ATENDIMENTO PSICOSSOCIAL

1 CAPTULO: O NASCIMENTO DO PARADIGMA PSIQUITRICO1:OS PRIMEIROS MOVIMENTOS DE TRANSFORMAO DA ASSISTNCIA PSIQUITRICA1.1.Antecedentes histricosA loucura, cujas vozes a Renascena acaba de libertar, cuja violncia porm ela dominou, vai ser reduzida ao silncio pela era clssica atravs de um estranho golpe de fora.M. FoucaultDesde sua constituio como disciplina mdica, a Psiquiatria esteve inserida dentro de um contexto de reformas. A constituio do paradigma psiquitrico remonta do sculo XVII, quando foram criadas casas de internamento para indigentes, homossexuais, epilpticos, alienados, entre tantos pertencentes populao excluda com o objetivo de ordenar o espao social de um continente que, vido por mudanas, pretendia redimensionar o mundo da misria. A Frana, importante ncleo poltico, econmico e cultural da Europa, foi precursora de toda uma histria de reformas no interior de uma prtica que, mais tarde, se constituiria no saber psiquitrico.Sendo o fenmeno loucura to antigo quanto a humanidade, at a Idade Mdia ela era compreendida como diversidade, carregada de contedo mstico, que devia ento ser tratada atravs do sacrifcio ou do exorcismo. Permanecia, portanto, no limite entre o campo natural e o sobrenatural. Segundo Foucault,A ascenso da loucura ao horizonte da Renascena percebida, de incio, atravs da runa do simbolismo gtico: como se este mundo, onde a rede de significaes espirituais era to apertada, comeasse a se embaralhar, deixando aparecer figuras cujo sentido s se deixa apreender sob as espcies do insano(Foucault, 1999:18).Isto quer dizer que o discurso da loucura entoado na Idade Mdia denunciava o grande desatino que o universo do louco representava. No auge desta era, o homem comeou a perder o interesse pela loucura como imagem fantstica, no mais como uma experincia de pureza ou de iluso, e passou a ter um certo fascnio pelo saber que dela decorria. Loucura e razo, nesta poca, passaram a ter uma relao muito prxima e confundiam-se entre si. De forma que,O abismo da loucura em que esto mergulhados os homens tal que a aparncia de verdade que nele se encontra simultaneamente sua rigorosa contradio (Foucault, 1999:18).No sculo XVII, foram criadas vrias casas de internamento, que abrigavam no s os considerados insanos, mas os desempregados, os mendigos e todos aqueles incapacitados que eram encaminhados pela autoridade real e judiciria.Observamos, neste momento histrico, que desde a criao do Hospital de Paris em 1656, a luta contra o cio e a mendicncia j dominava o espao social na tentativa de restabelecer a capacidade para o trabalho daquelas pessoas despossudas de um modo geral.Neste contexto, o trabalho era compreendido como tendo uma funo moral, sendo a pobreza decorrente da falta de disciplina e de bons hbitos. Segundo Machado, moralmente que se pode apreender o principal significado desta instituio. O Grande Enclausuramento assinala uma tica de trabalho em que este moralmente concebido como o grande antdoto contra a pobreza. Fora moral, portanto, mais que fora produtiva. Enfim, politicamente ele significa a incorporao de um projeto moral a um projeto poltico, a integrao de uma exigncia tica lei civil e administrao do Estado sob forma da correo da imoralidade atravs da represso fsica(Machado, 1981:64).Desta forma, o Hospital Geral era uma estrutura que tinha o poder, estabelecido pelo rei, de figurar entre a justia e a polcia, sempre dentro dos limites da lei: constitua-se na "terceira ordem da represso" (Foucault, 1999:50).Como tentativa de ordenar o mundo da misria, as Casas de Internamento eram instituies que desempenhavam o papel de assistncia e represso. Controladas tanto pelo poder e dever da Igreja quanto pela necessidade de controle social da burguesia. Neste sentido, o "dever de caridade e a vontade de punir" (Foucault, 1999:50) adquiria dimenses polticas, sociais, religiosas, econmicas e, sobretudo, morais.O perodo da Grande Internaono foi to longo, fracassando em fins do sculo XVIII. Fracasso frente s necessidades econmicas dos estados nacionais, que precisavam de mo-de-obra e no de indivduos ociosos para a industrializao que naquele momento se iniciava.A expanso econmica, neste momento, tornava-se o ponto de partida para resolver a questo do desemprego. Como assinala Foucault (1999:405),"esse lado pobre tambm necessrio porque torna possvel a riqueza".A diviso entre os pobres vlidos e pobres doentes, marcou a diferena entre os que poderiam e os que estariam incapacitados para trabalhar. A pobreza positiva, capacitada para o trabalho, foi inserida no espao social, sendo, desta forma, liberada do internamento. E a pobreza negativa, aquela que representava a populao inerte, improdutiva, deveria ser assistida pela sociedade.Transformada em questo social, a partir do novo estatuto de pobreza, a loucura passou a ser um objeto observvel, compreendida no mais como algo sobrenatural e sim como limitao humana, j que se tornava o elemento fundamental de incapacitao para o trabalho.A Revoluo Francesa, cenrio de uma reforma poltica, econmica e administrativa nas relaes sociais, foi o que possibilitou que a loucura deixasse de ser objeto do poder jurdico, passando este encargo para a medicina. Segundo Castel,Essa transferncia, para a medicina, das prerrogativas essenciais do encargo da loucura est, contudo, bem longe de constituir uma evidncia, por ocasio da queda do Antigo regime. Pois o estado embrionrio de desenvolvimento das prticas mdicas em matria de loucura tornava-as, desde logo, inaptas a assumir, de um dia para o outro, um tal mandato. A soluo mdica, ao contrrio, aparecer como um ltimo recurso aps terem fracassado as instncias mais tradicionais na diviso das antigas atribuies do executivo real(Castel, 1978:46).1.2.Loucura e Cincia MdicaO surgimento da Medicina Mental marcava a diferena entre a represso (excluso) e o tratamento (internamento).Por intermdiodas novas medidas instauradas pelo parlamento francs, os loucos passaram a ser diferenciados daqueles outros que transgrediam as leis.A Assembleia revolucionria, que instaurou as bases de todo processo de medicalizao e tutelarizao da loucura, foi responsvel pela definio do regime jurdico dos insensatos e, ao mesmo tempo, consolidou a diferena entre o louco, o cidado e o criminoso. Segundo Niccio,O cidado responsvel, obedece s leis, tem suas relaes pautadas no contrato livre e portanto digno de liberdade. O criminoso transgride as leis mas culpado porque racional e responsvel e cabe-lhe outra instituio: a priso. O louco incapaz na relao de trocas mas isento de responsabilidade e portanto merecedor de assistncia(Niccio, 1994:7).Dessa forma, o internamento passou a ser compreendido como uma necessidade da medicina: o insensato, irresponsvel, alienado no deveria mais ser objeto de exclusopor meiodo aprisionamento e sim de um novo tipo de relao: a tutela.Assim,a loucura foi se constituindo como objeto de um dispositivo que teria como finalidade criar uma outra lgica: a ordenao de uma populao estranha, perigosa e carente de razo. A Psiquiatria, como dispositivo dessa ordenao, instaurava-se como pedra fundamental de um novo saber cientfico sobre a doena mental. Como assinala Foucault,(...) e sem ser outra coisa alm dessa liberdade reclusa, o internamento portanto um agente de cura; uma entidade mdica, no tanto em razo dos cuidados que proporciona, mas em virtude do prprio jogo da imaginao, da liberdade, do silncio, dos limites e do movimento, que os organiza espontaneamente e conduz o erro verdade, a loucura razo(Foucault, 1999:433).Desta maneira, o internamento passou a representar a medida permanente da loucura. O asilo, enquanto metfora da excluso, encerraria, por si s, a necessidade burguesa de regular o uso das liberdades e das restries. O nascimento do asilo, passo essencial para a constituio da Psiquiatria como cincia, foi dado: "o internamento recebeu sua carta de nobreza mdica, tornou-se lugar de cura" (Foucault, 1999:433). A partir do nascimento da Psiquiatria, deu-se o incio de uma srie de reformas no somente nas suas prticas, mas sobretudo no interior de seus saberes.

