ATTA Marzo 2010

TIROIDENotiziario

n o rme pe r l ’u s o

opuscolo tiroide 12 aprile 2010 RISTAMPA:Layout 1 12/04/2010 12.06 Pagina 1

Informazione sanitaria, divulgazione scientifica, promozione della salute,

prevenzione delle malattie tiroidee e da carenza iodica sono gli obiettivi che si

prefigge l’ATTA, associazione onlus che da oltre quindici anni opera in Sicilia.

Nel corso di questi anni è stata vicina ai Malati ed alle loro Famiglie ma anche al

Cittadino - Utente che “vuole” sapere, conoscere; è infatti ben evidente che il sapere modifica i

comportamenti e quindi facilita l’approccio preventivo e di diagnosi precoce.

Le malattie tiroidee hanno un grande impatto sociale sia perché sono molto frequenti sia

perché legate all’ambiente, alla carenza iodica; la conoscenza del problema ha già contribuito

a modificare l’epidemiologia e l’entità del fenomeno.

E’ comunque necessario un ulteriore sforzo promozionale; non bisogna “abbassare la guardia”

proprio adesso che la diffusione del consumo di sale iodato ha già iniziato a modificare l’entità

del fenomeno.

In quest’ottica l’ATTA, continuando in una tradizione pluriennale, ha promosso la

pubblicazione di questo opuscolo che raccoglie articoli scritti da Specialisti che

quotidianamente lavorano in questo campo: rigore scientifico e semplicità di linguaggio sono

alla base di tutti i contributi.

Vogliamo ringraziare Tutti coloro che a titolo gratuito e con spirito di servizio hanno contribuito

alla realizzazione dell’opuscolo.

Marco AttardResponsabile Scientifico

Elio BonfantiPresidente

I


Piernicola GarofaloPresidente Nazionale Associazione Medici Endocrinologi

a centralità del sistema endocrino può essere riassunta in una sola espressione;

gli ormoni sono i “registi della vita” e quindi i garanti del mantenimento della

specie umana.

Altri organi ed apparati (cuore, reni, polmoni..) sono indispensabili per la

sopravvivenza del singolo ma l’integrità del sistema endocrino è indispensabile

per il mantenimento e la perpetuazione del genere umano.

Gli ormoni infatti regolano gli aspetti maturativi fisici e psichici, condizionano lo stimolo

all’accoppiamento, regolano i tempi e le modalità della riproduzione, assicurano anche lo

sviluppo neuro-psichico dei singoli e le normali performances intellettivo-motorie.

Fra i vari protagonisti di questa molteplicità di azioni la tiroide riveste un ruolo centrale per la

crescita somatica , lo sviluppo psico-intellettivo, la sfera cognitivo emozionale.

E’ per questo che, come società scientifica endocrinologica, accogliamo con vivissimo

interresse tutte le iniziative formative ed educazionali miranti ad una migliore conoscenza

della funzione tiroidea e delle sue alterazioni.

I percorsi di conoscenza aperti ai pazienti ma sopratutto ai “non pazienti” di qualsiasi età ed

estrazione socio-culturale creano buona informazione. L’informazione a sua volta genera

responsabilità da parte di tutti ad operare con funzione vicaria nell’ambito della prevenzione,

tanto utile in tempi in cui gli aspetti di cassa hanno purtroppo la meglio sulle istanze valoriali

che dovrebbero ispirare l’azione sanitaria di una società civile e solidale

L’AME si pone come strumento di informazione e formazione non solo della classe sanitaria ed

infermieristica ma privilegia sopratutto il cittadino “senza volto” del quale si fa carico con una

vocazione specifica di supporto e tutela.

E’ con questi sentimenti che auguro a nome mio personale e della società che ho l’onore di

presiedere l’augurio di una proficua e serena attività a tutti voi.

Le malattie della tiroide

L


La tiroide: cosa è, a che serve, come funziona, come si ammala…Jimmy D'Azzò - U.O. di Endocrinologia - A.O. “V. Cervello” - Palermo

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LA TIROIDE: COSA E', A CHE SERVE, COMEFUNZIONA, COME SI AMMALA… La tiroide è una ghiandola endocrina posta nella regione anteriore del collo, anteriormente alla trachea; essa hadimensioni modeste seppure si collochi fra le più rilevanti dell'intero sistema endocrino considerato nella suainterezza morfo-funzionale (ghiandole come pancreas, ovaio, testicolo hanno carattere "misto", contengono cioèstrutture tipicamente endocrine frammiste ad altre che endocrine non sono). Il concetto di ghiandola endocrina può essere espresso in modo relativamente semplice: una ghiandola è unorgano formato da strutture cellulari capaci di "organizzarsi" secondo una particolare architettura e capace diprodurre e liberare sostanze in grado di esercitare specifici effetti morfo-funzionali anche a distanza: questesostanze, gli ormoni, vengono secrete nelsangue ed, attraverso esso, raggiungono illoro od i loro bersagli per esercitare l'azioneormonale. E' importante sottolineare che,nel nostro organismo, esistononumerosissime ghiandole ma non tuttesono dotate di funzione endocrina: èendocrina la ghiandola che libera il proprioprodotto di secrezione nel sangue mentrenon lo è (si definisce esocrina) quella chelibera il proprio prodotto in cavità che sono,in qualche modo, collegate con l'esterno (untipico esempio di ghiandola esocrina èrappresentato dalla ghiandola salivare il cuiprodotto, la saliva, viene liberato nella cavitàorale oppure dalle ghiandole gastrichesecernenti nello stomaco il succo gastrico).Gli ormoni prodotti dalla tiroide, checonosciamo familiarmente come T3 e T4,svolgono importanti funzioni di controllo eregolazione del metabolismo cellulare edagiscono pressoché su tutte le celluledell'organismo purché queste siano dotatedi un sistema che ne consenta l'attività (icosiddetti recettori per gli ormoni tiroidei).La produzione degli ormoni tiroidei èregolata da effetti stimolatori ed effettiinibitori con un meccanismo dibilanciamento che consente di mantenere,in condizioni normali, un adeguato livello

asse ipotalamo - ipofisi - tiroide



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circolante di ormoni. L'effetto stimolante è esercitato dal TSH, un ormone prodotto dall'ipofisi che stimola laproduzione e la secrezione di T3 e T4; questi ultimi, a loro volta, inibiscono la secrezione di TSH attivando così unmeccanismo di autoregolazione. Tale sistema di feedback (letteralmente "controllo retrogrado") consente diattivare processi che tendono a far aumentare la sintesi e la secrezione degli ormoni tiroidei quando il loro livelloematico diminuisce ed, al contrario, di limitarne la produzione quando il loro livello nel sangue è elevato. Gli ormoni tiroidei (T3 e T4 di cui, nella pratica diagnostica quotidiana misuriamo la quota cosiddetta libera, checircola, cioè, nel sangue non "legata" a particolari proteine che hanno il compito di veicolare gli ormoni; queste"quote libere" sono universalmente definite come free T3 e free T4 o FT3 ed FT4 che sono esattamente gli ormoniche misuriamo nella pratica diagnostica) hanno la caratteristica di essere iodati: ognuno di essi, cioè, contieneatomi di Iodio (3 per ogni molecola di T3 e 4 per la T4); lo Iodio, dunque, è l'elemento fondamentale per un regolarefunzionamento della tiroide considerando che, senza di esso, le sostanze prodotte dalla ghiandola perderebberoogni efficacia; da ciò deriva lo sviluppo di numerose patologie secondarie alla carenza, ed, in taluni casi, all'eccessodi Iodio. Le malattie da carenza iodica si possono manifestare in ogni parte del mondo laddove vi siano condizioniche determinano un apporto giornaliero di Iodio significativamente inferiore a quello necessario per garantire unbuon funzionamento della tiroide; fra esse la più diffusa è certamente l'ipertrofia della ghiandola (il suo aumentovolumetrico genericamente definito "gozzo") che, in particolari condizioni,può assumere carattere nodulare e che, probabilmente, favorisce unamaggiore incidenza di tumori (tiroidei) caratterizzati da una maggioreaggressività biologica. Altre patologie più frequenti nelle aree di carenzaiodica sono l'ipotiroidismo congenito ed il cosiddetto cretinismoendemico; si calcola che, a tuttoggi, circa 200.000.000 di persone sianoaffette da malattie da carenza iodica anche se va sottolineato chel'incremento dei programmi di profilassi iodica correlati con l'aumento delconsumo di sale iodato e, soprattutto, i fenomeni di globalizzazione che,anche nei posti più sperduti, tende ad uniformare i consumi (specialmente

alimentari) favorisce,seppure lentamente, unaumento dell'apportoiodico con conseguenteriduzione dell'entità deifenomeni patologici.

Ecografia: tiroide normale



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Gli ormoni tiroidei esercitano il proprio effetto pressoché su tutte le cellule dell'organismo, regolandone ilmetabolismo attraverso l'attivazione di processi biochimici endocellulari che, a loro volta, hanno conseguenzefisiologiche ed, in caso di eccesso o carenza ormonale, patologiche; è questo il motivo per cui la patologiafunzionale tiroidea si esprime clinicamente con disturbi variegati e per lo più aspecifici che, nel loro insieme,caratterizzano l'iper o l'ipotiroidismo ma la presenza di uno o più di questi disturbi non significa necessariamenteche la loro causa sia una malattia della tiroide. E' per questo che si fa un discreto abuso di dosaggi ormonali checercano nella tiroide la causa di disturbi o sintomi che invece hanno altre determinanti (un tipico esempio èrappresentato dall'obesità, condizione per la quale si cerca nella "disfunzione tiroidea" la causa mentre, nella granparte dei casi la tiroide è normalmente funzionante).La tiroide, come altri organi, può andare soggetta a processi infiammatori, alcuni abbastanza peculiari come latiroidite subacuta, ed è frequentemente oggetto di patologia immunitaria, di "aggressione" delle sue strutture daparte di anticorpi, in genere prodotti dal proprio sistema immunitario (c.s. autoanticorpi) che caratterizzano latireopatia autoimmune, una condizione di frequente riscontro che, tuttavia, non necessariamente si traduce in undanno funzionale e per la quale non vi è indicazione a trattamento terapeutico; in altri casi, invece, l'aggressioneanticorpale può determinare danni per la struttura cellulare con conseguenze patologiche in senso funzionale.La patologia tiroidea più frequente è rappresentata dal gozzo nodulare caratterizzata da aumento volumetricodella ghiandola che diviene sede di uno o più noduli (aggregati di cellule tiroidee in qualche modo alterate rispettoalla cellule normali che possono evolvere in vario modo caratterizzando così noduli solidi, cistici, misti e di naturadiversa, benigna o maligna). Il nodulo tiroideo è spesso causa di allarme per il soggetto che se ne scopre portatore,perché quasi sempre identificato come possibile tumore maligno ma, per fortuna, la maggior parte dei tumoridefiniti maligni della tiroide ha grandi possibilità di guarire sia per una relativa bassa aggressività di essi sia per lasempre più frequente precocità della diagnosi sia per la possibilità di strumenti terapeutici efficaci e risolutivi comelo Iodio radioattivo. In ultima analisi la tiroide è una ghiandola di piccole dimensioni (pesa fra i 25 ed i 30 g per un volume di circa 18-25 ml in relazione alla costituzione del soggetto) ma di grande importanza poiché il suo malfunzionamento è causadi patologie che, se non curate adeguatamente, possono condizionare fortemente la qualità di vita del soggetto;la sua assenza in epoca fetale, per mancato sviluppo, è causa di gravi conseguenze irreversibili per inadeguatosviluppo del sistema nervoso centrale (da ciò la necessità assoluta non solo di non interrompere una terapia con

ormoni tiroidei ingravidanza ma diaumentarne il dosaggioin funzione dell'assenzadella tiroidenell'embrione nelleprime 10 settimane digravidanza, epoca in cuil'embrione stessoutilizza quelli che lamadre gli fornisceattraverso il sanguematerno).


Gozzo e NoduliMarco Attard - U.O. di Endocrinologia - A.O. “V. Cervello” - Palermo

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GOZZO E NODULI

DefinizioneCon il termine di gozzo si indica l'aumento volumetrico della tiroide. Questo incremento delle dimensioni puòessere diffuso a tutta la ghiandola (c.d. "gozzo semplice") o circoscritto a determinate aree in modo tale da realizzarela presenza di uno o più noduli clinicamente apprezzabili (c.d. "gozzo nodulare").

Quali sono le cause del gozzo?La carenza alimentare di iodio è la causa più frequente della comparsa del gozzo: lo iodio è infatti un elementoessenziale per la formazione degli ormoni tiroidei. Nelle condizioni di carenza iodica (ancora oggi molto frequentiin numerosi Paesi del mondo) la ghiandola, per produrre quantità sufficienti di ormoni, incrementa il suo volumerealizzando il gozzo che può quindi essere considerata una risposta dell'organismo al deficit alimentare. Il gozzo èquindi "malattia dell'adattamento, della nutrizione, dell'ecosistema". Esistono comunque altre cause (genetiche,infiammatorie, "neoplastiche" …..) che possono essere causa del gozzo.

Quali sono i sintomi?Un modesto incremento di volume della tiroide e/ola presenza di noduli della ghiandola sonogeneralmente asintomatici e la loro scoperta puòessere del tutto occasionale. I noduli di maggioridimensioni possono dare disturbi locali: fastidio consensazione di "impaccio", tosse, difficoltàrespiratorie, difficoltà alla deglutizione edalterazioni del timbro della voce. Il gozzo è perdefinizione normofunzionante (cioè con normalitàdell'assetto ormonale) e non può quindi esserecausa di disturbi generali (variazioni di peso,tachicardia, "nervosismo", disturbi del sonno ……).

