AUDIT su

Controllo fosforemia nei pazienti in trattamento dialitico

AUDIT medico o clinico

.. È un approccio alla verifica che si focalizza su problemi clinici, assistenziali o aspetti della pratica corrente.Ciò che caratterriza l’audit clinico è la professionalità dell’iniziativa : compemtenza clinico-assistenziale dei partecipanti, confidenzialità dei risultati, oggetto fortemente connesso alla qualità dei professionistiDal punto di vista metodologico .. Consiste in un “ciclo di qualità”

Act Plan

Check DoDa Sussidi per l’autovalutazione e l’accreditamento n. 6: Progettare, realizzare, verificare un audit clinico – GIMBE (Gruppo Italiano per la Medicina Basata sulle Evidenze)

“Concetto di Governo Clinico”

Linee Guida D0QY 3= Linee guida SINValutazione del P sierico

P >3,5 <5,5 mg%P >1,13 <1,78 mmoli/L

Evidenza

Linee guida DOQY ≠ SINCa 8,4-9,2 mg%Ca 9,2-10,4 mg%

SIN = se ipo Ca non assunzione chelanti ai pasti

SIN = concentrazioni standard Bagno

HD-HDF = 1,5 mmoli/l

DP 1,25-1,75 mmoli/l

Linee guida DOQY ≠ SINCa 8,4-9,2 mg%Ca 9,2-10,4 mg%

DOQY= ↑ Ca solo se PTH >150-300

vit D solo se PTH >150 DOQY = concentrazioni per ipercalcemia

persistente = 1,5-2 mEq/l= 0,75-1 mmoli/l per 3-4 settimane

Come mantenere il P basso(DOQY)

1. Dieta 800-1000 mg se P >5,5 (E)2. Chelanti a base di calcio o Chelanti non Ca-

non Mg- non AL (O)3. Chelanti Ca + Chelanti non Ca, non Mg, Non

Al (O)4. Non superare 1500 mg di Ca elementare (O)5. NO Ca Chelanti se PTH <150 e/o Ca>10,2

mg% (E)6. P> 7 mg% (2,26 mmoli/l) Al chelanti per 4

settimane (O) ; dialisi più frequente (E)

Come mantenere il P basso(SIN)

1. Dieta 900-1200 mg se P >5,5 (B)

2. Chelanti a base di calcio se CaxP<55

3. Non superare 2-3 g/die

4. Ca xP >55 - Sevelamer

- Carbonato di Mg

4. Al (<2 grammi/die) per meno di 3 mesi (Al <20microg/l)

Differenze terapia iperfosforemiaDOQY/SIN

DOQY SIN

P Dieta 1000 max 1200 max

Livelli Calcemia

8,4-9,5 9,2-10,4

Ca Chelanti Max 1,5 g 2-3 g

Ca Chelanti No se PTH <150 -

Al Se P>7,x 4 sett Max 2g x<12 sett.

CaxP <55 mg2/dL2 (E)

T Ca >8,4 <9,5 mg%

(> 2,1<2,37mm/l)

Se Ca <8,4 ↑Ca se segni di ipo Ca se PTH >150-300 Terapia = Ca Carbonato.

Vit D solo se PTH>300

T Ca >10,2 mg% (>2,54mm/l)Se assume Ca chelanti, ⇊ o

sospende sino a Ca <9,5

Se assume vit D, ⇊ o sospende fino a Ca <9,5

Se permane , dialisi con Ca++ 1,5-2 mEQ/L per 3-4 settimane

Contenuto di Calcio nei chelanti

composto Contenuto

mg

Ca elementare

N° Co

(1500 mg)

Ca Acetato 667 167 9

Ca Carbonato

1000 400 3,75

Mg Carbonato

300 85 Mg 20?

LIVELLI OTTIMALI DI PTH

Doqy

150-300

pg/mL

SIN

120-150

pg/mL

Differenze DOQY /SIN:TERAPIA CON VIT D

SI

PTH 250-450 pg/mL

(SIN)

PTH >300 pg/mL

(DOQY)

NO

PTH<120 (SIN)<150 (DOQY)

Ca >11 (SIN)

>10,2 (DOQY) P >6,5 (SIN)

>6 (DOQY)

Benchmarking e Audit

Fare il punto della situazione sull’applicazione delle linee guida – rapporto costo/beneficio

Rapporto con la medicina basata sull’evidenza Precedente Audit sull’argomento nel 2000 Strumento essenziale per portare ad una

correzione delle rotta -> riduzione disomogeneità sulla base delle evidenze

Il Registro/ cartella clinica computerizzata -> strumento più idoneo del questionario

PAZIENTI IN TRATTAMENTO DIALITICO EXTRACORPOREO (dati relativi all’anno 2003)

Quante volte viene eseguito il controllo della fosforemia inizio-dialisi

% di pazienti ha avuto un valore di fosforemia < 6 mg/dl / 5.5 (2/3 det.) …

% di pazienti ha avuto CaxP < 70 mg/dl /60 / 50 (2/3 det. ) ….