1.3. A Primeira Reforma: descoberta e liberdadeA primeira reforma foi realizada por Philipe Pinel em 1793, quando este foi nomeadopara Bictre.(7)Ao denunciar as condies desumanas dos asilos da poca, libertou os loucos das correntes, propondo uma nova lgica para a tutela: o tratamento moral e educativo. A imposio da ordem era imperativo para o tratamento da doena mental eo isolamento era necessrio para a recuperao e socializao do doente. Segundo Castel,O ato fundador de Pinel no retirar as correntes dos alienados, mas sim o ordenamento do espao hospitalar. Atravs da "excluso", do "isolamento" do "afastamento" para prdios distintos, as categorias misturadas no enclausuramento so desdobradas em tantas quantas forem as razes para se tornar um assistido: pobreza, velhice, solido, abandono pelos parentes, doenas diversas. A categoria da loucura se destaca, ento, em sua especificidade, decantada dessas cumplicidades ligadas pela universalidade da desgraa(Castel, 1978: 83).Pinel reconhecia que sua obra estava prxima de uma "reforma administrativa", j que naquele momento ele foi levado a classificar o espao institucional, os pacientes, por meiode suas nosografias, e aestabelecer uma relao especfica (de autoridade) entre mdico e doente diante do esprito de ordem que imperava naquele momento histrico.As principais operaes que fundamentavam a prtica asilar eram:1o) Isolamento do mundo exterior, de forma que o alienado pudesse ser dominado e no dominar;2o) Constituio da ordem no asilo, no sentido de uma estrutura hierrquica a ser obedecida, bem como de uma disciplina em relao ao uso do tempo e do espao;3o) Relao de autoridade e soberania entre o mdico/auxiliares e o alienado por intermdioda vigilncia.Desta forma, a ordem constitua-se a principal finalidade no tratamento asilar. O controle dos espaos, do tempo era a nica forma de tornar aqueles alienados sociveis, capacitados para o trabalho, educveis. Teria como objetivo representar para estes uma polcia interior. Como tratamento moral, o alienado deveria submeter sua liberdade a leis da realidade, ou seja, educao e aos bons costumes, deixando para trs suas paixes, desejos, que estariam lado a lado com a irresponsabilidade. Para Birman,(...) o alienado colocado num contexto pedaggico que teria dois efeitos simultneos e intrinsecamente articulados. Dominado por uma lado, ele percebe tambm a dominao sofrida pelos agentes de sua dominao. O alienado sente a submisso, fsica e simbolicamente, e percebe no outro os efeitos desta. Atravs deste duplo registro da hierarquia um ensinamento vai se formulando e se impondo ao louco: quem manda e quem mandado; quem dirige e quem executa; de que lugares e funes o sistema de poder, que define o espao social, se constitui e o asilo reproduz numa menor escala(Birman, 1978:387).A partir do ordenamento do espao hospitalar, Pinel funda uma cinciaem que se enfoca aobservao e a classificao da populao insana: a clnica.Para Bercherie (1989), Pinel funda no campo do mtodo, a clnica, como orientao consciente e sistemtica. A observao pura e simplesmente emprica teria que adquirir o estatuto de linguagem, ou seja, uma estrutura enuncivel.Desta forma, a primeira reforma operada neste contexto, foi realizada a partir da ruptura epistemolgica com a pesquisa intuitiva, com o empirismo. A partir da distncia metodolgica, foi possvel a observao dos fenmenos e a tentativa de apresentar uma teoria explicativa sobre eles.A tecnologia pineliana continuou fortalecida at a segunda metade do sculo XIX, quando foi iniciada uma corrente que pretendia uma nova definio da doena mental. importante ressaltarmos aqui que no sculo XIX as pesquisas da medicina avanavam nos estudos sobre as bases do sistema nervoso, dosrgos, dostecidos, sobre a Biologia em geral.Nesta tendncia, a doena mental comea a ser entendida como sendo de ordem neurocerebral, ou seja, os processos mentais seriam explicados com base naneurofisiologia enabioqumica do sistema nervoso. Desta forma, a loucura passou a ser medicalizada e descritapor meiodo modelo organogentico inspirado nos trabalhos de Morel sobre a degenerescncia. As degenerescncias seriam formas de desvios doentios em relao aos homens considerados normais, que poderiam ter diversas causas: hereditariedade, influncias sociais, intoxicaes, doenas congnitas, entre outras.Nesta perspectiva, o louco no seria aquele que se comporta mal, de maneira anormal, e sim um organismo que funciona mal, que produz atitudes imprevisveis. Ou seja, esse organismo no guarda algo racional que pode ser resgatado com auxlioda pedagogia, do tratamento moral. A loucura, portanto passaria a ser vista no mais como distrbio moral e sim como anormalidade. As discusses sobre a monomania(8)apontavam para um "ncleo patolgico que pode ser totalmente irredutvel a uma pedagogia racional" (Castel, 1978:229). neste momento que identificamos uma outra reforma na Psiquiatria, caracterizada por um pessimismo em relao essncia da loucura. Instaurou-se, portanto, um longo perodo de silncio no qualas pesquisas estavam mergulhadas nas causas orgnicas das doenas mentais.Aps concludo o processo de medicalizao da loucura, quando triunfa o organicismo no sculo XX,A concepo terica da doena mental no se vinculava mais diretamente fenomenologia social da desordem. Inversamente, ela tende a se aproximar do tronco comum da medicina, cujas tendncias organicistas se acentuam(Birman, 1978:261).Este momento de adormecimento despertado no fim da Segunda Guerra Mundial, quando, entre outras consequncias sociais, observa-se um grande contigente de pobreza nas populaes dos pases afetados. Os hospitais psiquitricos foram comparados a campos de concentrao de prisioneiros passando a ser denunciados pela violnciaali praticada.no mais era possvel assistir-se passivamente ao deteriorante espetculo asilar: no era mais possvel aceitar uma situao, em que um conjunto de homens, passveis de atividades, pudessem estar espantosamente estragados nos hospcios(Birman & Costa, 1994:42).

