Atlas de Cuidados Paliativos en Latinoamérica

Atlas de Cuidados Paliativos en Latinoamrica Edicin Cartogrfi ca 2013Tania PastranaLiliana De LimaJuan Jos PonsCarlos Centeno

Atlas de Cuidados Paliativos en Latinoamrica Edicin Cartogrfi ca 2013

La presente edicin es una sntesis grfica del Atlas de Cuidados Paliativos en Latinoamrica. El estudio completo puede consultarse en: www.cuidadospaliativos.org

Atlas de Cuidados Paliativos en Latinoamrica. Edicin cartogrfica 2013

Copyright 2013 IAHPC Press International Association for Hospice and Palliative Care 5535 Memorial Drive, Suite F-PMB 509 Houston, TX 77007, USA

ISBN: 978-0-9834597-3-6Depsito Legal: NA 539-2013Diseo y edicin: Errea Comunicacin www.erreacomunicacion.comImpresin: Prensa Moderna Impresores Cali, Colombia

Todos los Derechos Reservados

Ninguna parte de este libro puede ser copiada, reproducida o transmitida con fines comerciales. La ALCP permite el uso de la informacin presentada en los reportes con fines cientficos y educativos.

Este Atlas debe citarse:Pastrana T, De Lima L, Pons JJ, Centeno C (2013). Atlas de Cuidados Paliativos de Latinoamrica. Edicin cartogrfica 2013. Houston: IAHPC Press.

Atlas de Cuidados Paliativos en Latinoamrica. Edicin Cartogrfica 2013 5

ndice

Autores ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 7Instituciones y profesionales que han colaborado ................................................................................................................................................................................................ 8Agradecimientos ................................................................................................................................................................................................................................................................................... 9

presentacin ......................................................................................................................................................................................................................................................................................... 11 Introduccin .............................................................................................................................................................................................................................................................................................. 12Objetivos ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 13Metodologa ............................................................................................................................................................................................................................................................................................... 14Limitaciones .............................................................................................................................................................................................................................................................................................. 16

Mapas temticos .............................................................................................................................................................................................................................................................................. 17Mapa geopoltico .................................................................................................................................................................................................................................................................................. 18Contexto econmico y social ..................................................................................................................................................................................................................................................... 20Mapa mundial de los niveles de desarrollo de Cuidados Paliativos ....................................................................................................................................................... 22Servicios de Cuidados Paliativos en Latinoamrica ............................................................................................................................................................................................... 24Servicios exclusivos de Cuidados Paliativos en el primer nivel asistencial ...................................................................................................................................... 26Cuidados Paliativos en residencias tipo hospicio ................................................................................................................................................................................................... 28Servicios o equipos multi-nivel y de apoyo hospitalario .................................................................................................................................................................................. 30Servicios o unidades exclusivas en hospitales de segundo o tercer nivel ........................................................................................................................................ 32Acreditacin oficial para mdicos que trabajan en Cuidados Paliativos ............................................................................................................................................ 34Universidad y Cuidados Paliativos ......................................................................................................................................................................................................................................... 36Asociaciones Profesionales de Cuidados Paliativos .............................................................................................................................................................................................. 38Actividad cientfica de los profesionales ......................................................................................................................................................................................................................... 40Polticas sanitarias y Cuidados Paliativos ....................................................................................................................................................................................................................... 42Uso de opioides ...................................................................................................................................................................................................................................................................................... 44

Infogramas por pases ............................................................................................................................................................................................................................................................... 47 Argentina ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 48Bolivia .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 49Brasil ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 50Chile .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 51Colombia ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 52Costa Rica .................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 53Cuba ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 54Ecuador ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 55El Salvador .................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 56Guatemala ................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 57Honduras ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 58Mxico ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 59 Nicaragua ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 60Panam .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 61Paraguay ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 62Per ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 63Repblica Dominicana ..................................................................................................................................................................................................................................................................... 64Uruguay ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 65Venezuela .................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 66

Anexo: Clasificacin de Servicios .................................................................................................................................................................................................................................. 67


Autores

Tania Pastrana Invesigador cientfico RWTH Aachen University, Alemania

Liliana De Lima Directora Ejecutiva International Association for Hospice and Palliative Care (IAHPC)

Juan Jos Pons Departamento de Geografa de la Universidad de Navarra Colaborador del Instituto Cultura y Sociedad (ICS) Universidad de Navarra, Espaa

Carlos Centeno Director del Programa ATlANTES Instituto Cultura y Sociedad (ICS) Universidad de Navarra, Espaa

En nombre de la Asociacin latinoamericana de Cuidados Paliativos (AlCP).

8 Atlas de Cuidados Paliativos en Latinoamrica. Edicin Cartogrfi ca 2013

Instituciones y profesionales que han colaborado

Argentina Mariela Bertolino Gustavo De Simone Graciela Jacob

Bolivia Elizabeth Justiniano Marco Antonio Narvez Martin Vargas

Brasil Roberto Bettega Ana Georgia Cavalcanti Maria Goretti Sales

Chile Marisol Ahumada Marcela Gonzlez Maritza Velasco

Colombia Claudia Agmez Martha Ximena Len John Jairo Vargas

Costa Rica Carlos Acua Marco Ferrandino Lisbeth Quesada

Cuba Margarita Chacn Jorge Grau Abalo Ma. Cristina Reyes Teresa Romero

Guatemala Linda Bustamante Eva Duarte Silvia Rivas

Ecuador Ma. Cristina Cervantes Luca Maldonado Ximena Pozo

El Salvador Rolando Larin Gerardo Orellana Carlos Rivas

Honduras Miriam Chvez Wilfredo Cruz Tulio Velsquez

Mxico Silvia Allende Beatriz Montes de Oca Yuriko Nakashima

Nicaragua: Javier Bravo Henry Manuel Rivera Nubia Olivares

Panam Rosa Buitrago Gaspar Da Costa Mario Garibaldo Daz

Paraguay Elena de Mestral Roberto Reichert Leticia Viana

Per Mara del Rosario Berenguel Elizabeth Daz Lilian Hidalgo

Repblica Dominicana Gloria Castillo Diane Dykeman Sabado Rosa Paredes

Uruguay Eduardo Garca Edgardo Gonzlez Sarah Levi Gabriela Piriz

Venezuela Patricia Bonilla Tulio Gonzlez ngela Montaez

INSTITUCIONESEl proyecto Atlas de Cuidados paliativos en Latinoamrica fue liderado por la Asociacin Latinoamericana de Cuidados Paliativos (ALCP) en conjunto con la International Association for Hospice and Palliative Care (IAHPC). Adems este proyecto cont con el apoyo tcnico y cientfi co de la European Association for Palliative Care (EAPC), la Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos (SECPAL) y la Universidad de Navarra (Espaa).

PROFESIONALESLas personas que respondieron los cuestionarios y contribuyeron a la realizacin del Atlas son, por orden alfabtico:

Atlas de Cuidados Paliativos en Latinoamrica. Edicin Cartogrfi ca 2013 9

Agradecimientos

La edicin cartogrfi ca del Atlas de Cuidados Paliativos en Latinoamrica es un proyecto editorial que ha sido posible gracias al generoso aporte de diferentes instituciones:

Instituto Cultura y Sociedad (ICS) y Departamento de geografa de la Universidad de NavarraEl grupo de investigacin ATLANTES del Instituto Cultura y Sociedad (ICS)-Universidad de Navarra coordin el proyecto editorial encargndose de la edicin de los textos y la supervisin del diseo editorial.El departamento de Geografa de la Universidad de Navarra se encarg del diseo y ejecucin cartogrfi ca, coordinndose para ello con la empresa editora.El grupo de trabajo estuvo integrado por Eduardo Garralda (Documentalista ICS), Carlos Centeno (Investigador ICS), Miriam Serrano (Investigadora, Dep. Geografa), Juan Jos Pons (Geogrfo, Dep. Geografa), y Miriam Garca y Javier Errea (Empresa editorial Errea Comunicacin).

International Association for Hospice and Palliative Care (IAHPC)IAHPC colabor en este proyecto realizando tareas de asesoramiento en la metodologa, diseo y ejecucin del proyecto y en la revisin editorial.Por parte de IAHPC intervinieron Liliana de Lima (Directora del proyecto) y Tania Pastrana (Investigadora principal). La organizacin cubri gastos de traslado y alojamiento de ambos para las reuniones del grupo de trabajo.

Open Society Foundations (OSF)El proyecto Atlas de Cuidados Paliativos en Latinoamrica se hizo posible gracias a una donacin de Open Society Foundations.

Fundacion De Lima BohmerLa impresin de esta edicin cartogrfi ca del Atlas se hizo posible gracias a una donacin de la Fundacin De Lima Bohmer (Colombia).

1. Presentacin

12 Atlas de Cuidados Paliativos en Latinoamrica. Edicin Cartogrfica 2013

PRESENTACIN

Introduccin. El Atlas de Cuidados Paliativos en Latinoamrica, un estudio pionero

En diciembre de 2012 se public la monografa digital ATLAS DE CUIDADOS PALIATIVOS EN LATINOAMRICA (ATLAS LA) que presenta una visin global de la situacin de los Cuidados Pa-liativos en Latinoamrica. Es el primer estudio sistemtico que recoge informacin del conjunto de 19 pases latinoamericanos (de habla espaola o portuguesa), dando visibilidad a la situa-cin actual de los Cuidados Paliativos. Se trata de un estudio descriptivo de anlisis comparativo de datos y/o estimaciones sobre el nivel de desarrollo de servicios e iniciativas de Cuidados Paliativos en Latinoamrica. Este estudio sigue las metodologas utilizadas en el Atlas de Cuidados Paliativos de la Asociacin Eu-ropea (EAPC). El concepto de cuidados paliativos utilizado es el de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS, 2007).

