Ateneo final / I0 julio 20I4 MFyC P4
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Presentación de apoyo realizada por Residentes de Medicina Familiar y Comunitaria de UDA del Santoral, para ateneo del Departamento de Medicina familiar y comunitaria, realizado el día I0 de julio de 20I4 en modo presencial virtual. Organizado por UDA del Santoral, UDA Rural de Florida, UDA de Florida. Primer actividad del Dpto de MFyC con el tema Prevención Cuaternaria
Transcript of Ateneo final / I0 julio 20I4 MFyC P4
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PREVENCIOacuteN CUATERNARIA EN NUESTRA PRAacuteCTICA DIARIA
lsquo rsquorsquo Primum non nocerersquo rsquoPrimum non nocerersquo rsquo
PRIMERO NO HACER DANtildeOPRIMERO NO HACER DANtildeO
ATENEO UDA Santoral - Florida JULIO 2014
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Objetivo general
bull Debatir sobre prevencioacuten cuaternaria y reflexionar su aplicacioacuten en nuestra practica diaria
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Encuesta on line
bull Resultados preliminares
bull Total de respuestas recibidas a las 1744 del 8 7 37 Porcentaje de
respuesta 166
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CASOS CLIacuteNICOSTrabajo grupal1-Femi interior
2-Femi Mdeo 3-Femi Mdeo
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Video 1
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1-Quegrave paracliacutenica esta indicada en el control del AM
2-Indicariacutea paracliacutenica para el control en este paciente
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Video 2
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Pensando en P4hellip
1-iquestQue comentarios le merece el caso cliacutenico 2-iquestComo actuariacutea en cuanto a la solicitud de la ecografiacutea del tercer trimestre 3-iquestY en cuanto a la intolerancia digestiva al hierro
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Video 3
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Pensando en P4helliphellip
1Que comentarios le merece el caso cliacutenico
2 En cuanto a la valoracioacuten paracliacutenica ginecoloacutegica de screening y al tratamiento de la dislipemia en esta paciente como actuariacutea
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El concepto fue formulado por el Dr Marc Jamoulle en 1998 medico de familia belgauno de los liacutederes mundiales del movimiento
ldquoDesarrollar una prevencioacuten mas cualitativa y mas individual con una visioacuten mas relacionalrdquo
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Prevencioacuten cuaternaria ldquoAcciones o medidas adoptadas para identificar a
un paciente con riesgo de medicalizaciograven excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas medicas y sugerir nuevas intervenciones eacuteticamente aceptablesrdquo
Marc Jamoulle
De Wonca world Hong Kong 1995 hasta world Wonca Praga 2013httpwwwph3corgPH3Cdocs270002840000466pdf
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Medicalizacioacuten
La enfermedad es en una eacutepoca determinada y en una sociedad concreta aquello que se encuentra practica y teoacutericamente medicalizado
Foucault M ( 1926-1984)
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Medicalizacioacuten
bull Es parte del modelo biomeacutedico y consumista de la Salud y la Enfermedad
(mercantilizacioacuten y globalizacioacuten neoliberal de la Salud)
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencin-cuaternaria-version-corta 2011
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Intervenciones
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencin-cuaternaria-version-corta2011
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bull Conferencia en Brasilia 2010
bull SIAP seminario en Barcelona 2011
bull SIAP seminario en BsAs 2012
bull XI congreso de la federacioacuten argentina de medicina familiar y general noviembre 2012
bull Taller en el congreso mundial de WONCA 2013
bull Seminario de Curitiba 2013
bull Taller de Gramado WONCA RURAL 2014
bull VIII Congreso de Medicina Familiar y Comunitaria Maldonado Uruguay 2014
Algunas de las uacuteltimas actividades
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Participaciones de Uruguay en publicaciones
bull httpwwwsmuorguypublicacionessermedico2014sm14dossierpdf
En ser medico organo oficial del SMU numero 14 enero 2014
bull Prevention quaternarie un concept fonde sur le temps et la relation Premiere partie Medicine vol 10 enero 2014
bull Prevention quaternarie un concept fonde sur le temps et la relation_2partiepdf Medicine vol 10 Isuenumber 1247 febrero 2014
bull Principios eticos e prevencao quaternaria e possivel nao proteger o exercicio do principio da autonomia Revista brasilentildea de medicina de familia e comunidade vol 9 Isue31 (2014)
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencin-cuaternaria-verson-corta 2011
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iquestCuales son los atributos de la MFyC que facilitan la aplicacioacuten de la p4
1-Profesionalismo y compromiso
2-Relacioacuten medico paciente Integralidad y longitudinalidad
3- Autonomiacutea organizativa 4- Maacutexima calidad y miacutenima cantidad 5-Polivalencia funcioacuten de filtro y Capacidad
resolutiva
httpwwwamf-semfyccomwebarticle_verphpid=994
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Ejemplos de la praacutectica innecesaria inadecuadas dantildeinas o sobre-
utilizadasbull Actividades de promocioacuten
bull Actividades preventivas
bull Prescripcioacuten de medicamentos
bull Pruebas complementarias y otros procedimientos diagnoacutesticos
httpwwwamf-semfyccomwebarticle_verphpid=994
httpe-documentossemfycesrecomendacion-para-no-hacer-de-la-SEMFYC
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Con la P4
Sobre-screening Sobre-diagnoacutesticos
EVITAMOS
Medicina defensiva Sobre-
tratamientos
Limitar el dantildeo iatrogeacutenico
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pausa - humor
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Discusioacuten caso clinico 1
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1-Quegrave paracliacutenica esta indicada en el control del AM
Seguacuten caacutetedra de geriatriacutea
bull Hemogramabull Glicemiabull Ionograma bull FYE hepaticobull FRbull Ex Orinabull PSI bull RxTx bull ECGbull Mx
Protocolo de MSP 2007bull Hemogramabull Glicemiabull Ionogramabull FYEhepaticobull FRbull Ex Orinabull dosificacioacuten B12 y acFoacutelico bull VES bull Uricemiabull TSHbull RxTxbull ECGbull Mx
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2-Indicariacutea paracliacutenica para el control en este paciente
bull Hemograma
bull Dosificacioacuten vitamina B12
bull Dosificacioacuten ac Foacutelico
bull VES
Busqueda en biblioteca virtuales y portales Chochrne 120 articulos Lilac 52 articulos pubmed medline 40 articulos BIBLIOTECA SMU
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Indicamos funcioacuten renal a este pacienteBuscamos ERC
Tamizaje en pacientes con FR para ERC1Medicioacuten de la PA 1A2Creatinina seacuterica (MDRD-IDMS yo CKD-EPI) 1A3Proteinuria 1A4Orina 1C
-Guiacuteas de practica cliacutenica en el diagnostico y tratamiento de la Enfermedad Renal Croacutenica Uruguay setiembre 2013bullKDIGO 2012 Clinical Practice Guidelines for the Evaluation and and Management of Chronic Kidney Disease (httpwwwkdigoorgclinical_practice_guidelinespdfCKDKDIGO_2012CKD_GLpdf)
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Glicemia No hay evidencia directa en cuanto a si los individuos seraacuten o no beneficiados en la deteccioacuten temprana de diabetes tipo 2 mediante el cribado
Frecuencia de la prueba No existen datos convincentes sobre decidir cual es la frecuencia oacuteptima de deteccioacuten de la diabetes tipo 2 En normoglucemicos 06-12 progresioacuten a DM anual ADA C3ordf Asociacioacuten Britaacutenica de Diabeacuteticos glicemia cada 5ordf y c3 con FR entre 40-45ordfPTOG O GAA progresioacuten anual a DM 3-13 Screening for Type 2 Diabete Report of a World Health Organization and International Diabetes Federation meeting World Health Organization Department of Noncommunicable Disease Management Geneva WHOLIS - Sistema de Informacioacuten de la Biblioteca de la OMS 2003(4)
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bull Uricemia
bull Fx y E Hepaacutetico
bull Rxtx
bull ECG
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PSI -Indicacioacuten en mayores de 50 antildeos de ambos sexos con riesgo medio de CCR- Una prueba anual de PSI - Test inmunoloacutegico - Sensibilidad 91-95 - Especificidad 96-98
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FALSOS POSITIVOS -Patologiacutea diverticular-Angiodisplasia coloacutenicas -CUC Crohn
FALSOS NEGATIVOS -Tumores no sangrantes durante el examen
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FCC bullRecomendacioacuten de la sociedad Uruguaya de Gastroenterologiacutea (2013)
bullRiesgo Bajo
bullRiesgo medio toda poblacioacuten mayor de 50 antildeos sin AP ni AF de CCR Recomendado FCC cada 10 antildeos yo FRSC cada 5 antildeos mas PSI anual
bullRiesgo alto
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Prevencioacuten cuaternarialsquo rsquo Es necesario volver a valorar la cliacutenica sobre la tecnologiacutea para que esta sea una ayuda
en los casos que se precise dada la situacioacuten del
pacienterdquoldquoSe trata de tomar decisiones que ayuden al paciente no de llegar a diagnosticos que no
ayuden en nadarsquorsquo Juan
Gervas
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Discusioacuten caso clinico 2
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Ecografiacutea de Screening en el 3er trimestre de embarazo
bull PROGRAMA NACIONAL PRIORITARIO DE SALUD DE LA MUJER Y GEacuteNERO MSP En embarazos normales la evidencia cientiacutefica es clara en que no se han mejorado los resultados perinatales al realizar maacutes de dos ecografiacuteas (una en el primer trimestre y otra entre las 18 y 24 semanas) La ecografiacutea en el tercer trimestre en embarazos normales ha aumentado la tocurgia sin mejorar los resultados perinatales No obstante los estudios de satisfaccioacuten de la mujer en aquellos sugieren que ellas prefieren realizarse maacutes estudios ecograacuteficos
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Referencias BB de screening de ecografiacutea en el 3er trimestrehellip
bull 1 Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks gestation) Bricker L Neilson JP Dowswell T Published Online 8to Cochraneorg to The Cochrane Library July 2009
bull 2 Routine compared with selective ultrasound in early pregnancy Whitworth M Bricker L Neilson JP Dowswell T Published Online 14 April 2010 o Cochraneorg to The Cochrane Library
bull 3 This record should be cited as Whitworth M Bricker L Neilson JP Dowswell T Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 4 Art No CD007058 DOI 10100214651858CD007058pub2Assessed as up to date 8 March 2010- See more at httpsummariescochraneorgCD007058routine-compared-with-selective-ultrasound-in-early-pregnancysthashDGKBGjbEdpuf
bull 4 The importance of a late first trimester placental sonogram in patients at risk of abnormal placentation Moretti F Merziotis M Ferraro ZM Oppenheimer L Fung Kee Fung KCase Rep Obstet Gynecol 20142014345348 doi 1011552014345348 Epub 2014 Jun 1PMID 24982809 [PubMed] Free PMC Article Related citations PMID 24982809 [PubMed] PMCID PMC4058588 libre PMC artiacuteculo
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SUPLEMENTACIOacuteN CON HIERRO EN LA EMBARAZADA
No existe evidencia cientiacutefica solida
acerca de suplementar con hierro en forma profilaacutectica a mujeres que no tengan anemia y no tengan
factores de riesgo para desarrollarla
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Existe suficiente evidencia cientiacutefica como para aconsejar
bull Indicar suplemento de hierro (60mg de hierro elemental con 05mg de aacutecido foacutelico cada 12 horas por 90 diacuteas consecutivos) solamente a aquellas mujeres que presenten anemia (Hemoglobina lt11gdl en primer y segundo trimestre y lt105 en el tercer trimestre) Se recomienda el suplemento profilaacutectico con hierro y aacutecido foacutelico en poblaciones con alta frecuencia de mujeres aneacutemicas durante el embarazo (maacutes del 20)
GUIA MSP Normas de Atencioacuten a la Mujer Embarazada 2007 Mahomed K Iron and folate supplementation in pregnancy Cochrane Database of systematic reviews 2001 (2)
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Referencias bibliograacuteficas donde se indica suplementacioacuten con hierro si FR
1 J Acad Nutr Diet 2014 Jun 20 pii S2212-2672(14)00492-4 doi 101016jjand201404025 [Epub ahead of print] Deficiencia de hierro estaacute asociada con la inseguridad alimentaria en las mujeres embarazadas en los Estados Unidos National Health and Nutrition Examination Encuesta 1999-2010 Park CY Eicher-Miller HA2 Brain Behav Immun 2014 Jun 12 pii S0889-1591(14)00170-6 doi 101016jbbi201406005 [Epub ahead of print] Efectos adicionales de la deficiencia de hierro materna y la activacioacuten inmune prenatal en las conductas adultas en las criacuteas de rata Harvey L 1 Boksa P 23 BMC Public Health 2014 Jun 1414607 doi 1011861471-2458-14-607 La cobertura el cumplimiento y los factores asociados a la utilizacioacuten de los suplementos de hierro durante el embarazo en los ocho distritos rurales de Etiopiacutea un estudio transversal Gebremedhin S 1 Samuel A Mamo G Moges T Assefa T4 Rev Bras Epidemiol 2013 Sep16(3)729-36Iron supplementation among pregnant women results from a population-based survey study[Article in English Portuguese]Cesar JA 1 Dumith Sde C 1 Chrestani MA 2 Mendoza-Sassi RA
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Suplementacioacuten con hierro si FR
5 J Telemed Telecare 2014 May 620(4)201-206 [Epub ahead of print] El efecto de la mensajeriacutea SMS en el cumplimiento de la suplementacioacuten de hierro en las mujeres embarazadas en Iraacuten un ensayo controlado aleatorioKhorshid MR 1 Afshari P 2 Abedi P 1 6 gtRevistas gtGinecologiacutea y Obstetricia de Meacutexico gtAntildeo2009 No 12Vera GL Quintal DR Gonzaacutelez MP Vaacutezquez CGPrevalencia de anemia ferropeacutenica en mujeres embarazadas rurales en Valladolid Yucataacuten MeacutexicoGinecol Obstet Mex 2009 77 (12)tercer7 2014 Jul 4 doi 101111mcn12139 [Epub ahead of print] Supplemental iron intake and the risk of glucose intolerance in pregnancy re-analysis of a randomised controlled trial in Finland Kinnunen TI 1 Luoto R Helin A Hemminki8 2013 Jun71(6)386-401 doi 101111nure12037 Epub 2013 Apr 12 Efecto de la intervencioacuten de hierro en el crecimiento durante la gestacioacuten la infancia la nintildeez y la adolescencia una revisioacuten sistemaacutetica con metaanaacutelisis Vucic V Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzco B Gurinovik MVucic V 1 Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzko B9 2012 Jul1(1)78-84 doi 107762cnr20121178 Epub 2012 Jul 26Intakes of iron and folate and hematologic indices according to the type of supplements in pregnant womenPark E 1 Lee HC Han JY Choi JS Hyun T Han Y
10 2011 Dec87(12)791-7 doi 101016jearlhumdev201106003 Epub 2011 Jun 30 Pre-pregnancy iron reserves iron supplementation during pregnancy and birth weight Aranda N Ribot B Garciacutea E Viteri FE Arija V
2009 Dec30(4 Suppl)S527-32 Impact of multiple micronutrient versus iron-folic acid supplements on maternal anemia and micronutrient status in pregnancy Allen LH Person JM Maternal Micronutrient Supplementation Study Group
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Discusioacuten caso cliacutenico 3
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Screening caacutencer de cuello uterino
SCREENING CANCER DE CUELLO UTERINO
Screening for Cervical Cancer
________________________________________
This topic page summarizes the US Preventive Services Task Force (USPSTF) recommendations on screening for cervical cancer
________________________________________
Current Recommendation
Release Date March 2012
These recommendations apply to women who have a cervix regardless of sexual history These recommendations do not apply to women who have received a diagnosis of a high-grade precancerous cervical lesion or cervical cancer women with in utero exposure to diethylstilbestrol or women who are immunocompromised (such as those who are HIV positive)
The USPSTF recommends screening for cervical cancer in women ages 21 to 65 years with cytology (Pap smear) every 3 years or for women ages 30 to 65 years who want to lengthen the screening interval screening with a combination of cytology and human papillomavirus (HPV) testing every 5 years See the Clinical Considerations for discussion of cytology method HPV testing and screening interval
Grade A Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women younger than age 21 years
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women older than age 65 years who have had adequate prior screening and are not otherwise at high risk for cervical cancer See the Clinical Considerations for discussion of adequacy of prior screening and risk factors
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women who have had a hysterectomy with removal of the cervix and who do not have a history of a high-grade precancerous lesion (ie cervical intraepithelial neoplasia [CIN] grade 2 or 3) or cervical cancer
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer with HPV testing alone or in combination with cytology in women younger than age 30 years
Grade D Recommendation
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Screening caacutencer cuello uterino
bull Cervix Women ages 21 bull Cervical cancer screening should begin approximately 3 y after a woman begins havingbull vaginal intercourse but no later than aged 21 y Screening should be done every
bull y with conventional Pap tests or every 2 y using liquid-based Pap tests At or after age 30 ybull women who have had 3 normal test results in a row may undergo screening every 2 tobull 3 y with cervical cytology (either conventional or liquid-based Pap test) alone
bull or every 3 y with an HPV DNA test plus cervical cytology Women aged 70 y who havebull had 3 normal Pap tests and no abnormal Pap tests within the last 10 y andbull women who have had a total hysterectomy may choose to stop cervical cancer screening
Robert A Smith PhD1 Vilma Cokkinides PhD2 Otis W Brawley MD3
Each Cancer Screening in the United States 2012A Review of Current American Cancer Society Guidelines and Current Issues in Cancer ScreeningCA CANCER J CLIN 201262129ndash142
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bull The ASCCP Updated Consensus Guidelines on the Management of Women with Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors copy 2013
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Comisioacuten de Salud Puacuteblica y Asistencia Social
Carpeta Nordm 1907 de 2012
Anexo I al Repartido Nordm 1007 Octubre de 2013
EXAacuteMENES DE MAMOGRAFIacuteA Y PAPANICOLAU
Obligatoriedad
I n f o r m e
Comisioacuten de Salud Puacuteblica
y Asistencia Social
INFORME
Sentildeores Representantes
Nos abocamos a la exposicioacuten de los dos tipos de caacutencer maacutes frecuentes en las mujeres de Uruguay ellos son el Caacutencer de Mama que ocupa el primer lugar en frecuencia y el Caacutencer de Cuello de Uacutetero ubicado en tercer lugar luego del Caacutencer Colo-rectal
La obligatoriedad de la realizacioacuten anual del examen ginecoloacutegico de Papanicolau y la mamografiacutea para las mujeres tiene por objetivo mejorar la salud de la poblacioacuten a traveacutes de una poliacutetica sanitaria de prevencioacuten Esta praacutectica debe incorporarse a los controles de salud de las mujeres como algo natural Es la manera de detectar tempranamente anomaliacuteas y tratarlas con un alto porcentaje de eacutexito El Caacutencer del Cuello Uterino es un problema muy importante en Salud Puacuteblica en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo representa el 54 de la mortalidad por caacutencer en mujeres que lo situacutea en el quinto lugar como causa de muerte por caacutencer en la poblacioacuten femenina
La citologiacutea cervical (PAP) es la mejor herramienta de screening para el diagnoacutestico de lesiones escamosas invasivas que pueden ser eficazmente tratadas en forma oportuna Debido a que una gran mayoriacutea de estos casos (maacutes del noventa por ciento) podriacutean y deberiacutean ser detectados temprano a traveacutes de la prueba de Papanicolau la tasa de mortalidad actual es mucho maacutes alta de lo que deberiacutea ser y refleja que auacuten en la actualidad las pruebas de Papanicolau solamente son realizadas por el 30 (treinta por ciento) de las mujeres
Seguacuten cifras de la Organizacioacuten Mundial de la Salud se diagnostican 530000 nuevos casos cada antildeo en el mundo De ellas el 85 (ochenta y cinco por ciento) pertenece a paiacuteses en viacuteas de desarrollo
La mortalidad por caacutencer de cuello uterino es patrimonio casi absoluto de mujeres pobres sin embargo es evitable mediante meacutetodos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos altamente eficaces de baja complejidad y de muy bajo costo
La enfermedad es mortal cuando se transforma en invasora pero el caacutencer cervical permanece no invasor durante cinco a diez antildeos periacuteodo en el que es faacutecilmente detectable por el Papanicolau con o sin el complemento de la colposcopiacutea
Los factores que aumentan el riesgo de padecer la enfermedad son el subdesarrollo la pobreza el tabaquismo muacuteltiples parejas sexuales la deficiente educacioacuten y la carencia o dificultad en el acceso a los servicios de salud La multiparidad tambieacuten tiene una fuerte asociacioacuten con este tipo de caacutencer sobre todo en mujeres con maacutes de tres hijos de clase social media y baja y con deficiencias nutricionales
En las uacuteltimas deacutecadas las infecciones de transmisioacuten sexual han sido relacionadas con un aumento del riesgo de presentar la enfermedad
Existen seis paiacuteses en el mundo que han logrado descensos marcados de la tasa de mortalidad aplicando Programas Citoloacutegicos de Deteccioacuten Oportuna Finlandia Islandia Suecia Dinamarca Noruega y Canadaacute
El caacutencer de mama preocupa tanto a pacientes como a meacutedicos Es conocida la existencia de la mamografiacutea como un estudio que permite la deteccioacuten precoz del mismo reduciendo de modo significativo
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Incluso hasta existen estudios como este por ejemplo que muestra que por cada caso de caacutencer de mama tratado por deteccioacuten precoz por mx hay 3 falsos positivos que se someten a tratamiento innecesariamente
Zahl P Gotzsche P Mahlen J Natural history of breast cancers detectad in the Swedish mammography screening programmegt a cohort study Lancet Oncocologyacute 2011 12 1118a24
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The recent recommendations on breast cancer screening released by the Canadian Task Force on Preventive Health Care have created a storm of controversy about the benefits and harms of mammography particularly for women aged 40 to 49 The recommendations suggest routinely screening women aged 50 to 74 every two to three years with mammography The recommendations suggest not routinely screening women aged 40 to 49 2011
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Bioeacutetica
Derecho a la autonomiacutea
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Estatinas
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Reflexiones finaleshellip
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ldquoLa P4 es el conjunto de medidas que se toman para evitar disminuir yo paliar el dantildeo producido por las actividades
sanitariasLas actividades sanitarias producen en general beneficios pero tambieacuten dantildeosla valoracioacuten continua de la situacioacuten cliacutenica pues solo se justifican las actividades sanitarias que logran
al final mas los beneficios que los dantildeosExiste un balance dinaacutemico que exige
Evitar las actividades meacutedicas innecesarias es la recomendacioacuten de pautas preventivas de probada eficacia evitar
chequeos cribado sin fundamentos faacutermacos no apropiadosrdquo
Juan Gervas
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Las intervenciones sanitarias son cada vez mas precoces mas variadas mas
potentes para mas problemas y realizadas por mas profesionales El
sistema sanitario se vuelve mas eficaz y al tiempo mas peligroso Aumenta la potencia y simultaacuteneamente el riesgo
La atencioacuten se fragmenta y las intervenciones se multiplican y por ello
la coordinacioacuten y la prevencioacuten cuaternaria se vuelven esenciales
Juan Gervas
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bull SiacutentesisAccioacuten
bull Prevenir la medicalizacioacuten bull NO promover el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedades y colaborar a que los pacientes no protejan su salud por miedo bull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgos bull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficio bull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacutetica bull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencion-cuaternaria
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RecursosWICC httpwwwph3corg
Belgium httpdocpatientnetmj P4ycno hacer sem_citationshtml no hacersemfyc
Iran httpearthcitizenshealthblogspotcom Brasil googlegroupscomforumgtprevencaoquaternaria gtprevencaoquaternariagmailcom twitterprequaternaria wwwfacebookcompagePrevencao-Quaternaria
Uruguay wwwfacebookcompage Prevencioacuten ndashCuaternaria
Argentina prevencion-cuaternariagroupsyahoocomar httpwwwprevencion4comar
Grupos de trabajo en Argentina Brasil y Uruguay grupos google que cooperan entre si
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Muchas gracias
bull Sigamos cuestionaacutendonos hellip
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PREVENCIOacuteN CUATERNARIA EN NUESTRA PRAacuteCTICA DIARIA
lsquo rsquorsquo Primum non nocerersquo rsquoPrimum non nocerersquo rsquo
PRIMERO NO HACER DANtildeOPRIMERO NO HACER DANtildeO
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Objetivo general
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bull Total de respuestas recibidas a las 1744 del 8 7 37 Porcentaje de
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CASOS CLIacuteNICOSTrabajo grupal1-Femi interior
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2-Indicariacutea paracliacutenica para el control en este paciente
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1-iquestQue comentarios le merece el caso cliacutenico 2-iquestComo actuariacutea en cuanto a la solicitud de la ecografiacutea del tercer trimestre 3-iquestY en cuanto a la intolerancia digestiva al hierro
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1Que comentarios le merece el caso cliacutenico
2 En cuanto a la valoracioacuten paracliacutenica ginecoloacutegica de screening y al tratamiento de la dislipemia en esta paciente como actuariacutea
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El concepto fue formulado por el Dr Marc Jamoulle en 1998 medico de familia belgauno de los liacutederes mundiales del movimiento
ldquoDesarrollar una prevencioacuten mas cualitativa y mas individual con una visioacuten mas relacionalrdquo
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un paciente con riesgo de medicalizaciograven excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas medicas y sugerir nuevas intervenciones eacuteticamente aceptablesrdquo
Marc Jamoulle
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La enfermedad es en una eacutepoca determinada y en una sociedad concreta aquello que se encuentra practica y teoacutericamente medicalizado
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Medicalizacioacuten
bull Es parte del modelo biomeacutedico y consumista de la Salud y la Enfermedad
(mercantilizacioacuten y globalizacioacuten neoliberal de la Salud)
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bull Conferencia en Brasilia 2010
bull SIAP seminario en Barcelona 2011
bull SIAP seminario en BsAs 2012
bull XI congreso de la federacioacuten argentina de medicina familiar y general noviembre 2012
bull Taller en el congreso mundial de WONCA 2013
bull Seminario de Curitiba 2013
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bull Prevention quaternarie un concept fonde sur le temps et la relation Premiere partie Medicine vol 10 enero 2014
bull Prevention quaternarie un concept fonde sur le temps et la relation_2partiepdf Medicine vol 10 Isuenumber 1247 febrero 2014
bull Principios eticos e prevencao quaternaria e possivel nao proteger o exercicio do principio da autonomia Revista brasilentildea de medicina de familia e comunidade vol 9 Isue31 (2014)
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1-Profesionalismo y compromiso
2-Relacioacuten medico paciente Integralidad y longitudinalidad
3- Autonomiacutea organizativa 4- Maacutexima calidad y miacutenima cantidad 5-Polivalencia funcioacuten de filtro y Capacidad
resolutiva
httpwwwamf-semfyccomwebarticle_verphpid=994
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Ejemplos de la praacutectica innecesaria inadecuadas dantildeinas o sobre-
utilizadasbull Actividades de promocioacuten
bull Actividades preventivas
bull Prescripcioacuten de medicamentos
bull Pruebas complementarias y otros procedimientos diagnoacutesticos
httpwwwamf-semfyccomwebarticle_verphpid=994
httpe-documentossemfycesrecomendacion-para-no-hacer-de-la-SEMFYC
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Con la P4
Sobre-screening Sobre-diagnoacutesticos
EVITAMOS
Medicina defensiva Sobre-
tratamientos
Limitar el dantildeo iatrogeacutenico
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pausa - humor
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Discusioacuten caso clinico 1
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1-Quegrave paracliacutenica esta indicada en el control del AM
Seguacuten caacutetedra de geriatriacutea
bull Hemogramabull Glicemiabull Ionograma bull FYE hepaticobull FRbull Ex Orinabull PSI bull RxTx bull ECGbull Mx
Protocolo de MSP 2007bull Hemogramabull Glicemiabull Ionogramabull FYEhepaticobull FRbull Ex Orinabull dosificacioacuten B12 y acFoacutelico bull VES bull Uricemiabull TSHbull RxTxbull ECGbull Mx
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2-Indicariacutea paracliacutenica para el control en este paciente
bull Hemograma
bull Dosificacioacuten vitamina B12
bull Dosificacioacuten ac Foacutelico
bull VES
Busqueda en biblioteca virtuales y portales Chochrne 120 articulos Lilac 52 articulos pubmed medline 40 articulos BIBLIOTECA SMU
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Indicamos funcioacuten renal a este pacienteBuscamos ERC
Tamizaje en pacientes con FR para ERC1Medicioacuten de la PA 1A2Creatinina seacuterica (MDRD-IDMS yo CKD-EPI) 1A3Proteinuria 1A4Orina 1C
-Guiacuteas de practica cliacutenica en el diagnostico y tratamiento de la Enfermedad Renal Croacutenica Uruguay setiembre 2013bullKDIGO 2012 Clinical Practice Guidelines for the Evaluation and and Management of Chronic Kidney Disease (httpwwwkdigoorgclinical_practice_guidelinespdfCKDKDIGO_2012CKD_GLpdf)
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Glicemia No hay evidencia directa en cuanto a si los individuos seraacuten o no beneficiados en la deteccioacuten temprana de diabetes tipo 2 mediante el cribado
Frecuencia de la prueba No existen datos convincentes sobre decidir cual es la frecuencia oacuteptima de deteccioacuten de la diabetes tipo 2 En normoglucemicos 06-12 progresioacuten a DM anual ADA C3ordf Asociacioacuten Britaacutenica de Diabeacuteticos glicemia cada 5ordf y c3 con FR entre 40-45ordfPTOG O GAA progresioacuten anual a DM 3-13 Screening for Type 2 Diabete Report of a World Health Organization and International Diabetes Federation meeting World Health Organization Department of Noncommunicable Disease Management Geneva WHOLIS - Sistema de Informacioacuten de la Biblioteca de la OMS 2003(4)
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bull Uricemia
bull Fx y E Hepaacutetico
bull Rxtx
bull ECG
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PSI -Indicacioacuten en mayores de 50 antildeos de ambos sexos con riesgo medio de CCR- Una prueba anual de PSI - Test inmunoloacutegico - Sensibilidad 91-95 - Especificidad 96-98
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FALSOS POSITIVOS -Patologiacutea diverticular-Angiodisplasia coloacutenicas -CUC Crohn
FALSOS NEGATIVOS -Tumores no sangrantes durante el examen
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FCC bullRecomendacioacuten de la sociedad Uruguaya de Gastroenterologiacutea (2013)
bullRiesgo Bajo
bullRiesgo medio toda poblacioacuten mayor de 50 antildeos sin AP ni AF de CCR Recomendado FCC cada 10 antildeos yo FRSC cada 5 antildeos mas PSI anual
bullRiesgo alto
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Prevencioacuten cuaternarialsquo rsquo Es necesario volver a valorar la cliacutenica sobre la tecnologiacutea para que esta sea una ayuda
en los casos que se precise dada la situacioacuten del
pacienterdquoldquoSe trata de tomar decisiones que ayuden al paciente no de llegar a diagnosticos que no
ayuden en nadarsquorsquo Juan
Gervas
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Discusioacuten caso clinico 2
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Ecografiacutea de Screening en el 3er trimestre de embarazo
bull PROGRAMA NACIONAL PRIORITARIO DE SALUD DE LA MUJER Y GEacuteNERO MSP En embarazos normales la evidencia cientiacutefica es clara en que no se han mejorado los resultados perinatales al realizar maacutes de dos ecografiacuteas (una en el primer trimestre y otra entre las 18 y 24 semanas) La ecografiacutea en el tercer trimestre en embarazos normales ha aumentado la tocurgia sin mejorar los resultados perinatales No obstante los estudios de satisfaccioacuten de la mujer en aquellos sugieren que ellas prefieren realizarse maacutes estudios ecograacuteficos
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Referencias BB de screening de ecografiacutea en el 3er trimestrehellip
bull 1 Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks gestation) Bricker L Neilson JP Dowswell T Published Online 8to Cochraneorg to The Cochrane Library July 2009
bull 2 Routine compared with selective ultrasound in early pregnancy Whitworth M Bricker L Neilson JP Dowswell T Published Online 14 April 2010 o Cochraneorg to The Cochrane Library
bull 3 This record should be cited as Whitworth M Bricker L Neilson JP Dowswell T Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 4 Art No CD007058 DOI 10100214651858CD007058pub2Assessed as up to date 8 March 2010- See more at httpsummariescochraneorgCD007058routine-compared-with-selective-ultrasound-in-early-pregnancysthashDGKBGjbEdpuf
bull 4 The importance of a late first trimester placental sonogram in patients at risk of abnormal placentation Moretti F Merziotis M Ferraro ZM Oppenheimer L Fung Kee Fung KCase Rep Obstet Gynecol 20142014345348 doi 1011552014345348 Epub 2014 Jun 1PMID 24982809 [PubMed] Free PMC Article Related citations PMID 24982809 [PubMed] PMCID PMC4058588 libre PMC artiacuteculo
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SUPLEMENTACIOacuteN CON HIERRO EN LA EMBARAZADA
No existe evidencia cientiacutefica solida
acerca de suplementar con hierro en forma profilaacutectica a mujeres que no tengan anemia y no tengan
factores de riesgo para desarrollarla
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Existe suficiente evidencia cientiacutefica como para aconsejar
bull Indicar suplemento de hierro (60mg de hierro elemental con 05mg de aacutecido foacutelico cada 12 horas por 90 diacuteas consecutivos) solamente a aquellas mujeres que presenten anemia (Hemoglobina lt11gdl en primer y segundo trimestre y lt105 en el tercer trimestre) Se recomienda el suplemento profilaacutectico con hierro y aacutecido foacutelico en poblaciones con alta frecuencia de mujeres aneacutemicas durante el embarazo (maacutes del 20)
GUIA MSP Normas de Atencioacuten a la Mujer Embarazada 2007 Mahomed K Iron and folate supplementation in pregnancy Cochrane Database of systematic reviews 2001 (2)
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Referencias bibliograacuteficas donde se indica suplementacioacuten con hierro si FR
1 J Acad Nutr Diet 2014 Jun 20 pii S2212-2672(14)00492-4 doi 101016jjand201404025 [Epub ahead of print] Deficiencia de hierro estaacute asociada con la inseguridad alimentaria en las mujeres embarazadas en los Estados Unidos National Health and Nutrition Examination Encuesta 1999-2010 Park CY Eicher-Miller HA2 Brain Behav Immun 2014 Jun 12 pii S0889-1591(14)00170-6 doi 101016jbbi201406005 [Epub ahead of print] Efectos adicionales de la deficiencia de hierro materna y la activacioacuten inmune prenatal en las conductas adultas en las criacuteas de rata Harvey L 1 Boksa P 23 BMC Public Health 2014 Jun 1414607 doi 1011861471-2458-14-607 La cobertura el cumplimiento y los factores asociados a la utilizacioacuten de los suplementos de hierro durante el embarazo en los ocho distritos rurales de Etiopiacutea un estudio transversal Gebremedhin S 1 Samuel A Mamo G Moges T Assefa T4 Rev Bras Epidemiol 2013 Sep16(3)729-36Iron supplementation among pregnant women results from a population-based survey study[Article in English Portuguese]Cesar JA 1 Dumith Sde C 1 Chrestani MA 2 Mendoza-Sassi RA
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Suplementacioacuten con hierro si FR
5 J Telemed Telecare 2014 May 620(4)201-206 [Epub ahead of print] El efecto de la mensajeriacutea SMS en el cumplimiento de la suplementacioacuten de hierro en las mujeres embarazadas en Iraacuten un ensayo controlado aleatorioKhorshid MR 1 Afshari P 2 Abedi P 1 6 gtRevistas gtGinecologiacutea y Obstetricia de Meacutexico gtAntildeo2009 No 12Vera GL Quintal DR Gonzaacutelez MP Vaacutezquez CGPrevalencia de anemia ferropeacutenica en mujeres embarazadas rurales en Valladolid Yucataacuten MeacutexicoGinecol Obstet Mex 2009 77 (12)tercer7 2014 Jul 4 doi 101111mcn12139 [Epub ahead of print] Supplemental iron intake and the risk of glucose intolerance in pregnancy re-analysis of a randomised controlled trial in Finland Kinnunen TI 1 Luoto R Helin A Hemminki8 2013 Jun71(6)386-401 doi 101111nure12037 Epub 2013 Apr 12 Efecto de la intervencioacuten de hierro en el crecimiento durante la gestacioacuten la infancia la nintildeez y la adolescencia una revisioacuten sistemaacutetica con metaanaacutelisis Vucic V Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzco B Gurinovik MVucic V 1 Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzko B9 2012 Jul1(1)78-84 doi 107762cnr20121178 Epub 2012 Jul 26Intakes of iron and folate and hematologic indices according to the type of supplements in pregnant womenPark E 1 Lee HC Han JY Choi JS Hyun T Han Y
10 2011 Dec87(12)791-7 doi 101016jearlhumdev201106003 Epub 2011 Jun 30 Pre-pregnancy iron reserves iron supplementation during pregnancy and birth weight Aranda N Ribot B Garciacutea E Viteri FE Arija V
2009 Dec30(4 Suppl)S527-32 Impact of multiple micronutrient versus iron-folic acid supplements on maternal anemia and micronutrient status in pregnancy Allen LH Person JM Maternal Micronutrient Supplementation Study Group
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Discusioacuten caso cliacutenico 3
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Screening caacutencer de cuello uterino
SCREENING CANCER DE CUELLO UTERINO
Screening for Cervical Cancer
________________________________________
This topic page summarizes the US Preventive Services Task Force (USPSTF) recommendations on screening for cervical cancer
________________________________________
Current Recommendation
Release Date March 2012
These recommendations apply to women who have a cervix regardless of sexual history These recommendations do not apply to women who have received a diagnosis of a high-grade precancerous cervical lesion or cervical cancer women with in utero exposure to diethylstilbestrol or women who are immunocompromised (such as those who are HIV positive)
The USPSTF recommends screening for cervical cancer in women ages 21 to 65 years with cytology (Pap smear) every 3 years or for women ages 30 to 65 years who want to lengthen the screening interval screening with a combination of cytology and human papillomavirus (HPV) testing every 5 years See the Clinical Considerations for discussion of cytology method HPV testing and screening interval
Grade A Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women younger than age 21 years
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women older than age 65 years who have had adequate prior screening and are not otherwise at high risk for cervical cancer See the Clinical Considerations for discussion of adequacy of prior screening and risk factors
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women who have had a hysterectomy with removal of the cervix and who do not have a history of a high-grade precancerous lesion (ie cervical intraepithelial neoplasia [CIN] grade 2 or 3) or cervical cancer
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer with HPV testing alone or in combination with cytology in women younger than age 30 years
Grade D Recommendation
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Screening caacutencer cuello uterino
bull Cervix Women ages 21 bull Cervical cancer screening should begin approximately 3 y after a woman begins havingbull vaginal intercourse but no later than aged 21 y Screening should be done every
bull y with conventional Pap tests or every 2 y using liquid-based Pap tests At or after age 30 ybull women who have had 3 normal test results in a row may undergo screening every 2 tobull 3 y with cervical cytology (either conventional or liquid-based Pap test) alone
bull or every 3 y with an HPV DNA test plus cervical cytology Women aged 70 y who havebull had 3 normal Pap tests and no abnormal Pap tests within the last 10 y andbull women who have had a total hysterectomy may choose to stop cervical cancer screening
Robert A Smith PhD1 Vilma Cokkinides PhD2 Otis W Brawley MD3
Each Cancer Screening in the United States 2012A Review of Current American Cancer Society Guidelines and Current Issues in Cancer ScreeningCA CANCER J CLIN 201262129ndash142
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bull The ASCCP Updated Consensus Guidelines on the Management of Women with Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors copy 2013
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Comisioacuten de Salud Puacuteblica y Asistencia Social
Carpeta Nordm 1907 de 2012
Anexo I al Repartido Nordm 1007 Octubre de 2013
EXAacuteMENES DE MAMOGRAFIacuteA Y PAPANICOLAU
Obligatoriedad
I n f o r m e
Comisioacuten de Salud Puacuteblica
y Asistencia Social
INFORME
Sentildeores Representantes
Nos abocamos a la exposicioacuten de los dos tipos de caacutencer maacutes frecuentes en las mujeres de Uruguay ellos son el Caacutencer de Mama que ocupa el primer lugar en frecuencia y el Caacutencer de Cuello de Uacutetero ubicado en tercer lugar luego del Caacutencer Colo-rectal
La obligatoriedad de la realizacioacuten anual del examen ginecoloacutegico de Papanicolau y la mamografiacutea para las mujeres tiene por objetivo mejorar la salud de la poblacioacuten a traveacutes de una poliacutetica sanitaria de prevencioacuten Esta praacutectica debe incorporarse a los controles de salud de las mujeres como algo natural Es la manera de detectar tempranamente anomaliacuteas y tratarlas con un alto porcentaje de eacutexito El Caacutencer del Cuello Uterino es un problema muy importante en Salud Puacuteblica en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo representa el 54 de la mortalidad por caacutencer en mujeres que lo situacutea en el quinto lugar como causa de muerte por caacutencer en la poblacioacuten femenina
La citologiacutea cervical (PAP) es la mejor herramienta de screening para el diagnoacutestico de lesiones escamosas invasivas que pueden ser eficazmente tratadas en forma oportuna Debido a que una gran mayoriacutea de estos casos (maacutes del noventa por ciento) podriacutean y deberiacutean ser detectados temprano a traveacutes de la prueba de Papanicolau la tasa de mortalidad actual es mucho maacutes alta de lo que deberiacutea ser y refleja que auacuten en la actualidad las pruebas de Papanicolau solamente son realizadas por el 30 (treinta por ciento) de las mujeres
Seguacuten cifras de la Organizacioacuten Mundial de la Salud se diagnostican 530000 nuevos casos cada antildeo en el mundo De ellas el 85 (ochenta y cinco por ciento) pertenece a paiacuteses en viacuteas de desarrollo
La mortalidad por caacutencer de cuello uterino es patrimonio casi absoluto de mujeres pobres sin embargo es evitable mediante meacutetodos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos altamente eficaces de baja complejidad y de muy bajo costo
La enfermedad es mortal cuando se transforma en invasora pero el caacutencer cervical permanece no invasor durante cinco a diez antildeos periacuteodo en el que es faacutecilmente detectable por el Papanicolau con o sin el complemento de la colposcopiacutea
Los factores que aumentan el riesgo de padecer la enfermedad son el subdesarrollo la pobreza el tabaquismo muacuteltiples parejas sexuales la deficiente educacioacuten y la carencia o dificultad en el acceso a los servicios de salud La multiparidad tambieacuten tiene una fuerte asociacioacuten con este tipo de caacutencer sobre todo en mujeres con maacutes de tres hijos de clase social media y baja y con deficiencias nutricionales
En las uacuteltimas deacutecadas las infecciones de transmisioacuten sexual han sido relacionadas con un aumento del riesgo de presentar la enfermedad
Existen seis paiacuteses en el mundo que han logrado descensos marcados de la tasa de mortalidad aplicando Programas Citoloacutegicos de Deteccioacuten Oportuna Finlandia Islandia Suecia Dinamarca Noruega y Canadaacute
El caacutencer de mama preocupa tanto a pacientes como a meacutedicos Es conocida la existencia de la mamografiacutea como un estudio que permite la deteccioacuten precoz del mismo reduciendo de modo significativo
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Incluso hasta existen estudios como este por ejemplo que muestra que por cada caso de caacutencer de mama tratado por deteccioacuten precoz por mx hay 3 falsos positivos que se someten a tratamiento innecesariamente
Zahl P Gotzsche P Mahlen J Natural history of breast cancers detectad in the Swedish mammography screening programmegt a cohort study Lancet Oncocologyacute 2011 12 1118a24
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The recent recommendations on breast cancer screening released by the Canadian Task Force on Preventive Health Care have created a storm of controversy about the benefits and harms of mammography particularly for women aged 40 to 49 The recommendations suggest routinely screening women aged 50 to 74 every two to three years with mammography The recommendations suggest not routinely screening women aged 40 to 49 2011
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Bioeacutetica
Derecho a la autonomiacutea
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Estatinas
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Reflexiones finaleshellip
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ldquoLa P4 es el conjunto de medidas que se toman para evitar disminuir yo paliar el dantildeo producido por las actividades
sanitariasLas actividades sanitarias producen en general beneficios pero tambieacuten dantildeosla valoracioacuten continua de la situacioacuten cliacutenica pues solo se justifican las actividades sanitarias que logran
al final mas los beneficios que los dantildeosExiste un balance dinaacutemico que exige
Evitar las actividades meacutedicas innecesarias es la recomendacioacuten de pautas preventivas de probada eficacia evitar
chequeos cribado sin fundamentos faacutermacos no apropiadosrdquo
Juan Gervas
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Las intervenciones sanitarias son cada vez mas precoces mas variadas mas
potentes para mas problemas y realizadas por mas profesionales El
sistema sanitario se vuelve mas eficaz y al tiempo mas peligroso Aumenta la potencia y simultaacuteneamente el riesgo
La atencioacuten se fragmenta y las intervenciones se multiplican y por ello
la coordinacioacuten y la prevencioacuten cuaternaria se vuelven esenciales
Juan Gervas
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bull SiacutentesisAccioacuten
bull Prevenir la medicalizacioacuten bull NO promover el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedades y colaborar a que los pacientes no protejan su salud por miedo bull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgos bull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficio bull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacutetica bull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencion-cuaternaria
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RecursosWICC httpwwwph3corg
Belgium httpdocpatientnetmj P4ycno hacer sem_citationshtml no hacersemfyc
Iran httpearthcitizenshealthblogspotcom Brasil googlegroupscomforumgtprevencaoquaternaria gtprevencaoquaternariagmailcom twitterprequaternaria wwwfacebookcompagePrevencao-Quaternaria
Uruguay wwwfacebookcompage Prevencioacuten ndashCuaternaria
Argentina prevencion-cuaternariagroupsyahoocomar httpwwwprevencion4comar
Grupos de trabajo en Argentina Brasil y Uruguay grupos google que cooperan entre si
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Muchas gracias
bull Sigamos cuestionaacutendonos hellip
Page 3
Objetivo general
bull Debatir sobre prevencioacuten cuaternaria y reflexionar su aplicacioacuten en nuestra practica diaria
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Encuesta on line
bull Resultados preliminares
bull Total de respuestas recibidas a las 1744 del 8 7 37 Porcentaje de
respuesta 166
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CASOS CLIacuteNICOSTrabajo grupal1-Femi interior
2-Femi Mdeo 3-Femi Mdeo
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Video 1
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1-Quegrave paracliacutenica esta indicada en el control del AM
2-Indicariacutea paracliacutenica para el control en este paciente
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Video 2
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Pensando en P4hellip
1-iquestQue comentarios le merece el caso cliacutenico 2-iquestComo actuariacutea en cuanto a la solicitud de la ecografiacutea del tercer trimestre 3-iquestY en cuanto a la intolerancia digestiva al hierro
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Video 3
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Pensando en P4helliphellip
1Que comentarios le merece el caso cliacutenico
2 En cuanto a la valoracioacuten paracliacutenica ginecoloacutegica de screening y al tratamiento de la dislipemia en esta paciente como actuariacutea
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El concepto fue formulado por el Dr Marc Jamoulle en 1998 medico de familia belgauno de los liacutederes mundiales del movimiento
ldquoDesarrollar una prevencioacuten mas cualitativa y mas individual con una visioacuten mas relacionalrdquo
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Prevencioacuten cuaternaria ldquoAcciones o medidas adoptadas para identificar a
un paciente con riesgo de medicalizaciograven excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas medicas y sugerir nuevas intervenciones eacuteticamente aceptablesrdquo
Marc Jamoulle
De Wonca world Hong Kong 1995 hasta world Wonca Praga 2013httpwwwph3corgPH3Cdocs270002840000466pdf
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Medicalizacioacuten
La enfermedad es en una eacutepoca determinada y en una sociedad concreta aquello que se encuentra practica y teoacutericamente medicalizado
Foucault M ( 1926-1984)
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Medicalizacioacuten
bull Es parte del modelo biomeacutedico y consumista de la Salud y la Enfermedad
(mercantilizacioacuten y globalizacioacuten neoliberal de la Salud)
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencin-cuaternaria-version-corta 2011
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Intervenciones
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencin-cuaternaria-version-corta2011
Page 24
bull Conferencia en Brasilia 2010
bull SIAP seminario en Barcelona 2011
bull SIAP seminario en BsAs 2012
bull XI congreso de la federacioacuten argentina de medicina familiar y general noviembre 2012
bull Taller en el congreso mundial de WONCA 2013
bull Seminario de Curitiba 2013
bull Taller de Gramado WONCA RURAL 2014
bull VIII Congreso de Medicina Familiar y Comunitaria Maldonado Uruguay 2014
Algunas de las uacuteltimas actividades
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Participaciones de Uruguay en publicaciones
bull httpwwwsmuorguypublicacionessermedico2014sm14dossierpdf
En ser medico organo oficial del SMU numero 14 enero 2014
bull Prevention quaternarie un concept fonde sur le temps et la relation Premiere partie Medicine vol 10 enero 2014
bull Prevention quaternarie un concept fonde sur le temps et la relation_2partiepdf Medicine vol 10 Isuenumber 1247 febrero 2014
bull Principios eticos e prevencao quaternaria e possivel nao proteger o exercicio do principio da autonomia Revista brasilentildea de medicina de familia e comunidade vol 9 Isue31 (2014)
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencin-cuaternaria-verson-corta 2011
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iquestCuales son los atributos de la MFyC que facilitan la aplicacioacuten de la p4
1-Profesionalismo y compromiso
2-Relacioacuten medico paciente Integralidad y longitudinalidad
3- Autonomiacutea organizativa 4- Maacutexima calidad y miacutenima cantidad 5-Polivalencia funcioacuten de filtro y Capacidad
resolutiva
httpwwwamf-semfyccomwebarticle_verphpid=994
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Ejemplos de la praacutectica innecesaria inadecuadas dantildeinas o sobre-
utilizadasbull Actividades de promocioacuten
bull Actividades preventivas
bull Prescripcioacuten de medicamentos
bull Pruebas complementarias y otros procedimientos diagnoacutesticos
httpwwwamf-semfyccomwebarticle_verphpid=994
httpe-documentossemfycesrecomendacion-para-no-hacer-de-la-SEMFYC
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Con la P4
Sobre-screening Sobre-diagnoacutesticos
EVITAMOS
Medicina defensiva Sobre-
tratamientos
Limitar el dantildeo iatrogeacutenico
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pausa - humor
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Discusioacuten caso clinico 1
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1-Quegrave paracliacutenica esta indicada en el control del AM
Seguacuten caacutetedra de geriatriacutea
bull Hemogramabull Glicemiabull Ionograma bull FYE hepaticobull FRbull Ex Orinabull PSI bull RxTx bull ECGbull Mx
Protocolo de MSP 2007bull Hemogramabull Glicemiabull Ionogramabull FYEhepaticobull FRbull Ex Orinabull dosificacioacuten B12 y acFoacutelico bull VES bull Uricemiabull TSHbull RxTxbull ECGbull Mx
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2-Indicariacutea paracliacutenica para el control en este paciente
bull Hemograma
bull Dosificacioacuten vitamina B12
bull Dosificacioacuten ac Foacutelico
bull VES
Busqueda en biblioteca virtuales y portales Chochrne 120 articulos Lilac 52 articulos pubmed medline 40 articulos BIBLIOTECA SMU
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Indicamos funcioacuten renal a este pacienteBuscamos ERC
Tamizaje en pacientes con FR para ERC1Medicioacuten de la PA 1A2Creatinina seacuterica (MDRD-IDMS yo CKD-EPI) 1A3Proteinuria 1A4Orina 1C
-Guiacuteas de practica cliacutenica en el diagnostico y tratamiento de la Enfermedad Renal Croacutenica Uruguay setiembre 2013bullKDIGO 2012 Clinical Practice Guidelines for the Evaluation and and Management of Chronic Kidney Disease (httpwwwkdigoorgclinical_practice_guidelinespdfCKDKDIGO_2012CKD_GLpdf)
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Glicemia No hay evidencia directa en cuanto a si los individuos seraacuten o no beneficiados en la deteccioacuten temprana de diabetes tipo 2 mediante el cribado
Frecuencia de la prueba No existen datos convincentes sobre decidir cual es la frecuencia oacuteptima de deteccioacuten de la diabetes tipo 2 En normoglucemicos 06-12 progresioacuten a DM anual ADA C3ordf Asociacioacuten Britaacutenica de Diabeacuteticos glicemia cada 5ordf y c3 con FR entre 40-45ordfPTOG O GAA progresioacuten anual a DM 3-13 Screening for Type 2 Diabete Report of a World Health Organization and International Diabetes Federation meeting World Health Organization Department of Noncommunicable Disease Management Geneva WHOLIS - Sistema de Informacioacuten de la Biblioteca de la OMS 2003(4)
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Page 36
bull Uricemia
bull Fx y E Hepaacutetico
bull Rxtx
bull ECG
Page 37
PSI -Indicacioacuten en mayores de 50 antildeos de ambos sexos con riesgo medio de CCR- Una prueba anual de PSI - Test inmunoloacutegico - Sensibilidad 91-95 - Especificidad 96-98
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FALSOS POSITIVOS -Patologiacutea diverticular-Angiodisplasia coloacutenicas -CUC Crohn
FALSOS NEGATIVOS -Tumores no sangrantes durante el examen
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FCC bullRecomendacioacuten de la sociedad Uruguaya de Gastroenterologiacutea (2013)
bullRiesgo Bajo
bullRiesgo medio toda poblacioacuten mayor de 50 antildeos sin AP ni AF de CCR Recomendado FCC cada 10 antildeos yo FRSC cada 5 antildeos mas PSI anual
bullRiesgo alto
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Prevencioacuten cuaternarialsquo rsquo Es necesario volver a valorar la cliacutenica sobre la tecnologiacutea para que esta sea una ayuda
en los casos que se precise dada la situacioacuten del
pacienterdquoldquoSe trata de tomar decisiones que ayuden al paciente no de llegar a diagnosticos que no
ayuden en nadarsquorsquo Juan
Gervas
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Discusioacuten caso clinico 2
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Ecografiacutea de Screening en el 3er trimestre de embarazo
bull PROGRAMA NACIONAL PRIORITARIO DE SALUD DE LA MUJER Y GEacuteNERO MSP En embarazos normales la evidencia cientiacutefica es clara en que no se han mejorado los resultados perinatales al realizar maacutes de dos ecografiacuteas (una en el primer trimestre y otra entre las 18 y 24 semanas) La ecografiacutea en el tercer trimestre en embarazos normales ha aumentado la tocurgia sin mejorar los resultados perinatales No obstante los estudios de satisfaccioacuten de la mujer en aquellos sugieren que ellas prefieren realizarse maacutes estudios ecograacuteficos
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Referencias BB de screening de ecografiacutea en el 3er trimestrehellip
bull 1 Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks gestation) Bricker L Neilson JP Dowswell T Published Online 8to Cochraneorg to The Cochrane Library July 2009
bull 2 Routine compared with selective ultrasound in early pregnancy Whitworth M Bricker L Neilson JP Dowswell T Published Online 14 April 2010 o Cochraneorg to The Cochrane Library
bull 3 This record should be cited as Whitworth M Bricker L Neilson JP Dowswell T Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 4 Art No CD007058 DOI 10100214651858CD007058pub2Assessed as up to date 8 March 2010- See more at httpsummariescochraneorgCD007058routine-compared-with-selective-ultrasound-in-early-pregnancysthashDGKBGjbEdpuf
bull 4 The importance of a late first trimester placental sonogram in patients at risk of abnormal placentation Moretti F Merziotis M Ferraro ZM Oppenheimer L Fung Kee Fung KCase Rep Obstet Gynecol 20142014345348 doi 1011552014345348 Epub 2014 Jun 1PMID 24982809 [PubMed] Free PMC Article Related citations PMID 24982809 [PubMed] PMCID PMC4058588 libre PMC artiacuteculo
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SUPLEMENTACIOacuteN CON HIERRO EN LA EMBARAZADA
No existe evidencia cientiacutefica solida
acerca de suplementar con hierro en forma profilaacutectica a mujeres que no tengan anemia y no tengan
factores de riesgo para desarrollarla
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Existe suficiente evidencia cientiacutefica como para aconsejar
bull Indicar suplemento de hierro (60mg de hierro elemental con 05mg de aacutecido foacutelico cada 12 horas por 90 diacuteas consecutivos) solamente a aquellas mujeres que presenten anemia (Hemoglobina lt11gdl en primer y segundo trimestre y lt105 en el tercer trimestre) Se recomienda el suplemento profilaacutectico con hierro y aacutecido foacutelico en poblaciones con alta frecuencia de mujeres aneacutemicas durante el embarazo (maacutes del 20)
GUIA MSP Normas de Atencioacuten a la Mujer Embarazada 2007 Mahomed K Iron and folate supplementation in pregnancy Cochrane Database of systematic reviews 2001 (2)
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Referencias bibliograacuteficas donde se indica suplementacioacuten con hierro si FR
1 J Acad Nutr Diet 2014 Jun 20 pii S2212-2672(14)00492-4 doi 101016jjand201404025 [Epub ahead of print] Deficiencia de hierro estaacute asociada con la inseguridad alimentaria en las mujeres embarazadas en los Estados Unidos National Health and Nutrition Examination Encuesta 1999-2010 Park CY Eicher-Miller HA2 Brain Behav Immun 2014 Jun 12 pii S0889-1591(14)00170-6 doi 101016jbbi201406005 [Epub ahead of print] Efectos adicionales de la deficiencia de hierro materna y la activacioacuten inmune prenatal en las conductas adultas en las criacuteas de rata Harvey L 1 Boksa P 23 BMC Public Health 2014 Jun 1414607 doi 1011861471-2458-14-607 La cobertura el cumplimiento y los factores asociados a la utilizacioacuten de los suplementos de hierro durante el embarazo en los ocho distritos rurales de Etiopiacutea un estudio transversal Gebremedhin S 1 Samuel A Mamo G Moges T Assefa T4 Rev Bras Epidemiol 2013 Sep16(3)729-36Iron supplementation among pregnant women results from a population-based survey study[Article in English Portuguese]Cesar JA 1 Dumith Sde C 1 Chrestani MA 2 Mendoza-Sassi RA
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Suplementacioacuten con hierro si FR
5 J Telemed Telecare 2014 May 620(4)201-206 [Epub ahead of print] El efecto de la mensajeriacutea SMS en el cumplimiento de la suplementacioacuten de hierro en las mujeres embarazadas en Iraacuten un ensayo controlado aleatorioKhorshid MR 1 Afshari P 2 Abedi P 1 6 gtRevistas gtGinecologiacutea y Obstetricia de Meacutexico gtAntildeo2009 No 12Vera GL Quintal DR Gonzaacutelez MP Vaacutezquez CGPrevalencia de anemia ferropeacutenica en mujeres embarazadas rurales en Valladolid Yucataacuten MeacutexicoGinecol Obstet Mex 2009 77 (12)tercer7 2014 Jul 4 doi 101111mcn12139 [Epub ahead of print] Supplemental iron intake and the risk of glucose intolerance in pregnancy re-analysis of a randomised controlled trial in Finland Kinnunen TI 1 Luoto R Helin A Hemminki8 2013 Jun71(6)386-401 doi 101111nure12037 Epub 2013 Apr 12 Efecto de la intervencioacuten de hierro en el crecimiento durante la gestacioacuten la infancia la nintildeez y la adolescencia una revisioacuten sistemaacutetica con metaanaacutelisis Vucic V Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzco B Gurinovik MVucic V 1 Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzko B9 2012 Jul1(1)78-84 doi 107762cnr20121178 Epub 2012 Jul 26Intakes of iron and folate and hematologic indices according to the type of supplements in pregnant womenPark E 1 Lee HC Han JY Choi JS Hyun T Han Y
10 2011 Dec87(12)791-7 doi 101016jearlhumdev201106003 Epub 2011 Jun 30 Pre-pregnancy iron reserves iron supplementation during pregnancy and birth weight Aranda N Ribot B Garciacutea E Viteri FE Arija V
2009 Dec30(4 Suppl)S527-32 Impact of multiple micronutrient versus iron-folic acid supplements on maternal anemia and micronutrient status in pregnancy Allen LH Person JM Maternal Micronutrient Supplementation Study Group
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Discusioacuten caso cliacutenico 3
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Screening caacutencer de cuello uterino
SCREENING CANCER DE CUELLO UTERINO
Screening for Cervical Cancer
________________________________________
This topic page summarizes the US Preventive Services Task Force (USPSTF) recommendations on screening for cervical cancer
________________________________________
Current Recommendation
Release Date March 2012
These recommendations apply to women who have a cervix regardless of sexual history These recommendations do not apply to women who have received a diagnosis of a high-grade precancerous cervical lesion or cervical cancer women with in utero exposure to diethylstilbestrol or women who are immunocompromised (such as those who are HIV positive)
The USPSTF recommends screening for cervical cancer in women ages 21 to 65 years with cytology (Pap smear) every 3 years or for women ages 30 to 65 years who want to lengthen the screening interval screening with a combination of cytology and human papillomavirus (HPV) testing every 5 years See the Clinical Considerations for discussion of cytology method HPV testing and screening interval
Grade A Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women younger than age 21 years
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women older than age 65 years who have had adequate prior screening and are not otherwise at high risk for cervical cancer See the Clinical Considerations for discussion of adequacy of prior screening and risk factors
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women who have had a hysterectomy with removal of the cervix and who do not have a history of a high-grade precancerous lesion (ie cervical intraepithelial neoplasia [CIN] grade 2 or 3) or cervical cancer
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer with HPV testing alone or in combination with cytology in women younger than age 30 years
Grade D Recommendation
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Screening caacutencer cuello uterino
bull Cervix Women ages 21 bull Cervical cancer screening should begin approximately 3 y after a woman begins havingbull vaginal intercourse but no later than aged 21 y Screening should be done every
bull y with conventional Pap tests or every 2 y using liquid-based Pap tests At or after age 30 ybull women who have had 3 normal test results in a row may undergo screening every 2 tobull 3 y with cervical cytology (either conventional or liquid-based Pap test) alone
bull or every 3 y with an HPV DNA test plus cervical cytology Women aged 70 y who havebull had 3 normal Pap tests and no abnormal Pap tests within the last 10 y andbull women who have had a total hysterectomy may choose to stop cervical cancer screening
Robert A Smith PhD1 Vilma Cokkinides PhD2 Otis W Brawley MD3
Each Cancer Screening in the United States 2012A Review of Current American Cancer Society Guidelines and Current Issues in Cancer ScreeningCA CANCER J CLIN 201262129ndash142
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bull The ASCCP Updated Consensus Guidelines on the Management of Women with Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors copy 2013
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Comisioacuten de Salud Puacuteblica y Asistencia Social
Carpeta Nordm 1907 de 2012
Anexo I al Repartido Nordm 1007 Octubre de 2013
EXAacuteMENES DE MAMOGRAFIacuteA Y PAPANICOLAU
Obligatoriedad
I n f o r m e
Comisioacuten de Salud Puacuteblica
y Asistencia Social
INFORME
Sentildeores Representantes
Nos abocamos a la exposicioacuten de los dos tipos de caacutencer maacutes frecuentes en las mujeres de Uruguay ellos son el Caacutencer de Mama que ocupa el primer lugar en frecuencia y el Caacutencer de Cuello de Uacutetero ubicado en tercer lugar luego del Caacutencer Colo-rectal
La obligatoriedad de la realizacioacuten anual del examen ginecoloacutegico de Papanicolau y la mamografiacutea para las mujeres tiene por objetivo mejorar la salud de la poblacioacuten a traveacutes de una poliacutetica sanitaria de prevencioacuten Esta praacutectica debe incorporarse a los controles de salud de las mujeres como algo natural Es la manera de detectar tempranamente anomaliacuteas y tratarlas con un alto porcentaje de eacutexito El Caacutencer del Cuello Uterino es un problema muy importante en Salud Puacuteblica en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo representa el 54 de la mortalidad por caacutencer en mujeres que lo situacutea en el quinto lugar como causa de muerte por caacutencer en la poblacioacuten femenina
La citologiacutea cervical (PAP) es la mejor herramienta de screening para el diagnoacutestico de lesiones escamosas invasivas que pueden ser eficazmente tratadas en forma oportuna Debido a que una gran mayoriacutea de estos casos (maacutes del noventa por ciento) podriacutean y deberiacutean ser detectados temprano a traveacutes de la prueba de Papanicolau la tasa de mortalidad actual es mucho maacutes alta de lo que deberiacutea ser y refleja que auacuten en la actualidad las pruebas de Papanicolau solamente son realizadas por el 30 (treinta por ciento) de las mujeres
Seguacuten cifras de la Organizacioacuten Mundial de la Salud se diagnostican 530000 nuevos casos cada antildeo en el mundo De ellas el 85 (ochenta y cinco por ciento) pertenece a paiacuteses en viacuteas de desarrollo
La mortalidad por caacutencer de cuello uterino es patrimonio casi absoluto de mujeres pobres sin embargo es evitable mediante meacutetodos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos altamente eficaces de baja complejidad y de muy bajo costo
La enfermedad es mortal cuando se transforma en invasora pero el caacutencer cervical permanece no invasor durante cinco a diez antildeos periacuteodo en el que es faacutecilmente detectable por el Papanicolau con o sin el complemento de la colposcopiacutea
Los factores que aumentan el riesgo de padecer la enfermedad son el subdesarrollo la pobreza el tabaquismo muacuteltiples parejas sexuales la deficiente educacioacuten y la carencia o dificultad en el acceso a los servicios de salud La multiparidad tambieacuten tiene una fuerte asociacioacuten con este tipo de caacutencer sobre todo en mujeres con maacutes de tres hijos de clase social media y baja y con deficiencias nutricionales
En las uacuteltimas deacutecadas las infecciones de transmisioacuten sexual han sido relacionadas con un aumento del riesgo de presentar la enfermedad
Existen seis paiacuteses en el mundo que han logrado descensos marcados de la tasa de mortalidad aplicando Programas Citoloacutegicos de Deteccioacuten Oportuna Finlandia Islandia Suecia Dinamarca Noruega y Canadaacute
El caacutencer de mama preocupa tanto a pacientes como a meacutedicos Es conocida la existencia de la mamografiacutea como un estudio que permite la deteccioacuten precoz del mismo reduciendo de modo significativo
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Incluso hasta existen estudios como este por ejemplo que muestra que por cada caso de caacutencer de mama tratado por deteccioacuten precoz por mx hay 3 falsos positivos que se someten a tratamiento innecesariamente
Zahl P Gotzsche P Mahlen J Natural history of breast cancers detectad in the Swedish mammography screening programmegt a cohort study Lancet Oncocologyacute 2011 12 1118a24
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The recent recommendations on breast cancer screening released by the Canadian Task Force on Preventive Health Care have created a storm of controversy about the benefits and harms of mammography particularly for women aged 40 to 49 The recommendations suggest routinely screening women aged 50 to 74 every two to three years with mammography The recommendations suggest not routinely screening women aged 40 to 49 2011
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Bioeacutetica
Derecho a la autonomiacutea
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Estatinas
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Reflexiones finaleshellip
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ldquoLa P4 es el conjunto de medidas que se toman para evitar disminuir yo paliar el dantildeo producido por las actividades
sanitariasLas actividades sanitarias producen en general beneficios pero tambieacuten dantildeosla valoracioacuten continua de la situacioacuten cliacutenica pues solo se justifican las actividades sanitarias que logran
al final mas los beneficios que los dantildeosExiste un balance dinaacutemico que exige
Evitar las actividades meacutedicas innecesarias es la recomendacioacuten de pautas preventivas de probada eficacia evitar
chequeos cribado sin fundamentos faacutermacos no apropiadosrdquo
Juan Gervas
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Las intervenciones sanitarias son cada vez mas precoces mas variadas mas
potentes para mas problemas y realizadas por mas profesionales El
sistema sanitario se vuelve mas eficaz y al tiempo mas peligroso Aumenta la potencia y simultaacuteneamente el riesgo
La atencioacuten se fragmenta y las intervenciones se multiplican y por ello
la coordinacioacuten y la prevencioacuten cuaternaria se vuelven esenciales
Juan Gervas
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bull SiacutentesisAccioacuten
bull Prevenir la medicalizacioacuten bull NO promover el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedades y colaborar a que los pacientes no protejan su salud por miedo bull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgos bull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficio bull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacutetica bull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencion-cuaternaria
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RecursosWICC httpwwwph3corg
Belgium httpdocpatientnetmj P4ycno hacer sem_citationshtml no hacersemfyc
Iran httpearthcitizenshealthblogspotcom Brasil googlegroupscomforumgtprevencaoquaternaria gtprevencaoquaternariagmailcom twitterprequaternaria wwwfacebookcompagePrevencao-Quaternaria
Uruguay wwwfacebookcompage Prevencioacuten ndashCuaternaria
Argentina prevencion-cuaternariagroupsyahoocomar httpwwwprevencion4comar
Grupos de trabajo en Argentina Brasil y Uruguay grupos google que cooperan entre si
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Muchas gracias
bull Sigamos cuestionaacutendonos hellip
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Encuesta on line
bull Resultados preliminares
bull Total de respuestas recibidas a las 1744 del 8 7 37 Porcentaje de
respuesta 166
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CASOS CLIacuteNICOSTrabajo grupal1-Femi interior
2-Femi Mdeo 3-Femi Mdeo
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Video 1
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1-Quegrave paracliacutenica esta indicada en el control del AM
2-Indicariacutea paracliacutenica para el control en este paciente
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Video 2
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Pensando en P4hellip
1-iquestQue comentarios le merece el caso cliacutenico 2-iquestComo actuariacutea en cuanto a la solicitud de la ecografiacutea del tercer trimestre 3-iquestY en cuanto a la intolerancia digestiva al hierro
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Video 3
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Pensando en P4helliphellip
1Que comentarios le merece el caso cliacutenico
2 En cuanto a la valoracioacuten paracliacutenica ginecoloacutegica de screening y al tratamiento de la dislipemia en esta paciente como actuariacutea
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El concepto fue formulado por el Dr Marc Jamoulle en 1998 medico de familia belgauno de los liacutederes mundiales del movimiento
ldquoDesarrollar una prevencioacuten mas cualitativa y mas individual con una visioacuten mas relacionalrdquo
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Prevencioacuten cuaternaria ldquoAcciones o medidas adoptadas para identificar a
un paciente con riesgo de medicalizaciograven excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas medicas y sugerir nuevas intervenciones eacuteticamente aceptablesrdquo
Marc Jamoulle
De Wonca world Hong Kong 1995 hasta world Wonca Praga 2013httpwwwph3corgPH3Cdocs270002840000466pdf
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Medicalizacioacuten
La enfermedad es en una eacutepoca determinada y en una sociedad concreta aquello que se encuentra practica y teoacutericamente medicalizado
Foucault M ( 1926-1984)
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Medicalizacioacuten
bull Es parte del modelo biomeacutedico y consumista de la Salud y la Enfermedad
(mercantilizacioacuten y globalizacioacuten neoliberal de la Salud)
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencin-cuaternaria-version-corta 2011
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Intervenciones
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencin-cuaternaria-version-corta2011
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bull Conferencia en Brasilia 2010
bull SIAP seminario en Barcelona 2011
bull SIAP seminario en BsAs 2012
bull XI congreso de la federacioacuten argentina de medicina familiar y general noviembre 2012
bull Taller en el congreso mundial de WONCA 2013
bull Seminario de Curitiba 2013
bull Taller de Gramado WONCA RURAL 2014
bull VIII Congreso de Medicina Familiar y Comunitaria Maldonado Uruguay 2014
Algunas de las uacuteltimas actividades
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Participaciones de Uruguay en publicaciones
bull httpwwwsmuorguypublicacionessermedico2014sm14dossierpdf
En ser medico organo oficial del SMU numero 14 enero 2014
bull Prevention quaternarie un concept fonde sur le temps et la relation Premiere partie Medicine vol 10 enero 2014
bull Prevention quaternarie un concept fonde sur le temps et la relation_2partiepdf Medicine vol 10 Isuenumber 1247 febrero 2014
bull Principios eticos e prevencao quaternaria e possivel nao proteger o exercicio do principio da autonomia Revista brasilentildea de medicina de familia e comunidade vol 9 Isue31 (2014)
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencin-cuaternaria-verson-corta 2011
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iquestCuales son los atributos de la MFyC que facilitan la aplicacioacuten de la p4
1-Profesionalismo y compromiso
2-Relacioacuten medico paciente Integralidad y longitudinalidad
3- Autonomiacutea organizativa 4- Maacutexima calidad y miacutenima cantidad 5-Polivalencia funcioacuten de filtro y Capacidad
resolutiva
httpwwwamf-semfyccomwebarticle_verphpid=994
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Ejemplos de la praacutectica innecesaria inadecuadas dantildeinas o sobre-
utilizadasbull Actividades de promocioacuten
bull Actividades preventivas
bull Prescripcioacuten de medicamentos
bull Pruebas complementarias y otros procedimientos diagnoacutesticos
httpwwwamf-semfyccomwebarticle_verphpid=994
httpe-documentossemfycesrecomendacion-para-no-hacer-de-la-SEMFYC
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Con la P4
Sobre-screening Sobre-diagnoacutesticos
EVITAMOS
Medicina defensiva Sobre-
tratamientos
Limitar el dantildeo iatrogeacutenico
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pausa - humor
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Discusioacuten caso clinico 1
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1-Quegrave paracliacutenica esta indicada en el control del AM
Seguacuten caacutetedra de geriatriacutea
bull Hemogramabull Glicemiabull Ionograma bull FYE hepaticobull FRbull Ex Orinabull PSI bull RxTx bull ECGbull Mx
Protocolo de MSP 2007bull Hemogramabull Glicemiabull Ionogramabull FYEhepaticobull FRbull Ex Orinabull dosificacioacuten B12 y acFoacutelico bull VES bull Uricemiabull TSHbull RxTxbull ECGbull Mx
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2-Indicariacutea paracliacutenica para el control en este paciente
bull Hemograma
bull Dosificacioacuten vitamina B12
bull Dosificacioacuten ac Foacutelico
bull VES
Busqueda en biblioteca virtuales y portales Chochrne 120 articulos Lilac 52 articulos pubmed medline 40 articulos BIBLIOTECA SMU
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Indicamos funcioacuten renal a este pacienteBuscamos ERC
Tamizaje en pacientes con FR para ERC1Medicioacuten de la PA 1A2Creatinina seacuterica (MDRD-IDMS yo CKD-EPI) 1A3Proteinuria 1A4Orina 1C
-Guiacuteas de practica cliacutenica en el diagnostico y tratamiento de la Enfermedad Renal Croacutenica Uruguay setiembre 2013bullKDIGO 2012 Clinical Practice Guidelines for the Evaluation and and Management of Chronic Kidney Disease (httpwwwkdigoorgclinical_practice_guidelinespdfCKDKDIGO_2012CKD_GLpdf)
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Glicemia No hay evidencia directa en cuanto a si los individuos seraacuten o no beneficiados en la deteccioacuten temprana de diabetes tipo 2 mediante el cribado
Frecuencia de la prueba No existen datos convincentes sobre decidir cual es la frecuencia oacuteptima de deteccioacuten de la diabetes tipo 2 En normoglucemicos 06-12 progresioacuten a DM anual ADA C3ordf Asociacioacuten Britaacutenica de Diabeacuteticos glicemia cada 5ordf y c3 con FR entre 40-45ordfPTOG O GAA progresioacuten anual a DM 3-13 Screening for Type 2 Diabete Report of a World Health Organization and International Diabetes Federation meeting World Health Organization Department of Noncommunicable Disease Management Geneva WHOLIS - Sistema de Informacioacuten de la Biblioteca de la OMS 2003(4)
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bull Uricemia
bull Fx y E Hepaacutetico
bull Rxtx
bull ECG
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PSI -Indicacioacuten en mayores de 50 antildeos de ambos sexos con riesgo medio de CCR- Una prueba anual de PSI - Test inmunoloacutegico - Sensibilidad 91-95 - Especificidad 96-98
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FALSOS POSITIVOS -Patologiacutea diverticular-Angiodisplasia coloacutenicas -CUC Crohn
FALSOS NEGATIVOS -Tumores no sangrantes durante el examen
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FCC bullRecomendacioacuten de la sociedad Uruguaya de Gastroenterologiacutea (2013)
bullRiesgo Bajo
bullRiesgo medio toda poblacioacuten mayor de 50 antildeos sin AP ni AF de CCR Recomendado FCC cada 10 antildeos yo FRSC cada 5 antildeos mas PSI anual
bullRiesgo alto
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Prevencioacuten cuaternarialsquo rsquo Es necesario volver a valorar la cliacutenica sobre la tecnologiacutea para que esta sea una ayuda
en los casos que se precise dada la situacioacuten del
pacienterdquoldquoSe trata de tomar decisiones que ayuden al paciente no de llegar a diagnosticos que no
ayuden en nadarsquorsquo Juan
Gervas
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Discusioacuten caso clinico 2
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Ecografiacutea de Screening en el 3er trimestre de embarazo
bull PROGRAMA NACIONAL PRIORITARIO DE SALUD DE LA MUJER Y GEacuteNERO MSP En embarazos normales la evidencia cientiacutefica es clara en que no se han mejorado los resultados perinatales al realizar maacutes de dos ecografiacuteas (una en el primer trimestre y otra entre las 18 y 24 semanas) La ecografiacutea en el tercer trimestre en embarazos normales ha aumentado la tocurgia sin mejorar los resultados perinatales No obstante los estudios de satisfaccioacuten de la mujer en aquellos sugieren que ellas prefieren realizarse maacutes estudios ecograacuteficos
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Referencias BB de screening de ecografiacutea en el 3er trimestrehellip
bull 1 Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks gestation) Bricker L Neilson JP Dowswell T Published Online 8to Cochraneorg to The Cochrane Library July 2009
bull 2 Routine compared with selective ultrasound in early pregnancy Whitworth M Bricker L Neilson JP Dowswell T Published Online 14 April 2010 o Cochraneorg to The Cochrane Library
bull 3 This record should be cited as Whitworth M Bricker L Neilson JP Dowswell T Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 4 Art No CD007058 DOI 10100214651858CD007058pub2Assessed as up to date 8 March 2010- See more at httpsummariescochraneorgCD007058routine-compared-with-selective-ultrasound-in-early-pregnancysthashDGKBGjbEdpuf
bull 4 The importance of a late first trimester placental sonogram in patients at risk of abnormal placentation Moretti F Merziotis M Ferraro ZM Oppenheimer L Fung Kee Fung KCase Rep Obstet Gynecol 20142014345348 doi 1011552014345348 Epub 2014 Jun 1PMID 24982809 [PubMed] Free PMC Article Related citations PMID 24982809 [PubMed] PMCID PMC4058588 libre PMC artiacuteculo
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SUPLEMENTACIOacuteN CON HIERRO EN LA EMBARAZADA
No existe evidencia cientiacutefica solida
acerca de suplementar con hierro en forma profilaacutectica a mujeres que no tengan anemia y no tengan
factores de riesgo para desarrollarla
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Existe suficiente evidencia cientiacutefica como para aconsejar
bull Indicar suplemento de hierro (60mg de hierro elemental con 05mg de aacutecido foacutelico cada 12 horas por 90 diacuteas consecutivos) solamente a aquellas mujeres que presenten anemia (Hemoglobina lt11gdl en primer y segundo trimestre y lt105 en el tercer trimestre) Se recomienda el suplemento profilaacutectico con hierro y aacutecido foacutelico en poblaciones con alta frecuencia de mujeres aneacutemicas durante el embarazo (maacutes del 20)
GUIA MSP Normas de Atencioacuten a la Mujer Embarazada 2007 Mahomed K Iron and folate supplementation in pregnancy Cochrane Database of systematic reviews 2001 (2)
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Referencias bibliograacuteficas donde se indica suplementacioacuten con hierro si FR
1 J Acad Nutr Diet 2014 Jun 20 pii S2212-2672(14)00492-4 doi 101016jjand201404025 [Epub ahead of print] Deficiencia de hierro estaacute asociada con la inseguridad alimentaria en las mujeres embarazadas en los Estados Unidos National Health and Nutrition Examination Encuesta 1999-2010 Park CY Eicher-Miller HA2 Brain Behav Immun 2014 Jun 12 pii S0889-1591(14)00170-6 doi 101016jbbi201406005 [Epub ahead of print] Efectos adicionales de la deficiencia de hierro materna y la activacioacuten inmune prenatal en las conductas adultas en las criacuteas de rata Harvey L 1 Boksa P 23 BMC Public Health 2014 Jun 1414607 doi 1011861471-2458-14-607 La cobertura el cumplimiento y los factores asociados a la utilizacioacuten de los suplementos de hierro durante el embarazo en los ocho distritos rurales de Etiopiacutea un estudio transversal Gebremedhin S 1 Samuel A Mamo G Moges T Assefa T4 Rev Bras Epidemiol 2013 Sep16(3)729-36Iron supplementation among pregnant women results from a population-based survey study[Article in English Portuguese]Cesar JA 1 Dumith Sde C 1 Chrestani MA 2 Mendoza-Sassi RA
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Suplementacioacuten con hierro si FR
5 J Telemed Telecare 2014 May 620(4)201-206 [Epub ahead of print] El efecto de la mensajeriacutea SMS en el cumplimiento de la suplementacioacuten de hierro en las mujeres embarazadas en Iraacuten un ensayo controlado aleatorioKhorshid MR 1 Afshari P 2 Abedi P 1 6 gtRevistas gtGinecologiacutea y Obstetricia de Meacutexico gtAntildeo2009 No 12Vera GL Quintal DR Gonzaacutelez MP Vaacutezquez CGPrevalencia de anemia ferropeacutenica en mujeres embarazadas rurales en Valladolid Yucataacuten MeacutexicoGinecol Obstet Mex 2009 77 (12)tercer7 2014 Jul 4 doi 101111mcn12139 [Epub ahead of print] Supplemental iron intake and the risk of glucose intolerance in pregnancy re-analysis of a randomised controlled trial in Finland Kinnunen TI 1 Luoto R Helin A Hemminki8 2013 Jun71(6)386-401 doi 101111nure12037 Epub 2013 Apr 12 Efecto de la intervencioacuten de hierro en el crecimiento durante la gestacioacuten la infancia la nintildeez y la adolescencia una revisioacuten sistemaacutetica con metaanaacutelisis Vucic V Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzco B Gurinovik MVucic V 1 Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzko B9 2012 Jul1(1)78-84 doi 107762cnr20121178 Epub 2012 Jul 26Intakes of iron and folate and hematologic indices according to the type of supplements in pregnant womenPark E 1 Lee HC Han JY Choi JS Hyun T Han Y
10 2011 Dec87(12)791-7 doi 101016jearlhumdev201106003 Epub 2011 Jun 30 Pre-pregnancy iron reserves iron supplementation during pregnancy and birth weight Aranda N Ribot B Garciacutea E Viteri FE Arija V
2009 Dec30(4 Suppl)S527-32 Impact of multiple micronutrient versus iron-folic acid supplements on maternal anemia and micronutrient status in pregnancy Allen LH Person JM Maternal Micronutrient Supplementation Study Group
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Discusioacuten caso cliacutenico 3
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Screening caacutencer de cuello uterino
SCREENING CANCER DE CUELLO UTERINO
Screening for Cervical Cancer
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This topic page summarizes the US Preventive Services Task Force (USPSTF) recommendations on screening for cervical cancer
________________________________________
Current Recommendation
Release Date March 2012
These recommendations apply to women who have a cervix regardless of sexual history These recommendations do not apply to women who have received a diagnosis of a high-grade precancerous cervical lesion or cervical cancer women with in utero exposure to diethylstilbestrol or women who are immunocompromised (such as those who are HIV positive)
The USPSTF recommends screening for cervical cancer in women ages 21 to 65 years with cytology (Pap smear) every 3 years or for women ages 30 to 65 years who want to lengthen the screening interval screening with a combination of cytology and human papillomavirus (HPV) testing every 5 years See the Clinical Considerations for discussion of cytology method HPV testing and screening interval
Grade A Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women younger than age 21 years
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women older than age 65 years who have had adequate prior screening and are not otherwise at high risk for cervical cancer See the Clinical Considerations for discussion of adequacy of prior screening and risk factors
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women who have had a hysterectomy with removal of the cervix and who do not have a history of a high-grade precancerous lesion (ie cervical intraepithelial neoplasia [CIN] grade 2 or 3) or cervical cancer
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer with HPV testing alone or in combination with cytology in women younger than age 30 years
Grade D Recommendation
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Screening caacutencer cuello uterino
bull Cervix Women ages 21 bull Cervical cancer screening should begin approximately 3 y after a woman begins havingbull vaginal intercourse but no later than aged 21 y Screening should be done every
bull y with conventional Pap tests or every 2 y using liquid-based Pap tests At or after age 30 ybull women who have had 3 normal test results in a row may undergo screening every 2 tobull 3 y with cervical cytology (either conventional or liquid-based Pap test) alone
bull or every 3 y with an HPV DNA test plus cervical cytology Women aged 70 y who havebull had 3 normal Pap tests and no abnormal Pap tests within the last 10 y andbull women who have had a total hysterectomy may choose to stop cervical cancer screening
Robert A Smith PhD1 Vilma Cokkinides PhD2 Otis W Brawley MD3
Each Cancer Screening in the United States 2012A Review of Current American Cancer Society Guidelines and Current Issues in Cancer ScreeningCA CANCER J CLIN 201262129ndash142
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bull The ASCCP Updated Consensus Guidelines on the Management of Women with Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors copy 2013
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Comisioacuten de Salud Puacuteblica y Asistencia Social
Carpeta Nordm 1907 de 2012
Anexo I al Repartido Nordm 1007 Octubre de 2013
EXAacuteMENES DE MAMOGRAFIacuteA Y PAPANICOLAU
Obligatoriedad
I n f o r m e
Comisioacuten de Salud Puacuteblica
y Asistencia Social
INFORME
Sentildeores Representantes
Nos abocamos a la exposicioacuten de los dos tipos de caacutencer maacutes frecuentes en las mujeres de Uruguay ellos son el Caacutencer de Mama que ocupa el primer lugar en frecuencia y el Caacutencer de Cuello de Uacutetero ubicado en tercer lugar luego del Caacutencer Colo-rectal
La obligatoriedad de la realizacioacuten anual del examen ginecoloacutegico de Papanicolau y la mamografiacutea para las mujeres tiene por objetivo mejorar la salud de la poblacioacuten a traveacutes de una poliacutetica sanitaria de prevencioacuten Esta praacutectica debe incorporarse a los controles de salud de las mujeres como algo natural Es la manera de detectar tempranamente anomaliacuteas y tratarlas con un alto porcentaje de eacutexito El Caacutencer del Cuello Uterino es un problema muy importante en Salud Puacuteblica en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo representa el 54 de la mortalidad por caacutencer en mujeres que lo situacutea en el quinto lugar como causa de muerte por caacutencer en la poblacioacuten femenina
La citologiacutea cervical (PAP) es la mejor herramienta de screening para el diagnoacutestico de lesiones escamosas invasivas que pueden ser eficazmente tratadas en forma oportuna Debido a que una gran mayoriacutea de estos casos (maacutes del noventa por ciento) podriacutean y deberiacutean ser detectados temprano a traveacutes de la prueba de Papanicolau la tasa de mortalidad actual es mucho maacutes alta de lo que deberiacutea ser y refleja que auacuten en la actualidad las pruebas de Papanicolau solamente son realizadas por el 30 (treinta por ciento) de las mujeres
Seguacuten cifras de la Organizacioacuten Mundial de la Salud se diagnostican 530000 nuevos casos cada antildeo en el mundo De ellas el 85 (ochenta y cinco por ciento) pertenece a paiacuteses en viacuteas de desarrollo
La mortalidad por caacutencer de cuello uterino es patrimonio casi absoluto de mujeres pobres sin embargo es evitable mediante meacutetodos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos altamente eficaces de baja complejidad y de muy bajo costo
La enfermedad es mortal cuando se transforma en invasora pero el caacutencer cervical permanece no invasor durante cinco a diez antildeos periacuteodo en el que es faacutecilmente detectable por el Papanicolau con o sin el complemento de la colposcopiacutea
Los factores que aumentan el riesgo de padecer la enfermedad son el subdesarrollo la pobreza el tabaquismo muacuteltiples parejas sexuales la deficiente educacioacuten y la carencia o dificultad en el acceso a los servicios de salud La multiparidad tambieacuten tiene una fuerte asociacioacuten con este tipo de caacutencer sobre todo en mujeres con maacutes de tres hijos de clase social media y baja y con deficiencias nutricionales
En las uacuteltimas deacutecadas las infecciones de transmisioacuten sexual han sido relacionadas con un aumento del riesgo de presentar la enfermedad
Existen seis paiacuteses en el mundo que han logrado descensos marcados de la tasa de mortalidad aplicando Programas Citoloacutegicos de Deteccioacuten Oportuna Finlandia Islandia Suecia Dinamarca Noruega y Canadaacute
El caacutencer de mama preocupa tanto a pacientes como a meacutedicos Es conocida la existencia de la mamografiacutea como un estudio que permite la deteccioacuten precoz del mismo reduciendo de modo significativo
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Incluso hasta existen estudios como este por ejemplo que muestra que por cada caso de caacutencer de mama tratado por deteccioacuten precoz por mx hay 3 falsos positivos que se someten a tratamiento innecesariamente
Zahl P Gotzsche P Mahlen J Natural history of breast cancers detectad in the Swedish mammography screening programmegt a cohort study Lancet Oncocologyacute 2011 12 1118a24
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The recent recommendations on breast cancer screening released by the Canadian Task Force on Preventive Health Care have created a storm of controversy about the benefits and harms of mammography particularly for women aged 40 to 49 The recommendations suggest routinely screening women aged 50 to 74 every two to three years with mammography The recommendations suggest not routinely screening women aged 40 to 49 2011
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Bioeacutetica
Derecho a la autonomiacutea
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Estatinas
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Reflexiones finaleshellip
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ldquoLa P4 es el conjunto de medidas que se toman para evitar disminuir yo paliar el dantildeo producido por las actividades
sanitariasLas actividades sanitarias producen en general beneficios pero tambieacuten dantildeosla valoracioacuten continua de la situacioacuten cliacutenica pues solo se justifican las actividades sanitarias que logran
al final mas los beneficios que los dantildeosExiste un balance dinaacutemico que exige
Evitar las actividades meacutedicas innecesarias es la recomendacioacuten de pautas preventivas de probada eficacia evitar
chequeos cribado sin fundamentos faacutermacos no apropiadosrdquo
Juan Gervas
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Las intervenciones sanitarias son cada vez mas precoces mas variadas mas
potentes para mas problemas y realizadas por mas profesionales El
sistema sanitario se vuelve mas eficaz y al tiempo mas peligroso Aumenta la potencia y simultaacuteneamente el riesgo
La atencioacuten se fragmenta y las intervenciones se multiplican y por ello
la coordinacioacuten y la prevencioacuten cuaternaria se vuelven esenciales
Juan Gervas
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bull SiacutentesisAccioacuten
bull Prevenir la medicalizacioacuten bull NO promover el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedades y colaborar a que los pacientes no protejan su salud por miedo bull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgos bull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficio bull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacutetica bull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencion-cuaternaria
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RecursosWICC httpwwwph3corg
Belgium httpdocpatientnetmj P4ycno hacer sem_citationshtml no hacersemfyc
Iran httpearthcitizenshealthblogspotcom Brasil googlegroupscomforumgtprevencaoquaternaria gtprevencaoquaternariagmailcom twitterprequaternaria wwwfacebookcompagePrevencao-Quaternaria
Uruguay wwwfacebookcompage Prevencioacuten ndashCuaternaria
Argentina prevencion-cuaternariagroupsyahoocomar httpwwwprevencion4comar
Grupos de trabajo en Argentina Brasil y Uruguay grupos google que cooperan entre si
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Muchas gracias
bull Sigamos cuestionaacutendonos hellip
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CASOS CLIacuteNICOSTrabajo grupal1-Femi interior
2-Femi Mdeo 3-Femi Mdeo
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Video 1
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1-Quegrave paracliacutenica esta indicada en el control del AM
2-Indicariacutea paracliacutenica para el control en este paciente
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Video 2
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Pensando en P4hellip
1-iquestQue comentarios le merece el caso cliacutenico 2-iquestComo actuariacutea en cuanto a la solicitud de la ecografiacutea del tercer trimestre 3-iquestY en cuanto a la intolerancia digestiva al hierro
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Video 3
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Pensando en P4helliphellip
1Que comentarios le merece el caso cliacutenico
2 En cuanto a la valoracioacuten paracliacutenica ginecoloacutegica de screening y al tratamiento de la dislipemia en esta paciente como actuariacutea
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El concepto fue formulado por el Dr Marc Jamoulle en 1998 medico de familia belgauno de los liacutederes mundiales del movimiento
ldquoDesarrollar una prevencioacuten mas cualitativa y mas individual con una visioacuten mas relacionalrdquo
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Prevencioacuten cuaternaria ldquoAcciones o medidas adoptadas para identificar a
un paciente con riesgo de medicalizaciograven excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas medicas y sugerir nuevas intervenciones eacuteticamente aceptablesrdquo
Marc Jamoulle
De Wonca world Hong Kong 1995 hasta world Wonca Praga 2013httpwwwph3corgPH3Cdocs270002840000466pdf
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Medicalizacioacuten
La enfermedad es en una eacutepoca determinada y en una sociedad concreta aquello que se encuentra practica y teoacutericamente medicalizado
Foucault M ( 1926-1984)
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Medicalizacioacuten
bull Es parte del modelo biomeacutedico y consumista de la Salud y la Enfermedad
(mercantilizacioacuten y globalizacioacuten neoliberal de la Salud)
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencin-cuaternaria-version-corta 2011
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Intervenciones
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencin-cuaternaria-version-corta2011
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bull Conferencia en Brasilia 2010
bull SIAP seminario en Barcelona 2011
bull SIAP seminario en BsAs 2012
bull XI congreso de la federacioacuten argentina de medicina familiar y general noviembre 2012
bull Taller en el congreso mundial de WONCA 2013
bull Seminario de Curitiba 2013
bull Taller de Gramado WONCA RURAL 2014
bull VIII Congreso de Medicina Familiar y Comunitaria Maldonado Uruguay 2014
Algunas de las uacuteltimas actividades
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Participaciones de Uruguay en publicaciones
bull httpwwwsmuorguypublicacionessermedico2014sm14dossierpdf
En ser medico organo oficial del SMU numero 14 enero 2014
bull Prevention quaternarie un concept fonde sur le temps et la relation Premiere partie Medicine vol 10 enero 2014
bull Prevention quaternarie un concept fonde sur le temps et la relation_2partiepdf Medicine vol 10 Isuenumber 1247 febrero 2014
bull Principios eticos e prevencao quaternaria e possivel nao proteger o exercicio do principio da autonomia Revista brasilentildea de medicina de familia e comunidade vol 9 Isue31 (2014)
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencin-cuaternaria-verson-corta 2011
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iquestCuales son los atributos de la MFyC que facilitan la aplicacioacuten de la p4
1-Profesionalismo y compromiso
2-Relacioacuten medico paciente Integralidad y longitudinalidad
3- Autonomiacutea organizativa 4- Maacutexima calidad y miacutenima cantidad 5-Polivalencia funcioacuten de filtro y Capacidad
resolutiva
httpwwwamf-semfyccomwebarticle_verphpid=994
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Ejemplos de la praacutectica innecesaria inadecuadas dantildeinas o sobre-
utilizadasbull Actividades de promocioacuten
bull Actividades preventivas
bull Prescripcioacuten de medicamentos
bull Pruebas complementarias y otros procedimientos diagnoacutesticos
httpwwwamf-semfyccomwebarticle_verphpid=994
httpe-documentossemfycesrecomendacion-para-no-hacer-de-la-SEMFYC
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Con la P4
Sobre-screening Sobre-diagnoacutesticos
EVITAMOS
Medicina defensiva Sobre-
tratamientos
Limitar el dantildeo iatrogeacutenico
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pausa - humor
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Discusioacuten caso clinico 1
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1-Quegrave paracliacutenica esta indicada en el control del AM
Seguacuten caacutetedra de geriatriacutea
bull Hemogramabull Glicemiabull Ionograma bull FYE hepaticobull FRbull Ex Orinabull PSI bull RxTx bull ECGbull Mx
Protocolo de MSP 2007bull Hemogramabull Glicemiabull Ionogramabull FYEhepaticobull FRbull Ex Orinabull dosificacioacuten B12 y acFoacutelico bull VES bull Uricemiabull TSHbull RxTxbull ECGbull Mx
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2-Indicariacutea paracliacutenica para el control en este paciente
bull Hemograma
bull Dosificacioacuten vitamina B12
bull Dosificacioacuten ac Foacutelico
bull VES
Busqueda en biblioteca virtuales y portales Chochrne 120 articulos Lilac 52 articulos pubmed medline 40 articulos BIBLIOTECA SMU
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Indicamos funcioacuten renal a este pacienteBuscamos ERC
Tamizaje en pacientes con FR para ERC1Medicioacuten de la PA 1A2Creatinina seacuterica (MDRD-IDMS yo CKD-EPI) 1A3Proteinuria 1A4Orina 1C
-Guiacuteas de practica cliacutenica en el diagnostico y tratamiento de la Enfermedad Renal Croacutenica Uruguay setiembre 2013bullKDIGO 2012 Clinical Practice Guidelines for the Evaluation and and Management of Chronic Kidney Disease (httpwwwkdigoorgclinical_practice_guidelinespdfCKDKDIGO_2012CKD_GLpdf)
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Glicemia No hay evidencia directa en cuanto a si los individuos seraacuten o no beneficiados en la deteccioacuten temprana de diabetes tipo 2 mediante el cribado
Frecuencia de la prueba No existen datos convincentes sobre decidir cual es la frecuencia oacuteptima de deteccioacuten de la diabetes tipo 2 En normoglucemicos 06-12 progresioacuten a DM anual ADA C3ordf Asociacioacuten Britaacutenica de Diabeacuteticos glicemia cada 5ordf y c3 con FR entre 40-45ordfPTOG O GAA progresioacuten anual a DM 3-13 Screening for Type 2 Diabete Report of a World Health Organization and International Diabetes Federation meeting World Health Organization Department of Noncommunicable Disease Management Geneva WHOLIS - Sistema de Informacioacuten de la Biblioteca de la OMS 2003(4)
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bull Uricemia
bull Fx y E Hepaacutetico
bull Rxtx
bull ECG
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PSI -Indicacioacuten en mayores de 50 antildeos de ambos sexos con riesgo medio de CCR- Una prueba anual de PSI - Test inmunoloacutegico - Sensibilidad 91-95 - Especificidad 96-98
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FALSOS POSITIVOS -Patologiacutea diverticular-Angiodisplasia coloacutenicas -CUC Crohn
FALSOS NEGATIVOS -Tumores no sangrantes durante el examen
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FCC bullRecomendacioacuten de la sociedad Uruguaya de Gastroenterologiacutea (2013)
bullRiesgo Bajo
bullRiesgo medio toda poblacioacuten mayor de 50 antildeos sin AP ni AF de CCR Recomendado FCC cada 10 antildeos yo FRSC cada 5 antildeos mas PSI anual
bullRiesgo alto
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Prevencioacuten cuaternarialsquo rsquo Es necesario volver a valorar la cliacutenica sobre la tecnologiacutea para que esta sea una ayuda
en los casos que se precise dada la situacioacuten del
pacienterdquoldquoSe trata de tomar decisiones que ayuden al paciente no de llegar a diagnosticos que no
ayuden en nadarsquorsquo Juan
Gervas
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Discusioacuten caso clinico 2
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Ecografiacutea de Screening en el 3er trimestre de embarazo
bull PROGRAMA NACIONAL PRIORITARIO DE SALUD DE LA MUJER Y GEacuteNERO MSP En embarazos normales la evidencia cientiacutefica es clara en que no se han mejorado los resultados perinatales al realizar maacutes de dos ecografiacuteas (una en el primer trimestre y otra entre las 18 y 24 semanas) La ecografiacutea en el tercer trimestre en embarazos normales ha aumentado la tocurgia sin mejorar los resultados perinatales No obstante los estudios de satisfaccioacuten de la mujer en aquellos sugieren que ellas prefieren realizarse maacutes estudios ecograacuteficos
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Referencias BB de screening de ecografiacutea en el 3er trimestrehellip
bull 1 Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks gestation) Bricker L Neilson JP Dowswell T Published Online 8to Cochraneorg to The Cochrane Library July 2009
bull 2 Routine compared with selective ultrasound in early pregnancy Whitworth M Bricker L Neilson JP Dowswell T Published Online 14 April 2010 o Cochraneorg to The Cochrane Library
bull 3 This record should be cited as Whitworth M Bricker L Neilson JP Dowswell T Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 4 Art No CD007058 DOI 10100214651858CD007058pub2Assessed as up to date 8 March 2010- See more at httpsummariescochraneorgCD007058routine-compared-with-selective-ultrasound-in-early-pregnancysthashDGKBGjbEdpuf
bull 4 The importance of a late first trimester placental sonogram in patients at risk of abnormal placentation Moretti F Merziotis M Ferraro ZM Oppenheimer L Fung Kee Fung KCase Rep Obstet Gynecol 20142014345348 doi 1011552014345348 Epub 2014 Jun 1PMID 24982809 [PubMed] Free PMC Article Related citations PMID 24982809 [PubMed] PMCID PMC4058588 libre PMC artiacuteculo
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SUPLEMENTACIOacuteN CON HIERRO EN LA EMBARAZADA
No existe evidencia cientiacutefica solida
acerca de suplementar con hierro en forma profilaacutectica a mujeres que no tengan anemia y no tengan
factores de riesgo para desarrollarla
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Existe suficiente evidencia cientiacutefica como para aconsejar
bull Indicar suplemento de hierro (60mg de hierro elemental con 05mg de aacutecido foacutelico cada 12 horas por 90 diacuteas consecutivos) solamente a aquellas mujeres que presenten anemia (Hemoglobina lt11gdl en primer y segundo trimestre y lt105 en el tercer trimestre) Se recomienda el suplemento profilaacutectico con hierro y aacutecido foacutelico en poblaciones con alta frecuencia de mujeres aneacutemicas durante el embarazo (maacutes del 20)
GUIA MSP Normas de Atencioacuten a la Mujer Embarazada 2007 Mahomed K Iron and folate supplementation in pregnancy Cochrane Database of systematic reviews 2001 (2)
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Referencias bibliograacuteficas donde se indica suplementacioacuten con hierro si FR
1 J Acad Nutr Diet 2014 Jun 20 pii S2212-2672(14)00492-4 doi 101016jjand201404025 [Epub ahead of print] Deficiencia de hierro estaacute asociada con la inseguridad alimentaria en las mujeres embarazadas en los Estados Unidos National Health and Nutrition Examination Encuesta 1999-2010 Park CY Eicher-Miller HA2 Brain Behav Immun 2014 Jun 12 pii S0889-1591(14)00170-6 doi 101016jbbi201406005 [Epub ahead of print] Efectos adicionales de la deficiencia de hierro materna y la activacioacuten inmune prenatal en las conductas adultas en las criacuteas de rata Harvey L 1 Boksa P 23 BMC Public Health 2014 Jun 1414607 doi 1011861471-2458-14-607 La cobertura el cumplimiento y los factores asociados a la utilizacioacuten de los suplementos de hierro durante el embarazo en los ocho distritos rurales de Etiopiacutea un estudio transversal Gebremedhin S 1 Samuel A Mamo G Moges T Assefa T4 Rev Bras Epidemiol 2013 Sep16(3)729-36Iron supplementation among pregnant women results from a population-based survey study[Article in English Portuguese]Cesar JA 1 Dumith Sde C 1 Chrestani MA 2 Mendoza-Sassi RA
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Suplementacioacuten con hierro si FR
5 J Telemed Telecare 2014 May 620(4)201-206 [Epub ahead of print] El efecto de la mensajeriacutea SMS en el cumplimiento de la suplementacioacuten de hierro en las mujeres embarazadas en Iraacuten un ensayo controlado aleatorioKhorshid MR 1 Afshari P 2 Abedi P 1 6 gtRevistas gtGinecologiacutea y Obstetricia de Meacutexico gtAntildeo2009 No 12Vera GL Quintal DR Gonzaacutelez MP Vaacutezquez CGPrevalencia de anemia ferropeacutenica en mujeres embarazadas rurales en Valladolid Yucataacuten MeacutexicoGinecol Obstet Mex 2009 77 (12)tercer7 2014 Jul 4 doi 101111mcn12139 [Epub ahead of print] Supplemental iron intake and the risk of glucose intolerance in pregnancy re-analysis of a randomised controlled trial in Finland Kinnunen TI 1 Luoto R Helin A Hemminki8 2013 Jun71(6)386-401 doi 101111nure12037 Epub 2013 Apr 12 Efecto de la intervencioacuten de hierro en el crecimiento durante la gestacioacuten la infancia la nintildeez y la adolescencia una revisioacuten sistemaacutetica con metaanaacutelisis Vucic V Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzco B Gurinovik MVucic V 1 Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzko B9 2012 Jul1(1)78-84 doi 107762cnr20121178 Epub 2012 Jul 26Intakes of iron and folate and hematologic indices according to the type of supplements in pregnant womenPark E 1 Lee HC Han JY Choi JS Hyun T Han Y
10 2011 Dec87(12)791-7 doi 101016jearlhumdev201106003 Epub 2011 Jun 30 Pre-pregnancy iron reserves iron supplementation during pregnancy and birth weight Aranda N Ribot B Garciacutea E Viteri FE Arija V
2009 Dec30(4 Suppl)S527-32 Impact of multiple micronutrient versus iron-folic acid supplements on maternal anemia and micronutrient status in pregnancy Allen LH Person JM Maternal Micronutrient Supplementation Study Group
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Discusioacuten caso cliacutenico 3
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Screening caacutencer de cuello uterino
SCREENING CANCER DE CUELLO UTERINO
Screening for Cervical Cancer
________________________________________
This topic page summarizes the US Preventive Services Task Force (USPSTF) recommendations on screening for cervical cancer
________________________________________
Current Recommendation
Release Date March 2012
These recommendations apply to women who have a cervix regardless of sexual history These recommendations do not apply to women who have received a diagnosis of a high-grade precancerous cervical lesion or cervical cancer women with in utero exposure to diethylstilbestrol or women who are immunocompromised (such as those who are HIV positive)
The USPSTF recommends screening for cervical cancer in women ages 21 to 65 years with cytology (Pap smear) every 3 years or for women ages 30 to 65 years who want to lengthen the screening interval screening with a combination of cytology and human papillomavirus (HPV) testing every 5 years See the Clinical Considerations for discussion of cytology method HPV testing and screening interval
Grade A Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women younger than age 21 years
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women older than age 65 years who have had adequate prior screening and are not otherwise at high risk for cervical cancer See the Clinical Considerations for discussion of adequacy of prior screening and risk factors
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women who have had a hysterectomy with removal of the cervix and who do not have a history of a high-grade precancerous lesion (ie cervical intraepithelial neoplasia [CIN] grade 2 or 3) or cervical cancer
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer with HPV testing alone or in combination with cytology in women younger than age 30 years
Grade D Recommendation
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Screening caacutencer cuello uterino
bull Cervix Women ages 21 bull Cervical cancer screening should begin approximately 3 y after a woman begins havingbull vaginal intercourse but no later than aged 21 y Screening should be done every
bull y with conventional Pap tests or every 2 y using liquid-based Pap tests At or after age 30 ybull women who have had 3 normal test results in a row may undergo screening every 2 tobull 3 y with cervical cytology (either conventional or liquid-based Pap test) alone
bull or every 3 y with an HPV DNA test plus cervical cytology Women aged 70 y who havebull had 3 normal Pap tests and no abnormal Pap tests within the last 10 y andbull women who have had a total hysterectomy may choose to stop cervical cancer screening
Robert A Smith PhD1 Vilma Cokkinides PhD2 Otis W Brawley MD3
Each Cancer Screening in the United States 2012A Review of Current American Cancer Society Guidelines and Current Issues in Cancer ScreeningCA CANCER J CLIN 201262129ndash142
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bull The ASCCP Updated Consensus Guidelines on the Management of Women with Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors copy 2013
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Comisioacuten de Salud Puacuteblica y Asistencia Social
Carpeta Nordm 1907 de 2012
Anexo I al Repartido Nordm 1007 Octubre de 2013
EXAacuteMENES DE MAMOGRAFIacuteA Y PAPANICOLAU
Obligatoriedad
I n f o r m e
Comisioacuten de Salud Puacuteblica
y Asistencia Social
INFORME
Sentildeores Representantes
Nos abocamos a la exposicioacuten de los dos tipos de caacutencer maacutes frecuentes en las mujeres de Uruguay ellos son el Caacutencer de Mama que ocupa el primer lugar en frecuencia y el Caacutencer de Cuello de Uacutetero ubicado en tercer lugar luego del Caacutencer Colo-rectal
La obligatoriedad de la realizacioacuten anual del examen ginecoloacutegico de Papanicolau y la mamografiacutea para las mujeres tiene por objetivo mejorar la salud de la poblacioacuten a traveacutes de una poliacutetica sanitaria de prevencioacuten Esta praacutectica debe incorporarse a los controles de salud de las mujeres como algo natural Es la manera de detectar tempranamente anomaliacuteas y tratarlas con un alto porcentaje de eacutexito El Caacutencer del Cuello Uterino es un problema muy importante en Salud Puacuteblica en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo representa el 54 de la mortalidad por caacutencer en mujeres que lo situacutea en el quinto lugar como causa de muerte por caacutencer en la poblacioacuten femenina
La citologiacutea cervical (PAP) es la mejor herramienta de screening para el diagnoacutestico de lesiones escamosas invasivas que pueden ser eficazmente tratadas en forma oportuna Debido a que una gran mayoriacutea de estos casos (maacutes del noventa por ciento) podriacutean y deberiacutean ser detectados temprano a traveacutes de la prueba de Papanicolau la tasa de mortalidad actual es mucho maacutes alta de lo que deberiacutea ser y refleja que auacuten en la actualidad las pruebas de Papanicolau solamente son realizadas por el 30 (treinta por ciento) de las mujeres
Seguacuten cifras de la Organizacioacuten Mundial de la Salud se diagnostican 530000 nuevos casos cada antildeo en el mundo De ellas el 85 (ochenta y cinco por ciento) pertenece a paiacuteses en viacuteas de desarrollo
La mortalidad por caacutencer de cuello uterino es patrimonio casi absoluto de mujeres pobres sin embargo es evitable mediante meacutetodos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos altamente eficaces de baja complejidad y de muy bajo costo
La enfermedad es mortal cuando se transforma en invasora pero el caacutencer cervical permanece no invasor durante cinco a diez antildeos periacuteodo en el que es faacutecilmente detectable por el Papanicolau con o sin el complemento de la colposcopiacutea
Los factores que aumentan el riesgo de padecer la enfermedad son el subdesarrollo la pobreza el tabaquismo muacuteltiples parejas sexuales la deficiente educacioacuten y la carencia o dificultad en el acceso a los servicios de salud La multiparidad tambieacuten tiene una fuerte asociacioacuten con este tipo de caacutencer sobre todo en mujeres con maacutes de tres hijos de clase social media y baja y con deficiencias nutricionales
En las uacuteltimas deacutecadas las infecciones de transmisioacuten sexual han sido relacionadas con un aumento del riesgo de presentar la enfermedad
Existen seis paiacuteses en el mundo que han logrado descensos marcados de la tasa de mortalidad aplicando Programas Citoloacutegicos de Deteccioacuten Oportuna Finlandia Islandia Suecia Dinamarca Noruega y Canadaacute
El caacutencer de mama preocupa tanto a pacientes como a meacutedicos Es conocida la existencia de la mamografiacutea como un estudio que permite la deteccioacuten precoz del mismo reduciendo de modo significativo
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Incluso hasta existen estudios como este por ejemplo que muestra que por cada caso de caacutencer de mama tratado por deteccioacuten precoz por mx hay 3 falsos positivos que se someten a tratamiento innecesariamente
Zahl P Gotzsche P Mahlen J Natural history of breast cancers detectad in the Swedish mammography screening programmegt a cohort study Lancet Oncocologyacute 2011 12 1118a24
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The recent recommendations on breast cancer screening released by the Canadian Task Force on Preventive Health Care have created a storm of controversy about the benefits and harms of mammography particularly for women aged 40 to 49 The recommendations suggest routinely screening women aged 50 to 74 every two to three years with mammography The recommendations suggest not routinely screening women aged 40 to 49 2011
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Bioeacutetica
Derecho a la autonomiacutea
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Estatinas
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Reflexiones finaleshellip
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ldquoLa P4 es el conjunto de medidas que se toman para evitar disminuir yo paliar el dantildeo producido por las actividades
sanitariasLas actividades sanitarias producen en general beneficios pero tambieacuten dantildeosla valoracioacuten continua de la situacioacuten cliacutenica pues solo se justifican las actividades sanitarias que logran
al final mas los beneficios que los dantildeosExiste un balance dinaacutemico que exige
Evitar las actividades meacutedicas innecesarias es la recomendacioacuten de pautas preventivas de probada eficacia evitar
chequeos cribado sin fundamentos faacutermacos no apropiadosrdquo
Juan Gervas
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Las intervenciones sanitarias son cada vez mas precoces mas variadas mas
potentes para mas problemas y realizadas por mas profesionales El
sistema sanitario se vuelve mas eficaz y al tiempo mas peligroso Aumenta la potencia y simultaacuteneamente el riesgo
La atencioacuten se fragmenta y las intervenciones se multiplican y por ello
la coordinacioacuten y la prevencioacuten cuaternaria se vuelven esenciales
Juan Gervas
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bull SiacutentesisAccioacuten
bull Prevenir la medicalizacioacuten bull NO promover el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedades y colaborar a que los pacientes no protejan su salud por miedo bull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgos bull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficio bull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacutetica bull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencion-cuaternaria
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RecursosWICC httpwwwph3corg
Belgium httpdocpatientnetmj P4ycno hacer sem_citationshtml no hacersemfyc
Iran httpearthcitizenshealthblogspotcom Brasil googlegroupscomforumgtprevencaoquaternaria gtprevencaoquaternariagmailcom twitterprequaternaria wwwfacebookcompagePrevencao-Quaternaria
Uruguay wwwfacebookcompage Prevencioacuten ndashCuaternaria
Argentina prevencion-cuaternariagroupsyahoocomar httpwwwprevencion4comar
Grupos de trabajo en Argentina Brasil y Uruguay grupos google que cooperan entre si
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Muchas gracias
bull Sigamos cuestionaacutendonos hellip
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CASOS CLIacuteNICOSTrabajo grupal1-Femi interior
2-Femi Mdeo 3-Femi Mdeo
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Video 1
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1-Quegrave paracliacutenica esta indicada en el control del AM
2-Indicariacutea paracliacutenica para el control en este paciente
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Video 2
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Pensando en P4hellip
1-iquestQue comentarios le merece el caso cliacutenico 2-iquestComo actuariacutea en cuanto a la solicitud de la ecografiacutea del tercer trimestre 3-iquestY en cuanto a la intolerancia digestiva al hierro
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Video 3
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Pensando en P4helliphellip
1Que comentarios le merece el caso cliacutenico
2 En cuanto a la valoracioacuten paracliacutenica ginecoloacutegica de screening y al tratamiento de la dislipemia en esta paciente como actuariacutea
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El concepto fue formulado por el Dr Marc Jamoulle en 1998 medico de familia belgauno de los liacutederes mundiales del movimiento
ldquoDesarrollar una prevencioacuten mas cualitativa y mas individual con una visioacuten mas relacionalrdquo
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Prevencioacuten cuaternaria ldquoAcciones o medidas adoptadas para identificar a
un paciente con riesgo de medicalizaciograven excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas medicas y sugerir nuevas intervenciones eacuteticamente aceptablesrdquo
Marc Jamoulle
De Wonca world Hong Kong 1995 hasta world Wonca Praga 2013httpwwwph3corgPH3Cdocs270002840000466pdf
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Medicalizacioacuten
La enfermedad es en una eacutepoca determinada y en una sociedad concreta aquello que se encuentra practica y teoacutericamente medicalizado
Foucault M ( 1926-1984)
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Medicalizacioacuten
bull Es parte del modelo biomeacutedico y consumista de la Salud y la Enfermedad
(mercantilizacioacuten y globalizacioacuten neoliberal de la Salud)
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencin-cuaternaria-version-corta 2011
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Intervenciones
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencin-cuaternaria-version-corta2011
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bull Conferencia en Brasilia 2010
bull SIAP seminario en Barcelona 2011
bull SIAP seminario en BsAs 2012
bull XI congreso de la federacioacuten argentina de medicina familiar y general noviembre 2012
bull Taller en el congreso mundial de WONCA 2013
bull Seminario de Curitiba 2013
bull Taller de Gramado WONCA RURAL 2014
bull VIII Congreso de Medicina Familiar y Comunitaria Maldonado Uruguay 2014
Algunas de las uacuteltimas actividades
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Participaciones de Uruguay en publicaciones
bull httpwwwsmuorguypublicacionessermedico2014sm14dossierpdf
En ser medico organo oficial del SMU numero 14 enero 2014
bull Prevention quaternarie un concept fonde sur le temps et la relation Premiere partie Medicine vol 10 enero 2014
bull Prevention quaternarie un concept fonde sur le temps et la relation_2partiepdf Medicine vol 10 Isuenumber 1247 febrero 2014
bull Principios eticos e prevencao quaternaria e possivel nao proteger o exercicio do principio da autonomia Revista brasilentildea de medicina de familia e comunidade vol 9 Isue31 (2014)
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencin-cuaternaria-verson-corta 2011
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iquestCuales son los atributos de la MFyC que facilitan la aplicacioacuten de la p4
1-Profesionalismo y compromiso
2-Relacioacuten medico paciente Integralidad y longitudinalidad
3- Autonomiacutea organizativa 4- Maacutexima calidad y miacutenima cantidad 5-Polivalencia funcioacuten de filtro y Capacidad
resolutiva
httpwwwamf-semfyccomwebarticle_verphpid=994
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Ejemplos de la praacutectica innecesaria inadecuadas dantildeinas o sobre-
utilizadasbull Actividades de promocioacuten
bull Actividades preventivas
bull Prescripcioacuten de medicamentos
bull Pruebas complementarias y otros procedimientos diagnoacutesticos
httpwwwamf-semfyccomwebarticle_verphpid=994
httpe-documentossemfycesrecomendacion-para-no-hacer-de-la-SEMFYC
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Con la P4
Sobre-screening Sobre-diagnoacutesticos
EVITAMOS
Medicina defensiva Sobre-
tratamientos
Limitar el dantildeo iatrogeacutenico
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pausa - humor
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Discusioacuten caso clinico 1
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1-Quegrave paracliacutenica esta indicada en el control del AM
Seguacuten caacutetedra de geriatriacutea
bull Hemogramabull Glicemiabull Ionograma bull FYE hepaticobull FRbull Ex Orinabull PSI bull RxTx bull ECGbull Mx
Protocolo de MSP 2007bull Hemogramabull Glicemiabull Ionogramabull FYEhepaticobull FRbull Ex Orinabull dosificacioacuten B12 y acFoacutelico bull VES bull Uricemiabull TSHbull RxTxbull ECGbull Mx
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2-Indicariacutea paracliacutenica para el control en este paciente
bull Hemograma
bull Dosificacioacuten vitamina B12
bull Dosificacioacuten ac Foacutelico
bull VES
Busqueda en biblioteca virtuales y portales Chochrne 120 articulos Lilac 52 articulos pubmed medline 40 articulos BIBLIOTECA SMU
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Indicamos funcioacuten renal a este pacienteBuscamos ERC
Tamizaje en pacientes con FR para ERC1Medicioacuten de la PA 1A2Creatinina seacuterica (MDRD-IDMS yo CKD-EPI) 1A3Proteinuria 1A4Orina 1C
-Guiacuteas de practica cliacutenica en el diagnostico y tratamiento de la Enfermedad Renal Croacutenica Uruguay setiembre 2013bullKDIGO 2012 Clinical Practice Guidelines for the Evaluation and and Management of Chronic Kidney Disease (httpwwwkdigoorgclinical_practice_guidelinespdfCKDKDIGO_2012CKD_GLpdf)
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Glicemia No hay evidencia directa en cuanto a si los individuos seraacuten o no beneficiados en la deteccioacuten temprana de diabetes tipo 2 mediante el cribado
Frecuencia de la prueba No existen datos convincentes sobre decidir cual es la frecuencia oacuteptima de deteccioacuten de la diabetes tipo 2 En normoglucemicos 06-12 progresioacuten a DM anual ADA C3ordf Asociacioacuten Britaacutenica de Diabeacuteticos glicemia cada 5ordf y c3 con FR entre 40-45ordfPTOG O GAA progresioacuten anual a DM 3-13 Screening for Type 2 Diabete Report of a World Health Organization and International Diabetes Federation meeting World Health Organization Department of Noncommunicable Disease Management Geneva WHOLIS - Sistema de Informacioacuten de la Biblioteca de la OMS 2003(4)
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bull Uricemia
bull Fx y E Hepaacutetico
bull Rxtx
bull ECG
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PSI -Indicacioacuten en mayores de 50 antildeos de ambos sexos con riesgo medio de CCR- Una prueba anual de PSI - Test inmunoloacutegico - Sensibilidad 91-95 - Especificidad 96-98
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FALSOS POSITIVOS -Patologiacutea diverticular-Angiodisplasia coloacutenicas -CUC Crohn
FALSOS NEGATIVOS -Tumores no sangrantes durante el examen
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FCC bullRecomendacioacuten de la sociedad Uruguaya de Gastroenterologiacutea (2013)
bullRiesgo Bajo
bullRiesgo medio toda poblacioacuten mayor de 50 antildeos sin AP ni AF de CCR Recomendado FCC cada 10 antildeos yo FRSC cada 5 antildeos mas PSI anual
