Atualização no Tratamento da Hiperbilirrubinemia no Tratamento da...Icterícia Neonatal •Aumento...
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Icterícia Neonatal
• Aumento da prevalência de crianças com
Kernicterus
• Aumento da icterícia em RN
aparentemente sem fator de risco ou
anemia
• Dificuldade em decidir qual RN possui
risco maior para desenvolver icterícia
• Avaliação clínica da icterícia limitada
• “Pressão” para alta precoce02
Normas no manejo da
Hiperbilirrubinemia no RN com Idade
Gestacional ≥ 35 sem
Sub-comitê de Hiperbilirrubinemia
ACADEMIA AMERICANA DE
PEDIATRIA Pediatrics Julho 2004 03
Normas /Justificativa
• Auxilia os pediatras a prestar atendimento
otimizado
• Estabelece um melhor grau de assistência
em relação aos recursos disponíveis
• Permite uma maior uniformidade e
consistência no manejo da
hiperbilirrubinemia
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Normatização
1994
• Guia Geral
• RN a termo saudáveis
• Exclui hemólise
• Menciona fatores de risco para hiperbilirrubinemia
2004(NOVA)
• Prevenção de
hiperbilirrubinemia
extrema e
Kernicterus
• ≥ 35s, doentes
• Inclui hemólise
• Análise do risco
antes da alta
(nomograma, fatores
de risco)
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Normatização
1994
• Bilirrubina Total
recomendada
• Tabela para
fototerapia e EST
• Seguimento em 2-3 d
se alta com <48h
2004(NOVA)
• s/ subtração de direta
ou conjugada
• Gráfico para
diferentes níveis de
risco
• Seguimento com
72,96,120h se alta
com < 72h
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Recomendações novas (2004)
• Protocolo para manejo em berçário
• Uso de TcB
• Reconhece a limitação da análise visual
• Interpreta níveis de BT em relação a
idade (horas) – normograma (risco de
desenvolver icterícia)
• Dosa albumina e calcula a relação Bil/Alb
para considerar EST
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Recomendações novas (2004)
• Uso de imunoglobulina em doença hemolítica isoimune
• Sugere informações escrita para os pais
• Fototerapia domiciliar como opção
• Condutas clínicas para RN readmitido por necessidade de fototerapia
• EST imediata se sinais de encefalopatia bilirrubínica(hipertonia etc) mesmo com biT reduzindo
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Análise de risco
• Realiza uma análise sistemática para o risco de hiperbilirrubinemia em todos RNs antes da alta hospitalar
• Usa os gráficos para a decisão de intervenção , alta hospitalar e seguimento
• Com níveis de bilirrubina antes da alta hospitalar aplica-se no gráfico, analisando-se o risco de desenvolver icterícia
• Não traduz a história natural da doença
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Predictive Ability of a Predischarge Hour-specific Serum Bilirrubin
For Subsequent Significant Hyperbilirubinemia in Healthy Term
And Near-Term Newborns – Bhutani VK Pediatrics 1999 10
Noninvasive Measurement of Total Serum Bilirrubin in a Multiracial Predischarge Newborn Population to Asses the Risk of Severe Hyperbilirrubinemia
Bhutani VK et al – Pediatrics v106 , n2 , Ago 2000
Boa correlação c/ bil entre diferentes raças e etnicidade em RNs a termo e prematuros grandesRNs acima do percentil 75 c/ alto risco p/ bil >15mg/dl
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Bilicheck
• Equipamento não invasivo , fácil adaptação a testa do RN
• Sistema com fonte de luz com fibra ótica e microprocessador
• Usa algoritmos para medir bilirrubina cutânea , melanina e hemoglobina
• Pode ser usado nas mais diversas situações clínicas
• s/ interferência na cor da pele
• Correlação boa com níveis séricos de bilirrubinas
• Adequado para “screening” ( não invasivo com alta sensibilidade e especificidade )
• Liberado pelo FDA em 1999
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Como decidir quando colocar em
fototerapia ou EST?
