Ateroesclerosis beiz
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Enfermedad localizada de las arterias, caracterizada por la existencia de placas que protruyen en la luz vascular, compuestas de lípidos, células de músculo liso, tejido conectivo amorfo y restos celulares; que en su evolución puede dar lugar a la aparición de déficits isquémicos en los territorios irrigados por los vasos donde asienten estas lesiones
Transcript of Ateroesclerosis beiz
Enfermedad localizada de las arterias, caracterizada por la existencia de placas que protruyen en la luz vascular, compuestas de lípidos, células de músculo liso, tejido conectivo amorfo y restos celulares; que en su evolución puede dar lugar a la aparición de déficits isquémicos en los territorios irrigados por los vasos donde asienten estas lesiones
Las manifestaciones clínicas dependen del lecho vascular afectado.
Isquemia cerebral,
transitoria e ictus
Claudicación intermitente,
gangrena
Isquemia mesentérica
Estenosis de la arteria renal.
En la circulación coronariaEn la circulación coronaria la enfermedad la enfermedad oclusiva ateroesclerótica muestra predilección oclusiva ateroesclerótica muestra predilección por la parte proximal de la aa descendente por la parte proximal de la aa descendente anterior izq.anterior izq.
En riñónEn riñón afecta preferentemente porciones afecta preferentemente porciones proximales de las aa renales (estenosis de la proximales de las aa renales (estenosis de la arteria renal, enfermedad ateroembolica).arteria renal, enfermedad ateroembolica).
En el territorio vascular cerebralEn el territorio vascular cerebral la bifurcación la bifurcación carotídea. carotídea.
En la aorta son frecuentes la ectasia y los En la aorta son frecuentes la ectasia y los aneurismas.aneurismas.
Las lesiones ateroescleróticas tienden a aparecer en Las lesiones ateroescleróticas tienden a aparecer en los puntos de ramificación arteriales, que son las los puntos de ramificación arteriales, que son las zonas de flujo sanguíneo turbulento. zonas de flujo sanguíneo turbulento.
Episodios clínicos agudos: mucho más
graves, como infarto de miocardio, accidente vascular cerebral o muerte súbita de origen cardiaco.
Crónica: como sucede en la angina de pecho estable asociada al esfuerzo o en la
claudicación intermitente
La "estría lipidica" es la primera lesión reconocible de la aterosclerosis y es causada por la agregación de células espumosas ricas en lipidos, macrófagos derivados de los monocitos y los linfocitos T, en la íntima
(LDL) , se acompañan de celulas de la MEC. Hay modificacion oxidativa y
se desencadena la respuesta inflamatoria local. Expresion de
moleculas de adherencia reclutan monocitos
Los monocitos penetran la íntima y se transforman en macrófagos y, finalmente en células espumosas ricas en colesterol.
La estría grasa suele anteceder a la placa ateroesclerótica más avanzada, pero ninguna estría evoluciona hasta formar ateromas complejos.
Por la ingestión de lípidos provenientes del espacio extracelular, los fagocitos mononucleares pueden eliminar lipoproteínas de la lesión en desarrollo.
Algunos macrófagos lipidóforos pueden abandonar la pared arterial y en tal proceso exportar lípidos.
Surge la acumulación de lípidos, y con ello propensión a Surge la acumulación de lípidos, y con ello propensión a la formación de ateroma, si la cantidad de lípido que la formación de ateroma, si la cantidad de lípido que penetra en la pared arterial excede de la eliminada por penetra en la pared arterial excede de la eliminada por fagocitos mononucleares.fagocitos mononucleares.
El transporte inverso de colesterol mediado por HDL, El transporte inverso de colesterol mediado por HDL, constituye una vía independiente para eliminar lípidos constituye una vía independiente para eliminar lípidos desde el ateroma. Las propiedades antiinflamatorias y desde el ateroma. Las propiedades antiinflamatorias y antioxidantes contribuye a los efectos ateroprotectores antioxidantes contribuye a los efectos ateroprotectores de la HDLde la HDL
Diversos factores de crecimiento o citocinas elaborados Diversos factores de crecimiento o citocinas elaborados por fagocitos mononucleares estimulan la proliferación por fagocitos mononucleares estimulan la proliferación de células de músculo de fibra lisa y la producción de de células de músculo de fibra lisa y la producción de matriz extracelular.matriz extracelular.
