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AteneoClínico

Dr.JuliánCollaResidenciadeCardiologíaHospitalDr.CosmeArgerich

17/04/2019

Fechadeingreso:12-02-19Fechadeóbito:10-03-19

• Mo#vodeconsulta:Disnea• Enfermedadactual:

PacientequeconsultaaguardiaexternadeestehospitalpordisneaCFIIqueprogresaaCFIIIenlaúlMmasemana.Asuingresoseconstatapacientehipertenso(180/110mmHg),conmalamecánicavenMlatoriaycrepitanteshastavérMce.SeinterpretaedemaagudodepulmónhipertensivoyserealizatratamientomédicosinmejoríaporloquesedecideIOT-ARM.Se realiza ECG que evidencia injuria subepicárdica posterior. Se interpreta SCACEST Killip Kimball III, se realizainterconsultaconHemodinamiaquienesdecidendiferirCCGporinestabilidadhemodinámica.SedecideposteriormentepaseaUnidadCoronaria.

ECGdeingresoaguardia12-02-19

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ANTECEDENTES

Factoresderiesgocardiovascular:• HipertensiónArterial• Ex-Tabaquista(80paquetes/año)• DiabéMconoinsulinorequiriente.

AntecedentesdeenfermedadActual:• DisneaenclasefuncionalIIde1mesdeevoluciónqueprogresóenlaúlMmasemanaaCFIII.

Otrosantecedentes:• TrastornoDepresivomayorentratamientoconSertralinayClonazepam.• Hidroceleconorquiectomiaunilateral.

MEDICACIONHABITUAL

Paciente:L.C Edad:66años Sexo:Masculino

• Sertralina1comprimidopordía• Clonazepam2mgpordía.

EXAMENFISICODEINGRESOAUCO12-02-19

Peso:85kgAltura:1,83mtsIMC:25

• Cardiovascular: Buena perfusión periférica. Ingurgitación yugular 2/3 sin colapso inspiratorio, reflujohepatoyugularposiMvo.LaMdoapexianoen5°EICLMC.R1en4focosatenuadoyR2en4focosnormofonéMco.Soplo holosistólico 4/6 regurgitante, que irradia a axila y mayor intensidad en ápex. Pulsos periféricosconservadosysimétricos.

• Respiratorio: En IOT-ARM. Adaptado. Regular entrada de aire bilateral, rales crepitantes hasta campomediobilateral.

• Neurológico:Pacientebajosedoanalgesia,RASS-4,pupilasisocóricasyreacMvas.• Abdomen:Blando,depresible.RHApresentes.• Pielypartesblandas:sinedemasenMMII.

ECGDEINGRESOAUCO

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RADIOGRAFIADETORAXDEINGRESOAUCO

TA:145/89mmHg FC:102lpm FR:20cpm T°:36,3°C SATO2:92%

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EVOLUCIONENUCODEL12-02al20-02enUCO

• Evolucionahemodinámicamenteestable,conmejoríaclínica.El13/02serealizaextubaciónorotraqueal.• Presenta reiterados episodios de edema agudo de pulmón hipertensivo, con buena respuesta al tratamiento

médicoyVNI.• SerealizaecocardiogramatranstorácicoyCinecoronariografiadiagnosMca.

Ecocardiogramatranstorácico13-02-19

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Ecocardiogramatranstorácico18-02-19

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Cinecoronariografia15-02-19

• TronoCoronarioIzquierdo:Troncoconreduccióndecalibreentodosurecorrido.• Arteria Descendente Anterior: Se observa importante calcificación parietal. De buen desarrollo y trayecto

tortuoso.PresentaunalesióndegradoseveroanivelosMalymúlMpleslesionesentándemalolargodetodosutrayecto.Daorigenaramasseptalesydiagonaleslascualespresentanenfermedaddifusa.

• Arteria Circunfleja: Presenta lesión severa a nivel osMal, luego de la cual presenta un corto trayecto decaracterísMcas aneurismáMcas. El resto de la arteria se encuentra difusa y severamente enferma en todo surecorrido.Daorigenadosramoslateroventricularesdegrandesarrollo,loscualespresentanlesiónseveraensuorigen.

• Arteria Coronaria Derecha: Ocluida a poco de su nacimiento, su lecho se evidencia por circulación colateralheterocoronariana.

• Ventriculograma Izquierdo: Volumen de fin de diástole y fin de sístole aumentados. Función sistólica delventrículo izquierdocondeteriorosevero,conacinesiaapicalehipocinesiaseveradel restode lossegmentos.Válvulamitralmóvilycompetente.SingradientedepresióntransvalvularaórMco.