bullRiesgo alto
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Prevencioacuten cuaternarialsquo rsquo Es necesario volver a valorar la cliacutenica sobre la tecnologiacutea para que esta sea una ayuda
en los casos que se precise dada la situacioacuten del
pacienterdquoldquoSe trata de tomar decisiones que ayuden al paciente no de llegar a diagnosticos que no
ayuden en nadarsquorsquo Juan
Gervas
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Discusioacuten caso clinico 2
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Ecografiacutea de Screening en el 3er trimestre de embarazo
bull PROGRAMA NACIONAL PRIORITARIO DE SALUD DE LA MUJER Y GEacuteNERO MSP En embarazos normales la evidencia cientiacutefica es clara en que no se han mejorado los resultados perinatales al realizar maacutes de dos ecografiacuteas (una en el primer trimestre y otra entre las 18 y 24 semanas) La ecografiacutea en el tercer trimestre en embarazos normales ha aumentado la tocurgia sin mejorar los resultados perinatales No obstante los estudios de satisfaccioacuten de la mujer en aquellos sugieren que ellas prefieren realizarse maacutes estudios ecograacuteficos
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Referencias BB de screening de ecografiacutea en el 3er trimestrehellip
bull 1 Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks gestation) Bricker L Neilson JP Dowswell T Published Online 8to Cochraneorg to The Cochrane Library July 2009
bull 2 Routine compared with selective ultrasound in early pregnancy Whitworth M Bricker L Neilson JP Dowswell T Published Online 14 April 2010 o Cochraneorg to The Cochrane Library
bull 3 This record should be cited as Whitworth M Bricker L Neilson JP Dowswell T Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 4 Art No CD007058 DOI 10100214651858CD007058pub2Assessed as up to date 8 March 2010- See more at httpsummariescochraneorgCD007058routine-compared-with-selective-ultrasound-in-early-pregnancysthashDGKBGjbEdpuf
bull 4 The importance of a late first trimester placental sonogram in patients at risk of abnormal placentation Moretti F Merziotis M Ferraro ZM Oppenheimer L Fung Kee Fung KCase Rep Obstet Gynecol 20142014345348 doi 1011552014345348 Epub 2014 Jun 1PMID 24982809 [PubMed] Free PMC Article Related citations PMID 24982809 [PubMed] PMCID PMC4058588 libre PMC artiacuteculo
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SUPLEMENTACIOacuteN CON HIERRO EN LA EMBARAZADA
No existe evidencia cientiacutefica solida
acerca de suplementar con hierro en forma profilaacutectica a mujeres que no tengan anemia y no tengan
factores de riesgo para desarrollarla
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Existe suficiente evidencia cientiacutefica como para aconsejar
bull Indicar suplemento de hierro (60mg de hierro elemental con 05mg de aacutecido foacutelico cada 12 horas por 90 diacuteas consecutivos) solamente a aquellas mujeres que presenten anemia (Hemoglobina lt11gdl en primer y segundo trimestre y lt105 en el tercer trimestre) Se recomienda el suplemento profilaacutectico con hierro y aacutecido foacutelico en poblaciones con alta frecuencia de mujeres aneacutemicas durante el embarazo (maacutes del 20)
GUIA MSP Normas de Atencioacuten a la Mujer Embarazada 2007 Mahomed K Iron and folate supplementation in pregnancy Cochrane Database of systematic reviews 2001 (2)
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Referencias bibliograacuteficas donde se indica suplementacioacuten con hierro si FR
1 J Acad Nutr Diet 2014 Jun 20 pii S2212-2672(14)00492-4 doi 101016jjand201404025 [Epub ahead of print] Deficiencia de hierro estaacute asociada con la inseguridad alimentaria en las mujeres embarazadas en los Estados Unidos National Health and Nutrition Examination Encuesta 1999-2010 Park CY Eicher-Miller HA2 Brain Behav Immun 2014 Jun 12 pii S0889-1591(14)00170-6 doi 101016jbbi201406005 [Epub ahead of print] Efectos adicionales de la deficiencia de hierro materna y la activacioacuten inmune prenatal en las conductas adultas en las criacuteas de rata Harvey L 1 Boksa P 23 BMC Public Health 2014 Jun 1414607 doi 1011861471-2458-14-607 La cobertura el cumplimiento y los factores asociados a la utilizacioacuten de los suplementos de hierro durante el embarazo en los ocho distritos rurales de Etiopiacutea un estudio transversal Gebremedhin S 1 Samuel A Mamo G Moges T Assefa T4 Rev Bras Epidemiol 2013 Sep16(3)729-36Iron supplementation among pregnant women results from a population-based survey study[Article in English Portuguese]Cesar JA 1 Dumith Sde C 1 Chrestani MA 2 Mendoza-Sassi RA
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Suplementacioacuten con hierro si FR
5 J Telemed Telecare 2014 May 620(4)201-206 [Epub ahead of print] El efecto de la mensajeriacutea SMS en el cumplimiento de la suplementacioacuten de hierro en las mujeres embarazadas en Iraacuten un ensayo controlado aleatorioKhorshid MR 1 Afshari P 2 Abedi P 1 6 gtRevistas gtGinecologiacutea y Obstetricia de Meacutexico gtAntildeo2009 No 12Vera GL Quintal DR Gonzaacutelez MP Vaacutezquez CGPrevalencia de anemia ferropeacutenica en mujeres embarazadas rurales en Valladolid Yucataacuten MeacutexicoGinecol Obstet Mex 2009 77 (12)tercer7 2014 Jul 4 doi 101111mcn12139 [Epub ahead of print] Supplemental iron intake and the risk of glucose intolerance in pregnancy re-analysis of a randomised controlled trial in Finland Kinnunen TI 1 Luoto R Helin A Hemminki8 2013 Jun71(6)386-401 doi 101111nure12037 Epub 2013 Apr 12 Efecto de la intervencioacuten de hierro en el crecimiento durante la gestacioacuten la infancia la nintildeez y la adolescencia una revisioacuten sistemaacutetica con metaanaacutelisis Vucic V Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzco B Gurinovik MVucic V 1 Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzko B9 2012 Jul1(1)78-84 doi 107762cnr20121178 Epub 2012 Jul 26Intakes of iron and folate and hematologic indices according to the type of supplements in pregnant womenPark E 1 Lee HC Han JY Choi JS Hyun T Han Y
10 2011 Dec87(12)791-7 doi 101016jearlhumdev201106003 Epub 2011 Jun 30 Pre-pregnancy iron reserves iron supplementation during pregnancy and birth weight Aranda N Ribot B Garciacutea E Viteri FE Arija V
2009 Dec30(4 Suppl)S527-32 Impact of multiple micronutrient versus iron-folic acid supplements on maternal anemia and micronutrient status in pregnancy Allen LH Person JM Maternal Micronutrient Supplementation Study Group
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Discusioacuten caso cliacutenico 3
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Screening caacutencer de cuello uterino
SCREENING CANCER DE CUELLO UTERINO
Screening for Cervical Cancer
________________________________________
This topic page summarizes the US Preventive Services Task Force (USPSTF) recommendations on screening for cervical cancer
________________________________________
Current Recommendation
Release Date March 2012
These recommendations apply to women who have a cervix regardless of sexual history These recommendations do not apply to women who have received a diagnosis of a high-grade precancerous cervical lesion or cervical cancer women with in utero exposure to diethylstilbestrol or women who are immunocompromised (such as those who are HIV positive)
The USPSTF recommends screening for cervical cancer in women ages 21 to 65 years with cytology (Pap smear) every 3 years or for women ages 30 to 65 years who want to lengthen the screening interval screening with a combination of cytology and human papillomavirus (HPV) testing every 5 years See the Clinical Considerations for discussion of cytology method HPV testing and screening interval
Grade A Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women younger than age 21 years
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women older than age 65 years who have had adequate prior screening and are not otherwise at high risk for cervical cancer See the Clinical Considerations for discussion of adequacy of prior screening and risk factors
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women who have had a hysterectomy with removal of the cervix and who do not have a history of a high-grade precancerous lesion (ie cervical intraepithelial neoplasia [CIN] grade 2 or 3) or cervical cancer
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer with HPV testing alone or in combination with cytology in women younger than age 30 years
Grade D Recommendation
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Screening caacutencer cuello uterino
bull Cervix Women ages 21 bull Cervical cancer screening should begin approximately 3 y after a woman begins havingbull vaginal intercourse but no later than aged 21 y Screening should be done every
bull y with conventional Pap tests or every 2 y using liquid-based Pap tests At or after age 30 ybull women who have had 3 normal test results in a row may undergo screening every 2 tobull 3 y with cervical cytology (either conventional or liquid-based Pap test) alone
bull or every 3 y with an HPV DNA test plus cervical cytology Women aged 70 y who havebull had 3 normal Pap tests and no abnormal Pap tests within the last 10 y andbull women who have had a total hysterectomy may choose to stop cervical cancer screening
Robert A Smith PhD1 Vilma Cokkinides PhD2 Otis W Brawley MD3
Each Cancer Screening in the United States 2012A Review of Current American Cancer Society Guidelines and Current Issues in Cancer ScreeningCA CANCER J CLIN 201262129ndash142
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bull The ASCCP Updated Consensus Guidelines on the Management of Women with Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors copy 2013
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Comisioacuten de Salud Puacuteblica y Asistencia Social
Carpeta Nordm 1907 de 2012
Anexo I al Repartido Nordm 1007 Octubre de 2013
EXAacuteMENES DE MAMOGRAFIacuteA Y PAPANICOLAU
Obligatoriedad
I n f o r m e
Comisioacuten de Salud Puacuteblica
y Asistencia Social
INFORME
Sentildeores Representantes
Nos abocamos a la exposicioacuten de los dos tipos de caacutencer maacutes frecuentes en las mujeres de Uruguay ellos son el Caacutencer de Mama que ocupa el primer lugar en frecuencia y el Caacutencer de Cuello de Uacutetero ubicado en tercer lugar luego del Caacutencer Colo-rectal
La obligatoriedad de la realizacioacuten anual del examen ginecoloacutegico de Papanicolau y la mamografiacutea para las mujeres tiene por objetivo mejorar la salud de la poblacioacuten a traveacutes de una poliacutetica sanitaria de prevencioacuten Esta praacutectica debe incorporarse a los controles de salud de las mujeres como algo natural Es la manera de detectar tempranamente anomaliacuteas y tratarlas con un alto porcentaje de eacutexito El Caacutencer del Cuello Uterino es un problema muy importante en Salud Puacuteblica en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo representa el 54 de la mortalidad por caacutencer en mujeres que lo situacutea en el quinto lugar como causa de muerte por caacutencer en la poblacioacuten femenina
La citologiacutea cervical (PAP) es la mejor herramienta de screening para el diagnoacutestico de lesiones escamosas invasivas que pueden ser eficazmente tratadas en forma oportuna Debido a que una gran mayoriacutea de estos casos (maacutes del noventa por ciento) podriacutean y deberiacutean ser detectados temprano a traveacutes de la prueba de Papanicolau la tasa de mortalidad actual es mucho maacutes alta de lo que deberiacutea ser y refleja que auacuten en la actualidad las pruebas de Papanicolau solamente son realizadas por el 30 (treinta por ciento) de las mujeres
Seguacuten cifras de la Organizacioacuten Mundial de la Salud se diagnostican 530000 nuevos casos cada antildeo en el mundo De ellas el 85 (ochenta y cinco por ciento) pertenece a paiacuteses en viacuteas de desarrollo
La mortalidad por caacutencer de cuello uterino es patrimonio casi absoluto de mujeres pobres sin embargo es evitable mediante meacutetodos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos altamente eficaces de baja complejidad y de muy bajo costo
La enfermedad es mortal cuando se transforma en invasora pero el caacutencer cervical permanece no invasor durante cinco a diez antildeos periacuteodo en el que es faacutecilmente detectable por el Papanicolau con o sin el complemento de la colposcopiacutea
Los factores que aumentan el riesgo de padecer la enfermedad son el subdesarrollo la pobreza el tabaquismo muacuteltiples parejas sexuales la deficiente educacioacuten y la carencia o dificultad en el acceso a los servicios de salud La multiparidad tambieacuten tiene una fuerte asociacioacuten con este tipo de caacutencer sobre todo en mujeres con maacutes de tres hijos de clase social media y baja y con deficiencias nutricionales
En las uacuteltimas deacutecadas las infecciones de transmisioacuten sexual han sido relacionadas con un aumento del riesgo de presentar la enfermedad
Existen seis paiacuteses en el mundo que han logrado descensos marcados de la tasa de mortalidad aplicando Programas Citoloacutegicos de Deteccioacuten Oportuna Finlandia Islandia Suecia Dinamarca Noruega y Canadaacute
El caacutencer de mama preocupa tanto a pacientes como a meacutedicos Es conocida la existencia de la mamografiacutea como un estudio que permite la deteccioacuten precoz del mismo reduciendo de modo significativo
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Incluso hasta existen estudios como este por ejemplo que muestra que por cada caso de caacutencer de mama tratado por deteccioacuten precoz por mx hay 3 falsos positivos que se someten a tratamiento innecesariamente
Zahl P Gotzsche P Mahlen J Natural history of breast cancers detectad in the Swedish mammography screening programmegt a cohort study Lancet Oncocologyacute 2011 12 1118a24
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The recent recommendations on breast cancer screening released by the Canadian Task Force on Preventive Health Care have created a storm of controversy about the benefits and harms of mammography particularly for women aged 40 to 49 The recommendations suggest routinely screening women aged 50 to 74 every two to three years with mammography The recommendations suggest not routinely screening women aged 40 to 49 2011
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Bioeacutetica
Derecho a la autonomiacutea
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Reflexiones finaleshellip
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ldquoLa P4 es el conjunto de medidas que se toman para evitar disminuir yo paliar el dantildeo producido por las actividades
sanitariasLas actividades sanitarias producen en general beneficios pero tambieacuten dantildeosla valoracioacuten continua de la situacioacuten cliacutenica pues solo se justifican las actividades sanitarias que logran
al final mas los beneficios que los dantildeosExiste un balance dinaacutemico que exige
Evitar las actividades meacutedicas innecesarias es la recomendacioacuten de pautas preventivas de probada eficacia evitar
chequeos cribado sin fundamentos faacutermacos no apropiadosrdquo
Juan Gervas
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Las intervenciones sanitarias son cada vez mas precoces mas variadas mas
potentes para mas problemas y realizadas por mas profesionales El
sistema sanitario se vuelve mas eficaz y al tiempo mas peligroso Aumenta la potencia y simultaacuteneamente el riesgo
La atencioacuten se fragmenta y las intervenciones se multiplican y por ello
la coordinacioacuten y la prevencioacuten cuaternaria se vuelven esenciales
Juan Gervas
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bull SiacutentesisAccioacuten
bull Prevenir la medicalizacioacuten bull NO promover el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedades y colaborar a que los pacientes no protejan su salud por miedo bull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgos bull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficio bull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacutetica bull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencion-cuaternaria
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RecursosWICC httpwwwph3corg
Belgium httpdocpatientnetmj P4ycno hacer sem_citationshtml no hacersemfyc
Iran httpearthcitizenshealthblogspotcom Brasil googlegroupscomforumgtprevencaoquaternaria gtprevencaoquaternariagmailcom twitterprequaternaria wwwfacebookcompagePrevencao-Quaternaria
Uruguay wwwfacebookcompage Prevencioacuten ndashCuaternaria
Argentina prevencion-cuaternariagroupsyahoocomar httpwwwprevencion4comar
Grupos de trabajo en Argentina Brasil y Uruguay grupos google que cooperan entre si
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Muchas gracias
bull Sigamos cuestionaacutendonos hellip
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CASOS CLIacuteNICOSTrabajo grupal1-Femi interior
2-Femi Mdeo 3-Femi Mdeo
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1-Quegrave paracliacutenica esta indicada en el control del AM
2-Indicariacutea paracliacutenica para el control en este paciente
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Pensando en P4hellip
1-iquestQue comentarios le merece el caso cliacutenico 2-iquestComo actuariacutea en cuanto a la solicitud de la ecografiacutea del tercer trimestre 3-iquestY en cuanto a la intolerancia digestiva al hierro
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Pensando en P4helliphellip
1Que comentarios le merece el caso cliacutenico
2 En cuanto a la valoracioacuten paracliacutenica ginecoloacutegica de screening y al tratamiento de la dislipemia en esta paciente como actuariacutea
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El concepto fue formulado por el Dr Marc Jamoulle en 1998 medico de familia belgauno de los liacutederes mundiales del movimiento
ldquoDesarrollar una prevencioacuten mas cualitativa y mas individual con una visioacuten mas relacionalrdquo
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Prevencioacuten cuaternaria ldquoAcciones o medidas adoptadas para identificar a
un paciente con riesgo de medicalizaciograven excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas medicas y sugerir nuevas intervenciones eacuteticamente aceptablesrdquo
Marc Jamoulle
De Wonca world Hong Kong 1995 hasta world Wonca Praga 2013httpwwwph3corgPH3Cdocs270002840000466pdf
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Medicalizacioacuten
La enfermedad es en una eacutepoca determinada y en una sociedad concreta aquello que se encuentra practica y teoacutericamente medicalizado
Foucault M ( 1926-1984)
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Medicalizacioacuten
bull Es parte del modelo biomeacutedico y consumista de la Salud y la Enfermedad
(mercantilizacioacuten y globalizacioacuten neoliberal de la Salud)
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencin-cuaternaria-version-corta 2011
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Intervenciones
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencin-cuaternaria-version-corta2011
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bull Conferencia en Brasilia 2010
bull SIAP seminario en Barcelona 2011
bull SIAP seminario en BsAs 2012
bull XI congreso de la federacioacuten argentina de medicina familiar y general noviembre 2012
bull Taller en el congreso mundial de WONCA 2013
bull Seminario de Curitiba 2013
bull Taller de Gramado WONCA RURAL 2014
bull VIII Congreso de Medicina Familiar y Comunitaria Maldonado Uruguay 2014
Algunas de las uacuteltimas actividades
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Participaciones de Uruguay en publicaciones
bull httpwwwsmuorguypublicacionessermedico2014sm14dossierpdf
En ser medico organo oficial del SMU numero 14 enero 2014
bull Prevention quaternarie un concept fonde sur le temps et la relation Premiere partie Medicine vol 10 enero 2014
bull Prevention quaternarie un concept fonde sur le temps et la relation_2partiepdf Medicine vol 10 Isuenumber 1247 febrero 2014
bull Principios eticos e prevencao quaternaria e possivel nao proteger o exercicio do principio da autonomia Revista brasilentildea de medicina de familia e comunidade vol 9 Isue31 (2014)
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencin-cuaternaria-verson-corta 2011
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iquestCuales son los atributos de la MFyC que facilitan la aplicacioacuten de la p4
1-Profesionalismo y compromiso
2-Relacioacuten medico paciente Integralidad y longitudinalidad
3- Autonomiacutea organizativa 4- Maacutexima calidad y miacutenima cantidad 5-Polivalencia funcioacuten de filtro y Capacidad
resolutiva
httpwwwamf-semfyccomwebarticle_verphpid=994
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Ejemplos de la praacutectica innecesaria inadecuadas dantildeinas o sobre-
utilizadasbull Actividades de promocioacuten
bull Actividades preventivas
bull Prescripcioacuten de medicamentos
bull Pruebas complementarias y otros procedimientos diagnoacutesticos
httpwwwamf-semfyccomwebarticle_verphpid=994
httpe-documentossemfycesrecomendacion-para-no-hacer-de-la-SEMFYC
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Con la P4
Sobre-screening Sobre-diagnoacutesticos
EVITAMOS
Medicina defensiva Sobre-
tratamientos
Limitar el dantildeo iatrogeacutenico
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pausa - humor
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Discusioacuten caso clinico 1
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1-Quegrave paracliacutenica esta indicada en el control del AM
Seguacuten caacutetedra de geriatriacutea
bull Hemogramabull Glicemiabull Ionograma bull FYE hepaticobull FRbull Ex Orinabull PSI bull RxTx bull ECGbull Mx
Protocolo de MSP 2007bull Hemogramabull Glicemiabull Ionogramabull FYEhepaticobull FRbull Ex Orinabull dosificacioacuten B12 y acFoacutelico bull VES bull Uricemiabull TSHbull RxTxbull ECGbull Mx
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2-Indicariacutea paracliacutenica para el control en este paciente
bull Hemograma
bull Dosificacioacuten vitamina B12
bull Dosificacioacuten ac Foacutelico
bull VES
Busqueda en biblioteca virtuales y portales Chochrne 120 articulos Lilac 52 articulos pubmed medline 40 articulos BIBLIOTECA SMU
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Indicamos funcioacuten renal a este pacienteBuscamos ERC
Tamizaje en pacientes con FR para ERC1Medicioacuten de la PA 1A2Creatinina seacuterica (MDRD-IDMS yo CKD-EPI) 1A3Proteinuria 1A4Orina 1C
-Guiacuteas de practica cliacutenica en el diagnostico y tratamiento de la Enfermedad Renal Croacutenica Uruguay setiembre 2013bullKDIGO 2012 Clinical Practice Guidelines for the Evaluation and and Management of Chronic Kidney Disease (httpwwwkdigoorgclinical_practice_guidelinespdfCKDKDIGO_2012CKD_GLpdf)
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Glicemia No hay evidencia directa en cuanto a si los individuos seraacuten o no beneficiados en la deteccioacuten temprana de diabetes tipo 2 mediante el cribado
Frecuencia de la prueba No existen datos convincentes sobre decidir cual es la frecuencia oacuteptima de deteccioacuten de la diabetes tipo 2 En normoglucemicos 06-12 progresioacuten a DM anual ADA C3ordf Asociacioacuten Britaacutenica de Diabeacuteticos glicemia cada 5ordf y c3 con FR entre 40-45ordfPTOG O GAA progresioacuten anual a DM 3-13 Screening for Type 2 Diabete Report of a World Health Organization and International Diabetes Federation meeting World Health Organization Department of Noncommunicable Disease Management Geneva WHOLIS - Sistema de Informacioacuten de la Biblioteca de la OMS 2003(4)
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bull Uricemia
bull Fx y E Hepaacutetico
bull Rxtx
bull ECG
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PSI -Indicacioacuten en mayores de 50 antildeos de ambos sexos con riesgo medio de CCR- Una prueba anual de PSI - Test inmunoloacutegico - Sensibilidad 91-95 - Especificidad 96-98
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FALSOS POSITIVOS -Patologiacutea diverticular-Angiodisplasia coloacutenicas -CUC Crohn
FALSOS NEGATIVOS -Tumores no sangrantes durante el examen
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FCC bullRecomendacioacuten de la sociedad Uruguaya de Gastroenterologiacutea (2013)
bullRiesgo Bajo
bullRiesgo medio toda poblacioacuten mayor de 50 antildeos sin AP ni AF de CCR Recomendado FCC cada 10 antildeos yo FRSC cada 5 antildeos mas PSI anual
bullRiesgo alto
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Prevencioacuten cuaternarialsquo rsquo Es necesario volver a valorar la cliacutenica sobre la tecnologiacutea para que esta sea una ayuda
en los casos que se precise dada la situacioacuten del
pacienterdquoldquoSe trata de tomar decisiones que ayuden al paciente no de llegar a diagnosticos que no
ayuden en nadarsquorsquo Juan
Gervas
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Discusioacuten caso clinico 2
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Ecografiacutea de Screening en el 3er trimestre de embarazo
bull PROGRAMA NACIONAL PRIORITARIO DE SALUD DE LA MUJER Y GEacuteNERO MSP En embarazos normales la evidencia cientiacutefica es clara en que no se han mejorado los resultados perinatales al realizar maacutes de dos ecografiacuteas (una en el primer trimestre y otra entre las 18 y 24 semanas) La ecografiacutea en el tercer trimestre en embarazos normales ha aumentado la tocurgia sin mejorar los resultados perinatales No obstante los estudios de satisfaccioacuten de la mujer en aquellos sugieren que ellas prefieren realizarse maacutes estudios ecograacuteficos
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Referencias BB de screening de ecografiacutea en el 3er trimestrehellip
bull 1 Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks gestation) Bricker L Neilson JP Dowswell T Published Online 8to Cochraneorg to The Cochrane Library July 2009
bull 2 Routine compared with selective ultrasound in early pregnancy Whitworth M Bricker L Neilson JP Dowswell T Published Online 14 April 2010 o Cochraneorg to The Cochrane Library
bull 3 This record should be cited as Whitworth M Bricker L Neilson JP Dowswell T Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 4 Art No CD007058 DOI 10100214651858CD007058pub2Assessed as up to date 8 March 2010- See more at httpsummariescochraneorgCD007058routine-compared-with-selective-ultrasound-in-early-pregnancysthashDGKBGjbEdpuf
bull 4 The importance of a late first trimester placental sonogram in patients at risk of abnormal placentation Moretti F Merziotis M Ferraro ZM Oppenheimer L Fung Kee Fung KCase Rep Obstet Gynecol 20142014345348 doi 1011552014345348 Epub 2014 Jun 1PMID 24982809 [PubMed] Free PMC Article Related citations PMID 24982809 [PubMed] PMCID PMC4058588 libre PMC artiacuteculo
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SUPLEMENTACIOacuteN CON HIERRO EN LA EMBARAZADA
No existe evidencia cientiacutefica solida
acerca de suplementar con hierro en forma profilaacutectica a mujeres que no tengan anemia y no tengan
factores de riesgo para desarrollarla
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Existe suficiente evidencia cientiacutefica como para aconsejar
bull Indicar suplemento de hierro (60mg de hierro elemental con 05mg de aacutecido foacutelico cada 12 horas por 90 diacuteas consecutivos) solamente a aquellas mujeres que presenten anemia (Hemoglobina lt11gdl en primer y segundo trimestre y lt105 en el tercer trimestre) Se recomienda el suplemento profilaacutectico con hierro y aacutecido foacutelico en poblaciones con alta frecuencia de mujeres aneacutemicas durante el embarazo (maacutes del 20)
GUIA MSP Normas de Atencioacuten a la Mujer Embarazada 2007 Mahomed K Iron and folate supplementation in pregnancy Cochrane Database of systematic reviews 2001 (2)
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Referencias bibliograacuteficas donde se indica suplementacioacuten con hierro si FR
1 J Acad Nutr Diet 2014 Jun 20 pii S2212-2672(14)00492-4 doi 101016jjand201404025 [Epub ahead of print] Deficiencia de hierro estaacute asociada con la inseguridad alimentaria en las mujeres embarazadas en los Estados Unidos National Health and Nutrition Examination Encuesta 1999-2010 Park CY Eicher-Miller HA2 Brain Behav Immun 2014 Jun 12 pii S0889-1591(14)00170-6 doi 101016jbbi201406005 [Epub ahead of print] Efectos adicionales de la deficiencia de hierro materna y la activacioacuten inmune prenatal en las conductas adultas en las criacuteas de rata Harvey L 1 Boksa P 23 BMC Public Health 2014 Jun 1414607 doi 1011861471-2458-14-607 La cobertura el cumplimiento y los factores asociados a la utilizacioacuten de los suplementos de hierro durante el embarazo en los ocho distritos rurales de Etiopiacutea un estudio transversal Gebremedhin S 1 Samuel A Mamo G Moges T Assefa T4 Rev Bras Epidemiol 2013 Sep16(3)729-36Iron supplementation among pregnant women results from a population-based survey study[Article in English Portuguese]Cesar JA 1 Dumith Sde C 1 Chrestani MA 2 Mendoza-Sassi RA
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Suplementacioacuten con hierro si FR
5 J Telemed Telecare 2014 May 620(4)201-206 [Epub ahead of print] El efecto de la mensajeriacutea SMS en el cumplimiento de la suplementacioacuten de hierro en las mujeres embarazadas en Iraacuten un ensayo controlado aleatorioKhorshid MR 1 Afshari P 2 Abedi P 1 6 gtRevistas gtGinecologiacutea y Obstetricia de Meacutexico gtAntildeo2009 No 12Vera GL Quintal DR Gonzaacutelez MP Vaacutezquez CGPrevalencia de anemia ferropeacutenica en mujeres embarazadas rurales en Valladolid Yucataacuten MeacutexicoGinecol Obstet Mex 2009 77 (12)tercer7 2014 Jul 4 doi 101111mcn12139 [Epub ahead of print] Supplemental iron intake and the risk of glucose intolerance in pregnancy re-analysis of a randomised controlled trial in Finland Kinnunen TI 1 Luoto R Helin A Hemminki8 2013 Jun71(6)386-401 doi 101111nure12037 Epub 2013 Apr 12 Efecto de la intervencioacuten de hierro en el crecimiento durante la gestacioacuten la infancia la nintildeez y la adolescencia una revisioacuten sistemaacutetica con metaanaacutelisis Vucic V Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzco B Gurinovik MVucic V 1 Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzko B9 2012 Jul1(1)78-84 doi 107762cnr20121178 Epub 2012 Jul 26Intakes of iron and folate and hematologic indices according to the type of supplements in pregnant womenPark E 1 Lee HC Han JY Choi JS Hyun T Han Y
10 2011 Dec87(12)791-7 doi 101016jearlhumdev201106003 Epub 2011 Jun 30 Pre-pregnancy iron reserves iron supplementation during pregnancy and birth weight Aranda N Ribot B Garciacutea E Viteri FE Arija V
2009 Dec30(4 Suppl)S527-32 Impact of multiple micronutrient versus iron-folic acid supplements on maternal anemia and micronutrient status in pregnancy Allen LH Person JM Maternal Micronutrient Supplementation Study Group
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Discusioacuten caso cliacutenico 3
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Screening caacutencer de cuello uterino
SCREENING CANCER DE CUELLO UTERINO
Screening for Cervical Cancer
________________________________________
This topic page summarizes the US Preventive Services Task Force (USPSTF) recommendations on screening for cervical cancer
________________________________________
Current Recommendation
Release Date March 2012
These recommendations apply to women who have a cervix regardless of sexual history These recommendations do not apply to women who have received a diagnosis of a high-grade precancerous cervical lesion or cervical cancer women with in utero exposure to diethylstilbestrol or women who are immunocompromised (such as those who are HIV positive)
The USPSTF recommends screening for cervical cancer in women ages 21 to 65 years with cytology (Pap smear) every 3 years or for women ages 30 to 65 years who want to lengthen the screening interval screening with a combination of cytology and human papillomavirus (HPV) testing every 5 years See the Clinical Considerations for discussion of cytology method HPV testing and screening interval
Grade A Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women younger than age 21 years
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women older than age 65 years who have had adequate prior screening and are not otherwise at high risk for cervical cancer See the Clinical Considerations for discussion of adequacy of prior screening and risk factors
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women who have had a hysterectomy with removal of the cervix and who do not have a history of a high-grade precancerous lesion (ie cervical intraepithelial neoplasia [CIN] grade 2 or 3) or cervical cancer
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer with HPV testing alone or in combination with cytology in women younger than age 30 years
Grade D Recommendation
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Screening caacutencer cuello uterino
bull Cervix Women ages 21 bull Cervical cancer screening should begin approximately 3 y after a woman begins havingbull vaginal intercourse but no later than aged 21 y Screening should be done every
bull y with conventional Pap tests or every 2 y using liquid-based Pap tests At or after age 30 ybull women who have had 3 normal test results in a row may undergo screening every 2 tobull 3 y with cervical cytology (either conventional or liquid-based Pap test) alone
bull or every 3 y with an HPV DNA test plus cervical cytology Women aged 70 y who havebull had 3 normal Pap tests and no abnormal Pap tests within the last 10 y andbull women who have had a total hysterectomy may choose to stop cervical cancer screening
Robert A Smith PhD1 Vilma Cokkinides PhD2 Otis W Brawley MD3
Each Cancer Screening in the United States 2012A Review of Current American Cancer Society Guidelines and Current Issues in Cancer ScreeningCA CANCER J CLIN 201262129ndash142
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bull The ASCCP Updated Consensus Guidelines on the Management of Women with Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors copy 2013
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Comisioacuten de Salud Puacuteblica y Asistencia Social
Carpeta Nordm 1907 de 2012
Anexo I al Repartido Nordm 1007 Octubre de 2013
EXAacuteMENES DE MAMOGRAFIacuteA Y PAPANICOLAU
Obligatoriedad
I n f o r m e
Comisioacuten de Salud Puacuteblica
y Asistencia Social
INFORME
Sentildeores Representantes
Nos abocamos a la exposicioacuten de los dos tipos de caacutencer maacutes frecuentes en las mujeres de Uruguay ellos son el Caacutencer de Mama que ocupa el primer lugar en frecuencia y el Caacutencer de Cuello de Uacutetero ubicado en tercer lugar luego del Caacutencer Colo-rectal
La obligatoriedad de la realizacioacuten anual del examen ginecoloacutegico de Papanicolau y la mamografiacutea para las mujeres tiene por objetivo mejorar la salud de la poblacioacuten a traveacutes de una poliacutetica sanitaria de prevencioacuten Esta praacutectica debe incorporarse a los controles de salud de las mujeres como algo natural Es la manera de detectar tempranamente anomaliacuteas y tratarlas con un alto porcentaje de eacutexito El Caacutencer del Cuello Uterino es un problema muy importante en Salud Puacuteblica en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo representa el 54 de la mortalidad por caacutencer en mujeres que lo situacutea en el quinto lugar como causa de muerte por caacutencer en la poblacioacuten femenina
La citologiacutea cervical (PAP) es la mejor herramienta de screening para el diagnoacutestico de lesiones escamosas invasivas que pueden ser eficazmente tratadas en forma oportuna Debido a que una gran mayoriacutea de estos casos (maacutes del noventa por ciento) podriacutean y deberiacutean ser detectados temprano a traveacutes de la prueba de Papanicolau la tasa de mortalidad actual es mucho maacutes alta de lo que deberiacutea ser y refleja que auacuten en la actualidad las pruebas de Papanicolau solamente son realizadas por el 30 (treinta por ciento) de las mujeres
Seguacuten cifras de la Organizacioacuten Mundial de la Salud se diagnostican 530000 nuevos casos cada antildeo en el mundo De ellas el 85 (ochenta y cinco por ciento) pertenece a paiacuteses en viacuteas de desarrollo
La mortalidad por caacutencer de cuello uterino es patrimonio casi absoluto de mujeres pobres sin embargo es evitable mediante meacutetodos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos altamente eficaces de baja complejidad y de muy bajo costo
La enfermedad es mortal cuando se transforma en invasora pero el caacutencer cervical permanece no invasor durante cinco a diez antildeos periacuteodo en el que es faacutecilmente detectable por el Papanicolau con o sin el complemento de la colposcopiacutea
Los factores que aumentan el riesgo de padecer la enfermedad son el subdesarrollo la pobreza el tabaquismo muacuteltiples parejas sexuales la deficiente educacioacuten y la carencia o dificultad en el acceso a los servicios de salud La multiparidad tambieacuten tiene una fuerte asociacioacuten con este tipo de caacutencer sobre todo en mujeres con maacutes de tres hijos de clase social media y baja y con deficiencias nutricionales
En las uacuteltimas deacutecadas las infecciones de transmisioacuten sexual han sido relacionadas con un aumento del riesgo de presentar la enfermedad
Existen seis paiacuteses en el mundo que han logrado descensos marcados de la tasa de mortalidad aplicando Programas Citoloacutegicos de Deteccioacuten Oportuna Finlandia Islandia Suecia Dinamarca Noruega y Canadaacute
El caacutencer de mama preocupa tanto a pacientes como a meacutedicos Es conocida la existencia de la mamografiacutea como un estudio que permite la deteccioacuten precoz del mismo reduciendo de modo significativo
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Incluso hasta existen estudios como este por ejemplo que muestra que por cada caso de caacutencer de mama tratado por deteccioacuten precoz por mx hay 3 falsos positivos que se someten a tratamiento innecesariamente
Zahl P Gotzsche P Mahlen J Natural history of breast cancers detectad in the Swedish mammography screening programmegt a cohort study Lancet Oncocologyacute 2011 12 1118a24
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The recent recommendations on breast cancer screening released by the Canadian Task Force on Preventive Health Care have created a storm of controversy about the benefits and harms of mammography particularly for women aged 40 to 49 The recommendations suggest routinely screening women aged 50 to 74 every two to three years with mammography The recommendations suggest not routinely screening women aged 40 to 49 2011
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Bioeacutetica
Derecho a la autonomiacutea
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Estatinas
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Reflexiones finaleshellip
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ldquoLa P4 es el conjunto de medidas que se toman para evitar disminuir yo paliar el dantildeo producido por las actividades
sanitariasLas actividades sanitarias producen en general beneficios pero tambieacuten dantildeosla valoracioacuten continua de la situacioacuten cliacutenica pues solo se justifican las actividades sanitarias que logran
al final mas los beneficios que los dantildeosExiste un balance dinaacutemico que exige
Evitar las actividades meacutedicas innecesarias es la recomendacioacuten de pautas preventivas de probada eficacia evitar
chequeos cribado sin fundamentos faacutermacos no apropiadosrdquo
Juan Gervas
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Las intervenciones sanitarias son cada vez mas precoces mas variadas mas
potentes para mas problemas y realizadas por mas profesionales El
sistema sanitario se vuelve mas eficaz y al tiempo mas peligroso Aumenta la potencia y simultaacuteneamente el riesgo
La atencioacuten se fragmenta y las intervenciones se multiplican y por ello
la coordinacioacuten y la prevencioacuten cuaternaria se vuelven esenciales
Juan Gervas
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bull SiacutentesisAccioacuten
bull Prevenir la medicalizacioacuten bull NO promover el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedades y colaborar a que los pacientes no protejan su salud por miedo bull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgos bull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficio bull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacutetica bull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencion-cuaternaria
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RecursosWICC httpwwwph3corg
Belgium httpdocpatientnetmj P4ycno hacer sem_citationshtml no hacersemfyc
Iran httpearthcitizenshealthblogspotcom Brasil googlegroupscomforumgtprevencaoquaternaria gtprevencaoquaternariagmailcom twitterprequaternaria wwwfacebookcompagePrevencao-Quaternaria
Uruguay wwwfacebookcompage Prevencioacuten ndashCuaternaria
Argentina prevencion-cuaternariagroupsyahoocomar httpwwwprevencion4comar
Grupos de trabajo en Argentina Brasil y Uruguay grupos google que cooperan entre si
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Muchas gracias
bull Sigamos cuestionaacutendonos hellip
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CASOS CLIacuteNICOSTrabajo grupal1-Femi interior
2-Femi Mdeo 3-Femi Mdeo
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1-Quegrave paracliacutenica esta indicada en el control del AM
2-Indicariacutea paracliacutenica para el control en este paciente
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Pensando en P4hellip
1-iquestQue comentarios le merece el caso cliacutenico 2-iquestComo actuariacutea en cuanto a la solicitud de la ecografiacutea del tercer trimestre 3-iquestY en cuanto a la intolerancia digestiva al hierro
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Pensando en P4helliphellip
1Que comentarios le merece el caso cliacutenico
2 En cuanto a la valoracioacuten paracliacutenica ginecoloacutegica de screening y al tratamiento de la dislipemia en esta paciente como actuariacutea
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El concepto fue formulado por el Dr Marc Jamoulle en 1998 medico de familia belgauno de los liacutederes mundiales del movimiento
ldquoDesarrollar una prevencioacuten mas cualitativa y mas individual con una visioacuten mas relacionalrdquo
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Prevencioacuten cuaternaria ldquoAcciones o medidas adoptadas para identificar a
un paciente con riesgo de medicalizaciograven excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas medicas y sugerir nuevas intervenciones eacuteticamente aceptablesrdquo
Marc Jamoulle
De Wonca world Hong Kong 1995 hasta world Wonca Praga 2013httpwwwph3corgPH3Cdocs270002840000466pdf
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Medicalizacioacuten
La enfermedad es en una eacutepoca determinada y en una sociedad concreta aquello que se encuentra practica y teoacutericamente medicalizado
Foucault M ( 1926-1984)
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Medicalizacioacuten
bull Es parte del modelo biomeacutedico y consumista de la Salud y la Enfermedad
(mercantilizacioacuten y globalizacioacuten neoliberal de la Salud)
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Intervenciones
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bull Conferencia en Brasilia 2010
bull SIAP seminario en Barcelona 2011
bull SIAP seminario en BsAs 2012
bull XI congreso de la federacioacuten argentina de medicina familiar y general noviembre 2012
bull Taller en el congreso mundial de WONCA 2013
bull Seminario de Curitiba 2013
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Algunas de las uacuteltimas actividades
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bull Principios eticos e prevencao quaternaria e possivel nao proteger o exercicio do principio da autonomia Revista brasilentildea de medicina de familia e comunidade vol 9 Isue31 (2014)
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2-Relacioacuten medico paciente Integralidad y longitudinalidad
3- Autonomiacutea organizativa 4- Maacutexima calidad y miacutenima cantidad 5-Polivalencia funcioacuten de filtro y Capacidad
resolutiva
httpwwwamf-semfyccomwebarticle_verphpid=994
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Ejemplos de la praacutectica innecesaria inadecuadas dantildeinas o sobre-
utilizadasbull Actividades de promocioacuten
bull Actividades preventivas
bull Prescripcioacuten de medicamentos
bull Pruebas complementarias y otros procedimientos diagnoacutesticos
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Con la P4
Sobre-screening Sobre-diagnoacutesticos
EVITAMOS
Medicina defensiva Sobre-
tratamientos
Limitar el dantildeo iatrogeacutenico
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Discusioacuten caso clinico 1
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1-Quegrave paracliacutenica esta indicada en el control del AM
Seguacuten caacutetedra de geriatriacutea
bull Hemogramabull Glicemiabull Ionograma bull FYE hepaticobull FRbull Ex Orinabull PSI bull RxTx bull ECGbull Mx
Protocolo de MSP 2007bull Hemogramabull Glicemiabull Ionogramabull FYEhepaticobull FRbull Ex Orinabull dosificacioacuten B12 y acFoacutelico bull VES bull Uricemiabull TSHbull RxTxbull ECGbull Mx
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2-Indicariacutea paracliacutenica para el control en este paciente
bull Hemograma
bull Dosificacioacuten vitamina B12
bull Dosificacioacuten ac Foacutelico
bull VES
Busqueda en biblioteca virtuales y portales Chochrne 120 articulos Lilac 52 articulos pubmed medline 40 articulos BIBLIOTECA SMU
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Indicamos funcioacuten renal a este pacienteBuscamos ERC
Tamizaje en pacientes con FR para ERC1Medicioacuten de la PA 1A2Creatinina seacuterica (MDRD-IDMS yo CKD-EPI) 1A3Proteinuria 1A4Orina 1C
-Guiacuteas de practica cliacutenica en el diagnostico y tratamiento de la Enfermedad Renal Croacutenica Uruguay setiembre 2013bullKDIGO 2012 Clinical Practice Guidelines for the Evaluation and and Management of Chronic Kidney Disease (httpwwwkdigoorgclinical_practice_guidelinespdfCKDKDIGO_2012CKD_GLpdf)
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Glicemia No hay evidencia directa en cuanto a si los individuos seraacuten o no beneficiados en la deteccioacuten temprana de diabetes tipo 2 mediante el cribado
Frecuencia de la prueba No existen datos convincentes sobre decidir cual es la frecuencia oacuteptima de deteccioacuten de la diabetes tipo 2 En normoglucemicos 06-12 progresioacuten a DM anual ADA C3ordf Asociacioacuten Britaacutenica de Diabeacuteticos glicemia cada 5ordf y c3 con FR entre 40-45ordfPTOG O GAA progresioacuten anual a DM 3-13 Screening for Type 2 Diabete Report of a World Health Organization and International Diabetes Federation meeting World Health Organization Department of Noncommunicable Disease Management Geneva WHOLIS - Sistema de Informacioacuten de la Biblioteca de la OMS 2003(4)
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bull Uricemia
bull Fx y E Hepaacutetico
bull Rxtx
bull ECG
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PSI -Indicacioacuten en mayores de 50 antildeos de ambos sexos con riesgo medio de CCR- Una prueba anual de PSI - Test inmunoloacutegico - Sensibilidad 91-95 - Especificidad 96-98
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FALSOS POSITIVOS -Patologiacutea diverticular-Angiodisplasia coloacutenicas -CUC Crohn
FALSOS NEGATIVOS -Tumores no sangrantes durante el examen
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FCC bullRecomendacioacuten de la sociedad Uruguaya de Gastroenterologiacutea (2013)
bullRiesgo Bajo
bullRiesgo medio toda poblacioacuten mayor de 50 antildeos sin AP ni AF de CCR Recomendado FCC cada 10 antildeos yo FRSC cada 5 antildeos mas PSI anual
bullRiesgo alto
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Prevencioacuten cuaternarialsquo rsquo Es necesario volver a valorar la cliacutenica sobre la tecnologiacutea para que esta sea una ayuda
en los casos que se precise dada la situacioacuten del
pacienterdquoldquoSe trata de tomar decisiones que ayuden al paciente no de llegar a diagnosticos que no
ayuden en nadarsquorsquo Juan
Gervas
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Discusioacuten caso clinico 2
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Ecografiacutea de Screening en el 3er trimestre de embarazo
bull PROGRAMA NACIONAL PRIORITARIO DE SALUD DE LA MUJER Y GEacuteNERO MSP En embarazos normales la evidencia cientiacutefica es clara en que no se han mejorado los resultados perinatales al realizar maacutes de dos ecografiacuteas (una en el primer trimestre y otra entre las 18 y 24 semanas) La ecografiacutea en el tercer trimestre en embarazos normales ha aumentado la tocurgia sin mejorar los resultados perinatales No obstante los estudios de satisfaccioacuten de la mujer en aquellos sugieren que ellas prefieren realizarse maacutes estudios ecograacuteficos
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Referencias BB de screening de ecografiacutea en el 3er trimestrehellip
bull 1 Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks gestation) Bricker L Neilson JP Dowswell T Published Online 8to Cochraneorg to The Cochrane Library July 2009
bull 2 Routine compared with selective ultrasound in early pregnancy Whitworth M Bricker L Neilson JP Dowswell T Published Online 14 April 2010 o Cochraneorg to The Cochrane Library
bull 3 This record should be cited as Whitworth M Bricker L Neilson JP Dowswell T Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 4 Art No CD007058 DOI 10100214651858CD007058pub2Assessed as up to date 8 March 2010- See more at httpsummariescochraneorgCD007058routine-compared-with-selective-ultrasound-in-early-pregnancysthashDGKBGjbEdpuf
bull 4 The importance of a late first trimester placental sonogram in patients at risk of abnormal placentation Moretti F Merziotis M Ferraro ZM Oppenheimer L Fung Kee Fung KCase Rep Obstet Gynecol 20142014345348 doi 1011552014345348 Epub 2014 Jun 1PMID 24982809 [PubMed] Free PMC Article Related citations PMID 24982809 [PubMed] PMCID PMC4058588 libre PMC artiacuteculo
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SUPLEMENTACIOacuteN CON HIERRO EN LA EMBARAZADA
No existe evidencia cientiacutefica solida
acerca de suplementar con hierro en forma profilaacutectica a mujeres que no tengan anemia y no tengan
factores de riesgo para desarrollarla
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Existe suficiente evidencia cientiacutefica como para aconsejar
bull Indicar suplemento de hierro (60mg de hierro elemental con 05mg de aacutecido foacutelico cada 12 horas por 90 diacuteas consecutivos) solamente a aquellas mujeres que presenten anemia (Hemoglobina lt11gdl en primer y segundo trimestre y lt105 en el tercer trimestre) Se recomienda el suplemento profilaacutectico con hierro y aacutecido foacutelico en poblaciones con alta frecuencia de mujeres aneacutemicas durante el embarazo (maacutes del 20)
GUIA MSP Normas de Atencioacuten a la Mujer Embarazada 2007 Mahomed K Iron and folate supplementation in pregnancy Cochrane Database of systematic reviews 2001 (2)
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Referencias bibliograacuteficas donde se indica suplementacioacuten con hierro si FR
1 J Acad Nutr Diet 2014 Jun 20 pii S2212-2672(14)00492-4 doi 101016jjand201404025 [Epub ahead of print] Deficiencia de hierro estaacute asociada con la inseguridad alimentaria en las mujeres embarazadas en los Estados Unidos National Health and Nutrition Examination Encuesta 1999-2010 Park CY Eicher-Miller HA2 Brain Behav Immun 2014 Jun 12 pii S0889-1591(14)00170-6 doi 101016jbbi201406005 [Epub ahead of print] Efectos adicionales de la deficiencia de hierro materna y la activacioacuten inmune prenatal en las conductas adultas en las criacuteas de rata Harvey L 1 Boksa P 23 BMC Public Health 2014 Jun 1414607 doi 1011861471-2458-14-607 La cobertura el cumplimiento y los factores asociados a la utilizacioacuten de los suplementos de hierro durante el embarazo en los ocho distritos rurales de Etiopiacutea un estudio transversal Gebremedhin S 1 Samuel A Mamo G Moges T Assefa T4 Rev Bras Epidemiol 2013 Sep16(3)729-36Iron supplementation among pregnant women results from a population-based survey study[Article in English Portuguese]Cesar JA 1 Dumith Sde C 1 Chrestani MA 2 Mendoza-Sassi RA
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Suplementacioacuten con hierro si FR
5 J Telemed Telecare 2014 May 620(4)201-206 [Epub ahead of print] El efecto de la mensajeriacutea SMS en el cumplimiento de la suplementacioacuten de hierro en las mujeres embarazadas en Iraacuten un ensayo controlado aleatorioKhorshid MR 1 Afshari P 2 Abedi P 1 6 gtRevistas gtGinecologiacutea y Obstetricia de Meacutexico gtAntildeo2009 No 12Vera GL Quintal DR Gonzaacutelez MP Vaacutezquez CGPrevalencia de anemia ferropeacutenica en mujeres embarazadas rurales en Valladolid Yucataacuten MeacutexicoGinecol Obstet Mex 2009 77 (12)tercer7 2014 Jul 4 doi 101111mcn12139 [Epub ahead of print] Supplemental iron intake and the risk of glucose intolerance in pregnancy re-analysis of a randomised controlled trial in Finland Kinnunen TI 1 Luoto R Helin A Hemminki8 2013 Jun71(6)386-401 doi 101111nure12037 Epub 2013 Apr 12 Efecto de la intervencioacuten de hierro en el crecimiento durante la gestacioacuten la infancia la nintildeez y la adolescencia una revisioacuten sistemaacutetica con metaanaacutelisis Vucic V Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzco B Gurinovik MVucic V 1 Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzko B9 2012 Jul1(1)78-84 doi 107762cnr20121178 Epub 2012 Jul 26Intakes of iron and folate and hematologic indices according to the type of supplements in pregnant womenPark E 1 Lee HC Han JY Choi JS Hyun T Han Y
10 2011 Dec87(12)791-7 doi 101016jearlhumdev201106003 Epub 2011 Jun 30 Pre-pregnancy iron reserves iron supplementation during pregnancy and birth weight Aranda N Ribot B Garciacutea E Viteri FE Arija V
2009 Dec30(4 Suppl)S527-32 Impact of multiple micronutrient versus iron-folic acid supplements on maternal anemia and micronutrient status in pregnancy Allen LH Person JM Maternal Micronutrient Supplementation Study Group
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Discusioacuten caso cliacutenico 3
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Screening caacutencer de cuello uterino
SCREENING CANCER DE CUELLO UTERINO
Screening for Cervical Cancer
________________________________________
This topic page summarizes the US Preventive Services Task Force (USPSTF) recommendations on screening for cervical cancer
________________________________________
Current Recommendation
Release Date March 2012
These recommendations apply to women who have a cervix regardless of sexual history These recommendations do not apply to women who have received a diagnosis of a high-grade precancerous cervical lesion or cervical cancer women with in utero exposure to diethylstilbestrol or women who are immunocompromised (such as those who are HIV positive)
The USPSTF recommends screening for cervical cancer in women ages 21 to 65 years with cytology (Pap smear) every 3 years or for women ages 30 to 65 years who want to lengthen the screening interval screening with a combination of cytology and human papillomavirus (HPV) testing every 5 years See the Clinical Considerations for discussion of cytology method HPV testing and screening interval
Grade A Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women younger than age 21 years
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women older than age 65 years who have had adequate prior screening and are not otherwise at high risk for cervical cancer See the Clinical Considerations for discussion of adequacy of prior screening and risk factors
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women who have had a hysterectomy with removal of the cervix and who do not have a history of a high-grade precancerous lesion (ie cervical intraepithelial neoplasia [CIN] grade 2 or 3) or cervical cancer
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer with HPV testing alone or in combination with cytology in women younger than age 30 years
Grade D Recommendation
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Screening caacutencer cuello uterino
bull Cervix Women ages 21 bull Cervical cancer screening should begin approximately 3 y after a woman begins havingbull vaginal intercourse but no later than aged 21 y Screening should be done every
bull y with conventional Pap tests or every 2 y using liquid-based Pap tests At or after age 30 ybull women who have had 3 normal test results in a row may undergo screening every 2 tobull 3 y with cervical cytology (either conventional or liquid-based Pap test) alone
bull or every 3 y with an HPV DNA test plus cervical cytology Women aged 70 y who havebull had 3 normal Pap tests and no abnormal Pap tests within the last 10 y andbull women who have had a total hysterectomy may choose to stop cervical cancer screening
Robert A Smith PhD1 Vilma Cokkinides PhD2 Otis W Brawley MD3
Each Cancer Screening in the United States 2012A Review of Current American Cancer Society Guidelines and Current Issues in Cancer ScreeningCA CANCER J CLIN 201262129ndash142
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bull The ASCCP Updated Consensus Guidelines on the Management of Women with Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors copy 2013
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Comisioacuten de Salud Puacuteblica y Asistencia Social
Carpeta Nordm 1907 de 2012
Anexo I al Repartido Nordm 1007 Octubre de 2013
EXAacuteMENES DE MAMOGRAFIacuteA Y PAPANICOLAU
Obligatoriedad
I n f o r m e
Comisioacuten de Salud Puacuteblica
y Asistencia Social
INFORME
Sentildeores Representantes
Nos abocamos a la exposicioacuten de los dos tipos de caacutencer maacutes frecuentes en las mujeres de Uruguay ellos son el Caacutencer de Mama que ocupa el primer lugar en frecuencia y el Caacutencer de Cuello de Uacutetero ubicado en tercer lugar luego del Caacutencer Colo-rectal
La obligatoriedad de la realizacioacuten anual del examen ginecoloacutegico de Papanicolau y la mamografiacutea para las mujeres tiene por objetivo mejorar la salud de la poblacioacuten a traveacutes de una poliacutetica sanitaria de prevencioacuten Esta praacutectica debe incorporarse a los controles de salud de las mujeres como algo natural Es la manera de detectar tempranamente anomaliacuteas y tratarlas con un alto porcentaje de eacutexito El Caacutencer del Cuello Uterino es un problema muy importante en Salud Puacuteblica en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo representa el 54 de la mortalidad por caacutencer en mujeres que lo situacutea en el quinto lugar como causa de muerte por caacutencer en la poblacioacuten femenina
La citologiacutea cervical (PAP) es la mejor herramienta de screening para el diagnoacutestico de lesiones escamosas invasivas que pueden ser eficazmente tratadas en forma oportuna Debido a que una gran mayoriacutea de estos casos (maacutes del noventa por ciento) podriacutean y deberiacutean ser detectados temprano a traveacutes de la prueba de Papanicolau la tasa de mortalidad actual es mucho maacutes alta de lo que deberiacutea ser y refleja que auacuten en la actualidad las pruebas de Papanicolau solamente son realizadas por el 30 (treinta por ciento) de las mujeres
Seguacuten cifras de la Organizacioacuten Mundial de la Salud se diagnostican 530000 nuevos casos cada antildeo en el mundo De ellas el 85 (ochenta y cinco por ciento) pertenece a paiacuteses en viacuteas de desarrollo
La mortalidad por caacutencer de cuello uterino es patrimonio casi absoluto de mujeres pobres sin embargo es evitable mediante meacutetodos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos altamente eficaces de baja complejidad y de muy bajo costo
La enfermedad es mortal cuando se transforma en invasora pero el caacutencer cervical permanece no invasor durante cinco a diez antildeos periacuteodo en el que es faacutecilmente detectable por el Papanicolau con o sin el complemento de la colposcopiacutea
Los factores que aumentan el riesgo de padecer la enfermedad son el subdesarrollo la pobreza el tabaquismo muacuteltiples parejas sexuales la deficiente educacioacuten y la carencia o dificultad en el acceso a los servicios de salud La multiparidad tambieacuten tiene una fuerte asociacioacuten con este tipo de caacutencer sobre todo en mujeres con maacutes de tres hijos de clase social media y baja y con deficiencias nutricionales
En las uacuteltimas deacutecadas las infecciones de transmisioacuten sexual han sido relacionadas con un aumento del riesgo de presentar la enfermedad
Existen seis paiacuteses en el mundo que han logrado descensos marcados de la tasa de mortalidad aplicando Programas Citoloacutegicos de Deteccioacuten Oportuna Finlandia Islandia Suecia Dinamarca Noruega y Canadaacute
El caacutencer de mama preocupa tanto a pacientes como a meacutedicos Es conocida la existencia de la mamografiacutea como un estudio que permite la deteccioacuten precoz del mismo reduciendo de modo significativo
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Incluso hasta existen estudios como este por ejemplo que muestra que por cada caso de caacutencer de mama tratado por deteccioacuten precoz por mx hay 3 falsos positivos que se someten a tratamiento innecesariamente
Zahl P Gotzsche P Mahlen J Natural history of breast cancers detectad in the Swedish mammography screening programmegt a cohort study Lancet Oncocologyacute 2011 12 1118a24
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The recent recommendations on breast cancer screening released by the Canadian Task Force on Preventive Health Care have created a storm of controversy about the benefits and harms of mammography particularly for women aged 40 to 49 The recommendations suggest routinely screening women aged 50 to 74 every two to three years with mammography The recommendations suggest not routinely screening women aged 40 to 49 2011
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Bioeacutetica
Derecho a la autonomiacutea
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Estatinas
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Reflexiones finaleshellip
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ldquoLa P4 es el conjunto de medidas que se toman para evitar disminuir yo paliar el dantildeo producido por las actividades
sanitariasLas actividades sanitarias producen en general beneficios pero tambieacuten dantildeosla valoracioacuten continua de la situacioacuten cliacutenica pues solo se justifican las actividades sanitarias que logran
al final mas los beneficios que los dantildeosExiste un balance dinaacutemico que exige
Evitar las actividades meacutedicas innecesarias es la recomendacioacuten de pautas preventivas de probada eficacia evitar
chequeos cribado sin fundamentos faacutermacos no apropiadosrdquo
Juan Gervas
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Las intervenciones sanitarias son cada vez mas precoces mas variadas mas
potentes para mas problemas y realizadas por mas profesionales El
sistema sanitario se vuelve mas eficaz y al tiempo mas peligroso Aumenta la potencia y simultaacuteneamente el riesgo
La atencioacuten se fragmenta y las intervenciones se multiplican y por ello
la coordinacioacuten y la prevencioacuten cuaternaria se vuelven esenciales
Juan Gervas
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bull SiacutentesisAccioacuten
bull Prevenir la medicalizacioacuten bull NO promover el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedades y colaborar a que los pacientes no protejan su salud por miedo bull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgos bull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficio bull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacutetica bull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencion-cuaternaria
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RecursosWICC httpwwwph3corg
Belgium httpdocpatientnetmj P4ycno hacer sem_citationshtml no hacersemfyc
Iran httpearthcitizenshealthblogspotcom Brasil googlegroupscomforumgtprevencaoquaternaria gtprevencaoquaternariagmailcom twitterprequaternaria wwwfacebookcompagePrevencao-Quaternaria
Uruguay wwwfacebookcompage Prevencioacuten ndashCuaternaria
Argentina prevencion-cuaternariagroupsyahoocomar httpwwwprevencion4comar
Grupos de trabajo en Argentina Brasil y Uruguay grupos google que cooperan entre si
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Muchas gracias
bull Sigamos cuestionaacutendonos hellip
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CASOS CLIacuteNICOSTrabajo grupal1-Femi interior
2-Femi Mdeo 3-Femi Mdeo
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Video 1
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1-Quegrave paracliacutenica esta indicada en el control del AM
2-Indicariacutea paracliacutenica para el control en este paciente
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Video 2
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Pensando en P4hellip
1-iquestQue comentarios le merece el caso cliacutenico 2-iquestComo actuariacutea en cuanto a la solicitud de la ecografiacutea del tercer trimestre 3-iquestY en cuanto a la intolerancia digestiva al hierro
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Video 3
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Pensando en P4helliphellip
1Que comentarios le merece el caso cliacutenico
2 En cuanto a la valoracioacuten paracliacutenica ginecoloacutegica de screening y al tratamiento de la dislipemia en esta paciente como actuariacutea
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El concepto fue formulado por el Dr Marc Jamoulle en 1998 medico de familia belgauno de los liacutederes mundiales del movimiento
ldquoDesarrollar una prevencioacuten mas cualitativa y mas individual con una visioacuten mas relacionalrdquo
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Prevencioacuten cuaternaria ldquoAcciones o medidas adoptadas para identificar a
un paciente con riesgo de medicalizaciograven excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas medicas y sugerir nuevas intervenciones eacuteticamente aceptablesrdquo
Marc Jamoulle
De Wonca world Hong Kong 1995 hasta world Wonca Praga 2013httpwwwph3corgPH3Cdocs270002840000466pdf
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Medicalizacioacuten
La enfermedad es en una eacutepoca determinada y en una sociedad concreta aquello que se encuentra practica y teoacutericamente medicalizado
Foucault M ( 1926-1984)
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Medicalizacioacuten
bull Es parte del modelo biomeacutedico y consumista de la Salud y la Enfermedad
(mercantilizacioacuten y globalizacioacuten neoliberal de la Salud)
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencin-cuaternaria-version-corta 2011
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Intervenciones
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencin-cuaternaria-version-corta2011
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bull Conferencia en Brasilia 2010
bull SIAP seminario en Barcelona 2011
bull SIAP seminario en BsAs 2012
bull XI congreso de la federacioacuten argentina de medicina familiar y general noviembre 2012
bull Taller en el congreso mundial de WONCA 2013
bull Seminario de Curitiba 2013
bull Taller de Gramado WONCA RURAL 2014
bull VIII Congreso de Medicina Familiar y Comunitaria Maldonado Uruguay 2014
Algunas de las uacuteltimas actividades
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Participaciones de Uruguay en publicaciones
bull httpwwwsmuorguypublicacionessermedico2014sm14dossierpdf
En ser medico organo oficial del SMU numero 14 enero 2014
bull Prevention quaternarie un concept fonde sur le temps et la relation Premiere partie Medicine vol 10 enero 2014
bull Prevention quaternarie un concept fonde sur le temps et la relation_2partiepdf Medicine vol 10 Isuenumber 1247 febrero 2014
bull Principios eticos e prevencao quaternaria e possivel nao proteger o exercicio do principio da autonomia Revista brasilentildea de medicina de familia e comunidade vol 9 Isue31 (2014)
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencin-cuaternaria-verson-corta 2011
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iquestCuales son los atributos de la MFyC que facilitan la aplicacioacuten de la p4
1-Profesionalismo y compromiso
2-Relacioacuten medico paciente Integralidad y longitudinalidad
3- Autonomiacutea organizativa 4- Maacutexima calidad y miacutenima cantidad 5-Polivalencia funcioacuten de filtro y Capacidad
resolutiva
httpwwwamf-semfyccomwebarticle_verphpid=994
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Ejemplos de la praacutectica innecesaria inadecuadas dantildeinas o sobre-
utilizadasbull Actividades de promocioacuten
bull Actividades preventivas
bull Prescripcioacuten de medicamentos
bull Pruebas complementarias y otros procedimientos diagnoacutesticos
httpwwwamf-semfyccomwebarticle_verphpid=994
httpe-documentossemfycesrecomendacion-para-no-hacer-de-la-SEMFYC
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Con la P4
Sobre-screening Sobre-diagnoacutesticos
EVITAMOS
Medicina defensiva Sobre-
tratamientos
Limitar el dantildeo iatrogeacutenico
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pausa - humor
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Discusioacuten caso clinico 1
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1-Quegrave paracliacutenica esta indicada en el control del AM
Seguacuten caacutetedra de geriatriacutea
bull Hemogramabull Glicemiabull Ionograma bull FYE hepaticobull FRbull Ex Orinabull PSI bull RxTx bull ECGbull Mx
Protocolo de MSP 2007bull Hemogramabull Glicemiabull Ionogramabull FYEhepaticobull FRbull Ex Orinabull dosificacioacuten B12 y acFoacutelico bull VES bull Uricemiabull TSHbull RxTxbull ECGbull Mx
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2-Indicariacutea paracliacutenica para el control en este paciente
bull Hemograma
bull Dosificacioacuten vitamina B12
bull Dosificacioacuten ac Foacutelico
bull VES
Busqueda en biblioteca virtuales y portales Chochrne 120 articulos Lilac 52 articulos pubmed medline 40 articulos BIBLIOTECA SMU
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Indicamos funcioacuten renal a este pacienteBuscamos ERC
Tamizaje en pacientes con FR para ERC1Medicioacuten de la PA 1A2Creatinina seacuterica (MDRD-IDMS yo CKD-EPI) 1A3Proteinuria 1A4Orina 1C
-Guiacuteas de practica cliacutenica en el diagnostico y tratamiento de la Enfermedad Renal Croacutenica Uruguay setiembre 2013bullKDIGO 2012 Clinical Practice Guidelines for the Evaluation and and Management of Chronic Kidney Disease (httpwwwkdigoorgclinical_practice_guidelinespdfCKDKDIGO_2012CKD_GLpdf)
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Glicemia No hay evidencia directa en cuanto a si los individuos seraacuten o no beneficiados en la deteccioacuten temprana de diabetes tipo 2 mediante el cribado
Frecuencia de la prueba No existen datos convincentes sobre decidir cual es la frecuencia oacuteptima de deteccioacuten de la diabetes tipo 2 En normoglucemicos 06-12 progresioacuten a DM anual ADA C3ordf Asociacioacuten Britaacutenica de Diabeacuteticos glicemia cada 5ordf y c3 con FR entre 40-45ordfPTOG O GAA progresioacuten anual a DM 3-13 Screening for Type 2 Diabete Report of a World Health Organization and International Diabetes Federation meeting World Health Organization Department of Noncommunicable Disease Management Geneva WHOLIS - Sistema de Informacioacuten de la Biblioteca de la OMS 2003(4)
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bull Uricemia
bull Fx y E Hepaacutetico
bull Rxtx
bull ECG
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PSI -Indicacioacuten en mayores de 50 antildeos de ambos sexos con riesgo medio de CCR- Una prueba anual de PSI - Test inmunoloacutegico - Sensibilidad 91-95 - Especificidad 96-98
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FALSOS POSITIVOS -Patologiacutea diverticular-Angiodisplasia coloacutenicas -CUC Crohn
FALSOS NEGATIVOS -Tumores no sangrantes durante el examen
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FCC bullRecomendacioacuten de la sociedad Uruguaya de Gastroenterologiacutea (2013)
bullRiesgo Bajo
bullRiesgo medio toda poblacioacuten mayor de 50 antildeos sin AP ni AF de CCR Recomendado FCC cada 10 antildeos yo FRSC cada 5 antildeos mas PSI anual
bullRiesgo alto
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Prevencioacuten cuaternarialsquo rsquo Es necesario volver a valorar la cliacutenica sobre la tecnologiacutea para que esta sea una ayuda
en los casos que se precise dada la situacioacuten del
pacienterdquoldquoSe trata de tomar decisiones que ayuden al paciente no de llegar a diagnosticos que no
ayuden en nadarsquorsquo Juan
Gervas
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Discusioacuten caso clinico 2
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Ecografiacutea de Screening en el 3er trimestre de embarazo
bull PROGRAMA NACIONAL PRIORITARIO DE SALUD DE LA MUJER Y GEacuteNERO MSP En embarazos normales la evidencia cientiacutefica es clara en que no se han mejorado los resultados perinatales al realizar maacutes de dos ecografiacuteas (una en el primer trimestre y otra entre las 18 y 24 semanas) La ecografiacutea en el tercer trimestre en embarazos normales ha aumentado la tocurgia sin mejorar los resultados perinatales No obstante los estudios de satisfaccioacuten de la mujer en aquellos sugieren que ellas prefieren realizarse maacutes estudios ecograacuteficos
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Referencias BB de screening de ecografiacutea en el 3er trimestrehellip
bull 1 Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks gestation) Bricker L Neilson JP Dowswell T Published Online 8to Cochraneorg to The Cochrane Library July 2009
bull 2 Routine compared with selective ultrasound in early pregnancy Whitworth M Bricker L Neilson JP Dowswell T Published Online 14 April 2010 o Cochraneorg to The Cochrane Library
bull 3 This record should be cited as Whitworth M Bricker L Neilson JP Dowswell T Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 4 Art No CD007058 DOI 10100214651858CD007058pub2Assessed as up to date 8 March 2010- See more at httpsummariescochraneorgCD007058routine-compared-with-selective-ultrasound-in-early-pregnancysthashDGKBGjbEdpuf
bull 4 The importance of a late first trimester placental sonogram in patients at risk of abnormal placentation Moretti F Merziotis M Ferraro ZM Oppenheimer L Fung Kee Fung KCase Rep Obstet Gynecol 20142014345348 doi 1011552014345348 Epub 2014 Jun 1PMID 24982809 [PubMed] Free PMC Article Related citations PMID 24982809 [PubMed] PMCID PMC4058588 libre PMC artiacuteculo
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SUPLEMENTACIOacuteN CON HIERRO EN LA EMBARAZADA
No existe evidencia cientiacutefica solida
acerca de suplementar con hierro en forma profilaacutectica a mujeres que no tengan anemia y no tengan
factores de riesgo para desarrollarla
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Existe suficiente evidencia cientiacutefica como para aconsejar
bull Indicar suplemento de hierro (60mg de hierro elemental con 05mg de aacutecido foacutelico cada 12 horas por 90 diacuteas consecutivos) solamente a aquellas mujeres que presenten anemia (Hemoglobina lt11gdl en primer y segundo trimestre y lt105 en el tercer trimestre) Se recomienda el suplemento profilaacutectico con hierro y aacutecido foacutelico en poblaciones con alta frecuencia de mujeres aneacutemicas durante el embarazo (maacutes del 20)
GUIA MSP Normas de Atencioacuten a la Mujer Embarazada 2007 Mahomed K Iron and folate supplementation in pregnancy Cochrane Database of systematic reviews 2001 (2)
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Referencias bibliograacuteficas donde se indica suplementacioacuten con hierro si FR
1 J Acad Nutr Diet 2014 Jun 20 pii S2212-2672(14)00492-4 doi 101016jjand201404025 [Epub ahead of print] Deficiencia de hierro estaacute asociada con la inseguridad alimentaria en las mujeres embarazadas en los Estados Unidos National Health and Nutrition Examination Encuesta 1999-2010 Park CY Eicher-Miller HA2 Brain Behav Immun 2014 Jun 12 pii S0889-1591(14)00170-6 doi 101016jbbi201406005 [Epub ahead of print] Efectos adicionales de la deficiencia de hierro materna y la activacioacuten inmune prenatal en las conductas adultas en las criacuteas de rata Harvey L 1 Boksa P 23 BMC Public Health 2014 Jun 1414607 doi 1011861471-2458-14-607 La cobertura el cumplimiento y los factores asociados a la utilizacioacuten de los suplementos de hierro durante el embarazo en los ocho distritos rurales de Etiopiacutea un estudio transversal Gebremedhin S 1 Samuel A Mamo G Moges T Assefa T4 Rev Bras Epidemiol 2013 Sep16(3)729-36Iron supplementation among pregnant women results from a population-based survey study[Article in English Portuguese]Cesar JA 1 Dumith Sde C 1 Chrestani MA 2 Mendoza-Sassi RA
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Suplementacioacuten con hierro si FR
5 J Telemed Telecare 2014 May 620(4)201-206 [Epub ahead of print] El efecto de la mensajeriacutea SMS en el cumplimiento de la suplementacioacuten de hierro en las mujeres embarazadas en Iraacuten un ensayo controlado aleatorioKhorshid MR 1 Afshari P 2 Abedi P 1 6 gtRevistas gtGinecologiacutea y Obstetricia de Meacutexico gtAntildeo2009 No 12Vera GL Quintal DR Gonzaacutelez MP Vaacutezquez CGPrevalencia de anemia ferropeacutenica en mujeres embarazadas rurales en Valladolid Yucataacuten MeacutexicoGinecol Obstet Mex 2009 77 (12)tercer7 2014 Jul 4 doi 101111mcn12139 [Epub ahead of print] Supplemental iron intake and the risk of glucose intolerance in pregnancy re-analysis of a randomised controlled trial in Finland Kinnunen TI 1 Luoto R Helin A Hemminki8 2013 Jun71(6)386-401 doi 101111nure12037 Epub 2013 Apr 12 Efecto de la intervencioacuten de hierro en el crecimiento durante la gestacioacuten la infancia la nintildeez y la adolescencia una revisioacuten sistemaacutetica con metaanaacutelisis Vucic V Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzco B Gurinovik MVucic V 1 Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzko B9 2012 Jul1(1)78-84 doi 107762cnr20121178 Epub 2012 Jul 26Intakes of iron and folate and hematologic indices according to the type of supplements in pregnant womenPark E 1 Lee HC Han JY Choi JS Hyun T Han Y
10 2011 Dec87(12)791-7 doi 101016jearlhumdev201106003 Epub 2011 Jun 30 Pre-pregnancy iron reserves iron supplementation during pregnancy and birth weight Aranda N Ribot B Garciacutea E Viteri FE Arija V
2009 Dec30(4 Suppl)S527-32 Impact of multiple micronutrient versus iron-folic acid supplements on maternal anemia and micronutrient status in pregnancy Allen LH Person JM Maternal Micronutrient Supplementation Study Group
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Discusioacuten caso cliacutenico 3
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Screening caacutencer de cuello uterino
SCREENING CANCER DE CUELLO UTERINO
Screening for Cervical Cancer
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This topic page summarizes the US Preventive Services Task Force (USPSTF) recommendations on screening for cervical cancer
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Current Recommendation
Release Date March 2012
These recommendations apply to women who have a cervix regardless of sexual history These recommendations do not apply to women who have received a diagnosis of a high-grade precancerous cervical lesion or cervical cancer women with in utero exposure to diethylstilbestrol or women who are immunocompromised (such as those who are HIV positive)
The USPSTF recommends screening for cervical cancer in women ages 21 to 65 years with cytology (Pap smear) every 3 years or for women ages 30 to 65 years who want to lengthen the screening interval screening with a combination of cytology and human papillomavirus (HPV) testing every 5 years See the Clinical Considerations for discussion of cytology method HPV testing and screening interval
Grade A Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women younger than age 21 years
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women older than age 65 years who have had adequate prior screening and are not otherwise at high risk for cervical cancer See the Clinical Considerations for discussion of adequacy of prior screening and risk factors
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women who have had a hysterectomy with removal of the cervix and who do not have a history of a high-grade precancerous lesion (ie cervical intraepithelial neoplasia [CIN] grade 2 or 3) or cervical cancer
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer with HPV testing alone or in combination with cytology in women younger than age 30 years
Grade D Recommendation
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Screening caacutencer cuello uterino
bull Cervix Women ages 21 bull Cervical cancer screening should begin approximately 3 y after a woman begins havingbull vaginal intercourse but no later than aged 21 y Screening should be done every
bull y with conventional Pap tests or every 2 y using liquid-based Pap tests At or after age 30 ybull women who have had 3 normal test results in a row may undergo screening every 2 tobull 3 y with cervical cytology (either conventional or liquid-based Pap test) alone
bull or every 3 y with an HPV DNA test plus cervical cytology Women aged 70 y who havebull had 3 normal Pap tests and no abnormal Pap tests within the last 10 y andbull women who have had a total hysterectomy may choose to stop cervical cancer screening
Robert A Smith PhD1 Vilma Cokkinides PhD2 Otis W Brawley MD3
Each Cancer Screening in the United States 2012A Review of Current American Cancer Society Guidelines and Current Issues in Cancer ScreeningCA CANCER J CLIN 201262129ndash142
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bull The ASCCP Updated Consensus Guidelines on the Management of Women with Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors copy 2013
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Comisioacuten de Salud Puacuteblica y Asistencia Social
Carpeta Nordm 1907 de 2012
Anexo I al Repartido Nordm 1007 Octubre de 2013
EXAacuteMENES DE MAMOGRAFIacuteA Y PAPANICOLAU
Obligatoriedad
I n f o r m e
Comisioacuten de Salud Puacuteblica
y Asistencia Social
INFORME
Sentildeores Representantes
Nos abocamos a la exposicioacuten de los dos tipos de caacutencer maacutes frecuentes en las mujeres de Uruguay ellos son el Caacutencer de Mama que ocupa el primer lugar en frecuencia y el Caacutencer de Cuello de Uacutetero ubicado en tercer lugar luego del Caacutencer Colo-rectal
La obligatoriedad de la realizacioacuten anual del examen ginecoloacutegico de Papanicolau y la mamografiacutea para las mujeres tiene por objetivo mejorar la salud de la poblacioacuten a traveacutes de una poliacutetica sanitaria de prevencioacuten Esta praacutectica debe incorporarse a los controles de salud de las mujeres como algo natural Es la manera de detectar tempranamente anomaliacuteas y tratarlas con un alto porcentaje de eacutexito El Caacutencer del Cuello Uterino es un problema muy importante en Salud Puacuteblica en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo representa el 54 de la mortalidad por caacutencer en mujeres que lo situacutea en el quinto lugar como causa de muerte por caacutencer en la poblacioacuten femenina
La citologiacutea cervical (PAP) es la mejor herramienta de screening para el diagnoacutestico de lesiones escamosas invasivas que pueden ser eficazmente tratadas en forma oportuna Debido a que una gran mayoriacutea de estos casos (maacutes del noventa por ciento) podriacutean y deberiacutean ser detectados temprano a traveacutes de la prueba de Papanicolau la tasa de mortalidad actual es mucho maacutes alta de lo que deberiacutea ser y refleja que auacuten en la actualidad las pruebas de Papanicolau solamente son realizadas por el 30 (treinta por ciento) de las mujeres
Seguacuten cifras de la Organizacioacuten Mundial de la Salud se diagnostican 530000 nuevos casos cada antildeo en el mundo De ellas el 85 (ochenta y cinco por ciento) pertenece a paiacuteses en viacuteas de desarrollo
La mortalidad por caacutencer de cuello uterino es patrimonio casi absoluto de mujeres pobres sin embargo es evitable mediante meacutetodos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos altamente eficaces de baja complejidad y de muy bajo costo
La enfermedad es mortal cuando se transforma en invasora pero el caacutencer cervical permanece no invasor durante cinco a diez antildeos periacuteodo en el que es faacutecilmente detectable por el Papanicolau con o sin el complemento de la colposcopiacutea
Los factores que aumentan el riesgo de padecer la enfermedad son el subdesarrollo la pobreza el tabaquismo muacuteltiples parejas sexuales la deficiente educacioacuten y la carencia o dificultad en el acceso a los servicios de salud La multiparidad tambieacuten tiene una fuerte asociacioacuten con este tipo de caacutencer sobre todo en mujeres con maacutes de tres hijos de clase social media y baja y con deficiencias nutricionales
En las uacuteltimas deacutecadas las infecciones de transmisioacuten sexual han sido relacionadas con un aumento del riesgo de presentar la enfermedad
Existen seis paiacuteses en el mundo que han logrado descensos marcados de la tasa de mortalidad aplicando Programas Citoloacutegicos de Deteccioacuten Oportuna Finlandia Islandia Suecia Dinamarca Noruega y Canadaacute
El caacutencer de mama preocupa tanto a pacientes como a meacutedicos Es conocida la existencia de la mamografiacutea como un estudio que permite la deteccioacuten precoz del mismo reduciendo de modo significativo
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Incluso hasta existen estudios como este por ejemplo que muestra que por cada caso de caacutencer de mama tratado por deteccioacuten precoz por mx hay 3 falsos positivos que se someten a tratamiento innecesariamente
Zahl P Gotzsche P Mahlen J Natural history of breast cancers detectad in the Swedish mammography screening programmegt a cohort study Lancet Oncocologyacute 2011 12 1118a24
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The recent recommendations on breast cancer screening released by the Canadian Task Force on Preventive Health Care have created a storm of controversy about the benefits and harms of mammography particularly for women aged 40 to 49 The recommendations suggest routinely screening women aged 50 to 74 every two to three years with mammography The recommendations suggest not routinely screening women aged 40 to 49 2011
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Bioeacutetica
Derecho a la autonomiacutea
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Estatinas
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Reflexiones finaleshellip
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ldquoLa P4 es el conjunto de medidas que se toman para evitar disminuir yo paliar el dantildeo producido por las actividades
sanitariasLas actividades sanitarias producen en general beneficios pero tambieacuten dantildeosla valoracioacuten continua de la situacioacuten cliacutenica pues solo se justifican las actividades sanitarias que logran
al final mas los beneficios que los dantildeosExiste un balance dinaacutemico que exige
Evitar las actividades meacutedicas innecesarias es la recomendacioacuten de pautas preventivas de probada eficacia evitar
chequeos cribado sin fundamentos faacutermacos no apropiadosrdquo
Juan Gervas
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Las intervenciones sanitarias son cada vez mas precoces mas variadas mas
potentes para mas problemas y realizadas por mas profesionales El
sistema sanitario se vuelve mas eficaz y al tiempo mas peligroso Aumenta la potencia y simultaacuteneamente el riesgo
La atencioacuten se fragmenta y las intervenciones se multiplican y por ello
la coordinacioacuten y la prevencioacuten cuaternaria se vuelven esenciales
Juan Gervas
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bull SiacutentesisAccioacuten
bull Prevenir la medicalizacioacuten bull NO promover el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedades y colaborar a que los pacientes no protejan su salud por miedo bull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgos bull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficio bull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacutetica bull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencion-cuaternaria
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RecursosWICC httpwwwph3corg
Belgium httpdocpatientnetmj P4ycno hacer sem_citationshtml no hacersemfyc
Iran httpearthcitizenshealthblogspotcom Brasil googlegroupscomforumgtprevencaoquaternaria gtprevencaoquaternariagmailcom twitterprequaternaria wwwfacebookcompagePrevencao-Quaternaria
Uruguay wwwfacebookcompage Prevencioacuten ndashCuaternaria
Argentina prevencion-cuaternariagroupsyahoocomar httpwwwprevencion4comar
Grupos de trabajo en Argentina Brasil y Uruguay grupos google que cooperan entre si
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Muchas gracias
bull Sigamos cuestionaacutendonos hellip
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Video 1
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1-Quegrave paracliacutenica esta indicada en el control del AM
2-Indicariacutea paracliacutenica para el control en este paciente
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Video 2
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Pensando en P4hellip
1-iquestQue comentarios le merece el caso cliacutenico 2-iquestComo actuariacutea en cuanto a la solicitud de la ecografiacutea del tercer trimestre 3-iquestY en cuanto a la intolerancia digestiva al hierro
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Video 3
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Pensando en P4helliphellip
1Que comentarios le merece el caso cliacutenico
2 En cuanto a la valoracioacuten paracliacutenica ginecoloacutegica de screening y al tratamiento de la dislipemia en esta paciente como actuariacutea
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El concepto fue formulado por el Dr Marc Jamoulle en 1998 medico de familia belgauno de los liacutederes mundiales del movimiento
ldquoDesarrollar una prevencioacuten mas cualitativa y mas individual con una visioacuten mas relacionalrdquo
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Prevencioacuten cuaternaria ldquoAcciones o medidas adoptadas para identificar a
un paciente con riesgo de medicalizaciograven excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas medicas y sugerir nuevas intervenciones eacuteticamente aceptablesrdquo
Marc Jamoulle
De Wonca world Hong Kong 1995 hasta world Wonca Praga 2013httpwwwph3corgPH3Cdocs270002840000466pdf
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Medicalizacioacuten
La enfermedad es en una eacutepoca determinada y en una sociedad concreta aquello que se encuentra practica y teoacutericamente medicalizado
Foucault M ( 1926-1984)
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Medicalizacioacuten
bull Es parte del modelo biomeacutedico y consumista de la Salud y la Enfermedad
(mercantilizacioacuten y globalizacioacuten neoliberal de la Salud)
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencin-cuaternaria-version-corta 2011
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Intervenciones
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencin-cuaternaria-version-corta2011
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bull Conferencia en Brasilia 2010
bull SIAP seminario en Barcelona 2011
bull SIAP seminario en BsAs 2012
bull XI congreso de la federacioacuten argentina de medicina familiar y general noviembre 2012
bull Taller en el congreso mundial de WONCA 2013
bull Seminario de Curitiba 2013
bull Taller de Gramado WONCA RURAL 2014
bull VIII Congreso de Medicina Familiar y Comunitaria Maldonado Uruguay 2014
Algunas de las uacuteltimas actividades
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Participaciones de Uruguay en publicaciones
bull httpwwwsmuorguypublicacionessermedico2014sm14dossierpdf
En ser medico organo oficial del SMU numero 14 enero 2014
bull Prevention quaternarie un concept fonde sur le temps et la relation Premiere partie Medicine vol 10 enero 2014
bull Prevention quaternarie un concept fonde sur le temps et la relation_2partiepdf Medicine vol 10 Isuenumber 1247 febrero 2014
bull Principios eticos e prevencao quaternaria e possivel nao proteger o exercicio do principio da autonomia Revista brasilentildea de medicina de familia e comunidade vol 9 Isue31 (2014)
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencin-cuaternaria-verson-corta 2011
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iquestCuales son los atributos de la MFyC que facilitan la aplicacioacuten de la p4
1-Profesionalismo y compromiso
2-Relacioacuten medico paciente Integralidad y longitudinalidad
3- Autonomiacutea organizativa 4- Maacutexima calidad y miacutenima cantidad 5-Polivalencia funcioacuten de filtro y Capacidad
resolutiva
httpwwwamf-semfyccomwebarticle_verphpid=994
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Ejemplos de la praacutectica innecesaria inadecuadas dantildeinas o sobre-
utilizadasbull Actividades de promocioacuten
bull Actividades preventivas
bull Prescripcioacuten de medicamentos
bull Pruebas complementarias y otros procedimientos diagnoacutesticos
httpwwwamf-semfyccomwebarticle_verphpid=994
httpe-documentossemfycesrecomendacion-para-no-hacer-de-la-SEMFYC
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Con la P4
Sobre-screening Sobre-diagnoacutesticos
EVITAMOS
Medicina defensiva Sobre-
tratamientos
Limitar el dantildeo iatrogeacutenico
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pausa - humor
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Discusioacuten caso clinico 1
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1-Quegrave paracliacutenica esta indicada en el control del AM
Seguacuten caacutetedra de geriatriacutea
bull Hemogramabull Glicemiabull Ionograma bull FYE hepaticobull FRbull Ex Orinabull PSI bull RxTx bull ECGbull Mx
Protocolo de MSP 2007bull Hemogramabull Glicemiabull Ionogramabull FYEhepaticobull FRbull Ex Orinabull dosificacioacuten B12 y acFoacutelico bull VES bull Uricemiabull TSHbull RxTxbull ECGbull Mx
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2-Indicariacutea paracliacutenica para el control en este paciente
bull Hemograma
bull Dosificacioacuten vitamina B12
bull Dosificacioacuten ac Foacutelico
bull VES
Busqueda en biblioteca virtuales y portales Chochrne 120 articulos Lilac 52 articulos pubmed medline 40 articulos BIBLIOTECA SMU
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Indicamos funcioacuten renal a este pacienteBuscamos ERC
Tamizaje en pacientes con FR para ERC1Medicioacuten de la PA 1A2Creatinina seacuterica (MDRD-IDMS yo CKD-EPI) 1A3Proteinuria 1A4Orina 1C
-Guiacuteas de practica cliacutenica en el diagnostico y tratamiento de la Enfermedad Renal Croacutenica Uruguay setiembre 2013bullKDIGO 2012 Clinical Practice Guidelines for the Evaluation and and Management of Chronic Kidney Disease (httpwwwkdigoorgclinical_practice_guidelinespdfCKDKDIGO_2012CKD_GLpdf)
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Glicemia No hay evidencia directa en cuanto a si los individuos seraacuten o no beneficiados en la deteccioacuten temprana de diabetes tipo 2 mediante el cribado
Frecuencia de la prueba No existen datos convincentes sobre decidir cual es la frecuencia oacuteptima de deteccioacuten de la diabetes tipo 2 En normoglucemicos 06-12 progresioacuten a DM anual ADA C3ordf Asociacioacuten Britaacutenica de Diabeacuteticos glicemia cada 5ordf y c3 con FR entre 40-45ordfPTOG O GAA progresioacuten anual a DM 3-13 Screening for Type 2 Diabete Report of a World Health Organization and International Diabetes Federation meeting World Health Organization Department of Noncommunicable Disease Management Geneva WHOLIS - Sistema de Informacioacuten de la Biblioteca de la OMS 2003(4)
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bull Uricemia
bull Fx y E Hepaacutetico
bull Rxtx
bull ECG
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PSI -Indicacioacuten en mayores de 50 antildeos de ambos sexos con riesgo medio de CCR- Una prueba anual de PSI - Test inmunoloacutegico - Sensibilidad 91-95 - Especificidad 96-98
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FALSOS POSITIVOS -Patologiacutea diverticular-Angiodisplasia coloacutenicas -CUC Crohn
FALSOS NEGATIVOS -Tumores no sangrantes durante el examen
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FCC bullRecomendacioacuten de la sociedad Uruguaya de Gastroenterologiacutea (2013)
bullRiesgo Bajo
bullRiesgo medio toda poblacioacuten mayor de 50 antildeos sin AP ni AF de CCR Recomendado FCC cada 10 antildeos yo FRSC cada 5 antildeos mas PSI anual
bullRiesgo alto
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Prevencioacuten cuaternarialsquo rsquo Es necesario volver a valorar la cliacutenica sobre la tecnologiacutea para que esta sea una ayuda
en los casos que se precise dada la situacioacuten del
pacienterdquoldquoSe trata de tomar decisiones que ayuden al paciente no de llegar a diagnosticos que no
ayuden en nadarsquorsquo Juan
Gervas
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Discusioacuten caso clinico 2
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Ecografiacutea de Screening en el 3er trimestre de embarazo
bull PROGRAMA NACIONAL PRIORITARIO DE SALUD DE LA MUJER Y GEacuteNERO MSP En embarazos normales la evidencia cientiacutefica es clara en que no se han mejorado los resultados perinatales al realizar maacutes de dos ecografiacuteas (una en el primer trimestre y otra entre las 18 y 24 semanas) La ecografiacutea en el tercer trimestre en embarazos normales ha aumentado la tocurgia sin mejorar los resultados perinatales No obstante los estudios de satisfaccioacuten de la mujer en aquellos sugieren que ellas prefieren realizarse maacutes estudios ecograacuteficos
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Referencias BB de screening de ecografiacutea en el 3er trimestrehellip
bull 1 Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks gestation) Bricker L Neilson JP Dowswell T Published Online 8to Cochraneorg to The Cochrane Library July 2009
bull 2 Routine compared with selective ultrasound in early pregnancy Whitworth M Bricker L Neilson JP Dowswell T Published Online 14 April 2010 o Cochraneorg to The Cochrane Library
bull 3 This record should be cited as Whitworth M Bricker L Neilson JP Dowswell T Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 4 Art No CD007058 DOI 10100214651858CD007058pub2Assessed as up to date 8 March 2010- See more at httpsummariescochraneorgCD007058routine-compared-with-selective-ultrasound-in-early-pregnancysthashDGKBGjbEdpuf
bull 4 The importance of a late first trimester placental sonogram in patients at risk of abnormal placentation Moretti F Merziotis M Ferraro ZM Oppenheimer L Fung Kee Fung KCase Rep Obstet Gynecol 20142014345348 doi 1011552014345348 Epub 2014 Jun 1PMID 24982809 [PubMed] Free PMC Article Related citations PMID 24982809 [PubMed] PMCID PMC4058588 libre PMC artiacuteculo
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SUPLEMENTACIOacuteN CON HIERRO EN LA EMBARAZADA
No existe evidencia cientiacutefica solida
acerca de suplementar con hierro en forma profilaacutectica a mujeres que no tengan anemia y no tengan
factores de riesgo para desarrollarla
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Existe suficiente evidencia cientiacutefica como para aconsejar
bull Indicar suplemento de hierro (60mg de hierro elemental con 05mg de aacutecido foacutelico cada 12 horas por 90 diacuteas consecutivos) solamente a aquellas mujeres que presenten anemia (Hemoglobina lt11gdl en primer y segundo trimestre y lt105 en el tercer trimestre) Se recomienda el suplemento profilaacutectico con hierro y aacutecido foacutelico en poblaciones con alta frecuencia de mujeres aneacutemicas durante el embarazo (maacutes del 20)
GUIA MSP Normas de Atencioacuten a la Mujer Embarazada 2007 Mahomed K Iron and folate supplementation in pregnancy Cochrane Database of systematic reviews 2001 (2)
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Referencias bibliograacuteficas donde se indica suplementacioacuten con hierro si FR
1 J Acad Nutr Diet 2014 Jun 20 pii S2212-2672(14)00492-4 doi 101016jjand201404025 [Epub ahead of print] Deficiencia de hierro estaacute asociada con la inseguridad alimentaria en las mujeres embarazadas en los Estados Unidos National Health and Nutrition Examination Encuesta 1999-2010 Park CY Eicher-Miller HA2 Brain Behav Immun 2014 Jun 12 pii S0889-1591(14)00170-6 doi 101016jbbi201406005 [Epub ahead of print] Efectos adicionales de la deficiencia de hierro materna y la activacioacuten inmune prenatal en las conductas adultas en las criacuteas de rata Harvey L 1 Boksa P 23 BMC Public Health 2014 Jun 1414607 doi 1011861471-2458-14-607 La cobertura el cumplimiento y los factores asociados a la utilizacioacuten de los suplementos de hierro durante el embarazo en los ocho distritos rurales de Etiopiacutea un estudio transversal Gebremedhin S 1 Samuel A Mamo G Moges T Assefa T4 Rev Bras Epidemiol 2013 Sep16(3)729-36Iron supplementation among pregnant women results from a population-based survey study[Article in English Portuguese]Cesar JA 1 Dumith Sde C 1 Chrestani MA 2 Mendoza-Sassi RA
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Suplementacioacuten con hierro si FR
5 J Telemed Telecare 2014 May 620(4)201-206 [Epub ahead of print] El efecto de la mensajeriacutea SMS en el cumplimiento de la suplementacioacuten de hierro en las mujeres embarazadas en Iraacuten un ensayo controlado aleatorioKhorshid MR 1 Afshari P 2 Abedi P 1 6 gtRevistas gtGinecologiacutea y Obstetricia de Meacutexico gtAntildeo2009 No 12Vera GL Quintal DR Gonzaacutelez MP Vaacutezquez CGPrevalencia de anemia ferropeacutenica en mujeres embarazadas rurales en Valladolid Yucataacuten MeacutexicoGinecol Obstet Mex 2009 77 (12)tercer7 2014 Jul 4 doi 101111mcn12139 [Epub ahead of print] Supplemental iron intake and the risk of glucose intolerance in pregnancy re-analysis of a randomised controlled trial in Finland Kinnunen TI 1 Luoto R Helin A Hemminki8 2013 Jun71(6)386-401 doi 101111nure12037 Epub 2013 Apr 12 Efecto de la intervencioacuten de hierro en el crecimiento durante la gestacioacuten la infancia la nintildeez y la adolescencia una revisioacuten sistemaacutetica con metaanaacutelisis Vucic V Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzco B Gurinovik MVucic V 1 Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzko B9 2012 Jul1(1)78-84 doi 107762cnr20121178 Epub 2012 Jul 26Intakes of iron and folate and hematologic indices according to the type of supplements in pregnant womenPark E 1 Lee HC Han JY Choi JS Hyun T Han Y
10 2011 Dec87(12)791-7 doi 101016jearlhumdev201106003 Epub 2011 Jun 30 Pre-pregnancy iron reserves iron supplementation during pregnancy and birth weight Aranda N Ribot B Garciacutea E Viteri FE Arija V
2009 Dec30(4 Suppl)S527-32 Impact of multiple micronutrient versus iron-folic acid supplements on maternal anemia and micronutrient status in pregnancy Allen LH Person JM Maternal Micronutrient Supplementation Study Group
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Discusioacuten caso cliacutenico 3
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Screening caacutencer de cuello uterino
SCREENING CANCER DE CUELLO UTERINO
Screening for Cervical Cancer
________________________________________
This topic page summarizes the US Preventive Services Task Force (USPSTF) recommendations on screening for cervical cancer
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Current Recommendation
Release Date March 2012
These recommendations apply to women who have a cervix regardless of sexual history These recommendations do not apply to women who have received a diagnosis of a high-grade precancerous cervical lesion or cervical cancer women with in utero exposure to diethylstilbestrol or women who are immunocompromised (such as those who are HIV positive)
The USPSTF recommends screening for cervical cancer in women ages 21 to 65 years with cytology (Pap smear) every 3 years or for women ages 30 to 65 years who want to lengthen the screening interval screening with a combination of cytology and human papillomavirus (HPV) testing every 5 years See the Clinical Considerations for discussion of cytology method HPV testing and screening interval
Grade A Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women younger than age 21 years
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women older than age 65 years who have had adequate prior screening and are not otherwise at high risk for cervical cancer See the Clinical Considerations for discussion of adequacy of prior screening and risk factors
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women who have had a hysterectomy with removal of the cervix and who do not have a history of a high-grade precancerous lesion (ie cervical intraepithelial neoplasia [CIN] grade 2 or 3) or cervical cancer
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer with HPV testing alone or in combination with cytology in women younger than age 30 years
Grade D Recommendation
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Screening caacutencer cuello uterino
bull Cervix Women ages 21 bull Cervical cancer screening should begin approximately 3 y after a woman begins havingbull vaginal intercourse but no later than aged 21 y Screening should be done every
bull y with conventional Pap tests or every 2 y using liquid-based Pap tests At or after age 30 ybull women who have had 3 normal test results in a row may undergo screening every 2 tobull 3 y with cervical cytology (either conventional or liquid-based Pap test) alone
bull or every 3 y with an HPV DNA test plus cervical cytology Women aged 70 y who havebull had 3 normal Pap tests and no abnormal Pap tests within the last 10 y andbull women who have had a total hysterectomy may choose to stop cervical cancer screening
Robert A Smith PhD1 Vilma Cokkinides PhD2 Otis W Brawley MD3
Each Cancer Screening in the United States 2012A Review of Current American Cancer Society Guidelines and Current Issues in Cancer ScreeningCA CANCER J CLIN 201262129ndash142
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bull The ASCCP Updated Consensus Guidelines on the Management of Women with Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors copy 2013
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Comisioacuten de Salud Puacuteblica y Asistencia Social
Carpeta Nordm 1907 de 2012
Anexo I al Repartido Nordm 1007 Octubre de 2013
EXAacuteMENES DE MAMOGRAFIacuteA Y PAPANICOLAU
Obligatoriedad
I n f o r m e
Comisioacuten de Salud Puacuteblica
y Asistencia Social
INFORME
Sentildeores Representantes
Nos abocamos a la exposicioacuten de los dos tipos de caacutencer maacutes frecuentes en las mujeres de Uruguay ellos son el Caacutencer de Mama que ocupa el primer lugar en frecuencia y el Caacutencer de Cuello de Uacutetero ubicado en tercer lugar luego del Caacutencer Colo-rectal
La obligatoriedad de la realizacioacuten anual del examen ginecoloacutegico de Papanicolau y la mamografiacutea para las mujeres tiene por objetivo mejorar la salud de la poblacioacuten a traveacutes de una poliacutetica sanitaria de prevencioacuten Esta praacutectica debe incorporarse a los controles de salud de las mujeres como algo natural Es la manera de detectar tempranamente anomaliacuteas y tratarlas con un alto porcentaje de eacutexito El Caacutencer del Cuello Uterino es un problema muy importante en Salud Puacuteblica en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo representa el 54 de la mortalidad por caacutencer en mujeres que lo situacutea en el quinto lugar como causa de muerte por caacutencer en la poblacioacuten femenina
La citologiacutea cervical (PAP) es la mejor herramienta de screening para el diagnoacutestico de lesiones escamosas invasivas que pueden ser eficazmente tratadas en forma oportuna Debido a que una gran mayoriacutea de estos casos (maacutes del noventa por ciento) podriacutean y deberiacutean ser detectados temprano a traveacutes de la prueba de Papanicolau la tasa de mortalidad actual es mucho maacutes alta de lo que deberiacutea ser y refleja que auacuten en la actualidad las pruebas de Papanicolau solamente son realizadas por el 30 (treinta por ciento) de las mujeres
Seguacuten cifras de la Organizacioacuten Mundial de la Salud se diagnostican 530000 nuevos casos cada antildeo en el mundo De ellas el 85 (ochenta y cinco por ciento) pertenece a paiacuteses en viacuteas de desarrollo
La mortalidad por caacutencer de cuello uterino es patrimonio casi absoluto de mujeres pobres sin embargo es evitable mediante meacutetodos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos altamente eficaces de baja complejidad y de muy bajo costo
La enfermedad es mortal cuando se transforma en invasora pero el caacutencer cervical permanece no invasor durante cinco a diez antildeos periacuteodo en el que es faacutecilmente detectable por el Papanicolau con o sin el complemento de la colposcopiacutea
Los factores que aumentan el riesgo de padecer la enfermedad son el subdesarrollo la pobreza el tabaquismo muacuteltiples parejas sexuales la deficiente educacioacuten y la carencia o dificultad en el acceso a los servicios de salud La multiparidad tambieacuten tiene una fuerte asociacioacuten con este tipo de caacutencer sobre todo en mujeres con maacutes de tres hijos de clase social media y baja y con deficiencias nutricionales
En las uacuteltimas deacutecadas las infecciones de transmisioacuten sexual han sido relacionadas con un aumento del riesgo de presentar la enfermedad
Existen seis paiacuteses en el mundo que han logrado descensos marcados de la tasa de mortalidad aplicando Programas Citoloacutegicos de Deteccioacuten Oportuna Finlandia Islandia Suecia Dinamarca Noruega y Canadaacute
El caacutencer de mama preocupa tanto a pacientes como a meacutedicos Es conocida la existencia de la mamografiacutea como un estudio que permite la deteccioacuten precoz del mismo reduciendo de modo significativo
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Incluso hasta existen estudios como este por ejemplo que muestra que por cada caso de caacutencer de mama tratado por deteccioacuten precoz por mx hay 3 falsos positivos que se someten a tratamiento innecesariamente
Zahl P Gotzsche P Mahlen J Natural history of breast cancers detectad in the Swedish mammography screening programmegt a cohort study Lancet Oncocologyacute 2011 12 1118a24
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The recent recommendations on breast cancer screening released by the Canadian Task Force on Preventive Health Care have created a storm of controversy about the benefits and harms of mammography particularly for women aged 40 to 49 The recommendations suggest routinely screening women aged 50 to 74 every two to three years with mammography The recommendations suggest not routinely screening women aged 40 to 49 2011
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Bioeacutetica
Derecho a la autonomiacutea
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Estatinas
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Reflexiones finaleshellip
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ldquoLa P4 es el conjunto de medidas que se toman para evitar disminuir yo paliar el dantildeo producido por las actividades
sanitariasLas actividades sanitarias producen en general beneficios pero tambieacuten dantildeosla valoracioacuten continua de la situacioacuten cliacutenica pues solo se justifican las actividades sanitarias que logran
al final mas los beneficios que los dantildeosExiste un balance dinaacutemico que exige
Evitar las actividades meacutedicas innecesarias es la recomendacioacuten de pautas preventivas de probada eficacia evitar
chequeos cribado sin fundamentos faacutermacos no apropiadosrdquo
Juan Gervas
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Las intervenciones sanitarias son cada vez mas precoces mas variadas mas
potentes para mas problemas y realizadas por mas profesionales El
sistema sanitario se vuelve mas eficaz y al tiempo mas peligroso Aumenta la potencia y simultaacuteneamente el riesgo
La atencioacuten se fragmenta y las intervenciones se multiplican y por ello
la coordinacioacuten y la prevencioacuten cuaternaria se vuelven esenciales
Juan Gervas
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bull SiacutentesisAccioacuten
bull Prevenir la medicalizacioacuten bull NO promover el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedades y colaborar a que los pacientes no protejan su salud por miedo bull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgos bull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficio bull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacutetica bull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencion-cuaternaria
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RecursosWICC httpwwwph3corg
Belgium httpdocpatientnetmj P4ycno hacer sem_citationshtml no hacersemfyc
Iran httpearthcitizenshealthblogspotcom Brasil googlegroupscomforumgtprevencaoquaternaria gtprevencaoquaternariagmailcom twitterprequaternaria wwwfacebookcompagePrevencao-Quaternaria
Uruguay wwwfacebookcompage Prevencioacuten ndashCuaternaria
Argentina prevencion-cuaternariagroupsyahoocomar httpwwwprevencion4comar
Grupos de trabajo en Argentina Brasil y Uruguay grupos google que cooperan entre si
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Muchas gracias
bull Sigamos cuestionaacutendonos hellip
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1-Quegrave paracliacutenica esta indicada en el control del AM
2-Indicariacutea paracliacutenica para el control en este paciente
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Video 2
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Pensando en P4hellip
1-iquestQue comentarios le merece el caso cliacutenico 2-iquestComo actuariacutea en cuanto a la solicitud de la ecografiacutea del tercer trimestre 3-iquestY en cuanto a la intolerancia digestiva al hierro
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Video 3
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Pensando en P4helliphellip
1Que comentarios le merece el caso cliacutenico
2 En cuanto a la valoracioacuten paracliacutenica ginecoloacutegica de screening y al tratamiento de la dislipemia en esta paciente como actuariacutea
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El concepto fue formulado por el Dr Marc Jamoulle en 1998 medico de familia belgauno de los liacutederes mundiales del movimiento
ldquoDesarrollar una prevencioacuten mas cualitativa y mas individual con una visioacuten mas relacionalrdquo
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Prevencioacuten cuaternaria ldquoAcciones o medidas adoptadas para identificar a
un paciente con riesgo de medicalizaciograven excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas medicas y sugerir nuevas intervenciones eacuteticamente aceptablesrdquo
Marc Jamoulle
De Wonca world Hong Kong 1995 hasta world Wonca Praga 2013httpwwwph3corgPH3Cdocs270002840000466pdf
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Medicalizacioacuten
La enfermedad es en una eacutepoca determinada y en una sociedad concreta aquello que se encuentra practica y teoacutericamente medicalizado
Foucault M ( 1926-1984)
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Medicalizacioacuten
bull Es parte del modelo biomeacutedico y consumista de la Salud y la Enfermedad
(mercantilizacioacuten y globalizacioacuten neoliberal de la Salud)
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencin-cuaternaria-version-corta 2011
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Intervenciones
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencin-cuaternaria-version-corta2011
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bull Conferencia en Brasilia 2010
bull SIAP seminario en Barcelona 2011
bull SIAP seminario en BsAs 2012
bull XI congreso de la federacioacuten argentina de medicina familiar y general noviembre 2012
bull Taller en el congreso mundial de WONCA 2013
bull Seminario de Curitiba 2013
bull Taller de Gramado WONCA RURAL 2014
bull VIII Congreso de Medicina Familiar y Comunitaria Maldonado Uruguay 2014
Algunas de las uacuteltimas actividades
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Participaciones de Uruguay en publicaciones
bull httpwwwsmuorguypublicacionessermedico2014sm14dossierpdf
En ser medico organo oficial del SMU numero 14 enero 2014
bull Prevention quaternarie un concept fonde sur le temps et la relation Premiere partie Medicine vol 10 enero 2014
bull Prevention quaternarie un concept fonde sur le temps et la relation_2partiepdf Medicine vol 10 Isuenumber 1247 febrero 2014
bull Principios eticos e prevencao quaternaria e possivel nao proteger o exercicio do principio da autonomia Revista brasilentildea de medicina de familia e comunidade vol 9 Isue31 (2014)
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencin-cuaternaria-verson-corta 2011
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iquestCuales son los atributos de la MFyC que facilitan la aplicacioacuten de la p4
1-Profesionalismo y compromiso
2-Relacioacuten medico paciente Integralidad y longitudinalidad
3- Autonomiacutea organizativa 4- Maacutexima calidad y miacutenima cantidad 5-Polivalencia funcioacuten de filtro y Capacidad
resolutiva
httpwwwamf-semfyccomwebarticle_verphpid=994
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Ejemplos de la praacutectica innecesaria inadecuadas dantildeinas o sobre-
utilizadasbull Actividades de promocioacuten
bull Actividades preventivas
bull Prescripcioacuten de medicamentos
bull Pruebas complementarias y otros procedimientos diagnoacutesticos
httpwwwamf-semfyccomwebarticle_verphpid=994
httpe-documentossemfycesrecomendacion-para-no-hacer-de-la-SEMFYC
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Con la P4
Sobre-screening Sobre-diagnoacutesticos
EVITAMOS
Medicina defensiva Sobre-
tratamientos
Limitar el dantildeo iatrogeacutenico
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pausa - humor
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Discusioacuten caso clinico 1
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1-Quegrave paracliacutenica esta indicada en el control del AM
Seguacuten caacutetedra de geriatriacutea
bull Hemogramabull Glicemiabull Ionograma bull FYE hepaticobull FRbull Ex Orinabull PSI bull RxTx bull ECGbull Mx
Protocolo de MSP 2007bull Hemogramabull Glicemiabull Ionogramabull FYEhepaticobull FRbull Ex Orinabull dosificacioacuten B12 y acFoacutelico bull VES bull Uricemiabull TSHbull RxTxbull ECGbull Mx
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2-Indicariacutea paracliacutenica para el control en este paciente
bull Hemograma
bull Dosificacioacuten vitamina B12
bull Dosificacioacuten ac Foacutelico
bull VES
Busqueda en biblioteca virtuales y portales Chochrne 120 articulos Lilac 52 articulos pubmed medline 40 articulos BIBLIOTECA SMU
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Indicamos funcioacuten renal a este pacienteBuscamos ERC
Tamizaje en pacientes con FR para ERC1Medicioacuten de la PA 1A2Creatinina seacuterica (MDRD-IDMS yo CKD-EPI) 1A3Proteinuria 1A4Orina 1C
-Guiacuteas de practica cliacutenica en el diagnostico y tratamiento de la Enfermedad Renal Croacutenica Uruguay setiembre 2013bullKDIGO 2012 Clinical Practice Guidelines for the Evaluation and and Management of Chronic Kidney Disease (httpwwwkdigoorgclinical_practice_guidelinespdfCKDKDIGO_2012CKD_GLpdf)
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Glicemia No hay evidencia directa en cuanto a si los individuos seraacuten o no beneficiados en la deteccioacuten temprana de diabetes tipo 2 mediante el cribado
Frecuencia de la prueba No existen datos convincentes sobre decidir cual es la frecuencia oacuteptima de deteccioacuten de la diabetes tipo 2 En normoglucemicos 06-12 progresioacuten a DM anual ADA C3ordf Asociacioacuten Britaacutenica de Diabeacuteticos glicemia cada 5ordf y c3 con FR entre 40-45ordfPTOG O GAA progresioacuten anual a DM 3-13 Screening for Type 2 Diabete Report of a World Health Organization and International Diabetes Federation meeting World Health Organization Department of Noncommunicable Disease Management Geneva WHOLIS - Sistema de Informacioacuten de la Biblioteca de la OMS 2003(4)
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bull Uricemia
bull Fx y E Hepaacutetico
bull Rxtx
bull ECG
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PSI -Indicacioacuten en mayores de 50 antildeos de ambos sexos con riesgo medio de CCR- Una prueba anual de PSI - Test inmunoloacutegico - Sensibilidad 91-95 - Especificidad 96-98
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FALSOS POSITIVOS -Patologiacutea diverticular-Angiodisplasia coloacutenicas -CUC Crohn
FALSOS NEGATIVOS -Tumores no sangrantes durante el examen
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FCC bullRecomendacioacuten de la sociedad Uruguaya de Gastroenterologiacutea (2013)
bullRiesgo Bajo
bullRiesgo medio toda poblacioacuten mayor de 50 antildeos sin AP ni AF de CCR Recomendado FCC cada 10 antildeos yo FRSC cada 5 antildeos mas PSI anual
bullRiesgo alto
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Prevencioacuten cuaternarialsquo rsquo Es necesario volver a valorar la cliacutenica sobre la tecnologiacutea para que esta sea una ayuda
en los casos que se precise dada la situacioacuten del
pacienterdquoldquoSe trata de tomar decisiones que ayuden al paciente no de llegar a diagnosticos que no
ayuden en nadarsquorsquo Juan
Gervas
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Discusioacuten caso clinico 2
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Ecografiacutea de Screening en el 3er trimestre de embarazo
bull PROGRAMA NACIONAL PRIORITARIO DE SALUD DE LA MUJER Y GEacuteNERO MSP En embarazos normales la evidencia cientiacutefica es clara en que no se han mejorado los resultados perinatales al realizar maacutes de dos ecografiacuteas (una en el primer trimestre y otra entre las 18 y 24 semanas) La ecografiacutea en el tercer trimestre en embarazos normales ha aumentado la tocurgia sin mejorar los resultados perinatales No obstante los estudios de satisfaccioacuten de la mujer en aquellos sugieren que ellas prefieren realizarse maacutes estudios ecograacuteficos
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Referencias BB de screening de ecografiacutea en el 3er trimestrehellip
bull 1 Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks gestation) Bricker L Neilson JP Dowswell T Published Online 8to Cochraneorg to The Cochrane Library July 2009
bull 2 Routine compared with selective ultrasound in early pregnancy Whitworth M Bricker L Neilson JP Dowswell T Published Online 14 April 2010 o Cochraneorg to The Cochrane Library
bull 3 This record should be cited as Whitworth M Bricker L Neilson JP Dowswell T Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 4 Art No CD007058 DOI 10100214651858CD007058pub2Assessed as up to date 8 March 2010- See more at httpsummariescochraneorgCD007058routine-compared-with-selective-ultrasound-in-early-pregnancysthashDGKBGjbEdpuf
bull 4 The importance of a late first trimester placental sonogram in patients at risk of abnormal placentation Moretti F Merziotis M Ferraro ZM Oppenheimer L Fung Kee Fung KCase Rep Obstet Gynecol 20142014345348 doi 1011552014345348 Epub 2014 Jun 1PMID 24982809 [PubMed] Free PMC Article Related citations PMID 24982809 [PubMed] PMCID PMC4058588 libre PMC artiacuteculo
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SUPLEMENTACIOacuteN CON HIERRO EN LA EMBARAZADA
No existe evidencia cientiacutefica solida
acerca de suplementar con hierro en forma profilaacutectica a mujeres que no tengan anemia y no tengan
factores de riesgo para desarrollarla
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Existe suficiente evidencia cientiacutefica como para aconsejar
bull Indicar suplemento de hierro (60mg de hierro elemental con 05mg de aacutecido foacutelico cada 12 horas por 90 diacuteas consecutivos) solamente a aquellas mujeres que presenten anemia (Hemoglobina lt11gdl en primer y segundo trimestre y lt105 en el tercer trimestre) Se recomienda el suplemento profilaacutectico con hierro y aacutecido foacutelico en poblaciones con alta frecuencia de mujeres aneacutemicas durante el embarazo (maacutes del 20)
GUIA MSP Normas de Atencioacuten a la Mujer Embarazada 2007 Mahomed K Iron and folate supplementation in pregnancy Cochrane Database of systematic reviews 2001 (2)
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Referencias bibliograacuteficas donde se indica suplementacioacuten con hierro si FR
1 J Acad Nutr Diet 2014 Jun 20 pii S2212-2672(14)00492-4 doi 101016jjand201404025 [Epub ahead of print] Deficiencia de hierro estaacute asociada con la inseguridad alimentaria en las mujeres embarazadas en los Estados Unidos National Health and Nutrition Examination Encuesta 1999-2010 Park CY Eicher-Miller HA2 Brain Behav Immun 2014 Jun 12 pii S0889-1591(14)00170-6 doi 101016jbbi201406005 [Epub ahead of print] Efectos adicionales de la deficiencia de hierro materna y la activacioacuten inmune prenatal en las conductas adultas en las criacuteas de rata Harvey L 1 Boksa P 23 BMC Public Health 2014 Jun 1414607 doi 1011861471-2458-14-607 La cobertura el cumplimiento y los factores asociados a la utilizacioacuten de los suplementos de hierro durante el embarazo en los ocho distritos rurales de Etiopiacutea un estudio transversal Gebremedhin S 1 Samuel A Mamo G Moges T Assefa T4 Rev Bras Epidemiol 2013 Sep16(3)729-36Iron supplementation among pregnant women results from a population-based survey study[Article in English Portuguese]Cesar JA 1 Dumith Sde C 1 Chrestani MA 2 Mendoza-Sassi RA
Page 49
Suplementacioacuten con hierro si FR
5 J Telemed Telecare 2014 May 620(4)201-206 [Epub ahead of print] El efecto de la mensajeriacutea SMS en el cumplimiento de la suplementacioacuten de hierro en las mujeres embarazadas en Iraacuten un ensayo controlado aleatorioKhorshid MR 1 Afshari P 2 Abedi P 1 6 gtRevistas gtGinecologiacutea y Obstetricia de Meacutexico gtAntildeo2009 No 12Vera GL Quintal DR Gonzaacutelez MP Vaacutezquez CGPrevalencia de anemia ferropeacutenica en mujeres embarazadas rurales en Valladolid Yucataacuten MeacutexicoGinecol Obstet Mex 2009 77 (12)tercer7 2014 Jul 4 doi 101111mcn12139 [Epub ahead of print] Supplemental iron intake and the risk of glucose intolerance in pregnancy re-analysis of a randomised controlled trial in Finland Kinnunen TI 1 Luoto R Helin A Hemminki8 2013 Jun71(6)386-401 doi 101111nure12037 Epub 2013 Apr 12 Efecto de la intervencioacuten de hierro en el crecimiento durante la gestacioacuten la infancia la nintildeez y la adolescencia una revisioacuten sistemaacutetica con metaanaacutelisis Vucic V Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzco B Gurinovik MVucic V 1 Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzko B9 2012 Jul1(1)78-84 doi 107762cnr20121178 Epub 2012 Jul 26Intakes of iron and folate and hematologic indices according to the type of supplements in pregnant womenPark E 1 Lee HC Han JY Choi JS Hyun T Han Y
10 2011 Dec87(12)791-7 doi 101016jearlhumdev201106003 Epub 2011 Jun 30 Pre-pregnancy iron reserves iron supplementation during pregnancy and birth weight Aranda N Ribot B Garciacutea E Viteri FE Arija V
2009 Dec30(4 Suppl)S527-32 Impact of multiple micronutrient versus iron-folic acid supplements on maternal anemia and micronutrient status in pregnancy Allen LH Person JM Maternal Micronutrient Supplementation Study Group
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Discusioacuten caso cliacutenico 3
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Screening caacutencer de cuello uterino
SCREENING CANCER DE CUELLO UTERINO
Screening for Cervical Cancer
________________________________________
This topic page summarizes the US Preventive Services Task Force (USPSTF) recommendations on screening for cervical cancer
________________________________________
Current Recommendation
Release Date March 2012
These recommendations apply to women who have a cervix regardless of sexual history These recommendations do not apply to women who have received a diagnosis of a high-grade precancerous cervical lesion or cervical cancer women with in utero exposure to diethylstilbestrol or women who are immunocompromised (such as those who are HIV positive)
The USPSTF recommends screening for cervical cancer in women ages 21 to 65 years with cytology (Pap smear) every 3 years or for women ages 30 to 65 years who want to lengthen the screening interval screening with a combination of cytology and human papillomavirus (HPV) testing every 5 years See the Clinical Considerations for discussion of cytology method HPV testing and screening interval
Grade A Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women younger than age 21 years
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women older than age 65 years who have had adequate prior screening and are not otherwise at high risk for cervical cancer See the Clinical Considerations for discussion of adequacy of prior screening and risk factors
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women who have had a hysterectomy with removal of the cervix and who do not have a history of a high-grade precancerous lesion (ie cervical intraepithelial neoplasia [CIN] grade 2 or 3) or cervical cancer
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer with HPV testing alone or in combination with cytology in women younger than age 30 years
Grade D Recommendation
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Screening caacutencer cuello uterino
bull Cervix Women ages 21 bull Cervical cancer screening should begin approximately 3 y after a woman begins havingbull vaginal intercourse but no later than aged 21 y Screening should be done every
bull y with conventional Pap tests or every 2 y using liquid-based Pap tests At or after age 30 ybull women who have had 3 normal test results in a row may undergo screening every 2 tobull 3 y with cervical cytology (either conventional or liquid-based Pap test) alone
bull or every 3 y with an HPV DNA test plus cervical cytology Women aged 70 y who havebull had 3 normal Pap tests and no abnormal Pap tests within the last 10 y andbull women who have had a total hysterectomy may choose to stop cervical cancer screening
Robert A Smith PhD1 Vilma Cokkinides PhD2 Otis W Brawley MD3
Each Cancer Screening in the United States 2012A Review of Current American Cancer Society Guidelines and Current Issues in Cancer ScreeningCA CANCER J CLIN 201262129ndash142
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bull The ASCCP Updated Consensus Guidelines on the Management of Women with Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors copy 2013
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Comisioacuten de Salud Puacuteblica y Asistencia Social
Carpeta Nordm 1907 de 2012
Anexo I al Repartido Nordm 1007 Octubre de 2013
EXAacuteMENES DE MAMOGRAFIacuteA Y PAPANICOLAU
Obligatoriedad
I n f o r m e
Comisioacuten de Salud Puacuteblica
y Asistencia Social
INFORME
Sentildeores Representantes
Nos abocamos a la exposicioacuten de los dos tipos de caacutencer maacutes frecuentes en las mujeres de Uruguay ellos son el Caacutencer de Mama que ocupa el primer lugar en frecuencia y el Caacutencer de Cuello de Uacutetero ubicado en tercer lugar luego del Caacutencer Colo-rectal
