AUDIOPRÓTESIS EXTERNAS

Libro virtual de formación en ORL 1

I. OÍDO

Capítulo 33

AUDIOPRÓTESIS EXTERNAS. INDICACIONES. SELECCIÓN DEL TIPO DE ADAPTACIÓN. ADAPTACIÓN Y

EVALUACIÓN DE RESULTADOS. REHABILITACIÓN DEL PACIENTE ADAPTADO CON PRÓTESIS

J. M. Rouco Pérez, I. Vaamonde Sánchez-Andrade, M. del Río Valeiras

Complejo Hospitalario Universitario de Santiago. A Coruña

I) INTRODUCCIÓN: MAGNITUD DEL PROBLEMA. CONTEXTO LEGISLATIVO EN NUESTRO PAÍS. NOVEDADES LEGALES Y FUTURAS PERSPECTIVAS

Existen pocos estudios epidemiológicos que establezcan la incidencia y prevalencia de la hipoacusia en el total de la población. La mayoría provienen de la casuística registrada en determinados hospitales o grupos de trabajo.

Figura 1: Porcentaje estimado de adaptados en función del grado de hipoacusia

Se estima que un 8% de lapoblación española padecehipoacusia de cualquier grado. De este dato se infiere que aproximadamente unos 3.500.000 de españolespresentan hipoacusia (de leve a profunda) de los cuales sólo unporcentaje ha adaptado prótesisauditiva (unos 500.000). Comose observa en la figura 1, elporcentaje de pacientesadaptados es mayor conforme el grado de pérdida auditivaaumenta.

Capítulo 33 Audioprótesis Externas. Indicaciones. Selección del tipo de adaptación. Adaptación y evaluación de resultados. Rehabilitación del paciente adaptado con prótesis

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Se entiende como discapacidad toda aquélla limitación para el desarrollo de la vida diaria. Las personas que padecen discapacidad de cualquier índole constituyen uno de los colectivos que cuenta con mayores dificultades de integración social. Según los datos de la Encuesta sobre Deficiencias, Discapacidad y Estados de Salud de 1999 (Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, Real Patronato sobre Discapacidad), se estimaba que en España existían unas 3.538.221 personas con discapacidad (de cualquier tipo, y, entre ellas la auditiva), lo que suponía un 9% de la población. De este total, hay alrededor de un millón de personas en España afectadas por una discapacidad auditiva (INE, 2000), de las que aproximadamente unas 100.000 padecen sordera profunda. Los datos de esta misma encuesta de 1999, arrojan como resultado que 2,28 de cada mil niños menores de 6 años tienen limitaciones para oír y que el 0,39 por mil padecen sordera total. El nivel de estudios de las personas discapacitadas es inferior a aquéllas que no la tienen según se desprende del informe “Las personas con discapacidad y su relación con el empleo” (Encuesta de población activa del segundo trimestre de 2002). Pero, si además realizamos una comparación dentro del grupo de población discapacitada, las personas con discapacidad auditiva son las que presentan un nivel formativo inferior, según el citado “informe sobre los procesos de inserción laborales de los trabajadores con discapacidad auditiva”, lo cual se puede explicar porque la discapacidad auditiva afecta al aprendizaje, lo que implica una dificultad añadida al proceso educativo, dificultando la integración escolar de este colectivo con las consecuencias que conlleva. De todos estos datos se deduce la importancia de la hipoacusia, y su trascendencia social, escolar y laboral cuando su grado determina la existencia de una discapacidad. Es decir, “aquéllas personas a quienes se les haya reconocido por tal motivo, un grado de minusvalía igual o superior al 33%, que encuentran en su vida cotidiana barreras de comunicación o que, en el caso de haberlas superado, requieren medios y apoyos para su realización”. En cuanto a la legislación vigente en España con respecto a la prescripción, adaptación y financiación de prótesis auditivas, debemos remitirnos a:

• Orden Ministerial del 18 de Octubre de 1983 (BOE del 3 de diciembre), que establece el perfil profesional del audioprotesista

• Ley 25/1990, de 20 de diciembre, del Medicamento, artículo 3.1 • Real Decreto 414/1996 de 1 de Marzo, por el que se regulan los productos sanitarios.

B.O.E. nº 99 • Real Decreto 62/2001, de 26 de enero, por el que se establece el título de Técnico superior

en Audioprótesis y las correspondientes enseñanzas mínimas • Orden Ministerial SCO/3422/2007, de 21 de noviembre, por la que se desarrolla el

procedimiento de actualización de la Cartera de Servicios comunes del Sistema Nacional de Salud, previsto en el artículo 8 del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre. El objeto de esta reciente norma es regular el procedimiento para la revisión y actualización de la Cartera de Prestaciones Ortoprotésicas, para incluir nuevas técnicas, tecnologías o procedimientos y estudiar la ampliación del límite de edad de financiación de las prótesis auditivas, establecido en España hasta sólo los 16 años en el momento actual, reivindicada por diversos colectivos entre ellos Fiapas.

• Ley 27/2007, de 23 de octubre, por la que se reconocen las lenguas de signos españolas y se regulan los medios de apoyo a la comunicación oral de las personas sordas, con discapacidad auditiva y sordo ciegas. Incluimos esta Ley, sobre todo por su novedad y objetivos:


- “asegurar que las personas sordas, con discapacidad auditiva y sordo ciegas puedan llevar una vida normal, con acceso a los mismos lugares, ámbitos, bienes y servicios que están a disposición de todos los ciudadanos”

- “satisfacer una reivindicación histórica del movimiento asociativo de las personas sordas y de sus familias y situar a España a la vanguardia de los países de nuestro entorno”

- “garantizar el derecho de las personas sordas, con discapacidad auditiva y sordo ciegas a acceder al conocimiento, la información y la comunicación en igualdad de condiciones que el resto de los ciudadanos”

II) AUDIOPRÓTESIS EXTERNAS 1. Definición. Las audioprótesis externas, prótesis auditivas o audífonos son aparatos electrónicos que amplifican el sonido, lo procesan y lo conducen hacia el oído hipoacúsico para que llegue de manera eficiente, ajustándose al rango auditivo dinámico de esa persona concreta. 2. Clasificación de las prótesis auditivas: las clasificaremos en función de la vía de amplificación del sonido, del tipo de prótesis y de la tecnología de análisis y transformación de la señal acústica empleada. a) En función de la vía de amplificación:

- Audífonos de conducción por vía aérea. Diseñados para convertir la energía eléctrica amplificada en energía acústica directamente en el conducto auditivo externo (CAE). La mayoría de los audífonos son de este tipo.

