Aula 11 - Diarréia Crônica
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DIARRÉIAS CRÔNICASDIARRÉIAS CRÔNICAS
A diarréia significa evacuações líquidas com aumento de número da freqüência normal. Sendo conteúdo principalmente de água com diminuição de sua consistência. Este volume ultrapassa a 200 g/dia (volume de perda considerado normal).Pode conter muco, restos alimentares, pus ou sangue. Os dois últimos configuram-se como disenteria.
Dr. Alexandro Vaesken Alves
DEFINIÇÃO DE DIARRÉIADEFINIÇÃO DE DIARRÉIA Diarréia Aguda: duração até 14 dias.
Diarréia Persistente: diarréia que se prolonga por mais de 14 dias e que leva à instabilidade hidroeletrolítica e ao comprometimento do estado geral, principalmente em lactentes.
Diarréia Crônica: diarréia com duração superior a 30 dias ou a ocorrência de 3 episódios de diarréia no período de 60 dias.
DIARRÉIAS CRÔNICASDIARRÉIAS CRÔNICAS
Processos básicos do TGI:
Digestão, absorção, secreção e transporte. Mecanismos: osmótico, secretor, exsudativo
e motor. Diversas causas que acometem
praticamente todos os segmentos do TGI com distinta intensidade de acometimento.
DIARRÉIAS CRÔNICASDIARRÉIAS CRÔNICAS Secretórias/exsudativasAlteração da secreção normal do intestino por
aumento de estímulos secretórios ou aumento da permeabilidade celular, com ou sem dano ao enterócito.
A presença de sangue, muco ou pus aumentam o volume fecal associado a causas inflamatórias ou ulcerativas.
Na SII a ocorrência de mucorréia se deve pela hipersecreção de muco pelas células caliciformes.
DIARRÉIAS CRÔNICASDIARRÉIAS CRÔNICAS
Tumores endócrinos Gastrina, PG, secretina, colecistoquinina, VIP
TU secretores de muco Adenoma viloso
Substâncias endógenas Ac biliares, ácidos graxos...
Infecções Yersínia, clostridium, giardia, salmonellas, amebas, oportunistas do HIV
Drogas Xantinas, diuréticos, AINEs, colchicina, ATB
SII Hipersecreção de muco
Processo inflamatórios RCUI, D de Crohn, TB intestinal
Atrofias mucosa intestinal D Celíaca, desnutrição
Radiações Colite actínica
DIARRÉIAS CRÔNICASDIARRÉIAS CRÔNICAS Diarréia crônica por tumor produtor de hormônio:
diarréia secretora (s/ melhora c/ jejum)
1. VIPoma: - VIP (peptídeo intestinal vasoativo) no plasma - Tu pâncreas ou neurogênico (ganglioneuroma ou neuroblastoma, feocromoc) - localização: TC, RNM
2. Tu carcinóide: - 5-HIAA (ácido 5-OH-indolacético) - urina - localização: radioisótopo marcado - C 11
3. Gastrinoma: - gastrina
4. Ca medular de tireóide: - hipocalcemia
5. Mastocitoma: - Bx intestinal
6. MEN (neoplasia endócrina múltipla)
DIARRÉIAS CRÔNICASDIARRÉIAS CRÔNICAS OsmóticasO organismo procura manter um meio isotônico
para facilitar a absorção e transporte dos elementos.
Quando há sobrecarga de soluto, na tentativa de alcançar a isotonicidade, ocorre fuga de líquidos para a luz intestinal excedendo a capacidade absortiva do cólon.
Fórmulas de emagrecimento, laxantes com lactulose, manitol, sorbitol, frutose e magnésio.
DIARRÉIASDIARRÉIAS CRÔNICAS CRÔNICAS MotoresPor aceleração do trânsito ou diminuição da
peristalse.Aumento: SII, hipertireoidismo, insuficiência
supra-renal, Tu carcinóide e DM.Diminuição: DM, colagenoses, esclerodermia...
