Trabalho Final do Mestrado Integrado em Medicina

“Atividade Física no Idoso”

Instituto de Medicina Preventiva e Saúde Pública da Faculdade de Medicina da

Responsável: Prof

Trabalho Final do Mestrado Integrado em Medicina

“Atividade Física no Idoso”

Revisão bibliográfica

Francisco Pacheco Vaz Antunes

Orientadora: Drª. Lia Marques

Instituto de Medicina Preventiva e Saúde Pública da Faculdade de Medicina da

Universidade de Lisboa

Responsável: Prof. Dr. João Gorjão Clara

Ano letivo 2015/2016

Instituto de Medicina Preventiva e Saúde Pública da Faculdade de Medicina da

1

26 de Outubro de 2014, Frankfurt, Alemanha.

Quilómetro zero da minha primeira Maratona. Um

nervosismo envolto em medo, em incerteza.

Recebo um abraço apaziguador. Olho para o lado e

tenho um senhor da idade do meu avô a exclamar-

me viel glück (muita sorte). E com ele um grupo de

amigos, sorridentes, cada um a esticar-me um dos

seus polegares. Obrigado a todos eles pela

inspiração das 42 páginas seguintes. A eles e às

cativantes caminhadas dos meus avós, que

personificam a cada dia a muita sorte que tenho.

2

Índice

Resumo 3

Introdução 5 Corpo da Revisão 6 1 – Envelhecimento Populacional 6 1.1 – Envelhecimento Populacional: o panorama atual 6 1.2 – Envelhecimento Populacional: como se vivem os anos que se ganharam 7 1.3 - Envelhecimento Populacional: Lazer, Bem-estar e Envelhecimento bem-sucedido

8

2 – Envelhecimento Ativo 11 3 – Atividade Física no Idoso 14 3.1 - Importância da Atividade Física no Idoso 14 3.2 - Atividade física no idoso: a realidade portuguesa 15 3.3 - Recomendações de atividade física no idoso 16

Prescrição de exercício físico 16 Individualização da prescrição de exercício. Intensidade, duração, frequência e tipo de exercício. Exercício Aeróbio

18

3.4 – Especificidades da Atividade Física no Idoso 23 3.4.1 - Atividade Física no controlo e prevenção das doenças crónicas 23

Diabetes mellitus 23 Hipertensão Arterial 25

3.4.2 - Atividade Física nas síndromes geriátricas 27 Instabilidade e Quedas 27 Sarcopénia e Fragilidade 30 Deterioração Cognitiva 32

3.5 - A Corrida como subtipo de exercício aeróbio 34 As singularidades do VO2max 35 O caso particular da Maratona 36 Maratona e Cognição 36

Conclusão 38 Glossário 40 Referências Bibliográficas 43

Abreviaturas

AVD Atividades de Vida Diária

BDNF Fator neutotrófico derivado do cérebro, da expressão original Brain-derived neurotrophic factor

bpm Batimentos por minuto

DM Diabetes mellitus

HbA1c Hemoglobina Glicosilada

HTA Hipertensão Arterial

IGF-1 Fator de crescimento semelhante à insulina tipo 1, da expressão original Insulin-like growth factor 1

OMS Organização Mundial de Saúde

VEGF Fator de crescimento endotelial vascular, da expressão original Vascular endothelial growth factor

VO2max Capacidade aeróbia máxima

3

Resumo

Contexto: O envelhecimento populacional é uma temática atual, tornando-se importante

compreender o papel da atividade física na qualidade de vida dos anos ganhos.

Objetivo: Este trabalho apresenta uma análise sobre a importância da atividade física no

envelhecimento ativo e na qualidade de vida da população idosa, tanto ao nível da prevenção

como da intervenção terapêutica, destacando-se as prescrições de exercício físico mais eficazes

na abordagem ao idoso com doença crónica ou síndrome geriátrica.

Métodos: Foi realizada uma pesquisa bibliográfica sobre prescrição de exercício físico no

idoso e sobre o tipo de exercício com melhores resultados no idoso para doenças crónicas e

síndromes geriátricas específicas. Efetuou-se ainda uma revisão bibliográfica sobre os

benefícios e/ou malefícios do exercício aeróbio, da corrida e da Maratona para o idoso.

Resultados: Verificou-se que a atividade física no idoso deve ser realizada de forma

monitorizada, gradual e completa. O treino aeróbio é uma opção válida como estratégia

terapêutica complementar na DM 2 e na HTA do doente idoso, assim como na prevenção da

deterioração cognitiva, sendo a corrida e a Maratona disso exemplos. A fragilidade e a

sarcopénia respondem eficazmente a um programa de exercício baseado no treino de força e a

prevenção de quedas a um treino de equilíbrio. Constataram-se ainda a existência de obstáculos

à atividade física, apresentando-se a prescrição individual de exercício como uma estratégia

altamente aconselhável.

Conclusões: Tendo em conta estes resultados é possível concluir que, embora existam

diretrizes gerais sobre a prescrição de exercício no idoso, esta deve ser realizada de forma

individualizada. Cada doença crónica e/ou síndrome geriátrica tem as suas características

específicas e existe um conjunto assinalável de estratégias de exercício físico eficazes na sua

prevenção, reabilitação ou tratamento. Apesar de existir pouca evidência, o exercício aeróbio de

alta intensidade, nomeadamente a Maratona, poderá trazer benefícios na prevenção da

deterioração cognitiva do idoso.

Palavras-chave: Idoso; Atividade física; Envelhecimento ativo; Doenças Crónicas;

Síndromes geriátricas; Diabetes mellitus tipo 2; Hipertensão; Quedas; Fragilidade;

Sarcopénia; Deterioração Cognitiva; Exercício aeróbio; Corrida; Maratona.

4

Abstract

Background: Aging is a current theme, and there is an increasing importance to understand

the relationship between quality of life and physical activity during this period.

Objective: This paper presents an analysis of the importance of physical activity in active

aging and quality of life of the elderly population, both at prevention and therapeutic

intervention, highlighting the most effective exercise prescriptions for the elderly with chronic

illness or a geriatric syndrome.

Methods: After a detailed study regarding the Portuguese aging population and active aging,

it was conducted a bibliographic research of exercise prescription in the elderly, and the type of

exercise with better results in elderly patients with specific chronic diseases or certain geriatric

syndromes. It was subsequently performed a literature review on the benefits and/or harmful

effects of aerobic exercise for the elderly.

Results: Physical activity in the elderly should be complete, progressive and with medical

monitoring. Aerobic training, such as running, is a valid option as a complementary therapeutic

strategy in elderly patient with DM 2 or hypertension, postponing cognitive impairment. Frailty

and sarcopenia effectively respond to an exercise program based on strength training and

increased prevention can be obtained with a balanced workout. It was also found the existence

of obstacles to physical activity that can be minimized by the individual prescription of exercise.

Conclusions: Although there are general guidelines in the prescription of exercise to the

elderly, each one should be implemented individually. Each chronic illness and/or geriatric

syndrome has its specific features, and there is a remarkable set of effective exercise strategies

for its prevention, rehabilitation or treatment. In addition to the overall benefits of balanced and

personalized exercise, there is some evidence that aerobic exercise at high intensity, including

the Marathon, is a beneficial strategy to delay cognitive impairment in the elderly.

Keywords: Elderly; Physical activity; Active aging; Chronic diseases; Geriatric

Syndromes; Diabetes mellitus type 2; Hypertension; Falls; Fragility; Sarcopenia;

Cognitive impairment; Aerobic exercise; Running; Marathon.

5

Introdução

Nos países desenvolvidos, a evolução socioeconómica condicionou melhoria franca

das condições e da esperança média de vida. Para este facto contribuíram fatores como

o desenvolvimento tecnológico, a melhoria dos cuidados de saúde com redução da

mortalidade infantil e um maior nível educacional. A realidade demográfica dos últimos

anos, com um envelhecimento global das populações, traduz estas evoluções e coloca

novos desafios.(1)Portugal sobressai como um dos países previsivelmente mais

envelhecidos nos próximos tempos.(2)A Organização Mundial de Saúde (OMS) continua

a utilizar como definição para idoso uma idade igual ou superior a 65 anos. As pessoas

mais velhas têm uma maior probabilidade de acumular doenças crónicas e estas

representam uma importante causa de incapacidade, dependência e perda de

autonomia.(3)(4)

Com a presente revisão bibliográfica procura-se compreender de que forma a

atividade física pode atuar, tanto ao nível da prevenção como na intervenção

terapêutica, em prol de um envelhecimento ativo, sustentado e com qualidade de vida,

em detrimento da dependência e perda de autonomia.

Com este intuito, abordam-se as componentes da atividade física, a sua importância

na população idosa e a relevância da prescrição individualizada de um programa de

treino, com principal enfoque no exercício aeróbio.

A população idosa e muito idosa tem suscetibilidade acrescida a eventos adversos e

perda de autonomia, não apenas pela coexistência frequente de doenças crónicas, mas

também pela associação de diferentes fatores de risco bem documentados e associados

nas síndromes geriátricas. Assim, fez-se uma revisão detalhada sobre o tipo de exercício

físico preferencial para o controlo de duas doenças crónicas extremamente frequentes

nesta população, a diabetes mellitus e a hipertensão arterial. No que se refere às

diferentes síndromes geriátricas a presente revisão centrou-se nos efeitos da atividade

física sobre as quedas, a fragilidade e sarcopénia e as alterações cognitivas, aferindo o

papel da corrida nesta última síndrome. Em cada um destes subtemas procurou-se

contextualizá-los e abordar o papel do exercício físico de forma transversal através da

pesquisa das palavras MeSH “disease “x” AND exercise AND elderly” no sistema de

dados Medline-PubMed, por forma a obter um conjunto alargado e sustentado de

evidência sobre cada patologia e síndrome e, assim, poder concluir acerca do tipo de

exercício preferencial no combate a cada uma delas. Numa fase posterior, e tendo em

conta a constante evolução dos paradigmas inerentes às recomendações de prescrição de

exercício na população idosa, procuraram-se especificamente evidências de benefícios

e/ou malefícios do exercício físico de alta intensidade para a população idosa. Nesse

âmbito, focou-se a corrida como padrão de um subtipo de treino aeróbio de alta

intensidade, nomeadamente na sua vertente mais distinta: a Maratona.

É objetivo deste trabalho clarificar a importância da atividade física na população

idosa, destacar o papel da prescrição do exercício físico e enfatizar as melhores

6

abordagens em termos de exercício relativamente à diabetes mellitus, à hipertensão

arterial, às quedas, à fragilidade e sarcopénia e à deterioração cognitiva.

1 – Envelhecimento Populacional

1.1 – Envelhecimento Populacional: o panorama atual

No ano de 2013 a esperança média de vida à nascença em Portugal era de 80,2 anos,

sendo de 83,0 anos para o sexo Feminino e de 77,2 anos para o sexo Masculino. Este

parâmetro tem vindo a crescer de forma contínua desde a década de 70 do século XX,

altura em que era de 67,1 anos. No mesmo ano, a esperança de vida aos 65 anos era de

17,2 anos no caso de se ser homem e de 20,6 anos no caso de se ser mulher (média dos

dois géneros de 19,1 anos). Embora as mulheres depois dos 65 anos tenham uma

esperança de vida superior à dos homens, o mesmo não se verifica ao analisarmos os

anos de vida saudável após os 65 (anos livres de doença) - em 2013, correspondia a 9,3

anos para as mulheres e 9,6 anos para os homens.

