Ateroskleroza

Definicija:Ateroskleroza(AS) je sistemsko inflamatorno fibroproliferativno

zadebljanje i otvrdnuce zida arterija u kome ucestvuju endotelne,glatke misicne

celije,makrofagi,leukociti i koje predstavlja ARTERIOSKLEROZU velikih

arterije(koronarke,aorta,art donjih ekstemiteta,mozga).Ime potice od grc reci ATERA i

SKLEROS,sto znaci KASA I OTVRDNUCE,zbog karakteristicnog razbacanog i cvorastrog

izgleda lezija,kao stvrdnuta kasa.

Arterioskleroza:zadebljanje I otvrdnuce intime zida krvnog suda.

Bolesti krvnih sudova:Arterioskleroza

Kongenitalne strukturne mane

Inflamatorne ili granulomske bolesti

Bolesti uglavnom malih krvnih sudova(inflamatorne ili

autoimunske etiologije)

Arterioloskleroza:Ateroskleroza(ateromatozni obl)

Fokalna klacifikujuca arterioskleroza(Mekenbergova skleroza)

(neater.obl)-propadanje GMC sa talozenjem Ca,art kao rigidne cevi,ekstremiteti i

genitalije,dijabeticari,arteriol.aortna valvula.Cesto sa AS.

Arterioloskleroza(neater.obl)-hijalinizacija i degeneracija arteriola

visceralnih organa,hipertenzija.

Normalna arterija:INTIMA

lamina elastika interna

MEDIA(glatke misicne celije-GMC)

lamina elastika externa

ADVENTICIA(kolagena i elasticna vlakna,GMC,fibroblasti,vasa

vasorum i nervi)

Normalne promene kod starenja

Atr zadeblja,izduzi se,izvijuga.Posebno osetljive art u mozgu.Zadebljanje:taloze se

GMC,mnozi se vezivno tkivo oko njih,talozi se sfingomijelin i linoleinska kiselina iz

holesterola(zbog aktivnosti LDL).Ove promene treba razl od fibroznih plakova.To su dva razl

i odvojena procesa.

AS

Promene pocinju jos intrauterino.

Faze:rane lezije(inicijalne lezije I masne pruge)

Intermedijarne lezije

fibrozna ploca

komplikovana lezija

Inic lez su male,fokalne,ne zatvaraju lumen,vidljive mikroskopski,sastoje se od

makrofaga sa lipidima,luk aorte(osetljiv na AS).

Masne pruge se vide na koronarkama i aorti kod male dece,u pubertetu se

povecavaju.Progrediraju u zavisnosti od procenta LDL i hemodinamike sila,metabolizma u

tom podrucju.Progresija:izm GMC se taloze lipidi i debri,ovo su intermedijarne jer jos nema

lipidnih jezgeza,nekroze,malo holesterinskih kristala.

Fibrozna ploca se javlja u trecoj deceniji,prvo u abdominalnoj aorti,pre u

muskaraca(estrogen),tek kasnije u vert i cerebr art.Okrugle,cvrste naslage,prominiraju u

lumen,debela intima,glevni su holesterol i njegova linoleinska kiselina(ekstracelularni

lipidi).Fibrozna kapa:GMC,matiks,endotelne celije,makrofagi,kolagen,a jezgro ekstrecelularni

lipidi i debri ili kasa.

Komplikovana lezija:fobrozni plak sa trombozama,krvarenjem i ulceracijama.Ruptura

plaka,usled toga embolozacija,stenoze,okluzije,nastabilna angina,infarkt...

Teorije nastanka ateroskleroze

Teorija ostecenja endotela(prihvacena):

Stvaranje promena popcinje ostecenjem endotela.Unistavanje end cel ili popustanje

njihove funkcije.Slobodni radikali izazivaju hiperholesterolemiju,tj,pov LDL,a taj LDL

izaziva i turbulent tok krvi umesto laminarnog(povrede).Uzroci pov LDL:pusenje,imun

mehanizmi(AS posle transplantacije),homocistein,dug spazam k

suda,hipertenzija(hemodinamika-turb tok krvi,osetljivi su pregibi i racve art).NFkB(jedan

transkripcioni faktor) akt end cel da luce citonile(TNF alfa,interleukin 1),cel adhezivne

molekule( VCAM,ICAM) i Eselektin.Oni privlace monocite i T limfocite uy subendotelni

prostor.Slob rad oks LDL,zato i ih brzo unesu makrofagi koji nastanu od dospelih

monocita.Gubi se reg meh i ne stvara se manje LDL sto se vise unese,nego ga i dalje ima i

zato unose sve vise i tako nastaju PENASTE CELIJE-makfofagi puni holesterola.Ometa se

sinteza NO,luci se zato endoteln(vazokonstrikcija umesto vazod).Fibromusk sloj(kapa) raste

pod uticajem TGF beta,fakt rasta fibroblasta jer oni prave proteoglikan(matriks),rastu

GMC,kolag vlakmna o ostalo.PDGF i aktivator plazminogena-akt i taloze se trombociti.LDLi

insulin jednako i udruzeno deluju na GMC.Oks LDL ide i u GMC-PENASTE CELIJE.