La obligatoriedad de la realizacioacuten anual del examen ginecoloacutegico de Papanicolau y la mamografiacutea para las mujeres tiene por objetivo mejorar la salud de la poblacioacuten a traveacutes de una poliacutetica sanitaria de prevencioacuten Esta praacutectica debe incorporarse a los controles de salud de las mujeres como algo natural Es la manera de detectar tempranamente anomaliacuteas y tratarlas con un alto porcentaje de eacutexito El Caacutencer del Cuello Uterino es un problema muy importante en Salud Puacuteblica en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo representa el 54 de la mortalidad por caacutencer en mujeres que lo situacutea en el quinto lugar como causa de muerte por caacutencer en la poblacioacuten femenina
La citologiacutea cervical (PAP) es la mejor herramienta de screening para el diagnoacutestico de lesiones escamosas invasivas que pueden ser eficazmente tratadas en forma oportuna Debido a que una gran mayoriacutea de estos casos (maacutes del noventa por ciento) podriacutean y deberiacutean ser detectados temprano a traveacutes de la prueba de Papanicolau la tasa de mortalidad actual es mucho maacutes alta de lo que deberiacutea ser y refleja que auacuten en la actualidad las pruebas de Papanicolau solamente son realizadas por el 30 (treinta por ciento) de las mujeres
Seguacuten cifras de la Organizacioacuten Mundial de la Salud se diagnostican 530000 nuevos casos cada antildeo en el mundo De ellas el 85 (ochenta y cinco por ciento) pertenece a paiacuteses en viacuteas de desarrollo
La mortalidad por caacutencer de cuello uterino es patrimonio casi absoluto de mujeres pobres sin embargo es evitable mediante meacutetodos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos altamente eficaces de baja complejidad y de muy bajo costo
La enfermedad es mortal cuando se transforma en invasora pero el caacutencer cervical permanece no invasor durante cinco a diez antildeos periacuteodo en el que es faacutecilmente detectable por el Papanicolau con o sin el complemento de la colposcopiacutea
Los factores que aumentan el riesgo de padecer la enfermedad son el subdesarrollo la pobreza el tabaquismo muacuteltiples parejas sexuales la deficiente educacioacuten y la carencia o dificultad en el acceso a los servicios de salud La multiparidad tambieacuten tiene una fuerte asociacioacuten con este tipo de caacutencer sobre todo en mujeres con maacutes de tres hijos de clase social media y baja y con deficiencias nutricionales
En las uacuteltimas deacutecadas las infecciones de transmisioacuten sexual han sido relacionadas con un aumento del riesgo de presentar la enfermedad
Existen seis paiacuteses en el mundo que han logrado descensos marcados de la tasa de mortalidad aplicando Programas Citoloacutegicos de Deteccioacuten Oportuna Finlandia Islandia Suecia Dinamarca Noruega y Canadaacute
El caacutencer de mama preocupa tanto a pacientes como a meacutedicos Es conocida la existencia de la mamografiacutea como un estudio que permite la deteccioacuten precoz del mismo reduciendo de modo significativo
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Incluso hasta existen estudios como este por ejemplo que muestra que por cada caso de caacutencer de mama tratado por deteccioacuten precoz por mx hay 3 falsos positivos que se someten a tratamiento innecesariamente
Zahl P Gotzsche P Mahlen J Natural history of breast cancers detectad in the Swedish mammography screening programmegt a cohort study Lancet Oncocologyacute 2011 12 1118a24
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The recent recommendations on breast cancer screening released by the Canadian Task Force on Preventive Health Care have created a storm of controversy about the benefits and harms of mammography particularly for women aged 40 to 49 The recommendations suggest routinely screening women aged 50 to 74 every two to three years with mammography The recommendations suggest not routinely screening women aged 40 to 49 2011
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Bioeacutetica
Derecho a la autonomiacutea
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Estatinas
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Reflexiones finaleshellip
Page 65
ldquoLa P4 es el conjunto de medidas que se toman para evitar disminuir yo paliar el dantildeo producido por las actividades
sanitariasLas actividades sanitarias producen en general beneficios pero tambieacuten dantildeosla valoracioacuten continua de la situacioacuten cliacutenica pues solo se justifican las actividades sanitarias que logran
al final mas los beneficios que los dantildeosExiste un balance dinaacutemico que exige
Evitar las actividades meacutedicas innecesarias es la recomendacioacuten de pautas preventivas de probada eficacia evitar
chequeos cribado sin fundamentos faacutermacos no apropiadosrdquo
Juan Gervas
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Las intervenciones sanitarias son cada vez mas precoces mas variadas mas
potentes para mas problemas y realizadas por mas profesionales El
sistema sanitario se vuelve mas eficaz y al tiempo mas peligroso Aumenta la potencia y simultaacuteneamente el riesgo
La atencioacuten se fragmenta y las intervenciones se multiplican y por ello
la coordinacioacuten y la prevencioacuten cuaternaria se vuelven esenciales
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bull SiacutentesisAccioacuten
bull Prevenir la medicalizacioacuten bull NO promover el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedades y colaborar a que los pacientes no protejan su salud por miedo bull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgos bull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficio bull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacutetica bull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencion-cuaternaria
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RecursosWICC httpwwwph3corg
Belgium httpdocpatientnetmj P4ycno hacer sem_citationshtml no hacersemfyc
Iran httpearthcitizenshealthblogspotcom Brasil googlegroupscomforumgtprevencaoquaternaria gtprevencaoquaternariagmailcom twitterprequaternaria wwwfacebookcompagePrevencao-Quaternaria
Uruguay wwwfacebookcompage Prevencioacuten ndashCuaternaria
Argentina prevencion-cuaternariagroupsyahoocomar httpwwwprevencion4comar
Grupos de trabajo en Argentina Brasil y Uruguay grupos google que cooperan entre si
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Muchas gracias
bull Sigamos cuestionaacutendonos hellip
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Video 2
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Pensando en P4hellip
1-iquestQue comentarios le merece el caso cliacutenico 2-iquestComo actuariacutea en cuanto a la solicitud de la ecografiacutea del tercer trimestre 3-iquestY en cuanto a la intolerancia digestiva al hierro
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Pensando en P4helliphellip
1Que comentarios le merece el caso cliacutenico
2 En cuanto a la valoracioacuten paracliacutenica ginecoloacutegica de screening y al tratamiento de la dislipemia en esta paciente como actuariacutea
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El concepto fue formulado por el Dr Marc Jamoulle en 1998 medico de familia belgauno de los liacutederes mundiales del movimiento
ldquoDesarrollar una prevencioacuten mas cualitativa y mas individual con una visioacuten mas relacionalrdquo
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Prevencioacuten cuaternaria ldquoAcciones o medidas adoptadas para identificar a
un paciente con riesgo de medicalizaciograven excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas medicas y sugerir nuevas intervenciones eacuteticamente aceptablesrdquo
Marc Jamoulle
De Wonca world Hong Kong 1995 hasta world Wonca Praga 2013httpwwwph3corgPH3Cdocs270002840000466pdf
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Medicalizacioacuten
La enfermedad es en una eacutepoca determinada y en una sociedad concreta aquello que se encuentra practica y teoacutericamente medicalizado
Foucault M ( 1926-1984)
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Medicalizacioacuten
bull Es parte del modelo biomeacutedico y consumista de la Salud y la Enfermedad
(mercantilizacioacuten y globalizacioacuten neoliberal de la Salud)
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencin-cuaternaria-version-corta 2011
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Intervenciones
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencin-cuaternaria-version-corta2011
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bull Conferencia en Brasilia 2010
bull SIAP seminario en Barcelona 2011
bull SIAP seminario en BsAs 2012
bull XI congreso de la federacioacuten argentina de medicina familiar y general noviembre 2012
bull Taller en el congreso mundial de WONCA 2013
bull Seminario de Curitiba 2013
bull Taller de Gramado WONCA RURAL 2014
bull VIII Congreso de Medicina Familiar y Comunitaria Maldonado Uruguay 2014
Algunas de las uacuteltimas actividades
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Participaciones de Uruguay en publicaciones
bull httpwwwsmuorguypublicacionessermedico2014sm14dossierpdf
En ser medico organo oficial del SMU numero 14 enero 2014
bull Prevention quaternarie un concept fonde sur le temps et la relation Premiere partie Medicine vol 10 enero 2014
bull Prevention quaternarie un concept fonde sur le temps et la relation_2partiepdf Medicine vol 10 Isuenumber 1247 febrero 2014
bull Principios eticos e prevencao quaternaria e possivel nao proteger o exercicio do principio da autonomia Revista brasilentildea de medicina de familia e comunidade vol 9 Isue31 (2014)
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencin-cuaternaria-verson-corta 2011
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iquestCuales son los atributos de la MFyC que facilitan la aplicacioacuten de la p4
1-Profesionalismo y compromiso
2-Relacioacuten medico paciente Integralidad y longitudinalidad
3- Autonomiacutea organizativa 4- Maacutexima calidad y miacutenima cantidad 5-Polivalencia funcioacuten de filtro y Capacidad
resolutiva
httpwwwamf-semfyccomwebarticle_verphpid=994
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Ejemplos de la praacutectica innecesaria inadecuadas dantildeinas o sobre-
utilizadasbull Actividades de promocioacuten
bull Actividades preventivas
bull Prescripcioacuten de medicamentos
bull Pruebas complementarias y otros procedimientos diagnoacutesticos
httpwwwamf-semfyccomwebarticle_verphpid=994
httpe-documentossemfycesrecomendacion-para-no-hacer-de-la-SEMFYC
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Con la P4
Sobre-screening Sobre-diagnoacutesticos
EVITAMOS
Medicina defensiva Sobre-
tratamientos
Limitar el dantildeo iatrogeacutenico
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pausa - humor
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Discusioacuten caso clinico 1
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1-Quegrave paracliacutenica esta indicada en el control del AM
Seguacuten caacutetedra de geriatriacutea
bull Hemogramabull Glicemiabull Ionograma bull FYE hepaticobull FRbull Ex Orinabull PSI bull RxTx bull ECGbull Mx
Protocolo de MSP 2007bull Hemogramabull Glicemiabull Ionogramabull FYEhepaticobull FRbull Ex Orinabull dosificacioacuten B12 y acFoacutelico bull VES bull Uricemiabull TSHbull RxTxbull ECGbull Mx
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2-Indicariacutea paracliacutenica para el control en este paciente
bull Hemograma
bull Dosificacioacuten vitamina B12
bull Dosificacioacuten ac Foacutelico
bull VES
Busqueda en biblioteca virtuales y portales Chochrne 120 articulos Lilac 52 articulos pubmed medline 40 articulos BIBLIOTECA SMU
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Indicamos funcioacuten renal a este pacienteBuscamos ERC
Tamizaje en pacientes con FR para ERC1Medicioacuten de la PA 1A2Creatinina seacuterica (MDRD-IDMS yo CKD-EPI) 1A3Proteinuria 1A4Orina 1C
-Guiacuteas de practica cliacutenica en el diagnostico y tratamiento de la Enfermedad Renal Croacutenica Uruguay setiembre 2013bullKDIGO 2012 Clinical Practice Guidelines for the Evaluation and and Management of Chronic Kidney Disease (httpwwwkdigoorgclinical_practice_guidelinespdfCKDKDIGO_2012CKD_GLpdf)
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Glicemia No hay evidencia directa en cuanto a si los individuos seraacuten o no beneficiados en la deteccioacuten temprana de diabetes tipo 2 mediante el cribado
Frecuencia de la prueba No existen datos convincentes sobre decidir cual es la frecuencia oacuteptima de deteccioacuten de la diabetes tipo 2 En normoglucemicos 06-12 progresioacuten a DM anual ADA C3ordf Asociacioacuten Britaacutenica de Diabeacuteticos glicemia cada 5ordf y c3 con FR entre 40-45ordfPTOG O GAA progresioacuten anual a DM 3-13 Screening for Type 2 Diabete Report of a World Health Organization and International Diabetes Federation meeting World Health Organization Department of Noncommunicable Disease Management Geneva WHOLIS - Sistema de Informacioacuten de la Biblioteca de la OMS 2003(4)
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bull Uricemia
bull Fx y E Hepaacutetico
bull Rxtx
bull ECG
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PSI -Indicacioacuten en mayores de 50 antildeos de ambos sexos con riesgo medio de CCR- Una prueba anual de PSI - Test inmunoloacutegico - Sensibilidad 91-95 - Especificidad 96-98
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FALSOS POSITIVOS -Patologiacutea diverticular-Angiodisplasia coloacutenicas -CUC Crohn
FALSOS NEGATIVOS -Tumores no sangrantes durante el examen
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FCC bullRecomendacioacuten de la sociedad Uruguaya de Gastroenterologiacutea (2013)
bullRiesgo Bajo
bullRiesgo medio toda poblacioacuten mayor de 50 antildeos sin AP ni AF de CCR Recomendado FCC cada 10 antildeos yo FRSC cada 5 antildeos mas PSI anual
bullRiesgo alto
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Prevencioacuten cuaternarialsquo rsquo Es necesario volver a valorar la cliacutenica sobre la tecnologiacutea para que esta sea una ayuda
en los casos que se precise dada la situacioacuten del
pacienterdquoldquoSe trata de tomar decisiones que ayuden al paciente no de llegar a diagnosticos que no
ayuden en nadarsquorsquo Juan
Gervas
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Discusioacuten caso clinico 2
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Ecografiacutea de Screening en el 3er trimestre de embarazo
bull PROGRAMA NACIONAL PRIORITARIO DE SALUD DE LA MUJER Y GEacuteNERO MSP En embarazos normales la evidencia cientiacutefica es clara en que no se han mejorado los resultados perinatales al realizar maacutes de dos ecografiacuteas (una en el primer trimestre y otra entre las 18 y 24 semanas) La ecografiacutea en el tercer trimestre en embarazos normales ha aumentado la tocurgia sin mejorar los resultados perinatales No obstante los estudios de satisfaccioacuten de la mujer en aquellos sugieren que ellas prefieren realizarse maacutes estudios ecograacuteficos
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Referencias BB de screening de ecografiacutea en el 3er trimestrehellip
bull 1 Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks gestation) Bricker L Neilson JP Dowswell T Published Online 8to Cochraneorg to The Cochrane Library July 2009
bull 2 Routine compared with selective ultrasound in early pregnancy Whitworth M Bricker L Neilson JP Dowswell T Published Online 14 April 2010 o Cochraneorg to The Cochrane Library
bull 3 This record should be cited as Whitworth M Bricker L Neilson JP Dowswell T Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 4 Art No CD007058 DOI 10100214651858CD007058pub2Assessed as up to date 8 March 2010- See more at httpsummariescochraneorgCD007058routine-compared-with-selective-ultrasound-in-early-pregnancysthashDGKBGjbEdpuf
bull 4 The importance of a late first trimester placental sonogram in patients at risk of abnormal placentation Moretti F Merziotis M Ferraro ZM Oppenheimer L Fung Kee Fung KCase Rep Obstet Gynecol 20142014345348 doi 1011552014345348 Epub 2014 Jun 1PMID 24982809 [PubMed] Free PMC Article Related citations PMID 24982809 [PubMed] PMCID PMC4058588 libre PMC artiacuteculo
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SUPLEMENTACIOacuteN CON HIERRO EN LA EMBARAZADA
No existe evidencia cientiacutefica solida
acerca de suplementar con hierro en forma profilaacutectica a mujeres que no tengan anemia y no tengan
factores de riesgo para desarrollarla
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Existe suficiente evidencia cientiacutefica como para aconsejar
bull Indicar suplemento de hierro (60mg de hierro elemental con 05mg de aacutecido foacutelico cada 12 horas por 90 diacuteas consecutivos) solamente a aquellas mujeres que presenten anemia (Hemoglobina lt11gdl en primer y segundo trimestre y lt105 en el tercer trimestre) Se recomienda el suplemento profilaacutectico con hierro y aacutecido foacutelico en poblaciones con alta frecuencia de mujeres aneacutemicas durante el embarazo (maacutes del 20)
GUIA MSP Normas de Atencioacuten a la Mujer Embarazada 2007 Mahomed K Iron and folate supplementation in pregnancy Cochrane Database of systematic reviews 2001 (2)
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Referencias bibliograacuteficas donde se indica suplementacioacuten con hierro si FR
1 J Acad Nutr Diet 2014 Jun 20 pii S2212-2672(14)00492-4 doi 101016jjand201404025 [Epub ahead of print] Deficiencia de hierro estaacute asociada con la inseguridad alimentaria en las mujeres embarazadas en los Estados Unidos National Health and Nutrition Examination Encuesta 1999-2010 Park CY Eicher-Miller HA2 Brain Behav Immun 2014 Jun 12 pii S0889-1591(14)00170-6 doi 101016jbbi201406005 [Epub ahead of print] Efectos adicionales de la deficiencia de hierro materna y la activacioacuten inmune prenatal en las conductas adultas en las criacuteas de rata Harvey L 1 Boksa P 23 BMC Public Health 2014 Jun 1414607 doi 1011861471-2458-14-607 La cobertura el cumplimiento y los factores asociados a la utilizacioacuten de los suplementos de hierro durante el embarazo en los ocho distritos rurales de Etiopiacutea un estudio transversal Gebremedhin S 1 Samuel A Mamo G Moges T Assefa T4 Rev Bras Epidemiol 2013 Sep16(3)729-36Iron supplementation among pregnant women results from a population-based survey study[Article in English Portuguese]Cesar JA 1 Dumith Sde C 1 Chrestani MA 2 Mendoza-Sassi RA
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Suplementacioacuten con hierro si FR
5 J Telemed Telecare 2014 May 620(4)201-206 [Epub ahead of print] El efecto de la mensajeriacutea SMS en el cumplimiento de la suplementacioacuten de hierro en las mujeres embarazadas en Iraacuten un ensayo controlado aleatorioKhorshid MR 1 Afshari P 2 Abedi P 1 6 gtRevistas gtGinecologiacutea y Obstetricia de Meacutexico gtAntildeo2009 No 12Vera GL Quintal DR Gonzaacutelez MP Vaacutezquez CGPrevalencia de anemia ferropeacutenica en mujeres embarazadas rurales en Valladolid Yucataacuten MeacutexicoGinecol Obstet Mex 2009 77 (12)tercer7 2014 Jul 4 doi 101111mcn12139 [Epub ahead of print] Supplemental iron intake and the risk of glucose intolerance in pregnancy re-analysis of a randomised controlled trial in Finland Kinnunen TI 1 Luoto R Helin A Hemminki8 2013 Jun71(6)386-401 doi 101111nure12037 Epub 2013 Apr 12 Efecto de la intervencioacuten de hierro en el crecimiento durante la gestacioacuten la infancia la nintildeez y la adolescencia una revisioacuten sistemaacutetica con metaanaacutelisis Vucic V Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzco B Gurinovik MVucic V 1 Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzko B9 2012 Jul1(1)78-84 doi 107762cnr20121178 Epub 2012 Jul 26Intakes of iron and folate and hematologic indices according to the type of supplements in pregnant womenPark E 1 Lee HC Han JY Choi JS Hyun T Han Y
10 2011 Dec87(12)791-7 doi 101016jearlhumdev201106003 Epub 2011 Jun 30 Pre-pregnancy iron reserves iron supplementation during pregnancy and birth weight Aranda N Ribot B Garciacutea E Viteri FE Arija V
2009 Dec30(4 Suppl)S527-32 Impact of multiple micronutrient versus iron-folic acid supplements on maternal anemia and micronutrient status in pregnancy Allen LH Person JM Maternal Micronutrient Supplementation Study Group
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Discusioacuten caso cliacutenico 3
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Screening caacutencer de cuello uterino
SCREENING CANCER DE CUELLO UTERINO
Screening for Cervical Cancer
________________________________________
This topic page summarizes the US Preventive Services Task Force (USPSTF) recommendations on screening for cervical cancer
________________________________________
Current Recommendation
Release Date March 2012
These recommendations apply to women who have a cervix regardless of sexual history These recommendations do not apply to women who have received a diagnosis of a high-grade precancerous cervical lesion or cervical cancer women with in utero exposure to diethylstilbestrol or women who are immunocompromised (such as those who are HIV positive)
The USPSTF recommends screening for cervical cancer in women ages 21 to 65 years with cytology (Pap smear) every 3 years or for women ages 30 to 65 years who want to lengthen the screening interval screening with a combination of cytology and human papillomavirus (HPV) testing every 5 years See the Clinical Considerations for discussion of cytology method HPV testing and screening interval
Grade A Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women younger than age 21 years
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women older than age 65 years who have had adequate prior screening and are not otherwise at high risk for cervical cancer See the Clinical Considerations for discussion of adequacy of prior screening and risk factors
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women who have had a hysterectomy with removal of the cervix and who do not have a history of a high-grade precancerous lesion (ie cervical intraepithelial neoplasia [CIN] grade 2 or 3) or cervical cancer
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer with HPV testing alone or in combination with cytology in women younger than age 30 years
Grade D Recommendation
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Screening caacutencer cuello uterino
bull Cervix Women ages 21 bull Cervical cancer screening should begin approximately 3 y after a woman begins havingbull vaginal intercourse but no later than aged 21 y Screening should be done every
bull y with conventional Pap tests or every 2 y using liquid-based Pap tests At or after age 30 ybull women who have had 3 normal test results in a row may undergo screening every 2 tobull 3 y with cervical cytology (either conventional or liquid-based Pap test) alone
bull or every 3 y with an HPV DNA test plus cervical cytology Women aged 70 y who havebull had 3 normal Pap tests and no abnormal Pap tests within the last 10 y andbull women who have had a total hysterectomy may choose to stop cervical cancer screening
Robert A Smith PhD1 Vilma Cokkinides PhD2 Otis W Brawley MD3
Each Cancer Screening in the United States 2012A Review of Current American Cancer Society Guidelines and Current Issues in Cancer ScreeningCA CANCER J CLIN 201262129ndash142
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bull The ASCCP Updated Consensus Guidelines on the Management of Women with Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors copy 2013
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Comisioacuten de Salud Puacuteblica y Asistencia Social
Carpeta Nordm 1907 de 2012
Anexo I al Repartido Nordm 1007 Octubre de 2013
EXAacuteMENES DE MAMOGRAFIacuteA Y PAPANICOLAU
Obligatoriedad
I n f o r m e
Comisioacuten de Salud Puacuteblica
y Asistencia Social
INFORME
Sentildeores Representantes
Nos abocamos a la exposicioacuten de los dos tipos de caacutencer maacutes frecuentes en las mujeres de Uruguay ellos son el Caacutencer de Mama que ocupa el primer lugar en frecuencia y el Caacutencer de Cuello de Uacutetero ubicado en tercer lugar luego del Caacutencer Colo-rectal
La obligatoriedad de la realizacioacuten anual del examen ginecoloacutegico de Papanicolau y la mamografiacutea para las mujeres tiene por objetivo mejorar la salud de la poblacioacuten a traveacutes de una poliacutetica sanitaria de prevencioacuten Esta praacutectica debe incorporarse a los controles de salud de las mujeres como algo natural Es la manera de detectar tempranamente anomaliacuteas y tratarlas con un alto porcentaje de eacutexito El Caacutencer del Cuello Uterino es un problema muy importante en Salud Puacuteblica en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo representa el 54 de la mortalidad por caacutencer en mujeres que lo situacutea en el quinto lugar como causa de muerte por caacutencer en la poblacioacuten femenina
La citologiacutea cervical (PAP) es la mejor herramienta de screening para el diagnoacutestico de lesiones escamosas invasivas que pueden ser eficazmente tratadas en forma oportuna Debido a que una gran mayoriacutea de estos casos (maacutes del noventa por ciento) podriacutean y deberiacutean ser detectados temprano a traveacutes de la prueba de Papanicolau la tasa de mortalidad actual es mucho maacutes alta de lo que deberiacutea ser y refleja que auacuten en la actualidad las pruebas de Papanicolau solamente son realizadas por el 30 (treinta por ciento) de las mujeres
Seguacuten cifras de la Organizacioacuten Mundial de la Salud se diagnostican 530000 nuevos casos cada antildeo en el mundo De ellas el 85 (ochenta y cinco por ciento) pertenece a paiacuteses en viacuteas de desarrollo
La mortalidad por caacutencer de cuello uterino es patrimonio casi absoluto de mujeres pobres sin embargo es evitable mediante meacutetodos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos altamente eficaces de baja complejidad y de muy bajo costo
La enfermedad es mortal cuando se transforma en invasora pero el caacutencer cervical permanece no invasor durante cinco a diez antildeos periacuteodo en el que es faacutecilmente detectable por el Papanicolau con o sin el complemento de la colposcopiacutea
Los factores que aumentan el riesgo de padecer la enfermedad son el subdesarrollo la pobreza el tabaquismo muacuteltiples parejas sexuales la deficiente educacioacuten y la carencia o dificultad en el acceso a los servicios de salud La multiparidad tambieacuten tiene una fuerte asociacioacuten con este tipo de caacutencer sobre todo en mujeres con maacutes de tres hijos de clase social media y baja y con deficiencias nutricionales
En las uacuteltimas deacutecadas las infecciones de transmisioacuten sexual han sido relacionadas con un aumento del riesgo de presentar la enfermedad
Existen seis paiacuteses en el mundo que han logrado descensos marcados de la tasa de mortalidad aplicando Programas Citoloacutegicos de Deteccioacuten Oportuna Finlandia Islandia Suecia Dinamarca Noruega y Canadaacute
El caacutencer de mama preocupa tanto a pacientes como a meacutedicos Es conocida la existencia de la mamografiacutea como un estudio que permite la deteccioacuten precoz del mismo reduciendo de modo significativo
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Incluso hasta existen estudios como este por ejemplo que muestra que por cada caso de caacutencer de mama tratado por deteccioacuten precoz por mx hay 3 falsos positivos que se someten a tratamiento innecesariamente
Zahl P Gotzsche P Mahlen J Natural history of breast cancers detectad in the Swedish mammography screening programmegt a cohort study Lancet Oncocologyacute 2011 12 1118a24
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The recent recommendations on breast cancer screening released by the Canadian Task Force on Preventive Health Care have created a storm of controversy about the benefits and harms of mammography particularly for women aged 40 to 49 The recommendations suggest routinely screening women aged 50 to 74 every two to three years with mammography The recommendations suggest not routinely screening women aged 40 to 49 2011
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Bioeacutetica
Derecho a la autonomiacutea
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Estatinas
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Reflexiones finaleshellip
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ldquoLa P4 es el conjunto de medidas que se toman para evitar disminuir yo paliar el dantildeo producido por las actividades
sanitariasLas actividades sanitarias producen en general beneficios pero tambieacuten dantildeosla valoracioacuten continua de la situacioacuten cliacutenica pues solo se justifican las actividades sanitarias que logran
al final mas los beneficios que los dantildeosExiste un balance dinaacutemico que exige
Evitar las actividades meacutedicas innecesarias es la recomendacioacuten de pautas preventivas de probada eficacia evitar
chequeos cribado sin fundamentos faacutermacos no apropiadosrdquo
Juan Gervas
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Las intervenciones sanitarias son cada vez mas precoces mas variadas mas
potentes para mas problemas y realizadas por mas profesionales El
sistema sanitario se vuelve mas eficaz y al tiempo mas peligroso Aumenta la potencia y simultaacuteneamente el riesgo
La atencioacuten se fragmenta y las intervenciones se multiplican y por ello
la coordinacioacuten y la prevencioacuten cuaternaria se vuelven esenciales
Juan Gervas
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bull SiacutentesisAccioacuten
bull Prevenir la medicalizacioacuten bull NO promover el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedades y colaborar a que los pacientes no protejan su salud por miedo bull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgos bull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficio bull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacutetica bull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
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Belgium httpdocpatientnetmj P4ycno hacer sem_citationshtml no hacersemfyc
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Muchas gracias
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Pensando en P4hellip
1-iquestQue comentarios le merece el caso cliacutenico 2-iquestComo actuariacutea en cuanto a la solicitud de la ecografiacutea del tercer trimestre 3-iquestY en cuanto a la intolerancia digestiva al hierro
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Pensando en P4helliphellip
1Que comentarios le merece el caso cliacutenico
2 En cuanto a la valoracioacuten paracliacutenica ginecoloacutegica de screening y al tratamiento de la dislipemia en esta paciente como actuariacutea
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El concepto fue formulado por el Dr Marc Jamoulle en 1998 medico de familia belgauno de los liacutederes mundiales del movimiento
ldquoDesarrollar una prevencioacuten mas cualitativa y mas individual con una visioacuten mas relacionalrdquo
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un paciente con riesgo de medicalizaciograven excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas medicas y sugerir nuevas intervenciones eacuteticamente aceptablesrdquo
Marc Jamoulle
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Medicalizacioacuten
La enfermedad es en una eacutepoca determinada y en una sociedad concreta aquello que se encuentra practica y teoacutericamente medicalizado
Foucault M ( 1926-1984)
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Medicalizacioacuten
bull Es parte del modelo biomeacutedico y consumista de la Salud y la Enfermedad
(mercantilizacioacuten y globalizacioacuten neoliberal de la Salud)
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Intervenciones
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bull Conferencia en Brasilia 2010
bull SIAP seminario en Barcelona 2011
bull SIAP seminario en BsAs 2012
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bull Taller en el congreso mundial de WONCA 2013
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bull Principios eticos e prevencao quaternaria e possivel nao proteger o exercicio do principio da autonomia Revista brasilentildea de medicina de familia e comunidade vol 9 Isue31 (2014)
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1-Profesionalismo y compromiso
2-Relacioacuten medico paciente Integralidad y longitudinalidad
3- Autonomiacutea organizativa 4- Maacutexima calidad y miacutenima cantidad 5-Polivalencia funcioacuten de filtro y Capacidad
resolutiva
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Ejemplos de la praacutectica innecesaria inadecuadas dantildeinas o sobre-
utilizadasbull Actividades de promocioacuten
bull Actividades preventivas
bull Prescripcioacuten de medicamentos
bull Pruebas complementarias y otros procedimientos diagnoacutesticos
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Sobre-screening Sobre-diagnoacutesticos
EVITAMOS
Medicina defensiva Sobre-
tratamientos
Limitar el dantildeo iatrogeacutenico
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Discusioacuten caso clinico 1
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1-Quegrave paracliacutenica esta indicada en el control del AM
Seguacuten caacutetedra de geriatriacutea
bull Hemogramabull Glicemiabull Ionograma bull FYE hepaticobull FRbull Ex Orinabull PSI bull RxTx bull ECGbull Mx
Protocolo de MSP 2007bull Hemogramabull Glicemiabull Ionogramabull FYEhepaticobull FRbull Ex Orinabull dosificacioacuten B12 y acFoacutelico bull VES bull Uricemiabull TSHbull RxTxbull ECGbull Mx
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2-Indicariacutea paracliacutenica para el control en este paciente
bull Hemograma
bull Dosificacioacuten vitamina B12
bull Dosificacioacuten ac Foacutelico
bull VES
Busqueda en biblioteca virtuales y portales Chochrne 120 articulos Lilac 52 articulos pubmed medline 40 articulos BIBLIOTECA SMU
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Indicamos funcioacuten renal a este pacienteBuscamos ERC
Tamizaje en pacientes con FR para ERC1Medicioacuten de la PA 1A2Creatinina seacuterica (MDRD-IDMS yo CKD-EPI) 1A3Proteinuria 1A4Orina 1C
-Guiacuteas de practica cliacutenica en el diagnostico y tratamiento de la Enfermedad Renal Croacutenica Uruguay setiembre 2013bullKDIGO 2012 Clinical Practice Guidelines for the Evaluation and and Management of Chronic Kidney Disease (httpwwwkdigoorgclinical_practice_guidelinespdfCKDKDIGO_2012CKD_GLpdf)
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Glicemia No hay evidencia directa en cuanto a si los individuos seraacuten o no beneficiados en la deteccioacuten temprana de diabetes tipo 2 mediante el cribado
Frecuencia de la prueba No existen datos convincentes sobre decidir cual es la frecuencia oacuteptima de deteccioacuten de la diabetes tipo 2 En normoglucemicos 06-12 progresioacuten a DM anual ADA C3ordf Asociacioacuten Britaacutenica de Diabeacuteticos glicemia cada 5ordf y c3 con FR entre 40-45ordfPTOG O GAA progresioacuten anual a DM 3-13 Screening for Type 2 Diabete Report of a World Health Organization and International Diabetes Federation meeting World Health Organization Department of Noncommunicable Disease Management Geneva WHOLIS - Sistema de Informacioacuten de la Biblioteca de la OMS 2003(4)
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bull Uricemia
bull Fx y E Hepaacutetico
bull Rxtx
bull ECG
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PSI -Indicacioacuten en mayores de 50 antildeos de ambos sexos con riesgo medio de CCR- Una prueba anual de PSI - Test inmunoloacutegico - Sensibilidad 91-95 - Especificidad 96-98
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FALSOS POSITIVOS -Patologiacutea diverticular-Angiodisplasia coloacutenicas -CUC Crohn
FALSOS NEGATIVOS -Tumores no sangrantes durante el examen
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FCC bullRecomendacioacuten de la sociedad Uruguaya de Gastroenterologiacutea (2013)
bullRiesgo Bajo
bullRiesgo medio toda poblacioacuten mayor de 50 antildeos sin AP ni AF de CCR Recomendado FCC cada 10 antildeos yo FRSC cada 5 antildeos mas PSI anual
bullRiesgo alto
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Prevencioacuten cuaternarialsquo rsquo Es necesario volver a valorar la cliacutenica sobre la tecnologiacutea para que esta sea una ayuda
en los casos que se precise dada la situacioacuten del
pacienterdquoldquoSe trata de tomar decisiones que ayuden al paciente no de llegar a diagnosticos que no
ayuden en nadarsquorsquo Juan
Gervas
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Discusioacuten caso clinico 2
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Ecografiacutea de Screening en el 3er trimestre de embarazo
bull PROGRAMA NACIONAL PRIORITARIO DE SALUD DE LA MUJER Y GEacuteNERO MSP En embarazos normales la evidencia cientiacutefica es clara en que no se han mejorado los resultados perinatales al realizar maacutes de dos ecografiacuteas (una en el primer trimestre y otra entre las 18 y 24 semanas) La ecografiacutea en el tercer trimestre en embarazos normales ha aumentado la tocurgia sin mejorar los resultados perinatales No obstante los estudios de satisfaccioacuten de la mujer en aquellos sugieren que ellas prefieren realizarse maacutes estudios ecograacuteficos
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Referencias BB de screening de ecografiacutea en el 3er trimestrehellip
bull 1 Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks gestation) Bricker L Neilson JP Dowswell T Published Online 8to Cochraneorg to The Cochrane Library July 2009
bull 2 Routine compared with selective ultrasound in early pregnancy Whitworth M Bricker L Neilson JP Dowswell T Published Online 14 April 2010 o Cochraneorg to The Cochrane Library
bull 3 This record should be cited as Whitworth M Bricker L Neilson JP Dowswell T Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 4 Art No CD007058 DOI 10100214651858CD007058pub2Assessed as up to date 8 March 2010- See more at httpsummariescochraneorgCD007058routine-compared-with-selective-ultrasound-in-early-pregnancysthashDGKBGjbEdpuf
bull 4 The importance of a late first trimester placental sonogram in patients at risk of abnormal placentation Moretti F Merziotis M Ferraro ZM Oppenheimer L Fung Kee Fung KCase Rep Obstet Gynecol 20142014345348 doi 1011552014345348 Epub 2014 Jun 1PMID 24982809 [PubMed] Free PMC Article Related citations PMID 24982809 [PubMed] PMCID PMC4058588 libre PMC artiacuteculo
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SUPLEMENTACIOacuteN CON HIERRO EN LA EMBARAZADA
No existe evidencia cientiacutefica solida
acerca de suplementar con hierro en forma profilaacutectica a mujeres que no tengan anemia y no tengan
factores de riesgo para desarrollarla
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Existe suficiente evidencia cientiacutefica como para aconsejar
bull Indicar suplemento de hierro (60mg de hierro elemental con 05mg de aacutecido foacutelico cada 12 horas por 90 diacuteas consecutivos) solamente a aquellas mujeres que presenten anemia (Hemoglobina lt11gdl en primer y segundo trimestre y lt105 en el tercer trimestre) Se recomienda el suplemento profilaacutectico con hierro y aacutecido foacutelico en poblaciones con alta frecuencia de mujeres aneacutemicas durante el embarazo (maacutes del 20)
GUIA MSP Normas de Atencioacuten a la Mujer Embarazada 2007 Mahomed K Iron and folate supplementation in pregnancy Cochrane Database of systematic reviews 2001 (2)
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Referencias bibliograacuteficas donde se indica suplementacioacuten con hierro si FR
1 J Acad Nutr Diet 2014 Jun 20 pii S2212-2672(14)00492-4 doi 101016jjand201404025 [Epub ahead of print] Deficiencia de hierro estaacute asociada con la inseguridad alimentaria en las mujeres embarazadas en los Estados Unidos National Health and Nutrition Examination Encuesta 1999-2010 Park CY Eicher-Miller HA2 Brain Behav Immun 2014 Jun 12 pii S0889-1591(14)00170-6 doi 101016jbbi201406005 [Epub ahead of print] Efectos adicionales de la deficiencia de hierro materna y la activacioacuten inmune prenatal en las conductas adultas en las criacuteas de rata Harvey L 1 Boksa P 23 BMC Public Health 2014 Jun 1414607 doi 1011861471-2458-14-607 La cobertura el cumplimiento y los factores asociados a la utilizacioacuten de los suplementos de hierro durante el embarazo en los ocho distritos rurales de Etiopiacutea un estudio transversal Gebremedhin S 1 Samuel A Mamo G Moges T Assefa T4 Rev Bras Epidemiol 2013 Sep16(3)729-36Iron supplementation among pregnant women results from a population-based survey study[Article in English Portuguese]Cesar JA 1 Dumith Sde C 1 Chrestani MA 2 Mendoza-Sassi RA
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Suplementacioacuten con hierro si FR
5 J Telemed Telecare 2014 May 620(4)201-206 [Epub ahead of print] El efecto de la mensajeriacutea SMS en el cumplimiento de la suplementacioacuten de hierro en las mujeres embarazadas en Iraacuten un ensayo controlado aleatorioKhorshid MR 1 Afshari P 2 Abedi P 1 6 gtRevistas gtGinecologiacutea y Obstetricia de Meacutexico gtAntildeo2009 No 12Vera GL Quintal DR Gonzaacutelez MP Vaacutezquez CGPrevalencia de anemia ferropeacutenica en mujeres embarazadas rurales en Valladolid Yucataacuten MeacutexicoGinecol Obstet Mex 2009 77 (12)tercer7 2014 Jul 4 doi 101111mcn12139 [Epub ahead of print] Supplemental iron intake and the risk of glucose intolerance in pregnancy re-analysis of a randomised controlled trial in Finland Kinnunen TI 1 Luoto R Helin A Hemminki8 2013 Jun71(6)386-401 doi 101111nure12037 Epub 2013 Apr 12 Efecto de la intervencioacuten de hierro en el crecimiento durante la gestacioacuten la infancia la nintildeez y la adolescencia una revisioacuten sistemaacutetica con metaanaacutelisis Vucic V Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzco B Gurinovik MVucic V 1 Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzko B9 2012 Jul1(1)78-84 doi 107762cnr20121178 Epub 2012 Jul 26Intakes of iron and folate and hematologic indices according to the type of supplements in pregnant womenPark E 1 Lee HC Han JY Choi JS Hyun T Han Y
10 2011 Dec87(12)791-7 doi 101016jearlhumdev201106003 Epub 2011 Jun 30 Pre-pregnancy iron reserves iron supplementation during pregnancy and birth weight Aranda N Ribot B Garciacutea E Viteri FE Arija V
2009 Dec30(4 Suppl)S527-32 Impact of multiple micronutrient versus iron-folic acid supplements on maternal anemia and micronutrient status in pregnancy Allen LH Person JM Maternal Micronutrient Supplementation Study Group
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Discusioacuten caso cliacutenico 3
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Screening caacutencer de cuello uterino
SCREENING CANCER DE CUELLO UTERINO
Screening for Cervical Cancer
________________________________________
This topic page summarizes the US Preventive Services Task Force (USPSTF) recommendations on screening for cervical cancer
________________________________________
Current Recommendation
Release Date March 2012
These recommendations apply to women who have a cervix regardless of sexual history These recommendations do not apply to women who have received a diagnosis of a high-grade precancerous cervical lesion or cervical cancer women with in utero exposure to diethylstilbestrol or women who are immunocompromised (such as those who are HIV positive)
The USPSTF recommends screening for cervical cancer in women ages 21 to 65 years with cytology (Pap smear) every 3 years or for women ages 30 to 65 years who want to lengthen the screening interval screening with a combination of cytology and human papillomavirus (HPV) testing every 5 years See the Clinical Considerations for discussion of cytology method HPV testing and screening interval
Grade A Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women younger than age 21 years
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women older than age 65 years who have had adequate prior screening and are not otherwise at high risk for cervical cancer See the Clinical Considerations for discussion of adequacy of prior screening and risk factors
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women who have had a hysterectomy with removal of the cervix and who do not have a history of a high-grade precancerous lesion (ie cervical intraepithelial neoplasia [CIN] grade 2 or 3) or cervical cancer
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer with HPV testing alone or in combination with cytology in women younger than age 30 years
Grade D Recommendation
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Screening caacutencer cuello uterino
bull Cervix Women ages 21 bull Cervical cancer screening should begin approximately 3 y after a woman begins havingbull vaginal intercourse but no later than aged 21 y Screening should be done every
bull y with conventional Pap tests or every 2 y using liquid-based Pap tests At or after age 30 ybull women who have had 3 normal test results in a row may undergo screening every 2 tobull 3 y with cervical cytology (either conventional or liquid-based Pap test) alone
bull or every 3 y with an HPV DNA test plus cervical cytology Women aged 70 y who havebull had 3 normal Pap tests and no abnormal Pap tests within the last 10 y andbull women who have had a total hysterectomy may choose to stop cervical cancer screening
Robert A Smith PhD1 Vilma Cokkinides PhD2 Otis W Brawley MD3
Each Cancer Screening in the United States 2012A Review of Current American Cancer Society Guidelines and Current Issues in Cancer ScreeningCA CANCER J CLIN 201262129ndash142
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bull The ASCCP Updated Consensus Guidelines on the Management of Women with Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors copy 2013
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Comisioacuten de Salud Puacuteblica y Asistencia Social
Carpeta Nordm 1907 de 2012
Anexo I al Repartido Nordm 1007 Octubre de 2013
EXAacuteMENES DE MAMOGRAFIacuteA Y PAPANICOLAU
Obligatoriedad
I n f o r m e
Comisioacuten de Salud Puacuteblica
y Asistencia Social
INFORME
Sentildeores Representantes
Nos abocamos a la exposicioacuten de los dos tipos de caacutencer maacutes frecuentes en las mujeres de Uruguay ellos son el Caacutencer de Mama que ocupa el primer lugar en frecuencia y el Caacutencer de Cuello de Uacutetero ubicado en tercer lugar luego del Caacutencer Colo-rectal
La obligatoriedad de la realizacioacuten anual del examen ginecoloacutegico de Papanicolau y la mamografiacutea para las mujeres tiene por objetivo mejorar la salud de la poblacioacuten a traveacutes de una poliacutetica sanitaria de prevencioacuten Esta praacutectica debe incorporarse a los controles de salud de las mujeres como algo natural Es la manera de detectar tempranamente anomaliacuteas y tratarlas con un alto porcentaje de eacutexito El Caacutencer del Cuello Uterino es un problema muy importante en Salud Puacuteblica en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo representa el 54 de la mortalidad por caacutencer en mujeres que lo situacutea en el quinto lugar como causa de muerte por caacutencer en la poblacioacuten femenina
La citologiacutea cervical (PAP) es la mejor herramienta de screening para el diagnoacutestico de lesiones escamosas invasivas que pueden ser eficazmente tratadas en forma oportuna Debido a que una gran mayoriacutea de estos casos (maacutes del noventa por ciento) podriacutean y deberiacutean ser detectados temprano a traveacutes de la prueba de Papanicolau la tasa de mortalidad actual es mucho maacutes alta de lo que deberiacutea ser y refleja que auacuten en la actualidad las pruebas de Papanicolau solamente son realizadas por el 30 (treinta por ciento) de las mujeres
Seguacuten cifras de la Organizacioacuten Mundial de la Salud se diagnostican 530000 nuevos casos cada antildeo en el mundo De ellas el 85 (ochenta y cinco por ciento) pertenece a paiacuteses en viacuteas de desarrollo
La mortalidad por caacutencer de cuello uterino es patrimonio casi absoluto de mujeres pobres sin embargo es evitable mediante meacutetodos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos altamente eficaces de baja complejidad y de muy bajo costo
La enfermedad es mortal cuando se transforma en invasora pero el caacutencer cervical permanece no invasor durante cinco a diez antildeos periacuteodo en el que es faacutecilmente detectable por el Papanicolau con o sin el complemento de la colposcopiacutea
Los factores que aumentan el riesgo de padecer la enfermedad son el subdesarrollo la pobreza el tabaquismo muacuteltiples parejas sexuales la deficiente educacioacuten y la carencia o dificultad en el acceso a los servicios de salud La multiparidad tambieacuten tiene una fuerte asociacioacuten con este tipo de caacutencer sobre todo en mujeres con maacutes de tres hijos de clase social media y baja y con deficiencias nutricionales
En las uacuteltimas deacutecadas las infecciones de transmisioacuten sexual han sido relacionadas con un aumento del riesgo de presentar la enfermedad
Existen seis paiacuteses en el mundo que han logrado descensos marcados de la tasa de mortalidad aplicando Programas Citoloacutegicos de Deteccioacuten Oportuna Finlandia Islandia Suecia Dinamarca Noruega y Canadaacute
El caacutencer de mama preocupa tanto a pacientes como a meacutedicos Es conocida la existencia de la mamografiacutea como un estudio que permite la deteccioacuten precoz del mismo reduciendo de modo significativo
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Incluso hasta existen estudios como este por ejemplo que muestra que por cada caso de caacutencer de mama tratado por deteccioacuten precoz por mx hay 3 falsos positivos que se someten a tratamiento innecesariamente
Zahl P Gotzsche P Mahlen J Natural history of breast cancers detectad in the Swedish mammography screening programmegt a cohort study Lancet Oncocologyacute 2011 12 1118a24
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The recent recommendations on breast cancer screening released by the Canadian Task Force on Preventive Health Care have created a storm of controversy about the benefits and harms of mammography particularly for women aged 40 to 49 The recommendations suggest routinely screening women aged 50 to 74 every two to three years with mammography The recommendations suggest not routinely screening women aged 40 to 49 2011
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Bioeacutetica
Derecho a la autonomiacutea
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Estatinas
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Reflexiones finaleshellip
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ldquoLa P4 es el conjunto de medidas que se toman para evitar disminuir yo paliar el dantildeo producido por las actividades
sanitariasLas actividades sanitarias producen en general beneficios pero tambieacuten dantildeosla valoracioacuten continua de la situacioacuten cliacutenica pues solo se justifican las actividades sanitarias que logran
al final mas los beneficios que los dantildeosExiste un balance dinaacutemico que exige
Evitar las actividades meacutedicas innecesarias es la recomendacioacuten de pautas preventivas de probada eficacia evitar
chequeos cribado sin fundamentos faacutermacos no apropiadosrdquo
Juan Gervas
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Las intervenciones sanitarias son cada vez mas precoces mas variadas mas
potentes para mas problemas y realizadas por mas profesionales El
sistema sanitario se vuelve mas eficaz y al tiempo mas peligroso Aumenta la potencia y simultaacuteneamente el riesgo
La atencioacuten se fragmenta y las intervenciones se multiplican y por ello
la coordinacioacuten y la prevencioacuten cuaternaria se vuelven esenciales
Juan Gervas
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bull SiacutentesisAccioacuten
bull Prevenir la medicalizacioacuten bull NO promover el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedades y colaborar a que los pacientes no protejan su salud por miedo bull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgos bull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficio bull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacutetica bull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencion-cuaternaria
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RecursosWICC httpwwwph3corg
Belgium httpdocpatientnetmj P4ycno hacer sem_citationshtml no hacersemfyc
Iran httpearthcitizenshealthblogspotcom Brasil googlegroupscomforumgtprevencaoquaternaria gtprevencaoquaternariagmailcom twitterprequaternaria wwwfacebookcompagePrevencao-Quaternaria
Uruguay wwwfacebookcompage Prevencioacuten ndashCuaternaria
Argentina prevencion-cuaternariagroupsyahoocomar httpwwwprevencion4comar
Grupos de trabajo en Argentina Brasil y Uruguay grupos google que cooperan entre si
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Muchas gracias
bull Sigamos cuestionaacutendonos hellip
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Video 3
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Pensando en P4helliphellip
1Que comentarios le merece el caso cliacutenico
2 En cuanto a la valoracioacuten paracliacutenica ginecoloacutegica de screening y al tratamiento de la dislipemia en esta paciente como actuariacutea
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El concepto fue formulado por el Dr Marc Jamoulle en 1998 medico de familia belgauno de los liacutederes mundiales del movimiento
ldquoDesarrollar una prevencioacuten mas cualitativa y mas individual con una visioacuten mas relacionalrdquo
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Prevencioacuten cuaternaria ldquoAcciones o medidas adoptadas para identificar a
un paciente con riesgo de medicalizaciograven excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas medicas y sugerir nuevas intervenciones eacuteticamente aceptablesrdquo
Marc Jamoulle
De Wonca world Hong Kong 1995 hasta world Wonca Praga 2013httpwwwph3corgPH3Cdocs270002840000466pdf
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Medicalizacioacuten
La enfermedad es en una eacutepoca determinada y en una sociedad concreta aquello que se encuentra practica y teoacutericamente medicalizado
Foucault M ( 1926-1984)
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Medicalizacioacuten
bull Es parte del modelo biomeacutedico y consumista de la Salud y la Enfermedad
(mercantilizacioacuten y globalizacioacuten neoliberal de la Salud)
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencin-cuaternaria-version-corta 2011
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Intervenciones
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencin-cuaternaria-version-corta2011
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bull Conferencia en Brasilia 2010
bull SIAP seminario en Barcelona 2011
bull SIAP seminario en BsAs 2012
bull XI congreso de la federacioacuten argentina de medicina familiar y general noviembre 2012
bull Taller en el congreso mundial de WONCA 2013
bull Seminario de Curitiba 2013
bull Taller de Gramado WONCA RURAL 2014
bull VIII Congreso de Medicina Familiar y Comunitaria Maldonado Uruguay 2014
Algunas de las uacuteltimas actividades
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Participaciones de Uruguay en publicaciones
bull httpwwwsmuorguypublicacionessermedico2014sm14dossierpdf
En ser medico organo oficial del SMU numero 14 enero 2014
bull Prevention quaternarie un concept fonde sur le temps et la relation Premiere partie Medicine vol 10 enero 2014
bull Prevention quaternarie un concept fonde sur le temps et la relation_2partiepdf Medicine vol 10 Isuenumber 1247 febrero 2014
bull Principios eticos e prevencao quaternaria e possivel nao proteger o exercicio do principio da autonomia Revista brasilentildea de medicina de familia e comunidade vol 9 Isue31 (2014)
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencin-cuaternaria-verson-corta 2011
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iquestCuales son los atributos de la MFyC que facilitan la aplicacioacuten de la p4
1-Profesionalismo y compromiso
2-Relacioacuten medico paciente Integralidad y longitudinalidad
3- Autonomiacutea organizativa 4- Maacutexima calidad y miacutenima cantidad 5-Polivalencia funcioacuten de filtro y Capacidad
resolutiva
httpwwwamf-semfyccomwebarticle_verphpid=994
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Ejemplos de la praacutectica innecesaria inadecuadas dantildeinas o sobre-
utilizadasbull Actividades de promocioacuten
bull Actividades preventivas
bull Prescripcioacuten de medicamentos
bull Pruebas complementarias y otros procedimientos diagnoacutesticos
httpwwwamf-semfyccomwebarticle_verphpid=994
httpe-documentossemfycesrecomendacion-para-no-hacer-de-la-SEMFYC
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Con la P4
Sobre-screening Sobre-diagnoacutesticos
EVITAMOS
Medicina defensiva Sobre-
tratamientos
Limitar el dantildeo iatrogeacutenico
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pausa - humor
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Discusioacuten caso clinico 1
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1-Quegrave paracliacutenica esta indicada en el control del AM
Seguacuten caacutetedra de geriatriacutea
bull Hemogramabull Glicemiabull Ionograma bull FYE hepaticobull FRbull Ex Orinabull PSI bull RxTx bull ECGbull Mx
Protocolo de MSP 2007bull Hemogramabull Glicemiabull Ionogramabull FYEhepaticobull FRbull Ex Orinabull dosificacioacuten B12 y acFoacutelico bull VES bull Uricemiabull TSHbull RxTxbull ECGbull Mx
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2-Indicariacutea paracliacutenica para el control en este paciente
bull Hemograma
bull Dosificacioacuten vitamina B12
bull Dosificacioacuten ac Foacutelico
bull VES
Busqueda en biblioteca virtuales y portales Chochrne 120 articulos Lilac 52 articulos pubmed medline 40 articulos BIBLIOTECA SMU
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Indicamos funcioacuten renal a este pacienteBuscamos ERC
Tamizaje en pacientes con FR para ERC1Medicioacuten de la PA 1A2Creatinina seacuterica (MDRD-IDMS yo CKD-EPI) 1A3Proteinuria 1A4Orina 1C
-Guiacuteas de practica cliacutenica en el diagnostico y tratamiento de la Enfermedad Renal Croacutenica Uruguay setiembre 2013bullKDIGO 2012 Clinical Practice Guidelines for the Evaluation and and Management of Chronic Kidney Disease (httpwwwkdigoorgclinical_practice_guidelinespdfCKDKDIGO_2012CKD_GLpdf)
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Glicemia No hay evidencia directa en cuanto a si los individuos seraacuten o no beneficiados en la deteccioacuten temprana de diabetes tipo 2 mediante el cribado
Frecuencia de la prueba No existen datos convincentes sobre decidir cual es la frecuencia oacuteptima de deteccioacuten de la diabetes tipo 2 En normoglucemicos 06-12 progresioacuten a DM anual ADA C3ordf Asociacioacuten Britaacutenica de Diabeacuteticos glicemia cada 5ordf y c3 con FR entre 40-45ordfPTOG O GAA progresioacuten anual a DM 3-13 Screening for Type 2 Diabete Report of a World Health Organization and International Diabetes Federation meeting World Health Organization Department of Noncommunicable Disease Management Geneva WHOLIS - Sistema de Informacioacuten de la Biblioteca de la OMS 2003(4)
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bull Uricemia
bull Fx y E Hepaacutetico
bull Rxtx
bull ECG
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PSI -Indicacioacuten en mayores de 50 antildeos de ambos sexos con riesgo medio de CCR- Una prueba anual de PSI - Test inmunoloacutegico - Sensibilidad 91-95 - Especificidad 96-98
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FALSOS POSITIVOS -Patologiacutea diverticular-Angiodisplasia coloacutenicas -CUC Crohn
FALSOS NEGATIVOS -Tumores no sangrantes durante el examen
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FCC bullRecomendacioacuten de la sociedad Uruguaya de Gastroenterologiacutea (2013)
bullRiesgo Bajo
bullRiesgo medio toda poblacioacuten mayor de 50 antildeos sin AP ni AF de CCR Recomendado FCC cada 10 antildeos yo FRSC cada 5 antildeos mas PSI anual
bullRiesgo alto
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Prevencioacuten cuaternarialsquo rsquo Es necesario volver a valorar la cliacutenica sobre la tecnologiacutea para que esta sea una ayuda
en los casos que se precise dada la situacioacuten del
pacienterdquoldquoSe trata de tomar decisiones que ayuden al paciente no de llegar a diagnosticos que no
ayuden en nadarsquorsquo Juan
Gervas
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Discusioacuten caso clinico 2
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Ecografiacutea de Screening en el 3er trimestre de embarazo
bull PROGRAMA NACIONAL PRIORITARIO DE SALUD DE LA MUJER Y GEacuteNERO MSP En embarazos normales la evidencia cientiacutefica es clara en que no se han mejorado los resultados perinatales al realizar maacutes de dos ecografiacuteas (una en el primer trimestre y otra entre las 18 y 24 semanas) La ecografiacutea en el tercer trimestre en embarazos normales ha aumentado la tocurgia sin mejorar los resultados perinatales No obstante los estudios de satisfaccioacuten de la mujer en aquellos sugieren que ellas prefieren realizarse maacutes estudios ecograacuteficos
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Referencias BB de screening de ecografiacutea en el 3er trimestrehellip
bull 1 Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks gestation) Bricker L Neilson JP Dowswell T Published Online 8to Cochraneorg to The Cochrane Library July 2009
bull 2 Routine compared with selective ultrasound in early pregnancy Whitworth M Bricker L Neilson JP Dowswell T Published Online 14 April 2010 o Cochraneorg to The Cochrane Library
bull 3 This record should be cited as Whitworth M Bricker L Neilson JP Dowswell T Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 4 Art No CD007058 DOI 10100214651858CD007058pub2Assessed as up to date 8 March 2010- See more at httpsummariescochraneorgCD007058routine-compared-with-selective-ultrasound-in-early-pregnancysthashDGKBGjbEdpuf
bull 4 The importance of a late first trimester placental sonogram in patients at risk of abnormal placentation Moretti F Merziotis M Ferraro ZM Oppenheimer L Fung Kee Fung KCase Rep Obstet Gynecol 20142014345348 doi 1011552014345348 Epub 2014 Jun 1PMID 24982809 [PubMed] Free PMC Article Related citations PMID 24982809 [PubMed] PMCID PMC4058588 libre PMC artiacuteculo
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SUPLEMENTACIOacuteN CON HIERRO EN LA EMBARAZADA
No existe evidencia cientiacutefica solida
acerca de suplementar con hierro en forma profilaacutectica a mujeres que no tengan anemia y no tengan
factores de riesgo para desarrollarla
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Existe suficiente evidencia cientiacutefica como para aconsejar
bull Indicar suplemento de hierro (60mg de hierro elemental con 05mg de aacutecido foacutelico cada 12 horas por 90 diacuteas consecutivos) solamente a aquellas mujeres que presenten anemia (Hemoglobina lt11gdl en primer y segundo trimestre y lt105 en el tercer trimestre) Se recomienda el suplemento profilaacutectico con hierro y aacutecido foacutelico en poblaciones con alta frecuencia de mujeres aneacutemicas durante el embarazo (maacutes del 20)
GUIA MSP Normas de Atencioacuten a la Mujer Embarazada 2007 Mahomed K Iron and folate supplementation in pregnancy Cochrane Database of systematic reviews 2001 (2)
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Referencias bibliograacuteficas donde se indica suplementacioacuten con hierro si FR
1 J Acad Nutr Diet 2014 Jun 20 pii S2212-2672(14)00492-4 doi 101016jjand201404025 [Epub ahead of print] Deficiencia de hierro estaacute asociada con la inseguridad alimentaria en las mujeres embarazadas en los Estados Unidos National Health and Nutrition Examination Encuesta 1999-2010 Park CY Eicher-Miller HA2 Brain Behav Immun 2014 Jun 12 pii S0889-1591(14)00170-6 doi 101016jbbi201406005 [Epub ahead of print] Efectos adicionales de la deficiencia de hierro materna y la activacioacuten inmune prenatal en las conductas adultas en las criacuteas de rata Harvey L 1 Boksa P 23 BMC Public Health 2014 Jun 1414607 doi 1011861471-2458-14-607 La cobertura el cumplimiento y los factores asociados a la utilizacioacuten de los suplementos de hierro durante el embarazo en los ocho distritos rurales de Etiopiacutea un estudio transversal Gebremedhin S 1 Samuel A Mamo G Moges T Assefa T4 Rev Bras Epidemiol 2013 Sep16(3)729-36Iron supplementation among pregnant women results from a population-based survey study[Article in English Portuguese]Cesar JA 1 Dumith Sde C 1 Chrestani MA 2 Mendoza-Sassi RA
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Suplementacioacuten con hierro si FR
5 J Telemed Telecare 2014 May 620(4)201-206 [Epub ahead of print] El efecto de la mensajeriacutea SMS en el cumplimiento de la suplementacioacuten de hierro en las mujeres embarazadas en Iraacuten un ensayo controlado aleatorioKhorshid MR 1 Afshari P 2 Abedi P 1 6 gtRevistas gtGinecologiacutea y Obstetricia de Meacutexico gtAntildeo2009 No 12Vera GL Quintal DR Gonzaacutelez MP Vaacutezquez CGPrevalencia de anemia ferropeacutenica en mujeres embarazadas rurales en Valladolid Yucataacuten MeacutexicoGinecol Obstet Mex 2009 77 (12)tercer7 2014 Jul 4 doi 101111mcn12139 [Epub ahead of print] Supplemental iron intake and the risk of glucose intolerance in pregnancy re-analysis of a randomised controlled trial in Finland Kinnunen TI 1 Luoto R Helin A Hemminki8 2013 Jun71(6)386-401 doi 101111nure12037 Epub 2013 Apr 12 Efecto de la intervencioacuten de hierro en el crecimiento durante la gestacioacuten la infancia la nintildeez y la adolescencia una revisioacuten sistemaacutetica con metaanaacutelisis Vucic V Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzco B Gurinovik MVucic V 1 Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzko B9 2012 Jul1(1)78-84 doi 107762cnr20121178 Epub 2012 Jul 26Intakes of iron and folate and hematologic indices according to the type of supplements in pregnant womenPark E 1 Lee HC Han JY Choi JS Hyun T Han Y
10 2011 Dec87(12)791-7 doi 101016jearlhumdev201106003 Epub 2011 Jun 30 Pre-pregnancy iron reserves iron supplementation during pregnancy and birth weight Aranda N Ribot B Garciacutea E Viteri FE Arija V
2009 Dec30(4 Suppl)S527-32 Impact of multiple micronutrient versus iron-folic acid supplements on maternal anemia and micronutrient status in pregnancy Allen LH Person JM Maternal Micronutrient Supplementation Study Group
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Discusioacuten caso cliacutenico 3
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Screening caacutencer de cuello uterino
SCREENING CANCER DE CUELLO UTERINO
Screening for Cervical Cancer
________________________________________
This topic page summarizes the US Preventive Services Task Force (USPSTF) recommendations on screening for cervical cancer
________________________________________
Current Recommendation
Release Date March 2012
These recommendations apply to women who have a cervix regardless of sexual history These recommendations do not apply to women who have received a diagnosis of a high-grade precancerous cervical lesion or cervical cancer women with in utero exposure to diethylstilbestrol or women who are immunocompromised (such as those who are HIV positive)
The USPSTF recommends screening for cervical cancer in women ages 21 to 65 years with cytology (Pap smear) every 3 years or for women ages 30 to 65 years who want to lengthen the screening interval screening with a combination of cytology and human papillomavirus (HPV) testing every 5 years See the Clinical Considerations for discussion of cytology method HPV testing and screening interval
Grade A Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women younger than age 21 years
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women older than age 65 years who have had adequate prior screening and are not otherwise at high risk for cervical cancer See the Clinical Considerations for discussion of adequacy of prior screening and risk factors
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women who have had a hysterectomy with removal of the cervix and who do not have a history of a high-grade precancerous lesion (ie cervical intraepithelial neoplasia [CIN] grade 2 or 3) or cervical cancer
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer with HPV testing alone or in combination with cytology in women younger than age 30 years
Grade D Recommendation
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Screening caacutencer cuello uterino
bull Cervix Women ages 21 bull Cervical cancer screening should begin approximately 3 y after a woman begins havingbull vaginal intercourse but no later than aged 21 y Screening should be done every
bull y with conventional Pap tests or every 2 y using liquid-based Pap tests At or after age 30 ybull women who have had 3 normal test results in a row may undergo screening every 2 tobull 3 y with cervical cytology (either conventional or liquid-based Pap test) alone
bull or every 3 y with an HPV DNA test plus cervical cytology Women aged 70 y who havebull had 3 normal Pap tests and no abnormal Pap tests within the last 10 y andbull women who have had a total hysterectomy may choose to stop cervical cancer screening
Robert A Smith PhD1 Vilma Cokkinides PhD2 Otis W Brawley MD3
Each Cancer Screening in the United States 2012A Review of Current American Cancer Society Guidelines and Current Issues in Cancer ScreeningCA CANCER J CLIN 201262129ndash142
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bull The ASCCP Updated Consensus Guidelines on the Management of Women with Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors copy 2013
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Comisioacuten de Salud Puacuteblica y Asistencia Social
Carpeta Nordm 1907 de 2012
Anexo I al Repartido Nordm 1007 Octubre de 2013
EXAacuteMENES DE MAMOGRAFIacuteA Y PAPANICOLAU
Obligatoriedad
I n f o r m e
Comisioacuten de Salud Puacuteblica
y Asistencia Social
INFORME
Sentildeores Representantes
Nos abocamos a la exposicioacuten de los dos tipos de caacutencer maacutes frecuentes en las mujeres de Uruguay ellos son el Caacutencer de Mama que ocupa el primer lugar en frecuencia y el Caacutencer de Cuello de Uacutetero ubicado en tercer lugar luego del Caacutencer Colo-rectal
La obligatoriedad de la realizacioacuten anual del examen ginecoloacutegico de Papanicolau y la mamografiacutea para las mujeres tiene por objetivo mejorar la salud de la poblacioacuten a traveacutes de una poliacutetica sanitaria de prevencioacuten Esta praacutectica debe incorporarse a los controles de salud de las mujeres como algo natural Es la manera de detectar tempranamente anomaliacuteas y tratarlas con un alto porcentaje de eacutexito El Caacutencer del Cuello Uterino es un problema muy importante en Salud Puacuteblica en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo representa el 54 de la mortalidad por caacutencer en mujeres que lo situacutea en el quinto lugar como causa de muerte por caacutencer en la poblacioacuten femenina
La citologiacutea cervical (PAP) es la mejor herramienta de screening para el diagnoacutestico de lesiones escamosas invasivas que pueden ser eficazmente tratadas en forma oportuna Debido a que una gran mayoriacutea de estos casos (maacutes del noventa por ciento) podriacutean y deberiacutean ser detectados temprano a traveacutes de la prueba de Papanicolau la tasa de mortalidad actual es mucho maacutes alta de lo que deberiacutea ser y refleja que auacuten en la actualidad las pruebas de Papanicolau solamente son realizadas por el 30 (treinta por ciento) de las mujeres
Seguacuten cifras de la Organizacioacuten Mundial de la Salud se diagnostican 530000 nuevos casos cada antildeo en el mundo De ellas el 85 (ochenta y cinco por ciento) pertenece a paiacuteses en viacuteas de desarrollo
La mortalidad por caacutencer de cuello uterino es patrimonio casi absoluto de mujeres pobres sin embargo es evitable mediante meacutetodos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos altamente eficaces de baja complejidad y de muy bajo costo
La enfermedad es mortal cuando se transforma en invasora pero el caacutencer cervical permanece no invasor durante cinco a diez antildeos periacuteodo en el que es faacutecilmente detectable por el Papanicolau con o sin el complemento de la colposcopiacutea
Los factores que aumentan el riesgo de padecer la enfermedad son el subdesarrollo la pobreza el tabaquismo muacuteltiples parejas sexuales la deficiente educacioacuten y la carencia o dificultad en el acceso a los servicios de salud La multiparidad tambieacuten tiene una fuerte asociacioacuten con este tipo de caacutencer sobre todo en mujeres con maacutes de tres hijos de clase social media y baja y con deficiencias nutricionales
En las uacuteltimas deacutecadas las infecciones de transmisioacuten sexual han sido relacionadas con un aumento del riesgo de presentar la enfermedad
Existen seis paiacuteses en el mundo que han logrado descensos marcados de la tasa de mortalidad aplicando Programas Citoloacutegicos de Deteccioacuten Oportuna Finlandia Islandia Suecia Dinamarca Noruega y Canadaacute
El caacutencer de mama preocupa tanto a pacientes como a meacutedicos Es conocida la existencia de la mamografiacutea como un estudio que permite la deteccioacuten precoz del mismo reduciendo de modo significativo
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Incluso hasta existen estudios como este por ejemplo que muestra que por cada caso de caacutencer de mama tratado por deteccioacuten precoz por mx hay 3 falsos positivos que se someten a tratamiento innecesariamente
Zahl P Gotzsche P Mahlen J Natural history of breast cancers detectad in the Swedish mammography screening programmegt a cohort study Lancet Oncocologyacute 2011 12 1118a24
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The recent recommendations on breast cancer screening released by the Canadian Task Force on Preventive Health Care have created a storm of controversy about the benefits and harms of mammography particularly for women aged 40 to 49 The recommendations suggest routinely screening women aged 50 to 74 every two to three years with mammography The recommendations suggest not routinely screening women aged 40 to 49 2011
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Bioeacutetica
Derecho a la autonomiacutea
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Estatinas
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Reflexiones finaleshellip
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ldquoLa P4 es el conjunto de medidas que se toman para evitar disminuir yo paliar el dantildeo producido por las actividades
sanitariasLas actividades sanitarias producen en general beneficios pero tambieacuten dantildeosla valoracioacuten continua de la situacioacuten cliacutenica pues solo se justifican las actividades sanitarias que logran
al final mas los beneficios que los dantildeosExiste un balance dinaacutemico que exige
Evitar las actividades meacutedicas innecesarias es la recomendacioacuten de pautas preventivas de probada eficacia evitar
chequeos cribado sin fundamentos faacutermacos no apropiadosrdquo
Juan Gervas
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Las intervenciones sanitarias son cada vez mas precoces mas variadas mas
potentes para mas problemas y realizadas por mas profesionales El
sistema sanitario se vuelve mas eficaz y al tiempo mas peligroso Aumenta la potencia y simultaacuteneamente el riesgo
La atencioacuten se fragmenta y las intervenciones se multiplican y por ello
la coordinacioacuten y la prevencioacuten cuaternaria se vuelven esenciales
Juan Gervas
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bull SiacutentesisAccioacuten
bull Prevenir la medicalizacioacuten bull NO promover el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedades y colaborar a que los pacientes no protejan su salud por miedo bull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgos bull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficio bull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacutetica bull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencion-cuaternaria
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RecursosWICC httpwwwph3corg
Belgium httpdocpatientnetmj P4ycno hacer sem_citationshtml no hacersemfyc
Iran httpearthcitizenshealthblogspotcom Brasil googlegroupscomforumgtprevencaoquaternaria gtprevencaoquaternariagmailcom twitterprequaternaria wwwfacebookcompagePrevencao-Quaternaria
Uruguay wwwfacebookcompage Prevencioacuten ndashCuaternaria
Argentina prevencion-cuaternariagroupsyahoocomar httpwwwprevencion4comar
Grupos de trabajo en Argentina Brasil y Uruguay grupos google que cooperan entre si
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Muchas gracias
bull Sigamos cuestionaacutendonos hellip
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Pensando en P4helliphellip
1Que comentarios le merece el caso cliacutenico
2 En cuanto a la valoracioacuten paracliacutenica ginecoloacutegica de screening y al tratamiento de la dislipemia en esta paciente como actuariacutea
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El concepto fue formulado por el Dr Marc Jamoulle en 1998 medico de familia belgauno de los liacutederes mundiales del movimiento
ldquoDesarrollar una prevencioacuten mas cualitativa y mas individual con una visioacuten mas relacionalrdquo
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Prevencioacuten cuaternaria ldquoAcciones o medidas adoptadas para identificar a
un paciente con riesgo de medicalizaciograven excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas medicas y sugerir nuevas intervenciones eacuteticamente aceptablesrdquo
Marc Jamoulle
De Wonca world Hong Kong 1995 hasta world Wonca Praga 2013httpwwwph3corgPH3Cdocs270002840000466pdf
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Medicalizacioacuten
La enfermedad es en una eacutepoca determinada y en una sociedad concreta aquello que se encuentra practica y teoacutericamente medicalizado
Foucault M ( 1926-1984)
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Medicalizacioacuten
bull Es parte del modelo biomeacutedico y consumista de la Salud y la Enfermedad
(mercantilizacioacuten y globalizacioacuten neoliberal de la Salud)
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencin-cuaternaria-version-corta 2011
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Intervenciones
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencin-cuaternaria-version-corta2011
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bull Conferencia en Brasilia 2010
bull SIAP seminario en Barcelona 2011
bull SIAP seminario en BsAs 2012
bull XI congreso de la federacioacuten argentina de medicina familiar y general noviembre 2012
bull Taller en el congreso mundial de WONCA 2013
bull Seminario de Curitiba 2013
bull Taller de Gramado WONCA RURAL 2014
bull VIII Congreso de Medicina Familiar y Comunitaria Maldonado Uruguay 2014
Algunas de las uacuteltimas actividades
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Participaciones de Uruguay en publicaciones
bull httpwwwsmuorguypublicacionessermedico2014sm14dossierpdf
En ser medico organo oficial del SMU numero 14 enero 2014
bull Prevention quaternarie un concept fonde sur le temps et la relation Premiere partie Medicine vol 10 enero 2014
bull Prevention quaternarie un concept fonde sur le temps et la relation_2partiepdf Medicine vol 10 Isuenumber 1247 febrero 2014
bull Principios eticos e prevencao quaternaria e possivel nao proteger o exercicio do principio da autonomia Revista brasilentildea de medicina de familia e comunidade vol 9 Isue31 (2014)
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencin-cuaternaria-verson-corta 2011
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iquestCuales son los atributos de la MFyC que facilitan la aplicacioacuten de la p4
1-Profesionalismo y compromiso
2-Relacioacuten medico paciente Integralidad y longitudinalidad
3- Autonomiacutea organizativa 4- Maacutexima calidad y miacutenima cantidad 5-Polivalencia funcioacuten de filtro y Capacidad
resolutiva
httpwwwamf-semfyccomwebarticle_verphpid=994
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Ejemplos de la praacutectica innecesaria inadecuadas dantildeinas o sobre-
utilizadasbull Actividades de promocioacuten
bull Actividades preventivas
bull Prescripcioacuten de medicamentos
bull Pruebas complementarias y otros procedimientos diagnoacutesticos
httpwwwamf-semfyccomwebarticle_verphpid=994
httpe-documentossemfycesrecomendacion-para-no-hacer-de-la-SEMFYC
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Con la P4
Sobre-screening Sobre-diagnoacutesticos
EVITAMOS
Medicina defensiva Sobre-
tratamientos
Limitar el dantildeo iatrogeacutenico
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pausa - humor
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Discusioacuten caso clinico 1
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1-Quegrave paracliacutenica esta indicada en el control del AM
Seguacuten caacutetedra de geriatriacutea
bull Hemogramabull Glicemiabull Ionograma bull FYE hepaticobull FRbull Ex Orinabull PSI bull RxTx bull ECGbull Mx
Protocolo de MSP 2007bull Hemogramabull Glicemiabull Ionogramabull FYEhepaticobull FRbull Ex Orinabull dosificacioacuten B12 y acFoacutelico bull VES bull Uricemiabull TSHbull RxTxbull ECGbull Mx
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2-Indicariacutea paracliacutenica para el control en este paciente
bull Hemograma
bull Dosificacioacuten vitamina B12
bull Dosificacioacuten ac Foacutelico
bull VES
Busqueda en biblioteca virtuales y portales Chochrne 120 articulos Lilac 52 articulos pubmed medline 40 articulos BIBLIOTECA SMU
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Indicamos funcioacuten renal a este pacienteBuscamos ERC
Tamizaje en pacientes con FR para ERC1Medicioacuten de la PA 1A2Creatinina seacuterica (MDRD-IDMS yo CKD-EPI) 1A3Proteinuria 1A4Orina 1C
-Guiacuteas de practica cliacutenica en el diagnostico y tratamiento de la Enfermedad Renal Croacutenica Uruguay setiembre 2013bullKDIGO 2012 Clinical Practice Guidelines for the Evaluation and and Management of Chronic Kidney Disease (httpwwwkdigoorgclinical_practice_guidelinespdfCKDKDIGO_2012CKD_GLpdf)
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Glicemia No hay evidencia directa en cuanto a si los individuos seraacuten o no beneficiados en la deteccioacuten temprana de diabetes tipo 2 mediante el cribado
Frecuencia de la prueba No existen datos convincentes sobre decidir cual es la frecuencia oacuteptima de deteccioacuten de la diabetes tipo 2 En normoglucemicos 06-12 progresioacuten a DM anual ADA C3ordf Asociacioacuten Britaacutenica de Diabeacuteticos glicemia cada 5ordf y c3 con FR entre 40-45ordfPTOG O GAA progresioacuten anual a DM 3-13 Screening for Type 2 Diabete Report of a World Health Organization and International Diabetes Federation meeting World Health Organization Department of Noncommunicable Disease Management Geneva WHOLIS - Sistema de Informacioacuten de la Biblioteca de la OMS 2003(4)
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bull Uricemia
bull Fx y E Hepaacutetico
bull Rxtx
bull ECG
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PSI -Indicacioacuten en mayores de 50 antildeos de ambos sexos con riesgo medio de CCR- Una prueba anual de PSI - Test inmunoloacutegico - Sensibilidad 91-95 - Especificidad 96-98
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FALSOS POSITIVOS -Patologiacutea diverticular-Angiodisplasia coloacutenicas -CUC Crohn
FALSOS NEGATIVOS -Tumores no sangrantes durante el examen
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FCC bullRecomendacioacuten de la sociedad Uruguaya de Gastroenterologiacutea (2013)
bullRiesgo Bajo
bullRiesgo medio toda poblacioacuten mayor de 50 antildeos sin AP ni AF de CCR Recomendado FCC cada 10 antildeos yo FRSC cada 5 antildeos mas PSI anual
bullRiesgo alto
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Prevencioacuten cuaternarialsquo rsquo Es necesario volver a valorar la cliacutenica sobre la tecnologiacutea para que esta sea una ayuda
en los casos que se precise dada la situacioacuten del
pacienterdquoldquoSe trata de tomar decisiones que ayuden al paciente no de llegar a diagnosticos que no
ayuden en nadarsquorsquo Juan
Gervas
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Discusioacuten caso clinico 2
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Ecografiacutea de Screening en el 3er trimestre de embarazo
bull PROGRAMA NACIONAL PRIORITARIO DE SALUD DE LA MUJER Y GEacuteNERO MSP En embarazos normales la evidencia cientiacutefica es clara en que no se han mejorado los resultados perinatales al realizar maacutes de dos ecografiacuteas (una en el primer trimestre y otra entre las 18 y 24 semanas) La ecografiacutea en el tercer trimestre en embarazos normales ha aumentado la tocurgia sin mejorar los resultados perinatales No obstante los estudios de satisfaccioacuten de la mujer en aquellos sugieren que ellas prefieren realizarse maacutes estudios ecograacuteficos
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Referencias BB de screening de ecografiacutea en el 3er trimestrehellip
bull 1 Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks gestation) Bricker L Neilson JP Dowswell T Published Online 8to Cochraneorg to The Cochrane Library July 2009
bull 2 Routine compared with selective ultrasound in early pregnancy Whitworth M Bricker L Neilson JP Dowswell T Published Online 14 April 2010 o Cochraneorg to The Cochrane Library
bull 3 This record should be cited as Whitworth M Bricker L Neilson JP Dowswell T Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 4 Art No CD007058 DOI 10100214651858CD007058pub2Assessed as up to date 8 March 2010- See more at httpsummariescochraneorgCD007058routine-compared-with-selective-ultrasound-in-early-pregnancysthashDGKBGjbEdpuf
bull 4 The importance of a late first trimester placental sonogram in patients at risk of abnormal placentation Moretti F Merziotis M Ferraro ZM Oppenheimer L Fung Kee Fung KCase Rep Obstet Gynecol 20142014345348 doi 1011552014345348 Epub 2014 Jun 1PMID 24982809 [PubMed] Free PMC Article Related citations PMID 24982809 [PubMed] PMCID PMC4058588 libre PMC artiacuteculo
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SUPLEMENTACIOacuteN CON HIERRO EN LA EMBARAZADA
No existe evidencia cientiacutefica solida
acerca de suplementar con hierro en forma profilaacutectica a mujeres que no tengan anemia y no tengan
factores de riesgo para desarrollarla
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Existe suficiente evidencia cientiacutefica como para aconsejar
bull Indicar suplemento de hierro (60mg de hierro elemental con 05mg de aacutecido foacutelico cada 12 horas por 90 diacuteas consecutivos) solamente a aquellas mujeres que presenten anemia (Hemoglobina lt11gdl en primer y segundo trimestre y lt105 en el tercer trimestre) Se recomienda el suplemento profilaacutectico con hierro y aacutecido foacutelico en poblaciones con alta frecuencia de mujeres aneacutemicas durante el embarazo (maacutes del 20)
GUIA MSP Normas de Atencioacuten a la Mujer Embarazada 2007 Mahomed K Iron and folate supplementation in pregnancy Cochrane Database of systematic reviews 2001 (2)
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Referencias bibliograacuteficas donde se indica suplementacioacuten con hierro si FR
1 J Acad Nutr Diet 2014 Jun 20 pii S2212-2672(14)00492-4 doi 101016jjand201404025 [Epub ahead of print] Deficiencia de hierro estaacute asociada con la inseguridad alimentaria en las mujeres embarazadas en los Estados Unidos National Health and Nutrition Examination Encuesta 1999-2010 Park CY Eicher-Miller HA2 Brain Behav Immun 2014 Jun 12 pii S0889-1591(14)00170-6 doi 101016jbbi201406005 [Epub ahead of print] Efectos adicionales de la deficiencia de hierro materna y la activacioacuten inmune prenatal en las conductas adultas en las criacuteas de rata Harvey L 1 Boksa P 23 BMC Public Health 2014 Jun 1414607 doi 1011861471-2458-14-607 La cobertura el cumplimiento y los factores asociados a la utilizacioacuten de los suplementos de hierro durante el embarazo en los ocho distritos rurales de Etiopiacutea un estudio transversal Gebremedhin S 1 Samuel A Mamo G Moges T Assefa T4 Rev Bras Epidemiol 2013 Sep16(3)729-36Iron supplementation among pregnant women results from a population-based survey study[Article in English Portuguese]Cesar JA 1 Dumith Sde C 1 Chrestani MA 2 Mendoza-Sassi RA
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Suplementacioacuten con hierro si FR
5 J Telemed Telecare 2014 May 620(4)201-206 [Epub ahead of print] El efecto de la mensajeriacutea SMS en el cumplimiento de la suplementacioacuten de hierro en las mujeres embarazadas en Iraacuten un ensayo controlado aleatorioKhorshid MR 1 Afshari P 2 Abedi P 1 6 gtRevistas gtGinecologiacutea y Obstetricia de Meacutexico gtAntildeo2009 No 12Vera GL Quintal DR Gonzaacutelez MP Vaacutezquez CGPrevalencia de anemia ferropeacutenica en mujeres embarazadas rurales en Valladolid Yucataacuten MeacutexicoGinecol Obstet Mex 2009 77 (12)tercer7 2014 Jul 4 doi 101111mcn12139 [Epub ahead of print] Supplemental iron intake and the risk of glucose intolerance in pregnancy re-analysis of a randomised controlled trial in Finland Kinnunen TI 1 Luoto R Helin A Hemminki8 2013 Jun71(6)386-401 doi 101111nure12037 Epub 2013 Apr 12 Efecto de la intervencioacuten de hierro en el crecimiento durante la gestacioacuten la infancia la nintildeez y la adolescencia una revisioacuten sistemaacutetica con metaanaacutelisis Vucic V Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzco B Gurinovik MVucic V 1 Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzko B9 2012 Jul1(1)78-84 doi 107762cnr20121178 Epub 2012 Jul 26Intakes of iron and folate and hematologic indices according to the type of supplements in pregnant womenPark E 1 Lee HC Han JY Choi JS Hyun T Han Y
10 2011 Dec87(12)791-7 doi 101016jearlhumdev201106003 Epub 2011 Jun 30 Pre-pregnancy iron reserves iron supplementation during pregnancy and birth weight Aranda N Ribot B Garciacutea E Viteri FE Arija V
2009 Dec30(4 Suppl)S527-32 Impact of multiple micronutrient versus iron-folic acid supplements on maternal anemia and micronutrient status in pregnancy Allen LH Person JM Maternal Micronutrient Supplementation Study Group
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Discusioacuten caso cliacutenico 3
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Screening caacutencer de cuello uterino
SCREENING CANCER DE CUELLO UTERINO
Screening for Cervical Cancer
________________________________________
This topic page summarizes the US Preventive Services Task Force (USPSTF) recommendations on screening for cervical cancer
________________________________________
Current Recommendation
Release Date March 2012
These recommendations apply to women who have a cervix regardless of sexual history These recommendations do not apply to women who have received a diagnosis of a high-grade precancerous cervical lesion or cervical cancer women with in utero exposure to diethylstilbestrol or women who are immunocompromised (such as those who are HIV positive)
The USPSTF recommends screening for cervical cancer in women ages 21 to 65 years with cytology (Pap smear) every 3 years or for women ages 30 to 65 years who want to lengthen the screening interval screening with a combination of cytology and human papillomavirus (HPV) testing every 5 years See the Clinical Considerations for discussion of cytology method HPV testing and screening interval
Grade A Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women younger than age 21 years
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women older than age 65 years who have had adequate prior screening and are not otherwise at high risk for cervical cancer See the Clinical Considerations for discussion of adequacy of prior screening and risk factors
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women who have had a hysterectomy with removal of the cervix and who do not have a history of a high-grade precancerous lesion (ie cervical intraepithelial neoplasia [CIN] grade 2 or 3) or cervical cancer
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer with HPV testing alone or in combination with cytology in women younger than age 30 years
Grade D Recommendation
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Screening caacutencer cuello uterino
bull Cervix Women ages 21 bull Cervical cancer screening should begin approximately 3 y after a woman begins havingbull vaginal intercourse but no later than aged 21 y Screening should be done every
bull y with conventional Pap tests or every 2 y using liquid-based Pap tests At or after age 30 ybull women who have had 3 normal test results in a row may undergo screening every 2 tobull 3 y with cervical cytology (either conventional or liquid-based Pap test) alone
bull or every 3 y with an HPV DNA test plus cervical cytology Women aged 70 y who havebull had 3 normal Pap tests and no abnormal Pap tests within the last 10 y andbull women who have had a total hysterectomy may choose to stop cervical cancer screening
Robert A Smith PhD1 Vilma Cokkinides PhD2 Otis W Brawley MD3
Each Cancer Screening in the United States 2012A Review of Current American Cancer Society Guidelines and Current Issues in Cancer ScreeningCA CANCER J CLIN 201262129ndash142
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bull The ASCCP Updated Consensus Guidelines on the Management of Women with Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors copy 2013
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Comisioacuten de Salud Puacuteblica y Asistencia Social
Carpeta Nordm 1907 de 2012
Anexo I al Repartido Nordm 1007 Octubre de 2013
EXAacuteMENES DE MAMOGRAFIacuteA Y PAPANICOLAU
Obligatoriedad
I n f o r m e
Comisioacuten de Salud Puacuteblica
y Asistencia Social
INFORME
Sentildeores Representantes
Nos abocamos a la exposicioacuten de los dos tipos de caacutencer maacutes frecuentes en las mujeres de Uruguay ellos son el Caacutencer de Mama que ocupa el primer lugar en frecuencia y el Caacutencer de Cuello de Uacutetero ubicado en tercer lugar luego del Caacutencer Colo-rectal
La obligatoriedad de la realizacioacuten anual del examen ginecoloacutegico de Papanicolau y la mamografiacutea para las mujeres tiene por objetivo mejorar la salud de la poblacioacuten a traveacutes de una poliacutetica sanitaria de prevencioacuten Esta praacutectica debe incorporarse a los controles de salud de las mujeres como algo natural Es la manera de detectar tempranamente anomaliacuteas y tratarlas con un alto porcentaje de eacutexito El Caacutencer del Cuello Uterino es un problema muy importante en Salud Puacuteblica en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo representa el 54 de la mortalidad por caacutencer en mujeres que lo situacutea en el quinto lugar como causa de muerte por caacutencer en la poblacioacuten femenina
La citologiacutea cervical (PAP) es la mejor herramienta de screening para el diagnoacutestico de lesiones escamosas invasivas que pueden ser eficazmente tratadas en forma oportuna Debido a que una gran mayoriacutea de estos casos (maacutes del noventa por ciento) podriacutean y deberiacutean ser detectados temprano a traveacutes de la prueba de Papanicolau la tasa de mortalidad actual es mucho maacutes alta de lo que deberiacutea ser y refleja que auacuten en la actualidad las pruebas de Papanicolau solamente son realizadas por el 30 (treinta por ciento) de las mujeres
Seguacuten cifras de la Organizacioacuten Mundial de la Salud se diagnostican 530000 nuevos casos cada antildeo en el mundo De ellas el 85 (ochenta y cinco por ciento) pertenece a paiacuteses en viacuteas de desarrollo
La mortalidad por caacutencer de cuello uterino es patrimonio casi absoluto de mujeres pobres sin embargo es evitable mediante meacutetodos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos altamente eficaces de baja complejidad y de muy bajo costo
La enfermedad es mortal cuando se transforma en invasora pero el caacutencer cervical permanece no invasor durante cinco a diez antildeos periacuteodo en el que es faacutecilmente detectable por el Papanicolau con o sin el complemento de la colposcopiacutea
Los factores que aumentan el riesgo de padecer la enfermedad son el subdesarrollo la pobreza el tabaquismo muacuteltiples parejas sexuales la deficiente educacioacuten y la carencia o dificultad en el acceso a los servicios de salud La multiparidad tambieacuten tiene una fuerte asociacioacuten con este tipo de caacutencer sobre todo en mujeres con maacutes de tres hijos de clase social media y baja y con deficiencias nutricionales
En las uacuteltimas deacutecadas las infecciones de transmisioacuten sexual han sido relacionadas con un aumento del riesgo de presentar la enfermedad
Existen seis paiacuteses en el mundo que han logrado descensos marcados de la tasa de mortalidad aplicando Programas Citoloacutegicos de Deteccioacuten Oportuna Finlandia Islandia Suecia Dinamarca Noruega y Canadaacute
El caacutencer de mama preocupa tanto a pacientes como a meacutedicos Es conocida la existencia de la mamografiacutea como un estudio que permite la deteccioacuten precoz del mismo reduciendo de modo significativo
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Incluso hasta existen estudios como este por ejemplo que muestra que por cada caso de caacutencer de mama tratado por deteccioacuten precoz por mx hay 3 falsos positivos que se someten a tratamiento innecesariamente
Zahl P Gotzsche P Mahlen J Natural history of breast cancers detectad in the Swedish mammography screening programmegt a cohort study Lancet Oncocologyacute 2011 12 1118a24
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The recent recommendations on breast cancer screening released by the Canadian Task Force on Preventive Health Care have created a storm of controversy about the benefits and harms of mammography particularly for women aged 40 to 49 The recommendations suggest routinely screening women aged 50 to 74 every two to three years with mammography The recommendations suggest not routinely screening women aged 40 to 49 2011
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Bioeacutetica
Derecho a la autonomiacutea
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Estatinas
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Reflexiones finaleshellip
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ldquoLa P4 es el conjunto de medidas que se toman para evitar disminuir yo paliar el dantildeo producido por las actividades
sanitariasLas actividades sanitarias producen en general beneficios pero tambieacuten dantildeosla valoracioacuten continua de la situacioacuten cliacutenica pues solo se justifican las actividades sanitarias que logran
al final mas los beneficios que los dantildeosExiste un balance dinaacutemico que exige
Evitar las actividades meacutedicas innecesarias es la recomendacioacuten de pautas preventivas de probada eficacia evitar
chequeos cribado sin fundamentos faacutermacos no apropiadosrdquo
Juan Gervas
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Las intervenciones sanitarias son cada vez mas precoces mas variadas mas
potentes para mas problemas y realizadas por mas profesionales El
sistema sanitario se vuelve mas eficaz y al tiempo mas peligroso Aumenta la potencia y simultaacuteneamente el riesgo
La atencioacuten se fragmenta y las intervenciones se multiplican y por ello
la coordinacioacuten y la prevencioacuten cuaternaria se vuelven esenciales
Juan Gervas
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bull SiacutentesisAccioacuten
bull Prevenir la medicalizacioacuten bull NO promover el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedades y colaborar a que los pacientes no protejan su salud por miedo bull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgos bull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficio bull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacutetica bull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencion-cuaternaria
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RecursosWICC httpwwwph3corg
Belgium httpdocpatientnetmj P4ycno hacer sem_citationshtml no hacersemfyc
Iran httpearthcitizenshealthblogspotcom Brasil googlegroupscomforumgtprevencaoquaternaria gtprevencaoquaternariagmailcom twitterprequaternaria wwwfacebookcompagePrevencao-Quaternaria
Uruguay wwwfacebookcompage Prevencioacuten ndashCuaternaria
Argentina prevencion-cuaternariagroupsyahoocomar httpwwwprevencion4comar
Grupos de trabajo en Argentina Brasil y Uruguay grupos google que cooperan entre si
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Muchas gracias
bull Sigamos cuestionaacutendonos hellip
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El concepto fue formulado por el Dr Marc Jamoulle en 1998 medico de familia belgauno de los liacutederes mundiales del movimiento
ldquoDesarrollar una prevencioacuten mas cualitativa y mas individual con una visioacuten mas relacionalrdquo
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Prevencioacuten cuaternaria ldquoAcciones o medidas adoptadas para identificar a
un paciente con riesgo de medicalizaciograven excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas medicas y sugerir nuevas intervenciones eacuteticamente aceptablesrdquo
Marc Jamoulle
De Wonca world Hong Kong 1995 hasta world Wonca Praga 2013httpwwwph3corgPH3Cdocs270002840000466pdf
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Medicalizacioacuten
La enfermedad es en una eacutepoca determinada y en una sociedad concreta aquello que se encuentra practica y teoacutericamente medicalizado
Foucault M ( 1926-1984)
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Medicalizacioacuten
bull Es parte del modelo biomeacutedico y consumista de la Salud y la Enfermedad
(mercantilizacioacuten y globalizacioacuten neoliberal de la Salud)
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencin-cuaternaria-version-corta 2011
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Intervenciones
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencin-cuaternaria-version-corta2011
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bull Conferencia en Brasilia 2010
bull SIAP seminario en Barcelona 2011
bull SIAP seminario en BsAs 2012
bull XI congreso de la federacioacuten argentina de medicina familiar y general noviembre 2012
bull Taller en el congreso mundial de WONCA 2013
bull Seminario de Curitiba 2013
bull Taller de Gramado WONCA RURAL 2014
bull VIII Congreso de Medicina Familiar y Comunitaria Maldonado Uruguay 2014
Algunas de las uacuteltimas actividades
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Participaciones de Uruguay en publicaciones
bull httpwwwsmuorguypublicacionessermedico2014sm14dossierpdf
En ser medico organo oficial del SMU numero 14 enero 2014
bull Prevention quaternarie un concept fonde sur le temps et la relation Premiere partie Medicine vol 10 enero 2014
bull Prevention quaternarie un concept fonde sur le temps et la relation_2partiepdf Medicine vol 10 Isuenumber 1247 febrero 2014
bull Principios eticos e prevencao quaternaria e possivel nao proteger o exercicio do principio da autonomia Revista brasilentildea de medicina de familia e comunidade vol 9 Isue31 (2014)
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencin-cuaternaria-verson-corta 2011
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iquestCuales son los atributos de la MFyC que facilitan la aplicacioacuten de la p4
1-Profesionalismo y compromiso
2-Relacioacuten medico paciente Integralidad y longitudinalidad
3- Autonomiacutea organizativa 4- Maacutexima calidad y miacutenima cantidad 5-Polivalencia funcioacuten de filtro y Capacidad
resolutiva
httpwwwamf-semfyccomwebarticle_verphpid=994
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Ejemplos de la praacutectica innecesaria inadecuadas dantildeinas o sobre-
utilizadasbull Actividades de promocioacuten
bull Actividades preventivas
bull Prescripcioacuten de medicamentos
bull Pruebas complementarias y otros procedimientos diagnoacutesticos
httpwwwamf-semfyccomwebarticle_verphpid=994
httpe-documentossemfycesrecomendacion-para-no-hacer-de-la-SEMFYC
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Con la P4
Sobre-screening Sobre-diagnoacutesticos
EVITAMOS
Medicina defensiva Sobre-
tratamientos
Limitar el dantildeo iatrogeacutenico
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pausa - humor
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Discusioacuten caso clinico 1
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1-Quegrave paracliacutenica esta indicada en el control del AM
Seguacuten caacutetedra de geriatriacutea
bull Hemogramabull Glicemiabull Ionograma bull FYE hepaticobull FRbull Ex Orinabull PSI bull RxTx bull ECGbull Mx
Protocolo de MSP 2007bull Hemogramabull Glicemiabull Ionogramabull FYEhepaticobull FRbull Ex Orinabull dosificacioacuten B12 y acFoacutelico bull VES bull Uricemiabull TSHbull RxTxbull ECGbull Mx
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2-Indicariacutea paracliacutenica para el control en este paciente
bull Hemograma
bull Dosificacioacuten vitamina B12
bull Dosificacioacuten ac Foacutelico
bull VES
Busqueda en biblioteca virtuales y portales Chochrne 120 articulos Lilac 52 articulos pubmed medline 40 articulos BIBLIOTECA SMU
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Indicamos funcioacuten renal a este pacienteBuscamos ERC
Tamizaje en pacientes con FR para ERC1Medicioacuten de la PA 1A2Creatinina seacuterica (MDRD-IDMS yo CKD-EPI) 1A3Proteinuria 1A4Orina 1C
-Guiacuteas de practica cliacutenica en el diagnostico y tratamiento de la Enfermedad Renal Croacutenica Uruguay setiembre 2013bullKDIGO 2012 Clinical Practice Guidelines for the Evaluation and and Management of Chronic Kidney Disease (httpwwwkdigoorgclinical_practice_guidelinespdfCKDKDIGO_2012CKD_GLpdf)
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Glicemia No hay evidencia directa en cuanto a si los individuos seraacuten o no beneficiados en la deteccioacuten temprana de diabetes tipo 2 mediante el cribado
Frecuencia de la prueba No existen datos convincentes sobre decidir cual es la frecuencia oacuteptima de deteccioacuten de la diabetes tipo 2 En normoglucemicos 06-12 progresioacuten a DM anual ADA C3ordf Asociacioacuten Britaacutenica de Diabeacuteticos glicemia cada 5ordf y c3 con FR entre 40-45ordfPTOG O GAA progresioacuten anual a DM 3-13 Screening for Type 2 Diabete Report of a World Health Organization and International Diabetes Federation meeting World Health Organization Department of Noncommunicable Disease Management Geneva WHOLIS - Sistema de Informacioacuten de la Biblioteca de la OMS 2003(4)
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bull Uricemia
bull Fx y E Hepaacutetico
bull Rxtx
bull ECG
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PSI -Indicacioacuten en mayores de 50 antildeos de ambos sexos con riesgo medio de CCR- Una prueba anual de PSI - Test inmunoloacutegico - Sensibilidad 91-95 - Especificidad 96-98
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FALSOS POSITIVOS -Patologiacutea diverticular-Angiodisplasia coloacutenicas -CUC Crohn
FALSOS NEGATIVOS -Tumores no sangrantes durante el examen
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FCC bullRecomendacioacuten de la sociedad Uruguaya de Gastroenterologiacutea (2013)
bullRiesgo Bajo
bullRiesgo medio toda poblacioacuten mayor de 50 antildeos sin AP ni AF de CCR Recomendado FCC cada 10 antildeos yo FRSC cada 5 antildeos mas PSI anual
bullRiesgo alto
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Prevencioacuten cuaternarialsquo rsquo Es necesario volver a valorar la cliacutenica sobre la tecnologiacutea para que esta sea una ayuda
en los casos que se precise dada la situacioacuten del
pacienterdquoldquoSe trata de tomar decisiones que ayuden al paciente no de llegar a diagnosticos que no
ayuden en nadarsquorsquo Juan
Gervas
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Discusioacuten caso clinico 2
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Ecografiacutea de Screening en el 3er trimestre de embarazo
bull PROGRAMA NACIONAL PRIORITARIO DE SALUD DE LA MUJER Y GEacuteNERO MSP En embarazos normales la evidencia cientiacutefica es clara en que no se han mejorado los resultados perinatales al realizar maacutes de dos ecografiacuteas (una en el primer trimestre y otra entre las 18 y 24 semanas) La ecografiacutea en el tercer trimestre en embarazos normales ha aumentado la tocurgia sin mejorar los resultados perinatales No obstante los estudios de satisfaccioacuten de la mujer en aquellos sugieren que ellas prefieren realizarse maacutes estudios ecograacuteficos
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Referencias BB de screening de ecografiacutea en el 3er trimestrehellip
bull 1 Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks gestation) Bricker L Neilson JP Dowswell T Published Online 8to Cochraneorg to The Cochrane Library July 2009
bull 2 Routine compared with selective ultrasound in early pregnancy Whitworth M Bricker L Neilson JP Dowswell T Published Online 14 April 2010 o Cochraneorg to The Cochrane Library
bull 3 This record should be cited as Whitworth M Bricker L Neilson JP Dowswell T Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 4 Art No CD007058 DOI 10100214651858CD007058pub2Assessed as up to date 8 March 2010- See more at httpsummariescochraneorgCD007058routine-compared-with-selective-ultrasound-in-early-pregnancysthashDGKBGjbEdpuf
bull 4 The importance of a late first trimester placental sonogram in patients at risk of abnormal placentation Moretti F Merziotis M Ferraro ZM Oppenheimer L Fung Kee Fung KCase Rep Obstet Gynecol 20142014345348 doi 1011552014345348 Epub 2014 Jun 1PMID 24982809 [PubMed] Free PMC Article Related citations PMID 24982809 [PubMed] PMCID PMC4058588 libre PMC artiacuteculo
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SUPLEMENTACIOacuteN CON HIERRO EN LA EMBARAZADA
No existe evidencia cientiacutefica solida
acerca de suplementar con hierro en forma profilaacutectica a mujeres que no tengan anemia y no tengan
factores de riesgo para desarrollarla
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Existe suficiente evidencia cientiacutefica como para aconsejar
bull Indicar suplemento de hierro (60mg de hierro elemental con 05mg de aacutecido foacutelico cada 12 horas por 90 diacuteas consecutivos) solamente a aquellas mujeres que presenten anemia (Hemoglobina lt11gdl en primer y segundo trimestre y lt105 en el tercer trimestre) Se recomienda el suplemento profilaacutectico con hierro y aacutecido foacutelico en poblaciones con alta frecuencia de mujeres aneacutemicas durante el embarazo (maacutes del 20)
GUIA MSP Normas de Atencioacuten a la Mujer Embarazada 2007 Mahomed K Iron and folate supplementation in pregnancy Cochrane Database of systematic reviews 2001 (2)
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Referencias bibliograacuteficas donde se indica suplementacioacuten con hierro si FR
1 J Acad Nutr Diet 2014 Jun 20 pii S2212-2672(14)00492-4 doi 101016jjand201404025 [Epub ahead of print] Deficiencia de hierro estaacute asociada con la inseguridad alimentaria en las mujeres embarazadas en los Estados Unidos National Health and Nutrition Examination Encuesta 1999-2010 Park CY Eicher-Miller HA2 Brain Behav Immun 2014 Jun 12 pii S0889-1591(14)00170-6 doi 101016jbbi201406005 [Epub ahead of print] Efectos adicionales de la deficiencia de hierro materna y la activacioacuten inmune prenatal en las conductas adultas en las criacuteas de rata Harvey L 1 Boksa P 23 BMC Public Health 2014 Jun 1414607 doi 1011861471-2458-14-607 La cobertura el cumplimiento y los factores asociados a la utilizacioacuten de los suplementos de hierro durante el embarazo en los ocho distritos rurales de Etiopiacutea un estudio transversal Gebremedhin S 1 Samuel A Mamo G Moges T Assefa T4 Rev Bras Epidemiol 2013 Sep16(3)729-36Iron supplementation among pregnant women results from a population-based survey study[Article in English Portuguese]Cesar JA 1 Dumith Sde C 1 Chrestani MA 2 Mendoza-Sassi RA
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Suplementacioacuten con hierro si FR
5 J Telemed Telecare 2014 May 620(4)201-206 [Epub ahead of print] El efecto de la mensajeriacutea SMS en el cumplimiento de la suplementacioacuten de hierro en las mujeres embarazadas en Iraacuten un ensayo controlado aleatorioKhorshid MR 1 Afshari P 2 Abedi P 1 6 gtRevistas gtGinecologiacutea y Obstetricia de Meacutexico gtAntildeo2009 No 12Vera GL Quintal DR Gonzaacutelez MP Vaacutezquez CGPrevalencia de anemia ferropeacutenica en mujeres embarazadas rurales en Valladolid Yucataacuten MeacutexicoGinecol Obstet Mex 2009 77 (12)tercer7 2014 Jul 4 doi 101111mcn12139 [Epub ahead of print] Supplemental iron intake and the risk of glucose intolerance in pregnancy re-analysis of a randomised controlled trial in Finland Kinnunen TI 1 Luoto R Helin A Hemminki8 2013 Jun71(6)386-401 doi 101111nure12037 Epub 2013 Apr 12 Efecto de la intervencioacuten de hierro en el crecimiento durante la gestacioacuten la infancia la nintildeez y la adolescencia una revisioacuten sistemaacutetica con metaanaacutelisis Vucic V Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzco B Gurinovik MVucic V 1 Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzko B9 2012 Jul1(1)78-84 doi 107762cnr20121178 Epub 2012 Jul 26Intakes of iron and folate and hematologic indices according to the type of supplements in pregnant womenPark E 1 Lee HC Han JY Choi JS Hyun T Han Y
10 2011 Dec87(12)791-7 doi 101016jearlhumdev201106003 Epub 2011 Jun 30 Pre-pregnancy iron reserves iron supplementation during pregnancy and birth weight Aranda N Ribot B Garciacutea E Viteri FE Arija V
2009 Dec30(4 Suppl)S527-32 Impact of multiple micronutrient versus iron-folic acid supplements on maternal anemia and micronutrient status in pregnancy Allen LH Person JM Maternal Micronutrient Supplementation Study Group
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Discusioacuten caso cliacutenico 3
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Screening caacutencer de cuello uterino
SCREENING CANCER DE CUELLO UTERINO
Screening for Cervical Cancer
________________________________________
This topic page summarizes the US Preventive Services Task Force (USPSTF) recommendations on screening for cervical cancer
________________________________________
Current Recommendation
Release Date March 2012
These recommendations apply to women who have a cervix regardless of sexual history These recommendations do not apply to women who have received a diagnosis of a high-grade precancerous cervical lesion or cervical cancer women with in utero exposure to diethylstilbestrol or women who are immunocompromised (such as those who are HIV positive)
The USPSTF recommends screening for cervical cancer in women ages 21 to 65 years with cytology (Pap smear) every 3 years or for women ages 30 to 65 years who want to lengthen the screening interval screening with a combination of cytology and human papillomavirus (HPV) testing every 5 years See the Clinical Considerations for discussion of cytology method HPV testing and screening interval
Grade A Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women younger than age 21 years
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women older than age 65 years who have had adequate prior screening and are not otherwise at high risk for cervical cancer See the Clinical Considerations for discussion of adequacy of prior screening and risk factors
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women who have had a hysterectomy with removal of the cervix and who do not have a history of a high-grade precancerous lesion (ie cervical intraepithelial neoplasia [CIN] grade 2 or 3) or cervical cancer
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer with HPV testing alone or in combination with cytology in women younger than age 30 years
Grade D Recommendation
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Screening caacutencer cuello uterino
bull Cervix Women ages 21 bull Cervical cancer screening should begin approximately 3 y after a woman begins havingbull vaginal intercourse but no later than aged 21 y Screening should be done every
bull y with conventional Pap tests or every 2 y using liquid-based Pap tests At or after age 30 ybull women who have had 3 normal test results in a row may undergo screening every 2 tobull 3 y with cervical cytology (either conventional or liquid-based Pap test) alone
bull or every 3 y with an HPV DNA test plus cervical cytology Women aged 70 y who havebull had 3 normal Pap tests and no abnormal Pap tests within the last 10 y andbull women who have had a total hysterectomy may choose to stop cervical cancer screening
Robert A Smith PhD1 Vilma Cokkinides PhD2 Otis W Brawley MD3
Each Cancer Screening in the United States 2012A Review of Current American Cancer Society Guidelines and Current Issues in Cancer ScreeningCA CANCER J CLIN 201262129ndash142
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bull The ASCCP Updated Consensus Guidelines on the Management of Women with Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors copy 2013
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Comisioacuten de Salud Puacuteblica y Asistencia Social
Carpeta Nordm 1907 de 2012
Anexo I al Repartido Nordm 1007 Octubre de 2013
EXAacuteMENES DE MAMOGRAFIacuteA Y PAPANICOLAU
Obligatoriedad
I n f o r m e
Comisioacuten de Salud Puacuteblica
y Asistencia Social
INFORME
Sentildeores Representantes
Nos abocamos a la exposicioacuten de los dos tipos de caacutencer maacutes frecuentes en las mujeres de Uruguay ellos son el Caacutencer de Mama que ocupa el primer lugar en frecuencia y el Caacutencer de Cuello de Uacutetero ubicado en tercer lugar luego del Caacutencer Colo-rectal
La obligatoriedad de la realizacioacuten anual del examen ginecoloacutegico de Papanicolau y la mamografiacutea para las mujeres tiene por objetivo mejorar la salud de la poblacioacuten a traveacutes de una poliacutetica sanitaria de prevencioacuten Esta praacutectica debe incorporarse a los controles de salud de las mujeres como algo natural Es la manera de detectar tempranamente anomaliacuteas y tratarlas con un alto porcentaje de eacutexito El Caacutencer del Cuello Uterino es un problema muy importante en Salud Puacuteblica en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo representa el 54 de la mortalidad por caacutencer en mujeres que lo situacutea en el quinto lugar como causa de muerte por caacutencer en la poblacioacuten femenina
La citologiacutea cervical (PAP) es la mejor herramienta de screening para el diagnoacutestico de lesiones escamosas invasivas que pueden ser eficazmente tratadas en forma oportuna Debido a que una gran mayoriacutea de estos casos (maacutes del noventa por ciento) podriacutean y deberiacutean ser detectados temprano a traveacutes de la prueba de Papanicolau la tasa de mortalidad actual es mucho maacutes alta de lo que deberiacutea ser y refleja que auacuten en la actualidad las pruebas de Papanicolau solamente son realizadas por el 30 (treinta por ciento) de las mujeres
Seguacuten cifras de la Organizacioacuten Mundial de la Salud se diagnostican 530000 nuevos casos cada antildeo en el mundo De ellas el 85 (ochenta y cinco por ciento) pertenece a paiacuteses en viacuteas de desarrollo
La mortalidad por caacutencer de cuello uterino es patrimonio casi absoluto de mujeres pobres sin embargo es evitable mediante meacutetodos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos altamente eficaces de baja complejidad y de muy bajo costo
La enfermedad es mortal cuando se transforma en invasora pero el caacutencer cervical permanece no invasor durante cinco a diez antildeos periacuteodo en el que es faacutecilmente detectable por el Papanicolau con o sin el complemento de la colposcopiacutea
Los factores que aumentan el riesgo de padecer la enfermedad son el subdesarrollo la pobreza el tabaquismo muacuteltiples parejas sexuales la deficiente educacioacuten y la carencia o dificultad en el acceso a los servicios de salud La multiparidad tambieacuten tiene una fuerte asociacioacuten con este tipo de caacutencer sobre todo en mujeres con maacutes de tres hijos de clase social media y baja y con deficiencias nutricionales
En las uacuteltimas deacutecadas las infecciones de transmisioacuten sexual han sido relacionadas con un aumento del riesgo de presentar la enfermedad
Existen seis paiacuteses en el mundo que han logrado descensos marcados de la tasa de mortalidad aplicando Programas Citoloacutegicos de Deteccioacuten Oportuna Finlandia Islandia Suecia Dinamarca Noruega y Canadaacute
El caacutencer de mama preocupa tanto a pacientes como a meacutedicos Es conocida la existencia de la mamografiacutea como un estudio que permite la deteccioacuten precoz del mismo reduciendo de modo significativo
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Incluso hasta existen estudios como este por ejemplo que muestra que por cada caso de caacutencer de mama tratado por deteccioacuten precoz por mx hay 3 falsos positivos que se someten a tratamiento innecesariamente
Zahl P Gotzsche P Mahlen J Natural history of breast cancers detectad in the Swedish mammography screening programmegt a cohort study Lancet Oncocologyacute 2011 12 1118a24
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The recent recommendations on breast cancer screening released by the Canadian Task Force on Preventive Health Care have created a storm of controversy about the benefits and harms of mammography particularly for women aged 40 to 49 The recommendations suggest routinely screening women aged 50 to 74 every two to three years with mammography The recommendations suggest not routinely screening women aged 40 to 49 2011
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Bioeacutetica
Derecho a la autonomiacutea
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Reflexiones finaleshellip
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ldquoLa P4 es el conjunto de medidas que se toman para evitar disminuir yo paliar el dantildeo producido por las actividades
sanitariasLas actividades sanitarias producen en general beneficios pero tambieacuten dantildeosla valoracioacuten continua de la situacioacuten cliacutenica pues solo se justifican las actividades sanitarias que logran
al final mas los beneficios que los dantildeosExiste un balance dinaacutemico que exige
Evitar las actividades meacutedicas innecesarias es la recomendacioacuten de pautas preventivas de probada eficacia evitar
chequeos cribado sin fundamentos faacutermacos no apropiadosrdquo
Juan Gervas
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Las intervenciones sanitarias son cada vez mas precoces mas variadas mas
potentes para mas problemas y realizadas por mas profesionales El
sistema sanitario se vuelve mas eficaz y al tiempo mas peligroso Aumenta la potencia y simultaacuteneamente el riesgo
La atencioacuten se fragmenta y las intervenciones se multiplican y por ello
la coordinacioacuten y la prevencioacuten cuaternaria se vuelven esenciales
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bull SiacutentesisAccioacuten
bull Prevenir la medicalizacioacuten bull NO promover el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedades y colaborar a que los pacientes no protejan su salud por miedo bull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgos bull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficio bull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacutetica bull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencion-cuaternaria
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RecursosWICC httpwwwph3corg
Belgium httpdocpatientnetmj P4ycno hacer sem_citationshtml no hacersemfyc
Iran httpearthcitizenshealthblogspotcom Brasil googlegroupscomforumgtprevencaoquaternaria gtprevencaoquaternariagmailcom twitterprequaternaria wwwfacebookcompagePrevencao-Quaternaria
Uruguay wwwfacebookcompage Prevencioacuten ndashCuaternaria
Argentina prevencion-cuaternariagroupsyahoocomar httpwwwprevencion4comar
Grupos de trabajo en Argentina Brasil y Uruguay grupos google que cooperan entre si
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Muchas gracias
bull Sigamos cuestionaacutendonos hellip
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El concepto fue formulado por el Dr Marc Jamoulle en 1998 medico de familia belgauno de los liacutederes mundiales del movimiento
ldquoDesarrollar una prevencioacuten mas cualitativa y mas individual con una visioacuten mas relacionalrdquo
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Prevencioacuten cuaternaria ldquoAcciones o medidas adoptadas para identificar a
un paciente con riesgo de medicalizaciograven excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas medicas y sugerir nuevas intervenciones eacuteticamente aceptablesrdquo
Marc Jamoulle
De Wonca world Hong Kong 1995 hasta world Wonca Praga 2013httpwwwph3corgPH3Cdocs270002840000466pdf
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Medicalizacioacuten
La enfermedad es en una eacutepoca determinada y en una sociedad concreta aquello que se encuentra practica y teoacutericamente medicalizado
Foucault M ( 1926-1984)
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Medicalizacioacuten
bull Es parte del modelo biomeacutedico y consumista de la Salud y la Enfermedad
(mercantilizacioacuten y globalizacioacuten neoliberal de la Salud)
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencin-cuaternaria-version-corta 2011
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Intervenciones
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bull Conferencia en Brasilia 2010
bull SIAP seminario en Barcelona 2011
bull SIAP seminario en BsAs 2012
bull XI congreso de la federacioacuten argentina de medicina familiar y general noviembre 2012
bull Taller en el congreso mundial de WONCA 2013
bull Seminario de Curitiba 2013
bull Taller de Gramado WONCA RURAL 2014
bull VIII Congreso de Medicina Familiar y Comunitaria Maldonado Uruguay 2014
Algunas de las uacuteltimas actividades
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Participaciones de Uruguay en publicaciones
bull httpwwwsmuorguypublicacionessermedico2014sm14dossierpdf
En ser medico organo oficial del SMU numero 14 enero 2014
bull Prevention quaternarie un concept fonde sur le temps et la relation Premiere partie Medicine vol 10 enero 2014
bull Prevention quaternarie un concept fonde sur le temps et la relation_2partiepdf Medicine vol 10 Isuenumber 1247 febrero 2014
bull Principios eticos e prevencao quaternaria e possivel nao proteger o exercicio do principio da autonomia Revista brasilentildea de medicina de familia e comunidade vol 9 Isue31 (2014)
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencin-cuaternaria-verson-corta 2011
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iquestCuales son los atributos de la MFyC que facilitan la aplicacioacuten de la p4
1-Profesionalismo y compromiso
2-Relacioacuten medico paciente Integralidad y longitudinalidad
3- Autonomiacutea organizativa 4- Maacutexima calidad y miacutenima cantidad 5-Polivalencia funcioacuten de filtro y Capacidad
resolutiva
httpwwwamf-semfyccomwebarticle_verphpid=994
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Ejemplos de la praacutectica innecesaria inadecuadas dantildeinas o sobre-
utilizadasbull Actividades de promocioacuten
bull Actividades preventivas
bull Prescripcioacuten de medicamentos
bull Pruebas complementarias y otros procedimientos diagnoacutesticos
httpwwwamf-semfyccomwebarticle_verphpid=994
httpe-documentossemfycesrecomendacion-para-no-hacer-de-la-SEMFYC
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Con la P4
Sobre-screening Sobre-diagnoacutesticos
EVITAMOS
Medicina defensiva Sobre-
tratamientos
Limitar el dantildeo iatrogeacutenico
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pausa - humor
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Discusioacuten caso clinico 1
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1-Quegrave paracliacutenica esta indicada en el control del AM
Seguacuten caacutetedra de geriatriacutea
bull Hemogramabull Glicemiabull Ionograma bull FYE hepaticobull FRbull Ex Orinabull PSI bull RxTx bull ECGbull Mx
Protocolo de MSP 2007bull Hemogramabull Glicemiabull Ionogramabull FYEhepaticobull FRbull Ex Orinabull dosificacioacuten B12 y acFoacutelico bull VES bull Uricemiabull TSHbull RxTxbull ECGbull Mx
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2-Indicariacutea paracliacutenica para el control en este paciente
bull Hemograma
bull Dosificacioacuten vitamina B12
bull Dosificacioacuten ac Foacutelico
bull VES
Busqueda en biblioteca virtuales y portales Chochrne 120 articulos Lilac 52 articulos pubmed medline 40 articulos BIBLIOTECA SMU
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Indicamos funcioacuten renal a este pacienteBuscamos ERC
Tamizaje en pacientes con FR para ERC1Medicioacuten de la PA 1A2Creatinina seacuterica (MDRD-IDMS yo CKD-EPI) 1A3Proteinuria 1A4Orina 1C
-Guiacuteas de practica cliacutenica en el diagnostico y tratamiento de la Enfermedad Renal Croacutenica Uruguay setiembre 2013bullKDIGO 2012 Clinical Practice Guidelines for the Evaluation and and Management of Chronic Kidney Disease (httpwwwkdigoorgclinical_practice_guidelinespdfCKDKDIGO_2012CKD_GLpdf)
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Glicemia No hay evidencia directa en cuanto a si los individuos seraacuten o no beneficiados en la deteccioacuten temprana de diabetes tipo 2 mediante el cribado
Frecuencia de la prueba No existen datos convincentes sobre decidir cual es la frecuencia oacuteptima de deteccioacuten de la diabetes tipo 2 En normoglucemicos 06-12 progresioacuten a DM anual ADA C3ordf Asociacioacuten Britaacutenica de Diabeacuteticos glicemia cada 5ordf y c3 con FR entre 40-45ordfPTOG O GAA progresioacuten anual a DM 3-13 Screening for Type 2 Diabete Report of a World Health Organization and International Diabetes Federation meeting World Health Organization Department of Noncommunicable Disease Management Geneva WHOLIS - Sistema de Informacioacuten de la Biblioteca de la OMS 2003(4)
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bull Uricemia
bull Fx y E Hepaacutetico
bull Rxtx
bull ECG
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PSI -Indicacioacuten en mayores de 50 antildeos de ambos sexos con riesgo medio de CCR- Una prueba anual de PSI - Test inmunoloacutegico - Sensibilidad 91-95 - Especificidad 96-98
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FALSOS POSITIVOS -Patologiacutea diverticular-Angiodisplasia coloacutenicas -CUC Crohn
FALSOS NEGATIVOS -Tumores no sangrantes durante el examen
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FCC bullRecomendacioacuten de la sociedad Uruguaya de Gastroenterologiacutea (2013)
bullRiesgo Bajo
bullRiesgo medio toda poblacioacuten mayor de 50 antildeos sin AP ni AF de CCR Recomendado FCC cada 10 antildeos yo FRSC cada 5 antildeos mas PSI anual
bullRiesgo alto
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Prevencioacuten cuaternarialsquo rsquo Es necesario volver a valorar la cliacutenica sobre la tecnologiacutea para que esta sea una ayuda
en los casos que se precise dada la situacioacuten del
pacienterdquoldquoSe trata de tomar decisiones que ayuden al paciente no de llegar a diagnosticos que no
ayuden en nadarsquorsquo Juan
Gervas
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Discusioacuten caso clinico 2
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Ecografiacutea de Screening en el 3er trimestre de embarazo
