Auftrags-Nr. (von TÜV SÜD auszufu Werkstattkarte€¦ · N u r v o n T Ü V S Ü D a u s z u f ü...
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Stan
d 04
.201
4
Werkstattkarte
Erstausgabe Ausgabe Folgekarte/Erneuerung Ausgabe Ersatzkarte
Firmenname
Auftrags-Nr. (von TÜV SÜD auszufullen) Antrag auf Erteilung (§ 4a FPersG) einer
gemäß VO (EG) Nr. 2135/98sowie darauf beruhender Rechtsvorschriften
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Straße, Nr.
PLZ Ort
Straße, Nr.
PLZ Wohnort
Statistische Kennziffer(8-stelliger Gemeindeschlüssel)
Unternehmen (Bitte in Druckbuchstaben ausfüllen)
Datenschutzrechtlicher Hinweis:Die mit diesem Antrag erhobenen personenbezogenen Daten werden zur Bearbeitung des Antrags und der Durchfü� hrung der Verordnung (EG) Nr. 2135/98oder darauf beruhender Rechtsvorschriften gespeichert, verarbeitet und genutzt.
Finanztechnischer Hinweis:Bei Ablehnung eines Antrages wegen unvollständiger oder unrichtiger Angaben werden anteilige Bearbeitungsgebühren in Abhängigkeit vom Bearbeitungs-stadium erhoben.
Werkstattkarten-Nummer bei Vorbesitz
Antragsteller/in: Inhaber/in bzw. Vertretungsberechtigte(r) Herr Frau
Familienname
Titel
Geburtsname (falls abweichend von Familiennamen)
Vorname(n)
Geburtsdatum Geburtsort
Techniker/in Herr Frau
Familienname
Titel
Geburtsname (falls abweichend von Familiennamen)
Vorname(n)
Geburtsdatum Geburtsort
Staatsangehörigkeit Gewünschte EU-Sprache für Anzeige am Kontrollgerät
Datum, Unterschrift des Antragstellers Fur evtl. Ruckfragen bitte Tel.-Nr. angeben
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Nur von TÜV SÜD auszufüllen!
WerkstattkarteAuftrags-Nr. (von TÜV SÜD auszufullen)
Von TÜV SÜD auszufüllen
Prüfung von vorgelegten Nachweisen in Ordnung nicht in Ordnung
• von Unternehmen, bzw. Inhaber/in / Vertretungsberechtigte(r)Gewerbeanmeldung ggf. Vertretungsvollmacht Anerkennung des Unternehmens nach § 57 b StVZO (für digitale Kontrollgeräte)1)
• von Techniker/inKopie Personalausweis Nachweis der Anstellung im o.g. Unternehmen2) Gültiger Schulungsnachweis gem. § 57 b StVZO (für digitale Kontrollgeräte)1)
Einverständnis Erinnerung ja nein
Bearbeitung Standard Express
Ausgabe der Karte persönlich durch Abholung in Ausgabestelle durch Übergabe im Unternehmen
Verbleibsangabe Kartendaten sind falsch der vorherigen Gültigkeit der Karte läuft bald ab Kontrollgerätekarte Karte nicht funktionsfähig
Karte verloren3) Datum/Verlust: Meldung vorhanden
Karte gestohlen4) Datum/Diebstahl: Meldung der Polizei vorhanden
Rückgabe der Karte5) Karte wurde bereits zurückgegeben Karte ist noch einzuziehen Rückgabe nicht möglich
Gewährleistung ja nein
Bemerkungen
Antrag auf Erteilung (§ 4a FPersG) einer
gemäß VO (EG) Nr. 2135/98sowie darauf beruhender Rechtsvorschriften
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StempelfeldAntragstelle TÜV SÜD
TÜV SÜD-Mitarbeiter/in
Personal-Nummer
Datum/Unterschrift
Bemerkungen1) Kopie mit dem Antrag an das Fahrerkartenbüro senden2) Schriftliche Erklärung des Arbeitgebers, dass Techniker im Unternehmen beschäftigt ist; unterschrieben vom Arbeitgeber und Techniker
3) Verlustmeldung bestätigt von Werkstatt und Techniker4) Nachweis der Diebstahlanzeige durch Bestätigung der Polizei5) Bei Folgekarte/Erneuerung
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