur mit

grösster Vorsicht erfolgen. Wegen seiner Wirkung auf die kardiale Repolarisation (Q-T-

Intervall) ist Torsades de pointes die häufigste Arrhythmie-Form unter Sotalol-

Behandlung. Sie tritt bei etwa 4% der Hochrisikopatienten auf (vorbekannte

ventrikuläre Arrhythmien, schlechte linksventrikuläre Funktion,

Elektrolytverschiebungen), meistens in den ersten 48 h nach Verabreichung. Sotalol

Einleitung

24

verlängert sowohl antegrade als auch retrograde Refraktärzeiten von akzessorischen

Leitungsbahnen und kann bei Patienten mit WPW-Syndrom angewandt werden, die

eine medikamentöse Therapie wünschen 93.

Beta-Blocker ohne Klasse I oder Klasse III Wirkung:

Metoprolol:

Routinemässig eingesetzt in der Erhaltungstherapie des Sinusrhythmus nach

erfolgreicher Konversion in den Sinusrhythmus bei Vorhofflimmern wird auch

Metoprolol, ein Beta-Blocker ohne Calcium-Kanal blockierende Wirkung.

In einer Doppelblind-Studie von Kühlkamp et al.95 in der man die Effektivität von

Metoprolol gegenüber Placebo testete, kam man zu dem Ergebnis, dass Metoprolol bei

Patienten nach erfolgreicher Kardioversion ein mässig wirksames Medikament ist, um

das Wiederauftreten von Vorhofflimmern zu reduzieren.

Amiodaron:

Amiodaron ist ein Klasse III Antiarrhythmikum mit Calcium-blockierenden und Beta-

Rezeptor-blockierenden Eigenschaften. Seine antiarrhythmische Wirkung kommt

primär durch die Verlängerung Aktionspotentials und der Refraktärzeit zustande,

sekundär durch Blockade von Beta-Adreno-Rezeptoren und Alpha-Adreno-Rezeptoren.

In Studien an Patienten mit therapierefraktärem Vorhofflimmern liegen die

Erfolgszahlen einer Amiodaronbehandlung bei 75-82% 94, mit Erfolgsraten nach einem

Jahr von 60-87% und Drei-Jahres-Erfolgsraten von 53-70% 94,96. Diese Studien

beinhalteten Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz, die Amiodaron gut tolerierten.

Insgesamt lag die Quote von Therapieabbruch wegen zu starken Nebenwirkungen

zwischen 1-15%. Bei oraler Einnahme beeinflusst Amiodaron nicht die

linksventrikuläre Funktion, kann jedoch manchmal bei akuter intravenöser Anwendung

zu leicht negativ inotropen Effekten führen. Die wichtigste Nebenwirkung ist die

Amiodaron-induzierte Lungenfibrose, die bei 5-15% der Patienten zum tragen kommt.

Bei Schilddrüsendysregulationen muss das Präparat abgesetzt werden. Häufig

beobachtet werden eine asymptomatische Bradykardie oder eine verlängerte

Leitungszeit im AV-Knoten. Torsades de pointes-Episoden hingegen werden, ebenso

Einleitung

25

wie andere proarrhythmische Nebenwirkungen, selten beobachtet, besonders verglichen

mit anderen Antiarrhythmika. Ein asymptomatischer Anstieg der Lebertransaminasen

ist häufig und muss entweder zur Dosisreduktion oder zum Absetzen des Medikaments

führen. Amiodaron verstärkt die Wirkung von Marcumar, Flecainid und Digoxin,

welche deshalb niedriger dosiert werden sollten.

In einer prospektiven Multicenter-Studie der kanadischen Arbeitsgruppe um Roy 49 ,

wurden Patienten, die sich einer erfolgreichen Konversion in den Sinusrhythmus

unterzogen hatten, als Erhaltungstherapie entweder Amiodaron, Sotalol oder

Propafenon verabreicht. Die Studie konnte beweisen, dass diejenigen Patienten, die

Amiodaron erhielten nur zu 35% in Vorhofflimmern zurückfielen, während die

Patienten, die Sotalol oder Propafenon erhielten zu 63% einen Rückfall von

Vorhofflimmern erlitten.

Reine Klasse III Antiarrhythmika:

Ibuliti d und Dofeliti d, D-Sotalol: (werden nicht routinemässig verwendet)

Bei Patienten, bei denen keine antiarrhythmische Langzeittherapie geplant ist, ist akute

pharmakologische Kardioversion mit Klasse III -Antiarrhythmika eine Alternative zu

DC-Kardioversion 97. Ibulitid als ein reines Klasse III -Antiarrhythmikum verlängert die

Aktionspotentialdauer und die effektive Refraktärperiode im Atrium durch Blockade

des Kaliumeinstroms und eine Verstärkung des langsamen Natrium-Einstroms während

der Plateau-Phase des Aktionspotentials. Zwei Studien ergaben, dass Ibulitid i.v.

gegeben ein Drittel der Patienten mit Vorhofflimmern und zwei Drittel der Patienten mit

Vorhofflattern konvertiert, wobei die Konversion nach 19-27 min nach Infusion

stattfand. Eine polymorphe ventrikuläre Tachykardie trat bei 3-8% der Patienten auf,

woraufhin bei 1% eine DC-Kardioversion erforderlich wurde 97,98. Ähnliche Ergebnisse

wurden bei der Behandlung mit Dofelitid 99, auch in oraler Verabreichung zur

Erhaltungstherapie, gefunden. Obwohl kleinere Studien D-Sotalol (reines Klasse III -

Antiarrhythmikum) zur Erhaltungstherapie des Vorhofflimmern als sicher und wirksam

befunden haben 100, haben grössere Studien gezeigt, dass D-Sotalol bei der

Postinfarktgruppe (SWORD Studie) eine erhöhte Mortali tät hervorrief 101.

Einleitung

26

Antikoagulation:

Verschiedene gut kontrolli erte randomisierte grosse Studien, die in den letzten Jahren

durchgeführt wurden, haben gezeigt, dass eine Antikoagulation mit Phenprocoumon

dramatisch das Risiko von thromboembolischen Vorfällen bei Patienten mit Vorhof-

flimmern reduzieren kann 102. Als Gesamtheit gesehen lassen diese Studien keinen

Zweifel daran, dass Antikoagulation zu einer signifikanten Verminderung des

Schlaganfallrisikos führt, wobei auch gezeigt werden konnte, dass die Inzidenz von

Phenprocoumon-assoziierten Blutungskomplikationen gering ist.

Die grosse Menge von wissenschaftlichen Daten, die sich mit dem Risiko/Nutzen-Quo-

tient von Antikoagulation bei Vorhofflimmern beschäftigt, hat dazu geführt, dass auch

eine grosse Anzahl von thrombembolischen Risikofaktoren genauer untersucht werden

konnten. Multivariante Daten aus fünf verschiedenen randomisierten Studien ergaben,

dass vor allem steigendes Lebensalter, eine Vorgeschichte mit Hypertension, bereits

abgelaufene transistorische ischämische Attacken (TIA) oder Schlaganfälle und

Diabetes melli tus als unabhängige Risikofaktoren für einen Schlaganfall anzusehen sind 102. Bei dieser Analyse hatte die Dauer des Vorhofflimmerns und ob es chronisch oder

paroxysmal war, keinen Einfluss auf das Schlaganfallrisiko.

Welche Rolle Acetylsalicylsäure bei der Prävention von Schlaganfällen bei Patienten

mit Vorhofflimmern spielt, ist unklar. Trotzdem scheint es, besonders wenn man die

Gewichtung der Risikofaktoren betrachtet, bei einigen Patienten als Prophylaxe

ausreichend zu sein. Dementsprechend sind in der SPAF III -Studie Patienten mit

Vorhof-flimmern in Hochrisiko- und Niedrigrisikopatienten für thrombembolische

Komplikationen eingeteilt 103. Sollten keine weiteren Risikofaktoren bestehen

(Alter>75, Hypertension, Herzinsuffizienz, bereits abgelaufenes ischämisches

Geschehen), können die Patienten Acetylsalicylsäure erhalten (325 mg/d). In dieser

Dosierung wurde Acetylsalicylsäure in der SPAF I-Studie eine 44%ige Risikoreduktion

von Schlaganfällen zugesprochen 104.

Sicherlich müssen jedoch noch mehr Daten aus gross angelegten randomisierten Studien

gewonnen werden, um die endgültige Rolle von Acetylsalicylsäure in der Prävention

von mit Vorhofflimmern assoziierten thrombembolischen Komplikationen bewerten zu

können.

Einleitung

27

2.1.5.2 Kardioversion und Defibrillati on

Kardioversion

Eine der Möglichkeiten zur Konversion von Vorhofflimmern in den Sinusrhythmus ist

die externe Kardioversion, bei der Energien zwischen 50-360 Joule angewandt werden.

Die externe elektrische Kardioversion/ Defibrill ation ist seit vielen Jahren eine sehr

effektive und sichere Methode zur Beendigung von Vorhofflimmern. Zunächst 1962

eingeführt von Lown und Mitarbeitern 105 ist es auch heute ein akzeptiertes Mittel der

Akuttherapie. Jedoch erfordert diese Technik Vollnarkose oder starke Sedation.

Zusätzlich gibt es ein potentielles Risiko myokardialer Schädigung, ventrikulärer

Tachyarrhythmien oder thromboembolischer Komplikationen. Weiterhin muss eine

externe Kardioversion/Defibrill ation in Krankenhausumgebung durchgeführt werden.

Interne atriale Defibrill ation wird als alternative Therapie seit über zwei Jahrzehnten

eingesetzt.

In Studien an Tieren hat sich die Möglichkeit von „low-energy transcatheter counter-

shock“ bei Vorhofflimmern gezeigt. Mower et al. 106 benutzten zwei Katheter, einen im

rechten Vorhof und einen in der Vena cava superior, mit einer Energie von 0,05-3 Joule

bei Acetylcholin-induziertem Vorhofflimmern bei Hunden. Dunbar et al.107 waren nur

bei 26% von Vorhofflimmern-Episoden bei Hunden in der Lage, einen Erfolg zu

erzielen. Weitere Untersuchungen der selben Gruppe zeigten keine steigende Effizienz

unter sequentieller Schocktherapie, verglichen mit einzelnen monophasischen Schocks

unter Anwendung einer 3-Elektroden Führungskonfiguration 108. Im Unterschied dazu

erzielten Kumagai und Mitarbeiter 109 eine Erfolgsrate von 47% bei Energien von <0,5

Joule, 74% bei 1 Joule und 100% bei <5 Joule im selben Modell. Studien an Menschen

haben gezeigt, dass „High-Energy trans-catheter atrial fibrill ation“ (200-360J) sicher

und effektiv ist, wenn elektrophysiologische Standardkatheter benutzt werden 111,112. Es

gibt nur wenige Studien, die sich mit „Low-Energy“ endokardialer Defibrill ation

befassen. Eine Studie, die sich mit der Durchführbarkeit und den Möglichkeiten dieser

Methode befasste, kam bei der Anwendung am Menschen nicht zu erfolgreichen

Ergebnissen dieser Technik 113. In neueren Studien wurde allerdings die

Durchführbarkeit der Low-Energy Kardioversion bei ausgewählten Patienten mit

sowohl kürzlich aufgetretenem Vorhofflimmern, als auch chronischem Vorhofflimmern

gezeigt. Keane et al. 114 berichteten, dass chronische atriale Arrhythmien effizient bei 15

Einleitung

28

von 16 Patienten mit einer mittleren atrialen Defibrill ationsschwelle von 6,7+2,2 J

kardiovertiert werden können. Johnson et al. 115 verglichen bei 6 Patienten eine 6-msek.

monophasische mit einer 3/3-msek. biphasischen verkürzten exponentiellen

Wellenform. Die biphasische Wellenform erfordert weniger gelieferte totale Energie

(durchschnittlich 2,5+1,4 J) als die monophasische (4,7+3,1 J) für eine erfolgreiche

atriale Defibrill ation.

Implantierte Defibrill atoren:

Atriale Defibrill ation gehört bisher nicht zur Routinetherapie des Vorhofflimmerns,

sondern wird bisher nur experimentell angewandt.

Die Entwicklung von implantierbaren Kardioverter-Defibrill atoren zur Beherrschung

ventrikulärer Tachyarrhythmien führte zu der Überlegung eines ähnlichen Vorgehens

bei Vorhofflimmern. Konversion atrialer Arrhythmien wurde mittels eines

implantantierten Kardioverter-Defibrill ators angestrebt. Hochenergetische Schocks, die

über epikardiale Patches während des Vorhofflimmerns zugeführt wurden, waren in

keinem Falle erfolgreich bei der Wiederherstellung des Sinusrhythmus 119. In einer

prospektiven randomisierten Studie berichteten Saksena et al. 120 über die klinische

Effizienz und Sicherheit atrialer Defibrill ation unter Verwendung einer 3-Strom

nonthorakotomischen endokardialen Führungskonfiguration. Benutzt wurden zwei

rechtsseitige Vektoren (RV-RA und RV-SVC) und einen rechts-links Vektor (RA-links

thorakaler Patch). Die atrialen Defibrill ationsschwellen bei 21 Patienten mit kardialen

Erkrankungen waren am niedrigsten bei denjenigen, die mit der RV-SVC Konfiguration

behandelt wurden. In dieser Konfiguration konnten alle Patienten bei 20 J kardiovertiert

werden, jedoch nur 60% konnten unter Behandlung mit der rechts-links Konfiguration

erfolgreich therapiert werden 121.

Patienten mit rekurrierendem symptomatischem Vorhofflimmern, die trotz

medikamentöser antiarrhythmischer Therapie refraktär bleiben, sind Kandidaten für

einen implantierbaren atrialen Defibrill ator 122,123. Ein atrialer Defibrill ator sollte in der

Lage sein, Vorhofflimmern zuverlässig zu erkennen. Atriale Elektrogramme sind jedoch

schwieriger messbar als ventrikuläre Elektrogramme, da sie eine niedrigere Amplitude

und eine langsamere Frequenz besitzen und so mit weiter entfernten ventrikulären

Ereignissen leicht verwechselt werden. Trotzdem haben neuere Studien ergeben, dass

Vorhofflimmern in atrialen Elektrogrammen durch Einbeziehung von atrialer Frequenz,

Einleitung

29

Amplitude und Spektralanalyse mit einer Sensitivität von >88% und einer Spezifität von

100% erkannt werden kann 123. Frühe Berichte über die Effekte der Low-Energy

Kardioversion zur Behandlung von atrialen Arrhythmien betonten, dass bei einigen

Patienten durch Entladungen von Energien <1J intolerable Schmerzen auftraten 109,113.

