Atualização Consenso ARV - Dra. Denise Lotufo - 26 jun 2013- 14h
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Atualização Consenso ARV
Denize Lotufo EstevamGerente da Assistência
do CRT – DST/AIDS
Coordenação Estadual de DST/AIDS – SP
Membro do Comitê Assessor para Terapia Antirretroviral em Adultos
Infectados pelo HIV
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Abordagem Inicial e Seguimento
Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para adultos
vivendo com HIV/Aids
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Replicação HIV
Ativação Imune
Dano da MucosaIntestinal
TranslocaçãoMicrobiana
Imuno-deficiência
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Neoplasias
Renal
Cardiovascular
Neurocognitivo
Hepático
Osteoarticular
HIV
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• Informações sobre a infecção HIV
• Abordagem do risco
• História médica atual e passada
• História reprodutiva
História Clínica Inicial
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• História psicossocial
• História familiar
• Exame físico completo
•Rastreamento Neurocognitivo
História Clínica Inicial
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• Hemograma, Carga Viral e CD4– 3 a 6 meses Bioquímica, urina e clearance
da creatinina
– Sem TARV: anual
– Com TARV: 3 a 6 meses
Exames Complementares
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• Sorologias– Hepatites, sífilis, toxoplasmose, HTLV I/II, Chagas
– Hepatite C: anual
– Sífilis: 6 meses
Exames Complementares
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• Prova tuberculínica– Exame anterior < 5mm: anual
• Radiografia de tórax
• Escore de RCV de Framingham– Anual
Exames Complementares
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• Parasitológico de fezes
• Fundoscopia– CD4 < 50 células/mm³: 6 meses
• Densitometria óssea– ♀ pós -menopausa e ♂ >50 anos: 2 a 5 anos
Exames Complementares
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Neoplasias e HIV
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Rastreamento das Neoplasias
Local Pacientes Procedimento Frequência
Mama ♀ > 40 anos Mamografia Anual
Colo uterino
♀ sexualmente ativas
Papanicolau(Colposcopia s/n)
Anual
Ânus Relação receptiva anal, HPV, histologia cervical ou vulvar anormal
• Toque retal• Citologia anal (Anuscopia na presença de alterações patológicas)
Anual
Fígado
Cirróticos e portadores de HBsAg reagente
• Dosagem de alfa- feto proteína• US abdominal
Semestral
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• Periodicidade
– Início ou troca de TARV: retorno de 7 a 15 dias
– Pacientes em adaptação: retorno mensal
– Pacientes estáveis: 3 a 4 meses
Seguimento e Vacinas
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• Vacinas
– Tríplice viral, varicela, febre amarela, dupla adulta, hepatite A, hepatite B, Streptococcus pneumoniae e Influenza
Seguimento e Vacinas
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Parâmetros imunológicos para imunizações com vacinas de bactérias
ou vírus vivos em maiores de 13 anos
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Contagem de CD4 (ou %) Recomendação
> 350 células/mm³ (>20%) Indicar o uso
200-350 células/mm³ (15-19%)
Avaliar parâmetros clínicos e risco epidemiológico
<200 células/mm³ (<15%) Não vacinar
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Início da Terapia ARV
Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para adultos
vivendo com HIV/Aids
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Genotipagem Pré-tratamento
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• Aumento da resistência transmitida no Brasil
• Gestantes HiV +
• Infectados com parceiro em uso de TARV
• Crianças/transm. Vertical
*
**
**
**
Manaus • 47
amostras• 8,5% TDR
Salvador• 47
amostras• 19,1%
TDR
Rio de Janeiro• 47
amostras
Santos • 29
amostras• 12,8% TDR
Brasília• 47
amostras• 10,6% TDR
Itajaí • 12
amostras
Porto Alegre• 22
amostras• 9,0% TDR
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1. Aumentar a expectativa de vida
2. Prevenir eventos definidores de AIDS
3. Reduzir comorbidades (renais, CV, hepáticas)
Por que iniciar TARV precocemente
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4. Prevenir transmissão
5. Preservar a função imune
6. Reduzir ativação imune/ Inflamação sistêmica
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7. Prevenir transmissão vertical
8. Aumentar as taxas de supressão viral máxima
9. Melhorar custo-efetividade do tratamento
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Recomendações para Início de TARV
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Status clínico e imunológico
Recomendação
Sintomáticos ou gestantes, independente do CD4
Iniciar TARV
Assintomáticos com CD4 ≤ 500 céls./mm³
Iniciar TARV
Assintomáticos com CD4 > 500 céls./mm³
• Recomendar TARV: coinfecção com HBV
• Considerar: neoplasias não definidoras com indicação de químio/ radioterapia, DCV estabelecida ou RCV elevado
Sem contagem de CD4 disponível
Não iniciar TARV
Parceria sorodiscordante, independente da contagem de CD4
Oferecer TARV
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Tratamento como Prevenção
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• Racional: diminuição da carga viral
• Abril/2012 (OMS): tratamento precoce para HIV+
– HPTN 052: 1.752 casais, início imediato x postergado
– 28 transmissões relacionadas (1 x 27)
– 96% de redução da transmissão do HIVCohen MS, et al. N Engl J Med 2011; 365:493–505.
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HPTN 052Total de eventos transmissão de HIV
(39 entre 1.763 casais – 28 relacionados)
96% de diminuição na transmissão (p < 0,0001)
Tratamento imediato
(4 – 1 relacionado)
Tratamento postergado (35 – 27 relacionados)
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Esquema Inicial
+(ddI EC + 3TC)
FPV/r
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Situações Especiais
Condição Clínica
Recomendação Comentários
Hepatite B TDF + 3TCAção contra HBV
Nefropatia AZT + 3TCNefrotoxicidade TDF
Tuberculose
EFVInterações medicamentosas
GestaçãoAZT + 3TC + LPV/r EFV*