- Audífonos de conducción por vía ósea, que convierten la energía eléctrica amplificada en vibración mecánica que a través de los huesos del cráneo estimula directamente el oído interno.

b) En función del tipo de prótesis Existen varios tipos de audífonos, que se diferencian por su forma y diseño, y su capacidad de

amplificación, que se resumen en la figura 2. Exponemos los diferentes sinónimos y los acrónimos en inglés:


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Figura 2: Ejemplos de los principales tipos de audífonos.

- Convencionales, de bolsillo o de petaca. Pueden amplificar por vía ósea o por vía aérea. Son los que alcanzan mayor poder de amplificación (al tener físicamente distante el micrófono y el amplificador). El audífono contenido en la caja, en la que también se encuentran el micrófono, amplificador y batería, se adhiere a un fajín, arnés o se pone en un bolsillo y se conecta al oído por un cable al final del cual se encuentra el auricular. Hoy en día apenas se prescriben.

- Gafa auditiva y Varilla o Pastilla ósea. Pueden adaptar prótesis auditivas de amplificación tanto por vía ósea como aérea. El uso de este tipo de prótesis se facilita si la persona precisa además usar gafas. En caso contrario, estas prótesis se pueden montar con cristales sin corrección óptica. Las gafas son útiles como soporte de prótesis de conducción ósea, cuando se adapta un audífono de vía aérea en una persona usuaria de gafas, que lo aprovecha como sostén, y en adaptaciones especiales de tipo CROS. Los amplificadores de vía ósea, otras veces, en lugar de gafas pueden ir instalados en una diadema.

- Retroauriculares o BTE (inglés: Behind The Ear): Se sitúan detrás del pabellón y se conectan a un molde hecho a medida que se aloja en la concha y CAE, mediante un codo y tubo de plástico transparente los cuales sirven también de soporte y para transmitir el sonido amplificado al molde.

Son las prótesis auditivas más versátiles ya que cubren todos los grados de pérdida: desde leve a profunda, alcanzando el máximo nivel de amplificación. Pueden acoplar dispositivos tales como sistemas de FM, bucle magnético, infrarrojos, cables de audio o de televisión y, dentro de las prótesis de vía aérea son las indicadas en los niños ya que con sólo sustituir el molde se adaptan a las variaciones de tamaño del CAE consecuencia del crecimiento.


- Intra-aurales, endoaurales, de concha o ITE (inglés: In The Ear): ocupan toda la concha y CAE. Su fabricación es personalizada, a medida para cada persona. A diferencia de las anteriores, no hay ningún elemento situado detrás del pabellón, por lo que todos los componentes del audífono se alojan en el interior de la carcasa situada en el oído. La potencia amplificadora es algo más limitada que los anteriores, aunque pueden cubrir pérdidas bastante amplias, de grado leve a severo.

- “Intra”, intracanal, minicanal o ITC (inglés: In The Canal): van situados en el CAE, por lo que su tamaño es menor que los anteriores. Son de fabricación a medida, estéticamente apenas son visibles, pero su manipulación es más difícil y cubren pérdidas auditivas a lo sumo de grado moderadamente severo o moderado. Este tipo de audífonos tienen otras ventajas, además de las estéticas, en relación con la amplificación: mayor rendimiento al actuar sobre un volumen de aire menor, ausencia de ondas estacionarias producidas por la conducción del sonido a través del tubo de plástico que va al molde (en los BTE), aprovechamiento del efecto captador y direccional del pabellón auditivo, y mayor integración del audífono, que permite más movilidad y su empleo no interfiere con el uso de gafas.

- De inserción profunda, microcanal o CIC (inglés: In The Canal): sólo son útiles en pérdidas moderadas y en personas capaces de manipularlos, debido a su pequeñísimo tamaño. Son una variación de los anteriores, que se caracterizan porque se insertan totalmente dentro del CAE siendo invisibles. Las ventajas y los inconvenientes son semejantes a los ITC.

- Open fit o de inserción abierta: Adecuados exclusivamente para pérdidas auditivas en altas frecuencias, con niveles conservados en frecuencias graves. Se colocan de forma retroauricular y se conectan a un tubo prácticamente invisible y a un adaptador estándar en CAE de diferentes tamaños, abierto, sin molde. Entre sus ventajas, destacan: confort auditivo, ya que al quedar el oído abierto se evita el efecto de oclusión, la audición es agradable y natural y se evita la sensación de voz hueca; pequeño tamaño, por lo que son ligeros y cómodos, y, al no necesitar molde a medida y toma de impresión, la adaptación es instantánea.

Por último, se está desarrollando una nueva gama de audífonos que se denominan RITE (inglés: Receiver In The Ear, auricular en el oído) que llevan el auricular en el CAE al final de un hilo. Proporcionan un sonido fino y transparente.

c) En función de la tecnología

Los audífonos han ido perfeccionándose en los últimos años, evolucionando desde los analógicos, pasando por el analógico programable mediante programación digital hasta el totalmente digital. La diferencia entre ellos estriba en la forma de procesar las señales acústicas. El funcionamiento global de un audífono se puede resumir de la siguiente manera (figura 3).

• El micrófono recoge una señal acústica y la convierte en eléctrica • Un amplificador procesa esta señal eléctrica, según el grado de hipoacusia • Por último, la señal eléctrica llega al auricular que la transforma de nuevo en energía

acústica, que de esta manera se transmite al oído, pero ya amplificada


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Figura 3: Esquema del funcionamiento de un audífono, que es similar para analógicos (A) y digitales (B). Los componentes son comunes: micrófono (1), amplificador (2), auricular (3) y batería (4). El audífono digital incorpora un microchip (DSP)

Por tanto, los componentes fundamentales de cualquier audífono son: micrófono, amplificador, auricular y batería que proporciona la energía para el funcionamiento del circuito.