Saksena et al. 121 führten eine prospektive Studie an Patienten mit Vorhofflimmern

durch, wobei sie einen Patienten-Schmerz-Bewertungsbogen einsetzten. 20% der

Patienten klagten bei Energien von 1J über Schmerzen, bei 2 J waren es 40 %, die

Mehrheit gab bei 3 J Schmerzen an. Diese Daten definieren die Grenzen der internen

atrialen Defibrill ation beim nicht-sedierten Patienten. Das Schmerzempfinden hat einen

entscheidenden Einfluss auf die Lebensqualität von Patienten mit implantierten

Defibrill atoren. Ein wichtiger Punkt bei der Implantation von Defibrill atoren ist das

potentielle Risiko der Auslösung ventrikulärer Tachykardien oder Fibrill ationen bei der

Abgabe eines Schocks zur Konvertierung des Vorhofflimmerns. Ayers et al. 124

evaluierten die Bedingungen, unter denen ventrikuläre Fibrill ationen während einer

synchronisierten elektrischen Konversion von Vorhofflimmern bei Schafen induziert

wurden. Sie beobachteten, dass synchronisierte transvenöse atriale

Defibrill ationsschocks, die gleichzeitig mit dem Schlag einer kurzen vorausgehenden

Zycluslänge (<300 ms) gesetzt wurden, im Zusammenhang standen mit einem

signifikant erhöhten Risiko einer Initiation ventrikulärer Fibrill ationen. Induktion

ventrikulärer Tachyarrhythmien wurde jedoch nicht in neueren Studien an Menschen

beobachtet, wenn die Schocks korrekt mit der R-Zacke synchronisiert waren. Ebenfalls

demonstriert wurde das Auftreten von Bradyarrhythmien nach dem Schockereignis. In

ihrer Studie an Menschen beobachteten Saskena und Prakash121 eine 28%ige Inzidenz

sinoatrialer und AV-Knoten bedingter Leitungsstörungen. Aus diesen Daten ergab sich

der Vorschlag eines ventrikulären Schritmachers als Unterstützung während interner

atrialer Defibrill ation. Zu unterstreichen ist, dass der Einsatz implantierbarer atrialer

Defibrill atoren nur bei streng ausgewählten Patienten erfolgen sollte, die unter

medikamentös refraktärem, schlecht toleriertem, rekurrierendem Vorhofflimmern

leiden.

Einleitung

30

2.1.5.3. KATHETER-GESTEUERTE METHODEN

Ablation des AV-Knotens

Bei der Ablation des AV-Knotens mit dann erforderlicher Schrittmacherimplantation

handelt es sich um eine lediglich symptomatische Therapie bei medikamentös

therapierefraktärem Vorhofflimmern.

Lüderitz et al. 118 führten eine Studie an 50 Patienten mit verschiedenen strukturellen

Herzerkrankungen, bei denen eine Hochfrequenzstrom-Ablation vorgenommen worden

war, durch. Von diesem Kollektiv hatten 36 Patienten (72%) Vorhofflimmern mit einer

mittleren Inzidenz der Flimmer-Attacken von 126+14,9 pro Jahr. Die mittlere Dauer der

Attacken lag bei 12,9+9 Stunden.14 Patienten litten unter permanenten Vorhofflimmern

(28%) und die Patienten nahmen im Durchschnitt 4,9+1,1 Medikamente ein, bevor sie

als pharmakologisch resistent eingestuft wurden. Die Maßnahme der AV-Knoten-

Ablation führte bei 98% der Patienten zu einem permanenten Ergebnis, jedoch führte

die vollständige Ablation in allen Fällen zu Schrittmacherabhängigkeit. Aufgrund der

aus der Ablation resultierenden Schrittmacherabhängigkeit muss bei jedem Patienten

individuell die Indikation zu diesem Eingriff geprüft werden, wobei nicht zuletzt das

Alter des Patienten ein wichtiger Faktor ist. Ausserdem wird das Vorhofflimmern selbst

nicht beendet, wodurch weiterhin das Risiko eines Schlaganfalls bestehen bleibt, so dass

die so behandelten Patienten weiterhin eine Antikoagulationstherapie durchführen

müssen.

Modulation des AV-Knotens

Bei Patienten, die unter Vorhofflimmern mit unkontrolli erter Frequenz leiden und

refraktär gegenüber medikamentöser Therapie sind, ist es teilweise weit verbreitet, eine

AV-Knotenablation durchzuführen 125,126. Jedoch wird fast immer die Implantation

eines permanenten Schrittmachers notwendig. Aus diesem Grund kam man zu der

Überlegung, dass es wünschenswert wäre, den AV-Knoten so zu modifizieren, dass

zwar die ventrikuläre Überleitung und somit die Herzfrequenz gebremst wird, ohne

jedoch einen AV-Block 3. Grades zu erzeugen. Studien haben gezeigt, dass die

ventrikuläre Frequenz während spontanem 127-129 oder induziertem 130,131

Einleitung

31

Vorhofflimmern durch eine AV-Knotenmodulation des posterioren Inputs effektiv

reduziert werden kann.

Willi amson et al. 127 untersuchten 19 Patienten mit Vorhofflimmern und einer

unkontrolli erten Frequenz. Nach einer Gesamtmenge von 11+5

Hochfrequenzstromapplikationen am posterioren oder midseptalen rechten Atrium

konnte bei 74% der Patienten eine erfolgreiche Kontrolle der ventrikulären Antwort

erreicht werden. Die Implantation eines permanenten Schrittmachers war bei 4

Patienten (21%), die als unbeabsichtigte Nebenwirkung einen AV-Block davontrugen,

nötig. Die maximale ventrikuläre Frequenz unter Belastung betrug zuvor 180+39

Schläge/min und nach Ablation 101+18 Schläge/min nach zwei Tagen und 126+24

Schläge/min nach 3 Monaten. Feld et al. 128 kamen zu ähnlichen Ergebnissen in einer

Untersuchung an 10 Patienten, die sich einer Hochfrequenzstrom-Modifikation des AV-

Knotens im Gebiet der langsamen Leitungsbahn unterzogen. Das Ergebnis war eine

Verlangsamung der Herzfrequenz auf <120 Schläge/min nach der i.v. Gabe von 1 mg

Atropin. Bei 7 Patienten erzielte man eine erfolgreiche Kontrolle der Herzfrequenz ohne

Medikation oder Symptome nach 14+8 Monaten. Es kam bei keinem Patienten zu

unbeabsichtigtem AV-Block. Ein beabsichtigter AV-Block wurde bei 3 Patienten

erzeugt, nachdem eine AV-Knoten-Modulation gescheitert war. Della Bella et al. 129

untersuchten 14 Patienten mit paroxysmalem atrialem Flimmern oder Flattern nach

Ablation der langsamen AV-nodalen Leitungsbahn. Eine signifikante Verringerung der

Herzfrequenz konnten während der folgenden 6 Monate bei allen Patienten, die einen

Rückfall einer Arrhythmie hatten, beobachtet werden. Somit führte die

Therapiemethode der Ablation der langsamen Leitungsbahn zu einer Verlängerung der

anterograden effektiven Refraktärperiode des AV-Knotens zu klinischem Nutzen durch

eine Reduktion der Herzfrequenz unter Vorhofflimmern, während eine intakte AV-

Weiterleitung unter eventuellem Sinusrhythmus gewährleistet bleibt.

In einer Arbeit von Arena et al. 132 wurden Patienten mit dualer AV-nodaler

Leitungsphysiologie untersucht, bei denen gleichzeitig schnelle anterograde und

langsame Leitungsbahnen bestanden, was zu einer ungewöhnlichen Art einer

nonreentrant AV-nodalen Tachykardie führte. Beschrieben wurde der Fall eines jungen

Patienten mit einer ununterbrochenen Form einer komplexen supraventrikulären

Tachykardie, der sich einer elektrophysiologischen Untersuchung unterzog, welche das

Ergebnis der oben beschriebenen Leitungsphysiologie erbrachte. Durch eine

Einleitung

32

Hochfrequenzablation der intermediären und des langsamen Leitungsweges konnte die

Tachykardie effektiv behandelt werden.

Tebbenjohanns et al.131 untersuchten an 47 Patienten mit einer AV-nodalen Reentry-

Tachykardie die signifikante Reduktion der Herzfrequenz unter induziertem Vorhof-

flimmern nach Ablation des langsamen Leitungsweges. In einer Kurzzeit-follow-up-

Studie bestand dieser Effekt für etwa 1 Woche. Bei 10 Patienten mit unkontrolli erten

ventrikulären Frequenzen unter Vorhofflimmern, die jedoch keine AV-nodale

Reentrant-Tachykardie vorwiesen, konnte bei 9 Patienten (90%) eine erfolgreiche

Modulation vorgenommen werden. Zu einem unbeabsichtigten AV-Block kam es nicht.

Bei einem Patienten wurde eine AV-Knoten-Ablation vorgenommen, da durch die

Modifikation keine Frequenzkontrolle erreicht worden war. Zusammenfassend ist zu

sagen, dass die Hochfrequenzstrommodulation des AV-Knotens durch Ablation des

posterioren Anteils des atrialen Septums bei einigen Patienten mit Vorhofflimmern und

begleitend hohen atrialen Frequenzen, eine Möglichkeit zur Therapie bietet. Da bei

dieser Behandlungsmethode die Inzidenz des AV-Blocks in einigen Studien bis zu 20%

beträgt, sollte die Anwendung dieser Therapie auf Patienten beschränkt bleiben, die

eventuell auch Kandidaten für eine AV-Knotenmodulation wären und in eine

Schrittmacherimplantation eingewilli gt haben.

Ablation von Vorhofflimmern

Im Gegensatz zur AV-Knotenmodulation bzw. -Ablation, welche palli ative

Massnahmen sind, da das Vorhofflimmern weiterhin besteht, bietet die Ablation der

Foki, die das Flimmern hervorrufen, einen kurativen Therapieansatz. Haissaguerre et al. 133 beschrieben in einer relativ frühen Studie die erfolgreiche Behandlung eines

Patienten mit Vorhofflimmern durch eine Hochfrequenzstrom-Katheterablation. Dies

wurde durch einen 14-polaren Katheter, mit dem lineare Läsionen im rechten Atrium

gesetzt wurden, erreicht. Noch drei Monate danach war bei dem Patienten kein

Vorhofflimmern auslösbar. Der Patient war deshalb für die Behandlung ausgewählt

worden, da es sich um paroxysmales Vorhofflimmern mit dominierend organisierter

atrialer Aktivität handelte und fibrilli erende Aktivität im linken Vorhof fehlte. In einer

anderen frühen Studie von Swartz et al. 134 wurden 7 Patienten untersucht. Ein akuter

Erfolg der Wiederherstellung des Sinusrhythmus trat bei 6 Patienten ein, bei 2 Patienten

war eine zweite Prozedur nötig. Eine hämodynamische Verbesserung fand sich bei 6

Einleitung

33

Patienten. Neuere Studien befassten sich mit grösseren Patientenkollektiven und

besserem Follow-up.

Ernst et al. 135 beschrieben in ihrer Studie, dass Techniken der Katheterablation zur

Modifizierung des Substrates, welches das Vorhofflimmern aufrechterhält, den Einsatz

bzw. die Schaffung kontinuierlicher Hochfrequenzstrom-Ablationslinien erfordern. Die

Studie wurde durchgeführt, um die Effizienz und Sicherheit des nonfluoroskopischen

Mappings unter der Ablation abzuwägen. 45 aufeinanderfolgende Patienten mit

idiopathischem Vorhofflimmern unterzogen sich einer Ablation, die auf das linke

Atrium beschränkt war, wo circuläre Markierungen um die Pulmonalvenenostien

gezogen wurden, sowie eine zweite Linie, welche diese mit dem Annulus verband.

Danach unterzogen sich 12 dieser Patienten einer Behandlung, die auf das rechte

Atrium beschränkt war, wo versucht wurde, eine Isthmuslinie an der inferioren Vena

cava und dem Tricuspidalannulus, eine anteriore Linie, die den Tricuspidalannulus mit

der superioren Vena cava verbindet und eine interkavale Linie zwischen den Ostien der

inferioren und superioren Venae cavae zu schaffen. Technische Schwierigkeiten führten

dazu, dass das geplante linksatriale Linienmuster nicht komplett durchführbar war. Es

kam bei allen Patienten zum Wiederauftreten von Vorhofflimmern. Eine hohe

Rückfallrate wurde auch bei den Patienten mit zusätzlicher rechtsatrialer Ablation

beobachtet, obwohl das Linienmuster bei 4 der 12 Patienten vollständig war. Bei den

restlichen Patienten wurde bei 18 ein komplettes Linienmuster erreicht, wovon 16

Patienten Rezidive hatten. Die Arbeitsgruppe kam zu dem Schluss, dass die

elektroanatomische Erzeugung von ausgedehnten Hochfrequenzstromläsionen technisch

im rechten Atrium möglich ist. Trotzdem bedeutete eine erfolgreiche Durchführung

rechtsatrialer Ablation nicht, dass Vorhofflimmern erfolgreich behandelt worden war.

Haissaguerre et al. 136 untersuchten den Ort der Initiation von Vorhofflimmern.

Während experimentelle Studien und Mapping-Studien an Menschen „Multiple wavelet

reentry“ für den elektrophysiologischen Mechanismus der Aufrechterhaltung von

Vorhofflimmern zu halten scheinen, deuten neuere Studien darauf hin, dass nahezu alle

Flimmerepisoden aus elektrophysiologischen Herden in den Pulmonalvenen zu kommen

scheinen. Hochfrequenzstrom-Applikation an diesen initiierenden Triggern führte bei

69% der behandelten Patienten zu einer Beendigung des Vorhofflimmern mit einer

Follow-up Zeit von 8+4 Monaten bei einer Studiengrösse von 110 Patienten mit

paroxysmalem Vorhofflimmern. Bei sechs der behandelten Pulmonalvenen (4%) kam es

zu Stenosen, keine bedurfte jedoch spezieller Behandlung. Somit kam diese

Einleitung

34

Arbeitsgruppe zu dem Ergebnis, dass Katheter-Ablation von Pulmonalvenenfoki,

welche Vorhofflimmern initiieren, eine effektive kurative Methode ist, um

paroxysmales Vorhofflimmern zu therapieren. In einer weiteren Studie untersuchten

Haissaguerre et al. 137 den elektrophysiologischen Endpunkt zur Katheterablation bei

Vorhofflimmern zu bestimmen, welches hervorgeht aus multiplen pulmonalvenösen

Foki. Bei 90 Patienten wurde ein Mapping während spontaner oder initiierter Ektopien

und/oder Vorhofflimmern durchgeführt. Eine ostiale Pulmonalvenen-Ab-lation wurde

unter Einsatz von Angiogrammen durchgeführt, um die Zielorte präzise zu definieren.

Der Erfolg, welcher durch erfolgreiche Elimination des Vorhofflimmern ohne Einsatz

von Medikamenten definiert wurde, wurde korreliert mit den jeweili gen Endpunkten der

distalen Pulmonalvenen-Potentiale. Eine Gesamtmenge von 197 arrhythmogenen

Pulmonalvenenfoki wurden identifiziert, davon 97% einzelne und 69% multiple

Pulmonalvenenfoki, sowie 6 atriale Foki. Eine direkte Hochfrequenzstrom-applikation

eliminierte die pulmonalvenösen Potentiale bei 9 Foki, während 2 Foki derselben

Pulmonalvene in 19 Fällen Hochfrequenzstromapplikationen an verschiedenen Stellen

erforderlich machten. Bei anderen Patienten zielte man mit der progressiven

Elimination von Ektopien auf ein grösseres Gebiet ab. Bei 49 Patienten waren multiple

Sitzungen nötig, um neue Ektopien oder Rückfälle auszuschalten. Die Erfolgsraten

lagen bei 93%, 73% und 55% bei Patienten mit 1, 2 oder mehr arrhythmogenen Foki.

Das Wiederauftreten lokaler Pulmonalvenenpotentiale und das Scheitern der

Elimination derselben waren signifikant vergesellschaftet mit dem Wiederauftreten von

Vorhof-flimmern (90% erfolgreich, verglichen mit 55% ohne pulmonalvenöse

Potential-Eliminierung). Pulmonalvenöse Stenosierung trat bei 5 von 6 Fällen auf und

wurde in Verbindung gebracht mit Energien >45W. Man kam zu der Schlussfolgerung,

dass multiple pulmonalvenöse Foki bei der Initiation von Vorhofflimmern involviert

sind und dass die Elimination von pulmonalvenösem Leitungsgewebe mit klinischem

Erfolg bei der Beseitigung des Vorhofflimmerns in Verbindung steht.