Segundo a OMS, “idoso” continua a definir-se como um indivíduo com 65 e mais

anos de idade. Tendo em conta essa definição, o número de idosos tem vindo a

aumentar em todo o mundo e também em Portugal. Relativamente à União Europeia,

entre 2003 e 2013 todos os 28 países tiveram um aumento da proporção de idosos. Em

Portugal, de 1998 a 2014 a população idosa teve um crescimento de cerca de 500000

indivíduos, existindo atualmente mais de 2 milhões de idosos. Constata-se ainda que em

2001, pela primeira vez, o número de idosos ultrapassou o número de pessoas com

menos de 15 anos, fenómeno que tendencialmente se tem vindo a designar por inversão

da pirâmide etária - globalmente, tem existido um aumento gradual do índice de

envelhecimento da população portuguesa, assim como do índice de longevidade.(5)(6) (vide Glossário)

Concomitantemente, o índice de dependência da população idosa - relação entre a

população idosa e a população em idade ativa - também tem vindo a aumentar,

adivinhando-se como uma das temáticas mais em foco nos próximos anos no que à

qualidade de vida da população idosa diz respeito.(7)

Em termos de previsões para os anos vindouros, estima-se que Portugal seja o 3º país

mais envelhecido do mundo em 2030. (2)

7

1.2 – Envelhecimento Populacional: como se vivem os anos que se ganharam

O envelhecimento populacional traduz-se num acréscimo de anos de vida. Contudo,

estima-se que 80% das pessoas idosas, em todo o mundo, tenham pelo menos uma

doença crónica, sendo as doenças crónicas a maior causa de incapacidade da população

mundial.(8)Neste enquadramento, mais importante do que o número de anos adicionais é

a qualidade de vida ao longo desses anos, adotando-se neste trabalho o conceito de

qualidade de vida difundido pela OMS: “perceção do indivíduo sobre a sua posição na

vida, dentro do contexto dos sistemas de cultura e valores nos quais está inserido e em

relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações”. A avaliação da

qualidade de vida segundo esse conceito é realizada através do instrumento World

Health Organization Quality of Life (WHOQOL), que está alicerçado nos domínios

físico, psicológico, das relações sociais, do ambiente, da espiritualidade e do nível de

independência.(9)

Dependência é definida como um estado em que a pessoa é incapaz de existir

aceitavelmente sem a ajuda de terceiros. Isto é, é a existência de uma necessidade de

apoio externo para a realização das atividades da vida diárias.(10) (vide Glossário) As

limitações existentes podem ser físicas, psíquicas ou intelectuais, e podem ser

interpretadas de acordo com as suas consequências. Essas consequências podem

traduzir défices na funcionalidade, restrição da atividade ou restrição da participação.(4)

A dependência poderá ainda levar a uma perda de autonomia, que se define como a

capacidade que um indivíduo tem em manter o poder de decisão.(3)

Em suma, a maioria da população idosa sofre de doenças crónicas, que levam a

incapacidade, dependência e, em alguns casos, a perda de autonomia.

É na associação entre a idade e a dependência que surge a importância de um

processo de envelhecimento ativo, que é entendido como um processo onde são

potenciadas as oportunidades de saúde de cada indivíduo, por forma a melhorar a sua

qualidade de vida com o avançar da idade, não menosprezando o papel do indivíduo na

sociedade. É, portanto, uma ferramenta que permite ao indivíduo compreender as suas

hipóteses em atingir um estado de completo bem-estar físico, social e mental ao longo

da sua vida, participando na sociedade em consonância com as suas necessidades,

desejos e capacidades, não comprometendo a proteção, a segurança e os cuidados

adequados. Deste modo, no envelhecimento ativo torna-se fulcral a manutenção da

autonomia e independência, tanto individual como social.(11)

8

1.3 - Envelhecimento Populacional: Lazer, Bem-estar e Envelhecimento bem-

sucedido

O envelhecimento populacional tem repercussões não só individuais como em toda a

sociedade, tendo vindo a verificar-se um aumento do número de anos na reforma.

Atualmente, no nosso país a idade média de reforma é aos 62,5 anos de idade.

Apesar de não serem sinónimos, a “reforma” e o “lazer/bem-estar” são termos que

estão amplamente relacionados. Nesse âmbito, a socióloga portuguesa Maria João

Valente Rosa, da Universidade Nova de Lisboa, realizou um trabalho relacionado com

os tempos livres dos reformados portugueses – Os Reformados e os Tempos Livres.(12)

Admite-se o conceito de tempos livres como uma ocupação para lá da obrigação. (13)

Nesse trabalho foram realizadas 656 entrevistas presenciais ao longo do ano de 2014,

baseadas num inquérito pré-definido, a reformados com mais de 65 anos de idade

residentes em Portugal, numa amostra representativa da população portuguesa. Segundo

a autora, os dados referentes à evolução dos tempos livres dos reformados portugueses

devem ser contextualizados face a outras mudanças na sociedade portuguesa,

nomeadamente com o aumento da esperança média de vida.

O resultado destes inquéritos foi posteriormente comparado com um estudo similar

que a mesma autora realizara no ano de 1998. No que concerne aos resultados do estudo

atual, concluiu-se que a atividade de lazer levada a cabo de forma mais frequente pelos

idosos reformados no ano de 2014 foi a visualização de televisão (90%). A grande

diversidade de oferta de canais desenvolvida nos últimos anos poderá ser uma das

explicações. Concomitantemente, a autora determinou que tem vindo a diminuir a

diversidade de atividades de lazer relacionais levadas a cabo pelos reformados: em

média, os reformados de 1998 dedicavam-se regularmente a praticamente quatro

atividades de lazer (3,8) cada um, valor médio que baixou para 2,8 em 2014.

Para além da menor diversidade da prática das atividades de lazer relacionais, existe

um envolvimento menos comunitário em novas formas de lazer. Ou seja, hoje em dia os

reformados idosos portugueses resguardam-se mais em casa do que no passado - em

2014, 10% dos reformados revelava ocupar os tempos livres em atividades de lazer fora

de casa, quando esse valor era de 17% no ano de 1998. Paralelamente, a percentagem de

pessoas que declarou passar o tempo de lazer exclusivamente dentro de casa aumentou:

de 53%, em 1998, para 64%, em 2014. Entre 2001 e 2011, o número de pessoas idosas a

viverem sozinhas (401.000) ou a viverem apenas com outros idosos (805.000)

aumentou cerca de 29% (de 943.000 para 1.200.00).

Relativamente ao panorama internacional no que ao lazer da população idosa diz

respeito, num estudo levado a cabo nos Estados Unidos da América concluiu-se que a

população idosa de 1998 despendia mais tempo em atividades de lazer do a que mesma

população o fazia em 1975. Contudo, a referida população de 1998 passava mais tempo

9

em casa e sozinha.(14)No mesmo país é ainda reportado uma evolução no sentido de uma

maior visualização de televisão por parte dos idosos.(15)

Estas evoluções vão, assim, ao encontro do que foi concluído para Portugal.

Por outro lado, para além das atividades de lazer, importa abordar o bem-estar da

população idosa. Nesse contexto, o Índice Global Age Watch 2015 classifica os países

de acordo com o bem-estar social e económico das pessoas idosas. Os indicadores

avaliados neste estudo são a saúde, a capacitação, os rendimentos e a existência de um

ambiente favorável.

No que concerne ao bem-estar dos idosos, Portugal assume o 38º lugar de 96 países

mundiais submetidos a avaliação, sendo apontado como o terceiro pior país da Europa

Ocidental. Comparativamente às avaliações de 2013 e 2014, houve uma tendência

negativa consubstanciada pelo prejuízo de um e quatro lugares respetivamente. Os

autores do referido estudo procuraram identificar as causas desta tendência negativa em

Portugal, e entre elas o aumento do número de unidades de acolhimento de idosos

(lares) não legalizadas assume um papel central, existindo hoje em dia cerca de vinte

mil idosos portugueses a habitar esse tipo de unidades. Numa avaliação por tipos de

indicadores, o pior resultado de Portugal é referente à capacitação da população idosa,

que abrange as áreas da educação e da empregabilidade, o que se justifica pelas

elevadas taxas de desemprego vigentes. Em sentido inverso, o rendimento, mais

concretamente a estabilidade do rendimento, apresenta-se com o indicador português

em melhor posição. Por fim, destaca-se uma deterioração dos cuidados de saúde.(1)

Segundo a OMS, existe uma perceção global de a população idosa dos nossos

tempos ter menos problemas de saúde do que a geração dos seus pais ou avós na sua

idade. Contudo, e apesar de existir uma forte evidência de que a população idosa esteja

a viver durante um maior número de anos (sobretudo em países desenvolvidos), ainda

não é claro que esses anos sejam vividos com qualidade. Ou seja, permanecem dúvidas

se quantidade significa qualidade de vida no que a este tipo de populações diz respeito.

Outra suposição que a OMS acredita existir prende-se com os aumentos dos custos

em saúde relacionados com o envelhecimento. Para a OMS, essa relação não está bem

estabelecida: apesar de ser globalmente aceite que a idade avançada se correlacione com

um aumento da necessidade de atividades assistenciais de saúde, a relação entre essa

utilização e a despesa é variável. Concluindo, segundo o documento, "embora sejam

necessárias mais evidências, prever custos futuros de saúde com base na estrutura etária

da população é um valor questionável. Isso é reforçado por análises históricas que

sugerem que o envelhecimento tem muito menos influência sobre os gastos com saúde

do que diversos outros fatores", nomeadamente a despesa com tecnologia relacionada

com a saúde.(2)

Por último, importa abordar o envelhecimento bem-sucedido. O envelhecimento, para

ser bem-sucedido, tem de ser observado sob um ponto de vista multidimensional,

estando relacionado com fatores como: predisposição genética, gestação bem-sucedida,

10

etapas de desenvolvimento da criança alcançadas, estilo de vida adotado em adulto,

complexidade da rede de contactos sociais e capacidade de resiliência aquando do

envelhecimento fisiológico.

Segundo os mesmos autores, quanto à perceção que o idoso tem relativamente a um

envelhecimento bem-sucedido, esta pode resumir-se aos seguintes aspetos:

Satisfação com a vida;

Contacto com familiares e amigos;

Ausência de doenças até ao final da vida e capacidade de se auto-cuidar até lá;

Envolvimento com pessoas e o meio ambiente em redor;

Capacidade de discussão acerca de dieta e exercício;

Ausência de sentimentos de solidão ou isolamento;

Capacidade de adaptação às mudanças relacionadas com o envelhecimento e às

mudanças dos últimos anos;

Auto-estima;

Capacidade de agir em concordância com os valores e costumes próprios.(16)

Pode ainda definir-se o envelhecimento como ativo, termo que se refere à

participação contínua nas questões sociais, cívicas, económicas, culturais e espirituais.

Isto é, não se relaciona apenas com questões físicas ou laborais.

O envelhecimento saudável relaciona-se com a preservação da funcionalidade e

autonomia.(2)

A atividade física poderá, assim, surgir como uma solução para o envelhecimento

ativo e saudável.

11

2 – Envelhecimento Ativo

No que ao envelhecimento ativo diz respeito, importa definir cada uma das suas

componentes: a atividade física, o exercício físico e a aptidão física.

2.1 - A atividade física compreende qualquer movimento corporal produzido pela

contração muscular que resulte num gasto energético acima do nível de repouso.

Em sentido inverso surge a inatividade física. Em termos mundiais, a inatividade

física é apontada como o quarto fator de risco de mortalidade. Dados de 2011 indicam

que 31% da população mundial adulta é fisicamente inativa, tendo existido um aumento

nos últimos anos.(17)

2.2 – O exercício físico é um conceito mais específico, definindo-se através de um

conjunto de movimentos corporais realizados de forma planeada e organizada, e

composto por repetições. Para além do mais, o exercício físico é realizado com um

objetivo: manter ou melhorar determinadas componentes da aptidão física.

Em sentido inverso, o sedentarismo pode ser definido como a ausência de exercício

físico regular e de atividade física frequente que compreenda um gasto energético

apreciável (pelo menos 2 a 3 vezes o valor de repouso), seja de natureza laboral, para

transporte pessoal ou por lazer.(18)

2.3 - A aptidão física constitui o conjunto de atributos que capacitam um indivíduo

para a realização da atividade física. Estes atributos podem ser adquiridos ou

desenvolvidos, na medida em que a atividade física tem sido entendida como um

comportamento que pode influenciar a aptidão física. Deve ainda ser contextualizada

com o grupo etário, sexo e dimensões físicas.