- Audífonos analógicos: Poseen unas características electroacústicas determinadas por el fabricante, y que durante el proceso de adaptación pueden regularse y fijarse, de manera “manual” por el audioprotesista mediante unos conmutadores llamados “trimmers”, entre ellos mecionamos los siguientes: CV ( control de volumen), LC (control de graves), HC (control de agudos) y TK (control del nivel de activación del circuito AGC). El control de volumen (potenciómetro) se acciona y regula a voluntad por el portador.

- Audífonos analógicos de programación digital. El funcionamiento de estos audífonos es analógico, variando el sistema de programación, que en lugar de realizarse manualmente con los trimmers se lleva a cabo mediante un software de PC. Además, si el audífono es multicanal, el audioprotesista puede programar distintos canales de forma independiente adaptados a ambientes sonoros diversos (ruidoso, en silencio…) que el paciente elige y selecciona según la circunstancia.

- Audífonos digitales. La característica fundamental es que, además de los elementos descritos en los audífonos analógicos (micrófono, auricular, y batería) poseen un chip o circuito integrado que es un procesador totalmente digital: DSP (digital signal processor) que mediante un algoritmo procesa la señal acústica adaptándose de forma automática para elaborar la mejor respuesta según el ambiente acústico en que se encuentre. Algunos no


llevan potenciómetro (control de volumen), o, si lo llevan, se puede anular. Entre muchas de sus ventajas señalaremos las siguientes: mejoran la audición en ambiente ruidoso, voz más clara y natural, mayor facilidad de adaptación, menor consumo de batería e incorporación de mejores micrófonos (multimicrófono, omnidireccional).

Cualquier audífono tiene distintas posiciones, que se designan con unas siglas internacionales que son las siguientes:

• O: cerrado • M: micrófono (captación de sonido) • T: bobina telefónica (captación de señal magnética) • MT: micrófono y bobina (captación al mismo tiempo de sonido y señal magnética)

3. Características electroacústicas de los audífonos

Los audífonos (tanto digitales como analógicos) disponen de diferentes sistemas de tratamiento de la señal acústica:

- Los circuitos de amplificación lineal proporcionan una ganancia que es constante para todos los niveles de entrada, hasta llegar a los valores de máxima presión de salida del audífono. Se pueden usar sólo de manera excepcional, en algunas hipoacusias de transmisión con discriminación del 100% y que no presentan problemas de recruitment.

- Los circuitos de amplificación no lineal, son más comunes y preferibles, y en ellos la salida amplificada no aumenta en la misma proporción que la señal de entrada. Están indicados siempre que exista intolerancia a los sonidos fuertes. Esta función de compresión se realiza mediante el circuito llamado AGC (Automatic Gain Control), que actúa comprimiendo la señal de salida a partir de un punto de activación que se conoce como TK, facilitando una audición más cómoda en ambientes ruidosos. Existen diversos circuitos de compresión como el WDRC (Wide Dinamic Range Compressor), CL (compresión limitadora) etc. Circuitos más modernos como el K-AMP o GENESIS posibilitan filtrar mejor la ganancia en ambientes ruidosos al tratar de forma distinta los sonidos graves y los agudos.

- Circuito PC (peak clipping, corte de picos): este sistema a diferencia del anterior, no comprime la señal, sino que la recorta según el nivel fijado en el trimmer. Por tanto, recorta los picos, deformando la señal y produciendo distorsión

Sin duda, los circuitos preferibles son los de compresión (tipo AGC y posteriores). En la figura 4 se esquematiza el funcionamiento de estos circuitos.


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Figura 4: Diversos circuitos para tratamiento de la señal acústica de las audioprótesis. En A y B, sistemas menos eficaces: amplificación lineal y corte de picos. En C Y D, sistemas

modernos, más efectivos: AGC y dos variantes: WDRS y CL.

Las características electroacústicas de cada prótesis auditiva se enumeran en sus especificaciones técnicas y según ellas, elegiremos una u otra: - Potencia acústica de entrada (input): es la intensidad sonora que se aplica sobre el

micrófono del audífono y se expresa en dBSPL

- Máxima ganancia (gain): diferencia entre la señal de entrada y la de salida del audífono, indicativa de la amplificación total de ese audífono. Se expresa en dBSPL.

- Nivel de saturación de la presión sonora (SSPL): es el nivel máximo que el audífono puede producir

- Respuesta en frecuencia: muestra la curva de respuesta en las diferentes frecuencias, para un valor constante de potencia de entrada, ya que los audífonos no amplifican todas las frecuencias por igual

- Distorsión: son las variaciones que se producen en la señal de salida con respecto a la señal de entrada, ya que el audífono no reproduce la señal con exactitud. Se expresa en porcentaje

- Nivel de ruido: ruido presente en el audífono sin ninguna señal de entrada, generado por sus componentes electrónicos

- Consumo de batería


- Curvas AGC: umbrales TK y tiempos de ataque y relajación

- Otros sistemas de compresión

4. Ayudas técnicas auditivas

- Equipos de FM. Los niños con hipoacusia portadores de prótesis auditivas presentan unas dificultades añadidas en el aula escolar en que se integran:

• el ruido de fondo habitual, generado por las conversaciones de los otros alumnos

determina que la relación señal/ruido disminuya y la inteligibilidad del habla del profesor no sea clara

• la reverberación del aula provoca una distorsión de la señal acústica • a medida que aumenta la distancia del profesor, disminuye la intensidad de recepción

del mensaje pudiendo ocurrir que la ganancia del audífono no sea suficiente

Para paliar estos problemas se utilizan los sistemas de FM, que funcionan de la siguiente manera: el profesor tiene un micrófono en la solapa, que se transmite como frecuencia modulada hasta el receptor del alumno que va acoplado en su audífono retro

- Otros tipos de ayudas auditivas. Son muy diversos: despertadores provistos de vibrador, sistemas de bucle de inducción (ondas electromagnéticas) para facilitar la audición en teatros, salas de cine, o la televisión en la casa, sistemas de amplificación por rayos infrarrojos, amplificadores para el teléfono etc.