2.1.5.4 CHIRURGISCHE METHODEN

Obwohl die perkutane Katheter Ablation die nichtpharmakologische Therapie der ersten

Wahl bei Patienten mit supraventrikulären oder atrioventrikulären Tachykardien

geworden ist, so ist jedoch mittlerweile auch das chirurgische Eingreifen auf diesem

Gebiet weiterentwickelt. Haissaguerre et al. 138 waren in der Lage eine Gruppe von

Einleitung

35

Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern zu isolieren, bei denen der Ursprung der

Arrhythmie hauptsächlich aus einem lokalen Fokus in den Pulmonalvenen stammt. In

dieser Studie wurde eine kurative Behandlung mit perkutaner

Hochfrequenzstromablation erzielt. Bei Patienten mit chronischem oder persistierendem

Vorhofflimmern jedoch ist man noch auf der Suche nach einer kurativen

Therapiemethode.

Linksatriale Isolation

Willi ams et al. 139 berichteten 1980 über die linksatriale Isolationstechnik. Chirugische

Inzisionen resultierten in kompletter elektrischer Isolation des gesamten linken Atriums

vom Rest des Herzens. So kann das linke Atrium seinen eigenen asynchronen

Rhythmus verfolgen, ohne das rechte Atrium zu beeinflussen und die atrioventrikuläre

Weiterleitung zu stören. Die linksatriale Isolationsprozedur wurde primär zur

Behandlung von ektopen linksatrialen Tachykardien entwickelt. Bei Fällen mit

persistierendem linksatrialem Flimmern kann so der Sinusknoten noch als normaler

Schrittmacher fungieren, da die Erregungleitung über den rechten Vorhofflimmern und

den AV-Knoten erhalten bleibt. So kann der normale Sinusrhythmus aufrechterhalten

werden. Andererseits bringt das weiter bestehende linksatriale Flimmern das Risiko

einer Thrombenbildung im linken Herzohr mit sich und macht so eine weitere

Antikoagulation notwendig.

Korr idor-Prozedur

1985 stellten Guiraudon et al. 140 eine chirurgische Methode zur Behandlung von

Vorhofflimmern vor, bei der das rechte Atrium vom linken durch eine Inzision am

atrialen Septum separiert wird. Ein kleiner Teil der lateralen freien Wand des rechten

Atriums bleibt von der Isolation ausgeschlossen. Dadurch wird ein breiter Korridor, der

eine Weiterleitung vom Sinusknoten durch das atriale Septum in Richtung des AV-

Knotens möglich macht, geschaffen. Zusätzlich werden das rechte und linke Herzohr

entfernt 140-142. Das Ziel der Schaffung eines Korridors ist die Wiederherstellung eines

regulären Rhythmus in den Ventrikeln, welcher durch einen normalen Sinusrhythmus

geführt wird und eine physiologische chronotrope Antwort beinhaltet. Diese

Einleitung

36

Operationstechnik lässt das Vorhofflimmern fortbestehen, sollte jedoch durch die

Reduktion des rechtsatrialen Gewebes das Vorhofflimmern im Korridor unterbinden.

Die Gefahr eines thrombembolischen Ereignisses ist durch die Korridoroperation nicht

unterbunden, da das Vorhofflimmern weiter besteht, so muss eine orale Antikoagulation

fortgesetzt werden.

Hämodynamische Folgeerkrankungen sind so nicht vermindert.

Maze-Prozedur

1991 berichteten Cox et al. 144 über ihre ersten Erfahrungen mit einer chirurgischen

Prozedur, welche auf dem Prinzip eines elektrischen Labyrinthes beruht. Chirurgische

Inzisionen werden benutzt, um die einander benachbarten atrialen Gewebsmassen,

welche Reentry-Kreisläufe bei Vorhofflimmern möglich machen, zu reduzieren. Dabei

werden beide Herzohren entfernt und die Pulmonalvenen isoliert. Die atrialen

Inzisionen werden so gesetzt, dass die elektrischen Impulse vom Sinusknotengebiet zum

AV-Knotengebiet auf einer bestimmten Route geleitet werden 144,145. Zusätzlich dazu

werden die Sinusimpulse in das gesamte rechte und linke Atrium geleitet, davon

ausgenommen bleiben die Herzohren und das Pulmonalvenengebiet, welche durch

multiple lange atriale Inzisionen isoliert werden. So zielt das Design der Maze-Prozedur

nicht nur auf die Regulierung des Herzschlags ab, sondern auch darauf, die Gefahr von

Thrombembolien zu senken und die atriale Transportfunktion zu erhalten. Die Maze-

Prozedur wurde zweimal von Cox et al. modifiziert, wobei eine signifikante

Verbesserung der Ergebnisse erzielt wurde 144,145.

2.2 Häufigkeitsgipfel im RR-Intervall -Histogramm bei Vorhofflimmern

Bei Patienten mit Vorhofflimmern werden nicht alle atrialen Erregungsfronten über den

AV-Knoten auf die Kammern übergeleitet. Dies hängt von der Refraktärzeit der

leitenden Strukturen des AV-Knotens ab. Wenn man die RR-Intervalle der auf die

Kammern übergeleiteten Erregungen gegen die Häufigkeit aufträgt, erhält man RR-

Intervall-Histogramme mit einer Häufigkeitsverteilung in Glockenform, wie sie auf der

rechten Seite der Abb. 1 (Seite 37) gezeigt ist. Der Gipfel der Häufigkeit korreliert mit

der Refraktärzeit der AV-überleitenden Struktur. Die meisten Menschen haben nur eine

Struktur, eine Bahn, innerhalb des AV-Knotens, die elektrische Erregungen überleitet.

Einleitung

37

Das Vorliegen von mehr als einem Gipfel im RR-Intervall-Histogramm ist seit langem

bekannt 48. „Duale“ AV-Knoten-Physiologie wurde als Ursache angenommen. Duale

AV-Knoten-Physiologie ist von Patienten mit AV-Knoten-Reentry-Tachykardien

bekannt, die mindestens zwei AV-nodale Leitungsbahnen aufweisen müssen, damit

kreisende Erregungen, „Reentry“-Tachykardien, zustande kommen können.

Rokas 49 konnte bei 38 Patienten mit chronischem Vorhofflimmern den Zusammenhang

von zwei Häufigkeitsgipfeln im Langzeit-EKG und zwei AV-nodalen Bahnen

nachweisen. Er bestimmte die AV-Knoten-Physiologie invasiv durch

elektrophysiologische Stimulation und fand bei 42% der Patienten zwei AV-nodale

Bahnen. Die Sensitivität und Spezifität von doppelgipfligen RR-Intervall-

Histogrammen hinsichtlich des Vorliegens von zwei AV-nodalen Bahnen war 88%

bzw. 80%.

Tebbenjohanns 146 untersuchte 37 Patienten mit medikamentös unkontrolli erbar

schneller Kammerfrequenz bei Vorhofflimmern vor Ablation der langsam leitenden

AV-nodalen Leitungsbahn. 22 dieser Patienen zeigten 2 Häufigkeitsgipfel (Peaks) im

RR-Intervall-Histogramm. Bei 17 (77%) dieser Patienten zeigten sich zwei AV-nodale

Bahnen bei der elektrophysiologischen Untersuchung während Sinusrhythmus. Nur bei

zwei der 15 Patienten mit nur einem Peak konnten durch elektrophysiologische

Stimulation zwei AV-nodale Bahnen nachgewiesen werden. Aus diesen Daten kann

geschlussfolgert werden, dass der Befund von mehr als einem Peak im RR-Intervall-

Histogramm das Vorliegen von mehr als einer antegrad leitender AV-nodalen Bahn

bedeutet. Dies läßt sich auch gedanklich nachvollziehen. Jede AV-nodal leitende

Struktur hat eine bestimmte, meist von der anderen AV-nodalen Bahn unterschiedliche

Refraktärzeit, die die Überleitungsintervalle von elektrischer Erregung auf die

Kammern bestimmen. Die unterschiedlichen Intervalle kommen nebeneinander vor und

werden im RR-Intervall-Histogramm durch verschiedenen Peaks abgebildet.

Man weiß von Patienten mit AV-Knoten-Reentry-Tachykardien, dass mehr als zwei

AV-nodale Bahnen vorliegen können 147. Wenn jedoch mehrere Strukturen des AV-

Knotens auf die Kammern überleiten können, wie wir dies von Patienten mit AV-

Knoten-Reentry-Tachykardien her kennen, dann sollten bei einem kleinen Teil der

Patienten mit chronischem Vorhofflimmern auch mehr als zwei Peaks im RR-Intervall-

Histogramm erkennbar sein.

Von praktischer Relevanz kann die Detektion von mehreren Peaks bei Patienten mit

Vorhofflimmern werden, wenn durch die Katheterablation AV-nodale Bahnen mit

Einleitung

38

kurzer Refraktärzeit eliminiert werden können, d.h., die mit kurzen RR-Intervallen,

welche mit hoher Frequenz überleiten. Dieser Sachverhalt sei an einem eigenen Beispiel

verdeutlicht:

In Abbildung 1 (Seite 37) ist auf der linken Bildseite ein Patient mit zwei AV-nodalen

Leitungsbahnen, der nicht unserem Patienten-Kollektiv angehört. Er zeigt zwei Peaks

im Intervallhistogramm. Die rechte Bildhälfte zeigt das Intervallhistogramm desselben

Patienten nach Ablation der Leitungsbahn mit der kürzeren Refraktärzeit. Zu sehen ist

jetzt nur noch ein Peak, die zuvor hohe Frequenz des Patienten konnte so auf ein

normales Niveau gesenkt werden.

Ziel der Arbeit

39

3. ZIEL DER ARBEIT

Primäres Ziel dieser Studie war es, in einem nicht-selektionierten grossen Kollektiv von

Patienten mit Vorhofflimmern die Anzahl der Peaks im Intervallhistogramm zu bestim-

men, um die Anzahl der AV-nodalen Bahnen zu erfassen 146. Vorausgesetzt wurde, dass

das Vorhandensein von Vorhofflimmern keinen Einfluß auf das Vorliegen von mehre-

ren AV-nodalen Bahnen hat, da zusätzliche AV-nodale Bahnen angeboren sind. Aus

diesem Kollektiv würde dann der Rückschluss auf das Vorliegen mehrerer AV-nodaler

Bahnen in der Normalbevölkerung möglich sein.

Zusätzlich sollte die Anzahl der Bahnen und ihre Überleitungseigenschaften als Hin-

weis auf ihre Refraktärzeit bestimmt werden.

Ein weiteres Ziel war es, den potentiellen Nutzen einer AV-Knotenmodulation durch

Ablation der langsamen Leitungsbahnen bei allen Patienten mit mehr als einer AV-

nodalen Bahn abzuschätzen.

Um Einflüsse von erworbenen Krankheiten auf die Häufigkeitsgipfel auszuschließen,

die uns den Rückschluss auf die Detektion mehrerer AV-nodaler Bahnen durch mehrere

Peaks im RR-Intervall-Histogramm nicht erlauben würden, sollten für alle Studienmit-

glieder Daten gesammelt werden, die Rückschlüsse auf Ursache des Vorhofflimmerns,

Art der angewandten Therapie, Symptome, sowie Alter und Geschlecht der Patienten

und die statistische Verteilung all dieser Einzelkomponenten in unserem Kollektiv

zuliessen. Es sollten Subgruppen gebildet werden, um durch statistische Analysen

eventuelle Zusammenhänge und Abhängigkeiten dieser Faktoren mit dem Vorliegen

multipler AV-nodaler Bahnen ausschließen zu können.

Ziel der Arbeit

40

Abb. 1: Linke Seite: RR-Intervallhistogramm eines Patienten mit Vorhofflimmern und

einer mittleren Herzfrequenz von 116 Schläge/min trotz Medikation zur

Frequenzkontrolle. Zwei Peaks können unterschieden werden.

Rechte Seite: RR-Intervallhistogramm des selben Patienten nach Ablation aller AV-

nodalen Leitungsbahnen mit den kürzeren effektiven Refraktärperioden, welches nun

eine mittlere Herzfrequenz von 85 Schlägen/min ohne Medikation zur

Frequenzkontrolle aufweist.

Abszisse: RR-Intervall (ms); Ordinate: Anzahl der RR-Intervalle

Abb. 1: Intervallhistogramme eines Patienten vor (links) und nach (rechts) Ablation zusätzlicher AV-nodaler Leitungsbahnen. Dieser Patient gehört nicht dem Untersuchungskollektiv an.

Patienten

41

4. PATIENTEN

In unserer Studie wurden 250 aufeinanderfolgenden Patienten, welche bei einem 24h-

Langzeit-EKG permanentes Vorhofflimmern aufwiesen, untersucht. Die Personen, die

wir in der Studie untersuchten, gehörten einem nicht-selektionierten

aufeinanderfolgenden Kollektiv von Patienten an, die innerhalb eines festgelegten

Zeitraumes, nämlich zwischen Juni 1996 und Juni 1999 im Marienhospital Herne, Ruhr-

Universität Bochum, in Behandlung waren. Es handelte sich um 124 Männer und 126

Frauen, die stationär in verschiedenen Abteilungen diese Hauses behandelt wurden.

Gründe des Ausschlusses von dieser Studie, trotz des Vorliegens eines Langzeit-EKG-

Befundes mit dokumentiertem permanenten Vorhofflimmern, waren fehlende oder

unvollständige Dokumentation der Medikation, kardiologischer Vorerkrankungen,

mangelnde Aufzeichnungsqualität des Langzeit-EKGs, bereits durchgeführte AV-

Knoten-Ablationen oder -Modulationen, sowie Schrittmacherabhängigkeit. Das mittlere

Alter betrug 71+9 Jahre. Die Patienten wurden unter anderem im Hinblick auf

strukturelle Herzerkrankungen analysiert, zu welchen zählten: durch

Herzkatheteruntersuchung als signifikant nachgewiesene koronare Herzkrankheit,

abgelaufene Myokardinfarkte, arterielle Hypertension, dilatative Kardiomyopathie,

Klappenvitien und rheumatisches Fieber. Da es vorkam, dass ein Patient an mehr als

einer Erkrankung des Herzens litt, ergibt eine Addition der Prozentsätze der einzelnen

Krankheiten mehr als 100 %.

Weiterhin wurde geprüft, ob die Patienten zum Zeitpunkt des Langzeit-EKGs

antiarrhythmische Medikamente erhielten. Als antiarrhythmische Medikamente

aufgeführet wurden: selektive und nicht-selektive Beta-Blocker wie Sotalol, Atenolol,

Bisoprolol, Propanolol, Carvedilol und diverse andere Antiarrhythmika wie Mexili tin,

Verapamil, Diltiazem, Amiodaron, Propafenon, Flecainid, Atropin und Digitalis. 200

Patienten (80 %) dieser Studie erhielten zum Zeitpunkt der Aufzeichnung des Langzeit-

EKGs antiarrhythmische Substanzen.

Ein weiterer Analysepunkt war die Frage, wieviele dieser Patienten Symptome des

Vorhofflimmern verspürten. Als Symptome wurden, solange nicht eine andere Ursache

vorzuliegen schien, gewertet: Schwindel, Schwarzwerden vor Augen, subjektives

Herzrasen, Angst, Schweissausbruch, Synkope, Übelkeit, pectanginöse Schmerzen oder

retrosternales Druckgefühl sowie Dyspnoe.