IL-1 o TNF-a, inducen la producción local de factores de IL-1 o TNF-a, inducen la producción local de factores de crecimiento que comprenden el factor de crecimiento crecimiento que comprenden el factor de crecimiento derivado de plaquetas derivado de plaquetas yy factores de crecimiento factores de crecimiento fibroblásticos que a veces contribuyen a la evolución de fibroblásticos que a veces contribuyen a la evolución de la placa y a complicaciones .la placa y a complicaciones .
Se pueden formar microtrombos con Se pueden formar microtrombos con abundantes plaquetas por la exposición de la abundantes plaquetas por la exposición de la matriz extracelular trombógena, que está en la matriz extracelular trombógena, que está en la membrana basal subyacente. membrana basal subyacente.
Las plaquetas activadas liberan innumerables Las plaquetas activadas liberan innumerables factores (PDGF y TGF-p) que estimulan la factores (PDGF y TGF-p) que estimulan la respuesta fibrótica.respuesta fibrótica.
•Grados I - IV: la acumulación de lípidos, dentro de la célula;•Grado V: La fibrosis alrededor del núcleo de lípidos forman la placa aterosclerótica;•Grado VI: placa complicada (ruptura, o coágulo de sangre) que lleva a un caso clínico.
Formación de la cápsula fibrosa
Formación de la cápsula fibrosa
Acumulación de macrófagosAcumulación
de macrófagos
Formación del centro necróticoFormación del
centro necrótico
La cápsula fibrosa es un componente crucial de la placa aterosclerótica madura, ya que separa el núcleo altamente trombogénico rico en lípidos de la circulación de las plaquetas y otros factores de la coagulación.
Los factores que desempeñan un papel clave en el
aumento de vulnerabilidad de
la placa.
Los macrófagos activados producen citocinas, que reclutan más monocitos y células T en la
íntima, inducen la producción de factor de crecimiento e inducen la síntesis de formas reactivas de oxígeno (que pueden oxidar LDL)
Las LDL oxidadas contienen grandes cantidades de ésteres de colesterol (EC). Cuando los macrófagos están llenos de la EC secretan citoquinas (IL-6, la PCR, TNF-a) que, a su vez, inducen la inflamación
vascular, el reclutamiento de células, y el debilitamiento de la capa fibrosa.
• La degradación de la capa fibrosa alrededor del núcleo lipídico;• La degradación del tejido conectivo en el núcleo lipídico.• La degradación de la capa fibrosa alrededor del núcleo lipídico;• La degradación del tejido conectivo en el núcleo lipídico.
Los macrófagos debilitan la capa fibrosa por la liberación de metaloproteasas
Las placas vulnerables se caracterizan por capas de tejido fibroso, un núcleo
rico en lípidos y macrófagos, y poca
evidencia de la proliferación del músculo
liso.
La placa estable tiene una cubierta fibrosa
relativamente gruesa protegiendo el núcleo lipídico del contacto
con sangre.
Una erosión superficial del endotelio o de una Una erosión superficial del endotelio o de una rotura manifiesta o fisura de la placa genera un rotura manifiesta o fisura de la placa genera un trombo. Este trombo puede ocasionar una angina trombo. Este trombo puede ocasionar una angina de pecho inestable o, si causa una obstrucción lo de pecho inestable o, si causa una obstrucción lo bastante prolongada, un infarto agudo de miocardio bastante prolongada, un infarto agudo de miocardio
La rotura de la cubierta fibrosa de la placa permite La rotura de la cubierta fibrosa de la placa permite que los factores de coagulación de la sangre entren que los factores de coagulación de la sangre entren en contacto con un factor hístico en contacto con un factor hístico extraordinariamente trombógeno en el núcleo extraordinariamente trombógeno en el núcleo lipídico de la placalipídico de la placa
Ruptura de lacápsula fibrosaRuptura de la
cápsula fibrosa
Adelgazamiento de la cápsula fibrosa
Adelgazamiento de la cápsula fibrosa Hemorragia desde
microvasosde la placa
Hemorragia desde microvasosde la placa
Formación de la placa también puede causar el endurecimiento de las arterias, resultando en debilitamiento y adelgazamiento de la pared del
vaso, dando lugar a un aneurisma y posiblemente hemorragia.
Los macrófagos activados llevan a un aumento de producción TF, que se traduce en:• Reclutamiento de células nuevas (monocitos y plaquetas);• Coagulabilidad aumentado, lo que facilita la trombosis;• Mayor predisposición a la rotura de la placa.
