AULA 10 - MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA

UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVAU.T.I

Prof.º Anderson Matos

Monitorização Hemodinâmica

Monitorização hemodinâmica é o conjunto de ações, invasivas ou não invasivas, que possibilita a avaliação do paciente em estado crítico. Ela fornece parâmetros para acompanhamento da evolução diária dos pacientes e tomadas de decisão quanto às condutas terapêuticas. É indicada em período pós-operatório de grandes cirurgias, estado de choque, síndrome da disfunção múltipla dos órgãos, múltiplas lesões traumáticas, insuficiência respiratória, entre outros.

Monitor Multiparamétrico

Consiste em equipamentos que reúne várias informações, em valores numéricos e registros gráficos, relacionados aos parâmetros vitais e outras medidas importantes, facilitando o acompanhamento da evolução do paciente.

Monitorização Hemodinâmica Monitorização Hemodinâmica Não Invasiva

A monitorização hemodinâmica não invasiva vem aumentando nas unidades de cuidados críticos e centro cirúrgico. O objetivo principal de utilizar a técnica não invasiva é reduzir as complicações associadas às técnicas de monitorização hemodinâmica invasiva. Assim, assegurando ao paciente a uma monitorização eficaz, menos invasiva, prevenindo até mesmo uma infecção. A monitorização hemodinâmica não invasiva consiste em:

Monitorização Hemodinâmica Não Invasiva (Sinais Vitais)• Pressão Arterial Não Invasiva (PANI)

• Frequência Cardíaca (FC)

• Temperatura (T)

• Frequência Respiratória (FR)

• Oximetria de Pulso (SPO2)

Monitorização Hemodinâmica Não Invasiva (Específica)• Capnografia (CO2)

• Monitorização Eletrocardiográfica (ECG)

• Índice Bispectral (BIS)


Pressão Arterial Não Invasiva (PANI): é a verificação da Pressão Arterial, através do método escultatório, com esfignomanometro e estetoscópio, ou através do método automatizado.

Frequência Cardíaca (FC): é a verificação dos batimentos cardíacos, representada pelo número de vezes que o coração bate por minuto.

Temperatura (Tº): é a mensuração da temperatura corporal através dos termômetros.

Frequência Respiratória (FR): é mensurada através da observação da expansão torácica contando o número de inspirações por um minuto.

Oximetria de Pulso (SpO2): é verificado através de um aparelho não invasivo que detecta a quantidade de oxi-hemoglobina no sangue arterial, ou seja, a quantidade de oxigênio presente nas hemácias.

Capnografia (CO2): Os capnógrafos analisam e registram a pressão parcial de CO2 durante o ciclo respiratório por um sensor aplicado nas vias aéreas do paciente ou pela aspiração de uma amostra de ar nas vias aéreas processada por um sensor.

Monitorização Eletrocardiográfica (ECG): é o registro da atividade elétrica do coração.

Índice Bispectral (BIS): um parâmetro processado do Eletroencefalograma (EEG), especificamente desenvolvido para avaliar a resposta do paciente aos anestésicos e sedativos.


PARAMETROS HEMODINAMICOS NORMAIS - ADULTO

Pressão Arterial Sistêmica (PAS) • Sistólica• Diastólica

100 – 140 mm Hg 60 – 80 mmHg70 – 100 mmHg

Frequência Cardíaca (FC) 70 – 80 bpm

Temperatura (Tº) Oral 37ºC, Axilar 0,6º mais Retal 0,6º mais alta

Frequência Respiratória (FR) 16 – 20 mrpm

Oximetria de Pulso (SpO2) 95 – 100%

Capnografia (CO2) 35 – 45 mmHg

Índice Bispectral (BIS) 100 – Consciente – 80 -Sedação Moderada 60 – Sedação Profunda 20 - Supressão de impulsos

Monitorização Eletrocardiográfica (ECG)Onda P - coincide com a propagação da atividade elétrica nos átrios e começo de sua contração. Complexo QRS - coincide com a propagação da atividade elétrica nos ventrículos e começo de sua contração. Onda T - coincide com a fase de recuperação dos ventrículos.


Assistência de Enfermagem• Utilizar manguito de pressão arterial adequado conforme circunferência do membro

do paciente, permitindo um valor exato na pressão arterial.