1.4.Psiquiatrias ReformadasO perodo ps-guerra provocou uma srie de mudanas no cenrio mundial, no tocante conduo poltica e econmica dos pases que, afetados pelos danos, debruavam-se no projeto de reconstruo nacional. Segundo Barros,a guerra parece ser a primeira ocasio histrica de uma nova linguagem e de um redimensionamento da psiquiatria institucional. Uma nova reforma da Psiquiatria tornava-se imperativa diante do desperdcio da fora de trabalho humano que realizava-se na sua nica forma de tratamento: o asilo(Barros, 1994:48).Se o ato de libertaode Pinel fundou um novo saber e uma nova prtica em relao ao territrio de competncia da doena mental, as reformas subsequentes seguiramnadireo de questionar tanto o papel e a natureza desse mesmo saber quanto aprtica da instituio asilar. O questionamento do asilo, compreendido ento como metfora da excluso, ocorreu de maneiraimportante tanto na Amrica do Norte quanto na Europa.Na Inglaterra, em fins da dcada de 1950, comeou um movimento que propunha prticas alternativas ao manicmio. A partir de sua reforma sanitria, quando o sistema de sade passou a ser nacionalizado, os ingleses incorporaram a assistncia psiquitrica a esse sistema, permitindo, desta forma, um redimensionamento da prtica asilar.Uma nova forma de tratamento se impunha naquele momento. As denncias de violncia humanas eram cada vez mais presentes no cenrio poltico da poca, sendo necessrio, portanto, a reforma do espao asilar. Comparados a campos de concentrao, as instituies psiquitricas deveriam ser transformadas no somente pelas consequncias sociais que causavam, mas tambm pelas econmicas.O movimento das comunidades teraputicas (Comunity Care), iniciado na Inglaterra, foi consagrado em 1959 por Maxwell Jones, que, ao propor uma nova relao entre o hospital psiquitrico e a sociedade, demonstrou a possibilidade dos doentes mentais virem a ser tratados fora do manicmio, ou seja, no espao social.Por intermdiode grupos diversos, envolvendo profissionais, pacientes e famlia, a ideia de comunidade teraputica era tentar envolver todos os atores no processo teraputico, ou seja, tornar os pacientes sujeitos nesta troca de experincias. Jones trabalhava com o termo "aprendizagem ao vivo", no qual, segundo ele,(...)a oportunidade de analisar o comportamento em situaes reais do hospital representa uma das maiores vantagens da comunidade teraputica. O paciente colocado em posio onde possa, com o auxlio de outros, aprender novos meios de superar as dificuldades e relacionar-se positivamente com pessoas que o podem auxiliar. Neste sentido, uma comunidade teraputica representa um exerccio ao vivo que proporciona oportunidades para as situaes de aprendizagem ao vivo(JonesapudAmarante, 1995:29).Entretanto, nesta perspectiva, o processo de reforma se deu no interior das instituies, "marcadas pela adoo de medidas administrativas, democrticas, participativas e coletivas, objetivando uma transformao da dinmica institucional asilar" (Amarante, 1995:28). Seguindo os passos das Comunidades Teraputicas, um outro movimento denominado "psicoterapia institucional" surge no cenrio da Frana trazendo consigo uma ideia ento inovadora: a de que o espao institucional tem caractersticas doentias e, por isso, deve ser tratado.Tendo como precursor do movimento Franois Tosquelles, a expresso "psicoterapia institucional" cunhada por Daumezon e Koechlin para designar uma nova modalidade de tratamento centrada no questionamento da instituio psiquitrica enquanto lugar de excluso e de verticalidade das relaes mdico-paciente. Segundo Hochmann,A psicoterapia institucional, fundamento terico da poltica francesa de setor, , sem dvida, a tentativa mais rigorosa de salvar o manicmio. Influenciada pela psicanlise, procura organizar o hospital psiquitrico como um campo de relaes significantes, de utilizar em um sentido teraputico os sistemas de intercmbio existentes no interior da instituio, isto , os sistemas de verbalizao daquilo que acontece(Hochmann,apud: Desviat,1999:25).O objetivo da psicoterapia institucional era criar instrumentos (atividades de maneira geral)para restabelecero coletivo dos pacientes, possibilitando a abertura de novos espaos para trocas e experincias. Apesar do projeto ter tido alcance em setores intelectuais e polticos da poca (nos anos de 1960 e 70), no foram poucas as crticas recebidas, j que a reforma no pretendia se opor ao espao asilar em si, e sim a ser uma forma de questionamento restrita ao funcionamento desse mesmo espao. Como anteriormente citado, o objetivo era salvar o manicmio. Ainda no contexto de busca de uma cincia que pudesse responder a todas as questes sobre a doena mental, a psiquiatria continuava a dar passos largos em meio ao sculo XX. Desta maneira, a prpria psicoterapia institucional lanaria o fundamento terico da poltica francesa de setor.Denominada psiquiatria de setor, esta nova prtica teria por objetivo resgatar o carter teraputico da psiquiatria e ao mesmo tempo contestar o asilo como espao teraputico. Com isso, a novidade dessa poltica era levar a psiquiatria populao, s comunidades, deslocando da assistncia at ento exclusiva dos hospitais. Desta forma, o eixo da assistncia deslocar-se-ia do hospital para o espao extra-hospitalar.Todavia, o hospital psiquitrico no sairia totalmente da cena teraputica, e sim teria a funo de auxiliar no tratamento, constituindo-se em uma etapa no tratamento do pacienteque, aps a internao,fossereinserido na comunidade. A ideia central da poltica de setor era reorganizar a poltica de sade mental na Frana daquele momento. Foram criadas vrias estruturas extra-hospitalares, enquanto que o hospital continuava no mesmo lugar.Segundo Rotelli,A experincia francesa de setor no pde ir alm do hospital psiquitrico porque ela, de alguma forma, conciliava o hospital psiquitrico com os servios externos e no fazia nenhum tipo de transformao cultural em relao psiquiatria. As prticas psicanalticas tornavam-se cada vez mais dirigidas ao tratamento das situaes de loucura(Rotelli, 1994:150).Isso quer dizer que, ao mesmo tempo em que esta poltica rechaava os manicmios, considerando-os relquias do passado,eles continuavam no s a existir, como a reafirmar a sua fora, j que faziam parte da prpria organizao do setor. Alm das reformas realizadas na Europa, o continente americano tambm formulou seu projeto de cuidados para com os doentes mentais. A Psiquiatria Preventiva, tambm conhecida como comunitria, foi uma experincia americana que pretendeuuma reforma radical na psiquiatria, cujo objeto passaria a ser a preveno e erradicao das doenas mentais.O ento Presidente Kennedy, em 5 de fevereiro de 1963, anunciou o programa como o incio de uma revoluo na psiquiatria americana. Dizia ele:Proponho um programa nacional de sade mental que consiste na inaugurao de uma nfase e de uma abordagem inteiramente novas para cuidar de doentes mentais (...) Governantes em todos os nveis -federal, estadual e local - as fundaes particulares e cada cidado devem arcar com suas responsabilidades nessa rea(KennedyapudCaplan, 1980:2).Gerald Caplan, principal terico deste modelo, na introduo de seu livroPrincpios de Psiquiatria Preventiva, mostra que a Psiquiatria Preventiva representava, como proposta terica e metodolgica, um esforo de sntese que pudesse buscar novos meios alternativos s instituies psiquitricas, j que era evidente a falncia do modelo hospitalar.De