bull PROGRAMA NACIONAL PRIORITARIO DE SALUD DE LA MUJER Y GEacuteNERO MSP En embarazos normales la evidencia cientiacutefica es clara en que no se han mejorado los resultados perinatales al realizar maacutes de dos ecografiacuteas (una en el primer trimestre y otra entre las 18 y 24 semanas) La ecografiacutea en el tercer trimestre en embarazos normales ha aumentado la tocurgia sin mejorar los resultados perinatales No obstante los estudios de satisfaccioacuten de la mujer en aquellos sugieren que ellas prefieren realizarse maacutes estudios ecograacuteficos
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Referencias BB de screening de ecografiacutea en el 3er trimestrehellip
bull 1 Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks gestation) Bricker L Neilson JP Dowswell T Published Online 8to Cochraneorg to The Cochrane Library July 2009
bull 2 Routine compared with selective ultrasound in early pregnancy Whitworth M Bricker L Neilson JP Dowswell T Published Online 14 April 2010 o Cochraneorg to The Cochrane Library
bull 3 This record should be cited as Whitworth M Bricker L Neilson JP Dowswell T Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 4 Art No CD007058 DOI 10100214651858CD007058pub2Assessed as up to date 8 March 2010- See more at httpsummariescochraneorgCD007058routine-compared-with-selective-ultrasound-in-early-pregnancysthashDGKBGjbEdpuf
bull 4 The importance of a late first trimester placental sonogram in patients at risk of abnormal placentation Moretti F Merziotis M Ferraro ZM Oppenheimer L Fung Kee Fung KCase Rep Obstet Gynecol 20142014345348 doi 1011552014345348 Epub 2014 Jun 1PMID 24982809 [PubMed] Free PMC Article Related citations PMID 24982809 [PubMed] PMCID PMC4058588 libre PMC artiacuteculo
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SUPLEMENTACIOacuteN CON HIERRO EN LA EMBARAZADA
No existe evidencia cientiacutefica solida
acerca de suplementar con hierro en forma profilaacutectica a mujeres que no tengan anemia y no tengan
factores de riesgo para desarrollarla
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Existe suficiente evidencia cientiacutefica como para aconsejar
bull Indicar suplemento de hierro (60mg de hierro elemental con 05mg de aacutecido foacutelico cada 12 horas por 90 diacuteas consecutivos) solamente a aquellas mujeres que presenten anemia (Hemoglobina lt11gdl en primer y segundo trimestre y lt105 en el tercer trimestre) Se recomienda el suplemento profilaacutectico con hierro y aacutecido foacutelico en poblaciones con alta frecuencia de mujeres aneacutemicas durante el embarazo (maacutes del 20)
GUIA MSP Normas de Atencioacuten a la Mujer Embarazada 2007 Mahomed K Iron and folate supplementation in pregnancy Cochrane Database of systematic reviews 2001 (2)
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Referencias bibliograacuteficas donde se indica suplementacioacuten con hierro si FR
1 J Acad Nutr Diet 2014 Jun 20 pii S2212-2672(14)00492-4 doi 101016jjand201404025 [Epub ahead of print] Deficiencia de hierro estaacute asociada con la inseguridad alimentaria en las mujeres embarazadas en los Estados Unidos National Health and Nutrition Examination Encuesta 1999-2010 Park CY Eicher-Miller HA2 Brain Behav Immun 2014 Jun 12 pii S0889-1591(14)00170-6 doi 101016jbbi201406005 [Epub ahead of print] Efectos adicionales de la deficiencia de hierro materna y la activacioacuten inmune prenatal en las conductas adultas en las criacuteas de rata Harvey L 1 Boksa P 23 BMC Public Health 2014 Jun 1414607 doi 1011861471-2458-14-607 La cobertura el cumplimiento y los factores asociados a la utilizacioacuten de los suplementos de hierro durante el embarazo en los ocho distritos rurales de Etiopiacutea un estudio transversal Gebremedhin S 1 Samuel A Mamo G Moges T Assefa T4 Rev Bras Epidemiol 2013 Sep16(3)729-36Iron supplementation among pregnant women results from a population-based survey study[Article in English Portuguese]Cesar JA 1 Dumith Sde C 1 Chrestani MA 2 Mendoza-Sassi RA
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Suplementacioacuten con hierro si FR
5 J Telemed Telecare 2014 May 620(4)201-206 [Epub ahead of print] El efecto de la mensajeriacutea SMS en el cumplimiento de la suplementacioacuten de hierro en las mujeres embarazadas en Iraacuten un ensayo controlado aleatorioKhorshid MR 1 Afshari P 2 Abedi P 1 6 gtRevistas gtGinecologiacutea y Obstetricia de Meacutexico gtAntildeo2009 No 12Vera GL Quintal DR Gonzaacutelez MP Vaacutezquez CGPrevalencia de anemia ferropeacutenica en mujeres embarazadas rurales en Valladolid Yucataacuten MeacutexicoGinecol Obstet Mex 2009 77 (12)tercer7 2014 Jul 4 doi 101111mcn12139 [Epub ahead of print] Supplemental iron intake and the risk of glucose intolerance in pregnancy re-analysis of a randomised controlled trial in Finland Kinnunen TI 1 Luoto R Helin A Hemminki8 2013 Jun71(6)386-401 doi 101111nure12037 Epub 2013 Apr 12 Efecto de la intervencioacuten de hierro en el crecimiento durante la gestacioacuten la infancia la nintildeez y la adolescencia una revisioacuten sistemaacutetica con metaanaacutelisis Vucic V Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzco B Gurinovik MVucic V 1 Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzko B9 2012 Jul1(1)78-84 doi 107762cnr20121178 Epub 2012 Jul 26Intakes of iron and folate and hematologic indices according to the type of supplements in pregnant womenPark E 1 Lee HC Han JY Choi JS Hyun T Han Y
10 2011 Dec87(12)791-7 doi 101016jearlhumdev201106003 Epub 2011 Jun 30 Pre-pregnancy iron reserves iron supplementation during pregnancy and birth weight Aranda N Ribot B Garciacutea E Viteri FE Arija V
2009 Dec30(4 Suppl)S527-32 Impact of multiple micronutrient versus iron-folic acid supplements on maternal anemia and micronutrient status in pregnancy Allen LH Person JM Maternal Micronutrient Supplementation Study Group
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Discusioacuten caso cliacutenico 3
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Screening caacutencer de cuello uterino
SCREENING CANCER DE CUELLO UTERINO
Screening for Cervical Cancer
________________________________________
This topic page summarizes the US Preventive Services Task Force (USPSTF) recommendations on screening for cervical cancer
________________________________________
Current Recommendation
Release Date March 2012
These recommendations apply to women who have a cervix regardless of sexual history These recommendations do not apply to women who have received a diagnosis of a high-grade precancerous cervical lesion or cervical cancer women with in utero exposure to diethylstilbestrol or women who are immunocompromised (such as those who are HIV positive)
The USPSTF recommends screening for cervical cancer in women ages 21 to 65 years with cytology (Pap smear) every 3 years or for women ages 30 to 65 years who want to lengthen the screening interval screening with a combination of cytology and human papillomavirus (HPV) testing every 5 years See the Clinical Considerations for discussion of cytology method HPV testing and screening interval
Grade A Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women younger than age 21 years
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women older than age 65 years who have had adequate prior screening and are not otherwise at high risk for cervical cancer See the Clinical Considerations for discussion of adequacy of prior screening and risk factors
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women who have had a hysterectomy with removal of the cervix and who do not have a history of a high-grade precancerous lesion (ie cervical intraepithelial neoplasia [CIN] grade 2 or 3) or cervical cancer
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer with HPV testing alone or in combination with cytology in women younger than age 30 years
Grade D Recommendation
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Screening caacutencer cuello uterino
bull Cervix Women ages 21 bull Cervical cancer screening should begin approximately 3 y after a woman begins havingbull vaginal intercourse but no later than aged 21 y Screening should be done every
bull y with conventional Pap tests or every 2 y using liquid-based Pap tests At or after age 30 ybull women who have had 3 normal test results in a row may undergo screening every 2 tobull 3 y with cervical cytology (either conventional or liquid-based Pap test) alone
bull or every 3 y with an HPV DNA test plus cervical cytology Women aged 70 y who havebull had 3 normal Pap tests and no abnormal Pap tests within the last 10 y andbull women who have had a total hysterectomy may choose to stop cervical cancer screening
Robert A Smith PhD1 Vilma Cokkinides PhD2 Otis W Brawley MD3
Each Cancer Screening in the United States 2012A Review of Current American Cancer Society Guidelines and Current Issues in Cancer ScreeningCA CANCER J CLIN 201262129ndash142
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bull The ASCCP Updated Consensus Guidelines on the Management of Women with Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors copy 2013
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Comisioacuten de Salud Puacuteblica y Asistencia Social
Carpeta Nordm 1907 de 2012
Anexo I al Repartido Nordm 1007 Octubre de 2013
EXAacuteMENES DE MAMOGRAFIacuteA Y PAPANICOLAU
Obligatoriedad
I n f o r m e
Comisioacuten de Salud Puacuteblica
y Asistencia Social
INFORME
Sentildeores Representantes
Nos abocamos a la exposicioacuten de los dos tipos de caacutencer maacutes frecuentes en las mujeres de Uruguay ellos son el Caacutencer de Mama que ocupa el primer lugar en frecuencia y el Caacutencer de Cuello de Uacutetero ubicado en tercer lugar luego del Caacutencer Colo-rectal
La obligatoriedad de la realizacioacuten anual del examen ginecoloacutegico de Papanicolau y la mamografiacutea para las mujeres tiene por objetivo mejorar la salud de la poblacioacuten a traveacutes de una poliacutetica sanitaria de prevencioacuten Esta praacutectica debe incorporarse a los controles de salud de las mujeres como algo natural Es la manera de detectar tempranamente anomaliacuteas y tratarlas con un alto porcentaje de eacutexito El Caacutencer del Cuello Uterino es un problema muy importante en Salud Puacuteblica en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo representa el 54 de la mortalidad por caacutencer en mujeres que lo situacutea en el quinto lugar como causa de muerte por caacutencer en la poblacioacuten femenina
La citologiacutea cervical (PAP) es la mejor herramienta de screening para el diagnoacutestico de lesiones escamosas invasivas que pueden ser eficazmente tratadas en forma oportuna Debido a que una gran mayoriacutea de estos casos (maacutes del noventa por ciento) podriacutean y deberiacutean ser detectados temprano a traveacutes de la prueba de Papanicolau la tasa de mortalidad actual es mucho maacutes alta de lo que deberiacutea ser y refleja que auacuten en la actualidad las pruebas de Papanicolau solamente son realizadas por el 30 (treinta por ciento) de las mujeres
Seguacuten cifras de la Organizacioacuten Mundial de la Salud se diagnostican 530000 nuevos casos cada antildeo en el mundo De ellas el 85 (ochenta y cinco por ciento) pertenece a paiacuteses en viacuteas de desarrollo
La mortalidad por caacutencer de cuello uterino es patrimonio casi absoluto de mujeres pobres sin embargo es evitable mediante meacutetodos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos altamente eficaces de baja complejidad y de muy bajo costo
La enfermedad es mortal cuando se transforma en invasora pero el caacutencer cervical permanece no invasor durante cinco a diez antildeos periacuteodo en el que es faacutecilmente detectable por el Papanicolau con o sin el complemento de la colposcopiacutea
Los factores que aumentan el riesgo de padecer la enfermedad son el subdesarrollo la pobreza el tabaquismo muacuteltiples parejas sexuales la deficiente educacioacuten y la carencia o dificultad en el acceso a los servicios de salud La multiparidad tambieacuten tiene una fuerte asociacioacuten con este tipo de caacutencer sobre todo en mujeres con maacutes de tres hijos de clase social media y baja y con deficiencias nutricionales
En las uacuteltimas deacutecadas las infecciones de transmisioacuten sexual han sido relacionadas con un aumento del riesgo de presentar la enfermedad
Existen seis paiacuteses en el mundo que han logrado descensos marcados de la tasa de mortalidad aplicando Programas Citoloacutegicos de Deteccioacuten Oportuna Finlandia Islandia Suecia Dinamarca Noruega y Canadaacute
El caacutencer de mama preocupa tanto a pacientes como a meacutedicos Es conocida la existencia de la mamografiacutea como un estudio que permite la deteccioacuten precoz del mismo reduciendo de modo significativo
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Incluso hasta existen estudios como este por ejemplo que muestra que por cada caso de caacutencer de mama tratado por deteccioacuten precoz por mx hay 3 falsos positivos que se someten a tratamiento innecesariamente
Zahl P Gotzsche P Mahlen J Natural history of breast cancers detectad in the Swedish mammography screening programmegt a cohort study Lancet Oncocologyacute 2011 12 1118a24
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The recent recommendations on breast cancer screening released by the Canadian Task Force on Preventive Health Care have created a storm of controversy about the benefits and harms of mammography particularly for women aged 40 to 49 The recommendations suggest routinely screening women aged 50 to 74 every two to three years with mammography The recommendations suggest not routinely screening women aged 40 to 49 2011
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Bioeacutetica
Derecho a la autonomiacutea
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Estatinas
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Reflexiones finaleshellip
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ldquoLa P4 es el conjunto de medidas que se toman para evitar disminuir yo paliar el dantildeo producido por las actividades
sanitariasLas actividades sanitarias producen en general beneficios pero tambieacuten dantildeosla valoracioacuten continua de la situacioacuten cliacutenica pues solo se justifican las actividades sanitarias que logran
al final mas los beneficios que los dantildeosExiste un balance dinaacutemico que exige
Evitar las actividades meacutedicas innecesarias es la recomendacioacuten de pautas preventivas de probada eficacia evitar
chequeos cribado sin fundamentos faacutermacos no apropiadosrdquo
Juan Gervas
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Las intervenciones sanitarias son cada vez mas precoces mas variadas mas
potentes para mas problemas y realizadas por mas profesionales El
sistema sanitario se vuelve mas eficaz y al tiempo mas peligroso Aumenta la potencia y simultaacuteneamente el riesgo
La atencioacuten se fragmenta y las intervenciones se multiplican y por ello
la coordinacioacuten y la prevencioacuten cuaternaria se vuelven esenciales
Juan Gervas
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bull SiacutentesisAccioacuten
bull Prevenir la medicalizacioacuten bull NO promover el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedades y colaborar a que los pacientes no protejan su salud por miedo bull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgos bull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficio bull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacutetica bull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencion-cuaternaria
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RecursosWICC httpwwwph3corg
Belgium httpdocpatientnetmj P4ycno hacer sem_citationshtml no hacersemfyc
Iran httpearthcitizenshealthblogspotcom Brasil googlegroupscomforumgtprevencaoquaternaria gtprevencaoquaternariagmailcom twitterprequaternaria wwwfacebookcompagePrevencao-Quaternaria
Uruguay wwwfacebookcompage Prevencioacuten ndashCuaternaria
Argentina prevencion-cuaternariagroupsyahoocomar httpwwwprevencion4comar
Grupos de trabajo en Argentina Brasil y Uruguay grupos google que cooperan entre si
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Muchas gracias
bull Sigamos cuestionaacutendonos hellip
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El concepto fue formulado por el Dr Marc Jamoulle en 1998 medico de familia belgauno de los liacutederes mundiales del movimiento
ldquoDesarrollar una prevencioacuten mas cualitativa y mas individual con una visioacuten mas relacionalrdquo
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Prevencioacuten cuaternaria ldquoAcciones o medidas adoptadas para identificar a
un paciente con riesgo de medicalizaciograven excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas medicas y sugerir nuevas intervenciones eacuteticamente aceptablesrdquo
Marc Jamoulle
De Wonca world Hong Kong 1995 hasta world Wonca Praga 2013httpwwwph3corgPH3Cdocs270002840000466pdf
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Medicalizacioacuten
La enfermedad es en una eacutepoca determinada y en una sociedad concreta aquello que se encuentra practica y teoacutericamente medicalizado
Foucault M ( 1926-1984)
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Medicalizacioacuten
bull Es parte del modelo biomeacutedico y consumista de la Salud y la Enfermedad
(mercantilizacioacuten y globalizacioacuten neoliberal de la Salud)
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Intervenciones
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bull Conferencia en Brasilia 2010
bull SIAP seminario en Barcelona 2011
bull SIAP seminario en BsAs 2012
bull XI congreso de la federacioacuten argentina de medicina familiar y general noviembre 2012
bull Taller en el congreso mundial de WONCA 2013
bull Seminario de Curitiba 2013
bull Taller de Gramado WONCA RURAL 2014
bull VIII Congreso de Medicina Familiar y Comunitaria Maldonado Uruguay 2014
Algunas de las uacuteltimas actividades
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Participaciones de Uruguay en publicaciones
bull httpwwwsmuorguypublicacionessermedico2014sm14dossierpdf
En ser medico organo oficial del SMU numero 14 enero 2014
bull Prevention quaternarie un concept fonde sur le temps et la relation Premiere partie Medicine vol 10 enero 2014
bull Prevention quaternarie un concept fonde sur le temps et la relation_2partiepdf Medicine vol 10 Isuenumber 1247 febrero 2014
bull Principios eticos e prevencao quaternaria e possivel nao proteger o exercicio do principio da autonomia Revista brasilentildea de medicina de familia e comunidade vol 9 Isue31 (2014)
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iquestCuales son los atributos de la MFyC que facilitan la aplicacioacuten de la p4
1-Profesionalismo y compromiso
2-Relacioacuten medico paciente Integralidad y longitudinalidad
3- Autonomiacutea organizativa 4- Maacutexima calidad y miacutenima cantidad 5-Polivalencia funcioacuten de filtro y Capacidad
resolutiva
httpwwwamf-semfyccomwebarticle_verphpid=994
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Ejemplos de la praacutectica innecesaria inadecuadas dantildeinas o sobre-
utilizadasbull Actividades de promocioacuten
bull Actividades preventivas
bull Prescripcioacuten de medicamentos
bull Pruebas complementarias y otros procedimientos diagnoacutesticos
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Sobre-screening Sobre-diagnoacutesticos
EVITAMOS
Medicina defensiva Sobre-
tratamientos
Limitar el dantildeo iatrogeacutenico
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Discusioacuten caso clinico 1
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1-Quegrave paracliacutenica esta indicada en el control del AM
Seguacuten caacutetedra de geriatriacutea
bull Hemogramabull Glicemiabull Ionograma bull FYE hepaticobull FRbull Ex Orinabull PSI bull RxTx bull ECGbull Mx
Protocolo de MSP 2007bull Hemogramabull Glicemiabull Ionogramabull FYEhepaticobull FRbull Ex Orinabull dosificacioacuten B12 y acFoacutelico bull VES bull Uricemiabull TSHbull RxTxbull ECGbull Mx
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2-Indicariacutea paracliacutenica para el control en este paciente
bull Hemograma
bull Dosificacioacuten vitamina B12
bull Dosificacioacuten ac Foacutelico
bull VES
Busqueda en biblioteca virtuales y portales Chochrne 120 articulos Lilac 52 articulos pubmed medline 40 articulos BIBLIOTECA SMU
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Indicamos funcioacuten renal a este pacienteBuscamos ERC
Tamizaje en pacientes con FR para ERC1Medicioacuten de la PA 1A2Creatinina seacuterica (MDRD-IDMS yo CKD-EPI) 1A3Proteinuria 1A4Orina 1C
-Guiacuteas de practica cliacutenica en el diagnostico y tratamiento de la Enfermedad Renal Croacutenica Uruguay setiembre 2013bullKDIGO 2012 Clinical Practice Guidelines for the Evaluation and and Management of Chronic Kidney Disease (httpwwwkdigoorgclinical_practice_guidelinespdfCKDKDIGO_2012CKD_GLpdf)
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Glicemia No hay evidencia directa en cuanto a si los individuos seraacuten o no beneficiados en la deteccioacuten temprana de diabetes tipo 2 mediante el cribado
Frecuencia de la prueba No existen datos convincentes sobre decidir cual es la frecuencia oacuteptima de deteccioacuten de la diabetes tipo 2 En normoglucemicos 06-12 progresioacuten a DM anual ADA C3ordf Asociacioacuten Britaacutenica de Diabeacuteticos glicemia cada 5ordf y c3 con FR entre 40-45ordfPTOG O GAA progresioacuten anual a DM 3-13 Screening for Type 2 Diabete Report of a World Health Organization and International Diabetes Federation meeting World Health Organization Department of Noncommunicable Disease Management Geneva WHOLIS - Sistema de Informacioacuten de la Biblioteca de la OMS 2003(4)
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bull Uricemia
bull Fx y E Hepaacutetico
bull Rxtx
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PSI -Indicacioacuten en mayores de 50 antildeos de ambos sexos con riesgo medio de CCR- Una prueba anual de PSI - Test inmunoloacutegico - Sensibilidad 91-95 - Especificidad 96-98
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FALSOS POSITIVOS -Patologiacutea diverticular-Angiodisplasia coloacutenicas -CUC Crohn
FALSOS NEGATIVOS -Tumores no sangrantes durante el examen
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FCC bullRecomendacioacuten de la sociedad Uruguaya de Gastroenterologiacutea (2013)
bullRiesgo Bajo
bullRiesgo medio toda poblacioacuten mayor de 50 antildeos sin AP ni AF de CCR Recomendado FCC cada 10 antildeos yo FRSC cada 5 antildeos mas PSI anual
bullRiesgo alto
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Prevencioacuten cuaternarialsquo rsquo Es necesario volver a valorar la cliacutenica sobre la tecnologiacutea para que esta sea una ayuda
en los casos que se precise dada la situacioacuten del
pacienterdquoldquoSe trata de tomar decisiones que ayuden al paciente no de llegar a diagnosticos que no
ayuden en nadarsquorsquo Juan
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Ecografiacutea de Screening en el 3er trimestre de embarazo
bull PROGRAMA NACIONAL PRIORITARIO DE SALUD DE LA MUJER Y GEacuteNERO MSP En embarazos normales la evidencia cientiacutefica es clara en que no se han mejorado los resultados perinatales al realizar maacutes de dos ecografiacuteas (una en el primer trimestre y otra entre las 18 y 24 semanas) La ecografiacutea en el tercer trimestre en embarazos normales ha aumentado la tocurgia sin mejorar los resultados perinatales No obstante los estudios de satisfaccioacuten de la mujer en aquellos sugieren que ellas prefieren realizarse maacutes estudios ecograacuteficos
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Referencias BB de screening de ecografiacutea en el 3er trimestrehellip
bull 1 Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks gestation) Bricker L Neilson JP Dowswell T Published Online 8to Cochraneorg to The Cochrane Library July 2009
bull 2 Routine compared with selective ultrasound in early pregnancy Whitworth M Bricker L Neilson JP Dowswell T Published Online 14 April 2010 o Cochraneorg to The Cochrane Library
bull 3 This record should be cited as Whitworth M Bricker L Neilson JP Dowswell T Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 4 Art No CD007058 DOI 10100214651858CD007058pub2Assessed as up to date 8 March 2010- See more at httpsummariescochraneorgCD007058routine-compared-with-selective-ultrasound-in-early-pregnancysthashDGKBGjbEdpuf
bull 4 The importance of a late first trimester placental sonogram in patients at risk of abnormal placentation Moretti F Merziotis M Ferraro ZM Oppenheimer L Fung Kee Fung KCase Rep Obstet Gynecol 20142014345348 doi 1011552014345348 Epub 2014 Jun 1PMID 24982809 [PubMed] Free PMC Article Related citations PMID 24982809 [PubMed] PMCID PMC4058588 libre PMC artiacuteculo
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SUPLEMENTACIOacuteN CON HIERRO EN LA EMBARAZADA
No existe evidencia cientiacutefica solida
acerca de suplementar con hierro en forma profilaacutectica a mujeres que no tengan anemia y no tengan
factores de riesgo para desarrollarla
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Existe suficiente evidencia cientiacutefica como para aconsejar
bull Indicar suplemento de hierro (60mg de hierro elemental con 05mg de aacutecido foacutelico cada 12 horas por 90 diacuteas consecutivos) solamente a aquellas mujeres que presenten anemia (Hemoglobina lt11gdl en primer y segundo trimestre y lt105 en el tercer trimestre) Se recomienda el suplemento profilaacutectico con hierro y aacutecido foacutelico en poblaciones con alta frecuencia de mujeres aneacutemicas durante el embarazo (maacutes del 20)
GUIA MSP Normas de Atencioacuten a la Mujer Embarazada 2007 Mahomed K Iron and folate supplementation in pregnancy Cochrane Database of systematic reviews 2001 (2)
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Referencias bibliograacuteficas donde se indica suplementacioacuten con hierro si FR
1 J Acad Nutr Diet 2014 Jun 20 pii S2212-2672(14)00492-4 doi 101016jjand201404025 [Epub ahead of print] Deficiencia de hierro estaacute asociada con la inseguridad alimentaria en las mujeres embarazadas en los Estados Unidos National Health and Nutrition Examination Encuesta 1999-2010 Park CY Eicher-Miller HA2 Brain Behav Immun 2014 Jun 12 pii S0889-1591(14)00170-6 doi 101016jbbi201406005 [Epub ahead of print] Efectos adicionales de la deficiencia de hierro materna y la activacioacuten inmune prenatal en las conductas adultas en las criacuteas de rata Harvey L 1 Boksa P 23 BMC Public Health 2014 Jun 1414607 doi 1011861471-2458-14-607 La cobertura el cumplimiento y los factores asociados a la utilizacioacuten de los suplementos de hierro durante el embarazo en los ocho distritos rurales de Etiopiacutea un estudio transversal Gebremedhin S 1 Samuel A Mamo G Moges T Assefa T4 Rev Bras Epidemiol 2013 Sep16(3)729-36Iron supplementation among pregnant women results from a population-based survey study[Article in English Portuguese]Cesar JA 1 Dumith Sde C 1 Chrestani MA 2 Mendoza-Sassi RA
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Suplementacioacuten con hierro si FR
5 J Telemed Telecare 2014 May 620(4)201-206 [Epub ahead of print] El efecto de la mensajeriacutea SMS en el cumplimiento de la suplementacioacuten de hierro en las mujeres embarazadas en Iraacuten un ensayo controlado aleatorioKhorshid MR 1 Afshari P 2 Abedi P 1 6 gtRevistas gtGinecologiacutea y Obstetricia de Meacutexico gtAntildeo2009 No 12Vera GL Quintal DR Gonzaacutelez MP Vaacutezquez CGPrevalencia de anemia ferropeacutenica en mujeres embarazadas rurales en Valladolid Yucataacuten MeacutexicoGinecol Obstet Mex 2009 77 (12)tercer7 2014 Jul 4 doi 101111mcn12139 [Epub ahead of print] Supplemental iron intake and the risk of glucose intolerance in pregnancy re-analysis of a randomised controlled trial in Finland Kinnunen TI 1 Luoto R Helin A Hemminki8 2013 Jun71(6)386-401 doi 101111nure12037 Epub 2013 Apr 12 Efecto de la intervencioacuten de hierro en el crecimiento durante la gestacioacuten la infancia la nintildeez y la adolescencia una revisioacuten sistemaacutetica con metaanaacutelisis Vucic V Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzco B Gurinovik MVucic V 1 Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzko B9 2012 Jul1(1)78-84 doi 107762cnr20121178 Epub 2012 Jul 26Intakes of iron and folate and hematologic indices according to the type of supplements in pregnant womenPark E 1 Lee HC Han JY Choi JS Hyun T Han Y
10 2011 Dec87(12)791-7 doi 101016jearlhumdev201106003 Epub 2011 Jun 30 Pre-pregnancy iron reserves iron supplementation during pregnancy and birth weight Aranda N Ribot B Garciacutea E Viteri FE Arija V
2009 Dec30(4 Suppl)S527-32 Impact of multiple micronutrient versus iron-folic acid supplements on maternal anemia and micronutrient status in pregnancy Allen LH Person JM Maternal Micronutrient Supplementation Study Group
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Discusioacuten caso cliacutenico 3
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Screening caacutencer de cuello uterino
SCREENING CANCER DE CUELLO UTERINO
Screening for Cervical Cancer
________________________________________
This topic page summarizes the US Preventive Services Task Force (USPSTF) recommendations on screening for cervical cancer
________________________________________
Current Recommendation
Release Date March 2012
These recommendations apply to women who have a cervix regardless of sexual history These recommendations do not apply to women who have received a diagnosis of a high-grade precancerous cervical lesion or cervical cancer women with in utero exposure to diethylstilbestrol or women who are immunocompromised (such as those who are HIV positive)
The USPSTF recommends screening for cervical cancer in women ages 21 to 65 years with cytology (Pap smear) every 3 years or for women ages 30 to 65 years who want to lengthen the screening interval screening with a combination of cytology and human papillomavirus (HPV) testing every 5 years See the Clinical Considerations for discussion of cytology method HPV testing and screening interval
Grade A Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women younger than age 21 years
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women older than age 65 years who have had adequate prior screening and are not otherwise at high risk for cervical cancer See the Clinical Considerations for discussion of adequacy of prior screening and risk factors
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women who have had a hysterectomy with removal of the cervix and who do not have a history of a high-grade precancerous lesion (ie cervical intraepithelial neoplasia [CIN] grade 2 or 3) or cervical cancer
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer with HPV testing alone or in combination with cytology in women younger than age 30 years
Grade D Recommendation
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Screening caacutencer cuello uterino
bull Cervix Women ages 21 bull Cervical cancer screening should begin approximately 3 y after a woman begins havingbull vaginal intercourse but no later than aged 21 y Screening should be done every
bull y with conventional Pap tests or every 2 y using liquid-based Pap tests At or after age 30 ybull women who have had 3 normal test results in a row may undergo screening every 2 tobull 3 y with cervical cytology (either conventional or liquid-based Pap test) alone
bull or every 3 y with an HPV DNA test plus cervical cytology Women aged 70 y who havebull had 3 normal Pap tests and no abnormal Pap tests within the last 10 y andbull women who have had a total hysterectomy may choose to stop cervical cancer screening
Robert A Smith PhD1 Vilma Cokkinides PhD2 Otis W Brawley MD3
Each Cancer Screening in the United States 2012A Review of Current American Cancer Society Guidelines and Current Issues in Cancer ScreeningCA CANCER J CLIN 201262129ndash142
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bull The ASCCP Updated Consensus Guidelines on the Management of Women with Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors copy 2013
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Comisioacuten de Salud Puacuteblica y Asistencia Social
Carpeta Nordm 1907 de 2012
Anexo I al Repartido Nordm 1007 Octubre de 2013
EXAacuteMENES DE MAMOGRAFIacuteA Y PAPANICOLAU
Obligatoriedad
I n f o r m e
Comisioacuten de Salud Puacuteblica
y Asistencia Social
INFORME
Sentildeores Representantes
Nos abocamos a la exposicioacuten de los dos tipos de caacutencer maacutes frecuentes en las mujeres de Uruguay ellos son el Caacutencer de Mama que ocupa el primer lugar en frecuencia y el Caacutencer de Cuello de Uacutetero ubicado en tercer lugar luego del Caacutencer Colo-rectal
La obligatoriedad de la realizacioacuten anual del examen ginecoloacutegico de Papanicolau y la mamografiacutea para las mujeres tiene por objetivo mejorar la salud de la poblacioacuten a traveacutes de una poliacutetica sanitaria de prevencioacuten Esta praacutectica debe incorporarse a los controles de salud de las mujeres como algo natural Es la manera de detectar tempranamente anomaliacuteas y tratarlas con un alto porcentaje de eacutexito El Caacutencer del Cuello Uterino es un problema muy importante en Salud Puacuteblica en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo representa el 54 de la mortalidad por caacutencer en mujeres que lo situacutea en el quinto lugar como causa de muerte por caacutencer en la poblacioacuten femenina
La citologiacutea cervical (PAP) es la mejor herramienta de screening para el diagnoacutestico de lesiones escamosas invasivas que pueden ser eficazmente tratadas en forma oportuna Debido a que una gran mayoriacutea de estos casos (maacutes del noventa por ciento) podriacutean y deberiacutean ser detectados temprano a traveacutes de la prueba de Papanicolau la tasa de mortalidad actual es mucho maacutes alta de lo que deberiacutea ser y refleja que auacuten en la actualidad las pruebas de Papanicolau solamente son realizadas por el 30 (treinta por ciento) de las mujeres
Seguacuten cifras de la Organizacioacuten Mundial de la Salud se diagnostican 530000 nuevos casos cada antildeo en el mundo De ellas el 85 (ochenta y cinco por ciento) pertenece a paiacuteses en viacuteas de desarrollo
La mortalidad por caacutencer de cuello uterino es patrimonio casi absoluto de mujeres pobres sin embargo es evitable mediante meacutetodos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos altamente eficaces de baja complejidad y de muy bajo costo
La enfermedad es mortal cuando se transforma en invasora pero el caacutencer cervical permanece no invasor durante cinco a diez antildeos periacuteodo en el que es faacutecilmente detectable por el Papanicolau con o sin el complemento de la colposcopiacutea
Los factores que aumentan el riesgo de padecer la enfermedad son el subdesarrollo la pobreza el tabaquismo muacuteltiples parejas sexuales la deficiente educacioacuten y la carencia o dificultad en el acceso a los servicios de salud La multiparidad tambieacuten tiene una fuerte asociacioacuten con este tipo de caacutencer sobre todo en mujeres con maacutes de tres hijos de clase social media y baja y con deficiencias nutricionales
En las uacuteltimas deacutecadas las infecciones de transmisioacuten sexual han sido relacionadas con un aumento del riesgo de presentar la enfermedad
Existen seis paiacuteses en el mundo que han logrado descensos marcados de la tasa de mortalidad aplicando Programas Citoloacutegicos de Deteccioacuten Oportuna Finlandia Islandia Suecia Dinamarca Noruega y Canadaacute
El caacutencer de mama preocupa tanto a pacientes como a meacutedicos Es conocida la existencia de la mamografiacutea como un estudio que permite la deteccioacuten precoz del mismo reduciendo de modo significativo
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Incluso hasta existen estudios como este por ejemplo que muestra que por cada caso de caacutencer de mama tratado por deteccioacuten precoz por mx hay 3 falsos positivos que se someten a tratamiento innecesariamente
Zahl P Gotzsche P Mahlen J Natural history of breast cancers detectad in the Swedish mammography screening programmegt a cohort study Lancet Oncocologyacute 2011 12 1118a24
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The recent recommendations on breast cancer screening released by the Canadian Task Force on Preventive Health Care have created a storm of controversy about the benefits and harms of mammography particularly for women aged 40 to 49 The recommendations suggest routinely screening women aged 50 to 74 every two to three years with mammography The recommendations suggest not routinely screening women aged 40 to 49 2011
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Bioeacutetica
Derecho a la autonomiacutea
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Estatinas
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Reflexiones finaleshellip
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ldquoLa P4 es el conjunto de medidas que se toman para evitar disminuir yo paliar el dantildeo producido por las actividades
sanitariasLas actividades sanitarias producen en general beneficios pero tambieacuten dantildeosla valoracioacuten continua de la situacioacuten cliacutenica pues solo se justifican las actividades sanitarias que logran
al final mas los beneficios que los dantildeosExiste un balance dinaacutemico que exige
Evitar las actividades meacutedicas innecesarias es la recomendacioacuten de pautas preventivas de probada eficacia evitar
chequeos cribado sin fundamentos faacutermacos no apropiadosrdquo
Juan Gervas
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Las intervenciones sanitarias son cada vez mas precoces mas variadas mas
potentes para mas problemas y realizadas por mas profesionales El
sistema sanitario se vuelve mas eficaz y al tiempo mas peligroso Aumenta la potencia y simultaacuteneamente el riesgo
La atencioacuten se fragmenta y las intervenciones se multiplican y por ello
la coordinacioacuten y la prevencioacuten cuaternaria se vuelven esenciales
Juan Gervas
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bull SiacutentesisAccioacuten
bull Prevenir la medicalizacioacuten bull NO promover el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedades y colaborar a que los pacientes no protejan su salud por miedo bull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgos bull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficio bull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacutetica bull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencion-cuaternaria
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RecursosWICC httpwwwph3corg
Belgium httpdocpatientnetmj P4ycno hacer sem_citationshtml no hacersemfyc
Iran httpearthcitizenshealthblogspotcom Brasil googlegroupscomforumgtprevencaoquaternaria gtprevencaoquaternariagmailcom twitterprequaternaria wwwfacebookcompagePrevencao-Quaternaria
Uruguay wwwfacebookcompage Prevencioacuten ndashCuaternaria
Argentina prevencion-cuaternariagroupsyahoocomar httpwwwprevencion4comar
Grupos de trabajo en Argentina Brasil y Uruguay grupos google que cooperan entre si
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Muchas gracias
bull Sigamos cuestionaacutendonos hellip
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Prevencioacuten cuaternaria ldquoAcciones o medidas adoptadas para identificar a
un paciente con riesgo de medicalizaciograven excesiva para protegerlo de nuevas intervenciones invasivas medicas y sugerir nuevas intervenciones eacuteticamente aceptablesrdquo
Marc Jamoulle
De Wonca world Hong Kong 1995 hasta world Wonca Praga 2013httpwwwph3corgPH3Cdocs270002840000466pdf
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Medicalizacioacuten
La enfermedad es en una eacutepoca determinada y en una sociedad concreta aquello que se encuentra practica y teoacutericamente medicalizado
Foucault M ( 1926-1984)
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Medicalizacioacuten
bull Es parte del modelo biomeacutedico y consumista de la Salud y la Enfermedad
(mercantilizacioacuten y globalizacioacuten neoliberal de la Salud)
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencin-cuaternaria-version-corta 2011
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Intervenciones
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencin-cuaternaria-version-corta2011
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bull Conferencia en Brasilia 2010
bull SIAP seminario en Barcelona 2011
bull SIAP seminario en BsAs 2012
bull XI congreso de la federacioacuten argentina de medicina familiar y general noviembre 2012
bull Taller en el congreso mundial de WONCA 2013
bull Seminario de Curitiba 2013
bull Taller de Gramado WONCA RURAL 2014
bull VIII Congreso de Medicina Familiar y Comunitaria Maldonado Uruguay 2014
Algunas de las uacuteltimas actividades
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Participaciones de Uruguay en publicaciones
bull httpwwwsmuorguypublicacionessermedico2014sm14dossierpdf
En ser medico organo oficial del SMU numero 14 enero 2014
bull Prevention quaternarie un concept fonde sur le temps et la relation Premiere partie Medicine vol 10 enero 2014
bull Prevention quaternarie un concept fonde sur le temps et la relation_2partiepdf Medicine vol 10 Isuenumber 1247 febrero 2014
bull Principios eticos e prevencao quaternaria e possivel nao proteger o exercicio do principio da autonomia Revista brasilentildea de medicina de familia e comunidade vol 9 Isue31 (2014)
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencin-cuaternaria-verson-corta 2011
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iquestCuales son los atributos de la MFyC que facilitan la aplicacioacuten de la p4
1-Profesionalismo y compromiso
2-Relacioacuten medico paciente Integralidad y longitudinalidad
3- Autonomiacutea organizativa 4- Maacutexima calidad y miacutenima cantidad 5-Polivalencia funcioacuten de filtro y Capacidad
resolutiva
httpwwwamf-semfyccomwebarticle_verphpid=994
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Ejemplos de la praacutectica innecesaria inadecuadas dantildeinas o sobre-
utilizadasbull Actividades de promocioacuten
bull Actividades preventivas
bull Prescripcioacuten de medicamentos
bull Pruebas complementarias y otros procedimientos diagnoacutesticos
httpwwwamf-semfyccomwebarticle_verphpid=994
httpe-documentossemfycesrecomendacion-para-no-hacer-de-la-SEMFYC
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Con la P4
Sobre-screening Sobre-diagnoacutesticos
EVITAMOS
Medicina defensiva Sobre-
tratamientos
Limitar el dantildeo iatrogeacutenico
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pausa - humor
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Discusioacuten caso clinico 1
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1-Quegrave paracliacutenica esta indicada en el control del AM
Seguacuten caacutetedra de geriatriacutea
bull Hemogramabull Glicemiabull Ionograma bull FYE hepaticobull FRbull Ex Orinabull PSI bull RxTx bull ECGbull Mx
Protocolo de MSP 2007bull Hemogramabull Glicemiabull Ionogramabull FYEhepaticobull FRbull Ex Orinabull dosificacioacuten B12 y acFoacutelico bull VES bull Uricemiabull TSHbull RxTxbull ECGbull Mx
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2-Indicariacutea paracliacutenica para el control en este paciente
bull Hemograma
bull Dosificacioacuten vitamina B12
bull Dosificacioacuten ac Foacutelico
bull VES
Busqueda en biblioteca virtuales y portales Chochrne 120 articulos Lilac 52 articulos pubmed medline 40 articulos BIBLIOTECA SMU
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Indicamos funcioacuten renal a este pacienteBuscamos ERC
Tamizaje en pacientes con FR para ERC1Medicioacuten de la PA 1A2Creatinina seacuterica (MDRD-IDMS yo CKD-EPI) 1A3Proteinuria 1A4Orina 1C
-Guiacuteas de practica cliacutenica en el diagnostico y tratamiento de la Enfermedad Renal Croacutenica Uruguay setiembre 2013bullKDIGO 2012 Clinical Practice Guidelines for the Evaluation and and Management of Chronic Kidney Disease (httpwwwkdigoorgclinical_practice_guidelinespdfCKDKDIGO_2012CKD_GLpdf)
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Glicemia No hay evidencia directa en cuanto a si los individuos seraacuten o no beneficiados en la deteccioacuten temprana de diabetes tipo 2 mediante el cribado
Frecuencia de la prueba No existen datos convincentes sobre decidir cual es la frecuencia oacuteptima de deteccioacuten de la diabetes tipo 2 En normoglucemicos 06-12 progresioacuten a DM anual ADA C3ordf Asociacioacuten Britaacutenica de Diabeacuteticos glicemia cada 5ordf y c3 con FR entre 40-45ordfPTOG O GAA progresioacuten anual a DM 3-13 Screening for Type 2 Diabete Report of a World Health Organization and International Diabetes Federation meeting World Health Organization Department of Noncommunicable Disease Management Geneva WHOLIS - Sistema de Informacioacuten de la Biblioteca de la OMS 2003(4)
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bull Uricemia
bull Fx y E Hepaacutetico
bull Rxtx
bull ECG
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PSI -Indicacioacuten en mayores de 50 antildeos de ambos sexos con riesgo medio de CCR- Una prueba anual de PSI - Test inmunoloacutegico - Sensibilidad 91-95 - Especificidad 96-98
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FALSOS POSITIVOS -Patologiacutea diverticular-Angiodisplasia coloacutenicas -CUC Crohn
FALSOS NEGATIVOS -Tumores no sangrantes durante el examen
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FCC bullRecomendacioacuten de la sociedad Uruguaya de Gastroenterologiacutea (2013)
bullRiesgo Bajo
bullRiesgo medio toda poblacioacuten mayor de 50 antildeos sin AP ni AF de CCR Recomendado FCC cada 10 antildeos yo FRSC cada 5 antildeos mas PSI anual
bullRiesgo alto
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Prevencioacuten cuaternarialsquo rsquo Es necesario volver a valorar la cliacutenica sobre la tecnologiacutea para que esta sea una ayuda
en los casos que se precise dada la situacioacuten del
pacienterdquoldquoSe trata de tomar decisiones que ayuden al paciente no de llegar a diagnosticos que no
ayuden en nadarsquorsquo Juan
Gervas
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Discusioacuten caso clinico 2
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Ecografiacutea de Screening en el 3er trimestre de embarazo
bull PROGRAMA NACIONAL PRIORITARIO DE SALUD DE LA MUJER Y GEacuteNERO MSP En embarazos normales la evidencia cientiacutefica es clara en que no se han mejorado los resultados perinatales al realizar maacutes de dos ecografiacuteas (una en el primer trimestre y otra entre las 18 y 24 semanas) La ecografiacutea en el tercer trimestre en embarazos normales ha aumentado la tocurgia sin mejorar los resultados perinatales No obstante los estudios de satisfaccioacuten de la mujer en aquellos sugieren que ellas prefieren realizarse maacutes estudios ecograacuteficos
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Referencias BB de screening de ecografiacutea en el 3er trimestrehellip
bull 1 Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks gestation) Bricker L Neilson JP Dowswell T Published Online 8to Cochraneorg to The Cochrane Library July 2009
bull 2 Routine compared with selective ultrasound in early pregnancy Whitworth M Bricker L Neilson JP Dowswell T Published Online 14 April 2010 o Cochraneorg to The Cochrane Library
bull 3 This record should be cited as Whitworth M Bricker L Neilson JP Dowswell T Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 4 Art No CD007058 DOI 10100214651858CD007058pub2Assessed as up to date 8 March 2010- See more at httpsummariescochraneorgCD007058routine-compared-with-selective-ultrasound-in-early-pregnancysthashDGKBGjbEdpuf
bull 4 The importance of a late first trimester placental sonogram in patients at risk of abnormal placentation Moretti F Merziotis M Ferraro ZM Oppenheimer L Fung Kee Fung KCase Rep Obstet Gynecol 20142014345348 doi 1011552014345348 Epub 2014 Jun 1PMID 24982809 [PubMed] Free PMC Article Related citations PMID 24982809 [PubMed] PMCID PMC4058588 libre PMC artiacuteculo
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SUPLEMENTACIOacuteN CON HIERRO EN LA EMBARAZADA
No existe evidencia cientiacutefica solida
acerca de suplementar con hierro en forma profilaacutectica a mujeres que no tengan anemia y no tengan
factores de riesgo para desarrollarla
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Existe suficiente evidencia cientiacutefica como para aconsejar
bull Indicar suplemento de hierro (60mg de hierro elemental con 05mg de aacutecido foacutelico cada 12 horas por 90 diacuteas consecutivos) solamente a aquellas mujeres que presenten anemia (Hemoglobina lt11gdl en primer y segundo trimestre y lt105 en el tercer trimestre) Se recomienda el suplemento profilaacutectico con hierro y aacutecido foacutelico en poblaciones con alta frecuencia de mujeres aneacutemicas durante el embarazo (maacutes del 20)
GUIA MSP Normas de Atencioacuten a la Mujer Embarazada 2007 Mahomed K Iron and folate supplementation in pregnancy Cochrane Database of systematic reviews 2001 (2)
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Referencias bibliograacuteficas donde se indica suplementacioacuten con hierro si FR
1 J Acad Nutr Diet 2014 Jun 20 pii S2212-2672(14)00492-4 doi 101016jjand201404025 [Epub ahead of print] Deficiencia de hierro estaacute asociada con la inseguridad alimentaria en las mujeres embarazadas en los Estados Unidos National Health and Nutrition Examination Encuesta 1999-2010 Park CY Eicher-Miller HA2 Brain Behav Immun 2014 Jun 12 pii S0889-1591(14)00170-6 doi 101016jbbi201406005 [Epub ahead of print] Efectos adicionales de la deficiencia de hierro materna y la activacioacuten inmune prenatal en las conductas adultas en las criacuteas de rata Harvey L 1 Boksa P 23 BMC Public Health 2014 Jun 1414607 doi 1011861471-2458-14-607 La cobertura el cumplimiento y los factores asociados a la utilizacioacuten de los suplementos de hierro durante el embarazo en los ocho distritos rurales de Etiopiacutea un estudio transversal Gebremedhin S 1 Samuel A Mamo G Moges T Assefa T4 Rev Bras Epidemiol 2013 Sep16(3)729-36Iron supplementation among pregnant women results from a population-based survey study[Article in English Portuguese]Cesar JA 1 Dumith Sde C 1 Chrestani MA 2 Mendoza-Sassi RA
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Suplementacioacuten con hierro si FR
5 J Telemed Telecare 2014 May 620(4)201-206 [Epub ahead of print] El efecto de la mensajeriacutea SMS en el cumplimiento de la suplementacioacuten de hierro en las mujeres embarazadas en Iraacuten un ensayo controlado aleatorioKhorshid MR 1 Afshari P 2 Abedi P 1 6 gtRevistas gtGinecologiacutea y Obstetricia de Meacutexico gtAntildeo2009 No 12Vera GL Quintal DR Gonzaacutelez MP Vaacutezquez CGPrevalencia de anemia ferropeacutenica en mujeres embarazadas rurales en Valladolid Yucataacuten MeacutexicoGinecol Obstet Mex 2009 77 (12)tercer7 2014 Jul 4 doi 101111mcn12139 [Epub ahead of print] Supplemental iron intake and the risk of glucose intolerance in pregnancy re-analysis of a randomised controlled trial in Finland Kinnunen TI 1 Luoto R Helin A Hemminki8 2013 Jun71(6)386-401 doi 101111nure12037 Epub 2013 Apr 12 Efecto de la intervencioacuten de hierro en el crecimiento durante la gestacioacuten la infancia la nintildeez y la adolescencia una revisioacuten sistemaacutetica con metaanaacutelisis Vucic V Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzco B Gurinovik MVucic V 1 Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzko B9 2012 Jul1(1)78-84 doi 107762cnr20121178 Epub 2012 Jul 26Intakes of iron and folate and hematologic indices according to the type of supplements in pregnant womenPark E 1 Lee HC Han JY Choi JS Hyun T Han Y
10 2011 Dec87(12)791-7 doi 101016jearlhumdev201106003 Epub 2011 Jun 30 Pre-pregnancy iron reserves iron supplementation during pregnancy and birth weight Aranda N Ribot B Garciacutea E Viteri FE Arija V
2009 Dec30(4 Suppl)S527-32 Impact of multiple micronutrient versus iron-folic acid supplements on maternal anemia and micronutrient status in pregnancy Allen LH Person JM Maternal Micronutrient Supplementation Study Group
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Discusioacuten caso cliacutenico 3
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Screening caacutencer de cuello uterino
SCREENING CANCER DE CUELLO UTERINO
Screening for Cervical Cancer
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This topic page summarizes the US Preventive Services Task Force (USPSTF) recommendations on screening for cervical cancer
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Current Recommendation
Release Date March 2012
These recommendations apply to women who have a cervix regardless of sexual history These recommendations do not apply to women who have received a diagnosis of a high-grade precancerous cervical lesion or cervical cancer women with in utero exposure to diethylstilbestrol or women who are immunocompromised (such as those who are HIV positive)
The USPSTF recommends screening for cervical cancer in women ages 21 to 65 years with cytology (Pap smear) every 3 years or for women ages 30 to 65 years who want to lengthen the screening interval screening with a combination of cytology and human papillomavirus (HPV) testing every 5 years See the Clinical Considerations for discussion of cytology method HPV testing and screening interval
Grade A Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women younger than age 21 years
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women older than age 65 years who have had adequate prior screening and are not otherwise at high risk for cervical cancer See the Clinical Considerations for discussion of adequacy of prior screening and risk factors
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women who have had a hysterectomy with removal of the cervix and who do not have a history of a high-grade precancerous lesion (ie cervical intraepithelial neoplasia [CIN] grade 2 or 3) or cervical cancer
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer with HPV testing alone or in combination with cytology in women younger than age 30 years
Grade D Recommendation
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Screening caacutencer cuello uterino
bull Cervix Women ages 21 bull Cervical cancer screening should begin approximately 3 y after a woman begins havingbull vaginal intercourse but no later than aged 21 y Screening should be done every
bull y with conventional Pap tests or every 2 y using liquid-based Pap tests At or after age 30 ybull women who have had 3 normal test results in a row may undergo screening every 2 tobull 3 y with cervical cytology (either conventional or liquid-based Pap test) alone
bull or every 3 y with an HPV DNA test plus cervical cytology Women aged 70 y who havebull had 3 normal Pap tests and no abnormal Pap tests within the last 10 y andbull women who have had a total hysterectomy may choose to stop cervical cancer screening
Robert A Smith PhD1 Vilma Cokkinides PhD2 Otis W Brawley MD3
Each Cancer Screening in the United States 2012A Review of Current American Cancer Society Guidelines and Current Issues in Cancer ScreeningCA CANCER J CLIN 201262129ndash142
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bull The ASCCP Updated Consensus Guidelines on the Management of Women with Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors copy 2013
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Comisioacuten de Salud Puacuteblica y Asistencia Social
Carpeta Nordm 1907 de 2012
Anexo I al Repartido Nordm 1007 Octubre de 2013
EXAacuteMENES DE MAMOGRAFIacuteA Y PAPANICOLAU
Obligatoriedad
I n f o r m e
Comisioacuten de Salud Puacuteblica
y Asistencia Social
INFORME
Sentildeores Representantes
Nos abocamos a la exposicioacuten de los dos tipos de caacutencer maacutes frecuentes en las mujeres de Uruguay ellos son el Caacutencer de Mama que ocupa el primer lugar en frecuencia y el Caacutencer de Cuello de Uacutetero ubicado en tercer lugar luego del Caacutencer Colo-rectal
La obligatoriedad de la realizacioacuten anual del examen ginecoloacutegico de Papanicolau y la mamografiacutea para las mujeres tiene por objetivo mejorar la salud de la poblacioacuten a traveacutes de una poliacutetica sanitaria de prevencioacuten Esta praacutectica debe incorporarse a los controles de salud de las mujeres como algo natural Es la manera de detectar tempranamente anomaliacuteas y tratarlas con un alto porcentaje de eacutexito El Caacutencer del Cuello Uterino es un problema muy importante en Salud Puacuteblica en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo representa el 54 de la mortalidad por caacutencer en mujeres que lo situacutea en el quinto lugar como causa de muerte por caacutencer en la poblacioacuten femenina
La citologiacutea cervical (PAP) es la mejor herramienta de screening para el diagnoacutestico de lesiones escamosas invasivas que pueden ser eficazmente tratadas en forma oportuna Debido a que una gran mayoriacutea de estos casos (maacutes del noventa por ciento) podriacutean y deberiacutean ser detectados temprano a traveacutes de la prueba de Papanicolau la tasa de mortalidad actual es mucho maacutes alta de lo que deberiacutea ser y refleja que auacuten en la actualidad las pruebas de Papanicolau solamente son realizadas por el 30 (treinta por ciento) de las mujeres
Seguacuten cifras de la Organizacioacuten Mundial de la Salud se diagnostican 530000 nuevos casos cada antildeo en el mundo De ellas el 85 (ochenta y cinco por ciento) pertenece a paiacuteses en viacuteas de desarrollo
La mortalidad por caacutencer de cuello uterino es patrimonio casi absoluto de mujeres pobres sin embargo es evitable mediante meacutetodos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos altamente eficaces de baja complejidad y de muy bajo costo
La enfermedad es mortal cuando se transforma en invasora pero el caacutencer cervical permanece no invasor durante cinco a diez antildeos periacuteodo en el que es faacutecilmente detectable por el Papanicolau con o sin el complemento de la colposcopiacutea
Los factores que aumentan el riesgo de padecer la enfermedad son el subdesarrollo la pobreza el tabaquismo muacuteltiples parejas sexuales la deficiente educacioacuten y la carencia o dificultad en el acceso a los servicios de salud La multiparidad tambieacuten tiene una fuerte asociacioacuten con este tipo de caacutencer sobre todo en mujeres con maacutes de tres hijos de clase social media y baja y con deficiencias nutricionales
En las uacuteltimas deacutecadas las infecciones de transmisioacuten sexual han sido relacionadas con un aumento del riesgo de presentar la enfermedad
Existen seis paiacuteses en el mundo que han logrado descensos marcados de la tasa de mortalidad aplicando Programas Citoloacutegicos de Deteccioacuten Oportuna Finlandia Islandia Suecia Dinamarca Noruega y Canadaacute
El caacutencer de mama preocupa tanto a pacientes como a meacutedicos Es conocida la existencia de la mamografiacutea como un estudio que permite la deteccioacuten precoz del mismo reduciendo de modo significativo
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Incluso hasta existen estudios como este por ejemplo que muestra que por cada caso de caacutencer de mama tratado por deteccioacuten precoz por mx hay 3 falsos positivos que se someten a tratamiento innecesariamente
Zahl P Gotzsche P Mahlen J Natural history of breast cancers detectad in the Swedish mammography screening programmegt a cohort study Lancet Oncocologyacute 2011 12 1118a24
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The recent recommendations on breast cancer screening released by the Canadian Task Force on Preventive Health Care have created a storm of controversy about the benefits and harms of mammography particularly for women aged 40 to 49 The recommendations suggest routinely screening women aged 50 to 74 every two to three years with mammography The recommendations suggest not routinely screening women aged 40 to 49 2011
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Bioeacutetica
Derecho a la autonomiacutea
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Estatinas
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Reflexiones finaleshellip
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ldquoLa P4 es el conjunto de medidas que se toman para evitar disminuir yo paliar el dantildeo producido por las actividades
sanitariasLas actividades sanitarias producen en general beneficios pero tambieacuten dantildeosla valoracioacuten continua de la situacioacuten cliacutenica pues solo se justifican las actividades sanitarias que logran
al final mas los beneficios que los dantildeosExiste un balance dinaacutemico que exige
Evitar las actividades meacutedicas innecesarias es la recomendacioacuten de pautas preventivas de probada eficacia evitar
chequeos cribado sin fundamentos faacutermacos no apropiadosrdquo
Juan Gervas
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Las intervenciones sanitarias son cada vez mas precoces mas variadas mas
potentes para mas problemas y realizadas por mas profesionales El
sistema sanitario se vuelve mas eficaz y al tiempo mas peligroso Aumenta la potencia y simultaacuteneamente el riesgo
La atencioacuten se fragmenta y las intervenciones se multiplican y por ello
la coordinacioacuten y la prevencioacuten cuaternaria se vuelven esenciales
Juan Gervas
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bull SiacutentesisAccioacuten
bull Prevenir la medicalizacioacuten bull NO promover el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedades y colaborar a que los pacientes no protejan su salud por miedo bull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgos bull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficio bull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacutetica bull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencion-cuaternaria
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RecursosWICC httpwwwph3corg
Belgium httpdocpatientnetmj P4ycno hacer sem_citationshtml no hacersemfyc
Iran httpearthcitizenshealthblogspotcom Brasil googlegroupscomforumgtprevencaoquaternaria gtprevencaoquaternariagmailcom twitterprequaternaria wwwfacebookcompagePrevencao-Quaternaria
Uruguay wwwfacebookcompage Prevencioacuten ndashCuaternaria
Argentina prevencion-cuaternariagroupsyahoocomar httpwwwprevencion4comar
Grupos de trabajo en Argentina Brasil y Uruguay grupos google que cooperan entre si
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Muchas gracias
bull Sigamos cuestionaacutendonos hellip
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Medicalizacioacuten
La enfermedad es en una eacutepoca determinada y en una sociedad concreta aquello que se encuentra practica y teoacutericamente medicalizado
Foucault M ( 1926-1984)
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Medicalizacioacuten
bull Es parte del modelo biomeacutedico y consumista de la Salud y la Enfermedad
(mercantilizacioacuten y globalizacioacuten neoliberal de la Salud)
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencin-cuaternaria-version-corta 2011
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Intervenciones
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencin-cuaternaria-version-corta2011
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bull Conferencia en Brasilia 2010
bull SIAP seminario en Barcelona 2011
bull SIAP seminario en BsAs 2012
bull XI congreso de la federacioacuten argentina de medicina familiar y general noviembre 2012
bull Taller en el congreso mundial de WONCA 2013
bull Seminario de Curitiba 2013
bull Taller de Gramado WONCA RURAL 2014
bull VIII Congreso de Medicina Familiar y Comunitaria Maldonado Uruguay 2014
Algunas de las uacuteltimas actividades
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Participaciones de Uruguay en publicaciones
bull httpwwwsmuorguypublicacionessermedico2014sm14dossierpdf
En ser medico organo oficial del SMU numero 14 enero 2014
bull Prevention quaternarie un concept fonde sur le temps et la relation Premiere partie Medicine vol 10 enero 2014
bull Prevention quaternarie un concept fonde sur le temps et la relation_2partiepdf Medicine vol 10 Isuenumber 1247 febrero 2014
bull Principios eticos e prevencao quaternaria e possivel nao proteger o exercicio do principio da autonomia Revista brasilentildea de medicina de familia e comunidade vol 9 Isue31 (2014)
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencin-cuaternaria-verson-corta 2011
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iquestCuales son los atributos de la MFyC que facilitan la aplicacioacuten de la p4
1-Profesionalismo y compromiso
2-Relacioacuten medico paciente Integralidad y longitudinalidad
3- Autonomiacutea organizativa 4- Maacutexima calidad y miacutenima cantidad 5-Polivalencia funcioacuten de filtro y Capacidad
resolutiva
httpwwwamf-semfyccomwebarticle_verphpid=994
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Ejemplos de la praacutectica innecesaria inadecuadas dantildeinas o sobre-
utilizadasbull Actividades de promocioacuten
bull Actividades preventivas
bull Prescripcioacuten de medicamentos
bull Pruebas complementarias y otros procedimientos diagnoacutesticos
httpwwwamf-semfyccomwebarticle_verphpid=994
httpe-documentossemfycesrecomendacion-para-no-hacer-de-la-SEMFYC
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Con la P4
Sobre-screening Sobre-diagnoacutesticos
EVITAMOS
Medicina defensiva Sobre-
tratamientos
Limitar el dantildeo iatrogeacutenico
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pausa - humor
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Discusioacuten caso clinico 1
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1-Quegrave paracliacutenica esta indicada en el control del AM
Seguacuten caacutetedra de geriatriacutea
bull Hemogramabull Glicemiabull Ionograma bull FYE hepaticobull FRbull Ex Orinabull PSI bull RxTx bull ECGbull Mx
Protocolo de MSP 2007bull Hemogramabull Glicemiabull Ionogramabull FYEhepaticobull FRbull Ex Orinabull dosificacioacuten B12 y acFoacutelico bull VES bull Uricemiabull TSHbull RxTxbull ECGbull Mx
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2-Indicariacutea paracliacutenica para el control en este paciente
bull Hemograma
bull Dosificacioacuten vitamina B12
bull Dosificacioacuten ac Foacutelico
bull VES
Busqueda en biblioteca virtuales y portales Chochrne 120 articulos Lilac 52 articulos pubmed medline 40 articulos BIBLIOTECA SMU
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Indicamos funcioacuten renal a este pacienteBuscamos ERC
Tamizaje en pacientes con FR para ERC1Medicioacuten de la PA 1A2Creatinina seacuterica (MDRD-IDMS yo CKD-EPI) 1A3Proteinuria 1A4Orina 1C
-Guiacuteas de practica cliacutenica en el diagnostico y tratamiento de la Enfermedad Renal Croacutenica Uruguay setiembre 2013bullKDIGO 2012 Clinical Practice Guidelines for the Evaluation and and Management of Chronic Kidney Disease (httpwwwkdigoorgclinical_practice_guidelinespdfCKDKDIGO_2012CKD_GLpdf)
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Glicemia No hay evidencia directa en cuanto a si los individuos seraacuten o no beneficiados en la deteccioacuten temprana de diabetes tipo 2 mediante el cribado
Frecuencia de la prueba No existen datos convincentes sobre decidir cual es la frecuencia oacuteptima de deteccioacuten de la diabetes tipo 2 En normoglucemicos 06-12 progresioacuten a DM anual ADA C3ordf Asociacioacuten Britaacutenica de Diabeacuteticos glicemia cada 5ordf y c3 con FR entre 40-45ordfPTOG O GAA progresioacuten anual a DM 3-13 Screening for Type 2 Diabete Report of a World Health Organization and International Diabetes Federation meeting World Health Organization Department of Noncommunicable Disease Management Geneva WHOLIS - Sistema de Informacioacuten de la Biblioteca de la OMS 2003(4)
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bull Uricemia
bull Fx y E Hepaacutetico
bull Rxtx
bull ECG
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PSI -Indicacioacuten en mayores de 50 antildeos de ambos sexos con riesgo medio de CCR- Una prueba anual de PSI - Test inmunoloacutegico - Sensibilidad 91-95 - Especificidad 96-98
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FALSOS POSITIVOS -Patologiacutea diverticular-Angiodisplasia coloacutenicas -CUC Crohn
FALSOS NEGATIVOS -Tumores no sangrantes durante el examen
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FCC bullRecomendacioacuten de la sociedad Uruguaya de Gastroenterologiacutea (2013)
bullRiesgo Bajo
bullRiesgo medio toda poblacioacuten mayor de 50 antildeos sin AP ni AF de CCR Recomendado FCC cada 10 antildeos yo FRSC cada 5 antildeos mas PSI anual
bullRiesgo alto
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Prevencioacuten cuaternarialsquo rsquo Es necesario volver a valorar la cliacutenica sobre la tecnologiacutea para que esta sea una ayuda
en los casos que se precise dada la situacioacuten del
pacienterdquoldquoSe trata de tomar decisiones que ayuden al paciente no de llegar a diagnosticos que no
ayuden en nadarsquorsquo Juan
Gervas
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Discusioacuten caso clinico 2
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Ecografiacutea de Screening en el 3er trimestre de embarazo
bull PROGRAMA NACIONAL PRIORITARIO DE SALUD DE LA MUJER Y GEacuteNERO MSP En embarazos normales la evidencia cientiacutefica es clara en que no se han mejorado los resultados perinatales al realizar maacutes de dos ecografiacuteas (una en el primer trimestre y otra entre las 18 y 24 semanas) La ecografiacutea en el tercer trimestre en embarazos normales ha aumentado la tocurgia sin mejorar los resultados perinatales No obstante los estudios de satisfaccioacuten de la mujer en aquellos sugieren que ellas prefieren realizarse maacutes estudios ecograacuteficos
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Referencias BB de screening de ecografiacutea en el 3er trimestrehellip
bull 1 Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks gestation) Bricker L Neilson JP Dowswell T Published Online 8to Cochraneorg to The Cochrane Library July 2009
bull 2 Routine compared with selective ultrasound in early pregnancy Whitworth M Bricker L Neilson JP Dowswell T Published Online 14 April 2010 o Cochraneorg to The Cochrane Library
bull 3 This record should be cited as Whitworth M Bricker L Neilson JP Dowswell T Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 4 Art No CD007058 DOI 10100214651858CD007058pub2Assessed as up to date 8 March 2010- See more at httpsummariescochraneorgCD007058routine-compared-with-selective-ultrasound-in-early-pregnancysthashDGKBGjbEdpuf
bull 4 The importance of a late first trimester placental sonogram in patients at risk of abnormal placentation Moretti F Merziotis M Ferraro ZM Oppenheimer L Fung Kee Fung KCase Rep Obstet Gynecol 20142014345348 doi 1011552014345348 Epub 2014 Jun 1PMID 24982809 [PubMed] Free PMC Article Related citations PMID 24982809 [PubMed] PMCID PMC4058588 libre PMC artiacuteculo
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SUPLEMENTACIOacuteN CON HIERRO EN LA EMBARAZADA
No existe evidencia cientiacutefica solida
acerca de suplementar con hierro en forma profilaacutectica a mujeres que no tengan anemia y no tengan
factores de riesgo para desarrollarla
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Existe suficiente evidencia cientiacutefica como para aconsejar
bull Indicar suplemento de hierro (60mg de hierro elemental con 05mg de aacutecido foacutelico cada 12 horas por 90 diacuteas consecutivos) solamente a aquellas mujeres que presenten anemia (Hemoglobina lt11gdl en primer y segundo trimestre y lt105 en el tercer trimestre) Se recomienda el suplemento profilaacutectico con hierro y aacutecido foacutelico en poblaciones con alta frecuencia de mujeres aneacutemicas durante el embarazo (maacutes del 20)
GUIA MSP Normas de Atencioacuten a la Mujer Embarazada 2007 Mahomed K Iron and folate supplementation in pregnancy Cochrane Database of systematic reviews 2001 (2)
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Page 48
Referencias bibliograacuteficas donde se indica suplementacioacuten con hierro si FR
1 J Acad Nutr Diet 2014 Jun 20 pii S2212-2672(14)00492-4 doi 101016jjand201404025 [Epub ahead of print] Deficiencia de hierro estaacute asociada con la inseguridad alimentaria en las mujeres embarazadas en los Estados Unidos National Health and Nutrition Examination Encuesta 1999-2010 Park CY Eicher-Miller HA2 Brain Behav Immun 2014 Jun 12 pii S0889-1591(14)00170-6 doi 101016jbbi201406005 [Epub ahead of print] Efectos adicionales de la deficiencia de hierro materna y la activacioacuten inmune prenatal en las conductas adultas en las criacuteas de rata Harvey L 1 Boksa P 23 BMC Public Health 2014 Jun 1414607 doi 1011861471-2458-14-607 La cobertura el cumplimiento y los factores asociados a la utilizacioacuten de los suplementos de hierro durante el embarazo en los ocho distritos rurales de Etiopiacutea un estudio transversal Gebremedhin S 1 Samuel A Mamo G Moges T Assefa T4 Rev Bras Epidemiol 2013 Sep16(3)729-36Iron supplementation among pregnant women results from a population-based survey study[Article in English Portuguese]Cesar JA 1 Dumith Sde C 1 Chrestani MA 2 Mendoza-Sassi RA
Page 49
Suplementacioacuten con hierro si FR
5 J Telemed Telecare 2014 May 620(4)201-206 [Epub ahead of print] El efecto de la mensajeriacutea SMS en el cumplimiento de la suplementacioacuten de hierro en las mujeres embarazadas en Iraacuten un ensayo controlado aleatorioKhorshid MR 1 Afshari P 2 Abedi P 1 6 gtRevistas gtGinecologiacutea y Obstetricia de Meacutexico gtAntildeo2009 No 12Vera GL Quintal DR Gonzaacutelez MP Vaacutezquez CGPrevalencia de anemia ferropeacutenica en mujeres embarazadas rurales en Valladolid Yucataacuten MeacutexicoGinecol Obstet Mex 2009 77 (12)tercer7 2014 Jul 4 doi 101111mcn12139 [Epub ahead of print] Supplemental iron intake and the risk of glucose intolerance in pregnancy re-analysis of a randomised controlled trial in Finland Kinnunen TI 1 Luoto R Helin A Hemminki8 2013 Jun71(6)386-401 doi 101111nure12037 Epub 2013 Apr 12 Efecto de la intervencioacuten de hierro en el crecimiento durante la gestacioacuten la infancia la nintildeez y la adolescencia una revisioacuten sistemaacutetica con metaanaacutelisis Vucic V Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzco B Gurinovik MVucic V 1 Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzko B9 2012 Jul1(1)78-84 doi 107762cnr20121178 Epub 2012 Jul 26Intakes of iron and folate and hematologic indices according to the type of supplements in pregnant womenPark E 1 Lee HC Han JY Choi JS Hyun T Han Y
10 2011 Dec87(12)791-7 doi 101016jearlhumdev201106003 Epub 2011 Jun 30 Pre-pregnancy iron reserves iron supplementation during pregnancy and birth weight Aranda N Ribot B Garciacutea E Viteri FE Arija V
2009 Dec30(4 Suppl)S527-32 Impact of multiple micronutrient versus iron-folic acid supplements on maternal anemia and micronutrient status in pregnancy Allen LH Person JM Maternal Micronutrient Supplementation Study Group
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Discusioacuten caso cliacutenico 3
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Screening caacutencer de cuello uterino
SCREENING CANCER DE CUELLO UTERINO
Screening for Cervical Cancer
________________________________________
This topic page summarizes the US Preventive Services Task Force (USPSTF) recommendations on screening for cervical cancer
________________________________________
Current Recommendation
Release Date March 2012
These recommendations apply to women who have a cervix regardless of sexual history These recommendations do not apply to women who have received a diagnosis of a high-grade precancerous cervical lesion or cervical cancer women with in utero exposure to diethylstilbestrol or women who are immunocompromised (such as those who are HIV positive)
The USPSTF recommends screening for cervical cancer in women ages 21 to 65 years with cytology (Pap smear) every 3 years or for women ages 30 to 65 years who want to lengthen the screening interval screening with a combination of cytology and human papillomavirus (HPV) testing every 5 years See the Clinical Considerations for discussion of cytology method HPV testing and screening interval
Grade A Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women younger than age 21 years
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women older than age 65 years who have had adequate prior screening and are not otherwise at high risk for cervical cancer See the Clinical Considerations for discussion of adequacy of prior screening and risk factors
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women who have had a hysterectomy with removal of the cervix and who do not have a history of a high-grade precancerous lesion (ie cervical intraepithelial neoplasia [CIN] grade 2 or 3) or cervical cancer
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer with HPV testing alone or in combination with cytology in women younger than age 30 years
Grade D Recommendation
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Screening caacutencer cuello uterino
bull Cervix Women ages 21 bull Cervical cancer screening should begin approximately 3 y after a woman begins havingbull vaginal intercourse but no later than aged 21 y Screening should be done every
bull y with conventional Pap tests or every 2 y using liquid-based Pap tests At or after age 30 ybull women who have had 3 normal test results in a row may undergo screening every 2 tobull 3 y with cervical cytology (either conventional or liquid-based Pap test) alone
bull or every 3 y with an HPV DNA test plus cervical cytology Women aged 70 y who havebull had 3 normal Pap tests and no abnormal Pap tests within the last 10 y andbull women who have had a total hysterectomy may choose to stop cervical cancer screening
Robert A Smith PhD1 Vilma Cokkinides PhD2 Otis W Brawley MD3
Each Cancer Screening in the United States 2012A Review of Current American Cancer Society Guidelines and Current Issues in Cancer ScreeningCA CANCER J CLIN 201262129ndash142
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bull The ASCCP Updated Consensus Guidelines on the Management of Women with Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors copy 2013
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Comisioacuten de Salud Puacuteblica y Asistencia Social
Carpeta Nordm 1907 de 2012
Anexo I al Repartido Nordm 1007 Octubre de 2013
EXAacuteMENES DE MAMOGRAFIacuteA Y PAPANICOLAU
Obligatoriedad
I n f o r m e
Comisioacuten de Salud Puacuteblica
y Asistencia Social
INFORME
Sentildeores Representantes
Nos abocamos a la exposicioacuten de los dos tipos de caacutencer maacutes frecuentes en las mujeres de Uruguay ellos son el Caacutencer de Mama que ocupa el primer lugar en frecuencia y el Caacutencer de Cuello de Uacutetero ubicado en tercer lugar luego del Caacutencer Colo-rectal
La obligatoriedad de la realizacioacuten anual del examen ginecoloacutegico de Papanicolau y la mamografiacutea para las mujeres tiene por objetivo mejorar la salud de la poblacioacuten a traveacutes de una poliacutetica sanitaria de prevencioacuten Esta praacutectica debe incorporarse a los controles de salud de las mujeres como algo natural Es la manera de detectar tempranamente anomaliacuteas y tratarlas con un alto porcentaje de eacutexito El Caacutencer del Cuello Uterino es un problema muy importante en Salud Puacuteblica en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo representa el 54 de la mortalidad por caacutencer en mujeres que lo situacutea en el quinto lugar como causa de muerte por caacutencer en la poblacioacuten femenina
La citologiacutea cervical (PAP) es la mejor herramienta de screening para el diagnoacutestico de lesiones escamosas invasivas que pueden ser eficazmente tratadas en forma oportuna Debido a que una gran mayoriacutea de estos casos (maacutes del noventa por ciento) podriacutean y deberiacutean ser detectados temprano a traveacutes de la prueba de Papanicolau la tasa de mortalidad actual es mucho maacutes alta de lo que deberiacutea ser y refleja que auacuten en la actualidad las pruebas de Papanicolau solamente son realizadas por el 30 (treinta por ciento) de las mujeres
Seguacuten cifras de la Organizacioacuten Mundial de la Salud se diagnostican 530000 nuevos casos cada antildeo en el mundo De ellas el 85 (ochenta y cinco por ciento) pertenece a paiacuteses en viacuteas de desarrollo
La mortalidad por caacutencer de cuello uterino es patrimonio casi absoluto de mujeres pobres sin embargo es evitable mediante meacutetodos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos altamente eficaces de baja complejidad y de muy bajo costo
La enfermedad es mortal cuando se transforma en invasora pero el caacutencer cervical permanece no invasor durante cinco a diez antildeos periacuteodo en el que es faacutecilmente detectable por el Papanicolau con o sin el complemento de la colposcopiacutea
Los factores que aumentan el riesgo de padecer la enfermedad son el subdesarrollo la pobreza el tabaquismo muacuteltiples parejas sexuales la deficiente educacioacuten y la carencia o dificultad en el acceso a los servicios de salud La multiparidad tambieacuten tiene una fuerte asociacioacuten con este tipo de caacutencer sobre todo en mujeres con maacutes de tres hijos de clase social media y baja y con deficiencias nutricionales
En las uacuteltimas deacutecadas las infecciones de transmisioacuten sexual han sido relacionadas con un aumento del riesgo de presentar la enfermedad
Existen seis paiacuteses en el mundo que han logrado descensos marcados de la tasa de mortalidad aplicando Programas Citoloacutegicos de Deteccioacuten Oportuna Finlandia Islandia Suecia Dinamarca Noruega y Canadaacute
El caacutencer de mama preocupa tanto a pacientes como a meacutedicos Es conocida la existencia de la mamografiacutea como un estudio que permite la deteccioacuten precoz del mismo reduciendo de modo significativo
Page 56
Incluso hasta existen estudios como este por ejemplo que muestra que por cada caso de caacutencer de mama tratado por deteccioacuten precoz por mx hay 3 falsos positivos que se someten a tratamiento innecesariamente
Zahl P Gotzsche P Mahlen J Natural history of breast cancers detectad in the Swedish mammography screening programmegt a cohort study Lancet Oncocologyacute 2011 12 1118a24
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The recent recommendations on breast cancer screening released by the Canadian Task Force on Preventive Health Care have created a storm of controversy about the benefits and harms of mammography particularly for women aged 40 to 49 The recommendations suggest routinely screening women aged 50 to 74 every two to three years with mammography The recommendations suggest not routinely screening women aged 40 to 49 2011
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Bioeacutetica
Derecho a la autonomiacutea
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Estatinas
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Reflexiones finaleshellip
Page 65
ldquoLa P4 es el conjunto de medidas que se toman para evitar disminuir yo paliar el dantildeo producido por las actividades
sanitariasLas actividades sanitarias producen en general beneficios pero tambieacuten dantildeosla valoracioacuten continua de la situacioacuten cliacutenica pues solo se justifican las actividades sanitarias que logran
al final mas los beneficios que los dantildeosExiste un balance dinaacutemico que exige
Evitar las actividades meacutedicas innecesarias es la recomendacioacuten de pautas preventivas de probada eficacia evitar
chequeos cribado sin fundamentos faacutermacos no apropiadosrdquo
Juan Gervas
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Las intervenciones sanitarias son cada vez mas precoces mas variadas mas
potentes para mas problemas y realizadas por mas profesionales El
sistema sanitario se vuelve mas eficaz y al tiempo mas peligroso Aumenta la potencia y simultaacuteneamente el riesgo
La atencioacuten se fragmenta y las intervenciones se multiplican y por ello
la coordinacioacuten y la prevencioacuten cuaternaria se vuelven esenciales
Juan Gervas
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bull SiacutentesisAccioacuten
bull Prevenir la medicalizacioacuten bull NO promover el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedades y colaborar a que los pacientes no protejan su salud por miedo bull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgos bull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficio bull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacutetica bull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencion-cuaternaria
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RecursosWICC httpwwwph3corg
Belgium httpdocpatientnetmj P4ycno hacer sem_citationshtml no hacersemfyc
Iran httpearthcitizenshealthblogspotcom Brasil googlegroupscomforumgtprevencaoquaternaria gtprevencaoquaternariagmailcom twitterprequaternaria wwwfacebookcompagePrevencao-Quaternaria
Uruguay wwwfacebookcompage Prevencioacuten ndashCuaternaria
Argentina prevencion-cuaternariagroupsyahoocomar httpwwwprevencion4comar
Grupos de trabajo en Argentina Brasil y Uruguay grupos google que cooperan entre si
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Muchas gracias
bull Sigamos cuestionaacutendonos hellip
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Medicalizacioacuten
bull Es parte del modelo biomeacutedico y consumista de la Salud y la Enfermedad
(mercantilizacioacuten y globalizacioacuten neoliberal de la Salud)
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencin-cuaternaria-version-corta 2011
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Intervenciones
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencin-cuaternaria-version-corta2011
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bull Conferencia en Brasilia 2010
bull SIAP seminario en Barcelona 2011
bull SIAP seminario en BsAs 2012
bull XI congreso de la federacioacuten argentina de medicina familiar y general noviembre 2012
bull Taller en el congreso mundial de WONCA 2013
bull Seminario de Curitiba 2013
bull Taller de Gramado WONCA RURAL 2014
bull VIII Congreso de Medicina Familiar y Comunitaria Maldonado Uruguay 2014
Algunas de las uacuteltimas actividades
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Participaciones de Uruguay en publicaciones
bull httpwwwsmuorguypublicacionessermedico2014sm14dossierpdf
En ser medico organo oficial del SMU numero 14 enero 2014
bull Prevention quaternarie un concept fonde sur le temps et la relation Premiere partie Medicine vol 10 enero 2014
bull Prevention quaternarie un concept fonde sur le temps et la relation_2partiepdf Medicine vol 10 Isuenumber 1247 febrero 2014
bull Principios eticos e prevencao quaternaria e possivel nao proteger o exercicio do principio da autonomia Revista brasilentildea de medicina de familia e comunidade vol 9 Isue31 (2014)
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencin-cuaternaria-verson-corta 2011
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iquestCuales son los atributos de la MFyC que facilitan la aplicacioacuten de la p4
1-Profesionalismo y compromiso
2-Relacioacuten medico paciente Integralidad y longitudinalidad
3- Autonomiacutea organizativa 4- Maacutexima calidad y miacutenima cantidad 5-Polivalencia funcioacuten de filtro y Capacidad
resolutiva
httpwwwamf-semfyccomwebarticle_verphpid=994
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Ejemplos de la praacutectica innecesaria inadecuadas dantildeinas o sobre-
utilizadasbull Actividades de promocioacuten
bull Actividades preventivas
bull Prescripcioacuten de medicamentos
bull Pruebas complementarias y otros procedimientos diagnoacutesticos
httpwwwamf-semfyccomwebarticle_verphpid=994
httpe-documentossemfycesrecomendacion-para-no-hacer-de-la-SEMFYC
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Con la P4
Sobre-screening Sobre-diagnoacutesticos
EVITAMOS
Medicina defensiva Sobre-
tratamientos
Limitar el dantildeo iatrogeacutenico
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pausa - humor
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Discusioacuten caso clinico 1
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1-Quegrave paracliacutenica esta indicada en el control del AM
Seguacuten caacutetedra de geriatriacutea
bull Hemogramabull Glicemiabull Ionograma bull FYE hepaticobull FRbull Ex Orinabull PSI bull RxTx bull ECGbull Mx
Protocolo de MSP 2007bull Hemogramabull Glicemiabull Ionogramabull FYEhepaticobull FRbull Ex Orinabull dosificacioacuten B12 y acFoacutelico bull VES bull Uricemiabull TSHbull RxTxbull ECGbull Mx
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2-Indicariacutea paracliacutenica para el control en este paciente
bull Hemograma
bull Dosificacioacuten vitamina B12
bull Dosificacioacuten ac Foacutelico
bull VES
Busqueda en biblioteca virtuales y portales Chochrne 120 articulos Lilac 52 articulos pubmed medline 40 articulos BIBLIOTECA SMU
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Indicamos funcioacuten renal a este pacienteBuscamos ERC
Tamizaje en pacientes con FR para ERC1Medicioacuten de la PA 1A2Creatinina seacuterica (MDRD-IDMS yo CKD-EPI) 1A3Proteinuria 1A4Orina 1C
-Guiacuteas de practica cliacutenica en el diagnostico y tratamiento de la Enfermedad Renal Croacutenica Uruguay setiembre 2013bullKDIGO 2012 Clinical Practice Guidelines for the Evaluation and and Management of Chronic Kidney Disease (httpwwwkdigoorgclinical_practice_guidelinespdfCKDKDIGO_2012CKD_GLpdf)
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Glicemia No hay evidencia directa en cuanto a si los individuos seraacuten o no beneficiados en la deteccioacuten temprana de diabetes tipo 2 mediante el cribado
Frecuencia de la prueba No existen datos convincentes sobre decidir cual es la frecuencia oacuteptima de deteccioacuten de la diabetes tipo 2 En normoglucemicos 06-12 progresioacuten a DM anual ADA C3ordf Asociacioacuten Britaacutenica de Diabeacuteticos glicemia cada 5ordf y c3 con FR entre 40-45ordfPTOG O GAA progresioacuten anual a DM 3-13 Screening for Type 2 Diabete Report of a World Health Organization and International Diabetes Federation meeting World Health Organization Department of Noncommunicable Disease Management Geneva WHOLIS - Sistema de Informacioacuten de la Biblioteca de la OMS 2003(4)
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bull Uricemia
bull Fx y E Hepaacutetico
bull Rxtx
bull ECG
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PSI -Indicacioacuten en mayores de 50 antildeos de ambos sexos con riesgo medio de CCR- Una prueba anual de PSI - Test inmunoloacutegico - Sensibilidad 91-95 - Especificidad 96-98
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FALSOS POSITIVOS -Patologiacutea diverticular-Angiodisplasia coloacutenicas -CUC Crohn
FALSOS NEGATIVOS -Tumores no sangrantes durante el examen
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FCC bullRecomendacioacuten de la sociedad Uruguaya de Gastroenterologiacutea (2013)
bullRiesgo Bajo
bullRiesgo medio toda poblacioacuten mayor de 50 antildeos sin AP ni AF de CCR Recomendado FCC cada 10 antildeos yo FRSC cada 5 antildeos mas PSI anual
bullRiesgo alto
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Prevencioacuten cuaternarialsquo rsquo Es necesario volver a valorar la cliacutenica sobre la tecnologiacutea para que esta sea una ayuda
en los casos que se precise dada la situacioacuten del
pacienterdquoldquoSe trata de tomar decisiones que ayuden al paciente no de llegar a diagnosticos que no
ayuden en nadarsquorsquo Juan
Gervas
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Discusioacuten caso clinico 2
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Ecografiacutea de Screening en el 3er trimestre de embarazo
bull PROGRAMA NACIONAL PRIORITARIO DE SALUD DE LA MUJER Y GEacuteNERO MSP En embarazos normales la evidencia cientiacutefica es clara en que no se han mejorado los resultados perinatales al realizar maacutes de dos ecografiacuteas (una en el primer trimestre y otra entre las 18 y 24 semanas) La ecografiacutea en el tercer trimestre en embarazos normales ha aumentado la tocurgia sin mejorar los resultados perinatales No obstante los estudios de satisfaccioacuten de la mujer en aquellos sugieren que ellas prefieren realizarse maacutes estudios ecograacuteficos
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Referencias BB de screening de ecografiacutea en el 3er trimestrehellip
bull 1 Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks gestation) Bricker L Neilson JP Dowswell T Published Online 8to Cochraneorg to The Cochrane Library July 2009
bull 2 Routine compared with selective ultrasound in early pregnancy Whitworth M Bricker L Neilson JP Dowswell T Published Online 14 April 2010 o Cochraneorg to The Cochrane Library
bull 3 This record should be cited as Whitworth M Bricker L Neilson JP Dowswell T Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 4 Art No CD007058 DOI 10100214651858CD007058pub2Assessed as up to date 8 March 2010- See more at httpsummariescochraneorgCD007058routine-compared-with-selective-ultrasound-in-early-pregnancysthashDGKBGjbEdpuf
bull 4 The importance of a late first trimester placental sonogram in patients at risk of abnormal placentation Moretti F Merziotis M Ferraro ZM Oppenheimer L Fung Kee Fung KCase Rep Obstet Gynecol 20142014345348 doi 1011552014345348 Epub 2014 Jun 1PMID 24982809 [PubMed] Free PMC Article Related citations PMID 24982809 [PubMed] PMCID PMC4058588 libre PMC artiacuteculo
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SUPLEMENTACIOacuteN CON HIERRO EN LA EMBARAZADA
No existe evidencia cientiacutefica solida
acerca de suplementar con hierro en forma profilaacutectica a mujeres que no tengan anemia y no tengan
factores de riesgo para desarrollarla
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Existe suficiente evidencia cientiacutefica como para aconsejar
bull Indicar suplemento de hierro (60mg de hierro elemental con 05mg de aacutecido foacutelico cada 12 horas por 90 diacuteas consecutivos) solamente a aquellas mujeres que presenten anemia (Hemoglobina lt11gdl en primer y segundo trimestre y lt105 en el tercer trimestre) Se recomienda el suplemento profilaacutectico con hierro y aacutecido foacutelico en poblaciones con alta frecuencia de mujeres aneacutemicas durante el embarazo (maacutes del 20)
GUIA MSP Normas de Atencioacuten a la Mujer Embarazada 2007 Mahomed K Iron and folate supplementation in pregnancy Cochrane Database of systematic reviews 2001 (2)
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Referencias bibliograacuteficas donde se indica suplementacioacuten con hierro si FR
1 J Acad Nutr Diet 2014 Jun 20 pii S2212-2672(14)00492-4 doi 101016jjand201404025 [Epub ahead of print] Deficiencia de hierro estaacute asociada con la inseguridad alimentaria en las mujeres embarazadas en los Estados Unidos National Health and Nutrition Examination Encuesta 1999-2010 Park CY Eicher-Miller HA2 Brain Behav Immun 2014 Jun 12 pii S0889-1591(14)00170-6 doi 101016jbbi201406005 [Epub ahead of print] Efectos adicionales de la deficiencia de hierro materna y la activacioacuten inmune prenatal en las conductas adultas en las criacuteas de rata Harvey L 1 Boksa P 23 BMC Public Health 2014 Jun 1414607 doi 1011861471-2458-14-607 La cobertura el cumplimiento y los factores asociados a la utilizacioacuten de los suplementos de hierro durante el embarazo en los ocho distritos rurales de Etiopiacutea un estudio transversal Gebremedhin S 1 Samuel A Mamo G Moges T Assefa T4 Rev Bras Epidemiol 2013 Sep16(3)729-36Iron supplementation among pregnant women results from a population-based survey study[Article in English Portuguese]Cesar JA 1 Dumith Sde C 1 Chrestani MA 2 Mendoza-Sassi RA
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Suplementacioacuten con hierro si FR
5 J Telemed Telecare 2014 May 620(4)201-206 [Epub ahead of print] El efecto de la mensajeriacutea SMS en el cumplimiento de la suplementacioacuten de hierro en las mujeres embarazadas en Iraacuten un ensayo controlado aleatorioKhorshid MR 1 Afshari P 2 Abedi P 1 6 gtRevistas gtGinecologiacutea y Obstetricia de Meacutexico gtAntildeo2009 No 12Vera GL Quintal DR Gonzaacutelez MP Vaacutezquez CGPrevalencia de anemia ferropeacutenica en mujeres embarazadas rurales en Valladolid Yucataacuten MeacutexicoGinecol Obstet Mex 2009 77 (12)tercer7 2014 Jul 4 doi 101111mcn12139 [Epub ahead of print] Supplemental iron intake and the risk of glucose intolerance in pregnancy re-analysis of a randomised controlled trial in Finland Kinnunen TI 1 Luoto R Helin A Hemminki8 2013 Jun71(6)386-401 doi 101111nure12037 Epub 2013 Apr 12 Efecto de la intervencioacuten de hierro en el crecimiento durante la gestacioacuten la infancia la nintildeez y la adolescencia una revisioacuten sistemaacutetica con metaanaacutelisis Vucic V Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzco B Gurinovik MVucic V 1 Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzko B9 2012 Jul1(1)78-84 doi 107762cnr20121178 Epub 2012 Jul 26Intakes of iron and folate and hematologic indices according to the type of supplements in pregnant womenPark E 1 Lee HC Han JY Choi JS Hyun T Han Y
10 2011 Dec87(12)791-7 doi 101016jearlhumdev201106003 Epub 2011 Jun 30 Pre-pregnancy iron reserves iron supplementation during pregnancy and birth weight Aranda N Ribot B Garciacutea E Viteri FE Arija V
2009 Dec30(4 Suppl)S527-32 Impact of multiple micronutrient versus iron-folic acid supplements on maternal anemia and micronutrient status in pregnancy Allen LH Person JM Maternal Micronutrient Supplementation Study Group
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Discusioacuten caso cliacutenico 3
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Screening caacutencer de cuello uterino
SCREENING CANCER DE CUELLO UTERINO
Screening for Cervical Cancer
________________________________________
This topic page summarizes the US Preventive Services Task Force (USPSTF) recommendations on screening for cervical cancer
________________________________________
Current Recommendation
Release Date March 2012
These recommendations apply to women who have a cervix regardless of sexual history These recommendations do not apply to women who have received a diagnosis of a high-grade precancerous cervical lesion or cervical cancer women with in utero exposure to diethylstilbestrol or women who are immunocompromised (such as those who are HIV positive)
The USPSTF recommends screening for cervical cancer in women ages 21 to 65 years with cytology (Pap smear) every 3 years or for women ages 30 to 65 years who want to lengthen the screening interval screening with a combination of cytology and human papillomavirus (HPV) testing every 5 years See the Clinical Considerations for discussion of cytology method HPV testing and screening interval
Grade A Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women younger than age 21 years
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women older than age 65 years who have had adequate prior screening and are not otherwise at high risk for cervical cancer See the Clinical Considerations for discussion of adequacy of prior screening and risk factors
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women who have had a hysterectomy with removal of the cervix and who do not have a history of a high-grade precancerous lesion (ie cervical intraepithelial neoplasia [CIN] grade 2 or 3) or cervical cancer
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer with HPV testing alone or in combination with cytology in women younger than age 30 years
Grade D Recommendation
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Screening caacutencer cuello uterino
bull Cervix Women ages 21 bull Cervical cancer screening should begin approximately 3 y after a woman begins havingbull vaginal intercourse but no later than aged 21 y Screening should be done every
bull y with conventional Pap tests or every 2 y using liquid-based Pap tests At or after age 30 ybull women who have had 3 normal test results in a row may undergo screening every 2 tobull 3 y with cervical cytology (either conventional or liquid-based Pap test) alone
bull or every 3 y with an HPV DNA test plus cervical cytology Women aged 70 y who havebull had 3 normal Pap tests and no abnormal Pap tests within the last 10 y andbull women who have had a total hysterectomy may choose to stop cervical cancer screening
Robert A Smith PhD1 Vilma Cokkinides PhD2 Otis W Brawley MD3
Each Cancer Screening in the United States 2012A Review of Current American Cancer Society Guidelines and Current Issues in Cancer ScreeningCA CANCER J CLIN 201262129ndash142
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bull The ASCCP Updated Consensus Guidelines on the Management of Women with Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors copy 2013
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Comisioacuten de Salud Puacuteblica y Asistencia Social
Carpeta Nordm 1907 de 2012
Anexo I al Repartido Nordm 1007 Octubre de 2013
EXAacuteMENES DE MAMOGRAFIacuteA Y PAPANICOLAU
Obligatoriedad
I n f o r m e
Comisioacuten de Salud Puacuteblica
y Asistencia Social
INFORME
Sentildeores Representantes
Nos abocamos a la exposicioacuten de los dos tipos de caacutencer maacutes frecuentes en las mujeres de Uruguay ellos son el Caacutencer de Mama que ocupa el primer lugar en frecuencia y el Caacutencer de Cuello de Uacutetero ubicado en tercer lugar luego del Caacutencer Colo-rectal
La obligatoriedad de la realizacioacuten anual del examen ginecoloacutegico de Papanicolau y la mamografiacutea para las mujeres tiene por objetivo mejorar la salud de la poblacioacuten a traveacutes de una poliacutetica sanitaria de prevencioacuten Esta praacutectica debe incorporarse a los controles de salud de las mujeres como algo natural Es la manera de detectar tempranamente anomaliacuteas y tratarlas con un alto porcentaje de eacutexito El Caacutencer del Cuello Uterino es un problema muy importante en Salud Puacuteblica en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo representa el 54 de la mortalidad por caacutencer en mujeres que lo situacutea en el quinto lugar como causa de muerte por caacutencer en la poblacioacuten femenina
La citologiacutea cervical (PAP) es la mejor herramienta de screening para el diagnoacutestico de lesiones escamosas invasivas que pueden ser eficazmente tratadas en forma oportuna Debido a que una gran mayoriacutea de estos casos (maacutes del noventa por ciento) podriacutean y deberiacutean ser detectados temprano a traveacutes de la prueba de Papanicolau la tasa de mortalidad actual es mucho maacutes alta de lo que deberiacutea ser y refleja que auacuten en la actualidad las pruebas de Papanicolau solamente son realizadas por el 30 (treinta por ciento) de las mujeres
Seguacuten cifras de la Organizacioacuten Mundial de la Salud se diagnostican 530000 nuevos casos cada antildeo en el mundo De ellas el 85 (ochenta y cinco por ciento) pertenece a paiacuteses en viacuteas de desarrollo
La mortalidad por caacutencer de cuello uterino es patrimonio casi absoluto de mujeres pobres sin embargo es evitable mediante meacutetodos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos altamente eficaces de baja complejidad y de muy bajo costo
La enfermedad es mortal cuando se transforma en invasora pero el caacutencer cervical permanece no invasor durante cinco a diez antildeos periacuteodo en el que es faacutecilmente detectable por el Papanicolau con o sin el complemento de la colposcopiacutea
Los factores que aumentan el riesgo de padecer la enfermedad son el subdesarrollo la pobreza el tabaquismo muacuteltiples parejas sexuales la deficiente educacioacuten y la carencia o dificultad en el acceso a los servicios de salud La multiparidad tambieacuten tiene una fuerte asociacioacuten con este tipo de caacutencer sobre todo en mujeres con maacutes de tres hijos de clase social media y baja y con deficiencias nutricionales
En las uacuteltimas deacutecadas las infecciones de transmisioacuten sexual han sido relacionadas con un aumento del riesgo de presentar la enfermedad
Existen seis paiacuteses en el mundo que han logrado descensos marcados de la tasa de mortalidad aplicando Programas Citoloacutegicos de Deteccioacuten Oportuna Finlandia Islandia Suecia Dinamarca Noruega y Canadaacute
El caacutencer de mama preocupa tanto a pacientes como a meacutedicos Es conocida la existencia de la mamografiacutea como un estudio que permite la deteccioacuten precoz del mismo reduciendo de modo significativo
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Incluso hasta existen estudios como este por ejemplo que muestra que por cada caso de caacutencer de mama tratado por deteccioacuten precoz por mx hay 3 falsos positivos que se someten a tratamiento innecesariamente
Zahl P Gotzsche P Mahlen J Natural history of breast cancers detectad in the Swedish mammography screening programmegt a cohort study Lancet Oncocologyacute 2011 12 1118a24
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The recent recommendations on breast cancer screening released by the Canadian Task Force on Preventive Health Care have created a storm of controversy about the benefits and harms of mammography particularly for women aged 40 to 49 The recommendations suggest routinely screening women aged 50 to 74 every two to three years with mammography The recommendations suggest not routinely screening women aged 40 to 49 2011
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Bioeacutetica
Derecho a la autonomiacutea
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Estatinas
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Reflexiones finaleshellip
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ldquoLa P4 es el conjunto de medidas que se toman para evitar disminuir yo paliar el dantildeo producido por las actividades
sanitariasLas actividades sanitarias producen en general beneficios pero tambieacuten dantildeosla valoracioacuten continua de la situacioacuten cliacutenica pues solo se justifican las actividades sanitarias que logran
al final mas los beneficios que los dantildeosExiste un balance dinaacutemico que exige
Evitar las actividades meacutedicas innecesarias es la recomendacioacuten de pautas preventivas de probada eficacia evitar
chequeos cribado sin fundamentos faacutermacos no apropiadosrdquo
Juan Gervas
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Las intervenciones sanitarias son cada vez mas precoces mas variadas mas
potentes para mas problemas y realizadas por mas profesionales El
sistema sanitario se vuelve mas eficaz y al tiempo mas peligroso Aumenta la potencia y simultaacuteneamente el riesgo
La atencioacuten se fragmenta y las intervenciones se multiplican y por ello
la coordinacioacuten y la prevencioacuten cuaternaria se vuelven esenciales
Juan Gervas
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bull SiacutentesisAccioacuten
bull Prevenir la medicalizacioacuten bull NO promover el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedades y colaborar a que los pacientes no protejan su salud por miedo bull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgos bull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficio bull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacutetica bull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
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RecursosWICC httpwwwph3corg
Belgium httpdocpatientnetmj P4ycno hacer sem_citationshtml no hacersemfyc
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Muchas gracias
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Intervenciones
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bull Conferencia en Brasilia 2010
bull SIAP seminario en Barcelona 2011
bull SIAP seminario en BsAs 2012
bull XI congreso de la federacioacuten argentina de medicina familiar y general noviembre 2012
bull Taller en el congreso mundial de WONCA 2013
bull Seminario de Curitiba 2013
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bull VIII Congreso de Medicina Familiar y Comunitaria Maldonado Uruguay 2014
Algunas de las uacuteltimas actividades
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Participaciones de Uruguay en publicaciones
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En ser medico organo oficial del SMU numero 14 enero 2014
bull Prevention quaternarie un concept fonde sur le temps et la relation Premiere partie Medicine vol 10 enero 2014
bull Prevention quaternarie un concept fonde sur le temps et la relation_2partiepdf Medicine vol 10 Isuenumber 1247 febrero 2014
bull Principios eticos e prevencao quaternaria e possivel nao proteger o exercicio do principio da autonomia Revista brasilentildea de medicina de familia e comunidade vol 9 Isue31 (2014)
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iquestCuales son los atributos de la MFyC que facilitan la aplicacioacuten de la p4
1-Profesionalismo y compromiso
2-Relacioacuten medico paciente Integralidad y longitudinalidad
3- Autonomiacutea organizativa 4- Maacutexima calidad y miacutenima cantidad 5-Polivalencia funcioacuten de filtro y Capacidad
resolutiva
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Ejemplos de la praacutectica innecesaria inadecuadas dantildeinas o sobre-
utilizadasbull Actividades de promocioacuten
bull Actividades preventivas
bull Prescripcioacuten de medicamentos
bull Pruebas complementarias y otros procedimientos diagnoacutesticos
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Medicina defensiva Sobre-
tratamientos
Limitar el dantildeo iatrogeacutenico
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Discusioacuten caso clinico 1
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1-Quegrave paracliacutenica esta indicada en el control del AM
Seguacuten caacutetedra de geriatriacutea
bull Hemogramabull Glicemiabull Ionograma bull FYE hepaticobull FRbull Ex Orinabull PSI bull RxTx bull ECGbull Mx
Protocolo de MSP 2007bull Hemogramabull Glicemiabull Ionogramabull FYEhepaticobull FRbull Ex Orinabull dosificacioacuten B12 y acFoacutelico bull VES bull Uricemiabull TSHbull RxTxbull ECGbull Mx
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2-Indicariacutea paracliacutenica para el control en este paciente
bull Hemograma
bull Dosificacioacuten vitamina B12
bull Dosificacioacuten ac Foacutelico
bull VES
Busqueda en biblioteca virtuales y portales Chochrne 120 articulos Lilac 52 articulos pubmed medline 40 articulos BIBLIOTECA SMU
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Indicamos funcioacuten renal a este pacienteBuscamos ERC
Tamizaje en pacientes con FR para ERC1Medicioacuten de la PA 1A2Creatinina seacuterica (MDRD-IDMS yo CKD-EPI) 1A3Proteinuria 1A4Orina 1C
-Guiacuteas de practica cliacutenica en el diagnostico y tratamiento de la Enfermedad Renal Croacutenica Uruguay setiembre 2013bullKDIGO 2012 Clinical Practice Guidelines for the Evaluation and and Management of Chronic Kidney Disease (httpwwwkdigoorgclinical_practice_guidelinespdfCKDKDIGO_2012CKD_GLpdf)
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Glicemia No hay evidencia directa en cuanto a si los individuos seraacuten o no beneficiados en la deteccioacuten temprana de diabetes tipo 2 mediante el cribado
Frecuencia de la prueba No existen datos convincentes sobre decidir cual es la frecuencia oacuteptima de deteccioacuten de la diabetes tipo 2 En normoglucemicos 06-12 progresioacuten a DM anual ADA C3ordf Asociacioacuten Britaacutenica de Diabeacuteticos glicemia cada 5ordf y c3 con FR entre 40-45ordfPTOG O GAA progresioacuten anual a DM 3-13 Screening for Type 2 Diabete Report of a World Health Organization and International Diabetes Federation meeting World Health Organization Department of Noncommunicable Disease Management Geneva WHOLIS - Sistema de Informacioacuten de la Biblioteca de la OMS 2003(4)
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bull Uricemia
bull Fx y E Hepaacutetico
bull Rxtx
bull ECG
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PSI -Indicacioacuten en mayores de 50 antildeos de ambos sexos con riesgo medio de CCR- Una prueba anual de PSI - Test inmunoloacutegico - Sensibilidad 91-95 - Especificidad 96-98
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FALSOS POSITIVOS -Patologiacutea diverticular-Angiodisplasia coloacutenicas -CUC Crohn
FALSOS NEGATIVOS -Tumores no sangrantes durante el examen
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FCC bullRecomendacioacuten de la sociedad Uruguaya de Gastroenterologiacutea (2013)
bullRiesgo Bajo
bullRiesgo medio toda poblacioacuten mayor de 50 antildeos sin AP ni AF de CCR Recomendado FCC cada 10 antildeos yo FRSC cada 5 antildeos mas PSI anual
bullRiesgo alto
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Prevencioacuten cuaternarialsquo rsquo Es necesario volver a valorar la cliacutenica sobre la tecnologiacutea para que esta sea una ayuda
en los casos que se precise dada la situacioacuten del
pacienterdquoldquoSe trata de tomar decisiones que ayuden al paciente no de llegar a diagnosticos que no
ayuden en nadarsquorsquo Juan
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Ecografiacutea de Screening en el 3er trimestre de embarazo
bull PROGRAMA NACIONAL PRIORITARIO DE SALUD DE LA MUJER Y GEacuteNERO MSP En embarazos normales la evidencia cientiacutefica es clara en que no se han mejorado los resultados perinatales al realizar maacutes de dos ecografiacuteas (una en el primer trimestre y otra entre las 18 y 24 semanas) La ecografiacutea en el tercer trimestre en embarazos normales ha aumentado la tocurgia sin mejorar los resultados perinatales No obstante los estudios de satisfaccioacuten de la mujer en aquellos sugieren que ellas prefieren realizarse maacutes estudios ecograacuteficos
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Referencias BB de screening de ecografiacutea en el 3er trimestrehellip
bull 1 Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks gestation) Bricker L Neilson JP Dowswell T Published Online 8to Cochraneorg to The Cochrane Library July 2009
bull 2 Routine compared with selective ultrasound in early pregnancy Whitworth M Bricker L Neilson JP Dowswell T Published Online 14 April 2010 o Cochraneorg to The Cochrane Library
bull 3 This record should be cited as Whitworth M Bricker L Neilson JP Dowswell T Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 4 Art No CD007058 DOI 10100214651858CD007058pub2Assessed as up to date 8 March 2010- See more at httpsummariescochraneorgCD007058routine-compared-with-selective-ultrasound-in-early-pregnancysthashDGKBGjbEdpuf
bull 4 The importance of a late first trimester placental sonogram in patients at risk of abnormal placentation Moretti F Merziotis M Ferraro ZM Oppenheimer L Fung Kee Fung KCase Rep Obstet Gynecol 20142014345348 doi 1011552014345348 Epub 2014 Jun 1PMID 24982809 [PubMed] Free PMC Article Related citations PMID 24982809 [PubMed] PMCID PMC4058588 libre PMC artiacuteculo
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SUPLEMENTACIOacuteN CON HIERRO EN LA EMBARAZADA
No existe evidencia cientiacutefica solida
acerca de suplementar con hierro en forma profilaacutectica a mujeres que no tengan anemia y no tengan
factores de riesgo para desarrollarla
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Existe suficiente evidencia cientiacutefica como para aconsejar
bull Indicar suplemento de hierro (60mg de hierro elemental con 05mg de aacutecido foacutelico cada 12 horas por 90 diacuteas consecutivos) solamente a aquellas mujeres que presenten anemia (Hemoglobina lt11gdl en primer y segundo trimestre y lt105 en el tercer trimestre) Se recomienda el suplemento profilaacutectico con hierro y aacutecido foacutelico en poblaciones con alta frecuencia de mujeres aneacutemicas durante el embarazo (maacutes del 20)
GUIA MSP Normas de Atencioacuten a la Mujer Embarazada 2007 Mahomed K Iron and folate supplementation in pregnancy Cochrane Database of systematic reviews 2001 (2)
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Referencias bibliograacuteficas donde se indica suplementacioacuten con hierro si FR
1 J Acad Nutr Diet 2014 Jun 20 pii S2212-2672(14)00492-4 doi 101016jjand201404025 [Epub ahead of print] Deficiencia de hierro estaacute asociada con la inseguridad alimentaria en las mujeres embarazadas en los Estados Unidos National Health and Nutrition Examination Encuesta 1999-2010 Park CY Eicher-Miller HA2 Brain Behav Immun 2014 Jun 12 pii S0889-1591(14)00170-6 doi 101016jbbi201406005 [Epub ahead of print] Efectos adicionales de la deficiencia de hierro materna y la activacioacuten inmune prenatal en las conductas adultas en las criacuteas de rata Harvey L 1 Boksa P 23 BMC Public Health 2014 Jun 1414607 doi 1011861471-2458-14-607 La cobertura el cumplimiento y los factores asociados a la utilizacioacuten de los suplementos de hierro durante el embarazo en los ocho distritos rurales de Etiopiacutea un estudio transversal Gebremedhin S 1 Samuel A Mamo G Moges T Assefa T4 Rev Bras Epidemiol 2013 Sep16(3)729-36Iron supplementation among pregnant women results from a population-based survey study[Article in English Portuguese]Cesar JA 1 Dumith Sde C 1 Chrestani MA 2 Mendoza-Sassi RA
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Suplementacioacuten con hierro si FR
5 J Telemed Telecare 2014 May 620(4)201-206 [Epub ahead of print] El efecto de la mensajeriacutea SMS en el cumplimiento de la suplementacioacuten de hierro en las mujeres embarazadas en Iraacuten un ensayo controlado aleatorioKhorshid MR 1 Afshari P 2 Abedi P 1 6 gtRevistas gtGinecologiacutea y Obstetricia de Meacutexico gtAntildeo2009 No 12Vera GL Quintal DR Gonzaacutelez MP Vaacutezquez CGPrevalencia de anemia ferropeacutenica en mujeres embarazadas rurales en Valladolid Yucataacuten MeacutexicoGinecol Obstet Mex 2009 77 (12)tercer7 2014 Jul 4 doi 101111mcn12139 [Epub ahead of print] Supplemental iron intake and the risk of glucose intolerance in pregnancy re-analysis of a randomised controlled trial in Finland Kinnunen TI 1 Luoto R Helin A Hemminki8 2013 Jun71(6)386-401 doi 101111nure12037 Epub 2013 Apr 12 Efecto de la intervencioacuten de hierro en el crecimiento durante la gestacioacuten la infancia la nintildeez y la adolescencia una revisioacuten sistemaacutetica con metaanaacutelisis Vucic V Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzco B Gurinovik MVucic V 1 Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzko B9 2012 Jul1(1)78-84 doi 107762cnr20121178 Epub 2012 Jul 26Intakes of iron and folate and hematologic indices according to the type of supplements in pregnant womenPark E 1 Lee HC Han JY Choi JS Hyun T Han Y
10 2011 Dec87(12)791-7 doi 101016jearlhumdev201106003 Epub 2011 Jun 30 Pre-pregnancy iron reserves iron supplementation during pregnancy and birth weight Aranda N Ribot B Garciacutea E Viteri FE Arija V
2009 Dec30(4 Suppl)S527-32 Impact of multiple micronutrient versus iron-folic acid supplements on maternal anemia and micronutrient status in pregnancy Allen LH Person JM Maternal Micronutrient Supplementation Study Group
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Discusioacuten caso cliacutenico 3
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Screening caacutencer de cuello uterino
SCREENING CANCER DE CUELLO UTERINO
Screening for Cervical Cancer
________________________________________
This topic page summarizes the US Preventive Services Task Force (USPSTF) recommendations on screening for cervical cancer
________________________________________
Current Recommendation
Release Date March 2012
These recommendations apply to women who have a cervix regardless of sexual history These recommendations do not apply to women who have received a diagnosis of a high-grade precancerous cervical lesion or cervical cancer women with in utero exposure to diethylstilbestrol or women who are immunocompromised (such as those who are HIV positive)
The USPSTF recommends screening for cervical cancer in women ages 21 to 65 years with cytology (Pap smear) every 3 years or for women ages 30 to 65 years who want to lengthen the screening interval screening with a combination of cytology and human papillomavirus (HPV) testing every 5 years See the Clinical Considerations for discussion of cytology method HPV testing and screening interval
Grade A Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women younger than age 21 years
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women older than age 65 years who have had adequate prior screening and are not otherwise at high risk for cervical cancer See the Clinical Considerations for discussion of adequacy of prior screening and risk factors
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women who have had a hysterectomy with removal of the cervix and who do not have a history of a high-grade precancerous lesion (ie cervical intraepithelial neoplasia [CIN] grade 2 or 3) or cervical cancer
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer with HPV testing alone or in combination with cytology in women younger than age 30 years
Grade D Recommendation
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Screening caacutencer cuello uterino
bull Cervix Women ages 21 bull Cervical cancer screening should begin approximately 3 y after a woman begins havingbull vaginal intercourse but no later than aged 21 y Screening should be done every
bull y with conventional Pap tests or every 2 y using liquid-based Pap tests At or after age 30 ybull women who have had 3 normal test results in a row may undergo screening every 2 tobull 3 y with cervical cytology (either conventional or liquid-based Pap test) alone
bull or every 3 y with an HPV DNA test plus cervical cytology Women aged 70 y who havebull had 3 normal Pap tests and no abnormal Pap tests within the last 10 y andbull women who have had a total hysterectomy may choose to stop cervical cancer screening
Robert A Smith PhD1 Vilma Cokkinides PhD2 Otis W Brawley MD3
Each Cancer Screening in the United States 2012A Review of Current American Cancer Society Guidelines and Current Issues in Cancer ScreeningCA CANCER J CLIN 201262129ndash142
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bull The ASCCP Updated Consensus Guidelines on the Management of Women with Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors copy 2013
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Comisioacuten de Salud Puacuteblica y Asistencia Social
Carpeta Nordm 1907 de 2012
Anexo I al Repartido Nordm 1007 Octubre de 2013
EXAacuteMENES DE MAMOGRAFIacuteA Y PAPANICOLAU
Obligatoriedad
I n f o r m e
Comisioacuten de Salud Puacuteblica
y Asistencia Social
INFORME
Sentildeores Representantes
Nos abocamos a la exposicioacuten de los dos tipos de caacutencer maacutes frecuentes en las mujeres de Uruguay ellos son el Caacutencer de Mama que ocupa el primer lugar en frecuencia y el Caacutencer de Cuello de Uacutetero ubicado en tercer lugar luego del Caacutencer Colo-rectal
La obligatoriedad de la realizacioacuten anual del examen ginecoloacutegico de Papanicolau y la mamografiacutea para las mujeres tiene por objetivo mejorar la salud de la poblacioacuten a traveacutes de una poliacutetica sanitaria de prevencioacuten Esta praacutectica debe incorporarse a los controles de salud de las mujeres como algo natural Es la manera de detectar tempranamente anomaliacuteas y tratarlas con un alto porcentaje de eacutexito El Caacutencer del Cuello Uterino es un problema muy importante en Salud Puacuteblica en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo representa el 54 de la mortalidad por caacutencer en mujeres que lo situacutea en el quinto lugar como causa de muerte por caacutencer en la poblacioacuten femenina
La citologiacutea cervical (PAP) es la mejor herramienta de screening para el diagnoacutestico de lesiones escamosas invasivas que pueden ser eficazmente tratadas en forma oportuna Debido a que una gran mayoriacutea de estos casos (maacutes del noventa por ciento) podriacutean y deberiacutean ser detectados temprano a traveacutes de la prueba de Papanicolau la tasa de mortalidad actual es mucho maacutes alta de lo que deberiacutea ser y refleja que auacuten en la actualidad las pruebas de Papanicolau solamente son realizadas por el 30 (treinta por ciento) de las mujeres
Seguacuten cifras de la Organizacioacuten Mundial de la Salud se diagnostican 530000 nuevos casos cada antildeo en el mundo De ellas el 85 (ochenta y cinco por ciento) pertenece a paiacuteses en viacuteas de desarrollo
La mortalidad por caacutencer de cuello uterino es patrimonio casi absoluto de mujeres pobres sin embargo es evitable mediante meacutetodos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos altamente eficaces de baja complejidad y de muy bajo costo
La enfermedad es mortal cuando se transforma en invasora pero el caacutencer cervical permanece no invasor durante cinco a diez antildeos periacuteodo en el que es faacutecilmente detectable por el Papanicolau con o sin el complemento de la colposcopiacutea
Los factores que aumentan el riesgo de padecer la enfermedad son el subdesarrollo la pobreza el tabaquismo muacuteltiples parejas sexuales la deficiente educacioacuten y la carencia o dificultad en el acceso a los servicios de salud La multiparidad tambieacuten tiene una fuerte asociacioacuten con este tipo de caacutencer sobre todo en mujeres con maacutes de tres hijos de clase social media y baja y con deficiencias nutricionales
En las uacuteltimas deacutecadas las infecciones de transmisioacuten sexual han sido relacionadas con un aumento del riesgo de presentar la enfermedad
Existen seis paiacuteses en el mundo que han logrado descensos marcados de la tasa de mortalidad aplicando Programas Citoloacutegicos de Deteccioacuten Oportuna Finlandia Islandia Suecia Dinamarca Noruega y Canadaacute
El caacutencer de mama preocupa tanto a pacientes como a meacutedicos Es conocida la existencia de la mamografiacutea como un estudio que permite la deteccioacuten precoz del mismo reduciendo de modo significativo
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Incluso hasta existen estudios como este por ejemplo que muestra que por cada caso de caacutencer de mama tratado por deteccioacuten precoz por mx hay 3 falsos positivos que se someten a tratamiento innecesariamente
Zahl P Gotzsche P Mahlen J Natural history of breast cancers detectad in the Swedish mammography screening programmegt a cohort study Lancet Oncocologyacute 2011 12 1118a24
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The recent recommendations on breast cancer screening released by the Canadian Task Force on Preventive Health Care have created a storm of controversy about the benefits and harms of mammography particularly for women aged 40 to 49 The recommendations suggest routinely screening women aged 50 to 74 every two to three years with mammography The recommendations suggest not routinely screening women aged 40 to 49 2011
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Bioeacutetica
Derecho a la autonomiacutea
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Estatinas
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Reflexiones finaleshellip
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ldquoLa P4 es el conjunto de medidas que se toman para evitar disminuir yo paliar el dantildeo producido por las actividades
sanitariasLas actividades sanitarias producen en general beneficios pero tambieacuten dantildeosla valoracioacuten continua de la situacioacuten cliacutenica pues solo se justifican las actividades sanitarias que logran
al final mas los beneficios que los dantildeosExiste un balance dinaacutemico que exige
Evitar las actividades meacutedicas innecesarias es la recomendacioacuten de pautas preventivas de probada eficacia evitar
chequeos cribado sin fundamentos faacutermacos no apropiadosrdquo
Juan Gervas
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Las intervenciones sanitarias son cada vez mas precoces mas variadas mas
potentes para mas problemas y realizadas por mas profesionales El
sistema sanitario se vuelve mas eficaz y al tiempo mas peligroso Aumenta la potencia y simultaacuteneamente el riesgo
La atencioacuten se fragmenta y las intervenciones se multiplican y por ello
la coordinacioacuten y la prevencioacuten cuaternaria se vuelven esenciales
Juan Gervas
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bull SiacutentesisAccioacuten
bull Prevenir la medicalizacioacuten bull NO promover el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedades y colaborar a que los pacientes no protejan su salud por miedo bull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgos bull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficio bull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacutetica bull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencion-cuaternaria
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RecursosWICC httpwwwph3corg
Belgium httpdocpatientnetmj P4ycno hacer sem_citationshtml no hacersemfyc
Iran httpearthcitizenshealthblogspotcom Brasil googlegroupscomforumgtprevencaoquaternaria gtprevencaoquaternariagmailcom twitterprequaternaria wwwfacebookcompagePrevencao-Quaternaria
Uruguay wwwfacebookcompage Prevencioacuten ndashCuaternaria
Argentina prevencion-cuaternariagroupsyahoocomar httpwwwprevencion4comar
Grupos de trabajo en Argentina Brasil y Uruguay grupos google que cooperan entre si
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Muchas gracias
bull Sigamos cuestionaacutendonos hellip
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Intervenciones
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencin-cuaternaria-version-corta2011
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bull Conferencia en Brasilia 2010
bull SIAP seminario en Barcelona 2011
bull SIAP seminario en BsAs 2012
bull XI congreso de la federacioacuten argentina de medicina familiar y general noviembre 2012
bull Taller en el congreso mundial de WONCA 2013
bull Seminario de Curitiba 2013
bull Taller de Gramado WONCA RURAL 2014
bull VIII Congreso de Medicina Familiar y Comunitaria Maldonado Uruguay 2014
Algunas de las uacuteltimas actividades
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Participaciones de Uruguay en publicaciones
bull httpwwwsmuorguypublicacionessermedico2014sm14dossierpdf
En ser medico organo oficial del SMU numero 14 enero 2014
bull Prevention quaternarie un concept fonde sur le temps et la relation Premiere partie Medicine vol 10 enero 2014
bull Prevention quaternarie un concept fonde sur le temps et la relation_2partiepdf Medicine vol 10 Isuenumber 1247 febrero 2014
bull Principios eticos e prevencao quaternaria e possivel nao proteger o exercicio do principio da autonomia Revista brasilentildea de medicina de familia e comunidade vol 9 Isue31 (2014)
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencin-cuaternaria-verson-corta 2011
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iquestCuales son los atributos de la MFyC que facilitan la aplicacioacuten de la p4
1-Profesionalismo y compromiso
2-Relacioacuten medico paciente Integralidad y longitudinalidad
3- Autonomiacutea organizativa 4- Maacutexima calidad y miacutenima cantidad 5-Polivalencia funcioacuten de filtro y Capacidad
resolutiva
httpwwwamf-semfyccomwebarticle_verphpid=994
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Ejemplos de la praacutectica innecesaria inadecuadas dantildeinas o sobre-
utilizadasbull Actividades de promocioacuten
bull Actividades preventivas
bull Prescripcioacuten de medicamentos
bull Pruebas complementarias y otros procedimientos diagnoacutesticos
httpwwwamf-semfyccomwebarticle_verphpid=994
httpe-documentossemfycesrecomendacion-para-no-hacer-de-la-SEMFYC
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Con la P4
Sobre-screening Sobre-diagnoacutesticos
EVITAMOS
Medicina defensiva Sobre-
tratamientos
Limitar el dantildeo iatrogeacutenico
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pausa - humor
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Discusioacuten caso clinico 1