ATLAS LA es una publicacin en formato electrnico de 343 pginas, cuidadosamente editadas a color, en formato A4 y disponible en pdf (4,77 Megas) para impresin en papel. Tras las pginas iniciales con los crditos de la publicacin, contie-ne las siguientes secciones: Introduccin (5 pginas), Anlisis regional (11 pginas incluidas 5 tablas y 1 grfico), Anlisis por pas (310 pginas: el tamao de un informe de anlisis nacional vara entre 13 y 20 pginas. Cada Informe de anlisis cuenta con 5 secciones: servicios, formacin, actividad profesional, pol-tica sanitaria, y desarrollo de cuidados paliativos) y un Anexo con la taxonoma de servicios utilizada (4 pginas).

El grupo de trabajo del estudio ATLAS DE CUIDADOS PALIATI-VOS EN LATINOAMRICA estuvo constituido por Tania Pastrana (Investigadora principal), Liliana de Lima (Directora del proyec-to), Carlos Centeno (Director cientfico), Roberto Wenk, Jorge Eisenchlas, Carolina Monti y Javier Rocafort.

Como continuacin del proyecto ATLAS LA se decidi realizar esta edicin cartogrfica, que presenta la informacin ms des-tacada en forma de mapas, grficos e infogramas. Estos estn disponibles en mltiples formatos, incluyendo una en versin electrnica. La edicin cartogrfica en formatos diversos facilita y fomenta su uso en presentaciones acadmicas y sirve para la ela-boracin de informes destinados a polticos y gestores en salud.

La EDICIN CARTOGRFICA es un proyecto liderado por el pro-grama de investigacin ATLANTES del Instituto Cultura y Socie-dad (ICS) de la Universidad de Navarra (UN) en conjunto con IAHPC y ALCP. El equipo de edicin tiene su base en UN, diri-gido por Juan Jos Pons, Departamento de Geografa, y Carlos Centeno, ATLANTES-ICS.

El proyecto de una nueva edicin con mapas e infogramas parte de la experiencia previa del Atlas de Cuidados Paliativos en Eu-ropa, que se lider en la UN, que contena secciones de mapas temticos. El Departamento de Geografa UN ha producido y di-seado una variedad de Atlas a lo largo de su existencia.

La hiptesis de partida es que la difusin de datos relaciona-dos con el desarrollo nacional de Cuidados Paliativos es motor del propio desarrollo de cuidados paliativos porque: a) permi-te estimar pblicamente si los ciudadanos de un pas reciben cuidado adecuado en la enfermedad avanzada y terminal y b) proporciona una comparacin con su entorno de modo que profesionales, polticos e instituciones puedan planificar y to-mar decisiones estratgicas en salud.


PRESENTACIN

Objetivos. Informar y ayudar a autoridades y asociaciones en la toma de decisiones y polticas relacionadas

El objetivo principal del proyecto Atlas es evaluar el grado de desarrollo de los Cuidados Paliativos en Amrica Latina.

Los objetivos secundarios son: Conocer y difundir la situacin actual de los Cuidados Pa-

liativos en la regin considerando las polticas sociales y sani-tarias.

Proporcionar datos especficos para ayudar a los respon-sables polticos, planificadores y a las asociaciones profe-sionales en la toma de decisiones y establecimiento de polticas relacionadas con los Cuidados Paliativos.

Facilitar el acceso a la informacin y comunicacin entre las instituciones y asociaciones dedicadas a los Cuidados Pa-liativos en la regin.

Identificar a las personas clave involucradas en el desarro-llo de los Cuidados Paliativos en cada pas.

Impulsar el desarrollo de los Cuidados Paliativos.

Los objetivos de la edicin cartogrfica son: Producir y difundir una edicin reducida del ATLAS LA

presentando sus resultados principales en mapas, grficos e infogramas, en formato electrnico e impreso en papel.

Facilitar el acceso a la informacin a travs de internet y en plataformas electrnicas.


PRESENTACIN

Metodologa. La encuesta semi-estructurada fue el mtodo utilizado para recabar informacin, con una respuesta que super las expectativas

El Atlas de Cuidados Paliativos en Latinoamrica es un estudio descriptivo de anlisis comparativo de datos y/o estimaciones sobre el desarrollo de servicios e iniciativas de Cuidados Paliativos en Latinoamrica. El desarrollo y modelo del Atlas de Cuidados Paliativos en Latinoamrica se bas en el Atlas de Cuidados Paliativos de la Asociacin Europea de Cuidados Paliativos (EAPC). La informacin se obtuvo por medio de una encuesta semi-estructurada a profesio-nales de Cuidados Paliativos en cada pas. Este instrumento fue elaborado por Tania Pastrana, Carlos Centeno y Liliana De Lima y cont con la asesora de Isabel Torres. El instrumento fue probado en un estudio piloto con 6 personas y de acuerdo a los resultados se hicieron los cambios necesarios. En esta primera versin del Atlas Latinoamericano de Cuidados Paliativos fueron in-cluidos 19 pases latinoamericanos, con lenguaje oficial espaol o portugus. Los pasos que se siguieron para este estudio fueron los siguientes (Figura 1):

1. Identificacin de informantesSe realiz un listado de personas vinculadas con los Cuidados Paliativos por pas si-guiendo los siguientes criterios: Personas que previamente publicaron estudios sobre la situacin de Cuidados Palia-

tivos en su respectivo pas, y/o Que hayan sido referidas como paliativistas por el Comit Directivo de la ALCP o por

miembros del grupo de trabajo.

2. Invitacin a participar Se seleccionaron tres personas en cada pas, siendo una de ellas el/la presidente de la asociacin nacional, si la haba. Estas personas fueron invitadas por correo electrni-co a participar y el cuestionario se envi en formato PDF y Word. 3. Encuesta Todas las personas invitadas aceptaron participar. En un periodo de 4 meses (enero a abril de 2012) se obtuvo una tasa de respuesta del 103% (59 participantes), dado que en dos pases particip una persona ms por iniciativa propia. Cuatro personas que inicialmente aceptaron la invitacin a participar no pudieron continuar y fueron remplazadas por otras cuatro de los pases correspondientes, si-guiendo los mismos criterios o por bola de nieve.

4. Consenso Los datos obtenidos a travs de la encuesta fueron digitalizados y tabulados en un banco de datos (Microsoft Excel Versin 14.0). Se realiz un informe preliminar por pas resaltando inconsistencias, informacin poco clara o incompleta. Este informe preliminar fue enviado durante el mes de Agosto de 2012 a los colabora-dores para revisin, complemento de informacin y aclaracin de diferencias.

La encuesta fue elaborada por Tania pastrana, Carlos Centeno y Liliana De Lima, con el asesoramiento de Isabel Torres.


PRESENTACIN

5. Informe finalPara la elaboracin del informe final se realizaron discusiones adicionales por correo electrnico, telfono y Skype para resolver dudas y hacer las correcciones necesarias. Mediante un proceso de revisin abierta (noviembre de 2012) se recolectaron crticas, sugerencias y datos que fueron confirmados por los colaboradores principales. El Atlas ALCP se finaliz en diciembre de 2012.

El reporte para cada pas est separado en 5 secciones: Servicios de Cuidados Paliativos Formacin en Cuidados Paliativos Actividad Profesional Poltica Sanitaria Desarrollo de Cuidados Paliativos

6. Edicin cartogrficaUn equipo formado por especialistas en medicina paliativa, gegrafos y comunica-dores reunidos en el Instituto de Cultura y Sociedad de la Universidad de Navarra, trabaj sobre los datos del Atlas de Cuidados Paliativos en Latinoamrica para realizar la presentacin visual y grfica de la presente edicin.

En un perodo de cuatro meses se entrevist a 59 participantes. La respuesta fue del 103%, ya que en dos pases particip una persona ms por iniciativa propia.

1TAMIZAJE

Identificacinde informantes

Informante 1

Informante 2

Informante 3

Cuestionario 1

Cuestionario 2

Cuestionario 3

Informe preliminar

2RECLUTAMIENTO

3ENCUESTA

4CONSENSO

5EdICIN

COMpLETA

6EdICIN

CARTOgRfICA

Figura 1. Esquema de las etapas del proceso de investigacin


PRESENTACIN

Limitaciones. La situacin de cambio permanente en Latinoamrica y los datos obtenidos a partir de estimaciones personales, los mayores retos

El Atlas de Cuidados Paliativos tiene algunas limitaciones: En muchos pases no hay informacin confiable y los datos

son producto de estimaciones personales que no siempre coinciden con las de otros informantes del mismo pas.

La situacin en Latinoamrica cambia rpidamente. Des-de el momento en que se recibieron los datos iniciales hasta cuando se termin la revisin (4 meses), en varios pases se aprobaron leyes, se iniciaron cursos, se abrieron nuevos ser-vicios y se cerraron otros.