acordo com Tundis,a Psiquiatria Preventiva se prope a atuar de forma mais abrangente em termos de assistncia ao doente mental, principalmente por abrir possibilidades e perspectivas para se questionar e buscar as alternativas tanto ao modelo hospitalar como a outras formas de assistncia(Tundis, 1985:53).O tema da preveno foi importante nesta poca, j que possibilitou um deslocamento da doena para a sade, caracterizando o debate em torno das possveis causas da patologia. As formulaes decorrentes desse debate subsidiaram a proposta de racionalizao do Estado na questo psiquitrica e nos diversos nveis, ou seja, a reduo dos gastos com internaes hospitalares, por meiodo incentivo ao tratamento extra-hospitalar e a criao de modelos alternativos de reabilitao de crnicos.Entretanto, podemos observar que apesar de o objeto da Psiquiatria se transformar, deixando de ser a cura da doena para se tornar preveno da doena,no foi promovida uma ruptura com a perspectiva tradicional: os hospitais americanos no diminuram as internaes, aumentando consideravelmente sua taxa de internao de psicticos, ao mesmo tempo em que cresceu a demanda ambulatorial. Desta forma,o preventivismo significa um novo projeto de medicalizao da ordem social, de expanso dos preceitos mdico-psiquitricos para o conjunto de normas e princpios sociais... Tal processo representa a existncia de uma atualizao e de uma metamorfose do dispositivo de controle e disciplinamento social, que vai da poltica de confinamento dos loucos at moderna promoo da sanidade mental (Amarante, 1995:41).Ao mesmo tempo,estava implcita a racionalidade (o racional para alm do econmico), de forma que uma melhor distribuio das despesas estatais pudesse humanizar o tratamento psiquitrico e tambm racionalizar as condutas teraputicas.1.5.A Inveno e a LoucuraEm se tratando de reformas na psiquiatria, a experincia italiana foi a que promoveu um corte mais radical no somente na assistncia, como na forma de pensar a doena mental. Se as reformasanteriores tentaram dar conta, ora da etiologia e do tratamento das doenas, ora do espao teraputico, os italianos se preocuparam em desmontar exatamente essa lgica: a relao problema/soluo, de maneira a transformar a noo de doena mental em existncia-sofrimento.Na dcada de 1960, a crtica ao paradigma asilar teve, em Gorizia (Itlia) a sua primeira grande ruptura em relao constituio da psiquiatria como saber sobre a loucura. Essa ruptura teve como sustentao terica a Antipsiquiatria inglesa, que tinha como pressuposto bsico o questionamento crtico da cincia psiquitrica como nica detentora do saber sobre a doena mental, mais propriamente sobre a esquizofrenia.A compreenso sobre a loucura no poderia se dar por intermdiodas anlises reducionistas da psiquiatria, ao mesmo tempo que suas prticas, essencialmente manicomiais, eram vistas como violentas. Para Cooper,Se se quer falar de violncia em psiquiatria, a violncia que brada, que se proclama em to alta voz que raramente ouvida, a sutil, tortuosa violncia perpetrada pelos outros, os sadios, contra os rotulados de loucos. Na medida em que a psiquiatria representa os interesses ou pretensos interesses dos sadios, podemos descobrir que, de fato, a violncia em psiquiatria preeminentemente a violnciadapsiquiatria(Cooper, 1973:31).Alm da Antipsiquiatria, o processo de transformao na Itlia sofreu influncias tambm da sociologia de tradio marxista italiana, do existencialismo e da teoria crtica (escola de Frankfurt). Essas tendncias tericas induziram o questionamento sobre as instituies de assistncia e controle social, as instituies totais e tambm os mecanismos de poder que se realizam em todas as instituies.Inicialmente, o hospital de Gorizia foi transformado em comunidade teraputica (no modelo concebido por Jones) por Franco Basaglia, nomeado diretor do hospital e precursor do movimento da reforma psiquitrica italiana. Juntamente com um grupo de psiquiatras, Basaglia "props devolver o doente mental sociedade, desarticulando a instituio, o manicmio"(Desviat, 1999:42).A partir da anlise dessa experincia, o manicmio passou a ser compreendido como uma organizao que serve ao controle social. Uma metfora da excluso, de onde partiria a necessidade de mudar radicalmente o processo de compreenso da loucura. importante destacar que, na experincia italiana, a crtica ao manicmio no se deu somente em relao ao aprisionamento que ele causa e sim a uma compreenso do processo de violncia e excluso em que a experincia da loucura esteve sempre inserida. Tratava-se de analisar historicamente a forma com que a sociedade sempre lidou com o sofrimento mental.Entretanto, foi na experincia em Trieste que Basaglia pde iniciar o processo de desmontagem do aparelho institucional. O grande hospital de Trieste, que historicamente abrigou os doentes mentais at 1971, foi ento aberto comunidade, passando a fazerparte da arquitetura urbana da cidade. Os Jardins de Abel(9)passaram a ser cenrio de atividades culturais, educativas, enfim, de vrias possibilidades de convivncia e criao de novas formas de vida.Para a Psiquiatria italiana, o objetivo no era negar a doena mental e consequentemente deixar de trat-la. A negaoera a do manicmio como representante de uma estrutura repressivo-custodial. Segundo DellAcqua,A experincia de Trieste levou destruio do manicmio, ao fim da violncia e do aparato da instituio psiquitrica tradicional, demonstrando que era possvel a constituio de um circuito de atendimento que, ao mesmo tempo que oferecia e produzia cuidados, oferecesse e produzisse novas formas de sociabilidade e de subjetividade aos que necessitassem da assistncia psiquitrica(DellAcquaapudRotteli,1992:44).A instituio negada, segundo Basaglia, no se resumiria na negao do hospital psiquitrico, e sim na psiquiatria enquanto ideologia, enquanto cincia que se apodera de um mandato social. No seria tampouco a negao da doena, j que o sofrimento est l, com o sujeito. Entretanto, o sujeito visto aqui como um objeto complexo, e essa complexidade que vai possibilitar mltiplas vises acerca do fenmeno doena.Como processo de renncia do mandato teraputico dos tcnicos, da instituio e do saber psiquitrico, a negao implicaria tambm em superao e inveno de novas formas de atuao. Para isso, tornou-se necessrio um conjunto de transformaes no somente no saber psiquitrico, como nas polticas implementadas at ento.A passagem da instituio negada para a instituio inventadapossibilitou todo o processo de desinstitucionalizao da Psiquiatria na Itlia. A partir da, a nfase passou a ser colocada no mais na busca da cura da doena e sim no projeto de inveno de sade e de reproduo social do paciente. A palavra-chave deixaria de ser cura para se tornar cuidados. Segundo Rotelli,(...) a desinstitucionalizao sobretudo um trabalho teraputico, voltado para a reconstituio das pessoas, enquanto pessoas que sofrem, como sujeitos. Talvez no se "resolva" por hora, no se "cure" agora, mas no entanto seguramente "se cuida". Depois de ter descartado a "soluo-cura" se descobriu que cuidar significa ocupar-se, aqui e agora, de fazer com que se transformem os modos de viver e sentir o sofrimento do paciente e que, ao mesmo tempo, se transforme sua vida concreta e cotidiana, que alimenta este sofrimento(Rotelli, 1990:33).A experincia de Trieste demonstrou ser possvel a desmontagem do manicmio como possibilidade nica de entender e tratar a loucura. Ao