Aula lit%e dase urin%e1ria
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Litíase Urinária
José Palma dos Reis
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Litíase Urinária
Fisiopatologia Tipos de Cálculos
– Composição, morfologia, dimensões Localização
– Aparelho urinário superior– Aparelho urinário inferior
Abordagem diagnóstica– Anamnese– Exames de imagem– Outros exames
Opções Terapêuticas– Terapêutica Médica– Terapêutica minimamente invasiva– Terapêutica Cirúrgica
Endoscópica “Aberta”
– Prevenção
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Fisiopatologia (geral)
Supersaturação– concentração do soluto– carga iónica– pH urinário
Presença de inibidores– Citrato, Magnésio, Pirofosfato, GAG
Epitaxia Estase, infecção Matriz (não cristalina)
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Fisiopatologia - Oxalato de Cálcio
pH>6 hiperoxalúria
– primária– dietética– entérica
hipocitratúria hiperuricosúria hipercalciúria
– idiopática– hiperabsorção jejunal– perdas renais– reabsorção (hiperparatiroidismo)
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Fisiopatologia
Ácido úrico– pH <5.5– hiperuricosúria
Cistina– Defeito genético, autosómico recessivo (crom. 2p.16 e
mais recentemente 19q13.1)
- Absorção anormal, intestinal e tubular renal de aminoácidos dibásicos, como a cistina, ornitina, lisina e arginina (COLA)
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Fisiopatologia - Fosfato amoníaco-magnesiano - “struvite”
pH > 7.2 estase bactérias desdobradoras de ureia
– Proteus mirabilis– Pseudomona spp– (mas não a E. coli)
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Localização
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Clínica
assintomática relacionada com:
– obstrução– infecção
a cólica renal
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Cólica renal
quase sempre a causa é litiásica... mas pensar também noutras causas de
obstrução:– necrose papilar– coágulo– tumor
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Pródromos frequentes– náuseas e vómitos– hipotensão– hipersudorese– sialorreia
Características típicas– carácter ondulante – sem posição de alívio– localização mal definida, visceral– piora com a ingesta hídrica– irradiação inguinal ou genital homolateral
Cólica renal
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Cólica renal
Leucocitose ligeira frequente Infecção grave requer terapêutica imediata
– leucocitose com neutrofilia– febre alta com arrepios– piúria
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Avaliação
diagnóstico de litíase caracterização da litíase diagnóstico da obstrução despiste da infecção associada identificação de factores de risco
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Ecografia
Melhor método para identificar:– presença de litíase– repercussão mecânica aguda sobre o excretor
Pode mostrar:– repercussão crónica– existência de infecção do parênquima, do excretor
ou peri-renal– presença de factores predisponentes
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Ecografia
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Limitações– identificação química provável dos cálculos– avaliação do tamanho e forma dos cálculos– visualização de cálculos do ureter médio– correcta avaliação da massa litiásica– avaliação da função renal
Ecografia
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“RX simples de abdomen”
“KUB” – incluir sempre toda a bacia!
Método mais simples para avaliar:– a natureza química da litíase (presumível)– correctamente a massa litiásica radiopaca– a progressão dos cálculos– a eficácia das terapêuticas
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Urografia Intra-Venosa
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permite avaliação grosseira da função renal correcta avaliação do excretor identificação de cálculos radiotransparentes identificação de imagens duvidosas
Urografia Intra-Venosa
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Tomografia Axial Computadorizada (TAC)
Aquisição helicoidal ou “multislice” Normalmente não é necessária a
administração de qualquer contraste, inclusivamente endovenoso
Permite a visualização de cálculos “radiotransparentes” como os de ácido úrico e a localização de cálculos em todo o trajecto do ureter
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Análise sumária de urina
cheiro e urina turva, típicos de infecção hematúria eliminação da cálculos ou cristais pH urinário leucocitúria ou piúria presença de bactérias
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Laboratório (hematologia / bioquímica)
ureia e creatinina leucograma glicémia ionograma PCR
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Cólica Renal
A abordagem imediata depende de:– tamanho do cálculo e probabilidade de eliminação
espontânea– complicações médicas– obstrução grave– infecção– sintomatologia
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Indicações para hospitalização– hidronefrose com cálculo >10 mm– febre > 38 º– anúria– insuficiência renal– sintomatologia grave
dor vómitos com desiquilíbrio HE
Cólica Renal
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Tratamento– da dor– da obstrução– da insuficiência renal– da infecção– do cálculo (normalmente diferido, mas com uma
progressiva tendência a poder ser resolvido na urgência em algumas situações)
Cólica Renal
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DOR– analgésicos– redução da diurese
restrição hídrica AINE HAD
– relaxantes musculares– antiespasmódicos– “gate control”
Cólica Renal - Tratamento
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OBSTRUÇÃO– nefrostomia percutânea– cateterização ureteral
INSUFICIÊNCIA RENAL– alívio da obstrução é fundamental– considerar hemodiálise– correcção electrolítica– controlo da diurese pós-obstrutiva
Cólica Renal - Tratamento
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INFECÇÃO– alívio da obstrução é fundamental– antibioterapia dirigida
cefalosporinas ou quinolonas? aminoglicosidos ajustados à função renal
– drenagem de colecções purulentas
Cólica Renal - Tratamento
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CÁLCULO– Geralmente o tratamento é diferido– Tendência futura (na urgência)
LOCE Ureterorrenoscopia
Cólica Renal - Tratamento
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Litíase - Terapêutica