Los sistemas de salud y la prestacin de los servicios di-fieren entre los pases, lo que dificulta utilizar el mismo mar-co sociosanitario para todos. Por lo tanto, se perdi especifi-cidad, a cambio de un marco que fuera aplicable a todos.

Los reportes en algunos pases incluyen informacin de servi-cios de Cuidados Paliativos mezclados con clnica de do-lor, as como con programas de cncer y enfermedades crnicas que dificulta especificar la informacin.

Atlas de Cuidados Paliativos en Latinoamrica 17

2. Mapas temticos


MAPAS TEMTICOS

Mapa 1. Mapa geopoltico

El Atlas se centra en el anlisis de la situacin de los Cuidados Paliativos en un importante grupo de pases del mbito geogr-fico denominado Amrica Latina y el Caribe(*), que representa algo ms de un 8% de la poblacin mundial.

En el estudio han participado 19 pases de esa regin de len-gua espaola o portuguesa, que representan un total de 568 millones de personas, y suponen ms del 96% de la extensin territorial y de la poblacin de Latinoamrica.

Por reas, los pases integrantes del estudio abarcan la mayor parte de Amrica del Sur y de Amrica Central, quedando ex-cluidos unos territorios, que son los menos poblados de sus res-pectivas regiones. De los 24 pases comprendidos en el rea del Caribe solo Cuba y Repblica Dominicana participan en el Atlas. Ambos suponen ms de la mitad de la poblacin de esta zona.

(*) Las Naciones Unidas entiende por Amrica Latina y el Caribe el conjunto de 46 pases y otros territorios situados al Sur de Estados Unidos, con independencia de que su lengua sea o no de origen latino. La referencia que se ha tomado para esta delimitacin es la del Departamento de Asuntos Econmicos y Sociales de las Naciones Unidas, que a su vez, subdivide este espacio en tres reas: Amrica del Sur (14 pases), Amrica Central (8 pases) y Caribe (24 pases).

EL SALVADOR

Bogot

BRASIL

ARGENTINA

PER

MxICO

BOLIVIA

COLOMBIA

VENEzUELA

CHILE

PARAGUAy

ECUADOR

URUGUAy

CUBA

NICARAGUA

HONDURASGUATEMALA

PANAM

COSTA RICA

REPBLICA DOMINICANA

Santo Domingo

Managua

Lima

PanamSan Jos

San Salvador

Montevideo

La Paz

Quito

La Habana

Mxico D.F.

Guatemala

Caracas

Buenos Aires

Asuncin

Brasilia

Santiago

Tegucigalpa

0 1.000500 Km

Proyecto ATLANTES | ICS Universidad de Navarra

N


MAPAS TEMTICOS


MAPAS TEMTICOS

Mapa 2. Contexto econmico y social

El desarrollo de los Cuidados Paliativos y, en un sentido ms amplio, de los sistemas nacionales de salud, est relacionado con el nivel de vida de cada sociedad. En general, a mayor bienestar econmico la inversin en gasto sanitario y ms concretamente en Cuidados Paliativos parece aumentar. Los mapas que se ofrecen en este Atlas muestran cierta relacin entre pases con un Producto Interior Bruto alto para la regin y los indicadores de desarrollo humano y gasto mdico. Algunos pases como Argentina, Mxico, Uruguay, Costa Rica o Panam estn situados casi siempre en la parte alta de todos los indicadores; otros como Guatemala, Honduras, Bolivia o Paraguay ocupan los ltimos lugares.

No obstante, existen excepciones como Cuba, con un nivel econmico menor pero alto desarrollo humano y sanitario, o Chile, cuyo Producto Interior Bruto per cpita es el ms elevado de la regin, sin que haya un gasto en salud al mismo nivel que su grado de desarrollo.

En la seccin de Infogramas por pases se aportan otros indicadores generales de desarrollo socio-econmico y sanitario. Las fuentes utilizadas para obtener estos datos son muy diversas y se detallan en la edicin completa del Atlas (www.cuidadospaliativos.org).

0 2.0001.000 Km

NDICE DEDESARROLLOHUMANO

PRODUCTOINTERIOR BRUTOPER CPITA ($)

MDICOS POR CADA 10.000 H.

PORCENTAJE DELPIB DESTINADO AGASTO SANITARIO

> 0,80

0,75 - 0,80

0,70 - 0,75

0,65 - 0,70

0,60 - 0,65

< 0,60

> 15.000

12.500 - 15.000

10.000 - 12.500

7.500 - 10.000

5.000 - 7.500

< 5.000

> 40

20 - 40

15 - 20

10 - 15

5 - 10

< 5

> 9%

8% - 9%

7% - 8%

6% - 7%

5% - 6%

< 5%



MAPAS TEMTICOS

N

Integracin preliminar (4a)

Provisin generalizada (3b)

Provisin aislada (3a)

Desarrollo incipiente (2)

Actividad desconocida (1)

NIVELES DE DESARROLLO DE LOS CUIDADOS PALIATIVOS

Integracin avanzada (4b)

0 2.0001.000 Km


MAPAS TEMTICOS


Programa ATLANTES, ICS, Universidad de Navarra








0 2.0001.000 Km

El International Observatory on End of Life Care desarroll en asocio con EAPC y posteriormente la Worldwide Palliative Care Alliance (WPCA) un sis-tema para medir el desarrollo de los Cuidados Paliativos a nivel mundial. El estudio fue desarrollado en 2006 y actualizado en 2011. La metodologa y la tipologa utilizadas son diferentes a las adoptadas por el grupo de trabajo del Atlas ALCP y por lo tanto los resul-tados sobre el nivel de desarrollo de los Cuidados Paliativos no concuer-dan en ambos estudios para el mismo pas. Por considerarlo de inters, los autores decidieron incluir esta sec-cin con fines comparativos.

El mapa mundial ofrece un contex-to global para valorar la situacin de Cuidados Paliativos en Latinoamrica.

Se trata de un estudio realizado ini-cialmente en 2006 y actualizado en 2011. Utiliza fundamentalmente esti-maciones de expertos con la siguiente tipologa:

Grupo 1: sin actividad de Cuidados Paliativos conocida.

Grupo 2: desarrollo incipiente. Grupo 3a: provisin aislada. Grupo 3b: provisin generalizada. Grupo 4a: integracin preliminar con

otros servicios del sistema nacional de salud.

Grupo 4b: integracin avanzada con otros servicios del sistema nacional de salud.

La integracin avanzada de los Cuida-dos Paliativos se ha logrado en 20 pa-ses (8%). El nmero total de pases en cada categora es el siguiente: grupo 1: 75 (32%), grupo 2: 23 (10%), grupo 3a: 74 (32%), grupo 3b: 17 (7%), grupo 4a: 25 (11%), grupo 4b: 20 (8%).

Los pases latinoamericanos, segn esta clasificacin, estn situados mayori-tariamente en el grupo 3a de provisin aislada (Brasil, Colombia, Cuba, Rep-blica Dominicana, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Mxico, Panam, Paraguay, Per, Venezuela), en el grupo 3b de provisin generalizada (Argentina), en el grupo 4a con integracin preliminar (Chile, Costa Rica y Uruguay). Bolivia, Honduras y Nicaragua son clasificados en el grupo 2.

Aunque globalmente el desarrollo de Cuidados Paliativos ha mejorado en continentes como Europa y Africa, en Latinoamrica la mayora de los pases siguen en la misma categora, con la ex-cepcin de Argentina y Honduras que bajaron de categora y Paraguay y Uru-guay que aumentaron su desarrollo.

Mapa 3. Mapa mundial de los niveles de desarrollo de Cuidados Paliativos, 2012








0 2.0001.000 Km



MAPAS TEMTICOS

N

(*) Lynch T, Connor S, Clark D. Mapping Levels of Palliative Care Development: A Global Update.

J Pain Symptom Manage. 2012 Sep 24.


MAPAS TEMTICOS

Los Cuidados Paliativos en Latinoamri-ca surgieron en la dcada de los ochen-ta y se han ido desarrollando progresi-vamente (Figura 2).

Actualmente en todos los pases se pue-de identificar la existencia de Cuidados Paliativos.

Figura 2. Surgimiento de Cuidados Paliativos por pas y ao.

Mapa 4. Servicios de Cuidados Paliativos

En Latinoamrica hay un total de 922 servicios en toda la regin, lo que signi-fica 1.63 servicios/unidades/equipos de Cuidados Paliativos por 1.000.000 ha-bitantes (mill. de hab.). El rango va de 16.06 (Costa Rica) a 0.24 servicios/mill. de hab. (Honduras). Chile tiene la mayor cantidad de servicios en nmeros abso-

lutos (277 servicios) y porcentual (30% de servicios de la regin), aunque no todos los servicios reportados cuentan con un especialista de Cuidados Palia-tivos. El 46% (Argentina y Chile) de los servicios de Cuidados Paliativos exis-tentes en la regin asisten al 10% de la poblacin.