Síndrome da alça cega ou estagnada. (Supercrescimento bacteriano, desconjugação de ácidos graxos, fermentação de carboidratos e diarréia).
DIARRÉIASDIARRÉIAS CRÔNICAS CRÔNICAS
AbsortivasAbsorção prejudicada de nutrientes, constituindo a
Síndrome de Má Absorção (SMA).
Pode ocorrer por:
Digestão inadequada:
Alteração do preparo dos nutrientes para sua absorção – hipocloridria, hipercloridria, fator intrínseco, falta de sais biliares, insuf. pancreática.
Diminuição da absorção:
Diminuição da superfície de absorção ou defeito da mucosa - enterectomias ou curtos-circuitos (60-70% do comprimento). Enteropatias difusas como D. celíaca, parasitoses, desnutrição, def. vit B12, Ác. Fólico ou dissacaridases, abetalipoproteinemia, etc...
Bloqueio do transporte:
Alteração do transporte de nutrientes que pode ocorrer na lâmina própria, trama vascular ou trama linfática.
Por exemplo as colagenoses, esclerodermia pela fibrose da submucosa e obstrução linfática. Doenças granulomatosas com obstrução linfática como TB intestinal ou Crohn. Linfomas, linfangectasias. D Whipple, isq. intestinal e vasculites.
DIARRÉIASDIARRÉIAS CRÔNICAS CRÔNICAS
SMA: aproveitamento inadequado de carboidratos, lipídios, proteínas e outras substâncias associadas (vitaminas lipossolúveis ADEK, cálcio, ferro, vit B12...).
Sintomas: Esteatorréia, distensão abdominal, flatulência, perda de peso, def. vitamínica, cólicas, parestesias, astenia.
DIARRÉIASDIARRÉIAS CRÔNICAS CRÔNICAS
DIARRÉIASDIARRÉIAS CRÔNICAS CRÔNICASDeficiências da digestãoDef. enzimática: PC.Inativação enzimática: Zollinger-
Ellison.Trânsito acelerado: gastrectomias.Alteração da solubilização das
gorduras: hepatopatias (colestáticas ou hepatocelulares), desconjugação biliar (ZE, drogas, supercrescimento bacteriano), aumento da perda de sais biliares (ileítes).
Def de vitamina B12: anemia perniciosa, supercrescimento bacteriano.
Deficiências da AbsorçãoDef. enzimática: def. dissacaridases.Alterações epiteliais: sínd. do
intestino curto, D celíaca, D whipple, Sprue Tropical, etc.
Deficiência de transporteObstruções linfáticas: linfomas,
linfangectasias, TB, etc.Doenças vasculares: isquemia
intestinal e vasculites.
DIARRÉIAS DIARRÉIAS CRÔNICASCRÔNICAS
DiagnósticoAnamnese:Duração
Severidade: características (presença de sangue, muco, pus ou resíduos alimentares), freqüência e presença de outros sintomas (febre, cólicas abdominais, emagrecimento).
Fatores causais: viagens, alimentos, contatos com enfermos, hospitalizações recentes, antibióticos, outros medicamentos, perfil sexual, exposição animais.
HMP: cirurgias, perfil psicológico, comorbidades (doenças sistêmicas, imunidade).
HF: neoplasias (cólon), DII
Hábitos: etilismo
DIARRÉIASDIARRÉIAS CRÔNICAS CRÔNICAS
Exame físico
Aparência, SV, hipotensão postural, turgor e mucosas.
Exame abdominal: dor abdominal, massas palpáveis, visceromegalias, peritonismo, toque retal.