• Presiones:Aorta:169/93(123)mmHg;VI:170mmHg.

Se realiza diagnósMco de infarto agudo demiocardio inferoposterior (CPK 931/CPK-Mb 140) con enfermedad detroncoytresvasoseinsuficienciamitralseveraisquémica.

El 18/02/19 se decide en Heart Team (Servicios de Cirugía Cardiovascular, Cardiología Clínica y Hemodinamia),cirugíaderevascularizaciónmiocárdicacon4puentes(sinintervenirválvulamitral).

El día 20/02/19 por estabilidad hemodinámica y mejoría sintomáMca pasa a sala de Cardiología a la espera detratamientoquirúrgico.

EVOLUCIONENSALADECARDIOLOGIA21-02-19AL26-02-19

• Evolucionahemodinámicamenteestable,sinepisodiosdeángorniequivalentes.

• El26/02serealizacirugíaderevascularizaciónmiocárdica.

CIRUGIADEREVASCULARIZACIONMIOCARDICA–26-02-19

CRM3 puentes (Puente venoso a arteria DA, puente venoso a arteria Cx, puente venoso a arteria CoronariaDerecha).Tiempodebombaextracorpórea:160minutosTiempodeclampeoaórMco:90minutosRequirió:2500mldecristaloides,NoradrenalinayMilrinonaHemoderivados:5unidadesdeglóbulosrojos,1pooldeplaquetas,1unidaddecrioprecipitados.

ExamenasicodeingresoaUCO26-02-19

• Cardiovascular:Buenaperfusiónperiférica. Ingurgitaciónyugular1/3concolapso inspiratorio.LaMdoapexianoen 5° EIC LMC. R1 y R2 en 4 focos normofonéMco. Soplo protosistólico, regurgitante, intensidad 2/6. Pulsosperiféricospresentesysimétricos.

• Respiratorio:EnIOT-ARM.Adaptado.BEAB.Ralescrepitantesenbasepulmonarderecha.• Abdomen:Blando,depresible,RHApresentes.• Neurológico:Pacientebajosedoanalgesia.RASS-3.PupilasisocónicasyreacMvas.• Pielypartesblandas:HeridadesafenectomíaenMMIIizquierdo,estereotomíacubiertacongasaslimpias.• Otros:-VíacentralYugularposteriorderecha

-Introductoryugularposteriorderecho-TAMradialderecha-TubosdedrenajemediasMnal(2)

ECGdeingresoaUCO26-02-19

TA:150/62mmHg

NA:0,3μg/kg/minMilrinona0,40μg/kg/min

FC:115lpm FR:18cpm T°:36,3°C SatO2:98%(FIO260%)

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RadiograaadetóraxdeingresoaUCO26-02-19

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EvoluciónenUCOdel26-02-19al10-03-19

Evolucionahemodinámicamente compensado, condosisdevasoacMvose inotrópicosendescensohastasuspensióndelosmismos.Serealizaextubacióneldía27/02.Presenta signos de sobrecarga hídrica por lo que realiza balance negaMvo. Se reMran tubos de drenajemediasMnalyseopMmizatratamientomédico.Eldía1/03/19serealizaecocardiogramatranstorácicocontrol.

Ecocardiogramatranstorácico1-03-19

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• Eldía5/03presentamalamecánicavenMlatoriaydesaturación(SatO2:80%)asociadoa secrecionespurulentasrespiratoriasydeheridaquirúrgica.

• SerealizaVNIconmalarespuesta,evolucionandotaquicárdico(110lpm),taquipneico(35cpm)ycondeteriorodelsensorio,porloquesedecideIOT-ARM.

• Se realiza diagnósMco de sepsis, que ante la sospecha de foco respiratorio vsmediasMnal, se tomanculMvos,iniciandotratamientoanMbióMcoempíricoconPiperacilina-TazobactamyVancomicina.

• Se recibe rescatedeklebsielaOxa165 (HMC ypunción intertablas),por loque se rota tratamientoanMbióMcoaMeropenem,ColisMn,TigeciclinayAmikacina.

• SeinterpretamediasMnispor loqueeldía8/03/19serealizatoilepemediasMnal,dondeseevidenciaabundante material purulento con probable afectación de hueso esternal e imposibilidad de re-alambrado.

• EvolucionaconshocksépMco,conrequerimientodevasoacMvosenascenso.• Eldía10/3presentaPCRenritmodeTV.Serealizanmaniobrasdereanimaciónbásicasyavanzadassin

éxito.Seconstataóbitoala1.25am.

Laboratorios

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