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1-Quegrave paracliacutenica esta indicada en el control del AM
Seguacuten caacutetedra de geriatriacutea
bull Hemogramabull Glicemiabull Ionograma bull FYE hepaticobull FRbull Ex Orinabull PSI bull RxTx bull ECGbull Mx
Protocolo de MSP 2007bull Hemogramabull Glicemiabull Ionogramabull FYEhepaticobull FRbull Ex Orinabull dosificacioacuten B12 y acFoacutelico bull VES bull Uricemiabull TSHbull RxTxbull ECGbull Mx
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2-Indicariacutea paracliacutenica para el control en este paciente
bull Hemograma
bull Dosificacioacuten vitamina B12
bull Dosificacioacuten ac Foacutelico
bull VES
Busqueda en biblioteca virtuales y portales Chochrne 120 articulos Lilac 52 articulos pubmed medline 40 articulos BIBLIOTECA SMU
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Indicamos funcioacuten renal a este pacienteBuscamos ERC
Tamizaje en pacientes con FR para ERC1Medicioacuten de la PA 1A2Creatinina seacuterica (MDRD-IDMS yo CKD-EPI) 1A3Proteinuria 1A4Orina 1C
-Guiacuteas de practica cliacutenica en el diagnostico y tratamiento de la Enfermedad Renal Croacutenica Uruguay setiembre 2013bullKDIGO 2012 Clinical Practice Guidelines for the Evaluation and and Management of Chronic Kidney Disease (httpwwwkdigoorgclinical_practice_guidelinespdfCKDKDIGO_2012CKD_GLpdf)
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Glicemia No hay evidencia directa en cuanto a si los individuos seraacuten o no beneficiados en la deteccioacuten temprana de diabetes tipo 2 mediante el cribado
Frecuencia de la prueba No existen datos convincentes sobre decidir cual es la frecuencia oacuteptima de deteccioacuten de la diabetes tipo 2 En normoglucemicos 06-12 progresioacuten a DM anual ADA C3ordf Asociacioacuten Britaacutenica de Diabeacuteticos glicemia cada 5ordf y c3 con FR entre 40-45ordfPTOG O GAA progresioacuten anual a DM 3-13 Screening for Type 2 Diabete Report of a World Health Organization and International Diabetes Federation meeting World Health Organization Department of Noncommunicable Disease Management Geneva WHOLIS - Sistema de Informacioacuten de la Biblioteca de la OMS 2003(4)
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bull Uricemia
bull Fx y E Hepaacutetico
bull Rxtx
bull ECG
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PSI -Indicacioacuten en mayores de 50 antildeos de ambos sexos con riesgo medio de CCR- Una prueba anual de PSI - Test inmunoloacutegico - Sensibilidad 91-95 - Especificidad 96-98
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FALSOS POSITIVOS -Patologiacutea diverticular-Angiodisplasia coloacutenicas -CUC Crohn
FALSOS NEGATIVOS -Tumores no sangrantes durante el examen
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FCC bullRecomendacioacuten de la sociedad Uruguaya de Gastroenterologiacutea (2013)
bullRiesgo Bajo
bullRiesgo medio toda poblacioacuten mayor de 50 antildeos sin AP ni AF de CCR Recomendado FCC cada 10 antildeos yo FRSC cada 5 antildeos mas PSI anual
bullRiesgo alto
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Prevencioacuten cuaternarialsquo rsquo Es necesario volver a valorar la cliacutenica sobre la tecnologiacutea para que esta sea una ayuda
en los casos que se precise dada la situacioacuten del
pacienterdquoldquoSe trata de tomar decisiones que ayuden al paciente no de llegar a diagnosticos que no
ayuden en nadarsquorsquo Juan
Gervas
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Discusioacuten caso clinico 2
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Ecografiacutea de Screening en el 3er trimestre de embarazo
bull PROGRAMA NACIONAL PRIORITARIO DE SALUD DE LA MUJER Y GEacuteNERO MSP En embarazos normales la evidencia cientiacutefica es clara en que no se han mejorado los resultados perinatales al realizar maacutes de dos ecografiacuteas (una en el primer trimestre y otra entre las 18 y 24 semanas) La ecografiacutea en el tercer trimestre en embarazos normales ha aumentado la tocurgia sin mejorar los resultados perinatales No obstante los estudios de satisfaccioacuten de la mujer en aquellos sugieren que ellas prefieren realizarse maacutes estudios ecograacuteficos
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Referencias BB de screening de ecografiacutea en el 3er trimestrehellip
bull 1 Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks gestation) Bricker L Neilson JP Dowswell T Published Online 8to Cochraneorg to The Cochrane Library July 2009
bull 2 Routine compared with selective ultrasound in early pregnancy Whitworth M Bricker L Neilson JP Dowswell T Published Online 14 April 2010 o Cochraneorg to The Cochrane Library
bull 3 This record should be cited as Whitworth M Bricker L Neilson JP Dowswell T Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 4 Art No CD007058 DOI 10100214651858CD007058pub2Assessed as up to date 8 March 2010- See more at httpsummariescochraneorgCD007058routine-compared-with-selective-ultrasound-in-early-pregnancysthashDGKBGjbEdpuf
bull 4 The importance of a late first trimester placental sonogram in patients at risk of abnormal placentation Moretti F Merziotis M Ferraro ZM Oppenheimer L Fung Kee Fung KCase Rep Obstet Gynecol 20142014345348 doi 1011552014345348 Epub 2014 Jun 1PMID 24982809 [PubMed] Free PMC Article Related citations PMID 24982809 [PubMed] PMCID PMC4058588 libre PMC artiacuteculo
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SUPLEMENTACIOacuteN CON HIERRO EN LA EMBARAZADA
No existe evidencia cientiacutefica solida
acerca de suplementar con hierro en forma profilaacutectica a mujeres que no tengan anemia y no tengan
factores de riesgo para desarrollarla
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Existe suficiente evidencia cientiacutefica como para aconsejar
bull Indicar suplemento de hierro (60mg de hierro elemental con 05mg de aacutecido foacutelico cada 12 horas por 90 diacuteas consecutivos) solamente a aquellas mujeres que presenten anemia (Hemoglobina lt11gdl en primer y segundo trimestre y lt105 en el tercer trimestre) Se recomienda el suplemento profilaacutectico con hierro y aacutecido foacutelico en poblaciones con alta frecuencia de mujeres aneacutemicas durante el embarazo (maacutes del 20)
GUIA MSP Normas de Atencioacuten a la Mujer Embarazada 2007 Mahomed K Iron and folate supplementation in pregnancy Cochrane Database of systematic reviews 2001 (2)
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Referencias bibliograacuteficas donde se indica suplementacioacuten con hierro si FR
1 J Acad Nutr Diet 2014 Jun 20 pii S2212-2672(14)00492-4 doi 101016jjand201404025 [Epub ahead of print] Deficiencia de hierro estaacute asociada con la inseguridad alimentaria en las mujeres embarazadas en los Estados Unidos National Health and Nutrition Examination Encuesta 1999-2010 Park CY Eicher-Miller HA2 Brain Behav Immun 2014 Jun 12 pii S0889-1591(14)00170-6 doi 101016jbbi201406005 [Epub ahead of print] Efectos adicionales de la deficiencia de hierro materna y la activacioacuten inmune prenatal en las conductas adultas en las criacuteas de rata Harvey L 1 Boksa P 23 BMC Public Health 2014 Jun 1414607 doi 1011861471-2458-14-607 La cobertura el cumplimiento y los factores asociados a la utilizacioacuten de los suplementos de hierro durante el embarazo en los ocho distritos rurales de Etiopiacutea un estudio transversal Gebremedhin S 1 Samuel A Mamo G Moges T Assefa T4 Rev Bras Epidemiol 2013 Sep16(3)729-36Iron supplementation among pregnant women results from a population-based survey study[Article in English Portuguese]Cesar JA 1 Dumith Sde C 1 Chrestani MA 2 Mendoza-Sassi RA
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Suplementacioacuten con hierro si FR
5 J Telemed Telecare 2014 May 620(4)201-206 [Epub ahead of print] El efecto de la mensajeriacutea SMS en el cumplimiento de la suplementacioacuten de hierro en las mujeres embarazadas en Iraacuten un ensayo controlado aleatorioKhorshid MR 1 Afshari P 2 Abedi P 1 6 gtRevistas gtGinecologiacutea y Obstetricia de Meacutexico gtAntildeo2009 No 12Vera GL Quintal DR Gonzaacutelez MP Vaacutezquez CGPrevalencia de anemia ferropeacutenica en mujeres embarazadas rurales en Valladolid Yucataacuten MeacutexicoGinecol Obstet Mex 2009 77 (12)tercer7 2014 Jul 4 doi 101111mcn12139 [Epub ahead of print] Supplemental iron intake and the risk of glucose intolerance in pregnancy re-analysis of a randomised controlled trial in Finland Kinnunen TI 1 Luoto R Helin A Hemminki8 2013 Jun71(6)386-401 doi 101111nure12037 Epub 2013 Apr 12 Efecto de la intervencioacuten de hierro en el crecimiento durante la gestacioacuten la infancia la nintildeez y la adolescencia una revisioacuten sistemaacutetica con metaanaacutelisis Vucic V Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzco B Gurinovik MVucic V 1 Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzko B9 2012 Jul1(1)78-84 doi 107762cnr20121178 Epub 2012 Jul 26Intakes of iron and folate and hematologic indices according to the type of supplements in pregnant womenPark E 1 Lee HC Han JY Choi JS Hyun T Han Y
10 2011 Dec87(12)791-7 doi 101016jearlhumdev201106003 Epub 2011 Jun 30 Pre-pregnancy iron reserves iron supplementation during pregnancy and birth weight Aranda N Ribot B Garciacutea E Viteri FE Arija V
2009 Dec30(4 Suppl)S527-32 Impact of multiple micronutrient versus iron-folic acid supplements on maternal anemia and micronutrient status in pregnancy Allen LH Person JM Maternal Micronutrient Supplementation Study Group
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Discusioacuten caso cliacutenico 3
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Screening caacutencer de cuello uterino
SCREENING CANCER DE CUELLO UTERINO
Screening for Cervical Cancer
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This topic page summarizes the US Preventive Services Task Force (USPSTF) recommendations on screening for cervical cancer
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Current Recommendation
Release Date March 2012
These recommendations apply to women who have a cervix regardless of sexual history These recommendations do not apply to women who have received a diagnosis of a high-grade precancerous cervical lesion or cervical cancer women with in utero exposure to diethylstilbestrol or women who are immunocompromised (such as those who are HIV positive)
The USPSTF recommends screening for cervical cancer in women ages 21 to 65 years with cytology (Pap smear) every 3 years or for women ages 30 to 65 years who want to lengthen the screening interval screening with a combination of cytology and human papillomavirus (HPV) testing every 5 years See the Clinical Considerations for discussion of cytology method HPV testing and screening interval
Grade A Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women younger than age 21 years
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women older than age 65 years who have had adequate prior screening and are not otherwise at high risk for cervical cancer See the Clinical Considerations for discussion of adequacy of prior screening and risk factors
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women who have had a hysterectomy with removal of the cervix and who do not have a history of a high-grade precancerous lesion (ie cervical intraepithelial neoplasia [CIN] grade 2 or 3) or cervical cancer
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer with HPV testing alone or in combination with cytology in women younger than age 30 years
Grade D Recommendation
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Screening caacutencer cuello uterino
bull Cervix Women ages 21 bull Cervical cancer screening should begin approximately 3 y after a woman begins havingbull vaginal intercourse but no later than aged 21 y Screening should be done every
bull y with conventional Pap tests or every 2 y using liquid-based Pap tests At or after age 30 ybull women who have had 3 normal test results in a row may undergo screening every 2 tobull 3 y with cervical cytology (either conventional or liquid-based Pap test) alone
bull or every 3 y with an HPV DNA test plus cervical cytology Women aged 70 y who havebull had 3 normal Pap tests and no abnormal Pap tests within the last 10 y andbull women who have had a total hysterectomy may choose to stop cervical cancer screening
Robert A Smith PhD1 Vilma Cokkinides PhD2 Otis W Brawley MD3
Each Cancer Screening in the United States 2012A Review of Current American Cancer Society Guidelines and Current Issues in Cancer ScreeningCA CANCER J CLIN 201262129ndash142
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bull The ASCCP Updated Consensus Guidelines on the Management of Women with Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors copy 2013
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Comisioacuten de Salud Puacuteblica y Asistencia Social
Carpeta Nordm 1907 de 2012
Anexo I al Repartido Nordm 1007 Octubre de 2013
EXAacuteMENES DE MAMOGRAFIacuteA Y PAPANICOLAU
Obligatoriedad
I n f o r m e
Comisioacuten de Salud Puacuteblica
y Asistencia Social
INFORME
Sentildeores Representantes
Nos abocamos a la exposicioacuten de los dos tipos de caacutencer maacutes frecuentes en las mujeres de Uruguay ellos son el Caacutencer de Mama que ocupa el primer lugar en frecuencia y el Caacutencer de Cuello de Uacutetero ubicado en tercer lugar luego del Caacutencer Colo-rectal
La obligatoriedad de la realizacioacuten anual del examen ginecoloacutegico de Papanicolau y la mamografiacutea para las mujeres tiene por objetivo mejorar la salud de la poblacioacuten a traveacutes de una poliacutetica sanitaria de prevencioacuten Esta praacutectica debe incorporarse a los controles de salud de las mujeres como algo natural Es la manera de detectar tempranamente anomaliacuteas y tratarlas con un alto porcentaje de eacutexito El Caacutencer del Cuello Uterino es un problema muy importante en Salud Puacuteblica en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo representa el 54 de la mortalidad por caacutencer en mujeres que lo situacutea en el quinto lugar como causa de muerte por caacutencer en la poblacioacuten femenina
La citologiacutea cervical (PAP) es la mejor herramienta de screening para el diagnoacutestico de lesiones escamosas invasivas que pueden ser eficazmente tratadas en forma oportuna Debido a que una gran mayoriacutea de estos casos (maacutes del noventa por ciento) podriacutean y deberiacutean ser detectados temprano a traveacutes de la prueba de Papanicolau la tasa de mortalidad actual es mucho maacutes alta de lo que deberiacutea ser y refleja que auacuten en la actualidad las pruebas de Papanicolau solamente son realizadas por el 30 (treinta por ciento) de las mujeres
Seguacuten cifras de la Organizacioacuten Mundial de la Salud se diagnostican 530000 nuevos casos cada antildeo en el mundo De ellas el 85 (ochenta y cinco por ciento) pertenece a paiacuteses en viacuteas de desarrollo
La mortalidad por caacutencer de cuello uterino es patrimonio casi absoluto de mujeres pobres sin embargo es evitable mediante meacutetodos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos altamente eficaces de baja complejidad y de muy bajo costo
La enfermedad es mortal cuando se transforma en invasora pero el caacutencer cervical permanece no invasor durante cinco a diez antildeos periacuteodo en el que es faacutecilmente detectable por el Papanicolau con o sin el complemento de la colposcopiacutea
Los factores que aumentan el riesgo de padecer la enfermedad son el subdesarrollo la pobreza el tabaquismo muacuteltiples parejas sexuales la deficiente educacioacuten y la carencia o dificultad en el acceso a los servicios de salud La multiparidad tambieacuten tiene una fuerte asociacioacuten con este tipo de caacutencer sobre todo en mujeres con maacutes de tres hijos de clase social media y baja y con deficiencias nutricionales
En las uacuteltimas deacutecadas las infecciones de transmisioacuten sexual han sido relacionadas con un aumento del riesgo de presentar la enfermedad
Existen seis paiacuteses en el mundo que han logrado descensos marcados de la tasa de mortalidad aplicando Programas Citoloacutegicos de Deteccioacuten Oportuna Finlandia Islandia Suecia Dinamarca Noruega y Canadaacute
El caacutencer de mama preocupa tanto a pacientes como a meacutedicos Es conocida la existencia de la mamografiacutea como un estudio que permite la deteccioacuten precoz del mismo reduciendo de modo significativo
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Incluso hasta existen estudios como este por ejemplo que muestra que por cada caso de caacutencer de mama tratado por deteccioacuten precoz por mx hay 3 falsos positivos que se someten a tratamiento innecesariamente
Zahl P Gotzsche P Mahlen J Natural history of breast cancers detectad in the Swedish mammography screening programmegt a cohort study Lancet Oncocologyacute 2011 12 1118a24
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The recent recommendations on breast cancer screening released by the Canadian Task Force on Preventive Health Care have created a storm of controversy about the benefits and harms of mammography particularly for women aged 40 to 49 The recommendations suggest routinely screening women aged 50 to 74 every two to three years with mammography The recommendations suggest not routinely screening women aged 40 to 49 2011
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Bioeacutetica
Derecho a la autonomiacutea
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Estatinas
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Reflexiones finaleshellip
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ldquoLa P4 es el conjunto de medidas que se toman para evitar disminuir yo paliar el dantildeo producido por las actividades
sanitariasLas actividades sanitarias producen en general beneficios pero tambieacuten dantildeosla valoracioacuten continua de la situacioacuten cliacutenica pues solo se justifican las actividades sanitarias que logran
al final mas los beneficios que los dantildeosExiste un balance dinaacutemico que exige
Evitar las actividades meacutedicas innecesarias es la recomendacioacuten de pautas preventivas de probada eficacia evitar
chequeos cribado sin fundamentos faacutermacos no apropiadosrdquo
Juan Gervas
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Las intervenciones sanitarias son cada vez mas precoces mas variadas mas
potentes para mas problemas y realizadas por mas profesionales El
sistema sanitario se vuelve mas eficaz y al tiempo mas peligroso Aumenta la potencia y simultaacuteneamente el riesgo
La atencioacuten se fragmenta y las intervenciones se multiplican y por ello
la coordinacioacuten y la prevencioacuten cuaternaria se vuelven esenciales
Juan Gervas
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bull SiacutentesisAccioacuten
bull Prevenir la medicalizacioacuten bull NO promover el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedades y colaborar a que los pacientes no protejan su salud por miedo bull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgos bull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficio bull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacutetica bull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencion-cuaternaria
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RecursosWICC httpwwwph3corg
Belgium httpdocpatientnetmj P4ycno hacer sem_citationshtml no hacersemfyc
Iran httpearthcitizenshealthblogspotcom Brasil googlegroupscomforumgtprevencaoquaternaria gtprevencaoquaternariagmailcom twitterprequaternaria wwwfacebookcompagePrevencao-Quaternaria
Uruguay wwwfacebookcompage Prevencioacuten ndashCuaternaria
Argentina prevencion-cuaternariagroupsyahoocomar httpwwwprevencion4comar
Grupos de trabajo en Argentina Brasil y Uruguay grupos google que cooperan entre si
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Muchas gracias
bull Sigamos cuestionaacutendonos hellip
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bull Conferencia en Brasilia 2010
bull SIAP seminario en Barcelona 2011
bull SIAP seminario en BsAs 2012
bull XI congreso de la federacioacuten argentina de medicina familiar y general noviembre 2012
bull Taller en el congreso mundial de WONCA 2013
bull Seminario de Curitiba 2013
bull Taller de Gramado WONCA RURAL 2014
bull VIII Congreso de Medicina Familiar y Comunitaria Maldonado Uruguay 2014
Algunas de las uacuteltimas actividades
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Participaciones de Uruguay en publicaciones
bull httpwwwsmuorguypublicacionessermedico2014sm14dossierpdf
En ser medico organo oficial del SMU numero 14 enero 2014
bull Prevention quaternarie un concept fonde sur le temps et la relation Premiere partie Medicine vol 10 enero 2014
bull Prevention quaternarie un concept fonde sur le temps et la relation_2partiepdf Medicine vol 10 Isuenumber 1247 febrero 2014
bull Principios eticos e prevencao quaternaria e possivel nao proteger o exercicio do principio da autonomia Revista brasilentildea de medicina de familia e comunidade vol 9 Isue31 (2014)
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencin-cuaternaria-verson-corta 2011
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iquestCuales son los atributos de la MFyC que facilitan la aplicacioacuten de la p4
1-Profesionalismo y compromiso
2-Relacioacuten medico paciente Integralidad y longitudinalidad
3- Autonomiacutea organizativa 4- Maacutexima calidad y miacutenima cantidad 5-Polivalencia funcioacuten de filtro y Capacidad
resolutiva
httpwwwamf-semfyccomwebarticle_verphpid=994
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Ejemplos de la praacutectica innecesaria inadecuadas dantildeinas o sobre-
utilizadasbull Actividades de promocioacuten
bull Actividades preventivas
bull Prescripcioacuten de medicamentos
bull Pruebas complementarias y otros procedimientos diagnoacutesticos
httpwwwamf-semfyccomwebarticle_verphpid=994
httpe-documentossemfycesrecomendacion-para-no-hacer-de-la-SEMFYC
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Con la P4
Sobre-screening Sobre-diagnoacutesticos
EVITAMOS
Medicina defensiva Sobre-
tratamientos
Limitar el dantildeo iatrogeacutenico
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pausa - humor
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Discusioacuten caso clinico 1
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1-Quegrave paracliacutenica esta indicada en el control del AM
Seguacuten caacutetedra de geriatriacutea
bull Hemogramabull Glicemiabull Ionograma bull FYE hepaticobull FRbull Ex Orinabull PSI bull RxTx bull ECGbull Mx
Protocolo de MSP 2007bull Hemogramabull Glicemiabull Ionogramabull FYEhepaticobull FRbull Ex Orinabull dosificacioacuten B12 y acFoacutelico bull VES bull Uricemiabull TSHbull RxTxbull ECGbull Mx
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2-Indicariacutea paracliacutenica para el control en este paciente
bull Hemograma
bull Dosificacioacuten vitamina B12
bull Dosificacioacuten ac Foacutelico
bull VES
Busqueda en biblioteca virtuales y portales Chochrne 120 articulos Lilac 52 articulos pubmed medline 40 articulos BIBLIOTECA SMU
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Indicamos funcioacuten renal a este pacienteBuscamos ERC
Tamizaje en pacientes con FR para ERC1Medicioacuten de la PA 1A2Creatinina seacuterica (MDRD-IDMS yo CKD-EPI) 1A3Proteinuria 1A4Orina 1C
-Guiacuteas de practica cliacutenica en el diagnostico y tratamiento de la Enfermedad Renal Croacutenica Uruguay setiembre 2013bullKDIGO 2012 Clinical Practice Guidelines for the Evaluation and and Management of Chronic Kidney Disease (httpwwwkdigoorgclinical_practice_guidelinespdfCKDKDIGO_2012CKD_GLpdf)
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Glicemia No hay evidencia directa en cuanto a si los individuos seraacuten o no beneficiados en la deteccioacuten temprana de diabetes tipo 2 mediante el cribado
Frecuencia de la prueba No existen datos convincentes sobre decidir cual es la frecuencia oacuteptima de deteccioacuten de la diabetes tipo 2 En normoglucemicos 06-12 progresioacuten a DM anual ADA C3ordf Asociacioacuten Britaacutenica de Diabeacuteticos glicemia cada 5ordf y c3 con FR entre 40-45ordfPTOG O GAA progresioacuten anual a DM 3-13 Screening for Type 2 Diabete Report of a World Health Organization and International Diabetes Federation meeting World Health Organization Department of Noncommunicable Disease Management Geneva WHOLIS - Sistema de Informacioacuten de la Biblioteca de la OMS 2003(4)
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bull Uricemia
bull Fx y E Hepaacutetico
bull Rxtx
bull ECG
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PSI -Indicacioacuten en mayores de 50 antildeos de ambos sexos con riesgo medio de CCR- Una prueba anual de PSI - Test inmunoloacutegico - Sensibilidad 91-95 - Especificidad 96-98
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FALSOS POSITIVOS -Patologiacutea diverticular-Angiodisplasia coloacutenicas -CUC Crohn
FALSOS NEGATIVOS -Tumores no sangrantes durante el examen
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FCC bullRecomendacioacuten de la sociedad Uruguaya de Gastroenterologiacutea (2013)
bullRiesgo Bajo
bullRiesgo medio toda poblacioacuten mayor de 50 antildeos sin AP ni AF de CCR Recomendado FCC cada 10 antildeos yo FRSC cada 5 antildeos mas PSI anual
bullRiesgo alto
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Prevencioacuten cuaternarialsquo rsquo Es necesario volver a valorar la cliacutenica sobre la tecnologiacutea para que esta sea una ayuda
en los casos que se precise dada la situacioacuten del
pacienterdquoldquoSe trata de tomar decisiones que ayuden al paciente no de llegar a diagnosticos que no
ayuden en nadarsquorsquo Juan
Gervas
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Discusioacuten caso clinico 2
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Ecografiacutea de Screening en el 3er trimestre de embarazo
bull PROGRAMA NACIONAL PRIORITARIO DE SALUD DE LA MUJER Y GEacuteNERO MSP En embarazos normales la evidencia cientiacutefica es clara en que no se han mejorado los resultados perinatales al realizar maacutes de dos ecografiacuteas (una en el primer trimestre y otra entre las 18 y 24 semanas) La ecografiacutea en el tercer trimestre en embarazos normales ha aumentado la tocurgia sin mejorar los resultados perinatales No obstante los estudios de satisfaccioacuten de la mujer en aquellos sugieren que ellas prefieren realizarse maacutes estudios ecograacuteficos
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Referencias BB de screening de ecografiacutea en el 3er trimestrehellip
bull 1 Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks gestation) Bricker L Neilson JP Dowswell T Published Online 8to Cochraneorg to The Cochrane Library July 2009
bull 2 Routine compared with selective ultrasound in early pregnancy Whitworth M Bricker L Neilson JP Dowswell T Published Online 14 April 2010 o Cochraneorg to The Cochrane Library
bull 3 This record should be cited as Whitworth M Bricker L Neilson JP Dowswell T Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 4 Art No CD007058 DOI 10100214651858CD007058pub2Assessed as up to date 8 March 2010- See more at httpsummariescochraneorgCD007058routine-compared-with-selective-ultrasound-in-early-pregnancysthashDGKBGjbEdpuf
bull 4 The importance of a late first trimester placental sonogram in patients at risk of abnormal placentation Moretti F Merziotis M Ferraro ZM Oppenheimer L Fung Kee Fung KCase Rep Obstet Gynecol 20142014345348 doi 1011552014345348 Epub 2014 Jun 1PMID 24982809 [PubMed] Free PMC Article Related citations PMID 24982809 [PubMed] PMCID PMC4058588 libre PMC artiacuteculo
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SUPLEMENTACIOacuteN CON HIERRO EN LA EMBARAZADA
No existe evidencia cientiacutefica solida
acerca de suplementar con hierro en forma profilaacutectica a mujeres que no tengan anemia y no tengan
factores de riesgo para desarrollarla
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Existe suficiente evidencia cientiacutefica como para aconsejar
bull Indicar suplemento de hierro (60mg de hierro elemental con 05mg de aacutecido foacutelico cada 12 horas por 90 diacuteas consecutivos) solamente a aquellas mujeres que presenten anemia (Hemoglobina lt11gdl en primer y segundo trimestre y lt105 en el tercer trimestre) Se recomienda el suplemento profilaacutectico con hierro y aacutecido foacutelico en poblaciones con alta frecuencia de mujeres aneacutemicas durante el embarazo (maacutes del 20)
GUIA MSP Normas de Atencioacuten a la Mujer Embarazada 2007 Mahomed K Iron and folate supplementation in pregnancy Cochrane Database of systematic reviews 2001 (2)
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Referencias bibliograacuteficas donde se indica suplementacioacuten con hierro si FR
1 J Acad Nutr Diet 2014 Jun 20 pii S2212-2672(14)00492-4 doi 101016jjand201404025 [Epub ahead of print] Deficiencia de hierro estaacute asociada con la inseguridad alimentaria en las mujeres embarazadas en los Estados Unidos National Health and Nutrition Examination Encuesta 1999-2010 Park CY Eicher-Miller HA2 Brain Behav Immun 2014 Jun 12 pii S0889-1591(14)00170-6 doi 101016jbbi201406005 [Epub ahead of print] Efectos adicionales de la deficiencia de hierro materna y la activacioacuten inmune prenatal en las conductas adultas en las criacuteas de rata Harvey L 1 Boksa P 23 BMC Public Health 2014 Jun 1414607 doi 1011861471-2458-14-607 La cobertura el cumplimiento y los factores asociados a la utilizacioacuten de los suplementos de hierro durante el embarazo en los ocho distritos rurales de Etiopiacutea un estudio transversal Gebremedhin S 1 Samuel A Mamo G Moges T Assefa T4 Rev Bras Epidemiol 2013 Sep16(3)729-36Iron supplementation among pregnant women results from a population-based survey study[Article in English Portuguese]Cesar JA 1 Dumith Sde C 1 Chrestani MA 2 Mendoza-Sassi RA
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Suplementacioacuten con hierro si FR
5 J Telemed Telecare 2014 May 620(4)201-206 [Epub ahead of print] El efecto de la mensajeriacutea SMS en el cumplimiento de la suplementacioacuten de hierro en las mujeres embarazadas en Iraacuten un ensayo controlado aleatorioKhorshid MR 1 Afshari P 2 Abedi P 1 6 gtRevistas gtGinecologiacutea y Obstetricia de Meacutexico gtAntildeo2009 No 12Vera GL Quintal DR Gonzaacutelez MP Vaacutezquez CGPrevalencia de anemia ferropeacutenica en mujeres embarazadas rurales en Valladolid Yucataacuten MeacutexicoGinecol Obstet Mex 2009 77 (12)tercer7 2014 Jul 4 doi 101111mcn12139 [Epub ahead of print] Supplemental iron intake and the risk of glucose intolerance in pregnancy re-analysis of a randomised controlled trial in Finland Kinnunen TI 1 Luoto R Helin A Hemminki8 2013 Jun71(6)386-401 doi 101111nure12037 Epub 2013 Apr 12 Efecto de la intervencioacuten de hierro en el crecimiento durante la gestacioacuten la infancia la nintildeez y la adolescencia una revisioacuten sistemaacutetica con metaanaacutelisis Vucic V Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzco B Gurinovik MVucic V 1 Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzko B9 2012 Jul1(1)78-84 doi 107762cnr20121178 Epub 2012 Jul 26Intakes of iron and folate and hematologic indices according to the type of supplements in pregnant womenPark E 1 Lee HC Han JY Choi JS Hyun T Han Y
10 2011 Dec87(12)791-7 doi 101016jearlhumdev201106003 Epub 2011 Jun 30 Pre-pregnancy iron reserves iron supplementation during pregnancy and birth weight Aranda N Ribot B Garciacutea E Viteri FE Arija V
2009 Dec30(4 Suppl)S527-32 Impact of multiple micronutrient versus iron-folic acid supplements on maternal anemia and micronutrient status in pregnancy Allen LH Person JM Maternal Micronutrient Supplementation Study Group
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Discusioacuten caso cliacutenico 3
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Screening caacutencer de cuello uterino
SCREENING CANCER DE CUELLO UTERINO
Screening for Cervical Cancer
________________________________________
This topic page summarizes the US Preventive Services Task Force (USPSTF) recommendations on screening for cervical cancer
________________________________________
Current Recommendation
Release Date March 2012
These recommendations apply to women who have a cervix regardless of sexual history These recommendations do not apply to women who have received a diagnosis of a high-grade precancerous cervical lesion or cervical cancer women with in utero exposure to diethylstilbestrol or women who are immunocompromised (such as those who are HIV positive)
The USPSTF recommends screening for cervical cancer in women ages 21 to 65 years with cytology (Pap smear) every 3 years or for women ages 30 to 65 years who want to lengthen the screening interval screening with a combination of cytology and human papillomavirus (HPV) testing every 5 years See the Clinical Considerations for discussion of cytology method HPV testing and screening interval
Grade A Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women younger than age 21 years
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women older than age 65 years who have had adequate prior screening and are not otherwise at high risk for cervical cancer See the Clinical Considerations for discussion of adequacy of prior screening and risk factors
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women who have had a hysterectomy with removal of the cervix and who do not have a history of a high-grade precancerous lesion (ie cervical intraepithelial neoplasia [CIN] grade 2 or 3) or cervical cancer
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer with HPV testing alone or in combination with cytology in women younger than age 30 years
Grade D Recommendation
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Screening caacutencer cuello uterino
bull Cervix Women ages 21 bull Cervical cancer screening should begin approximately 3 y after a woman begins havingbull vaginal intercourse but no later than aged 21 y Screening should be done every
bull y with conventional Pap tests or every 2 y using liquid-based Pap tests At or after age 30 ybull women who have had 3 normal test results in a row may undergo screening every 2 tobull 3 y with cervical cytology (either conventional or liquid-based Pap test) alone
bull or every 3 y with an HPV DNA test plus cervical cytology Women aged 70 y who havebull had 3 normal Pap tests and no abnormal Pap tests within the last 10 y andbull women who have had a total hysterectomy may choose to stop cervical cancer screening
Robert A Smith PhD1 Vilma Cokkinides PhD2 Otis W Brawley MD3
Each Cancer Screening in the United States 2012A Review of Current American Cancer Society Guidelines and Current Issues in Cancer ScreeningCA CANCER J CLIN 201262129ndash142
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bull The ASCCP Updated Consensus Guidelines on the Management of Women with Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors copy 2013
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Comisioacuten de Salud Puacuteblica y Asistencia Social
Carpeta Nordm 1907 de 2012
Anexo I al Repartido Nordm 1007 Octubre de 2013
EXAacuteMENES DE MAMOGRAFIacuteA Y PAPANICOLAU
Obligatoriedad
I n f o r m e
Comisioacuten de Salud Puacuteblica
y Asistencia Social
INFORME
Sentildeores Representantes
Nos abocamos a la exposicioacuten de los dos tipos de caacutencer maacutes frecuentes en las mujeres de Uruguay ellos son el Caacutencer de Mama que ocupa el primer lugar en frecuencia y el Caacutencer de Cuello de Uacutetero ubicado en tercer lugar luego del Caacutencer Colo-rectal
La obligatoriedad de la realizacioacuten anual del examen ginecoloacutegico de Papanicolau y la mamografiacutea para las mujeres tiene por objetivo mejorar la salud de la poblacioacuten a traveacutes de una poliacutetica sanitaria de prevencioacuten Esta praacutectica debe incorporarse a los controles de salud de las mujeres como algo natural Es la manera de detectar tempranamente anomaliacuteas y tratarlas con un alto porcentaje de eacutexito El Caacutencer del Cuello Uterino es un problema muy importante en Salud Puacuteblica en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo representa el 54 de la mortalidad por caacutencer en mujeres que lo situacutea en el quinto lugar como causa de muerte por caacutencer en la poblacioacuten femenina
La citologiacutea cervical (PAP) es la mejor herramienta de screening para el diagnoacutestico de lesiones escamosas invasivas que pueden ser eficazmente tratadas en forma oportuna Debido a que una gran mayoriacutea de estos casos (maacutes del noventa por ciento) podriacutean y deberiacutean ser detectados temprano a traveacutes de la prueba de Papanicolau la tasa de mortalidad actual es mucho maacutes alta de lo que deberiacutea ser y refleja que auacuten en la actualidad las pruebas de Papanicolau solamente son realizadas por el 30 (treinta por ciento) de las mujeres
Seguacuten cifras de la Organizacioacuten Mundial de la Salud se diagnostican 530000 nuevos casos cada antildeo en el mundo De ellas el 85 (ochenta y cinco por ciento) pertenece a paiacuteses en viacuteas de desarrollo
La mortalidad por caacutencer de cuello uterino es patrimonio casi absoluto de mujeres pobres sin embargo es evitable mediante meacutetodos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos altamente eficaces de baja complejidad y de muy bajo costo
La enfermedad es mortal cuando se transforma en invasora pero el caacutencer cervical permanece no invasor durante cinco a diez antildeos periacuteodo en el que es faacutecilmente detectable por el Papanicolau con o sin el complemento de la colposcopiacutea
Los factores que aumentan el riesgo de padecer la enfermedad son el subdesarrollo la pobreza el tabaquismo muacuteltiples parejas sexuales la deficiente educacioacuten y la carencia o dificultad en el acceso a los servicios de salud La multiparidad tambieacuten tiene una fuerte asociacioacuten con este tipo de caacutencer sobre todo en mujeres con maacutes de tres hijos de clase social media y baja y con deficiencias nutricionales
En las uacuteltimas deacutecadas las infecciones de transmisioacuten sexual han sido relacionadas con un aumento del riesgo de presentar la enfermedad
Existen seis paiacuteses en el mundo que han logrado descensos marcados de la tasa de mortalidad aplicando Programas Citoloacutegicos de Deteccioacuten Oportuna Finlandia Islandia Suecia Dinamarca Noruega y Canadaacute
El caacutencer de mama preocupa tanto a pacientes como a meacutedicos Es conocida la existencia de la mamografiacutea como un estudio que permite la deteccioacuten precoz del mismo reduciendo de modo significativo
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Incluso hasta existen estudios como este por ejemplo que muestra que por cada caso de caacutencer de mama tratado por deteccioacuten precoz por mx hay 3 falsos positivos que se someten a tratamiento innecesariamente
Zahl P Gotzsche P Mahlen J Natural history of breast cancers detectad in the Swedish mammography screening programmegt a cohort study Lancet Oncocologyacute 2011 12 1118a24
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The recent recommendations on breast cancer screening released by the Canadian Task Force on Preventive Health Care have created a storm of controversy about the benefits and harms of mammography particularly for women aged 40 to 49 The recommendations suggest routinely screening women aged 50 to 74 every two to three years with mammography The recommendations suggest not routinely screening women aged 40 to 49 2011
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Derecho a la autonomiacutea
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ldquoLa P4 es el conjunto de medidas que se toman para evitar disminuir yo paliar el dantildeo producido por las actividades
sanitariasLas actividades sanitarias producen en general beneficios pero tambieacuten dantildeosla valoracioacuten continua de la situacioacuten cliacutenica pues solo se justifican las actividades sanitarias que logran
al final mas los beneficios que los dantildeosExiste un balance dinaacutemico que exige
Evitar las actividades meacutedicas innecesarias es la recomendacioacuten de pautas preventivas de probada eficacia evitar
chequeos cribado sin fundamentos faacutermacos no apropiadosrdquo
Juan Gervas
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Las intervenciones sanitarias son cada vez mas precoces mas variadas mas
potentes para mas problemas y realizadas por mas profesionales El
sistema sanitario se vuelve mas eficaz y al tiempo mas peligroso Aumenta la potencia y simultaacuteneamente el riesgo
La atencioacuten se fragmenta y las intervenciones se multiplican y por ello
la coordinacioacuten y la prevencioacuten cuaternaria se vuelven esenciales
Juan Gervas
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bull SiacutentesisAccioacuten
bull Prevenir la medicalizacioacuten bull NO promover el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedades y colaborar a que los pacientes no protejan su salud por miedo bull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgos bull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficio bull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacutetica bull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencion-cuaternaria
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RecursosWICC httpwwwph3corg
Belgium httpdocpatientnetmj P4ycno hacer sem_citationshtml no hacersemfyc
Iran httpearthcitizenshealthblogspotcom Brasil googlegroupscomforumgtprevencaoquaternaria gtprevencaoquaternariagmailcom twitterprequaternaria wwwfacebookcompagePrevencao-Quaternaria
Uruguay wwwfacebookcompage Prevencioacuten ndashCuaternaria
Argentina prevencion-cuaternariagroupsyahoocomar httpwwwprevencion4comar
Grupos de trabajo en Argentina Brasil y Uruguay grupos google que cooperan entre si
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Participaciones de Uruguay en publicaciones
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bull Prevention quaternarie un concept fonde sur le temps et la relation Premiere partie Medicine vol 10 enero 2014
bull Prevention quaternarie un concept fonde sur le temps et la relation_2partiepdf Medicine vol 10 Isuenumber 1247 febrero 2014
bull Principios eticos e prevencao quaternaria e possivel nao proteger o exercicio do principio da autonomia Revista brasilentildea de medicina de familia e comunidade vol 9 Isue31 (2014)
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencin-cuaternaria-verson-corta 2011
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iquestCuales son los atributos de la MFyC que facilitan la aplicacioacuten de la p4
1-Profesionalismo y compromiso
2-Relacioacuten medico paciente Integralidad y longitudinalidad
3- Autonomiacutea organizativa 4- Maacutexima calidad y miacutenima cantidad 5-Polivalencia funcioacuten de filtro y Capacidad
resolutiva
httpwwwamf-semfyccomwebarticle_verphpid=994
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Ejemplos de la praacutectica innecesaria inadecuadas dantildeinas o sobre-
utilizadasbull Actividades de promocioacuten
bull Actividades preventivas
bull Prescripcioacuten de medicamentos
bull Pruebas complementarias y otros procedimientos diagnoacutesticos
httpwwwamf-semfyccomwebarticle_verphpid=994
httpe-documentossemfycesrecomendacion-para-no-hacer-de-la-SEMFYC
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Con la P4
Sobre-screening Sobre-diagnoacutesticos
EVITAMOS
Medicina defensiva Sobre-
tratamientos
Limitar el dantildeo iatrogeacutenico
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pausa - humor
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Discusioacuten caso clinico 1
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1-Quegrave paracliacutenica esta indicada en el control del AM
Seguacuten caacutetedra de geriatriacutea
bull Hemogramabull Glicemiabull Ionograma bull FYE hepaticobull FRbull Ex Orinabull PSI bull RxTx bull ECGbull Mx
Protocolo de MSP 2007bull Hemogramabull Glicemiabull Ionogramabull FYEhepaticobull FRbull Ex Orinabull dosificacioacuten B12 y acFoacutelico bull VES bull Uricemiabull TSHbull RxTxbull ECGbull Mx
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2-Indicariacutea paracliacutenica para el control en este paciente
bull Hemograma
bull Dosificacioacuten vitamina B12
bull Dosificacioacuten ac Foacutelico
bull VES
Busqueda en biblioteca virtuales y portales Chochrne 120 articulos Lilac 52 articulos pubmed medline 40 articulos BIBLIOTECA SMU
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Indicamos funcioacuten renal a este pacienteBuscamos ERC
Tamizaje en pacientes con FR para ERC1Medicioacuten de la PA 1A2Creatinina seacuterica (MDRD-IDMS yo CKD-EPI) 1A3Proteinuria 1A4Orina 1C
-Guiacuteas de practica cliacutenica en el diagnostico y tratamiento de la Enfermedad Renal Croacutenica Uruguay setiembre 2013bullKDIGO 2012 Clinical Practice Guidelines for the Evaluation and and Management of Chronic Kidney Disease (httpwwwkdigoorgclinical_practice_guidelinespdfCKDKDIGO_2012CKD_GLpdf)
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Glicemia No hay evidencia directa en cuanto a si los individuos seraacuten o no beneficiados en la deteccioacuten temprana de diabetes tipo 2 mediante el cribado
Frecuencia de la prueba No existen datos convincentes sobre decidir cual es la frecuencia oacuteptima de deteccioacuten de la diabetes tipo 2 En normoglucemicos 06-12 progresioacuten a DM anual ADA C3ordf Asociacioacuten Britaacutenica de Diabeacuteticos glicemia cada 5ordf y c3 con FR entre 40-45ordfPTOG O GAA progresioacuten anual a DM 3-13 Screening for Type 2 Diabete Report of a World Health Organization and International Diabetes Federation meeting World Health Organization Department of Noncommunicable Disease Management Geneva WHOLIS - Sistema de Informacioacuten de la Biblioteca de la OMS 2003(4)
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bull Uricemia
bull Fx y E Hepaacutetico
bull Rxtx
bull ECG
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PSI -Indicacioacuten en mayores de 50 antildeos de ambos sexos con riesgo medio de CCR- Una prueba anual de PSI - Test inmunoloacutegico - Sensibilidad 91-95 - Especificidad 96-98
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FALSOS POSITIVOS -Patologiacutea diverticular-Angiodisplasia coloacutenicas -CUC Crohn
FALSOS NEGATIVOS -Tumores no sangrantes durante el examen
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FCC bullRecomendacioacuten de la sociedad Uruguaya de Gastroenterologiacutea (2013)
bullRiesgo Bajo
bullRiesgo medio toda poblacioacuten mayor de 50 antildeos sin AP ni AF de CCR Recomendado FCC cada 10 antildeos yo FRSC cada 5 antildeos mas PSI anual
bullRiesgo alto
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Prevencioacuten cuaternarialsquo rsquo Es necesario volver a valorar la cliacutenica sobre la tecnologiacutea para que esta sea una ayuda
en los casos que se precise dada la situacioacuten del
pacienterdquoldquoSe trata de tomar decisiones que ayuden al paciente no de llegar a diagnosticos que no
ayuden en nadarsquorsquo Juan
Gervas
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Discusioacuten caso clinico 2
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Ecografiacutea de Screening en el 3er trimestre de embarazo
bull PROGRAMA NACIONAL PRIORITARIO DE SALUD DE LA MUJER Y GEacuteNERO MSP En embarazos normales la evidencia cientiacutefica es clara en que no se han mejorado los resultados perinatales al realizar maacutes de dos ecografiacuteas (una en el primer trimestre y otra entre las 18 y 24 semanas) La ecografiacutea en el tercer trimestre en embarazos normales ha aumentado la tocurgia sin mejorar los resultados perinatales No obstante los estudios de satisfaccioacuten de la mujer en aquellos sugieren que ellas prefieren realizarse maacutes estudios ecograacuteficos
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Referencias BB de screening de ecografiacutea en el 3er trimestrehellip
bull 1 Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks gestation) Bricker L Neilson JP Dowswell T Published Online 8to Cochraneorg to The Cochrane Library July 2009
bull 2 Routine compared with selective ultrasound in early pregnancy Whitworth M Bricker L Neilson JP Dowswell T Published Online 14 April 2010 o Cochraneorg to The Cochrane Library
bull 3 This record should be cited as Whitworth M Bricker L Neilson JP Dowswell T Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 4 Art No CD007058 DOI 10100214651858CD007058pub2Assessed as up to date 8 March 2010- See more at httpsummariescochraneorgCD007058routine-compared-with-selective-ultrasound-in-early-pregnancysthashDGKBGjbEdpuf
bull 4 The importance of a late first trimester placental sonogram in patients at risk of abnormal placentation Moretti F Merziotis M Ferraro ZM Oppenheimer L Fung Kee Fung KCase Rep Obstet Gynecol 20142014345348 doi 1011552014345348 Epub 2014 Jun 1PMID 24982809 [PubMed] Free PMC Article Related citations PMID 24982809 [PubMed] PMCID PMC4058588 libre PMC artiacuteculo
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SUPLEMENTACIOacuteN CON HIERRO EN LA EMBARAZADA
No existe evidencia cientiacutefica solida
acerca de suplementar con hierro en forma profilaacutectica a mujeres que no tengan anemia y no tengan
factores de riesgo para desarrollarla
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Existe suficiente evidencia cientiacutefica como para aconsejar
bull Indicar suplemento de hierro (60mg de hierro elemental con 05mg de aacutecido foacutelico cada 12 horas por 90 diacuteas consecutivos) solamente a aquellas mujeres que presenten anemia (Hemoglobina lt11gdl en primer y segundo trimestre y lt105 en el tercer trimestre) Se recomienda el suplemento profilaacutectico con hierro y aacutecido foacutelico en poblaciones con alta frecuencia de mujeres aneacutemicas durante el embarazo (maacutes del 20)
GUIA MSP Normas de Atencioacuten a la Mujer Embarazada 2007 Mahomed K Iron and folate supplementation in pregnancy Cochrane Database of systematic reviews 2001 (2)
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Referencias bibliograacuteficas donde se indica suplementacioacuten con hierro si FR
1 J Acad Nutr Diet 2014 Jun 20 pii S2212-2672(14)00492-4 doi 101016jjand201404025 [Epub ahead of print] Deficiencia de hierro estaacute asociada con la inseguridad alimentaria en las mujeres embarazadas en los Estados Unidos National Health and Nutrition Examination Encuesta 1999-2010 Park CY Eicher-Miller HA2 Brain Behav Immun 2014 Jun 12 pii S0889-1591(14)00170-6 doi 101016jbbi201406005 [Epub ahead of print] Efectos adicionales de la deficiencia de hierro materna y la activacioacuten inmune prenatal en las conductas adultas en las criacuteas de rata Harvey L 1 Boksa P 23 BMC Public Health 2014 Jun 1414607 doi 1011861471-2458-14-607 La cobertura el cumplimiento y los factores asociados a la utilizacioacuten de los suplementos de hierro durante el embarazo en los ocho distritos rurales de Etiopiacutea un estudio transversal Gebremedhin S 1 Samuel A Mamo G Moges T Assefa T4 Rev Bras Epidemiol 2013 Sep16(3)729-36Iron supplementation among pregnant women results from a population-based survey study[Article in English Portuguese]Cesar JA 1 Dumith Sde C 1 Chrestani MA 2 Mendoza-Sassi RA
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Suplementacioacuten con hierro si FR
5 J Telemed Telecare 2014 May 620(4)201-206 [Epub ahead of print] El efecto de la mensajeriacutea SMS en el cumplimiento de la suplementacioacuten de hierro en las mujeres embarazadas en Iraacuten un ensayo controlado aleatorioKhorshid MR 1 Afshari P 2 Abedi P 1 6 gtRevistas gtGinecologiacutea y Obstetricia de Meacutexico gtAntildeo2009 No 12Vera GL Quintal DR Gonzaacutelez MP Vaacutezquez CGPrevalencia de anemia ferropeacutenica en mujeres embarazadas rurales en Valladolid Yucataacuten MeacutexicoGinecol Obstet Mex 2009 77 (12)tercer7 2014 Jul 4 doi 101111mcn12139 [Epub ahead of print] Supplemental iron intake and the risk of glucose intolerance in pregnancy re-analysis of a randomised controlled trial in Finland Kinnunen TI 1 Luoto R Helin A Hemminki8 2013 Jun71(6)386-401 doi 101111nure12037 Epub 2013 Apr 12 Efecto de la intervencioacuten de hierro en el crecimiento durante la gestacioacuten la infancia la nintildeez y la adolescencia una revisioacuten sistemaacutetica con metaanaacutelisis Vucic V Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzco B Gurinovik MVucic V 1 Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzko B9 2012 Jul1(1)78-84 doi 107762cnr20121178 Epub 2012 Jul 26Intakes of iron and folate and hematologic indices according to the type of supplements in pregnant womenPark E 1 Lee HC Han JY Choi JS Hyun T Han Y
10 2011 Dec87(12)791-7 doi 101016jearlhumdev201106003 Epub 2011 Jun 30 Pre-pregnancy iron reserves iron supplementation during pregnancy and birth weight Aranda N Ribot B Garciacutea E Viteri FE Arija V
2009 Dec30(4 Suppl)S527-32 Impact of multiple micronutrient versus iron-folic acid supplements on maternal anemia and micronutrient status in pregnancy Allen LH Person JM Maternal Micronutrient Supplementation Study Group
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Discusioacuten caso cliacutenico 3
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Screening caacutencer de cuello uterino
SCREENING CANCER DE CUELLO UTERINO
Screening for Cervical Cancer
________________________________________
This topic page summarizes the US Preventive Services Task Force (USPSTF) recommendations on screening for cervical cancer
________________________________________
Current Recommendation
Release Date March 2012
These recommendations apply to women who have a cervix regardless of sexual history These recommendations do not apply to women who have received a diagnosis of a high-grade precancerous cervical lesion or cervical cancer women with in utero exposure to diethylstilbestrol or women who are immunocompromised (such as those who are HIV positive)
The USPSTF recommends screening for cervical cancer in women ages 21 to 65 years with cytology (Pap smear) every 3 years or for women ages 30 to 65 years who want to lengthen the screening interval screening with a combination of cytology and human papillomavirus (HPV) testing every 5 years See the Clinical Considerations for discussion of cytology method HPV testing and screening interval
Grade A Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women younger than age 21 years
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women older than age 65 years who have had adequate prior screening and are not otherwise at high risk for cervical cancer See the Clinical Considerations for discussion of adequacy of prior screening and risk factors
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women who have had a hysterectomy with removal of the cervix and who do not have a history of a high-grade precancerous lesion (ie cervical intraepithelial neoplasia [CIN] grade 2 or 3) or cervical cancer
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer with HPV testing alone or in combination with cytology in women younger than age 30 years
Grade D Recommendation
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Screening caacutencer cuello uterino
bull Cervix Women ages 21 bull Cervical cancer screening should begin approximately 3 y after a woman begins havingbull vaginal intercourse but no later than aged 21 y Screening should be done every
bull y with conventional Pap tests or every 2 y using liquid-based Pap tests At or after age 30 ybull women who have had 3 normal test results in a row may undergo screening every 2 tobull 3 y with cervical cytology (either conventional or liquid-based Pap test) alone
bull or every 3 y with an HPV DNA test plus cervical cytology Women aged 70 y who havebull had 3 normal Pap tests and no abnormal Pap tests within the last 10 y andbull women who have had a total hysterectomy may choose to stop cervical cancer screening
Robert A Smith PhD1 Vilma Cokkinides PhD2 Otis W Brawley MD3
Each Cancer Screening in the United States 2012A Review of Current American Cancer Society Guidelines and Current Issues in Cancer ScreeningCA CANCER J CLIN 201262129ndash142
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bull The ASCCP Updated Consensus Guidelines on the Management of Women with Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors copy 2013
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Comisioacuten de Salud Puacuteblica y Asistencia Social
Carpeta Nordm 1907 de 2012
Anexo I al Repartido Nordm 1007 Octubre de 2013
EXAacuteMENES DE MAMOGRAFIacuteA Y PAPANICOLAU
Obligatoriedad
I n f o r m e
Comisioacuten de Salud Puacuteblica
y Asistencia Social
INFORME
Sentildeores Representantes
Nos abocamos a la exposicioacuten de los dos tipos de caacutencer maacutes frecuentes en las mujeres de Uruguay ellos son el Caacutencer de Mama que ocupa el primer lugar en frecuencia y el Caacutencer de Cuello de Uacutetero ubicado en tercer lugar luego del Caacutencer Colo-rectal
La obligatoriedad de la realizacioacuten anual del examen ginecoloacutegico de Papanicolau y la mamografiacutea para las mujeres tiene por objetivo mejorar la salud de la poblacioacuten a traveacutes de una poliacutetica sanitaria de prevencioacuten Esta praacutectica debe incorporarse a los controles de salud de las mujeres como algo natural Es la manera de detectar tempranamente anomaliacuteas y tratarlas con un alto porcentaje de eacutexito El Caacutencer del Cuello Uterino es un problema muy importante en Salud Puacuteblica en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo representa el 54 de la mortalidad por caacutencer en mujeres que lo situacutea en el quinto lugar como causa de muerte por caacutencer en la poblacioacuten femenina
La citologiacutea cervical (PAP) es la mejor herramienta de screening para el diagnoacutestico de lesiones escamosas invasivas que pueden ser eficazmente tratadas en forma oportuna Debido a que una gran mayoriacutea de estos casos (maacutes del noventa por ciento) podriacutean y deberiacutean ser detectados temprano a traveacutes de la prueba de Papanicolau la tasa de mortalidad actual es mucho maacutes alta de lo que deberiacutea ser y refleja que auacuten en la actualidad las pruebas de Papanicolau solamente son realizadas por el 30 (treinta por ciento) de las mujeres
Seguacuten cifras de la Organizacioacuten Mundial de la Salud se diagnostican 530000 nuevos casos cada antildeo en el mundo De ellas el 85 (ochenta y cinco por ciento) pertenece a paiacuteses en viacuteas de desarrollo
La mortalidad por caacutencer de cuello uterino es patrimonio casi absoluto de mujeres pobres sin embargo es evitable mediante meacutetodos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos altamente eficaces de baja complejidad y de muy bajo costo
La enfermedad es mortal cuando se transforma en invasora pero el caacutencer cervical permanece no invasor durante cinco a diez antildeos periacuteodo en el que es faacutecilmente detectable por el Papanicolau con o sin el complemento de la colposcopiacutea
Los factores que aumentan el riesgo de padecer la enfermedad son el subdesarrollo la pobreza el tabaquismo muacuteltiples parejas sexuales la deficiente educacioacuten y la carencia o dificultad en el acceso a los servicios de salud La multiparidad tambieacuten tiene una fuerte asociacioacuten con este tipo de caacutencer sobre todo en mujeres con maacutes de tres hijos de clase social media y baja y con deficiencias nutricionales
En las uacuteltimas deacutecadas las infecciones de transmisioacuten sexual han sido relacionadas con un aumento del riesgo de presentar la enfermedad
Existen seis paiacuteses en el mundo que han logrado descensos marcados de la tasa de mortalidad aplicando Programas Citoloacutegicos de Deteccioacuten Oportuna Finlandia Islandia Suecia Dinamarca Noruega y Canadaacute
El caacutencer de mama preocupa tanto a pacientes como a meacutedicos Es conocida la existencia de la mamografiacutea como un estudio que permite la deteccioacuten precoz del mismo reduciendo de modo significativo
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Incluso hasta existen estudios como este por ejemplo que muestra que por cada caso de caacutencer de mama tratado por deteccioacuten precoz por mx hay 3 falsos positivos que se someten a tratamiento innecesariamente
Zahl P Gotzsche P Mahlen J Natural history of breast cancers detectad in the Swedish mammography screening programmegt a cohort study Lancet Oncocologyacute 2011 12 1118a24
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The recent recommendations on breast cancer screening released by the Canadian Task Force on Preventive Health Care have created a storm of controversy about the benefits and harms of mammography particularly for women aged 40 to 49 The recommendations suggest routinely screening women aged 50 to 74 every two to three years with mammography The recommendations suggest not routinely screening women aged 40 to 49 2011
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Bioeacutetica
Derecho a la autonomiacutea
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Estatinas
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Reflexiones finaleshellip
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ldquoLa P4 es el conjunto de medidas que se toman para evitar disminuir yo paliar el dantildeo producido por las actividades
sanitariasLas actividades sanitarias producen en general beneficios pero tambieacuten dantildeosla valoracioacuten continua de la situacioacuten cliacutenica pues solo se justifican las actividades sanitarias que logran
al final mas los beneficios que los dantildeosExiste un balance dinaacutemico que exige
Evitar las actividades meacutedicas innecesarias es la recomendacioacuten de pautas preventivas de probada eficacia evitar
chequeos cribado sin fundamentos faacutermacos no apropiadosrdquo
Juan Gervas
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Las intervenciones sanitarias son cada vez mas precoces mas variadas mas
potentes para mas problemas y realizadas por mas profesionales El
sistema sanitario se vuelve mas eficaz y al tiempo mas peligroso Aumenta la potencia y simultaacuteneamente el riesgo
La atencioacuten se fragmenta y las intervenciones se multiplican y por ello
la coordinacioacuten y la prevencioacuten cuaternaria se vuelven esenciales
Juan Gervas
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bull SiacutentesisAccioacuten
bull Prevenir la medicalizacioacuten bull NO promover el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedades y colaborar a que los pacientes no protejan su salud por miedo bull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgos bull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficio bull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacutetica bull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencion-cuaternaria
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RecursosWICC httpwwwph3corg
Belgium httpdocpatientnetmj P4ycno hacer sem_citationshtml no hacersemfyc
Iran httpearthcitizenshealthblogspotcom Brasil googlegroupscomforumgtprevencaoquaternaria gtprevencaoquaternariagmailcom twitterprequaternaria wwwfacebookcompagePrevencao-Quaternaria
Uruguay wwwfacebookcompage Prevencioacuten ndashCuaternaria
Argentina prevencion-cuaternariagroupsyahoocomar httpwwwprevencion4comar
Grupos de trabajo en Argentina Brasil y Uruguay grupos google que cooperan entre si
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Muchas gracias
bull Sigamos cuestionaacutendonos hellip
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iquestCuales son los atributos de la MFyC que facilitan la aplicacioacuten de la p4
1-Profesionalismo y compromiso
2-Relacioacuten medico paciente Integralidad y longitudinalidad
3- Autonomiacutea organizativa 4- Maacutexima calidad y miacutenima cantidad 5-Polivalencia funcioacuten de filtro y Capacidad
resolutiva
httpwwwamf-semfyccomwebarticle_verphpid=994
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Ejemplos de la praacutectica innecesaria inadecuadas dantildeinas o sobre-
utilizadasbull Actividades de promocioacuten
bull Actividades preventivas
bull Prescripcioacuten de medicamentos
bull Pruebas complementarias y otros procedimientos diagnoacutesticos
httpwwwamf-semfyccomwebarticle_verphpid=994
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Con la P4
Sobre-screening Sobre-diagnoacutesticos
EVITAMOS
Medicina defensiva Sobre-
tratamientos
Limitar el dantildeo iatrogeacutenico
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Discusioacuten caso clinico 1
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1-Quegrave paracliacutenica esta indicada en el control del AM
Seguacuten caacutetedra de geriatriacutea
bull Hemogramabull Glicemiabull Ionograma bull FYE hepaticobull FRbull Ex Orinabull PSI bull RxTx bull ECGbull Mx
Protocolo de MSP 2007bull Hemogramabull Glicemiabull Ionogramabull FYEhepaticobull FRbull Ex Orinabull dosificacioacuten B12 y acFoacutelico bull VES bull Uricemiabull TSHbull RxTxbull ECGbull Mx
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2-Indicariacutea paracliacutenica para el control en este paciente
bull Hemograma
bull Dosificacioacuten vitamina B12
bull Dosificacioacuten ac Foacutelico
bull VES
Busqueda en biblioteca virtuales y portales Chochrne 120 articulos Lilac 52 articulos pubmed medline 40 articulos BIBLIOTECA SMU
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Indicamos funcioacuten renal a este pacienteBuscamos ERC
Tamizaje en pacientes con FR para ERC1Medicioacuten de la PA 1A2Creatinina seacuterica (MDRD-IDMS yo CKD-EPI) 1A3Proteinuria 1A4Orina 1C
-Guiacuteas de practica cliacutenica en el diagnostico y tratamiento de la Enfermedad Renal Croacutenica Uruguay setiembre 2013bullKDIGO 2012 Clinical Practice Guidelines for the Evaluation and and Management of Chronic Kidney Disease (httpwwwkdigoorgclinical_practice_guidelinespdfCKDKDIGO_2012CKD_GLpdf)
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Glicemia No hay evidencia directa en cuanto a si los individuos seraacuten o no beneficiados en la deteccioacuten temprana de diabetes tipo 2 mediante el cribado
Frecuencia de la prueba No existen datos convincentes sobre decidir cual es la frecuencia oacuteptima de deteccioacuten de la diabetes tipo 2 En normoglucemicos 06-12 progresioacuten a DM anual ADA C3ordf Asociacioacuten Britaacutenica de Diabeacuteticos glicemia cada 5ordf y c3 con FR entre 40-45ordfPTOG O GAA progresioacuten anual a DM 3-13 Screening for Type 2 Diabete Report of a World Health Organization and International Diabetes Federation meeting World Health Organization Department of Noncommunicable Disease Management Geneva WHOLIS - Sistema de Informacioacuten de la Biblioteca de la OMS 2003(4)
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bull Uricemia
bull Fx y E Hepaacutetico
bull Rxtx
bull ECG
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PSI -Indicacioacuten en mayores de 50 antildeos de ambos sexos con riesgo medio de CCR- Una prueba anual de PSI - Test inmunoloacutegico - Sensibilidad 91-95 - Especificidad 96-98
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FALSOS POSITIVOS -Patologiacutea diverticular-Angiodisplasia coloacutenicas -CUC Crohn
FALSOS NEGATIVOS -Tumores no sangrantes durante el examen
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FCC bullRecomendacioacuten de la sociedad Uruguaya de Gastroenterologiacutea (2013)
bullRiesgo Bajo
bullRiesgo medio toda poblacioacuten mayor de 50 antildeos sin AP ni AF de CCR Recomendado FCC cada 10 antildeos yo FRSC cada 5 antildeos mas PSI anual
bullRiesgo alto
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Prevencioacuten cuaternarialsquo rsquo Es necesario volver a valorar la cliacutenica sobre la tecnologiacutea para que esta sea una ayuda
en los casos que se precise dada la situacioacuten del
pacienterdquoldquoSe trata de tomar decisiones que ayuden al paciente no de llegar a diagnosticos que no
ayuden en nadarsquorsquo Juan
Gervas
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Discusioacuten caso clinico 2
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Ecografiacutea de Screening en el 3er trimestre de embarazo
bull PROGRAMA NACIONAL PRIORITARIO DE SALUD DE LA MUJER Y GEacuteNERO MSP En embarazos normales la evidencia cientiacutefica es clara en que no se han mejorado los resultados perinatales al realizar maacutes de dos ecografiacuteas (una en el primer trimestre y otra entre las 18 y 24 semanas) La ecografiacutea en el tercer trimestre en embarazos normales ha aumentado la tocurgia sin mejorar los resultados perinatales No obstante los estudios de satisfaccioacuten de la mujer en aquellos sugieren que ellas prefieren realizarse maacutes estudios ecograacuteficos
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Referencias BB de screening de ecografiacutea en el 3er trimestrehellip
bull 1 Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks gestation) Bricker L Neilson JP Dowswell T Published Online 8to Cochraneorg to The Cochrane Library July 2009
bull 2 Routine compared with selective ultrasound in early pregnancy Whitworth M Bricker L Neilson JP Dowswell T Published Online 14 April 2010 o Cochraneorg to The Cochrane Library
bull 3 This record should be cited as Whitworth M Bricker L Neilson JP Dowswell T Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 4 Art No CD007058 DOI 10100214651858CD007058pub2Assessed as up to date 8 March 2010- See more at httpsummariescochraneorgCD007058routine-compared-with-selective-ultrasound-in-early-pregnancysthashDGKBGjbEdpuf
bull 4 The importance of a late first trimester placental sonogram in patients at risk of abnormal placentation Moretti F Merziotis M Ferraro ZM Oppenheimer L Fung Kee Fung KCase Rep Obstet Gynecol 20142014345348 doi 1011552014345348 Epub 2014 Jun 1PMID 24982809 [PubMed] Free PMC Article Related citations PMID 24982809 [PubMed] PMCID PMC4058588 libre PMC artiacuteculo
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SUPLEMENTACIOacuteN CON HIERRO EN LA EMBARAZADA
No existe evidencia cientiacutefica solida
acerca de suplementar con hierro en forma profilaacutectica a mujeres que no tengan anemia y no tengan
factores de riesgo para desarrollarla
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Existe suficiente evidencia cientiacutefica como para aconsejar
bull Indicar suplemento de hierro (60mg de hierro elemental con 05mg de aacutecido foacutelico cada 12 horas por 90 diacuteas consecutivos) solamente a aquellas mujeres que presenten anemia (Hemoglobina lt11gdl en primer y segundo trimestre y lt105 en el tercer trimestre) Se recomienda el suplemento profilaacutectico con hierro y aacutecido foacutelico en poblaciones con alta frecuencia de mujeres aneacutemicas durante el embarazo (maacutes del 20)
GUIA MSP Normas de Atencioacuten a la Mujer Embarazada 2007 Mahomed K Iron and folate supplementation in pregnancy Cochrane Database of systematic reviews 2001 (2)
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Referencias bibliograacuteficas donde se indica suplementacioacuten con hierro si FR
1 J Acad Nutr Diet 2014 Jun 20 pii S2212-2672(14)00492-4 doi 101016jjand201404025 [Epub ahead of print] Deficiencia de hierro estaacute asociada con la inseguridad alimentaria en las mujeres embarazadas en los Estados Unidos National Health and Nutrition Examination Encuesta 1999-2010 Park CY Eicher-Miller HA2 Brain Behav Immun 2014 Jun 12 pii S0889-1591(14)00170-6 doi 101016jbbi201406005 [Epub ahead of print] Efectos adicionales de la deficiencia de hierro materna y la activacioacuten inmune prenatal en las conductas adultas en las criacuteas de rata Harvey L 1 Boksa P 23 BMC Public Health 2014 Jun 1414607 doi 1011861471-2458-14-607 La cobertura el cumplimiento y los factores asociados a la utilizacioacuten de los suplementos de hierro durante el embarazo en los ocho distritos rurales de Etiopiacutea un estudio transversal Gebremedhin S 1 Samuel A Mamo G Moges T Assefa T4 Rev Bras Epidemiol 2013 Sep16(3)729-36Iron supplementation among pregnant women results from a population-based survey study[Article in English Portuguese]Cesar JA 1 Dumith Sde C 1 Chrestani MA 2 Mendoza-Sassi RA
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Suplementacioacuten con hierro si FR
5 J Telemed Telecare 2014 May 620(4)201-206 [Epub ahead of print] El efecto de la mensajeriacutea SMS en el cumplimiento de la suplementacioacuten de hierro en las mujeres embarazadas en Iraacuten un ensayo controlado aleatorioKhorshid MR 1 Afshari P 2 Abedi P 1 6 gtRevistas gtGinecologiacutea y Obstetricia de Meacutexico gtAntildeo2009 No 12Vera GL Quintal DR Gonzaacutelez MP Vaacutezquez CGPrevalencia de anemia ferropeacutenica en mujeres embarazadas rurales en Valladolid Yucataacuten MeacutexicoGinecol Obstet Mex 2009 77 (12)tercer7 2014 Jul 4 doi 101111mcn12139 [Epub ahead of print] Supplemental iron intake and the risk of glucose intolerance in pregnancy re-analysis of a randomised controlled trial in Finland Kinnunen TI 1 Luoto R Helin A Hemminki8 2013 Jun71(6)386-401 doi 101111nure12037 Epub 2013 Apr 12 Efecto de la intervencioacuten de hierro en el crecimiento durante la gestacioacuten la infancia la nintildeez y la adolescencia una revisioacuten sistemaacutetica con metaanaacutelisis Vucic V Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzco B Gurinovik MVucic V 1 Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzko B9 2012 Jul1(1)78-84 doi 107762cnr20121178 Epub 2012 Jul 26Intakes of iron and folate and hematologic indices according to the type of supplements in pregnant womenPark E 1 Lee HC Han JY Choi JS Hyun T Han Y
10 2011 Dec87(12)791-7 doi 101016jearlhumdev201106003 Epub 2011 Jun 30 Pre-pregnancy iron reserves iron supplementation during pregnancy and birth weight Aranda N Ribot B Garciacutea E Viteri FE Arija V
2009 Dec30(4 Suppl)S527-32 Impact of multiple micronutrient versus iron-folic acid supplements on maternal anemia and micronutrient status in pregnancy Allen LH Person JM Maternal Micronutrient Supplementation Study Group
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Discusioacuten caso cliacutenico 3
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Screening caacutencer de cuello uterino
SCREENING CANCER DE CUELLO UTERINO
Screening for Cervical Cancer
________________________________________
This topic page summarizes the US Preventive Services Task Force (USPSTF) recommendations on screening for cervical cancer
________________________________________
Current Recommendation
Release Date March 2012
These recommendations apply to women who have a cervix regardless of sexual history These recommendations do not apply to women who have received a diagnosis of a high-grade precancerous cervical lesion or cervical cancer women with in utero exposure to diethylstilbestrol or women who are immunocompromised (such as those who are HIV positive)
The USPSTF recommends screening for cervical cancer in women ages 21 to 65 years with cytology (Pap smear) every 3 years or for women ages 30 to 65 years who want to lengthen the screening interval screening with a combination of cytology and human papillomavirus (HPV) testing every 5 years See the Clinical Considerations for discussion of cytology method HPV testing and screening interval
Grade A Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women younger than age 21 years
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women older than age 65 years who have had adequate prior screening and are not otherwise at high risk for cervical cancer See the Clinical Considerations for discussion of adequacy of prior screening and risk factors
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women who have had a hysterectomy with removal of the cervix and who do not have a history of a high-grade precancerous lesion (ie cervical intraepithelial neoplasia [CIN] grade 2 or 3) or cervical cancer
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer with HPV testing alone or in combination with cytology in women younger than age 30 years
Grade D Recommendation
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Screening caacutencer cuello uterino
bull Cervix Women ages 21 bull Cervical cancer screening should begin approximately 3 y after a woman begins havingbull vaginal intercourse but no later than aged 21 y Screening should be done every
bull y with conventional Pap tests or every 2 y using liquid-based Pap tests At or after age 30 ybull women who have had 3 normal test results in a row may undergo screening every 2 tobull 3 y with cervical cytology (either conventional or liquid-based Pap test) alone
bull or every 3 y with an HPV DNA test plus cervical cytology Women aged 70 y who havebull had 3 normal Pap tests and no abnormal Pap tests within the last 10 y andbull women who have had a total hysterectomy may choose to stop cervical cancer screening
Robert A Smith PhD1 Vilma Cokkinides PhD2 Otis W Brawley MD3
Each Cancer Screening in the United States 2012A Review of Current American Cancer Society Guidelines and Current Issues in Cancer ScreeningCA CANCER J CLIN 201262129ndash142
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bull The ASCCP Updated Consensus Guidelines on the Management of Women with Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors copy 2013
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Comisioacuten de Salud Puacuteblica y Asistencia Social
Carpeta Nordm 1907 de 2012
Anexo I al Repartido Nordm 1007 Octubre de 2013
EXAacuteMENES DE MAMOGRAFIacuteA Y PAPANICOLAU
Obligatoriedad
I n f o r m e
Comisioacuten de Salud Puacuteblica
y Asistencia Social
INFORME
Sentildeores Representantes
Nos abocamos a la exposicioacuten de los dos tipos de caacutencer maacutes frecuentes en las mujeres de Uruguay ellos son el Caacutencer de Mama que ocupa el primer lugar en frecuencia y el Caacutencer de Cuello de Uacutetero ubicado en tercer lugar luego del Caacutencer Colo-rectal
La obligatoriedad de la realizacioacuten anual del examen ginecoloacutegico de Papanicolau y la mamografiacutea para las mujeres tiene por objetivo mejorar la salud de la poblacioacuten a traveacutes de una poliacutetica sanitaria de prevencioacuten Esta praacutectica debe incorporarse a los controles de salud de las mujeres como algo natural Es la manera de detectar tempranamente anomaliacuteas y tratarlas con un alto porcentaje de eacutexito El Caacutencer del Cuello Uterino es un problema muy importante en Salud Puacuteblica en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo representa el 54 de la mortalidad por caacutencer en mujeres que lo situacutea en el quinto lugar como causa de muerte por caacutencer en la poblacioacuten femenina
La citologiacutea cervical (PAP) es la mejor herramienta de screening para el diagnoacutestico de lesiones escamosas invasivas que pueden ser eficazmente tratadas en forma oportuna Debido a que una gran mayoriacutea de estos casos (maacutes del noventa por ciento) podriacutean y deberiacutean ser detectados temprano a traveacutes de la prueba de Papanicolau la tasa de mortalidad actual es mucho maacutes alta de lo que deberiacutea ser y refleja que auacuten en la actualidad las pruebas de Papanicolau solamente son realizadas por el 30 (treinta por ciento) de las mujeres
Seguacuten cifras de la Organizacioacuten Mundial de la Salud se diagnostican 530000 nuevos casos cada antildeo en el mundo De ellas el 85 (ochenta y cinco por ciento) pertenece a paiacuteses en viacuteas de desarrollo
La mortalidad por caacutencer de cuello uterino es patrimonio casi absoluto de mujeres pobres sin embargo es evitable mediante meacutetodos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos altamente eficaces de baja complejidad y de muy bajo costo
La enfermedad es mortal cuando se transforma en invasora pero el caacutencer cervical permanece no invasor durante cinco a diez antildeos periacuteodo en el que es faacutecilmente detectable por el Papanicolau con o sin el complemento de la colposcopiacutea
Los factores que aumentan el riesgo de padecer la enfermedad son el subdesarrollo la pobreza el tabaquismo muacuteltiples parejas sexuales la deficiente educacioacuten y la carencia o dificultad en el acceso a los servicios de salud La multiparidad tambieacuten tiene una fuerte asociacioacuten con este tipo de caacutencer sobre todo en mujeres con maacutes de tres hijos de clase social media y baja y con deficiencias nutricionales
En las uacuteltimas deacutecadas las infecciones de transmisioacuten sexual han sido relacionadas con un aumento del riesgo de presentar la enfermedad
Existen seis paiacuteses en el mundo que han logrado descensos marcados de la tasa de mortalidad aplicando Programas Citoloacutegicos de Deteccioacuten Oportuna Finlandia Islandia Suecia Dinamarca Noruega y Canadaacute
El caacutencer de mama preocupa tanto a pacientes como a meacutedicos Es conocida la existencia de la mamografiacutea como un estudio que permite la deteccioacuten precoz del mismo reduciendo de modo significativo
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Incluso hasta existen estudios como este por ejemplo que muestra que por cada caso de caacutencer de mama tratado por deteccioacuten precoz por mx hay 3 falsos positivos que se someten a tratamiento innecesariamente
Zahl P Gotzsche P Mahlen J Natural history of breast cancers detectad in the Swedish mammography screening programmegt a cohort study Lancet Oncocologyacute 2011 12 1118a24
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The recent recommendations on breast cancer screening released by the Canadian Task Force on Preventive Health Care have created a storm of controversy about the benefits and harms of mammography particularly for women aged 40 to 49 The recommendations suggest routinely screening women aged 50 to 74 every two to three years with mammography The recommendations suggest not routinely screening women aged 40 to 49 2011
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Bioeacutetica
Derecho a la autonomiacutea
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Estatinas
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Reflexiones finaleshellip
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ldquoLa P4 es el conjunto de medidas que se toman para evitar disminuir yo paliar el dantildeo producido por las actividades
sanitariasLas actividades sanitarias producen en general beneficios pero tambieacuten dantildeosla valoracioacuten continua de la situacioacuten cliacutenica pues solo se justifican las actividades sanitarias que logran
al final mas los beneficios que los dantildeosExiste un balance dinaacutemico que exige
Evitar las actividades meacutedicas innecesarias es la recomendacioacuten de pautas preventivas de probada eficacia evitar
chequeos cribado sin fundamentos faacutermacos no apropiadosrdquo
Juan Gervas
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Las intervenciones sanitarias son cada vez mas precoces mas variadas mas
potentes para mas problemas y realizadas por mas profesionales El
sistema sanitario se vuelve mas eficaz y al tiempo mas peligroso Aumenta la potencia y simultaacuteneamente el riesgo
La atencioacuten se fragmenta y las intervenciones se multiplican y por ello
la coordinacioacuten y la prevencioacuten cuaternaria se vuelven esenciales
Juan Gervas
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bull SiacutentesisAccioacuten
bull Prevenir la medicalizacioacuten bull NO promover el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedades y colaborar a que los pacientes no protejan su salud por miedo bull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgos bull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficio bull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacutetica bull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencion-cuaternaria
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RecursosWICC httpwwwph3corg
Belgium httpdocpatientnetmj P4ycno hacer sem_citationshtml no hacersemfyc
Iran httpearthcitizenshealthblogspotcom Brasil googlegroupscomforumgtprevencaoquaternaria gtprevencaoquaternariagmailcom twitterprequaternaria wwwfacebookcompagePrevencao-Quaternaria
Uruguay wwwfacebookcompage Prevencioacuten ndashCuaternaria
Argentina prevencion-cuaternariagroupsyahoocomar httpwwwprevencion4comar
Grupos de trabajo en Argentina Brasil y Uruguay grupos google que cooperan entre si
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Muchas gracias
bull Sigamos cuestionaacutendonos hellip
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Ejemplos de la praacutectica innecesaria inadecuadas dantildeinas o sobre-
utilizadasbull Actividades de promocioacuten
bull Actividades preventivas
bull Prescripcioacuten de medicamentos
bull Pruebas complementarias y otros procedimientos diagnoacutesticos
httpwwwamf-semfyccomwebarticle_verphpid=994
httpe-documentossemfycesrecomendacion-para-no-hacer-de-la-SEMFYC
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Con la P4
Sobre-screening Sobre-diagnoacutesticos
EVITAMOS
Medicina defensiva Sobre-
tratamientos
Limitar el dantildeo iatrogeacutenico
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pausa - humor
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Discusioacuten caso clinico 1
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1-Quegrave paracliacutenica esta indicada en el control del AM
Seguacuten caacutetedra de geriatriacutea
bull Hemogramabull Glicemiabull Ionograma bull FYE hepaticobull FRbull Ex Orinabull PSI bull RxTx bull ECGbull Mx
Protocolo de MSP 2007bull Hemogramabull Glicemiabull Ionogramabull FYEhepaticobull FRbull Ex Orinabull dosificacioacuten B12 y acFoacutelico bull VES bull Uricemiabull TSHbull RxTxbull ECGbull Mx
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2-Indicariacutea paracliacutenica para el control en este paciente
bull Hemograma
bull Dosificacioacuten vitamina B12
bull Dosificacioacuten ac Foacutelico
bull VES
Busqueda en biblioteca virtuales y portales Chochrne 120 articulos Lilac 52 articulos pubmed medline 40 articulos BIBLIOTECA SMU
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Indicamos funcioacuten renal a este pacienteBuscamos ERC
Tamizaje en pacientes con FR para ERC1Medicioacuten de la PA 1A2Creatinina seacuterica (MDRD-IDMS yo CKD-EPI) 1A3Proteinuria 1A4Orina 1C
-Guiacuteas de practica cliacutenica en el diagnostico y tratamiento de la Enfermedad Renal Croacutenica Uruguay setiembre 2013bullKDIGO 2012 Clinical Practice Guidelines for the Evaluation and and Management of Chronic Kidney Disease (httpwwwkdigoorgclinical_practice_guidelinespdfCKDKDIGO_2012CKD_GLpdf)
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Glicemia No hay evidencia directa en cuanto a si los individuos seraacuten o no beneficiados en la deteccioacuten temprana de diabetes tipo 2 mediante el cribado
Frecuencia de la prueba No existen datos convincentes sobre decidir cual es la frecuencia oacuteptima de deteccioacuten de la diabetes tipo 2 En normoglucemicos 06-12 progresioacuten a DM anual ADA C3ordf Asociacioacuten Britaacutenica de Diabeacuteticos glicemia cada 5ordf y c3 con FR entre 40-45ordfPTOG O GAA progresioacuten anual a DM 3-13 Screening for Type 2 Diabete Report of a World Health Organization and International Diabetes Federation meeting World Health Organization Department of Noncommunicable Disease Management Geneva WHOLIS - Sistema de Informacioacuten de la Biblioteca de la OMS 2003(4)
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bull Uricemia
bull Fx y E Hepaacutetico
bull Rxtx
bull ECG
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PSI -Indicacioacuten en mayores de 50 antildeos de ambos sexos con riesgo medio de CCR- Una prueba anual de PSI - Test inmunoloacutegico - Sensibilidad 91-95 - Especificidad 96-98
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FALSOS POSITIVOS -Patologiacutea diverticular-Angiodisplasia coloacutenicas -CUC Crohn
FALSOS NEGATIVOS -Tumores no sangrantes durante el examen
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FCC bullRecomendacioacuten de la sociedad Uruguaya de Gastroenterologiacutea (2013)
bullRiesgo Bajo
bullRiesgo medio toda poblacioacuten mayor de 50 antildeos sin AP ni AF de CCR Recomendado FCC cada 10 antildeos yo FRSC cada 5 antildeos mas PSI anual
bullRiesgo alto
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Prevencioacuten cuaternarialsquo rsquo Es necesario volver a valorar la cliacutenica sobre la tecnologiacutea para que esta sea una ayuda
en los casos que se precise dada la situacioacuten del
pacienterdquoldquoSe trata de tomar decisiones que ayuden al paciente no de llegar a diagnosticos que no
ayuden en nadarsquorsquo Juan
Gervas
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Discusioacuten caso clinico 2
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Ecografiacutea de Screening en el 3er trimestre de embarazo
bull PROGRAMA NACIONAL PRIORITARIO DE SALUD DE LA MUJER Y GEacuteNERO MSP En embarazos normales la evidencia cientiacutefica es clara en que no se han mejorado los resultados perinatales al realizar maacutes de dos ecografiacuteas (una en el primer trimestre y otra entre las 18 y 24 semanas) La ecografiacutea en el tercer trimestre en embarazos normales ha aumentado la tocurgia sin mejorar los resultados perinatales No obstante los estudios de satisfaccioacuten de la mujer en aquellos sugieren que ellas prefieren realizarse maacutes estudios ecograacuteficos
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Referencias BB de screening de ecografiacutea en el 3er trimestrehellip
bull 1 Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks gestation) Bricker L Neilson JP Dowswell T Published Online 8to Cochraneorg to The Cochrane Library July 2009
bull 2 Routine compared with selective ultrasound in early pregnancy Whitworth M Bricker L Neilson JP Dowswell T Published Online 14 April 2010 o Cochraneorg to The Cochrane Library
bull 3 This record should be cited as Whitworth M Bricker L Neilson JP Dowswell T Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 4 Art No CD007058 DOI 10100214651858CD007058pub2Assessed as up to date 8 March 2010- See more at httpsummariescochraneorgCD007058routine-compared-with-selective-ultrasound-in-early-pregnancysthashDGKBGjbEdpuf
bull 4 The importance of a late first trimester placental sonogram in patients at risk of abnormal placentation Moretti F Merziotis M Ferraro ZM Oppenheimer L Fung Kee Fung KCase Rep Obstet Gynecol 20142014345348 doi 1011552014345348 Epub 2014 Jun 1PMID 24982809 [PubMed] Free PMC Article Related citations PMID 24982809 [PubMed] PMCID PMC4058588 libre PMC artiacuteculo
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SUPLEMENTACIOacuteN CON HIERRO EN LA EMBARAZADA
No existe evidencia cientiacutefica solida
acerca de suplementar con hierro en forma profilaacutectica a mujeres que no tengan anemia y no tengan
factores de riesgo para desarrollarla
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Existe suficiente evidencia cientiacutefica como para aconsejar
bull Indicar suplemento de hierro (60mg de hierro elemental con 05mg de aacutecido foacutelico cada 12 horas por 90 diacuteas consecutivos) solamente a aquellas mujeres que presenten anemia (Hemoglobina lt11gdl en primer y segundo trimestre y lt105 en el tercer trimestre) Se recomienda el suplemento profilaacutectico con hierro y aacutecido foacutelico en poblaciones con alta frecuencia de mujeres aneacutemicas durante el embarazo (maacutes del 20)
GUIA MSP Normas de Atencioacuten a la Mujer Embarazada 2007 Mahomed K Iron and folate supplementation in pregnancy Cochrane Database of systematic reviews 2001 (2)
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Referencias bibliograacuteficas donde se indica suplementacioacuten con hierro si FR
1 J Acad Nutr Diet 2014 Jun 20 pii S2212-2672(14)00492-4 doi 101016jjand201404025 [Epub ahead of print] Deficiencia de hierro estaacute asociada con la inseguridad alimentaria en las mujeres embarazadas en los Estados Unidos National Health and Nutrition Examination Encuesta 1999-2010 Park CY Eicher-Miller HA2 Brain Behav Immun 2014 Jun 12 pii S0889-1591(14)00170-6 doi 101016jbbi201406005 [Epub ahead of print] Efectos adicionales de la deficiencia de hierro materna y la activacioacuten inmune prenatal en las conductas adultas en las criacuteas de rata Harvey L 1 Boksa P 23 BMC Public Health 2014 Jun 1414607 doi 1011861471-2458-14-607 La cobertura el cumplimiento y los factores asociados a la utilizacioacuten de los suplementos de hierro durante el embarazo en los ocho distritos rurales de Etiopiacutea un estudio transversal Gebremedhin S 1 Samuel A Mamo G Moges T Assefa T4 Rev Bras Epidemiol 2013 Sep16(3)729-36Iron supplementation among pregnant women results from a population-based survey study[Article in English Portuguese]Cesar JA 1 Dumith Sde C 1 Chrestani MA 2 Mendoza-Sassi RA
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Suplementacioacuten con hierro si FR
5 J Telemed Telecare 2014 May 620(4)201-206 [Epub ahead of print] El efecto de la mensajeriacutea SMS en el cumplimiento de la suplementacioacuten de hierro en las mujeres embarazadas en Iraacuten un ensayo controlado aleatorioKhorshid MR 1 Afshari P 2 Abedi P 1 6 gtRevistas gtGinecologiacutea y Obstetricia de Meacutexico gtAntildeo2009 No 12Vera GL Quintal DR Gonzaacutelez MP Vaacutezquez CGPrevalencia de anemia ferropeacutenica en mujeres embarazadas rurales en Valladolid Yucataacuten MeacutexicoGinecol Obstet Mex 2009 77 (12)tercer7 2014 Jul 4 doi 101111mcn12139 [Epub ahead of print] Supplemental iron intake and the risk of glucose intolerance in pregnancy re-analysis of a randomised controlled trial in Finland Kinnunen TI 1 Luoto R Helin A Hemminki8 2013 Jun71(6)386-401 doi 101111nure12037 Epub 2013 Apr 12 Efecto de la intervencioacuten de hierro en el crecimiento durante la gestacioacuten la infancia la nintildeez y la adolescencia una revisioacuten sistemaacutetica con metaanaacutelisis Vucic V Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzco B Gurinovik MVucic V 1 Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzko B9 2012 Jul1(1)78-84 doi 107762cnr20121178 Epub 2012 Jul 26Intakes of iron and folate and hematologic indices according to the type of supplements in pregnant womenPark E 1 Lee HC Han JY Choi JS Hyun T Han Y
10 2011 Dec87(12)791-7 doi 101016jearlhumdev201106003 Epub 2011 Jun 30 Pre-pregnancy iron reserves iron supplementation during pregnancy and birth weight Aranda N Ribot B Garciacutea E Viteri FE Arija V
2009 Dec30(4 Suppl)S527-32 Impact of multiple micronutrient versus iron-folic acid supplements on maternal anemia and micronutrient status in pregnancy Allen LH Person JM Maternal Micronutrient Supplementation Study Group
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Discusioacuten caso cliacutenico 3
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Screening caacutencer de cuello uterino
SCREENING CANCER DE CUELLO UTERINO
Screening for Cervical Cancer
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This topic page summarizes the US Preventive Services Task Force (USPSTF) recommendations on screening for cervical cancer
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Current Recommendation
Release Date March 2012
These recommendations apply to women who have a cervix regardless of sexual history These recommendations do not apply to women who have received a diagnosis of a high-grade precancerous cervical lesion or cervical cancer women with in utero exposure to diethylstilbestrol or women who are immunocompromised (such as those who are HIV positive)
The USPSTF recommends screening for cervical cancer in women ages 21 to 65 years with cytology (Pap smear) every 3 years or for women ages 30 to 65 years who want to lengthen the screening interval screening with a combination of cytology and human papillomavirus (HPV) testing every 5 years See the Clinical Considerations for discussion of cytology method HPV testing and screening interval
Grade A Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women younger than age 21 years
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women older than age 65 years who have had adequate prior screening and are not otherwise at high risk for cervical cancer See the Clinical Considerations for discussion of adequacy of prior screening and risk factors
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women who have had a hysterectomy with removal of the cervix and who do not have a history of a high-grade precancerous lesion (ie cervical intraepithelial neoplasia [CIN] grade 2 or 3) or cervical cancer
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer with HPV testing alone or in combination with cytology in women younger than age 30 years
Grade D Recommendation
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Screening caacutencer cuello uterino
bull Cervix Women ages 21 bull Cervical cancer screening should begin approximately 3 y after a woman begins havingbull vaginal intercourse but no later than aged 21 y Screening should be done every
bull y with conventional Pap tests or every 2 y using liquid-based Pap tests At or after age 30 ybull women who have had 3 normal test results in a row may undergo screening every 2 tobull 3 y with cervical cytology (either conventional or liquid-based Pap test) alone
bull or every 3 y with an HPV DNA test plus cervical cytology Women aged 70 y who havebull had 3 normal Pap tests and no abnormal Pap tests within the last 10 y andbull women who have had a total hysterectomy may choose to stop cervical cancer screening
Robert A Smith PhD1 Vilma Cokkinides PhD2 Otis W Brawley MD3
Each Cancer Screening in the United States 2012A Review of Current American Cancer Society Guidelines and Current Issues in Cancer ScreeningCA CANCER J CLIN 201262129ndash142
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bull The ASCCP Updated Consensus Guidelines on the Management of Women with Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors copy 2013
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Comisioacuten de Salud Puacuteblica y Asistencia Social
Carpeta Nordm 1907 de 2012
Anexo I al Repartido Nordm 1007 Octubre de 2013
EXAacuteMENES DE MAMOGRAFIacuteA Y PAPANICOLAU
Obligatoriedad
I n f o r m e
Comisioacuten de Salud Puacuteblica
y Asistencia Social
INFORME
Sentildeores Representantes
Nos abocamos a la exposicioacuten de los dos tipos de caacutencer maacutes frecuentes en las mujeres de Uruguay ellos son el Caacutencer de Mama que ocupa el primer lugar en frecuencia y el Caacutencer de Cuello de Uacutetero ubicado en tercer lugar luego del Caacutencer Colo-rectal
La obligatoriedad de la realizacioacuten anual del examen ginecoloacutegico de Papanicolau y la mamografiacutea para las mujeres tiene por objetivo mejorar la salud de la poblacioacuten a traveacutes de una poliacutetica sanitaria de prevencioacuten Esta praacutectica debe incorporarse a los controles de salud de las mujeres como algo natural Es la manera de detectar tempranamente anomaliacuteas y tratarlas con un alto porcentaje de eacutexito El Caacutencer del Cuello Uterino es un problema muy importante en Salud Puacuteblica en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo representa el 54 de la mortalidad por caacutencer en mujeres que lo situacutea en el quinto lugar como causa de muerte por caacutencer en la poblacioacuten femenina
La citologiacutea cervical (PAP) es la mejor herramienta de screening para el diagnoacutestico de lesiones escamosas invasivas que pueden ser eficazmente tratadas en forma oportuna Debido a que una gran mayoriacutea de estos casos (maacutes del noventa por ciento) podriacutean y deberiacutean ser detectados temprano a traveacutes de la prueba de Papanicolau la tasa de mortalidad actual es mucho maacutes alta de lo que deberiacutea ser y refleja que auacuten en la actualidad las pruebas de Papanicolau solamente son realizadas por el 30 (treinta por ciento) de las mujeres
Seguacuten cifras de la Organizacioacuten Mundial de la Salud se diagnostican 530000 nuevos casos cada antildeo en el mundo De ellas el 85 (ochenta y cinco por ciento) pertenece a paiacuteses en viacuteas de desarrollo
La mortalidad por caacutencer de cuello uterino es patrimonio casi absoluto de mujeres pobres sin embargo es evitable mediante meacutetodos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos altamente eficaces de baja complejidad y de muy bajo costo
La enfermedad es mortal cuando se transforma en invasora pero el caacutencer cervical permanece no invasor durante cinco a diez antildeos periacuteodo en el que es faacutecilmente detectable por el Papanicolau con o sin el complemento de la colposcopiacutea
Los factores que aumentan el riesgo de padecer la enfermedad son el subdesarrollo la pobreza el tabaquismo muacuteltiples parejas sexuales la deficiente educacioacuten y la carencia o dificultad en el acceso a los servicios de salud La multiparidad tambieacuten tiene una fuerte asociacioacuten con este tipo de caacutencer sobre todo en mujeres con maacutes de tres hijos de clase social media y baja y con deficiencias nutricionales
En las uacuteltimas deacutecadas las infecciones de transmisioacuten sexual han sido relacionadas con un aumento del riesgo de presentar la enfermedad
Existen seis paiacuteses en el mundo que han logrado descensos marcados de la tasa de mortalidad aplicando Programas Citoloacutegicos de Deteccioacuten Oportuna Finlandia Islandia Suecia Dinamarca Noruega y Canadaacute
El caacutencer de mama preocupa tanto a pacientes como a meacutedicos Es conocida la existencia de la mamografiacutea como un estudio que permite la deteccioacuten precoz del mismo reduciendo de modo significativo
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Incluso hasta existen estudios como este por ejemplo que muestra que por cada caso de caacutencer de mama tratado por deteccioacuten precoz por mx hay 3 falsos positivos que se someten a tratamiento innecesariamente
Zahl P Gotzsche P Mahlen J Natural history of breast cancers detectad in the Swedish mammography screening programmegt a cohort study Lancet Oncocologyacute 2011 12 1118a24
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The recent recommendations on breast cancer screening released by the Canadian Task Force on Preventive Health Care have created a storm of controversy about the benefits and harms of mammography particularly for women aged 40 to 49 The recommendations suggest routinely screening women aged 50 to 74 every two to three years with mammography The recommendations suggest not routinely screening women aged 40 to 49 2011
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Bioeacutetica
Derecho a la autonomiacutea
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Estatinas
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Reflexiones finaleshellip
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ldquoLa P4 es el conjunto de medidas que se toman para evitar disminuir yo paliar el dantildeo producido por las actividades
sanitariasLas actividades sanitarias producen en general beneficios pero tambieacuten dantildeosla valoracioacuten continua de la situacioacuten cliacutenica pues solo se justifican las actividades sanitarias que logran
al final mas los beneficios que los dantildeosExiste un balance dinaacutemico que exige
Evitar las actividades meacutedicas innecesarias es la recomendacioacuten de pautas preventivas de probada eficacia evitar
chequeos cribado sin fundamentos faacutermacos no apropiadosrdquo
Juan Gervas
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Las intervenciones sanitarias son cada vez mas precoces mas variadas mas
potentes para mas problemas y realizadas por mas profesionales El
sistema sanitario se vuelve mas eficaz y al tiempo mas peligroso Aumenta la potencia y simultaacuteneamente el riesgo
La atencioacuten se fragmenta y las intervenciones se multiplican y por ello
la coordinacioacuten y la prevencioacuten cuaternaria se vuelven esenciales
Juan Gervas
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bull SiacutentesisAccioacuten
bull Prevenir la medicalizacioacuten bull NO promover el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedades y colaborar a que los pacientes no protejan su salud por miedo bull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgos bull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficio bull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacutetica bull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencion-cuaternaria
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RecursosWICC httpwwwph3corg
Belgium httpdocpatientnetmj P4ycno hacer sem_citationshtml no hacersemfyc
Iran httpearthcitizenshealthblogspotcom Brasil googlegroupscomforumgtprevencaoquaternaria gtprevencaoquaternariagmailcom twitterprequaternaria wwwfacebookcompagePrevencao-Quaternaria
Uruguay wwwfacebookcompage Prevencioacuten ndashCuaternaria
Argentina prevencion-cuaternariagroupsyahoocomar httpwwwprevencion4comar
Grupos de trabajo en Argentina Brasil y Uruguay grupos google que cooperan entre si
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Muchas gracias
bull Sigamos cuestionaacutendonos hellip
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Con la P4
Sobre-screening Sobre-diagnoacutesticos
EVITAMOS
Medicina defensiva Sobre-
tratamientos
Limitar el dantildeo iatrogeacutenico
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pausa - humor
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Discusioacuten caso clinico 1
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1-Quegrave paracliacutenica esta indicada en el control del AM
Seguacuten caacutetedra de geriatriacutea
bull Hemogramabull Glicemiabull Ionograma bull FYE hepaticobull FRbull Ex Orinabull PSI bull RxTx bull ECGbull Mx
Protocolo de MSP 2007bull Hemogramabull Glicemiabull Ionogramabull FYEhepaticobull FRbull Ex Orinabull dosificacioacuten B12 y acFoacutelico bull VES bull Uricemiabull TSHbull RxTxbull ECGbull Mx
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2-Indicariacutea paracliacutenica para el control en este paciente
bull Hemograma
bull Dosificacioacuten vitamina B12
bull Dosificacioacuten ac Foacutelico
bull VES
Busqueda en biblioteca virtuales y portales Chochrne 120 articulos Lilac 52 articulos pubmed medline 40 articulos BIBLIOTECA SMU
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Indicamos funcioacuten renal a este pacienteBuscamos ERC
Tamizaje en pacientes con FR para ERC1Medicioacuten de la PA 1A2Creatinina seacuterica (MDRD-IDMS yo CKD-EPI) 1A3Proteinuria 1A4Orina 1C
-Guiacuteas de practica cliacutenica en el diagnostico y tratamiento de la Enfermedad Renal Croacutenica Uruguay setiembre 2013bullKDIGO 2012 Clinical Practice Guidelines for the Evaluation and and Management of Chronic Kidney Disease (httpwwwkdigoorgclinical_practice_guidelinespdfCKDKDIGO_2012CKD_GLpdf)
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Glicemia No hay evidencia directa en cuanto a si los individuos seraacuten o no beneficiados en la deteccioacuten temprana de diabetes tipo 2 mediante el cribado
Frecuencia de la prueba No existen datos convincentes sobre decidir cual es la frecuencia oacuteptima de deteccioacuten de la diabetes tipo 2 En normoglucemicos 06-12 progresioacuten a DM anual ADA C3ordf Asociacioacuten Britaacutenica de Diabeacuteticos glicemia cada 5ordf y c3 con FR entre 40-45ordfPTOG O GAA progresioacuten anual a DM 3-13 Screening for Type 2 Diabete Report of a World Health Organization and International Diabetes Federation meeting World Health Organization Department of Noncommunicable Disease Management Geneva WHOLIS - Sistema de Informacioacuten de la Biblioteca de la OMS 2003(4)
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bull Uricemia
bull Fx y E Hepaacutetico
bull Rxtx
bull ECG
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PSI -Indicacioacuten en mayores de 50 antildeos de ambos sexos con riesgo medio de CCR- Una prueba anual de PSI - Test inmunoloacutegico - Sensibilidad 91-95 - Especificidad 96-98
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FALSOS POSITIVOS -Patologiacutea diverticular-Angiodisplasia coloacutenicas -CUC Crohn
FALSOS NEGATIVOS -Tumores no sangrantes durante el examen
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FCC bullRecomendacioacuten de la sociedad Uruguaya de Gastroenterologiacutea (2013)
bullRiesgo Bajo
bullRiesgo medio toda poblacioacuten mayor de 50 antildeos sin AP ni AF de CCR Recomendado FCC cada 10 antildeos yo FRSC cada 5 antildeos mas PSI anual
bullRiesgo alto
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Prevencioacuten cuaternarialsquo rsquo Es necesario volver a valorar la cliacutenica sobre la tecnologiacutea para que esta sea una ayuda
en los casos que se precise dada la situacioacuten del
pacienterdquoldquoSe trata de tomar decisiones que ayuden al paciente no de llegar a diagnosticos que no
ayuden en nadarsquorsquo Juan
Gervas
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Discusioacuten caso clinico 2
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Ecografiacutea de Screening en el 3er trimestre de embarazo
bull PROGRAMA NACIONAL PRIORITARIO DE SALUD DE LA MUJER Y GEacuteNERO MSP En embarazos normales la evidencia cientiacutefica es clara en que no se han mejorado los resultados perinatales al realizar maacutes de dos ecografiacuteas (una en el primer trimestre y otra entre las 18 y 24 semanas) La ecografiacutea en el tercer trimestre en embarazos normales ha aumentado la tocurgia sin mejorar los resultados perinatales No obstante los estudios de satisfaccioacuten de la mujer en aquellos sugieren que ellas prefieren realizarse maacutes estudios ecograacuteficos
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Referencias BB de screening de ecografiacutea en el 3er trimestrehellip
bull 1 Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks gestation) Bricker L Neilson JP Dowswell T Published Online 8to Cochraneorg to The Cochrane Library July 2009
bull 2 Routine compared with selective ultrasound in early pregnancy Whitworth M Bricker L Neilson JP Dowswell T Published Online 14 April 2010 o Cochraneorg to The Cochrane Library
bull 3 This record should be cited as Whitworth M Bricker L Neilson JP Dowswell T Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 4 Art No CD007058 DOI 10100214651858CD007058pub2Assessed as up to date 8 March 2010- See more at httpsummariescochraneorgCD007058routine-compared-with-selective-ultrasound-in-early-pregnancysthashDGKBGjbEdpuf
bull 4 The importance of a late first trimester placental sonogram in patients at risk of abnormal placentation Moretti F Merziotis M Ferraro ZM Oppenheimer L Fung Kee Fung KCase Rep Obstet Gynecol 20142014345348 doi 1011552014345348 Epub 2014 Jun 1PMID 24982809 [PubMed] Free PMC Article Related citations PMID 24982809 [PubMed] PMCID PMC4058588 libre PMC artiacuteculo
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SUPLEMENTACIOacuteN CON HIERRO EN LA EMBARAZADA
No existe evidencia cientiacutefica solida
acerca de suplementar con hierro en forma profilaacutectica a mujeres que no tengan anemia y no tengan
factores de riesgo para desarrollarla
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Existe suficiente evidencia cientiacutefica como para aconsejar
bull Indicar suplemento de hierro (60mg de hierro elemental con 05mg de aacutecido foacutelico cada 12 horas por 90 diacuteas consecutivos) solamente a aquellas mujeres que presenten anemia (Hemoglobina lt11gdl en primer y segundo trimestre y lt105 en el tercer trimestre) Se recomienda el suplemento profilaacutectico con hierro y aacutecido foacutelico en poblaciones con alta frecuencia de mujeres aneacutemicas durante el embarazo (maacutes del 20)
GUIA MSP Normas de Atencioacuten a la Mujer Embarazada 2007 Mahomed K Iron and folate supplementation in pregnancy Cochrane Database of systematic reviews 2001 (2)
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Referencias bibliograacuteficas donde se indica suplementacioacuten con hierro si FR
1 J Acad Nutr Diet 2014 Jun 20 pii S2212-2672(14)00492-4 doi 101016jjand201404025 [Epub ahead of print] Deficiencia de hierro estaacute asociada con la inseguridad alimentaria en las mujeres embarazadas en los Estados Unidos National Health and Nutrition Examination Encuesta 1999-2010 Park CY Eicher-Miller HA2 Brain Behav Immun 2014 Jun 12 pii S0889-1591(14)00170-6 doi 101016jbbi201406005 [Epub ahead of print] Efectos adicionales de la deficiencia de hierro materna y la activacioacuten inmune prenatal en las conductas adultas en las criacuteas de rata Harvey L 1 Boksa P 23 BMC Public Health 2014 Jun 1414607 doi 1011861471-2458-14-607 La cobertura el cumplimiento y los factores asociados a la utilizacioacuten de los suplementos de hierro durante el embarazo en los ocho distritos rurales de Etiopiacutea un estudio transversal Gebremedhin S 1 Samuel A Mamo G Moges T Assefa T4 Rev Bras Epidemiol 2013 Sep16(3)729-36Iron supplementation among pregnant women results from a population-based survey study[Article in English Portuguese]Cesar JA 1 Dumith Sde C 1 Chrestani MA 2 Mendoza-Sassi RA
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Suplementacioacuten con hierro si FR
5 J Telemed Telecare 2014 May 620(4)201-206 [Epub ahead of print] El efecto de la mensajeriacutea SMS en el cumplimiento de la suplementacioacuten de hierro en las mujeres embarazadas en Iraacuten un ensayo controlado aleatorioKhorshid MR 1 Afshari P 2 Abedi P 1 6 gtRevistas gtGinecologiacutea y Obstetricia de Meacutexico gtAntildeo2009 No 12Vera GL Quintal DR Gonzaacutelez MP Vaacutezquez CGPrevalencia de anemia ferropeacutenica en mujeres embarazadas rurales en Valladolid Yucataacuten MeacutexicoGinecol Obstet Mex 2009 77 (12)tercer7 2014 Jul 4 doi 101111mcn12139 [Epub ahead of print] Supplemental iron intake and the risk of glucose intolerance in pregnancy re-analysis of a randomised controlled trial in Finland Kinnunen TI 1 Luoto R Helin A Hemminki8 2013 Jun71(6)386-401 doi 101111nure12037 Epub 2013 Apr 12 Efecto de la intervencioacuten de hierro en el crecimiento durante la gestacioacuten la infancia la nintildeez y la adolescencia una revisioacuten sistemaacutetica con metaanaacutelisis Vucic V Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzco B Gurinovik MVucic V 1 Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzko B9 2012 Jul1(1)78-84 doi 107762cnr20121178 Epub 2012 Jul 26Intakes of iron and folate and hematologic indices according to the type of supplements in pregnant womenPark E 1 Lee HC Han JY Choi JS Hyun T Han Y
10 2011 Dec87(12)791-7 doi 101016jearlhumdev201106003 Epub 2011 Jun 30 Pre-pregnancy iron reserves iron supplementation during pregnancy and birth weight Aranda N Ribot B Garciacutea E Viteri FE Arija V
2009 Dec30(4 Suppl)S527-32 Impact of multiple micronutrient versus iron-folic acid supplements on maternal anemia and micronutrient status in pregnancy Allen LH Person JM Maternal Micronutrient Supplementation Study Group
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Discusioacuten caso cliacutenico 3
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Screening caacutencer de cuello uterino
SCREENING CANCER DE CUELLO UTERINO
Screening for Cervical Cancer
________________________________________
This topic page summarizes the US Preventive Services Task Force (USPSTF) recommendations on screening for cervical cancer
________________________________________
Current Recommendation
Release Date March 2012
These recommendations apply to women who have a cervix regardless of sexual history These recommendations do not apply to women who have received a diagnosis of a high-grade precancerous cervical lesion or cervical cancer women with in utero exposure to diethylstilbestrol or women who are immunocompromised (such as those who are HIV positive)
The USPSTF recommends screening for cervical cancer in women ages 21 to 65 years with cytology (Pap smear) every 3 years or for women ages 30 to 65 years who want to lengthen the screening interval screening with a combination of cytology and human papillomavirus (HPV) testing every 5 years See the Clinical Considerations for discussion of cytology method HPV testing and screening interval
Grade A Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women younger than age 21 years
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women older than age 65 years who have had adequate prior screening and are not otherwise at high risk for cervical cancer See the Clinical Considerations for discussion of adequacy of prior screening and risk factors
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women who have had a hysterectomy with removal of the cervix and who do not have a history of a high-grade precancerous lesion (ie cervical intraepithelial neoplasia [CIN] grade 2 or 3) or cervical cancer
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer with HPV testing alone or in combination with cytology in women younger than age 30 years
Grade D Recommendation
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Screening caacutencer cuello uterino
bull Cervix Women ages 21 bull Cervical cancer screening should begin approximately 3 y after a woman begins havingbull vaginal intercourse but no later than aged 21 y Screening should be done every
bull y with conventional Pap tests or every 2 y using liquid-based Pap tests At or after age 30 ybull women who have had 3 normal test results in a row may undergo screening every 2 tobull 3 y with cervical cytology (either conventional or liquid-based Pap test) alone
bull or every 3 y with an HPV DNA test plus cervical cytology Women aged 70 y who havebull had 3 normal Pap tests and no abnormal Pap tests within the last 10 y andbull women who have had a total hysterectomy may choose to stop cervical cancer screening
Robert A Smith PhD1 Vilma Cokkinides PhD2 Otis W Brawley MD3
Each Cancer Screening in the United States 2012A Review of Current American Cancer Society Guidelines and Current Issues in Cancer ScreeningCA CANCER J CLIN 201262129ndash142
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bull The ASCCP Updated Consensus Guidelines on the Management of Women with Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors copy 2013
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Comisioacuten de Salud Puacuteblica y Asistencia Social
Carpeta Nordm 1907 de 2012
Anexo I al Repartido Nordm 1007 Octubre de 2013
EXAacuteMENES DE MAMOGRAFIacuteA Y PAPANICOLAU
Obligatoriedad
I n f o r m e
Comisioacuten de Salud Puacuteblica
y Asistencia Social
INFORME
Sentildeores Representantes
Nos abocamos a la exposicioacuten de los dos tipos de caacutencer maacutes frecuentes en las mujeres de Uruguay ellos son el Caacutencer de Mama que ocupa el primer lugar en frecuencia y el Caacutencer de Cuello de Uacutetero ubicado en tercer lugar luego del Caacutencer Colo-rectal
La obligatoriedad de la realizacioacuten anual del examen ginecoloacutegico de Papanicolau y la mamografiacutea para las mujeres tiene por objetivo mejorar la salud de la poblacioacuten a traveacutes de una poliacutetica sanitaria de prevencioacuten Esta praacutectica debe incorporarse a los controles de salud de las mujeres como algo natural Es la manera de detectar tempranamente anomaliacuteas y tratarlas con un alto porcentaje de eacutexito El Caacutencer del Cuello Uterino es un problema muy importante en Salud Puacuteblica en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo representa el 54 de la mortalidad por caacutencer en mujeres que lo situacutea en el quinto lugar como causa de muerte por caacutencer en la poblacioacuten femenina
La citologiacutea cervical (PAP) es la mejor herramienta de screening para el diagnoacutestico de lesiones escamosas invasivas que pueden ser eficazmente tratadas en forma oportuna Debido a que una gran mayoriacutea de estos casos (maacutes del noventa por ciento) podriacutean y deberiacutean ser detectados temprano a traveacutes de la prueba de Papanicolau la tasa de mortalidad actual es mucho maacutes alta de lo que deberiacutea ser y refleja que auacuten en la actualidad las pruebas de Papanicolau solamente son realizadas por el 30 (treinta por ciento) de las mujeres
Seguacuten cifras de la Organizacioacuten Mundial de la Salud se diagnostican 530000 nuevos casos cada antildeo en el mundo De ellas el 85 (ochenta y cinco por ciento) pertenece a paiacuteses en viacuteas de desarrollo
La mortalidad por caacutencer de cuello uterino es patrimonio casi absoluto de mujeres pobres sin embargo es evitable mediante meacutetodos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos altamente eficaces de baja complejidad y de muy bajo costo
La enfermedad es mortal cuando se transforma en invasora pero el caacutencer cervical permanece no invasor durante cinco a diez antildeos periacuteodo en el que es faacutecilmente detectable por el Papanicolau con o sin el complemento de la colposcopiacutea
Los factores que aumentan el riesgo de padecer la enfermedad son el subdesarrollo la pobreza el tabaquismo muacuteltiples parejas sexuales la deficiente educacioacuten y la carencia o dificultad en el acceso a los servicios de salud La multiparidad tambieacuten tiene una fuerte asociacioacuten con este tipo de caacutencer sobre todo en mujeres con maacutes de tres hijos de clase social media y baja y con deficiencias nutricionales
En las uacuteltimas deacutecadas las infecciones de transmisioacuten sexual han sido relacionadas con un aumento del riesgo de presentar la enfermedad
Existen seis paiacuteses en el mundo que han logrado descensos marcados de la tasa de mortalidad aplicando Programas Citoloacutegicos de Deteccioacuten Oportuna Finlandia Islandia Suecia Dinamarca Noruega y Canadaacute
El caacutencer de mama preocupa tanto a pacientes como a meacutedicos Es conocida la existencia de la mamografiacutea como un estudio que permite la deteccioacuten precoz del mismo reduciendo de modo significativo
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Incluso hasta existen estudios como este por ejemplo que muestra que por cada caso de caacutencer de mama tratado por deteccioacuten precoz por mx hay 3 falsos positivos que se someten a tratamiento innecesariamente
Zahl P Gotzsche P Mahlen J Natural history of breast cancers detectad in the Swedish mammography screening programmegt a cohort study Lancet Oncocologyacute 2011 12 1118a24
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The recent recommendations on breast cancer screening released by the Canadian Task Force on Preventive Health Care have created a storm of controversy about the benefits and harms of mammography particularly for women aged 40 to 49 The recommendations suggest routinely screening women aged 50 to 74 every two to three years with mammography The recommendations suggest not routinely screening women aged 40 to 49 2011
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Bioeacutetica
Derecho a la autonomiacutea
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Estatinas
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Reflexiones finaleshellip
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ldquoLa P4 es el conjunto de medidas que se toman para evitar disminuir yo paliar el dantildeo producido por las actividades
sanitariasLas actividades sanitarias producen en general beneficios pero tambieacuten dantildeosla valoracioacuten continua de la situacioacuten cliacutenica pues solo se justifican las actividades sanitarias que logran
al final mas los beneficios que los dantildeosExiste un balance dinaacutemico que exige
Evitar las actividades meacutedicas innecesarias es la recomendacioacuten de pautas preventivas de probada eficacia evitar
chequeos cribado sin fundamentos faacutermacos no apropiadosrdquo
Juan Gervas
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Las intervenciones sanitarias son cada vez mas precoces mas variadas mas
potentes para mas problemas y realizadas por mas profesionales El
sistema sanitario se vuelve mas eficaz y al tiempo mas peligroso Aumenta la potencia y simultaacuteneamente el riesgo
La atencioacuten se fragmenta y las intervenciones se multiplican y por ello
la coordinacioacuten y la prevencioacuten cuaternaria se vuelven esenciales
Juan Gervas
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bull SiacutentesisAccioacuten
bull Prevenir la medicalizacioacuten bull NO promover el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedades y colaborar a que los pacientes no protejan su salud por miedo bull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgos bull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficio bull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacutetica bull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencion-cuaternaria
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RecursosWICC httpwwwph3corg
Belgium httpdocpatientnetmj P4ycno hacer sem_citationshtml no hacersemfyc
Iran httpearthcitizenshealthblogspotcom Brasil googlegroupscomforumgtprevencaoquaternaria gtprevencaoquaternariagmailcom twitterprequaternaria wwwfacebookcompagePrevencao-Quaternaria
Uruguay wwwfacebookcompage Prevencioacuten ndashCuaternaria
Argentina prevencion-cuaternariagroupsyahoocomar httpwwwprevencion4comar
Grupos de trabajo en Argentina Brasil y Uruguay grupos google que cooperan entre si
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Muchas gracias
bull Sigamos cuestionaacutendonos hellip
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Discusioacuten caso clinico 1
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1-Quegrave paracliacutenica esta indicada en el control del AM
Seguacuten caacutetedra de geriatriacutea
bull Hemogramabull Glicemiabull Ionograma bull FYE hepaticobull FRbull Ex Orinabull PSI bull RxTx bull ECGbull Mx
Protocolo de MSP 2007bull Hemogramabull Glicemiabull Ionogramabull FYEhepaticobull FRbull Ex Orinabull dosificacioacuten B12 y acFoacutelico bull VES bull Uricemiabull TSHbull RxTxbull ECGbull Mx
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2-Indicariacutea paracliacutenica para el control en este paciente
bull Hemograma
bull Dosificacioacuten vitamina B12
bull Dosificacioacuten ac Foacutelico
bull VES
Busqueda en biblioteca virtuales y portales Chochrne 120 articulos Lilac 52 articulos pubmed medline 40 articulos BIBLIOTECA SMU
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Indicamos funcioacuten renal a este pacienteBuscamos ERC
Tamizaje en pacientes con FR para ERC1Medicioacuten de la PA 1A2Creatinina seacuterica (MDRD-IDMS yo CKD-EPI) 1A3Proteinuria 1A4Orina 1C
-Guiacuteas de practica cliacutenica en el diagnostico y tratamiento de la Enfermedad Renal Croacutenica Uruguay setiembre 2013bullKDIGO 2012 Clinical Practice Guidelines for the Evaluation and and Management of Chronic Kidney Disease (httpwwwkdigoorgclinical_practice_guidelinespdfCKDKDIGO_2012CKD_GLpdf)
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Glicemia No hay evidencia directa en cuanto a si los individuos seraacuten o no beneficiados en la deteccioacuten temprana de diabetes tipo 2 mediante el cribado
Frecuencia de la prueba No existen datos convincentes sobre decidir cual es la frecuencia oacuteptima de deteccioacuten de la diabetes tipo 2 En normoglucemicos 06-12 progresioacuten a DM anual ADA C3ordf Asociacioacuten Britaacutenica de Diabeacuteticos glicemia cada 5ordf y c3 con FR entre 40-45ordfPTOG O GAA progresioacuten anual a DM 3-13 Screening for Type 2 Diabete Report of a World Health Organization and International Diabetes Federation meeting World Health Organization Department of Noncommunicable Disease Management Geneva WHOLIS - Sistema de Informacioacuten de la Biblioteca de la OMS 2003(4)
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bull Uricemia
bull Fx y E Hepaacutetico
bull Rxtx
bull ECG
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PSI -Indicacioacuten en mayores de 50 antildeos de ambos sexos con riesgo medio de CCR- Una prueba anual de PSI - Test inmunoloacutegico - Sensibilidad 91-95 - Especificidad 96-98
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FALSOS POSITIVOS -Patologiacutea diverticular-Angiodisplasia coloacutenicas -CUC Crohn
FALSOS NEGATIVOS -Tumores no sangrantes durante el examen
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FCC bullRecomendacioacuten de la sociedad Uruguaya de Gastroenterologiacutea (2013)
bullRiesgo Bajo
bullRiesgo medio toda poblacioacuten mayor de 50 antildeos sin AP ni AF de CCR Recomendado FCC cada 10 antildeos yo FRSC cada 5 antildeos mas PSI anual
bullRiesgo alto
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Prevencioacuten cuaternarialsquo rsquo Es necesario volver a valorar la cliacutenica sobre la tecnologiacutea para que esta sea una ayuda
en los casos que se precise dada la situacioacuten del
pacienterdquoldquoSe trata de tomar decisiones que ayuden al paciente no de llegar a diagnosticos que no
ayuden en nadarsquorsquo Juan
Gervas
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Discusioacuten caso clinico 2
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Ecografiacutea de Screening en el 3er trimestre de embarazo
bull PROGRAMA NACIONAL PRIORITARIO DE SALUD DE LA MUJER Y GEacuteNERO MSP En embarazos normales la evidencia cientiacutefica es clara en que no se han mejorado los resultados perinatales al realizar maacutes de dos ecografiacuteas (una en el primer trimestre y otra entre las 18 y 24 semanas) La ecografiacutea en el tercer trimestre en embarazos normales ha aumentado la tocurgia sin mejorar los resultados perinatales No obstante los estudios de satisfaccioacuten de la mujer en aquellos sugieren que ellas prefieren realizarse maacutes estudios ecograacuteficos
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Referencias BB de screening de ecografiacutea en el 3er trimestrehellip
bull 1 Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks gestation) Bricker L Neilson JP Dowswell T Published Online 8to Cochraneorg to The Cochrane Library July 2009
bull 2 Routine compared with selective ultrasound in early pregnancy Whitworth M Bricker L Neilson JP Dowswell T Published Online 14 April 2010 o Cochraneorg to The Cochrane Library
bull 3 This record should be cited as Whitworth M Bricker L Neilson JP Dowswell T Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 4 Art No CD007058 DOI 10100214651858CD007058pub2Assessed as up to date 8 March 2010- See more at httpsummariescochraneorgCD007058routine-compared-with-selective-ultrasound-in-early-pregnancysthashDGKBGjbEdpuf
bull 4 The importance of a late first trimester placental sonogram in patients at risk of abnormal placentation Moretti F Merziotis M Ferraro ZM Oppenheimer L Fung Kee Fung KCase Rep Obstet Gynecol 20142014345348 doi 1011552014345348 Epub 2014 Jun 1PMID 24982809 [PubMed] Free PMC Article Related citations PMID 24982809 [PubMed] PMCID PMC4058588 libre PMC artiacuteculo
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SUPLEMENTACIOacuteN CON HIERRO EN LA EMBARAZADA
No existe evidencia cientiacutefica solida
acerca de suplementar con hierro en forma profilaacutectica a mujeres que no tengan anemia y no tengan
factores de riesgo para desarrollarla
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Existe suficiente evidencia cientiacutefica como para aconsejar
bull Indicar suplemento de hierro (60mg de hierro elemental con 05mg de aacutecido foacutelico cada 12 horas por 90 diacuteas consecutivos) solamente a aquellas mujeres que presenten anemia (Hemoglobina lt11gdl en primer y segundo trimestre y lt105 en el tercer trimestre) Se recomienda el suplemento profilaacutectico con hierro y aacutecido foacutelico en poblaciones con alta frecuencia de mujeres aneacutemicas durante el embarazo (maacutes del 20)
GUIA MSP Normas de Atencioacuten a la Mujer Embarazada 2007 Mahomed K Iron and folate supplementation in pregnancy Cochrane Database of systematic reviews 2001 (2)
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Referencias bibliograacuteficas donde se indica suplementacioacuten con hierro si FR