% pazienti con un solo chelante % più di un chelante KTV / nPCR

PAZIENTI IN TRATTAMENTO DIALITICO Peritoneale (dati relativi all’anno 2003)

…. KTV settimanale Concentrazione di Magnesio e Calcio nelle sacche

per DP

Problemi :Mancanza di alcuni parametri per eventuali correlazioninPCR evidentemente eseguita con modalità “variabile”Tempi, come al solito, troppo stretti…

…….

CENTRI PARTECIPANTI - 23 -

ALBA MARTINI

ALESSANDRIA MAURIZIANO

ASTI MOLINETTE + CAL

BIELLA NOVARA

BORGOMANERO NOVI LIGURE

CASALE OIRM

CHIERI PINEROLO + CAL

CIRIE' RIVOLI + 3 CAL

CTO TO VERBANIA

G BOSCO TO VERCELLI

IVREA CUNEO solo DP

CEVA

Extracorporea N. 2134 DP N. 426

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

N.

01 03 05 07 09 12 14 16 18 20 22

Centri

CONTROLLI FOSFOREMIA 27 centri extra / 19 Centri DP

0

10

20

30

40

50

60

70

80

%

EXTRA DP

1/mese2/mesealtro

Pazienti (%) con fosforemia <6.0 mg/dl

75.9 %

AUDIT 2000AUDIT 2004

83.2 %Mediana 79.8

Pazienti con fosforemia < 5.5 mg/dl - EXTRACORPOREA

60.7 %

AUDIT 2000AUDIT 2004

63,1%Mediana 64

Solo nel 44,4% dei centri con >2/3 dei pazienti

Pazienti -DP

62.0%Mediana 58

fosforemia < 5.5 fosforemia < 6

83.6%Mediana 83

KT/V

0

50

10009

060606

24180101

0921

13141506171911

0722160308

040502

ktv mediana

EXTRACORPOREA KTV>1.2Media 80,5 Mediana = 84

DP KTV settimanale1.8Media 83,2 Mediana 85

020406080

1001

72

16

17

22

83

513

9

19

14

21

411

ktv mediana

Distribuzione Centri con fosforemia <6Extracorporea media 82.5 / mediana 79.8

0

50

10019

1311

1715

12

18

05

07

2102

0804030101

1624

20

09

09

06

06

0606

2214

% ps<6.0

media

mediana

Distribuzione % pazienti con fosforemia<6.0 mg/dl

0

2

4

6

8

10

12

14

<50% 50-60% 60-70% 70-80% 80-90% 90-100%

% paz. con fosforemia<6.0 mg/dl

N. C

entr

i

92.6%

Distribuzione Centri con fosforemia <5.5 Extracorporea media 63 / mediana 64

0

20

40

60

80

10019

1311

1715

12

18

05

07

21

02

0804030101

16

24

20

09

09

06

06

0606

2214

% ps<5.5

media

mediana

Distribuzione % pazienti con fosforemia<5.5 mg/dl

0

2

4

6

8

10

12

<50% 50-60% 60-70% 70-80% 80-90% 90-100%

% paz. con fosforemia<5.5 mg/dl

N. C

entr

i

33.3%

Distribuzione Centri prodotto CA*P

0

20

40

60

80

10019

1311

17

15

12

18

05

07

21

02

0804030101

16

24

20

09

09

06

06

06

0622

14

0

50

10019

1311

17

15

5

72

84

31

16

20

9

2122

14

capinf70 capinf60 capinf50

% pazienti con CA*P<60Extracorporea media 84.7 mediana 85

5060708090

10019

13 1117

15

12

18

05

07

2102

0804030101

1624

20

09

09

06

06

0606

22 14

capinf 60

media

mediana

% pazienti con CA*P<50Extracorporea media 56.1 mediana 62

0

50

10019

13 1117

1512180507

2102

08040301011624

2009090606

0606

22 14

capinf50

media

mediana

Distribuzione % pazienti per prodotto calcio*fosforo

0

5

10

15

20

25

30

<50% 50-60% 60-70% 70-80% 80-90% 90-100%

% pazienti

N. C

entr

i <70<60<50

Prodotto calcio fosforico

68,3

64

86,2 9099 100

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

<50 <60 <70

Terapia chelante del fosforo dialisi extracorporea monoterapia 52%

0

20

40

60

80

100

SEVELAMER

MG

CA

nessuna terapia nel 12 % del campione

Politerapia Piemonte 36% del campione dialisi extracorporea

25%

6%2%1%

51%

6%9% ca+mg

ca+all

mg+al

ca+mg+all

sev+ca

sev+mg

altro

0

10

20

30

40

50

60

Monoterapia Politerapa Nessuna Terapia

Terapia chelante in pazienti in DP

Percentuali pazienti con fosforemia>6

(mediana=20,2) Extracorporea

0

5

10

15

20

25

30

35

40

19 13 11 17 15 12 18 05 07 21 02 08 04 03 01 01 16 24 20 09 09 06 06 06 06 22 14

Distribuzione Centri con CA*P<70 Extracorporea

75

80

85

90

95

10019

1311

17

15

12

18

05

07

21

02

0804030101

16

24

20

09

09

06

06

06

06

2214

capinf70

media

mediana