COLOMBIAClnica de Dolory Cuidados Paliativos,Universidad de Antioqua

REPBLICA DOMINICANAPrograma Dominicano de Cuidados Paliativos

PERUnidad de Dolor y Cuidados Paliativos, Hospital de la Polica

MxICOUnidad de Cuidados Paliativos, Instituto de Cancerologa

CUBAPrograma de Cuidados Paliativos

PARAGUAyUnidad de Cuidados Paliativos, Instituto Nacional de Cncer

VENEzUELAServicio de Cuidados Paliativos, Instituto de Oncologa

EL SALVADORPrograma Hospitalario de Cuidados Paliativos-Hospital Divina Providencia

HONDURASUnidad de Cuidados Paliativos, Centro de Cncer Emma Romero de Callejas

BOLIVIAUnidade de Dolor del Hospital Obrero de La Paz

NICARAGUAServicios de Cuidados Paliativos, Hospital Infantil La Mascota

GUATEMALAAsistencia domiciliaria privada

PANAMAsociacin HOSPESPro Cuidados Paliativos

COSTA RICAClnica de Cuidados Paliativos

CHILEAsistencia domiciliaria

BRASILServicio de Cuidados Paliativos, Instituto Nacional de Cncer

ECUADORUnidad de Cuidados Paliativos, Amigos Benefactores de Enfermos Incurables (ABEI)

ARGENTINAInicia Cuidados Domiciliarios(Liga Argentina de Lucha contra el Cncer)

URUGUAyHospital Saunders de la Asociacin Espaola Primera de Socorros Mutuos

Nota: Vase que diferentes eventos son mencionados para determinar el punto de partida.

1980 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

SERVICIOSSEGN EL NIVELDE ATENCIN

SERVICIOS TOTALESPOR MILLN DEHABITANTES

Nivel comunitario (incluye domicilio, hospicio y consulta en centro comunitario)

Nivel hospitalario (2 y 3er nivel)

Servicios multinivel

25

50

5

150

100

250

> 8

4 - 8

2 - 4

1 - 2

0,5 - 1

< 0,5

0 1.000500 Km



MAPAS TEMTICOS

N


MAPAS TEMTICOS

Quinientos veintitrs (523) servicios/equipos (0.93/mill. de hab.) actan en el primer nivel de atencin sociosanitaria, siendo los equipos de atencin domi-ciliaria los ms frecuentes en la regin (224=0.40/mill. de hab.).

GLOSARIO dE TRMINOS (*)

Equipos de Cuidados Paliativos de atencin domiciliariaProporcionan Cuidados Paliativos a pa-cientes y apoyan a sus familiares y/o cui-dadores en la casa del paciente. Tienen un sistema de referencia y contra-refe-rencia con hospitales de segundo y/o tercer nivel.Requisitos: El equipo bsico consiste en personal mdico y de enfermera con en-trenamiento bsico en Cuidados Paliati-vos. El equipo ampliado puede constar de profesionales como un trabajador social, personal administrativo, etc.

Consulta de Cuidados Paliativos en centro comunitario y consultorioProporcionan Cuidados Paliativos a pa-cientes y apoyan a sus familiares y/o cuida-dores en consultorios o en centros comu-nitarios. Tienen un sistema de referencia y contra-referencia con hospitales de segun-do y/o tercer nivel. Pueden derivar pacien-tes a cuidados domiciliarios.Requisitos: El equipo consiste en perso-nal mdico y de enfermera con entrena-miento bsico en Cuidados Paliativos.

Tabla 1. Diferentes servicios de Cuidados Paliativos en el primer nivel asistencial.

Mapa 5. Servicios exclusivos de Cuidados Paliativos en el primer nivel asistencial

EqUIPOS DE CONSULTA DE CUIDADOS CUIDADOS PALIATIVOS PALIATIVOS EN CENTROS PAS DE ATENCIN DOMICILIARIA COMUNITARIOS O CONSULTORIOS

Total Tasa Total TasaArgentina 21 0,52 0 0Bolivia 1 0,10 0 0Brasil 24 0,12 0 0Chile 83 4,81 0 0Colombia 2 0,04 0 0Costa Rica 0 0,00 17 3,95Cuba 40 3,56 7 0,62Ecuador 2 0,14 0 0El Salvador 0 0,00 0 0Guatemala 1 0,07 0 0Honduras 0 0,00 0 0Mxico 47 0,42 17 0,15Nicaragua 1 0,16 0 0Panam 2 0,59 3 0,88Paraguay 0 0,00 0 0Per 0 0,00 0 0Repblica Dominicana 0 0,00 0 0Uruguay 0 0,00 1 0,30Venezuela 0 0,00 23 0,79

(*) Basado en la clasificacin y definiciones del White Paper on Standards and Norms for Hospice and Palliative Care in Europe (Radbruch et al. 2009, 2010).

Notas: Tasa por milln de habitantes. Los Cuidados Paliativos en residencia tipo hospicio se contemplan en la siguiente seccin.

SERVICIOS DE PRIMERNIVEL DE ATENCIN

SERVICIOS DE PRIMERNIVEL DE ATENCINPOR MILLN DE HABITANTES

Hospicios

Atencin domiciliaria

10

20

5

60

40

80

1 - 2

0,5 - 1

0,25 - 0,5

0,1 - 0,25

< 0,1

Sin servicios

> 2

0 1.000500 Km

Consultorios



MAPAS TEMTICOS

N


MAPAS TEMTICOS

Instituciones independientes dedicadas a pacientes de media y larga estancia y/o cuidados hasta el fallecimiento y al-gunas veces el duelo. Tienen un sistema de referencia y contra-referencia con hospitales de segundo y/o tercer nivel.

Mapa 6. Cuidados Paliativos en residencias tipo hospicio

Equipo de profesionales mdicos, enfermeras, voluntarios, capelln, secretaria y religiosas del Hospice Buen Samaritano en Pilar, Buenos Aires (Argentina).

Requisitos: Cuenta con personal de en-fermera y disponibilidad de al menos un profesional con formacin mdica especializada en Cuidados Paliativos. El equipo ampliado puede constar de profesionales de trabajo social, fi siote-

rapia, nutricin, logopedia, terapia ocu-pacional, capellanes, voluntarios, etc. El equipo multiprofesional atiende pacien-tes y familiares.

HOSPICIOS

Hospicios

0,2 - 0,3

0,1 - 0,2

0,05 - 0,1

< 0,05

Sin servicios

HOSPICIOSPOR MILLN DE HABITANTES

> 0,3

2

1

10

5

0 1.000500 Km



MAPAS TEMTICOS

N


MAPAS TEMTICOS

Siguen en frecuencia a los equipos de aten-cin domiciliaria los servicios/equipos de apoyo hospitalario (0.34//mill. de hab.) presentes especialmente en Argentina (1.99//mill. de hab.) y Chile (4.29/mill. de hab.) y los equipos multi-nivel (0.33/mill. de hab.), ms frecuentes en Costa Rica (10/mill. de hab.) y Chile (3.3/mill. de hab.).

GLOSARIO dE TRMINOS

Servicios/Equipos multi-nivelAsisten a pacientes con problemas agu-dos y sntomas complejos dentro y fuera del hospital. Tienen facultad de hospi-talizar pacientes y servicio de consulta externa. Pueden ofrecer servicios en ni-veles 1 y/o 2 y/o 3.Requisitos: Ubicado en hospitales de se-gundo o tercer nivel. Equipo compuesto por personal mdico y de enfermera con formacin especializada en Cuida-dos Paliativos. El equipo ampliado inclu-ye profesionales de psicologa, fisiotera-pia, trabajo social y capellanes.

Servicios/Equipos de apoyo hospitalarioTambin se denominan equipos mviles. Prestan apoyo y asesoramiento a otros profesionales sanitarios, pacientes, fa-miliares y cuidadores dentro del hos-pital (interconsulta). Sirven de enlace con otros servicios dentro del hospital. Tienen servicio de consulta externa pero no tienen facultad de hospitalizar pacientes.

Tabla 2. Diferentes servicios de Cuidados Paliativos en el primer nivel asistencial.

Mapa 7. Servicios o equipos multi-nivel y de apoyo hospitalario

SERVICIOS/EqUIPOS SERVICIOS/EqUIPOS PAS MULTINIVEL DE APOyO HOSPITALARIO

Total Tasa/mill. de hab. Total Tasa/mill. de hab.Argentina 16 0,40 80 1,99Bolivia 3 0,29 1 0,10Brasil 26 0,14 21 0,11Chile 57 3,30 74 4,29Colombia 3 0,07 0 0,00Costa Rica 43 10,00 1 0,23Cuba 0 0,00 1 0,09Ecuador 3 0,21 2 0,14El Salvador 3 0,48 0 0,00Guatemala 0 0,00 0 0,00Honduras 1 0,12 1 0,12Mxico 4 0,04 0 0,00Nicaragua 5 0,82 7 1,15Panam 0 0,00 1 0,29Paraguay 0 0,00 2 0,30Per 4 0,14 0 0,00Repblica Dominicana 2 0,20 2 0,20Uruguay 14 4,26 0 0,00Venezuela 3 0,10 0 0,00

Requisitos: Equipo compuesto por per-sonal mdico y de enfermera con forma-cin especializada en Cuidados Paliativos. El equipo ampliado incluye profesionales de psicologa, fisioterapia, trabajo social y capellanes.

SERVICIOSMULTINIVEL

Multinivel

1 - 5

0,5 - 1

0,25 - 0,5

< 0,25

Sin servicios

10

5

40

25

SERVICIOSMULTINIVELPOR MILLN DE HABITANTES

> 5

60

0 1.000500 Km



MAPAS TEMTICOS

N


MAPAS TEMTICOS

En segundo y tercer nivel de atencin socio-sanitaria se identificaron 586 equi-pos (1.04 servicios/equipos/mill. de hab.). Estos servicios/equipos se ubican con mayor frecuencia en hospitales de tercer nivel de atencin socio sanitaria.