1 J Acad Nutr Diet 2014 Jun 20 pii S2212-2672(14)00492-4 doi 101016jjand201404025 [Epub ahead of print] Deficiencia de hierro estaacute asociada con la inseguridad alimentaria en las mujeres embarazadas en los Estados Unidos National Health and Nutrition Examination Encuesta 1999-2010 Park CY Eicher-Miller HA2 Brain Behav Immun 2014 Jun 12 pii S0889-1591(14)00170-6 doi 101016jbbi201406005 [Epub ahead of print] Efectos adicionales de la deficiencia de hierro materna y la activacioacuten inmune prenatal en las conductas adultas en las criacuteas de rata Harvey L 1 Boksa P 23 BMC Public Health 2014 Jun 1414607 doi 1011861471-2458-14-607 La cobertura el cumplimiento y los factores asociados a la utilizacioacuten de los suplementos de hierro durante el embarazo en los ocho distritos rurales de Etiopiacutea un estudio transversal Gebremedhin S 1 Samuel A Mamo G Moges T Assefa T4 Rev Bras Epidemiol 2013 Sep16(3)729-36Iron supplementation among pregnant women results from a population-based survey study[Article in English Portuguese]Cesar JA 1 Dumith Sde C 1 Chrestani MA 2 Mendoza-Sassi RA
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Suplementacioacuten con hierro si FR
5 J Telemed Telecare 2014 May 620(4)201-206 [Epub ahead of print] El efecto de la mensajeriacutea SMS en el cumplimiento de la suplementacioacuten de hierro en las mujeres embarazadas en Iraacuten un ensayo controlado aleatorioKhorshid MR 1 Afshari P 2 Abedi P 1 6 gtRevistas gtGinecologiacutea y Obstetricia de Meacutexico gtAntildeo2009 No 12Vera GL Quintal DR Gonzaacutelez MP Vaacutezquez CGPrevalencia de anemia ferropeacutenica en mujeres embarazadas rurales en Valladolid Yucataacuten MeacutexicoGinecol Obstet Mex 2009 77 (12)tercer7 2014 Jul 4 doi 101111mcn12139 [Epub ahead of print] Supplemental iron intake and the risk of glucose intolerance in pregnancy re-analysis of a randomised controlled trial in Finland Kinnunen TI 1 Luoto R Helin A Hemminki8 2013 Jun71(6)386-401 doi 101111nure12037 Epub 2013 Apr 12 Efecto de la intervencioacuten de hierro en el crecimiento durante la gestacioacuten la infancia la nintildeez y la adolescencia una revisioacuten sistemaacutetica con metaanaacutelisis Vucic V Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzco B Gurinovik MVucic V 1 Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzko B9 2012 Jul1(1)78-84 doi 107762cnr20121178 Epub 2012 Jul 26Intakes of iron and folate and hematologic indices according to the type of supplements in pregnant womenPark E 1 Lee HC Han JY Choi JS Hyun T Han Y
10 2011 Dec87(12)791-7 doi 101016jearlhumdev201106003 Epub 2011 Jun 30 Pre-pregnancy iron reserves iron supplementation during pregnancy and birth weight Aranda N Ribot B Garciacutea E Viteri FE Arija V
2009 Dec30(4 Suppl)S527-32 Impact of multiple micronutrient versus iron-folic acid supplements on maternal anemia and micronutrient status in pregnancy Allen LH Person JM Maternal Micronutrient Supplementation Study Group
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Discusioacuten caso cliacutenico 3
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Screening caacutencer de cuello uterino
SCREENING CANCER DE CUELLO UTERINO
Screening for Cervical Cancer
________________________________________
This topic page summarizes the US Preventive Services Task Force (USPSTF) recommendations on screening for cervical cancer
________________________________________
Current Recommendation
Release Date March 2012
These recommendations apply to women who have a cervix regardless of sexual history These recommendations do not apply to women who have received a diagnosis of a high-grade precancerous cervical lesion or cervical cancer women with in utero exposure to diethylstilbestrol or women who are immunocompromised (such as those who are HIV positive)
The USPSTF recommends screening for cervical cancer in women ages 21 to 65 years with cytology (Pap smear) every 3 years or for women ages 30 to 65 years who want to lengthen the screening interval screening with a combination of cytology and human papillomavirus (HPV) testing every 5 years See the Clinical Considerations for discussion of cytology method HPV testing and screening interval
Grade A Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women younger than age 21 years
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women older than age 65 years who have had adequate prior screening and are not otherwise at high risk for cervical cancer See the Clinical Considerations for discussion of adequacy of prior screening and risk factors
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women who have had a hysterectomy with removal of the cervix and who do not have a history of a high-grade precancerous lesion (ie cervical intraepithelial neoplasia [CIN] grade 2 or 3) or cervical cancer
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer with HPV testing alone or in combination with cytology in women younger than age 30 years
Grade D Recommendation
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Screening caacutencer cuello uterino
bull Cervix Women ages 21 bull Cervical cancer screening should begin approximately 3 y after a woman begins havingbull vaginal intercourse but no later than aged 21 y Screening should be done every
bull y with conventional Pap tests or every 2 y using liquid-based Pap tests At or after age 30 ybull women who have had 3 normal test results in a row may undergo screening every 2 tobull 3 y with cervical cytology (either conventional or liquid-based Pap test) alone
bull or every 3 y with an HPV DNA test plus cervical cytology Women aged 70 y who havebull had 3 normal Pap tests and no abnormal Pap tests within the last 10 y andbull women who have had a total hysterectomy may choose to stop cervical cancer screening
Robert A Smith PhD1 Vilma Cokkinides PhD2 Otis W Brawley MD3
Each Cancer Screening in the United States 2012A Review of Current American Cancer Society Guidelines and Current Issues in Cancer ScreeningCA CANCER J CLIN 201262129ndash142
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bull The ASCCP Updated Consensus Guidelines on the Management of Women with Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors copy 2013
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Comisioacuten de Salud Puacuteblica y Asistencia Social
Carpeta Nordm 1907 de 2012
Anexo I al Repartido Nordm 1007 Octubre de 2013
EXAacuteMENES DE MAMOGRAFIacuteA Y PAPANICOLAU
Obligatoriedad
I n f o r m e
Comisioacuten de Salud Puacuteblica
y Asistencia Social
INFORME
Sentildeores Representantes
Nos abocamos a la exposicioacuten de los dos tipos de caacutencer maacutes frecuentes en las mujeres de Uruguay ellos son el Caacutencer de Mama que ocupa el primer lugar en frecuencia y el Caacutencer de Cuello de Uacutetero ubicado en tercer lugar luego del Caacutencer Colo-rectal
La obligatoriedad de la realizacioacuten anual del examen ginecoloacutegico de Papanicolau y la mamografiacutea para las mujeres tiene por objetivo mejorar la salud de la poblacioacuten a traveacutes de una poliacutetica sanitaria de prevencioacuten Esta praacutectica debe incorporarse a los controles de salud de las mujeres como algo natural Es la manera de detectar tempranamente anomaliacuteas y tratarlas con un alto porcentaje de eacutexito El Caacutencer del Cuello Uterino es un problema muy importante en Salud Puacuteblica en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo representa el 54 de la mortalidad por caacutencer en mujeres que lo situacutea en el quinto lugar como causa de muerte por caacutencer en la poblacioacuten femenina
La citologiacutea cervical (PAP) es la mejor herramienta de screening para el diagnoacutestico de lesiones escamosas invasivas que pueden ser eficazmente tratadas en forma oportuna Debido a que una gran mayoriacutea de estos casos (maacutes del noventa por ciento) podriacutean y deberiacutean ser detectados temprano a traveacutes de la prueba de Papanicolau la tasa de mortalidad actual es mucho maacutes alta de lo que deberiacutea ser y refleja que auacuten en la actualidad las pruebas de Papanicolau solamente son realizadas por el 30 (treinta por ciento) de las mujeres
Seguacuten cifras de la Organizacioacuten Mundial de la Salud se diagnostican 530000 nuevos casos cada antildeo en el mundo De ellas el 85 (ochenta y cinco por ciento) pertenece a paiacuteses en viacuteas de desarrollo
La mortalidad por caacutencer de cuello uterino es patrimonio casi absoluto de mujeres pobres sin embargo es evitable mediante meacutetodos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos altamente eficaces de baja complejidad y de muy bajo costo
La enfermedad es mortal cuando se transforma en invasora pero el caacutencer cervical permanece no invasor durante cinco a diez antildeos periacuteodo en el que es faacutecilmente detectable por el Papanicolau con o sin el complemento de la colposcopiacutea
Los factores que aumentan el riesgo de padecer la enfermedad son el subdesarrollo la pobreza el tabaquismo muacuteltiples parejas sexuales la deficiente educacioacuten y la carencia o dificultad en el acceso a los servicios de salud La multiparidad tambieacuten tiene una fuerte asociacioacuten con este tipo de caacutencer sobre todo en mujeres con maacutes de tres hijos de clase social media y baja y con deficiencias nutricionales
En las uacuteltimas deacutecadas las infecciones de transmisioacuten sexual han sido relacionadas con un aumento del riesgo de presentar la enfermedad
Existen seis paiacuteses en el mundo que han logrado descensos marcados de la tasa de mortalidad aplicando Programas Citoloacutegicos de Deteccioacuten Oportuna Finlandia Islandia Suecia Dinamarca Noruega y Canadaacute
El caacutencer de mama preocupa tanto a pacientes como a meacutedicos Es conocida la existencia de la mamografiacutea como un estudio que permite la deteccioacuten precoz del mismo reduciendo de modo significativo
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Incluso hasta existen estudios como este por ejemplo que muestra que por cada caso de caacutencer de mama tratado por deteccioacuten precoz por mx hay 3 falsos positivos que se someten a tratamiento innecesariamente
Zahl P Gotzsche P Mahlen J Natural history of breast cancers detectad in the Swedish mammography screening programmegt a cohort study Lancet Oncocologyacute 2011 12 1118a24
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The recent recommendations on breast cancer screening released by the Canadian Task Force on Preventive Health Care have created a storm of controversy about the benefits and harms of mammography particularly for women aged 40 to 49 The recommendations suggest routinely screening women aged 50 to 74 every two to three years with mammography The recommendations suggest not routinely screening women aged 40 to 49 2011
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Bioeacutetica
Derecho a la autonomiacutea
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Estatinas
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Reflexiones finaleshellip
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ldquoLa P4 es el conjunto de medidas que se toman para evitar disminuir yo paliar el dantildeo producido por las actividades
sanitariasLas actividades sanitarias producen en general beneficios pero tambieacuten dantildeosla valoracioacuten continua de la situacioacuten cliacutenica pues solo se justifican las actividades sanitarias que logran
al final mas los beneficios que los dantildeosExiste un balance dinaacutemico que exige
Evitar las actividades meacutedicas innecesarias es la recomendacioacuten de pautas preventivas de probada eficacia evitar
chequeos cribado sin fundamentos faacutermacos no apropiadosrdquo
Juan Gervas
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Las intervenciones sanitarias son cada vez mas precoces mas variadas mas
potentes para mas problemas y realizadas por mas profesionales El
sistema sanitario se vuelve mas eficaz y al tiempo mas peligroso Aumenta la potencia y simultaacuteneamente el riesgo
La atencioacuten se fragmenta y las intervenciones se multiplican y por ello
la coordinacioacuten y la prevencioacuten cuaternaria se vuelven esenciales
Juan Gervas
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bull SiacutentesisAccioacuten
bull Prevenir la medicalizacioacuten bull NO promover el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedades y colaborar a que los pacientes no protejan su salud por miedo bull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgos bull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficio bull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacutetica bull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencion-cuaternaria
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RecursosWICC httpwwwph3corg
Belgium httpdocpatientnetmj P4ycno hacer sem_citationshtml no hacersemfyc
Iran httpearthcitizenshealthblogspotcom Brasil googlegroupscomforumgtprevencaoquaternaria gtprevencaoquaternariagmailcom twitterprequaternaria wwwfacebookcompagePrevencao-Quaternaria
Uruguay wwwfacebookcompage Prevencioacuten ndashCuaternaria
Argentina prevencion-cuaternariagroupsyahoocomar httpwwwprevencion4comar
Grupos de trabajo en Argentina Brasil y Uruguay grupos google que cooperan entre si
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Muchas gracias
bull Sigamos cuestionaacutendonos hellip
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Discusioacuten caso clinico 1
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1-Quegrave paracliacutenica esta indicada en el control del AM
Seguacuten caacutetedra de geriatriacutea
bull Hemogramabull Glicemiabull Ionograma bull FYE hepaticobull FRbull Ex Orinabull PSI bull RxTx bull ECGbull Mx
Protocolo de MSP 2007bull Hemogramabull Glicemiabull Ionogramabull FYEhepaticobull FRbull Ex Orinabull dosificacioacuten B12 y acFoacutelico bull VES bull Uricemiabull TSHbull RxTxbull ECGbull Mx
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2-Indicariacutea paracliacutenica para el control en este paciente
bull Hemograma
bull Dosificacioacuten vitamina B12
bull Dosificacioacuten ac Foacutelico
bull VES
Busqueda en biblioteca virtuales y portales Chochrne 120 articulos Lilac 52 articulos pubmed medline 40 articulos BIBLIOTECA SMU
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Indicamos funcioacuten renal a este pacienteBuscamos ERC
Tamizaje en pacientes con FR para ERC1Medicioacuten de la PA 1A2Creatinina seacuterica (MDRD-IDMS yo CKD-EPI) 1A3Proteinuria 1A4Orina 1C
-Guiacuteas de practica cliacutenica en el diagnostico y tratamiento de la Enfermedad Renal Croacutenica Uruguay setiembre 2013bullKDIGO 2012 Clinical Practice Guidelines for the Evaluation and and Management of Chronic Kidney Disease (httpwwwkdigoorgclinical_practice_guidelinespdfCKDKDIGO_2012CKD_GLpdf)
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Glicemia No hay evidencia directa en cuanto a si los individuos seraacuten o no beneficiados en la deteccioacuten temprana de diabetes tipo 2 mediante el cribado
Frecuencia de la prueba No existen datos convincentes sobre decidir cual es la frecuencia oacuteptima de deteccioacuten de la diabetes tipo 2 En normoglucemicos 06-12 progresioacuten a DM anual ADA C3ordf Asociacioacuten Britaacutenica de Diabeacuteticos glicemia cada 5ordf y c3 con FR entre 40-45ordfPTOG O GAA progresioacuten anual a DM 3-13 Screening for Type 2 Diabete Report of a World Health Organization and International Diabetes Federation meeting World Health Organization Department of Noncommunicable Disease Management Geneva WHOLIS - Sistema de Informacioacuten de la Biblioteca de la OMS 2003(4)
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bull Uricemia
bull Fx y E Hepaacutetico
bull Rxtx
bull ECG
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PSI -Indicacioacuten en mayores de 50 antildeos de ambos sexos con riesgo medio de CCR- Una prueba anual de PSI - Test inmunoloacutegico - Sensibilidad 91-95 - Especificidad 96-98
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FALSOS POSITIVOS -Patologiacutea diverticular-Angiodisplasia coloacutenicas -CUC Crohn
FALSOS NEGATIVOS -Tumores no sangrantes durante el examen
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FCC bullRecomendacioacuten de la sociedad Uruguaya de Gastroenterologiacutea (2013)
bullRiesgo Bajo
bullRiesgo medio toda poblacioacuten mayor de 50 antildeos sin AP ni AF de CCR Recomendado FCC cada 10 antildeos yo FRSC cada 5 antildeos mas PSI anual
bullRiesgo alto
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Prevencioacuten cuaternarialsquo rsquo Es necesario volver a valorar la cliacutenica sobre la tecnologiacutea para que esta sea una ayuda
en los casos que se precise dada la situacioacuten del
pacienterdquoldquoSe trata de tomar decisiones que ayuden al paciente no de llegar a diagnosticos que no
ayuden en nadarsquorsquo Juan
Gervas
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Discusioacuten caso clinico 2
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Ecografiacutea de Screening en el 3er trimestre de embarazo
bull PROGRAMA NACIONAL PRIORITARIO DE SALUD DE LA MUJER Y GEacuteNERO MSP En embarazos normales la evidencia cientiacutefica es clara en que no se han mejorado los resultados perinatales al realizar maacutes de dos ecografiacuteas (una en el primer trimestre y otra entre las 18 y 24 semanas) La ecografiacutea en el tercer trimestre en embarazos normales ha aumentado la tocurgia sin mejorar los resultados perinatales No obstante los estudios de satisfaccioacuten de la mujer en aquellos sugieren que ellas prefieren realizarse maacutes estudios ecograacuteficos
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Referencias BB de screening de ecografiacutea en el 3er trimestrehellip
bull 1 Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks gestation) Bricker L Neilson JP Dowswell T Published Online 8to Cochraneorg to The Cochrane Library July 2009
bull 2 Routine compared with selective ultrasound in early pregnancy Whitworth M Bricker L Neilson JP Dowswell T Published Online 14 April 2010 o Cochraneorg to The Cochrane Library
bull 3 This record should be cited as Whitworth M Bricker L Neilson JP Dowswell T Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 4 Art No CD007058 DOI 10100214651858CD007058pub2Assessed as up to date 8 March 2010- See more at httpsummariescochraneorgCD007058routine-compared-with-selective-ultrasound-in-early-pregnancysthashDGKBGjbEdpuf
bull 4 The importance of a late first trimester placental sonogram in patients at risk of abnormal placentation Moretti F Merziotis M Ferraro ZM Oppenheimer L Fung Kee Fung KCase Rep Obstet Gynecol 20142014345348 doi 1011552014345348 Epub 2014 Jun 1PMID 24982809 [PubMed] Free PMC Article Related citations PMID 24982809 [PubMed] PMCID PMC4058588 libre PMC artiacuteculo
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SUPLEMENTACIOacuteN CON HIERRO EN LA EMBARAZADA
No existe evidencia cientiacutefica solida
acerca de suplementar con hierro en forma profilaacutectica a mujeres que no tengan anemia y no tengan
factores de riesgo para desarrollarla
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Existe suficiente evidencia cientiacutefica como para aconsejar
bull Indicar suplemento de hierro (60mg de hierro elemental con 05mg de aacutecido foacutelico cada 12 horas por 90 diacuteas consecutivos) solamente a aquellas mujeres que presenten anemia (Hemoglobina lt11gdl en primer y segundo trimestre y lt105 en el tercer trimestre) Se recomienda el suplemento profilaacutectico con hierro y aacutecido foacutelico en poblaciones con alta frecuencia de mujeres aneacutemicas durante el embarazo (maacutes del 20)
GUIA MSP Normas de Atencioacuten a la Mujer Embarazada 2007 Mahomed K Iron and folate supplementation in pregnancy Cochrane Database of systematic reviews 2001 (2)
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Referencias bibliograacuteficas donde se indica suplementacioacuten con hierro si FR
1 J Acad Nutr Diet 2014 Jun 20 pii S2212-2672(14)00492-4 doi 101016jjand201404025 [Epub ahead of print] Deficiencia de hierro estaacute asociada con la inseguridad alimentaria en las mujeres embarazadas en los Estados Unidos National Health and Nutrition Examination Encuesta 1999-2010 Park CY Eicher-Miller HA2 Brain Behav Immun 2014 Jun 12 pii S0889-1591(14)00170-6 doi 101016jbbi201406005 [Epub ahead of print] Efectos adicionales de la deficiencia de hierro materna y la activacioacuten inmune prenatal en las conductas adultas en las criacuteas de rata Harvey L 1 Boksa P 23 BMC Public Health 2014 Jun 1414607 doi 1011861471-2458-14-607 La cobertura el cumplimiento y los factores asociados a la utilizacioacuten de los suplementos de hierro durante el embarazo en los ocho distritos rurales de Etiopiacutea un estudio transversal Gebremedhin S 1 Samuel A Mamo G Moges T Assefa T4 Rev Bras Epidemiol 2013 Sep16(3)729-36Iron supplementation among pregnant women results from a population-based survey study[Article in English Portuguese]Cesar JA 1 Dumith Sde C 1 Chrestani MA 2 Mendoza-Sassi RA
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Suplementacioacuten con hierro si FR
5 J Telemed Telecare 2014 May 620(4)201-206 [Epub ahead of print] El efecto de la mensajeriacutea SMS en el cumplimiento de la suplementacioacuten de hierro en las mujeres embarazadas en Iraacuten un ensayo controlado aleatorioKhorshid MR 1 Afshari P 2 Abedi P 1 6 gtRevistas gtGinecologiacutea y Obstetricia de Meacutexico gtAntildeo2009 No 12Vera GL Quintal DR Gonzaacutelez MP Vaacutezquez CGPrevalencia de anemia ferropeacutenica en mujeres embarazadas rurales en Valladolid Yucataacuten MeacutexicoGinecol Obstet Mex 2009 77 (12)tercer7 2014 Jul 4 doi 101111mcn12139 [Epub ahead of print] Supplemental iron intake and the risk of glucose intolerance in pregnancy re-analysis of a randomised controlled trial in Finland Kinnunen TI 1 Luoto R Helin A Hemminki8 2013 Jun71(6)386-401 doi 101111nure12037 Epub 2013 Apr 12 Efecto de la intervencioacuten de hierro en el crecimiento durante la gestacioacuten la infancia la nintildeez y la adolescencia una revisioacuten sistemaacutetica con metaanaacutelisis Vucic V Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzco B Gurinovik MVucic V 1 Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzko B9 2012 Jul1(1)78-84 doi 107762cnr20121178 Epub 2012 Jul 26Intakes of iron and folate and hematologic indices according to the type of supplements in pregnant womenPark E 1 Lee HC Han JY Choi JS Hyun T Han Y
10 2011 Dec87(12)791-7 doi 101016jearlhumdev201106003 Epub 2011 Jun 30 Pre-pregnancy iron reserves iron supplementation during pregnancy and birth weight Aranda N Ribot B Garciacutea E Viteri FE Arija V
2009 Dec30(4 Suppl)S527-32 Impact of multiple micronutrient versus iron-folic acid supplements on maternal anemia and micronutrient status in pregnancy Allen LH Person JM Maternal Micronutrient Supplementation Study Group
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Discusioacuten caso cliacutenico 3
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Screening caacutencer de cuello uterino
SCREENING CANCER DE CUELLO UTERINO
Screening for Cervical Cancer
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This topic page summarizes the US Preventive Services Task Force (USPSTF) recommendations on screening for cervical cancer
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Current Recommendation
Release Date March 2012
These recommendations apply to women who have a cervix regardless of sexual history These recommendations do not apply to women who have received a diagnosis of a high-grade precancerous cervical lesion or cervical cancer women with in utero exposure to diethylstilbestrol or women who are immunocompromised (such as those who are HIV positive)
The USPSTF recommends screening for cervical cancer in women ages 21 to 65 years with cytology (Pap smear) every 3 years or for women ages 30 to 65 years who want to lengthen the screening interval screening with a combination of cytology and human papillomavirus (HPV) testing every 5 years See the Clinical Considerations for discussion of cytology method HPV testing and screening interval
Grade A Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women younger than age 21 years
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women older than age 65 years who have had adequate prior screening and are not otherwise at high risk for cervical cancer See the Clinical Considerations for discussion of adequacy of prior screening and risk factors
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women who have had a hysterectomy with removal of the cervix and who do not have a history of a high-grade precancerous lesion (ie cervical intraepithelial neoplasia [CIN] grade 2 or 3) or cervical cancer
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer with HPV testing alone or in combination with cytology in women younger than age 30 years
Grade D Recommendation
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Screening caacutencer cuello uterino
bull Cervix Women ages 21 bull Cervical cancer screening should begin approximately 3 y after a woman begins havingbull vaginal intercourse but no later than aged 21 y Screening should be done every
bull y with conventional Pap tests or every 2 y using liquid-based Pap tests At or after age 30 ybull women who have had 3 normal test results in a row may undergo screening every 2 tobull 3 y with cervical cytology (either conventional or liquid-based Pap test) alone
bull or every 3 y with an HPV DNA test plus cervical cytology Women aged 70 y who havebull had 3 normal Pap tests and no abnormal Pap tests within the last 10 y andbull women who have had a total hysterectomy may choose to stop cervical cancer screening
Robert A Smith PhD1 Vilma Cokkinides PhD2 Otis W Brawley MD3
Each Cancer Screening in the United States 2012A Review of Current American Cancer Society Guidelines and Current Issues in Cancer ScreeningCA CANCER J CLIN 201262129ndash142
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bull The ASCCP Updated Consensus Guidelines on the Management of Women with Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors copy 2013
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Comisioacuten de Salud Puacuteblica y Asistencia Social
Carpeta Nordm 1907 de 2012
Anexo I al Repartido Nordm 1007 Octubre de 2013
EXAacuteMENES DE MAMOGRAFIacuteA Y PAPANICOLAU
Obligatoriedad
I n f o r m e
Comisioacuten de Salud Puacuteblica
y Asistencia Social
INFORME
Sentildeores Representantes
Nos abocamos a la exposicioacuten de los dos tipos de caacutencer maacutes frecuentes en las mujeres de Uruguay ellos son el Caacutencer de Mama que ocupa el primer lugar en frecuencia y el Caacutencer de Cuello de Uacutetero ubicado en tercer lugar luego del Caacutencer Colo-rectal
La obligatoriedad de la realizacioacuten anual del examen ginecoloacutegico de Papanicolau y la mamografiacutea para las mujeres tiene por objetivo mejorar la salud de la poblacioacuten a traveacutes de una poliacutetica sanitaria de prevencioacuten Esta praacutectica debe incorporarse a los controles de salud de las mujeres como algo natural Es la manera de detectar tempranamente anomaliacuteas y tratarlas con un alto porcentaje de eacutexito El Caacutencer del Cuello Uterino es un problema muy importante en Salud Puacuteblica en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo representa el 54 de la mortalidad por caacutencer en mujeres que lo situacutea en el quinto lugar como causa de muerte por caacutencer en la poblacioacuten femenina
La citologiacutea cervical (PAP) es la mejor herramienta de screening para el diagnoacutestico de lesiones escamosas invasivas que pueden ser eficazmente tratadas en forma oportuna Debido a que una gran mayoriacutea de estos casos (maacutes del noventa por ciento) podriacutean y deberiacutean ser detectados temprano a traveacutes de la prueba de Papanicolau la tasa de mortalidad actual es mucho maacutes alta de lo que deberiacutea ser y refleja que auacuten en la actualidad las pruebas de Papanicolau solamente son realizadas por el 30 (treinta por ciento) de las mujeres
Seguacuten cifras de la Organizacioacuten Mundial de la Salud se diagnostican 530000 nuevos casos cada antildeo en el mundo De ellas el 85 (ochenta y cinco por ciento) pertenece a paiacuteses en viacuteas de desarrollo
La mortalidad por caacutencer de cuello uterino es patrimonio casi absoluto de mujeres pobres sin embargo es evitable mediante meacutetodos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos altamente eficaces de baja complejidad y de muy bajo costo
La enfermedad es mortal cuando se transforma en invasora pero el caacutencer cervical permanece no invasor durante cinco a diez antildeos periacuteodo en el que es faacutecilmente detectable por el Papanicolau con o sin el complemento de la colposcopiacutea
Los factores que aumentan el riesgo de padecer la enfermedad son el subdesarrollo la pobreza el tabaquismo muacuteltiples parejas sexuales la deficiente educacioacuten y la carencia o dificultad en el acceso a los servicios de salud La multiparidad tambieacuten tiene una fuerte asociacioacuten con este tipo de caacutencer sobre todo en mujeres con maacutes de tres hijos de clase social media y baja y con deficiencias nutricionales
En las uacuteltimas deacutecadas las infecciones de transmisioacuten sexual han sido relacionadas con un aumento del riesgo de presentar la enfermedad
Existen seis paiacuteses en el mundo que han logrado descensos marcados de la tasa de mortalidad aplicando Programas Citoloacutegicos de Deteccioacuten Oportuna Finlandia Islandia Suecia Dinamarca Noruega y Canadaacute
El caacutencer de mama preocupa tanto a pacientes como a meacutedicos Es conocida la existencia de la mamografiacutea como un estudio que permite la deteccioacuten precoz del mismo reduciendo de modo significativo
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Incluso hasta existen estudios como este por ejemplo que muestra que por cada caso de caacutencer de mama tratado por deteccioacuten precoz por mx hay 3 falsos positivos que se someten a tratamiento innecesariamente
Zahl P Gotzsche P Mahlen J Natural history of breast cancers detectad in the Swedish mammography screening programmegt a cohort study Lancet Oncocologyacute 2011 12 1118a24
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The recent recommendations on breast cancer screening released by the Canadian Task Force on Preventive Health Care have created a storm of controversy about the benefits and harms of mammography particularly for women aged 40 to 49 The recommendations suggest routinely screening women aged 50 to 74 every two to three years with mammography The recommendations suggest not routinely screening women aged 40 to 49 2011
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Bioeacutetica
Derecho a la autonomiacutea
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Estatinas
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Reflexiones finaleshellip
Page 65
ldquoLa P4 es el conjunto de medidas que se toman para evitar disminuir yo paliar el dantildeo producido por las actividades
sanitariasLas actividades sanitarias producen en general beneficios pero tambieacuten dantildeosla valoracioacuten continua de la situacioacuten cliacutenica pues solo se justifican las actividades sanitarias que logran
al final mas los beneficios que los dantildeosExiste un balance dinaacutemico que exige
Evitar las actividades meacutedicas innecesarias es la recomendacioacuten de pautas preventivas de probada eficacia evitar
chequeos cribado sin fundamentos faacutermacos no apropiadosrdquo
Juan Gervas
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Las intervenciones sanitarias son cada vez mas precoces mas variadas mas
potentes para mas problemas y realizadas por mas profesionales El
sistema sanitario se vuelve mas eficaz y al tiempo mas peligroso Aumenta la potencia y simultaacuteneamente el riesgo
La atencioacuten se fragmenta y las intervenciones se multiplican y por ello
la coordinacioacuten y la prevencioacuten cuaternaria se vuelven esenciales
Juan Gervas
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bull SiacutentesisAccioacuten
bull Prevenir la medicalizacioacuten bull NO promover el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedades y colaborar a que los pacientes no protejan su salud por miedo bull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgos bull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficio bull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacutetica bull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencion-cuaternaria
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RecursosWICC httpwwwph3corg
Belgium httpdocpatientnetmj P4ycno hacer sem_citationshtml no hacersemfyc
Iran httpearthcitizenshealthblogspotcom Brasil googlegroupscomforumgtprevencaoquaternaria gtprevencaoquaternariagmailcom twitterprequaternaria wwwfacebookcompagePrevencao-Quaternaria
Uruguay wwwfacebookcompage Prevencioacuten ndashCuaternaria
Argentina prevencion-cuaternariagroupsyahoocomar httpwwwprevencion4comar
Grupos de trabajo en Argentina Brasil y Uruguay grupos google que cooperan entre si
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Muchas gracias
bull Sigamos cuestionaacutendonos hellip
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1-Quegrave paracliacutenica esta indicada en el control del AM
Seguacuten caacutetedra de geriatriacutea
bull Hemogramabull Glicemiabull Ionograma bull FYE hepaticobull FRbull Ex Orinabull PSI bull RxTx bull ECGbull Mx
Protocolo de MSP 2007bull Hemogramabull Glicemiabull Ionogramabull FYEhepaticobull FRbull Ex Orinabull dosificacioacuten B12 y acFoacutelico bull VES bull Uricemiabull TSHbull RxTxbull ECGbull Mx
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2-Indicariacutea paracliacutenica para el control en este paciente
bull Hemograma
bull Dosificacioacuten vitamina B12
bull Dosificacioacuten ac Foacutelico
bull VES
Busqueda en biblioteca virtuales y portales Chochrne 120 articulos Lilac 52 articulos pubmed medline 40 articulos BIBLIOTECA SMU
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Indicamos funcioacuten renal a este pacienteBuscamos ERC
Tamizaje en pacientes con FR para ERC1Medicioacuten de la PA 1A2Creatinina seacuterica (MDRD-IDMS yo CKD-EPI) 1A3Proteinuria 1A4Orina 1C
-Guiacuteas de practica cliacutenica en el diagnostico y tratamiento de la Enfermedad Renal Croacutenica Uruguay setiembre 2013bullKDIGO 2012 Clinical Practice Guidelines for the Evaluation and and Management of Chronic Kidney Disease (httpwwwkdigoorgclinical_practice_guidelinespdfCKDKDIGO_2012CKD_GLpdf)
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Glicemia No hay evidencia directa en cuanto a si los individuos seraacuten o no beneficiados en la deteccioacuten temprana de diabetes tipo 2 mediante el cribado
Frecuencia de la prueba No existen datos convincentes sobre decidir cual es la frecuencia oacuteptima de deteccioacuten de la diabetes tipo 2 En normoglucemicos 06-12 progresioacuten a DM anual ADA C3ordf Asociacioacuten Britaacutenica de Diabeacuteticos glicemia cada 5ordf y c3 con FR entre 40-45ordfPTOG O GAA progresioacuten anual a DM 3-13 Screening for Type 2 Diabete Report of a World Health Organization and International Diabetes Federation meeting World Health Organization Department of Noncommunicable Disease Management Geneva WHOLIS - Sistema de Informacioacuten de la Biblioteca de la OMS 2003(4)
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bull Uricemia
bull Fx y E Hepaacutetico
bull Rxtx
bull ECG
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PSI -Indicacioacuten en mayores de 50 antildeos de ambos sexos con riesgo medio de CCR- Una prueba anual de PSI - Test inmunoloacutegico - Sensibilidad 91-95 - Especificidad 96-98
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FALSOS POSITIVOS -Patologiacutea diverticular-Angiodisplasia coloacutenicas -CUC Crohn
FALSOS NEGATIVOS -Tumores no sangrantes durante el examen
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FCC bullRecomendacioacuten de la sociedad Uruguaya de Gastroenterologiacutea (2013)
bullRiesgo Bajo
bullRiesgo medio toda poblacioacuten mayor de 50 antildeos sin AP ni AF de CCR Recomendado FCC cada 10 antildeos yo FRSC cada 5 antildeos mas PSI anual
bullRiesgo alto
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Prevencioacuten cuaternarialsquo rsquo Es necesario volver a valorar la cliacutenica sobre la tecnologiacutea para que esta sea una ayuda
en los casos que se precise dada la situacioacuten del
pacienterdquoldquoSe trata de tomar decisiones que ayuden al paciente no de llegar a diagnosticos que no
ayuden en nadarsquorsquo Juan
Gervas
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Discusioacuten caso clinico 2
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Ecografiacutea de Screening en el 3er trimestre de embarazo
bull PROGRAMA NACIONAL PRIORITARIO DE SALUD DE LA MUJER Y GEacuteNERO MSP En embarazos normales la evidencia cientiacutefica es clara en que no se han mejorado los resultados perinatales al realizar maacutes de dos ecografiacuteas (una en el primer trimestre y otra entre las 18 y 24 semanas) La ecografiacutea en el tercer trimestre en embarazos normales ha aumentado la tocurgia sin mejorar los resultados perinatales No obstante los estudios de satisfaccioacuten de la mujer en aquellos sugieren que ellas prefieren realizarse maacutes estudios ecograacuteficos
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Referencias BB de screening de ecografiacutea en el 3er trimestrehellip
bull 1 Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks gestation) Bricker L Neilson JP Dowswell T Published Online 8to Cochraneorg to The Cochrane Library July 2009
bull 2 Routine compared with selective ultrasound in early pregnancy Whitworth M Bricker L Neilson JP Dowswell T Published Online 14 April 2010 o Cochraneorg to The Cochrane Library
bull 3 This record should be cited as Whitworth M Bricker L Neilson JP Dowswell T Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 4 Art No CD007058 DOI 10100214651858CD007058pub2Assessed as up to date 8 March 2010- See more at httpsummariescochraneorgCD007058routine-compared-with-selective-ultrasound-in-early-pregnancysthashDGKBGjbEdpuf
bull 4 The importance of a late first trimester placental sonogram in patients at risk of abnormal placentation Moretti F Merziotis M Ferraro ZM Oppenheimer L Fung Kee Fung KCase Rep Obstet Gynecol 20142014345348 doi 1011552014345348 Epub 2014 Jun 1PMID 24982809 [PubMed] Free PMC Article Related citations PMID 24982809 [PubMed] PMCID PMC4058588 libre PMC artiacuteculo
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SUPLEMENTACIOacuteN CON HIERRO EN LA EMBARAZADA
No existe evidencia cientiacutefica solida
acerca de suplementar con hierro en forma profilaacutectica a mujeres que no tengan anemia y no tengan
factores de riesgo para desarrollarla
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Existe suficiente evidencia cientiacutefica como para aconsejar
bull Indicar suplemento de hierro (60mg de hierro elemental con 05mg de aacutecido foacutelico cada 12 horas por 90 diacuteas consecutivos) solamente a aquellas mujeres que presenten anemia (Hemoglobina lt11gdl en primer y segundo trimestre y lt105 en el tercer trimestre) Se recomienda el suplemento profilaacutectico con hierro y aacutecido foacutelico en poblaciones con alta frecuencia de mujeres aneacutemicas durante el embarazo (maacutes del 20)
GUIA MSP Normas de Atencioacuten a la Mujer Embarazada 2007 Mahomed K Iron and folate supplementation in pregnancy Cochrane Database of systematic reviews 2001 (2)
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Referencias bibliograacuteficas donde se indica suplementacioacuten con hierro si FR
1 J Acad Nutr Diet 2014 Jun 20 pii S2212-2672(14)00492-4 doi 101016jjand201404025 [Epub ahead of print] Deficiencia de hierro estaacute asociada con la inseguridad alimentaria en las mujeres embarazadas en los Estados Unidos National Health and Nutrition Examination Encuesta 1999-2010 Park CY Eicher-Miller HA2 Brain Behav Immun 2014 Jun 12 pii S0889-1591(14)00170-6 doi 101016jbbi201406005 [Epub ahead of print] Efectos adicionales de la deficiencia de hierro materna y la activacioacuten inmune prenatal en las conductas adultas en las criacuteas de rata Harvey L 1 Boksa P 23 BMC Public Health 2014 Jun 1414607 doi 1011861471-2458-14-607 La cobertura el cumplimiento y los factores asociados a la utilizacioacuten de los suplementos de hierro durante el embarazo en los ocho distritos rurales de Etiopiacutea un estudio transversal Gebremedhin S 1 Samuel A Mamo G Moges T Assefa T4 Rev Bras Epidemiol 2013 Sep16(3)729-36Iron supplementation among pregnant women results from a population-based survey study[Article in English Portuguese]Cesar JA 1 Dumith Sde C 1 Chrestani MA 2 Mendoza-Sassi RA
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Suplementacioacuten con hierro si FR
5 J Telemed Telecare 2014 May 620(4)201-206 [Epub ahead of print] El efecto de la mensajeriacutea SMS en el cumplimiento de la suplementacioacuten de hierro en las mujeres embarazadas en Iraacuten un ensayo controlado aleatorioKhorshid MR 1 Afshari P 2 Abedi P 1 6 gtRevistas gtGinecologiacutea y Obstetricia de Meacutexico gtAntildeo2009 No 12Vera GL Quintal DR Gonzaacutelez MP Vaacutezquez CGPrevalencia de anemia ferropeacutenica en mujeres embarazadas rurales en Valladolid Yucataacuten MeacutexicoGinecol Obstet Mex 2009 77 (12)tercer7 2014 Jul 4 doi 101111mcn12139 [Epub ahead of print] Supplemental iron intake and the risk of glucose intolerance in pregnancy re-analysis of a randomised controlled trial in Finland Kinnunen TI 1 Luoto R Helin A Hemminki8 2013 Jun71(6)386-401 doi 101111nure12037 Epub 2013 Apr 12 Efecto de la intervencioacuten de hierro en el crecimiento durante la gestacioacuten la infancia la nintildeez y la adolescencia una revisioacuten sistemaacutetica con metaanaacutelisis Vucic V Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzco B Gurinovik MVucic V 1 Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzko B9 2012 Jul1(1)78-84 doi 107762cnr20121178 Epub 2012 Jul 26Intakes of iron and folate and hematologic indices according to the type of supplements in pregnant womenPark E 1 Lee HC Han JY Choi JS Hyun T Han Y
10 2011 Dec87(12)791-7 doi 101016jearlhumdev201106003 Epub 2011 Jun 30 Pre-pregnancy iron reserves iron supplementation during pregnancy and birth weight Aranda N Ribot B Garciacutea E Viteri FE Arija V
2009 Dec30(4 Suppl)S527-32 Impact of multiple micronutrient versus iron-folic acid supplements on maternal anemia and micronutrient status in pregnancy Allen LH Person JM Maternal Micronutrient Supplementation Study Group
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Discusioacuten caso cliacutenico 3
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Screening caacutencer de cuello uterino
SCREENING CANCER DE CUELLO UTERINO
Screening for Cervical Cancer
________________________________________
This topic page summarizes the US Preventive Services Task Force (USPSTF) recommendations on screening for cervical cancer
________________________________________
Current Recommendation
Release Date March 2012
These recommendations apply to women who have a cervix regardless of sexual history These recommendations do not apply to women who have received a diagnosis of a high-grade precancerous cervical lesion or cervical cancer women with in utero exposure to diethylstilbestrol or women who are immunocompromised (such as those who are HIV positive)
The USPSTF recommends screening for cervical cancer in women ages 21 to 65 years with cytology (Pap smear) every 3 years or for women ages 30 to 65 years who want to lengthen the screening interval screening with a combination of cytology and human papillomavirus (HPV) testing every 5 years See the Clinical Considerations for discussion of cytology method HPV testing and screening interval
Grade A Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women younger than age 21 years
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women older than age 65 years who have had adequate prior screening and are not otherwise at high risk for cervical cancer See the Clinical Considerations for discussion of adequacy of prior screening and risk factors
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women who have had a hysterectomy with removal of the cervix and who do not have a history of a high-grade precancerous lesion (ie cervical intraepithelial neoplasia [CIN] grade 2 or 3) or cervical cancer
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer with HPV testing alone or in combination with cytology in women younger than age 30 years
Grade D Recommendation
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Screening caacutencer cuello uterino
bull Cervix Women ages 21 bull Cervical cancer screening should begin approximately 3 y after a woman begins havingbull vaginal intercourse but no later than aged 21 y Screening should be done every
bull y with conventional Pap tests or every 2 y using liquid-based Pap tests At or after age 30 ybull women who have had 3 normal test results in a row may undergo screening every 2 tobull 3 y with cervical cytology (either conventional or liquid-based Pap test) alone
bull or every 3 y with an HPV DNA test plus cervical cytology Women aged 70 y who havebull had 3 normal Pap tests and no abnormal Pap tests within the last 10 y andbull women who have had a total hysterectomy may choose to stop cervical cancer screening
Robert A Smith PhD1 Vilma Cokkinides PhD2 Otis W Brawley MD3
Each Cancer Screening in the United States 2012A Review of Current American Cancer Society Guidelines and Current Issues in Cancer ScreeningCA CANCER J CLIN 201262129ndash142
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bull The ASCCP Updated Consensus Guidelines on the Management of Women with Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors copy 2013
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Comisioacuten de Salud Puacuteblica y Asistencia Social
Carpeta Nordm 1907 de 2012
Anexo I al Repartido Nordm 1007 Octubre de 2013
EXAacuteMENES DE MAMOGRAFIacuteA Y PAPANICOLAU
Obligatoriedad
I n f o r m e
Comisioacuten de Salud Puacuteblica
y Asistencia Social
INFORME
Sentildeores Representantes
Nos abocamos a la exposicioacuten de los dos tipos de caacutencer maacutes frecuentes en las mujeres de Uruguay ellos son el Caacutencer de Mama que ocupa el primer lugar en frecuencia y el Caacutencer de Cuello de Uacutetero ubicado en tercer lugar luego del Caacutencer Colo-rectal
La obligatoriedad de la realizacioacuten anual del examen ginecoloacutegico de Papanicolau y la mamografiacutea para las mujeres tiene por objetivo mejorar la salud de la poblacioacuten a traveacutes de una poliacutetica sanitaria de prevencioacuten Esta praacutectica debe incorporarse a los controles de salud de las mujeres como algo natural Es la manera de detectar tempranamente anomaliacuteas y tratarlas con un alto porcentaje de eacutexito El Caacutencer del Cuello Uterino es un problema muy importante en Salud Puacuteblica en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo representa el 54 de la mortalidad por caacutencer en mujeres que lo situacutea en el quinto lugar como causa de muerte por caacutencer en la poblacioacuten femenina
La citologiacutea cervical (PAP) es la mejor herramienta de screening para el diagnoacutestico de lesiones escamosas invasivas que pueden ser eficazmente tratadas en forma oportuna Debido a que una gran mayoriacutea de estos casos (maacutes del noventa por ciento) podriacutean y deberiacutean ser detectados temprano a traveacutes de la prueba de Papanicolau la tasa de mortalidad actual es mucho maacutes alta de lo que deberiacutea ser y refleja que auacuten en la actualidad las pruebas de Papanicolau solamente son realizadas por el 30 (treinta por ciento) de las mujeres
Seguacuten cifras de la Organizacioacuten Mundial de la Salud se diagnostican 530000 nuevos casos cada antildeo en el mundo De ellas el 85 (ochenta y cinco por ciento) pertenece a paiacuteses en viacuteas de desarrollo
La mortalidad por caacutencer de cuello uterino es patrimonio casi absoluto de mujeres pobres sin embargo es evitable mediante meacutetodos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos altamente eficaces de baja complejidad y de muy bajo costo
La enfermedad es mortal cuando se transforma en invasora pero el caacutencer cervical permanece no invasor durante cinco a diez antildeos periacuteodo en el que es faacutecilmente detectable por el Papanicolau con o sin el complemento de la colposcopiacutea
Los factores que aumentan el riesgo de padecer la enfermedad son el subdesarrollo la pobreza el tabaquismo muacuteltiples parejas sexuales la deficiente educacioacuten y la carencia o dificultad en el acceso a los servicios de salud La multiparidad tambieacuten tiene una fuerte asociacioacuten con este tipo de caacutencer sobre todo en mujeres con maacutes de tres hijos de clase social media y baja y con deficiencias nutricionales
En las uacuteltimas deacutecadas las infecciones de transmisioacuten sexual han sido relacionadas con un aumento del riesgo de presentar la enfermedad
Existen seis paiacuteses en el mundo que han logrado descensos marcados de la tasa de mortalidad aplicando Programas Citoloacutegicos de Deteccioacuten Oportuna Finlandia Islandia Suecia Dinamarca Noruega y Canadaacute
El caacutencer de mama preocupa tanto a pacientes como a meacutedicos Es conocida la existencia de la mamografiacutea como un estudio que permite la deteccioacuten precoz del mismo reduciendo de modo significativo
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Incluso hasta existen estudios como este por ejemplo que muestra que por cada caso de caacutencer de mama tratado por deteccioacuten precoz por mx hay 3 falsos positivos que se someten a tratamiento innecesariamente
Zahl P Gotzsche P Mahlen J Natural history of breast cancers detectad in the Swedish mammography screening programmegt a cohort study Lancet Oncocologyacute 2011 12 1118a24
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The recent recommendations on breast cancer screening released by the Canadian Task Force on Preventive Health Care have created a storm of controversy about the benefits and harms of mammography particularly for women aged 40 to 49 The recommendations suggest routinely screening women aged 50 to 74 every two to three years with mammography The recommendations suggest not routinely screening women aged 40 to 49 2011
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Bioeacutetica
Derecho a la autonomiacutea
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Estatinas
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Reflexiones finaleshellip
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ldquoLa P4 es el conjunto de medidas que se toman para evitar disminuir yo paliar el dantildeo producido por las actividades
sanitariasLas actividades sanitarias producen en general beneficios pero tambieacuten dantildeosla valoracioacuten continua de la situacioacuten cliacutenica pues solo se justifican las actividades sanitarias que logran
al final mas los beneficios que los dantildeosExiste un balance dinaacutemico que exige
Evitar las actividades meacutedicas innecesarias es la recomendacioacuten de pautas preventivas de probada eficacia evitar
chequeos cribado sin fundamentos faacutermacos no apropiadosrdquo
Juan Gervas
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Las intervenciones sanitarias son cada vez mas precoces mas variadas mas
potentes para mas problemas y realizadas por mas profesionales El
sistema sanitario se vuelve mas eficaz y al tiempo mas peligroso Aumenta la potencia y simultaacuteneamente el riesgo
La atencioacuten se fragmenta y las intervenciones se multiplican y por ello
la coordinacioacuten y la prevencioacuten cuaternaria se vuelven esenciales
Juan Gervas
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bull SiacutentesisAccioacuten
bull Prevenir la medicalizacioacuten bull NO promover el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedades y colaborar a que los pacientes no protejan su salud por miedo bull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgos bull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficio bull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacutetica bull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencion-cuaternaria
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RecursosWICC httpwwwph3corg
Belgium httpdocpatientnetmj P4ycno hacer sem_citationshtml no hacersemfyc
Iran httpearthcitizenshealthblogspotcom Brasil googlegroupscomforumgtprevencaoquaternaria gtprevencaoquaternariagmailcom twitterprequaternaria wwwfacebookcompagePrevencao-Quaternaria
Uruguay wwwfacebookcompage Prevencioacuten ndashCuaternaria
Argentina prevencion-cuaternariagroupsyahoocomar httpwwwprevencion4comar
Grupos de trabajo en Argentina Brasil y Uruguay grupos google que cooperan entre si
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Muchas gracias
bull Sigamos cuestionaacutendonos hellip
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2-Indicariacutea paracliacutenica para el control en este paciente
bull Hemograma
bull Dosificacioacuten vitamina B12
bull Dosificacioacuten ac Foacutelico
bull VES
Busqueda en biblioteca virtuales y portales Chochrne 120 articulos Lilac 52 articulos pubmed medline 40 articulos BIBLIOTECA SMU
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Indicamos funcioacuten renal a este pacienteBuscamos ERC
Tamizaje en pacientes con FR para ERC1Medicioacuten de la PA 1A2Creatinina seacuterica (MDRD-IDMS yo CKD-EPI) 1A3Proteinuria 1A4Orina 1C
-Guiacuteas de practica cliacutenica en el diagnostico y tratamiento de la Enfermedad Renal Croacutenica Uruguay setiembre 2013bullKDIGO 2012 Clinical Practice Guidelines for the Evaluation and and Management of Chronic Kidney Disease (httpwwwkdigoorgclinical_practice_guidelinespdfCKDKDIGO_2012CKD_GLpdf)
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Glicemia No hay evidencia directa en cuanto a si los individuos seraacuten o no beneficiados en la deteccioacuten temprana de diabetes tipo 2 mediante el cribado
Frecuencia de la prueba No existen datos convincentes sobre decidir cual es la frecuencia oacuteptima de deteccioacuten de la diabetes tipo 2 En normoglucemicos 06-12 progresioacuten a DM anual ADA C3ordf Asociacioacuten Britaacutenica de Diabeacuteticos glicemia cada 5ordf y c3 con FR entre 40-45ordfPTOG O GAA progresioacuten anual a DM 3-13 Screening for Type 2 Diabete Report of a World Health Organization and International Diabetes Federation meeting World Health Organization Department of Noncommunicable Disease Management Geneva WHOLIS - Sistema de Informacioacuten de la Biblioteca de la OMS 2003(4)
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bull Uricemia
bull Fx y E Hepaacutetico
bull Rxtx
bull ECG
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PSI -Indicacioacuten en mayores de 50 antildeos de ambos sexos con riesgo medio de CCR- Una prueba anual de PSI - Test inmunoloacutegico - Sensibilidad 91-95 - Especificidad 96-98
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FALSOS POSITIVOS -Patologiacutea diverticular-Angiodisplasia coloacutenicas -CUC Crohn
FALSOS NEGATIVOS -Tumores no sangrantes durante el examen
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FCC bullRecomendacioacuten de la sociedad Uruguaya de Gastroenterologiacutea (2013)
bullRiesgo Bajo
bullRiesgo medio toda poblacioacuten mayor de 50 antildeos sin AP ni AF de CCR Recomendado FCC cada 10 antildeos yo FRSC cada 5 antildeos mas PSI anual
bullRiesgo alto
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Prevencioacuten cuaternarialsquo rsquo Es necesario volver a valorar la cliacutenica sobre la tecnologiacutea para que esta sea una ayuda
en los casos que se precise dada la situacioacuten del
pacienterdquoldquoSe trata de tomar decisiones que ayuden al paciente no de llegar a diagnosticos que no
ayuden en nadarsquorsquo Juan
Gervas
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Discusioacuten caso clinico 2
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Ecografiacutea de Screening en el 3er trimestre de embarazo
bull PROGRAMA NACIONAL PRIORITARIO DE SALUD DE LA MUJER Y GEacuteNERO MSP En embarazos normales la evidencia cientiacutefica es clara en que no se han mejorado los resultados perinatales al realizar maacutes de dos ecografiacuteas (una en el primer trimestre y otra entre las 18 y 24 semanas) La ecografiacutea en el tercer trimestre en embarazos normales ha aumentado la tocurgia sin mejorar los resultados perinatales No obstante los estudios de satisfaccioacuten de la mujer en aquellos sugieren que ellas prefieren realizarse maacutes estudios ecograacuteficos
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Referencias BB de screening de ecografiacutea en el 3er trimestrehellip
bull 1 Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks gestation) Bricker L Neilson JP Dowswell T Published Online 8to Cochraneorg to The Cochrane Library July 2009
bull 2 Routine compared with selective ultrasound in early pregnancy Whitworth M Bricker L Neilson JP Dowswell T Published Online 14 April 2010 o Cochraneorg to The Cochrane Library
bull 3 This record should be cited as Whitworth M Bricker L Neilson JP Dowswell T Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 4 Art No CD007058 DOI 10100214651858CD007058pub2Assessed as up to date 8 March 2010- See more at httpsummariescochraneorgCD007058routine-compared-with-selective-ultrasound-in-early-pregnancysthashDGKBGjbEdpuf
bull 4 The importance of a late first trimester placental sonogram in patients at risk of abnormal placentation Moretti F Merziotis M Ferraro ZM Oppenheimer L Fung Kee Fung KCase Rep Obstet Gynecol 20142014345348 doi 1011552014345348 Epub 2014 Jun 1PMID 24982809 [PubMed] Free PMC Article Related citations PMID 24982809 [PubMed] PMCID PMC4058588 libre PMC artiacuteculo
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SUPLEMENTACIOacuteN CON HIERRO EN LA EMBARAZADA
No existe evidencia cientiacutefica solida
acerca de suplementar con hierro en forma profilaacutectica a mujeres que no tengan anemia y no tengan
factores de riesgo para desarrollarla
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Existe suficiente evidencia cientiacutefica como para aconsejar
bull Indicar suplemento de hierro (60mg de hierro elemental con 05mg de aacutecido foacutelico cada 12 horas por 90 diacuteas consecutivos) solamente a aquellas mujeres que presenten anemia (Hemoglobina lt11gdl en primer y segundo trimestre y lt105 en el tercer trimestre) Se recomienda el suplemento profilaacutectico con hierro y aacutecido foacutelico en poblaciones con alta frecuencia de mujeres aneacutemicas durante el embarazo (maacutes del 20)
GUIA MSP Normas de Atencioacuten a la Mujer Embarazada 2007 Mahomed K Iron and folate supplementation in pregnancy Cochrane Database of systematic reviews 2001 (2)
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Referencias bibliograacuteficas donde se indica suplementacioacuten con hierro si FR
1 J Acad Nutr Diet 2014 Jun 20 pii S2212-2672(14)00492-4 doi 101016jjand201404025 [Epub ahead of print] Deficiencia de hierro estaacute asociada con la inseguridad alimentaria en las mujeres embarazadas en los Estados Unidos National Health and Nutrition Examination Encuesta 1999-2010 Park CY Eicher-Miller HA2 Brain Behav Immun 2014 Jun 12 pii S0889-1591(14)00170-6 doi 101016jbbi201406005 [Epub ahead of print] Efectos adicionales de la deficiencia de hierro materna y la activacioacuten inmune prenatal en las conductas adultas en las criacuteas de rata Harvey L 1 Boksa P 23 BMC Public Health 2014 Jun 1414607 doi 1011861471-2458-14-607 La cobertura el cumplimiento y los factores asociados a la utilizacioacuten de los suplementos de hierro durante el embarazo en los ocho distritos rurales de Etiopiacutea un estudio transversal Gebremedhin S 1 Samuel A Mamo G Moges T Assefa T4 Rev Bras Epidemiol 2013 Sep16(3)729-36Iron supplementation among pregnant women results from a population-based survey study[Article in English Portuguese]Cesar JA 1 Dumith Sde C 1 Chrestani MA 2 Mendoza-Sassi RA
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Suplementacioacuten con hierro si FR
5 J Telemed Telecare 2014 May 620(4)201-206 [Epub ahead of print] El efecto de la mensajeriacutea SMS en el cumplimiento de la suplementacioacuten de hierro en las mujeres embarazadas en Iraacuten un ensayo controlado aleatorioKhorshid MR 1 Afshari P 2 Abedi P 1 6 gtRevistas gtGinecologiacutea y Obstetricia de Meacutexico gtAntildeo2009 No 12Vera GL Quintal DR Gonzaacutelez MP Vaacutezquez CGPrevalencia de anemia ferropeacutenica en mujeres embarazadas rurales en Valladolid Yucataacuten MeacutexicoGinecol Obstet Mex 2009 77 (12)tercer7 2014 Jul 4 doi 101111mcn12139 [Epub ahead of print] Supplemental iron intake and the risk of glucose intolerance in pregnancy re-analysis of a randomised controlled trial in Finland Kinnunen TI 1 Luoto R Helin A Hemminki8 2013 Jun71(6)386-401 doi 101111nure12037 Epub 2013 Apr 12 Efecto de la intervencioacuten de hierro en el crecimiento durante la gestacioacuten la infancia la nintildeez y la adolescencia una revisioacuten sistemaacutetica con metaanaacutelisis Vucic V Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzco B Gurinovik MVucic V 1 Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzko B9 2012 Jul1(1)78-84 doi 107762cnr20121178 Epub 2012 Jul 26Intakes of iron and folate and hematologic indices according to the type of supplements in pregnant womenPark E 1 Lee HC Han JY Choi JS Hyun T Han Y
10 2011 Dec87(12)791-7 doi 101016jearlhumdev201106003 Epub 2011 Jun 30 Pre-pregnancy iron reserves iron supplementation during pregnancy and birth weight Aranda N Ribot B Garciacutea E Viteri FE Arija V
2009 Dec30(4 Suppl)S527-32 Impact of multiple micronutrient versus iron-folic acid supplements on maternal anemia and micronutrient status in pregnancy Allen LH Person JM Maternal Micronutrient Supplementation Study Group
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Discusioacuten caso cliacutenico 3
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Screening caacutencer de cuello uterino
SCREENING CANCER DE CUELLO UTERINO
Screening for Cervical Cancer
________________________________________
This topic page summarizes the US Preventive Services Task Force (USPSTF) recommendations on screening for cervical cancer
________________________________________
Current Recommendation
Release Date March 2012
These recommendations apply to women who have a cervix regardless of sexual history These recommendations do not apply to women who have received a diagnosis of a high-grade precancerous cervical lesion or cervical cancer women with in utero exposure to diethylstilbestrol or women who are immunocompromised (such as those who are HIV positive)
The USPSTF recommends screening for cervical cancer in women ages 21 to 65 years with cytology (Pap smear) every 3 years or for women ages 30 to 65 years who want to lengthen the screening interval screening with a combination of cytology and human papillomavirus (HPV) testing every 5 years See the Clinical Considerations for discussion of cytology method HPV testing and screening interval
Grade A Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women younger than age 21 years
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women older than age 65 years who have had adequate prior screening and are not otherwise at high risk for cervical cancer See the Clinical Considerations for discussion of adequacy of prior screening and risk factors
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women who have had a hysterectomy with removal of the cervix and who do not have a history of a high-grade precancerous lesion (ie cervical intraepithelial neoplasia [CIN] grade 2 or 3) or cervical cancer
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer with HPV testing alone or in combination with cytology in women younger than age 30 years
Grade D Recommendation
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Screening caacutencer cuello uterino
bull Cervix Women ages 21 bull Cervical cancer screening should begin approximately 3 y after a woman begins havingbull vaginal intercourse but no later than aged 21 y Screening should be done every
bull y with conventional Pap tests or every 2 y using liquid-based Pap tests At or after age 30 ybull women who have had 3 normal test results in a row may undergo screening every 2 tobull 3 y with cervical cytology (either conventional or liquid-based Pap test) alone
bull or every 3 y with an HPV DNA test plus cervical cytology Women aged 70 y who havebull had 3 normal Pap tests and no abnormal Pap tests within the last 10 y andbull women who have had a total hysterectomy may choose to stop cervical cancer screening
Robert A Smith PhD1 Vilma Cokkinides PhD2 Otis W Brawley MD3
Each Cancer Screening in the United States 2012A Review of Current American Cancer Society Guidelines and Current Issues in Cancer ScreeningCA CANCER J CLIN 201262129ndash142
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bull The ASCCP Updated Consensus Guidelines on the Management of Women with Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors copy 2013
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Comisioacuten de Salud Puacuteblica y Asistencia Social
Carpeta Nordm 1907 de 2012
Anexo I al Repartido Nordm 1007 Octubre de 2013
EXAacuteMENES DE MAMOGRAFIacuteA Y PAPANICOLAU
Obligatoriedad
I n f o r m e
Comisioacuten de Salud Puacuteblica
y Asistencia Social
INFORME
Sentildeores Representantes
Nos abocamos a la exposicioacuten de los dos tipos de caacutencer maacutes frecuentes en las mujeres de Uruguay ellos son el Caacutencer de Mama que ocupa el primer lugar en frecuencia y el Caacutencer de Cuello de Uacutetero ubicado en tercer lugar luego del Caacutencer Colo-rectal
La obligatoriedad de la realizacioacuten anual del examen ginecoloacutegico de Papanicolau y la mamografiacutea para las mujeres tiene por objetivo mejorar la salud de la poblacioacuten a traveacutes de una poliacutetica sanitaria de prevencioacuten Esta praacutectica debe incorporarse a los controles de salud de las mujeres como algo natural Es la manera de detectar tempranamente anomaliacuteas y tratarlas con un alto porcentaje de eacutexito El Caacutencer del Cuello Uterino es un problema muy importante en Salud Puacuteblica en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo representa el 54 de la mortalidad por caacutencer en mujeres que lo situacutea en el quinto lugar como causa de muerte por caacutencer en la poblacioacuten femenina
La citologiacutea cervical (PAP) es la mejor herramienta de screening para el diagnoacutestico de lesiones escamosas invasivas que pueden ser eficazmente tratadas en forma oportuna Debido a que una gran mayoriacutea de estos casos (maacutes del noventa por ciento) podriacutean y deberiacutean ser detectados temprano a traveacutes de la prueba de Papanicolau la tasa de mortalidad actual es mucho maacutes alta de lo que deberiacutea ser y refleja que auacuten en la actualidad las pruebas de Papanicolau solamente son realizadas por el 30 (treinta por ciento) de las mujeres
Seguacuten cifras de la Organizacioacuten Mundial de la Salud se diagnostican 530000 nuevos casos cada antildeo en el mundo De ellas el 85 (ochenta y cinco por ciento) pertenece a paiacuteses en viacuteas de desarrollo
La mortalidad por caacutencer de cuello uterino es patrimonio casi absoluto de mujeres pobres sin embargo es evitable mediante meacutetodos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos altamente eficaces de baja complejidad y de muy bajo costo
La enfermedad es mortal cuando se transforma en invasora pero el caacutencer cervical permanece no invasor durante cinco a diez antildeos periacuteodo en el que es faacutecilmente detectable por el Papanicolau con o sin el complemento de la colposcopiacutea
Los factores que aumentan el riesgo de padecer la enfermedad son el subdesarrollo la pobreza el tabaquismo muacuteltiples parejas sexuales la deficiente educacioacuten y la carencia o dificultad en el acceso a los servicios de salud La multiparidad tambieacuten tiene una fuerte asociacioacuten con este tipo de caacutencer sobre todo en mujeres con maacutes de tres hijos de clase social media y baja y con deficiencias nutricionales
En las uacuteltimas deacutecadas las infecciones de transmisioacuten sexual han sido relacionadas con un aumento del riesgo de presentar la enfermedad
Existen seis paiacuteses en el mundo que han logrado descensos marcados de la tasa de mortalidad aplicando Programas Citoloacutegicos de Deteccioacuten Oportuna Finlandia Islandia Suecia Dinamarca Noruega y Canadaacute
El caacutencer de mama preocupa tanto a pacientes como a meacutedicos Es conocida la existencia de la mamografiacutea como un estudio que permite la deteccioacuten precoz del mismo reduciendo de modo significativo
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Incluso hasta existen estudios como este por ejemplo que muestra que por cada caso de caacutencer de mama tratado por deteccioacuten precoz por mx hay 3 falsos positivos que se someten a tratamiento innecesariamente
Zahl P Gotzsche P Mahlen J Natural history of breast cancers detectad in the Swedish mammography screening programmegt a cohort study Lancet Oncocologyacute 2011 12 1118a24
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The recent recommendations on breast cancer screening released by the Canadian Task Force on Preventive Health Care have created a storm of controversy about the benefits and harms of mammography particularly for women aged 40 to 49 The recommendations suggest routinely screening women aged 50 to 74 every two to three years with mammography The recommendations suggest not routinely screening women aged 40 to 49 2011
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Bioeacutetica
Derecho a la autonomiacutea
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Estatinas
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Reflexiones finaleshellip
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ldquoLa P4 es el conjunto de medidas que se toman para evitar disminuir yo paliar el dantildeo producido por las actividades
sanitariasLas actividades sanitarias producen en general beneficios pero tambieacuten dantildeosla valoracioacuten continua de la situacioacuten cliacutenica pues solo se justifican las actividades sanitarias que logran
al final mas los beneficios que los dantildeosExiste un balance dinaacutemico que exige
Evitar las actividades meacutedicas innecesarias es la recomendacioacuten de pautas preventivas de probada eficacia evitar
chequeos cribado sin fundamentos faacutermacos no apropiadosrdquo
Juan Gervas
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Las intervenciones sanitarias son cada vez mas precoces mas variadas mas
potentes para mas problemas y realizadas por mas profesionales El
sistema sanitario se vuelve mas eficaz y al tiempo mas peligroso Aumenta la potencia y simultaacuteneamente el riesgo
La atencioacuten se fragmenta y las intervenciones se multiplican y por ello
la coordinacioacuten y la prevencioacuten cuaternaria se vuelven esenciales
Juan Gervas
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bull SiacutentesisAccioacuten
bull Prevenir la medicalizacioacuten bull NO promover el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedades y colaborar a que los pacientes no protejan su salud por miedo bull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgos bull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficio bull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacutetica bull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencion-cuaternaria
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RecursosWICC httpwwwph3corg
Belgium httpdocpatientnetmj P4ycno hacer sem_citationshtml no hacersemfyc
Iran httpearthcitizenshealthblogspotcom Brasil googlegroupscomforumgtprevencaoquaternaria gtprevencaoquaternariagmailcom twitterprequaternaria wwwfacebookcompagePrevencao-Quaternaria
Uruguay wwwfacebookcompage Prevencioacuten ndashCuaternaria
Argentina prevencion-cuaternariagroupsyahoocomar httpwwwprevencion4comar
Grupos de trabajo en Argentina Brasil y Uruguay grupos google que cooperan entre si
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Muchas gracias
bull Sigamos cuestionaacutendonos hellip
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Indicamos funcioacuten renal a este pacienteBuscamos ERC
Tamizaje en pacientes con FR para ERC1Medicioacuten de la PA 1A2Creatinina seacuterica (MDRD-IDMS yo CKD-EPI) 1A3Proteinuria 1A4Orina 1C
-Guiacuteas de practica cliacutenica en el diagnostico y tratamiento de la Enfermedad Renal Croacutenica Uruguay setiembre 2013bullKDIGO 2012 Clinical Practice Guidelines for the Evaluation and and Management of Chronic Kidney Disease (httpwwwkdigoorgclinical_practice_guidelinespdfCKDKDIGO_2012CKD_GLpdf)
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Glicemia No hay evidencia directa en cuanto a si los individuos seraacuten o no beneficiados en la deteccioacuten temprana de diabetes tipo 2 mediante el cribado
Frecuencia de la prueba No existen datos convincentes sobre decidir cual es la frecuencia oacuteptima de deteccioacuten de la diabetes tipo 2 En normoglucemicos 06-12 progresioacuten a DM anual ADA C3ordf Asociacioacuten Britaacutenica de Diabeacuteticos glicemia cada 5ordf y c3 con FR entre 40-45ordfPTOG O GAA progresioacuten anual a DM 3-13 Screening for Type 2 Diabete Report of a World Health Organization and International Diabetes Federation meeting World Health Organization Department of Noncommunicable Disease Management Geneva WHOLIS - Sistema de Informacioacuten de la Biblioteca de la OMS 2003(4)
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bull Uricemia
bull Fx y E Hepaacutetico
bull Rxtx
bull ECG
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PSI -Indicacioacuten en mayores de 50 antildeos de ambos sexos con riesgo medio de CCR- Una prueba anual de PSI - Test inmunoloacutegico - Sensibilidad 91-95 - Especificidad 96-98
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FALSOS POSITIVOS -Patologiacutea diverticular-Angiodisplasia coloacutenicas -CUC Crohn
FALSOS NEGATIVOS -Tumores no sangrantes durante el examen
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FCC bullRecomendacioacuten de la sociedad Uruguaya de Gastroenterologiacutea (2013)
bullRiesgo Bajo
bullRiesgo medio toda poblacioacuten mayor de 50 antildeos sin AP ni AF de CCR Recomendado FCC cada 10 antildeos yo FRSC cada 5 antildeos mas PSI anual
bullRiesgo alto
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Prevencioacuten cuaternarialsquo rsquo Es necesario volver a valorar la cliacutenica sobre la tecnologiacutea para que esta sea una ayuda
en los casos que se precise dada la situacioacuten del
pacienterdquoldquoSe trata de tomar decisiones que ayuden al paciente no de llegar a diagnosticos que no
ayuden en nadarsquorsquo Juan
Gervas
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Discusioacuten caso clinico 2
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Ecografiacutea de Screening en el 3er trimestre de embarazo
bull PROGRAMA NACIONAL PRIORITARIO DE SALUD DE LA MUJER Y GEacuteNERO MSP En embarazos normales la evidencia cientiacutefica es clara en que no se han mejorado los resultados perinatales al realizar maacutes de dos ecografiacuteas (una en el primer trimestre y otra entre las 18 y 24 semanas) La ecografiacutea en el tercer trimestre en embarazos normales ha aumentado la tocurgia sin mejorar los resultados perinatales No obstante los estudios de satisfaccioacuten de la mujer en aquellos sugieren que ellas prefieren realizarse maacutes estudios ecograacuteficos
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Referencias BB de screening de ecografiacutea en el 3er trimestrehellip
bull 1 Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks gestation) Bricker L Neilson JP Dowswell T Published Online 8to Cochraneorg to The Cochrane Library July 2009
bull 2 Routine compared with selective ultrasound in early pregnancy Whitworth M Bricker L Neilson JP Dowswell T Published Online 14 April 2010 o Cochraneorg to The Cochrane Library
bull 3 This record should be cited as Whitworth M Bricker L Neilson JP Dowswell T Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 4 Art No CD007058 DOI 10100214651858CD007058pub2Assessed as up to date 8 March 2010- See more at httpsummariescochraneorgCD007058routine-compared-with-selective-ultrasound-in-early-pregnancysthashDGKBGjbEdpuf
bull 4 The importance of a late first trimester placental sonogram in patients at risk of abnormal placentation Moretti F Merziotis M Ferraro ZM Oppenheimer L Fung Kee Fung KCase Rep Obstet Gynecol 20142014345348 doi 1011552014345348 Epub 2014 Jun 1PMID 24982809 [PubMed] Free PMC Article Related citations PMID 24982809 [PubMed] PMCID PMC4058588 libre PMC artiacuteculo
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SUPLEMENTACIOacuteN CON HIERRO EN LA EMBARAZADA
No existe evidencia cientiacutefica solida
acerca de suplementar con hierro en forma profilaacutectica a mujeres que no tengan anemia y no tengan
factores de riesgo para desarrollarla
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Existe suficiente evidencia cientiacutefica como para aconsejar
bull Indicar suplemento de hierro (60mg de hierro elemental con 05mg de aacutecido foacutelico cada 12 horas por 90 diacuteas consecutivos) solamente a aquellas mujeres que presenten anemia (Hemoglobina lt11gdl en primer y segundo trimestre y lt105 en el tercer trimestre) Se recomienda el suplemento profilaacutectico con hierro y aacutecido foacutelico en poblaciones con alta frecuencia de mujeres aneacutemicas durante el embarazo (maacutes del 20)
GUIA MSP Normas de Atencioacuten a la Mujer Embarazada 2007 Mahomed K Iron and folate supplementation in pregnancy Cochrane Database of systematic reviews 2001 (2)
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Referencias bibliograacuteficas donde se indica suplementacioacuten con hierro si FR
1 J Acad Nutr Diet 2014 Jun 20 pii S2212-2672(14)00492-4 doi 101016jjand201404025 [Epub ahead of print] Deficiencia de hierro estaacute asociada con la inseguridad alimentaria en las mujeres embarazadas en los Estados Unidos National Health and Nutrition Examination Encuesta 1999-2010 Park CY Eicher-Miller HA2 Brain Behav Immun 2014 Jun 12 pii S0889-1591(14)00170-6 doi 101016jbbi201406005 [Epub ahead of print] Efectos adicionales de la deficiencia de hierro materna y la activacioacuten inmune prenatal en las conductas adultas en las criacuteas de rata Harvey L 1 Boksa P 23 BMC Public Health 2014 Jun 1414607 doi 1011861471-2458-14-607 La cobertura el cumplimiento y los factores asociados a la utilizacioacuten de los suplementos de hierro durante el embarazo en los ocho distritos rurales de Etiopiacutea un estudio transversal Gebremedhin S 1 Samuel A Mamo G Moges T Assefa T4 Rev Bras Epidemiol 2013 Sep16(3)729-36Iron supplementation among pregnant women results from a population-based survey study[Article in English Portuguese]Cesar JA 1 Dumith Sde C 1 Chrestani MA 2 Mendoza-Sassi RA
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Suplementacioacuten con hierro si FR
5 J Telemed Telecare 2014 May 620(4)201-206 [Epub ahead of print] El efecto de la mensajeriacutea SMS en el cumplimiento de la suplementacioacuten de hierro en las mujeres embarazadas en Iraacuten un ensayo controlado aleatorioKhorshid MR 1 Afshari P 2 Abedi P 1 6 gtRevistas gtGinecologiacutea y Obstetricia de Meacutexico gtAntildeo2009 No 12Vera GL Quintal DR Gonzaacutelez MP Vaacutezquez CGPrevalencia de anemia ferropeacutenica en mujeres embarazadas rurales en Valladolid Yucataacuten MeacutexicoGinecol Obstet Mex 2009 77 (12)tercer7 2014 Jul 4 doi 101111mcn12139 [Epub ahead of print] Supplemental iron intake and the risk of glucose intolerance in pregnancy re-analysis of a randomised controlled trial in Finland Kinnunen TI 1 Luoto R Helin A Hemminki8 2013 Jun71(6)386-401 doi 101111nure12037 Epub 2013 Apr 12 Efecto de la intervencioacuten de hierro en el crecimiento durante la gestacioacuten la infancia la nintildeez y la adolescencia una revisioacuten sistemaacutetica con metaanaacutelisis Vucic V Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzco B Gurinovik MVucic V 1 Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzko B9 2012 Jul1(1)78-84 doi 107762cnr20121178 Epub 2012 Jul 26Intakes of iron and folate and hematologic indices according to the type of supplements in pregnant womenPark E 1 Lee HC Han JY Choi JS Hyun T Han Y
10 2011 Dec87(12)791-7 doi 101016jearlhumdev201106003 Epub 2011 Jun 30 Pre-pregnancy iron reserves iron supplementation during pregnancy and birth weight Aranda N Ribot B Garciacutea E Viteri FE Arija V
2009 Dec30(4 Suppl)S527-32 Impact of multiple micronutrient versus iron-folic acid supplements on maternal anemia and micronutrient status in pregnancy Allen LH Person JM Maternal Micronutrient Supplementation Study Group
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Discusioacuten caso cliacutenico 3
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Screening caacutencer de cuello uterino
SCREENING CANCER DE CUELLO UTERINO
Screening for Cervical Cancer
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This topic page summarizes the US Preventive Services Task Force (USPSTF) recommendations on screening for cervical cancer
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Current Recommendation
Release Date March 2012
These recommendations apply to women who have a cervix regardless of sexual history These recommendations do not apply to women who have received a diagnosis of a high-grade precancerous cervical lesion or cervical cancer women with in utero exposure to diethylstilbestrol or women who are immunocompromised (such as those who are HIV positive)
The USPSTF recommends screening for cervical cancer in women ages 21 to 65 years with cytology (Pap smear) every 3 years or for women ages 30 to 65 years who want to lengthen the screening interval screening with a combination of cytology and human papillomavirus (HPV) testing every 5 years See the Clinical Considerations for discussion of cytology method HPV testing and screening interval
Grade A Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women younger than age 21 years
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women older than age 65 years who have had adequate prior screening and are not otherwise at high risk for cervical cancer See the Clinical Considerations for discussion of adequacy of prior screening and risk factors
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women who have had a hysterectomy with removal of the cervix and who do not have a history of a high-grade precancerous lesion (ie cervical intraepithelial neoplasia [CIN] grade 2 or 3) or cervical cancer
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer with HPV testing alone or in combination with cytology in women younger than age 30 years
Grade D Recommendation
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Screening caacutencer cuello uterino
bull Cervix Women ages 21 bull Cervical cancer screening should begin approximately 3 y after a woman begins havingbull vaginal intercourse but no later than aged 21 y Screening should be done every
bull y with conventional Pap tests or every 2 y using liquid-based Pap tests At or after age 30 ybull women who have had 3 normal test results in a row may undergo screening every 2 tobull 3 y with cervical cytology (either conventional or liquid-based Pap test) alone
bull or every 3 y with an HPV DNA test plus cervical cytology Women aged 70 y who havebull had 3 normal Pap tests and no abnormal Pap tests within the last 10 y andbull women who have had a total hysterectomy may choose to stop cervical cancer screening
Robert A Smith PhD1 Vilma Cokkinides PhD2 Otis W Brawley MD3
Each Cancer Screening in the United States 2012A Review of Current American Cancer Society Guidelines and Current Issues in Cancer ScreeningCA CANCER J CLIN 201262129ndash142
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bull The ASCCP Updated Consensus Guidelines on the Management of Women with Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors copy 2013
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Comisioacuten de Salud Puacuteblica y Asistencia Social
Carpeta Nordm 1907 de 2012
Anexo I al Repartido Nordm 1007 Octubre de 2013
EXAacuteMENES DE MAMOGRAFIacuteA Y PAPANICOLAU
Obligatoriedad
I n f o r m e
Comisioacuten de Salud Puacuteblica
y Asistencia Social
INFORME
Sentildeores Representantes
Nos abocamos a la exposicioacuten de los dos tipos de caacutencer maacutes frecuentes en las mujeres de Uruguay ellos son el Caacutencer de Mama que ocupa el primer lugar en frecuencia y el Caacutencer de Cuello de Uacutetero ubicado en tercer lugar luego del Caacutencer Colo-rectal
La obligatoriedad de la realizacioacuten anual del examen ginecoloacutegico de Papanicolau y la mamografiacutea para las mujeres tiene por objetivo mejorar la salud de la poblacioacuten a traveacutes de una poliacutetica sanitaria de prevencioacuten Esta praacutectica debe incorporarse a los controles de salud de las mujeres como algo natural Es la manera de detectar tempranamente anomaliacuteas y tratarlas con un alto porcentaje de eacutexito El Caacutencer del Cuello Uterino es un problema muy importante en Salud Puacuteblica en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo representa el 54 de la mortalidad por caacutencer en mujeres que lo situacutea en el quinto lugar como causa de muerte por caacutencer en la poblacioacuten femenina
La citologiacutea cervical (PAP) es la mejor herramienta de screening para el diagnoacutestico de lesiones escamosas invasivas que pueden ser eficazmente tratadas en forma oportuna Debido a que una gran mayoriacutea de estos casos (maacutes del noventa por ciento) podriacutean y deberiacutean ser detectados temprano a traveacutes de la prueba de Papanicolau la tasa de mortalidad actual es mucho maacutes alta de lo que deberiacutea ser y refleja que auacuten en la actualidad las pruebas de Papanicolau solamente son realizadas por el 30 (treinta por ciento) de las mujeres
Seguacuten cifras de la Organizacioacuten Mundial de la Salud se diagnostican 530000 nuevos casos cada antildeo en el mundo De ellas el 85 (ochenta y cinco por ciento) pertenece a paiacuteses en viacuteas de desarrollo
La mortalidad por caacutencer de cuello uterino es patrimonio casi absoluto de mujeres pobres sin embargo es evitable mediante meacutetodos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos altamente eficaces de baja complejidad y de muy bajo costo
La enfermedad es mortal cuando se transforma en invasora pero el caacutencer cervical permanece no invasor durante cinco a diez antildeos periacuteodo en el que es faacutecilmente detectable por el Papanicolau con o sin el complemento de la colposcopiacutea
Los factores que aumentan el riesgo de padecer la enfermedad son el subdesarrollo la pobreza el tabaquismo muacuteltiples parejas sexuales la deficiente educacioacuten y la carencia o dificultad en el acceso a los servicios de salud La multiparidad tambieacuten tiene una fuerte asociacioacuten con este tipo de caacutencer sobre todo en mujeres con maacutes de tres hijos de clase social media y baja y con deficiencias nutricionales
En las uacuteltimas deacutecadas las infecciones de transmisioacuten sexual han sido relacionadas con un aumento del riesgo de presentar la enfermedad
Existen seis paiacuteses en el mundo que han logrado descensos marcados de la tasa de mortalidad aplicando Programas Citoloacutegicos de Deteccioacuten Oportuna Finlandia Islandia Suecia Dinamarca Noruega y Canadaacute
El caacutencer de mama preocupa tanto a pacientes como a meacutedicos Es conocida la existencia de la mamografiacutea como un estudio que permite la deteccioacuten precoz del mismo reduciendo de modo significativo
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Incluso hasta existen estudios como este por ejemplo que muestra que por cada caso de caacutencer de mama tratado por deteccioacuten precoz por mx hay 3 falsos positivos que se someten a tratamiento innecesariamente
Zahl P Gotzsche P Mahlen J Natural history of breast cancers detectad in the Swedish mammography screening programmegt a cohort study Lancet Oncocologyacute 2011 12 1118a24
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The recent recommendations on breast cancer screening released by the Canadian Task Force on Preventive Health Care have created a storm of controversy about the benefits and harms of mammography particularly for women aged 40 to 49 The recommendations suggest routinely screening women aged 50 to 74 every two to three years with mammography The recommendations suggest not routinely screening women aged 40 to 49 2011
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Bioeacutetica
Derecho a la autonomiacutea
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Estatinas
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Reflexiones finaleshellip
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ldquoLa P4 es el conjunto de medidas que se toman para evitar disminuir yo paliar el dantildeo producido por las actividades
sanitariasLas actividades sanitarias producen en general beneficios pero tambieacuten dantildeosla valoracioacuten continua de la situacioacuten cliacutenica pues solo se justifican las actividades sanitarias que logran
al final mas los beneficios que los dantildeosExiste un balance dinaacutemico que exige
Evitar las actividades meacutedicas innecesarias es la recomendacioacuten de pautas preventivas de probada eficacia evitar
chequeos cribado sin fundamentos faacutermacos no apropiadosrdquo
Juan Gervas
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Las intervenciones sanitarias son cada vez mas precoces mas variadas mas
potentes para mas problemas y realizadas por mas profesionales El
sistema sanitario se vuelve mas eficaz y al tiempo mas peligroso Aumenta la potencia y simultaacuteneamente el riesgo
La atencioacuten se fragmenta y las intervenciones se multiplican y por ello
la coordinacioacuten y la prevencioacuten cuaternaria se vuelven esenciales
Juan Gervas
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bull SiacutentesisAccioacuten
bull Prevenir la medicalizacioacuten bull NO promover el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedades y colaborar a que los pacientes no protejan su salud por miedo bull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgos bull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficio bull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacutetica bull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencion-cuaternaria
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RecursosWICC httpwwwph3corg
Belgium httpdocpatientnetmj P4ycno hacer sem_citationshtml no hacersemfyc
Iran httpearthcitizenshealthblogspotcom Brasil googlegroupscomforumgtprevencaoquaternaria gtprevencaoquaternariagmailcom twitterprequaternaria wwwfacebookcompagePrevencao-Quaternaria
Uruguay wwwfacebookcompage Prevencioacuten ndashCuaternaria
Argentina prevencion-cuaternariagroupsyahoocomar httpwwwprevencion4comar
Grupos de trabajo en Argentina Brasil y Uruguay grupos google que cooperan entre si
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Muchas gracias
bull Sigamos cuestionaacutendonos hellip
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Glicemia No hay evidencia directa en cuanto a si los individuos seraacuten o no beneficiados en la deteccioacuten temprana de diabetes tipo 2 mediante el cribado
Frecuencia de la prueba No existen datos convincentes sobre decidir cual es la frecuencia oacuteptima de deteccioacuten de la diabetes tipo 2 En normoglucemicos 06-12 progresioacuten a DM anual ADA C3ordf Asociacioacuten Britaacutenica de Diabeacuteticos glicemia cada 5ordf y c3 con FR entre 40-45ordfPTOG O GAA progresioacuten anual a DM 3-13 Screening for Type 2 Diabete Report of a World Health Organization and International Diabetes Federation meeting World Health Organization Department of Noncommunicable Disease Management Geneva WHOLIS - Sistema de Informacioacuten de la Biblioteca de la OMS 2003(4)
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bull Uricemia
bull Fx y E Hepaacutetico
bull Rxtx
bull ECG
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PSI -Indicacioacuten en mayores de 50 antildeos de ambos sexos con riesgo medio de CCR- Una prueba anual de PSI - Test inmunoloacutegico - Sensibilidad 91-95 - Especificidad 96-98
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FALSOS POSITIVOS -Patologiacutea diverticular-Angiodisplasia coloacutenicas -CUC Crohn
FALSOS NEGATIVOS -Tumores no sangrantes durante el examen
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FCC bullRecomendacioacuten de la sociedad Uruguaya de Gastroenterologiacutea (2013)
bullRiesgo Bajo
bullRiesgo medio toda poblacioacuten mayor de 50 antildeos sin AP ni AF de CCR Recomendado FCC cada 10 antildeos yo FRSC cada 5 antildeos mas PSI anual
bullRiesgo alto
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Prevencioacuten cuaternarialsquo rsquo Es necesario volver a valorar la cliacutenica sobre la tecnologiacutea para que esta sea una ayuda
en los casos que se precise dada la situacioacuten del
pacienterdquoldquoSe trata de tomar decisiones que ayuden al paciente no de llegar a diagnosticos que no
ayuden en nadarsquorsquo Juan
Gervas
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Discusioacuten caso clinico 2
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Ecografiacutea de Screening en el 3er trimestre de embarazo
bull PROGRAMA NACIONAL PRIORITARIO DE SALUD DE LA MUJER Y GEacuteNERO MSP En embarazos normales la evidencia cientiacutefica es clara en que no se han mejorado los resultados perinatales al realizar maacutes de dos ecografiacuteas (una en el primer trimestre y otra entre las 18 y 24 semanas) La ecografiacutea en el tercer trimestre en embarazos normales ha aumentado la tocurgia sin mejorar los resultados perinatales No obstante los estudios de satisfaccioacuten de la mujer en aquellos sugieren que ellas prefieren realizarse maacutes estudios ecograacuteficos
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Referencias BB de screening de ecografiacutea en el 3er trimestrehellip
bull 1 Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks gestation) Bricker L Neilson JP Dowswell T Published Online 8to Cochraneorg to The Cochrane Library July 2009
bull 2 Routine compared with selective ultrasound in early pregnancy Whitworth M Bricker L Neilson JP Dowswell T Published Online 14 April 2010 o Cochraneorg to The Cochrane Library
bull 3 This record should be cited as Whitworth M Bricker L Neilson JP Dowswell T Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 4 Art No CD007058 DOI 10100214651858CD007058pub2Assessed as up to date 8 March 2010- See more at httpsummariescochraneorgCD007058routine-compared-with-selective-ultrasound-in-early-pregnancysthashDGKBGjbEdpuf
bull 4 The importance of a late first trimester placental sonogram in patients at risk of abnormal placentation Moretti F Merziotis M Ferraro ZM Oppenheimer L Fung Kee Fung KCase Rep Obstet Gynecol 20142014345348 doi 1011552014345348 Epub 2014 Jun 1PMID 24982809 [PubMed] Free PMC Article Related citations PMID 24982809 [PubMed] PMCID PMC4058588 libre PMC artiacuteculo
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SUPLEMENTACIOacuteN CON HIERRO EN LA EMBARAZADA
No existe evidencia cientiacutefica solida
acerca de suplementar con hierro en forma profilaacutectica a mujeres que no tengan anemia y no tengan
factores de riesgo para desarrollarla
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Existe suficiente evidencia cientiacutefica como para aconsejar
bull Indicar suplemento de hierro (60mg de hierro elemental con 05mg de aacutecido foacutelico cada 12 horas por 90 diacuteas consecutivos) solamente a aquellas mujeres que presenten anemia (Hemoglobina lt11gdl en primer y segundo trimestre y lt105 en el tercer trimestre) Se recomienda el suplemento profilaacutectico con hierro y aacutecido foacutelico en poblaciones con alta frecuencia de mujeres aneacutemicas durante el embarazo (maacutes del 20)
GUIA MSP Normas de Atencioacuten a la Mujer Embarazada 2007 Mahomed K Iron and folate supplementation in pregnancy Cochrane Database of systematic reviews 2001 (2)
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Referencias bibliograacuteficas donde se indica suplementacioacuten con hierro si FR
1 J Acad Nutr Diet 2014 Jun 20 pii S2212-2672(14)00492-4 doi 101016jjand201404025 [Epub ahead of print] Deficiencia de hierro estaacute asociada con la inseguridad alimentaria en las mujeres embarazadas en los Estados Unidos National Health and Nutrition Examination Encuesta 1999-2010 Park CY Eicher-Miller HA2 Brain Behav Immun 2014 Jun 12 pii S0889-1591(14)00170-6 doi 101016jbbi201406005 [Epub ahead of print] Efectos adicionales de la deficiencia de hierro materna y la activacioacuten inmune prenatal en las conductas adultas en las criacuteas de rata Harvey L 1 Boksa P 23 BMC Public Health 2014 Jun 1414607 doi 1011861471-2458-14-607 La cobertura el cumplimiento y los factores asociados a la utilizacioacuten de los suplementos de hierro durante el embarazo en los ocho distritos rurales de Etiopiacutea un estudio transversal Gebremedhin S 1 Samuel A Mamo G Moges T Assefa T4 Rev Bras Epidemiol 2013 Sep16(3)729-36Iron supplementation among pregnant women results from a population-based survey study[Article in English Portuguese]Cesar JA 1 Dumith Sde C 1 Chrestani MA 2 Mendoza-Sassi RA
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Suplementacioacuten con hierro si FR
5 J Telemed Telecare 2014 May 620(4)201-206 [Epub ahead of print] El efecto de la mensajeriacutea SMS en el cumplimiento de la suplementacioacuten de hierro en las mujeres embarazadas en Iraacuten un ensayo controlado aleatorioKhorshid MR 1 Afshari P 2 Abedi P 1 6 gtRevistas gtGinecologiacutea y Obstetricia de Meacutexico gtAntildeo2009 No 12Vera GL Quintal DR Gonzaacutelez MP Vaacutezquez CGPrevalencia de anemia ferropeacutenica en mujeres embarazadas rurales en Valladolid Yucataacuten MeacutexicoGinecol Obstet Mex 2009 77 (12)tercer7 2014 Jul 4 doi 101111mcn12139 [Epub ahead of print] Supplemental iron intake and the risk of glucose intolerance in pregnancy re-analysis of a randomised controlled trial in Finland Kinnunen TI 1 Luoto R Helin A Hemminki8 2013 Jun71(6)386-401 doi 101111nure12037 Epub 2013 Apr 12 Efecto de la intervencioacuten de hierro en el crecimiento durante la gestacioacuten la infancia la nintildeez y la adolescencia una revisioacuten sistemaacutetica con metaanaacutelisis Vucic V Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzco B Gurinovik MVucic V 1 Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzko B9 2012 Jul1(1)78-84 doi 107762cnr20121178 Epub 2012 Jul 26Intakes of iron and folate and hematologic indices according to the type of supplements in pregnant womenPark E 1 Lee HC Han JY Choi JS Hyun T Han Y
10 2011 Dec87(12)791-7 doi 101016jearlhumdev201106003 Epub 2011 Jun 30 Pre-pregnancy iron reserves iron supplementation during pregnancy and birth weight Aranda N Ribot B Garciacutea E Viteri FE Arija V
2009 Dec30(4 Suppl)S527-32 Impact of multiple micronutrient versus iron-folic acid supplements on maternal anemia and micronutrient status in pregnancy Allen LH Person JM Maternal Micronutrient Supplementation Study Group
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Discusioacuten caso cliacutenico 3
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Screening caacutencer de cuello uterino
SCREENING CANCER DE CUELLO UTERINO
Screening for Cervical Cancer
________________________________________
This topic page summarizes the US Preventive Services Task Force (USPSTF) recommendations on screening for cervical cancer
________________________________________
Current Recommendation
Release Date March 2012
These recommendations apply to women who have a cervix regardless of sexual history These recommendations do not apply to women who have received a diagnosis of a high-grade precancerous cervical lesion or cervical cancer women with in utero exposure to diethylstilbestrol or women who are immunocompromised (such as those who are HIV positive)
The USPSTF recommends screening for cervical cancer in women ages 21 to 65 years with cytology (Pap smear) every 3 years or for women ages 30 to 65 years who want to lengthen the screening interval screening with a combination of cytology and human papillomavirus (HPV) testing every 5 years See the Clinical Considerations for discussion of cytology method HPV testing and screening interval
Grade A Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women younger than age 21 years
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women older than age 65 years who have had adequate prior screening and are not otherwise at high risk for cervical cancer See the Clinical Considerations for discussion of adequacy of prior screening and risk factors
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women who have had a hysterectomy with removal of the cervix and who do not have a history of a high-grade precancerous lesion (ie cervical intraepithelial neoplasia [CIN] grade 2 or 3) or cervical cancer
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer with HPV testing alone or in combination with cytology in women younger than age 30 years
Grade D Recommendation
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Screening caacutencer cuello uterino
bull Cervix Women ages 21 bull Cervical cancer screening should begin approximately 3 y after a woman begins havingbull vaginal intercourse but no later than aged 21 y Screening should be done every
bull y with conventional Pap tests or every 2 y using liquid-based Pap tests At or after age 30 ybull women who have had 3 normal test results in a row may undergo screening every 2 tobull 3 y with cervical cytology (either conventional or liquid-based Pap test) alone
bull or every 3 y with an HPV DNA test plus cervical cytology Women aged 70 y who havebull had 3 normal Pap tests and no abnormal Pap tests within the last 10 y andbull women who have had a total hysterectomy may choose to stop cervical cancer screening
Robert A Smith PhD1 Vilma Cokkinides PhD2 Otis W Brawley MD3
Each Cancer Screening in the United States 2012A Review of Current American Cancer Society Guidelines and Current Issues in Cancer ScreeningCA CANCER J CLIN 201262129ndash142
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bull The ASCCP Updated Consensus Guidelines on the Management of Women with Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors copy 2013
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Comisioacuten de Salud Puacuteblica y Asistencia Social
Carpeta Nordm 1907 de 2012
Anexo I al Repartido Nordm 1007 Octubre de 2013
EXAacuteMENES DE MAMOGRAFIacuteA Y PAPANICOLAU
Obligatoriedad
I n f o r m e
Comisioacuten de Salud Puacuteblica
y Asistencia Social
INFORME
Sentildeores Representantes
Nos abocamos a la exposicioacuten de los dos tipos de caacutencer maacutes frecuentes en las mujeres de Uruguay ellos son el Caacutencer de Mama que ocupa el primer lugar en frecuencia y el Caacutencer de Cuello de Uacutetero ubicado en tercer lugar luego del Caacutencer Colo-rectal
La obligatoriedad de la realizacioacuten anual del examen ginecoloacutegico de Papanicolau y la mamografiacutea para las mujeres tiene por objetivo mejorar la salud de la poblacioacuten a traveacutes de una poliacutetica sanitaria de prevencioacuten Esta praacutectica debe incorporarse a los controles de salud de las mujeres como algo natural Es la manera de detectar tempranamente anomaliacuteas y tratarlas con un alto porcentaje de eacutexito El Caacutencer del Cuello Uterino es un problema muy importante en Salud Puacuteblica en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo representa el 54 de la mortalidad por caacutencer en mujeres que lo situacutea en el quinto lugar como causa de muerte por caacutencer en la poblacioacuten femenina
La citologiacutea cervical (PAP) es la mejor herramienta de screening para el diagnoacutestico de lesiones escamosas invasivas que pueden ser eficazmente tratadas en forma oportuna Debido a que una gran mayoriacutea de estos casos (maacutes del noventa por ciento) podriacutean y deberiacutean ser detectados temprano a traveacutes de la prueba de Papanicolau la tasa de mortalidad actual es mucho maacutes alta de lo que deberiacutea ser y refleja que auacuten en la actualidad las pruebas de Papanicolau solamente son realizadas por el 30 (treinta por ciento) de las mujeres
Seguacuten cifras de la Organizacioacuten Mundial de la Salud se diagnostican 530000 nuevos casos cada antildeo en el mundo De ellas el 85 (ochenta y cinco por ciento) pertenece a paiacuteses en viacuteas de desarrollo
La mortalidad por caacutencer de cuello uterino es patrimonio casi absoluto de mujeres pobres sin embargo es evitable mediante meacutetodos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos altamente eficaces de baja complejidad y de muy bajo costo
La enfermedad es mortal cuando se transforma en invasora pero el caacutencer cervical permanece no invasor durante cinco a diez antildeos periacuteodo en el que es faacutecilmente detectable por el Papanicolau con o sin el complemento de la colposcopiacutea
Los factores que aumentan el riesgo de padecer la enfermedad son el subdesarrollo la pobreza el tabaquismo muacuteltiples parejas sexuales la deficiente educacioacuten y la carencia o dificultad en el acceso a los servicios de salud La multiparidad tambieacuten tiene una fuerte asociacioacuten con este tipo de caacutencer sobre todo en mujeres con maacutes de tres hijos de clase social media y baja y con deficiencias nutricionales
En las uacuteltimas deacutecadas las infecciones de transmisioacuten sexual han sido relacionadas con un aumento del riesgo de presentar la enfermedad
Existen seis paiacuteses en el mundo que han logrado descensos marcados de la tasa de mortalidad aplicando Programas Citoloacutegicos de Deteccioacuten Oportuna Finlandia Islandia Suecia Dinamarca Noruega y Canadaacute
El caacutencer de mama preocupa tanto a pacientes como a meacutedicos Es conocida la existencia de la mamografiacutea como un estudio que permite la deteccioacuten precoz del mismo reduciendo de modo significativo
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Incluso hasta existen estudios como este por ejemplo que muestra que por cada caso de caacutencer de mama tratado por deteccioacuten precoz por mx hay 3 falsos positivos que se someten a tratamiento innecesariamente
Zahl P Gotzsche P Mahlen J Natural history of breast cancers detectad in the Swedish mammography screening programmegt a cohort study Lancet Oncocologyacute 2011 12 1118a24
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The recent recommendations on breast cancer screening released by the Canadian Task Force on Preventive Health Care have created a storm of controversy about the benefits and harms of mammography particularly for women aged 40 to 49 The recommendations suggest routinely screening women aged 50 to 74 every two to three years with mammography The recommendations suggest not routinely screening women aged 40 to 49 2011
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Bioeacutetica
Derecho a la autonomiacutea
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Estatinas
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Reflexiones finaleshellip
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ldquoLa P4 es el conjunto de medidas que se toman para evitar disminuir yo paliar el dantildeo producido por las actividades
sanitariasLas actividades sanitarias producen en general beneficios pero tambieacuten dantildeosla valoracioacuten continua de la situacioacuten cliacutenica pues solo se justifican las actividades sanitarias que logran
al final mas los beneficios que los dantildeosExiste un balance dinaacutemico que exige
Evitar las actividades meacutedicas innecesarias es la recomendacioacuten de pautas preventivas de probada eficacia evitar
chequeos cribado sin fundamentos faacutermacos no apropiadosrdquo
Juan Gervas
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Las intervenciones sanitarias son cada vez mas precoces mas variadas mas
potentes para mas problemas y realizadas por mas profesionales El
sistema sanitario se vuelve mas eficaz y al tiempo mas peligroso Aumenta la potencia y simultaacuteneamente el riesgo
La atencioacuten se fragmenta y las intervenciones se multiplican y por ello
la coordinacioacuten y la prevencioacuten cuaternaria se vuelven esenciales
Juan Gervas
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bull SiacutentesisAccioacuten
bull Prevenir la medicalizacioacuten bull NO promover el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedades y colaborar a que los pacientes no protejan su salud por miedo bull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgos bull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficio bull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacutetica bull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencion-cuaternaria
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RecursosWICC httpwwwph3corg
Belgium httpdocpatientnetmj P4ycno hacer sem_citationshtml no hacersemfyc
Iran httpearthcitizenshealthblogspotcom Brasil googlegroupscomforumgtprevencaoquaternaria gtprevencaoquaternariagmailcom twitterprequaternaria wwwfacebookcompagePrevencao-Quaternaria
Uruguay wwwfacebookcompage Prevencioacuten ndashCuaternaria
Argentina prevencion-cuaternariagroupsyahoocomar httpwwwprevencion4comar
Grupos de trabajo en Argentina Brasil y Uruguay grupos google que cooperan entre si
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Muchas gracias
bull Sigamos cuestionaacutendonos hellip
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bull Uricemia
bull Fx y E Hepaacutetico
bull Rxtx
bull ECG
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PSI -Indicacioacuten en mayores de 50 antildeos de ambos sexos con riesgo medio de CCR- Una prueba anual de PSI - Test inmunoloacutegico - Sensibilidad 91-95 - Especificidad 96-98
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FALSOS POSITIVOS -Patologiacutea diverticular-Angiodisplasia coloacutenicas -CUC Crohn
FALSOS NEGATIVOS -Tumores no sangrantes durante el examen
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FCC bullRecomendacioacuten de la sociedad Uruguaya de Gastroenterologiacutea (2013)
bullRiesgo Bajo
bullRiesgo medio toda poblacioacuten mayor de 50 antildeos sin AP ni AF de CCR Recomendado FCC cada 10 antildeos yo FRSC cada 5 antildeos mas PSI anual
bullRiesgo alto
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Prevencioacuten cuaternarialsquo rsquo Es necesario volver a valorar la cliacutenica sobre la tecnologiacutea para que esta sea una ayuda
en los casos que se precise dada la situacioacuten del
pacienterdquoldquoSe trata de tomar decisiones que ayuden al paciente no de llegar a diagnosticos que no
ayuden en nadarsquorsquo Juan
Gervas
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Discusioacuten caso clinico 2
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Ecografiacutea de Screening en el 3er trimestre de embarazo
bull PROGRAMA NACIONAL PRIORITARIO DE SALUD DE LA MUJER Y GEacuteNERO MSP En embarazos normales la evidencia cientiacutefica es clara en que no se han mejorado los resultados perinatales al realizar maacutes de dos ecografiacuteas (una en el primer trimestre y otra entre las 18 y 24 semanas) La ecografiacutea en el tercer trimestre en embarazos normales ha aumentado la tocurgia sin mejorar los resultados perinatales No obstante los estudios de satisfaccioacuten de la mujer en aquellos sugieren que ellas prefieren realizarse maacutes estudios ecograacuteficos
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Referencias BB de screening de ecografiacutea en el 3er trimestrehellip
bull 1 Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks gestation) Bricker L Neilson JP Dowswell T Published Online 8to Cochraneorg to The Cochrane Library July 2009
bull 2 Routine compared with selective ultrasound in early pregnancy Whitworth M Bricker L Neilson JP Dowswell T Published Online 14 April 2010 o Cochraneorg to The Cochrane Library
bull 3 This record should be cited as Whitworth M Bricker L Neilson JP Dowswell T Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 4 Art No CD007058 DOI 10100214651858CD007058pub2Assessed as up to date 8 March 2010- See more at httpsummariescochraneorgCD007058routine-compared-with-selective-ultrasound-in-early-pregnancysthashDGKBGjbEdpuf
bull 4 The importance of a late first trimester placental sonogram in patients at risk of abnormal placentation Moretti F Merziotis M Ferraro ZM Oppenheimer L Fung Kee Fung KCase Rep Obstet Gynecol 20142014345348 doi 1011552014345348 Epub 2014 Jun 1PMID 24982809 [PubMed] Free PMC Article Related citations PMID 24982809 [PubMed] PMCID PMC4058588 libre PMC artiacuteculo
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SUPLEMENTACIOacuteN CON HIERRO EN LA EMBARAZADA
No existe evidencia cientiacutefica solida
acerca de suplementar con hierro en forma profilaacutectica a mujeres que no tengan anemia y no tengan
factores de riesgo para desarrollarla
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Existe suficiente evidencia cientiacutefica como para aconsejar
bull Indicar suplemento de hierro (60mg de hierro elemental con 05mg de aacutecido foacutelico cada 12 horas por 90 diacuteas consecutivos) solamente a aquellas mujeres que presenten anemia (Hemoglobina lt11gdl en primer y segundo trimestre y lt105 en el tercer trimestre) Se recomienda el suplemento profilaacutectico con hierro y aacutecido foacutelico en poblaciones con alta frecuencia de mujeres aneacutemicas durante el embarazo (maacutes del 20)
GUIA MSP Normas de Atencioacuten a la Mujer Embarazada 2007 Mahomed K Iron and folate supplementation in pregnancy Cochrane Database of systematic reviews 2001 (2)
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Referencias bibliograacuteficas donde se indica suplementacioacuten con hierro si FR
1 J Acad Nutr Diet 2014 Jun 20 pii S2212-2672(14)00492-4 doi 101016jjand201404025 [Epub ahead of print] Deficiencia de hierro estaacute asociada con la inseguridad alimentaria en las mujeres embarazadas en los Estados Unidos National Health and Nutrition Examination Encuesta 1999-2010 Park CY Eicher-Miller HA2 Brain Behav Immun 2014 Jun 12 pii S0889-1591(14)00170-6 doi 101016jbbi201406005 [Epub ahead of print] Efectos adicionales de la deficiencia de hierro materna y la activacioacuten inmune prenatal en las conductas adultas en las criacuteas de rata Harvey L 1 Boksa P 23 BMC Public Health 2014 Jun 1414607 doi 1011861471-2458-14-607 La cobertura el cumplimiento y los factores asociados a la utilizacioacuten de los suplementos de hierro durante el embarazo en los ocho distritos rurales de Etiopiacutea un estudio transversal Gebremedhin S 1 Samuel A Mamo G Moges T Assefa T4 Rev Bras Epidemiol 2013 Sep16(3)729-36Iron supplementation among pregnant women results from a population-based survey study[Article in English Portuguese]Cesar JA 1 Dumith Sde C 1 Chrestani MA 2 Mendoza-Sassi RA
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Suplementacioacuten con hierro si FR
5 J Telemed Telecare 2014 May 620(4)201-206 [Epub ahead of print] El efecto de la mensajeriacutea SMS en el cumplimiento de la suplementacioacuten de hierro en las mujeres embarazadas en Iraacuten un ensayo controlado aleatorioKhorshid MR 1 Afshari P 2 Abedi P 1 6 gtRevistas gtGinecologiacutea y Obstetricia de Meacutexico gtAntildeo2009 No 12Vera GL Quintal DR Gonzaacutelez MP Vaacutezquez CGPrevalencia de anemia ferropeacutenica en mujeres embarazadas rurales en Valladolid Yucataacuten MeacutexicoGinecol Obstet Mex 2009 77 (12)tercer7 2014 Jul 4 doi 101111mcn12139 [Epub ahead of print] Supplemental iron intake and the risk of glucose intolerance in pregnancy re-analysis of a randomised controlled trial in Finland Kinnunen TI 1 Luoto R Helin A Hemminki8 2013 Jun71(6)386-401 doi 101111nure12037 Epub 2013 Apr 12 Efecto de la intervencioacuten de hierro en el crecimiento durante la gestacioacuten la infancia la nintildeez y la adolescencia una revisioacuten sistemaacutetica con metaanaacutelisis Vucic V Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzco B Gurinovik MVucic V 1 Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzko B9 2012 Jul1(1)78-84 doi 107762cnr20121178 Epub 2012 Jul 26Intakes of iron and folate and hematologic indices according to the type of supplements in pregnant womenPark E 1 Lee HC Han JY Choi JS Hyun T Han Y
10 2011 Dec87(12)791-7 doi 101016jearlhumdev201106003 Epub 2011 Jun 30 Pre-pregnancy iron reserves iron supplementation during pregnancy and birth weight Aranda N Ribot B Garciacutea E Viteri FE Arija V
2009 Dec30(4 Suppl)S527-32 Impact of multiple micronutrient versus iron-folic acid supplements on maternal anemia and micronutrient status in pregnancy Allen LH Person JM Maternal Micronutrient Supplementation Study Group
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Discusioacuten caso cliacutenico 3
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Screening caacutencer de cuello uterino
SCREENING CANCER DE CUELLO UTERINO
Screening for Cervical Cancer
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This topic page summarizes the US Preventive Services Task Force (USPSTF) recommendations on screening for cervical cancer
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Current Recommendation
Release Date March 2012
These recommendations apply to women who have a cervix regardless of sexual history These recommendations do not apply to women who have received a diagnosis of a high-grade precancerous cervical lesion or cervical cancer women with in utero exposure to diethylstilbestrol or women who are immunocompromised (such as those who are HIV positive)
The USPSTF recommends screening for cervical cancer in women ages 21 to 65 years with cytology (Pap smear) every 3 years or for women ages 30 to 65 years who want to lengthen the screening interval screening with a combination of cytology and human papillomavirus (HPV) testing every 5 years See the Clinical Considerations for discussion of cytology method HPV testing and screening interval
Grade A Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women younger than age 21 years
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women older than age 65 years who have had adequate prior screening and are not otherwise at high risk for cervical cancer See the Clinical Considerations for discussion of adequacy of prior screening and risk factors
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women who have had a hysterectomy with removal of the cervix and who do not have a history of a high-grade precancerous lesion (ie cervical intraepithelial neoplasia [CIN] grade 2 or 3) or cervical cancer
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer with HPV testing alone or in combination with cytology in women younger than age 30 years
Grade D Recommendation
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Screening caacutencer cuello uterino
bull Cervix Women ages 21 bull Cervical cancer screening should begin approximately 3 y after a woman begins havingbull vaginal intercourse but no later than aged 21 y Screening should be done every
bull y with conventional Pap tests or every 2 y using liquid-based Pap tests At or after age 30 ybull women who have had 3 normal test results in a row may undergo screening every 2 tobull 3 y with cervical cytology (either conventional or liquid-based Pap test) alone
bull or every 3 y with an HPV DNA test plus cervical cytology Women aged 70 y who havebull had 3 normal Pap tests and no abnormal Pap tests within the last 10 y andbull women who have had a total hysterectomy may choose to stop cervical cancer screening
Robert A Smith PhD1 Vilma Cokkinides PhD2 Otis W Brawley MD3
Each Cancer Screening in the United States 2012A Review of Current American Cancer Society Guidelines and Current Issues in Cancer ScreeningCA CANCER J CLIN 201262129ndash142
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bull The ASCCP Updated Consensus Guidelines on the Management of Women with Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors copy 2013
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Comisioacuten de Salud Puacuteblica y Asistencia Social
Carpeta Nordm 1907 de 2012
Anexo I al Repartido Nordm 1007 Octubre de 2013
EXAacuteMENES DE MAMOGRAFIacuteA Y PAPANICOLAU
Obligatoriedad
I n f o r m e
Comisioacuten de Salud Puacuteblica
y Asistencia Social
INFORME
Sentildeores Representantes
Nos abocamos a la exposicioacuten de los dos tipos de caacutencer maacutes frecuentes en las mujeres de Uruguay ellos son el Caacutencer de Mama que ocupa el primer lugar en frecuencia y el Caacutencer de Cuello de Uacutetero ubicado en tercer lugar luego del Caacutencer Colo-rectal
La obligatoriedad de la realizacioacuten anual del examen ginecoloacutegico de Papanicolau y la mamografiacutea para las mujeres tiene por objetivo mejorar la salud de la poblacioacuten a traveacutes de una poliacutetica sanitaria de prevencioacuten Esta praacutectica debe incorporarse a los controles de salud de las mujeres como algo natural Es la manera de detectar tempranamente anomaliacuteas y tratarlas con un alto porcentaje de eacutexito El Caacutencer del Cuello Uterino es un problema muy importante en Salud Puacuteblica en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo representa el 54 de la mortalidad por caacutencer en mujeres que lo situacutea en el quinto lugar como causa de muerte por caacutencer en la poblacioacuten femenina
La citologiacutea cervical (PAP) es la mejor herramienta de screening para el diagnoacutestico de lesiones escamosas invasivas que pueden ser eficazmente tratadas en forma oportuna Debido a que una gran mayoriacutea de estos casos (maacutes del noventa por ciento) podriacutean y deberiacutean ser detectados temprano a traveacutes de la prueba de Papanicolau la tasa de mortalidad actual es mucho maacutes alta de lo que deberiacutea ser y refleja que auacuten en la actualidad las pruebas de Papanicolau solamente son realizadas por el 30 (treinta por ciento) de las mujeres
Seguacuten cifras de la Organizacioacuten Mundial de la Salud se diagnostican 530000 nuevos casos cada antildeo en el mundo De ellas el 85 (ochenta y cinco por ciento) pertenece a paiacuteses en viacuteas de desarrollo
La mortalidad por caacutencer de cuello uterino es patrimonio casi absoluto de mujeres pobres sin embargo es evitable mediante meacutetodos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos altamente eficaces de baja complejidad y de muy bajo costo
La enfermedad es mortal cuando se transforma en invasora pero el caacutencer cervical permanece no invasor durante cinco a diez antildeos periacuteodo en el que es faacutecilmente detectable por el Papanicolau con o sin el complemento de la colposcopiacutea
Los factores que aumentan el riesgo de padecer la enfermedad son el subdesarrollo la pobreza el tabaquismo muacuteltiples parejas sexuales la deficiente educacioacuten y la carencia o dificultad en el acceso a los servicios de salud La multiparidad tambieacuten tiene una fuerte asociacioacuten con este tipo de caacutencer sobre todo en mujeres con maacutes de tres hijos de clase social media y baja y con deficiencias nutricionales
En las uacuteltimas deacutecadas las infecciones de transmisioacuten sexual han sido relacionadas con un aumento del riesgo de presentar la enfermedad
Existen seis paiacuteses en el mundo que han logrado descensos marcados de la tasa de mortalidad aplicando Programas Citoloacutegicos de Deteccioacuten Oportuna Finlandia Islandia Suecia Dinamarca Noruega y Canadaacute
El caacutencer de mama preocupa tanto a pacientes como a meacutedicos Es conocida la existencia de la mamografiacutea como un estudio que permite la deteccioacuten precoz del mismo reduciendo de modo significativo
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Incluso hasta existen estudios como este por ejemplo que muestra que por cada caso de caacutencer de mama tratado por deteccioacuten precoz por mx hay 3 falsos positivos que se someten a tratamiento innecesariamente
Zahl P Gotzsche P Mahlen J Natural history of breast cancers detectad in the Swedish mammography screening programmegt a cohort study Lancet Oncocologyacute 2011 12 1118a24
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The recent recommendations on breast cancer screening released by the Canadian Task Force on Preventive Health Care have created a storm of controversy about the benefits and harms of mammography particularly for women aged 40 to 49 The recommendations suggest routinely screening women aged 50 to 74 every two to three years with mammography The recommendations suggest not routinely screening women aged 40 to 49 2011
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Bioeacutetica
Derecho a la autonomiacutea
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Estatinas
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Reflexiones finaleshellip
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ldquoLa P4 es el conjunto de medidas que se toman para evitar disminuir yo paliar el dantildeo producido por las actividades
sanitariasLas actividades sanitarias producen en general beneficios pero tambieacuten dantildeosla valoracioacuten continua de la situacioacuten cliacutenica pues solo se justifican las actividades sanitarias que logran
al final mas los beneficios que los dantildeosExiste un balance dinaacutemico que exige
Evitar las actividades meacutedicas innecesarias es la recomendacioacuten de pautas preventivas de probada eficacia evitar
chequeos cribado sin fundamentos faacutermacos no apropiadosrdquo
Juan Gervas
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Las intervenciones sanitarias son cada vez mas precoces mas variadas mas
potentes para mas problemas y realizadas por mas profesionales El
sistema sanitario se vuelve mas eficaz y al tiempo mas peligroso Aumenta la potencia y simultaacuteneamente el riesgo
La atencioacuten se fragmenta y las intervenciones se multiplican y por ello
la coordinacioacuten y la prevencioacuten cuaternaria se vuelven esenciales
Juan Gervas
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bull SiacutentesisAccioacuten
bull Prevenir la medicalizacioacuten bull NO promover el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedades y colaborar a que los pacientes no protejan su salud por miedo bull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgos bull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficio bull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacutetica bull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencion-cuaternaria
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RecursosWICC httpwwwph3corg
Belgium httpdocpatientnetmj P4ycno hacer sem_citationshtml no hacersemfyc
Iran httpearthcitizenshealthblogspotcom Brasil googlegroupscomforumgtprevencaoquaternaria gtprevencaoquaternariagmailcom twitterprequaternaria wwwfacebookcompagePrevencao-Quaternaria
Uruguay wwwfacebookcompage Prevencioacuten ndashCuaternaria
Argentina prevencion-cuaternariagroupsyahoocomar httpwwwprevencion4comar
Grupos de trabajo en Argentina Brasil y Uruguay grupos google que cooperan entre si
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Muchas gracias
bull Sigamos cuestionaacutendonos hellip
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bull Uricemia
bull Fx y E Hepaacutetico
bull Rxtx
bull ECG
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PSI -Indicacioacuten en mayores de 50 antildeos de ambos sexos con riesgo medio de CCR- Una prueba anual de PSI - Test inmunoloacutegico - Sensibilidad 91-95 - Especificidad 96-98
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FALSOS POSITIVOS -Patologiacutea diverticular-Angiodisplasia coloacutenicas -CUC Crohn
FALSOS NEGATIVOS -Tumores no sangrantes durante el examen
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FCC bullRecomendacioacuten de la sociedad Uruguaya de Gastroenterologiacutea (2013)
bullRiesgo Bajo
bullRiesgo medio toda poblacioacuten mayor de 50 antildeos sin AP ni AF de CCR Recomendado FCC cada 10 antildeos yo FRSC cada 5 antildeos mas PSI anual
bullRiesgo alto
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Prevencioacuten cuaternarialsquo rsquo Es necesario volver a valorar la cliacutenica sobre la tecnologiacutea para que esta sea una ayuda
en los casos que se precise dada la situacioacuten del
pacienterdquoldquoSe trata de tomar decisiones que ayuden al paciente no de llegar a diagnosticos que no
ayuden en nadarsquorsquo Juan
Gervas
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Discusioacuten caso clinico 2
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Ecografiacutea de Screening en el 3er trimestre de embarazo
bull PROGRAMA NACIONAL PRIORITARIO DE SALUD DE LA MUJER Y GEacuteNERO MSP En embarazos normales la evidencia cientiacutefica es clara en que no se han mejorado los resultados perinatales al realizar maacutes de dos ecografiacuteas (una en el primer trimestre y otra entre las 18 y 24 semanas) La ecografiacutea en el tercer trimestre en embarazos normales ha aumentado la tocurgia sin mejorar los resultados perinatales No obstante los estudios de satisfaccioacuten de la mujer en aquellos sugieren que ellas prefieren realizarse maacutes estudios ecograacuteficos
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Referencias BB de screening de ecografiacutea en el 3er trimestrehellip
bull 1 Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks gestation) Bricker L Neilson JP Dowswell T Published Online 8to Cochraneorg to The Cochrane Library July 2009
bull 2 Routine compared with selective ultrasound in early pregnancy Whitworth M Bricker L Neilson JP Dowswell T Published Online 14 April 2010 o Cochraneorg to The Cochrane Library
bull 3 This record should be cited as Whitworth M Bricker L Neilson JP Dowswell T Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 4 Art No CD007058 DOI 10100214651858CD007058pub2Assessed as up to date 8 March 2010- See more at httpsummariescochraneorgCD007058routine-compared-with-selective-ultrasound-in-early-pregnancysthashDGKBGjbEdpuf
bull 4 The importance of a late first trimester placental sonogram in patients at risk of abnormal placentation Moretti F Merziotis M Ferraro ZM Oppenheimer L Fung Kee Fung KCase Rep Obstet Gynecol 20142014345348 doi 1011552014345348 Epub 2014 Jun 1PMID 24982809 [PubMed] Free PMC Article Related citations PMID 24982809 [PubMed] PMCID PMC4058588 libre PMC artiacuteculo
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SUPLEMENTACIOacuteN CON HIERRO EN LA EMBARAZADA
No existe evidencia cientiacutefica solida
acerca de suplementar con hierro en forma profilaacutectica a mujeres que no tengan anemia y no tengan
factores de riesgo para desarrollarla
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Existe suficiente evidencia cientiacutefica como para aconsejar
bull Indicar suplemento de hierro (60mg de hierro elemental con 05mg de aacutecido foacutelico cada 12 horas por 90 diacuteas consecutivos) solamente a aquellas mujeres que presenten anemia (Hemoglobina lt11gdl en primer y segundo trimestre y lt105 en el tercer trimestre) Se recomienda el suplemento profilaacutectico con hierro y aacutecido foacutelico en poblaciones con alta frecuencia de mujeres aneacutemicas durante el embarazo (maacutes del 20)
GUIA MSP Normas de Atencioacuten a la Mujer Embarazada 2007 Mahomed K Iron and folate supplementation in pregnancy Cochrane Database of systematic reviews 2001 (2)
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Referencias bibliograacuteficas donde se indica suplementacioacuten con hierro si FR