E' una malattia frequente?Le malattie da carenza iodica sono tra le patologiepiù diffuse nel mondo; in alcune regioni il gozzo èpresente in diffusi strati della popolazione tanto darealizzare aree di endemia. Il gozzo si definisceendemico quando è riscontrabile in almeno il 10% della popolazione generale; l'Italia può essere considerata atutt'oggi una regione a lieve-media carenza di iodio, sub-endemica. Negli ultimi decenni si è assistito ad unsignificativo incremento di diagnosi di noduli tiroidei; questa apparente "epidemia" è quasi certamente da correlareall'utilizzazione routinaria dell'ecografia ed è quindi conseguenza di una migliorata capacità diagnostica e nonesprime un incremento dell'incidenza della malattia. In altri termini numerosi piccoli noduli tiroidei, clinicamenteinsignificanti, vengono diagnosticati grazie alle migliorate possibilità diagnostiche.

Scintigrafia: “nodulo freddo”


Gozzo e NoduliMarco Attard - U.O. di Endocrinologia - A.O. “V. Cervello” - Palermo

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Come si fa la diagnosi?Il rilievo di un aumento di volume della tiroide e/o la presenza di noduli nella ghiandola richiede l'intervento delMedico di Famiglia che valuterà clinicamente, con metodiche di laboratorio e strumentali, il singolo paziente. Nellamaggioranza dei casi si tratta di riscontri privi di vero "significato patologico" che non richiedono indaginispecialistiche e/o terapie; il Medico di Famiglia selezionerà quei casi meno frequenti, con alterazioni funzionali dellaghiandola e/o con formazioni nodulari "sospette" per essere neoplastiche, che saranno studiati con indagini piùapprofondite ed eventualmente indirizzati allo Specialista Endocrinologo. Oltre alle valutazioni di laboratorio(dosaggio di FT3, FT4, TSH ed in casi selezionati degli autoanticorpi e della calcitonina) il Medico può ricorrere allascintigrafia tiroidea; questa metodica diagnostica viene oggi sempre meno utilizzata ed il suo significato è adessolimitato alla identificazione dei cosidetti "noduli caldi" (e cioè formazioni nodulari capaci di produrre un eccesso diormoni). Grande valore diagnosticato occupa invece l'ecografia del collo che consente di precisare struttura edimensioni della tiroide, di identificare la presenza dei noduli e di individuare quelli "sospetti". La diagnosi "dinatura", e cioè la possibilità di identificare il nodulo tumorale, è invece appannaggio dell'esame citologico diagoapirato. Questo esame, effettuato da personale qualificato, è privo di rischi ed ha una accuratezza diagnosticamolto alta; consente quindi di selezionare i pazienti destinati alla soluzione chirurgica e, di converso, evital'intervento ai numerosi pazienti che non ne hanno necessità.

Si può prevenire la comparsa del gozzoe dei noduli?L'utilizzazione estensiva del sale iodato ha già significativamenteridotto l'entità dell'endemia di gozzo; le patologie riscontrate negliultimi anni sono peraltro "meno gravi" (gozzi di dimensioni piùcontenute, meno compressivi sugli altri organi del collo….). Lanormalizzazione dell'apporto iodico ha peraltro ricadutefondamentali sulle altre patologie da carenza iodica che sono menofrequenti ma certamente più gravi (malformazioni congenite,natimortalità, ipotiroidismo neonatale, ritardi di crescita, deficitintellettivi….). L'utilizzazione del sale iodato deve essere costante edestesa a tutta la popolazione.

Qual è la cura?Il gozzo diffuso e la patologia nodulare della tiroide raramenterichiedono la soluzione chirurgica; a questa si ricorre soltanto neicasi particolarmente avanzati con importanti disturbi locali e/o neicasi di sospetto tumorale. La terapia medica del gozzo si avvale

dell'utilizzazione dell'ormone tiroideo (l-tiroxina); il razionale della terapia muove dall'assunto che lasomministrazione di ormone al paziente "mette a riposo" la ghiandola che quindi non è più stimolata alla crescitadi volume. Tale terapia non è esente da rischi e va evitata nei soggetti anziani, nei cardiopatici ed anche nei pazienticon gozzi di grandi dimensioni e/o inveterati, condizioni nella quali è certamente priva di efficacia.

gozzo


Tireopatie in età pediatricaGiovanna Lupo - U.O. di Endocrinologia - A.O. “V. Cervello” - Palermo

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TIREOPATIE IN ETÀ PEDIATRICA Le più frequenti:

n Ipotiroidismo congenito 1/3000-4000n Ipotiroidismo acquisito

l Tiroidite di Hashimoto 2-3 % dei soggetti in età scolaren Ipertiroidismo

l Morbo di Graves 0,1 / 100.000 nel bambino a 3.0 /100.000 nell'adolescente n Gozzo

GozzoAumento di volume della tiroide dovuto a replicazione di cellule follicolari con formazione di nuovi follicoli; colpisceprevalentemente il sesso femminile e in epoca puberale ed è dovuto a fattori genetici (familiarità per tireopatie),ambientali (carenza I, fumo, farmaci e fattori gozzigeni), endogeni, ambiente fetale.

Viene distinto in:n Semplice o nodulare sulla base della presenza o meno di lesioni focali nodulari formi.n Ipotiroideo (Tiroidite cronica Hashimoto, Carenza di iodio, Difetti ormonogenesi, Eccessiva introduzione

Iodio, Farmaci)n Ipertiroideo (Malattia di Graves, Resistenza ipofisaria agli ormoni tiroidei)n Eutiroideo (Gozzo semplice - idiopatico, colloide, non tossico, ambientale - cibi, eccessiva introduzione

Iodio, farmaci - infiltrazione leucemica, tumori differenziati, cisti tiroidee)

Ipotiroidismo acquisito n Tiroidite autoimmune, deficit di iodio endemico, sovraccarico di iodio, post-tiroidectomia o irradiazione

cervicale, azione di farmaci antitiroidei o agenti gozzi geni, malattie sistemiche (cistinosi, insufficienzarenale, infiltrazione leucemica), difetti acquisiti ipotalamo-ipofisari, tiroide disgenetica o ectopica (quadrilievi), disormonogenesi

Quando pensare alla tiroiden Sovrappeso, ritardo di apprendimento, familiarità per tireopatie, scarso accrescimento, astenia, stancabilità,

disturbi del sonno, irritabilità, tachicardia, perdita di peso, alopecia

Ipotiroidismo congenito: Viene distinto in Ipotiroidismo congenito permanente ed Ipotiroidismo transitorio

Ipotiroidismo congenito permanenteDovuto ad anomalie tiroidee (ipotiroidismo primario)Difetti di sviluppo (disgenesia tiroidea), agenesia tiroidea (atireosi), ipoplasia tiroidea, ectopia tiroidea,errori congeniti della biosintesi degli ormoni tiroidei



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Dovuto ad anomalie extratirodee Difetti ipotalamo-ipofisari (ipotiroidismo terziario-secondario), resistenza periferica agli ormoni tiroidei,resistenza generalizzata dei tessuti, extra ipofisaria o ipofisaria isolata

Disturbi della funzione tiroidea transitori neonataliIpotiroxinemia transitoria, ipotiroidismo primario transitorio, ipotirotropinemia transitoria, sindrome del T3basso del pretermine

Frequenza, distribuzione per sesso ed etiologian 1 caso ogni 3047 natin M / F: 1/2,5n Agenesie 42%n Ectopie 38%n Ghiandole in sede 20%

E' importante ricordare come la diagnosi precoce dell'ipotiroidismo congenito mediante screening neonatale è unacondizione indispensabile per prevenire con un corretto trattamento sostitutivo il danno neurologico irreversibilecausato dalla carenza postnatale di ormone tiroideo

Ipertiroidismo Viene distinto in ipertiroidismo neonatale ,ITN, e IT nel bambino e nell'adolescente ITN: frequenza % dei segni e sintomi clinici in Letteratura

n Esoftalmo 83%

n Agitazione 73%

n Tachicardia 73%

n Gozzo 71%

n Basso peso 63%

n Cute calda 46%

n Ipersudorazione 35%

n Polipnea 34%

n Appetito ñ 27%

n Tremori 25%

n Cardiomegalia con scompenso 22%

n Diarrea ed ipertermia 20%



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Ipertiroidismo Neonatale Cause

Bisogna considerare inoltre anche l'ipertiroidismo iodio indotto (ioduria elevata)

Prognosi:n Decorso da poche settimane a 3 mesi (mai più di 7) in rapporto alla scomparsa dal circolo degli anticorpi maternin Prognosi buona se il neonato è adeguatamente trattaton Mortalità rilevante (fino al 20%) senza trattamenton Sequele: ritardo di crescita, craniosinostosi, iperattività, problemi caratteriali.

IT nel bambino e nell'adolescenteÈ una condizione caratterizzata sul piano biologico da un aumento degli ormoni tiroidei circolanti e diquelli liberi in particolare


Cause di IT nel bambino e nell'adolescenten Malattia di Graves (è di gran lunga la causa più frequente di ipertiroidismo nell'infanzia e adolescenza),

hashitossicosi (fase iniziale ipertiroidea di T. di H.), tiroidite subacuta, eccessiva introduzione di Iodio,nodulo solitario iperfunzionante (adenoma tossico), gozzo multinodulare tossico, Ipertiroidismo factitio ,resistenza periferica agli oo tiroidei (ipofisaria), adenoma ipofisario TSH-secernente , sindrome di McCune-Albright

Sintomatologian Turbe del comportamento, ipercinesia, tremori, insonnia, astenia, scarso rendimento scolastico,

insofferenza al calore, bulimia, perdita o presa di peso, accelerazione della crescita, aumento età ossea,ritardo puberale, esoftalmo, diarrea, strategia terapeutica, iniziare con il trattamento medico, riservare lachirurgia ai casi di insuccesso (dopo 1-2 recidive) dei farmaci antitiroidei di sintesi, iodio radioattivo.

ConclusioniNon c’è dubbio che nel campo delle patologie tiroidee è stato profondamente ridisegnato, in questi ultimi anni,l’approccio diagnostico, grazie sia allo screening neonatale dell’ipotiroidismo congenito, che all’ impiego semprepiù diffuso dell’indagine ecotomografia e tutto ciò chiaramente ha reso possibile anche un radicale cambiamentonell’ambito della prognosi a distanza della tireopatia dell’età evolutiva.


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IPOTIROIDISMO CONGENITO La tiroide produce ormoni (sostanze che controllano i processi che avvengono all'interno di un organismo) chesvolgono funzioni molto importanti, tra cui la crescita, lo sviluppo del sistema nervoso centrale ed il metabolismoin generale. Il bambino affetto da ipotiroidismo presenta una diminuita o assente produzione di ormoni tiroidei.

PremesseNel 1850, per la prima volta, venne individuato l'ipotiroidismo congenito come causa di ritardo mentale ma solonegli ultimi anni del XX secolo, grazie alle sofisticate metodologie biomolecolari, neuroendocrinologiche,neuropsichiche e neurofarmacologiche, è stato possibile valutare gli effetti degli ormoni tiroidei nel controllo dellosviluppo postatale del sistema nervoso centrale, oggi prevenibili grazie alla diagnosi precoce dello statoormonocarenziale formulata mediante lo screening neonatale di massa dell'ipotiroidismo congenito. Nella specieumana il periodo critico, durante il quale gli ormoni tiroidei influenzano in maniera determinante lo sviluppocerebrale, si estende dall'ultimo trimestre della vita fetale, fino almeno al primo anno di vita extrauterina.

EpidemiologiaL'ipotiroidismo congenito è, congiuntamente al diabete, la più frequente endocrinopatia dell'infanzia, L'incidenza dell'Ipotiroidismo Congenito nei diversi Paesi è mediamente di 1:4000 nati all'anno, con una variabilitànegli ultimi anni che ha portato la frequenza, almeno in Italia, da 1:3047 nati nel 1993 a 1:2262 nel 1997. Il rapportomaschi/femmine è di 2,5/1. È verosimile che, data la diffusione dello screening neonatale, sempre meno pazientisfuggano alla diagnosi. In Italia peraltro si riscontra una certa diversità di incidenza tra Nord (1/2540), Centro (1/2409)e Sud (1/1926). La Sardegna mostra l'incidenza più bassa (1/1744).

EziologiaDal punto di vista eziologico si distinguono :

1. IPOTIROIDISMO PRIMITIVO MALFORMATIVO: responsabile del 90% casi, è dovuto all'assenza della tiroide o aduna riduzione del suo volume, o alla presenza in sede atipica (ipo-a-genesia della tiroide, ectopia)

2. IPOTIROIDISMO PRIMITIVO DA DIFETTO MOLECOLARE: comprende il 10% circa dei casi. Si tratta deidifetti della produzione di ormoni tiroidei

3. IPOTIROIDISMO SECONDARIO/TERZIARIO: da difetto ipofisario o ipotalamico (sintesi di TSH o TRH odi panipotiroidismo sporadico o familiare). E' un evento raro (1:60000, 1:140000 casi).

4. IPOTIROIDISMO TRANSITORIO NEONATALE: è stato scoperto grazie all'avvio dello screening: isoggetti affetti risultano falsamente positivi a causa di una carenza o di un eccesso di iodio durante lagravidanza, di una sofferenza neonatale o di un'immaturità dell'asse ipotalamo-ipofisario.