PENASTE CELIJE su makrofagi i GMC ispunjeni holesterolom,tj,ekstacelularnim

lipidima,tj,linoleinskom kiselinom.

Monoklonska teorija

U ateromima postoje jedinstveni izoenzimi kao dokaz da sve GMC poticu od

iste(monoklonalna proliferacija).Kao benigni tumori glatkih misica.

Teorija starenja

U samom procesu starenja gubi se kontrola i sposobnost inhibicije mitoze GMC jer se

nadzorne celije trose,a ne minjaju se,pa dolazi do nekontrolisane proliferacije.

Lizozomska teorija

Starenjem se u lizozomima nakuplja pigment lipofuscin,lizozomi ne funk kako treba

jer nema lizozomske hidrolaze estra holesterola,pa se on talozi.Ali holesterol je obicno u

citoplazmi penastih celija,a ne u lizozomima,pa ova teorija nije bas odrziva.

Ove se teorije medjusobno ne iskljucuju.

Postoje dve vrste plakova:

Stabilni-Vise veziva,ne puca.Stabilna angina pectoris,simp nastaju usled dugotrajne

okluzije ili stenoze.

Nestabilni-manje veziva,sklon pucanju.Embolije ,okluzije,stenoze.Nestabilna angina

pectoris nastaje usled rupture nestabilnog plaka.

Faktori rizika:

dislipidemija-povecan LDL,smanjen HDL,povecan lipoprotein A(jer je glikoprotein A

koji je u njegovom sastavu strukturno slican plazminogenu,a imaju i apoprotein B i

holosterol.Lek-statini.

pusenje-ostecuje endotel,smanjuje HDL,pov trig

Dijabetes melitus-hipergl oks LDL,manje je vit C(antioks),insulin,komb

faktora

muski pol-estrogen smanjuje LDL i VLDL,a pov HDL.

menopauza i oralni kontraceptivi-male doze estrogena u tim tabletama

pov LDL i VLDL,a za vece sa smatra,ali nije dokazano da pov HDL.

art hipertenzija(hemodinamika)

nasledje-za ostale faktore rizika

psihosocijalni faktori-stres,depresija,zbog toga pusenje,preobilna

ishrana,hipertenzija(i zbog fakora rizika i zbog poremecene hipotlalamo-hipofizno-

nadbubrezne osovine)

povisen fibrinogen-trombogeno,reaktant akutne faze

povisen homocistein-trombogeno,oksidacija LDL.Lek je folna

kiselina.Homocistinurija(umiru od AS pre tridesete).

imunoreakcija-reakcija endotela na ostecenje,cesto kod

dermatomiozitisa

bolesti bubrega-mikroalbuminurija

gojaznost-udruzenost sa hiperglikemijom,hipertenzijom,smanjen HDL)

sedateran nacin zivota-fiz akt pov HDL,a smanjuje trig.

Dijagnoza:Pre svega, koronarna angiografija(koronarografija).

Ostalo:

Intravaskularni UZ sa angiografijom

UZ

NMR(morf,procenat lipida,komplikovana)

Multislajs CT(morf)

Dopler(brzina protoka krvi)

Ergometrija(EKG)

Digitalna platizmografija u opterecenju(noge)

Scintigrafija srca u opterecenju

Rtg nije pouzdan jer intima moze zadebljati i bez kalcifikata.

Terapija:Hipertenzija

Indikacije:inad 160/95 mm/Hg.

Lekovi:ACE inhibitori

Hiperlipidemija

Indikacije:holesterol iznad 6mmol/l,a trigliceridi iznad2.8 mmol/l.

Lekovi:fibrati(klofibrat,gemfibrozil),statini(inhibitori HMG CoA reduktaze-

lovastatatin,simvastatin),smole koje vezuju zucne kiseline(holestiramin,holestipol),nikotinska

kiselina(niacin),probukol,estrogeni(estradiol),dijeta.

Prevencija:prev faktora rizika

Prevencija postojecih faktora rizika pre klinickih simptoma

Prevencija nakon kllinickih simptoma

Klinicke manifestacije:koronarna bolest,infarkt,aneurizme,embolije,angina

pectoris,klaudicatio intermitens,cerebralna tromboza I hemoragija I cerebrovaskularni insult

Samo masne pruge i mikrotrombi mogu regredirati,ostale promene su

ireverzibilne,zbog vezivnog tkiva.Terapija je neuspesna I sve se polaze na prevenciju.