mesmo tempo em que causou transformaes no campo do conhecimento, nas ideologias e nas relaes entre tcnicos e pacientes, provocou modificaes no sistema jurdico do pas.A lei 180 de 1978, chamada lei Basaglia, constituda a partir do movimentoPsiquiatria Democrtica,(10)estabelecia mudanas no estatuto jurdico do paciente. Alm de proibir novas internaes e construo de novos hospitais psiquitricos, a lei estabeleceu a abolio do estatuto de periculosidade do doente mental. Desta forma, o paciente tornava-secidado de pleno direito, mudando, com isso, a natureza do contrato de servios por ele utilizados. Como relata Delgado,A reforma psiquitrica reinvidica a cidadania do louco. Embora trazendo exigncias polticas, administrativas, tcnicas - tambm tericas - bastante novas, a Reforma insiste num argumento originrio: os "direitos" do doente mental, sua "cidadania". Por trazer cena, como sujeitos (cidados), aqueles que so seus clientes, a dimenso dominante da Reforma deixa de ser tcnico administrativa, para constituir-se em enigma terico. Um imprevisvel poltico(Delgado, 1992:29).Dessa forma, observamos que a experincia italiana possibilitou, alm da desmontagem do manicmio, a desconstruo de um saber que sustentou as bases da psiquiatria desde o Iluminismo. A noo de loucura como desrazo, como erro, como periculosidade pde ser substituda pela noo de diferena, de produo de vida, de subjetividade.1.6.A Experincia BrasileiraNo Brasil, os movimentos para reformar a Psiquiatria tm ocorrido desde o sculo XIX. At 1903, a psiquiatria tinha como maior representante o mdico Juliano Moreira, grande defensor das colnias agrcolas para alienados. A idia de que o doente mental deveria ser tratado com auxliodo trabalho foi ento disseminada em todo o pas.Nos anos de 1930, no perodo do Estado Novo, os grandes hospcios construdos foram reformados e ampliados, tornando-se o centro de toda a poltica de sade mental. At a dcada de 1950, foi visvel a estatizao dos grandes hospitais, seguindo uma poltica de estadualizao.Entretanto, foi nos anos de 1960, aqueles da ditadura militar, que a poltica manicomial sofreu grande expanso, devido contratao e aofinanciamento pela Previdncia Social de clnicas privadas, que futuramente se constituiriam o grande problema da poltica de sade mental no Brasil.Uma das caractersticas deste perodo foi que a poltica de assistncia mdica no Brasil, "em nome de uma racionalidade necessria e viabilizadora da expanso de cobertura, d prioridade contratao de servios de terceiros em detrimento dos servios mdicos prprios da Previdncia Social" (Oliveira & Teixeira, 1985:210). Desta forma, entendemos que o privatismo na ateno psiquitrica, provocou um crescimento desordenado, falta de planejamento e critrio nas demandas de internao, causando uma cristalizao do modelo manicmio-dependente, consolidando-se como poltica oficial at o final dos anos de 1970.O modelo privatizante, no somente na sade mental, como em todas as reas da sade, foi considerado como um dos pontos que provocou a crise institucional e financeira que a Previdncia Social sofreu no incio dos anos de 1980.Entretanto, uma contradio era instalada no momento em que a crise social e poltica acontecia no pas: ao mesmo tempo em que os anos de 1970 foram marcados por uma profunda crise poltica, aconteceu o incio da reorganizao poltica do pas, intensificando as discusses sobre a assistncia sade. No caso da assistncia psiquitrica, as discusses a respeito das prticas manicomiais acompanhavam o projeto sanitarista que, em fins dos anos de 1970, j delineavam uma forma de participao popular no setor sade.Enquanto aumentavam os movimentos populares de oposio ao regime poltico do pas, a experincia europia e americana de reforma das instituies psiquitricas influenciou alguns manicmios brasileiros, mais especificamente os privados. Com a ideia da humanizao do atendimento, esses modelos no deixaram de causar consequncias importantes, principalmente como ideologia, que passou a ser precursora de todo o processo de reforma que viria a seguir.Um dos acontecimentos importantes que marcaram o incio de um movimento para a reestruturao da assistncia psiquitrica foi a crise da Dinsam -Diviso Nacional de Sade Mental -, que era o rgo do Ministrio da Sade responsvel pela formulao das polticas de sade mental - que ficou conhecida pela luta corporativa por melhores condies de trabalho, dignidade e autonomia profissionais, ampliao dos recursos humanos, entre outras.Este movimento deu origem ao questionamento das condies de atendimento aos pacientes e hegemonia dos hospitais privados, o que apontava para a necessidade de investimento no setor pblico. Entre os anos de 1978 e 1980, configurou-se ento, o atual movimento pela reforma psiquitrica brasileira, tendo como protagonista principal o Movimento dos Trabalhadores em Sade Mental (MTSM).Influenciado pelo pensamento de Franco Basaglia, de setores da Antipsiquiatria e da Psiquiatria Preventiva, o MTSM era caracterizado pela resistncia institucionalizao, pela participao de profissionais de vrias categorias e da populao em geral. Atuando no interior de outras instituies como universidades, conselhos profissionais, sindicatos da rea de sade e de outros profissionais, entre outros, o movimento se expandia e influenciava cada vez mais esses setores como tambm os governamentais.Paralelamente necessidade de mudanas que eram reivindicadas pelo MTSM, a Previdncia Social sofria uma crise financeira em decorrncia dos escassos recursos e das fraudes ocorridas frequentemente no setor sade. A prestao de servios contratados ao setor privado abria espao para mecanismos de corrupo no tocante manipulao dos dados e estatsticas, ao tempo mdio de permanncia, taxa de mortalidade, entre outros.No contexto da crise previdenciria, surgiu ento uma nova modalidade de convnio, a co-gesto, que previa a colaborao entre o Ministrio da Previdncia e Assistncia Social (MPAS) e o Ministrio da Sade (MS). Desta forma, o MPAS, ao invs de comprar servios do MS, passou a participar da administrao das unidades hospitalares.Seguindo os passos que culminariam na criao do Sistema nico de Sade (SUS), foi criado, em 1981, o Conselho Consultivo da Administrao de Sade Previdenciria, o plano Conasp, que apresentava um plano especfico para a assistncia psiquitrica.Para Amarante,o Conasp tende a instaurar a concepo de que responsabilidade do Estado a poltica e o controle do sistema de sade, assim como a necessidade de organiz-lo junto aos setores pblicos e privados. No plano da assistncia psiquitrica, o ambulatrio o elemento central do atendimento, ao passo que o hospital torna-se elemento secundrio(Amarante, 1995:67).O perodo de ambulatorizao ocorrido nos anos de 1960, que fora precedido pelo modelo puramente asilar, acabou por fracassar, j que provocou enfrentamentos entre os prprios assessores tcnicos do governo. Ressaltamos que esses assessores tinham vinculao com hospitais privados e que eram os principais obstculos para a implementao de programas assistenciais no asilares.A prpria incorporao do MTSM ao aparelho pblico, na medida em que passou a participar do gerenciamento e formulao das polticas de sade mental, causou uma diviso em seus quadros. Por um lado, o grupo que tentava tornar a coisa pblica vivel por meiode medidas estatizantes, possibilitando com isso uma modernizao na assistncia psiquitrica. De outro lado, o grupo que passou