La ruptura de la placa produce trombosis oclusiva. La oclusión puede ser parcial y dan
lugar a la angina inestable o infarto de miocardio
La ruptura de la placa produce trombosis oclusiva. La oclusión puede ser parcial y dan
lugar a la angina inestable o infarto de miocardio
A medida que avanzan las lesiones ateroescleróticas A medida que avanzan las lesiones ateroescleróticas se forman abundantes plexos microvasculares en se forman abundantes plexos microvasculares en relación con los relación con los vasa vasorum vasa vasorum de las arterias. Estas de las arterias. Estas nuevas redes microvasculares pueden favorecer la nuevas redes microvasculares pueden favorecer la complicación de la lesióncomplicación de la lesión
Los vasos de estas redes ofrecen una superficie para Los vasos de estas redes ofrecen una superficie para el tránsito de los leucocitos hacia y desde los el tránsito de los leucocitos hacia y desde los ateromas ya establecidos. También pueden constituir ateromas ya establecidos. También pueden constituir focos de hemorragia dentro de la placa. focos de hemorragia dentro de la placa.
Los vasos sanguíneos microscópicos de la placa Los vasos sanguíneos microscópicos de la placa son friables y tienden a romperse y a producir son friables y tienden a romperse y a producir hemorragia local. Estas extravasaciones hemorragia local. Estas extravasaciones provocan trombosis provocan trombosis in situ.in situ.
Las placas ateroescleróticas suelen contener Las placas ateroescleróticas suelen contener fibrina y hemosiderina, signo de episodios de fibrina y hemosiderina, signo de episodios de hemorragia en el interior de la placa.hemorragia en el interior de la placa.
Hasta que la placa no cubre casi 40% de Hasta que la placa no cubre casi 40% de la circunferencia de la lámina elástica la circunferencia de la lámina elástica interna, no comienza a estrecharse la luz interna, no comienza a estrecharse la luz arterialarterial
En las fases más avanzadas de la placa suelen En las fases más avanzadas de la placa suelen aparecer estenosis que dificultan el flujo. aparecer estenosis que dificultan el flujo. Muchas de estas placas se manifiestan a través Muchas de estas placas se manifiestan a través de síndromes como la angina de pecho inducida de síndromes como la angina de pecho inducida por el esfuerzo o la claudicación intermitente de por el esfuerzo o la claudicación intermitente de los miembros. los miembros.
El estímulo hipóxico El estímulo hipóxico de las crisis repetidas de las crisis repetidas de isquemia induce la de isquemia induce la formación de vasos formación de vasos colaterales en el colaterales en el miocardio que mitigan miocardio que mitigan las consecuencias de las consecuencias de la obstrucción aguda la obstrucción aguda de una arteria de una arteria coronaria epicárdicacoronaria epicárdica..
El infarto de miocardio constituye la primera manifestación de enfermedad coronaria en cerca de la tercera parte de todos los casos
Infarto del Miocardio
Angina de Pecho
Muerte Súbita de causa Cardiaca
Edad (varones >45 años; mujeres Edad (varones >45 años; mujeres >55 años)>55 años)
CHD en familiares varones de 1er CHD en familiares varones de 1er grado <55agrado <55a
CHD en familiares mujeres de 1er CHD en familiares mujeres de 1er grado <65 añosgrado <65 años
TabaquismoTabaquismo Hipertensión (PA>140/90 mmHg o Hipertensión (PA>140/90 mmHg o
en Tx)en Tx) HDL <40 mg/100 ml)HDL <40 mg/100 ml) DMDM Obesidad (BMI >30 kg/m2)Obesidad (BMI >30 kg/m2)
SedentarismoSedentarismo Régimen alimentario aterógenoRégimen alimentario aterógeno Lipoproteína (a)Lipoproteína (a) HomocisteínaHomocisteína Factores protrombóticosFactores protrombóticos Factores proinflamatoriosFactores proinflamatorios Intolerancia a los carbohidratos Intolerancia a los carbohidratos
en ayuno en ayuno Aterogénesis subclínicaAterogénesis subclínica
LDL: 70 - 130 mg/dLHDL: superior a 40-60 mg/dL (lo deseable son números mayores)Colesterol total: menos de 200 mg/dLTriglicéridos: 10 - 150 mg/dLVLDL: 2 - 38 mg/dL
Hip
erc
ole
stero
lem
ia
Análisis de Sangre (continuación)
LDL
HDL
Colesteroltotal
Trig.
