REPRODUÇÃO HUMANA CICLO HORMONAL OVULAÇÃO MENSTRUAÇÃO GRAVIDEZ PARTO.
Aula 10 InduçãO Da OvulaçãO Para Tratamento De Baixa Complexidade
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INDUÇÃO DA OVULAÇÃO PARA TRATAMENTOS DE BAIXA COMPLEXIDADE
Condutas em Infertilidade
Clínica Pró-CriarReprodução Assistida
Belo Horizonte – MGBrasil
Medicamentos
- Citrato de clomifeno, Letrozole
- Gonadotrofinas. hMG. FSH purificado, FSH recombinante
- Outras alternativas (Metformina, Corticóides, Bromocriptina-Garbegolina)
alto custo
risco de gestação múltipla
risco maior de síndrome de hiperestímulo ovariano
o Gonadotrofinas
o Citrato de clomifeno
Posologia50-150 mg, por 5 a 7 dias, a partir do 2º ao 5º dia do ciclo início mais precoce desenvolvimento multifolicularovulação: 5-10 dias após último comprimido (coito em dias alternados a partir do 5o dia)
Primeira escolha na SOP
– 70 a 85% das mulheres tratadas com CC irão ovular - 33 a 45% irão engravidar
ESHRE, 1997
Pequeno risco de SHHO e 5% de gestação múltiplaNasseri and Ledger, 2001
50 mg por 5 dias (início no 3º ou no 5º dia)
Ovulatória Anovulatória
Grávida Não Grávida 50 mg/dia até 150
manter até 6 ciclos * Ovulatória Anovulatória ou até engravidar
manter até 6 ciclos ou até engravidar
Citrato de Clomifeno
Medicação Acessória
Corticóide- Pacientes com hirsutismo ou com concentrações
elevadas de androgênios, podemos associar dexametasona 0,5 mg/dia ou Prednisona 5mg, à noite ou então outros corticoídes equivalentes (micro-ambiente androgênico x estrogênico)
Bromocriptina, Cabergolina-Pacientes com níveis elevados de prolactina,
após a propedêutica necessária, podem ovular com o uso da bromocriptina ou Cabergolina
-Usar até a paciente engravidar (80% de chance); se não ovular associar Clomifeno
*Não usar em pacientes com prolactina normal
Bromocriptina
iniciar com 2,5 mg à noite; aumentar para 5 mg/BID uma semana após.
Cabergolina iniciar com 0,25 mg duas vezes por
semana (dose máxima de 2 mg por semana); controle dos níveis de prolactina e ajuste da dose a cada 10 dias
Metformina 1a escolha
– pacientes obesas com dificuldade em perder peso
– pacientes magras com resistência à insulina
– pacientes com hiperandrogenismo
Não aumenta risco de gestação múltipla (Nestler et al., 2002)
auxilia perda de peso (Pasquali et al., 2000; Freemark & Bursey, 2001; Gokcel et al., 2002; Kay et al., 2002)
Metformina – regulariza ciclos menstruais e taxas de
ovulação (Nestler et al., 1996, 1997 e 1998; Velázquez et al., 1997; Moghetti et al., 2000; Pasquali et al., 2000; Glueck et al., 2001; Ibanez et al., 2001; Fleming et al., 2002; Nestler et al., 2002)
taxas de ovulação em comparação ao uso isolado de clomifeno (Nestler et al., 1998; El-Biely et al., 2001; Heard et al., 2002; Nestler et al., 2002; Costello & Eden, 2003)
taxas de ovulação em pacientes resistentes ao clomifeno (Parsanezhad et al., 2001; Vandermolen et al., 2001; Kocak et al., 2002; Nestler et al., 2002; Costello & Eden, 2003)