• Em pacientes com monitorização de pressão por método automatizado, deve-se estar atento à programação do aparelho, pois pacientes instáveis com uso de drogas vasoativas necessitam de mensuração da pressão arterial a cada cinco minutos, já pacientes mais estáveis necessitam de mensuração da pressão arterial a cada quinze minutos. Pacientes estáveis sem uso de drogas vasoativas podem ter mensurada a pressão arterial a cada 60 minutos.

• É fundamental o rodízio do manguito de pressão arterial por método automatizado. Devendo este ser realizado a cada quatro horas, evitando o garroteamento do membro.

• Ao encontrar alterações repentinas no valor mensurado, fazer uma certificação desta medição, repetindo o processo. Em alguns casos há um erro do equipamento.

• Em qualquer método utilizado para mensurar a pressão arterial, se encontrado valores alterados devem ser comunicados ao médico e/ou a enfermeira imediatamente.


Assistência de Enfermagem• A verificação do pulso deve ser realizada apenas pelo dedo indicador e médio, não encostando o seu

polegar no braço do paciente, pois o polegar é o único dedo que possui pulso, e isso pode interferir na contagem da frequência de pulso do paciente.

• Em casos de PCR, ou instabilidade do quadro do paciente o pulso de escolha para verificação da frequência é o pulso carotídeo.

• O termômetro digital deverá ser higienizado com álcool a 70% a cada uso.

• Ao verificar a frequência respiratória, o paciente não deve perceber que está sendo observado evitando alteração do padrão respiratório.

• Pacientes com dispneia devem ser mantidos em posição Fowler.

• Em pacientes com monitorização da saturação contínua deve-se realizar um rodízio do sensor de oxímetro a cada duas horas, evitando necrose da polpa digital do paciente.

• Na ausência da saturação em pacientes estáveis, deve-se avaliar primeiramente a perfusão do membro onde está localizado o sensor, ou deslocamento do mesmo. Caso não haja alteração, avaliar o paciente imediatamente.

• Alguns equipamentos necessitam de calibração do capnógrafo, antes da instalação na cânula traqueal do paciente, deve-se proceder conforme o fabricante.

• Realizar higiene do sensor com álcool a 70% a cada troca do equipamento por paciente.


Assistência de Enfermagem• Evitar obstrução do capilar do capnógrafo por muco em condensação, com o tempo o valor CO2

diminui.

• Evitar a condensação de vapor de água no circuito do ventilador, para que as leituras não sejam falsamente elevadas.

• O termômetro digital deverá ser higienizado com álcool a 70% a cada uso.

• Pacientes em que o tórax apresenta pele úmida e oleosa devem ser higienizados com álcool a 70%, secando em seguida; para melhor fixação dos eletrodos e melhor condução elétrica.

• Em pacientes com excesso de áreas pilosas deve ser realizada tricotomia no local do eletrodo, para melhor adesão e remoção menos dolorosa dos eletrodos.

• Higiene da região frontal com álcool 70% e secar com gaze limpa antes da colocação do eletrodo BIS.

• Troca do eletrodo a cada 24 horas.

• Atenção às possíveis interferências (equipamentos ou alteração do quadro clínico do paciente).

• Atenção ao valor do BIS e troca da solução de sedação, para não causar interferências no tratamento.

• Valores falsamente elevados podem ocorrer em função do mau posicionamento ou má adesão dos eletrodos.

• Ao encontrar valores alterados comunicar imediatamente ao médico e/ou o enfermeiro.

Monitorização Hemodinâmica Monitorização Hemodinâmica Invasiva

A monitorização hemodinâmica invasiva quando clínica e criteriosamente bem indicada fornece informações qualitativas e quantitativas das pressões intravasculares. Entretanto, devemos lembrar que a cateterização de vasos está associada a complicações e riscos inerentes de qualquer procedimento invasivo. Sendo assim, a assistência de enfermagem é de vital importância na monitorização hemodinâmica invasiva, pois a equipe de enfermagem está envolvida desde o preparo do material e do paciente até a manutenção adequada desta monitorização, bem como a prevenção de complicações.

Monitorização Invasiva Neurológica • Pressão Intracraniana (PIC)

• Temperatura Cerebral

• Oximetria do Bulbo Jugular (SVJO2)

Monitorização Invasiva Cardiológica• Pressão Arterial Média (PAM)

• Pressão Venosa Central (PVC)

• Pressão da Artéria Pulmonar (PAP)

Monitorização Hemodinâmica Monitorização Hemodinâmica Invasiva Neurológica

Pressão Intracraniana (PIC): A PIC é determinada pelos componentes dentro da calota craniana: Tecido cerebral (1400g) + sangue (75 ml) + LCR (75 ml).