DIARRÉIA CRÔNICADIARRÉIA CRÔNICASegmento intestinal afetadoSegmento intestinal afetado
Intestino delgado e Ceco
Intestino grosso
(CE e reto) Nº de evacuações
Volume
Cor
Pequena
Grande
Clara
Grande
Pequeno
Escura
Alimentos,gorduras
Muco,sangue,pús
Tenesmo,urgência
Presentes ou não
Ausentes
Ausente
Ausentes
Presente ou não
Presente ou não
Distensão abdominal
Estado geral
Dor abdominal
Geralmente presente
Geralmente acometido
Se presente: flanco direito ou mesogástrio
Geralmente ausente
Geralmente preservado
Se presente: flanco esquerdo, fossa ilíaca e hipogástrio.
DIARRÉIAS CRÔNICASDIARRÉIAS CRÔNICAS
Exames complementaresHmg, VSG, TSH, teste de tolerância a lactose, albumina...
Exame parasitológico de fezes, leucócitos fecais, coprocultura, pesq. de gordura fecal, subst. redutoras, teste da D-Xilose, SOF.
Retossigmoidoscopia, colonoscopia, EDA com BX de duodeno, trânsito de intestino delgado.
A história e o exame físico devem orientar a solicitação de exames.
DIARRÉIA CRÔNICADIARRÉIA CRÔNICA Tratamento: Sintomático
Opiáceos: loperamida, elixir paregórico, codeína...
Adsorventes: caolim, pectina, carvão ativado.
Formadores de bolo fecal: Psyllium, farelo de trigo.
Hidróxido de Al
Bismuto
Colestiramina
Pancreatina
DIARRÉIA CRÔNICADIARRÉIA CRÔNICA Tratamento:EspecíficoATB: importante na TB intestinal, síndrome da alça cega,
infecciosas...Antiparasitários: Ameba, giardia, strongyloides...Análogos da somatostatina (octreotide): aumenta a
absorção de sódio e inibe a secreção de cloro.TU neuroendócrinos.
Clonidina: agonista 2 adrenérgico, tto para tu secretores de VIP e diarréia do DM.
Dieta para deficientes de dissacaridases e Celíacos.Enzimas pancreáticas: pancreatite crônica.
Colite LinfocíticaColite Linfocítica
- sais biliares- emulsificam lipídeos- formam micélias
lipídeos
sais biliareslipase pancreática
micélias(AG/ MG) quilomícrons
exocitose
linfáticos veias
sais biliaresreabsorvidos íleo terminalcírculo entero-hepático
Digestão intra-luminar
lipídeos
sais biliareslipase pancreática
micélias(AG/ MG) quilomícrons
exocitose
linfáticos veias
sais biliaresreabsorvidos íleo terminalcírculo entero-hepático
Digestão intra-luminar
Má-a
bsorç
ão
Fermenta
ção
D celiaca
D. CELIACA
Experiência da Gastroenterologia – HCFMUSPDoença Celíaca no Adulto (n=48)Manifestações clínicas
SINAIS E SINTOMAS % SINAIS E SINTOMAS %
Diarréia 90 Obstipação 15 Emagrecimento 71 Glossite 8 Dor abdominal 52 Microadenopatia 6 Palidez 50 Canície precoce 4 Flatulência 35 Cãimbras/Tetania 4 Distensão 35 Baqueteametno digital 4 Aftas orais 31 Pele pigmentada 4 Náuseas/vômitos 29 Neuropatia perifërica 4 Artralgia 23 Baixa estatura 4 Astenia 19 Queilite 2 Edema MMII 19 Petéquias 2 Pele seca 18 Infertilidade 2 Irregularidade menstrual 17 Impotência 2
HC - FMUSP, 2000
Ameba hystolitica
Qual a alteração na radiografia simples de abdômen?
Observe a imagem do pâncreas, com nódulos de calcificação difusos
Cápsula endoscópica
Stafilococos aureos
Bacillus cereus
Bacillus cereus
Escherichia coli
Salmonella sp
Shigella
Clostridium perfrigens
Yersínia enterocolítica
Tu carcinóide de reto
Colite actínica
Retocolite ulcerativa
Doença de Crohn - íleo