Terapêutica Médica / Prevenção Terapêutica minimamente invasiva Terapêutica Cirúrgica
– Endoscópica– “Aberta”
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Medidas Preventivas Gerais– REFORÇO HÍDRICO +++
Litíase Oxalato / Cálcica– Restrição de oxalatos– Liberalização do calcio– Magnésio– Citrato
Litíase úrica– dieta pobre em purinas– alcalinização da urina– alopurinol
Litíase - Terapêutica
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Litotrícia por ondas de choque extracorporais (LOCE)
Fonte de energia geradora de ondas de choque
Interface de acoplamento
Focagem das ondas Sistema de
localização
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electromagnéticaelectromagnéticapiezoelectricapiezoelectricaelectrohidráulicaelectrohidráulica
LOCE
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LOCE
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FocagemFocagem • lente acústicalente acústica• elipsóideelipsóide• esferóidesesferóides
cálculocálculo
LOCE
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AcoplagemAcoplagem
LOCE
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LocalizaçãoLocalização
ecografiaecografiaRxRx
LOCE
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antesLOCE
1º dia
3º dia
LOCE
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Resultados– 80-90% de sucesso nos cálculos renais < 2cm– 50-60 % de sucesso nos cálculos do ureter médio– A taxa de sucesso eleva-se a valores muito mais
elevados, próximos dos 100% quando associada a outras modalidades terapêuticas
LOCE
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Contraindicações (Relativas)– diatese hemorrágica– gravidez– insuficiência renal– obesidade extrema– obstrução distal
LOCE
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Fontes de Energia– Electrohidráulica– Pneumática– Ultrassónica– Laser– Mecânica
Litíase – Terapêutica Endoscópica
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• faísca eléctricafaísca eléctrica bolha de cavitaçãobolha de cavitação
• Onda de choque Onda de choque fragmentação fragmentação
risco de lesão parietalrisco de lesão parietal mais usada na litíase vesicalmais usada na litíase vesical
Litotrícia electrohidráulica
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Litotrícia Pneumática (Pneumato-mecânica)
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Litotrícia Ultrassónica
Menor eficácia / rapidez de fragmentação Maior segurança – praticamente isenta de
lesão tecidular mecânica Existem presentemente aparelhos mistos que
combinam a litotrícia ultrassónica com a pneumato-mecânica
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LASER
Extrema facilidade na “entrega” da energia, que é trasmitida por fibra óptica, muito flexível
Permite o uso de endoscópios flexíveis
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Litotrícia Mecânica
Antigamente realizada quer “às cegas” quer “sob visão” no tratamento da litíase vesical. Presentemente interesse muito limitado.
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Vias de Abordagem
Uretero(reno)scopia – Abordagem retrógrada Nefrostolitotomia percutânea – Abordagem
anterógrada
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Ureteroscopia
Uretero-renoscópios– rígidos– semi-rígidos– flexíveis
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Ureteroscopia
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Ureteroscopia
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Ureteroscopia
É uma excelente abordagem para os cálculos distais do ureter, permitindo elevadas taxas de sucesso imediato
Também pode ser usada nos cálculos proximais do ureter embora com mais riscos que a LOCE
Permite o uso de:– ureterolitoextracção– litotrícia
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Ureteroscopia com litotrícia in situ – LASER Holmium
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Ureterolitoextracção
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Ureteroscopia
Taxas de Sucesso– 99% nos cálculos distais– 70-80% nos cálculos
médios– 70% nos cálculos
proximais
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Nefrostolitotomia Percutânea
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Nefrostolitotomia Percutânea
NefrostomiaNefrostomia
Dilatação do trajectoDilatação do trajecto
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““Kit” de Punção/Dilatação/AcessoKit” de Punção/Dilatação/Acesso Agulhas de
punção Dilatadores
fasciais calibres progressivos
Bainha de Amplatz
Nefrostolitotomia Percutânea
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Nefrostolitotomia Percutânea
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Indicações– cálculo coraliforme ou > 2,5 cm– cálculo de cistina (litotrícia ultrassónica)– anatomia contraindicando LOCE– anomalias uretéricas estenosantes– divertículos caliciais
Nefrostolitotomia Percutânea
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Factores de escolha da terapêutica– massa litiásica– número de cálculos– localização do cálculo– composição do cálculo– anatomia
calicial piélica uretérica
Nefrostolitotomia Percutânea
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Contra-Indicações– diátese hemorrágica– obesidade extrema– interposição cólica– esplenomegália franca
Nefrostolitotomia Percutânea
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Resultados– 80% de doentes livres de cálculos em monoterapia– Quando em associação com a LOCE, as taxas de
sucesso aproxima-se dos 100%
Nefrostolitotomia Percutânea
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Cirurgia Aberta
Ureterolitotomia Pielolitomia Nefrolitotomia anatrófica e radiária Cistolitotomia
– suprapúbica– transuretral
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UreterolitotomiaUreterolitotomia
Cirurgia Aberta
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LombotomiaLombotomia
Cirurgia Aberta
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Nefrolitotomia Nefrolitotomia radiáriaradiária Nefrolitotomia Nefrolitotomia
anatróficaanatrófica
PielolitotomiaPielolitotomia
Cirurgia Aberta
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CistolitotomiaCistolitotomiasuprapúbicasuprapúbica
CistolitotomiaCistolitotomiatransuretraltransuretral
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