• Dosar bilirrubina e usar o valor de BT
• Dosar albumina e ver relação BT/Alb (EST)
• Classificar o RN conforme seu grupo de risco
• Identificar no gráfico o valor da BT em relação
ao número de horas de vida na curva do seu
grupo de risco
• A área do gráfico identificada irá indicar se é
necessário fototerapia ou EST
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ALTONível de BT / TcB na zona de alto riscoIcterícia nas primeiras 24 h de vidaIncompatibilidade por grupo sangüíneo com Coombs Direto +, outras doenças hemolíticas conhecidas (G6PD), ETCO2 elevadoIdade gestacional 35-36 semanasFilho anterior necessitou fototerapiaCefalohematoma ou hematomas extensosAmamentados exclusivamente ao seio, particularmente se a amamentação não está “indo bem” e a perda de peso foi excessivaRaça asiática oriental
MÉDIONível de BT / TcB na zona alta de médio risco
Idade gestacional 37-38 semanasIcterícia observada antes da alta
Filho macrossômico de mãe diabéticaIdade materna ≥ 25 anos
Sexo Masculino
BAIXOBT ou TcB na zona de baixo riscoIdade Gestacional ≥ 41 semanasAlimentação artificial exclusiva
Raça NegraAlta Hospitalar após 72 h
GRUPOS DE RISCO
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Indicações para EST*Importância da Classificação por risco
*Avaliar a relação Bil/Alb
Baixo risco
Alto Risco
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Relação Bil(mg/dL)/Alb(g/dL)
Categoria de Risco Relação de Bil/Alb onde
EST deve ser
considerada
RN 38 semanas 8,0
RN 35s-36s6/7d ou 38 s na
faixa de alto risco para
doença hemolítica ou G6PD
7,2
RN 35s-37s6/7d na faixa
de alto risco para doença
hemolítica ou G6PD
6,8
Recomendações AAP21
Quando suspender fototerapia?
• Nível sérico abaixo da
curva de indicação
• Rebote (nova
dosagem?): avaliar;
nas icterícias
hemolíticas
• Suspender sem
reduzir gradualmente:
baixa radiância com
pouco efeito
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Seguimento
• Assegurar acompanhamento adequado de
todas as crianças, de acordo com o tempo
da alta e os fatores de risco
• Se não for possível oferecer seguimento
apropriado, analisar o risco de
hiperbilirrubinemia grave obtendo BT ou
TcB. Pode ser necessário retardar a alta
hospitalar
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Seguimento após alta
ALTA
• <24h
• 24-47.9h
• 48-72h
ACOMPANHADO
• 72h
• 96H
• 120h
O seguimento deverá ser mais precoce se houver fator de risco.
Na alta perto de 72h com pouco ou nenhum fator de risco poderá
ser visto mais tarde
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HIPERBILIRRUBINEMIATRATAMENTO
• reduzir os níveis de bilirrubina no recém-
nascido para tentar evitar a encefalopatia
bilirrubínica em seus diversos graus .