Methoden

42

5. METHODEN

5.1 Das Langzeit-Elektrokardiogramm

Das Langzeit-Elektrokardiogramm von 250 Patienten mit chronischem Vorhofflimmern

wurde im Hinblick auf das dort wiedergegebene Intervallhistogramm untersucht. Ein

Langzeit-EKG registriert in mindestens 2 Kanälen alle Herzaktionen eines Patienten,

möglichst über einen Zeitraum von 24 Stunden. Der Patient legt das Langzeit-EKG zu

keinem Zeitpunkt der laufenden Aufzeichnung ab. Erwünscht ist die Dokumentation

eines kompletten Tages mit Ruhe- und Belastungsphasen. Man erhält über die Aus-

werte-Software neben dem kontinuierlich aufgezeichneten EKG die durchschnittliche

Herzfrequenz, die minimale und maximale Herzfrequenz, die Anzahl der supraventri-

kulären Extrasystolen, supraventrikulären Paare und komplexen supraventrikulären

Rhythmusstörungen sowie dasselbe für Kammerrhythmusstörungen. Bei den neueren

Langzeit-EKG-Geräten wird zusätzlich die Herzfrequenz-Variabili tät berechnet. Alle

Modelle der Langzeit-EKG-Geräte geben bei der Auswertung auch ein sogenanntes RR-

Intervallhistogramm an.

Abb.2: RR-Intervall-Histogramm eines Patienten mit permanentem Vorhofflimmern mit

einem Häufigkeitsgipfel (peak) bei 850 ms. Weiteres siehe Text.

Methoden

43

5.2 Das RR-Intervallhistogramm

Zur Erzielung unserer Ergebnisse analysierten wir die RR-Intervallhistogramme 48,49 der

Langzeit-EKGs (verwendetes Langzeit-EKG-System: Elatec 300 E; Ela, München)

jedes Patienten. In diesen RR-Intervallhistogrammen sind auf der x-Achse die Intervalle

zwischen zwei QRS-Komplexen, oder genauer zwischen zwei R, in ms angegeben,

wobei das Gerät alle RR-Intervalle in einem Zeitraum von 5 ms addierte. Dividiert man

60.000 ms durch einen Wert in ms auf der x-Achse, so erhält man die Herzfrequenz in

Schlägen pro Minute. Auf der y-Achse dargestellt ist die Anzahl der Herzschläge.

Daraus ergibt sich, dass an jedem Punkt im Intervallhistogramm abgelesen werden

kann, wieviele Schläge eines Patienten mit einem bestimmten RR-Intervall und damit

bei einer bestimmten Frequenz stattfinden. Werden nun aufgrund bestimmter Leitungs-

eigenschaften des AV-Knotens mehrere bestimmte RR-Intervalle (x-Achse) wegen des

Vorliegens mehrerer AV-nodaler Leitungsstrukturen (Bahnen) bevorzugt, wobei es sich

um zwei, drei, vier oder gar mehr verschiedene Herzfrequenzen in einem Intervallhisto-

gramm eines Patienten handeln kann, so entstehen dadurch in der Grafik der RR-Inter-

vallhistogramme die entsprechende Anzahl an Peaks.

5.3 Berechnung der Herzfrequenz nach Ablation aller Leitungsbahnen mit den kürzeren

Refraktärzeiten

Zunächst wurde die Anzahl der Peaks in jedem der 250 RR-Intervallhistogramme

gezählt. Als Peak definierten wir einen Abschnitt, der zwischen zwei sichtbar tiefer

liegenden Punkten positioniert war. Es ist bekannt, dass durch Ablation der AV-nodalen

Bahn mit der kürzeren Refraktärzeit alle Impulse auf die Kammern nur noch über die

verbliebene AV-nodale Bahn mit der längeren Refraktärzeit geleitet wird (s. Abbildung

1, Seite 37). Die Frequenz nach Ablation der Bahn mit der kürzeren Refraktärzeit ent-

spricht dem RR-Intervall des verbliebenen Peaks der Bahn mit der längeren

Refraktärzeit, somit reduziert sich die Frequenz vor der Ablation, die sich aus allen

übergeleiteten RR-Intervallen ergibt, auf eine Frequenz, die dem Peak der langsam

leitenden AV-no-dalen Bahn entspricht.

Bei Vorliegen von zwei und mehr AV-nodalen Leitungsbahnen könnte man durch Abla-

tion aller Leitungsbahnen mit kürzeren Refraktärzeiten und dem Verbleiben der Lei-

tungsbahn mit der längsten Refraktärzeit eine Frequenzsenkung bis auf die Frequenz

Methoden

44

dieser verbliebenen Leitungsbahn erzielen. In einem RR-Intervallhistogramm mit meh-

reren Peaks entsprechen die Peaks mit den kürzeren RR-Intervallen den Bahnen mit den

kürzeren Refraktärzeiten, der Peak mit den längsten RR-Intervallen ist die Leitungsbahn

mit der längsten Refraktärzeit. Den Bahnen mit den kürzeren Refraktärzeiten entspre-

chen also im RR-Intervallhistogramm die Peaks mit den niedrigsten ms-Werten der RR-

Intervalle, was den höchsten Herzfrequenzen entspricht.

Um die durch Ablation der Leitungsbahnen mit den kürzeren Refraktärzeiten ent-

stehende Herzfrequenz zu berechnen, mussten wir folgende Grössen kennen: die mitt-

lere Herzfrequenz des Patienten vor Ablation und die mittlere Frequenz des Peaks oder

aller Peaks mit den kürzeren Refraktärzeiten. Die Differenz dieser beiden Frequenzen

ergibt die Frequenz, um welche die mittlere Ausgangsfrequenz gesenkt werden könnte

und somit auch die mittleren Herzfrequenz nach möglicher Ablation.

Verwendet wurden folgende Parameter (Abb. 3):

s1: Anzahl der Herzschläge unter dem Peak mit den kürzeren RR-Intervallen (Fläche)

s2: Anzahl der Herzschläge unter dem Peak mit den längeren RR-Intervallen (Fläche)

sall: Anzahl der gesamten Herzschläge unter allen Peaks (gesamte Fläche)

Abb. 3: RR-Intervallhistogramm eines Patienten mit Vorhofflimmern mit zwei AV-nodalen Leitungsbahnen. Abschätzung der Reduktion der mittleren Herzfrequenz nach Ablation der Le itungs-bahn mit der kürzeren Refraktärperiode. Erkennbar sind zwei Peaks. Die weiße Linie am niedrigsten Punkt zwischen den beiden Peaks markiert die Trennung der zu den beiden Peaks gehörigen RR-Intervalle Eingezeichnet sind die zur Berechnung unserer Ergebnisse verwendeten Parameter.

Methoden

45

x: Mittleres RR-Intervall (ms),welches aus allen Peaks resultiert

xnew: mittleres neu errechnetes RR-Intervall

M1: Herzfrequenz (Schläge/min) des Peaks mit der kürzeren Refraktärzeit

M2: Herzfrequenz (Schläge/min) des Peaks mit der längeren Refraktärzeit

S1 x new = x + (M 2 - M1) Sall

(s. Abb 3).

Zur Berechnung der resultierenden Frequenz nach fiktiver Ablation aller Bahnen mit

längeren Refraktärzeiten mussten wir jedem Peak eine Frequenz zuordnen. Die höchste

Stelle jedes Peaks wurde als ms-Wert von der x-Achse abgegriffen. Da die Peaks jedoch

unterschiedlich hoch und breit waren, also ungleiche Flächen und somit eine ungleiche

Anzahl an QRS-Komplexen bzw. Herzschlägen umschrieben, musste ein Weg gefunden

werden, um diese unterschiedlichen Verteilungen zu berücksichtigen. So wurden nun

zunächst prozentual die Anteile der Flächen der einzelnen Peaks an der Gesamtfläche

des jeweili gen RR-Intervallhistogramms berechnet. Dadurch konnte der Zahl und damit

der Anteil der QRS-Komplexe bestimmt werden, welche einem bestimmten Peak zuge-

ordnet wurden. Dies war erforderlich, um den Einfluss eines jeweili gen Peak mit unter-

schiedlicher Anzahl von RR-Intervallen an der resultierenden Gesamtfrequenz zu be-

rücksichtigen. So konnte bestimmt werden, welcher Anteil an Herzschlägen über die

Leitungsbahnen mit den kürzeren Refraktärzeiten lief, also welche mittlere Frequenz

diese schneller leitenden AV-nodalen Bahnen aufwiesen. Somit waren uns jetzt die

Werte zur Berechnung unserer Zielgrösse, nämlich der Herzfrequenz nach Ablation,

bekannt. Die Berechnung erfolgte nach oben angegebener Formel für zwei Peaks bzw.

entsprechender Formel für mehr als zwei Peaks.

Die Herleitung der Formel erklärt sich wie folgt:

Bekannt war uns, dass die Herzfrequenz nach Ablation aller Leitungsbahnen mit den

kürzeren Refraktärzeiten die Differenz zwischen der vorliegenden mittleren

Ausgangsherzfrequenz des Patienten (�) ( in Schlägen/min) und der Herzfrequenz des

Peaks mit der kürzeren Refraktärzeit (M1) ( in Schlägen/min) sein musste. Zunächst

musste der Wert, um den sich die Herzfrequenz verschieben würde, berechnet werden.

Dieser Wert errechnet sich aus der Differenz zwischen dem Peak mit der längeren

Refraktärzeit, also der langsameren Herzfrequenz (in Schlägen/min) M2 und dem Peak

Methoden

46

mit mit der kürzeren Refraktärzeit, also der schnelleren Herzfrequenz (in Schlägen/min)

M1: (M2-M1). Die Differenz dieser beiden Herzfrequenzen in Schlägen/min ergibt

einen negativen Wert, also den Wert, um den sich die mittlere Ausgangsfrequenz eines

Patienten nach Ablation verschieben wird. Die Addition dieses negativen Wertes zur

Ausgangsfrequenz eines Patienten ergäbe folglich die zu erwartende gesenkte Frequenz �

neu nach Ablation aller Bahnen mit den kürzeren Refraktärzeiten, bzw. den schnelleren

Herzfrequenzen:

�

+ (M2-M1) .

Allerdings wäre somit ein wichtiger Faktor noch nicht in der Formel enthalten: wie

bereits oben beschrieben verteilen sich die Schläge eines Patienten nicht zu gleichen

Anteilen auf die vorhandenen Peaks, es handelt sich vielmehr immer um eine mehr oder

weniger asymetrische Verteilung unterschiedlich grosser Anteile der Gesamtzahl an

Herzschlägen eines Patienten um die jeweili gen Maxima der zwei oder mehr Peaks

eines Intervallhistogramms. So muss beispielsweise berücksichtigt werden, dass der

Peak mit der schnelleren Herzfrequenz einen viel grösseren Anteil an Herzschlägen von

der Gesamtzahl der Herzschläge beinhalten könnte, als der zweite Peak mit den

langsameren Herzfrequenzen. Damit dies nicht zu einer Verfälschung der zu

erwartenden Herzfrequenz führt, muss diese anteili ge Verteilung der Anzahl der

Herzschläge auf die beiden Peaks eines Intervallhistogramms mit in die Formel

eingebracht werden. Wie bereits beschrieben soll die Leitungsbahn des Peaks mit der

schnelleren Herzfrequenz (M1) abladiert werden. Nun muss der Anteil an Herzschlägen

(S1), den dieser Peak an der Gesamtzahl der Schläge (Sall) eines Intervallhistogramms

ausmacht, errechnet werden: S1

Sall

Der Quotient aus der Anzahl der Schläge des zu abladierenden Peaks und der

Gesamtzahl aller Schläge wird nun als Faktor in die Formel eingesetzt. Multipliziert

man nun die zu erwartende Frequenzsenkung (M2-M1) mit diesem Quotienten, so ist

die ungleichmässige Verteilung der Anzahl der Herzschläge, bzw. der Anteil der

Herzschläge des zu abladierenden Peaks an der Gesamtzahl der Herzschläge eines

Intervallhistogramms in der Rechnung enthalten. So erhält man die von uns verwendete

Formel:

S1 x new = x + (M 2 - M1)

Sall

Methoden

47

Zur Bestimmung dieser Flächen wurden zuerst die RR-Intervallhistogramme aller 250

Patienten eingescannt, um sie mit einem Programm zur Flächenberechnung (Bersoft

Image Measurement 1.0;1999) bearbeiten zu können. Mit diesem Programm konnten

gewünschte Flächen, also in unserem Fall die Peaks der RR-Intervallhistogramme mar-

kiert werden. Die markierten Flächen konnte das Programm dann berechnen und als

Zahlenwert wiedergeben. So konnte das Verhältnis jedes einzelnen Peaks zur Fläche des

gesamten Intervallhistogramms gebildet werden, was wir dann in Prozentanteile

umrechneten.

5.4 Ein- und Ausschlusskriterien

In unserer Studie untersuchten wir retrospektiv 250 Patienten mit chronischem Vorhof-

flimmern, die über die gesamte Dauer eines Holter-Monitoring-Langzeit-EKGs hinweg

Vorhofflimmern aufwiesen. Es handelte sich um Patienten, die unter stationären

Bedingungen ein Langzeit-EKG aufgezeichnet bekamen. Diese Patienten befanden sich

in verschiedenen Fachabteilungen des Marienhospitals Bochum in Behandlung.

Einschlußkriterien:

- Vorhofflimmern während der gesamten Aufzeichnungsdauer

- Fehlerfreie Auswertung

- Vollständigkeit der einzelnen Teile und Seiten der Auswertung des Langzeit-EKGs

Ausschlußkriterien:

- Laufzeit des Langzeit-EKGs von weniger als 14 Stunden

- Patienten nach bereits erfolgter AV-Knoten-Modulation

- Mangelnde Dokumentation der Medikation zum Zeitpunkt des Langzeit-EKGs.

5.5 Statistik

Die Unterschiede einzelner Parameter wurden mit Hilfe des t-Tests auf Signifikanz

getestet. Auf Unterschiede in der Patientencharakteristik in den Untergruppen wurde

mit dem mit dem Chi-Quadrat-Test getestet. P < 0,05 wurde als signifikant angesehen.

Ergebnisse

48

6. ERGEBNISSE

6.1 Überblick über das Gesamtkollektiv

250 Patienten gehören zum Kollektiv dieser Studie und wiesen einen, zwei, drei oder

vier Peaks auf. Um mehr Informationen über mögliche Ursachen und Zusammenhänge

mit anderen Faktoren zu gewinnen, wurde nicht nur das Gesamtkollektiv, sondern

zusätzlich mehrere Untergruppen dieses Kollektivs untersucht und verglichen. Die

Untergruppen wurden nach verschiedenen Krankheitsaspekten eingeteilt. So

analysierten wir die Patienten, die eine strukturelle Herzerkrankung aufwiesen und die,

die keine strukturelle Herzerkrankung aufwiesen, Patienten, die unter einer koronaren

Herzkrankheit litten, Patienten, die eine andere strukturelle Herzerkrankung als eine

koronare Herzkrankheit hatten, Patienten, die eine oder mehrere Synkopen erlitten

hatten und Patienten mit einer mittleren Herzfrequenz von mehr als 100 Schlägen/min.

Abb. 4: Beispiele der RR-Intervallhistogramme des Holter-Monitor-EKGs bei Patienten mit einem (oben links), zwei (oben rechts), drei (unten links) und vier (unten rechts) AV-nodalen Leitungsbahnen. Abzisse: RR-Intervall (ms); Ordinate: Anzahl der RR-Intervalle.

Ergebnisse

49

In Abbildung 4 sind die RR-Intervallhistogramme von vier Patienten unseres Kollektivs

gezeigt, auf denen die verschiedenen Anzahl der Peaks im RR-Intervallhistogramm zu

erkennen sind.

Die Verteilung von Frauen und Männern, sowie der Anteil der Patienten, der unter

Symptomen litt und der Anteil derer, die eine antiarrhythmische Therapie erhielten,

gliedert sich wie folgt:

Tabelle 1. Verteilung von Geschlecht, Symptomatik und arrhytmischer Therapie

Anzahl der Patienten Prozent der Gesamtheit (%)

gesamt 250 100

Männer 124 49,6

Frauen 126 50,4

symptomatisch 131 52

antiarrhythmische Therapie 200 80

Das Gesamtkollektiv gliederte sich in 124 Männer (49,6%) und 126 Frauen (50,4%).