GLOSARIO dE TRMINOS

Servicios/Unidades exclusivos en hospitales de segundo nivelAsisten a pacientes de media y larga es-tancia o pacientes crnicos de mediana o baja complejidad. Tienen facultad de hospitalizar pacientes y servicio de con-sulta externa.Requisitos: Equipo compuesto por per-sonal mdico y/o de enfermera. El equi-po ampliado incluye profesionales de psicologa, fisioterapia, trabajo social y capellanes. El equipo tiene por lo menos un miembro con formacin especializada en Cuidados Paliativos.

Servicios/Unidades exclusivos en hospitales de tercer nivelAsisten a pacientes con problemas agu-dos y sntomas complejos en hospitales de tercer nivel. Tienen facultad de hos-pitalizar pacientes y servicio de consulta externa.Requisitos: Equipo compuesto por perso-nal mdico y/o de enfermera con forma-cin especializada en Cuidados Paliativos. El equipo ampliado incluye profesionales de psicologa, fisioterapia, trabajo social y capellanes.

Tabla 3. Tabla de servicios o unidades exclusivas de segundo o tercer nivel.

Mapa 8. Servicios o unidades exclusivas en hospitales de segundo o tercer nivel

PAS SERVICIOS SERVICIOS SERV. APOyO SERV.* 2 NIVEL 3er NIVEL HOSPITALARIO 2/3er NIVEL

Total Tasa Total Tasa Total Tasa Total TasaArgentina 2 0,05 21 0,52 80 1,99 119 2,97Bolivia 0 0,00 0 0,00 1 0,09 4 0,38Brasil 0 0,00 16 0,08 21 0,10 63 0,33Chile 32 1,86 28 1,62 74 4,29 191 11,07Colombia 1 0,02 13 0,28 0 0,00 17 0,37Costa Rica 0 0,00 0 0,00 1 0,23 44 10,23Cuba 0 0,00 3 0,27 1 0,08 4 0,36Ecuador 0 0,00 2 0,14 2 0,13 7 0,48El Salvador 0 0,00 1 0,16 0 0,00 4 0,64Guatemala 0 0,00 3 0,20 0 0,00 3 0,20Honduras 0 0,00 0 0,00 1 0,12 2 0,24Mxico 34 0,30 10 0,09 0 0,00 48 0,43Nicaragua 0 0,00 0 0,00 7 1,15 12 1,98Panam 2 0,59 1 0,29 1 0,29 4 1,17Paraguay 0 0,00 1 0,15 2 0,30 3 0,46Per 1 0,03 7 0,24 0 0,00 12 0,42Repblica Dominicana 0 0,00 3 0,30 2 0,20 7 0,70Uruguay 1 0,30 6 1,83 0 0,00 21 6,39Venezuela 8 0,28 10 0,35 0 0,00 21 0,73

Nota: Las tasas se expresan por milln de habitantes. * Incluye equipos multinivel.

1 - 2

0,5 - 1

0,25 - 0,5

< 0,25

Sin servicios

SERVICIOS DEATENCIN HOSPITALARIAPOR MILLN DE HABITANTES

> 2

SERVICIOS DEATENCIN HOSPITALARIA

Segundo nivel

Tercer nivel

Apoyo hospitalario

105

50

25

100

0 1.000500 Km



MAPAS TEMTICOS

N


MAPAS TEMTICOS

Tabla 4. Pases que cuentan con acreditacin oficial de Medicina Paliativa y ao en que la obtuvieron.

Mapa 9. Acreditacin oficial para mdicos que trabajan en Cuidados Paliativos

COD. PAS TTULO DESCRIPCIN AO

En Costa Rica los Cuidados Paliativos son reconocidos como especialidad con el ttulo oficial de Especialista en Medicina Paliativa. Est regulada por el Centro de Desarrollo Estratgico e Informacin en Salud y Seguridad Social (CENDIESSS).

En Costa Rica hay inscritos 49 mdicos especialistas en Medicina Paliativa y 28 con Mster en Cuidados Paliativos.

En Venezuela los Cuidados Paliativos estn acreditados como especialidad con el ttulo oficial de Mdico Especialista en Medicina Paliativa.

En el momento de la elaboracin del Atlas haba 4 especialistas formados y 40 mdicos con fellow.

En Colombia Cuidados Paliativos es reconocido como especialidad mdica con el ttulo oficial de Especialista en Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos as como subespecialidad mdica con el ttulo de Subespecialidad en Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos.

En el momento del anlisis existan 43 mdicos formados en las universidades colombianas de acuerdo a los programas de especialidad existentes.

En Brasil los Cuidados Paliativos son reconocidos como una subespecialidad con el ttulo oficial de rea de atuao em Medicina Paliativa. Oficialmente esta subespecialidad fue reconocida por el Conselho Federal de Medicina.

El proceso de acreditacin para los primeros profesionales se inici en 2012.

La certificacin actual es dada por el Consejo de Certificacin de Profesionales Mdicos de la Academia Nacional de Medicina (CCPM) segn lo apruebe la Asociacin Argentina de Medici-na y Cuidados Paliativos (AAMyCP).

En el momento de la elaboracin de esta edicin del Atlas existan ms de 100 mdicos con esta certificacin.

Desde 2006 hasta 2009 el Ministerio de Salud en convenio con la Universidad Mayor form dos promociones de Especialistas en Medicina Paliativa.

En el momento de la elaboracin del Atlas se haban formado 70 profesionales de diferentes reas.

El Consejo Mexicano de Anestesiologa otorga una certificacin como Mdico Algilogo y Pa-liativista a anestesilogos con capacitacin en algiologa y en Cuidados Paliativos.

En Panam los Cuidados Paliativos son reconocidos como Curso Clnico Avanzado en Cuida-dos Paliativos.

En el pas hay 2 mdicos con certificacin del Curso Clnico Avanzado en Cuidados Paliativos.

En Uruguay los Cuidados Paliativos son reconocidos como Diplomado con el nombre oficial de Diplomatura de Especializacin en Cuidados Paliativos del Adulto.

En el momento de la elaboracin de esta edicin del Atlas haba aproximadamente 20 mdicos con Diploma por Actuacin Documentada y dos acreditados del curso de diplomado.

En Cuba los Cuidados Paliativos estn acreditados como Diplomado de Cuidados Paliativos a Pacientes Adultos y como Diplomado Nacional de Control de Cncer.

En el momento de la elaboracin del Atlas existan 37 personas con esta acreditacin.

Costa RicaCR Especialidad

VenezuelaVE Especialidad

ColombiaCO Especialidad

BrasilBR Subespecialidad

ArgentinaAR Certificado

ChileCL Certificado

MxicoMX Certificado

PanamPA Certificado

UruguayUY Diploma

CubaCU Diploma

2008

2009

1998

2011

2004

2006

2010

2011

2009

2010

Especialidad

Subespecialidad

Diploma

TIPO DE ACREDITACINOFICIAL EN MEDICINAPALIATIVA

Sin acreditacin

0 1.000500 Km



MAPAS TEMTICOS

N


MAPAS TEMTICOS

Mapa 10. Universidad y Cuidados Paliativos

FORMACIN dE PREGRAdO EN LAS FACULTAdES dE MEdICINA: dOS EjEMPLOS dE bUENA PRCTICA

En Cuba y Uruguay las facultades de medicina ofrecen Cuidados Paliativos ya sea como asignatura independiente o algunas horas. En contraste, las facultades de medicina de Bolivia, El Salvador, Honduras y Nicaragua no mencionan los Cuidados Paliativos en el plan de estudios. Hay un promedio de 14 docentes por pas, pero esta cifra vara de cero (Bolivia y Honduras) a 45 en Mxico. La cantidad de docentes en facultades no mdicas es mucho ms baja (1.5 en promedio).

En Cuba existen 22 facultades de medicina que pertenecen a 5 universidades, siendo la Universidad de Ciencias Mdicas de La Habana rectora para todo el pas. A partir de 2006 todas las facultades imparten el mismo plan de estudio para las carreras de Medicina, Psicologa de la Salud y Licenciatura en Enfermera. En 2011 se ampliaron los contenidos relacionados con Cuidados Paliativos en el plan de estudio de las 3 carreras, aunque algunos no estn suficientemente sistematizados. Cuidados Paliativos se ofrece como tiempos electivos para estudiantes de medicina y li-cenciatura en enfermera dentro de su programa curricular. Este programa es diseado por la Facultad de Ciencias Medicas 10 de Octubre y la de Enfermera Lidia Doce subordinadas a la Univer-sidad de las Ciencias Medicas.

En Uruguay existen 2 facultades de medicina acreditadas. Una facultad incluye Cuidados Paliativos en sus planes de estudio con carcter obligatorio y la otra ofrece 3 horas de clase dentro de la ctedra de psicologa mdica. Cuidados Paliativos tambin aparecen en el plan de estudios de una facultad de psicologa y de una facultad de enfermera. Incluye profesionales de psicologa, fisioterapia, trabajo social y capellanes.