È probabile, comunque, che nell'eziopatogenesi entrino in causa fattori genetici (maggior frequenza di IC nellefemmine rispetto ai maschi; presenza di aggregazioni familiari tra IC e altre patologie tiroidee; ricorrenza di IC tra gemelliomozigoti o tra componenti della stessa famiglia; diverse prevalenze nelle diverse etnie negli USA); Fattori nutrizionali,soprattutto una ridotta disponibilità di iodio in zone ad alta incidenza gozzigena, e alcuni fattori immunologici,sembrano invece spiegare meglio i casi di IC transitorio. Esistono due condizioni che possono essere rilevate alla nascita

Ipotiroidismo CongenitoDaniela Gucciardino - U.O. di Endocrinologia - A.O. “V. Cervello” - Palermo

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con l'effettuazione dello screening di massa dell'IC:

n Ipotiroxinemia neonataleUna ipotiroxinemia neonatale (T4) interessa il 50% dei soggetti nati pretermine (< 30a settimana digravidanza). Questa condizione corrisponde a quella situazione (fisiologica nel feto) di ipotiroidismo dadifetto di maturazione dell'asse ipotalamo-ipofisario, ed è quindi del tipo definito come ipotiroidismoipotalamico o terziario. Non richiede alcun tipo di terapia, ma solo l'attesa della fisiologica maturazione.

n Ipotiroidismo transitorio con TSH altoSi tratta di un ipotiroidismo lieve, transitorio, primario, espressione di una sofferenza tiroidea da causeesogene (eccesso di carenza di iodio, immaturità, altra noxa).

v ITN da carenza iodicaLa carenza iodica severa può essere una causa di ITN, con livelli ormonali sovrapponibili a quelli che siriscontrano nell'IC. Questa forma può interessare fino al 10% dei neonati e può portare, nelle zone concarenza endemica di iodio, a difetto mentale anche importante.

v ITN da eccesso di iodioNon soltanto la carenza di iodio é responsabile di ITN, anche l'eccesso di iodio lo può determinare. La tiroidedel neonato contiene basse quantità di iodio e quindi il turnover di questo elemento nella ghiandola èparticolarmente elevato, questa situazione, associata alla relativa immaturità dei meccanismi deputati allaprotezione della ghiandola da parte di un carico di iodio, favorisce l'insorgenza dell'ITN da eccesso iodico,che può derivare da pratiche chirurgiche perinatali: taglio cesareo alla madre, disinfezione dell'ombelicodel bambino, in particolare in quelle zone, spesso a carenza iodica, dove si utilizzano disinfettanti iodati;altre cause possono essere farmaci, somministrati alla madre contenenti iodio.

v ITN da meccanismi immunologiciUna madre con patologia tiroidea autoimmune può produrre nel figlio, per passaggio di autoanticorpi, unIC o un ITN. Immunoglobuline bloccanti il recettore del TSH passerebbero da madre a feto attraverso laplacenta, e darebbero origine a un ipotiroidismo transitorio, dal momento che il loro effetto inibentedurerebbe non più di 21-28 giorni



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Diagnosi clinicaIndipendentemente dal fattore etiologico, il quadro clinico dell'ipotiroidismo congenito è sovrapponibile, e laseverità della sintomatologia appare essenzialmente legata all'entità del deficit ormonale. Lo statoormonocarenziale si riflette in maniera elettiva sul sistema nervoso e su quello scheletrico, i quali, nella fase criticadello sviluppo, esigono una quantità di ormoni iodati superiore a quella necessaria per gli altri tessuti. Il quadroclinico dell'ipotiroidismo congenito si instaura gradualmente, e si rende manifesto a partire dalla 6a settimana divita extrauterina, quando l'apporto di ormoni iodati con il latte materno diventi insufficiente L'ipotiroideo allanascita si presenta di peso e di lunghezza normali. Il protrarsi dell'ittero fisiologico del neonato può essere ilprimissimo segno della malattia.Altri segni presenti durante il primo mese di vita sono la difficoltà di alimentazione, la scarsa interazione conl'ambiente, la sonnolenza, gli episodi di soffocamento durante l'allattamento. Difficoltà respiratorie dovute in partealla macroglossia (si possono contare anche episodi asfittici), una respirazione rumorosa, l'ostruzione nasalepossono essere altri segni d'accompagnamento. I bambini affetti piangono poco, dormono molto, hanno scarsoappetito e sono poco reattivi. Vi può essere stipsi che non risponde al trattamento convenzionale. L'addome ègloboso e può essere presente un'ernia ombelicale. Spesso è presente anemia refrattaria al trattamento. Colpassare del tempo il piccolo stenta a crescere, gli arti si presentano corti, le fontanelle sono ampie, la dentizione èritardata. La cute appare secca, squamosa, mixedematosa.I segni dell'ipotiroidismo congenito si fanno progressivamente più evidenti con il passare dell'età (progressivodeterioramento delle facoltà mentali, caratteristico rallentamento della velocità di crescita staturale). La loroaspecificità (ittero, ernia ombelicale, stipsi), o la loro scarsa rilevanza (suzione torpida, ipotonia, bradicardia), o lanon rilevabilità all'esame clinico (assenza di nuclei di ossificazione) spiegano il ritardo della diagnosi clinica inassenza di dosaggio ematico degli ormoni tiroidei.

Aspetti clinici rilevanti nelle forme congenite neonataliNel neonatoErnia ombelicalePersistenza dell' ittero fisiologicoPersistenza fontanella posterioreMacroglossiaIpotoniaSonnolenzaDeficit di suzioneBradicardia (<125/m)IpotensioneStipsiGozzo (in casi particolari)Ritardo della maturazione ossea



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Nelle età successive MixedemaCute seccaCapelli radiIpotoniaSonnolenzaPalloreGozzo (soprattutto nelle fm acquisite)BradicardiaIpotensioneStipsiRitardo di accrescimento (epifidi distale del femore e prossimale della tibia)Ritardo dell'età osseaRitardo nell'ideazione e mentale (nelle fm congenite non trattate)

DiagnosiSe tempestivamente diagnosticato, con adeguato trattamento sostitutivo possono essere corretti gli effetti prodottidalla carenza di ormoni tiroidei durante lo sviluppo intrauterino e quelli correlati con il deficit ormonale nelle prime fasidello sviluppo postnatale. La diagnosi di ipotiroidismo congenito viene attualmente effettuata con il test di screening.I centri che si occupano dello screening in Italia dell'IC sono 25. Undici centri su 25 (44%), corrispondenti al 48% deisoggetti sottoposti a screening, utilizzano i dosaggi di T4 e TSH, 14 su 25 (56%), corrispondenti al 52% dei soggettisottoposti a screening, utilizzano esclusivamente il dosaggio del TSH. Presso il punto nascita è prelevata dal tallone di

tutti i neonati una goccia di sangue che vienedepositata su di un apposito cartoncinoassorbente. Il campione viene inviato al Centrodi Screening che provvede al dosaggio del TSHipofisario e del T4. Il prelievo deve essereeffettuato in 4a - 5a giornata poiché subitodopo la nascita si ha una brusca elevazione ditali ormoni che renderebbe poco affidabile lainterpretazione del test. Lo screening dell'IC hatra l'altro permesso di far conoscere condizionidi alterata funzionalità tiroidea, transitorie(ITN), secondarie a fattori nutrizionali, carenzaiodica, o secondari a trattamenti farmacologicimaterni che altrimenti non sarebbero statirilevati o forse solo tardivamente.



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Mezzi diagnostici complementariIn caso di segni clinici precoci inequivocabili, anche prima della risposta del centro deputato allo screening, o incaso di segnalazione di sospetto di IC, è possibile avviare alcune procedure diagnostiche che possono confermarela diagnosi. Innanzi tutto va rinviato al centro di screening un altro campione di sangue su carta da filtro, econtemporaneamente possono essere dosati gliormoni tiroidei su prelievo venoso. Tutte le proceduredovrebbero avvenire nel minor tempo possibile, inmodo da poter avviare la terapia sostitutiva in manieratempestiva. Comunque in caso di sospetto diagnostico,o di chiarimento della diagnosi possono essere utili altrepratiche diagnostiche.

Ecografia tiroideaL'ultrasonografia tiroidea nel neonato consospetto di IC non è di facile esecuzione, puòsolo indicare la presenza di una tiroide in sede,quindi definire una condizione di ipoplasia oancora un difetto congenitodell'ormonogenesi;

Scintigrafia tiroideaÈ un'indagine che ancora oggi è indispensabile per un corretto inquadramento diagnostico dell'IC. Lacaptazione del tracciante permette di valutare non solo la sede e le dimensioni della ghiandola, ma anchele sue capacità funzionali; L'esame deve essere effettuato prima dell'avvio del trattamento sostitutivo, ecomunque non oltre il 4°-5° giorno dall'inizio della terapia;

Valutazione della maturazione osseaUn difetto di maturazione ossea è frequente, se non costante. È dimostrata peraltro una correlazione traritardo di maturazione ossea ed entità del difetto ormonale. Soprattutto vanno valutati il nucleo distale delfemore e quello prossimale della tibia.

TerapiaIl trattamento sostitutivo deve iniziare il più precocemente possibile, non appena posta la diagnosi. La terapiasostitutiva con L-tiroxina sintetica (in Italia Eutirox),si effettua al mattino, a digiuno, 20 minuti prima di colazione.Un attento follow-up dei livelli di TSH, di fT3 e fT4, sono indispensabili per un corretto trattamento.

Follow-up e prognosiNel primo anno di vita sarà opportuno un frequente controllo degli ormoni tiroidei, poi dal secondo anno di vitaogni 3-6 mesi. Nel corso del follow-up sarà opportuno un controllo periodico dell'età ossea e della crescita, unavalutazione neurologica e della funzionalità uditiva e visiva (PEV/PEU). Nei casi precocemente diagnosticati etempestivamente trattati con terapia sostitutiva la prognosi è eccellente.

scintigrafia tiroidea


Gli ipotiroidismiFrancesco Iannì - U.O. di Endocrinologia - A.O. “V. Cervello” - Palermo

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GLI IPOTIROIDISMIL'ipotiroidismo esprime la condizione clinico-funzionale che consegue ad una insufficiente produzione di ormonitiroidei. Nella maggior parte dei casi (95%) le sue cause risiedono nella stessa tiroide e l'ipotiroidismo è definitoprimario o primitivo. La causa più frequente di ipotiroidismo primario è costituita dalla riduzione della massa ditessuto tiroideo funzionante che può dipendere o da cause congenite (agenesia, ipogenesia, ectopia del tessutotiroideo…) conseguenti ad alterazioni del processo di differenziazione e/o di migrazione caudale dell'abbozzotiroideo o, più spesso, da cause acquisite, per lo più iatrogene (post-chirurgiche, post-radioisotopiche) o collegatea processi di tiroidite autoimmune, che danneggiano in maniera irreversibile la ghiandola compromettendone lafunzione. In altri casi il deficit funzionale dipende da una turba dell'ormonosintesi, come avviene nei deficit

enzimatici congeniti o in seguito alla assunzione di farmaci (litio, iodio, tionamidi…)che bloccano a vari livelli il processo di sintesi ormonale. Anche un marcato deficitdi apporto alimentare di iodio può essere causa di ipotiroidismo.Altri ipotiroidismi (5% dei casi) dipendono da processi patologici a carico dell'ipofisi,dell'ipotalamo, o di entrambi. Spesso viene distinto un ipotiroidismo secondario dadeficit di TSH ipofisario ed un ipotiroidismo terziario conseguente ad un deficit diTRH ipotalamico; ma nella pratica non sempre le due condizioni sono clinicamentee biologicamente distinguibili, per cui abitualmente esse sono accomunate sotto ladizione di ipotiroidismo centrale, senza riferimento localizzativo specifico. Esiste,infine, un ipotiroidismo periferico (molto raro) dovuto a mutazioni recettoriali che

condizionano una resistenza tissutale all'azione degli ormoni tiroidei, normalmente prodotti. L'ipotiroidismo è, nella stragrande maggioranza dei casi, definitivo (ed irreversibile); solo raramente può esseretransitorio, quando la causa che lo ha provocato è rimovibile. Nella maggior parte dei casi ha una espressioneclinica ben definita ma, in alcune evenienze, è sub-clinico, rappresentato solo da una più o meno evidenteelevazione di TSH, con valori normali/bassi degli ormoni tiroidei ed assenza di specifiche manifestazioni cliniche. Sidiscute se questo ipotiroidismo provochi effetti funzionali (soprattutto metabolici) negativi e se richieda,comunque, la terapia sostituitiva. Sul piano funzionale il parametro più importante per la diagnosi di ipotiroidismoprimario è il dosaggio del TSH. Un valore di TSH al di sopra del limite massimo normale, associato ad una riduzionedel valore di FT4 circolante, è sufficiente per la conferma diagnostica di ipotiroidismo primario. Un aumento di TSHcon contemporanea elevazione degli ormoni tiroidei e con un quadro clinico di ipotiroidismo per lo più non moltopronunciato, chiama in causa la rara condizione di resistenza tissutale agli ormoni tiroidei, con inappropriatasecrezione di TSH. L'ipotiroidismo centrale non si accompagna, ovviamente, ad aumento del TSH che è, spesso,indosabile in presenza di bassi valori di ormoni tiroidei e di segni clinico-funzionali indicanti l'abitualecoinvolgimento delle altre tropine ipofisarie nell'ambito di un panipopituitarismo: infatti il deficit isolato di TSH èevenienza poco frequente. Sul piano clinico è, ormai, raro riscontrare il quadro della cachessia strumipriva cheaveva nel mixedema il sintomo capitale; esso è rimasto appannaggio della iconografia della vecchia trattatisticamedica. Oggi l'ipotiroidismo suole presentarsi in forme cliniche più attenuate, pauci o monosintomatiche, spesso conprevalenza di manifestazioni d'organo o d'apparato che non raramente possono fuorviare la diagnosi. Le ragionidella odierna patomorfosi degli ipotiroidismi sembra vadano ricercate nella attuale prevalenza, fra di essi, di quellidipendenti da patologie autoimmuni nei quali il processo tiroiditico conquista gradualmente il parenchima

paziente ipotiroidea


Gli ipotiroidismiFrancesco Iannì - U.O. di Endocrinologia - A.O. “V. Cervello” - Palermo