A aptidão física pode ser dividida em componentes aeróbio e não-aeróbio. Em

termos conceptuais, o componente aeróbio diz respeito a uma atividade na qual o

esforço despendido utiliza oxigénio de fontes exógenas. Consiste portanto numa

atividade mais duradoura, geradora de alterações menos intensas da frequência cardíaca.

Por outro lado, o componente anaeróbio leva a um consumo das reservas de oxigénio

existentes no organismo, sendo uma atividade mais curta e mais intensa. Dentro deste

componente anaeróbio, podemos subdividir a aptidão física em 4 segmentos distintos:

força/potência muscular, flexibilidade, equilíbrio e composição corporal.(19)

Um baixo desempenho nos componentes anaeróbios é um forte preditor de

mortalidade em indivíduos idosos, e deve ser considerado como um importante fator de

risco para a mortalidade por todas as causas.(20)

O componente força/potência muscular tende a manter-se até cerca dos 35 anos

de idade, altura em que ocorre um decréscimo progressivo, aumentando a taxa de

decréscimo com o aumento da idade.(21) A perda de massa muscular, em particular a

sarcopénia, e a redução da força/potência muscular provocam um risco aumentado de

eventos adversos e, subsequentemente, comportam-se como um fator de risco para a

12

mortalidade por todas as causas. Assim, a força/potência muscular é uma componente

fundamental para a manutenção da autonomia.

O equilíbrio tende a diminuir com o aumento da idade. Com a diminuição do

equilíbrio ocorre um aumento do risco de quedas e de fraturas ósseas, facto que na

população idosa se associa a grande morbimortalidade e perda de autonomia.

A flexibilidade traduz-se pela capacidade de mobilização articular e decresce ao

longo do envelhecimento.(22) Uma menor flexibilidade correlaciona-se com menor

qualidade de vida relacionada com a saúde e pode, direta ou indiretamente, influenciar

negativamente a esperança média de vida.(23)

A composição corporal é habitualmente avaliada pelo Índice de Massa Corporal

(IMC). O IMC está sujeito a erros na população idosa e pode ser estimado através da

utilização do perímetro braquial e do perímetro da perna, sendo mais relevante nesta

população fazer uma análise evolutiva do peso.(24)

2.4 - Atividade Física e Saúde

A inatividade física é, segundo a OMS, um dos fatores que mais contribuem para a

mortalidade e morbilidade mundiais, a par da hipertensão arterial, da diabetes mellitus,

da hipercolesterolémia, da obesidade, da carência de frutas e vegetais na alimentação,

do consumo de álcool e do tabagismo. Todos estes fatores estão intimamente

relacionados com a inatividade e com o sedentarismo.

A inatividade física tem como consequência prática o aumento da utilização dos

serviços de saúde por parte da população, sendo também por si um fator de risco

importante para a hipertensão arterial, diabetes mellitus tipo 2, dislipidémia, obesidade,

doença coronária, osteoporose, ansiedade e depressão.(25)(26)

Entre 2007 e 2009, o Observatório Nacional da Atividade Física e do Desporto criou

o Livro Verde da Aptidão Física, um documento onde avaliou a aptidão física da

população portuguesa. A avaliação da aptidão física foi realizada através de baterias de

teste padronizadas, sendo utilizado para a população idosa o Functional Fitness Test

criado por Rikli e Jones.(27) Os autores deste teste definem aptidão funcional como a

capacidade fisiológica para executar as atividades de vida diária de forma segura e sem

fadiga extrema. Através destes testes foram avaliados os parâmetros físicos associados à

mobilidade funcional de idosos independentes, nomeadamente a força, a resistência, a

flexibilidade, a agilidade e o equilíbrio.

Com o intuito de caracterizar a funcionalidade e aptidão física em idosos, foram

realizados 6 testes diferentes: Teste da marcha de 6 minutos - avaliação da aptidão

cardiorrespiratória; levantar e sentar da cadeira - avaliação da força dos membros

13

inferiores; flexões do antebraço - avaliação da força dos membros superiores; prova que

inicia com a transição sentado-ortostatismo, seguida de caminhada de 2,44 metros e

tornar a sentar - avaliação da agilidade; senta e alcança - avaliação da flexibilidade dos

membros inferiores; e alcançar atrás das costas - avaliação da flexibilidade dos

membros superiores.

Na avaliação da aptidão cardiorrespiratória, a população idosa de Portugal

Continental conseguiu percorrer, em média, 413,83 metros no teste de 6 minutos de

marcha – 398,03 metros para as mulheres e 450,51 metros para os homens. A principal

conclusão a que os autores deste estudo chegaram para a população idosa foi que a

maioria da população idosa de Portugal Continental (54,9%) apresenta uma aptidão

cardiorrespiratória saudável, na medida em que os resultados alcançados no teste da

marcha se encontravam no percentil 25 do valor estabelecido no estudo original em que

se baseia o Functional Fitness Test. Contudo, a população idosa de Portugal Continental

apresenta valores de aptidão cardiorrespiratória abaixo dos apresentados pela população

idosa norte-americana no ano de 1999 (data de realização do estudo original). (28)

14

3 – Atividade Física no Idoso

No contexto da população idosa, o conceito de aptidão física refere-se à capacidade

dessa população em executar atividades da vida diária e de se mover autonomamente,

sem, com isso, aumentar substancialmente o risco de lesão.(29)Tendo em conta que a

competência motora do idoso é essencial para a manutenção da sua qualidade de vida,

foi criado o conceito de “aptidão funcional”, que pode ser definido como a capacidade

fisiológica existente para que sejam executadas de forma segura e independente as

referidas atividades de vida diária, sem que isso seja causa de uma excessiva fadiga.(27)

Posto isto, importa abordar a importância da atividade física no idoso.

3.1 - Importância da Atividade Física no Idoso

Já há muito tempo que existem estudos de coorte onde se demonstra a importância

da relação entre a atividade física e os ganhos em saúde da população idosa,

nomeadamente o Framingham study e o Harvard alumni health study.(30)(31)

Em termos genéricos, sabe-se que a prática de atividade física de forma regular

contribui para a redução do risco de doença cardiovascular, enfarte trombo-embólico,

hipertensão, diabetes mellitus tipo 2, osteoporose, obesidade, cancro do cólon, cancro da

mama, ansiedade e depressão.

Mais concretamente na população idosa, existem evidências de que a atividade física

reduz o risco de quedas e lesões relacionadas com quedas, previne ou atenua limitações

funcionais e surge como uma terapêutica efetiva de diversas doenças crónicas.

Guidelines clínicas identificam um papel terapêutico da atividade física na doença

coronária, na hipertensão, na doença vascular periférica, na diabetes mellitus tipo 2, na

obesidade, na hipercolesterolémia, na osteoporose, na osteoartrite e na doença pulmonar

obstrutiva crónica. No que concerne à atividade física na gestão da doença crónica,

existem guidelines que o recomendam nos casos de perturbações da ansiedade,

depressão, demência, dor, síncope, insuficiência cardíaca congestiva, enfarte agudo do

miocárdio ou profilaxia do tromboembolismo venoso. Há ainda evidência de que a

atividade física previne ou adia a deterioração cognitiva e a incapacidade, podendo

também contribuir para a melhoria do sono.(32)

15

Comparação entre os efeitos do envelhecimento e do exercício sobre

diversas variáveis fisiológicas e psicológicas

Envelhecimento Exercício

Capacidade aeróbia ↓ ↑

Taxa metabólica de repouso ↓ ↑

Gordura no sangue ↑ ↓

Pressão Arterial ↑ ↓

Gordura corporal ↑ ↓

Massa muscular ↓ ↑

Sensibilidade à insulina ↓ ↑

Mobilidade articular ↓ ↑

Densidade óssea ↓ ↑

Bem-estar psicológico ↓ ↑

Adaptado de Exercise prescription for the elderly: Current recommendations(33)

Em síntese, conclui-se que a prática de exercício físico pode ser prescrita com

diferentes propósitos, nomeadamente profilático, no tratamento e reabilitação de

lesões/doenças, capacitação para atividades da vida diária, lazer, desporto, estimulação

da estética corporal e promoção do bem-estar psicológico.(34)

3.2 -Atividade física no idoso: a realidade portuguesa

Na população portuguesa existe uma redução da atividade física a partir dos 65 anos.

O sexo masculino apresenta maior sedentarismo, sendo que nesta população a atividade

física total, expressa através do número de minutos totais por dia, é superior nos idosos

da região do Centro, seguida das regiões de Lisboa, do Norte, do Alentejo e do Algarve.

No que concerne à população feminina, a atividade física total é superior nas idosas das

regiões do Centro e de Lisboa, seguidas das regiões do Norte, do Alentejo e do Algarve. (28)

A inatividade física e o sedentarismo podem ser explicados pela existência de

obstáculos à atividade física, tais como a escassez de recursos económicos, a dor

músculo-esquelética, a resistência à mudança de estilo de vida ou a existência de

espírito de compromisso, particularmente relevantes na população idosa. Os mesmos

Legenda:

↑ Melhoria

↓ Deterioração

16

autores que enumeraram estes obstáculos, propõem estratégias na tentativa do seu

combate, respetivamente: a prática de caminhadas, exercícios estáticos no domicílio ou

atividades de grupo na comunidade - atividades sem custos económicos acrescidos;

utilização de roupa e calçado adequados, iniciando a atividade a uma intensidade baixa

com aumentos lentos e progressivos, ou alterando o tipo de exercício efetuado - na

tentativa de minimizar ou eliminar a dor; o estabelecimento de metas realistas, a

identificação de atividades prazerosas ou o envolvimento em grupo/pares podem ser

estratégias que potenciem uma mudança do estilo de vida; e a adesão pode ser

melhorada com o acompanhamento por alguém especializado, a prescrição de

exercícios por escrito ou a formulação de programas individualizados.(35)

Tendo em conta os importantes benefícios da atividade física, recomenda-se que

sejam identificados e contrariados os obstáculos à sua realização, em particular nas

pessoas idosas, tendo um papel fundamental o encarar da atividade física enquanto

prescrição médica formal.

3.3 - Recomendações de atividade física no idoso

Prescrição de exercício físico

As recomendações quanto à atividade física para a população idosa e quanto à

prescrição de exercício físico têm vindo a evoluir ao longo dos tempos. Em 1996 estava

recomendado que as pessoas de todas as idades deveriam realizar 30 ou mais minutos de

atividade física de intensidade moderada na maioria dos dias da semana.(36) Em 2002, as

recomendações eram mais abrangentes, aconselhando-se uma acumulação de 60

minutos de atividade física moderada por dia com o objetivo da manutenção do peso

corporal e diminuição do risco de doenças crónicas.(37)

Hoje em dia, admite-se que as intervenções terapêuticas não devem apenas focar-se

em viver mais tempo como também em viver melhor, isto é, assegurando a qualidade de

vida. Vários estudos mostraram que esforços para reduzir os fatores de risco

modificáveis podem adiar o aparecimento de incapacidades, diminuir a sua duração e

permitir que estas surjam apenas numa fase final da vida (geralmente, nos meses finais).

A atividade física regular pode desempenhar um papel substancial na redução do

declínio do estado de saúde relacionado com a idade. É deste enquadramento que resulta

a importância da prescrição de exercício físico.(38)

Existem diversas recomendações gerais sobre a atividade física do idoso. O Instituto

do Desporto de Portugal recomenda que a população idosa despenda 30 minutos por

17

dia em atividade física moderada, pelo menos 5 dias por semana. Considerando uma

escala de intensidade de esforço físico de 0 a 10, do menos para o mais intenso, o

exercício moderado está compreendido entre os escalões 5 e 6. Uma ajuda prática que

permite estimar a concretização deste objetivo é a contagem de passos, na medida em

que este contempla entre 3000 e 4000 passos, para um valor mínimo de 100 passos por

minuto.(28) Quanto às recomendações do American College of Sports Medicine e da

American Hearth Association, a prática regular de exercício físico, incluindo atividade

aeróbia e atividade de força muscular, é essencial para um envelhecimento saudável.