a participar das instituies pblicas e optou por operar transformaes estruturais,por meioda luta interna nessas instituies.Em junho de 1987, foi realizada a primeira Conferncia Nacional de Sade Mental, quando o MTSM - principal responsvel por esse evento - promoveu um distanciamento em relao aos dirigentes e atores dos rgos pblicos e uma conseqente aproximao dos setores de usurios e familiares.No final deste mesmo ano, este movimento, aps um perodo de frequentes encontros profissionais, convocou o II Congresso Nacional do MTSM, realizado em Bauru, SP, que reuniu os atores envolvidos no processo sade/doena mental: desde lideranas pblicas e tcnicos aos usurios e familiares. Neste sentido, um documento do MTSM faz importantes consideraes:Um desafio radicalmente novo coloca agora o Movimento dos Trabalhadores em Sade Mental. Ao ocuparmos as ruas de Bauru, na primeira manifestao pblica organizada no Brasil pela extino dos manicmios, os 350 trabalhadores de sade mental presentes ao II Congresso Nacional deram um passo adiante na histria do movimento, marcando um novo momento na luta contra a excluso e a discriminao.(...) Nossa atitude marca uma ruptura. A recusarmos o papel de agentes da excluso e da violncia institucionalizadas, que desrespeita os mnimos direitos da pessoa humana inauguramos um novo compromisso. Temos claro que no basta racionalizar e modernizar os servios nos quais trabalhamos. O Estado que gerencia tais servios o mesmo que sustenta os mecanismos de explorao e da produo social da loucura e da violncia. O compromisso estabelecido pela luta antimanicomial impe uma aliana com o movimento popular e a classe trabalhadora organizada(MTSM,apudAmarante,1998:81).A partir da, o movimento incorporou pautas da "Rede de Alternativas Psiquiatria", passando a constituir-se no Movimento por uma Sociedade sem Manicmios, ressurgindo dentro do projeto original, de tradio basagliana, em queo processo de desinstitucionalizao assumia o carter terico-conceitual, deixando para trs a ideia da reforma administrativa e financeira.Assim, o campo encontrava-se aberto para experincias inovadoras. Culturalmente, com a participao de usurios e familiares nas polticas de sade mental por intermdioda organizao de entidades que englobavamtrabalhadores de sade mental (Associao Franco Basaglia/SP, Associao Franco Rotelli/Santos, Addom/So Gonalo, Associao Cabea Firme/Niteri entre outros), como tambm do surgimento de novos dispositivos de cuidado para a doena mental.A criao do Caps (Centro de Ateno Psicossocial Luiz Cerqueira) em So Paulo, no ano de 1987, inaugurou esta nova modalidade de dispositivo, um modelo de servio onde os pacientes eram atendidosemprogramas de atividades diversos, funcionado oito horas dirias durante os cinco dias da semana, com o objetivo de acolher aqueles que, com graves dificuldades de relacionamento, pudessem permanecer fora do hospital.Dois anos depois, aconteceu a interveno da Casa de Sade Anchieta, realizada pela Secretaria de Sade do Municpio de Santos, a partir de denncias sobre as condies precrias de tratamento assim como de violncia utilizadas naquele hospital privado.O fechamento do hospital possibilitou uma ruptura com a lgica manicomial e a consequente produo de novas instituies. A desmontagem do manicmio, enquanto estrutura fsica e simblica e a inveno de novas instituies tais como: a Unidade de Reabilitao Psicossocial, o Centro de Convivncia, o Lar Abrigado e o Naps que um Ncleo de Ateno Psicossocial, funcionando 24 horas por dia e que tem por objetivo ser totalmente substitutivo ao manicmio, garantindo a hospitalidade diurna ou noturna, espao de convivncia, de ateno crise, de reabilitao psicossocial. Segundo Niccio (1992:92),configura-se como "gesto complexa de problemas".A partir das experincias de So Paulo e de Santos (que foram importantes para a formulao das polticas de sade mental na Amrica Latina), o Ministrio da Sade passou a financiar novos servios naqueles moldes, e a estimular a produo de instituies no-manicomiais. Ao lado do projeto de lei 3657/89 que previa a extino gradativa dos manicmios e a regulamentao dos direitos do doente mental em relao a seu tratamento, o Brasil efetivava a sua reforma psiquitrica no campo dos saberes, da cultura e no jurdico. Segundo Desviat,O Brasil conseguiu, em curto espao de tempo, tanto a sensibilizao da sociedade e de seus lderes culturais, polticos e sociais quanto o consenso necessrio entre os profissionais em torno de uns poucos objetivos claros, o que, em outros pases, levou muitos anos...(Desviat, 1999:151).E ainda, referindo-se ao Brasil, diz:A originalidade brasileira est na forma de integrar no discurso civil, na conscincia social, a trama de atuaes que um programa comunitrio deve incluir, e tambm na forma de inventar novas frmulas de atendimento, com base na participao dos diversos agentes sociais(Desviat, 1999:151).Vimos neste captulo como evoluram as polticas de sade mental no mundo, tendo consequncias importantes no Brasil. De reformas mais tcnicas para outras de perspectiva mais social, chegando ao ponto de se objetivar uma sociedade sem manicmios.A partir da constatao de Desviat, observamos a conduo que o Brasil teve, atravs de uma reforma que foi reconhecida por outros pases, por autores internacionais, sendo considerada de grande originalidade, j que possibilitou uma mudana de cultura, nos saberes e nas prticas sobre a sade mental, levando criao de um equipamento diferenciado de cuidado, a mudanas na legislao e na participao social.

2. CAPTULO: ATENO PSICOSSOCIAL COMO PROCESSO DE TRANSIO PARADIGMTICA E ORIGENS E REFERENCIAIS DA ATENO PSICOSSOCIALIntroduoNeste trabalho pretendemos tecer algumas consideraes sobre o campo da Ateno Psicossocial, discutindo questes importantes que atualmente atravessam o contexto da Sade Mental Coletiva. Comeamos por analisar de forma sucinta as origens e composio do termo psicossocial, procurando fundamentar a pertinncia de sua considerao como conceito, a partir de certo momento da histria da Reforma Psiquitrica brasileira.Analisamos, na seqncia, algumas combinaes, mais ou menos perenes, do termo PSICOSSOCIAL com outros termos presentes, no campo: REABILITAO, Apoio e ATENO; combinaes que tm servido de base para aes de polticas pblicas tanto de governos estaduais, quanto de municipais, da dcada de oitenta at presente data. Tais aes tm posto em prtica uma srie de contribuies tericas, tcnicas, ideolgicas e ticas de carter inovador, bem como tm tornado evidentes questes de pesquisa e debate, das quais a indagao sobre qual a concepo de clnica da Ateno Psicossocial apenas a mais candente.Por fim tentaremos fundamentar a hiptese de que a Ateno Psicossocial, como designao de experincias significativas no contexto da Sade Mental Coletiva no Brasil vai ganhando elementos, tanto em termos tericos e tcnicos, quanto ideolgicos e ticos, aptos a constiturem um novo paradigma para as prticas em Sade Mental, capaz de substituir o paradigma psiquitrico que ainda dominante, sobretudo quando incorpora as inovaes principais das experincias histricas alternativas Psiquiatria, (Antipsiquiatria, Psicoterapia Institucional e Psiquiatria Democrtica). Argumentamos, ainda, que a Ateno Psicossocial, entendida como um novo paradigma inclui, como seus componentes necessrios, os conceitos e as prticas englobadas nas polticas de Apoio Psicossocial e Reabilitao Psicossocial.

