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LA AUDITORIA MÉDICA

Lic. Saadia ZawadzkiDocente Asistente de la Escuela Universitaria de Tecnología Médica de la Facultad de Medicina.

Universidad de la República. Docente Colaboradora Calificada del Departamento de Medicina Legal.Facultad de Medicina. Universidad de la República. Uruguay.

Dr. Guido Berro.Miembro Titular de la Academia Nacional de Medicina. Profesor Director del Departamento de MedicinaLegal. Facultad de Medicina. Universidad de la República. Director de Departamento de Medicina Forensedel Instituto Técnico Forense. Poder Judicial. Uruguay.

RESUMEN

Definimos la Auditoría médica como: “ una evaluación crítica y periódica de la calidad de la atención médica que reciben los pacientes o usuarios de los servicios de salud,

mediante la revisión y el estudio de las historias clínicas y las estadísticas hospitalarias.Su propósito fundamental es procurar que el usuario reciba la mejor atención técnica posible y su objetivo específico es elevar su calidad ”. Involucra no sólo la investigación deun caso sino la evaluación de procedimientos y técnicas de gestión. Se trata de uninstrumento complejo que involucra diversos aspectos de la gestión de la asistenciamédica. En su elaboración se incluye información confidencial. Historias clínicas depacientes e incluso evaluación de recursos financieros, administrativos y de mercado demodo de compatibilizar la eficiencia, los costos, la calidad y la seguridad de la atenciónbrindada.

La auditoria médica mejora el servicio asistencial. Sus objetivos van dirigidos a prevenirel error médico y contribuir a elevar el estándar de calidad asistencial en una instituciónde servicios médicos.

Consiste en la realización de procedimientos de revisión e investigación deincumplimientos, faltas, omisiones y errores pasados, o por que no de aciertos ycertezas, con control de los procedimientos de gestión .

El primer objetivo de la auditoria médica es evitar la repetición del hecho no deseable yla corrección de las deficiencias. Es indudable que la institucionalización de este tipo deprocedimientos de investigación desemboca en una mejor prestación del servicioasistencial o sanitario.

La realización de un procedimiento reglado de auditoria puede erigirse en un factor demejora en la prestación del servicio. La institución debería instituir mecanismosdestinados a investigar el error médico, una carencia asistencial, o defectos deorganización que hayan o puedan haber contribuido al desempeño no querido. En lapresente comunicación se presenta como se auditó un servicio del Hospital de Clínicas,hospital universitario del Uruguay.La meta apunta a la educación y práctica en mecanismos de prevención y corrección deriesgos.Pero por otra parte, la Auditoría médica configura una exhaustiva investigación sobretoda la estructuración de un servicio, las fortalezas, aciertos y las causas de errores.

La auditoria puede realizarse por personal del propio servicio o por personal externo. Elescenario ideal es su realización por personal externo multidisciplinario y profesional.

Una primera constatación reconoce que las resultancias de una Auditoría de esta

naturaleza constituye un control posterior al hecho, destinado a analizarlo y a evaluarlocon miras a su corrección con la exclusiva finalidad de promover el mejorfuncionamiento interno de los servicios asistenciales.

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También es considerada un instrumento valiosísimo en la Administración Hospitalaria.

Documento sanitario en el que cada día con más intensidad, convergen intereses de los pacientes, de la Administración Sanitaria y de los profesionales de la salud, que deberá

ser manejado adecuadamente, no vulnerando los principios y reglas éticas, ni las normaslegales que le conciernen.

Debe trasmitir los hechos ocurridos para llegar en lo posible a un diagnóstico, justificar el tratamiento, elaborar un pronóstico y justificar un resultado final.

El concepto de HC manejado en Uruguay abarca la totalidad de la documentación,independientemente del soporte, e incluye entonces también lo que en otros países sedesigna como “expediente médico o clínico”.

En nuestro país la normativa de Salud Pública, en su ordenanza No. 363 de 1954,vigente desde entonces, señala la obligatoriedad de registrar el diagnóstico primario,definitivo, procedimiento quirúrgico y tratamientos, ampliando en la ordenanza No. 33de 1984 que ningún paciente con más de 24 horas de internación puede carecer dehistoria clínica. El incumplimiento puede generar responsabilidad y ser demostrativo deuna mala praxis.

La HC es, o debería ser, medio de comunicación entre los integrantes del equipo desalud actuante, además de ser una garantía para el propio paciente, para el equipo desalud y para la Institución, ya que es un importante medio de prueba, y estacaracterística se realza por haber sido confeccionada con anterioridad a un eventualcuestionamiento.

Para Salud Pública será fuente de información epidemiológica, y de ella surgiránestadísticas de la realidad sanitaria del país.