1 J Acad Nutr Diet 2014 Jun 20 pii S2212-2672(14)00492-4 doi 101016jjand201404025 [Epub ahead of print] Deficiencia de hierro estaacute asociada con la inseguridad alimentaria en las mujeres embarazadas en los Estados Unidos National Health and Nutrition Examination Encuesta 1999-2010 Park CY Eicher-Miller HA2 Brain Behav Immun 2014 Jun 12 pii S0889-1591(14)00170-6 doi 101016jbbi201406005 [Epub ahead of print] Efectos adicionales de la deficiencia de hierro materna y la activacioacuten inmune prenatal en las conductas adultas en las criacuteas de rata Harvey L 1 Boksa P 23 BMC Public Health 2014 Jun 1414607 doi 1011861471-2458-14-607 La cobertura el cumplimiento y los factores asociados a la utilizacioacuten de los suplementos de hierro durante el embarazo en los ocho distritos rurales de Etiopiacutea un estudio transversal Gebremedhin S 1 Samuel A Mamo G Moges T Assefa T4 Rev Bras Epidemiol 2013 Sep16(3)729-36Iron supplementation among pregnant women results from a population-based survey study[Article in English Portuguese]Cesar JA 1 Dumith Sde C 1 Chrestani MA 2 Mendoza-Sassi RA
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Suplementacioacuten con hierro si FR
5 J Telemed Telecare 2014 May 620(4)201-206 [Epub ahead of print] El efecto de la mensajeriacutea SMS en el cumplimiento de la suplementacioacuten de hierro en las mujeres embarazadas en Iraacuten un ensayo controlado aleatorioKhorshid MR 1 Afshari P 2 Abedi P 1 6 gtRevistas gtGinecologiacutea y Obstetricia de Meacutexico gtAntildeo2009 No 12Vera GL Quintal DR Gonzaacutelez MP Vaacutezquez CGPrevalencia de anemia ferropeacutenica en mujeres embarazadas rurales en Valladolid Yucataacuten MeacutexicoGinecol Obstet Mex 2009 77 (12)tercer7 2014 Jul 4 doi 101111mcn12139 [Epub ahead of print] Supplemental iron intake and the risk of glucose intolerance in pregnancy re-analysis of a randomised controlled trial in Finland Kinnunen TI 1 Luoto R Helin A Hemminki8 2013 Jun71(6)386-401 doi 101111nure12037 Epub 2013 Apr 12 Efecto de la intervencioacuten de hierro en el crecimiento durante la gestacioacuten la infancia la nintildeez y la adolescencia una revisioacuten sistemaacutetica con metaanaacutelisis Vucic V Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzco B Gurinovik MVucic V 1 Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzko B9 2012 Jul1(1)78-84 doi 107762cnr20121178 Epub 2012 Jul 26Intakes of iron and folate and hematologic indices according to the type of supplements in pregnant womenPark E 1 Lee HC Han JY Choi JS Hyun T Han Y
10 2011 Dec87(12)791-7 doi 101016jearlhumdev201106003 Epub 2011 Jun 30 Pre-pregnancy iron reserves iron supplementation during pregnancy and birth weight Aranda N Ribot B Garciacutea E Viteri FE Arija V
2009 Dec30(4 Suppl)S527-32 Impact of multiple micronutrient versus iron-folic acid supplements on maternal anemia and micronutrient status in pregnancy Allen LH Person JM Maternal Micronutrient Supplementation Study Group
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Discusioacuten caso cliacutenico 3
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Screening caacutencer de cuello uterino
SCREENING CANCER DE CUELLO UTERINO
Screening for Cervical Cancer
________________________________________
This topic page summarizes the US Preventive Services Task Force (USPSTF) recommendations on screening for cervical cancer
________________________________________
Current Recommendation
Release Date March 2012
These recommendations apply to women who have a cervix regardless of sexual history These recommendations do not apply to women who have received a diagnosis of a high-grade precancerous cervical lesion or cervical cancer women with in utero exposure to diethylstilbestrol or women who are immunocompromised (such as those who are HIV positive)
The USPSTF recommends screening for cervical cancer in women ages 21 to 65 years with cytology (Pap smear) every 3 years or for women ages 30 to 65 years who want to lengthen the screening interval screening with a combination of cytology and human papillomavirus (HPV) testing every 5 years See the Clinical Considerations for discussion of cytology method HPV testing and screening interval
Grade A Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women younger than age 21 years
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women older than age 65 years who have had adequate prior screening and are not otherwise at high risk for cervical cancer See the Clinical Considerations for discussion of adequacy of prior screening and risk factors
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women who have had a hysterectomy with removal of the cervix and who do not have a history of a high-grade precancerous lesion (ie cervical intraepithelial neoplasia [CIN] grade 2 or 3) or cervical cancer
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer with HPV testing alone or in combination with cytology in women younger than age 30 years
Grade D Recommendation
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Screening caacutencer cuello uterino
bull Cervix Women ages 21 bull Cervical cancer screening should begin approximately 3 y after a woman begins havingbull vaginal intercourse but no later than aged 21 y Screening should be done every
bull y with conventional Pap tests or every 2 y using liquid-based Pap tests At or after age 30 ybull women who have had 3 normal test results in a row may undergo screening every 2 tobull 3 y with cervical cytology (either conventional or liquid-based Pap test) alone
bull or every 3 y with an HPV DNA test plus cervical cytology Women aged 70 y who havebull had 3 normal Pap tests and no abnormal Pap tests within the last 10 y andbull women who have had a total hysterectomy may choose to stop cervical cancer screening
Robert A Smith PhD1 Vilma Cokkinides PhD2 Otis W Brawley MD3
Each Cancer Screening in the United States 2012A Review of Current American Cancer Society Guidelines and Current Issues in Cancer ScreeningCA CANCER J CLIN 201262129ndash142
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bull The ASCCP Updated Consensus Guidelines on the Management of Women with Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors copy 2013
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Comisioacuten de Salud Puacuteblica y Asistencia Social
Carpeta Nordm 1907 de 2012
Anexo I al Repartido Nordm 1007 Octubre de 2013
EXAacuteMENES DE MAMOGRAFIacuteA Y PAPANICOLAU
Obligatoriedad
I n f o r m e
Comisioacuten de Salud Puacuteblica
y Asistencia Social
INFORME
Sentildeores Representantes
Nos abocamos a la exposicioacuten de los dos tipos de caacutencer maacutes frecuentes en las mujeres de Uruguay ellos son el Caacutencer de Mama que ocupa el primer lugar en frecuencia y el Caacutencer de Cuello de Uacutetero ubicado en tercer lugar luego del Caacutencer Colo-rectal
La obligatoriedad de la realizacioacuten anual del examen ginecoloacutegico de Papanicolau y la mamografiacutea para las mujeres tiene por objetivo mejorar la salud de la poblacioacuten a traveacutes de una poliacutetica sanitaria de prevencioacuten Esta praacutectica debe incorporarse a los controles de salud de las mujeres como algo natural Es la manera de detectar tempranamente anomaliacuteas y tratarlas con un alto porcentaje de eacutexito El Caacutencer del Cuello Uterino es un problema muy importante en Salud Puacuteblica en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo representa el 54 de la mortalidad por caacutencer en mujeres que lo situacutea en el quinto lugar como causa de muerte por caacutencer en la poblacioacuten femenina
La citologiacutea cervical (PAP) es la mejor herramienta de screening para el diagnoacutestico de lesiones escamosas invasivas que pueden ser eficazmente tratadas en forma oportuna Debido a que una gran mayoriacutea de estos casos (maacutes del noventa por ciento) podriacutean y deberiacutean ser detectados temprano a traveacutes de la prueba de Papanicolau la tasa de mortalidad actual es mucho maacutes alta de lo que deberiacutea ser y refleja que auacuten en la actualidad las pruebas de Papanicolau solamente son realizadas por el 30 (treinta por ciento) de las mujeres
Seguacuten cifras de la Organizacioacuten Mundial de la Salud se diagnostican 530000 nuevos casos cada antildeo en el mundo De ellas el 85 (ochenta y cinco por ciento) pertenece a paiacuteses en viacuteas de desarrollo
La mortalidad por caacutencer de cuello uterino es patrimonio casi absoluto de mujeres pobres sin embargo es evitable mediante meacutetodos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos altamente eficaces de baja complejidad y de muy bajo costo
La enfermedad es mortal cuando se transforma en invasora pero el caacutencer cervical permanece no invasor durante cinco a diez antildeos periacuteodo en el que es faacutecilmente detectable por el Papanicolau con o sin el complemento de la colposcopiacutea
Los factores que aumentan el riesgo de padecer la enfermedad son el subdesarrollo la pobreza el tabaquismo muacuteltiples parejas sexuales la deficiente educacioacuten y la carencia o dificultad en el acceso a los servicios de salud La multiparidad tambieacuten tiene una fuerte asociacioacuten con este tipo de caacutencer sobre todo en mujeres con maacutes de tres hijos de clase social media y baja y con deficiencias nutricionales
En las uacuteltimas deacutecadas las infecciones de transmisioacuten sexual han sido relacionadas con un aumento del riesgo de presentar la enfermedad
Existen seis paiacuteses en el mundo que han logrado descensos marcados de la tasa de mortalidad aplicando Programas Citoloacutegicos de Deteccioacuten Oportuna Finlandia Islandia Suecia Dinamarca Noruega y Canadaacute
El caacutencer de mama preocupa tanto a pacientes como a meacutedicos Es conocida la existencia de la mamografiacutea como un estudio que permite la deteccioacuten precoz del mismo reduciendo de modo significativo
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Incluso hasta existen estudios como este por ejemplo que muestra que por cada caso de caacutencer de mama tratado por deteccioacuten precoz por mx hay 3 falsos positivos que se someten a tratamiento innecesariamente
Zahl P Gotzsche P Mahlen J Natural history of breast cancers detectad in the Swedish mammography screening programmegt a cohort study Lancet Oncocologyacute 2011 12 1118a24
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The recent recommendations on breast cancer screening released by the Canadian Task Force on Preventive Health Care have created a storm of controversy about the benefits and harms of mammography particularly for women aged 40 to 49 The recommendations suggest routinely screening women aged 50 to 74 every two to three years with mammography The recommendations suggest not routinely screening women aged 40 to 49 2011
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Derecho a la autonomiacutea
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Reflexiones finaleshellip
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ldquoLa P4 es el conjunto de medidas que se toman para evitar disminuir yo paliar el dantildeo producido por las actividades
sanitariasLas actividades sanitarias producen en general beneficios pero tambieacuten dantildeosla valoracioacuten continua de la situacioacuten cliacutenica pues solo se justifican las actividades sanitarias que logran
al final mas los beneficios que los dantildeosExiste un balance dinaacutemico que exige
Evitar las actividades meacutedicas innecesarias es la recomendacioacuten de pautas preventivas de probada eficacia evitar
chequeos cribado sin fundamentos faacutermacos no apropiadosrdquo
Juan Gervas
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Las intervenciones sanitarias son cada vez mas precoces mas variadas mas
potentes para mas problemas y realizadas por mas profesionales El
sistema sanitario se vuelve mas eficaz y al tiempo mas peligroso Aumenta la potencia y simultaacuteneamente el riesgo
La atencioacuten se fragmenta y las intervenciones se multiplican y por ello
la coordinacioacuten y la prevencioacuten cuaternaria se vuelven esenciales
Juan Gervas
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bull SiacutentesisAccioacuten
bull Prevenir la medicalizacioacuten bull NO promover el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedades y colaborar a que los pacientes no protejan su salud por miedo bull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgos bull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficio bull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacutetica bull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencion-cuaternaria
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RecursosWICC httpwwwph3corg
Belgium httpdocpatientnetmj P4ycno hacer sem_citationshtml no hacersemfyc
Iran httpearthcitizenshealthblogspotcom Brasil googlegroupscomforumgtprevencaoquaternaria gtprevencaoquaternariagmailcom twitterprequaternaria wwwfacebookcompagePrevencao-Quaternaria
Uruguay wwwfacebookcompage Prevencioacuten ndashCuaternaria
Argentina prevencion-cuaternariagroupsyahoocomar httpwwwprevencion4comar
Grupos de trabajo en Argentina Brasil y Uruguay grupos google que cooperan entre si
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Muchas gracias
bull Sigamos cuestionaacutendonos hellip
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PSI -Indicacioacuten en mayores de 50 antildeos de ambos sexos con riesgo medio de CCR- Una prueba anual de PSI - Test inmunoloacutegico - Sensibilidad 91-95 - Especificidad 96-98
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FALSOS POSITIVOS -Patologiacutea diverticular-Angiodisplasia coloacutenicas -CUC Crohn
FALSOS NEGATIVOS -Tumores no sangrantes durante el examen
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FCC bullRecomendacioacuten de la sociedad Uruguaya de Gastroenterologiacutea (2013)
bullRiesgo Bajo
bullRiesgo medio toda poblacioacuten mayor de 50 antildeos sin AP ni AF de CCR Recomendado FCC cada 10 antildeos yo FRSC cada 5 antildeos mas PSI anual
bullRiesgo alto
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Prevencioacuten cuaternarialsquo rsquo Es necesario volver a valorar la cliacutenica sobre la tecnologiacutea para que esta sea una ayuda
en los casos que se precise dada la situacioacuten del
pacienterdquoldquoSe trata de tomar decisiones que ayuden al paciente no de llegar a diagnosticos que no
ayuden en nadarsquorsquo Juan
Gervas
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Ecografiacutea de Screening en el 3er trimestre de embarazo
bull PROGRAMA NACIONAL PRIORITARIO DE SALUD DE LA MUJER Y GEacuteNERO MSP En embarazos normales la evidencia cientiacutefica es clara en que no se han mejorado los resultados perinatales al realizar maacutes de dos ecografiacuteas (una en el primer trimestre y otra entre las 18 y 24 semanas) La ecografiacutea en el tercer trimestre en embarazos normales ha aumentado la tocurgia sin mejorar los resultados perinatales No obstante los estudios de satisfaccioacuten de la mujer en aquellos sugieren que ellas prefieren realizarse maacutes estudios ecograacuteficos
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Referencias BB de screening de ecografiacutea en el 3er trimestrehellip
bull 1 Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks gestation) Bricker L Neilson JP Dowswell T Published Online 8to Cochraneorg to The Cochrane Library July 2009
bull 2 Routine compared with selective ultrasound in early pregnancy Whitworth M Bricker L Neilson JP Dowswell T Published Online 14 April 2010 o Cochraneorg to The Cochrane Library
bull 3 This record should be cited as Whitworth M Bricker L Neilson JP Dowswell T Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 4 Art No CD007058 DOI 10100214651858CD007058pub2Assessed as up to date 8 March 2010- See more at httpsummariescochraneorgCD007058routine-compared-with-selective-ultrasound-in-early-pregnancysthashDGKBGjbEdpuf
bull 4 The importance of a late first trimester placental sonogram in patients at risk of abnormal placentation Moretti F Merziotis M Ferraro ZM Oppenheimer L Fung Kee Fung KCase Rep Obstet Gynecol 20142014345348 doi 1011552014345348 Epub 2014 Jun 1PMID 24982809 [PubMed] Free PMC Article Related citations PMID 24982809 [PubMed] PMCID PMC4058588 libre PMC artiacuteculo
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SUPLEMENTACIOacuteN CON HIERRO EN LA EMBARAZADA
No existe evidencia cientiacutefica solida
acerca de suplementar con hierro en forma profilaacutectica a mujeres que no tengan anemia y no tengan
factores de riesgo para desarrollarla
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Existe suficiente evidencia cientiacutefica como para aconsejar
bull Indicar suplemento de hierro (60mg de hierro elemental con 05mg de aacutecido foacutelico cada 12 horas por 90 diacuteas consecutivos) solamente a aquellas mujeres que presenten anemia (Hemoglobina lt11gdl en primer y segundo trimestre y lt105 en el tercer trimestre) Se recomienda el suplemento profilaacutectico con hierro y aacutecido foacutelico en poblaciones con alta frecuencia de mujeres aneacutemicas durante el embarazo (maacutes del 20)
GUIA MSP Normas de Atencioacuten a la Mujer Embarazada 2007 Mahomed K Iron and folate supplementation in pregnancy Cochrane Database of systematic reviews 2001 (2)
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Referencias bibliograacuteficas donde se indica suplementacioacuten con hierro si FR
1 J Acad Nutr Diet 2014 Jun 20 pii S2212-2672(14)00492-4 doi 101016jjand201404025 [Epub ahead of print] Deficiencia de hierro estaacute asociada con la inseguridad alimentaria en las mujeres embarazadas en los Estados Unidos National Health and Nutrition Examination Encuesta 1999-2010 Park CY Eicher-Miller HA2 Brain Behav Immun 2014 Jun 12 pii S0889-1591(14)00170-6 doi 101016jbbi201406005 [Epub ahead of print] Efectos adicionales de la deficiencia de hierro materna y la activacioacuten inmune prenatal en las conductas adultas en las criacuteas de rata Harvey L 1 Boksa P 23 BMC Public Health 2014 Jun 1414607 doi 1011861471-2458-14-607 La cobertura el cumplimiento y los factores asociados a la utilizacioacuten de los suplementos de hierro durante el embarazo en los ocho distritos rurales de Etiopiacutea un estudio transversal Gebremedhin S 1 Samuel A Mamo G Moges T Assefa T4 Rev Bras Epidemiol 2013 Sep16(3)729-36Iron supplementation among pregnant women results from a population-based survey study[Article in English Portuguese]Cesar JA 1 Dumith Sde C 1 Chrestani MA 2 Mendoza-Sassi RA
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Suplementacioacuten con hierro si FR
5 J Telemed Telecare 2014 May 620(4)201-206 [Epub ahead of print] El efecto de la mensajeriacutea SMS en el cumplimiento de la suplementacioacuten de hierro en las mujeres embarazadas en Iraacuten un ensayo controlado aleatorioKhorshid MR 1 Afshari P 2 Abedi P 1 6 gtRevistas gtGinecologiacutea y Obstetricia de Meacutexico gtAntildeo2009 No 12Vera GL Quintal DR Gonzaacutelez MP Vaacutezquez CGPrevalencia de anemia ferropeacutenica en mujeres embarazadas rurales en Valladolid Yucataacuten MeacutexicoGinecol Obstet Mex 2009 77 (12)tercer7 2014 Jul 4 doi 101111mcn12139 [Epub ahead of print] Supplemental iron intake and the risk of glucose intolerance in pregnancy re-analysis of a randomised controlled trial in Finland Kinnunen TI 1 Luoto R Helin A Hemminki8 2013 Jun71(6)386-401 doi 101111nure12037 Epub 2013 Apr 12 Efecto de la intervencioacuten de hierro en el crecimiento durante la gestacioacuten la infancia la nintildeez y la adolescencia una revisioacuten sistemaacutetica con metaanaacutelisis Vucic V Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzco B Gurinovik MVucic V 1 Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzko B9 2012 Jul1(1)78-84 doi 107762cnr20121178 Epub 2012 Jul 26Intakes of iron and folate and hematologic indices according to the type of supplements in pregnant womenPark E 1 Lee HC Han JY Choi JS Hyun T Han Y
10 2011 Dec87(12)791-7 doi 101016jearlhumdev201106003 Epub 2011 Jun 30 Pre-pregnancy iron reserves iron supplementation during pregnancy and birth weight Aranda N Ribot B Garciacutea E Viteri FE Arija V
2009 Dec30(4 Suppl)S527-32 Impact of multiple micronutrient versus iron-folic acid supplements on maternal anemia and micronutrient status in pregnancy Allen LH Person JM Maternal Micronutrient Supplementation Study Group
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Discusioacuten caso cliacutenico 3
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Screening caacutencer de cuello uterino
SCREENING CANCER DE CUELLO UTERINO
Screening for Cervical Cancer
________________________________________
This topic page summarizes the US Preventive Services Task Force (USPSTF) recommendations on screening for cervical cancer
________________________________________
Current Recommendation
Release Date March 2012
These recommendations apply to women who have a cervix regardless of sexual history These recommendations do not apply to women who have received a diagnosis of a high-grade precancerous cervical lesion or cervical cancer women with in utero exposure to diethylstilbestrol or women who are immunocompromised (such as those who are HIV positive)
The USPSTF recommends screening for cervical cancer in women ages 21 to 65 years with cytology (Pap smear) every 3 years or for women ages 30 to 65 years who want to lengthen the screening interval screening with a combination of cytology and human papillomavirus (HPV) testing every 5 years See the Clinical Considerations for discussion of cytology method HPV testing and screening interval
Grade A Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women younger than age 21 years
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women older than age 65 years who have had adequate prior screening and are not otherwise at high risk for cervical cancer See the Clinical Considerations for discussion of adequacy of prior screening and risk factors
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women who have had a hysterectomy with removal of the cervix and who do not have a history of a high-grade precancerous lesion (ie cervical intraepithelial neoplasia [CIN] grade 2 or 3) or cervical cancer
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer with HPV testing alone or in combination with cytology in women younger than age 30 years
Grade D Recommendation
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Screening caacutencer cuello uterino
bull Cervix Women ages 21 bull Cervical cancer screening should begin approximately 3 y after a woman begins havingbull vaginal intercourse but no later than aged 21 y Screening should be done every
bull y with conventional Pap tests or every 2 y using liquid-based Pap tests At or after age 30 ybull women who have had 3 normal test results in a row may undergo screening every 2 tobull 3 y with cervical cytology (either conventional or liquid-based Pap test) alone
bull or every 3 y with an HPV DNA test plus cervical cytology Women aged 70 y who havebull had 3 normal Pap tests and no abnormal Pap tests within the last 10 y andbull women who have had a total hysterectomy may choose to stop cervical cancer screening
Robert A Smith PhD1 Vilma Cokkinides PhD2 Otis W Brawley MD3
Each Cancer Screening in the United States 2012A Review of Current American Cancer Society Guidelines and Current Issues in Cancer ScreeningCA CANCER J CLIN 201262129ndash142
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bull The ASCCP Updated Consensus Guidelines on the Management of Women with Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors copy 2013
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Comisioacuten de Salud Puacuteblica y Asistencia Social
Carpeta Nordm 1907 de 2012
Anexo I al Repartido Nordm 1007 Octubre de 2013
EXAacuteMENES DE MAMOGRAFIacuteA Y PAPANICOLAU
Obligatoriedad
I n f o r m e
Comisioacuten de Salud Puacuteblica
y Asistencia Social
INFORME
Sentildeores Representantes
Nos abocamos a la exposicioacuten de los dos tipos de caacutencer maacutes frecuentes en las mujeres de Uruguay ellos son el Caacutencer de Mama que ocupa el primer lugar en frecuencia y el Caacutencer de Cuello de Uacutetero ubicado en tercer lugar luego del Caacutencer Colo-rectal
La obligatoriedad de la realizacioacuten anual del examen ginecoloacutegico de Papanicolau y la mamografiacutea para las mujeres tiene por objetivo mejorar la salud de la poblacioacuten a traveacutes de una poliacutetica sanitaria de prevencioacuten Esta praacutectica debe incorporarse a los controles de salud de las mujeres como algo natural Es la manera de detectar tempranamente anomaliacuteas y tratarlas con un alto porcentaje de eacutexito El Caacutencer del Cuello Uterino es un problema muy importante en Salud Puacuteblica en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo representa el 54 de la mortalidad por caacutencer en mujeres que lo situacutea en el quinto lugar como causa de muerte por caacutencer en la poblacioacuten femenina
La citologiacutea cervical (PAP) es la mejor herramienta de screening para el diagnoacutestico de lesiones escamosas invasivas que pueden ser eficazmente tratadas en forma oportuna Debido a que una gran mayoriacutea de estos casos (maacutes del noventa por ciento) podriacutean y deberiacutean ser detectados temprano a traveacutes de la prueba de Papanicolau la tasa de mortalidad actual es mucho maacutes alta de lo que deberiacutea ser y refleja que auacuten en la actualidad las pruebas de Papanicolau solamente son realizadas por el 30 (treinta por ciento) de las mujeres
Seguacuten cifras de la Organizacioacuten Mundial de la Salud se diagnostican 530000 nuevos casos cada antildeo en el mundo De ellas el 85 (ochenta y cinco por ciento) pertenece a paiacuteses en viacuteas de desarrollo
La mortalidad por caacutencer de cuello uterino es patrimonio casi absoluto de mujeres pobres sin embargo es evitable mediante meacutetodos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos altamente eficaces de baja complejidad y de muy bajo costo
La enfermedad es mortal cuando se transforma en invasora pero el caacutencer cervical permanece no invasor durante cinco a diez antildeos periacuteodo en el que es faacutecilmente detectable por el Papanicolau con o sin el complemento de la colposcopiacutea
Los factores que aumentan el riesgo de padecer la enfermedad son el subdesarrollo la pobreza el tabaquismo muacuteltiples parejas sexuales la deficiente educacioacuten y la carencia o dificultad en el acceso a los servicios de salud La multiparidad tambieacuten tiene una fuerte asociacioacuten con este tipo de caacutencer sobre todo en mujeres con maacutes de tres hijos de clase social media y baja y con deficiencias nutricionales
En las uacuteltimas deacutecadas las infecciones de transmisioacuten sexual han sido relacionadas con un aumento del riesgo de presentar la enfermedad
Existen seis paiacuteses en el mundo que han logrado descensos marcados de la tasa de mortalidad aplicando Programas Citoloacutegicos de Deteccioacuten Oportuna Finlandia Islandia Suecia Dinamarca Noruega y Canadaacute
El caacutencer de mama preocupa tanto a pacientes como a meacutedicos Es conocida la existencia de la mamografiacutea como un estudio que permite la deteccioacuten precoz del mismo reduciendo de modo significativo
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Incluso hasta existen estudios como este por ejemplo que muestra que por cada caso de caacutencer de mama tratado por deteccioacuten precoz por mx hay 3 falsos positivos que se someten a tratamiento innecesariamente
Zahl P Gotzsche P Mahlen J Natural history of breast cancers detectad in the Swedish mammography screening programmegt a cohort study Lancet Oncocologyacute 2011 12 1118a24
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The recent recommendations on breast cancer screening released by the Canadian Task Force on Preventive Health Care have created a storm of controversy about the benefits and harms of mammography particularly for women aged 40 to 49 The recommendations suggest routinely screening women aged 50 to 74 every two to three years with mammography The recommendations suggest not routinely screening women aged 40 to 49 2011
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Bioeacutetica
Derecho a la autonomiacutea
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Estatinas
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Reflexiones finaleshellip
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ldquoLa P4 es el conjunto de medidas que se toman para evitar disminuir yo paliar el dantildeo producido por las actividades
sanitariasLas actividades sanitarias producen en general beneficios pero tambieacuten dantildeosla valoracioacuten continua de la situacioacuten cliacutenica pues solo se justifican las actividades sanitarias que logran
al final mas los beneficios que los dantildeosExiste un balance dinaacutemico que exige
Evitar las actividades meacutedicas innecesarias es la recomendacioacuten de pautas preventivas de probada eficacia evitar
chequeos cribado sin fundamentos faacutermacos no apropiadosrdquo
Juan Gervas
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Las intervenciones sanitarias son cada vez mas precoces mas variadas mas
potentes para mas problemas y realizadas por mas profesionales El
sistema sanitario se vuelve mas eficaz y al tiempo mas peligroso Aumenta la potencia y simultaacuteneamente el riesgo
La atencioacuten se fragmenta y las intervenciones se multiplican y por ello
la coordinacioacuten y la prevencioacuten cuaternaria se vuelven esenciales
Juan Gervas
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bull SiacutentesisAccioacuten
bull Prevenir la medicalizacioacuten bull NO promover el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedades y colaborar a que los pacientes no protejan su salud por miedo bull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgos bull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficio bull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacutetica bull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencion-cuaternaria
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RecursosWICC httpwwwph3corg
Belgium httpdocpatientnetmj P4ycno hacer sem_citationshtml no hacersemfyc
Iran httpearthcitizenshealthblogspotcom Brasil googlegroupscomforumgtprevencaoquaternaria gtprevencaoquaternariagmailcom twitterprequaternaria wwwfacebookcompagePrevencao-Quaternaria
Uruguay wwwfacebookcompage Prevencioacuten ndashCuaternaria
Argentina prevencion-cuaternariagroupsyahoocomar httpwwwprevencion4comar
Grupos de trabajo en Argentina Brasil y Uruguay grupos google que cooperan entre si
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Muchas gracias
bull Sigamos cuestionaacutendonos hellip
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FALSOS POSITIVOS -Patologiacutea diverticular-Angiodisplasia coloacutenicas -CUC Crohn
FALSOS NEGATIVOS -Tumores no sangrantes durante el examen
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FCC bullRecomendacioacuten de la sociedad Uruguaya de Gastroenterologiacutea (2013)
bullRiesgo Bajo
bullRiesgo medio toda poblacioacuten mayor de 50 antildeos sin AP ni AF de CCR Recomendado FCC cada 10 antildeos yo FRSC cada 5 antildeos mas PSI anual
bullRiesgo alto
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Prevencioacuten cuaternarialsquo rsquo Es necesario volver a valorar la cliacutenica sobre la tecnologiacutea para que esta sea una ayuda
en los casos que se precise dada la situacioacuten del
pacienterdquoldquoSe trata de tomar decisiones que ayuden al paciente no de llegar a diagnosticos que no
ayuden en nadarsquorsquo Juan
Gervas
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Discusioacuten caso clinico 2
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Ecografiacutea de Screening en el 3er trimestre de embarazo
bull PROGRAMA NACIONAL PRIORITARIO DE SALUD DE LA MUJER Y GEacuteNERO MSP En embarazos normales la evidencia cientiacutefica es clara en que no se han mejorado los resultados perinatales al realizar maacutes de dos ecografiacuteas (una en el primer trimestre y otra entre las 18 y 24 semanas) La ecografiacutea en el tercer trimestre en embarazos normales ha aumentado la tocurgia sin mejorar los resultados perinatales No obstante los estudios de satisfaccioacuten de la mujer en aquellos sugieren que ellas prefieren realizarse maacutes estudios ecograacuteficos
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Referencias BB de screening de ecografiacutea en el 3er trimestrehellip
bull 1 Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks gestation) Bricker L Neilson JP Dowswell T Published Online 8to Cochraneorg to The Cochrane Library July 2009
bull 2 Routine compared with selective ultrasound in early pregnancy Whitworth M Bricker L Neilson JP Dowswell T Published Online 14 April 2010 o Cochraneorg to The Cochrane Library
bull 3 This record should be cited as Whitworth M Bricker L Neilson JP Dowswell T Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 4 Art No CD007058 DOI 10100214651858CD007058pub2Assessed as up to date 8 March 2010- See more at httpsummariescochraneorgCD007058routine-compared-with-selective-ultrasound-in-early-pregnancysthashDGKBGjbEdpuf
bull 4 The importance of a late first trimester placental sonogram in patients at risk of abnormal placentation Moretti F Merziotis M Ferraro ZM Oppenheimer L Fung Kee Fung KCase Rep Obstet Gynecol 20142014345348 doi 1011552014345348 Epub 2014 Jun 1PMID 24982809 [PubMed] Free PMC Article Related citations PMID 24982809 [PubMed] PMCID PMC4058588 libre PMC artiacuteculo
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SUPLEMENTACIOacuteN CON HIERRO EN LA EMBARAZADA
No existe evidencia cientiacutefica solida
acerca de suplementar con hierro en forma profilaacutectica a mujeres que no tengan anemia y no tengan
factores de riesgo para desarrollarla
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Existe suficiente evidencia cientiacutefica como para aconsejar
bull Indicar suplemento de hierro (60mg de hierro elemental con 05mg de aacutecido foacutelico cada 12 horas por 90 diacuteas consecutivos) solamente a aquellas mujeres que presenten anemia (Hemoglobina lt11gdl en primer y segundo trimestre y lt105 en el tercer trimestre) Se recomienda el suplemento profilaacutectico con hierro y aacutecido foacutelico en poblaciones con alta frecuencia de mujeres aneacutemicas durante el embarazo (maacutes del 20)
GUIA MSP Normas de Atencioacuten a la Mujer Embarazada 2007 Mahomed K Iron and folate supplementation in pregnancy Cochrane Database of systematic reviews 2001 (2)
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Referencias bibliograacuteficas donde se indica suplementacioacuten con hierro si FR
1 J Acad Nutr Diet 2014 Jun 20 pii S2212-2672(14)00492-4 doi 101016jjand201404025 [Epub ahead of print] Deficiencia de hierro estaacute asociada con la inseguridad alimentaria en las mujeres embarazadas en los Estados Unidos National Health and Nutrition Examination Encuesta 1999-2010 Park CY Eicher-Miller HA2 Brain Behav Immun 2014 Jun 12 pii S0889-1591(14)00170-6 doi 101016jbbi201406005 [Epub ahead of print] Efectos adicionales de la deficiencia de hierro materna y la activacioacuten inmune prenatal en las conductas adultas en las criacuteas de rata Harvey L 1 Boksa P 23 BMC Public Health 2014 Jun 1414607 doi 1011861471-2458-14-607 La cobertura el cumplimiento y los factores asociados a la utilizacioacuten de los suplementos de hierro durante el embarazo en los ocho distritos rurales de Etiopiacutea un estudio transversal Gebremedhin S 1 Samuel A Mamo G Moges T Assefa T4 Rev Bras Epidemiol 2013 Sep16(3)729-36Iron supplementation among pregnant women results from a population-based survey study[Article in English Portuguese]Cesar JA 1 Dumith Sde C 1 Chrestani MA 2 Mendoza-Sassi RA
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Suplementacioacuten con hierro si FR
5 J Telemed Telecare 2014 May 620(4)201-206 [Epub ahead of print] El efecto de la mensajeriacutea SMS en el cumplimiento de la suplementacioacuten de hierro en las mujeres embarazadas en Iraacuten un ensayo controlado aleatorioKhorshid MR 1 Afshari P 2 Abedi P 1 6 gtRevistas gtGinecologiacutea y Obstetricia de Meacutexico gtAntildeo2009 No 12Vera GL Quintal DR Gonzaacutelez MP Vaacutezquez CGPrevalencia de anemia ferropeacutenica en mujeres embarazadas rurales en Valladolid Yucataacuten MeacutexicoGinecol Obstet Mex 2009 77 (12)tercer7 2014 Jul 4 doi 101111mcn12139 [Epub ahead of print] Supplemental iron intake and the risk of glucose intolerance in pregnancy re-analysis of a randomised controlled trial in Finland Kinnunen TI 1 Luoto R Helin A Hemminki8 2013 Jun71(6)386-401 doi 101111nure12037 Epub 2013 Apr 12 Efecto de la intervencioacuten de hierro en el crecimiento durante la gestacioacuten la infancia la nintildeez y la adolescencia una revisioacuten sistemaacutetica con metaanaacutelisis Vucic V Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzco B Gurinovik MVucic V 1 Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzko B9 2012 Jul1(1)78-84 doi 107762cnr20121178 Epub 2012 Jul 26Intakes of iron and folate and hematologic indices according to the type of supplements in pregnant womenPark E 1 Lee HC Han JY Choi JS Hyun T Han Y
10 2011 Dec87(12)791-7 doi 101016jearlhumdev201106003 Epub 2011 Jun 30 Pre-pregnancy iron reserves iron supplementation during pregnancy and birth weight Aranda N Ribot B Garciacutea E Viteri FE Arija V
2009 Dec30(4 Suppl)S527-32 Impact of multiple micronutrient versus iron-folic acid supplements on maternal anemia and micronutrient status in pregnancy Allen LH Person JM Maternal Micronutrient Supplementation Study Group
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Discusioacuten caso cliacutenico 3
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Screening caacutencer de cuello uterino
SCREENING CANCER DE CUELLO UTERINO
Screening for Cervical Cancer
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This topic page summarizes the US Preventive Services Task Force (USPSTF) recommendations on screening for cervical cancer
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Current Recommendation
Release Date March 2012
These recommendations apply to women who have a cervix regardless of sexual history These recommendations do not apply to women who have received a diagnosis of a high-grade precancerous cervical lesion or cervical cancer women with in utero exposure to diethylstilbestrol or women who are immunocompromised (such as those who are HIV positive)
The USPSTF recommends screening for cervical cancer in women ages 21 to 65 years with cytology (Pap smear) every 3 years or for women ages 30 to 65 years who want to lengthen the screening interval screening with a combination of cytology and human papillomavirus (HPV) testing every 5 years See the Clinical Considerations for discussion of cytology method HPV testing and screening interval
Grade A Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women younger than age 21 years
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women older than age 65 years who have had adequate prior screening and are not otherwise at high risk for cervical cancer See the Clinical Considerations for discussion of adequacy of prior screening and risk factors
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women who have had a hysterectomy with removal of the cervix and who do not have a history of a high-grade precancerous lesion (ie cervical intraepithelial neoplasia [CIN] grade 2 or 3) or cervical cancer
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer with HPV testing alone or in combination with cytology in women younger than age 30 years
Grade D Recommendation
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Screening caacutencer cuello uterino
bull Cervix Women ages 21 bull Cervical cancer screening should begin approximately 3 y after a woman begins havingbull vaginal intercourse but no later than aged 21 y Screening should be done every
bull y with conventional Pap tests or every 2 y using liquid-based Pap tests At or after age 30 ybull women who have had 3 normal test results in a row may undergo screening every 2 tobull 3 y with cervical cytology (either conventional or liquid-based Pap test) alone
bull or every 3 y with an HPV DNA test plus cervical cytology Women aged 70 y who havebull had 3 normal Pap tests and no abnormal Pap tests within the last 10 y andbull women who have had a total hysterectomy may choose to stop cervical cancer screening
Robert A Smith PhD1 Vilma Cokkinides PhD2 Otis W Brawley MD3
Each Cancer Screening in the United States 2012A Review of Current American Cancer Society Guidelines and Current Issues in Cancer ScreeningCA CANCER J CLIN 201262129ndash142
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bull The ASCCP Updated Consensus Guidelines on the Management of Women with Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors copy 2013
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Comisioacuten de Salud Puacuteblica y Asistencia Social
Carpeta Nordm 1907 de 2012
Anexo I al Repartido Nordm 1007 Octubre de 2013
EXAacuteMENES DE MAMOGRAFIacuteA Y PAPANICOLAU
Obligatoriedad
I n f o r m e
Comisioacuten de Salud Puacuteblica
y Asistencia Social
INFORME
Sentildeores Representantes
Nos abocamos a la exposicioacuten de los dos tipos de caacutencer maacutes frecuentes en las mujeres de Uruguay ellos son el Caacutencer de Mama que ocupa el primer lugar en frecuencia y el Caacutencer de Cuello de Uacutetero ubicado en tercer lugar luego del Caacutencer Colo-rectal
La obligatoriedad de la realizacioacuten anual del examen ginecoloacutegico de Papanicolau y la mamografiacutea para las mujeres tiene por objetivo mejorar la salud de la poblacioacuten a traveacutes de una poliacutetica sanitaria de prevencioacuten Esta praacutectica debe incorporarse a los controles de salud de las mujeres como algo natural Es la manera de detectar tempranamente anomaliacuteas y tratarlas con un alto porcentaje de eacutexito El Caacutencer del Cuello Uterino es un problema muy importante en Salud Puacuteblica en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo representa el 54 de la mortalidad por caacutencer en mujeres que lo situacutea en el quinto lugar como causa de muerte por caacutencer en la poblacioacuten femenina
La citologiacutea cervical (PAP) es la mejor herramienta de screening para el diagnoacutestico de lesiones escamosas invasivas que pueden ser eficazmente tratadas en forma oportuna Debido a que una gran mayoriacutea de estos casos (maacutes del noventa por ciento) podriacutean y deberiacutean ser detectados temprano a traveacutes de la prueba de Papanicolau la tasa de mortalidad actual es mucho maacutes alta de lo que deberiacutea ser y refleja que auacuten en la actualidad las pruebas de Papanicolau solamente son realizadas por el 30 (treinta por ciento) de las mujeres
Seguacuten cifras de la Organizacioacuten Mundial de la Salud se diagnostican 530000 nuevos casos cada antildeo en el mundo De ellas el 85 (ochenta y cinco por ciento) pertenece a paiacuteses en viacuteas de desarrollo
La mortalidad por caacutencer de cuello uterino es patrimonio casi absoluto de mujeres pobres sin embargo es evitable mediante meacutetodos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos altamente eficaces de baja complejidad y de muy bajo costo
La enfermedad es mortal cuando se transforma en invasora pero el caacutencer cervical permanece no invasor durante cinco a diez antildeos periacuteodo en el que es faacutecilmente detectable por el Papanicolau con o sin el complemento de la colposcopiacutea
Los factores que aumentan el riesgo de padecer la enfermedad son el subdesarrollo la pobreza el tabaquismo muacuteltiples parejas sexuales la deficiente educacioacuten y la carencia o dificultad en el acceso a los servicios de salud La multiparidad tambieacuten tiene una fuerte asociacioacuten con este tipo de caacutencer sobre todo en mujeres con maacutes de tres hijos de clase social media y baja y con deficiencias nutricionales
En las uacuteltimas deacutecadas las infecciones de transmisioacuten sexual han sido relacionadas con un aumento del riesgo de presentar la enfermedad
Existen seis paiacuteses en el mundo que han logrado descensos marcados de la tasa de mortalidad aplicando Programas Citoloacutegicos de Deteccioacuten Oportuna Finlandia Islandia Suecia Dinamarca Noruega y Canadaacute
El caacutencer de mama preocupa tanto a pacientes como a meacutedicos Es conocida la existencia de la mamografiacutea como un estudio que permite la deteccioacuten precoz del mismo reduciendo de modo significativo
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Incluso hasta existen estudios como este por ejemplo que muestra que por cada caso de caacutencer de mama tratado por deteccioacuten precoz por mx hay 3 falsos positivos que se someten a tratamiento innecesariamente
Zahl P Gotzsche P Mahlen J Natural history of breast cancers detectad in the Swedish mammography screening programmegt a cohort study Lancet Oncocologyacute 2011 12 1118a24
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The recent recommendations on breast cancer screening released by the Canadian Task Force on Preventive Health Care have created a storm of controversy about the benefits and harms of mammography particularly for women aged 40 to 49 The recommendations suggest routinely screening women aged 50 to 74 every two to three years with mammography The recommendations suggest not routinely screening women aged 40 to 49 2011
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Derecho a la autonomiacutea
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Reflexiones finaleshellip
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ldquoLa P4 es el conjunto de medidas que se toman para evitar disminuir yo paliar el dantildeo producido por las actividades
sanitariasLas actividades sanitarias producen en general beneficios pero tambieacuten dantildeosla valoracioacuten continua de la situacioacuten cliacutenica pues solo se justifican las actividades sanitarias que logran
al final mas los beneficios que los dantildeosExiste un balance dinaacutemico que exige
Evitar las actividades meacutedicas innecesarias es la recomendacioacuten de pautas preventivas de probada eficacia evitar
chequeos cribado sin fundamentos faacutermacos no apropiadosrdquo
Juan Gervas
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Las intervenciones sanitarias son cada vez mas precoces mas variadas mas
potentes para mas problemas y realizadas por mas profesionales El
sistema sanitario se vuelve mas eficaz y al tiempo mas peligroso Aumenta la potencia y simultaacuteneamente el riesgo
La atencioacuten se fragmenta y las intervenciones se multiplican y por ello
la coordinacioacuten y la prevencioacuten cuaternaria se vuelven esenciales
Juan Gervas
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bull SiacutentesisAccioacuten
bull Prevenir la medicalizacioacuten bull NO promover el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedades y colaborar a que los pacientes no protejan su salud por miedo bull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgos bull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficio bull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacutetica bull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencion-cuaternaria
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RecursosWICC httpwwwph3corg
Belgium httpdocpatientnetmj P4ycno hacer sem_citationshtml no hacersemfyc
Iran httpearthcitizenshealthblogspotcom Brasil googlegroupscomforumgtprevencaoquaternaria gtprevencaoquaternariagmailcom twitterprequaternaria wwwfacebookcompagePrevencao-Quaternaria
Uruguay wwwfacebookcompage Prevencioacuten ndashCuaternaria
Argentina prevencion-cuaternariagroupsyahoocomar httpwwwprevencion4comar
Grupos de trabajo en Argentina Brasil y Uruguay grupos google que cooperan entre si
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Muchas gracias
bull Sigamos cuestionaacutendonos hellip
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FCC bullRecomendacioacuten de la sociedad Uruguaya de Gastroenterologiacutea (2013)
bullRiesgo Bajo
bullRiesgo medio toda poblacioacuten mayor de 50 antildeos sin AP ni AF de CCR Recomendado FCC cada 10 antildeos yo FRSC cada 5 antildeos mas PSI anual
bullRiesgo alto
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Prevencioacuten cuaternarialsquo rsquo Es necesario volver a valorar la cliacutenica sobre la tecnologiacutea para que esta sea una ayuda
en los casos que se precise dada la situacioacuten del
pacienterdquoldquoSe trata de tomar decisiones que ayuden al paciente no de llegar a diagnosticos que no
ayuden en nadarsquorsquo Juan
Gervas
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Ecografiacutea de Screening en el 3er trimestre de embarazo
bull PROGRAMA NACIONAL PRIORITARIO DE SALUD DE LA MUJER Y GEacuteNERO MSP En embarazos normales la evidencia cientiacutefica es clara en que no se han mejorado los resultados perinatales al realizar maacutes de dos ecografiacuteas (una en el primer trimestre y otra entre las 18 y 24 semanas) La ecografiacutea en el tercer trimestre en embarazos normales ha aumentado la tocurgia sin mejorar los resultados perinatales No obstante los estudios de satisfaccioacuten de la mujer en aquellos sugieren que ellas prefieren realizarse maacutes estudios ecograacuteficos
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Referencias BB de screening de ecografiacutea en el 3er trimestrehellip
bull 1 Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks gestation) Bricker L Neilson JP Dowswell T Published Online 8to Cochraneorg to The Cochrane Library July 2009
bull 2 Routine compared with selective ultrasound in early pregnancy Whitworth M Bricker L Neilson JP Dowswell T Published Online 14 April 2010 o Cochraneorg to The Cochrane Library
bull 3 This record should be cited as Whitworth M Bricker L Neilson JP Dowswell T Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 4 Art No CD007058 DOI 10100214651858CD007058pub2Assessed as up to date 8 March 2010- See more at httpsummariescochraneorgCD007058routine-compared-with-selective-ultrasound-in-early-pregnancysthashDGKBGjbEdpuf
bull 4 The importance of a late first trimester placental sonogram in patients at risk of abnormal placentation Moretti F Merziotis M Ferraro ZM Oppenheimer L Fung Kee Fung KCase Rep Obstet Gynecol 20142014345348 doi 1011552014345348 Epub 2014 Jun 1PMID 24982809 [PubMed] Free PMC Article Related citations PMID 24982809 [PubMed] PMCID PMC4058588 libre PMC artiacuteculo
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SUPLEMENTACIOacuteN CON HIERRO EN LA EMBARAZADA
No existe evidencia cientiacutefica solida
acerca de suplementar con hierro en forma profilaacutectica a mujeres que no tengan anemia y no tengan
factores de riesgo para desarrollarla
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Existe suficiente evidencia cientiacutefica como para aconsejar
bull Indicar suplemento de hierro (60mg de hierro elemental con 05mg de aacutecido foacutelico cada 12 horas por 90 diacuteas consecutivos) solamente a aquellas mujeres que presenten anemia (Hemoglobina lt11gdl en primer y segundo trimestre y lt105 en el tercer trimestre) Se recomienda el suplemento profilaacutectico con hierro y aacutecido foacutelico en poblaciones con alta frecuencia de mujeres aneacutemicas durante el embarazo (maacutes del 20)
GUIA MSP Normas de Atencioacuten a la Mujer Embarazada 2007 Mahomed K Iron and folate supplementation in pregnancy Cochrane Database of systematic reviews 2001 (2)
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Referencias bibliograacuteficas donde se indica suplementacioacuten con hierro si FR
1 J Acad Nutr Diet 2014 Jun 20 pii S2212-2672(14)00492-4 doi 101016jjand201404025 [Epub ahead of print] Deficiencia de hierro estaacute asociada con la inseguridad alimentaria en las mujeres embarazadas en los Estados Unidos National Health and Nutrition Examination Encuesta 1999-2010 Park CY Eicher-Miller HA2 Brain Behav Immun 2014 Jun 12 pii S0889-1591(14)00170-6 doi 101016jbbi201406005 [Epub ahead of print] Efectos adicionales de la deficiencia de hierro materna y la activacioacuten inmune prenatal en las conductas adultas en las criacuteas de rata Harvey L 1 Boksa P 23 BMC Public Health 2014 Jun 1414607 doi 1011861471-2458-14-607 La cobertura el cumplimiento y los factores asociados a la utilizacioacuten de los suplementos de hierro durante el embarazo en los ocho distritos rurales de Etiopiacutea un estudio transversal Gebremedhin S 1 Samuel A Mamo G Moges T Assefa T4 Rev Bras Epidemiol 2013 Sep16(3)729-36Iron supplementation among pregnant women results from a population-based survey study[Article in English Portuguese]Cesar JA 1 Dumith Sde C 1 Chrestani MA 2 Mendoza-Sassi RA
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Suplementacioacuten con hierro si FR
5 J Telemed Telecare 2014 May 620(4)201-206 [Epub ahead of print] El efecto de la mensajeriacutea SMS en el cumplimiento de la suplementacioacuten de hierro en las mujeres embarazadas en Iraacuten un ensayo controlado aleatorioKhorshid MR 1 Afshari P 2 Abedi P 1 6 gtRevistas gtGinecologiacutea y Obstetricia de Meacutexico gtAntildeo2009 No 12Vera GL Quintal DR Gonzaacutelez MP Vaacutezquez CGPrevalencia de anemia ferropeacutenica en mujeres embarazadas rurales en Valladolid Yucataacuten MeacutexicoGinecol Obstet Mex 2009 77 (12)tercer7 2014 Jul 4 doi 101111mcn12139 [Epub ahead of print] Supplemental iron intake and the risk of glucose intolerance in pregnancy re-analysis of a randomised controlled trial in Finland Kinnunen TI 1 Luoto R Helin A Hemminki8 2013 Jun71(6)386-401 doi 101111nure12037 Epub 2013 Apr 12 Efecto de la intervencioacuten de hierro en el crecimiento durante la gestacioacuten la infancia la nintildeez y la adolescencia una revisioacuten sistemaacutetica con metaanaacutelisis Vucic V Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzco B Gurinovik MVucic V 1 Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzko B9 2012 Jul1(1)78-84 doi 107762cnr20121178 Epub 2012 Jul 26Intakes of iron and folate and hematologic indices according to the type of supplements in pregnant womenPark E 1 Lee HC Han JY Choi JS Hyun T Han Y
10 2011 Dec87(12)791-7 doi 101016jearlhumdev201106003 Epub 2011 Jun 30 Pre-pregnancy iron reserves iron supplementation during pregnancy and birth weight Aranda N Ribot B Garciacutea E Viteri FE Arija V
2009 Dec30(4 Suppl)S527-32 Impact of multiple micronutrient versus iron-folic acid supplements on maternal anemia and micronutrient status in pregnancy Allen LH Person JM Maternal Micronutrient Supplementation Study Group
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Discusioacuten caso cliacutenico 3
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Screening caacutencer de cuello uterino
SCREENING CANCER DE CUELLO UTERINO
Screening for Cervical Cancer
________________________________________
This topic page summarizes the US Preventive Services Task Force (USPSTF) recommendations on screening for cervical cancer
________________________________________
Current Recommendation
Release Date March 2012
These recommendations apply to women who have a cervix regardless of sexual history These recommendations do not apply to women who have received a diagnosis of a high-grade precancerous cervical lesion or cervical cancer women with in utero exposure to diethylstilbestrol or women who are immunocompromised (such as those who are HIV positive)
The USPSTF recommends screening for cervical cancer in women ages 21 to 65 years with cytology (Pap smear) every 3 years or for women ages 30 to 65 years who want to lengthen the screening interval screening with a combination of cytology and human papillomavirus (HPV) testing every 5 years See the Clinical Considerations for discussion of cytology method HPV testing and screening interval
Grade A Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women younger than age 21 years
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women older than age 65 years who have had adequate prior screening and are not otherwise at high risk for cervical cancer See the Clinical Considerations for discussion of adequacy of prior screening and risk factors
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women who have had a hysterectomy with removal of the cervix and who do not have a history of a high-grade precancerous lesion (ie cervical intraepithelial neoplasia [CIN] grade 2 or 3) or cervical cancer
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer with HPV testing alone or in combination with cytology in women younger than age 30 years
Grade D Recommendation
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Screening caacutencer cuello uterino
bull Cervix Women ages 21 bull Cervical cancer screening should begin approximately 3 y after a woman begins havingbull vaginal intercourse but no later than aged 21 y Screening should be done every
bull y with conventional Pap tests or every 2 y using liquid-based Pap tests At or after age 30 ybull women who have had 3 normal test results in a row may undergo screening every 2 tobull 3 y with cervical cytology (either conventional or liquid-based Pap test) alone
bull or every 3 y with an HPV DNA test plus cervical cytology Women aged 70 y who havebull had 3 normal Pap tests and no abnormal Pap tests within the last 10 y andbull women who have had a total hysterectomy may choose to stop cervical cancer screening
Robert A Smith PhD1 Vilma Cokkinides PhD2 Otis W Brawley MD3
Each Cancer Screening in the United States 2012A Review of Current American Cancer Society Guidelines and Current Issues in Cancer ScreeningCA CANCER J CLIN 201262129ndash142
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bull The ASCCP Updated Consensus Guidelines on the Management of Women with Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors copy 2013
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Comisioacuten de Salud Puacuteblica y Asistencia Social
Carpeta Nordm 1907 de 2012
Anexo I al Repartido Nordm 1007 Octubre de 2013
EXAacuteMENES DE MAMOGRAFIacuteA Y PAPANICOLAU
Obligatoriedad
I n f o r m e
Comisioacuten de Salud Puacuteblica
y Asistencia Social
INFORME
Sentildeores Representantes
Nos abocamos a la exposicioacuten de los dos tipos de caacutencer maacutes frecuentes en las mujeres de Uruguay ellos son el Caacutencer de Mama que ocupa el primer lugar en frecuencia y el Caacutencer de Cuello de Uacutetero ubicado en tercer lugar luego del Caacutencer Colo-rectal
La obligatoriedad de la realizacioacuten anual del examen ginecoloacutegico de Papanicolau y la mamografiacutea para las mujeres tiene por objetivo mejorar la salud de la poblacioacuten a traveacutes de una poliacutetica sanitaria de prevencioacuten Esta praacutectica debe incorporarse a los controles de salud de las mujeres como algo natural Es la manera de detectar tempranamente anomaliacuteas y tratarlas con un alto porcentaje de eacutexito El Caacutencer del Cuello Uterino es un problema muy importante en Salud Puacuteblica en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo representa el 54 de la mortalidad por caacutencer en mujeres que lo situacutea en el quinto lugar como causa de muerte por caacutencer en la poblacioacuten femenina
La citologiacutea cervical (PAP) es la mejor herramienta de screening para el diagnoacutestico de lesiones escamosas invasivas que pueden ser eficazmente tratadas en forma oportuna Debido a que una gran mayoriacutea de estos casos (maacutes del noventa por ciento) podriacutean y deberiacutean ser detectados temprano a traveacutes de la prueba de Papanicolau la tasa de mortalidad actual es mucho maacutes alta de lo que deberiacutea ser y refleja que auacuten en la actualidad las pruebas de Papanicolau solamente son realizadas por el 30 (treinta por ciento) de las mujeres
Seguacuten cifras de la Organizacioacuten Mundial de la Salud se diagnostican 530000 nuevos casos cada antildeo en el mundo De ellas el 85 (ochenta y cinco por ciento) pertenece a paiacuteses en viacuteas de desarrollo
La mortalidad por caacutencer de cuello uterino es patrimonio casi absoluto de mujeres pobres sin embargo es evitable mediante meacutetodos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos altamente eficaces de baja complejidad y de muy bajo costo
La enfermedad es mortal cuando se transforma en invasora pero el caacutencer cervical permanece no invasor durante cinco a diez antildeos periacuteodo en el que es faacutecilmente detectable por el Papanicolau con o sin el complemento de la colposcopiacutea
Los factores que aumentan el riesgo de padecer la enfermedad son el subdesarrollo la pobreza el tabaquismo muacuteltiples parejas sexuales la deficiente educacioacuten y la carencia o dificultad en el acceso a los servicios de salud La multiparidad tambieacuten tiene una fuerte asociacioacuten con este tipo de caacutencer sobre todo en mujeres con maacutes de tres hijos de clase social media y baja y con deficiencias nutricionales
En las uacuteltimas deacutecadas las infecciones de transmisioacuten sexual han sido relacionadas con un aumento del riesgo de presentar la enfermedad
Existen seis paiacuteses en el mundo que han logrado descensos marcados de la tasa de mortalidad aplicando Programas Citoloacutegicos de Deteccioacuten Oportuna Finlandia Islandia Suecia Dinamarca Noruega y Canadaacute
El caacutencer de mama preocupa tanto a pacientes como a meacutedicos Es conocida la existencia de la mamografiacutea como un estudio que permite la deteccioacuten precoz del mismo reduciendo de modo significativo
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Incluso hasta existen estudios como este por ejemplo que muestra que por cada caso de caacutencer de mama tratado por deteccioacuten precoz por mx hay 3 falsos positivos que se someten a tratamiento innecesariamente
Zahl P Gotzsche P Mahlen J Natural history of breast cancers detectad in the Swedish mammography screening programmegt a cohort study Lancet Oncocologyacute 2011 12 1118a24
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The recent recommendations on breast cancer screening released by the Canadian Task Force on Preventive Health Care have created a storm of controversy about the benefits and harms of mammography particularly for women aged 40 to 49 The recommendations suggest routinely screening women aged 50 to 74 every two to three years with mammography The recommendations suggest not routinely screening women aged 40 to 49 2011
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Bioeacutetica
Derecho a la autonomiacutea
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Estatinas
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Reflexiones finaleshellip
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ldquoLa P4 es el conjunto de medidas que se toman para evitar disminuir yo paliar el dantildeo producido por las actividades
sanitariasLas actividades sanitarias producen en general beneficios pero tambieacuten dantildeosla valoracioacuten continua de la situacioacuten cliacutenica pues solo se justifican las actividades sanitarias que logran
al final mas los beneficios que los dantildeosExiste un balance dinaacutemico que exige
Evitar las actividades meacutedicas innecesarias es la recomendacioacuten de pautas preventivas de probada eficacia evitar
chequeos cribado sin fundamentos faacutermacos no apropiadosrdquo
Juan Gervas
Page 66
Las intervenciones sanitarias son cada vez mas precoces mas variadas mas
potentes para mas problemas y realizadas por mas profesionales El
sistema sanitario se vuelve mas eficaz y al tiempo mas peligroso Aumenta la potencia y simultaacuteneamente el riesgo
La atencioacuten se fragmenta y las intervenciones se multiplican y por ello
la coordinacioacuten y la prevencioacuten cuaternaria se vuelven esenciales
Juan Gervas
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bull SiacutentesisAccioacuten
bull Prevenir la medicalizacioacuten bull NO promover el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedades y colaborar a que los pacientes no protejan su salud por miedo bull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgos bull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficio bull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacutetica bull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencion-cuaternaria
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RecursosWICC httpwwwph3corg
Belgium httpdocpatientnetmj P4ycno hacer sem_citationshtml no hacersemfyc
Iran httpearthcitizenshealthblogspotcom Brasil googlegroupscomforumgtprevencaoquaternaria gtprevencaoquaternariagmailcom twitterprequaternaria wwwfacebookcompagePrevencao-Quaternaria
Uruguay wwwfacebookcompage Prevencioacuten ndashCuaternaria
Argentina prevencion-cuaternariagroupsyahoocomar httpwwwprevencion4comar
Grupos de trabajo en Argentina Brasil y Uruguay grupos google que cooperan entre si
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Muchas gracias
bull Sigamos cuestionaacutendonos hellip
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Prevencioacuten cuaternarialsquo rsquo Es necesario volver a valorar la cliacutenica sobre la tecnologiacutea para que esta sea una ayuda
en los casos que se precise dada la situacioacuten del
pacienterdquoldquoSe trata de tomar decisiones que ayuden al paciente no de llegar a diagnosticos que no
ayuden en nadarsquorsquo Juan
Gervas
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Discusioacuten caso clinico 2
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Ecografiacutea de Screening en el 3er trimestre de embarazo
bull PROGRAMA NACIONAL PRIORITARIO DE SALUD DE LA MUJER Y GEacuteNERO MSP En embarazos normales la evidencia cientiacutefica es clara en que no se han mejorado los resultados perinatales al realizar maacutes de dos ecografiacuteas (una en el primer trimestre y otra entre las 18 y 24 semanas) La ecografiacutea en el tercer trimestre en embarazos normales ha aumentado la tocurgia sin mejorar los resultados perinatales No obstante los estudios de satisfaccioacuten de la mujer en aquellos sugieren que ellas prefieren realizarse maacutes estudios ecograacuteficos
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Referencias BB de screening de ecografiacutea en el 3er trimestrehellip
bull 1 Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks gestation) Bricker L Neilson JP Dowswell T Published Online 8to Cochraneorg to The Cochrane Library July 2009
bull 2 Routine compared with selective ultrasound in early pregnancy Whitworth M Bricker L Neilson JP Dowswell T Published Online 14 April 2010 o Cochraneorg to The Cochrane Library
bull 3 This record should be cited as Whitworth M Bricker L Neilson JP Dowswell T Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 4 Art No CD007058 DOI 10100214651858CD007058pub2Assessed as up to date 8 March 2010- See more at httpsummariescochraneorgCD007058routine-compared-with-selective-ultrasound-in-early-pregnancysthashDGKBGjbEdpuf
bull 4 The importance of a late first trimester placental sonogram in patients at risk of abnormal placentation Moretti F Merziotis M Ferraro ZM Oppenheimer L Fung Kee Fung KCase Rep Obstet Gynecol 20142014345348 doi 1011552014345348 Epub 2014 Jun 1PMID 24982809 [PubMed] Free PMC Article Related citations PMID 24982809 [PubMed] PMCID PMC4058588 libre PMC artiacuteculo
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SUPLEMENTACIOacuteN CON HIERRO EN LA EMBARAZADA
No existe evidencia cientiacutefica solida
acerca de suplementar con hierro en forma profilaacutectica a mujeres que no tengan anemia y no tengan
factores de riesgo para desarrollarla
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Existe suficiente evidencia cientiacutefica como para aconsejar
bull Indicar suplemento de hierro (60mg de hierro elemental con 05mg de aacutecido foacutelico cada 12 horas por 90 diacuteas consecutivos) solamente a aquellas mujeres que presenten anemia (Hemoglobina lt11gdl en primer y segundo trimestre y lt105 en el tercer trimestre) Se recomienda el suplemento profilaacutectico con hierro y aacutecido foacutelico en poblaciones con alta frecuencia de mujeres aneacutemicas durante el embarazo (maacutes del 20)
GUIA MSP Normas de Atencioacuten a la Mujer Embarazada 2007 Mahomed K Iron and folate supplementation in pregnancy Cochrane Database of systematic reviews 2001 (2)
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Referencias bibliograacuteficas donde se indica suplementacioacuten con hierro si FR
1 J Acad Nutr Diet 2014 Jun 20 pii S2212-2672(14)00492-4 doi 101016jjand201404025 [Epub ahead of print] Deficiencia de hierro estaacute asociada con la inseguridad alimentaria en las mujeres embarazadas en los Estados Unidos National Health and Nutrition Examination Encuesta 1999-2010 Park CY Eicher-Miller HA2 Brain Behav Immun 2014 Jun 12 pii S0889-1591(14)00170-6 doi 101016jbbi201406005 [Epub ahead of print] Efectos adicionales de la deficiencia de hierro materna y la activacioacuten inmune prenatal en las conductas adultas en las criacuteas de rata Harvey L 1 Boksa P 23 BMC Public Health 2014 Jun 1414607 doi 1011861471-2458-14-607 La cobertura el cumplimiento y los factores asociados a la utilizacioacuten de los suplementos de hierro durante el embarazo en los ocho distritos rurales de Etiopiacutea un estudio transversal Gebremedhin S 1 Samuel A Mamo G Moges T Assefa T4 Rev Bras Epidemiol 2013 Sep16(3)729-36Iron supplementation among pregnant women results from a population-based survey study[Article in English Portuguese]Cesar JA 1 Dumith Sde C 1 Chrestani MA 2 Mendoza-Sassi RA
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Suplementacioacuten con hierro si FR
5 J Telemed Telecare 2014 May 620(4)201-206 [Epub ahead of print] El efecto de la mensajeriacutea SMS en el cumplimiento de la suplementacioacuten de hierro en las mujeres embarazadas en Iraacuten un ensayo controlado aleatorioKhorshid MR 1 Afshari P 2 Abedi P 1 6 gtRevistas gtGinecologiacutea y Obstetricia de Meacutexico gtAntildeo2009 No 12Vera GL Quintal DR Gonzaacutelez MP Vaacutezquez CGPrevalencia de anemia ferropeacutenica en mujeres embarazadas rurales en Valladolid Yucataacuten MeacutexicoGinecol Obstet Mex 2009 77 (12)tercer7 2014 Jul 4 doi 101111mcn12139 [Epub ahead of print] Supplemental iron intake and the risk of glucose intolerance in pregnancy re-analysis of a randomised controlled trial in Finland Kinnunen TI 1 Luoto R Helin A Hemminki8 2013 Jun71(6)386-401 doi 101111nure12037 Epub 2013 Apr 12 Efecto de la intervencioacuten de hierro en el crecimiento durante la gestacioacuten la infancia la nintildeez y la adolescencia una revisioacuten sistemaacutetica con metaanaacutelisis Vucic V Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzco B Gurinovik MVucic V 1 Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzko B9 2012 Jul1(1)78-84 doi 107762cnr20121178 Epub 2012 Jul 26Intakes of iron and folate and hematologic indices according to the type of supplements in pregnant womenPark E 1 Lee HC Han JY Choi JS Hyun T Han Y
10 2011 Dec87(12)791-7 doi 101016jearlhumdev201106003 Epub 2011 Jun 30 Pre-pregnancy iron reserves iron supplementation during pregnancy and birth weight Aranda N Ribot B Garciacutea E Viteri FE Arija V
2009 Dec30(4 Suppl)S527-32 Impact of multiple micronutrient versus iron-folic acid supplements on maternal anemia and micronutrient status in pregnancy Allen LH Person JM Maternal Micronutrient Supplementation Study Group
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Discusioacuten caso cliacutenico 3
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Screening caacutencer de cuello uterino
SCREENING CANCER DE CUELLO UTERINO
Screening for Cervical Cancer
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This topic page summarizes the US Preventive Services Task Force (USPSTF) recommendations on screening for cervical cancer
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Current Recommendation
Release Date March 2012
These recommendations apply to women who have a cervix regardless of sexual history These recommendations do not apply to women who have received a diagnosis of a high-grade precancerous cervical lesion or cervical cancer women with in utero exposure to diethylstilbestrol or women who are immunocompromised (such as those who are HIV positive)
The USPSTF recommends screening for cervical cancer in women ages 21 to 65 years with cytology (Pap smear) every 3 years or for women ages 30 to 65 years who want to lengthen the screening interval screening with a combination of cytology and human papillomavirus (HPV) testing every 5 years See the Clinical Considerations for discussion of cytology method HPV testing and screening interval
Grade A Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women younger than age 21 years
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women older than age 65 years who have had adequate prior screening and are not otherwise at high risk for cervical cancer See the Clinical Considerations for discussion of adequacy of prior screening and risk factors
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women who have had a hysterectomy with removal of the cervix and who do not have a history of a high-grade precancerous lesion (ie cervical intraepithelial neoplasia [CIN] grade 2 or 3) or cervical cancer
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer with HPV testing alone or in combination with cytology in women younger than age 30 years
Grade D Recommendation
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Screening caacutencer cuello uterino
bull Cervix Women ages 21 bull Cervical cancer screening should begin approximately 3 y after a woman begins havingbull vaginal intercourse but no later than aged 21 y Screening should be done every
bull y with conventional Pap tests or every 2 y using liquid-based Pap tests At or after age 30 ybull women who have had 3 normal test results in a row may undergo screening every 2 tobull 3 y with cervical cytology (either conventional or liquid-based Pap test) alone
bull or every 3 y with an HPV DNA test plus cervical cytology Women aged 70 y who havebull had 3 normal Pap tests and no abnormal Pap tests within the last 10 y andbull women who have had a total hysterectomy may choose to stop cervical cancer screening
Robert A Smith PhD1 Vilma Cokkinides PhD2 Otis W Brawley MD3
Each Cancer Screening in the United States 2012A Review of Current American Cancer Society Guidelines and Current Issues in Cancer ScreeningCA CANCER J CLIN 201262129ndash142
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bull The ASCCP Updated Consensus Guidelines on the Management of Women with Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors copy 2013
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Comisioacuten de Salud Puacuteblica y Asistencia Social
Carpeta Nordm 1907 de 2012
Anexo I al Repartido Nordm 1007 Octubre de 2013
EXAacuteMENES DE MAMOGRAFIacuteA Y PAPANICOLAU
Obligatoriedad
I n f o r m e
Comisioacuten de Salud Puacuteblica
y Asistencia Social
INFORME
Sentildeores Representantes
Nos abocamos a la exposicioacuten de los dos tipos de caacutencer maacutes frecuentes en las mujeres de Uruguay ellos son el Caacutencer de Mama que ocupa el primer lugar en frecuencia y el Caacutencer de Cuello de Uacutetero ubicado en tercer lugar luego del Caacutencer Colo-rectal
La obligatoriedad de la realizacioacuten anual del examen ginecoloacutegico de Papanicolau y la mamografiacutea para las mujeres tiene por objetivo mejorar la salud de la poblacioacuten a traveacutes de una poliacutetica sanitaria de prevencioacuten Esta praacutectica debe incorporarse a los controles de salud de las mujeres como algo natural Es la manera de detectar tempranamente anomaliacuteas y tratarlas con un alto porcentaje de eacutexito El Caacutencer del Cuello Uterino es un problema muy importante en Salud Puacuteblica en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo representa el 54 de la mortalidad por caacutencer en mujeres que lo situacutea en el quinto lugar como causa de muerte por caacutencer en la poblacioacuten femenina
La citologiacutea cervical (PAP) es la mejor herramienta de screening para el diagnoacutestico de lesiones escamosas invasivas que pueden ser eficazmente tratadas en forma oportuna Debido a que una gran mayoriacutea de estos casos (maacutes del noventa por ciento) podriacutean y deberiacutean ser detectados temprano a traveacutes de la prueba de Papanicolau la tasa de mortalidad actual es mucho maacutes alta de lo que deberiacutea ser y refleja que auacuten en la actualidad las pruebas de Papanicolau solamente son realizadas por el 30 (treinta por ciento) de las mujeres
Seguacuten cifras de la Organizacioacuten Mundial de la Salud se diagnostican 530000 nuevos casos cada antildeo en el mundo De ellas el 85 (ochenta y cinco por ciento) pertenece a paiacuteses en viacuteas de desarrollo
La mortalidad por caacutencer de cuello uterino es patrimonio casi absoluto de mujeres pobres sin embargo es evitable mediante meacutetodos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos altamente eficaces de baja complejidad y de muy bajo costo
La enfermedad es mortal cuando se transforma en invasora pero el caacutencer cervical permanece no invasor durante cinco a diez antildeos periacuteodo en el que es faacutecilmente detectable por el Papanicolau con o sin el complemento de la colposcopiacutea
Los factores que aumentan el riesgo de padecer la enfermedad son el subdesarrollo la pobreza el tabaquismo muacuteltiples parejas sexuales la deficiente educacioacuten y la carencia o dificultad en el acceso a los servicios de salud La multiparidad tambieacuten tiene una fuerte asociacioacuten con este tipo de caacutencer sobre todo en mujeres con maacutes de tres hijos de clase social media y baja y con deficiencias nutricionales
En las uacuteltimas deacutecadas las infecciones de transmisioacuten sexual han sido relacionadas con un aumento del riesgo de presentar la enfermedad
Existen seis paiacuteses en el mundo que han logrado descensos marcados de la tasa de mortalidad aplicando Programas Citoloacutegicos de Deteccioacuten Oportuna Finlandia Islandia Suecia Dinamarca Noruega y Canadaacute
El caacutencer de mama preocupa tanto a pacientes como a meacutedicos Es conocida la existencia de la mamografiacutea como un estudio que permite la deteccioacuten precoz del mismo reduciendo de modo significativo
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Incluso hasta existen estudios como este por ejemplo que muestra que por cada caso de caacutencer de mama tratado por deteccioacuten precoz por mx hay 3 falsos positivos que se someten a tratamiento innecesariamente
Zahl P Gotzsche P Mahlen J Natural history of breast cancers detectad in the Swedish mammography screening programmegt a cohort study Lancet Oncocologyacute 2011 12 1118a24
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The recent recommendations on breast cancer screening released by the Canadian Task Force on Preventive Health Care have created a storm of controversy about the benefits and harms of mammography particularly for women aged 40 to 49 The recommendations suggest routinely screening women aged 50 to 74 every two to three years with mammography The recommendations suggest not routinely screening women aged 40 to 49 2011
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Bioeacutetica
Derecho a la autonomiacutea
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Estatinas
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Reflexiones finaleshellip
Page 65
ldquoLa P4 es el conjunto de medidas que se toman para evitar disminuir yo paliar el dantildeo producido por las actividades
sanitariasLas actividades sanitarias producen en general beneficios pero tambieacuten dantildeosla valoracioacuten continua de la situacioacuten cliacutenica pues solo se justifican las actividades sanitarias que logran
al final mas los beneficios que los dantildeosExiste un balance dinaacutemico que exige
Evitar las actividades meacutedicas innecesarias es la recomendacioacuten de pautas preventivas de probada eficacia evitar
chequeos cribado sin fundamentos faacutermacos no apropiadosrdquo
Juan Gervas
Page 66
Las intervenciones sanitarias son cada vez mas precoces mas variadas mas
potentes para mas problemas y realizadas por mas profesionales El
sistema sanitario se vuelve mas eficaz y al tiempo mas peligroso Aumenta la potencia y simultaacuteneamente el riesgo
La atencioacuten se fragmenta y las intervenciones se multiplican y por ello
la coordinacioacuten y la prevencioacuten cuaternaria se vuelven esenciales
Juan Gervas
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bull SiacutentesisAccioacuten
bull Prevenir la medicalizacioacuten bull NO promover el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedades y colaborar a que los pacientes no protejan su salud por miedo bull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgos bull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficio bull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacutetica bull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencion-cuaternaria
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RecursosWICC httpwwwph3corg
Belgium httpdocpatientnetmj P4ycno hacer sem_citationshtml no hacersemfyc
Iran httpearthcitizenshealthblogspotcom Brasil googlegroupscomforumgtprevencaoquaternaria gtprevencaoquaternariagmailcom twitterprequaternaria wwwfacebookcompagePrevencao-Quaternaria
Uruguay wwwfacebookcompage Prevencioacuten ndashCuaternaria
Argentina prevencion-cuaternariagroupsyahoocomar httpwwwprevencion4comar
Grupos de trabajo en Argentina Brasil y Uruguay grupos google que cooperan entre si
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Muchas gracias
bull Sigamos cuestionaacutendonos hellip
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Prevencioacuten cuaternarialsquo rsquo Es necesario volver a valorar la cliacutenica sobre la tecnologiacutea para que esta sea una ayuda
en los casos que se precise dada la situacioacuten del
pacienterdquoldquoSe trata de tomar decisiones que ayuden al paciente no de llegar a diagnosticos que no
ayuden en nadarsquorsquo Juan
Gervas
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Discusioacuten caso clinico 2
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Ecografiacutea de Screening en el 3er trimestre de embarazo
bull PROGRAMA NACIONAL PRIORITARIO DE SALUD DE LA MUJER Y GEacuteNERO MSP En embarazos normales la evidencia cientiacutefica es clara en que no se han mejorado los resultados perinatales al realizar maacutes de dos ecografiacuteas (una en el primer trimestre y otra entre las 18 y 24 semanas) La ecografiacutea en el tercer trimestre en embarazos normales ha aumentado la tocurgia sin mejorar los resultados perinatales No obstante los estudios de satisfaccioacuten de la mujer en aquellos sugieren que ellas prefieren realizarse maacutes estudios ecograacuteficos
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Referencias BB de screening de ecografiacutea en el 3er trimestrehellip
bull 1 Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks gestation) Bricker L Neilson JP Dowswell T Published Online 8to Cochraneorg to The Cochrane Library July 2009
bull 2 Routine compared with selective ultrasound in early pregnancy Whitworth M Bricker L Neilson JP Dowswell T Published Online 14 April 2010 o Cochraneorg to The Cochrane Library
bull 3 This record should be cited as Whitworth M Bricker L Neilson JP Dowswell T Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 4 Art No CD007058 DOI 10100214651858CD007058pub2Assessed as up to date 8 March 2010- See more at httpsummariescochraneorgCD007058routine-compared-with-selective-ultrasound-in-early-pregnancysthashDGKBGjbEdpuf
bull 4 The importance of a late first trimester placental sonogram in patients at risk of abnormal placentation Moretti F Merziotis M Ferraro ZM Oppenheimer L Fung Kee Fung KCase Rep Obstet Gynecol 20142014345348 doi 1011552014345348 Epub 2014 Jun 1PMID 24982809 [PubMed] Free PMC Article Related citations PMID 24982809 [PubMed] PMCID PMC4058588 libre PMC artiacuteculo
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SUPLEMENTACIOacuteN CON HIERRO EN LA EMBARAZADA
No existe evidencia cientiacutefica solida
acerca de suplementar con hierro en forma profilaacutectica a mujeres que no tengan anemia y no tengan
factores de riesgo para desarrollarla
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Existe suficiente evidencia cientiacutefica como para aconsejar
bull Indicar suplemento de hierro (60mg de hierro elemental con 05mg de aacutecido foacutelico cada 12 horas por 90 diacuteas consecutivos) solamente a aquellas mujeres que presenten anemia (Hemoglobina lt11gdl en primer y segundo trimestre y lt105 en el tercer trimestre) Se recomienda el suplemento profilaacutectico con hierro y aacutecido foacutelico en poblaciones con alta frecuencia de mujeres aneacutemicas durante el embarazo (maacutes del 20)
GUIA MSP Normas de Atencioacuten a la Mujer Embarazada 2007 Mahomed K Iron and folate supplementation in pregnancy Cochrane Database of systematic reviews 2001 (2)
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Referencias bibliograacuteficas donde se indica suplementacioacuten con hierro si FR
1 J Acad Nutr Diet 2014 Jun 20 pii S2212-2672(14)00492-4 doi 101016jjand201404025 [Epub ahead of print] Deficiencia de hierro estaacute asociada con la inseguridad alimentaria en las mujeres embarazadas en los Estados Unidos National Health and Nutrition Examination Encuesta 1999-2010 Park CY Eicher-Miller HA2 Brain Behav Immun 2014 Jun 12 pii S0889-1591(14)00170-6 doi 101016jbbi201406005 [Epub ahead of print] Efectos adicionales de la deficiencia de hierro materna y la activacioacuten inmune prenatal en las conductas adultas en las criacuteas de rata Harvey L 1 Boksa P 23 BMC Public Health 2014 Jun 1414607 doi 1011861471-2458-14-607 La cobertura el cumplimiento y los factores asociados a la utilizacioacuten de los suplementos de hierro durante el embarazo en los ocho distritos rurales de Etiopiacutea un estudio transversal Gebremedhin S 1 Samuel A Mamo G Moges T Assefa T4 Rev Bras Epidemiol 2013 Sep16(3)729-36Iron supplementation among pregnant women results from a population-based survey study[Article in English Portuguese]Cesar JA 1 Dumith Sde C 1 Chrestani MA 2 Mendoza-Sassi RA
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Suplementacioacuten con hierro si FR
5 J Telemed Telecare 2014 May 620(4)201-206 [Epub ahead of print] El efecto de la mensajeriacutea SMS en el cumplimiento de la suplementacioacuten de hierro en las mujeres embarazadas en Iraacuten un ensayo controlado aleatorioKhorshid MR 1 Afshari P 2 Abedi P 1 6 gtRevistas gtGinecologiacutea y Obstetricia de Meacutexico gtAntildeo2009 No 12Vera GL Quintal DR Gonzaacutelez MP Vaacutezquez CGPrevalencia de anemia ferropeacutenica en mujeres embarazadas rurales en Valladolid Yucataacuten MeacutexicoGinecol Obstet Mex 2009 77 (12)tercer7 2014 Jul 4 doi 101111mcn12139 [Epub ahead of print] Supplemental iron intake and the risk of glucose intolerance in pregnancy re-analysis of a randomised controlled trial in Finland Kinnunen TI 1 Luoto R Helin A Hemminki8 2013 Jun71(6)386-401 doi 101111nure12037 Epub 2013 Apr 12 Efecto de la intervencioacuten de hierro en el crecimiento durante la gestacioacuten la infancia la nintildeez y la adolescencia una revisioacuten sistemaacutetica con metaanaacutelisis Vucic V Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzco B Gurinovik MVucic V 1 Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzko B9 2012 Jul1(1)78-84 doi 107762cnr20121178 Epub 2012 Jul 26Intakes of iron and folate and hematologic indices according to the type of supplements in pregnant womenPark E 1 Lee HC Han JY Choi JS Hyun T Han Y
10 2011 Dec87(12)791-7 doi 101016jearlhumdev201106003 Epub 2011 Jun 30 Pre-pregnancy iron reserves iron supplementation during pregnancy and birth weight Aranda N Ribot B Garciacutea E Viteri FE Arija V
2009 Dec30(4 Suppl)S527-32 Impact of multiple micronutrient versus iron-folic acid supplements on maternal anemia and micronutrient status in pregnancy Allen LH Person JM Maternal Micronutrient Supplementation Study Group
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Discusioacuten caso cliacutenico 3
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Screening caacutencer de cuello uterino
SCREENING CANCER DE CUELLO UTERINO
Screening for Cervical Cancer
________________________________________
This topic page summarizes the US Preventive Services Task Force (USPSTF) recommendations on screening for cervical cancer
________________________________________
Current Recommendation
Release Date March 2012
These recommendations apply to women who have a cervix regardless of sexual history These recommendations do not apply to women who have received a diagnosis of a high-grade precancerous cervical lesion or cervical cancer women with in utero exposure to diethylstilbestrol or women who are immunocompromised (such as those who are HIV positive)
The USPSTF recommends screening for cervical cancer in women ages 21 to 65 years with cytology (Pap smear) every 3 years or for women ages 30 to 65 years who want to lengthen the screening interval screening with a combination of cytology and human papillomavirus (HPV) testing every 5 years See the Clinical Considerations for discussion of cytology method HPV testing and screening interval
Grade A Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women younger than age 21 years
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women older than age 65 years who have had adequate prior screening and are not otherwise at high risk for cervical cancer See the Clinical Considerations for discussion of adequacy of prior screening and risk factors
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women who have had a hysterectomy with removal of the cervix and who do not have a history of a high-grade precancerous lesion (ie cervical intraepithelial neoplasia [CIN] grade 2 or 3) or cervical cancer
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer with HPV testing alone or in combination with cytology in women younger than age 30 years
Grade D Recommendation
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Screening caacutencer cuello uterino
bull Cervix Women ages 21 bull Cervical cancer screening should begin approximately 3 y after a woman begins havingbull vaginal intercourse but no later than aged 21 y Screening should be done every
bull y with conventional Pap tests or every 2 y using liquid-based Pap tests At or after age 30 ybull women who have had 3 normal test results in a row may undergo screening every 2 tobull 3 y with cervical cytology (either conventional or liquid-based Pap test) alone
bull or every 3 y with an HPV DNA test plus cervical cytology Women aged 70 y who havebull had 3 normal Pap tests and no abnormal Pap tests within the last 10 y andbull women who have had a total hysterectomy may choose to stop cervical cancer screening
Robert A Smith PhD1 Vilma Cokkinides PhD2 Otis W Brawley MD3
Each Cancer Screening in the United States 2012A Review of Current American Cancer Society Guidelines and Current Issues in Cancer ScreeningCA CANCER J CLIN 201262129ndash142
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bull The ASCCP Updated Consensus Guidelines on the Management of Women with Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors copy 2013
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Comisioacuten de Salud Puacuteblica y Asistencia Social
Carpeta Nordm 1907 de 2012
Anexo I al Repartido Nordm 1007 Octubre de 2013
EXAacuteMENES DE MAMOGRAFIacuteA Y PAPANICOLAU
Obligatoriedad
I n f o r m e
Comisioacuten de Salud Puacuteblica
y Asistencia Social
INFORME
Sentildeores Representantes
Nos abocamos a la exposicioacuten de los dos tipos de caacutencer maacutes frecuentes en las mujeres de Uruguay ellos son el Caacutencer de Mama que ocupa el primer lugar en frecuencia y el Caacutencer de Cuello de Uacutetero ubicado en tercer lugar luego del Caacutencer Colo-rectal
La obligatoriedad de la realizacioacuten anual del examen ginecoloacutegico de Papanicolau y la mamografiacutea para las mujeres tiene por objetivo mejorar la salud de la poblacioacuten a traveacutes de una poliacutetica sanitaria de prevencioacuten Esta praacutectica debe incorporarse a los controles de salud de las mujeres como algo natural Es la manera de detectar tempranamente anomaliacuteas y tratarlas con un alto porcentaje de eacutexito El Caacutencer del Cuello Uterino es un problema muy importante en Salud Puacuteblica en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo representa el 54 de la mortalidad por caacutencer en mujeres que lo situacutea en el quinto lugar como causa de muerte por caacutencer en la poblacioacuten femenina
La citologiacutea cervical (PAP) es la mejor herramienta de screening para el diagnoacutestico de lesiones escamosas invasivas que pueden ser eficazmente tratadas en forma oportuna Debido a que una gran mayoriacutea de estos casos (maacutes del noventa por ciento) podriacutean y deberiacutean ser detectados temprano a traveacutes de la prueba de Papanicolau la tasa de mortalidad actual es mucho maacutes alta de lo que deberiacutea ser y refleja que auacuten en la actualidad las pruebas de Papanicolau solamente son realizadas por el 30 (treinta por ciento) de las mujeres
Seguacuten cifras de la Organizacioacuten Mundial de la Salud se diagnostican 530000 nuevos casos cada antildeo en el mundo De ellas el 85 (ochenta y cinco por ciento) pertenece a paiacuteses en viacuteas de desarrollo
La mortalidad por caacutencer de cuello uterino es patrimonio casi absoluto de mujeres pobres sin embargo es evitable mediante meacutetodos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos altamente eficaces de baja complejidad y de muy bajo costo
La enfermedad es mortal cuando se transforma en invasora pero el caacutencer cervical permanece no invasor durante cinco a diez antildeos periacuteodo en el que es faacutecilmente detectable por el Papanicolau con o sin el complemento de la colposcopiacutea
Los factores que aumentan el riesgo de padecer la enfermedad son el subdesarrollo la pobreza el tabaquismo muacuteltiples parejas sexuales la deficiente educacioacuten y la carencia o dificultad en el acceso a los servicios de salud La multiparidad tambieacuten tiene una fuerte asociacioacuten con este tipo de caacutencer sobre todo en mujeres con maacutes de tres hijos de clase social media y baja y con deficiencias nutricionales
En las uacuteltimas deacutecadas las infecciones de transmisioacuten sexual han sido relacionadas con un aumento del riesgo de presentar la enfermedad
Existen seis paiacuteses en el mundo que han logrado descensos marcados de la tasa de mortalidad aplicando Programas Citoloacutegicos de Deteccioacuten Oportuna Finlandia Islandia Suecia Dinamarca Noruega y Canadaacute
El caacutencer de mama preocupa tanto a pacientes como a meacutedicos Es conocida la existencia de la mamografiacutea como un estudio que permite la deteccioacuten precoz del mismo reduciendo de modo significativo
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Incluso hasta existen estudios como este por ejemplo que muestra que por cada caso de caacutencer de mama tratado por deteccioacuten precoz por mx hay 3 falsos positivos que se someten a tratamiento innecesariamente
Zahl P Gotzsche P Mahlen J Natural history of breast cancers detectad in the Swedish mammography screening programmegt a cohort study Lancet Oncocologyacute 2011 12 1118a24
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The recent recommendations on breast cancer screening released by the Canadian Task Force on Preventive Health Care have created a storm of controversy about the benefits and harms of mammography particularly for women aged 40 to 49 The recommendations suggest routinely screening women aged 50 to 74 every two to three years with mammography The recommendations suggest not routinely screening women aged 40 to 49 2011
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Bioeacutetica
Derecho a la autonomiacutea
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Estatinas
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Reflexiones finaleshellip
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ldquoLa P4 es el conjunto de medidas que se toman para evitar disminuir yo paliar el dantildeo producido por las actividades
sanitariasLas actividades sanitarias producen en general beneficios pero tambieacuten dantildeosla valoracioacuten continua de la situacioacuten cliacutenica pues solo se justifican las actividades sanitarias que logran
al final mas los beneficios que los dantildeosExiste un balance dinaacutemico que exige
Evitar las actividades meacutedicas innecesarias es la recomendacioacuten de pautas preventivas de probada eficacia evitar
chequeos cribado sin fundamentos faacutermacos no apropiadosrdquo
Juan Gervas
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Las intervenciones sanitarias son cada vez mas precoces mas variadas mas
potentes para mas problemas y realizadas por mas profesionales El
sistema sanitario se vuelve mas eficaz y al tiempo mas peligroso Aumenta la potencia y simultaacuteneamente el riesgo
La atencioacuten se fragmenta y las intervenciones se multiplican y por ello
la coordinacioacuten y la prevencioacuten cuaternaria se vuelven esenciales
Juan Gervas
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bull SiacutentesisAccioacuten
bull Prevenir la medicalizacioacuten bull NO promover el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedades y colaborar a que los pacientes no protejan su salud por miedo bull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgos bull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficio bull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacutetica bull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencion-cuaternaria
Page 70
RecursosWICC httpwwwph3corg
Belgium httpdocpatientnetmj P4ycno hacer sem_citationshtml no hacersemfyc
Iran httpearthcitizenshealthblogspotcom Brasil googlegroupscomforumgtprevencaoquaternaria gtprevencaoquaternariagmailcom twitterprequaternaria wwwfacebookcompagePrevencao-Quaternaria
Uruguay wwwfacebookcompage Prevencioacuten ndashCuaternaria
Argentina prevencion-cuaternariagroupsyahoocomar httpwwwprevencion4comar
Grupos de trabajo en Argentina Brasil y Uruguay grupos google que cooperan entre si
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Muchas gracias
bull Sigamos cuestionaacutendonos hellip
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Discusioacuten caso clinico 2
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Ecografiacutea de Screening en el 3er trimestre de embarazo
bull PROGRAMA NACIONAL PRIORITARIO DE SALUD DE LA MUJER Y GEacuteNERO MSP En embarazos normales la evidencia cientiacutefica es clara en que no se han mejorado los resultados perinatales al realizar maacutes de dos ecografiacuteas (una en el primer trimestre y otra entre las 18 y 24 semanas) La ecografiacutea en el tercer trimestre en embarazos normales ha aumentado la tocurgia sin mejorar los resultados perinatales No obstante los estudios de satisfaccioacuten de la mujer en aquellos sugieren que ellas prefieren realizarse maacutes estudios ecograacuteficos
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Referencias BB de screening de ecografiacutea en el 3er trimestrehellip
bull 1 Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks gestation) Bricker L Neilson JP Dowswell T Published Online 8to Cochraneorg to The Cochrane Library July 2009
bull 2 Routine compared with selective ultrasound in early pregnancy Whitworth M Bricker L Neilson JP Dowswell T Published Online 14 April 2010 o Cochraneorg to The Cochrane Library
bull 3 This record should be cited as Whitworth M Bricker L Neilson JP Dowswell T Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 4 Art No CD007058 DOI 10100214651858CD007058pub2Assessed as up to date 8 March 2010- See more at httpsummariescochraneorgCD007058routine-compared-with-selective-ultrasound-in-early-pregnancysthashDGKBGjbEdpuf
bull 4 The importance of a late first trimester placental sonogram in patients at risk of abnormal placentation Moretti F Merziotis M Ferraro ZM Oppenheimer L Fung Kee Fung KCase Rep Obstet Gynecol 20142014345348 doi 1011552014345348 Epub 2014 Jun 1PMID 24982809 [PubMed] Free PMC Article Related citations PMID 24982809 [PubMed] PMCID PMC4058588 libre PMC artiacuteculo
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SUPLEMENTACIOacuteN CON HIERRO EN LA EMBARAZADA
No existe evidencia cientiacutefica solida
acerca de suplementar con hierro en forma profilaacutectica a mujeres que no tengan anemia y no tengan
factores de riesgo para desarrollarla
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Existe suficiente evidencia cientiacutefica como para aconsejar
bull Indicar suplemento de hierro (60mg de hierro elemental con 05mg de aacutecido foacutelico cada 12 horas por 90 diacuteas consecutivos) solamente a aquellas mujeres que presenten anemia (Hemoglobina lt11gdl en primer y segundo trimestre y lt105 en el tercer trimestre) Se recomienda el suplemento profilaacutectico con hierro y aacutecido foacutelico en poblaciones con alta frecuencia de mujeres aneacutemicas durante el embarazo (maacutes del 20)
GUIA MSP Normas de Atencioacuten a la Mujer Embarazada 2007 Mahomed K Iron and folate supplementation in pregnancy Cochrane Database of systematic reviews 2001 (2)
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Referencias bibliograacuteficas donde se indica suplementacioacuten con hierro si FR
1 J Acad Nutr Diet 2014 Jun 20 pii S2212-2672(14)00492-4 doi 101016jjand201404025 [Epub ahead of print] Deficiencia de hierro estaacute asociada con la inseguridad alimentaria en las mujeres embarazadas en los Estados Unidos National Health and Nutrition Examination Encuesta 1999-2010 Park CY Eicher-Miller HA2 Brain Behav Immun 2014 Jun 12 pii S0889-1591(14)00170-6 doi 101016jbbi201406005 [Epub ahead of print] Efectos adicionales de la deficiencia de hierro materna y la activacioacuten inmune prenatal en las conductas adultas en las criacuteas de rata Harvey L 1 Boksa P 23 BMC Public Health 2014 Jun 1414607 doi 1011861471-2458-14-607 La cobertura el cumplimiento y los factores asociados a la utilizacioacuten de los suplementos de hierro durante el embarazo en los ocho distritos rurales de Etiopiacutea un estudio transversal Gebremedhin S 1 Samuel A Mamo G Moges T Assefa T4 Rev Bras Epidemiol 2013 Sep16(3)729-36Iron supplementation among pregnant women results from a population-based survey study[Article in English Portuguese]Cesar JA 1 Dumith Sde C 1 Chrestani MA 2 Mendoza-Sassi RA
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Suplementacioacuten con hierro si FR
5 J Telemed Telecare 2014 May 620(4)201-206 [Epub ahead of print] El efecto de la mensajeriacutea SMS en el cumplimiento de la suplementacioacuten de hierro en las mujeres embarazadas en Iraacuten un ensayo controlado aleatorioKhorshid MR 1 Afshari P 2 Abedi P 1 6 gtRevistas gtGinecologiacutea y Obstetricia de Meacutexico gtAntildeo2009 No 12Vera GL Quintal DR Gonzaacutelez MP Vaacutezquez CGPrevalencia de anemia ferropeacutenica en mujeres embarazadas rurales en Valladolid Yucataacuten MeacutexicoGinecol Obstet Mex 2009 77 (12)tercer7 2014 Jul 4 doi 101111mcn12139 [Epub ahead of print] Supplemental iron intake and the risk of glucose intolerance in pregnancy re-analysis of a randomised controlled trial in Finland Kinnunen TI 1 Luoto R Helin A Hemminki8 2013 Jun71(6)386-401 doi 101111nure12037 Epub 2013 Apr 12 Efecto de la intervencioacuten de hierro en el crecimiento durante la gestacioacuten la infancia la nintildeez y la adolescencia una revisioacuten sistemaacutetica con metaanaacutelisis Vucic V Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzco B Gurinovik MVucic V 1 Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzko B9 2012 Jul1(1)78-84 doi 107762cnr20121178 Epub 2012 Jul 26Intakes of iron and folate and hematologic indices according to the type of supplements in pregnant womenPark E 1 Lee HC Han JY Choi JS Hyun T Han Y
10 2011 Dec87(12)791-7 doi 101016jearlhumdev201106003 Epub 2011 Jun 30 Pre-pregnancy iron reserves iron supplementation during pregnancy and birth weight Aranda N Ribot B Garciacutea E Viteri FE Arija V
2009 Dec30(4 Suppl)S527-32 Impact of multiple micronutrient versus iron-folic acid supplements on maternal anemia and micronutrient status in pregnancy Allen LH Person JM Maternal Micronutrient Supplementation Study Group
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Discusioacuten caso cliacutenico 3
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Screening caacutencer de cuello uterino
SCREENING CANCER DE CUELLO UTERINO
Screening for Cervical Cancer
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This topic page summarizes the US Preventive Services Task Force (USPSTF) recommendations on screening for cervical cancer
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Current Recommendation
Release Date March 2012
These recommendations apply to women who have a cervix regardless of sexual history These recommendations do not apply to women who have received a diagnosis of a high-grade precancerous cervical lesion or cervical cancer women with in utero exposure to diethylstilbestrol or women who are immunocompromised (such as those who are HIV positive)
The USPSTF recommends screening for cervical cancer in women ages 21 to 65 years with cytology (Pap smear) every 3 years or for women ages 30 to 65 years who want to lengthen the screening interval screening with a combination of cytology and human papillomavirus (HPV) testing every 5 years See the Clinical Considerations for discussion of cytology method HPV testing and screening interval
Grade A Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women younger than age 21 years
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women older than age 65 years who have had adequate prior screening and are not otherwise at high risk for cervical cancer See the Clinical Considerations for discussion of adequacy of prior screening and risk factors
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women who have had a hysterectomy with removal of the cervix and who do not have a history of a high-grade precancerous lesion (ie cervical intraepithelial neoplasia [CIN] grade 2 or 3) or cervical cancer
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer with HPV testing alone or in combination with cytology in women younger than age 30 years
Grade D Recommendation
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Screening caacutencer cuello uterino
bull Cervix Women ages 21 bull Cervical cancer screening should begin approximately 3 y after a woman begins havingbull vaginal intercourse but no later than aged 21 y Screening should be done every
bull y with conventional Pap tests or every 2 y using liquid-based Pap tests At or after age 30 ybull women who have had 3 normal test results in a row may undergo screening every 2 tobull 3 y with cervical cytology (either conventional or liquid-based Pap test) alone
bull or every 3 y with an HPV DNA test plus cervical cytology Women aged 70 y who havebull had 3 normal Pap tests and no abnormal Pap tests within the last 10 y andbull women who have had a total hysterectomy may choose to stop cervical cancer screening
Robert A Smith PhD1 Vilma Cokkinides PhD2 Otis W Brawley MD3
Each Cancer Screening in the United States 2012A Review of Current American Cancer Society Guidelines and Current Issues in Cancer ScreeningCA CANCER J CLIN 201262129ndash142
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bull The ASCCP Updated Consensus Guidelines on the Management of Women with Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors copy 2013
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Comisioacuten de Salud Puacuteblica y Asistencia Social
Carpeta Nordm 1907 de 2012
Anexo I al Repartido Nordm 1007 Octubre de 2013
EXAacuteMENES DE MAMOGRAFIacuteA Y PAPANICOLAU
Obligatoriedad
I n f o r m e
Comisioacuten de Salud Puacuteblica
y Asistencia Social
INFORME
Sentildeores Representantes
Nos abocamos a la exposicioacuten de los dos tipos de caacutencer maacutes frecuentes en las mujeres de Uruguay ellos son el Caacutencer de Mama que ocupa el primer lugar en frecuencia y el Caacutencer de Cuello de Uacutetero ubicado en tercer lugar luego del Caacutencer Colo-rectal
La obligatoriedad de la realizacioacuten anual del examen ginecoloacutegico de Papanicolau y la mamografiacutea para las mujeres tiene por objetivo mejorar la salud de la poblacioacuten a traveacutes de una poliacutetica sanitaria de prevencioacuten Esta praacutectica debe incorporarse a los controles de salud de las mujeres como algo natural Es la manera de detectar tempranamente anomaliacuteas y tratarlas con un alto porcentaje de eacutexito El Caacutencer del Cuello Uterino es un problema muy importante en Salud Puacuteblica en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo representa el 54 de la mortalidad por caacutencer en mujeres que lo situacutea en el quinto lugar como causa de muerte por caacutencer en la poblacioacuten femenina
La citologiacutea cervical (PAP) es la mejor herramienta de screening para el diagnoacutestico de lesiones escamosas invasivas que pueden ser eficazmente tratadas en forma oportuna Debido a que una gran mayoriacutea de estos casos (maacutes del noventa por ciento) podriacutean y deberiacutean ser detectados temprano a traveacutes de la prueba de Papanicolau la tasa de mortalidad actual es mucho maacutes alta de lo que deberiacutea ser y refleja que auacuten en la actualidad las pruebas de Papanicolau solamente son realizadas por el 30 (treinta por ciento) de las mujeres
Seguacuten cifras de la Organizacioacuten Mundial de la Salud se diagnostican 530000 nuevos casos cada antildeo en el mundo De ellas el 85 (ochenta y cinco por ciento) pertenece a paiacuteses en viacuteas de desarrollo
La mortalidad por caacutencer de cuello uterino es patrimonio casi absoluto de mujeres pobres sin embargo es evitable mediante meacutetodos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos altamente eficaces de baja complejidad y de muy bajo costo
La enfermedad es mortal cuando se transforma en invasora pero el caacutencer cervical permanece no invasor durante cinco a diez antildeos periacuteodo en el que es faacutecilmente detectable por el Papanicolau con o sin el complemento de la colposcopiacutea
Los factores que aumentan el riesgo de padecer la enfermedad son el subdesarrollo la pobreza el tabaquismo muacuteltiples parejas sexuales la deficiente educacioacuten y la carencia o dificultad en el acceso a los servicios de salud La multiparidad tambieacuten tiene una fuerte asociacioacuten con este tipo de caacutencer sobre todo en mujeres con maacutes de tres hijos de clase social media y baja y con deficiencias nutricionales
En las uacuteltimas deacutecadas las infecciones de transmisioacuten sexual han sido relacionadas con un aumento del riesgo de presentar la enfermedad
Existen seis paiacuteses en el mundo que han logrado descensos marcados de la tasa de mortalidad aplicando Programas Citoloacutegicos de Deteccioacuten Oportuna Finlandia Islandia Suecia Dinamarca Noruega y Canadaacute
El caacutencer de mama preocupa tanto a pacientes como a meacutedicos Es conocida la existencia de la mamografiacutea como un estudio que permite la deteccioacuten precoz del mismo reduciendo de modo significativo
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Incluso hasta existen estudios como este por ejemplo que muestra que por cada caso de caacutencer de mama tratado por deteccioacuten precoz por mx hay 3 falsos positivos que se someten a tratamiento innecesariamente
Zahl P Gotzsche P Mahlen J Natural history of breast cancers detectad in the Swedish mammography screening programmegt a cohort study Lancet Oncocologyacute 2011 12 1118a24
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The recent recommendations on breast cancer screening released by the Canadian Task Force on Preventive Health Care have created a storm of controversy about the benefits and harms of mammography particularly for women aged 40 to 49 The recommendations suggest routinely screening women aged 50 to 74 every two to three years with mammography The recommendations suggest not routinely screening women aged 40 to 49 2011
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Bioeacutetica
Derecho a la autonomiacutea
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Estatinas
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Reflexiones finaleshellip
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ldquoLa P4 es el conjunto de medidas que se toman para evitar disminuir yo paliar el dantildeo producido por las actividades
sanitariasLas actividades sanitarias producen en general beneficios pero tambieacuten dantildeosla valoracioacuten continua de la situacioacuten cliacutenica pues solo se justifican las actividades sanitarias que logran
al final mas los beneficios que los dantildeosExiste un balance dinaacutemico que exige
Evitar las actividades meacutedicas innecesarias es la recomendacioacuten de pautas preventivas de probada eficacia evitar
chequeos cribado sin fundamentos faacutermacos no apropiadosrdquo
Juan Gervas
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Las intervenciones sanitarias son cada vez mas precoces mas variadas mas
potentes para mas problemas y realizadas por mas profesionales El
sistema sanitario se vuelve mas eficaz y al tiempo mas peligroso Aumenta la potencia y simultaacuteneamente el riesgo
La atencioacuten se fragmenta y las intervenciones se multiplican y por ello
la coordinacioacuten y la prevencioacuten cuaternaria se vuelven esenciales
Juan Gervas
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bull SiacutentesisAccioacuten
bull Prevenir la medicalizacioacuten bull NO promover el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedades y colaborar a que los pacientes no protejan su salud por miedo bull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgos bull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficio bull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacutetica bull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencion-cuaternaria
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RecursosWICC httpwwwph3corg
Belgium httpdocpatientnetmj P4ycno hacer sem_citationshtml no hacersemfyc
Iran httpearthcitizenshealthblogspotcom Brasil googlegroupscomforumgtprevencaoquaternaria gtprevencaoquaternariagmailcom twitterprequaternaria wwwfacebookcompagePrevencao-Quaternaria
Uruguay wwwfacebookcompage Prevencioacuten ndashCuaternaria
Argentina prevencion-cuaternariagroupsyahoocomar httpwwwprevencion4comar
Grupos de trabajo en Argentina Brasil y Uruguay grupos google que cooperan entre si
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Muchas gracias
bull Sigamos cuestionaacutendonos hellip
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Ecografiacutea de Screening en el 3er trimestre de embarazo
bull PROGRAMA NACIONAL PRIORITARIO DE SALUD DE LA MUJER Y GEacuteNERO MSP En embarazos normales la evidencia cientiacutefica es clara en que no se han mejorado los resultados perinatales al realizar maacutes de dos ecografiacuteas (una en el primer trimestre y otra entre las 18 y 24 semanas) La ecografiacutea en el tercer trimestre en embarazos normales ha aumentado la tocurgia sin mejorar los resultados perinatales No obstante los estudios de satisfaccioacuten de la mujer en aquellos sugieren que ellas prefieren realizarse maacutes estudios ecograacuteficos
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Referencias BB de screening de ecografiacutea en el 3er trimestrehellip
bull 1 Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks gestation) Bricker L Neilson JP Dowswell T Published Online 8to Cochraneorg to The Cochrane Library July 2009
bull 2 Routine compared with selective ultrasound in early pregnancy Whitworth M Bricker L Neilson JP Dowswell T Published Online 14 April 2010 o Cochraneorg to The Cochrane Library
bull 3 This record should be cited as Whitworth M Bricker L Neilson JP Dowswell T Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 4 Art No CD007058 DOI 10100214651858CD007058pub2Assessed as up to date 8 March 2010- See more at httpsummariescochraneorgCD007058routine-compared-with-selective-ultrasound-in-early-pregnancysthashDGKBGjbEdpuf
bull 4 The importance of a late first trimester placental sonogram in patients at risk of abnormal placentation Moretti F Merziotis M Ferraro ZM Oppenheimer L Fung Kee Fung KCase Rep Obstet Gynecol 20142014345348 doi 1011552014345348 Epub 2014 Jun 1PMID 24982809 [PubMed] Free PMC Article Related citations PMID 24982809 [PubMed] PMCID PMC4058588 libre PMC artiacuteculo
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SUPLEMENTACIOacuteN CON HIERRO EN LA EMBARAZADA
No existe evidencia cientiacutefica solida
acerca de suplementar con hierro en forma profilaacutectica a mujeres que no tengan anemia y no tengan
factores de riesgo para desarrollarla
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Existe suficiente evidencia cientiacutefica como para aconsejar
bull Indicar suplemento de hierro (60mg de hierro elemental con 05mg de aacutecido foacutelico cada 12 horas por 90 diacuteas consecutivos) solamente a aquellas mujeres que presenten anemia (Hemoglobina lt11gdl en primer y segundo trimestre y lt105 en el tercer trimestre) Se recomienda el suplemento profilaacutectico con hierro y aacutecido foacutelico en poblaciones con alta frecuencia de mujeres aneacutemicas durante el embarazo (maacutes del 20)
GUIA MSP Normas de Atencioacuten a la Mujer Embarazada 2007 Mahomed K Iron and folate supplementation in pregnancy Cochrane Database of systematic reviews 2001 (2)
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Referencias bibliograacuteficas donde se indica suplementacioacuten con hierro si FR
1 J Acad Nutr Diet 2014 Jun 20 pii S2212-2672(14)00492-4 doi 101016jjand201404025 [Epub ahead of print] Deficiencia de hierro estaacute asociada con la inseguridad alimentaria en las mujeres embarazadas en los Estados Unidos National Health and Nutrition Examination Encuesta 1999-2010 Park CY Eicher-Miller HA2 Brain Behav Immun 2014 Jun 12 pii S0889-1591(14)00170-6 doi 101016jbbi201406005 [Epub ahead of print] Efectos adicionales de la deficiencia de hierro materna y la activacioacuten inmune prenatal en las conductas adultas en las criacuteas de rata Harvey L 1 Boksa P 23 BMC Public Health 2014 Jun 1414607 doi 1011861471-2458-14-607 La cobertura el cumplimiento y los factores asociados a la utilizacioacuten de los suplementos de hierro durante el embarazo en los ocho distritos rurales de Etiopiacutea un estudio transversal Gebremedhin S 1 Samuel A Mamo G Moges T Assefa T4 Rev Bras Epidemiol 2013 Sep16(3)729-36Iron supplementation among pregnant women results from a population-based survey study[Article in English Portuguese]Cesar JA 1 Dumith Sde C 1 Chrestani MA 2 Mendoza-Sassi RA
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Suplementacioacuten con hierro si FR
5 J Telemed Telecare 2014 May 620(4)201-206 [Epub ahead of print] El efecto de la mensajeriacutea SMS en el cumplimiento de la suplementacioacuten de hierro en las mujeres embarazadas en Iraacuten un ensayo controlado aleatorioKhorshid MR 1 Afshari P 2 Abedi P 1 6 gtRevistas gtGinecologiacutea y Obstetricia de Meacutexico gtAntildeo2009 No 12Vera GL Quintal DR Gonzaacutelez MP Vaacutezquez CGPrevalencia de anemia ferropeacutenica en mujeres embarazadas rurales en Valladolid Yucataacuten MeacutexicoGinecol Obstet Mex 2009 77 (12)tercer7 2014 Jul 4 doi 101111mcn12139 [Epub ahead of print] Supplemental iron intake and the risk of glucose intolerance in pregnancy re-analysis of a randomised controlled trial in Finland Kinnunen TI 1 Luoto R Helin A Hemminki8 2013 Jun71(6)386-401 doi 101111nure12037 Epub 2013 Apr 12 Efecto de la intervencioacuten de hierro en el crecimiento durante la gestacioacuten la infancia la nintildeez y la adolescencia una revisioacuten sistemaacutetica con metaanaacutelisis Vucic V Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzco B Gurinovik MVucic V 1 Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzko B9 2012 Jul1(1)78-84 doi 107762cnr20121178 Epub 2012 Jul 26Intakes of iron and folate and hematologic indices according to the type of supplements in pregnant womenPark E 1 Lee HC Han JY Choi JS Hyun T Han Y
10 2011 Dec87(12)791-7 doi 101016jearlhumdev201106003 Epub 2011 Jun 30 Pre-pregnancy iron reserves iron supplementation during pregnancy and birth weight Aranda N Ribot B Garciacutea E Viteri FE Arija V
2009 Dec30(4 Suppl)S527-32 Impact of multiple micronutrient versus iron-folic acid supplements on maternal anemia and micronutrient status in pregnancy Allen LH Person JM Maternal Micronutrient Supplementation Study Group
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Discusioacuten caso cliacutenico 3
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Screening caacutencer de cuello uterino
SCREENING CANCER DE CUELLO UTERINO
Screening for Cervical Cancer
________________________________________
This topic page summarizes the US Preventive Services Task Force (USPSTF) recommendations on screening for cervical cancer
________________________________________
Current Recommendation
Release Date March 2012
These recommendations apply to women who have a cervix regardless of sexual history These recommendations do not apply to women who have received a diagnosis of a high-grade precancerous cervical lesion or cervical cancer women with in utero exposure to diethylstilbestrol or women who are immunocompromised (such as those who are HIV positive)
The USPSTF recommends screening for cervical cancer in women ages 21 to 65 years with cytology (Pap smear) every 3 years or for women ages 30 to 65 years who want to lengthen the screening interval screening with a combination of cytology and human papillomavirus (HPV) testing every 5 years See the Clinical Considerations for discussion of cytology method HPV testing and screening interval
Grade A Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women younger than age 21 years
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women older than age 65 years who have had adequate prior screening and are not otherwise at high risk for cervical cancer See the Clinical Considerations for discussion of adequacy of prior screening and risk factors
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women who have had a hysterectomy with removal of the cervix and who do not have a history of a high-grade precancerous lesion (ie cervical intraepithelial neoplasia [CIN] grade 2 or 3) or cervical cancer
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer with HPV testing alone or in combination with cytology in women younger than age 30 years
Grade D Recommendation
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Screening caacutencer cuello uterino
bull Cervix Women ages 21 bull Cervical cancer screening should begin approximately 3 y after a woman begins havingbull vaginal intercourse but no later than aged 21 y Screening should be done every
bull y with conventional Pap tests or every 2 y using liquid-based Pap tests At or after age 30 ybull women who have had 3 normal test results in a row may undergo screening every 2 tobull 3 y with cervical cytology (either conventional or liquid-based Pap test) alone
bull or every 3 y with an HPV DNA test plus cervical cytology Women aged 70 y who havebull had 3 normal Pap tests and no abnormal Pap tests within the last 10 y andbull women who have had a total hysterectomy may choose to stop cervical cancer screening
Robert A Smith PhD1 Vilma Cokkinides PhD2 Otis W Brawley MD3
Each Cancer Screening in the United States 2012A Review of Current American Cancer Society Guidelines and Current Issues in Cancer ScreeningCA CANCER J CLIN 201262129ndash142
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bull The ASCCP Updated Consensus Guidelines on the Management of Women with Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors copy 2013
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Comisioacuten de Salud Puacuteblica y Asistencia Social
Carpeta Nordm 1907 de 2012
Anexo I al Repartido Nordm 1007 Octubre de 2013
EXAacuteMENES DE MAMOGRAFIacuteA Y PAPANICOLAU
Obligatoriedad
I n f o r m e
Comisioacuten de Salud Puacuteblica
y Asistencia Social
INFORME
Sentildeores Representantes
Nos abocamos a la exposicioacuten de los dos tipos de caacutencer maacutes frecuentes en las mujeres de Uruguay ellos son el Caacutencer de Mama que ocupa el primer lugar en frecuencia y el Caacutencer de Cuello de Uacutetero ubicado en tercer lugar luego del Caacutencer Colo-rectal
La obligatoriedad de la realizacioacuten anual del examen ginecoloacutegico de Papanicolau y la mamografiacutea para las mujeres tiene por objetivo mejorar la salud de la poblacioacuten a traveacutes de una poliacutetica sanitaria de prevencioacuten Esta praacutectica debe incorporarse a los controles de salud de las mujeres como algo natural Es la manera de detectar tempranamente anomaliacuteas y tratarlas con un alto porcentaje de eacutexito El Caacutencer del Cuello Uterino es un problema muy importante en Salud Puacuteblica en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo representa el 54 de la mortalidad por caacutencer en mujeres que lo situacutea en el quinto lugar como causa de muerte por caacutencer en la poblacioacuten femenina
La citologiacutea cervical (PAP) es la mejor herramienta de screening para el diagnoacutestico de lesiones escamosas invasivas que pueden ser eficazmente tratadas en forma oportuna Debido a que una gran mayoriacutea de estos casos (maacutes del noventa por ciento) podriacutean y deberiacutean ser detectados temprano a traveacutes de la prueba de Papanicolau la tasa de mortalidad actual es mucho maacutes alta de lo que deberiacutea ser y refleja que auacuten en la actualidad las pruebas de Papanicolau solamente son realizadas por el 30 (treinta por ciento) de las mujeres
Seguacuten cifras de la Organizacioacuten Mundial de la Salud se diagnostican 530000 nuevos casos cada antildeo en el mundo De ellas el 85 (ochenta y cinco por ciento) pertenece a paiacuteses en viacuteas de desarrollo
La mortalidad por caacutencer de cuello uterino es patrimonio casi absoluto de mujeres pobres sin embargo es evitable mediante meacutetodos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos altamente eficaces de baja complejidad y de muy bajo costo
La enfermedad es mortal cuando se transforma en invasora pero el caacutencer cervical permanece no invasor durante cinco a diez antildeos periacuteodo en el que es faacutecilmente detectable por el Papanicolau con o sin el complemento de la colposcopiacutea
Los factores que aumentan el riesgo de padecer la enfermedad son el subdesarrollo la pobreza el tabaquismo muacuteltiples parejas sexuales la deficiente educacioacuten y la carencia o dificultad en el acceso a los servicios de salud La multiparidad tambieacuten tiene una fuerte asociacioacuten con este tipo de caacutencer sobre todo en mujeres con maacutes de tres hijos de clase social media y baja y con deficiencias nutricionales
En las uacuteltimas deacutecadas las infecciones de transmisioacuten sexual han sido relacionadas con un aumento del riesgo de presentar la enfermedad
Existen seis paiacuteses en el mundo que han logrado descensos marcados de la tasa de mortalidad aplicando Programas Citoloacutegicos de Deteccioacuten Oportuna Finlandia Islandia Suecia Dinamarca Noruega y Canadaacute
El caacutencer de mama preocupa tanto a pacientes como a meacutedicos Es conocida la existencia de la mamografiacutea como un estudio que permite la deteccioacuten precoz del mismo reduciendo de modo significativo
Page 56
Incluso hasta existen estudios como este por ejemplo que muestra que por cada caso de caacutencer de mama tratado por deteccioacuten precoz por mx hay 3 falsos positivos que se someten a tratamiento innecesariamente
Zahl P Gotzsche P Mahlen J Natural history of breast cancers detectad in the Swedish mammography screening programmegt a cohort study Lancet Oncocologyacute 2011 12 1118a24
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The recent recommendations on breast cancer screening released by the Canadian Task Force on Preventive Health Care have created a storm of controversy about the benefits and harms of mammography particularly for women aged 40 to 49 The recommendations suggest routinely screening women aged 50 to 74 every two to three years with mammography The recommendations suggest not routinely screening women aged 40 to 49 2011
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Bioeacutetica
Derecho a la autonomiacutea
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Estatinas
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Reflexiones finaleshellip
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ldquoLa P4 es el conjunto de medidas que se toman para evitar disminuir yo paliar el dantildeo producido por las actividades
sanitariasLas actividades sanitarias producen en general beneficios pero tambieacuten dantildeosla valoracioacuten continua de la situacioacuten cliacutenica pues solo se justifican las actividades sanitarias que logran
al final mas los beneficios que los dantildeosExiste un balance dinaacutemico que exige
Evitar las actividades meacutedicas innecesarias es la recomendacioacuten de pautas preventivas de probada eficacia evitar
chequeos cribado sin fundamentos faacutermacos no apropiadosrdquo
Juan Gervas
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Las intervenciones sanitarias son cada vez mas precoces mas variadas mas
potentes para mas problemas y realizadas por mas profesionales El
sistema sanitario se vuelve mas eficaz y al tiempo mas peligroso Aumenta la potencia y simultaacuteneamente el riesgo
La atencioacuten se fragmenta y las intervenciones se multiplican y por ello
la coordinacioacuten y la prevencioacuten cuaternaria se vuelven esenciales
Juan Gervas
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bull SiacutentesisAccioacuten
bull Prevenir la medicalizacioacuten bull NO promover el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedades y colaborar a que los pacientes no protejan su salud por miedo bull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgos bull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficio bull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacutetica bull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencion-cuaternaria
Page 70
RecursosWICC httpwwwph3corg
Belgium httpdocpatientnetmj P4ycno hacer sem_citationshtml no hacersemfyc
Iran httpearthcitizenshealthblogspotcom Brasil googlegroupscomforumgtprevencaoquaternaria gtprevencaoquaternariagmailcom twitterprequaternaria wwwfacebookcompagePrevencao-Quaternaria
Uruguay wwwfacebookcompage Prevencioacuten ndashCuaternaria
Argentina prevencion-cuaternariagroupsyahoocomar httpwwwprevencion4comar
Grupos de trabajo en Argentina Brasil y Uruguay grupos google que cooperan entre si
Page 71
Muchas gracias
bull Sigamos cuestionaacutendonos hellip
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Referencias BB de screening de ecografiacutea en el 3er trimestrehellip
bull 1 Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks gestation) Bricker L Neilson JP Dowswell T Published Online 8to Cochraneorg to The Cochrane Library July 2009
bull 2 Routine compared with selective ultrasound in early pregnancy Whitworth M Bricker L Neilson JP Dowswell T Published Online 14 April 2010 o Cochraneorg to The Cochrane Library
bull 3 This record should be cited as Whitworth M Bricker L Neilson JP Dowswell T Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 4 Art No CD007058 DOI 10100214651858CD007058pub2Assessed as up to date 8 March 2010- See more at httpsummariescochraneorgCD007058routine-compared-with-selective-ultrasound-in-early-pregnancysthashDGKBGjbEdpuf