Esta recomendação preventiva, ao arbitrar cada idoso a um tipo recomendado de

atividade física, especifica a forma como esta população consegue reduzir o risco de

desenvolver doenças crónicas, a mortalidade precoce, as limitações funcionais e as

incapacidades. Combinações de exercício moderado e vigoroso também são

contempladas nestas recomendações.(39)

No entanto, os doentes muitas vezes não beneficiam plenamente das prescrições de

exercícios, uma vez que recebem instruções vagas ou inadequadas. Alterações na

atividade física podem requerer múltiplas estratégias motivacionais, incluindo instrução

de exercício, bem como o estabelecimento de metas, auto-monitorização e resolução de

problemas educacionais.(40)

Um dos entraves iniciais à prescrição de exercício compreende a adesão a um

programa. Os incentivos à prática de atividade física e à sua adesão podem incluir a

negociação de limites de tempo despendido em atividades sedentárias, tais como

visualização de televisão e utilização de computador, redes de apoio dentro da família

do idoso em questão e envolvimento comunitário para uma incorporação contínua num

programa de atividade física. A divulgação de take-home messages ou a distribuição de

panfletos ilustrativos da prescrição pretendida também poderão ser estratégias a

adotar.(41)

Outro fator a ter em conta é a comunicação médico-doente e as hipotéticas barreiras

que daí poderão surgir. A prescrição de exercício pode levar a melhores resultados

clínicos e a uma maior satisfação do doente caso haja uma comunicação de qualidade,

na qual se inclui uma tomada de decisão compartilhada. Por outro lado, uma

percentagem relevante de idosos poderá ter uma literacia pobre, o que fará com que uma

prescrição por escrito, com linguagem simples e diagramas possa reduzir os erros de

interpretação. (40)

Ajudar os pacientes a identificar atividades físicas emocionalmente gratificantes para

si e que sejam fisicamente apropriadas às suas contingências vai aumentar as taxas de

continuidade do exercício e facilitar os resultados de saúde desejáveis, fazendo com que

os médicos consigam promover padrões de estilo de vida que são essenciais para um

envelhecimento saudável.(40)

Previamente à prescrição de exercício é ainda importante investigar a existência de

comorbilidades e rever toda a terapêutica. Em idosos, a autorização médica e o

18

seguimento adequado são componentes importantes de um programa de exercício. Os

médicos e os profissionais do exercício podem determinar o programa individual de

exercícios de cada praticante suportados por protocolos de teste de exercícios

específicos para a idade do praticante, estado de saúde e fatores de risco, nível de

atividade física no momento e intensidade de exercício que se deseja atingir. Para idosos

que desejam iniciar um programa de treino intenso estão aconselhados testes de esforço

máximo (teste de stress), dos quais é exemplo a “prova de esforço”.(42)

O seguimento médico deve incluir o estabelecimento de metas a curto e longo prazo,

e a forma como o paciente as cumpre, nomeadamente as mudanças comportamentais

inerentes e a gestão do tempo. O médico deve aconselhar os pacientes sobre a

importância da realização de algum tipo de atividade todos os dias como forma de

mudar o estilo de vida e incorporar gradualmente o exercício na rotina pessoal. Devem

ainda ser agendadas visitas/consultas de acompanhamento em que se poderão aferir o

cumprimento das metas específicas do paciente, e onde o paciente pode discutir dúvidas

e contratempos que tenha registado ao longo do programa de exercício, possibilitando o

reajuste do plano e/ou a inserção de novas atividades.

Finalmente, o médico deve fornecer informações sobre eventuais lesões traumáticas

e opções assistenciais existentes.(40)

Individualização da prescrição de exercício

De acordo com o previamente descrito, a prescrição de exercício deve ter em

consideração o estado de saúde do paciente, os seus fatores de risco para doenças

crónicas, as suas características comportamentais, os objetivos pessoais e as

preferências de exercício.(43)

Antes de determinar um programa de exercícios, o médico deve considerar as

preferências sociais de cada um, as normas culturais, a história de atividade física, os

níveis de instrução, a disponibilidade, a motivação, a auto-disciplina, as metas a curto e

longo prazo e as possibilidades económicas. Nesse sentido, alguns idosos preferem

exercitar-se sozinhos, são disciplinados e conseguem iniciar um programa de exercícios

por conta própria, sendo que passeios rotineiros ou circuitos eficientes de treinos de

pesos em casa são exemplos de treinos que se poderão adaptar a essas pessoas, ao que

se acrescenta a ausência da necessidade de investimento económico. Existem outros que

podem preferir o apoio e camaradagem de um colega de treino, enquanto outros

preferirão frequentar um ginásio ou clube de treino com aulas organizadas, personal

trainers e ambientes em grupo. Para além do mais, muitos idosos frágeis eventualmente

encontrarão maior confiança quando realizam exercícios sob supervisão.(44)

É devido a esta heterogeneidade de características e gostos pessoais que a prescrição

individual de exercício assume importância.(45)

19

Contudo, em casos em que a individualização não seja possível, um programa padrão

compreende treino aeróbico e de força, suplementado com exercícios de

flexibilidade.(46)

As prescrições de exercícios eficazes abordam 5 componentes essenciais: o tipo de

exercício, a intensidade, a duração, a frequência e a progressão.(45)

Intensidade do exercício

A frequência cardíaca é uma ferramenta habitualmente utilizada para monitorizar a

intensidade do exercício devido à facilidade com que é determinada. A frequência

cardíaca pode ser monitorizada através da verificação do pulso de forma frequente ou

através de cardiofrequencímetros.

Idosos previamente sedentários devem iniciar a atividade física com exercícios de

intensidade ligeira, com o objetivo inicial de um aumento progressivo de intensidade ao

fim de 4 semanas de atividade física regular.(47)

Para o exercício aeróbio, o intervalo de frequência cardíaca recomendado situa-se

entre os 55% e os 90% da frequência cardíaca máxima de cada indivíduo. Podem ainda

utilizar-se outras ferramentas de monitorização, equivalendo a referida frequência

cardíaca a valores entre 40% e 59% do VO2max ou entre 3,2 e 4,7 equivalentes

metabólicos (1 equivalente metabólico = 3,5 mL O2/kg/min).(45)

Para exercícios de intensidade moderada a alta, estão padronizados alguns intervalos

de frequência cardíaca alvo consoante a idade dos praticantes. Assim, para os 65 anos

de idade a zona alvo encontra-se entre os 78 e os 116 batimentos por minuto (bpm) de

frequência cardíaca, para os 70 anos entre os 75 e os 113 bpm e para os 75 anos entre os

73 e os 109 bpm. Para cada idade, pode adequar-se o intervalo pretendido através do

cálculo da frequência cardíaca máxima segundo o método clássico descrito por Astrand:

220-idade para indivíduos do sexo masculino ou 226-idade para indivíduos do sexo

feminino. (48) Pode, contudo, utilizar-se uma equação descrita como mais precisa mas

menos prática: 208 – (0,7 x idade). (49)

Duração do exercício

Na fase inicial de atividade física de um idoso não treinado, a atividade deve ser

duradoura, sobretudo nas 4 semanas iniciais. Para produzir benefícios, a atividade deve

durar mais de 30 minutos, sendo o aumento da duração do exercício um dos objetivos a

atingir. Numa fase mais avançada do programa de exercício, onde se poderá pretender

apenas um treino de manutenção, a duração do exercício pode ser superior a 60 minutos.

20

Em certos tipos de treino, nomeadamente nos treinos de alta intensidade, os períodos

de exercício podem ser mais curtos e/ou faseados, em algo denominado por “treino

intervalado”.

Noutras ocasiões, a duração do exercício pode estar inversamente relacionada com a

sua intensidade. Um exemplo disso é a corrida por distância, em que quanto menor for o

intervalo de tempo durante o qual um indivíduo percorre a distância estipulada, maior

será a sua intensidade de treino.(47)

Em situações onde não seja possível estabelecer um programa de atividade física,

globalmente pode admitir-se que a duração das sessões de exercício deve ter por

objetivo manter a frequência cardíaca alvo durante 20 a 60 minutos, de forma contínua

ou intermitente, com um mínimo de três séries de 10 minutos acumulados ao longo do

dia.(45)

Frequência do exercício

A frequência com que os idosos realizam atividade física deve ser a suficiente para

que consigam manter ou potenciarem os benefícios que esta traz para a sua saúde.

Dependendo das condições físicas e do historial de cada um, para idosos previamente

sedentários o recomendado é que exista uma evolução gradual do número de atividades

semanais. O aumento da frequência da atividade física é, aliás, um objetivo primário ao

do aumento da intensidade de treino. Assim, o aumento da intensidade de treino só

deverá ser explorado numa fase em que o idoso já consiga suportar uma abrangente

carga semanal de treinos de atividades de intensidade ligeira, idealmente 7 dias por

semana. Esta abordagem permite, por exemplo, minimizar o aparecimento de sintomas

adversos quando se eleva a intensidade da atividade física.(47)

Para o alcance de uma aptidão cardiorrespiratória que permita a progressão, tanto em

termos de duração como em termos de intensidade de treino, os pacientes devem efetuar

exercícios aeróbios 3 a 5 vezes por semana. Um método prático para comprovar a

referida forma cardiorrespiratória consiste no “teste da conversa”, em que o praticante

continua a manter a capacidade de falar com o aumento progressivo da intensidade de

treino, ainda que o vá fazendo de maneira cada vez mais ofegante.(50)

Tipo de exercício

Existem diferentes tipos de exercícios, podendo ser segmentados em quatro grandes

grupos: exercício aeróbio, força/resistência, flexibilidade e equilíbrio (sendo estes três

últimos componentes anaeróbios), previamente definidos na abordagem ao conceito de

aptidão física. (vide 2 – Envelhecimento Ativo)

21

Para os treinos de força/resistência, flexibilidade e equilíbrio estão preconizadas

seguintes recomendações:

Exercícios de resistência – O treino progressivo de musculação está recomendado

duas a três vezes por semana, em dias não consecutivos, sendo idealmente composto por

um conjunto de 10 a 15 repetições de 8 a 10 exercícios que treinem os principais grupos

musculares.(51)

Este tipo de treino pode melhorar a condição física em adultos mais velhos, incluindo

a redução dos défices físicos, algumas limitações funcionais (isto é, a velocidade,

equilíbrio, marcha, caminhada cronometrada, a ascensão para uma cadeira e subida de

escadas) e fraqueza muscular em idosos. Por conseguinte, este treino afigura-se como

uma intervenção apropriada para muitos idosos por forma melhorar o seu desempenho

em algumas tarefas físicas simples. O treino também mostra uma redução na dor em

pessoas com osteoartrite. Quando utilizado na prática clínica, os médicos devem

monitorizar possíveis efeitos adversos, especialmente tendo em conta que as pessoas

mais velhas possuirão um maior risco de lesão. (51)(52)(53)

Mais concretamente para o treino de Força, estão recomendados programas de

exercício que contemplem a sustentação do peso corporal ou treino progressivo de

pesos.(51)

Flexibilidade – o treino de flexibilidade está recomendado para a manutenção da

amplitude de movimento necessária às atividades do quotidiano e à prática de atividade

física. Não existem muitos estudos sobre os benefícios do treino da flexibilidade,

embora existam evidências do seu contributo na gestão de uma série de doenças

crónicas típicas da população idosa. A recomendação quanto às atividades de

flexibilidade consiste num treino com uma duração mínima de 10 minutos em

complemento com o treino de força rotineiro.(54)(55)

Equilíbrio – recomendados exercícios de equilíbrio 3 vezes por semana como

método eficaz da prevenção de quedas na população idosa. (56)(57)

Exercício Aeróbio

O Exercício Aeróbio, tal como descrito aquando da abordagem do conceito de

aptidão física (vide 2 – Envelhecimento Ativo), refere-se a uma atividade na qual o esforço

despendido utiliza oxigénio de fontes exógenas. Os exercícios aeróbios consistem em

qualquer atividade de repetição que aumenta a frequência cardíaca por um período largo

de tempo. Este tipo de exercício utiliza tipicamente um grande conjunto de grupos

musculares.(45)

Independentemente do subtipo/desporto, o treino aeróbio deve incluir um período de

aquecimento prévio e um período de arrefecimento posterior. O treino de aquecimento

consiste num período com a duração de 5 a 10 minutos composto por atividades leves,

como caminhada de baixa intensidade, alongamentos ou exercícios estáticos. O objetivo

do período de aquecimento prende-se com a minimização do risco de complicações

22

músculo-esqueléticas e cardiovasculares potencialmente causadas pela atividade física.