1. Breve histria do termo Psicossocial e origens do conceito no campo da SadeNo temos no momento a pretenso de resgatar um histrico completo do termo PSICOSSOCIAL, nem de sua amplitude geral como conceito; entretanto consideramos essencial traar dele uma pequena trajetria, a fim de preparar a apresentao da hiptese de sua transformao em conceito, no contexto da Reforma Psiquitrica Brasileira.De imediato necessrio situar duas frentes de acontecimentos: as transformaes da prtica mdica em sentido amplo e as transformaes da prtica psiquitrica.Transformaes da prtica mdica. Referindo-se aos esquemas da reforma mdica, Donnangelo (1979), analisa projetos como os da Medicina Integral, Medicina Preventiva e Medicina Comunitria, acentuando-lhes como caracterstica marcante uma tentativa de integrao da dimenso social presente na produo das enfermidades, que vinha sendo excluda do ato mdico. Essas crticas Medicina adquirem visibilidade j nas dcadas de 40 e 50 e configuram- se, antes de tudo, no conceito de Medicina Integral, que contrape o carter fragmentrio das aes mdicas (no contexto da diviso do trabalho tcnico em especialidades) a uma concepo globalizadora do objeto das prticas, ainda concebido como individual. A se elabora a idia do indivduo como totalidade bio-psico-social irredutvel a um conjunto de estruturas e funes orgnicas (Donnangelo, 1979:79). Dessa viso global do paciente faz-se derivar uma organizao do trabalho em equipes multiprofissionais.Por seu lado, a Medicina Comunitria, agregando conhecimentos da Medicina Integral e da Preventiva, postula a superao do corte entre aspectos orgnicos e psicossociais, entre condutas curativas e preventivas, entre prticas que visam efeitos individuais e coletivos (Costa-Rosa, 1987: 207), requerendo do processo sade-doena em sua dimenso ecolgica e psicossocial. Veremos que esse termo psicossocial, to freqUente nestas discusses da Medicina Comunitria, vai ser transladado para o campo das prticas da Reforma Psiquitrica, pela via de sua passagem direta para a Psiquiatria Comunitria, que vai influenciar fortemente as prticas em Sade Mental no contexto brasileiro, a partir da dcada de setenta. Passemos agora anlise das origens do termo psicossocial no mbito das prticas de ateno em Sade. Mental.Transformaes da prtica psiquitricaTomamos como ponto de partida o contexto em que a Psiquiatria j havia configurado a Doena Mental como seu objeto e o Hospital Psiquitrico como um dos principais dispositivos da sua ao. Segundo Birman e Costa (1994), a crise dessa psiquiatria, desenhada por sua impotncia teraputica, (explicitada nos altos ndices de cronificao e no carter iatrognico da institucionalizao), e pelos impasses quanto sua cientificidade, que responsvel pela invaso do seu campo por um conjunto cada vez maior de outras instituies.Um conjunto importante de crticas ao Hospital Psiquitrico e sua viso da Doena Mental e do tratamento, bem como uma srie de experincias prticas da decorrentes, datam de pocas bem anteriores Segunda Guerra Mundial, mas s a elas ganham eco e contornos suficientes para servirem de iderio de transformao. J no sculo XIX Bouchet introduziu o trabalho (como meio de tratamento), prtica desenvolvida logo aps a 1 Guerra Mundial por Herman Simon; Raynau, nos princpios do sculo XX, abriu os Servios psiquitricos; nos anos trinta, programas psicoteraputicos de origem psicanaltica foram introduzidos por Simmel e Menninger (que, em 1937, trabalharam com pequenos grupos visando a sua ressocializao); o trabalho de equipe e os grupos de discusso j eram prtica corrente em Chestnut Lodge nos anos quarenta (Figueiredo, 1977: 19).Em 1903 Simon construiu um hospital utilizando como mo-de-obra os pacientes que at ento viviam isolados, colocando-os na situao de assumirem outros papis alm do de enfermos. De tal modo que esse autor, revalorizado no ps II guerra, torna-se precursor das Comunidades Teraputicas e um dos pontos de referncia em torno dos quais se constri o movimento da Psicoterapia Institucional. Redescobre-se o trabalho de Sulivan que, em 1931 demonstra as vantagens teraputicas da integrao dos pacientes em pequenos grupos (Birman e Costa, 1994). Em 1946 T. H. Main, que trabalhou com Bion e Heichman, introduziu a expresso Comunidade Teraputica, que logo foi sistematizada por M. Jones...; no contexto ingls instituiu-se o cuidado atravs de equipes multiprofissionais, integrando enfermagem, psiclogos, assistentes sociais ao trabalho dos generalistas que esto encarregados de prestar servios de cuidados primrios a pacientes portadores de distrbios mentais (Pitta, 1984:11).Uma inflexo decisiva na transformao das prticas psiquitricas ocorre durante a Segunda Guerra Mundial a partir da configurao das Comunidades Teraputicas e da Psicoterapia Institucional.Seguindo precursores como Querido e Dzhagarov, que j nos anos trinta haviam aberto respectivamente um servio de consultas e hospitalizaes domiciliares e em Amsterd e um Hospital-dia em Moscou, uma multiplicidade de instituies e situaes teraputicas foram contrapostas ao Hospital Psiquitrico: clubes teraputicos, hospitais-dia e hospitais-noite, ambulatrios, atendimentos domiciliares e familiares etc (Figueiredo, 1977: 20).Essas tentativas de exercer a psiquiatria fora do Hospital foram patrocinadas pelo Estado na Inglaterra, na Frana e Estados Unidos, com paralelos na Unio Sovitica e outros pases. Como poltica estatal essas experincias ficaram conhecidas como Psiquiatria de Setor (Frana) e Psiquiatria Comunitria (Estados Unidos), e procuravam por disposio da populao, conjuntos estruturados de trabalhadores psiquitricos, utilizando um nmero diversificado de umidades teraputicas. O Setor, mesmo antes de sua estatizao em 1960, tambm contava com uma variao significativa de tcnicos: psiclogos, psicanalistas, pedagogos etc. (Pitta, 1984:11).Na transposio das ideias comunitrias para o contexto brasileiro na dcada de setenta, encontramos explicitamente a designao de bio-psico-social como caracterizao do objeto das prticas da Sade Mental Comunitria. Figueiredo (1977), refere a existncia de um denominado Centro Psicossocial universitrio, fundado em 1970 em Genebra, visando uma poltica comunitria de preveno das hospitalizaes, dotado de servios de consultas, de oficinas teraputicas, de uma antena psiquitrica no Hospital Geral (Figueiredo, 1977: 25).Como sntese geral deste ponto podemos dizer que todas essas prticas e ideias desenvolvidas no mbito das Comunidades Teraputicas, da Psiquiatria de Setor e da Psiquiatria Comunitria no chegaram a conferir ao significante psicossocial mais que o estatuto de um termo que pretendia incorporar aspectos psquicos e sociais ao aos aspectos biolgicos do paradigma e do objeto da Psiquiatria. Origens do conceito Psicossocial Psiquiatria do Setor e Comunitria somam-se outras vertentes de crtica Psiquiatria que vo deixando profundas marcas em seu objeto e nos meios de seu manuseio. Dessas marcas iro configurar-se as bases para a construo de um novo paradigma das prticas em Sade Mental que aspira a transpor o paradigma da Psiquiatria. Firmamos a hiptese inicial de que o termo psicossocial, que a princpio designa experincias de reforma da Psiquiatria, agregando a seu objeto aspectos psquicos e sociais, vai aspirar