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ghiandolare e fa sì che l'ipotiroidismo si instauri molto lentamente e non prima che si abbia la possibilità didocumentarne la presenza, o perché sia stato effettuato un esame ecografico, o perché siano stati dosati, spessonon sempre sotto la spinta di specifiche motivazioni cliniche, gli ormoni tiroidei e/o gli specifici autoanticorpi, odanche in seguito all'affioramento di qualche isolato sintomo di richiamo. Inoltre, il sistematico impiego delloscreening neonatale, che consente di intraprendere precocemente il trattamento degli ipotiroidismi congeniti,impedisce il conclamarsi del corrispettivo quadro clinico-funzionale un tempo vistosamente e drammaticamenteespresso. Allo stesso modo, il tempestivo inizio della terapia sostitutiva dopo l'intervento di tiroidectomia o dopola terapia radiometabolica, rende poco o per nulla manifesta la espressione clinica dell'ipotiroidismo. La terapiadell'ipotiroidismo si fonda sull'impiego "sostitutivo" della l-tiroxina che è terapia esclusiva, insostituibile e daassumersi a tempo indefinito tranne che nei rari casi di ipotiroidismo transitorio.Nell'ipotiroidismo congenito il trattamento deve essere intrapreso il più precocemente possibile al fine di evitarel'instaurarsi delle gravi menomazioni della sfera psichica, motoria e sensoriale nei piccoli pazienti, controllando chesi pervenga ad una rapida normalizzazione del TSH e degli ormoni tiroidei e verificando periodicamente lanormalità dei parametri clinici ed auxologici di maturazione psico-somatica. Nell'adulto invece, specialmente neicasi in cui l'ipotiroidismo si sia instaurato da lungo tempo e/o siano presenti concomitanti patologie cardio-circolatorie, la terapia sostitutiva deve essere intrapresa con gradualità, partendo da bassi dosaggi di T4 perraggiungere la dose ottimale (che è quella che normalizza i parametri ematochimici e che assicura la regressione dellasintomatologia clinica) nell'arco di 5-6 settimane: ciò al fine di evitare l'insorgenza di manifestazioni anginose (piùfrequenti) o la comparsa di insufficienza cortico-surrenalica (più rara) come conseguenza del repentino incrementodelle richieste funzionali da parte del cuore e/o dei surreni ad opera di una dose bruscamente elevata di T4.La posologia ottimale raggiunta deve essere controllata periodicamente tramite il dosaggio del TSH e degli ormonitiroidei, soprattutto quando intervengano nuove condizioni, fisiologiche (pubertà, gravidanza…) o patologiche(malassorbimento, assunzione di farmaci interferenti con la T4…) che possano incrementare il fabbisognodell'ormone. La T4 deve essere utilizzata anche nella terapia dell'ipotiroidismo centrale, associata, nellamaggioranza dei casi, alla terapia sostitutiva delle altre insufficienze ormonali ipofisarie: in questi casi si deve averecura di iniziare la terapia dell'ipotiroidismo solo dopo avere avviato la terapia del coesistente iposurrenalismo perle ragioni precedentemente esposte. La terapia dei rari ipotiroidismi da resistenza tissutale agli ormoni tiroidei, neiquali i livelli circolanti di ormonitiroidei sono aumentati, è piùproblematica: in questi casi,nonostante la situazione ormonaleesistente, è consigliata la terapia conT4 ad elevati dosaggi, finalizzata a"forzare", con l'eccesso di ormone, ildifetto recettoriale. Tale trattamentoviene spesso limitato al periodoinfantile e puberale allo scopo diprevenire le influenze negative che ildeficit di azione tissutale dell'ormonetiroideo può esercitare sullo sviluppopsico-somatico del paziente.


Gli IpertiroidismiAdele Maniglia - U.O. di Endocrinologia - A.O. “V. Cervello” - Palermo

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GLI IPERTIROIDISMICon il termine di tireotossicosi si definisce la sindrome clinica da eccesso di T4 e T3 circolanti indipendentementedalla causa che determina la malattia. Il termine ipertiroidismo indica più specificatamente forme ad aumentatasintesi e secrezione di T4 e T3 da parte della tiroide. Altre cause di tireotossicosi in assenza di iperfunzione tiroideacomprendono le seguenti condizioni: la liberazione di ormoni tiroidei preformati per lesioni tiroidee (tiroiditi),l’assunzione di ormoni tiroidei esogeni (tiroidite factitia o medicamentosa). Le principali cause di tireotossicosi sono:

n il gozzo diffuso tossicon il gozzo multinodulare tossicon l’adenoma tossicon la fase ipertiroidea della tiroidite di Hashimoton la tiroidite subacuta n l’ipertiroidismo e la tireotossicosi da assunzione di iodion la tireotossicosi factitia e medicamentosan l’ipertiroidismo da inappropriata secrezione del TSHn forme rare: mola vescicolare, struma ovario, carcinoma tiroideo con metastasi funzionanti.

L’incidenza dell’ipertiroidismo (morbo di Basedow,gozzo multinodulare tossico e adenoma tossico) nellapopolazione generale è stimata intorno a 0,1 - 0,2 %negli uomini e tra 1,2 - 2% nelle donne.Le classi di età più colpite sono la quarta quinta decade(relativamente al morbo di Basedow) mentre le formenodulari colpiscono generalmente soggetti più anziani(oltre 50 - 60 anni).La distribuzione relativa delle principali forme diipertiroidismo dipende dall’apporto iodico, conprevalenza del morbo di Basedow nelle areeiodosufficienti mentre il gozzo nodulare tossico prevalenelle zone endemiche.

La sintomatologia comune a tutte le forme di tireotossicosi comprende in misura variabile a seconda della gravitàdel quadro morboso:

n manifestazioni metaboliche: aumento del metabolismo basale, aumento della produzione di calore(febbricola, ipersudorazione), calo ponderale, ridotta tolleranza glucidica,

n manifestazioni cardiovascolari: aumento della gittata sistolica e del volume/minuto, aumento dellapressione arteriosa differenziale, scompenso cardiaco, tachicardia,

n manifestazioni neuropsichiche: nervosismo, insonnia, fini tremori, agitazione psicomotorian manifestazioni a carico dell’apparato digerente: diarrea e/o frequenza dell’alvo, iperemesi, n manifestazioni neuromuscolari: astenia, retrazione della palpebra superiore

Scintigrafia: “nodulo caldo, tossico”


Gli IpertiroidismiAdele Maniglia - U.O. di Endocrinologia - A.O. “V. Cervello” - Palermo

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Nelle forme infiammatorie (tiroidite acuta esubacuta) si ha tumefazione tiroidea diffusa elocalizzata, associata a dolore e dolorabilitàNelle forme di tireotossicosi da iperfunzione tiroideasi ha aumento di volume della ghiandola. Il gozzo èdiffuso e generalmente associato ad oftalmopatia etalora mixedema pretibiale nel morbo di Basedow. Inoduli sono multipli nel gozzo multinodulare tossicoe singoli nell’adenoma tossico. Le manifestazioni cardiovascolari contribuiscono inlarga misura al quadro clinico delle sindromitireotossiche. In realtà bisogna distinguere tragiovani ed anziani. Nei giovani l’ipertiroidismo,

generalmente dovuto al morbo di Basedow, si manifesta principalmente con sintomi neuropsichici mentre lemanifestazioni cardiovascolari sono modeste e spesso limitate a: cardiopalmo, tachicardia, dispnea da sforzo. Neipazienti anziani, dove è relativamente piùfrequente il gozzo multinodulare tossico, lemanifestazioni cardiovascolari sono frequenti eincludono: scompenso congestizio, aritmiesopraventricolari, angina pectoris. Nel morbo di Basedow la malattia è diagnosticataclinicamente sulla base dell’associazione di gozzo,oftalmopatia ed ipertiroidismo e confermata davalori elevati di FT3, FT4 circolanti, da valorisoppressi di TSH e dalla presenza di anticorpi antirecettore del TSH. Ruolo di primo piano nelladiagnosi è svolto dall’ecografia tiroidea in grado di

differenziare tra gozzo diffuso (Morbo di Basedow) e gozzonodulare (gozzo multinodulare o gozzo uninodulare )Nel gozzo nodulare la scintigrafia tiroidea permette di identificarei noduli iperfunzionanti e le aree autonome all’interno della tiroide. Lo scopo della terapia è quello di rendere eutiroideo il paziente. NelMorbo di Basedow la terapia di prima scelta è medica e si basasull’uso di farmaci antitiroidei (metimazolo, propiltiouracile) e difarmaci adiuvanti (betabloccanti). Se la terapia medica non riescead indurre la remissione è necessario prendere in considerazioneterapie alternative quali il trattamento radiometabolico con 131Ie/o l’intervento chirurgico di tiroidectomia totale. La terapia chirurgica costituisce invece trattamento di prima sceltanel gozzo multinodulare e nel nodulo tossico.

Mixedema pretibiale: rara complicanzadell'ipertiroidismo autoimmune

Ecocolor Doppler: tireotossicosi autoimmune

Esoftalmo in ipertiroideo


Malattie tiroidee e gravidanzaMarco Attard - U.O. di Endocrinologia - A.O. “V. Cervello” - Palermo

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MALATTIE TIROIDEE E GRAVIDANZA I rapporti tra gravidanza e malattie della tiroide sono numerosi ed abbastanza complessi. Da un punto di vistapratico i temuti danni sul prodotto del concepimento, preoccupazione forte e costante delle future mamme,possono essere correlati da una parte alla malattia materna e dall'altra all'assunzione dei farmaci utilizzati percurare la stessa. In questo articolo vengono fornite informazioni e dati suggerimenti sui rapporti tra gravidanza e"disfunzioni" tiroidee (iper ed ipotiroidismo); saranno analizzati i rischi per il feto ed il neonato ed indicate modalitàdi trattamento e di follow up delle patologie in questione. Ovviamente le malattie disfunzionali tiroidee curate inmaniera non adeguata possono avere anche riflessi negativi sulla salute materna (anemizzazione, emorragia post-partum, eclampsia, ipertensione, disfunzioni cardiache, distacco di placenta, aborto ….). Ne consegue che ilriconoscimento precoce della malattia materna e l'adeguato trattamento consentono di evitare (o almeno dilimitare fortemente) ricadute negative sulla salute di mamma e figlio. Bisogna però premettere che la gravidanza,evento da programmare ed affrontare in maniera adeguata, rappresenta per l'organismo femminile un impegnorilevante, caratterizzato da una serie di adeguamenti che coinvolgono quasi tutti gli organi ed apparati. Per quantoriguarda la tiroide l'apporto iodico vittuale, spesso deficitario anche in condizioni di "normalità", diventa quasisempre inadeguato. Primo consiglio è quindi quello di aumentare l'apporto iodico: durante la gravidanza bisognaincrementarlo fino ad un mimino di 150-200 mcg/die; ciò molto semplicemente può essere realizzato conl'utilizzazione in cucina del sale iodato.

Gravidanza ed ipotiroidismoLe complicanze dell'ipotiroidismo conclamato (ma anche dell'ipotiroidismo frustro, subclinico) sono numerose:interruzione della gravidanza, parto pretermine, basso peso alla nascita, malformazioni congenite, gozzo, dannineurologici, deficit uditivi, morte del feto….; la prevalenza della malattia conclamata in gravidanza è 0,3 - 0,5% maconsiderando anche l'ipotiroidismo subclinico raggiunge il 2 - 3% . Il trattamento tempestivo ed adeguato azzeraogni rischio e "riporta" la donna ipotiroidea in cura alle stesse probabilità statistiche di complicanze delle gravidecon funzione tiroidea normale. Compito del Medico è quello di diagnosticare tempestivamente la patologia (almomento della programmazione della gravidanza o quando questa viene accertata) ed avviare subito la terapiasostitutiva con l-tiroxina programmando prelievi ematochimici cadenzati (ogni 30-60 gg) al fine diottimizzare la cura e mantenere l'assetto ormonale nella norma. Il Medico deve altresì comunicarealla paziente l'importanza di praticare una terapia adeguata e di monitorare l'efficacia e lacongruità della stessa durante la gestazione; il Medico ha l'obbligo di accertarsi che "ilproblema" sia ben chiarito e che quindi la futura mamma abbia superato l'assuntoculturale che in gravidanza è bene evitare ogni farmaco. Gli Altri Specialisticoinvolti (ginecologo-ostetrico, neonatologo-pediatra) devonoessere informati in modo da realizzare un lavoro d'equipe voltoalla salvaguardia della salute di mamma e figlio. Nella tabella1 sono riportati i suggerimenti degli Esperti di due SocietàScientifiche che hanno schematizzato il da farsi e quindi realizzatouna linea guida di comportamento.