bull 4 The importance of a late first trimester placental sonogram in patients at risk of abnormal placentation Moretti F Merziotis M Ferraro ZM Oppenheimer L Fung Kee Fung KCase Rep Obstet Gynecol 20142014345348 doi 1011552014345348 Epub 2014 Jun 1PMID 24982809 [PubMed] Free PMC Article Related citations PMID 24982809 [PubMed] PMCID PMC4058588 libre PMC artiacuteculo
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SUPLEMENTACIOacuteN CON HIERRO EN LA EMBARAZADA
No existe evidencia cientiacutefica solida
acerca de suplementar con hierro en forma profilaacutectica a mujeres que no tengan anemia y no tengan
factores de riesgo para desarrollarla
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Existe suficiente evidencia cientiacutefica como para aconsejar
bull Indicar suplemento de hierro (60mg de hierro elemental con 05mg de aacutecido foacutelico cada 12 horas por 90 diacuteas consecutivos) solamente a aquellas mujeres que presenten anemia (Hemoglobina lt11gdl en primer y segundo trimestre y lt105 en el tercer trimestre) Se recomienda el suplemento profilaacutectico con hierro y aacutecido foacutelico en poblaciones con alta frecuencia de mujeres aneacutemicas durante el embarazo (maacutes del 20)
GUIA MSP Normas de Atencioacuten a la Mujer Embarazada 2007 Mahomed K Iron and folate supplementation in pregnancy Cochrane Database of systematic reviews 2001 (2)
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Referencias bibliograacuteficas donde se indica suplementacioacuten con hierro si FR
1 J Acad Nutr Diet 2014 Jun 20 pii S2212-2672(14)00492-4 doi 101016jjand201404025 [Epub ahead of print] Deficiencia de hierro estaacute asociada con la inseguridad alimentaria en las mujeres embarazadas en los Estados Unidos National Health and Nutrition Examination Encuesta 1999-2010 Park CY Eicher-Miller HA2 Brain Behav Immun 2014 Jun 12 pii S0889-1591(14)00170-6 doi 101016jbbi201406005 [Epub ahead of print] Efectos adicionales de la deficiencia de hierro materna y la activacioacuten inmune prenatal en las conductas adultas en las criacuteas de rata Harvey L 1 Boksa P 23 BMC Public Health 2014 Jun 1414607 doi 1011861471-2458-14-607 La cobertura el cumplimiento y los factores asociados a la utilizacioacuten de los suplementos de hierro durante el embarazo en los ocho distritos rurales de Etiopiacutea un estudio transversal Gebremedhin S 1 Samuel A Mamo G Moges T Assefa T4 Rev Bras Epidemiol 2013 Sep16(3)729-36Iron supplementation among pregnant women results from a population-based survey study[Article in English Portuguese]Cesar JA 1 Dumith Sde C 1 Chrestani MA 2 Mendoza-Sassi RA
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Suplementacioacuten con hierro si FR
5 J Telemed Telecare 2014 May 620(4)201-206 [Epub ahead of print] El efecto de la mensajeriacutea SMS en el cumplimiento de la suplementacioacuten de hierro en las mujeres embarazadas en Iraacuten un ensayo controlado aleatorioKhorshid MR 1 Afshari P 2 Abedi P 1 6 gtRevistas gtGinecologiacutea y Obstetricia de Meacutexico gtAntildeo2009 No 12Vera GL Quintal DR Gonzaacutelez MP Vaacutezquez CGPrevalencia de anemia ferropeacutenica en mujeres embarazadas rurales en Valladolid Yucataacuten MeacutexicoGinecol Obstet Mex 2009 77 (12)tercer7 2014 Jul 4 doi 101111mcn12139 [Epub ahead of print] Supplemental iron intake and the risk of glucose intolerance in pregnancy re-analysis of a randomised controlled trial in Finland Kinnunen TI 1 Luoto R Helin A Hemminki8 2013 Jun71(6)386-401 doi 101111nure12037 Epub 2013 Apr 12 Efecto de la intervencioacuten de hierro en el crecimiento durante la gestacioacuten la infancia la nintildeez y la adolescencia una revisioacuten sistemaacutetica con metaanaacutelisis Vucic V Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzco B Gurinovik MVucic V 1 Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzko B9 2012 Jul1(1)78-84 doi 107762cnr20121178 Epub 2012 Jul 26Intakes of iron and folate and hematologic indices according to the type of supplements in pregnant womenPark E 1 Lee HC Han JY Choi JS Hyun T Han Y
10 2011 Dec87(12)791-7 doi 101016jearlhumdev201106003 Epub 2011 Jun 30 Pre-pregnancy iron reserves iron supplementation during pregnancy and birth weight Aranda N Ribot B Garciacutea E Viteri FE Arija V
2009 Dec30(4 Suppl)S527-32 Impact of multiple micronutrient versus iron-folic acid supplements on maternal anemia and micronutrient status in pregnancy Allen LH Person JM Maternal Micronutrient Supplementation Study Group
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Discusioacuten caso cliacutenico 3
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Screening caacutencer de cuello uterino
SCREENING CANCER DE CUELLO UTERINO
Screening for Cervical Cancer
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This topic page summarizes the US Preventive Services Task Force (USPSTF) recommendations on screening for cervical cancer
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Current Recommendation
Release Date March 2012
These recommendations apply to women who have a cervix regardless of sexual history These recommendations do not apply to women who have received a diagnosis of a high-grade precancerous cervical lesion or cervical cancer women with in utero exposure to diethylstilbestrol or women who are immunocompromised (such as those who are HIV positive)
The USPSTF recommends screening for cervical cancer in women ages 21 to 65 years with cytology (Pap smear) every 3 years or for women ages 30 to 65 years who want to lengthen the screening interval screening with a combination of cytology and human papillomavirus (HPV) testing every 5 years See the Clinical Considerations for discussion of cytology method HPV testing and screening interval
Grade A Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women younger than age 21 years
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women older than age 65 years who have had adequate prior screening and are not otherwise at high risk for cervical cancer See the Clinical Considerations for discussion of adequacy of prior screening and risk factors
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women who have had a hysterectomy with removal of the cervix and who do not have a history of a high-grade precancerous lesion (ie cervical intraepithelial neoplasia [CIN] grade 2 or 3) or cervical cancer
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer with HPV testing alone or in combination with cytology in women younger than age 30 years
Grade D Recommendation
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Screening caacutencer cuello uterino
bull Cervix Women ages 21 bull Cervical cancer screening should begin approximately 3 y after a woman begins havingbull vaginal intercourse but no later than aged 21 y Screening should be done every
bull y with conventional Pap tests or every 2 y using liquid-based Pap tests At or after age 30 ybull women who have had 3 normal test results in a row may undergo screening every 2 tobull 3 y with cervical cytology (either conventional or liquid-based Pap test) alone
bull or every 3 y with an HPV DNA test plus cervical cytology Women aged 70 y who havebull had 3 normal Pap tests and no abnormal Pap tests within the last 10 y andbull women who have had a total hysterectomy may choose to stop cervical cancer screening
Robert A Smith PhD1 Vilma Cokkinides PhD2 Otis W Brawley MD3
Each Cancer Screening in the United States 2012A Review of Current American Cancer Society Guidelines and Current Issues in Cancer ScreeningCA CANCER J CLIN 201262129ndash142
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bull The ASCCP Updated Consensus Guidelines on the Management of Women with Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors copy 2013
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Comisioacuten de Salud Puacuteblica y Asistencia Social
Carpeta Nordm 1907 de 2012
Anexo I al Repartido Nordm 1007 Octubre de 2013
EXAacuteMENES DE MAMOGRAFIacuteA Y PAPANICOLAU
Obligatoriedad
I n f o r m e
Comisioacuten de Salud Puacuteblica
y Asistencia Social
INFORME
Sentildeores Representantes
Nos abocamos a la exposicioacuten de los dos tipos de caacutencer maacutes frecuentes en las mujeres de Uruguay ellos son el Caacutencer de Mama que ocupa el primer lugar en frecuencia y el Caacutencer de Cuello de Uacutetero ubicado en tercer lugar luego del Caacutencer Colo-rectal
La obligatoriedad de la realizacioacuten anual del examen ginecoloacutegico de Papanicolau y la mamografiacutea para las mujeres tiene por objetivo mejorar la salud de la poblacioacuten a traveacutes de una poliacutetica sanitaria de prevencioacuten Esta praacutectica debe incorporarse a los controles de salud de las mujeres como algo natural Es la manera de detectar tempranamente anomaliacuteas y tratarlas con un alto porcentaje de eacutexito El Caacutencer del Cuello Uterino es un problema muy importante en Salud Puacuteblica en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo representa el 54 de la mortalidad por caacutencer en mujeres que lo situacutea en el quinto lugar como causa de muerte por caacutencer en la poblacioacuten femenina
La citologiacutea cervical (PAP) es la mejor herramienta de screening para el diagnoacutestico de lesiones escamosas invasivas que pueden ser eficazmente tratadas en forma oportuna Debido a que una gran mayoriacutea de estos casos (maacutes del noventa por ciento) podriacutean y deberiacutean ser detectados temprano a traveacutes de la prueba de Papanicolau la tasa de mortalidad actual es mucho maacutes alta de lo que deberiacutea ser y refleja que auacuten en la actualidad las pruebas de Papanicolau solamente son realizadas por el 30 (treinta por ciento) de las mujeres
Seguacuten cifras de la Organizacioacuten Mundial de la Salud se diagnostican 530000 nuevos casos cada antildeo en el mundo De ellas el 85 (ochenta y cinco por ciento) pertenece a paiacuteses en viacuteas de desarrollo
La mortalidad por caacutencer de cuello uterino es patrimonio casi absoluto de mujeres pobres sin embargo es evitable mediante meacutetodos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos altamente eficaces de baja complejidad y de muy bajo costo
La enfermedad es mortal cuando se transforma en invasora pero el caacutencer cervical permanece no invasor durante cinco a diez antildeos periacuteodo en el que es faacutecilmente detectable por el Papanicolau con o sin el complemento de la colposcopiacutea
Los factores que aumentan el riesgo de padecer la enfermedad son el subdesarrollo la pobreza el tabaquismo muacuteltiples parejas sexuales la deficiente educacioacuten y la carencia o dificultad en el acceso a los servicios de salud La multiparidad tambieacuten tiene una fuerte asociacioacuten con este tipo de caacutencer sobre todo en mujeres con maacutes de tres hijos de clase social media y baja y con deficiencias nutricionales
En las uacuteltimas deacutecadas las infecciones de transmisioacuten sexual han sido relacionadas con un aumento del riesgo de presentar la enfermedad
Existen seis paiacuteses en el mundo que han logrado descensos marcados de la tasa de mortalidad aplicando Programas Citoloacutegicos de Deteccioacuten Oportuna Finlandia Islandia Suecia Dinamarca Noruega y Canadaacute
El caacutencer de mama preocupa tanto a pacientes como a meacutedicos Es conocida la existencia de la mamografiacutea como un estudio que permite la deteccioacuten precoz del mismo reduciendo de modo significativo
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Incluso hasta existen estudios como este por ejemplo que muestra que por cada caso de caacutencer de mama tratado por deteccioacuten precoz por mx hay 3 falsos positivos que se someten a tratamiento innecesariamente
Zahl P Gotzsche P Mahlen J Natural history of breast cancers detectad in the Swedish mammography screening programmegt a cohort study Lancet Oncocologyacute 2011 12 1118a24
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The recent recommendations on breast cancer screening released by the Canadian Task Force on Preventive Health Care have created a storm of controversy about the benefits and harms of mammography particularly for women aged 40 to 49 The recommendations suggest routinely screening women aged 50 to 74 every two to three years with mammography The recommendations suggest not routinely screening women aged 40 to 49 2011
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Bioeacutetica
Derecho a la autonomiacutea
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Estatinas
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Reflexiones finaleshellip
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ldquoLa P4 es el conjunto de medidas que se toman para evitar disminuir yo paliar el dantildeo producido por las actividades
sanitariasLas actividades sanitarias producen en general beneficios pero tambieacuten dantildeosla valoracioacuten continua de la situacioacuten cliacutenica pues solo se justifican las actividades sanitarias que logran
al final mas los beneficios que los dantildeosExiste un balance dinaacutemico que exige
Evitar las actividades meacutedicas innecesarias es la recomendacioacuten de pautas preventivas de probada eficacia evitar
chequeos cribado sin fundamentos faacutermacos no apropiadosrdquo
Juan Gervas
Page 66
Las intervenciones sanitarias son cada vez mas precoces mas variadas mas
potentes para mas problemas y realizadas por mas profesionales El
sistema sanitario se vuelve mas eficaz y al tiempo mas peligroso Aumenta la potencia y simultaacuteneamente el riesgo
La atencioacuten se fragmenta y las intervenciones se multiplican y por ello
la coordinacioacuten y la prevencioacuten cuaternaria se vuelven esenciales
Juan Gervas
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bull SiacutentesisAccioacuten
bull Prevenir la medicalizacioacuten bull NO promover el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedades y colaborar a que los pacientes no protejan su salud por miedo bull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgos bull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficio bull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacutetica bull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencion-cuaternaria
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RecursosWICC httpwwwph3corg
Belgium httpdocpatientnetmj P4ycno hacer sem_citationshtml no hacersemfyc
Iran httpearthcitizenshealthblogspotcom Brasil googlegroupscomforumgtprevencaoquaternaria gtprevencaoquaternariagmailcom twitterprequaternaria wwwfacebookcompagePrevencao-Quaternaria
Uruguay wwwfacebookcompage Prevencioacuten ndashCuaternaria
Argentina prevencion-cuaternariagroupsyahoocomar httpwwwprevencion4comar
Grupos de trabajo en Argentina Brasil y Uruguay grupos google que cooperan entre si
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Muchas gracias
bull Sigamos cuestionaacutendonos hellip
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SUPLEMENTACIOacuteN CON HIERRO EN LA EMBARAZADA
No existe evidencia cientiacutefica solida
acerca de suplementar con hierro en forma profilaacutectica a mujeres que no tengan anemia y no tengan
factores de riesgo para desarrollarla
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Existe suficiente evidencia cientiacutefica como para aconsejar
bull Indicar suplemento de hierro (60mg de hierro elemental con 05mg de aacutecido foacutelico cada 12 horas por 90 diacuteas consecutivos) solamente a aquellas mujeres que presenten anemia (Hemoglobina lt11gdl en primer y segundo trimestre y lt105 en el tercer trimestre) Se recomienda el suplemento profilaacutectico con hierro y aacutecido foacutelico en poblaciones con alta frecuencia de mujeres aneacutemicas durante el embarazo (maacutes del 20)
GUIA MSP Normas de Atencioacuten a la Mujer Embarazada 2007 Mahomed K Iron and folate supplementation in pregnancy Cochrane Database of systematic reviews 2001 (2)
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Referencias bibliograacuteficas donde se indica suplementacioacuten con hierro si FR
1 J Acad Nutr Diet 2014 Jun 20 pii S2212-2672(14)00492-4 doi 101016jjand201404025 [Epub ahead of print] Deficiencia de hierro estaacute asociada con la inseguridad alimentaria en las mujeres embarazadas en los Estados Unidos National Health and Nutrition Examination Encuesta 1999-2010 Park CY Eicher-Miller HA2 Brain Behav Immun 2014 Jun 12 pii S0889-1591(14)00170-6 doi 101016jbbi201406005 [Epub ahead of print] Efectos adicionales de la deficiencia de hierro materna y la activacioacuten inmune prenatal en las conductas adultas en las criacuteas de rata Harvey L 1 Boksa P 23 BMC Public Health 2014 Jun 1414607 doi 1011861471-2458-14-607 La cobertura el cumplimiento y los factores asociados a la utilizacioacuten de los suplementos de hierro durante el embarazo en los ocho distritos rurales de Etiopiacutea un estudio transversal Gebremedhin S 1 Samuel A Mamo G Moges T Assefa T4 Rev Bras Epidemiol 2013 Sep16(3)729-36Iron supplementation among pregnant women results from a population-based survey study[Article in English Portuguese]Cesar JA 1 Dumith Sde C 1 Chrestani MA 2 Mendoza-Sassi RA
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Suplementacioacuten con hierro si FR
5 J Telemed Telecare 2014 May 620(4)201-206 [Epub ahead of print] El efecto de la mensajeriacutea SMS en el cumplimiento de la suplementacioacuten de hierro en las mujeres embarazadas en Iraacuten un ensayo controlado aleatorioKhorshid MR 1 Afshari P 2 Abedi P 1 6 gtRevistas gtGinecologiacutea y Obstetricia de Meacutexico gtAntildeo2009 No 12Vera GL Quintal DR Gonzaacutelez MP Vaacutezquez CGPrevalencia de anemia ferropeacutenica en mujeres embarazadas rurales en Valladolid Yucataacuten MeacutexicoGinecol Obstet Mex 2009 77 (12)tercer7 2014 Jul 4 doi 101111mcn12139 [Epub ahead of print] Supplemental iron intake and the risk of glucose intolerance in pregnancy re-analysis of a randomised controlled trial in Finland Kinnunen TI 1 Luoto R Helin A Hemminki8 2013 Jun71(6)386-401 doi 101111nure12037 Epub 2013 Apr 12 Efecto de la intervencioacuten de hierro en el crecimiento durante la gestacioacuten la infancia la nintildeez y la adolescencia una revisioacuten sistemaacutetica con metaanaacutelisis Vucic V Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzco B Gurinovik MVucic V 1 Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzko B9 2012 Jul1(1)78-84 doi 107762cnr20121178 Epub 2012 Jul 26Intakes of iron and folate and hematologic indices according to the type of supplements in pregnant womenPark E 1 Lee HC Han JY Choi JS Hyun T Han Y
10 2011 Dec87(12)791-7 doi 101016jearlhumdev201106003 Epub 2011 Jun 30 Pre-pregnancy iron reserves iron supplementation during pregnancy and birth weight Aranda N Ribot B Garciacutea E Viteri FE Arija V
2009 Dec30(4 Suppl)S527-32 Impact of multiple micronutrient versus iron-folic acid supplements on maternal anemia and micronutrient status in pregnancy Allen LH Person JM Maternal Micronutrient Supplementation Study Group
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Discusioacuten caso cliacutenico 3
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Screening caacutencer de cuello uterino
SCREENING CANCER DE CUELLO UTERINO
Screening for Cervical Cancer
________________________________________
This topic page summarizes the US Preventive Services Task Force (USPSTF) recommendations on screening for cervical cancer
________________________________________
Current Recommendation
Release Date March 2012
These recommendations apply to women who have a cervix regardless of sexual history These recommendations do not apply to women who have received a diagnosis of a high-grade precancerous cervical lesion or cervical cancer women with in utero exposure to diethylstilbestrol or women who are immunocompromised (such as those who are HIV positive)
The USPSTF recommends screening for cervical cancer in women ages 21 to 65 years with cytology (Pap smear) every 3 years or for women ages 30 to 65 years who want to lengthen the screening interval screening with a combination of cytology and human papillomavirus (HPV) testing every 5 years See the Clinical Considerations for discussion of cytology method HPV testing and screening interval
Grade A Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women younger than age 21 years
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women older than age 65 years who have had adequate prior screening and are not otherwise at high risk for cervical cancer See the Clinical Considerations for discussion of adequacy of prior screening and risk factors
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women who have had a hysterectomy with removal of the cervix and who do not have a history of a high-grade precancerous lesion (ie cervical intraepithelial neoplasia [CIN] grade 2 or 3) or cervical cancer
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer with HPV testing alone or in combination with cytology in women younger than age 30 years
Grade D Recommendation
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Screening caacutencer cuello uterino
bull Cervix Women ages 21 bull Cervical cancer screening should begin approximately 3 y after a woman begins havingbull vaginal intercourse but no later than aged 21 y Screening should be done every
bull y with conventional Pap tests or every 2 y using liquid-based Pap tests At or after age 30 ybull women who have had 3 normal test results in a row may undergo screening every 2 tobull 3 y with cervical cytology (either conventional or liquid-based Pap test) alone
bull or every 3 y with an HPV DNA test plus cervical cytology Women aged 70 y who havebull had 3 normal Pap tests and no abnormal Pap tests within the last 10 y andbull women who have had a total hysterectomy may choose to stop cervical cancer screening
Robert A Smith PhD1 Vilma Cokkinides PhD2 Otis W Brawley MD3
Each Cancer Screening in the United States 2012A Review of Current American Cancer Society Guidelines and Current Issues in Cancer ScreeningCA CANCER J CLIN 201262129ndash142
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bull The ASCCP Updated Consensus Guidelines on the Management of Women with Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors copy 2013
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Comisioacuten de Salud Puacuteblica y Asistencia Social
Carpeta Nordm 1907 de 2012
Anexo I al Repartido Nordm 1007 Octubre de 2013
EXAacuteMENES DE MAMOGRAFIacuteA Y PAPANICOLAU
Obligatoriedad
I n f o r m e
Comisioacuten de Salud Puacuteblica
y Asistencia Social
INFORME
Sentildeores Representantes
Nos abocamos a la exposicioacuten de los dos tipos de caacutencer maacutes frecuentes en las mujeres de Uruguay ellos son el Caacutencer de Mama que ocupa el primer lugar en frecuencia y el Caacutencer de Cuello de Uacutetero ubicado en tercer lugar luego del Caacutencer Colo-rectal
La obligatoriedad de la realizacioacuten anual del examen ginecoloacutegico de Papanicolau y la mamografiacutea para las mujeres tiene por objetivo mejorar la salud de la poblacioacuten a traveacutes de una poliacutetica sanitaria de prevencioacuten Esta praacutectica debe incorporarse a los controles de salud de las mujeres como algo natural Es la manera de detectar tempranamente anomaliacuteas y tratarlas con un alto porcentaje de eacutexito El Caacutencer del Cuello Uterino es un problema muy importante en Salud Puacuteblica en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo representa el 54 de la mortalidad por caacutencer en mujeres que lo situacutea en el quinto lugar como causa de muerte por caacutencer en la poblacioacuten femenina
La citologiacutea cervical (PAP) es la mejor herramienta de screening para el diagnoacutestico de lesiones escamosas invasivas que pueden ser eficazmente tratadas en forma oportuna Debido a que una gran mayoriacutea de estos casos (maacutes del noventa por ciento) podriacutean y deberiacutean ser detectados temprano a traveacutes de la prueba de Papanicolau la tasa de mortalidad actual es mucho maacutes alta de lo que deberiacutea ser y refleja que auacuten en la actualidad las pruebas de Papanicolau solamente son realizadas por el 30 (treinta por ciento) de las mujeres
Seguacuten cifras de la Organizacioacuten Mundial de la Salud se diagnostican 530000 nuevos casos cada antildeo en el mundo De ellas el 85 (ochenta y cinco por ciento) pertenece a paiacuteses en viacuteas de desarrollo
La mortalidad por caacutencer de cuello uterino es patrimonio casi absoluto de mujeres pobres sin embargo es evitable mediante meacutetodos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos altamente eficaces de baja complejidad y de muy bajo costo
La enfermedad es mortal cuando se transforma en invasora pero el caacutencer cervical permanece no invasor durante cinco a diez antildeos periacuteodo en el que es faacutecilmente detectable por el Papanicolau con o sin el complemento de la colposcopiacutea
Los factores que aumentan el riesgo de padecer la enfermedad son el subdesarrollo la pobreza el tabaquismo muacuteltiples parejas sexuales la deficiente educacioacuten y la carencia o dificultad en el acceso a los servicios de salud La multiparidad tambieacuten tiene una fuerte asociacioacuten con este tipo de caacutencer sobre todo en mujeres con maacutes de tres hijos de clase social media y baja y con deficiencias nutricionales
En las uacuteltimas deacutecadas las infecciones de transmisioacuten sexual han sido relacionadas con un aumento del riesgo de presentar la enfermedad
Existen seis paiacuteses en el mundo que han logrado descensos marcados de la tasa de mortalidad aplicando Programas Citoloacutegicos de Deteccioacuten Oportuna Finlandia Islandia Suecia Dinamarca Noruega y Canadaacute
El caacutencer de mama preocupa tanto a pacientes como a meacutedicos Es conocida la existencia de la mamografiacutea como un estudio que permite la deteccioacuten precoz del mismo reduciendo de modo significativo
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Incluso hasta existen estudios como este por ejemplo que muestra que por cada caso de caacutencer de mama tratado por deteccioacuten precoz por mx hay 3 falsos positivos que se someten a tratamiento innecesariamente
Zahl P Gotzsche P Mahlen J Natural history of breast cancers detectad in the Swedish mammography screening programmegt a cohort study Lancet Oncocologyacute 2011 12 1118a24
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The recent recommendations on breast cancer screening released by the Canadian Task Force on Preventive Health Care have created a storm of controversy about the benefits and harms of mammography particularly for women aged 40 to 49 The recommendations suggest routinely screening women aged 50 to 74 every two to three years with mammography The recommendations suggest not routinely screening women aged 40 to 49 2011
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Bioeacutetica
Derecho a la autonomiacutea
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Estatinas
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Reflexiones finaleshellip
Page 65
ldquoLa P4 es el conjunto de medidas que se toman para evitar disminuir yo paliar el dantildeo producido por las actividades
sanitariasLas actividades sanitarias producen en general beneficios pero tambieacuten dantildeosla valoracioacuten continua de la situacioacuten cliacutenica pues solo se justifican las actividades sanitarias que logran
al final mas los beneficios que los dantildeosExiste un balance dinaacutemico que exige
Evitar las actividades meacutedicas innecesarias es la recomendacioacuten de pautas preventivas de probada eficacia evitar
chequeos cribado sin fundamentos faacutermacos no apropiadosrdquo
Juan Gervas
Page 66
Las intervenciones sanitarias son cada vez mas precoces mas variadas mas
potentes para mas problemas y realizadas por mas profesionales El
sistema sanitario se vuelve mas eficaz y al tiempo mas peligroso Aumenta la potencia y simultaacuteneamente el riesgo
La atencioacuten se fragmenta y las intervenciones se multiplican y por ello
la coordinacioacuten y la prevencioacuten cuaternaria se vuelven esenciales
Juan Gervas
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bull SiacutentesisAccioacuten
bull Prevenir la medicalizacioacuten bull NO promover el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedades y colaborar a que los pacientes no protejan su salud por miedo bull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgos bull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficio bull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacutetica bull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencion-cuaternaria
Page 70
RecursosWICC httpwwwph3corg
Belgium httpdocpatientnetmj P4ycno hacer sem_citationshtml no hacersemfyc
Iran httpearthcitizenshealthblogspotcom Brasil googlegroupscomforumgtprevencaoquaternaria gtprevencaoquaternariagmailcom twitterprequaternaria wwwfacebookcompagePrevencao-Quaternaria
Uruguay wwwfacebookcompage Prevencioacuten ndashCuaternaria
Argentina prevencion-cuaternariagroupsyahoocomar httpwwwprevencion4comar
Grupos de trabajo en Argentina Brasil y Uruguay grupos google que cooperan entre si
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Muchas gracias
bull Sigamos cuestionaacutendonos hellip
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Existe suficiente evidencia cientiacutefica como para aconsejar
bull Indicar suplemento de hierro (60mg de hierro elemental con 05mg de aacutecido foacutelico cada 12 horas por 90 diacuteas consecutivos) solamente a aquellas mujeres que presenten anemia (Hemoglobina lt11gdl en primer y segundo trimestre y lt105 en el tercer trimestre) Se recomienda el suplemento profilaacutectico con hierro y aacutecido foacutelico en poblaciones con alta frecuencia de mujeres aneacutemicas durante el embarazo (maacutes del 20)
GUIA MSP Normas de Atencioacuten a la Mujer Embarazada 2007 Mahomed K Iron and folate supplementation in pregnancy Cochrane Database of systematic reviews 2001 (2)
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Referencias bibliograacuteficas donde se indica suplementacioacuten con hierro si FR
1 J Acad Nutr Diet 2014 Jun 20 pii S2212-2672(14)00492-4 doi 101016jjand201404025 [Epub ahead of print] Deficiencia de hierro estaacute asociada con la inseguridad alimentaria en las mujeres embarazadas en los Estados Unidos National Health and Nutrition Examination Encuesta 1999-2010 Park CY Eicher-Miller HA2 Brain Behav Immun 2014 Jun 12 pii S0889-1591(14)00170-6 doi 101016jbbi201406005 [Epub ahead of print] Efectos adicionales de la deficiencia de hierro materna y la activacioacuten inmune prenatal en las conductas adultas en las criacuteas de rata Harvey L 1 Boksa P 23 BMC Public Health 2014 Jun 1414607 doi 1011861471-2458-14-607 La cobertura el cumplimiento y los factores asociados a la utilizacioacuten de los suplementos de hierro durante el embarazo en los ocho distritos rurales de Etiopiacutea un estudio transversal Gebremedhin S 1 Samuel A Mamo G Moges T Assefa T4 Rev Bras Epidemiol 2013 Sep16(3)729-36Iron supplementation among pregnant women results from a population-based survey study[Article in English Portuguese]Cesar JA 1 Dumith Sde C 1 Chrestani MA 2 Mendoza-Sassi RA
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Suplementacioacuten con hierro si FR
5 J Telemed Telecare 2014 May 620(4)201-206 [Epub ahead of print] El efecto de la mensajeriacutea SMS en el cumplimiento de la suplementacioacuten de hierro en las mujeres embarazadas en Iraacuten un ensayo controlado aleatorioKhorshid MR 1 Afshari P 2 Abedi P 1 6 gtRevistas gtGinecologiacutea y Obstetricia de Meacutexico gtAntildeo2009 No 12Vera GL Quintal DR Gonzaacutelez MP Vaacutezquez CGPrevalencia de anemia ferropeacutenica en mujeres embarazadas rurales en Valladolid Yucataacuten MeacutexicoGinecol Obstet Mex 2009 77 (12)tercer7 2014 Jul 4 doi 101111mcn12139 [Epub ahead of print] Supplemental iron intake and the risk of glucose intolerance in pregnancy re-analysis of a randomised controlled trial in Finland Kinnunen TI 1 Luoto R Helin A Hemminki8 2013 Jun71(6)386-401 doi 101111nure12037 Epub 2013 Apr 12 Efecto de la intervencioacuten de hierro en el crecimiento durante la gestacioacuten la infancia la nintildeez y la adolescencia una revisioacuten sistemaacutetica con metaanaacutelisis Vucic V Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzco B Gurinovik MVucic V 1 Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzko B9 2012 Jul1(1)78-84 doi 107762cnr20121178 Epub 2012 Jul 26Intakes of iron and folate and hematologic indices according to the type of supplements in pregnant womenPark E 1 Lee HC Han JY Choi JS Hyun T Han Y
10 2011 Dec87(12)791-7 doi 101016jearlhumdev201106003 Epub 2011 Jun 30 Pre-pregnancy iron reserves iron supplementation during pregnancy and birth weight Aranda N Ribot B Garciacutea E Viteri FE Arija V
2009 Dec30(4 Suppl)S527-32 Impact of multiple micronutrient versus iron-folic acid supplements on maternal anemia and micronutrient status in pregnancy Allen LH Person JM Maternal Micronutrient Supplementation Study Group
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Discusioacuten caso cliacutenico 3
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Screening caacutencer de cuello uterino
SCREENING CANCER DE CUELLO UTERINO
Screening for Cervical Cancer
________________________________________
This topic page summarizes the US Preventive Services Task Force (USPSTF) recommendations on screening for cervical cancer
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Current Recommendation
Release Date March 2012
These recommendations apply to women who have a cervix regardless of sexual history These recommendations do not apply to women who have received a diagnosis of a high-grade precancerous cervical lesion or cervical cancer women with in utero exposure to diethylstilbestrol or women who are immunocompromised (such as those who are HIV positive)
The USPSTF recommends screening for cervical cancer in women ages 21 to 65 years with cytology (Pap smear) every 3 years or for women ages 30 to 65 years who want to lengthen the screening interval screening with a combination of cytology and human papillomavirus (HPV) testing every 5 years See the Clinical Considerations for discussion of cytology method HPV testing and screening interval
Grade A Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women younger than age 21 years
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women older than age 65 years who have had adequate prior screening and are not otherwise at high risk for cervical cancer See the Clinical Considerations for discussion of adequacy of prior screening and risk factors
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women who have had a hysterectomy with removal of the cervix and who do not have a history of a high-grade precancerous lesion (ie cervical intraepithelial neoplasia [CIN] grade 2 or 3) or cervical cancer
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer with HPV testing alone or in combination with cytology in women younger than age 30 years
Grade D Recommendation
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Screening caacutencer cuello uterino
bull Cervix Women ages 21 bull Cervical cancer screening should begin approximately 3 y after a woman begins havingbull vaginal intercourse but no later than aged 21 y Screening should be done every
bull y with conventional Pap tests or every 2 y using liquid-based Pap tests At or after age 30 ybull women who have had 3 normal test results in a row may undergo screening every 2 tobull 3 y with cervical cytology (either conventional or liquid-based Pap test) alone
bull or every 3 y with an HPV DNA test plus cervical cytology Women aged 70 y who havebull had 3 normal Pap tests and no abnormal Pap tests within the last 10 y andbull women who have had a total hysterectomy may choose to stop cervical cancer screening
Robert A Smith PhD1 Vilma Cokkinides PhD2 Otis W Brawley MD3
Each Cancer Screening in the United States 2012A Review of Current American Cancer Society Guidelines and Current Issues in Cancer ScreeningCA CANCER J CLIN 201262129ndash142
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bull The ASCCP Updated Consensus Guidelines on the Management of Women with Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors copy 2013
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Comisioacuten de Salud Puacuteblica y Asistencia Social
Carpeta Nordm 1907 de 2012
Anexo I al Repartido Nordm 1007 Octubre de 2013
EXAacuteMENES DE MAMOGRAFIacuteA Y PAPANICOLAU
Obligatoriedad
I n f o r m e
Comisioacuten de Salud Puacuteblica
y Asistencia Social
INFORME
Sentildeores Representantes
Nos abocamos a la exposicioacuten de los dos tipos de caacutencer maacutes frecuentes en las mujeres de Uruguay ellos son el Caacutencer de Mama que ocupa el primer lugar en frecuencia y el Caacutencer de Cuello de Uacutetero ubicado en tercer lugar luego del Caacutencer Colo-rectal
La obligatoriedad de la realizacioacuten anual del examen ginecoloacutegico de Papanicolau y la mamografiacutea para las mujeres tiene por objetivo mejorar la salud de la poblacioacuten a traveacutes de una poliacutetica sanitaria de prevencioacuten Esta praacutectica debe incorporarse a los controles de salud de las mujeres como algo natural Es la manera de detectar tempranamente anomaliacuteas y tratarlas con un alto porcentaje de eacutexito El Caacutencer del Cuello Uterino es un problema muy importante en Salud Puacuteblica en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo representa el 54 de la mortalidad por caacutencer en mujeres que lo situacutea en el quinto lugar como causa de muerte por caacutencer en la poblacioacuten femenina
La citologiacutea cervical (PAP) es la mejor herramienta de screening para el diagnoacutestico de lesiones escamosas invasivas que pueden ser eficazmente tratadas en forma oportuna Debido a que una gran mayoriacutea de estos casos (maacutes del noventa por ciento) podriacutean y deberiacutean ser detectados temprano a traveacutes de la prueba de Papanicolau la tasa de mortalidad actual es mucho maacutes alta de lo que deberiacutea ser y refleja que auacuten en la actualidad las pruebas de Papanicolau solamente son realizadas por el 30 (treinta por ciento) de las mujeres
Seguacuten cifras de la Organizacioacuten Mundial de la Salud se diagnostican 530000 nuevos casos cada antildeo en el mundo De ellas el 85 (ochenta y cinco por ciento) pertenece a paiacuteses en viacuteas de desarrollo
La mortalidad por caacutencer de cuello uterino es patrimonio casi absoluto de mujeres pobres sin embargo es evitable mediante meacutetodos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos altamente eficaces de baja complejidad y de muy bajo costo
La enfermedad es mortal cuando se transforma en invasora pero el caacutencer cervical permanece no invasor durante cinco a diez antildeos periacuteodo en el que es faacutecilmente detectable por el Papanicolau con o sin el complemento de la colposcopiacutea
Los factores que aumentan el riesgo de padecer la enfermedad son el subdesarrollo la pobreza el tabaquismo muacuteltiples parejas sexuales la deficiente educacioacuten y la carencia o dificultad en el acceso a los servicios de salud La multiparidad tambieacuten tiene una fuerte asociacioacuten con este tipo de caacutencer sobre todo en mujeres con maacutes de tres hijos de clase social media y baja y con deficiencias nutricionales
En las uacuteltimas deacutecadas las infecciones de transmisioacuten sexual han sido relacionadas con un aumento del riesgo de presentar la enfermedad
Existen seis paiacuteses en el mundo que han logrado descensos marcados de la tasa de mortalidad aplicando Programas Citoloacutegicos de Deteccioacuten Oportuna Finlandia Islandia Suecia Dinamarca Noruega y Canadaacute
El caacutencer de mama preocupa tanto a pacientes como a meacutedicos Es conocida la existencia de la mamografiacutea como un estudio que permite la deteccioacuten precoz del mismo reduciendo de modo significativo
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Incluso hasta existen estudios como este por ejemplo que muestra que por cada caso de caacutencer de mama tratado por deteccioacuten precoz por mx hay 3 falsos positivos que se someten a tratamiento innecesariamente
Zahl P Gotzsche P Mahlen J Natural history of breast cancers detectad in the Swedish mammography screening programmegt a cohort study Lancet Oncocologyacute 2011 12 1118a24
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The recent recommendations on breast cancer screening released by the Canadian Task Force on Preventive Health Care have created a storm of controversy about the benefits and harms of mammography particularly for women aged 40 to 49 The recommendations suggest routinely screening women aged 50 to 74 every two to three years with mammography The recommendations suggest not routinely screening women aged 40 to 49 2011
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Bioeacutetica
Derecho a la autonomiacutea
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Estatinas
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Reflexiones finaleshellip
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ldquoLa P4 es el conjunto de medidas que se toman para evitar disminuir yo paliar el dantildeo producido por las actividades
sanitariasLas actividades sanitarias producen en general beneficios pero tambieacuten dantildeosla valoracioacuten continua de la situacioacuten cliacutenica pues solo se justifican las actividades sanitarias que logran
al final mas los beneficios que los dantildeosExiste un balance dinaacutemico que exige
Evitar las actividades meacutedicas innecesarias es la recomendacioacuten de pautas preventivas de probada eficacia evitar
chequeos cribado sin fundamentos faacutermacos no apropiadosrdquo
Juan Gervas
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Las intervenciones sanitarias son cada vez mas precoces mas variadas mas
potentes para mas problemas y realizadas por mas profesionales El
sistema sanitario se vuelve mas eficaz y al tiempo mas peligroso Aumenta la potencia y simultaacuteneamente el riesgo
La atencioacuten se fragmenta y las intervenciones se multiplican y por ello
la coordinacioacuten y la prevencioacuten cuaternaria se vuelven esenciales
Juan Gervas
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bull SiacutentesisAccioacuten
bull Prevenir la medicalizacioacuten bull NO promover el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedades y colaborar a que los pacientes no protejan su salud por miedo bull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgos bull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficio bull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacutetica bull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencion-cuaternaria
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RecursosWICC httpwwwph3corg
Belgium httpdocpatientnetmj P4ycno hacer sem_citationshtml no hacersemfyc
Iran httpearthcitizenshealthblogspotcom Brasil googlegroupscomforumgtprevencaoquaternaria gtprevencaoquaternariagmailcom twitterprequaternaria wwwfacebookcompagePrevencao-Quaternaria
Uruguay wwwfacebookcompage Prevencioacuten ndashCuaternaria
Argentina prevencion-cuaternariagroupsyahoocomar httpwwwprevencion4comar
Grupos de trabajo en Argentina Brasil y Uruguay grupos google que cooperan entre si
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Muchas gracias
bull Sigamos cuestionaacutendonos hellip
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Referencias bibliograacuteficas donde se indica suplementacioacuten con hierro si FR
1 J Acad Nutr Diet 2014 Jun 20 pii S2212-2672(14)00492-4 doi 101016jjand201404025 [Epub ahead of print] Deficiencia de hierro estaacute asociada con la inseguridad alimentaria en las mujeres embarazadas en los Estados Unidos National Health and Nutrition Examination Encuesta 1999-2010 Park CY Eicher-Miller HA2 Brain Behav Immun 2014 Jun 12 pii S0889-1591(14)00170-6 doi 101016jbbi201406005 [Epub ahead of print] Efectos adicionales de la deficiencia de hierro materna y la activacioacuten inmune prenatal en las conductas adultas en las criacuteas de rata Harvey L 1 Boksa P 23 BMC Public Health 2014 Jun 1414607 doi 1011861471-2458-14-607 La cobertura el cumplimiento y los factores asociados a la utilizacioacuten de los suplementos de hierro durante el embarazo en los ocho distritos rurales de Etiopiacutea un estudio transversal Gebremedhin S 1 Samuel A Mamo G Moges T Assefa T4 Rev Bras Epidemiol 2013 Sep16(3)729-36Iron supplementation among pregnant women results from a population-based survey study[Article in English Portuguese]Cesar JA 1 Dumith Sde C 1 Chrestani MA 2 Mendoza-Sassi RA
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Suplementacioacuten con hierro si FR
5 J Telemed Telecare 2014 May 620(4)201-206 [Epub ahead of print] El efecto de la mensajeriacutea SMS en el cumplimiento de la suplementacioacuten de hierro en las mujeres embarazadas en Iraacuten un ensayo controlado aleatorioKhorshid MR 1 Afshari P 2 Abedi P 1 6 gtRevistas gtGinecologiacutea y Obstetricia de Meacutexico gtAntildeo2009 No 12Vera GL Quintal DR Gonzaacutelez MP Vaacutezquez CGPrevalencia de anemia ferropeacutenica en mujeres embarazadas rurales en Valladolid Yucataacuten MeacutexicoGinecol Obstet Mex 2009 77 (12)tercer7 2014 Jul 4 doi 101111mcn12139 [Epub ahead of print] Supplemental iron intake and the risk of glucose intolerance in pregnancy re-analysis of a randomised controlled trial in Finland Kinnunen TI 1 Luoto R Helin A Hemminki8 2013 Jun71(6)386-401 doi 101111nure12037 Epub 2013 Apr 12 Efecto de la intervencioacuten de hierro en el crecimiento durante la gestacioacuten la infancia la nintildeez y la adolescencia una revisioacuten sistemaacutetica con metaanaacutelisis Vucic V Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzco B Gurinovik MVucic V 1 Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzko B9 2012 Jul1(1)78-84 doi 107762cnr20121178 Epub 2012 Jul 26Intakes of iron and folate and hematologic indices according to the type of supplements in pregnant womenPark E 1 Lee HC Han JY Choi JS Hyun T Han Y
10 2011 Dec87(12)791-7 doi 101016jearlhumdev201106003 Epub 2011 Jun 30 Pre-pregnancy iron reserves iron supplementation during pregnancy and birth weight Aranda N Ribot B Garciacutea E Viteri FE Arija V
2009 Dec30(4 Suppl)S527-32 Impact of multiple micronutrient versus iron-folic acid supplements on maternal anemia and micronutrient status in pregnancy Allen LH Person JM Maternal Micronutrient Supplementation Study Group
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Discusioacuten caso cliacutenico 3
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Screening caacutencer de cuello uterino
SCREENING CANCER DE CUELLO UTERINO
Screening for Cervical Cancer
________________________________________
This topic page summarizes the US Preventive Services Task Force (USPSTF) recommendations on screening for cervical cancer
________________________________________
Current Recommendation
Release Date March 2012
These recommendations apply to women who have a cervix regardless of sexual history These recommendations do not apply to women who have received a diagnosis of a high-grade precancerous cervical lesion or cervical cancer women with in utero exposure to diethylstilbestrol or women who are immunocompromised (such as those who are HIV positive)
The USPSTF recommends screening for cervical cancer in women ages 21 to 65 years with cytology (Pap smear) every 3 years or for women ages 30 to 65 years who want to lengthen the screening interval screening with a combination of cytology and human papillomavirus (HPV) testing every 5 years See the Clinical Considerations for discussion of cytology method HPV testing and screening interval
Grade A Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women younger than age 21 years
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women older than age 65 years who have had adequate prior screening and are not otherwise at high risk for cervical cancer See the Clinical Considerations for discussion of adequacy of prior screening and risk factors
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women who have had a hysterectomy with removal of the cervix and who do not have a history of a high-grade precancerous lesion (ie cervical intraepithelial neoplasia [CIN] grade 2 or 3) or cervical cancer
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer with HPV testing alone or in combination with cytology in women younger than age 30 years
Grade D Recommendation
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Screening caacutencer cuello uterino
bull Cervix Women ages 21 bull Cervical cancer screening should begin approximately 3 y after a woman begins havingbull vaginal intercourse but no later than aged 21 y Screening should be done every
bull y with conventional Pap tests or every 2 y using liquid-based Pap tests At or after age 30 ybull women who have had 3 normal test results in a row may undergo screening every 2 tobull 3 y with cervical cytology (either conventional or liquid-based Pap test) alone
bull or every 3 y with an HPV DNA test plus cervical cytology Women aged 70 y who havebull had 3 normal Pap tests and no abnormal Pap tests within the last 10 y andbull women who have had a total hysterectomy may choose to stop cervical cancer screening
Robert A Smith PhD1 Vilma Cokkinides PhD2 Otis W Brawley MD3
Each Cancer Screening in the United States 2012A Review of Current American Cancer Society Guidelines and Current Issues in Cancer ScreeningCA CANCER J CLIN 201262129ndash142
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bull The ASCCP Updated Consensus Guidelines on the Management of Women with Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors copy 2013
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Comisioacuten de Salud Puacuteblica y Asistencia Social
Carpeta Nordm 1907 de 2012
Anexo I al Repartido Nordm 1007 Octubre de 2013
EXAacuteMENES DE MAMOGRAFIacuteA Y PAPANICOLAU
Obligatoriedad
I n f o r m e
Comisioacuten de Salud Puacuteblica
y Asistencia Social
INFORME
Sentildeores Representantes
Nos abocamos a la exposicioacuten de los dos tipos de caacutencer maacutes frecuentes en las mujeres de Uruguay ellos son el Caacutencer de Mama que ocupa el primer lugar en frecuencia y el Caacutencer de Cuello de Uacutetero ubicado en tercer lugar luego del Caacutencer Colo-rectal
La obligatoriedad de la realizacioacuten anual del examen ginecoloacutegico de Papanicolau y la mamografiacutea para las mujeres tiene por objetivo mejorar la salud de la poblacioacuten a traveacutes de una poliacutetica sanitaria de prevencioacuten Esta praacutectica debe incorporarse a los controles de salud de las mujeres como algo natural Es la manera de detectar tempranamente anomaliacuteas y tratarlas con un alto porcentaje de eacutexito El Caacutencer del Cuello Uterino es un problema muy importante en Salud Puacuteblica en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo representa el 54 de la mortalidad por caacutencer en mujeres que lo situacutea en el quinto lugar como causa de muerte por caacutencer en la poblacioacuten femenina
La citologiacutea cervical (PAP) es la mejor herramienta de screening para el diagnoacutestico de lesiones escamosas invasivas que pueden ser eficazmente tratadas en forma oportuna Debido a que una gran mayoriacutea de estos casos (maacutes del noventa por ciento) podriacutean y deberiacutean ser detectados temprano a traveacutes de la prueba de Papanicolau la tasa de mortalidad actual es mucho maacutes alta de lo que deberiacutea ser y refleja que auacuten en la actualidad las pruebas de Papanicolau solamente son realizadas por el 30 (treinta por ciento) de las mujeres
Seguacuten cifras de la Organizacioacuten Mundial de la Salud se diagnostican 530000 nuevos casos cada antildeo en el mundo De ellas el 85 (ochenta y cinco por ciento) pertenece a paiacuteses en viacuteas de desarrollo
La mortalidad por caacutencer de cuello uterino es patrimonio casi absoluto de mujeres pobres sin embargo es evitable mediante meacutetodos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos altamente eficaces de baja complejidad y de muy bajo costo
La enfermedad es mortal cuando se transforma en invasora pero el caacutencer cervical permanece no invasor durante cinco a diez antildeos periacuteodo en el que es faacutecilmente detectable por el Papanicolau con o sin el complemento de la colposcopiacutea
Los factores que aumentan el riesgo de padecer la enfermedad son el subdesarrollo la pobreza el tabaquismo muacuteltiples parejas sexuales la deficiente educacioacuten y la carencia o dificultad en el acceso a los servicios de salud La multiparidad tambieacuten tiene una fuerte asociacioacuten con este tipo de caacutencer sobre todo en mujeres con maacutes de tres hijos de clase social media y baja y con deficiencias nutricionales
En las uacuteltimas deacutecadas las infecciones de transmisioacuten sexual han sido relacionadas con un aumento del riesgo de presentar la enfermedad
Existen seis paiacuteses en el mundo que han logrado descensos marcados de la tasa de mortalidad aplicando Programas Citoloacutegicos de Deteccioacuten Oportuna Finlandia Islandia Suecia Dinamarca Noruega y Canadaacute
El caacutencer de mama preocupa tanto a pacientes como a meacutedicos Es conocida la existencia de la mamografiacutea como un estudio que permite la deteccioacuten precoz del mismo reduciendo de modo significativo
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Incluso hasta existen estudios como este por ejemplo que muestra que por cada caso de caacutencer de mama tratado por deteccioacuten precoz por mx hay 3 falsos positivos que se someten a tratamiento innecesariamente
Zahl P Gotzsche P Mahlen J Natural history of breast cancers detectad in the Swedish mammography screening programmegt a cohort study Lancet Oncocologyacute 2011 12 1118a24
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The recent recommendations on breast cancer screening released by the Canadian Task Force on Preventive Health Care have created a storm of controversy about the benefits and harms of mammography particularly for women aged 40 to 49 The recommendations suggest routinely screening women aged 50 to 74 every two to three years with mammography The recommendations suggest not routinely screening women aged 40 to 49 2011
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Bioeacutetica
Derecho a la autonomiacutea
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Estatinas
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Reflexiones finaleshellip
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ldquoLa P4 es el conjunto de medidas que se toman para evitar disminuir yo paliar el dantildeo producido por las actividades
sanitariasLas actividades sanitarias producen en general beneficios pero tambieacuten dantildeosla valoracioacuten continua de la situacioacuten cliacutenica pues solo se justifican las actividades sanitarias que logran
al final mas los beneficios que los dantildeosExiste un balance dinaacutemico que exige
Evitar las actividades meacutedicas innecesarias es la recomendacioacuten de pautas preventivas de probada eficacia evitar
chequeos cribado sin fundamentos faacutermacos no apropiadosrdquo
Juan Gervas
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Las intervenciones sanitarias son cada vez mas precoces mas variadas mas
potentes para mas problemas y realizadas por mas profesionales El
sistema sanitario se vuelve mas eficaz y al tiempo mas peligroso Aumenta la potencia y simultaacuteneamente el riesgo
La atencioacuten se fragmenta y las intervenciones se multiplican y por ello
la coordinacioacuten y la prevencioacuten cuaternaria se vuelven esenciales
Juan Gervas
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bull SiacutentesisAccioacuten
bull Prevenir la medicalizacioacuten bull NO promover el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedades y colaborar a que los pacientes no protejan su salud por miedo bull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgos bull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficio bull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacutetica bull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencion-cuaternaria
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RecursosWICC httpwwwph3corg
Belgium httpdocpatientnetmj P4ycno hacer sem_citationshtml no hacersemfyc
Iran httpearthcitizenshealthblogspotcom Brasil googlegroupscomforumgtprevencaoquaternaria gtprevencaoquaternariagmailcom twitterprequaternaria wwwfacebookcompagePrevencao-Quaternaria
Uruguay wwwfacebookcompage Prevencioacuten ndashCuaternaria
Argentina prevencion-cuaternariagroupsyahoocomar httpwwwprevencion4comar
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Muchas gracias
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Referencias bibliograacuteficas donde se indica suplementacioacuten con hierro si FR
1 J Acad Nutr Diet 2014 Jun 20 pii S2212-2672(14)00492-4 doi 101016jjand201404025 [Epub ahead of print] Deficiencia de hierro estaacute asociada con la inseguridad alimentaria en las mujeres embarazadas en los Estados Unidos National Health and Nutrition Examination Encuesta 1999-2010 Park CY Eicher-Miller HA2 Brain Behav Immun 2014 Jun 12 pii S0889-1591(14)00170-6 doi 101016jbbi201406005 [Epub ahead of print] Efectos adicionales de la deficiencia de hierro materna y la activacioacuten inmune prenatal en las conductas adultas en las criacuteas de rata Harvey L 1 Boksa P 23 BMC Public Health 2014 Jun 1414607 doi 1011861471-2458-14-607 La cobertura el cumplimiento y los factores asociados a la utilizacioacuten de los suplementos de hierro durante el embarazo en los ocho distritos rurales de Etiopiacutea un estudio transversal Gebremedhin S 1 Samuel A Mamo G Moges T Assefa T4 Rev Bras Epidemiol 2013 Sep16(3)729-36Iron supplementation among pregnant women results from a population-based survey study[Article in English Portuguese]Cesar JA 1 Dumith Sde C 1 Chrestani MA 2 Mendoza-Sassi RA
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5 J Telemed Telecare 2014 May 620(4)201-206 [Epub ahead of print] El efecto de la mensajeriacutea SMS en el cumplimiento de la suplementacioacuten de hierro en las mujeres embarazadas en Iraacuten un ensayo controlado aleatorioKhorshid MR 1 Afshari P 2 Abedi P 1 6 gtRevistas gtGinecologiacutea y Obstetricia de Meacutexico gtAntildeo2009 No 12Vera GL Quintal DR Gonzaacutelez MP Vaacutezquez CGPrevalencia de anemia ferropeacutenica en mujeres embarazadas rurales en Valladolid Yucataacuten MeacutexicoGinecol Obstet Mex 2009 77 (12)tercer7 2014 Jul 4 doi 101111mcn12139 [Epub ahead of print] Supplemental iron intake and the risk of glucose intolerance in pregnancy re-analysis of a randomised controlled trial in Finland Kinnunen TI 1 Luoto R Helin A Hemminki8 2013 Jun71(6)386-401 doi 101111nure12037 Epub 2013 Apr 12 Efecto de la intervencioacuten de hierro en el crecimiento durante la gestacioacuten la infancia la nintildeez y la adolescencia una revisioacuten sistemaacutetica con metaanaacutelisis Vucic V Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzco B Gurinovik MVucic V 1 Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzko B9 2012 Jul1(1)78-84 doi 107762cnr20121178 Epub 2012 Jul 26Intakes of iron and folate and hematologic indices according to the type of supplements in pregnant womenPark E 1 Lee HC Han JY Choi JS Hyun T Han Y
10 2011 Dec87(12)791-7 doi 101016jearlhumdev201106003 Epub 2011 Jun 30 Pre-pregnancy iron reserves iron supplementation during pregnancy and birth weight Aranda N Ribot B Garciacutea E Viteri FE Arija V
2009 Dec30(4 Suppl)S527-32 Impact of multiple micronutrient versus iron-folic acid supplements on maternal anemia and micronutrient status in pregnancy Allen LH Person JM Maternal Micronutrient Supplementation Study Group
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SCREENING CANCER DE CUELLO UTERINO
Screening for Cervical Cancer
________________________________________
This topic page summarizes the US Preventive Services Task Force (USPSTF) recommendations on screening for cervical cancer
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Current Recommendation
Release Date March 2012
These recommendations apply to women who have a cervix regardless of sexual history These recommendations do not apply to women who have received a diagnosis of a high-grade precancerous cervical lesion or cervical cancer women with in utero exposure to diethylstilbestrol or women who are immunocompromised (such as those who are HIV positive)
The USPSTF recommends screening for cervical cancer in women ages 21 to 65 years with cytology (Pap smear) every 3 years or for women ages 30 to 65 years who want to lengthen the screening interval screening with a combination of cytology and human papillomavirus (HPV) testing every 5 years See the Clinical Considerations for discussion of cytology method HPV testing and screening interval
Grade A Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women younger than age 21 years
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women older than age 65 years who have had adequate prior screening and are not otherwise at high risk for cervical cancer See the Clinical Considerations for discussion of adequacy of prior screening and risk factors
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women who have had a hysterectomy with removal of the cervix and who do not have a history of a high-grade precancerous lesion (ie cervical intraepithelial neoplasia [CIN] grade 2 or 3) or cervical cancer
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer with HPV testing alone or in combination with cytology in women younger than age 30 years
Grade D Recommendation
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Screening caacutencer cuello uterino
bull Cervix Women ages 21 bull Cervical cancer screening should begin approximately 3 y after a woman begins havingbull vaginal intercourse but no later than aged 21 y Screening should be done every
bull y with conventional Pap tests or every 2 y using liquid-based Pap tests At or after age 30 ybull women who have had 3 normal test results in a row may undergo screening every 2 tobull 3 y with cervical cytology (either conventional or liquid-based Pap test) alone
bull or every 3 y with an HPV DNA test plus cervical cytology Women aged 70 y who havebull had 3 normal Pap tests and no abnormal Pap tests within the last 10 y andbull women who have had a total hysterectomy may choose to stop cervical cancer screening
Robert A Smith PhD1 Vilma Cokkinides PhD2 Otis W Brawley MD3
Each Cancer Screening in the United States 2012A Review of Current American Cancer Society Guidelines and Current Issues in Cancer ScreeningCA CANCER J CLIN 201262129ndash142
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Comisioacuten de Salud Puacuteblica y Asistencia Social
Carpeta Nordm 1907 de 2012
Anexo I al Repartido Nordm 1007 Octubre de 2013
EXAacuteMENES DE MAMOGRAFIacuteA Y PAPANICOLAU
Obligatoriedad
I n f o r m e
Comisioacuten de Salud Puacuteblica
y Asistencia Social
INFORME
Sentildeores Representantes
Nos abocamos a la exposicioacuten de los dos tipos de caacutencer maacutes frecuentes en las mujeres de Uruguay ellos son el Caacutencer de Mama que ocupa el primer lugar en frecuencia y el Caacutencer de Cuello de Uacutetero ubicado en tercer lugar luego del Caacutencer Colo-rectal
La obligatoriedad de la realizacioacuten anual del examen ginecoloacutegico de Papanicolau y la mamografiacutea para las mujeres tiene por objetivo mejorar la salud de la poblacioacuten a traveacutes de una poliacutetica sanitaria de prevencioacuten Esta praacutectica debe incorporarse a los controles de salud de las mujeres como algo natural Es la manera de detectar tempranamente anomaliacuteas y tratarlas con un alto porcentaje de eacutexito El Caacutencer del Cuello Uterino es un problema muy importante en Salud Puacuteblica en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo representa el 54 de la mortalidad por caacutencer en mujeres que lo situacutea en el quinto lugar como causa de muerte por caacutencer en la poblacioacuten femenina
La citologiacutea cervical (PAP) es la mejor herramienta de screening para el diagnoacutestico de lesiones escamosas invasivas que pueden ser eficazmente tratadas en forma oportuna Debido a que una gran mayoriacutea de estos casos (maacutes del noventa por ciento) podriacutean y deberiacutean ser detectados temprano a traveacutes de la prueba de Papanicolau la tasa de mortalidad actual es mucho maacutes alta de lo que deberiacutea ser y refleja que auacuten en la actualidad las pruebas de Papanicolau solamente son realizadas por el 30 (treinta por ciento) de las mujeres
Seguacuten cifras de la Organizacioacuten Mundial de la Salud se diagnostican 530000 nuevos casos cada antildeo en el mundo De ellas el 85 (ochenta y cinco por ciento) pertenece a paiacuteses en viacuteas de desarrollo
La mortalidad por caacutencer de cuello uterino es patrimonio casi absoluto de mujeres pobres sin embargo es evitable mediante meacutetodos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos altamente eficaces de baja complejidad y de muy bajo costo
La enfermedad es mortal cuando se transforma en invasora pero el caacutencer cervical permanece no invasor durante cinco a diez antildeos periacuteodo en el que es faacutecilmente detectable por el Papanicolau con o sin el complemento de la colposcopiacutea
Los factores que aumentan el riesgo de padecer la enfermedad son el subdesarrollo la pobreza el tabaquismo muacuteltiples parejas sexuales la deficiente educacioacuten y la carencia o dificultad en el acceso a los servicios de salud La multiparidad tambieacuten tiene una fuerte asociacioacuten con este tipo de caacutencer sobre todo en mujeres con maacutes de tres hijos de clase social media y baja y con deficiencias nutricionales
En las uacuteltimas deacutecadas las infecciones de transmisioacuten sexual han sido relacionadas con un aumento del riesgo de presentar la enfermedad
Existen seis paiacuteses en el mundo que han logrado descensos marcados de la tasa de mortalidad aplicando Programas Citoloacutegicos de Deteccioacuten Oportuna Finlandia Islandia Suecia Dinamarca Noruega y Canadaacute
El caacutencer de mama preocupa tanto a pacientes como a meacutedicos Es conocida la existencia de la mamografiacutea como un estudio que permite la deteccioacuten precoz del mismo reduciendo de modo significativo
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Incluso hasta existen estudios como este por ejemplo que muestra que por cada caso de caacutencer de mama tratado por deteccioacuten precoz por mx hay 3 falsos positivos que se someten a tratamiento innecesariamente
Zahl P Gotzsche P Mahlen J Natural history of breast cancers detectad in the Swedish mammography screening programmegt a cohort study Lancet Oncocologyacute 2011 12 1118a24
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The recent recommendations on breast cancer screening released by the Canadian Task Force on Preventive Health Care have created a storm of controversy about the benefits and harms of mammography particularly for women aged 40 to 49 The recommendations suggest routinely screening women aged 50 to 74 every two to three years with mammography The recommendations suggest not routinely screening women aged 40 to 49 2011
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Derecho a la autonomiacutea
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ldquoLa P4 es el conjunto de medidas que se toman para evitar disminuir yo paliar el dantildeo producido por las actividades
sanitariasLas actividades sanitarias producen en general beneficios pero tambieacuten dantildeosla valoracioacuten continua de la situacioacuten cliacutenica pues solo se justifican las actividades sanitarias que logran
al final mas los beneficios que los dantildeosExiste un balance dinaacutemico que exige
Evitar las actividades meacutedicas innecesarias es la recomendacioacuten de pautas preventivas de probada eficacia evitar
chequeos cribado sin fundamentos faacutermacos no apropiadosrdquo
Juan Gervas
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Las intervenciones sanitarias son cada vez mas precoces mas variadas mas
potentes para mas problemas y realizadas por mas profesionales El
sistema sanitario se vuelve mas eficaz y al tiempo mas peligroso Aumenta la potencia y simultaacuteneamente el riesgo
La atencioacuten se fragmenta y las intervenciones se multiplican y por ello
la coordinacioacuten y la prevencioacuten cuaternaria se vuelven esenciales
Juan Gervas
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bull SiacutentesisAccioacuten
bull Prevenir la medicalizacioacuten bull NO promover el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedades y colaborar a que los pacientes no protejan su salud por miedo bull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgos bull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficio bull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacutetica bull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencion-cuaternaria
Page 70
RecursosWICC httpwwwph3corg
Belgium httpdocpatientnetmj P4ycno hacer sem_citationshtml no hacersemfyc
Iran httpearthcitizenshealthblogspotcom Brasil googlegroupscomforumgtprevencaoquaternaria gtprevencaoquaternariagmailcom twitterprequaternaria wwwfacebookcompagePrevencao-Quaternaria
Uruguay wwwfacebookcompage Prevencioacuten ndashCuaternaria
Argentina prevencion-cuaternariagroupsyahoocomar httpwwwprevencion4comar
Grupos de trabajo en Argentina Brasil y Uruguay grupos google que cooperan entre si
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Muchas gracias
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Suplementacioacuten con hierro si FR
5 J Telemed Telecare 2014 May 620(4)201-206 [Epub ahead of print] El efecto de la mensajeriacutea SMS en el cumplimiento de la suplementacioacuten de hierro en las mujeres embarazadas en Iraacuten un ensayo controlado aleatorioKhorshid MR 1 Afshari P 2 Abedi P 1 6 gtRevistas gtGinecologiacutea y Obstetricia de Meacutexico gtAntildeo2009 No 12Vera GL Quintal DR Gonzaacutelez MP Vaacutezquez CGPrevalencia de anemia ferropeacutenica en mujeres embarazadas rurales en Valladolid Yucataacuten MeacutexicoGinecol Obstet Mex 2009 77 (12)tercer7 2014 Jul 4 doi 101111mcn12139 [Epub ahead of print] Supplemental iron intake and the risk of glucose intolerance in pregnancy re-analysis of a randomised controlled trial in Finland Kinnunen TI 1 Luoto R Helin A Hemminki8 2013 Jun71(6)386-401 doi 101111nure12037 Epub 2013 Apr 12 Efecto de la intervencioacuten de hierro en el crecimiento durante la gestacioacuten la infancia la nintildeez y la adolescencia una revisioacuten sistemaacutetica con metaanaacutelisis Vucic V Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzco B Gurinovik MVucic V 1 Berti C Vollhardt C Fekete K Cetin I Koletzko B9 2012 Jul1(1)78-84 doi 107762cnr20121178 Epub 2012 Jul 26Intakes of iron and folate and hematologic indices according to the type of supplements in pregnant womenPark E 1 Lee HC Han JY Choi JS Hyun T Han Y
10 2011 Dec87(12)791-7 doi 101016jearlhumdev201106003 Epub 2011 Jun 30 Pre-pregnancy iron reserves iron supplementation during pregnancy and birth weight Aranda N Ribot B Garciacutea E Viteri FE Arija V
2009 Dec30(4 Suppl)S527-32 Impact of multiple micronutrient versus iron-folic acid supplements on maternal anemia and micronutrient status in pregnancy Allen LH Person JM Maternal Micronutrient Supplementation Study Group
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Discusioacuten caso cliacutenico 3
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Screening caacutencer de cuello uterino
SCREENING CANCER DE CUELLO UTERINO
Screening for Cervical Cancer
________________________________________
This topic page summarizes the US Preventive Services Task Force (USPSTF) recommendations on screening for cervical cancer
________________________________________
Current Recommendation
Release Date March 2012
These recommendations apply to women who have a cervix regardless of sexual history These recommendations do not apply to women who have received a diagnosis of a high-grade precancerous cervical lesion or cervical cancer women with in utero exposure to diethylstilbestrol or women who are immunocompromised (such as those who are HIV positive)
The USPSTF recommends screening for cervical cancer in women ages 21 to 65 years with cytology (Pap smear) every 3 years or for women ages 30 to 65 years who want to lengthen the screening interval screening with a combination of cytology and human papillomavirus (HPV) testing every 5 years See the Clinical Considerations for discussion of cytology method HPV testing and screening interval
Grade A Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women younger than age 21 years
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women older than age 65 years who have had adequate prior screening and are not otherwise at high risk for cervical cancer See the Clinical Considerations for discussion of adequacy of prior screening and risk factors
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women who have had a hysterectomy with removal of the cervix and who do not have a history of a high-grade precancerous lesion (ie cervical intraepithelial neoplasia [CIN] grade 2 or 3) or cervical cancer
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer with HPV testing alone or in combination with cytology in women younger than age 30 years
Grade D Recommendation
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Screening caacutencer cuello uterino
bull Cervix Women ages 21 bull Cervical cancer screening should begin approximately 3 y after a woman begins havingbull vaginal intercourse but no later than aged 21 y Screening should be done every
bull y with conventional Pap tests or every 2 y using liquid-based Pap tests At or after age 30 ybull women who have had 3 normal test results in a row may undergo screening every 2 tobull 3 y with cervical cytology (either conventional or liquid-based Pap test) alone
bull or every 3 y with an HPV DNA test plus cervical cytology Women aged 70 y who havebull had 3 normal Pap tests and no abnormal Pap tests within the last 10 y andbull women who have had a total hysterectomy may choose to stop cervical cancer screening
Robert A Smith PhD1 Vilma Cokkinides PhD2 Otis W Brawley MD3
Each Cancer Screening in the United States 2012A Review of Current American Cancer Society Guidelines and Current Issues in Cancer ScreeningCA CANCER J CLIN 201262129ndash142
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bull The ASCCP Updated Consensus Guidelines on the Management of Women with Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors copy 2013
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Comisioacuten de Salud Puacuteblica y Asistencia Social
Carpeta Nordm 1907 de 2012
Anexo I al Repartido Nordm 1007 Octubre de 2013
EXAacuteMENES DE MAMOGRAFIacuteA Y PAPANICOLAU
Obligatoriedad
I n f o r m e
Comisioacuten de Salud Puacuteblica
y Asistencia Social
INFORME
Sentildeores Representantes
Nos abocamos a la exposicioacuten de los dos tipos de caacutencer maacutes frecuentes en las mujeres de Uruguay ellos son el Caacutencer de Mama que ocupa el primer lugar en frecuencia y el Caacutencer de Cuello de Uacutetero ubicado en tercer lugar luego del Caacutencer Colo-rectal
La obligatoriedad de la realizacioacuten anual del examen ginecoloacutegico de Papanicolau y la mamografiacutea para las mujeres tiene por objetivo mejorar la salud de la poblacioacuten a traveacutes de una poliacutetica sanitaria de prevencioacuten Esta praacutectica debe incorporarse a los controles de salud de las mujeres como algo natural Es la manera de detectar tempranamente anomaliacuteas y tratarlas con un alto porcentaje de eacutexito El Caacutencer del Cuello Uterino es un problema muy importante en Salud Puacuteblica en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo representa el 54 de la mortalidad por caacutencer en mujeres que lo situacutea en el quinto lugar como causa de muerte por caacutencer en la poblacioacuten femenina
La citologiacutea cervical (PAP) es la mejor herramienta de screening para el diagnoacutestico de lesiones escamosas invasivas que pueden ser eficazmente tratadas en forma oportuna Debido a que una gran mayoriacutea de estos casos (maacutes del noventa por ciento) podriacutean y deberiacutean ser detectados temprano a traveacutes de la prueba de Papanicolau la tasa de mortalidad actual es mucho maacutes alta de lo que deberiacutea ser y refleja que auacuten en la actualidad las pruebas de Papanicolau solamente son realizadas por el 30 (treinta por ciento) de las mujeres
Seguacuten cifras de la Organizacioacuten Mundial de la Salud se diagnostican 530000 nuevos casos cada antildeo en el mundo De ellas el 85 (ochenta y cinco por ciento) pertenece a paiacuteses en viacuteas de desarrollo
La mortalidad por caacutencer de cuello uterino es patrimonio casi absoluto de mujeres pobres sin embargo es evitable mediante meacutetodos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos altamente eficaces de baja complejidad y de muy bajo costo
La enfermedad es mortal cuando se transforma en invasora pero el caacutencer cervical permanece no invasor durante cinco a diez antildeos periacuteodo en el que es faacutecilmente detectable por el Papanicolau con o sin el complemento de la colposcopiacutea
Los factores que aumentan el riesgo de padecer la enfermedad son el subdesarrollo la pobreza el tabaquismo muacuteltiples parejas sexuales la deficiente educacioacuten y la carencia o dificultad en el acceso a los servicios de salud La multiparidad tambieacuten tiene una fuerte asociacioacuten con este tipo de caacutencer sobre todo en mujeres con maacutes de tres hijos de clase social media y baja y con deficiencias nutricionales
En las uacuteltimas deacutecadas las infecciones de transmisioacuten sexual han sido relacionadas con un aumento del riesgo de presentar la enfermedad
Existen seis paiacuteses en el mundo que han logrado descensos marcados de la tasa de mortalidad aplicando Programas Citoloacutegicos de Deteccioacuten Oportuna Finlandia Islandia Suecia Dinamarca Noruega y Canadaacute
El caacutencer de mama preocupa tanto a pacientes como a meacutedicos Es conocida la existencia de la mamografiacutea como un estudio que permite la deteccioacuten precoz del mismo reduciendo de modo significativo
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Incluso hasta existen estudios como este por ejemplo que muestra que por cada caso de caacutencer de mama tratado por deteccioacuten precoz por mx hay 3 falsos positivos que se someten a tratamiento innecesariamente
Zahl P Gotzsche P Mahlen J Natural history of breast cancers detectad in the Swedish mammography screening programmegt a cohort study Lancet Oncocologyacute 2011 12 1118a24
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The recent recommendations on breast cancer screening released by the Canadian Task Force on Preventive Health Care have created a storm of controversy about the benefits and harms of mammography particularly for women aged 40 to 49 The recommendations suggest routinely screening women aged 50 to 74 every two to three years with mammography The recommendations suggest not routinely screening women aged 40 to 49 2011
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Bioeacutetica
Derecho a la autonomiacutea
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Estatinas
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Reflexiones finaleshellip
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ldquoLa P4 es el conjunto de medidas que se toman para evitar disminuir yo paliar el dantildeo producido por las actividades
sanitariasLas actividades sanitarias producen en general beneficios pero tambieacuten dantildeosla valoracioacuten continua de la situacioacuten cliacutenica pues solo se justifican las actividades sanitarias que logran
al final mas los beneficios que los dantildeosExiste un balance dinaacutemico que exige
Evitar las actividades meacutedicas innecesarias es la recomendacioacuten de pautas preventivas de probada eficacia evitar
chequeos cribado sin fundamentos faacutermacos no apropiadosrdquo
Juan Gervas
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Las intervenciones sanitarias son cada vez mas precoces mas variadas mas
potentes para mas problemas y realizadas por mas profesionales El
sistema sanitario se vuelve mas eficaz y al tiempo mas peligroso Aumenta la potencia y simultaacuteneamente el riesgo
La atencioacuten se fragmenta y las intervenciones se multiplican y por ello
la coordinacioacuten y la prevencioacuten cuaternaria se vuelven esenciales
Juan Gervas
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bull SiacutentesisAccioacuten
bull Prevenir la medicalizacioacuten bull NO promover el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedades y colaborar a que los pacientes no protejan su salud por miedo bull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgos bull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficio bull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacutetica bull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencion-cuaternaria
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RecursosWICC httpwwwph3corg
Belgium httpdocpatientnetmj P4ycno hacer sem_citationshtml no hacersemfyc
Iran httpearthcitizenshealthblogspotcom Brasil googlegroupscomforumgtprevencaoquaternaria gtprevencaoquaternariagmailcom twitterprequaternaria wwwfacebookcompagePrevencao-Quaternaria
Uruguay wwwfacebookcompage Prevencioacuten ndashCuaternaria
Argentina prevencion-cuaternariagroupsyahoocomar httpwwwprevencion4comar
Grupos de trabajo en Argentina Brasil y Uruguay grupos google que cooperan entre si
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Muchas gracias
bull Sigamos cuestionaacutendonos hellip
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Screening for Cervical Cancer
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This topic page summarizes the US Preventive Services Task Force (USPSTF) recommendations on screening for cervical cancer
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Current Recommendation
Release Date March 2012
These recommendations apply to women who have a cervix regardless of sexual history These recommendations do not apply to women who have received a diagnosis of a high-grade precancerous cervical lesion or cervical cancer women with in utero exposure to diethylstilbestrol or women who are immunocompromised (such as those who are HIV positive)
The USPSTF recommends screening for cervical cancer in women ages 21 to 65 years with cytology (Pap smear) every 3 years or for women ages 30 to 65 years who want to lengthen the screening interval screening with a combination of cytology and human papillomavirus (HPV) testing every 5 years See the Clinical Considerations for discussion of cytology method HPV testing and screening interval
Grade A Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women younger than age 21 years
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women older than age 65 years who have had adequate prior screening and are not otherwise at high risk for cervical cancer See the Clinical Considerations for discussion of adequacy of prior screening and risk factors
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women who have had a hysterectomy with removal of the cervix and who do not have a history of a high-grade precancerous lesion (ie cervical intraepithelial neoplasia [CIN] grade 2 or 3) or cervical cancer
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer with HPV testing alone or in combination with cytology in women younger than age 30 years
Grade D Recommendation
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Screening caacutencer cuello uterino
bull Cervix Women ages 21 bull Cervical cancer screening should begin approximately 3 y after a woman begins havingbull vaginal intercourse but no later than aged 21 y Screening should be done every
bull y with conventional Pap tests or every 2 y using liquid-based Pap tests At or after age 30 ybull women who have had 3 normal test results in a row may undergo screening every 2 tobull 3 y with cervical cytology (either conventional or liquid-based Pap test) alone
bull or every 3 y with an HPV DNA test plus cervical cytology Women aged 70 y who havebull had 3 normal Pap tests and no abnormal Pap tests within the last 10 y andbull women who have had a total hysterectomy may choose to stop cervical cancer screening
Robert A Smith PhD1 Vilma Cokkinides PhD2 Otis W Brawley MD3
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EXAacuteMENES DE MAMOGRAFIacuteA Y PAPANICOLAU
Obligatoriedad
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Comisioacuten de Salud Puacuteblica
y Asistencia Social
INFORME
Sentildeores Representantes
Nos abocamos a la exposicioacuten de los dos tipos de caacutencer maacutes frecuentes en las mujeres de Uruguay ellos son el Caacutencer de Mama que ocupa el primer lugar en frecuencia y el Caacutencer de Cuello de Uacutetero ubicado en tercer lugar luego del Caacutencer Colo-rectal
La obligatoriedad de la realizacioacuten anual del examen ginecoloacutegico de Papanicolau y la mamografiacutea para las mujeres tiene por objetivo mejorar la salud de la poblacioacuten a traveacutes de una poliacutetica sanitaria de prevencioacuten Esta praacutectica debe incorporarse a los controles de salud de las mujeres como algo natural Es la manera de detectar tempranamente anomaliacuteas y tratarlas con un alto porcentaje de eacutexito El Caacutencer del Cuello Uterino es un problema muy importante en Salud Puacuteblica en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo representa el 54 de la mortalidad por caacutencer en mujeres que lo situacutea en el quinto lugar como causa de muerte por caacutencer en la poblacioacuten femenina
La citologiacutea cervical (PAP) es la mejor herramienta de screening para el diagnoacutestico de lesiones escamosas invasivas que pueden ser eficazmente tratadas en forma oportuna Debido a que una gran mayoriacutea de estos casos (maacutes del noventa por ciento) podriacutean y deberiacutean ser detectados temprano a traveacutes de la prueba de Papanicolau la tasa de mortalidad actual es mucho maacutes alta de lo que deberiacutea ser y refleja que auacuten en la actualidad las pruebas de Papanicolau solamente son realizadas por el 30 (treinta por ciento) de las mujeres
Seguacuten cifras de la Organizacioacuten Mundial de la Salud se diagnostican 530000 nuevos casos cada antildeo en el mundo De ellas el 85 (ochenta y cinco por ciento) pertenece a paiacuteses en viacuteas de desarrollo
La mortalidad por caacutencer de cuello uterino es patrimonio casi absoluto de mujeres pobres sin embargo es evitable mediante meacutetodos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos altamente eficaces de baja complejidad y de muy bajo costo
La enfermedad es mortal cuando se transforma en invasora pero el caacutencer cervical permanece no invasor durante cinco a diez antildeos periacuteodo en el que es faacutecilmente detectable por el Papanicolau con o sin el complemento de la colposcopiacutea
Los factores que aumentan el riesgo de padecer la enfermedad son el subdesarrollo la pobreza el tabaquismo muacuteltiples parejas sexuales la deficiente educacioacuten y la carencia o dificultad en el acceso a los servicios de salud La multiparidad tambieacuten tiene una fuerte asociacioacuten con este tipo de caacutencer sobre todo en mujeres con maacutes de tres hijos de clase social media y baja y con deficiencias nutricionales
En las uacuteltimas deacutecadas las infecciones de transmisioacuten sexual han sido relacionadas con un aumento del riesgo de presentar la enfermedad
Existen seis paiacuteses en el mundo que han logrado descensos marcados de la tasa de mortalidad aplicando Programas Citoloacutegicos de Deteccioacuten Oportuna Finlandia Islandia Suecia Dinamarca Noruega y Canadaacute
El caacutencer de mama preocupa tanto a pacientes como a meacutedicos Es conocida la existencia de la mamografiacutea como un estudio que permite la deteccioacuten precoz del mismo reduciendo de modo significativo
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Incluso hasta existen estudios como este por ejemplo que muestra que por cada caso de caacutencer de mama tratado por deteccioacuten precoz por mx hay 3 falsos positivos que se someten a tratamiento innecesariamente
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ldquoLa P4 es el conjunto de medidas que se toman para evitar disminuir yo paliar el dantildeo producido por las actividades
sanitariasLas actividades sanitarias producen en general beneficios pero tambieacuten dantildeosla valoracioacuten continua de la situacioacuten cliacutenica pues solo se justifican las actividades sanitarias que logran
al final mas los beneficios que los dantildeosExiste un balance dinaacutemico que exige
Evitar las actividades meacutedicas innecesarias es la recomendacioacuten de pautas preventivas de probada eficacia evitar
chequeos cribado sin fundamentos faacutermacos no apropiadosrdquo
Juan Gervas
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Las intervenciones sanitarias son cada vez mas precoces mas variadas mas
potentes para mas problemas y realizadas por mas profesionales El
sistema sanitario se vuelve mas eficaz y al tiempo mas peligroso Aumenta la potencia y simultaacuteneamente el riesgo
La atencioacuten se fragmenta y las intervenciones se multiplican y por ello
la coordinacioacuten y la prevencioacuten cuaternaria se vuelven esenciales
Juan Gervas
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bull SiacutentesisAccioacuten
bull Prevenir la medicalizacioacuten bull NO promover el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedades y colaborar a que los pacientes no protejan su salud por miedo bull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgos bull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficio bull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacutetica bull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencion-cuaternaria
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RecursosWICC httpwwwph3corg
Belgium httpdocpatientnetmj P4ycno hacer sem_citationshtml no hacersemfyc
Iran httpearthcitizenshealthblogspotcom Brasil googlegroupscomforumgtprevencaoquaternaria gtprevencaoquaternariagmailcom twitterprequaternaria wwwfacebookcompagePrevencao-Quaternaria
Uruguay wwwfacebookcompage Prevencioacuten ndashCuaternaria
Argentina prevencion-cuaternariagroupsyahoocomar httpwwwprevencion4comar
Grupos de trabajo en Argentina Brasil y Uruguay grupos google que cooperan entre si
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Muchas gracias
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Screening for Cervical Cancer
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Current Recommendation
Release Date March 2012
These recommendations apply to women who have a cervix regardless of sexual history These recommendations do not apply to women who have received a diagnosis of a high-grade precancerous cervical lesion or cervical cancer women with in utero exposure to diethylstilbestrol or women who are immunocompromised (such as those who are HIV positive)
The USPSTF recommends screening for cervical cancer in women ages 21 to 65 years with cytology (Pap smear) every 3 years or for women ages 30 to 65 years who want to lengthen the screening interval screening with a combination of cytology and human papillomavirus (HPV) testing every 5 years See the Clinical Considerations for discussion of cytology method HPV testing and screening interval
Grade A Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women younger than age 21 years
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women older than age 65 years who have had adequate prior screening and are not otherwise at high risk for cervical cancer See the Clinical Considerations for discussion of adequacy of prior screening and risk factors
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women who have had a hysterectomy with removal of the cervix and who do not have a history of a high-grade precancerous lesion (ie cervical intraepithelial neoplasia [CIN] grade 2 or 3) or cervical cancer
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer with HPV testing alone or in combination with cytology in women younger than age 30 years
Grade D Recommendation
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Screening caacutencer cuello uterino
bull Cervix Women ages 21 bull Cervical cancer screening should begin approximately 3 y after a woman begins havingbull vaginal intercourse but no later than aged 21 y Screening should be done every
bull y with conventional Pap tests or every 2 y using liquid-based Pap tests At or after age 30 ybull women who have had 3 normal test results in a row may undergo screening every 2 tobull 3 y with cervical cytology (either conventional or liquid-based Pap test) alone
bull or every 3 y with an HPV DNA test plus cervical cytology Women aged 70 y who havebull had 3 normal Pap tests and no abnormal Pap tests within the last 10 y andbull women who have had a total hysterectomy may choose to stop cervical cancer screening
Robert A Smith PhD1 Vilma Cokkinides PhD2 Otis W Brawley MD3
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Obligatoriedad
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Comisioacuten de Salud Puacuteblica
y Asistencia Social
INFORME
Sentildeores Representantes
Nos abocamos a la exposicioacuten de los dos tipos de caacutencer maacutes frecuentes en las mujeres de Uruguay ellos son el Caacutencer de Mama que ocupa el primer lugar en frecuencia y el Caacutencer de Cuello de Uacutetero ubicado en tercer lugar luego del Caacutencer Colo-rectal
La obligatoriedad de la realizacioacuten anual del examen ginecoloacutegico de Papanicolau y la mamografiacutea para las mujeres tiene por objetivo mejorar la salud de la poblacioacuten a traveacutes de una poliacutetica sanitaria de prevencioacuten Esta praacutectica debe incorporarse a los controles de salud de las mujeres como algo natural Es la manera de detectar tempranamente anomaliacuteas y tratarlas con un alto porcentaje de eacutexito El Caacutencer del Cuello Uterino es un problema muy importante en Salud Puacuteblica en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo representa el 54 de la mortalidad por caacutencer en mujeres que lo situacutea en el quinto lugar como causa de muerte por caacutencer en la poblacioacuten femenina
La citologiacutea cervical (PAP) es la mejor herramienta de screening para el diagnoacutestico de lesiones escamosas invasivas que pueden ser eficazmente tratadas en forma oportuna Debido a que una gran mayoriacutea de estos casos (maacutes del noventa por ciento) podriacutean y deberiacutean ser detectados temprano a traveacutes de la prueba de Papanicolau la tasa de mortalidad actual es mucho maacutes alta de lo que deberiacutea ser y refleja que auacuten en la actualidad las pruebas de Papanicolau solamente son realizadas por el 30 (treinta por ciento) de las mujeres
Seguacuten cifras de la Organizacioacuten Mundial de la Salud se diagnostican 530000 nuevos casos cada antildeo en el mundo De ellas el 85 (ochenta y cinco por ciento) pertenece a paiacuteses en viacuteas de desarrollo
La mortalidad por caacutencer de cuello uterino es patrimonio casi absoluto de mujeres pobres sin embargo es evitable mediante meacutetodos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos altamente eficaces de baja complejidad y de muy bajo costo
La enfermedad es mortal cuando se transforma en invasora pero el caacutencer cervical permanece no invasor durante cinco a diez antildeos periacuteodo en el que es faacutecilmente detectable por el Papanicolau con o sin el complemento de la colposcopiacutea
Los factores que aumentan el riesgo de padecer la enfermedad son el subdesarrollo la pobreza el tabaquismo muacuteltiples parejas sexuales la deficiente educacioacuten y la carencia o dificultad en el acceso a los servicios de salud La multiparidad tambieacuten tiene una fuerte asociacioacuten con este tipo de caacutencer sobre todo en mujeres con maacutes de tres hijos de clase social media y baja y con deficiencias nutricionales
En las uacuteltimas deacutecadas las infecciones de transmisioacuten sexual han sido relacionadas con un aumento del riesgo de presentar la enfermedad
Existen seis paiacuteses en el mundo que han logrado descensos marcados de la tasa de mortalidad aplicando Programas Citoloacutegicos de Deteccioacuten Oportuna Finlandia Islandia Suecia Dinamarca Noruega y Canadaacute
El caacutencer de mama preocupa tanto a pacientes como a meacutedicos Es conocida la existencia de la mamografiacutea como un estudio que permite la deteccioacuten precoz del mismo reduciendo de modo significativo
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Incluso hasta existen estudios como este por ejemplo que muestra que por cada caso de caacutencer de mama tratado por deteccioacuten precoz por mx hay 3 falsos positivos que se someten a tratamiento innecesariamente
Zahl P Gotzsche P Mahlen J Natural history of breast cancers detectad in the Swedish mammography screening programmegt a cohort study Lancet Oncocologyacute 2011 12 1118a24
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The recent recommendations on breast cancer screening released by the Canadian Task Force on Preventive Health Care have created a storm of controversy about the benefits and harms of mammography particularly for women aged 40 to 49 The recommendations suggest routinely screening women aged 50 to 74 every two to three years with mammography The recommendations suggest not routinely screening women aged 40 to 49 2011
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Reflexiones finaleshellip
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ldquoLa P4 es el conjunto de medidas que se toman para evitar disminuir yo paliar el dantildeo producido por las actividades
sanitariasLas actividades sanitarias producen en general beneficios pero tambieacuten dantildeosla valoracioacuten continua de la situacioacuten cliacutenica pues solo se justifican las actividades sanitarias que logran
al final mas los beneficios que los dantildeosExiste un balance dinaacutemico que exige
Evitar las actividades meacutedicas innecesarias es la recomendacioacuten de pautas preventivas de probada eficacia evitar
chequeos cribado sin fundamentos faacutermacos no apropiadosrdquo
Juan Gervas
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Las intervenciones sanitarias son cada vez mas precoces mas variadas mas
potentes para mas problemas y realizadas por mas profesionales El
sistema sanitario se vuelve mas eficaz y al tiempo mas peligroso Aumenta la potencia y simultaacuteneamente el riesgo
La atencioacuten se fragmenta y las intervenciones se multiplican y por ello
la coordinacioacuten y la prevencioacuten cuaternaria se vuelven esenciales
Juan Gervas
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bull SiacutentesisAccioacuten
bull Prevenir la medicalizacioacuten bull NO promover el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedades y colaborar a que los pacientes no protejan su salud por miedo bull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgos bull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficio bull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacutetica bull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
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Belgium httpdocpatientnetmj P4ycno hacer sem_citationshtml no hacersemfyc
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Uruguay wwwfacebookcompage Prevencioacuten ndashCuaternaria
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Muchas gracias
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Screening caacutencer de cuello uterino
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Current Recommendation
Release Date March 2012
These recommendations apply to women who have a cervix regardless of sexual history These recommendations do not apply to women who have received a diagnosis of a high-grade precancerous cervical lesion or cervical cancer women with in utero exposure to diethylstilbestrol or women who are immunocompromised (such as those who are HIV positive)
The USPSTF recommends screening for cervical cancer in women ages 21 to 65 years with cytology (Pap smear) every 3 years or for women ages 30 to 65 years who want to lengthen the screening interval screening with a combination of cytology and human papillomavirus (HPV) testing every 5 years See the Clinical Considerations for discussion of cytology method HPV testing and screening interval
Grade A Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women younger than age 21 years
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women older than age 65 years who have had adequate prior screening and are not otherwise at high risk for cervical cancer See the Clinical Considerations for discussion of adequacy of prior screening and risk factors
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer in women who have had a hysterectomy with removal of the cervix and who do not have a history of a high-grade precancerous lesion (ie cervical intraepithelial neoplasia [CIN] grade 2 or 3) or cervical cancer
Grade D Recommendation
The USPSTF recommends against screening for cervical cancer with HPV testing alone or in combination with cytology in women younger than age 30 years
Grade D Recommendation
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Screening caacutencer cuello uterino
bull Cervix Women ages 21 bull Cervical cancer screening should begin approximately 3 y after a woman begins havingbull vaginal intercourse but no later than aged 21 y Screening should be done every
bull y with conventional Pap tests or every 2 y using liquid-based Pap tests At or after age 30 ybull women who have had 3 normal test results in a row may undergo screening every 2 tobull 3 y with cervical cytology (either conventional or liquid-based Pap test) alone
bull or every 3 y with an HPV DNA test plus cervical cytology Women aged 70 y who havebull had 3 normal Pap tests and no abnormal Pap tests within the last 10 y andbull women who have had a total hysterectomy may choose to stop cervical cancer screening
Robert A Smith PhD1 Vilma Cokkinides PhD2 Otis W Brawley MD3
Each Cancer Screening in the United States 2012A Review of Current American Cancer Society Guidelines and Current Issues in Cancer ScreeningCA CANCER J CLIN 201262129ndash142
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bull The ASCCP Updated Consensus Guidelines on the Management of Women with Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors copy 2013
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Comisioacuten de Salud Puacuteblica y Asistencia Social
Carpeta Nordm 1907 de 2012
Anexo I al Repartido Nordm 1007 Octubre de 2013
EXAacuteMENES DE MAMOGRAFIacuteA Y PAPANICOLAU
Obligatoriedad
I n f o r m e
Comisioacuten de Salud Puacuteblica
y Asistencia Social
INFORME
Sentildeores Representantes
Nos abocamos a la exposicioacuten de los dos tipos de caacutencer maacutes frecuentes en las mujeres de Uruguay ellos son el Caacutencer de Mama que ocupa el primer lugar en frecuencia y el Caacutencer de Cuello de Uacutetero ubicado en tercer lugar luego del Caacutencer Colo-rectal
La obligatoriedad de la realizacioacuten anual del examen ginecoloacutegico de Papanicolau y la mamografiacutea para las mujeres tiene por objetivo mejorar la salud de la poblacioacuten a traveacutes de una poliacutetica sanitaria de prevencioacuten Esta praacutectica debe incorporarse a los controles de salud de las mujeres como algo natural Es la manera de detectar tempranamente anomaliacuteas y tratarlas con un alto porcentaje de eacutexito El Caacutencer del Cuello Uterino es un problema muy importante en Salud Puacuteblica en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo representa el 54 de la mortalidad por caacutencer en mujeres que lo situacutea en el quinto lugar como causa de muerte por caacutencer en la poblacioacuten femenina
La citologiacutea cervical (PAP) es la mejor herramienta de screening para el diagnoacutestico de lesiones escamosas invasivas que pueden ser eficazmente tratadas en forma oportuna Debido a que una gran mayoriacutea de estos casos (maacutes del noventa por ciento) podriacutean y deberiacutean ser detectados temprano a traveacutes de la prueba de Papanicolau la tasa de mortalidad actual es mucho maacutes alta de lo que deberiacutea ser y refleja que auacuten en la actualidad las pruebas de Papanicolau solamente son realizadas por el 30 (treinta por ciento) de las mujeres
Seguacuten cifras de la Organizacioacuten Mundial de la Salud se diagnostican 530000 nuevos casos cada antildeo en el mundo De ellas el 85 (ochenta y cinco por ciento) pertenece a paiacuteses en viacuteas de desarrollo
La mortalidad por caacutencer de cuello uterino es patrimonio casi absoluto de mujeres pobres sin embargo es evitable mediante meacutetodos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos altamente eficaces de baja complejidad y de muy bajo costo
La enfermedad es mortal cuando se transforma en invasora pero el caacutencer cervical permanece no invasor durante cinco a diez antildeos periacuteodo en el que es faacutecilmente detectable por el Papanicolau con o sin el complemento de la colposcopiacutea
Los factores que aumentan el riesgo de padecer la enfermedad son el subdesarrollo la pobreza el tabaquismo muacuteltiples parejas sexuales la deficiente educacioacuten y la carencia o dificultad en el acceso a los servicios de salud La multiparidad tambieacuten tiene una fuerte asociacioacuten con este tipo de caacutencer sobre todo en mujeres con maacutes de tres hijos de clase social media y baja y con deficiencias nutricionales
En las uacuteltimas deacutecadas las infecciones de transmisioacuten sexual han sido relacionadas con un aumento del riesgo de presentar la enfermedad
Existen seis paiacuteses en el mundo que han logrado descensos marcados de la tasa de mortalidad aplicando Programas Citoloacutegicos de Deteccioacuten Oportuna Finlandia Islandia Suecia Dinamarca Noruega y Canadaacute
El caacutencer de mama preocupa tanto a pacientes como a meacutedicos Es conocida la existencia de la mamografiacutea como un estudio que permite la deteccioacuten precoz del mismo reduciendo de modo significativo
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Incluso hasta existen estudios como este por ejemplo que muestra que por cada caso de caacutencer de mama tratado por deteccioacuten precoz por mx hay 3 falsos positivos que se someten a tratamiento innecesariamente
Zahl P Gotzsche P Mahlen J Natural history of breast cancers detectad in the Swedish mammography screening programmegt a cohort study Lancet Oncocologyacute 2011 12 1118a24
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The recent recommendations on breast cancer screening released by the Canadian Task Force on Preventive Health Care have created a storm of controversy about the benefits and harms of mammography particularly for women aged 40 to 49 The recommendations suggest routinely screening women aged 50 to 74 every two to three years with mammography The recommendations suggest not routinely screening women aged 40 to 49 2011
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ldquoLa P4 es el conjunto de medidas que se toman para evitar disminuir yo paliar el dantildeo producido por las actividades
sanitariasLas actividades sanitarias producen en general beneficios pero tambieacuten dantildeosla valoracioacuten continua de la situacioacuten cliacutenica pues solo se justifican las actividades sanitarias que logran
al final mas los beneficios que los dantildeosExiste un balance dinaacutemico que exige
Evitar las actividades meacutedicas innecesarias es la recomendacioacuten de pautas preventivas de probada eficacia evitar
chequeos cribado sin fundamentos faacutermacos no apropiadosrdquo
Juan Gervas
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Las intervenciones sanitarias son cada vez mas precoces mas variadas mas
potentes para mas problemas y realizadas por mas profesionales El
sistema sanitario se vuelve mas eficaz y al tiempo mas peligroso Aumenta la potencia y simultaacuteneamente el riesgo
La atencioacuten se fragmenta y las intervenciones se multiplican y por ello
la coordinacioacuten y la prevencioacuten cuaternaria se vuelven esenciales
Juan Gervas
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bull SiacutentesisAccioacuten
bull Prevenir la medicalizacioacuten bull NO promover el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedades y colaborar a que los pacientes no protejan su salud por miedo bull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgos bull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficio bull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacutetica bull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencion-cuaternaria
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RecursosWICC httpwwwph3corg
Belgium httpdocpatientnetmj P4ycno hacer sem_citationshtml no hacersemfyc
Iran httpearthcitizenshealthblogspotcom Brasil googlegroupscomforumgtprevencaoquaternaria gtprevencaoquaternariagmailcom twitterprequaternaria wwwfacebookcompagePrevencao-Quaternaria
Uruguay wwwfacebookcompage Prevencioacuten ndashCuaternaria
Argentina prevencion-cuaternariagroupsyahoocomar httpwwwprevencion4comar
Grupos de trabajo en Argentina Brasil y Uruguay grupos google que cooperan entre si
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Muchas gracias
bull Sigamos cuestionaacutendonos hellip
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bull Cervix Women ages 21 bull Cervical cancer screening should begin approximately 3 y after a woman begins havingbull vaginal intercourse but no later than aged 21 y Screening should be done every
bull y with conventional Pap tests or every 2 y using liquid-based Pap tests At or after age 30 ybull women who have had 3 normal test results in a row may undergo screening every 2 tobull 3 y with cervical cytology (either conventional or liquid-based Pap test) alone
bull or every 3 y with an HPV DNA test plus cervical cytology Women aged 70 y who havebull had 3 normal Pap tests and no abnormal Pap tests within the last 10 y andbull women who have had a total hysterectomy may choose to stop cervical cancer screening
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Sentildeores Representantes
Nos abocamos a la exposicioacuten de los dos tipos de caacutencer maacutes frecuentes en las mujeres de Uruguay ellos son el Caacutencer de Mama que ocupa el primer lugar en frecuencia y el Caacutencer de Cuello de Uacutetero ubicado en tercer lugar luego del Caacutencer Colo-rectal
La obligatoriedad de la realizacioacuten anual del examen ginecoloacutegico de Papanicolau y la mamografiacutea para las mujeres tiene por objetivo mejorar la salud de la poblacioacuten a traveacutes de una poliacutetica sanitaria de prevencioacuten Esta praacutectica debe incorporarse a los controles de salud de las mujeres como algo natural Es la manera de detectar tempranamente anomaliacuteas y tratarlas con un alto porcentaje de eacutexito El Caacutencer del Cuello Uterino es un problema muy importante en Salud Puacuteblica en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo representa el 54 de la mortalidad por caacutencer en mujeres que lo situacutea en el quinto lugar como causa de muerte por caacutencer en la poblacioacuten femenina
La citologiacutea cervical (PAP) es la mejor herramienta de screening para el diagnoacutestico de lesiones escamosas invasivas que pueden ser eficazmente tratadas en forma oportuna Debido a que una gran mayoriacutea de estos casos (maacutes del noventa por ciento) podriacutean y deberiacutean ser detectados temprano a traveacutes de la prueba de Papanicolau la tasa de mortalidad actual es mucho maacutes alta de lo que deberiacutea ser y refleja que auacuten en la actualidad las pruebas de Papanicolau solamente son realizadas por el 30 (treinta por ciento) de las mujeres
Seguacuten cifras de la Organizacioacuten Mundial de la Salud se diagnostican 530000 nuevos casos cada antildeo en el mundo De ellas el 85 (ochenta y cinco por ciento) pertenece a paiacuteses en viacuteas de desarrollo
La mortalidad por caacutencer de cuello uterino es patrimonio casi absoluto de mujeres pobres sin embargo es evitable mediante meacutetodos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos altamente eficaces de baja complejidad y de muy bajo costo
La enfermedad es mortal cuando se transforma en invasora pero el caacutencer cervical permanece no invasor durante cinco a diez antildeos periacuteodo en el que es faacutecilmente detectable por el Papanicolau con o sin el complemento de la colposcopiacutea
Los factores que aumentan el riesgo de padecer la enfermedad son el subdesarrollo la pobreza el tabaquismo muacuteltiples parejas sexuales la deficiente educacioacuten y la carencia o dificultad en el acceso a los servicios de salud La multiparidad tambieacuten tiene una fuerte asociacioacuten con este tipo de caacutencer sobre todo en mujeres con maacutes de tres hijos de clase social media y baja y con deficiencias nutricionales
En las uacuteltimas deacutecadas las infecciones de transmisioacuten sexual han sido relacionadas con un aumento del riesgo de presentar la enfermedad
Existen seis paiacuteses en el mundo que han logrado descensos marcados de la tasa de mortalidad aplicando Programas Citoloacutegicos de Deteccioacuten Oportuna Finlandia Islandia Suecia Dinamarca Noruega y Canadaacute
El caacutencer de mama preocupa tanto a pacientes como a meacutedicos Es conocida la existencia de la mamografiacutea como un estudio que permite la deteccioacuten precoz del mismo reduciendo de modo significativo
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Incluso hasta existen estudios como este por ejemplo que muestra que por cada caso de caacutencer de mama tratado por deteccioacuten precoz por mx hay 3 falsos positivos que se someten a tratamiento innecesariamente
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ldquoLa P4 es el conjunto de medidas que se toman para evitar disminuir yo paliar el dantildeo producido por las actividades
sanitariasLas actividades sanitarias producen en general beneficios pero tambieacuten dantildeosla valoracioacuten continua de la situacioacuten cliacutenica pues solo se justifican las actividades sanitarias que logran
al final mas los beneficios que los dantildeosExiste un balance dinaacutemico que exige
Evitar las actividades meacutedicas innecesarias es la recomendacioacuten de pautas preventivas de probada eficacia evitar
chequeos cribado sin fundamentos faacutermacos no apropiadosrdquo
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Las intervenciones sanitarias son cada vez mas precoces mas variadas mas
potentes para mas problemas y realizadas por mas profesionales El
sistema sanitario se vuelve mas eficaz y al tiempo mas peligroso Aumenta la potencia y simultaacuteneamente el riesgo
La atencioacuten se fragmenta y las intervenciones se multiplican y por ello
la coordinacioacuten y la prevencioacuten cuaternaria se vuelven esenciales
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bull Prevenir la medicalizacioacuten bull NO promover el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedades y colaborar a que los pacientes no protejan su salud por miedo bull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgos bull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficio bull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacutetica bull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
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Belgium httpdocpatientnetmj P4ycno hacer sem_citationshtml no hacersemfyc
Iran httpearthcitizenshealthblogspotcom Brasil googlegroupscomforumgtprevencaoquaternaria gtprevencaoquaternariagmailcom twitterprequaternaria wwwfacebookcompagePrevencao-Quaternaria
Uruguay wwwfacebookcompage Prevencioacuten ndashCuaternaria
Argentina prevencion-cuaternariagroupsyahoocomar httpwwwprevencion4comar
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Nos abocamos a la exposicioacuten de los dos tipos de caacutencer maacutes frecuentes en las mujeres de Uruguay ellos son el Caacutencer de Mama que ocupa el primer lugar en frecuencia y el Caacutencer de Cuello de Uacutetero ubicado en tercer lugar luego del Caacutencer Colo-rectal
La obligatoriedad de la realizacioacuten anual del examen ginecoloacutegico de Papanicolau y la mamografiacutea para las mujeres tiene por objetivo mejorar la salud de la poblacioacuten a traveacutes de una poliacutetica sanitaria de prevencioacuten Esta praacutectica debe incorporarse a los controles de salud de las mujeres como algo natural Es la manera de detectar tempranamente anomaliacuteas y tratarlas con un alto porcentaje de eacutexito El Caacutencer del Cuello Uterino es un problema muy importante en Salud Puacuteblica en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo representa el 54 de la mortalidad por caacutencer en mujeres que lo situacutea en el quinto lugar como causa de muerte por caacutencer en la poblacioacuten femenina
La citologiacutea cervical (PAP) es la mejor herramienta de screening para el diagnoacutestico de lesiones escamosas invasivas que pueden ser eficazmente tratadas en forma oportuna Debido a que una gran mayoriacutea de estos casos (maacutes del noventa por ciento) podriacutean y deberiacutean ser detectados temprano a traveacutes de la prueba de Papanicolau la tasa de mortalidad actual es mucho maacutes alta de lo que deberiacutea ser y refleja que auacuten en la actualidad las pruebas de Papanicolau solamente son realizadas por el 30 (treinta por ciento) de las mujeres
Seguacuten cifras de la Organizacioacuten Mundial de la Salud se diagnostican 530000 nuevos casos cada antildeo en el mundo De ellas el 85 (ochenta y cinco por ciento) pertenece a paiacuteses en viacuteas de desarrollo
La mortalidad por caacutencer de cuello uterino es patrimonio casi absoluto de mujeres pobres sin embargo es evitable mediante meacutetodos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos altamente eficaces de baja complejidad y de muy bajo costo
La enfermedad es mortal cuando se transforma en invasora pero el caacutencer cervical permanece no invasor durante cinco a diez antildeos periacuteodo en el que es faacutecilmente detectable por el Papanicolau con o sin el complemento de la colposcopiacutea
Los factores que aumentan el riesgo de padecer la enfermedad son el subdesarrollo la pobreza el tabaquismo muacuteltiples parejas sexuales la deficiente educacioacuten y la carencia o dificultad en el acceso a los servicios de salud La multiparidad tambieacuten tiene una fuerte asociacioacuten con este tipo de caacutencer sobre todo en mujeres con maacutes de tres hijos de clase social media y baja y con deficiencias nutricionales
En las uacuteltimas deacutecadas las infecciones de transmisioacuten sexual han sido relacionadas con un aumento del riesgo de presentar la enfermedad
Existen seis paiacuteses en el mundo que han logrado descensos marcados de la tasa de mortalidad aplicando Programas Citoloacutegicos de Deteccioacuten Oportuna Finlandia Islandia Suecia Dinamarca Noruega y Canadaacute
El caacutencer de mama preocupa tanto a pacientes como a meacutedicos Es conocida la existencia de la mamografiacutea como un estudio que permite la deteccioacuten precoz del mismo reduciendo de modo significativo
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Incluso hasta existen estudios como este por ejemplo que muestra que por cada caso de caacutencer de mama tratado por deteccioacuten precoz por mx hay 3 falsos positivos que se someten a tratamiento innecesariamente
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ldquoLa P4 es el conjunto de medidas que se toman para evitar disminuir yo paliar el dantildeo producido por las actividades
sanitariasLas actividades sanitarias producen en general beneficios pero tambieacuten dantildeosla valoracioacuten continua de la situacioacuten cliacutenica pues solo se justifican las actividades sanitarias que logran
al final mas los beneficios que los dantildeosExiste un balance dinaacutemico que exige
Evitar las actividades meacutedicas innecesarias es la recomendacioacuten de pautas preventivas de probada eficacia evitar
chequeos cribado sin fundamentos faacutermacos no apropiadosrdquo
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Las intervenciones sanitarias son cada vez mas precoces mas variadas mas
potentes para mas problemas y realizadas por mas profesionales El
sistema sanitario se vuelve mas eficaz y al tiempo mas peligroso Aumenta la potencia y simultaacuteneamente el riesgo
La atencioacuten se fragmenta y las intervenciones se multiplican y por ello
la coordinacioacuten y la prevencioacuten cuaternaria se vuelven esenciales
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bull Prevenir la medicalizacioacuten bull NO promover el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedades y colaborar a que los pacientes no protejan su salud por miedo bull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgos bull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficio bull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacutetica bull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
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Belgium httpdocpatientnetmj P4ycno hacer sem_citationshtml no hacersemfyc
Iran httpearthcitizenshealthblogspotcom Brasil googlegroupscomforumgtprevencaoquaternaria gtprevencaoquaternariagmailcom twitterprequaternaria wwwfacebookcompagePrevencao-Quaternaria
Uruguay wwwfacebookcompage Prevencioacuten ndashCuaternaria
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Nos abocamos a la exposicioacuten de los dos tipos de caacutencer maacutes frecuentes en las mujeres de Uruguay ellos son el Caacutencer de Mama que ocupa el primer lugar en frecuencia y el Caacutencer de Cuello de Uacutetero ubicado en tercer lugar luego del Caacutencer Colo-rectal
La obligatoriedad de la realizacioacuten anual del examen ginecoloacutegico de Papanicolau y la mamografiacutea para las mujeres tiene por objetivo mejorar la salud de la poblacioacuten a traveacutes de una poliacutetica sanitaria de prevencioacuten Esta praacutectica debe incorporarse a los controles de salud de las mujeres como algo natural Es la manera de detectar tempranamente anomaliacuteas y tratarlas con un alto porcentaje de eacutexito El Caacutencer del Cuello Uterino es un problema muy importante en Salud Puacuteblica en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo representa el 54 de la mortalidad por caacutencer en mujeres que lo situacutea en el quinto lugar como causa de muerte por caacutencer en la poblacioacuten femenina
La citologiacutea cervical (PAP) es la mejor herramienta de screening para el diagnoacutestico de lesiones escamosas invasivas que pueden ser eficazmente tratadas en forma oportuna Debido a que una gran mayoriacutea de estos casos (maacutes del noventa por ciento) podriacutean y deberiacutean ser detectados temprano a traveacutes de la prueba de Papanicolau la tasa de mortalidad actual es mucho maacutes alta de lo que deberiacutea ser y refleja que auacuten en la actualidad las pruebas de Papanicolau solamente son realizadas por el 30 (treinta por ciento) de las mujeres
Seguacuten cifras de la Organizacioacuten Mundial de la Salud se diagnostican 530000 nuevos casos cada antildeo en el mundo De ellas el 85 (ochenta y cinco por ciento) pertenece a paiacuteses en viacuteas de desarrollo
La mortalidad por caacutencer de cuello uterino es patrimonio casi absoluto de mujeres pobres sin embargo es evitable mediante meacutetodos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos altamente eficaces de baja complejidad y de muy bajo costo
La enfermedad es mortal cuando se transforma en invasora pero el caacutencer cervical permanece no invasor durante cinco a diez antildeos periacuteodo en el que es faacutecilmente detectable por el Papanicolau con o sin el complemento de la colposcopiacutea
Los factores que aumentan el riesgo de padecer la enfermedad son el subdesarrollo la pobreza el tabaquismo muacuteltiples parejas sexuales la deficiente educacioacuten y la carencia o dificultad en el acceso a los servicios de salud La multiparidad tambieacuten tiene una fuerte asociacioacuten con este tipo de caacutencer sobre todo en mujeres con maacutes de tres hijos de clase social media y baja y con deficiencias nutricionales
En las uacuteltimas deacutecadas las infecciones de transmisioacuten sexual han sido relacionadas con un aumento del riesgo de presentar la enfermedad
Existen seis paiacuteses en el mundo que han logrado descensos marcados de la tasa de mortalidad aplicando Programas Citoloacutegicos de Deteccioacuten Oportuna Finlandia Islandia Suecia Dinamarca Noruega y Canadaacute
El caacutencer de mama preocupa tanto a pacientes como a meacutedicos Es conocida la existencia de la mamografiacutea como un estudio que permite la deteccioacuten precoz del mismo reduciendo de modo significativo
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al final mas los beneficios que los dantildeosExiste un balance dinaacutemico que exige
Evitar las actividades meacutedicas innecesarias es la recomendacioacuten de pautas preventivas de probada eficacia evitar
chequeos cribado sin fundamentos faacutermacos no apropiadosrdquo
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Las intervenciones sanitarias son cada vez mas precoces mas variadas mas
potentes para mas problemas y realizadas por mas profesionales El
sistema sanitario se vuelve mas eficaz y al tiempo mas peligroso Aumenta la potencia y simultaacuteneamente el riesgo
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bull Prevenir la medicalizacioacuten bull NO promover el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedades y colaborar a que los pacientes no protejan su salud por miedo bull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgos bull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficio bull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacutetica bull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
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The recent recommendations on breast cancer screening released by the Canadian Task Force on Preventive Health Care have created a storm of controversy about the benefits and harms of mammography particularly for women aged 40 to 49 The recommendations suggest routinely screening women aged 50 to 74 every two to three years with mammography The recommendations suggest not routinely screening women aged 40 to 49 2011
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ldquoLa P4 es el conjunto de medidas que se toman para evitar disminuir yo paliar el dantildeo producido por las actividades
sanitariasLas actividades sanitarias producen en general beneficios pero tambieacuten dantildeosla valoracioacuten continua de la situacioacuten cliacutenica pues solo se justifican las actividades sanitarias que logran
al final mas los beneficios que los dantildeosExiste un balance dinaacutemico que exige
Evitar las actividades meacutedicas innecesarias es la recomendacioacuten de pautas preventivas de probada eficacia evitar
chequeos cribado sin fundamentos faacutermacos no apropiadosrdquo
Juan Gervas
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Las intervenciones sanitarias son cada vez mas precoces mas variadas mas
potentes para mas problemas y realizadas por mas profesionales El
sistema sanitario se vuelve mas eficaz y al tiempo mas peligroso Aumenta la potencia y simultaacuteneamente el riesgo
La atencioacuten se fragmenta y las intervenciones se multiplican y por ello
la coordinacioacuten y la prevencioacuten cuaternaria se vuelven esenciales
Juan Gervas
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bull Prevenir la medicalizacioacuten bull NO promover el traacutefico de enfermedades o promocioacuten de enfermedades y colaborar a que los pacientes no protejan su salud por miedo bull Introducir permanentemente la tensioacuten entre balances y riesgos bull Recordar que todas las medidas preventivas no tienen el mismo beneficio bull Producir investigacioacuten en prevencioacuten cuaternaria descriptiva y analiacutetica bull Participar en foros virtuales o presenciales para reflexionar colectivamente promover pensamiento critico y defender el ejercicio de una mejor praacutectica cliacutenica en beneficio de los usuarios y de la legitimidad de nuestra profesioacuten
esslidesharenetMiguelPizzanelliprevencion-cuaternaria
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RecursosWICC httpwwwph3corg
Belgium httpdocpatientnetmj P4ycno hacer sem_citationshtml no hacersemfyc
Iran httpearthcitizenshealthblogspotcom Brasil googlegroupscomforumgtprevencaoquaternaria gtprevencaoquaternariagmailcom twitterprequaternaria wwwfacebookcompagePrevencao-Quaternaria
Uruguay wwwfacebookcompage Prevencioacuten ndashCuaternaria
Argentina prevencion-cuaternariagroupsyahoocomar httpwwwprevencion4comar
Grupos de trabajo en Argentina Brasil y Uruguay grupos google que cooperan entre si
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bull Sigamos cuestionaacutendonos hellip
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sanitariasLas actividades sanitarias producen en general beneficios pero tambieacuten dantildeosla valoracioacuten continua de la situacioacuten cliacutenica pues solo se justifican las actividades sanitarias que logran
al final mas los beneficios que los dantildeosExiste un balance dinaacutemico que exige
Evitar las actividades meacutedicas innecesarias es la recomendacioacuten de pautas preventivas de probada eficacia evitar
chequeos cribado sin fundamentos faacutermacos no apropiadosrdquo
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Las intervenciones sanitarias son cada vez mas precoces mas variadas mas
potentes para mas problemas y realizadas por mas profesionales El
sistema sanitario se vuelve mas eficaz y al tiempo mas peligroso Aumenta la potencia y simultaacuteneamente el riesgo
La atencioacuten se fragmenta y las intervenciones se multiplican y por ello
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Belgium httpdocpatientnetmj P4ycno hacer sem_citationshtml no hacersemfyc
Iran httpearthcitizenshealthblogspotcom Brasil googlegroupscomforumgtprevencaoquaternaria gtprevencaoquaternariagmailcom twitterprequaternaria wwwfacebookcompagePrevencao-Quaternaria
Uruguay wwwfacebookcompage Prevencioacuten ndashCuaternaria
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sanitariasLas actividades sanitarias producen en general beneficios pero tambieacuten dantildeosla valoracioacuten continua de la situacioacuten cliacutenica pues solo se justifican las actividades sanitarias que logran
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Las intervenciones sanitarias son cada vez mas precoces mas variadas mas
potentes para mas problemas y realizadas por mas profesionales El
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Belgium httpdocpatientnetmj P4ycno hacer sem_citationshtml no hacersemfyc
Iran httpearthcitizenshealthblogspotcom Brasil googlegroupscomforumgtprevencaoquaternaria gtprevencaoquaternariagmailcom twitterprequaternaria wwwfacebookcompagePrevencao-Quaternaria
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Belgium httpdocpatientnetmj P4ycno hacer sem_citationshtml no hacersemfyc
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Belgium httpdocpatientnetmj P4ycno hacer sem_citationshtml no hacersemfyc
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Muchas gracias
bull Sigamos cuestionaacutendonos hellip
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