FORMACIN dE POSTGRAdO: ALGUNOS EjEMPLOS dE bUENA PRCTICA

En Argentina a la especialidad mdica en Cuidados Paliativos se accede desde la clnica mdica, la pediatra o la medicina fa-miliar. La estructura de la formacin clnica adopta una de las siguientes modalidades: Residencia interdisciplinaria de Cuidados Paliativos con activi-

dad terico-prctica dependiente del Ministerio de Salud de la Ciudad de Buenos Aires (2 aos tiempo completo).

Residencia de 2 aos o curso terico-prctico del nivel diploma con modalidad semi-presencial y con rotaciones hospitalarias en equipo multidisciplinario de tercer nivel (160 - 500 horas).

Maestra dependiente de la Universidad del Salvador (2 aos). Concurrencias a hospitales con unidades de Cuidados Paliati-

vos (3 aos con 24 horas por semana).

En Costa Rica existen dos modalidades de postgrados en Cui-dados Paliativos: La especialidad mdica consiste en un programa universitario

de postgrado. sta dura 3 aos y se realiza en una unidad de tercer nivel de atencin especializada con dedicacin de tiem-po completo.

La Maestra en Cuidados Paliativos ofrecida por la Universidad Santa Paula y la Universidad Catlica de Costa Rica est diri-gida a profesionales de diferentes disciplinas afines al rea de ciencias de la salud.

20 - 25

15 - 20

10 - 15

5 - 10

< 5

PORCENTAJEDE FACULTADESDE MEDICINA CON ESTUDIOS DE CUIDADOS PALIATIVOS

> 25

Sin estudios deCuidados Paliativos

50

100

10

25

Con programas

Sin programas

FACULTADES DEMEDICINA SEGN ESTUDIOS DECUIDADOS PALIATIVOS

0 1.000500 Km



MAPAS TEMTICOS

N


MAPAS TEMTICOS

Solo Brasil publica una revista cientfica de Cuidados Paliativos, que est siendo in-dexada: la Revista Brasileira de Cuidados Paliativos.

Mapa 11. Asociaciones profesionales de Cuidados Paliativos

PAS CREACIN NOMBRE

Argentina 1994 Asociacin Argentina de Medicina y Cuidados Paliativos (AAMyCP) Paraguay 1995 Asociacin Paraguaya de Medicina y Cuidados Paliativos (APMCP)Brasil 1996 Associao Brasileira de Cuidados Paliativos (ABCP) 2005 Academia Nacional de Cuidados Paliativos (ANCP)

Colombia 1996 Asociacin Colombiana de Cuidados Paliativos (ACCP)Uruguay 2001 Sociedad Uruguaya de Medicina y Cuidados Paliativos (SUMCP)Per 2003 Sociedad Peruana de Cuidados Paliativos (SPCP)Costa Rica 2003 Federacin Costarricense de Cuidados Paliativos 2005 Asociacin Costarricense de Medicina Paliativa y Medicina del Dolor

El Salvador 2005 Asociacin Salvadorea para el Estudio y Tratamiento de Dolor y Cuidados Paliativos (ASEDP)

Ecuador 2010 Sociedad Ecuatoriana de Cuidados Paliativos (SECUP)Mxico 2010 Asociacin Mexicana de Cuidados Paliativos (AMECUP). Inactiva 2011 Asociacin Mexicana de Cuidados Paliativos y Algilogos AC (AMECPA)

2012 Colegio Mexicano de Cuidados Paliativos con Sede en Jalisco AC

Venezuela 2010 Sociedad Venezolana de Medicina Paliativa (SOVEMEPAL)

Tabla 6. Asociaciones profesionales de Cuidados Paliativos.

Tabla 7. Tabla de directorios.

Nota: Los pases no incluidos en la tabla carecen de asociacin nacional de Cuidados Paliativos

DIRECTORIO NOMBRE

Argentina Directorio Nacional de profesionales (Asociacin Argentina de Medicina y Cuidados Paliativos)

Brasil Diretrio de Cuidados Paliativos-ANCP Diretrio da Associaao Brasileira de Cuidados Paliativos

Chile Registro Nacional de Centros Pblicos de Alivio del Dolor y Cuidados Paliativos Normas Nacionales Alivio del Dolor y Cuidados Paliativos

Mxico Directorio de Servicios de la Asociacin Mexicana de Cuidados Paliativos y Algiolgicos

Venezuela Directorio de Servicios de Cuidados Paliativos

Nota: Los pases no incluidos en la tabla carecen de un directorio de Cuidados Paliativos.

Existe al menosuna asociacin

ASOCIACIONES DE CUIDADOS PALIATIVOS

No hay constancia de asociacin

0 1.000500 Km

Existe directorio de Cuidados Palitivos

DIRECTORIO DE CUIDADOS PALIATIVOS

d

d

d

d

d

d



MAPAS TEMTICOS

N


MAPAS TEMTICOS

Mapa 12. Actividad cientfica de los profesionales

Grupos de Investigacin activos se encuentran en Chile (10), Ar-gentina (5), Mxico (5), Cuba (4), Colombia (4), Per (3), Panam (2), Repblica Dominicana (1) y Brasil (1). Un trabajo ha revisado re-cientemente la actividad cientfi ca en Latinoamrica y destaca una modesta y desigual produccin cientfi ca, destacndose Brasil por la publicacin de ms de la mitad de los artculos (Pastrana T, De Lima L, Eisenchlas J, Wenk R. 2012. Palliative care research in Latin America and the Caribbean: from the beginning to the Declaration of Venice and beyond. J Palliat Med; 15(3):352-8.).

Se mencionaron 64 cooperaciones internacionales en la regin. Argentina y Mxico reportaron el mayor nmero de cooperacio-nes internacionales con 11 y 10 cooperaciones formales respecti-vamente. Estas cooperaciones se realizan con instituciones/orga-nizaciones de Estados Unidos, Espaa, Gran Bretaa y Canad y son generalmente con fi nes de formacin e investigacin.

Hay colaboraciones regionales con la Asociacin Latinoamerica-na de Cuidados Paliativos (ALCP), la Federacin Centroamericana y del Caribe de Dolor y Cuidados Paliativos (FEDOPACC) y la Fede-racin Latinoamericana de Dolor y Cuidados Paliativos (FEDELAT) y entre pases latinoamericanos como Cuba-Mxico, Cuba-Brasil, Costa Rica-Honduras y Bolivia-El Salvador-Venezuela-Honduras.

Diez (10) pases tienen al menos una gua o estndares de Cuida-dos Paliativos publicados y 5 pases cuentan con un directorio de servicios. La Asociacin Latinoamericana de Cuidados Paliativos (ALCP) realiza desde 2002 el Congreso Latinoamericano de for-ma bienal. Los ltimos dos encuentros se celebraron en Buenos Aires, Argentina (2010) y Curitiba, Brasil (2012).

0 2.0001.000 Km

Sin aportaciones

MEDIA DE APORTACIONESCIENTFICASEN LOS LTIMOS CONGRESOS DE LA ALCP

2550

10

100

150

MEDIA DE PARTICIPANTESEN LOS DOS LTIMOS CONGRESOS DE LA ALCP

50100

25

150

250

CELEBRACIN DELDA MUNDIAL DE LOS CUIDADOS PALIATIVOS

Se celebra

No se celebra



MAPAS TEMTICOS

N

Programa ATLANTES, ICS, Universidad de Navarra

0 2.0001.000 Km

Sin aportaciones

MEDIA DE APORTACIONESCIENTFICASEN LOS LTIMOS CONGRESOS DE LA ALCP

2550

10

100

150

MEDIA DE PARTICIPANTESEN LOS DOS LTIMOS CONGRESOS DE LA ALCP

50100

25

150

250

CELEBRACIN DEL DA DE LOS CUIDADOSPALIATIVOS

Se celebra

No se celebra


MAPAS TEMTICOS

Mapa 13. Polticas sanitarias y Cuidados Paliativos

PAS NOMBRE DE LA LEy DESCRIPCIN

Esta ley obliga tanto a instituciones privadas como pblicas a que ofrezcan Cuidados Palia-tivos a pacientes con cncer avanzado y den cumplimiento a ciertas garantas.

Artculo 1. Objeto de la Ley. Establecer las acciones para el control integral del cncer en la poblacin colombiana, de manera que se reduzca la mortalidad y la morbilidad por cncer adulto, as como mejorar la calidad de vida de los pacientes oncolgicos, a travs de la ga-ranta por parte del Estado y de los actores que intervienen en el Sistema General de Segu-ridad Social en Salud vigente, de la prestacin de todos los servicios que se requieran para su prevencin, deteccin temprana, tratamiento integral, rehabilitacin y cuidado paliativo.

Artculo 166 Bis. El presente ttulo tiene por objeto:

I. Salvaguardar la dignidad de los enfermos en situacin terminal, para garantizar una vida de calidad a travs de los cuidados y atenciones mdicas, necesarios para ello;

II. Garantizar una muerte natural en condiciones dignas a los enfermos en situacin termi-nal;

III. Establecer y garantizar los derechos del enfermo en situacin terminal en relacin con su tratamiento;

IV. Dar a conocer los lmites entre el tratamiento curativo y el paliativo; V. Determinar los medios ordinarios y extraordinarios en los tratamientos; y VI. Establecer los lmites entre la defensa de la vida del enfermo en situacin terminal y la

obstinacin teraputica.