III) INDICACIONES 1. Diagnóstico y tratamiento de la hipoacusia

El diagnóstico y la elección del tratamiento de la hipoacusia deben realizarse lo más precozmente posible ya que este déficit sensorial repercute directamente sobre el lenguaje. Ello condiciona la vida personal, social y de relación de las personas, y de manera crucial en los niños afectando a la adquisición y desarrollo del lenguaje, así como a su formación escolar, académica y cultural. El especialista en otorrinolaringología es el encargado tanto del diagnóstico de la hipoacusia como de prescribir el tratamiento, realizar el seguimiento de los pacientes adaptados y evaluar los resultados. Además, y de manera particular en el caso de los niños, deberá planificar una atención integral y valoración multidisciplinar. De acuerdo con el tipo de hipoacusia y también con las particularidades propias de cada individuo, el tratamiento puede ser médico, quirúrgico y/o audioprotésico. En el caso de que la opción sea la prescripción de una prótesis auditiva, siempre debe hacerse a través y bajo la responsabilidad de un médico otorrinolaringólogo por imperativo legal (artículo 3.1 de la Ley del Medicamento). En el Real Decreto 414/1996 del 1 de Marzo en el B.O.E. nº 99 consta que la prescripción del audífono debe realizarla un “facultativo especialista”, y, aunque no especifica el tipo de especialista, se obvia que éste deba ser un otorrinolaringólogo.


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Por otro lado, según el comité profesional de la Unión Europea de Audioprotesistas, el médico otorrinolaringólogo debe facilitar la información necesaria a los profesionales encargados de la adaptación y rehabilitación protésica (audioprotesista, logopeda, educadores) realizando de esta manera un esfuerzo conjunto colaborando unos con otros para la adecuada atención de las personas hipoacúsicas. 2. Indicaciones de las prótesis auditivas 2.b. Existen una serie de condiciones o premisas que deben cumplirse para la prescripción de una prótesis auditiva: - Que la hipoacusia no pueda solucionarse con un tratamiento médico y/o quirúrgico

- En el caso de que la hipoacusia tuviera un tratamiento quirúrgico, que exista una contraindicación para la cirugía, o bien que el paciente la rechaza, o que la adaptación de la prótesis fuera una opción tan válida como la cirugía

- Debe excluirse la existencia de una patología grave (por ejemplo, un neurinoma), que pudiera quedar “enmascarada” tras la adaptación protésica

- Que la hipoacusia determine un déficit comunicativo, social y/o profesional.

Teniendo en cuenta estas premisas, la adaptación de prótesis auditiva debería plantearse en la mayoría de las hipoacusias neurosensoriales y en algunas de transmisión. 2.c. Los principales criterios que se valoran para la adaptación protésica son los audiométricos y los individuales: - Criterios audiométricos: tipo, naturaleza y grado de hipoacusia. Los datos aportados por la

batería de test audiológicos nos informan del grado y tipo de pérdida auditiva.

Al hablar de grado de pérdida auditiva nos referimos al promedio de pérdida tonal obtenido en las frecuencias conversacionales (500, 1000, 2000 y 3000 Hz). De acuerdo con los criterios de 1997 de BIAP (Bureau International d´audiophonologie), hablamos de:

• Pérdidas leves: el umbral de audición está situado entre 21-40 dB. En estos casos la

adaptación es opcional y depende de las necesidades del paciente. • Pérdidas moderadas: umbral entre 41 y 70 dB. A partir de aquí, la amplificación es

necesaria • Pérdidas severas: entre 71 y 90 dB. La amplificación es imprescindible para que sea

posible la comunicación del paciente • Pérdidas profundas: entre 91 y 120 dB. También en estos casos, es imprescindible la

adaptación protésica, aunque desde el punto de vista auditivo habría que considerar seriamente el implante coclear.

• Cofosis: por encima de 120 dB. Generalmente en estos casos el audífono podría ser complementario, por ejemplo a un implante coclear en el otro oído.


Generalmente se recomienda adaptación protésica cuando los umbrales auditivos por vía aérea en las frecuencias conversacionales se encuentran más allá de 30-40 dBHL; en general en pérdidas de moderadas a profundas, y, en ocasiones también se prescriben en pérdidas de grado leve (sobre todo, en niños, y evaluando cada caso de manera individual), como se resume en la figura 5. De todas formas, esto no es un criterio absoluto, sino una medida general y siempre debe tratarse cada caso particular en función del grado de comunicación verbal que tenga la persona en su vida diaria social y/o profesional

Figura 5: Criterios audiométricos para la adaptación de prótesis auditivas.

Otro elemento a tener en cuenta es el tipo o morfología de la curva audiométrica. El rango de amplificación de las prótesis auditivas se centra en las frecuencias conversacionales. Son por tanto esta gama de frecuencias las que deben tenerse en cuenta a la hora de la adaptación protésica, siendo crucial el nivel de pérdida en la frecuencia 1000 Hz. La adaptación protésica va a ser distinta dependiendo de que la afectación sea predominantemente en agudos, pantonal o en graves.

- Criterios individuales: edad, proyección social, estatus laboral, repercusión escolar La hipoacusia puede aparecer a cualquier edad, pero es especialmente crítica en la infancia, ya que es la etapa de la vida en que aparece y se desarrolla el lenguaje. De ahí la importancia hoy en día de los programas de cribado neonatal de la audición. Pero no sólo son importantes los primeros seis meses de vida, sino que es nuestro objetivo la identificación y correcta rehabilitación de los niños con hipoacusia en cualquier etapa. La sordera es un impedimento grave, cuyos efectos transcienden ampliamente la dificultad o imposibilidad de hablar. Las personas afectadas por una hipoacusia padecen retraso en las áreas psicomotoras, del lenguaje


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y en el rendimiento académico. Además presentan peores expectativas laborales y profesionales. La hipoacusia en las etapas más precoces de la infancia constituye, pues, un grave obstáculo para el desarrollo y para la integración social y laboral, tanto a corto como a largo plazo. Pero, en cualquier edad la pérdida auditiva supone una limitación. En la edad mediana y madura, puede comprometer seriamente a una persona activa profesional y socialmente. En el caso de los ancianos, la hipoacusia puede multiplicar las limitaciones que padecen por otros déficits (motores, neurosensoriales, de relación…) determinando un aislamiento social y consecuencias anímicas negativas.