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Tab. 1Position Statement AME (Associazione Medici Endocrinologi) & ISGE (International Society ofGynecol. Endocrinology)

Gravidanza ed ipertiroidismoLa diagnosi di ipertiroidismo in gravidanza non è sempre semplice dato che alcuni cambiamenti che occorronofisiologicamente durante la gestazione "mimano" l'ipertiroidismo (nervosismo, cardiopalmo…). Stante i seri rischi che la tireotossicosi (attiva o "guarita") può comportare durante la gestazione vi è però lanecessità di attuare una diagnosi precoce e di avviare un trattamento adeguato. Le complicanze dell'ipertiroidismoconclamato sono numerose e rilevanti: interruzione della gravidanza, distacco di placenta, parto pretermine, bassopeso alla nascita, malformazioni congenite, ipertiroidismo ed ipotiroidismo fetale / neonatale, ritardo di crescita



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intrauterina….. L'ipertiroidismo subclinico (di lieve entità) non sembra invece avere effetti negativirilevanti su mamma e feto/neonato; generalmente non richiede alcun trattamento farmacologico ma

ovviamente non si può prescindere da un accurato monitoraggio del caso. La prevalenza dellamalattia in gravidanza è 0,1 - 0,4%; nell'85% dei casi si tratta di malattie a patogenesi autoimmune:

questo aspetto è rilevante perchè gli effetti negativi sul feto e sul neonato possono esserecorrelati sia all'eccesso di ormoni tiroidei materni sia all'effetto (stimolatorio o inibitorio) che

gli autoanticorpi possono avere sulla tiroide fetale. L'attività della tireotossicosi in gravidanzaè generalmente fluttuante con una esacerbazione iniziale ed un graduale miglioramento

nella seconda metà. Compito del Medico è quello di diagnosticare tempestivamente lapatologia (al momento della programmazione della gravidanza o quando questa viene

accertata) ed avviare subito la cura programmando prelievi ematochimici cadenzati(ogni 30-60 gg) al fine di ottimizzare la terapia mantenendo l'assetto ormonale nella

norma. Anche se i dati in letteratura non sono concordanti è buona normasomministrare alla donna ipertiroidea durante la gravidanza il propiltiouracile

(PTU) e non il più diffuso ed utilizzato metimazolo (MMI); il PTU non sembraavere effetti collaterali rilevanti (anche se una relazione certa tra

somministrazione di metimazolo e le sua rare complicanze -aplasia cutis edatresia del tubo digerente- non è dimostrata). Così come per l'ipotiroidismoanche in questa circostanza il Medico deve comunicare alla pazientel'importanza di praticare una terapia adeguata e di monitorare l'efficacia ela congruità della stessa durante la gestazione; la futura mamma devesapere che la realizzazione degli ipotetici effetti collaterali dell'antitiroideoè statisticamente molto meno probabile di quella degli eventi avversicorrelabili alla patologia iperfunzionante. Ancora una volta gli Altri

Specialisti coinvolti (ginecologo-ostetrico, neonatologo-pediatra) devonoessere informati in modo da realizzare un lavoro d'equipe volto alla

salvaguardia della salute di mamma e figlio. I principali consigli sono riassuntinella tabella 2.

Tab. 2 Ipertiroidismo e gravidanza

n Somministrare la minima dose utile di PTU per mantenere gli ormoni materni entro il range di norma.L'assetto ormonale materno deve essere controllato ogni 30 - 40 giorni.

n Dosare TRAb (anticorpi tireostimolanti) alla XX e alla XXX settimana di gestazione.

n Controllare frequenza cardiaca fetale.

n Controllare l'accrescimento fetale con ecografia (verificare eventuale presenza di gozzo).

n Controllare funzione tiroidea del neonato (sangue del cordone, I e II settimana) e dosare i TRAb.


Il tumore tiroideoMarco Attard - U.O. di Endocrinologia - A.O. “V. Cervello” - Palermo

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IL TUMORE TIROIDEO

DefinizioneIl carcinoma della tiroide è un tumore maligno poco frequente (1-2% di tutti i tumori maligni) e a crescita lentaderivante dalle cellule che compongono la ghiandola tiroidea; colpisce più frequentemente le donne ed i soggettidi età media. Il tumore tiroideo può dare metastasi e cioè ha la capacità di "trapiantarsi" e di crescere a distanza;le sedi metastatiche più frequenti sono i linfonodi del collo ed altri organi (polmoni, ossa, cervello….). Esistono varieforme di tumore maligno della tiroide; possono essere distinte dall'esame istologico e cioè dall'esame microscopicodel pezzo operatorio. Il carcinoma papillifero è il tumore più frequente e nel contempo, fortunatamente, il menoaggressivo ed il meglio curabile; le altre forme istologiche sono il carcinoma follicolare, il carcinoma midollare (cheprende origine da cellule distinte definite parafollicolari) e l'anaplastico (molto raro e di fatto poco curabile). Nellamaggioranza dei casi comunque il tumore tiroideo, specie se diagnosticato tempestivamente, può essere curato eguarito.

Quali sono le cause?La causa del tumore tiroideo non è nota; l'unicofattore di rischio noto ed accertato è rappresentatodalle radiazioni. I pazienti che hanno ricevutoradiazioni terapeutiche (per la cura di altre malattie) oi soggetti che accidentalmente sono stati esposti aforti irradiazioni (per esempio gli abitanti diChernobyl) possono sviluppare, anche molti annidopo l'esposizione, un tumore tiroideo. Solo pochitumori della tiroide hanno cause genetiche edereditarie (tra questi alcune forme di carcinomamidollare).

Quali sono i sintomi?Il tumore della tiroide è scarsamente sintomatico;quasi sempre la prima ed unica manifestazione dellamalattia è la comparsa di un nodulo a carico dellaregione anteriore del collo. Raramente (nelle forme più aggressive) il tumore si manifesta con la disfonia(l'alterazione del timbro della voce è causata dall'infiltrazione dei nervi che fanno muovere le corde vocali) o con ilrilievo di una metastasi nei linfonodi del collo oppure a distanza, in altre sedi.

E' una malattia frequente?Come già detto il tumore tiroideo è una malattia poco frequente (solo il 5% dei noduli tiroidei è neoplastico) ma lasua incidenza sembra essere in aumento. Questo cambiamento può essere solo in parte attribuito alle miglioratecapacità diagnostiche (e quindi alla possibilità di individuare tumori molto piccoli) ed è invece correlato a cause,ancora ignote, che ne favoriscono l'insorgenza.

ecografia: tumore tiroideo



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Come si fa la diagnosi?Il sospetto diagnostico può essere clinico (noduli duri, poco mobili, in crescita lenta e progressiva…) ma laconferma è data dall'esame citologico di agoaspirato. Questo esame rappresenta il "gold standard" (il miglioresistema a disposizione a tutt'oggi) riguardo alla diagnosi di natura dei noduli tiroidei.Dal nodulo "sospetto" viene prelevato con un ago (l'aspirazione deve essere guidata dall'ecografia) materialecellulare che, opportunamente preparato, viene analizzato al microscopio. Le caratteristiche delle cellule tumoralisono particolari e lo Specialista incaricato di analizzare il materiale potrà dare una diagnosi di certezza o di fortesospetto; questi pazienti saranno indirizzati al Chirurgo. Come detto questa metodica diagnostica è molto accuratama come per tutte le indagini mediche sono possibili i falsi negativi (noduli tumorali con caratteristiche citologiche

di benignità) ed i falsi positivi (noduli citologicamente tumorali che poi risultanoall'esame istologico post-operatorio sede di patologia benigna).

Qual è la cura?Alla diagnosi di tumore fa seguito l'intervento chirurgico; la scelta dellatiroidectomia totale (allargata all'asportazione dei linfonodi del collointeressati dalla malattia) è oramai consigliata da quasi tutti gli Esperti. Soloin casi selezionati l'intervento può essere parziale (asportazione del lobo

tiroideo contenente il nodulo tumorale risparmiando l'altra metà di tiroide).L'intervento chirurgico di tiroidectomia non comporta grandi rischi ma

ovviamente le complicanze, seppur rare, sono possibili. La lesione dei nervilaringei, che consentono la motilità delle corde vocali, comporta una alterazione

del timbro della voce e, meno frequentemente, anche difficoltà respiratorie;l'asportazione accidentale delle paratiroidi (piccole ghiandole poste nei pressi dellatiroide) comporta alterazioni delle concentrazioni di calcio nel sangue conconseguente comparsa di crampi ed altri disturbi. Questa complicanza può

comunque essere corretta dall'assunzione di vitamina D e calcio.

Dopo l'intervento sarà valutato il rischio direcidiva della malattia tumorale che dipende danumerosi fattori: età del paziente, dimensioni edestensione del tumore, tipo istologico….; fattaeccezione per i casi "a basso rischio" gli altripazienti saranno indirizzati alla terapiaradiometabolica con 131I. Tale terapia consistenella somministrazione di iodio radioattivo conl'obiettivo di "bruciare" i residui ghiandolari (chepotrebbero contenere altri focolai tumorali) edanche di curare le metastasi. Infatti il tessuto ecografia: tumore tiroideo e linfonodo metastatico



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tiroideo tumorale conserva, quasi sempre, la capacità propria del tessuto tiroideo normale di captare lo iodio; loiodio radioattivo somministrato al paziente si raccoglierà nei focolai tumorali ed agirà sul tessuto tumoraledistruggendolo. Il tumore tiroideo è quindi una neoplasia curabile (e spesso guaribile) per due ragioni: è un tumorepoco aggressivo e può essere trattato con una terapia specifica, molto efficace e priva di significativi effetticollaterali. Dopo la tiroidectomia totale è necessario che il paziente assuma per tutta la vita le compressecontenenti l'ormone tiroideo al fine di fornire all'organismo la quantità di ormoni necessaria per condurre una vitanormale; la qualità della vita del paziente senza tiroide sarà comunque assolutamente sovrapponibile a quella diun soggetto sano.

Dopo la cura che bisogna fare?Il paziente operato per tumore tiroideo dovrà restare sotto osservazione per tutta la vita ed essere sottoposto aperiodici controlli clinici, strumentali e di laboratorio volti a sorvegliare la possibilità di una recidiva di malattiatumorale e a verificare la congruità della terapia sostitutiva con ormone tiroideo.

Che caratteristiche ha ilcarcinoma midollare?Come detto il carcinoma midollare dellatiroide è un tumore che prende origine dallecellule parafollicolari o cellule C; si tratta dicellule che producono un ormone che sichiama calcitonina e che non possono essereconsiderate facenti parte della tiroide in sensostretto. La tiroide normale è infatti costituitadalle cellule follicolari (dalle quali traggonoorigine tutti gli altri tumori dei quali sinora si èdetto) e da queste cellule particolari chehanno diversa origine embriologica e diversosignificato biologico. I tumori midollaripossono essere familiari (20-30% dei casi) osporadici; possono anche essere associati adaltre neoplasie nel contesto di una sindromedefinita MEN (neoplasie endocrine multiple). Ilcarcinoma midollare è un tumore dalcomportamento ambiguo che può essereanche abbastanza aggressivo. La diagnositempestiva ed una terapia chirurgica ben fattarappresentano l'arma vincente; non abbiamoinfatti a disposizione a tutt'oggi trattamentiterapeutici efficaci per le forme in statoavanzato.

esame citologico di carcinoma midollare della tiroide


Epidemiologia dei tumori tiroideiIvana Fratantonio - U.O. di Endocrinologia - A.O. “V. Cervello” - Palermo

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EPIDEMIOLOGIA DEI TUMORI TIROIDEIIl carcinoma tiroideo è la più frequente neoplasia endocrina la cui prevalenza fa registrare un costante incrementonelle ultime decadi a fronte della mortalità che risulta in costante decremento. I dati sulla sopravvivenza a 30 annidalla diagnosi indicano che l'assoluta maggioranza dei soggetti con carcinoma papillare o follicolare sono viventi inconseguenza di diagnosi precoci e di programmi terapeutici multidisciplinari. Il carcinoma tiroideo differenziato hauna lenta evoluzione e prognosi generalmente buona, ma resta una neoplasia potenzialmente letale in unapercentuale di casi non trascurabile. L'epidemiologia riporta tassi di incidenza e di mortalità, in funzione di differentiparametri, area geografica, anno di osservazione, istotipo tumorale, tipo di paziente.

Per quanto concerne ladistribuzione geografica,l'incidenza annuale delcancro della tiroide inItalia è di 3.0 casi su100.000 abitanti (donne5,4-6,8/100.000; uomini1,5-2,8/100.000), maesistono ampie variazionitra i registri nazionali.Negli Stati Unitil'incidenza è pari a2.5/100.000 abitanti, inaltri paesi, come l'Islanda,le Filippine e le Hawaii siregistra un'incidenza dadue a tre volte superiore,pari a 7-8/100.000

abitanti. È probabile che l'elevato grado di medicalizzazione di questi paesi possa spiegare un migliore screening deitumori tiroidei e una loro registrazione più accurata. In Sicilia si osserva la più elevata incidenza, superiore a quellariportata in letteratura per alcune zone vulcaniche (Hawaii, Islanda, Filippine), ossia pari a 10/100.000 abitanti.

La geografia dell'isola risulta perfettamente circoscritta e sono state identificate aree a diversa nutrizione iodica edisordini correlati. Sono disponibili dati preliminari indicanti una più alta incidenza dei tumori tiroidei e di alcuniistotipi nella popolazione siciliana quali il carcinoma papillifero che costituisce quasi il 90% dei casi, contro il 7.8% delcarcinoma follicolare, l' 1,9% del carcinoma midollare, l'1,3% del carcinoma indifferenziato, lo 0,3% del linfoma e lo0,5% dei restanti istotipi. Inoltre più del 50% dei tumori tiroidei risultano essere microcarcinomi. L'Isola costituisce unmodello di particolare interesse per lo studio dei diversi aspetti dell'oncologia tiroidea inclusi quelli relativi ai fattoridi rischio (genetici, ambientali, preesistenti tireopatie benigne) ed alle basi molecolari della loro azionecarcinogenetica.

istologia: carcinoma tiroideo


Epidemiologia dei tumori tiroideiIvana Fratantonio - U.O. di Endocrinologia - A.O. “V. Cervello” - Palermo

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Fra i fattori genetici è ben riconosciutal'influenza del sesso e dell'etàsull'incidenza del carcinoma tiroideo,infatti la frequenza nelle femmine risultada due a quattro volte più alta rispetto aimaschi. Inoltre si osserva un aumentodell'incidenza età-correlata, se infatti èraro prima dei 16 anni, con un incidenzaannua tra 0.02-0.3 su 100.000 bambini,risultando addirittura eccezionale primadei 10 anni, con l'avanzare dell'età siregistra un aumento dell'incidenza conun età media alla diagnosi compresa tra45 e 50 anni. Il tasso di malignità deinoduli è più elevato oltre i 60 anni.