Das durchschnittliche Alter der Patienten betrug 70,8 ± 9,3 Jahre. Der jüngste Patient

war 36, der älteste 88 Jahre alt. 131 Patienten (52%) gaben Symptome an, die bedingt

sind durch Vorhofflimmern. Antiarrhythmisch behandelt wurden zum Zeitpunkt des

Langzeit-EKGs 200 Patienten der Studiengruppe (80%).

6.2 Verteilung der Herzfrequenzen und RR-Intervalle aufgegliedert nach Peaks für alle

Untergruppen und für das Gesamtkollektiv

Die folgenden Tabellen zeigen die mittleren Herzfrequenzen, gegliedert nach den

Patienten mit einem, zwei, drei und vier Peaks, sowie jeweils für alle Patienten eines

untersuchten Kollektivs. Ebenfalls aufgeführt sind die mittleren RR-Intervalle jedes

einzelnen Peaks aufgegliedert nach der Anzahl der zusätzlichen AV-nodalen

Leitungsbahnen, sowie Durchschnittsalter und Anteil der Männer und Frauen des

Kollektivs. Diese Tabelle wurde auch für jede der untersuchten Untergruppen erstellt,

was Vergleichsmöglichkeiten der einzelnen Gruppen untereinander ermöglicht.

Ergebnisse

50

Tabelle 2: Aufgliederung der Patientenanzahlen mit unterschiedlich vielen Peaks im

Gesamtkollektiv und in den Untergruppen

Gesamtzahl

Patienten

Patienten

mit 1 Peak

Patienten

mit 2 Peaks

Patienten

mit 3 Peaks

Patienten

mit 4 Peaks

Gesamtkollektiv 250 153 80 13 4

Ohne strukturelle

Herzerkrankung

47 30 11 5 1

Mit struktureller

Herzerkrankung

203 122 70 8 3

Koronare

Herzerkrankung

82 49 26 6 1

Mit struktureller

Herzerkrankung

ohne KHK

121 73 44 2 2

Synkopen 17 11 5 1 0

Herzfrequenz

> 100/min

36 20 13 3 0

Nach Chi-Quadrat-Test zeigt sich in den Untergruppen kein Unterschied in dem Anteil

der verschiedenen AV-nodalen Bahnen im Vergleich zum Gesamtkollektiv.

Die Tabelle 3 zeigt die Verteilung der Peaks und deren Intervalle im Gesamtkollektiv.

Das Durchschnittsalter dieser Gruppe lag bei 70,8 +9,3 Jahre. Die durchschnittliche

Herzfrequenz aller Patienten dieser Studie betrug 83 +17 Schläge/min, das mittlere RR-

Intervall lag bei 751,8 + 147,3 ms. Die Verteilung der einzelnen RR-Intervalle, sowie

der jeweili gen mittleren Herzfrequenzen aufgegliedert nach Peaks sind der Tabelle zu

entnehmen.

Ergebnisse

51

Tabelle 3. Alter, Herzfrequenzen, RR-Intervalle und RR-Intervalle aller Peaks des

Gesamtkollektivs

Alle 1 Peak 2 Peaks 3 Peaks 4 Peaks

Anzahl der Patienten 250, � 126,�

124

153

(61,2%)

80 (32 %) 13 (5,2 %) 4 (1,6 %)

Durchschn. Alter 70,8 ± 9,3 - - - -

Mittlere Herzfrequenz pro min 83,0 ±17,0 83,9± 16,5

82,1 ± 17,0

ns

83,2± 21,4

ns

64,8 ±1,8

p=0,02

Mittleres RR-Intervall (ms) 752±147 - - - -

RR-Intervall des 1. Peaks (ms) 752±147 740 ± 130

542 ± 162

p<0,0001

478 ±159

p<0,0001

635 ±101

ns

RR-Intervall des 2. Peaks (ms) - - 817 ± 256 682 ± 183 873 ± 90

RR-Intervall des 3. Peaks (ms) - - - 919 ± 261 1073± 151

RR-Intervall des 4. Peaks (ms) - - - - 1383± 266

Die Unterschiede der Mittelwerte für Herzfrequenz und RR-Intervalle wurde mit dem t-

Test analysiert.

Die mittlere Herzfrequenz der Patienten mit nur einem Peak unterschied sich nicht

signifikant von denen mit zwei oder drei Peaks (Zeile 4 der Tabelle). Interessanterweise

zeigten die vier Patienten mit vier Peaks eine signifikant niedrigere Herzfrequenz als die

Patienten mit nur einem Peak. Der erste Peak ist der Peak mit den kürzesten Intervallen.

Bei den Patienten mit nur einem Peak entspricht dieser Peak der mittleren

Herzfrequenz. Der Vergleich der RR-Intervalle des ersten Peaks der Patienten mit zwei

und drei Peaks zeigt dieses Intervall erwartungsgemäß für die letzten beiden Gruppen

ein signifikant kürzeres RR-Intervall, da dieses ja das kürzeste Intervall ist. Das RR-

Intervall des ersten Peaks der vier Patienten mit vier Peaks ist nicht signifikant

verschieden von dem Peak der Patienten mit einem Peak, da die mittlere Herzfrequenz

der Patienten mit vier Peaks signifikant niedriger liegt als die aller anderen Gruppen.

Tabelle 4 zeigt die Verteilung der Patienten unserer Studie, die eine koronare Herz-

krankheit hatten, ebenfalls aufgegliedert nach Peaks. 82 Patienten der Grundgesamtheit

wiesen signifikante Koronarstenosen auf, davon waren 31 Patienten Frauen und 51

Patienten Männer. Das Durchschnittsalter dieser Gruppe betrug 71,9 + 7,6 Jahre. Die

Ergebnisse

52

mittlere Herzfrequenz dieser Gruppe lag bei 81,3 + 14,3 Schlägen/min, das mittlere RR-

Intervall lag bei 739 + 111 ms.

Tabelle 4. Alter, Herzfrequenzen, RR-Intervalle und RR-Intervalle aller Peaks der

Patienten mit koronarer Herzkrankheit

Alle 1 Peak 2 Peaks 3 Peaks 4 Peaks

Anzahl der Patienten 82,

� 31,�

51

49 (59,7%) 26 (31,7%) 6 (7,3 %) 1 (1,2 %)

Durchschn. Alter 71,9 ± 7,6

ns

- - - -

Schläge pro Min. 81,3 ±14,3

ns

80,3 ± 13,9

ns

84 ± 15,4

ns

81,3 ± 14,5

ns

63

Mittleres RR-Intervall (ms) 739 ±111

ns

- - - -

RR-Intervall des 1. Peaks (ms) - 747 ±106

ns

520 ±171

ns

478 ±155

ns

800

RR-Intervall des 2. Peaks (ms) - - 795 ±268

ns

675 ±171

ns

1000

RR-Intervall des 3. Peaks (ms) - - - 868 ±231

ns

1080

RR-Intervall des 4. Peaks (ms) - - - - 1430

Die Mittelwerte für Alter, Herzfrequenzen und RR-Intervalle wurden mit dem

korresponierenden Wert des Gesamtkollektivs aus Tabelle 2 mit Hilfe des t-Tests

verglichen. Es ergab sich bei keinem Wert ein signifikanter Unterschied zur

Gesamtpopulation.

Tabelle 5 gibt Auskunft über die Gruppe der Patienten, die unter einer anderen struk-

turellen Herzerkrankung als einer koronaren Herzkrankheit litten. Bei dieser Gruppe

handelte es sich um 121 Patienten, von denen 68 Frauen und 53 Männer waren. Die

Krankheiten dieser Patienten umfassten arterielle Hypertonie, dilatative Kardiomyo-

pathie, Vitien und rheumatisches Fieber.

Ergebnisse

53

Das Durchschnittsalter dieser Gruppe lag bei 68,8 + 10,1 Jahren. Die mittlere

Herzfrequenz dieses Kollektivs betrug 83,1 + 16,5. Das RR-Intervall lag im

Durchschnitt bei 722 + 158 ms.

Tabelle 5. Alter, Herzfrequenzen, RR-Intervalle und RR-Intervalle aller Peaks der

Patienten mit strukturellen Herzerkrankungen (außer KHK)

Alle 1 Peak 2 Peaks 3 Peaks 4 Peaks

Anzahl der Patienten 121,

� 68,�

53

73 (60,2%) 44 (36,4%) 2 (1,7 %) 2 (1,7 %)

Durchschn. Alter 68,8 ±10,1

ns

- - - -

Schläge pro Min. 83,1 ±16,5

ns

85,2 ±16,1

ns

80,3 ±17,4

ns

88,5 ±23,5

ns

64,5 ± 1,5

ns

Mittleres RR-Intervall (ms) 722 ± 158

ns

- - - -

RR-Intervall des 1. Peaks (ms) - 704±114

p=0,04

564±160

ns

450 ± 50

ns

555 ± 15

ns

RR-Intervall des 2. Peaks (ms) - - 854±265

ns

745 ± 135

ns

820 ± 170

ns

RR-Intervall des 3. Peaks (ms) - - - 1050 ±270

ns

1105 ±205

ns

RR-Intervall des 4. Peaks (ms) - - - - 1435 ±355

ns

Die Mittelwerte für Alter, Herzfrequenzen und RR-Intervalle dieser Patientengruppe

wurden ebenfalls mit dem jeweils korresponierenden Wert des Gesamtkollektivs aus

Tabelle 2 mit Hilfe des t-Tests verglichen. Bis auf ein Wert ergaben sich keine signi-

fikanten Unterschiede. Es zeigte sich nur beim RR-Intervall des ersten Peaks der

Gruppe mit nur einem Peak ein eben signifikanter Unterschied zur Gesamtpopulation.

Dies dürfte Zufall sein, eine Erklärung gibt es hierfür nicht.

Ergebnisse

54

Die Tabelle 6 enthält die Gruppe aller Patienten mit einer strukturellen Grunderkran-

kung des Herzens, das heißt, die Summe der Patienten mit koronarer Herzkrankheit und

derer mit einer anderen strukturellen Herzerkrankung. Es handelte sich bei diesem

Kollektiv um 203 Patienten, von denen 99 Patienten Frauen sind und 104 Patienten

Männer. Das mittlere Alter dieser Gruppe betrug 69,9 + 9,1 Jahre. Die mittlere Herz-

frequenz dieser Patienten lag bei 82,5 Schlägen/ min. Das mittlere RR-Intervall betrug

727 + 140 ms.

Tabelle 6. Alter, Herzfrequenzen, RR-Intervalle und RR-Intervalle aller Peaks der

Patienten mit strukturellen Herzerkrankungen

Alle 1 Peak 2 Peaks 3 Peaks 4 Peaks

Anzahl der Patienten 203,

� 99,�

104

122 (60 %) 70 (34,5%) 8 (3,9 %) 3 (1,5 %)

Durchschn. Alter 69,9 ± 9,1

ns

- - - -

Schläge pro Min. 82,5 ±15,7

ns

83,2 ±15,2

ns

81,8 ±16,6

ns

85,6 ±19,9

ns

64 ± 1,5

ns

Mittleres RR-Intervall (ms) 727 ± 140

ns

- - - -

RR-Intervall des 1. Peaks (ms) - 721 ± 111

ns

547 ± 162

ns

461 ± 92

ns

637 ± 22

ns

RR-Intervall des 2. Peaks (ms) - - 830 ± 266

ns

717 ±149

ns

880 ± 74

ns

RR-Intervall des 3. Peaks (ms) - - - 977 ± 254

ns

1097 ±204

ns

RR-Intervall des 4. Peaks (ms) - - - - 1433 ±355

ns

Der Vergleich aller Werte aus Tabelle 6 mit dem jeweils korrespondierenden Wert für

die Gesamtpopulation (Tab.3) nach t-Test zeigt keinen signifikanten Unterschied.

Ergebnisse

55

Tabelle 7 beinhaltet die Gruppe der Patienten, bei denen keine strukturelle Grund-

erkrankung des Herzens nachzuweisen war. In diese Kategorie fielen 47 Patienten, 25

dieser Patienten waren Frauen, 22 Patienten waren Männer. Diese Gruppe hatte ein

Durchschnittsalter von 73,6 + 9,6 Jahren. Die mittlere Herzfrequenz dieser Patienten lag

bei 85 + 19,6 Schläge/min, das mittlere RR-Intervall betrug 706 + 136 ms.

Tabelle 7. Alter, Herzfrequenzen, RR-Intervalle und RR-Intervalle aller Peaks der

Patienten ohne strukturelle Herzerkrankungen

Alle 1 Peak 2 Peaks 3 Peaks 4 Peaks

Anzahl der Patienten 47

� 25,�

22

30 (63,8%) 11 (23,4%) 5 (10,6 %) 1 (2,1 %)

Durchschn. Alter 73,6 ± 9,6

ns

- - - -

Schläge pro Min. 85 ±19,6

ns

86,9 ±20,4

ns

82,3 ±16,3

ns

83,2 ±26,4

ns

67

Mittleres RR-Intervall (ms) 706 ± 136

ns

- - - -

RR-Intervall des 1. Peaks (ms) - 723 ± 145

ns

539 ± 124

ns

488 ± 187

ns

630

RR-Intervall des 2. Peaks (ms) - - 760 ± 133

ns

664 ± 207

ns

850

RR-Intervall des 3. Peaks (ms) - - - 926 ± 272

ns

1000

RR-Intervall des 4. Peaks (ms) - - - - 1230

Der Vergleich aller berechneten Werte aus Tabelle 7 mit dem jeweils korrespondieren-

den Wert für die Gesamtpopulation (Tab.3) mit Hilfe des t-Tests zeigt keinen signifi-

kanten Unterschied. In der letzten Spalte sind die Daten von einem Patienten

wiedergegeben. Deshalb ließ sich hierfür keine Signifikanz berechnen.

Tabelle 8 zeigt die Verteilung der einzelnen Werte für die Patienten, die bereits eine

oder mehrere Synkopen erlitten haben. Es handelte sich um ein Kollektiv von 17

Patienten, von denen 11 Patienten Frauen und 6 Patienten Männer waren. Das mittlere

Ergebnisse

56

Alter dieser Patienten betrug 71,9 + 8,6 Jahre. Die durchschnittliche Herzfrequenz lag

bei 81,5 + 9,8 Schläge/min, das mittlere RR-Intervall betrug 743 + 99 ms.

Tabelle 8. Alter, Frequenzen, RR-Intervalle und RR-Intervalle aller Peaks der Patienten

mit Synkopen

Alle 1 Peak 2 Peaks 3 Peaks 4 Peaks

Anzahl der Patienten 17,

� 11,�

6

11 (64,7%) 5 (29,4 %) 1 (5,9 %) -

Durchschn. Alter 71,9 ±8,6

ns

- - - -

Schläge pro Min. 81,5 ± 9,8

ns

81,5 ± 9,8

ns

82,2± 13,4

ns

89 -

Mittleres RR-Intervall (ms) 743 ± 99

ns

- - - -

RR-Intervall des 1. Peaks (ms) - 666 ± 68

ns

472 ± 57

p<0,05

350 -

RR-Intervall des 2. Peaks (ms) - - 734 ± 69

ns

430 -

RR-Intervall des 3. Peaks (ms) - - - 730 -

RR-Intervall des 4. Peaks (ms) - - - - -

Beim Vergleich aller berechneten Werte aus Tabelle 8 mit dem jeweils korrespon-

dierenden Wert für die Gesamtpopulation (Tab.3) mit Hilfe des t-Tests zeigten sich nur

bei dem RR-Intervall des ersten Peaks ein signifikanter Unterschied zum Gesamtkol-

lektiv der Patienten. Synkopen können tachykardiebedingt sein. Die Durchschnitts-

frequenz der Patienten ist nicht signifikant höher als die für das Geamtkollektiv. Das

kurze RR-Intervall des ersten Peaks der Patienten mit Synkopen mit zwei Peaks könnte

darauf hindeuten, dass zumindest für einen Teil dieser Patienten eine unter bestimmten

Bedingungen (Stress) eine höherfrequente Überleitung elektrischer Erregungen auf die

Ventrikel die Synkopen bedingt haben könnten, denn diese Patienten scheinen eine

Potenz zu schnellerer AV-Überleitung zu haben.