Ley de Garantas de Salud (Ley GES), Programa de Alivio del Dolor y Cuidados Paliativos

Ley Sandra Ceballos (Ley No. 1384 de 2010)

Ley en Materia de Cuidados Paliativos (artculo 166 Bis)

Chile

Colombia

Mxico

Tabla 8. Leyes nacionales sobre Cuidados Paliativos.

Grfico 1. Ao de Plan/Programa nacional de Cuidados Paliativos.

Notas: En los pases no incluidos en la tabla no existe Ley Nacional relativa a Cuidados Paliativos durante el estudio Atlas de Cuidados Paliativos.

Chile Brasil Per Cuba, Mxico y Venezuela

Panam

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 20072004 20082005 20092006 2010

Existe ley y/o plan nacionalde Cuidados Paliativos

POLTICAS SANITARIASy CUIDADOS PALIATIVOS

0 1.000500 Km

No hay constancia de ley y/o plan nacional de Cuidados Paliativos

Existe una ley nacionalde Cuidados PaliativosL

P

PP

P

L PP

P

L

L P

Existe un plan nacionalde Cuidados Paliativos


N


MAPAS TEMTICOS


MAPAS TEMTICOS

Mapa 14. Uso de opioides

Notas: Datos expresados en miligramos per cpita.-- Indica que no hay informe para el ao 2010.Ref.: www.painpolicy.wisc.edu

Grfico 2. Consumo total de opioides de 1980 a 2010 en Latinoamrica, expresado en equivalencia morfina (ME).

250

300

200

150

100

50

0

Mili

gram

os p

er c

pita

1980 1981

1982

1983

1984

1985

1986

1987

1988

1989

1990 1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

Fentanilo Hidromorfona Metadona Morfina Oxicodona Meperidina Total ME

PAS ME ME ME ME ME ME Argentina 0,1109 9,2383 0,0124 0,062 -- -- 2,928 2,928 0,487 0,648 0,77 0,192 13,068Bolivia 0,000004 0,0003 -- -- -- -- 0,076 0,076 0,06 0,08 0,057 0,014 0,1701Brasil 0,0608 5,0645 0,0174 0,087 0,179 0,717 5,133 5,133 0,123 0,164 2,229 0,557 11,722Chile 0,0629 5,2387 -- -- 0,372 1,488 3,966 3,966 0,208 0,277 1,225 0,306 11,2756Colombia 0,0285 2,3783 0,0331 0,166 0,217 0,869 1,747 1,747 1,074 1,429 0,612 0,153 6,7416Costa Rica 0,0145 1,2091 -- -- 1,1 4,398 3,818 3,818 0,155 0,206 0,074 0,019 9,6493Cuba 0,0102 0,8523 -- -- -- -- 1,308 1,308 -- -- 0,593 0,148 2,3085Repblica Dominicana 0,0054 0,4535 -- -- -- -- 0,361 0,361 0,13 0,172 -- -- 0,9869Ecuador 0,0128 1,0649 -- -- -- -- 0,168 0,168 0,207 0,276 -- -- 1,5082El Salvador 0,015 1,252 -- -- 0,147 0,586 0,489 0,489 0,547 0,728 1,827 0,457 3,5109Guatemala 0,0051 0,4251 -- -- 0,022 0,088 0,081 0,081 0,244 0,324 1,1 0,275 1,1933Honduras 0,0055 0,4604 -- -- -- -- 0,014 0,014 0,117 0,156 0,013 0,003 0,6336Mxico 0,01 0,8335 0,0155 0,078 0,616 2,466 5,281 5,281 0,079 0,105 -- -- 8,7628Nicaragua 0,0084 0,701 -- -- -- -- 0,45 0,45 0,025 0,033 -- -- 1,1846Panam 0,0339 2,8275 -- -- -- -- 0,114 0,114 0,068 0,09 0,712 0,178 3,2102Paraguay -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --Per 0,0094 0,7845 -- -- 0,004 0,015 0,439 0,439 0,303 0,403 0,548 0,137 1,7777Uruguay 0,0214 1,7808 -- -- 0,103 0,413 3,665 3,665 -- -- -- -- 5,8586Venezuela 0,0243 2,022 0,0002 0,001 0,022 0,09 0,256 0,256 0,387 0,515 -- -- 2,8837

Tabla 9. Consumo de opioides en Latinoamrica por droga y pas, 2010.

Muy buena (4 - 5)

Buena (3 - 3,9)

Regular (2 - 2,9)

Mala (1 - 1,9)

ESTIMACIN DE COLABORACINENTRE PRESCRIPTORESy REGULADORES DE ANALGSICOS OPIOIDES

0 1.000500 Km



MAPAS TEMTICOS

N

3. Infogramas por pases


Fentanil71%

SERVICIOS TOTALESPOR MILLN DE HABITANTES

> 8

4 - 8

2 - 4

1 - 2

0,5 - 1

< 0,5

MAPAS POR PASES

La Repblica Argentina est situada en el extremo sureste de Amrica del Sur. Limita al norte con Bolivia y Paraguay, al nordeste con Brasil, al este con Uruguay y el Ocano Atlntico, y al sur y oeste con Chile. Su capital es Buenos Aires. Es una repblica federal organizada en 23 provincias y la Ciudad Autnoma de Buenos Aires.

OTROS dATOS

Asociacin nacional de Cuidados Paliativos Ley nacional de Cuidados Paliativos Plan nacional Certificacin oficial para Medicina Paliativa 6/27 Proporcin de facultades de Medicina

con cursos de pregrado en Cuidados Paliativos sobre el total

159 Asistentes a congresos de la ALCP 71 Aportaciones cientficas a congresos

de la ALCP

Argentina

Atencin domiciliaria 14%

SERvICIOS dE CUIdAdOS PALIATIvOSDatos correspondientes a 2012

Unidades en hospitales de 2 nivel1%

Equipos multi-nivel 11%

OTROS RECURSOSCentros de da .................. 9Equipos de voluntarios ..... 2

Unidades en hospitales de 3er nivel14%

151

80

21

2

16 1121

Residencias tipo hospicio 7%

Equipos de apoyo hospitalario 53%

USO dE ANALGSICOS OPIOIdESDatos correspondientes a 2010

Uso total de opioides (expresado en mg equivalentes de morfina por habitante) y proporcin de cada tipo de opioide

Estimacin de la colaboracin entre prescriptores y reguladores de analgsicos opioides

NIvEL dE dESARROLLOEstimacin de Lynch y cols., 2012

4b Integracin avanzada 4a Integracin preliminar3b Provisin generalizada3a Provisin aislada2 Desarrollo incipiente1 Actividad desconocida

Datos generalesPoblacin [2010]40.117.096 habitantesSuperficie3.745.997 km2

Densidad10,7 habitantes/km2

Mdicos31,5 mdicos por cada 10.000 habitantes

Variables macroeconmicasClasificacin del Banco Mundial [2012]Upper middlePIB (per cpita) [2011]15.559,35 $ndice de Desarrollo Humano (HDI) [2011]0,80 / Muy altoPobreza0,90%

Gasto en saludGasto en salud (%) del PIB [2010]8,1Gastos per cpita totales en salud [2010]1.287 $Gastos per cpita del Gobierno en salud (%) [2010]703 (54,62)

APUNTE hISTRICOEl origen de los Cuidados Palitivos en Argentina se remonta a 1982, cuando Roberto Wenk comenz a prestar cuidado domiciliario. En 1985 surgi la Fundacin Prager Bild. En ese mismo ao se cre el Programa Argentino de Medicina Paliativa, luego llamado Programa Fundacin FEMEBA, y la Liga Argentina de la Lucha contra el Cncer (LALCEC) en San Nicols. A esto sigui en 1989 el Programa Pallium de Cuidados Paliativos.

Colaboradores del AtlasMariela Bertolino Gustavo De Simone Graciela Jacob

Asociacin nacionalAsociacin Argentina de Medicina y Cuidados Paliativos (AAMyCP)Dr. Gustavo De Simone (Presidente)[email protected] | www.aamycp.org.ar

Otros2%

Morfina22%

Ms informacin sobre Cuidados Paliativos en Argentinaen www.cuidadospaliativos.org

Buenos Aires

Oxicodona5%

13,1

Media de Latinoamrica 4,80 mg/hab.

INFORMACIN AdICIONAL



> 8

4 - 8

2 - 4

1 - 2

0,5 - 1

< 0,5

MAPAS POR PASES

El Estado Plurinacional de Bolivia est situado al centro-oeste de Amrica del Sur. Limita al norte y al este con Brasil, al sur con Paraguay y Argentina, y al oeste con Chile y Per. Su capital es Sucre. Se organiza territorialmente en 9 departamentos.

OTROS dATOS




de la ALCP



Equipos multi-nivel50%


63

1

1

1








Mdicos [2001]12,2 mdicos por cada 10.000 habitantes

Variables macroeconmicasClasificacin del Banco Mundial [2012]Low middlePIB (per cpita) [2011]4.736,82 $ndice de Desarrollo Humano (HDI) [2011]0,66 / MedioPobreza14%

Gasto en saludGasto en salud (%) del PIB [2010]4,8Gastos per cpita totales en salud [2010]233 $Gastos per cpita del Gobierno en salud (%) [2010]147 (63,09)

APUNTE hISTRICODesde el ao 2004 se comenz a trabajar en el tratamiento del dolor y a brindar Cuidados Paliativos caseros, con mdicos anestesilogos y clnicos. En el mismo ao se inaugur la Unidad de Dolor del Hospital Obrero de La Paz con un curso corto de Cuidados Paliativos. En 2006 se cre la Fundacin A m s me importas, del programa Paliativos Sin Fronteras Bolivia.