Um período de arrefecimento ativo também engloba 5 a 10 minutos de trabalho

preponderantemente de flexibilidade (alongamentos), a fim da redução tanto da

frequência cardíaca como da pressão arterial para níveis similares aos prévios à

atividade física. Para além da minimização do risco cardiovascular, o arrefecimento

permite ainda uma remoção mais rápida do ácido láctico acumulado ao longo da

atividade física, o que atenua, nomeadamente, o desencadeamento de dores musculares

pós-exercício.(58)(59)

O Yoga e o Tai-Chi podem também ser bons complementos durante a fase de

aquecimento e arrefecimento do treino aeróbio.(60)

Para os idosos preocupados com equilíbrio e agilidade, o exercício aeróbio pode

incluir ciclismo estacionário ou natação.(61) Quando o objetivo é melhorar a aptidão

física e aumentar a capacidade funcional em realizar atividades de vida diária,

exercícios que exigem a participação dos principais grupos musculares das costas, coxas

e zona abdominal são os preferidos, assim como exercícios com peso. (62)

23

3.4 - Especificidades da Atividade Física no Idoso

Tal como descrito anteriormente, a atividade física permite reduzir o risco global de

diversos efeitos deletérios na população idosa, estando o seu papel bem documentado

relativamente às doenças crónicas e às síndromes geriátricas.

3.4.1 - O papel da atividade física no controlo e prevenção das doenças crónicas

A Diabetes mellitus e a Hipertensão Arterial são patologias extremamente frequentes

na população idosa, que funcionam como fatores de risco cardiovasculares e de

desenvolvimento de fragilidade, existindo para elas um papel do exercício físico bem

documentado.(63)(64) Ambas as patologias são, tal como a inatividade física, dos fatores

que contribuem em maior escala para a morbimortalidade mundial. (vide 2.4 – Atividade

Física e Saúde)

Diabetes mellitus (DM)

Nos dias de hoje, a DM atingiu proporções epidémicas, estimando-se existirem 387

milhões de pessoas a viver com DM, o que corresponde a 8,3% de toda a população

mundial. Em Portugal, estima-se existirem mais de um milhão de diabéticos.

Nos últimos anos existiu uma redução da prevalência da DM. Contudo, a adesão aos

cuidados de saúde primários aumentou e, fundamentalmente, na última avaliação

efetuada atingiu-se o maior gasto de sempre em medicamentos, tanto para o utente

como para o Sistema Nacional de Saúde. (63)

Por outro lado, o interesse pela DM prende-se também pela sua relação com a

multimorbilidade - existe uma estimativa de um maior número de problemas

concomitantes em doentes diabéticos (5,15±2,3) face a não diabéticos (3,0±2,5). A

multimorbilidade é um aspeto igualmente importante no contexto do doente idoso, uma

vez que predispõe para a fragilidade e a sua incidência aumenta com a idade.(65)

Atividade Física no Idoso com DM tipo 2

O tratamento da DM tipo 2 está alicerçado numa dieta adequada, na realização de

atividade física e em terapêutica farmacológica.(66)

O benefício da atividade física pode estar limitado por diferentes fatores,

nomeadamente genéticos, idade, peso, tipo e duração de exercício. Contudo, foi

demonstrado que o exercício físico pode melhorar a qualidade de vida tanto em pessoas

24

saudáveis como em diabéticos, nomeadamente no que concerne ao estado anímico:

diminui a ansiedade, aumenta o entusiasmo e facilita a gestão do stress.(67)(68)

Em doentes com DM, o exercício físico melhora o controlo glicémico, por aumentar

a sensibilidade à ação da insulina, tem efeitos benéficos no peso e aumenta a massa

muscular, fatores que poderão atenuar as fragilidades da população idosa.(69)(70)(71)

O treino aeróbio é o que apresenta maiores benefícios para o doente diabético. É

aconselhável que seja acompanhado de treino de força para desenvolvimento muscular e

evitar a debilidade, a perda de força e do tónus muscular.(72)(73)(74)

Um estudo de 2011(75) analisou os efeitos de um programa de exercício físico em

ambulatório em diabéticos com idades superiores a 60 anos, tendo em conta

nomeadamente o controlo metabólico e as variáveis antropométricas e bioquímicas.

Foram separados os 84 participantes (com uma idade média de 66,7 anos) em 2 grupos,

sendo que um dos grupos realizou um programa de exercício físico em ambulatório,

combinando exercícios aeróbios e anaeróbios, e o outro grupo recebeu tratamento dito

convencional para a DM (dieta, exercício e terapêutica farmacológica). Aos 6 meses

foram avaliados os efeitos sobre a qualidade de vida, a HbA1c, a glicémia em jejum, a

frequência de hipoglicémias, o peso, o IMC, o perímetro abdominal, a pressão arterial e

outros parâmetros bioquímicos. Os participantes incluídos no programa de exercício

físico em ambulatório tiveram, aos 6 meses, benefícios na qualidade de vida, nos níveis

de HbA1c (com uma redução discreta mas significativa), na glicémia em jejum e na

redução do peso, sem que existisse aumento das hipoglicémias provocados pela

atividade física. Deste estudo consegue, assim, concluir-se que um programa de

exercício pode melhorar a qualidade de vida, o controlo metabólico e alguns parâmetros

antropométricos de doentes com DM tipo 2 com idades superiores a 60 anos.(75)

Dada a heterogeneidade da população idosa, destaca-se ainda um estudo feito numa

sub-população idosa: população idosa com obesidade e diabetes mellitus tipo 2.(76)

Nesse estudo foram avaliados os efeitos da intervenção do treino aeróbio na abordagem

de idosos obesos com diabetes, efeitos esses baseados na frequência cardíaca e no limiar

anaeróbio. Os resultados do estudo demonstram que um programa individualizado de

exercício melhora a forma física e os parâmetros metabólicos em doentes idosos

diabéticos com obesidade que sejam sedentários/não treinados, sendo os efeitos

determinados pela evolução dos valores de HbA1c.(76)

Em suma, o treino aeróbio destaca-se como o mais eficaz no controlo glicémico em

idosos com DM, em particular naqueles que também padecem de obesidade. O treino de

força pode ser um bom complemento a um programa de treino aeróbio e à sua

progressão, sendo que a sua prescrição deve ser individualizada dadas as oscilações

específicas dos parâmetros metabólicos.

25

Recomendações específicas sobre exercício aeróbio em idosos com DM tipo 2:

O objetivo global consiste no gasto energético de pelo menos 1.000 kcal por semana,

o que equivale a uma caminhada com um total de cerca de 16 quilómetros. Se a perda

de peso for um objetivo, o objetivo de gasto calórico semanal deverá duplicar.

O treino progressivo de resistência deve incluir exercícios de menor resistência, com

15 a 20 repetições, e foco na respiração e na técnica adequadas por forma a evitar a

manobra de Valsalva. A intensidade deve ser leve e devem ser utilizados grandes grupos

musculares.

Antes de iniciar um programa de exercícios, os doentes devem ser submetidos a uma

avaliação médica com principal enfoque nos sistemas nervoso, visual, cardiovascular e

renal, e ainda no risco de complicações diabéticas.

Como contraindicações, o treino progressivo de resistência intenso pode causar um

efeito hiperglicémico agudo. Já o treino progressivo de resistência básico pode causar

hipoglicémia pós-treino, particularmente em pacientes insulino-dependentes ou que

tomam hipoglicemiantes orais. Pacientes com diabetes e concomitantemente retinopatia

e nefropatia sintomática podem ter a capacidade de exercício reduzida. A neuropatia

periférica pode estar associada a defeitos na marcha e equilíbrio; nestes casos, deve

considerar-se limitar os exercícios de levantamento de peso e promover cuidados

especiais com os pés dos pacientes. Em casos de neuropatia autonómica, o exercício

deve ser monitorizado através da escala de Borg, que classifica subjetivamente a

intensidade do exercício de 0 a 10 pontos; para além disso, devem medir-se a frequência

cardíaca, a pressão arterial e os níveis de glicose plasmática pós-exercício, efetuar a

termorregulação e avaliar sinais de isquemia. A poliúria pode contribuir para a

desidratação e comprometimento da termorregulação.(42)

Hipertensão Arterial (HTA)

A HTA relaciona-se com o processo de envelhecimento e com a atividade física,

sendo um fator de risco cardiovascular sobejamente documentado, modificável e

prevenível.(77)

Atividade Física no Idoso com HTA

A hipertensão arterial é o fator de risco cardiovascular de passível prevenção mais

importante, tendo uma elevada prevalência na população idosa e sendo responsável por

inúmeras comorbilidades. Destas, destacam-se a doença cerebrovascular, a insuficiência

cardíaca, a doença arterial coronária, a doença renal terminal ou a hipertrofia ventricular

esquerda.(77)

26

A elevada prevalência da hipertensão na população idosa deve-se ao facto de o

processo de envelhecimento levar à perda de elasticidade das artérias.

Consequentemente, há um aumento da rigidez arterial devido a uma menor produção e

liberação de óxido nítrico, levando a uma resposta vasodilatadora ineficaz do endotélio,

aumentando assim a pressão arterial.(78)

Num estudo onde se tentou perceber se os doentes idosos com arteriosclerose

avançada ainda poderiam obter benefícios cardiovasculares relevantes inerentes ao

exercício físico, concluiu-se que a redução da pressão arterial levada a cabo pela

atividade física é mediada pelo aumento da função endotelial, o que faz com que a

atividade física seja útil mesmo em idosos hipertensos com elevada rigidez arterial. (79)

Mesmo na sua versão meramente lúdica, a atividade física é um dos contributos

independentes mais importantes para a prevalência da hipertensão, estando

inversamente relacionadas. Num trabalho que procurou correlacionar a hipertensão e a

proteína c-reativa no soro com a atividade física, concluiu-se que em idosos com 70 ou

mais anos de idade, os níveis mais elevados de atividade física em momentos de lazer

estão associados a uma redução da hipertensão e dos níveis de proteína c-reativa no

soro, embora a relação entra a hipertensão e a proteína c-reativa seja independente dos

níveis de atividade física em momentos de lazer. (80)

Particularmente o exercício de resistência, em idosas, pode ser uma estratégia eficaz

na redução da hipertensão arterial crónica através de uma resposta hipotensora aguda e

continuada ao longo de diversas sessões de treino. (81)

Na sua componente aeróbia, o exercício regular parece reduzir a pressão arterial de

repouso em doentes hipertensos. A redução da pressão arterial em repouso através da

atividade física também aparenta ser eficaz na população idosa treinada, já que a

referida redução da pressão arterial de repouso foi superior em idosos treinados do que

em idosos sedentários. (82)

Em suma, embora esteja evidenciado que o treino aeróbio contribui para a redução

da pressão arterial em idosos hipertensos, o treino de resistência demonstra levar a uma

resposta hipotensora que, apesar de ser aguda, pode ser continuada ao longo de várias

sessões se treino.

Recomendações específicas sobre exercício aeróbio em idosos com HTA:

Os idosos com HTA devem concentrar o seu exercício em atividades aeróbias que

utilizem grandes grupos musculares.

Os doentes devem exercer 30 a 60 minutos de exercício, entre 3 e 7 dias por semana,

para que haja uma redução eficaz da pressão arterial, sendo que o exercício diário pode

ser mais eficaz.

O treino progressivo de resistência deve ser combinado com atividade aeróbia,

utilizando-se menores resistência de exercício e um maior número de repetições. A

manobra de Valsalva também deve ser evitada.