VLDL
Asociado fuertemente al desarrollo de enfermedad aterosclerótica.
No tienen efecto directo sobre la
aterosclerosis
Se comporta como un poderoso e independiente factor de riesgo de enfermedad cardiovascular.
No están asociados tan directamente con aterosclerosis, pero si con DM y obesidad
Cuando están elevadas representan una sospecha de aterosclerosis
Relación de Lipoproteínas con Aterosclerosis
OBJETIVOS DEL COLESTEROL DE LAS LDL Y PUNTOS FINALES PARA LOS CAMBIOS TERAPEUTICOS DEL MODO DE VIDA Y EN LA FARMACOTERAPIA EN DIFERENTES CATEGORIAS DE RIESGO. Cuadro 235-2 pag 1,505
La primera maniobra para alcanzar el valor de La primera maniobra para alcanzar el valor de referencia de las LDL es determinada referencia de las LDL es determinada alimentación y ejercicios recomendados en las alimentación y ejercicios recomendados en las normas. De acuerdo con los criterios del ATP III, normas. De acuerdo con los criterios del ATP III, aquéllos con una concentración de LDL>30 aquéllos con una concentración de LDL>30 mg/dl por arriba del valor de referencia para su mg/dl por arriba del valor de referencia para su grupo de riesgo, ameritan recibir farmacoterapia. grupo de riesgo, ameritan recibir farmacoterapia.
En pacientes con diabetes tipo 2, el perfil anormal de las En pacientes con diabetes tipo 2, el perfil anormal de las lipoproteínas que acompaña a la resistencia insulínica, lipoproteínas que acompaña a la resistencia insulínica, conocido como conocido como dislipidemia diabética, dislipidemia diabética, explica en parte el explica en parte el riesgo cardiovascular elevado. riesgo cardiovascular elevado.
Los diabéticos suelen tener una concentración de Los diabéticos suelen tener una concentración de colesterol de LDL promedio pero las partículas de LDL colesterol de LDL promedio pero las partículas de LDL tienden a ser más pequeñas y densas y, por lo tanto, más tienden a ser más pequeñas y densas y, por lo tanto, más aterógenas. Otras características de dislipidemia diabética aterógenas. Otras características de dislipidemia diabética son las HDL reducidas y triglicéridos elevados. La son las HDL reducidas y triglicéridos elevados. La obesidad, resistencia insulínica y dislipidemia suelen obesidad, resistencia insulínica y dislipidemia suelen acompañarse de hipertensiónacompañarse de hipertensión..
Uno de los objetivos terapéuticos en estos Uno de los objetivos terapéuticos en estos pacientes es corregir las causas de fondo, pacientes es corregir las causas de fondo, incluidas la obesidad y la vida sedentaria, incluidas la obesidad y la vida sedentaria, estableciendo cambios terapéuticos en el estilo estableciendo cambios terapéuticos en el estilo de vida. de vida.
El esquema en px con sd metabólico debe El esquema en px con sd metabólico debe incluir metformina, estatinicos, incluir metformina, estatinicos, IECA o ARAII.IECA o ARAII.
Disminución a la tolerancia a la glucosa
Hiperinsulinemia
Hipertensión
Obesidad visceral
Desorden en la hemostasia
Desorden en los lípidos
* Trigliceridos elevados
* LDL - colesterol normal o levemente elevado
* HDL – C disminuido
SÍNDROME METABÓLICO
Tras la menopausia, el riesgo coronario se acelera porque disminuye el HDL
la administración de estrógenos reduce el colesterol LDL y eleva el colesterol HDL.
La trombosis es la causa la complicación más grave.
La tendencia a formar trombos o a la lisis del coágulo una vez formado puede influir claramente en las manifestaciones de la ateroesclerosis. El trombo provocado por el ateroma se rompe y la cicatrización posterior puede facilitar el crecimiento de la placa.
El ácido acetilsalicílico reduce los episodios coronarios en varios contextos.
la hiperhomocisteinemia se correlacionan con trombosis y riesgo coronario.
Tx: enriquecimiento de los alimentos con ácido fólico
las variaciones en la concentración plasmática de proteína C reactiva, pronostica el riesgo de infarto de miocardio y se correlaciona con el desenlace de pacientes con síndromes coronarios agudos
Tx: estatinicos
Abandonar el hábito de fumarMejorar los hábitos dietéticos Se recomienda como mínimo 30 min de
actividad física moderada o intensa todos los días