Fra i fattori ambientali è noto che il carente apporto di iodioincrementa la prevalenza dei noduli benigni e di conseguenzaanche l'incidenza del cancro alla tiroide. Rispetto alle regioni connormale apporto iodico, i tipi istologici follicolare e anaplasticosono più frequenti in percentuale rispetto alle forme papillari.Quindi, la profilassi iodica è seguita da un aumento relativo degliistotipi papillari e una diminuzione di quelli follicolari eanaplastici. Numerosi studi dimostrano che una storia di nodulo tiroideobenigno è frequente nei soggetti affetti da carcinoma tiroideo,suggerendo ma non provando l'esistenza di fattori eziologicicomuni. In letteratura alcuni studi depongono per un maggiortasso di malignità dei noduli nel Morbo di Basedow, ma non nelletiroiditi di Hashimoto. In quest'ultimo caso i pazienti sono invecea rischio di sviluppare una malattia linfoproliferativa, specie illinfoma della tiroide. Tra gli altri fattori di rischio evidenziati neglistudi epidemiologici meritano attenzione: precedentiirradiazioni esterne, storia familiare. Infine per la corretta gestione dei pazienti con carcinoma tiroideoè fondamentale tener conto dei fattori prognostici piùsignificativi: personali, demografici, istopatologici, molecolari efattori legati alle dimensioni del tumore al fine di pianificare iltrattamento iniziale ottimale (estensione del primo intervento easportazione di eventuali ripetizioni linfonodali) e ilmonitoraggio post-chirurgico da utilizzare.

REGISTRO REGIONALE DEI TUMORI TIROIDEIU.O. Catania

(Resp. prof. Riccardo Vigneri)U.O. Palermo Osp. V. Cervello

(Resp. dott. Marco Attard)U. O. Palermo Università

(Resp. prof.ssa Carla Giordano)U.O. Messina Università

(Resp. prof. Francesco Trimarchi)O.E.R Assessorato Sanità Regione Sicilia

( Resp. dott.ssa Gabriella Dardanoni)

Registro Siciliano Tumori tiroideiTassi grezzi di incidenza per distretto (per 100.000/anno)


La terapia radiometabolica con I131 nel carcinoma della tiroideUmberto Ficola - U.O. di Medicina Nucleare e Terapia Radiometabolica Dipartimento Oncologico “LaMaddalena” Palermo

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LA TERAPIA RADIOMETABOLICA CON I131 NELCARCINOMA DELLA TIROIDEIl termine "nucleare" deriva dall'uso di radiazioni emesse dai nuclei di alcuni atomi radioattivi prodotti a scopomedico. Tali atomi vengono legati a diverse sostanze chimiche non tossiche che, dopo la loro somministrazione al

paziente, per via orale o endovenosa, vengono incorporate nei processi metabolici in modo analogo a quelleassunte fisiologicamente e permettono di esaminare i meccanismi biochimico-metabolici che sono alla

base delle funzioni vitali. Grazie al segnale che essi emettono, facilmente misurabile dall'esterno delcorpo con apposita strumentazione, è possibile localizzarne la distribuzione nell'uomo, "fotografando"

l'organo che si vuole esaminare. Le immagini che si ottengono, comunemente chiamate"scintigrafie", consentono di evidenziare, precocemente, molte modificazioni dello stato di salute.

La Medicina Nucleare permette di riconoscere quindi le alterazioni funzionali, che spessoesprimono la malattia nella sua fase iniziale, fornendo al medico informazioni utili per un

inquadramento diagnostico per la definizione di terapie, per i successivi controlli (follow-up)e a fini prognostici. I radiofarmaci impiegati sono inoltre privi di rischio tossico e non

inducono manifestazioni di tipo allergico. Con il termine di terapia radiometabolica si indica la somministrazione di significative

quantità di radioattività, sotto forma di radiofarmaci marcati con radioisotopicaratterizzati da un elevato potere irradiante, allo scopo di danneggiare focolai

patologici insorti a carico di vari organi, nei quali gli stessi radiofarmaci siaccumulano.

Uno dei radiofarmaci di maggiore impiego è rappresentato dall'isotoporadioattivo dello iodio I131, disponibile in forma liquida o in capsule per

ingestione orale. La terapia radiometabolica con I131 è indicata perl'ablazione del tessuto tiroideo residuo dopo tiroidectomia totale,

per il trattamento di eventuali recidive, delle metastasi linfonodaliloco-regionali e delle metastasi a distanza: infatti, una

significativa percentuale di cellule tiroidee neoplastichemantengono la capacità di captare ed utilizzare lo iodio per la

sintesi ormonale. Dopo l'ingestione viene rapidamente assorbito nei primi tratti dell'intestino tenue: la terapia,tradizionalmente, viene eseguita con dosi di radioiodio comprese tra 30 e 100 mCi. In genere, prima della terapia, si esegue la misura della capacità di captazione dello I131 sulla regione del collo peravere una indicazione qualitativa e quantitativa del tessuto tiroideo residuo, utilizzando una dose 'traccia' nonsuperiore a 50-100 uCi. La siderazione del residuo tiroideo con I131 ha diversi vantaggi:

n diminuisce la frequenza di recidive e, secondo alcuni, anche la mortalità, eradicando foci anchemicroscopici di tumore all'interno del residuo;

n facilita la precoce scoperta di recidive tramite il dosaggio della tireoglobulina circolante e l'esecuzione dellascintigrafia globale corporea con I131, eliminando l'interferenza del tessuto tiroideo normale;

n la scintigrafia corporea totale eseguita sfruttando la radioattività della dose ablativa permette di svelaremetastasi locali e/o a distanza non sospettate al momento dell'intervento chirurgico.



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Dal punto di vista pratico, la terapia ablativa si esegue 4-6 settimane dopo la tiroidectomia totale, senza che ilpaziente abbia intrapreso la terapia ormonale sostitutiva con L-Tiroxina. Laddove vi siano impedimenti ad eseguire la radioablazione entro questi termini, il paziente viene avviato allaterapia con L-tiroxina, che verrà comunque interrotta almeno 45 giorni prima dell'esecuzione della terapia: infatti,rispetto alle cellule tiroidee normali, le cellule tiroidee neoplastiche presentano una ridotta capacità di trasportodello iodio, per cui è necessario ottenere una intensa stimolazione tireotropinica indicata da un incremento delvalore di TSH in genere > 30 uUI/ml, indicativo del raggiungimento di un adeguato grado di 'avidità' da parte deltessuto tiroideo residuo o metastatico per lo iodio radioattivo.

Durante questo periodo il paziente viene trattato con dosi giornaliere di triiodotironina comprese tra 40 e 60 mcgdivise in tre somministrazioni, che vengono comunque sospese almeno 15 giorni prima dell'assunzione dello iodioradioattivo: in questo periodo i pazienti sviluppano segni e sintomi dell'ipotiroidismo. Attualmente, lo stato di ipotiroidismo necessario per l'esecuzione della terapia radioablativa può essere indottomediante l'utilizzo del TSH umano ricombinante (ThyrogenR), una preparazione di TSH umano ottenuto con lametodica del DNA ricombinante, che viene somministrata per via i.m. nei due giorni precedenti l'assunzione delladose terapeutica di radioiodio, consentendo comunque la somministrazione quotidiana di L-tiroxina, per cui ilpaziente non svilupperà la sintomatologia legata alla deprivazione dell'ormone tiroideo. La scintigrafia corporea totale (WBS) viene eseguita a distanza di 3-7 giorni dalla somministrazione della doseterapeutica di radioiodio. Inoltre durante il periodo antecedente l'esecuzione della terapia, il paziente dovrà evitarel'assunzione di sostanze contenenti dosi farmacologiche di iodio stabile: infatti un carico di iodio potrebbe indurresaturazione delle cellule tiroidee precludendo la successiva captazione di I131. Tale parametro può essere valutato con il dosaggio della ioduria, che deve mantenersi < 250 mcg/l. L'efficacia deltrattamento ablativo viene verificata 6-12 mesi dopo l'esecuzione dello stesso, mediante l'esecuzione dell'esamescintigrafico o tramite il dosaggio della tireoglobulina adeguatamente stimolata dalla somministrazione del TSHumano ricombinante. In considerazione della dose di radioiodio assunta, per motivi di radioprotezione, la terapia radiometabolica vieneeffettuata in regime di ricovero protetto, in opportune stanze di degenza dotate di speciali elementi di schermaturaper le radiazioni e di un impianto fognario dedicato alla raccolta di rifiuti biologici radioattivi. Durante il ricovero, il paziente osserverà alcune semplici norme precauzionali, volte a contenere l'esposizione alleradiazioni del personale medico e paramedico nonchè della popolazione generale (non potrà, per esempio,ricevere visite). La degenza del paziente ha una durata di 3-5 giorni, intervallo di tempo durante il quale avviene l'eliminazione, pervia urinaria ed intestinale, della quota maggiore del radioattivo: infatti il paziente viene sottopostoquotidianamente a misurazione della radioattività, e quando il livello obiettivato scende al di sotto dei limiti dilegge il paziente potrà essere dimesso. Il periodo di dimezzamento fisico dello iodio radioattivo è, tuttavia, di circa8 giorni: ciò significa che la metà della quota assunta entro quest'arco di tempo viene trasformata in un prodottodel catabolismo, che si chiama xenon-131, che viene rapidamente eliminato dal corpo. Inoltre, le cellule tiroideedanneggiate perdono la loro capacità di metabolizzare lo iodio, e di conseguenza esso ritorna nel flusso sanguignoe viene poi eliminato.Di conseguenza, per alcuni giorni, sarà opportuno proteggere familiari, colleghi ed amici dall'esposizione alla quotaeventualmente residuata nel suo organismo, osservando alcune semplici precauzioni:



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1. Per circa una settimana, sarà opportuno bere 2-3 litri di acqua al giorno, ed in caso di stipsi fare uso di blandilassativi: ciò faciliterà l'eliminazione dello iodio radioattivo non captato dal tessuto o dalle cellule tiroidee,riducendo così l'eventuale irradiazione degli organi interni. Dopo l'uso, lavare accuratamente con acqua iservizi igienici ed utilizzare biancheria da bagno personale.

2. In caso di comparsa, nei giorni immediatamente successivi all'assunzione dello iodio radioattivo, di nausea,dolenzia, o tumefazione a carico della regione anteriore del collo, su prescrizione medica, si potrannoassumere farmaci ad azione antiemetica, antinfiammatoria o antiedemigena.

3. Non sedersi e non stazionare vicino al altre persone sia in casa che a lavoro: è opportuno rispettare unadistanza di almeno un metro per brevi periodi di tempo, e di almeno due metri per periodi di temposuperiori ad un'ora.

4. Per quanto concerne il proprio partner, ogni contato ravvicinato deve essere limitato a non più di mezz'oraal giorno, evitando comunque rapporti intimi per almeno 10 giorni dopo l'assunzione dello iodioradioattivo. Si consiglia, inoltre, di dormire in letti separati, distanti almeno due metri, anche se vi è unaparete divisoria in mezzo, poiché le pareti di casa non forniscono alcuna protezione dalle radiazioniionizzanti: in particolare queste precauzioni vanno osservate per i primi 8 giorni se il partner ha un'etàinferiore a 60 anni, mentre per gli ultrasessantenni il rischio è notevolmente inferiore, per cui non sononecessarie precauzioni speciali.

5. I bambini di età inferiore a tre anni ed i feti sono le categorie maggiormente esposte dal punto di vista deirischi legati all'irradiazione, per cui qualsiasi contatto con donne in gravidanza va minimizzato, rimanendoad una distanza di almeno due metri per i primi 28 giorni dall'assunzione dello iodio radioattivo.Analogamente, è opportuno evitare tutti i contatti non necessari soprattutto con bambini di età inferioreai dieci anni, mantenendo una distanza non inferiore a due metri, almeno per i primi 12 giornidall'assunzione dello iodio radioattivo; in particolare i bambini di età inferiore a tre anni dovrebbero essereaccuditi presso familiari o amici per almeno 28 giorni. Infine, poiché una seppur minima quantità di iodioradioattivo può persistere nell'organismo fino ad 8 mesi dopo l'assunzione, per tutto questo periodo èopportuno adoperare misure anticoncezionali. Si ricorda, inoltre, che lo iodio radioattivo contamina il lattematerno per lunghi periodi di tempo, per cui l'allattamento è assolutamente controindicato.

6. Si possono ricevere visite brevi, cioè della durata inferiore a due ore, mantenendo comunque una distanzanon inferiore a due metri ed evitando contatti ravvicinati.

7. Non vi sono controindicazioni all'attività lavorativa, mantenendo comunque una distanza di almeno duemetri dai colleghi per almeno 8 giorni; se l'attività lavorativa presuppone contatto con bambini, èopportuno astenersi per almeno 28 giorni.

8. E' opportuno evitare di frequentare cinema o locali pubblici, o di partecipare ad eventi sociali checomportino contatti ravvicinati con altre persone per più di un'ora

9. E' consigliabile evitare di utilizzare mezzi di trasporto pubblici per i primi 13 giorni dopo l'assunzione delloiodio radioattivo; viaggi lunghi dovrebbero essere fatti solo se indispensabili.

10. Il paziente può tornare a casa con un mezzo privato, viaggiando solo con un'altra persone e sedendo l'unodavanti e l'altro dietro, ai lati opposti dell'autoveicolo.

11. Si può utilizzare la stessa toilette di cui si servono altre persone, avendo cura di evitare qualsiasi dispersionedi urine: per cui è imporante urinare seduti, azionare più volte lo sciaquone, e lavare subito e accuratamentele mani.