(Für die letzten beiden Spalten lassen sich keine Signifikanzen berechnen.)

Ergebnisse

57

Tabelle 9 gibt die Werte der für diese Studie interessanteste Untergruppe wieder. Es

handelt sich um alle Patienten des Gesamtkollektivs, die eine Herzfrequenz von mehr

als 100 Schläge/min aufwiesen und somit am ehesten einer Frequenzsenkung bedürfen.

Diese Gruppe umfasst 36 Patienten, davon waren 16 Patienten Frauen und 20 Patienten

Männer. Das Alter dieser Gruppe lag im Durchschnitt bei 68,9 + 10,6 Jahren. Die mitt-

lere Herzfrequenz dieser Gruppe betrug 112,2 + 14,4 Schläge/min, das mittlere RR-

Intervall dieser Patienten lag bei 542 + 58 ms.

Tabelle 9. Herzfrequenzen, RR-Intervalle und RR-Intervalle aller Peaks von allen

Patienten mit Herzfrequenzen > 100 / Minute

Alle 1 Peak 2 Peaks 3 Peaks 4 Peaks

Anzahl der Patienten 36,

� 16,�

20

20 (55,6%) 13 (36,1%) 3 (8,3 %) -

Mittleres Alter 68,9 ±10,6

ns

- - - -

Schläge pro Min. 112,2 ±14,4

p<0,0001

114,2 ±17,4

p<0,0001

108,5 ±8,1

p<0,0001

115,3 ±8,5

p<0,05

-

Mittleres RR-Intervall (ms) 542 ± 58

p<0,0001

- - - -

RR-Intervall des 1. Peaks (ms) - 536 ± 68

p<0,0001

376 ± 32

p<0,001

397 ±37

ns

-

RR-Intervall des 2. Peaks (ms) - - 621 ± 68

p<0,01

543±101

ns

-

RR-Intervall des 3. Peaks (ms) - - - 660±124

ns

-

RR-Intervall des 4. Peaks (ms) - - - - -

Alter, mittlere Herzfrequenzen, und mittlere RR-Intervalle wurden mit den entsprechen-

den Werten für das Gesamtkollektiv verglichen (Tab.3). Das Alter war nicht signifikant

unterschiedlich. Für fast alle RR-Intervalle zeigte sich, dass diese signifikant kürzer

waren als im Gesamtkollektiv. Dies ist nicht unerwartet, wurden die Patienten doch

nach hoher Herzfrequenz ausgewählt. Kein Signifikanzniveau erreichten alle RR-Inter-

Ergebnisse

58

valle für die drei Patienten mit 3 Peaks. Dies erklärt sich aus der geringen Anzahl dieser

Patienten.

6.3 Auswertung der Symptome

Weiterhin werteten wir die Symptome des gesamten Studienkollektivs, die der Patienten

mit mehr als einer AV-nodalen Leitungsbahn und die der Gruppe der Patienten mit

einer mittleren Herzfrequenz von mehr als 100 Schlägen/min aus. 131 Patienten der

Grundgesamtheit gaben Symptome an, das entspricht 52%. Von den 97 Patienten mit

mehr als einer AV-nodalen Leitungsbahn waren 48 Patienten symptomatisch, dies

entspricht 49,5%. Bei den 36 Patienten mit einer mittleren Herzfrequenz von mehr als

100 Schlägen/min verspürten 19 (53%) Symptome.

Tabelle 10. Verteilung der klinischen Symptome in drei Patientenkollektiven

Symptom Alle

Patenten

(n=250)

Pat. mit

mehr als

1 AV-no-

dalen-Bahn

(n = 97)

Pat. mit HF

> 100/min

(n=36)

Anteil der symptomatischen Patienten,

Mehrfachnennung möglich

131 (52 %) 48 (49,5 %) 19 (53 %)

Dyspnoe 89 (35,6 %) 35 (36,1 %) 10 (27,8 %)

Pectanginöse Schmerzen 46 (18,4%) 19 (19,6 %) 4 (11,1%)

Herzrasen 39 (15,6 %) 13 (13,4 %) 8 (22,2 %)

Schwindel 32 (12,8 %) 16 (16,5 %) 1 (2,8 %)

Synkope 17 (6,8 %) 6 (6,2 %) 1 (2,8 %)

Schweissausbruch 6 (2,4 %) 3 (3,1 %) 1 (2,8 %)

Übelkeit 6 (2,4 %) 4 (4,1 %) 0 (0 %)

Sehstörung (Schwarzwerden vor Augen) 3 (1,2 %) 1 (1 %) 0 (0 %)

Nach dem Chi-Quadrat-Test ergaben sich für die unterschiedlichen Gruppen in Tabelle

10 keine signifikanten Unterschiede in dem Auftreten von Symptomen. Dies ist insofern

interessant, da primär fast alle angegebenen Symptome durch tachykarde Überleitung

Ergebnisse

59

bei schnellem Vorhofflimmern bedingt sein könnten. Aber auch bei Patienten mit einer

durchschnittlichen Herzfrequenz über 100/min werden Symptome wie Herzrasen,

Schwindel und Synkopen nicht häufiger geklagt als in den anderen beiden Gruppen.

6.4 Auswertung der Verteilung der Herzerkrankungen

Ausgewertet wurde auch die Häufigkeit des Vorliegens der einzelnen strukturellen

Herzerkrankungen.Vergleichend aufgeführt sieht man im folgenden die Verteilung der

strukturellen Herzerkrankungen der Grundgesamtheit, die Verteilung bei dem Anteil der

Grundgesamtheit, der mehr als eine AV-nodale Leitungsbahn aufwies (97 Patienten)

und die Verteilung der strukturellen Herzerkrankungen bei den Patienten mit einer

mittleren Herzfrequenz von mehr als 100 Schlägen/min. 203 der 250 Patienten (81,2%)

des gesamten Studienkollektivs hatten eine strukturelle Herzerkrankung. Bei den 97

Patienten mit mehr als einer AV-nodalen Leitungsbahn wiesen 78 Patienten (80,4%)

eine Herzerkrankung auf. In der Gruppe mit einer mittleren Herzfrequenz von mehr als

100 Schlägen/min (36 Patienten) hatten 29 Patienten (80,5 %) eine strukturelle Herz-

erkrankung.

Tabelle 11. Verteilung der Patienten mit struktureller Herzerkrankung

Strukturelle Herzerkrankung Alle Patienten

(n=250)

Pat. mit > 1 AV-no-

dalen-Bahn (n = 97)

Pat. mit HF >

100/min (n=36)

Anteil der Pat. mit strukt.

Herzerkrankung

203 (81,2 %) 78 (80,4 %) 28 (77,8 %)

Koronare Herzerkrankung 82 (32,8 %) 32 (33 %) 10 (27,8 %)

≥ 1 Myokardinfarkt 45 (18 %) 20 (20,7 %) 7 (19,4 %)

Arterielle Hypertonie 110 (44 %) 29 (40,2 %) 17 (47,2 %)

Dilatative Cardiomyopathie 33 (13,2 %) 15 (15,5 %) 6 (16,6 %)

≥ 1 Vitium 63 (25,2 %) 29 (29,9 %) 6 (16,6 %)

Rheumatisches Fieber 1 (0,4 %) 0 (0 %) 0 (0 %)

Nach dem Chi-quadrat-Test ergeben sich für die verschiedenen Gruppen bezüglich der

Aufteilung der verschiedenen Herzerkrankungen keine signifikanten Unterschiede.

Ergebnisse

60

6.5 Auswertung der Verteilung der Medikamente

In Tabelle 12 werden dieselben Gruppen wie in Tabelle 10 im Hinblick auf die zum

Zeitpunkt des Langzeit-EKGs bestehende antiarrhythmische Medikation verglichen.

200 (80 %) der 250 Patienten der Studie nahmen Antiarrhythmika ein. Bei den 97

Patienten mit mehr als einer AV-nodalen Leitungsbahn waren es 75 Patienten (77,3 %),

während in der Grupppe der 36 Patienten mit einer mittleren Herzfrequenz von mehr als

100 Schlägen/min 26 Patienten (72,2%) antiarrhythmisch wirksame Medikamente

einnahmen.

Tabelle 12. Verteilung der eingenommenen antiarrhythmisch wirksamen Medikamente

in drei unterschiedlichen Gruppen

Medikamente Alle Patienten

(n=250)

Pat. mit > 1 AV-no-

dalen-Bahn (n = 97)

Pat. Mit HF > 100

(n=36)

Anteil der Pat. mit

antiarrhythmischer Therapie

200 (80 %) 75 (77,3 %) 26 (72,2 %)

Digitalis 156 (78 %) 63 (65 %) 16 (44,4 %)

Calciumkanal-Blocker 90 (26 %) 31 (32 %) 13 (36,1 %)

Betarezeptoren-Blocker 48 (19,2 %) 26 (26,8 %) 9 (25 %)

Amiodaron 9 (3,6 %) 5 (5,2 %) 1 (2,8 %)

Propafenom / Flecainid 2 (0,8 %) 0 (0%) 0 (0%)

Atropin 2 (0,8 %) 0 (0%) 0 (0%)

Mexiletin 1 (0,5 %) 1 (1%) 1 (2,8 %)

Nach dem Chi-quadrat Test ergeben sich für die Häufigkeit der eingenommenen

Medikamente in den drei untersuchten Gruppen keine signifikanten Unterschiede.

Ergebnisse

61

6.6 Ergebnisse der Abschätzung der Senkung der Herzfrequenz durch fiktive Ablation

zusätzlicher AV- nodaler Bahnen

Neben der Frage, wieviele Patienten unseres Kollektivs mehr als eine AV-nodale

Leitungsbahn aufweisen, war eine anderer interessanter Aspekt folgender: Wieviele

dieser Patienten würden tatsächlich von einer Ablation aller zusätzlicher AV-nodalen

Bahnen mit den kürzeren Refraktärzeiten profitieren würden.

In den Tabellen 13-19 sind die Ergebnisse dargestellt, die durch die Ablation aller

zusätzlichen Leitungsbahnen mit den kürzeren Refraktärzeiten zu erwarten sind. Dabei

wurde zwischen den Ergebnissen unterschieden, die für alle Patienten mit mehr als einer

zusätzlichen Leitungsbahn zu erwarten wären, und den Ergebnissen aufgegliedert für

die jeweili gen Patientengruppen mit zwei, drei oder vier Peaks.

Tabelle 13. Abschätzung der Frequenzreduktion durch eine fiktive Ablation aller AV-

nodalen Leitungsbahnen mit kürzerer Refraktärzeit im Gesamtkollektiv (n=250)

alle 1 Peak > 1 Peak 2 Peaks 3 Peaks 4 Peaks

Anzahl 250 153(61,2%) 97 (38,8 %) 80 (32 %) 13 (5,2 %) 4 (1,6 %)

Mittl. HF (min-1) 83 ± 17 83,9 ± 16,5 81,5 ±16.9 82,1 ± 17 83,2 ± 21,4 64,8 ± 1,8

Mittl.HF nach

Ablation (min-1 )

- - 65,3 ± 17,2

p<0,0001

67,3 ± 17,5

p<0,0001

61 ± 18,9

p<0,01

40,2 ± 6,6

p<0,001

Senkung um

(min-1)

16,2 ± 12,4 14,9 ± 12,9 22,1 ± 11,7 24,5 ± 5,5

Senkung (%) 19,9 18,1 26,6 37,8

Tabelle 13 zeigt die Frequenz vor und nach Ablation aller zusätzlichen Leitungsbahnen

mit den kürzeren Refraktärzeiten all der Patienten mit mehr als einer AV-nodalen Bahn.

Die Signifikanzberechnung erfolgte mit Hilfe des t-Tests. Wie erkennbar, ergeben sich

für das Gesamtkollektiv hochsignifikante Frequenzreduktionen für alle Patienten-

gruppen mit mehr als einer AV-nodalen Bahn.

Ergebnisse

62

Tabelle 14. Abschätzung der Frequenzreduktion durch eine fiktive Ablation aller AV-

nodalen Leitungsbahnen mit kürzerer Refraktärzeit der Patienten mit KHK (n=82)

alle 1 Peak > 1 Peak 2 Peaks 3 Peaks 4 Peaks

Anzahl 82 49 (59,7 %) 33 (40,2 %) 26 (31,7 %) 13 (5,2 %) 1 (1,2 %)

Mittl. HF 81,3±14,3 80,3 ± 13,9 82,8 ±15,2 84 ± 15,4 81,3 ± 14,5 63

Mittl.HF nach

Ablation

- - 72,5 ± 6,9

p<0,001

75,5 ± 16

p=0,05

67,5 ± 12,8

p<0,05

40

Freq.-Senkung

(/min)

10,3 ±6,5 8,5 ± 6,7 13,9 ± 8,1 23

Freq.-Senkung

(%)

12,4 10,1 17,1 36,5

Die voranstehende Tabelle 14 zeigt die Frequenz vor und nach Ablation aller

zusätzlichen Leitungsbahnen mit den kürzeren Refraktärzeiten der Patienten, bei denen

eine koronare Herzkrankheit vorliegt. Die Signifikanzberechnung erfolgte mit Hilfe des

t-Tests.

Wie erkennbar, ergeben sich auch für dieses Kollektiv signifikante Frequenzreduktionen

für alle Patientengruppen mit mehr als einer AV-nodalen Bahn.

Tabelle 15. Abschätzung der Frequenzreduktion durch eine fiktive Ablation aller AV-

nodalen Leitungsbahnen mit kürzerer Refraktärzeit der Patienten mit struktureller

Herzerkrankungen (außer KHK) (n=121)

alle 1 Peak > 1 Peak 2 Peaks 3 Peaks 4 Peaks

Anzahl 121 73 (60,2 %) 48 (39,6 %) 44 (36,4 %) 2 (1,7 %) 2 (1,7 %)

Mittl. HF 83,1 ±16,5 85,2 ± 16,1 80 ± 16,9 80,3 ± 17,4 88,5 ± 23,5 64,5 ± 1,5

Mittl.HF nach

Ablation

- - 67,7 ± 16

p<0,001

69,2 ± 16,4

p<0,01

58,5 ± 14

ns

43,5 ±9,9

ns

Freq.-Senkung

(/min)

12,3 ± 10,5 11,1 ± 10,7 30 ± 8,6 21 ± 8,4

Freq.-Senkung

(%)

15,4 13,8 33,9 32,6

Ergebnisse

63

Tabelle 15 zeigt die Frequenz vor und nach Ablation aller zusätzlichen Leitungsbahnen

mit den kürzeren Refraktärzeiten der Patienten, bei denen eine andere strukturelle

Herzerkrankung als eine koronare Herzkrankheit vorliegt. Die Signifikanzberechnung

erfolgte mit Hilfe des t-Tests.

Wie erkennbar, ergeben sich auch für die Patienten mit struktureller Herzerkrankung

ohne KHK signifikante Frequenzreduktionen für die Patientengruppe mit mehr als einer

AV-nodalen Bahn und die mit 2 Peaks. Aufgrund der geringen Patientenzahl von je-

weils zwei in den letzten beiden Spalten ist die berechnete Frequenzreduktion nicht

signifikant.