• Uso de terapias ou medidas que diminuam
as possibilidades de aumento da
bilirrubina
• avaliar os riscos dos procedimentos em
relação ao seus benefícios
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HIPERBILIRRUBINEMIA
NEONATAL
• Tto pode atuar em várias locais
• Diminuir a produção ( hemólise ) – Imunoglobulinas e
Metaloprofirinas
• Aumentar a excreção hepática – Fenobarbital e
Clofibrate
• Diminuir a reabsorção – Agar
• Remoção mecânica - EST
• Transformação em substância excretada s/ necessidade
de conjugação – Fototerapia
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HIPERBILIRRUBINEMIATRATAMENTO
IMUNOGLOBULINAS
• Dosar BT e ALB (BT/ALB)
• Resultado: Alb < 3g/dl , considerar fator de
risco
• Gama globulina EV: 0,5-1,0g/Kg (2 horas),
repetir em 12h s/n
• Se Bil subindo apesar da foto de alta
radiância ou se estiver próximo ao nível de
EST (2-3mg/dl)Recomendação da AAP 2004
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Exsangüíneo-transfusão
• Indicações:
Reduzir drasticamente os níveis de bilirrubina nos
pacientes em risco de encefalopatia bilirrubínica
Diminuição importante dos casos de encefalopatia
bilirrubínica
A decisão do procedimento envolve aspectos
clínicos e laboratoriais
Indicação precoce : Hb de cordão < 12 mg%,
BT>4mg% ou BT > 0,5mg%/h ( Inc. Rh )
Indicação Tardia : Depende dos níveis de BT
( tabela AAP ) – prematuros pequenos 1% peso
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FOTOTERAPIA
• Infusão de fótons de energia
(moléculas de uma droga )
• A absorção dos fótons pelas moléculas
de bilirrubinas na pele leva ao efeito
terapêutico
(moléculas da droga que ligadas a um
receptor provocam o efeito desejado)
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FOTOTERAPIA
DOSAGEM DE FOTOTERAPIA
• Espectro da luz emitida
• Radiância da fonte luminosa
• fotoisomerização da bilirrubina (> 5 microwatts/cm2 )
• Tipo de equipamento de fototerapia
• Área do RN exposta a luz
• Distância da fonte de luz do RN
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TIPOS DE FOTOTERAPIA
LÂMPADAS FLUORESCENTES• Lâmpadas brancas / mais freqüentes • Fornecem menor radiância• Lâmpadas azuis / mais efetivas / importadas (
special blue light)• Lâmpadas azuis / aparentam cianose /
enfermagem c/ náuseas• aparelhos c/ 6 a 8 lâmpadas ( maioria dos
equipamentos )• proteção acrílica• Medir radiância com 1000 h e após a cada 500 h• Biliberço ( 7 lâmpadas )
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TIPOS DE FOTOTERAPIA
LÂMPADAS HALÓGENAS
• mais compactas que as fluorescentes
• não podem estar próximas ao RN
• Necessitam filtros de I F e sistema de ventilação
• área coberta é menor
• eficiência é maior em RN prematuro
• Distância de pelo menos 50 cm
• Observar a superfície refletora
• Medir radiância com 400 h e após a cada 200 h
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TIPOS DE FOTOTERAPIA
SISTEMAS DE FIBRA ÓTICA
• fonte de luz c/ lâmpada halógena conduzida por fibra ótica até superfície flexível
• baixa irradiância / s/ proteção ocular
• permite fototerapia dupla
• fototerapia domiciliar ?
• Melhora da interação mãe/bebê
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TIPOS DE FOTOTERAPIA
DIODOS EMISSORES DE LUZ AZUL
• Novo método ,
• Alta radiância , espectro de luz azul /verde
• Mínima geração de calor
• Baixo peso , baixa voltagem
• Permite fototerapia intensa
• Portátil - fototerapia domiciliar
• Baixo custo , alta duração , pouco consumo energético e menor fotosensibilização ( boa opção)
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Alta Hospitalar para RNsDepartamento de Neonatologia da SBP
Documento Científico
Todos os RN que recebem alta hospitalar antes de 48h devem ser examinados 48h pós-alta. O Departamento de Neonatologia da Sociedade Brasileira de Pediatria, alerta para os perigos e desvantagens de uma permanência hospitalar inferior a 48 horas e a necessidade de cumprimento dos critérios mínimos para que ela ocorra e recomenda:
Alta hospitalar de RN de termo, estáveis, sem intercorrências, após 48 horas de vida;
Retorno ambulatorial 48 a 72 horas após a alta, para avaliação das condições de amamentação, detecção de icterícia e de outras possíveis intercorrências.
Os profissionais que prestam assistência devem decidir, em concordância com a família, sobre o momento adequado da alta. Helenice de Paula F Costa – Adaptado do documento original 42