27

Em termos de contraindicações, os beta-bloqueantes podem atenuar a resposta da

frequência cardíaca ao exercício. Outros anti-hipertensores poderão prejudicar a

termorregulação, razão pela qual se aconselha que os pacientes arrefeçam de forma

gradual a fim de evitar a hipotensão.(42)

3.4.2 - Atividade física nas síndromes geriátricas

O conceito de síndrome geriátrica consiste num conjunto de sinais e sintomas

causados pela conjugação de múltiplos fatores que atuam de forma sinérgica

aumentando o risco de disfunção, incapacidade e perda de autonomia, e que atingem

uma grande prevalência na população idosa.

As síndromes geriátricas partilham entre si algumas características, nomeadamente a

elevada frequência com que ocorrem, a grande morbilidade a que se associam, o facto

de serem preveníveis e de a sua abordagem diagnóstica e terapêutica ser global,

multissistémica e multidisciplinar.(83)

De entre as síndromes geriátricas, aquelas em que foram encontradas mais evidências

sobre o papel da atividade física foram as quedas, as alterações cognitivas e a

fragilidade e sarcopénia.

Instabilidade e Quedas

Apesar de serem um evento que não faz parte do processo normal do

envelhecimento(84), as quedas ocorrem com uma frequência assinalável na população

idosa – é estimado que 28 a 35% do idosos a viverem na comunidade sofra uma queda

por ano, aumentando a frequência com a idade. (85)

Sendo um acidente que ocorre predominantemente no âmbito da rotina diária do

idoso, na medida em que ocorrem sobretudo em casa, nas divisões mais frequentadas e

durante o dia(86), as quedas associam-se a considerável mortalidade e morbilidade.(87) As

quedas são um problema de saúde pública devido aos custos sociais que lhes estão

inerentes, sendo que uma grande parte da população geriátrica que sofre quedas se torna

acamada, provocando uma aceleração da senescência do idoso. Em Portugal, em 2006,

ocorreram 9523 fraturas da extremidade proximal do fémur, com uma consequente

mortalidade compreendida entre 20% a 30% no ano seguinte à fratura e uma

incapacidade grave em cerca de 40% dos sobreviventes, dos quais apenas 15%

recuperaram a capacidade funcional prévia. (88)

As quedas são o acidente mais comum na população idosa, sendo os acidentes a

sexta causa de morte em idosos com idade superior a 75 anos. (89)

28

Abordando concretamente o conceito de queda, esta é entendida como uma

deslocação em direção ao solo, de forma repentina e involuntária. A OMS define queda

como “um apoio não intencional no solo, chão ou outro nível inferior, excluindo

alterações intencionais de posição para repousar em mobiliário, parede ou outro

objeto”.(85)

As quedas têm uma origem multifatorial. Os fatores de risco mais importantes para

as quedas são alterações do equilíbrio ou da marcha (instabilidade), fragilidade

muscular, deterioração cognitiva, incapacidade em realizar as atividades da vida diária,

défices visuais ou a polimedicação, definida como a toma de quatro ou mais

medicamentos em simultâneo, particularmente sedativos, anti-depressivos, anti-

hipertensores, anti-arrítmicos, anti-convulsionantes e diuréticos.(90)

As consequências das quedas podem ser imediatas ou tardias. Em termos imediatos,

destacam-se os traumatismos, com possíveis lesões nas partes moles e fratura - com

destaque para cóccix e fémur - sendo ainda de recordar a possibilidade de hematoma

subdural num contexto de deterioração cognitiva não explicável por outro motivo; e a

dificuldade em voltar à posição inicial, o que em casos extremos poderá levar a quadros

de desidratação, hipotermia ou mesmo descompensação de doença de base.

Tardiamente, reconhecem-se a limitação funcional - que pode evoluir para imobilidade;

e o síndrome de pós-queda, que se traduz pela falta de confiança na mobilidade após

episódio de queda.(91)

O envelhecimento músculo-esquelético dos idosos, nomeadamente o declínio da

massa e da força musculares, relaciona-se com deficiências na mobilidade, respondendo

ainda assim de forma favorável à atividade física. (92)

Há ainda evidência de que os programas de treino são úteis na prevenção de quedas,

sendo a prática de musculação mais eficaz que a hidroginástica e caminhadas. A

conjugação de um treino de capacidade aeróbia, equilíbrio e força muscular relaciona-se

com uma diminuição efetiva do número de quedas em idosos, admitindo-se ainda o

medo como uma fator potenciador de quedas. (151)

Concretamente no principal fator de risco para as quedas, a instabilidade, existe

evidência de que o referido treino trará mais benefícios se efetuado por mais de duas

vezes à semana e caso se torne progressivamente mais intenso.(93)

Esse aumento progressivo tanto da intensidade como da frequência do treino, permite

ainda uma minimização do risco de lesão por esforço e aumentar a adesão, através do

reforço positivo para obtenção de objetivos intermédios.(94)

Desta forma, destaca-se a importância do treino de equilíbrio como atividade

recomendada na prevenção de quedas. Dada a especificidade deste tipo de treino, está

aconselhada uma conjugação com treino aeróbio e de força muscular como programa

mais completo na minimização da instabilidade, num programa global que deve ser

encarado de forma progressiva.

29

O treino do equilíbrio consiste na exposição do praticante a movimentos durante os

quais é estimulado a manter a estabilidade. É tipicamente realizado a baixas

velocidades, sendo aconselhadas pausas no movimento para que se readquira a posição

inicial. Em termos de movimentos que se poderão executar em ortostatismo, são

exemplos o caminhar em cima de uma linha reta, caminhar cruzando um pé à frente do

outro, andar treinando a coordenação do membro superior com o membro inferior

contralateral, dar passos para trás, ultrapassar pequenas alturas durante a caminhada ou

equilibrar sobre um dos pés. Existem ainda outras opções deste tipo de treino,

nomeadamente:

“Sentar de calcanhares”: o praticante ajoelha-se no chão, flete o tronco, os

braços e as pernas e, de seguida, estende-os;

Retirado de Fisioterapia das ataxias: Manual para pacientes (95)

Sentar de lado, sobre uma das coxas;

Estabilização do tronco: ajoelhado no chão e com as duas mãos no chão em

frente aos ombros, ir retirando e esticando cada um dos braços alternadamente,

por forma a que se fique com 3 pontos de apoio ao chão (uma mão e os dois

joelhos). A estabilização do tronco pode ainda ser feita a partir da posição de

prancha, com os joelhos no chão, levantando alternadamente cada perna por

forma a que se fique com 3 pontos de apoio ao chão (as duas mãos e um dos

joelhos). Este exercício pode ainda evoluir para a extensão simultânea de um

braço e de uma perna, de hemicorpos opostos e de forma sequencial (braço

esquerdo/perna direita e vice-versa);

Retirado de Fisioterapia das ataxias: Manual para pacientes (95)

30

Estabilização com o apoio num dos joelhos, alternadamente e com o pé

contralateral à frente;

Retirado de Fisioterapia das ataxias: Manual para pacientes (95)

Fortalecimento da zona abdominal;

Bicicleta.(95)

Sarcopénia e Fragilidade

A sarcopénia e a fragilidade, intimamente relacionadas, são cada vez mais aceites

como importantes marcadores de mau prognóstico na população idosa, associando-se a

enorme morbilidade e a elevados custos pessoais e socioeconómicos.

O conceito de fragilidade no idoso ainda não é unânime, tendo vindo a evoluir nos

últimos anos. Se numa fase inicial a fragilidade era associada à perda de autonomia e

independência no idoso(96)(82), hoje admite-se que é uma síndrome biológica relacionada

com a idade e que conduz à vulnerabilidade face a fatores de agressão externos, ao

compromisso da capacidade de manutenção da homeostasia, à incapacidade, à

dependência, parcial ou total, face a atividades de vida diária e ao aumento de

comorbilidades. Admite-se ainda que esta síndrome se manifesta com perda de peso,

diminuição da massa muscular e da força, fadiga, instabilidade postural e anorexia.(97)(98)

Na sua vertente multidimensional, a fragilidade contempla, para além da fraqueza

física, problemas mentais e isolamento social.(99)

Dada a ausência de consenso quanto à definição de fragilidade, o diagnóstico de

“idoso frágil” é muitas vezes obtido de forma empírica, por intuição clínica.(97) Contudo,

existem instrumentos que poderão ser utilizados no auxílio da identificação destes

doentes. Um dos métodos utilizados é a caracterização de um fenótipo tendo em conta

as manifestações físicas acima descritas. Existe também um teste de rastreio rápido que

avalia cinco itens e considera o idoso frágil se tiver três ou mais desses itens

deficitários: força na preensão da mão, velocidade da marcha, perda de peso, exaustão

física e nível de atividade física. O índice de fragilidade do Canadian Study of Health

and Aging baseia-se na acumulação individual de problemas – défices funcionais,

comorbilidades, atitudes para a saúde, sinais de doença e incapacidades autorrelatadas –

31

sendo cada um destes problemas avaliado segundo a sua gravidade.(100)Tendo em conta

os défices causados pela síndrome de fragilidade, esta pode ainda ser determinada

através de escalas de avaliação das atividades de vida diária (Escala de Katz e Escala de

Lawton - vide Glossário) ou através do Mini-Mental State Exam.(101)(102) Existem estudos

que apontam também para a existência de marcadores biológicos de fragilidade,

nomeadamente alguns mediadores da resposta inflamatória, hormonas, radicais livres,

antioxidantes e níveis elevados de interleucina 6.(103)

Mais especificamente no idoso e na sua relação com a atividade física, a fragilidade

está relacionada com a perda de força muscular que ocorre com o envelhecimento(104) na

medida em que se estima existir uma perda entre 1 a 5% da massa muscular por ano a

partir dos 30 anos de idade.(105)

A sarcopénia pode ser definida como a perda de massa muscular e diminuição da

qualidade do músculo com o envelhecimento.(106)

Embora existam muitos fatores que contribuam para essa fraqueza muscular, dos

quais as doenças crónicas, o sedentarismo ou os défices nutricionais, só existem dois

que podem ser potencialmente evitáveis: o desuso do músculo esquelético e a

desnutrição. Já em 1994 se admitiu que um regime progressivo de exercícios de alta

intensidade melhorava a força muscular em idosos frágeis, o que pode aprimorar a

mobilidade e proporcionar uma maior adesão à prática de atividade física.(107)

A escassez de massa muscular e a fraqueza muscular estão relacionadas com défices

de mobilidade em idosos, e essa relação é independente dos efeitos de doenças crónicas,

demências ou depressão. O envelhecimento músculo-esquelético responde

favoravelmente a um programa progressivo de treino aeróbio, que é o principal fator

limitante da atividade física do idoso. Para além disso, a correção da inatividade é

acompanhada de melhorias significativas nos níveis de mobilidade funcional e atividade

no geral, sendo disso exemplos o medo de queda, suportar a dor do peso corporal nas

articulações e a transferência da posição de sentado para ortostatismo.(92)

Uma atividade física baseada no treino de força adivinha-se como uma intervenção

eficaz para melhorar a força, potência e massa musculares em idosos frágeis. Em termos

de recomendações, o treino de força aconselhado em idosos consiste numa frequência

compreendida entre duas a três sessões por semana, sendo as variáveis de treino mais

importantes o número de repetições efetuadas para cada exercício prescrito e a carga

utilizada num treino de intensidade máxima.(52)

Numa fase inicial do programa de treino seguido, são aconselhadas 10 a 15

repetições do mesmo exercício com uma carga mínima que corresponda a 60% da carga

máxima por forma a que haja um processo de habituação por parte do praticante. Assim,

serão facilitados os processos de aquisição da técnica de treino, controlo respiratório e

adaptações do tecido conjuntivo.(43)

32

Ainda que estejam descritos maiores benefícios para treinos de força com

intensidades mais elevadas, estas só devem ser protocoladas quando estiver definido um

suporte muscular da região abdominal, lombar e cintura pélvica.(108)

Concluindo, o treino aeróbio progressivo parece ser o mais completo no combate à

falta de mobilidade dos idosos. Em idosos com escassez de massa muscular, a

minimização desse fator de risco é conseguida através de um treino de força que deve

ser protocolado de forma gradual, com duas a três sessões de treino por semana e com

um número de repetições inicial entre as 10 e as 15. Só após suporte muscular se deve

evoluir no treino, tanto em termos de repetições como em termos de intensidade.