Tabelle 16. Abschätzung der Frequenzreduktion durch eine fiktive Ablation aller AV-

nodalen Leitungsbahnen mit kürzerer Refraktärzeit der Patienten mit struktureller

Herzerkrankungen. (n=203)

alle 1 Peak > 1 Peak 2 Peaks 3 Peaks 4 Peaks

Anzahl 203 122 (60 %) 81 (44,4 %) 70 (34,5 %) 8 (3,9 %) 3 (1,5 %)

Mittl. HF 82,5 ±15,7 83,2 ±15,2 81,1 ±16,2 81,8 ± 16,6 85,6 ± 19,9 64 ±1,5

Mittl.HF nach

Ablation

- - 69,7 ± 12,3

p<0,0001

71,7 ± 16,2

p<0,001

62,1 ± 13,5

p<0,05

42,3 ±9,9

p<0,05

Freq.-Senkung

(/min)

11,5 ± 10,9 10 ± 9,1 23,5 ± 8,4 21,7 ±8,5

Freq.-Senkung

(%)

16,5 12,2 27,5 33,9

Tabelle 16 zeigt die Frequenz vor und nach Ablation aller zusätzlichen Leitungsbahnen

mit den kürzeren Refraktärzeiten der Patienten, bei denen eine strukturelle Herzerkran-

kung vorliegt. Die Signifikanzberechnung erfolgte mit Hilfe des t-Tests.

Wie erkennbar, ergeben sich auch für das Patientenkollektiv mit struktureller Herz-

erkrankung signifikante Frequenzreduktionen für alle Patientengruppen mit mehr als

einer AV-nodalen Bahn.

Ergebnisse

64

Tabelle 17. Abschätzung der Frequenzreduktion durch eine fiktive Ablation aller AV-

nodalen Leitungsbahnen mit kürzerer Refraktärzeit der Patienten ohne strukturelle

Herzerkrankungen (n=47)

Alle 1 Peak > 1 Peak 2 Peaks 3 Peaks 4 Peaks

Anzahl 47 30 (63,8 %) 17 (36 %) 11 (23,4 %) 5 (10,6 %) 1 (2,1 %)

Mittl. HF 85 ± 19,6 86,9 ± 20,4 81,7 ± 19,5 82,3 ± 16,3 83,2 ± 26,4 67

Mittl.HF nach

Ablation

- - 66,2 ± 16,4

p<0,05

69,2 ± 12,6

p<0,05

64,6 ± 24,6

ns

41,6

Freq.-Senkung

(/min)

15,4 ± 7,6 13,1 ± 8 18,6 ± 6,8 25,4

Freq.-Senkung

(%)

18,8 15,9 22,4 37,9

Tabelle 17 zeigt die Frequenz vor und nach Ablation aller zusätzlichen Leitungsbahnen

mit den kürzeren Refraktärzeiten der Patienten ohne strukturelle Herzerkrankung.

Die Signifikanzberechnung erfolgte mit Hilfe des t-Tests.

Wie erkennbar, ergeben sich auch für das Patientenkollektiv mit strukturelle Herz-

erkrankung, also idiopathischem Vorhofflimmern, signifikante Frequenzreduktionen für

alle Patientengruppen mit mehr als einer AV-nodalen Bahn und für die Gruppe mit 2

Peaks. Für die Gruppe mit 3 Peaks wird aufgrund der geringen Patientenanzahl das

Signifikanzniveau nicht erreicht.

Ergebnisse

65

Tabelle 18. Abschätzung der Frequenzreduktion durch eine fiktive Ablation aller AV-

nodalen Leitungsbahnen mit kürzerer Refraktärzeit der Patienten mit Synkopen (n=17)

alle 1 Peak > 1 Peak 2 Peaks 3 Peaks 4 Peaks

Anzahl 17 11 (64,7 %) 6 (35,3 %) 5 (29,4 %) 1 (5,9 %) 0 (0 %)

Mittl. HF 82,2 ±10,9 81,5 ±9,8 83,3 ± 12,3 82,2 ± 13,4 89 -

Mittl.HF nach

Ablation

- - 64,9 ± 11,4

p<0,05

68,6 ± 9,5

ns

46,2

-

Freq.-Senkung

(/min)

18,5 ± 13,1 13,6 ± 10 42,8 -

Freq.-Senkung

(%)

22,2 16,5 48,1 -

Tabelle 18 zeigt die Frequenz vor und nach Ablation aller zusätzlichen Leitungsbahnen

mit den kürzeren Refraktärzeiten in dem relativ kleinen Patientenkollektiv von 17 Pa-

tienten, die bereits eine oder mehrere Synkopen erlitten haben.

Die Signifikanzberechnung erfolgte mit Hilfe des t-Tests.

Aufgrund der kleinen Fallzahl wird für diese Patienten nur für alle Patienten mit mehr

als einer AV-nodalen Bahn das Signifikanzniveau erreicht.

Tabelle 19. Abschätzung der Frequenzreduktion durch eine fiktive Ablation aller AV-

nodalen Leitungsbahnen mit kürzerer Refraktärzeit der Patienten mit Frequenz über

100 / min. (n=36)

alle 1 Peak > 1 Peak 2 Peaks 3 Peaks 4 Peaks

Anzahl 36 49 (59,7 %) 16 (44,4 %) 13 (36,1 %) 3 (8,3 %) 0 (0 %)

Mittl. HF 112,2±14,4 114,2 ±17,4 109,8 ±8,6 108,5 ± 8,1 115,3 ± 8,5 -

Mittl.HF nach

Ablation

- - 84,3 ± 14,2

p<0,0001

91,8 ± 10,2

p=0,0001

86,3 ± 14,7

p<0,05

-

Freq.-Senkung

(/min)

25,5 ± 15,2 16,7 ± 10,1 29 ± 13,9 -

Freq.-Senkung

(%)

23,2 15,4 25,2 -

Ergebnisse

66

Tabelle 19 zeigt die Frequenz vor und nach Ablation aller zusätzlichen Leitungsbahnen

mit den kürzeren Refraktärzeiten der Patienten, die eine mittlere Herzfrequenz von mehr

als 100 Schlägen/min aufweisen.

Die Signifikanzberechnung erfolgte mit Hilfe des t-Tests.

Dieses Patientenkollektiv, Patienten mit einer durchschnittlichen Herzfrequenz von

mehr als 100/min im 24-Stunden-Langzeit-EKG, sind die Patienten, die klinisch einer

Frequenzreduktion bedürfen. Insofern ist dies die interessanteste Subgruppe. Wie aus

Tabelle 19 erkennbar ist, resultiert in allen untersuchten Gruppen eine signifikante

Frequenzreduktion. Insgesamt betrachtet ergibt sich für alle Patienten mit mehr als

einem Peak eine Frequenzreduktion um 23%, also von 110/min auf 84/min.

Diskussion

67

7. DISKUSSION

7.1 Inzidenz multipler AV-nodaler Bahnen bei Patienten ohne Vorhoffli mmern

Wenige Studien befassen sich mit der Inzidenz multipler AV-nodaler Bahnen bei

Patienten ohne Vorhofflimmern. Es gibt jedoch Daten von Patienten, die keine AV-

Knoten-Reentry-Tachykardien hatten, sondern aus anderen Gründen elektrophysio-

logisch untersucht wurden. Hier wird die Häufigkeit von mehr als einer AV-nodalen

Bahn mit 10 % 164 bis 35 % bei Kindern 165 angegeben.

7.2 Inzidenz multipler AV-nodaler Leitungsbahnen bei Patienten mit Vorhofflimmern

Die Anwesenheit multipler Peaks im RR-Intervallhistogramm bei einigen Patienten mit

Vorhofflimmern ist schon lange bekannt 48. Man vermutete, dass eine duale AV-

Knoten-Leitungsphysiologie der zu Grunde liegende Mechanismus dafür war. Rokas et

al. 49 bewiesen dies in einer Studie an 38 Patienten mit chronischem Vorhofflimmern.

Die AV-nodale Leitungsphysiologie wurde während einer elektrophysiologischen

Studie nach Kardioversion in Sinusrhythmus bestimmt. Sie fanden bei 42 % der

Patienten mehr als eine AV-Knoten-Leitungsbahn.. Die Sensitivität der multiplen Peaks

im RR-Intervallhistogramm im Hinblick auf das Vorliegen multipler AV-nodale Bah-

nen, nachgewiesen durch die invasive elektrophysiologische Untersuchung, lag bei

88%, die Spezifität bei 80%.

Diese Methode der nichtinvasiven Bestimmung zur Feststellung einer dualen AV-

nodalen Leitungsphysiologie ist Grundlage für unsere Untersuchung 49. Die Anzahl der

Peaks repräsentiert die Anzahl dervorliegenden AV-nodalen Bahnen. In den RR-

Intervallhistogrammen unserer Patienten lagen ein bis vier Peaks vor und entsprechend

bis zu vier AV-nodalen Leitungsbahnen.

Primäres Ziel war es, die Anzahl jener Patienten mit mehr als einem Peak und dann

auch der genauen Verteilung der Anzahl der Patienten mit einem, zwei, drei oder vier

Peaks festzustellen, um hieraus auf die Anzahl der AV-nodalen Bahnen zurückzu-

schliessen. Die Peaks wurden zunächst im RR-Intervallhistogramm jedes Patienten

gezählt.

Diskussion

68

Ein wesentliches Ergebnis unserer Studie ist der Befund der hohen Inzidenz multipler

AV-nodaler Leitungsbahnen bei Patienten mit chronischem Vorhofflimmern. 38,8 %

der 250 Patienten unserer Studie wiesen mehr als eine AV-nodale Leitungsbahn auf.

Innerhalb der einzelnen Untergruppen, die wir auswerteten, blieb dieser Anteil auch

konstant mit Werten, die zwischen 35 % und 45 % lagen (Tab. 2). Es zeigten sich keine

signifikanten Unterschiede in der Verteilung der Bahnen in den verschiedenen

Untergruppen. Dieser Sachverhalt spricht dagegen, dass das Vorkommen multipler AV-

nodaler Bahnen und deren Häufigkeit von einer kardialen Erkrankung abhängt, da diese

nicht unterschiedlich war zu den Patienten mit idiopatischem Vorhofflimmern ohne

sonstige Herzerkrankung. Insofern stützt dieser Befund die Annahme, dass die AV-

nodalen Bahnen angeboren sind.

Nachdem eine kardiale Grunderkrankung keinen Einfluss auf das Vorkommen multipler

AV-nodaler Bahnen hat, legen die Ergebnisse nahe, dass sich die hohe Inzidenz der

AV-nodalen Bahnen nicht auf Patienten mit Vorhofflimmern beschränkt, sondern das

dies nur ein Kollektiv ist, an dem man nichtinvasiv die multiplen AV-Knoten-Leitungs-

bahnen erkennt. Es gibt keinen Grund anzunehmen, warum Patienten mit multiplen AV-

knoten-Leitungsbahnen häufiger Vorhofflimmern haben als Patienten mit nur einer AV-

nodalen Bahn. Diese hohe Inzidenz von 35% wird durch Casta et al. bestätigt.

7.3 Mittlere Herzfrequenz

Ein wichtiger Parameter ist die mittlere Herzfrequenz, sowohl des gesamten Kollektivs,

als auch die jeweili gen Herzfrequenzen der einzelnen Peaks im Intervallhistogramm.

Durch die Unterteilung in die nach unterschiedlichen strukturellen Herzerkrankungen

bzw. Symptomen zusammengefassten Untergruppen strebten wir an, möglicherweise

bestehende Zusammenhänge oder Häufigkeiten zu erkennen. Ausser bei der Unter-

gruppe der Patienten mit einer mittleren Herzfrequenz über 100 Schlägen/min waren

auch bei den Herzfrequenzen, sowohl der einzelnen Peaks als auch der einzelnen

Gesamtgruppen keine signifikanten Unterschiede zu entdecken ( Tabellen 3-9). Auch

das mittlere Alter der Patienten in den unterschiedlichen Gruppen war nicht signifikant

verschieden (Tab. 3).

Interessant ist der Befund (siehe Tabelle 3), dass die Gruppe der Patienten, die vier

Peaks zeigten, eine signifikant geringere Herzfrequenz zeigten als die Patienten mit

einem, zwei und drei Peaks. Dies mag Zufall sein (p=0,02), denn es handelt sich nur um

Diskussion

69

vier Patienten. Die mittlere Herzfrequenz dieser Gruppe war 64,8 /min im Vergleich zur

mittleren Herzfrequenz des Gesamtkollektivs von 83,0 /min. Eine Erklärung für diesen

Befund haben wir nicht.

7.3.1 Verteilung der RR-Intervalle in verschiedenen Untergruppen im Vergleich zum

Gesamtkollektiv

In den Tabellen 3 bis 7 sind die mittleren RR-Intervalle für das gesamte RR-Histo-

gramm sowie für jeden identifizierten Peak aufgelistet, und zwar für das Gesamt-

kollektiv und für die einzelnen Untergruppen mit unterschiedlichen Erkrankungen

sowie ohne Herzerkrankung. Bei der statistischen Auswertung ergibt sich, das die

Mittelwerte der einzelnen RR-Intervalle in den Untergruppen sowohl für das gesamte

RR-Intervall-Histogramm als auch für die einzelnen Peaks keinen signifikanten

Unterschied im Vergleich mit dem Gesamtkollektiv zeigen. Dieser Befund ist ebenfalls

vereinbar mit der Annahme, dass die AV-nodalen Bahnen angeboren sind und dass die

Refraktärzeiten der einzelnen Bahnen, kenntlich am jeweili gen mittleren RR-Intervall,

sich durch die jeweili ge Grunderkrankung nicht beeinflussen lassen.

Tabelle 8 zeigt die RR-Intervalle für Patienten mit Synkopen. Wenn man die durch-

schnittlichen Frequenzen und die jeweili gen mittleren RR-Intervalle mit dem Gesamt-

kollektiv vergleicht, so finden sich hier ebenfalls keine signifikanten Unterschiede bis

auf das Intervall des 2. Peaks, welches signifikant kürzer ist im Gesamtkollektiv. Da in

diesem Kollektiv nur das Intervall eines Peaks kürzer ist, und auch die durchschnittliche

Herzfrequenz nicht signifkant unterschiedlich zum Gesamtkollektiv ist, drängt sich der

Eindruck auf, dass die Synkopen, zumindest zum größten Teil, nicht durch tachykarde

Überleitung bei Vorhofflimmern bedingt ist. Nun hatte keiner der Patienten eine

Synkope während der 24-Stunden-Langzeit-EKG-Aufzeichnung. Die Leitungseigen-

schaften von AV-nodalen Bahnen sind durch Katecholamine beeinflußbar 169, so dass

zumindest ein Teil der Synkopen durchaus durch tachykarde Überleitung bei

Vorhofflimmern bedingt sein könnte.

Die Gruppe der Patienten mit einer durchschnittlichen Herzfrequenz über 100 /min

wurde hinsichtlich der RR-Intervalle gesondert analysiert (Tab. 9). Dabei sind

naturgemäß die Herzfrequenzen aller Patienten signifikant höher, sowie das mittlere

RR-Intervall nahezu aller Peaks signifikant kürzer. Diese Patientengruppe ist insofern

Diskussion

70

interessant, da sie doch die Zielgruppe für eine Therapie darstellt und die Analyse dieser

Gruppe eine Abschätzung einer interventionellen Therapie erlaubt (s.u.).

7.3.2 Unterschiedliche Symptome

Um den Einfluss der AV-nodalen Bahnen auf die Befindlichkeit der Patienten mit Vor-

hofflimmern zu erfassen, wurden zwei unterschiedliche Patientengruppen untersucht,

nämlich die Patienten mit mehr als einer AV-nodalen Bahn, und die Patienten mit einer

durchschnittlichen Herzfrequenz über 100 /min, und mit dem Gesamtkollektiv vergli-

chen (Tabelle 10). Erstaunlicherweise ergeben sich keine signifikanten Unterschiede

zwischen den einzelnen Patientengruppen, insbesondere nicht für die Symptome wie

Herzrasen, Schwindel oder Synkopen. Zumindest für die Patienten mit tachykarder

Überleitung, also die Patienten mit einer Herzfrequenz von über 100 /min, sollten sich

bezüglich dieser Symptome Unterschiede in deren Häufigkeit ergeben.