retorna a ovulação espontânea
não causa hiperestimulação ovariana
não aumenta risco de gestação múltipla
não tem efeito negativo sobre o muco e endométrio
VANTAGENS DA METFORMINA:
Conduta-Metformina (500 mg TID ou 850 mg BID)-Monitorizar clinicamente* ciclos regulares rastrear ovulação* ciclos irregulares associar citrato de clomifeno e/ou gonadotrofinas
Letrozol
– administração no início da fase folicular estrogênio gonadotrofinas indução da ovulação
sensibilidade folicular ao FSH
– bons resultados em pacientes resistentes ao clomifeno - ausência de efeitos antiestrogênicos (Mitwally & Casper, 2000 e 2001)
– em associação ao FSH, dose total de gonadotrofinas (Mitwally & Casper, 2000 e 2001)
– boa opção em má-respondedoras (Mitwally & Casper, 2001)
2,5 a 5 mg, do 3º ao 7º dia do ciclo
Inibidores da Aromatase
Pacientes com hipoestrogenismohipogonadotrópico(OMS Grupo 1):
-Pacientes com amenorréia hipotalâmica não apresentam boa resposta ao clomifeno utilizar gonadotrofinas
- 75 UI de hMG ou FSH durante 5 a 7 dias
-monitorizar com ultra-som
-ajustar a dose com aumento de ½ a 1 ampola
-fazer hCG quando o folículo dominante for > 18 mm
PRLPRLCLOMIFENOCLOMIFENO
(+ Metformina)(+ Metformina)
Manter porManter por3 a 6 ciclos3 a 6 ciclos
CorticóideCorticóide
GonadotrofinasGonadotrofinas
Ausência de gravidez
BromocriptinaBromocriptinaCabergolinaCabergolina
DHEA-SDHEA-S
RESPOSTAINADEQUADA
RESPOSTAADEQUADA
RESPOSTAADEQUADA
RESPOSTAINADEQUADA
Manter porManter por3 a 6 ciclos3 a 6 ciclos
EstimulaçãoEstimulaçãoexcessivaexcessiva
IIUIIU
FIVFIV DOSEDOSE
DOSEDOSE
Fluxograma Fluxograma
Ciclo Hiperestimulado
Dia 1º 2º 3º 4º 5º 6º 7º 8º 9º 10 º
hMG (75) 1 1 1 1 1 1
UShMG (75) 2 2 2 2 2 2
-Se >37 anos ou fator prognóstico ruim, 2 ampolas
-Todo ciclo hiperestimulado deve ser monitorizado com ultra-som transvaginal
-1º exame de ultra-som vaginal por volta do 10º dia
-ajustar a dose com aumento de ½ a 1 ampola
-hCG, 10.000 UI quando o folículo dominante for > 17 mm
Obs: não fazer hCG quando houverem 4 ou mais folículos > 16 mm
Ciclo Estimulado/Hiperestimulado
Dia 1º 2º 3º 4º 5º 6º 7º 8º 9/10 º
Clomifeno 2CC 2CC 2CC 2CC 2CC
US
hMG (75) 1 amp 1 amp 1 amp 1 amp
-Todo ciclo hiperestimulado deve ser monitorizado com ultra-som transvaginal
-1º exame de ultra-som vaginal por volta do 9º / 10º dia
-ajustar a dose com aumento de ½ a 1 ampola
-hCG, 10.000 UI qdo o folículo dominante for > 17 mm
Obs: não fazer hCG quando houverem 4 ou mais folículos > 16 mm
Cancelamento do ciclo
– ausência de folículo dominante após uso de gonadotrofinas durante 2 semanas
– ausência de desenvolvimento endometrial (<7mm)
– > 4 folículos > 16 mm (risco de gravidez múltipla)
– > 10 folículos entre 10 e 16 mm (risco para síndrome de hiperestimulação ovariana)
– opção: FIV
1º 9-10º 14º3º 28º
U.S. Transvaginal
12º
Monitorização da Ovulação
Folículos Antrais
US
Resposta Endometrial(Ideal > 7-8 mm)
US+
hCG
CPouIIU