Colaboradores del AtlasMartn Julio Vargas Aramayo Marco Antonio Narvez Tamayo Elizabeth Justiniano Zarate

Ms informacin sobre Cuidados Paliativos en Boliviaen www.cuidadospaliativos.org

Bolivia

La Paz

Oxicodona47%

Morfina47%

Otras6%

0,2






> 8

4 - 8

2 - 4

1 - 2

0,5 - 1

< 0,5







MAPAS POR PASES

La Repblica Federativa del Brasil est situada en la mitad este de Amrica del Sur. Limita al norte con Venezuela, Guyana, Surinam y la Guayana Francesa; al noroeste con Colombia; al oeste con Bolivia y Per; al sureste con Argentina, Paraguay; al sur con Uruguay y al este con el ocano Atlntico. Su capital es Brasilia. La organizacin poltico-administrativa incluye 26 estados y el Distrito Federal, donde se ubica la capital.

OTROS dATOS




de la ALCP



93

21 16

26

6

24



Datos generalesPoblacin [2011]192.376.496 habitantesSuperficie8.514.876,6 km2



Variables macroeconmicasClasificacin del Banco Mundial [2012]Upper middlePIB (per cpita) [2011]11.585,41 $ndice de Desarrollo Humano (HDI) [2011]0,72 / AltoPobreza3,80%


APUNTE hISTRICOEn 1996 se cre el Instituto Nacional de Cncer (INCA), en Rio de Janeiro, hospital cancerolgico del Ministerio de Salud. Actualmente tiene el servicio ms completo de Brasil en Cuidados Paliativos. En 1997 se fund la Associao Brasileira de Cuidados Paliativos.

Colaboradores del AtlasAna Georgia Cavalcanti de MeloMara Goretti Sales MacielRoberto Teixeira de Castro Bettega

Asociaciones nacionales Academia Nacional de Cuidados Paliativos (ANCP) Roberto Bettega (Presidente) | [email protected]

www.paliativo.org.br/home.php Asociacin Brasilera de Cuidados Paliativos (ABCP) Dr. Auro del Giglio (Presidente) | [email protected]

www.cuidadospaliativos.com.br/site/inicio.php

Brasil

Brasilia

Metadona6%

Otras6%

Fentanil43%

Morfina44%

Oxicodona1%

11,7


Ms informacin sobre Cuidados Paliativos en Brasilen www.cuidadospaliativos.org






> 8

4 - 8

2 - 4

1 - 2

0,5 - 1

< 0,5








MAPAS POR PASES

La Repblica de Chile est situada en el extremo sudoeste de Amrica del Sur. Limita al norte con Per, al este con Bolivia y Argentina, al sur con el Polo Sur, y al oeste con el Ocano Pacfico. Su capital es Santiago. Esa organizada en 15 regiones. Chile tiene el ndice de Desarrollo Humano (HDI) ms alto de Latinoamrica.

OTROS dATOS




de la ALCP



277

573

83

74 3228



Datos generalesPoblacin [2011]17.248.450 habitantesSuperficie756.626 km2



Variables macroeconmicasClasificacin del Banco Mundial [2012]Upper middlePIB (per cpita) [2011]15.874,10 $ndice de Desarrollo Humano (HDI) [2011]0,81 / Muy altoPobreza0,80%


APUNTE hISTRICOHospital Grant Benavente de Concepcin, Coquimbo, Araucana Norte, Instituto Nacional del Cncer, Corporacin Nacional del Cncer (CONAC) y la Fundacin Arturo Lpez Prez iniciaron la prestacin de Cuidados Paliativos basndose en modelos extranjeros en el ao 1990. Inicialmente realizaron visitas domiciliarias, tomando a la familia como parte integral del tratamiento. En 1995 se inici el Programa Nacional de Cuidados Paliativos y Alivio del Dolor promocionado por el Ministerio de Salud.

Colaboradores del AtlasMarisol Ahumada Olea Marcela Margarita Gonzlez OtaizaMaritza Velasco Venegas

Chile

Santiago

Morfina35%

Fentanil46%

Metadona13%

Otros3%

Oxicodona2%

11,3


Ms informacin sobre Cuidados Paliativos en Chileen www.cuidadospaliativos.org






> 8

4 - 8

2 - 4

1 - 2

0,5 - 1

< 0,5







MAPAS POR PASES

La Repblica de Colombia est situada al noroeste de Sur Amrica. Limita al norte con Panam y el mar Caribe, al oriente con Venezuela y Brasil, al sur con Per y Ecuador, y al occidente con el Ocano Pacfico. Su capital es Bogot. Est organizada territorialmente en 32 departamentos y el Distrito Ca-pital (donde se encuentra la capital).

OTROS dATOS




de la ALCP



23

3

13

4

2

1






Variables macroeconmicasClasificacin del Banco Mundial [2012]Upper middlePIB (per cpita) [2011]9.479,61 $ndice de Desarrollo Humano (HDI) [2011]0,71 / AltoPobreza16%

Gasto en saludGasto en salud (%) del PIB [2010]7,6Gastos per cpita totales en salud [2010]713 $Gastos per cpita del Gobierno en salud (%) [2010]518 (72,65)

APUNTE hISTRICOTiberio lvarez fund la primera Clnica de Alivio del Dolor y Cuidados Paliativos en Medelln en los ochenta. En 1987 Isa Fonnegra (psicloga) cre la fundacin Omega de ayuda a la familia. En 1988 Liliana De Lima introdujo el concepto de Cuidados Paliativos en una fundacin, La Viga, creando y coordinando el primer hospicio/centro de da. El Instituto Nacional de Cancerologa en 1995 comenz la especialidad mdica en Cuidados Paliativos.

Colombia

Colaboradores del AtlasClaudia Patricia Agmez Martha Ximena LenJohn Jairo Vargas Gmez

Asociacin nacionalAsociacin Colombiana de Cuidados Paliativos (ACCP)Dra. Claudia Agamez Insignares (Presidente)agamezinsignares@yahoo.comwww.asociacioncolombianadecuidadospaliativos.org

Bogot

Metadona13%

Otras5%

Fentanil35%

Morfina26%

Oxicodona21%

6,7


Ms informacin sobre Cuidados Paliativos en Colombiaen www.cuidadospaliativos.org






> 8

4 - 8

2 - 4

1 - 2

0,5 - 1

< 0,5

Consultas en centros comunitarios27%




MAPAS POR PASES

La Repblica de Costa Rica est situada en Centroamrica. Limita al norte con Nicaragua, al sureste con Panam, al este con el Mar Caribe y al oeste con el Ocano Pacfico. Su capital es San Jos. Est organizada territorialmente en 7 provincias.

OTROS dATOS




de la ALCP



63

2

17

43



Datos generalesPoblacin [2011]4.301.712 habitantesSuperficie51.100 km2



Variables macroeconmicasClasificacin del Banco Mundial [2012]Upper middlePIB (per cpita) [2011]11.134,49 $ndice de Desarrollo Humano (HDI) [2011]0,77 / AltoPobreza0,70%

Gasto en saludGasto en salud (%) del PIB [2010]10,9Gastos per cpita totales en salud (2010)1.242 $Gastos per cpita del Gobierno en salud (%) [2010]845 (68,04)

APUNTE hISTRICOLa Clnica de Cuidados Paliativos del Hospital Nacional de Nios, se crea en 1990, por Lisbeth Que-sada Tristn como la primera iniciativa. En el mismo ao surge una iniciativa para adultos en los Hos-pitales de Cartago y Alajuela. En 1995 se integran los Cuidados Paliativos en la Clnica del Dolor del Hospital Caldern Guardia y en 1998 se convierte en el Centro Nacional de Dolor y Cuidados Paliativos, dentro de la Seguridad Social.

Colaboradores del AtlasCarlos Fernando Acua Aguilar Marco Antonio Ferrandino Carballo Lisbeth Quesada Tristn

Asociacin nacionalAsociacin Costarricense de Medicina Paliativa y Medicina del DolorFederacin Costarricense de Cuidados PaliativosCarlos Acua (Presidente)[email protected]@gmail.com

Costa Rica

1


San Jos

Oxicodona2%

Morfina4o%

Fentanil13%

Metadona46%

9,6


Ms informacin sobre Cuidados Paliativos en Costa Ricaen www.cuidadospaliativos.org






> 8

4 - 8

2 - 4

1 - 2

0,5 - 1

< 0,5




Consultas en centros comunitarios14%

3

40

7


MAPAS POR PASES

La Repblica de Cuba est situada en un archipilago del Mar de las Antillas o Mar Caribe. Limita al norte con Estados Unidos y Bahamas, al oeste con Mxico, al sur con Jamaica y al este con Hait. Su capital es La Habana y est dividida en 14 provincias y el municipio especial Isla de la Juventud.

OTROS dATOS




de la ALCP



NIvEL dE dESARROL

Atlas de Cuidados Paliativos en Latinoamérica

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