Temperatura Cerebral: é mensurada por um sensor existente em um modelo de cateter de pressão intracraniana, de fibra óptica e que para leitura necessita de monitor Camino.

Oximetria do Bulbo Jugular (SVJO2): A monitorização do Bulbo Jugular pode ser utilizada para determinar se existe ou não equilíbrio entre a perfusão cerebral e o metabolismo cerebral indicando inclusive os seguintes estados de perfusão: Perfusão cerebral global, Igualdade entre o fluxo sanguíneo cerebral e o metabolismo cerebral de oxigênio. Hipoperfusão cerebral, Isquemia cerebral global e monitorização dos efeitos das intervenção terapêuticas.

Monitorização Hemodinâmica Monitorização Hemodinâmica Invasiva - Neurológica


Pressão Intracraniana (PIC) 0 – 20 mmHg

Temperatura Cerebral 36,5 º C – 37,5º C

Oximetria do Bulbo Jugular (SVJO2):

90 – 100 Morte Cefálica60 – 75 Normal50 – 60 Isquemia Leve50 – 60 Isquemia Moderada20 – 50 Isquemia Grave

Monitorização Hemodinâmica Monitorização Hemodinâmica Invasiva Neurológica

Assistência de Enfermagem• Orientar aos familiares a evitar diálogos emocionalmente carregados enquanto o

paciente estiver em desmame da ventilação mecânica, evitando a elevação da PIC.

• Manter a cabeceira do paciente com alinhamento cefalo-podalico, pode se utilizar coxins para conseguir manter a posição.

• Fixar a pinça de extensão do cateter no leito do paciente, realizando uma prega de segurança e evitando a tração deste cateter.

• Estar atento a temperatura apresentada no monitor, e relacionar com as manifestações apresentada.

• Cuidado com a manipulação do cateter, não tracionar, dobrar, camplear, o cateter de fibra óptica.

• Nunca utilizar o cateter para administração de medicamentos.

• Realizar a tricotomia antes da inserção do cateter se necessário.

• Comunicar a presença de sinais flogisticos na inserção do cateter.

• Ao encontrar alterações repentinas nos valor apresentados, comunicar imediatamente ao médico e/ou o enfermeiro.

Monitorização Hemodinâmica Monitorização Hemodinâmica Invasiva Cardiológica

Pressão Arterial Média (PAM): É um método invasivo de mensuração da pressão arterial. Através de um transdutor de pressão é possível obter a medida da pressão arterial média utilizando um cateter posicionado dentro dessa artéria.

Pressão Venosa Central (PVC): A pressão venosa central (PVC) ou pressão do átrio direito é uma medida hemodinâmica frequente na UTI. É determinada pela interação entre o volume intravascular, função do ventrículo direito, tônus vasomotor e pressão intratorácica.

Pressão da Artéria Pulmonar (PAP): A pressão da artéria pulmonar é uma das variáveis mais importantes em hemodinâmica, principalmente pela medida da pressão da artéria pulmonar ocluída. O cateter da artéria pulmonar fornece parâmetros hemodinâmicos para o diagnóstico, não sendo, uma modalidade terapêutica, para este procedimento é utilizado o cateter de Swan Ganz. Há vários tipos de cateteres, o cateter simples apresenta quatro vias (lúmen distal, lúmen proximal, lúmen termistor, lúmen de enchimento do balão) ou cateter com sete vias (além das quatro vias básicas, possui lúmen para mensurar débito cárdico contínuo, lúmen para mensurar saturação venosa mista contínua, lúmen para infusão de medicamentos).



Pressão Arterial Média (PAM) 70 – 110 mmHg

Pressão Venosa Central (PVC)4 e 10 cm de H203 a 7 mmHg1mmHg iguala-se a 1,36 cm H2O

Pressão da Artéria Pulmonar (PAP)•Sistólica•Diastólica •Média

Pressão do Átrio Direito (PAD)

Pressão do Ventrículo Direito (PVD)•Sistólica•Diastólica

Pressão de Artéria Pulmonar Ocluída (POAP) ou Pressão de Capilar Pulmonar (CAP

15 a 30 mmHg4 a 12 mmHg7 a 18 mmHg

2 a 8 mmHg

15 a 30 mmHg 2 a 8 mmHg

8 a 12 mmHg

Monitorização HemodinâmicaMonitorização Hemodinâmica Invasiva Cardiológica

Assistência de Enfermagem• Posicionar os eletrodos para monitorização eletrocardiográfica;

• Deixar o paciente em posição de decúbito dorsal;

• Montar sistema de pressurização com heparina e soro fisiológico (volumes determinados pelo médico);

• Auxiliar na paramentação do médico;

• Montar material para passagem do catéter,

• Fornecer os materiais ao médico;

• Após o término da passagem do catéter, assegurar-se de que não há bolhas de ar no sistema

• Realizar curativo no local da inserção do catéter conforme protocolo do CCIH.