7.3.3 Verteilung der Herzerkrankungen und der eingenommenen, antiarrhythmisch

wirksamen Medikamente

Die Ergebnisse der Tabelle 11 zeigen, dass die Patienten mit mehr als einer Bahn und

die Patienten mit einer durchschnittlichen Herzfrequenz keinen Unterschied in dem

Auftreten und der Häufigkeit der verschiedene Herzerkrankungen zeigt. Dies unterstützt

die Hypothese, dass die AV-nodalen Bahnen und ihre Leitungseigenschaften nichts mit

erworbenen Herzerkrankungen zu tun haben.

Die Verteilung der angegebenen antiarrhythmisch wirksamen Medikamente ist in allen

drei unterschiedlichen Gruppen gleich (Tabelle 12). Schlussfolgerungen lassen sich

hieraus nicht ableiten.

7.4 Ablation zusätzlicher AV-nodaler Bahnen zur Reduktion der Herzfrequenz bei

medikamentös refraktärem Vorhofflimmern

Eine sehr vielversprechende Methode zur Senkung der Herzfrequenz bei medikamentös

refraktärem Vorhofflimmern, die auch bereits breiter angewandt wird als die oben

beschriebenen Therapiemöglichkeiten, ist die Modulation der AV-nodalen Überleitung

durch die Hochfrequenzstrom-Ablation zusätzlicher AV-nodaler Leitungsbahnen mit

Diskussion

71

kürzeren Refraktärzeiten 129,131,132,162. Der Ort der Hochfrequenzstromapplikation wurde

in diesen Berichten nach anatomischen Kriterien aufgesucht. Energie wurde am

posterioren septalen oder midseptalen rechten Atrium abgegeben, analog zur Ablation

einer langsam leitenden AV-nodalen Bahn bei Patienten mit Reentrant-Tachykardie. Bei

den Berichten verschiedener Studien lag die Erfolgsquote einer Frequenzsenkung durch

Modulation des AV-Knotens bzw. zusätzlicher AV-nodaler Bahnen bei 70 % der

Patienten, auch eine Verringerung der Symptome konnte so erreicht werden 127,160,129,163.

Krahn et al.166 beschrieben den Mechanismus des Effekts der Energieapplikation bei

diesen Patienten, indem sie das Leitungsverhalten des AV-Knotens bei 22 Patienten mit

paroxysmalem Vorhofflimmern, welches sich gegenüber pharmakologischer Therapie

refraktär verhielt und die sich einer Ablation des AV-Knotens unterziehen sollten, un-

tersuchten. Die AV-nodalen Leitungskurven wurden vor und nach Hochfrequenzstrom-

applikation erstellt. Zuerst wurde Energie am posterioren AV-nodalen Gebiet nahe dem

Koronarsinus appliziert. Zusätzliche Energiegaben erfolgten weiter anterior. Sie fanden

heraus, dass der Mechanismus des Nutzens der AV-Knoten Modifikation bei etwa der

Hälfte der Patienten auf die Elimination der langsamen Leitungsbahnen zurückzuführen

war. Nur bei zwei Patienten wurde eine duale Leitungsphysiologie festgestellt und die

langsame Leitungsbahn abladiert. Bei 45 % der Patienten resultierte eine Ablation durch

einen Verlust des terminalen Abschnitts der AV-nodalen antegraden refraktären Kurve

mit einer Verlängerung der Refraktärität, welche als Elimination von langsam leitendem

Gewebe interpretiert wurde. Bei 32 % der Patienten war die Kurve nach oben links

verschoben, was übereinstimmt mit einer unspezifischen Verletzung des AV-Knotens.

Bei 23 % der Patienten konnten keinerlei Effekt nachgewiesen werden, bevor es zur

Induktion eines AV-Blocks an der superioren und anterioren Ablationstelle kam.

Schlussfolgernd ist zu sagen, dass eine AV-Knotenmodifikation ohne einen kompletten

AV-Block bei dem Anteil von Patienten, welche keine Anzeichen multipler AV-nodaler

Bahnen aufweisen, schwierig möglich ist, so dass die Modulation des AV-Knotens mit

nur einer Bahn deshalb nicht sinnvoll ist.

Ein wichtiges Ziel bei der Behandlung von Patienten mit medikamentös therapiere-

fraktärem chronischem Vorhofflimmern liegt bei der Normalisierung der

Kammerfrequenz, denn Patienten mit erhöhten Kammerfrequenzen haben auch immer

unter einem verkleinerten Herzminutenvolumen zu leiden. Häufig lässt sich dieses Ziel

medikamentös nicht erreichen. Gerade bei diesen Patienten wäre eine dauerhafte

Senkung der Herzfrequenz sehr wünschenswert. Eine Möglichkeit zur dauerhaften

Diskussion

72

Senkung der Herzfrequenz ist bei Patienten mit multiplen AV-nodalen Leitungsbahnen

die Ablation der Bahnen mit den kürzeren Refraktärzeiten. Diese Therapieoption

beschränkt sich auf Patienten mit mehreren AV-nodalen Leitungsbahnen, da bei

Patienten mit nur einer Leitungsbahn diese unkontrolli erbar so geschädigt werden kann,

dass die Wahrscheinlichkeit für die Produktion eines totalen AV-Blocks als

Nebenwirkung der Ablation sehr hoch ist.

7.4.1 Frequenzreduktion durch fiktive Ablation im untersuchten Patientenkollektiv

Ein Ziel unserer Untersuchung war es, den Nutzen, d.h., die mögliche Frequenzsenkung

einer dokumentierten Ausgangsfrequenz der Patienten durch eine AV-Knoten Modula-

tion festzustellen. Dazu wurde jedem Peak eine Frequenz zugeordnet.

In unserer Studie wurde ein vergleichsweise grosses Patientenkollektiv mit chronischem

Vorhofflimmern unterschiedlicher Ursache untersucht.

38,8% aller Patienten dieser Studie wiesen mehr als eine AV-nodale Bahn auf. Fast alle

dieser Patienten zeigten mittlere Herzfrequenzen von mehr als 80 Schlägen/min. Durch

eine angenommene Ablation aller AV-nodaler Bahnen mit kurzer Refraktärzeit könnte

ihre Frequenz um im Mittel 16 Schläge/min gesenkt werden. Dies entspricht einer

Frequenzsenkung von 19,9%. Dies war erwartungsgemäß statistisch hochsignifikant

(Tab. 13). Auch für die Untergruppen (Tabl. 14 – 18) ergeben sich mögliche ähnliche,

statistisch signifikante Frequenzsenkungen durch eine fiktive Ablation. Nur die

Gruppen mit sehr wenigen Patienten zeigen keine statistisch signifikante Frequenz-

senkung.

Interessanterweise ergeben sich für die Patienten mit drei und vier AV-nodalen Bahnen

größere Frequenzsenkungen. Dies erklärt sich aus der Tatsache, dass mehrere Bahnen

abladiert werden, die zusammen vor Ablation mehr Anteil an der AV-Überleitung

hatten, so dass nach Ablation nur die Bahn mit den längsten RR-Intervallen als resul-

tierende niedrigsten Herzfrequenzen übrig bleibt.

Bezüglich einer Abschätzung durch eine Ablation von den AV-nodalen Bahnen mit

kurzen Refraktärzeiten ist die Gruppe der Patienten mit einer durchschnittlichen Herz-

frequenz über 100 /min am interessantesten: Es handelt sich um 36 von 250 Patienten,

dies entspricht einem Anteil von 14,4%. Möglicherweise wäre der Anteil dieser Pa-

tienten ohne Medikamente noch höher. Durch eine intensivere medikamentöse Fre-

Diskussion

73

quenzbremsung liesse sich dieser Patientenanteil deutlich verkleinern. Trotzdem zeigt

die Zahl von 14,4 % die Größenordnung des Problems von tachykardem Vorhofflim-

mern auf. Im Hinblick auf eine Ablation von zusätzlichen AV-nodalen Bahnen muss

diese Zahl allerdings reduziert werden auf die Patienten mit mehr als einer AV-nodalen

Bahn, es handelt sich insgesamt um 16 von 250 Patienten, also um 6,4%. Diesen Patien-

ten kann durch Katheterablation zusätzlicher AV-nodaler Bahnen geholfen werden. Für

dieses Patientenkollektiv ist vor geplanter AV-Knotenmodulation zur Frequenzreduk-

tion bei tachykardem Vorhofflimmern die Abschätzung der Frequenzreduktion von

klinischer Bedeutung. Für diese Patienten ergäbe sich durch eine Ablation eine Fre-

quenzreduktion um 23,2 /min von 109,8 auf 84,3 /min, also um 23% (siehe Tab. 19).

Die vor Ablation mittlere Herzfrequenz von deutlich über 100 /min liesse sich bei die-

sen Patienten also auf eine hämodynamisch tolerable Frequenz reduzieren. Diese mög-

liche Abschätzung ist für eine geplante Modulation des AV-Knotens bei tachykarden

Patienten mit Vorhofflimmern und Vorliegen multipler AV-nodaler Bahnen und damit

für den Erfolg einer solchen Massnahme von klinischer Bedeutung.

7.5 Schlussfolgerungen

Das RR-Intervallhistogramm des Holter-Monitoring-EKGs kann benutzt werden, um

bei Patienten mit Vorhofflimmern festzustellen, ob multiple AV-nodale Leitungsbahnen

vorliegen. Dies ist bei Patienten mit hochfrequentem, medikamentös therapierefraktä-

rem Vorhofflimmern von Bedeutung, um zu entscheiden, ob eine Modulation des AV-

Knotens durch Ablation oder Modifikation AV-nodaler Leitungsbahnen für Hoch-

frequenzenergie überhaupt möglich ist, da man aufgrund der hohen Inzidenz eines

totalen AV-Blocks bei Patienten mit nur einer AV-nodalen Bahn keine AV-Knoten-

Modulation durchführen wird. Weiterhin kann bei diesen Patienten abgeschätzt werden,

welche Frequenzsenkung durch einen solchen Eingriff erreicht werden könnte.

Anhand des RR-Intervallhistogramms kann abgeschätzt werden, ob die aus einer AV-

Knoten-Modulation durch Ablation der zusätzlichen AV-nodalen Bahnen mit den

kürzeren Refraktärzeiten resultierende Senkung der Herzfrequenz eine solche Behand-

lung sinnvoll macht. Durch die Analyse des Intervallhistogramms kann der Erfolg einer

durchgeführten Ablation zusätzlicher AV-nodaler Leitungsbahnen überprüft werden.

Zusammenfassung

74

8. ZUSAMMENFASSUNG

Bei Patienten mit Vorhofflimmern weisen zwei oder mehr Peaks im Intervallhisto-

gramm des Holter-Monitoring-EKGs auf das Vorliegen multipler AV-nodaler Leitungs-

bahnen hin. Es war das Ziel dieser Arbeit, die Anzahl der Patienten mit chronischem

Vorhofflimmern zu bestimmen, die multiple AV-nodale Bahnen besitzen, indem wir die

Intervallhistogramme der Langzeit-EKGs analysierten.

Patienten: Es wurden 250 Patienten mit chronischem Vorhofflimmern im Langzeit-

EKG untersucht. Die Anzahl der Peaks im Intervallhistogramm jedes Patienten wurde

analysiert.

Ergebnisse: 153 Patienten (61,2%) wiesen einen Peak im Intervallhistogramm auf, 80

Patienten (32,0%) zwei Peaks, 13 Patienten (5,2%) hatten drei Peaks und vier Patienten

(1,6%) zeigten vier Peaks.

Die Verteilung der Anzahl der Peaks und deren mittlere RR-Intervalle ist bei allen

Subkollektiven gleich. Dies ist vereinbar damit, dass die Anzahl der AV-nodalen

Bahnen angeboren ist.

Für die 97 Patienten (38,8%) mit mehr als einer AV-nodalen Leitungsbahn ergibt eine

Abschätzung der Herzfrequenz nach Ablation aller zusätzlichen AV-nodalen Leitungs-

bahnen mit den kürzeren Refraktärzeiten eine Reduktion der mittleren Herzfrequenz um

16 Schläge /min von einer Ausgangsfrequenz von 82 Schlägen /min auf 65 Schläge

/min. 16 der Patienten mit mehr als einer AV-nodalen Leitungsbahn (6,4%) wiesen eine

mittlere Herzfrequenz von mehr als 100 Schlägen/min auf.

Würde bei diesen Patienten der AV-Knoten durch Ablation aller zusätzlichen AV-

nodalen Leitungsbahnen mit den kürzeren Refraktärzeiten moduliert, so könnte man

eine Senkung der mittleren Herzfrequenz um 26 Schläge /min von 110 Schlägen /min

auf 84 Schläge /min erreichen (p<0,0001). Dies entspräche einer Senkung der mittleren

Herzfrequenz von 23,4%.

Schlussfolgerung: 38,8% aller Patienten mit chronischem Vorhofflimmern haben mehr

als eine AV-nodale Leitungsbahn. 6,4% aller Patienten mit chronischem Vorhofflim-

Zusammenfassung

75

mern würden von einer Ablation aller AV-nodalen Bahnen mit kürzeren Refraktärzeiten

zur Senkung der Herzfrequenz profitieren.

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Danksagung

87

10. DANKSAGUNG

Danken möchte ich an dieser Stelle meinen Eltern, die mir einerseits bei der

Bewältigung computerbedingter Probleme andererseits mit aufmunternden Worten

immer zur Seite standen. Auch meinem Doktorvater PD Dr. Weismüller möchte ich für

die ausgezeichnete Betreuung danken. Zum Schluss und ganz besonders möchte ich

meinem Ehemann Thomas für seine ständige Bereitschaft, mir bei auftauchenden

Problemen zu helfen, danken. Ohne die Hilfe all dieser Personen wäre diese Arbeit zum

jetzigen Zeitpunkt wahrscheinlich noch nicht fertiggestellt.

Lebenslauf

88

11. LEBENSLAUF

Caroline Dorothea Kratz geb. Braunss

Hainstr. 17

35418 Buseck

Tel. 06408 / 500240

4. September 1975 Geburt in Darmstadt als Tochter des Dr.rer.nat.Günter

Wilhelm Braunss, o. Profe ssor für Mathematische Physik

an der Universität Giessen, und seiner Ehefrau Ute Käthe

Braunss geb. Heymann

Oktober 1978 Kindergarten Alten-Buseck

Januar-Juli 1980 Kindergarten in Chapel Hill , North Carolina, USA

September 1981 Einschulung in die Grundschule Alten-Buseck

September 1985 Eintritt in die Landgraf Ludwig-Schule Giessen

Juni 1994 Abitur, Note 1.6

September 1994 Studium der Betriebswirtschaftslehre an der Universität Bay-

reuth

September 1995 Studium der Humanmedizin an der Phillips-Universität Mar-

burg

September 1997 Ärztliche Vorprüfung

August 1998 1. Staatsexamen

Lebenslauf

89

April 1999 Studium der Humanmedizin an der Ruhr-Universität Bochum

Juni 2000 Eheschliessung mit Thomas Kratz, Arzt

März/April 2001 2. Staatsexamen, Note: 1.5

Mai 2002 3. Staatsexamen, Note: 1

Seit Juni 2002 Ärztin im Praktikum, Abt. für Anästhesiologie und Intensiv-

medizin, Klinikum der Phili pps-Universität Marburg