2.d. En qué oído/s se debe adaptar la prótesis auditiva En los casos de hipoacusia bilateral y simétrica, a partir de los niveles señalados anteriormente (pérdida media en frecuencias conversacionales mayor de 30-40 dB), y, siempre que se compruebe que el déficit auditivo repercute en la percepción del lenguaje, está indicada la adaptación protésica biaural. Las ventajas de la audición estereofónica biaural son claras: permite la localización espacial de la fuente sonora, mejora la audición cuando hay ruido de fondo y la inteligibilidad global de la palabra hablada. Muchas veces los pacientes son reacios al uso de dos audífonos, casi siempre por razones económicas, por lo que debemos explicar claramente las ventajas de la estereofonía. La recomendación en este supuesto es que el paciente lleve las prótesis auditivas durante la mayor parte de las horas del día. La adaptación biaural estaría contraindicada en las siguientes circunstancias: trastornos auditivos centrales, cofosis o muy mala inteligibilidad en uno de los dos oídos, diferencias interaurales muy importantes y existencia de diploacusia. En aquéllos casos de hipoacusia unilateral, con normoacusia contralateral, la adaptación protésica en el oído afecto es opcional, quedando muchas veces a criterio del paciente la decisión de la adaptación, teniendo en cuenta que la repercusión en la percepción del lenguaje de la adaptación monoaural con audición normal contralateral, no va a ser muy llamativa, pero sí va a mejorar en cuanto a riqueza sonora y sobre todo estereofonía, mejorando además la audición cuando hay ruido de fondo. A veces se prescriben en los niños, si se observa retraso escolar u otros problemas de desarrollo. En estos casos las prótesis pueden usarse sólo en determinadas situaciones (reuniones, clases etc), aunque muchas veces los pacientes prefieren llevarlas la mayor parte del tiempo posible. Por lo general, resultan más complejos los casos de hipoacusias asimétricas. Cuando las diferencias entre ambos oídos no son muy marcadas (aproximadamente hasta 30-40 dB de diferencia interaural), generalmente la adaptación biaural es la recomendación más aceptable. El problema surge cuando existe una gran asimetría entre los umbrales de los dos oídos, ya que si la diferencia es muy importante, es posible que no tolere la adaptación biaural. En estas circunstancias no hay normas generales, de forma que cuando se trata de una hipoacusia asimétrica, nos guiamos por los resultados obtenidos en las pruebas verbales comparando los resultados con adaptación monoaural versus biaural así como la información que nos ofrece el paciente. Muchas veces, en las hipoacusias muy asimétricas podemos encontrarnos en una de estas dos circunstancias: - Si en un oído la hipoacusia es moderada o moderadamente severa y en el otro es ligera,

generalmente se opta por la adaptación en el oído peor - El caso contrario sería un oído con hipoacusia moderada o moderadamente severa y otro con

hipoacusia severa o muy severa. En estos casos, suele ser más común adaptar el oído mejor


3. Proceso de prescripción y adaptación de prótesis auditivas. Papel del

otorrinolaringólogo y del audioprotesista.

En este proceso colaboran estrechamente el médico especialista en otorrinolaringología y el audioprotesista, como se puede ver en la figura 6. Las etapas del proceso son: diagnóstico y caracterización de la hipoacusia, prescripción, adaptación, venta, seguimiento y controles.

Figura 6: Funciones y colaboración de audioprotesista y ORL

- Diagnóstico de la hipoacusia: cualquier sordera es producto de una enfermedad o involución

del sistema auditivo, y el único capacitado por ley para hacer diagnósticos de las enfermedades del oído es el otorrinolaringólogo.

- Prescripción: el único capacitado por ley para prescribir tratamientos sobre las enfermedades

del oído es el médico o el otorrinolaringólogo. Las prótesis auditivas son desde el punto de vista legal un producto sanitario de tipo terapéutico y por lo tanto deben prescribirlas los facultativos (Ley del Medicamento 25/1990. Real Decreto 414/1996). El R.D. 62/2001 Anexo 2.1.1. expone que la competencia general del audioprotesista es: “a partir de la prescripción médica, seleccionar, montar, reparar y adaptar prótesis para la corrección de las deficiencias auditivas…” y en el 2.1.2.a) “interpretar una prescripción médica obteniendo una visión global del problema”. El otorrinolaringólogo debe tener conocimientos básicos sobre el funcionamiento de las prótesis auditivas, que deberá actualizar periódicamente. En caso contrario, no estaría capacitado para hacer la prescripción.

- Adaptación: La adaptación de una prótesis auditiva requiere ciertos conocimientos que son

propios de la profesión de audioprotesista (R.D. 62/2001):


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• Interpretación de la prescripción médica • Elección de la mejor prótesis (según el proceso patológico que se incluye en el informe,

grado, tipo y características de la hipoacusia, la edad del paciente, sus necesidades etc.) • Confección del mejor adaptador • Regulación de la prótesis • Ofrecer entrenamiento auditivo y educación audioprotésica: información del adecuado

manejo, funcionamiento, limpieza y mantenimiento del audífono. • Revisiones periódicas para el mantenimiento de la prótesis: garantía y atención postventa

- Venta: Esta labor corre exclusivamente a cargo del audioprotesista. Por tanto, el papel del otorrinolaringólogo es: el diagnóstico de la hipoacusia, prescripción e indicación de la prótesis auditiva, verificación de la correcta adaptación y seguimiento posterior, siendo funciones del audioprotesista la adaptación, venta, soporte técnico y mantenimiento del audífono y todos sus complementos. De forma detallada, las siguientes actividades son competencia y responsabilidad del otorrinolaringólogo: • Anamnesis: en la que se obtienen datos acerca de las características de la hipoacusia,

síntomas acompañantes (acúfenos, otorrea, vértigo…), tiempo de evolución, momento de instauración, características evolutivas (fluctuación, evolución rápida…), situación personal del paciente (social, cultural, laboral, familiar, tiempo libre, estilo de vida…), repercusión de la hipoacusia en su vida y sobre todo expectativas en cuanto a la adaptación protésica.