• Providenciar radiografia para controles;

• Realizar as medidas hemodinâmicas ao menos uma vez por plantão, ou conforme as rotinas da instituição.

• Manter a solução salina das pressões (PAP e PVC) em bolsas pressurizadas a 300 mmHg.

• Observar, anotar e comunicar: sinais flogísticos, arritmias, débito urinário, balanço hídrico, padrão respiratório.

• Evitar o tracionamento do cateter; como os cabos são pesados, deve-se fixá-los no leito, evitando a tração, deslocamento e perda do cateter.

AnexosBalão Intra – Aórtico - BIA

É um procedimento médico invasivo, realizado em serviço especializado (hemodinâmica) para introdução de um cateter pela artéria femoral chegando até a base da artéria aorta (coração). É um dispositivo composto de um cateter rígido contendo um balão e uma fonte geradora de pressão capaz de insuflar e desinsuflar esse balão. O balão intra-aórtico funciona por contrapulsação. Quando o coração relaxa ele insufla e quando o coração contrai ele desinsufla.

Tem por finalidade proporcionar uma diminuição do trabalho do músculo cardíaco, principalmente do ventrículo esquerdo, melhorando a circulação das artérias coronárias, a contratilidade miocárdica e o debito cardíaco.

AnexosBalão Intra – Aórtico - BIA

Assistência de Enfermagem

• Monitorização das curvas de ECG e pressão;

• Monitorizaçãp da FC e perfusão periférica;

• Troca de curativo do local de inserção do balão, observando sinais flogisticos;

• Manter cabeceira abaixo de 30 graus

• Aliviar decúbito, 15 graus, a cada 2 horas se o paciente estiver estável,

• Evitar flexão da perna cateterizada;

• Controlar volume de gás hélio

AnexosMarca - passo Terapêutico

É um dispositivo eletrônico que libera estímulos elétricos repetitivos ao músculo cardíaco para controlar a frequência cardíaca, é utilizado quando os marca-passos naturais do coração são incapazes de faze-lo. Estes equipamentos podem ser de uso temporário ou permanente.

O equipamento é formado por um gerador de pulso, que contem o circuito e as baterias que geram o impulso elétrico por eletrodos que transmitem o impulso elétrico por eletrodos.

Os sistemas podem ser temporários, utilizados em situações de emergência, com o eletrodo introduzido por via transvenosa ou em procedimentos cirúrgicos, quando o eletrodo é introduzido diretamente no músculo cardíaco durante o procedimento cirúrgico.

AnexosMarca - passo Terapêutico

Assistência de Enfermagem• Evitar atividades de impacto no local do implante. Qualquer participação da musculatura

próxima do gerador pode causar interferências.

• Orientar o paciente a não dormir do lado do implante do marca-passo no primeiro mês e evitar a mesma ação após este período.

• Higienizar o local da incisão com água e sabão, deixando-o limpo e seco. Geralmente não há necessidade do uso de coberturas após a alta.

• Observar sinal de: tonteira, dor torácica, falta de ar, fadiga incomum e retenção de líquido.Estes sinais podem indicar o não funcionamento do marca-passo.

• Orientar o paciente a andar sempre com a carteira de portador de marca-passo.

• Orientar o paciente não passar nos dispositivos de detectores de metal em aeroportos e bancos. Estes dispositivos podem causar interferências no marca-passo.

• Manter-se afastados 2 metros de distância de forno de microondas em funcionamento por precaução.

• Manter telefone celular, sempre que ligado, a uma distância superior a 15 cm do marca-passo e utilizá-lo no ouvido contralateral ao implante.

• Não fazer ressonância magnética.

Monitorização Hemodinâmica Considerações

As exigências do mercado de trabalho em relação aos profissionais de saúde e de enfermagem vão além da habilidade em lidar com modernas tecnologias. O diferencial desse cuidado está vinculado à humanização, ou seja, tratar a pessoa dentro dos preceitos da ética, da legalidade e da moral. As máquinas são suportes do cuidado.

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