En ella se ve reflejada claramente la relación médico – paciente o relación del equipo desalud con el paciente, incluso su familia. De esta relación médico – paciente derivanderechos y deberes recíprocos. No olvidándonos de algunos de los principales deberesdel personal sanitario respecto al paciente, el deber de asistencia de acuerdo con la LexArtis, el deber de informar, de obtener el consentimiento, convirtiéndose en la pruebadocumental del buen o mal ejercicio de la profesión en los casos de reclamaciones por

responsabilidad de los profesionales sanitarios e instituciones sanitarias.Es un documento que puede ser examinado pericialmente, siendo el instrumento másidóneo para una peritación sobre el actuar médico, o puede ser auditado, transformándoseen medio de control, corrección y prevención de errores.

Concretamente respecto de las Auditorias es del caso destacar que tienen fineseducativos. Evaluar y corregir la calidad de atención médica brindada. Esto se lleva acabo mediante el análisis cualitativo de las historias clínicas. Por lo tanto las historiasclínicas serán la principal fuente de información para evaluar la calidad de atención ycontrolar rendimiento de los servicios.

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La Auditoría Médica es el estudio retrospectivo que analiza la calidad después que elepisodio asistencial se ha realizado, bien en esos casos concretos ó bien mediantemuestro estadístico, comparándolo con los criterios de calidad establecido.

Las auditorias médicas realizarán el análisis y evaluación crítica de toda la actuación

sanitaria, particularizándose en los casos insatisfactorios y en los errores. Su objetivo es bregar por el mantenimiento del más alto nivel en el trabajo médico asistencial. Por lotanto se evalúa en calidad y en cantidad el trabajo efectuado por cada integrante delequipo de salud y de la Institución en su totalidad. Uno de los principales mecanismosque contribuyen a elevar el estándar de calidad asistencial en una institución de serviciosmédicos consiste en la realización sistemática de procedimientos de auditoria, las cualesson estrictamente confidenciales y están comprendidas dentro del secreto profesional.

Los datos que no podrían dejar de auditarse en una historia clínica deberían ser: datossociales e identificatorios del paciente, forma de ingreso, historia clínica de emergenciaescrita, que la misma contenga fecha y hora de llegada del paciente a la Institución quefigure firma identificable del médico.

Una anamnesis completa con motivo de consulta, antecedentes personales y familiares,antecedentes gineco-obstétricos, ambientales, enfermedad actual, examen físico, factoresde riesgo.

Paraclínica solicitada y recibida, identificada, analizar que esté acorde a su evolución y ala anamnesis realizada, si la misma se justifica.

Si hubo procedimientos quirúrgicos o de riesgo importante, constatar que se hayasolicitado correctamente el consentimiento informado. Analizar la descripciónoperatoria, fecha, hora de comienzo y finalización del acto quirúrgico, técnica empleada,si existió video filmación si está consignada dentro de la historia clínica, anestesia, sihubo complicaciones quirúrgicas si las mismas quedaron registradas.

Evolución clínica e indicaciones médicas, tipo de evolución si es diaria o día por medio,si contienen fecha, hora y firma identificable del médico tratante, lo mismo en lasanotaciones del equipo de salud actuante.

Si se detectan enfermedades infecciosas si son reportadas al comité de infecciones, oenfermedades de notificación obligatoria al Ministerio de Salud Pública.

Resumen de egreso que contenga el diagnostico definitivo, destino del paciente,indicaciones al alta, fecha, hora y firma del profesional actuante identificable.

En caso de egreso por fallecimiento que conste la hipótesis de causa de muerte y si se lesolicito y realizó autopsia o no. Corroborar si la causa de muerte es coincidente con laconsignada en el certificado de defunción. Si correspondía y hubo comunicación alInstituto de Donación y Trasplantes.Finalmente si la estadía del paciente fue la adecuada en días, si la historia clínica está

prolija, ordenada y si es legible. Si se empleó la papelería oficial.

Evaluar si el contenido es útil para la enseñanza e investigación.

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En definitiva se evalúan todos los registros, si fueron completos, parcialmente completoso existió ausencia de éstos.

Sin historias clínicas no existirían datos para evaluar la atención médica brindada.

Finalmente la Auditoría se plasma en un informe, que se dirige al Servicio o alresponsable técnico de una institución, con las observaciones y recomendaciones quecorrespondieran. Así mismo los datos pueden ingresar a un banco de información dondecon la ayuda informática (programa epi info) pueden obtenerse distintos cruzamientosque muestren la realidad de la prestación sanitaria y su registro para tomar las medidasque puedan corresponder, como por ejemplo correctivas de evidentes defectosconstatados.

Por lo expuesto, las historias clínicas son desde todo punto de vista obligatorias y tendránque ser tan exactas como sea posible.Capaces de ser analizadas eficiente y eficazmente. Conservadas y custodiadas de unamanera segura y al ser solicitadas: accesibles y localizables rápidamente.