En el caso concreto de los niños, el enfoque de la anamnesis además de todo lo anterior, recoge aspectos como: interrogatorio exhaustivo a los padres acerca de factores de riesgo de hipoacusia, patologías asociadas (neurológicas, visuales, psicológicas o de comportamiento-relación), desarrollo psicomotor y del lenguaje, rendimiento escolar, actividades que desarrolla en el tiempo libre etc. La información subjetiva que aportan los padres es muy importante, así como la de profesores, logopedas y otros educadores.

• Exploración ORL endocavitaria, con especial hincapié en la inspección de la piel de la

región temporal, del pabellón y del CAE; y por supuesto en la otoscopia (CAE, tímpano, caja)

• Pruebas audiológicas: Para el diagnóstico son indispensables la audiometría (tonal liminar

en el adulto, conductual o lúdica en el niño pequeño) por vía aérea y ósea, y la logoaudiometría con auriculares y en campo libre (exceptuando el niño pequeño que no ha desarrollado el lenguaje). Sobre todo en el caso de los niños, se realizan pruebas objetivas como las otoemisiones acústicas y los potenciales evocados auditivos (de click, pips y de estado estable). También se recomienda realizar impedanciometría (timpanometría y reflejos del músculo del estribo). Generalmente con esta batería de pruebas podemos podemos establecer el tipo y grado de hipoacusia


• Pruebas supraliminares: son pruebas facultativas, indicadas en los pacientes subsidiarios

de adaptación protésica y tienen como objetivo determinar la existencia y grado de recruitment y los niveles de confort y disconfort. Entre ellas destacan el test de Lüscher y el test de Cahart (determinación de los umbrales de confort y disconfort auditivo) que determina la banda dinámica de audición.

• Elaboración de un informe médico para la prescripción. El informe debe ser

suficientemente amplio para que proporcione los datos suficientes no sólo al audioprotesista sino también (en el caso de los niños) a logopedas y profesores. Los aspectos fundamentales que deben incluirse son los siguientes:

- datos del paciente (edad, enfermedades asociadas…) - características de la hipoacusia: tipo, grado, afectación uni o bilateral, simetría… - síntomas asociados, con especial mención a los acúfenos - alteraciones cualitativas de la audición: recruitment, diploacusia, algiacusia - particularidades del CAE y de la piel circundante: exostosis, eczemas, supuraciones… - estado de la membrana timpánica y del oído medio: perforación, cambios

postquirúrgicos (cavidad radical), tubos de drenaje transtimpánicos - tipo de prótesis o de adaptación que se considera más oportuna: vía aérea, vía ósea,

CROS, biCROS etc, o, por el contrario, la que no se aconseja (audífonos intra en una exostosis o en un niño o en una sordera muy importante)

- indicaciones acerca del molde: en caso de alergias, moldes flexibles para los niños, o con ventilación en el caso de tubos de drenaje

• Información al paciente acerca de otros aspectos como la rehabilitación o la cobertura

económica del Sistema Nacional de Salud. En el caso de los niños, debemos siempre orientarles acerca del apoyo logopédico que deben seguir de forma sistemática. Otras veces les facilitamos asociaciones con las que pueden ponerse en contacto para tener un apoyo social y lograr una reinserción laboral. También es nuestra misión iniciar los trámites para el reembolso económico al que tienen derecho en nuestro país los menores de 16 años.

• Seguimiento médico de los pacientes adaptados. El especialista debe dar el visto bueno a

la adaptación, para lo cual debe poseer unos conocimientos básicos y actualizados acerca de las prótesis auditivas. Aunque el mantenimiento es labor del audioprotesista, no es inusual que ante un problema, acudan en primer lugar a nosotros para una primera orientación. Por supuesto en las visitas de seguimiento, haremos especial hincapié en la otoscopia, ya que no son infrecuentes problemas que debemos tratar (a veces, de forma reiterada) como dermatitis, eczemas y tapones de cera.


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En la figura 7, se muestra el protocolo de prescripción de audífonos elaborado por la Comisión de Audiología de la SEORL que sería recomendable realizar a todos los pacientes a los que se prescriba una prótesis auditiva. En este protocolo se incluye el consentimiento informado para el paciente.

Figura 7: Anexo I. Protocolo de prescripción de audífonos con consentimiento informado. SEORL


IV) SELECCIÓN DEL TIPO DE ADAPTACIÓN

En general, como primer criterio se opta por la adaptación por vía aérea en sus diferentes modalidades, y se elige un tipo u otro de audífono (retro, intra etc) teniendo en cuenta la edad del paciente, su capacidad de manipulación, sus preferencias y el grado de pérdida auditiva. En cuanto a la tecnología, sin duda la opción es la de prótesis digital. En ocasiones, los pacientes adquieren un audífono analógico casi siempre por razones económicas o porque son usuarios de audífono analógico desde largo tiempo y no se adaptan al sonido de la prótesis digital. En el caso de los niños, y siempre que la amplificación se realice por vía aérea, el tipo de audífono que se prescribe es el retroauricular (BTE). El oído del niño está en continuo proceso de crecimiento, los audífonos “retro” son los que se adaptan a la variación del tamaño del oído ya que sólo se precisa cambiar el molde y no toda la carcasa del audífono. Además son los más resistentes y fáciles de manipular y pueden incorporar diversos elementos, muy convenientes en los niños como los microlink-emisoras de FM. Por otro lado, y excluyendo los de petaca son los que pueden cubrir una mayor gama de pérdidas auditivas (hasta grado profundo). Para indicar prótesis de vía ósea es condición indispensable que se trate de una hipoacusia de transmisión pura, es decir, que los niveles de vía ósea se mantengan adecuadamente. Estarían indicadas en los siguientes casos: - Imperforaciones o agenesias de CAE - Estenosis (adquiridas o no) de CAE - Perforaciones timpánicas (activas o secas) - Colesteatomas secos de ático - Oídos intervenidos mediante una operación radical de oído Los audífonos de petaca pueden prescribirse en casos muy aislados. Como indicaciones excepcionales podemos señalar: - Adaptación por vía ósea en diadema (por ejemplo, en niños con agenesia de CAEs) - Personas de edad avanzada y que presentan dificultades para la manipulación de los pequeños

controles de los audífonos habituales. Existe un sistema especial que es la adaptación CROS (Contralateral Routing of Signal). Fue diseñado por primera vez por Harford y Barry en 1965, y su principal característica es que consigue una distancia grande entre el micrófono y el auricular, ya que uno y otro se encuentran a ambos lados de la cabeza al estar montados en cada una de las patillas de una gafa, lo cual es conveniente en dos situaciones:


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• cuando existe un oído con una pérdida auditiva muy importante. En este caso se colocaría el

micrófono en el oído afecto desde donde la señal se transmite ya sea mediante un cable, o, en la actualidad por sistemas inalámbricos hacia el oído mejor en el que se coloca un molde abierto. El auricular se monta en una varilla de gafa y el micrófono en la otra, de forma que el cráneo separa de tal modo ambos transductores, que la posibilidad de que aparezca el fenómeno de realimentación acústica es pequeña, aún utilizando audífonos de gran potencia. Este tipo de adaptación se denomina Classic CROS. Variaciones de ella son la adaptación BICROS y Power CROS.

• cuando existe una hipoacusia importante bilateral sólo en agudos, con buenos umbrales en

frecuencias medias y graves, en estos casos la adaptación con un molde cerrado no es efectiva ya que al oír bien en graves el paciente refiere sensación de taponamiento. Por ello lo más conveniente es un molde abierto, pero aparecería el fenómeno de retroalimentación. Esta posibilidad se minimiza mediante la utilización de las técnicas High CROS.

V) ADAPTACIÓN Y EVALUACIÓN DE RESULTADOS Como ya hemos dicho, el profesional que realiza la adaptación es el audioprotesista titulado. La legislación sanitaria regula el equipamiento técnico mínimo que debe tener un gabinete. Se trata de un proceso laborioso y que consume muchas horas, sobre todo en niños. El proceso se inicia con la otoscopia y realización de las pruebas audiológicas habituales, para, con ayuda del informe médico orientar el tipo de adaptación recomendada. En el caso de adaptación por vía aérea, se continua con la toma de la impresión del CAE y concha, que servirá para la posterior elaboración del molde (en el caso de los retro) o para fabricar la carcasa (en los intra). Los moldes pueden ser blandos, semiblandos o duros según su material. En función de su forma pueden ser cerrados o abiertos, cada uno de ellos con sus indicaciones. En su interior llevan unos canales de ventilación, que son muy importantes desde el punto de vista funcional. Es una pieza cuyo cuidado debe extremar el paciente, procurando mantenerlo limpio, sin cera y bien seco, y renovarlo cuando se deteriore. La colocación en el CAE también es importante. El cálculo de la ganancia del audífono permite determinar cuánta amplificación necesita cada paciente en función de su pérdida auditiva y nos permite especificar las características electroacústicas de la prótesis. Existe un gran número de fórmulas matemáticas para realizar estos cálculos y no vamos a detallarlas. Exponemos de manera esquemática algunas de ellas en la figura 8.


Figura 8: Principales métodos de prescripción de la ganancia.

Hoy en día, la aplicación de la tecnología digital ha facilitado la adaptación de los audífonos, que se lleva a cabo mediante un software de PC. En diversas sesiones, el audioprotesista realiza los ajustes pertinentes tanto de la programación, como si fuera necesario de los moldes, codos y tubos. Dará unas pautas de manejo, que, sobre todo en el caso de los niños se basan en el aumento paulatino del número de horas de uso diario de las prótesis auditivas. También es parte de la adaptación ofrecer unos conocimientos básicos para poder solucionar pequeños problemas que pueden presentarse a lo largo de los primeros meses de adaptación como son: cambiar los tubos de los moldes, limpiar los filtros, comprobar el estado de las pilas, recambio del codo etc. Una vez adaptada la prótesis, se puede supervisar y controlar su funcionamiento mediante el analizador de audífonos que es un equipo que permite simular el resultado el audífono en el oído. El audífono a medir se acopla al oído artificial y un registrador automático imprime las curvas de respuesta del mismo. Los datos aportados con los medidores en oído real son también interesantes en el control de la adaptación. El control postadaptación, incluye además de la respuesta electroacústica de la prótesis, la comprobación real de la eficacia de la adaptación, es decir, la ganancia funcional en la inteligibilidad del lenguaje, mediante la logoaudiometría. Realizando y comparando la audiometría verbal en campo libre antes y después de la adaptación protésica podremos saber los resultados en términos de inteligibilidad y discriminación, que es realmente el dato que interesa. También es importante el control de la satisfacción personal después de la adaptación y uso durante algún tiempo (por ejemplo, dos meses) de las prótesis auditivas bien ajustadas. Una manera sencilla de evaluar el beneficio postadaptación es pasar algún cuestionario como por ejemplo el “Cuestionario Internacional del resultado del uso de audífonos (IOI-HA)”, elaborado por la ISA (Internacional Society of Audiology), que se encuentra traducido al español. Es un sencillo y rápido test que consta tan sólo de 7 cuestiones, que exponemos de manera resumida en la tabla 1. El paciente elige la respuesta entre 5 posibilidades que se relacionan con su mayor o menor grado de satisfacción. El cuestionario completo (así como en otros idiomas) puede encontrarse en la cita bibliográfica correspondiente:


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Tabla 1. Resumen del Cuestionario Internacional del resultado del uso de audífonos

Cuestión (Resumen) Elemento que evalúa

1. ¿Cuántas horas al día por término medio usa su/s audífonos?

Uso

2. En una situación en que hubiese deseado oír mejor, ¿cuánto le han ayudado…?

Beneficio

3. En esa situación, ¿cuánta dificultad tiene todavía? Limitación residual de la actividad

4. Considerándolo todo, ¿piensa que su/s audífono/s vale/n la pena?

Satisfacción

5. ¿Cuánto afecta todavía a su rutina diaria su pérdida auditiva?

Restricción residual en la participación

6. ¿Cuánto piensa que su pérdida auditiva ha afectado o molestado a otras personas?