12. Poiché lo iodio radioattivo viene eliminato dal corpo anche attraverso la saliva e il sudore, è opportunoutilizzare stoviglie e bicchieri monouso almeno per la prima settimana dopo l'assunzione di I131, nonchè



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lenzuola ed asciugamani assolutamente personali tenendo conto che dopo il lavaggio sarannocompletamente sicuri e non è quindi necessario eliminarli.

13. In caso di ricovero imprevisto in ambiente ospedaliero, informare subito il personale medico e paramedicoche siete stati recentemente sottoposti a terapia con iodio radioattivo

La terapia radiometabolica con I131 è dunque un mezzo estremamente efficace, in genere ben tollerato, erelativamente privo di effetti indesiderati nel trattamento del carcinoma tiroideo differenziato. Nella pratica clinicala sua esecuzione viene accuratamente valutata, programmata e gestita tenendo conto delle caratteristiche delsingolo paziente in termini di sesso, età ed esame istologico, grazie alla collaborazione di un team multidisciplinare,il cui elemento fondamentale è rappresentato dall'interazione tra l'endocrinologo ed il medico nucleare.

scintigrafia total body I131


La terapia radiometabolica con I131 nel carcinoma tiroideoSimona Merlino - U.O. di Medicina Nucleare e Terapia Radiometabolica Dipartimento Oncologico 'LaMaddalena' - Palermo

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LA TERAPIA RADIOMETABOLICA CON I131 NELCARCINOMA TIROIDEO: NOTE PRATICHE DIESECUZIONE ED EFFETTI AVVERSI.La terapia radiometabolica con I131 è un'arma di estrema efficacia nel trattamento del carcinoma tiroideodifferenziato, in quanto consente l'eradicazione di foci neoplastici residui anche microscopici nonchè il trattamentodi eventuali secondarismi iodocaptanti. Al fine di ottimizzare per ogni paziente tempi e modi di esecuzione deltrattamento, ogni singolo caso clinico viene accuratamente studiato grazie all'interazione tra il personale medicodell'U.O. di Terapia Radiometabolica e del Centro Endocrinologico di riferimento, In particolare, il paziente, il cui

ricovero viene programmato con adeguato anticipo dal centroendocrinologico di riferimento, viene contattato e sottoposto a visitamedico-nuclare pretrattamento: durante questo colloquio, inconsiderazione di parametri quali sesso, età, esame istologico,condizioni cliniche del paziente, dosaggio della tireoglobulina,eventuali patolgie correlate, il medico nucleare ha la possibilità divalutare la dose di I131 ottimale per il paziente. Inoltre il pazientestesso viene informato relativamente alle modalità di esecuzione delricovero, alla durata della degenza ed alle norme di radioprotezionecui dovrà attenersi. All'atto del ricovero, i pazienti degenti presso lanostra U.O. di Terapia Radiometabolica, previa somminitrazione del

radiofarmaco, vengono sottoposti ad accurata valutazione dellecondizioni cliniche generali e dei parametri ematochimici.

In particolare si effettua:n l'esame obiettivo, con valutazione di peso, altezza, PAO, temperatura corporea;n prelievo venoso per valutazione di: emocromo, funzionalità epatica e renale, elettroliti sierici, calcemia e

fosforemia, es. urine, TSH, tireoglogulina, Ab-Tireoglobulina;n ECG e visita cardiologica;

Laddove le condizioni cliniche e gli esami ematochimici del paziente risultino adeguati, ed il valore del TSH siasufficientemente elevato, viene effettuata la somministrazione del radioiodio. Si tratta di un trattamento bentollerato dal paziente che, nella maggior parte dei casi, non lamenta effetti collaterali o avversi. Inoltre il pazienteviene supportato mediante la somministrazione precauzionale di alcuni farmaci (steroide ed antistaminico in fasedi preparazione alla somministrazione del radiofarmaco, antiemetico e gastroprotettore successivamente). Ilradiofarmaco I131 può, tuttavia, presentare effetti collaterali o indesiderati, la cui incidenza è comunqueestrememente limitatata.

Tali effetti si distinguono in precoci e tardivi.n effetti collaterali precoci:l dolenzia a livello della loggia tiroidea: è legata all’infiammazione attinica dei residui tiroidei, e si manifesta

in genere tra i I e il X giorno dalla somministrazione dello I131;


La terapia radiometabolica con I131 nel carcinoma tiroideoSimona Merlino - U.O. di Medicina Nucleare e Terapia Radiometabolica Dipartimento Oncologico 'LaMaddalena' - Palermo

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l anomalia o perdita temporanea del gusto e/o dell’olfatto: si verifica nel 25-50% dei casi, puòmanifestarsi sia precocemente che tardivamente e perdurare a lungo;

l nausea e vomito, che si manifestano in genere nelle prime 24-48 ore;l sialoadenite: si verifica nel 10-60% dei pazienti, e sono più colpite le parotidi, per la presenza di cellule

duttali che concentrano in maggior misura lo ioidio rispetto al tessuto mucoso prevalente nelleghiandole sottomandibolari. La sintomatologia può essere mono- o bilaterale ed è caratterizzata dadolore, tumefazione delle ghiandole interessate, secchezza delle fauci, disgeusia, che si manifestano trail I ed il X giorno dall’assunzione dello iodio e possono perdurare per anni, con cronica secchezza dellemucose fino alla xerostomia;

l xeroftalmia: il 25% circa dei pazienti trattati lamenta secchezza oculare ed il 18% presenza riduzionedella lacrimazione dopo un anno dal trattamento; a tre anni dal trattamento fino al 7.6% dei pazientipuò presentare congiuntivite sicca persistente;

l alopecia: rara e transitoria, si ritiene sia legata all’ipotiroidismo più che all’azione del radioiodio;l riduzione della funzionalità emopoietica, in genere a risoluzione spontanea;l cistite e gastrite attinica, emorragie intralesionali, complicanze neurologiche, dovute all’improvviso

incremento volumetrico del tessuto metastatico;

n danni tardivi: possono instaurarsi dopo anni dal trattamento e si distinguono in danni di tipodeterministico, correlati all’entità della dose cumulativa assorbita a livello dei tessuti bersaglio (polmoni,midollo emopoietico), e di tipo stocastico, relativi cioè al rischio di induzione di altre neoplasie o di difettigenetici nei discendenti: in realtà, il rischio che la terapia con I131 induca un secondo carcinoma o unaleucemia è molto limitato, ma non assente, ed è proporzionale all’attività cumulativa di I131 somministrata.I dati attualmente disponibili non concordano sulle sedi a maggior rischio, ma sembra confermata lasuscettibilità all’induzione neoplastica delle sedi di fisiologico accumulo del radioiodio, quali le ghiandolesalivari o il tratto gastroenterico; la leucemogenesi, invece, sembra fortemente connessa allasomministrazione di elevate attività cumulative di I131 (> 18.5 GBq pari a 500 mCi), ed è probabile uneffetto cumulativo legato ad eventuale associazione con radioterapia esterna.

Per quanto riguarda invece il rischio genetico, studi condotti su discendenti di pazienti trattati con I131 non hannoevidenziato un incremento significativo di malformazioni, ma solo un aumento degli aborti spontanei incaso di terapia con dosi elevate di I131 nell’anno precedente il concepimento.L'insorgenza di tali effetti può tuttavia essere fortemente limitata mediante l'applicazione dimisure precauzionali che tendano a limitare l’accumulo di radioiodio negli organi sani,quali l’induzione della salivazione, l’idratazione, la minzione frequente e l’uso diblandi lassativi. Altrettanto imporante è limitare l’attività cumulativasomministrata a < 30 GBq (< 800 mCi) ed interporre tra ogni ciclo diterapia un intervallo di tempo non inferiore ad un anno:durante questo periodo il paziente verrà sottoposto amonitoraggio dell’attività emopoietica attraverso l'esecuzioneripetuta periodicamente dell'esame emocromocitometrico, nonchèmediante il dosaggio del marcatore oncologico specifico.


Il tsh ricombinante umano (rhtsh) Adele Maniglia - U.O. di Endocrinologia - A.O. “V. Cervello - Palermo

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IL TSH RICOMBINANTE UMANO (rhTSH) La determinazione della tireoglobulina sierica e la scintigrafia total body costituiscono lo standard nel follow up deipazienti con carcinoma differenziato della tiroide. Tale procedura richiede il raggiungimento di alti livelli di TSHendogeno tali da stimolare la secrezione di tireoglobulina e la captazione del radioiodio da parte del tessutoneoplastico. L’incremento dei valori di TSH (>25 mcU/ml) aumenta l’uptake dello 131I e magnifica la produzione ela secrezione di hTg. Tale effetto, che si esplica sul residuo ghiandolare, sul tessuto neoplastico recidivato e/o residuato in loggia tiroideae sulle metastasi, può essere sfruttato per finalità diagnostiche e terapeutiche.L’elevazione dei livelli di TSH si può ottenere attraverso due vie:

a) ipotiroidismo, b) uso dell’rhTSH.

Nel primo caso è necessaria una sospensione della l-tiroxina per 4-6 settimane, successiva sospensione dellatriiodo-tironina (che si assume al posto del primo ormone) per 2-3 settimane con la conseguente comparsa di unaserie di effetti collaterali collegati alla deprivazione dell’ormone. Nel secondo caso basta somministrare il TSH ricombinante umano (Thyrogen). Negli ultimi anni la disponibilità dell’rhTSH ha reso possibile l’utilizzazione sempre più frequente di questa secondamodalità.

L’alfa TSH è una glicoproteina sintetizzata con la tecnica del DNA ricombinante da una linea cellulare di ovaio dihamster, geneticamente modificata; il rhTSH è altamente purificato e presenta le stesse proprietà biologiche delTSH nativo.

Secondo i principali risultatidegli studi il TSH ricombinanteumano assicura efficacestimolazione dell’uptake dello131I e consente quindi dieseguire una scintigrafia Totalbody attendibile, stimolaefficacemente la produzione ela secrezione di hTgaumentando la sensibilità deldosaggio rispetto a quelloeffettuato in corso di terapiasoppressiva, consente diindividuare tutti i pazienti conmalattia metastaticaIl protocollo diagnosticodell’rhTSH prevede la

Campo operatorio dopo tiroidectomia totale e linfectomia


Il tsh ricombinante umano (rhtsh) Adele Maniglia - U.O. di Endocrinologia - A.O. “V. Cervello - Palermo

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somministrazione i.m. di due fiale di rhTSH in due giorni consecutivi (I e II giornata) mantenendo la terapia con l-tiroxina e determinando i valori di Tg basali (in I giornata) e in III e V giornata dopo lo stimolo. In III giornata vasomministrata la dose diagnostica di 131I finalizzata all’effettuazione contemporanea della scintigrafia Total body(V giornata). Nel corso della rivalutazione del paziente viene effettuata l’ecografia del collo che mantiene sempre un ruoloprioritario nella diagnosi precoce delle recidive neoplastiche locoregionali, anche quando il “marker” bioumorale(tireoglobulina) è negativo. La valutazione dopo lo stimolo con rhTSH si basa quindi sulla determinazione della Tg ed eventualmente sullaeffettuazione della scintigrafia total body.L’uso dell’rhTSH rispetto all’ipotiroidismo quindi permette di evitare l’insorgenza dei disturbi dipendenti dallaprolungata fase di ipotiroidismo, è perciò meglio tollerato e pressocchè privo di effetti collaterali, evitaconcentrazioni elevate di TSH endogeno che potrebbero stimolare la crescita tumorale, riduce i tempi dieffettuazione delle valutazioni, da la certezza di ottenere livelli sufficientemente elevati di TSH, elimina i problemicorrelati alla bassa compliance di alcuni pazienti (errori nelle modalità di sospensione della terapia …..), non riducela clearance dello 131I che viene quindi eliminato più velocemente dal paziente.

Studi recenti hanno dimostrato che lasensibilità del dosaggio della Tg dopolo stimolo con rhTSH è altamentesuperiore alla stessa scintigrafianell’individuare recidiva di malattiapertanto sempre più frequentementeil test con rhTSH viene effettuatodosando solo la hTg e nonsottoponendo il paziente a scintigrafiaTotal body tranne in casi selezionati(positività per AAT…).Qualunque sia la “conclusione” dellarivalutazione dopo stimolo con rhTSH,il paziente resterà comunque inosservazione e sarà ricontrollatoperiodicamente.

Ecografia: paziente tiroidectomizzato


Chirurgia della TiroideSalvo Ferrara, Gaspare Solina, Armando Speciale, Giuseppe TermineU.O. Chirurgia Generale II A.O. "V. Cervello" Palermo

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CHIRURGIA DELLA TIROIDE La chirurgia della tiroide comprende essenzialmente due tipi d’intervento:Emitiroidectomia: asportazione di metà tiroide. Tiroidectomia: asportazione di tutta la tiroide. L'approccio chirurgico può essere tradizionale attraverso un taglio alla base del collo di alcuni cm oppuremininvasivo (dal 1998 alcuni interventi di emitiroidectomia e di tiroidectomia per ghiandole di piccole dimensionipossono essere eseguiti anche con tecniche endoscopiche, la più affermata delle quali è la Tiroidectomiavideoassistita o MIVAT (Mini-Invasive Video Assisted Thyroidectomy che significa tiroidectomia mini-invasiva video-assistita) attualmente eseguita da pochi centri per la controversa utilità. La tiroidectomia totale è l'interventochirurgico per l'asportazione della tiroide in maniera completa. Questo intervento viene eseguito comunementeper gozzo multinodulare, tumore della tiroide e ipertiroidismo (malattia di Graves-Basedow nei casi non passibilidi terapia radiometabolica, struma basedowizzato). La tecnica chirurgica prevede una dissezione extracapsularedella tiroide con interruzione dei peduncoli vascolari (che possono venire legati o coagulati con apparecchi checoagulano e tagliano i vasi venosi e arteriosi) e preservazione delle ghiandole paratiroidi (generalmente due perlato) e dei nervi laringei inferiori o ricorrenti (uno per lato) che determinano l’articolazione della voce. In alcuni casidi tumori si effettua anche una linfectomia (asportazione di linfonodi) latero cervicali e/o del comparto centrale.L'intervento si conclude con la ricostruzione del piano muscolare (muscolo sternoioideo e sternotiroideo) e con lasutura del piano sottocutaneo e della cute. Secondo i casi vengono posizionati uno o due drenaggi in aspirazione,lateralmente alla ferita per rimuovere eventuali secrezioni sierose ed ematiche nelle logge. Il drenaggioabitualmente si rimuove dopo 24-48 ore.

