AUDITORIA E GESTÃO EM SERVIÇOS DE SAÚDE

ADAMANTINA/SPADAMANTINA/SP

SAÚDE SAÚDE SUPLEMENTARSUPLEMENTAR

SAÚDE SAÚDE SUPLEMENTARSUPLEMENTAR

ANSANS

• O que é a Agência Nacional de Saúde Suplementar?

• É uma autarquia sob regime especial, vinculada ao Ministério da Saúde, com sede no Rio de Janeiro- RJ e atuação em todo território nacional, criada por uma medida provisória em 1999, com personalidade jurídica de direito público.

• Caracterizada por autonomia administrativa, financeira, técnica, patrimonial e de gestão de recursos humanos, autonomia nas suas decisões com mandato fixo de seus dirigentes.

• É o órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização de atividades que garantam a assistência à saúde suplementar.

Histórico da Criação da ANSHistórico da Criação da ANS Em 1998 foi criada a Lei nº 9.656 de 3 de junho de 1998 Dispõe sobre os

planos e seguros privados de assistência à saúde.Links\L9656.pdf

Criada a partir de setor específico do Ministério da Saúde, coube a ANS cumprir a Lei nº 9.961, de 28 de janeiro 2000, como instância reguladora de um setor da economia sem padrão de funcionamento.

Decreto nº 3.327 de 5 de janeiro de 2000 Aprova o Regulamento da Agência Nacional de Saúde Suplementar –

ANS, e dá outras providências.Links\D3327.pdf

Lei da Criação da Agência Nacional de Saúde Lei da Criação da Agência Nacional de Saúde (ANS)(ANS)

• Lei nº 9.961 de 28 de janeiro de 2000• Cria a Agência Nacional de Saúde Suplementar e dá outras

providências.• Links\Cria ANS Lei 9961.pdf

• Com a regulamentação houve;• Homogeneização e ampliação da cobertura assistencial dos contratos de

planos de saúde;

• Muitos outros benefícios aos consumidores, como a proibição da limitação do número de consultas, de cobertura para exames e de prazo para internações, mesmo em leitos de alta tecnologia;

• Classificação dos contratos em três tipos: planos antigos, planos adaptados e planos novos. 

Aspectos Gerais da Lei dos Planos de SaúdeAspectos Gerais da Lei dos Planos de Saúde

Classificação de modalidadesClassificação de modalidades

AutogestãoCooperativa médicaCooperativa odontológicaFilantropiaMedicina de grupoOdontologia de grupoSeguradora de saúde

Tipos de PlanosTipos de PlanosPlanos Antigos:

São contratos assinados antes de 1998. Os prazos de carência, as coberturas em situações de urgência e emergência e as regras para doenças ou lesões preexistentes devem observar as disposições contratuais, inclusive suas limitações.

Planos Adaptados: São planos contratados antes de 1999, mas que foram adaptados ás regras da legislação,

passando a garantir ao consumidor as mesmas regras dos planos novos.

Planos Novos: São os que observam expressamente as determinações da Lei 9656 e ampliou e padronizou a

cobertura assistencial obrigatória, sob o formato de um produto que todas as operadoras devem oferecer, extinguiu a limitação de tempo de internação e o impedimento de ingresso no plano em razão da doença ou idade e fixou normas de reajustes de mensalidades.

Tipos de CoberturasTipos de Coberturas• ODONTOLÓGICO

• Inclui apenas procedimentos odontológicos realizados

em consultório com direito a exames.• AMBULATORIAL

• Abrange apenas atendimentos realizados em consultório (consultas) e ambulatório (procedimentos ambulatoriais) definidos pelo Rol de Procedimentos Médicos da ANS, inclusive exames. Não cobre internação hospitalar.

• HOSPITALAR• Este plano não tem cobertura ambulatorial. Somente internações em unidades

hospitalares, inclusive UTI.• HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA

• Engloba atendimentos realizados durante a internação hospitalar e os procedimentos relativos ao pré-natal e assistência ao parto. Inclui benefícios ao recém-nascido durante os primeiros 30 dias de vida.

• Abrangência geográfica deve ser determinada em contrato.• Co-participação é a parcela de pagamento, além da mensalidade, prevista em contrato

destinada a custear parte do tratamento.• Autorização prévia obrigatório para determinados procedimentos.

CarênciasCarências

• É o período em que o consumidor não tem direito a algumas coberturas após a contratação do plano. Esta exigência deve estar expressa de forma clara no contrato e sempre que possível no cartão do beneficiário.

• Em contratos coletivos ou mudanças de operadora esta carência muitas vezes é abolida.

• Urgência e emergência – 24 horas• Partos 300 dias (partos realizados antes de 38 semanas de gravidez é

tratado como urgência)• Demais casos – 180 dias• DLP (Doenças e Lesões pré-existentes) são aquelas o beneficiário já sabe

ser portador na contratação do plano.• Declaração de saúde; Perícia; Agravo.