Deterioração Cognitiva

A deterioração cognitiva é extremamente importante na população idosa atendendo à

sua elevada prevalência, à dependência que causa e aos enormes custos sociais que

acarreta.

O envelhecimento cognitivo é heterogéneo e condicionado por diversos fatores,

nomeadamente o nível educacional da pessoa, os hábitos e estilo de vida, as atividades

intelectuais, a sociabilidade, a existência de depressão, a ansiedade ou as alterações do

sono, as perdas sensoriais, a medicação, a deficiência de vitamina B12, as doenças

vasculares e as afeções neurológicas.(109)

Com o aumento da esperança média de vida, a cognição vai-se tornando uma medida

cada vez mais importante na avaliação do estado de saúde dos idosos. Em países

desenvolvidos, a prevalência da demência ronda 1,5% da população com 65 anos de

idade, duplicando a cada 4 anos e atingindo os 30% na franja de população com 80

anos. É importante considerar a função cognitiva em estudos relacionados com o

envelhecimento bem-sucedido.(110)

A deterioração cognitiva define-se como uma perda ou redução, temporária ou

permanente, de várias funções mentais superiores em pessoas que as mantinham intactas

previamente. Cerca de 15% da população idosa mundial que vive na comunidade é

afetada por um quadro de deterioração cognitiva, aproximando-se dos 25% na

população idosa institucionalizada. As causas da deterioração cognitiva são abrangentes

e complexas, podendo ser infecciosas, por intoxicação medicamentosa, por alterações

hidro-eletrolíticas ou patologias neuropsiquiátricas. (111)

No que concerne ao papel da atividade física na deterioração cognitiva, ainda em

1997 se verificou uma correlação positiva entre a capacidade aeróbia máxima

(VO2max), que consiste numa das ferramentas fisiológicas utilizadas na avaliação da

33

atividade física em regimes aeróbios, e a manutenção da cognição, nomeadamente nas

funções de atenção.(112)

Foi ainda demonstrada a existência de uma relação entre a distância percorrida e o

gasto energético semanal envolvido na prática de caminhadas e o declínio da cognição,

declínio esse mais acentuado nas idosas de uma dada comunidade que percorriam uma

menor distância e despendiam menos energia.(113)

No que diz respeito às demências, existem evidências de que a atividade física

diminui a sua ocorrência, sendo que a prática de exercícios aeróbios regulares foi

associada à diminuição da incidência de Doença de Alzheimer.(114)

Em 2008, foi feito um estudo que consistiu num programa de 9 meses composto por

testes físicos e testes cognitivos (três séries de 6 exercícios por sessão, 2 sessões por

semana). Os testes cognitivos utilizados foram os seguintes: Teste comportamental de

Memória de Rivermead (RBMT), Amplitude de Dígitos Diretos e Indiretos do WAIS,

Escala de Queixas de Memória e Teste Cognitivo de Cambridge (CAMCOG), sendo

que no grupo de exercício ocorreu uma melhoria no desempenho do Teste de

Rivermead. Nesse estudo concluiu-se que 9 meses de exercícios contra resistência

podem ser eficazes na melhoria do desempenho da memória em idosos sedentários com

compromisso mnésico.(115) (vide Glossário)

Uma revisão de 2012 (116) concluiu que se têm vindo a demonstrar benefícios do

exercício de resistência aeróbia no desempenho de certas funções cognitivas específicas,

sendo o treino de resistência aeróbia um método facilitador dessas funções cognitivas

em idosos com a cognição intacta. Os benefícios encontrados poderão ser influenciados

por mecanismos biológicos induzidos pelo exercício de resistência aeróbia,

nomeadamente o fator de crescimento semelhante à insulina tipo 1 (IGF-1),(117)a

viscosidade sanguínea,(118)o fator de crescimento endotelial vascular (VEGF)(119) ou o

fator neurotrófico derivado do cérebro (BDNF).(120) O exercício de resistência aeróbia

pode ainda levar a um melhor fluxo sanguíneo cerebral, que resulta em alterações

hemodinâmicas facilitadoras do transporte de nutrientes e oxigénio para estruturas

críticas do SNC relacionadas com a memória, melhorando a função cognitiva. (121)

Nessa mesma revisão é sugerido um programa de exercício com potencial para afetar

positivamente a cognição, nomeadamente a velocidade do processamento de

informação, a atenção, a formação de memórias e determinadas funções executivas.

Esse programa consiste num conjunto de 7 movimentos corporais separados por 2

minutos de descanso, realizado pelo menos duas vezes por semana num período entre 2

e 12 meses de duração.

A literatura documenta a existência de um corpo de evidência crescente que destaca a

importância de um programa de exercício físico aeróbio na função cognitiva do idoso,

assumindo-se ainda uma correlação positiva entre o VO2max e atividade cognitiva.

34

3.5 – A Corrida como subtipo de exercício aeróbio

O exercício físico, nomeadamente a corrida, tem sido relacionado com benefícios na

cognição, sem que exista ainda uma base de evidência sólida relativamente aos

mecanismos pelos quais essa relação acontece.

Tal como salientado aquando da abordagem à prescrição de exercício, a corrida é um

exemplo do exercício do tipo aeróbio. Conceptualmente, entende-se corrida como um

deslocamento em ortostatismo a uma velocidade superior à maior velocidade que um

indivíduo consegue alcançar durante a marcha. No âmbito desportivo, é uma das três

componentes que incluem uma modalidade designada por Atletismo.(122)

Em termos de atletas federados, o Atletismo foi dos desportos com maior evolução

em termos de adesão federativa nos últimos anos em Portugal, sendo que em 1996

existiam 11107 atletas federados e em 2014 existiam 14835.(5) Contudo, esta análise

baseia-se apenas nos atletas federados, o que pode representar mas não transmite a

evolução da população em geral. No mesmo ano de 2014, um estudo apresentado a

propósito da 29ª edição da Maratona de Lisboa revelou que o atletismo era já a quarta

modalidade desportiva mais praticada em Portugal, com uma evolução crescente

representada por ocasião do estudo por 1,45 milhões de praticantes.(123) É neste contexto

que se aborda a temática da corrida como exemplo de exercício aeróbio, mais

concretamente a prova na qual se percorre uma distância mais longa e que,

concomitantemente, exige um maior dispêndio de tempo na prática de exercício

aeróbio: a Maratona.

A prática de exercício físico vigoroso, nomeadamente a corrida, tanto na meia-idade

como na velhice está associada a uma redução da incapacidade em fases mais avançadas

da vida e a uma notável vantagem na sobrevida. Ou seja, admite-se que os idosos que

correm e que apresentam estilos de vida mais saudáveis vão viver mais tempo devido ao

menor número de incapacidades cumulativas comparativamente com os que adotam um

estilo de vida mais sedentário.

Há evidência de que os corredores apresentam um melhor estado de saúde, menos

obesidade e menos depressão do que os não-corredores. Várias hipóteses têm sido

admitidas para explicar estas vantagens, nomeadamente pelo facto de a corrida estar

relacionada com o aumento da saúde cardiovascular, aumento da capacidade aeróbia,

aumento da massa muscular esquelética, aumento da capacidade muscular, diminuição

das células inflamatórias, aumento da resposta à vacinação, aumento das funções

cognitivas ou diminuição da demência. Estão ainda descritas melhorias na quantidade e

qualidade do sono.(124)(125)(126)

As limitações da corrida de longa distância em idades avançadas baseiam-se no

limiar anaeróbio, na força muscular e, sobretudo, na capacidade aeróbia máxima

(VO2max). Estas variáveis vão diminuindo tenuemente com o avançar da idade, até que

35

a partir dos 60 anos existe uma aceleração substancial do declínio do limiar de lactato,

força muscular e capacidade aeróbia máxima, algo que é globalmente explicado por

processos degenerativos.(127)

As singularidades do VO2max

Das limitações descritas, o VO2max é o melhor e mais utilizado indicador de aptidão

física aeróbia, sendo também um dos melhores preditores prognósticos para mortalidade

por todas as causas em indivíduos idosos. (128)

O processo de envelhecimento está amplamente associado à redução do VO2max,

mas admite-se que é a partir dos 60 anos que essa redução se acentua, altura a partir da

qual se estima que o VO2max diminui 0,4 ml/kg/min por ano. Esta diminuição é

sustentada por diminuições da massa muscular, do débito cardíaco, da função

mitocondrial do músculo esquelético, da captação do O2 arterial e da captação central e

periférica de O2. Outros fatores como a diminuição do volume de treino, a diminuição

da intensidade de treino, as lesões e as comorbilidades médicas também conduzem à

diminuição do VO2max. Em termos prognósticos, no envelhecimento a condição

aeróbia é um fator mais importante do que um maior ou menor sedentarismo,

assumindo-se o VO2max como uma ferramenta útil para avaliar a condição aeróbia.(129)

Esta redução do VO2max leva a uma diminuição do rendimento desportivo e

aumenta o risco de mortalidade.(130)

Contudo, o exercício físico pode atenuar esta diminuição do VO2max, verificando-se

uma evolução menos negativa em pacientes previamente sedentários.(131) A favor desta

hipótese, verifica-se que existe um declínio de VO2max em idosos que foram atletas de

atletismo de longas distâncias em função da diminuição do estímulo de treino,

diminuições essas duas a três vezes superiores às verificadas nos seus pares

sedentários.(132)

Em suma, a condição aeróbia é um verdadeiro fator de risco para mortalidade por

todas as causas e pode ser condicionada tanto por fatores genéticos como pelo exercício

físico aeróbio. O exercício físico aeróbio assume-se não como fator de risco, mas como

uma componente modificável da condição aeróbia, modificação essa que pode ser

quantificada pelo VO2max, parâmetro essencial para verificar a eficácia do combate à

inatividade física, tendo também valor prognóstico.(133)

36

O caso particular da Maratona

Paralelamente à crescente adesão à corrida, de 1990 a 2014 houve um considerável

aumento de participantes com idades superiores a 75 anos nas principais Maratonas

mundiais – as World Marathon Major (Berlim, Nova Iorque, Chicago e Boston). Sabe-

se, porém, que as performances dos indivíduos dessa faixa etária têm vindo a diminuir.

Dada a grande especificidade deste tipo de exercício e das dificuldades a ele

inerentes, não existe muita evidência acerca dos benefícios para a população idosa.