BIBLIOGRAFIA

1. ADRIASOLA G.: La Confidencialidad de la Auditoria Médica. Conferencia realizadaen Jornadas de Ética Médica y Medicina Legal.

Ciudad de Durazno – Uruguay. 19 – 20 de agosto 2006 y en:www.mednet.org.uy/dml/ bibliografía nacional. Bioética y Derecho Médico.

2. BERRO ROVIRA G.: El Derecho a la Intimidad, la protección de los datospersonales en Medicina y el Secreto Médico. Conferencia en el III CongresoLatinoamericano de Derecho Médico. Murcia (España) 17-20 de septiembre de2003. Y en: 3as Jornadas Médico Legales de Paysandú. COMEPA. 19 de junio de2004 Paysandú- Uruguay.

3. BERRO ROVIRA G.; D’ATTOLE A. Y LUCAS OLIVERA H. : La peritación y otrosmedios probatorios. En: IX Jornadas de Derecho Procesal. Ed. Universidad,1997,pp 195-207

4. CRIADO DEL RÍO M. T. : Aspectos-Médicos Legales de la Historia Clínica,Constitución y leyes S.A., Madrid, 1999, pp 235 – 289

5. DECRETO P.E. Nº 396/2003, de 30 de setiembre de 2003. Uruguay6. DELPIAZZO C. : Jornada “Perspectivas sobre aplicaciones del Decreto No. 396

Historia clínica electrónica” Sociedad Uruguaya de Informática en la Saludnoviembre de 2003

7. DELPIAZZO C.: Historia Clínica electrónica en Uruguay Sociedad Informática en laSalud Boletín No. 7 Montevideo - Uruguay 2000 pp 3 –9

8. MARGOLIS A.: La información en Salud, posibilidades y desafíos. Revista Médicadel Uruguay, vol. 12, Montevideo, 1996, pp 81-98

http://www.mednet.org.uy/dml/http://www.mednet.org.uy/dml/

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6

9. MARGOLIS A.: Confidencialidad de la Información Clínica en formato electrónicoen Boletín No. 5 de la Sociedad Uruguaya de Informática en la Salud,Montevideo, 1999, pp.2-5

10. MÉJICA GARCÍA J. M.: La Historia Clínica: Estatuto básico y propuesta deRegulación. Ed. EDISOFER SL. Madrid. 2002.

11. MÉJICA GARCÍA J. M.: Los derechos del paciente a través de la información y lahistoria clínica. Ed. EDISOFER SL. Madrid. 2002.

12. MÉJICA GARCÍA J. M.: El enfermo transparente: futuro jurídico de la historiaclínica electrónica. Ed. EDISOFER SL. Madrid. 2002.

13. ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD: Evaluación Técnica de lasHistorias Clínicas. 1991.

14. REVISTA M.D. (editorial) vol. 6 (3): 56. Marzo de 1968

15. REGLAMENTO DEL CUERPO MÉDICO. Universidad de la República. Facultad deMedicina. Montevideo - Uruguay

16. RICCIARDI N.; BERRO ROVIRA G., BORGES F. y PINTOS I.: Documentos médico-legales. En: Medicina Legal, Dpto. de Medicina Legal, Fac. de Medicina, UdelaR, 2ªed. Of. del libro-AEM, 1995, pp.250-281.

17. SAMPRÓN LÓPEZ D.: Los derechos del paciente a través de la información y lahistoria clínica. Ed. EDISOFER SL. Madrid. 2002.

18. SIMINI F : Historia Clínica, conexión de bases de datos y confidencialidad encharla para la Sociedad Uruguaya de Informática en la Salud, Boletín No. 9Montevideo, 2000, p 4

19. TÉLLEZ AGUILERA A.: La protección de datos en la Unión Europea. Divergenciasnormativas y anhelos unificadores. Ed. EDISOFER SL. Madrid. 2002.

20. TÉLLEZ AGUILERA A.: Nuevas Tecnologías. Intimidad y protección de datos.Estudio sistemático de la LO 15/1999. Ed. EDISOFER SL. Madrid. 2002.

21. VIVO MARÍN F.; PACHECO GUEVARA R.; GONZÁLEZ-MORO PRATS L.: GARCÍAMORENO I.: La propiedad de los datos incluidos en la Historia Clínica:Confidencialidad, transmisión de datos y seguridad de los mismos. Ponenciapresentada al III Congreso Latinoamericano de Derecho Médico.

22. ZAWADZKI S. C.: “Historia clínica informatizada e Internet”www.mednet.org.uy/dml /ateneos 2002

http://www.mednet.org.uy/dmlhttp://www.mednet.org.uy/dml