• Links\Idec Defesa do Consumidor.pdf

Taxa de Saúde SuplementarTaxa de Saúde Suplementar

A Taxa de Saúde Suplementar por Plano de Assistência à Saúde – TPS, tem como determinantes a quantidade de beneficiários, a cobertura e a área de abrangência geográfica dos planos de assistência à saúde, bem como a segmentação/classificação da Operadora, conforme disposto na Resolução da Diretoria Colegiada - RDC n.º 39, de 27 de outubro de 2000.

Art 6º A TPS será devida à base de R$ 2,00 (dois reais) por beneficiário por ano, ou R$0,50 (cinquenta centavos de real) por beneficiário por trimestre.

Links\rn89.pdf

Taxa de Saúde SuplementarTaxa de Saúde Suplementar 20/02/2001

Estadão publicou:

Justiça: Taxa de Saúde Suplementar é legal. “A Agência Nacional de Saúde Suplementar- ANS

anunciou que o Tribunal Regional

Federal da 2ª Região declarou a legalidadelegalidade

da Taxa de Saúde Suplementar, que por

lei a Agência cobra para exercer o poder

de polícia”...

09/05/2013 Abramge – MG publicou:

A taxa de saúde suplementar e a

inexistência de sua base de cálculo. Após

anos de discussão e diante de uma intensa

batalha judicial, o STJ, no julgamento do Recurso Especial nº 728.330/RJ, finalmente pacificou o

entendimento acerca da inexigibilidadeinexigibilidade da Taxa de Saúde Suplementar, que durante anos onerou as

operadoras.

Diferenças entre Operadoras e Seguradoras de Diferenças entre Operadoras e Seguradoras de SaúdeSaúde

A grande diferença é o reembolso das despesas médico-hospitalares realizadas pelas seguradoras. Mas ambas oferecem o mesmo serviço conforme contrato assinado.

•Seguro: Seguro: Vantagem é que permite livre escolha nos profissionais e prestadores de serviços de saúde, porém é importante avaliar se o valor do reembolso é muito baixo em relação ao serviço pago. SUSEPSUSEP

•Plano: Plano: Tem direito a todo tratamento incluso em contrato, porém em rede própria ou referenciada, muitas vezes limitando a escolha pelo profissional ou prestador de serviço desejado. ANSANS

Diferenças entre Operadoras e Seguradoras de Diferenças entre Operadoras e Seguradoras de SaúdeSaúde

O Mercado de Saúde O Mercado de Saúde SuplementarSuplementar

• Relacionado a urbanização e industrialização do país, à renda e ao emprego formal.

• A partir da década de 50 principalmente pela indústria automobilística.• Até a década de 80 planos voltados para grupos de trabalhadores formais,

após esta data começaram a comercializar os planos individuais.• Antes de 1998 atuavam com critérios próprios.

• Links\Caderno de informações 2014.pdf

O Mercado de Saúde O Mercado de Saúde SuplementarSuplementar

O Mercado de Saúde O Mercado de Saúde SuplementarSuplementar

Desafios RegulatóriosDesafios Regulatórios• O marco regulatório da assistência suplementar é composto pelas

leis 9.656 e 9.961. Melhoria na quantidade e na qualidade.• O mercado é maior entre residentes de áreas urbanas e nos Estados

com maior renda e maior oferta de emprego formal e de serviços de saúde.

• Regiões sudeste e sul.• O crescimento dos vínculos de benefícios com assistência médica

acompanha o da população brasileira.

• Agenda Regulatória: Com a colaboração dos vários setores da saúde suplementar é possível melhorar a qualidade da regulação. A Agenda Regulatória é um instrumento eficaz para o  amadurecimento de ações que podem resultar em novas regras para o setor e contribuir para ampliar os avanços na gestão regulatória.

Desafios RegulatóriosDesafios Regulatórios

Diminuir número de reclamações

O Mercado frente ás Transformações DemográficasO Mercado frente ás Transformações Demográficas

• Envelhecimento populacional

• Evolução tecnológica

Rol de ProcedimentosRol de Procedimentos

• TABELAS\Rol de Procedimentos 2014 (181).pdf

• TABELAS\Rol 2014.pdf

• TABELAS\Diretriz de utilização.pdf

• TABELAS\LISTA DE ÓRTESES E PRÓTESES IMPLANTÁVEIS.pdf

• TABELAS\LISTA DE ÓRTESES E PRÓTESES NÃO IMPLANTÁVEIS.pdf

• TABELAS\TUSS.pdf

• TABELAS\TUSS ANS (377).pdf

É a lista dos procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

Termos TécnicosTermos Técnicos

• Beneficiários• Administradora de Planos• Administradora de benefícios• Autogestão• Segmentação assistencial• Cobertura

ReferênciasReferências

• www.ans.gov.br• www.tudosobreseguros.com.br• www.saude.gov.br• www.scielo.org• www.idec.org.br• www.susep.gov.br

Sites de operadoras e seguradoras de Planos de Saúde, como: Cassi, Bradesco, Coopus, Unimed...

Muito Muito ObrigadaObrigada

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