Contudo, a prática de exercício físico de resistência é evidenciada como protetora contra

doenças vasculares, podendo ainda aumentar a proliferação celular, a neurogénese no

hipocampo, a plasticidade sináptica e o armazenamento a longo prazo.(134)(135)

Maratona e Cognição

Os processos bioquímicos que medeiam os efeitos benéficos do exercício físico sobre

a cognição permanecem pouco explorados, embora existam algumas suposições. A

importância destas relações prende-se com o facto de os défices cognitivos levarem a

uma maior morbilidade, à perda de qualidade de vida e à diminuição da capacidade de

trabalho.(136)

Um estudo procurou investigar se os exercícios de elevada resistência aeróbia como

a Maratona estão associados a melhores desempenhos cognitivos e a valores mais

elevados de BDNF e IGF. As conclusões obtidas revelam que o treino intensivo de

resistência aeróbia pode ser benéfico para manutenção do estado cognitivo, já que o

grupo de maratonistas envolvido no estudo mostrou um desempenho significativamente

superior no que diz respeito a um teste neurofisiológico designado por five point test

(vide Glossário). Contudo, não foi comprovado existir relação entre o treino intensivo de

resistência e o aumento do BDNF (que pode estar relacionado com a doença de

Alzheimer) ou IGF.(136)

Por outro lado, altos desempenhos na Maratona foram relacionados com benefícios

nas funções executivas.(137)A catepsina B é uma proteína envolvida no metabolismo

celular como proteína de degradação que pode ser encontrada no músculo, e foi

demonstrada ser relevante na medicação dos benefícios do exercício físico na cognição,

nomeadamente nas funções executivas. Esta hipótese tem por base estudos em animais,

em que elevadas quantidades de catepsina B em células musculares após exercício físico

(corrida) foram relacionadas com o aumento do BDNF em células progenitoras do

hipocampo. No humano sabe-se que a catepsina B aumenta com o exercício de corrida

em passadeira e está relacionada com as funções da memória dependentes do

hipocampo, razão pela qual surge a suposição de que a corrida se relaciona com

benefícios cognitivos através desta proteína.(138)

Existe ainda evidência de que o treino de resistência aeróbia tem efeitos diretos na

demência vascular ao aumentar a circulação, tendo ainda efeitos indiretos ao reduzir

37

fatores de risco chave associados ao síndrome metabólico, podendo também atrasar a

progressão da doença de Alzheimer.(139)(140)

Está documentado que a corrida é uma atividade física que tem vindo a ter uma

adesão crescente, tornando-se uma das principais atividades aeróbias e relacionando-se

com uma diminuição da morbilidade e aumento da sobrevida na população idosa. Por

forma a monitorizar os efeitos da corrida, O VO2max é o indicador de aptidão física

aeróbia mais utilizado e a sua redução está associada ao processo de envelhecimento,

confirmando que o exercício físico aeróbio se assume como uma componente

modificável da condição aeróbia, tendo também um valor preditivo do envelhecimento

cognitivo por si. Para além disso, existe uma base de evidências que assume que o

exercício físico de resistência aeróbia de altas intensidades, dos quais a Maratona

assume um papel de destaque, pode ser benéfico na manutenção do estado cognitivo e

nas funções executivas, nas quais o BDNF terá um papel de destaque, assumindo-se

ainda resultados comprovados no atrasar da demência vascular ou da doença de

Alzheimer.

38

Conclusão

O envelhecimento populacional é um dos maiores triunfos da humanidade, mas

também um dos seus maiores desafios. A população portuguesa está a envelhecer a um

ritmo elevado, sendo idoso um que cada cinco portugueses, aproximadamente. Para

além do envelhecimento populacional, a população idosa tende a usufruir o seu tempo

livre de uma forma menos diversificada e mais isolada que no passado, com menor

qualidade de vida e mais doenças crónicas, sendo enganador pensar que a população

idosa não muda.(2-8, 12)

Atualmente considera-se que as decisões terapêuticas devem focar-se em viver

melhor, e não apenas em viver mais tempo. A atividade física tem importantes

benefícios na promoção do bem-estar e na redução do declínio do estado de saúde da

população idosa, sendo uma intervenção terapêutica de excelência. Para que seja eficaz,

recomenda-se a identificação e eliminação dos obstáculos individuais à atividade física,

destacando-se nesse sentido a relevância da prescrição de exercício, nomeadamente de

forma individual e de decisão compartilhada na relação médico-doente, sendo

fundamental encarar o exercício como prescrição médica formal. Contudo, os benefícios

da atividade física são pouco relevantes quando esta não é realizada de forma regular.

Por outro lado, o exercício físico deverá ser prescrito com diferentes propósitos para

além do terapêutico, nomeadamente profilático, na reabilitação de lesões/doenças, na

capacitação para atividades da vida diária ou na promoção do bem-estar

psicológico.(28)(38)(40)(43)

Consequentemente, os principais desafios enfrentados pelos profissionais de saúde

prendem-se com a implementação de programas educacionais destinados a informar os

idosos sobre comportamento em saúde e sobre os benefícios funcionais associados à

atividade física regular, bem como em encontrar estratégias individuais na promoção da

adesão a uma prescrição de exercício físico segura e eficaz.(40)

A prática de atividade física regular por parte da população idosa, nomeadamente o

exercício aeróbio, permite genericamente um aumento da aptidão cardiovascular e da

força muscular. Com estes ganhos, a qualidade de vida dos idosos pode melhorar

consideravelmente à custa da manutenção da independência, da possibilidade de

aumentarem os níveis de atividade física espontânea e de participarem livremente em

atividades ligadas à vida diária.

Concretamente nas doenças crónicas especificamente abordadas, a DM 2 e a HTA, o

treino aeróbico destaca-se como o mais completo, com as devidas precauções genéricas

e particulares no que ao controlo glicémico diz respeito, afigurando-se ainda o treino de

resistência como uma hipótese válida na resposta hipotensora aguda. (42, 65, 78, 81-82)

No que concerne às síndromes geriátricas, o treino aeróbio apresenta resultados

favoráveis no adiamento da deterioração cognitiva e na tentativa de inversão da falta de

mobilidade dos idosos. A prevenção de quedas demonstra ter resultados satisfatórios

com o treino de equilíbrio, com melhorias significativas na conjugação com treino

39

aeróbio e treino de força muscular. O treino de força é, por si, eficaz na população idosa

com défices de massa muscular, atuando na minimização desse fator de risco no âmbito

da fragilidade e sarcopénia.(92)(94)(106)(108)

A manutenção da atividade cognitiva do idoso parece relacionar-se com os valores

de capacidade aeróbia funcional, valor que também se relaciona intimamente com o

exercício físico aeróbio. Está documentado que a corrida está associada ao atrasar do

envelhecimento cognitivo, com um papel de destaque para a Maratona e a sua

componente de alta intensidade aeróbia que, previsivelmente através do BDNF, tem um

papel importante na preservação das funções cognitivas ou no adiamento de um estado

demencial. (120-121, 125-127, 133, 138-140)

Pese embora o crescente interesse face ao exercício físico que se vem verificando ao

longo dos últimos anos, tanto a corrida como concretamente a Maratona carecem de um

maior volume de evidência no que aos seus benefícios diz respeito. Existem estudos

baseados em casos singulares que poderão não ser ilustrativos da realidade

global.(125)(130)(141)(142)

Outra limitação desta revisão diz respeito à segmentação das prescrições de exercício

físico aconselhadas. Apesar das mais-valias inerentes à prescrição individualizada de

exercício em detrimento das prescrições generalizadas e vagas, ainda existem poucas

diretrizes face ao idoso com pluripatologia, focando-nos apenas numa certa síndrome

geriátrica ou numa determinada doença crónica, não contemplando a sua concomitância.

Por fim, destaca-se um aspeto que requer uma abordagem mais aprofundada no

futuro: a relevância do historial de exercício físico ao longo da vida nos benefícios do

exercício atual realizado pelo idoso. Sabemos, através da relação entre o VO2max e o

envelhecimento, que é mais deletério ter praticado exercício físico em alguma fase da

vida e depois parar, do que ter sido sempre sedentário(131). Assim sendo, será o exercício

físico um fator de risco para o adulto jovem que se tornará sedentário ao chegar a idoso?

Em caso afirmativo, haverá um reforço adicional à necessidade de combater o

sedentarismo nas fases tardias da vida, o que corrobora a importância da atividade física

no idoso.

40

Glossário

Atividades de Vida Diária (AVD) – Atividades que se referem ao cuidado pessoal de

cada pessoa e a tarefas diárias relacionadas com a alimentação, higiene e mobilidade,

contemplando por isso as necessidades básicas e fundamentais para a vivência num

mundo social e relacionando-se com o bem-estar e com a sobrevivência. Podem ser

complementadas pelas atividades instrumentais de vida diária (AIVD) que dizem

respeito às atividades que suportam a vida diária em comunidade e exigem interações

mais complexas.(143)

Escala de Katz – Escala utilizada na avaliação da capacidade dos idosos em realizar

atividades de vida diária, baseando-se no desempenho de 6 atos básicos distintos: lavar-

se, vestir-se, ir à casa de banho, transferir-se, ser continente e alimentar-se. Segundo os

autores, estes parâmetros são considerados primários, classificando o idoso em

independente, parcialmente dependente ou totalmente dependente.(101)

Escala de Lawton – Instrumento que avalia o nível de independência do idoso no

âmbito das atividades de vida diária, onde estão contempladas oito tarefas: preparação

da alimentação, usar o telefone, fazer compras, realizar a lida da casa, lavar a roupa,

utilizar transportes, preparar a medicação e gerir o dinheiro. A avaliação é feita através

de uma escala quantitativa entre 0 e 16, de independência total até dependência total.(102)

VO2max – Refere-se à capacidade aeróbia máxima, derivando a sigla de “Volume de

O2 máximo”. Indicador utilizado na avaliação da aptidão física e refere-se à capacidade

máxima individual em transportar oxigénio durante o esforço físico. Varia de pessoa

para pessoa e em cada pessoa consoante a sua capacidade aeróbia no momento do teste.

Expressa-se em mL de oxigénio por kg corporal por minuto, já que é uma medida de

fluxo.(112)(144)

Limiar Anaeróbio – Limiar baseado no comportamento que as concentrações de lactato

sanguíneo desempenham em resposta a diferentes intensidades de esforço físico. Isto é,

existe uma intensidade de esforço até à qual os processos de produção e remoção do

lactato estão equilibrados, sendo que para valores de intensidade superiores existe

acumulação de lactato, com subsequente atingimento do estado de fadiga de forma mais

rápida. Em suma, o limiar anaeróbio é um ponto de divisão entre metabolismo

41

essencialmente aeróbio e metabolismo essencialmente anaeróbio, a partir do qual as

fontes energéticas anaeróbias começam a atuar de forma mais expressiva.(145)

Teste comportamental de Memória de Rivermead (RBMT) - É utilizado com o intuito

de caracterizar o perfil cognitivo. Consiste numa bateria de testes que reproduz

atividades da vida diária, como lembrar nomes, recados, rostos de pessoas, entre outras

tarefas. Na sua versão mais recente (RBMT-3) inclui 14 subtestes, demorando cerca de

trinta minutos a ser executado.(146)(147)

Amplitude de Dígitos Diretos e Indiretos do WAIS – Teste baseado na Escala de

Inteligência Wechsler abreviada, onde são respetivamente medidas as capacidades de

concentração e memória de trabalho, através da repetição sequencial de números.(148)

Escala de Queixas de Memória – É um teste subjetivo que faz parte de um grupo de

testes neuropsicológicos das Escalas e Testes na Demência e consiste em dez itens com

uma pontuação que varia entre zero e três pontos conforme a gravidade da queixa,

podendo somar o máximo 21 pontos.

Teste Cognitivo de Cambridge (CAMCOG) – Teste cognitivo incorporado no

Cambridge Mental Disorder of Elderly Examination e avalia a atenção, cálculo,

linguagem, memória, orientação, pensamento abstrato e praxia.(149)

Five point test – Teste neuropsicológico composto por quatro partes (leitura, contagem,

escolha e alternância) e tem por objetivo medir a velocidade de processamento

cognitivo, a capacidade de focar e reorientar a atenção e a capacidade de lidar com

interferências.(150)

Índice de Envelhecimento – “Relação entre a população idosa e a população jovem,

definida habitualmente como o quociente entre o número de pessoas com 65 ou mais

anos e o número de pessoas com idades compreendidas entre os 0 e os 14 anos

(expressa habitualmente por 100 (102) pessoas dos 0 aos 14 anos). Um valor inferior a

100 significa que há menos idosos do que jovens.” (6)

42

Índice de Longevidade – “Relação entre a população mais idosa e a população idosa,

definida habitualmente como o quociente entre o número de pessoas com 75 ou mais

anos e o número de pessoas com 65 ou mais anos (expressa habitualmente por 100 (102)

pessoas com 65 ou mais anos). Quanto mais alto é o índice, mais envelhecida é a

população idosa.” (6)

Índice de dependência da população idosa – “Relação entre a população idosa e a

população em idade ativa, definida habitualmente como o quociente entre o número de

pessoas com 65 ou mais anos e o número de pessoas com idades compreendidas entre

os 15 e os 64 anos (expressa habitualmente por 100 (102) pessoas com 15-64 anos). Um

valor inferior a 100 significa que há menos idosos do que pessoas em idade ativa.” (6)

43

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