Impacto en terceros

7. ¿Cuánto ha cambiado su manera de disfrutar la vida gracias a su/s audífono/s?

Calidad de vida

VI) REHABILITACIÓN DEL PACIENTE ADAPTADO CON PRÓTESIS

La planificación y los objetivos de la rehabilitación auditiva se establecen en función de unas variables individuales de cada paciente que son: el grado de pérdida auditiva, momento de aparición de la hipoacusia (poslocutiva, prelocutiva y perilocutiva) y edad y situación general actual. En sentido estricto, cuando hablamos de rehabilitación auditiva del paciente con audífono, nos referimos tanto a niños como adultos, con hipoacusia postlocutiva. La importancia de la hipoacusia no se relaciona tanto con el porcentaje de pérdida auditiva numérica que se desprende de los valores de los umbrales audiométricos sino con la capacidad de discriminación auditiva, es decir, con el grado de comprensión del lenguaje oral. En función de ello, se establecen los siguientes niveles funcionales de audición:

- Audición normal: definida como la capacidad de poder discriminar y reproducir cualquier sonido del habla y cualquier combinación de sonidos independientemente de su significado. Como consecuencia, un niño con audición funcional “normal” tiene la capacidad de aprender a hablar normalmente, escuchando y almacenando en su memoria fonológica las palabras que oye.

- Audición funcional: es la capacidad de poder reconocer y entender mensajes verbales previamente conocidos (pero no palabras nuevas o inventadas), sobre todo si se dispone de


algún tipo de información antes de escuchar. En el caso de los niños supone que primero deben aprender el lenguaje con otros apoyos, de tipo visual, y luego ser entrenados para “reconocer” lo aprendido con la sola vía auditiva

- Audición residual: en esta situación, la persona no es capaz de discriminar un mensaje verbal tan sólo por audición, sino que la comprensión se apoya en la lectura labial. La audición residual puede ser muy eficaz (hasta un 100% de efectividad), eficaz (comprensión en torno a un 50%), limitada (inferior al 50%) o nula.

Actualmente el objetivo de una buena rehabilitación auditiva es conseguir que todas las personas sordas puedan alcanzar una audición funcional. En la tabla 2 se relacionan los umbrales auditivos con el nivel previsible de audición con prótesis auditiva y rehabilitación.

Tabla 2. Análisis de umbrales auditivos sin y con prótesis (previsibles)

Umbrales auditivos

sin prótesis (dB)

Clasificación de la sordera

(BIAP)

Nivel previsible de audición con adaptación protésica

convencional y entrenamiento

Nivel previsible de audición con implante coclear (IC) y

entrenamiento

20-40 Ligera Normal No se plantea IC

41-55 Media 1 Normal o funcional No se plantea IC 56-70 Media 2 Funcional No se plantea IC 71-80 Severa 1 Funcional o residual muy eficaz No se plantea IC 81-90 Severa 2 Residual eficaz Funcional 91-100 Profunda 1 Residual eficaz Funcional

101-110 Profunda 2 Residual limitada Funcional +110 Profunda 3 Residual limitada o nula Funcional

Un aspecto fundamental antes de comenzar la rehabilitación auditiva es explicar al paciente las expectativas y ofrecer si es necesario apoyo psicológico. Con frecuencia, los fracasos se explican por la desilusión ante unas expectativas irreales. Una correcta información previa contribuye a conseguir una actitud más positiva respecto a los logros obtenidos gracias a la prótesis auditiva, así como una participación activa de los pacientes en su proceso de evaluación. El proceso de rehabilitación auditiva se basa en el entrenamiento auditivo y el desarrollo de la lectura labial. Este proceso, es similar en la rehabilitación del paciente con implante coclear.

1. Entrenamiento auditivo. Suele organizarse en cinco etapas, cuyos objetivos se esquematizan en la tabla 3. El proceso empezará en diferente etapa en cada paciente dependiendo de su situación en relación con el grado de pérdida auditiva que padece. Existen diversos manuales y tratados que detallan diversos ejercicios para ejecutar en cada una de estas fases.

a) Detección. Se trabaja con sonidos básicos y familiares de la vida diaria: el agua de un

grifo, el ruido de una puerta, el timbre del teléfono, el sonido de los electrodomésticos etc.


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b) Discriminación. Consiste en presentar al individuo conjuntos de dos estímulos seguidos, alternando aleatoriamente parejas de estímulos iguales y diferentes. Pueden usarse palabras o frases cortas, y deberá responder si son iguales o distintas.

c) Identificación. Puede realizarse de diferentes maneras: por ejemplo series cerradas que repetimos oralmente (colores, capitales de provincias, días de la semana…), láminas de dibujos que colocamos sobre la mesa, listas de palabras o frases que presentamos por escrito…

d) Reconocimiento. En primer lugar, se le ofrece una breve información acerca del tema a tratar (es una situación semiabierta, por tanto), y a continuación le pedimos que repita una frase, contestar a una pregunta, o ejecutar una orden.

e) Comprensión. Esta fase ofrece muchas posibilidades, pues supone establecer cualquier tema de conversación o juego, en el caso de los niños. Una vez superada esta fase, se pueden repetir los mismos ejercicios en situaciones cada vez más complejas como: conversaciones en lugares ruidosos (cafetería, autobús…), hablar por teléfono, escuchar la televisión y/o la radio, escuchar música etc.

Tabla 3. Etapas de la rehabilitación auditiva

Etapa

Objetivo Detección Ser capaz de indicar la presencia de sonido Discriminación Indicar si dos estímulos son iguales o diferentes Identificación Reconocer auditivamente un ítem dentro de una serie de

alternativas propuestas, es decir, una serie cerrada Reconocimiento Reconocer un ítem verbal con la sola ayuda de una clave

contextual Comprensión Reconocer un ítem verbal sin ayuda previa y de participar en

una conversación

2. Lectura labial. Debe ejercitarse esta función sobre todo si con sólo la prótesis auditiva no se alcanza un nivel de audición funcional. La lectura labial será de ayuda sobre todo con las personas más cercanas y en conversación de frente.

PALABRAS CLAVE Hipoacusia, audífonos, prótesis auditivas, adaptación protésica, rehabilitación auditiva


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