Complicazioni della tiroidectomia totale:Una delle complicanze immediate è l'emorragia (il sangue si può raccogliere nel collo e comprimere le vierespiratorie) in tal caso il paziente è rioperato immediatamente per decomprimere la trachea ed eseguirel’emostasi. Raramente vi sono perdite di entità tale da richiedere una trasfusione di sangue. Altra complicanza èl'ipoparatiroidismo (consiste nella scarsa funzionalità delle ghiandole paratiroidi, deputate a mantenere unadeguato livello di calcio nel sangue). Dopo tiroidectomia l'ipoparatiroidismo si verifica frequentemente poiché leghiandole paratiroidi condividono gli stessi vasi che nutrono la tiroide e che sono sezionati per asportarla.L'ipoparatiroidismo di manifesta con formicolii alle dita delle mani o attorno alla bocca (in gergo tecnico chiamate"parestesie") e solo eccezionalmente con tetania (contrazione involontaria dei muscoli) che è trattato con infusionedi calcio. Altra complicanza è la lesione di uno o di entrambi i nervi laringei inferiori o ricorrenti. Attenzione: è moltoprobabile che dopo l'intervento si abbia sia un calo della voce sia un'ipocalcemia. Queste condizioni sonotemporanee nella stragrande maggioranza dei casi, quindi se accadono non bisogna all’armarsi troppo. Le lesionipermanenti, in mano ad un buon chirurgo, sono molto rare ma possono sempre verificarsi.


Chirurgia della tiroide e alterazioni della voceFederico Ingria - Otorinolaringoiatra

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CHIRURGIA DELLA TIROIDE E ALTERAZIONI DELLA VOCENegli ultimi anni la diffusione e l’incremento degli interventi di chirurgia cervicale e toracica per patologie dellatiroide, delle paratiroidi, dell’esofago, della trachea, e dei linfonodi cervico-mediastinici ha portato l’eziologiaiatrogena al primo posto fra le cause di paralisi delle corde vocali. Le paralisi laringee possono essere mono obilaterali e possono riguardare il nervo laringeo superiore o il nervo laringeo inferiore (nervo ricorrente) il cuiinteressamento determina il tipo più frequente di paralisi della corda vocale (paralisi ricorrenziale). Attualmente leparalisi cordali si verificano , in seguito ad interventi sulla tiroide , con una frequenza variabile tra lo 0,3% e il 3-4%e diventa più frequente nei casi di intervento per recidiva neoplastica (10-15%). La causa del danno chirurgico èspesso legata a varianti di decorso anatomiche o patologiche del nervo per cui può avvenire, in fase operatoria o post-operatoria, la sezione, la lacerazione, la compressione, lo schiacciamento o lo stiramento del nervo stesso. La lesionedel nervo determina la paralisi di tutti i muscoli della corda vocale ad eccezione del crico-tiroideo (innervato dallaringeo superiore) con corda vocale vera ferma in posizione paramediana e notevole alterazione della voce(disfonia) che può essere soffiata, diplofonica, rauca, di intensità ridotta, talvolta associata a disfagia e a lieve dispnea.

Tali sintomi necessitano di una approfondita valutazione otorinolaringoiatrica e foniatrica fondata sullavideolaringoscopia a fibre ottiche rigide o flessibili, sulla laringostroboscopia, sull’analisi elettroacustica della voce.Questi esami consentono oltre la diagnosi anche la possibilità di definire un adeguato protocollo terapeutico e lasuccessiva valutazione dei risultati ottenuti. In molti casi si osserva, nelle prime settimane successive all’intervento,una regressione della paralisi con recupero spontaneo della voce. In altri casi, pur non regredendo la paralisi, siosserva comunque un miglioramento della voce per compenso della corda vocale sana. Nell’uno e nell’altro casoe comunque anche nei casi in cui non si osserva alcun miglioramento della voce la terapia d’elezione della paralisiricorrenziale monolaterale è la terapia logopedica che attraverso adeguati esercizi di respirazione e fonazionefavorisce il compenso funzionale della corda vocale sana. In alcuni casi, infine, è possibile ricorrere ad untrattamento di tipo fonochirurgico che può consentire un buon recupero funzionale della voce anche quando laterapia logopedica non ha sortito risultati positivi. L’importanza della voce ai fini di un corretto equilibrio psichicoe di più agevoli contatti sociali e lavorativi giustifica, pertanto, la piena collaborazione dell’endocrinologo e delchirurgo con l’otorino-foniatra ed eventualmente con il logopedista ai fini di una corretta diagnosi e di un adeguatoprotocollo terapeutico nei casi di alterazione della voce dopo chirurgia tiroidea.

Decorso dei nervi laringei superiore ed inferiore di destra


L'agobiopsia ecoguidata per esame citologicoGianluigi Savoia - Endocrinologo

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L'AGOBIOPSIA ECOGUIDATA PER ESAME CITOLOGICO DIAGNOSTICA DELLA PATOLOGIA NODULARE TIROIDEA:

IntroduzioneLa biopsia mediante ago sottile della tiroide per esame citologico, sintetizzata nell'acronimo anglosassone FNAB(fine needle aspiration biopsy), é l'esame diagnostico che negli ultimi dieci anni, grazie alla relativa semplicità diesecuzione, alla sensibilità diagnostica ed all'ideale rapporto costo-beneficio, è divenuto "centrale" nell'approccioalle tumefazioni tiroidee. L'esame citologico del materiale ottenuto permette, con una buona accuratezza, di distinguere noduli benigni danoduli tiroidei sospetti o maligni evitando quindi "inutili" interventi alla tiroide; ciò ha portato ad una riduzionefino al 75 % degli interventi alla tiroide. Inoltre l'uso intensivo dell'ecotomografia nella diagnostica tiroidea ha portato ad un importante cambiamentonella tecnica di esecuzione dell'esame tant'é che oggi, la FNAB costituisce sempre di più un binomio inscindibilecon l'esame ecotomografico.

La tecnicaPer l'aspirazione eco-guidata si usano sondeecografiche da 7.5 o da 10 Mhz come"assistenza" all'aspirazione tanto che è piùcorretto parlare di agoaspirato eco-assistito(piuttosto che eco-guidato) distinguendolodall'agoaspirato convenzionale. La tecnica prevede, dopo l'individuazionedella formazione focale da sottoporre abiopsia, l'introduzione dell'ago che viene fattoscorrere lungo il bordo superiore o inferioredella sonda. Sul monitor vengono visualizzatigli echi generati dalla punta dell'ago e inquesto modo é possibile indirizzarel'aspirazione verso le aree più significative.

L'aspirazione viene condotta con un ago da 23 gauge montato su una siringa da 5, da 10 o da 20 ml; la siringa puòessere montata su una pistola da aspirazione (CAMECO) (fig.2). Gli strisci vengono generalmente colorati sia con il metodo May Grunwald-Giemsa (strisci essiccati all'aria) sia conil metodo Papanicolau (strisci fissati in alcool); la preferenza verso l'una o l'altra colorazione è legata all'esperienzadel citologo ma è importante sottolineare come la prima colorazione rende ben evidente la colloide e le cellulelinforeticolari, la seconda la struttura cromatinica del nucleo cellulare. Inoltre il fissaggio in alcool permette diprocedere eventualmente alle colorazioni immunocitochimiche.

ComplicanzeLa complicanza più rilevante della FNAB è il dolore locale o irradiato; questo, talvolta, può essere molto intenso edurare alcuni giorni. Il dolore dopo l'aspirazione è legato al formarsi di ematomi sottocapsulari o sottocutanei. Tale

agoaspirato ecoguidato



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spiacevole quanto imprevedibile effetto collaterale è presente, nella nostra casistica, in circa il 4% dei casi.L'aspirazione può inoltre indurre necrosi, infarcimento emorragico del nodulo e variazioni volumetriche dellostesso. ma l'ago sottile genera, di solito, un trauma assolutamente minimo.Infine l'impianto lungo il tragitto dell'ago di cellule neoplastiche deve essere considerato un "complicanza"assolutamente eccezionale; da segnalare comunque che, nella nostra casistica, sono presenti due casi di metastasisottocutanee avvenute dopo aspirazioni di carcinomi anaplastici.

La FNAB ecoguidataL'assistenza ecotomografica riduce due tra i maggiori problemi della FNAB: i prelievi inadeguati e i falsi negativi. L'ecotomografia può essere di grande aiuto evitando le aree calcifiche e di fibrosi "guidando" correttamente l'agonell'area da esaminare e permette: a) di visualizzare e quindi campionare aree focali non altrimenti individuabili (atal proposito è stato riportato che nel 40% circa di tiroidi con un solo nodulo palpabile l'ecografia dimostra lapresenza di patologia multinodulare); b) di effettuare prelievi mirati nelle aree solide o comunque ecograficamentepiù "interessanti" delle grosse formazioni focali disomogenee.Per quanto riguarda la diminuizione dei risultati inadeguati, l'aspirazione ecoguidata porta ad una diminuizione deifalsi negativi e ad un miglioramento della sensibilità e della specificità media che va dal 2% al 15% circa. L'osservazione del materiale ottenuto con la FNAB ecoguidata ha permesso inoltre di verificare come, alcuniparametri ecografici specie se associati (fra questi ricordiamo la presenza di microcalcificazioni e le irregolarità - ol'assenza - dei margini focali e la presenza di flussi ematici disordinati all'interno della formazioni nodulari),corrispondano citologicamente ad una diagnosi di sospetto o di franca malignità e come, invece, alcuni "segni"ecografici (contenuto cistico e multinodularietà), prima ritenuti rassicuranti in assoluto, possano corrispondere apatologia neoplastica.

La classificazione dei risultatiUna classificazione semplificata e di facile interpretazione divide i risultati degli esami citologici in:

Esami citologici "benigni": tale diagnosi viene fatta in circa l'80 % dei noduli sottoposti a FNAB.Esami citologici indeterminati/sospetti: gli strisci appartenenti a tale categoria costitutiscono dal 15% al 30%di tutti gli agoaspirati. Nel gruppo degli esami indeterminati/sospetti si pongono le diagnosi di proliferazionefollicolare (o neoplasia follicolare) che costituiscono la zona "grigia" dell'esame citologico poiché al suo internosono spesso comprese le diagnosi istologiche di adenoma follicolare (circa il 15% di tutti i noduli tiroidei) ma anchedi carcinoma follicolare ben differenziato (circa l'1% dei noduli tiroidei). Esami citologici maligni: in tale categoria si pone il 5 % delle diagnosi citologiche. Esami citologici inadeguati: tale"conclusione non diagnostica" è opportuna là dove l'esiguità del materiale aspirato, spesso dovutaall'inquinamento ematico o alle zone di fibrosi, non permette di esprimere un giudizio certo.

Il limite della citologia: i noduli sospetti. Altre tecniche diagnosticheDal 15 al 30% dei noduli tiroidei viene classificato citologicamente sospetto o indeterminato e fino al 24% di questinoduli risulta istologicamente maligno. Il Clinico si trova quindi nel dilemma se avviare tutti i pazienti con talediagnosi al tavolo operatorio (anche se circa il 90 % di questi casi risulta poi "benigno" all'esame istologico), oppure"sottovalutare" la diagnosi inserendo i pazienti in follow up citologico "breve".


Le diagnosi che più frequentemente vengono definite sospette, come detto, sono quelle di proliferazionefollicolare e di proliferazione a cellule di Hurthle. In tutti e due i casi vi è l'impossibilità a distinguerecitologicamente tra neoplasia maligna (il carcinoma follicolare ben differenziato, la variante follicolare delcarcinoma papillare e il carcinoma a cellule di Hurthle) e l'adenoma follicolare benigno (ed in certi casi anchel'iperplasia follicolare nodulare); inoltre nel caso della neoplasia a cellule di Hurthle, la diagnosi differenziale si puòporre nei confronti della tiroidite di Hashimoto a ricca componente epiteliale. Per tutti questi motivi, nel corso deglianni, sono stati ricercati parametri citologici che potessero con ragionevole accuratezza operare una distinzionediagnostica; lo studio morfometrico dei nuclei e la misurazione del DNA sono stati di fatto abbandonati per imediocri risultati raggiunti mentre sempre maggiore risalto viene dato a vere e propri "marcatori" molecolarievidenziabili attraverso l'immunocitochimica e le tecniche di biologia molecolare.

Met, Telomerasi, Perossidasi tiroidea, sono le molecole che più spesso sono state prese in considerazione con buonirisultati in termini di specificità e sensibilità ma é soprattutto la Galectina-3 il marcatore che sembra possedere irequisiti più interessanti. Tale proteina coinvolta nella interazione tra cellule e matrice extracellulare, sembra essereespressa solo nel citoplasma di tireociti che hanno subito una trasformazione maligna. In uno studio multicentricoeffettuato su 1000 noduli tiroidei, attraverso un approccio immuno-citochimico ed utilizzando un anticorpomonoclonale specifico si sono ottenuti valori di sensibilità del 99% e di specificità del 98%.


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esame citologico di tumore tiroideo


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ATTA Marzo 2010

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