ao estatuto de conceito, a partir do momento em que lhe so acrescentadas s contribuies de movimentos de crtica mais radical Psiquiatria, como a Antipsiquiatria, a Psiquiatria Democrtica e alguns aspectos originrios da Psicoterapia Institucional. Tais elementos traduzem-se, a partir de certo momento, em transformaes nas concepes de objeto, nos modos de conceber e estruturar a instituio como dispositivo, e, sobretudo, na forma de conceber e estruturar as relaes teraputicas, que tm, por sua vez, implicaes ticas radicalmente distintas das prticas asilares.Essas transformaes tm seu correspondente no contexto brasileiro, a partir da dcada de 80, ocasio em que Psicossocial passa a ser utilizado como um significante para designar novos dispositivos institucionais (Centros e Ncleos de Ateno Psicossocial CAPS1 e NAPS) que aspiram outra lgica, outra fundamentao terico-tcnica e outra tica, que no mais as do paradigma psiquitrico. Distinguimos, portanto, o termo do conceito, reservando, para o ltimo, o estatuto de designao das prticas em Sade Mental Coletiva que se inscrevem como transio paradigmtica da psiquiatria, conservando para o termo a funo de designar as prticas reformadoras em sentido amplo. O estatuto de conceito, bem como o carter da transio paradigmtica, podero ficar melhor esclarecidos a medida em que formos explicitando os contornos do paradigma psicossocial. Na histria recente das prticas no campo da Sade Mental Coletiva encontramos uma srie de termos e conceitos que, algumas vezes, se apresentam cada um como suficiente para designar todo o campo, outras vezes se combinam, e outras ainda se misturam, ameaando confundirem-se: reabilitao, apoio e ateno. Procuraremos discutir os contornos de abrangncia desses termos, alm dos possveis paralelo e diferenas entre os trs ltimos, com o objetivo de visualizar os parmetros mnimos necessrios para a configurao do novo paradigma das prticas de Ateno Psicossocial substitutivas ao modo manicomial.Para nos situarmos, a princpio, frente a eles, pode ser proveitoso analisar um pouco da etimologia e sentidos comuns desses termos tomando como fonte o Novo dicionrio Aurlio:PSICOSSOCIAL.: adjetivo; aglutinao de psico com social. Atividade ou estudo relacionando aspectos psicolgicos conjuntamente com aspectos sociais; estes, considerados distintos dos aspectos polticos, dos econmicos e dos militares.REABILITAO: substantivo; ato ou efeito de reabilitar(se). Recobramento de crdito, de estima, ou de bom conceito perante a sociedade. Recuperao das capacidades fsicas ou psquicas dos incapacitados (...). Uma das formas de extino da punibilidade (...) cancelando a pena acessria de interdio de direitos (...). Sentido jurdico: reintegrao do falido nos direitos que a falncia limitou.Num paralelo com o termo REABILITAR especificam-se ainda melhor alguns dos seus sentidos:Restituir ao estado anterior os primeiros direitos e prerrogativas. Restituir estima pbica ou particular; regenerar. Restituir normalidade do convvio social ou de atividades profissionais. Readquirir estima pblica ou particular.20APOIO: substantivo, tudo que serve de sustentculo, de suporte. Auxlio, socorro, amparo, aprovao, aplauso, apoiada. Fundamento.ATENO: substantivo; aplicao cuidadosa da mente a alguma coisa; concentrao, reflexo, aplicao (...). Ato ou palavra(s) que demonstra(m) considerao, amabilidade, urbanidade, cortesia ou devoo para com algum.Aqui tambm necessrio recorrer ao termo ATENDER, que est na origem do termo ateno tal qual nos interessa consider-lo.Dar ou prestar ateno. Levar em conta, ter em vista, considerar. Atentar, observar, notar. Acolher, receber com ateno ou cortesia (...). Tomar em considerao (...). Escutar atentamente (...)Mesmo uma anlise superficial desses termos tal como se apresentam no lxico, pode permitir-nos ver alguns sentidos dignos de reflexo, levando em conta aquilo que nos interessa analisar nos conceitos que esses termos vo designar quando aplicados ao campo da Sade Mental Coletiva.Assim, no termo Psicossocial, percebemos uma espcie de recorte, uma visada das especialidades, pretendendo excluir aspectos polticos, econmicos, e at aspectos relacionados com a salvaguarda dos interesses, da riqueza e dos valores culturais da nao. Veremos que o conceito de Psicossocial, quando referido s polticas pblicas de Sade Mental, aspira justamente incluso de todos esses aspectos, como componentes do sentido amplo que procura articular.O termo REABILITAO aparece marcado por sentidos e significados cuja nfase sublinha a tnica do retorno, da reverso, da volta a estados j habitados anteriormente aos episdios desabilitadores. Veremos que, de certa forma, essa inrcia da volta atrs parece querer marcar com maior nfase a fisionomia do conceito de REABILITAO, embora devamos olhar,21com ateno e generosidade, as tentativas de elevar esse conceito a sentidos menos comprometidos com a reproduo dos valores estabelecidos. Algumas tentativas nessa direo sero, na seqncia, postas em destaque.O termo APOIO parece ser, entre todos, aquele que mais claramente expressa um sentido preciso. Aparentemente, o seu sentido, operado por algumas prticas de Sade Mental, realizado de modo pontual e no sabemos at que ponto pretendeu aspirar categoria de conceito. Na realidade, veremos que o termo Apoio, no contexto da poltica pblica em que foi utilizado, logo tendeu a um deslocamento em direo ao termo ATENO. A ponto dos dispositivos resultantes dessa poltica passarem a ser denominados, ora como Ncleos de Apoio Psicossocial (Kinoshita, 1997: 75), ora como Ncleos de Ateno Psicossocial (Niccio, 1994: 107-138).Finalmente, o termo ATENO apresenta-se, em seu sentido comum no lxico, de um modo que parece surpreendentemente muito prximo dos sentidos que pretende assumir como conceito, no contexto da Reforma Psiquitrica.Dar e prestar ateno, acolher, receber com ateno, tomar em considerao, levar em conta e escutar atentamente, chegam a designar uma parte fundamental do contorno que se pretende imprimir s aes de Ateno Psicossocial nas prticas em Sade Mental no contexto brasileiro atual. Veremos que a se expressam, de modo bastante claro, certos princpios atinentes, sobretudo, forma das relaes dos agentes institucionais e das prprias instituies como dispositivos, com os sujeitos usurios e suas demandas.Historicamente, vemos o conceito Psicossocial associar-se mais comumente a outros trs: REABILITAO, APOIO, ATENO; cada vez tentando criar sentidos diferentes, substantivando o que seja psicossocial. Em alguns momentos cada um desses substantivos pode apresentar-se como globalizador do campo da ATENO, aspirando a sobrepor-se aos demais. Isso tem sido22particularmente vlidos para a Reabilitao Psicossocial e para a Ateno Psicossocial, que aparentemente vm sendo utilizados para designar o mesmo referente, embora esse referente no seja concebido do mesmo modo.Quanto a ns, aps a anlise de alguns dos fundamentos terico-tcnicos e ticos presentes nesses diferentes conceitos, pretendemos fazer o exerccio de deixar falar um certo sentido preponderante, que vm assumindo as prticas em Sade Mental Coletiva neste momento histrico. Da procuraremos extrair uma forma de conjugar esses termos e conceitos, que seja capaz de conservar o que nos parece importante em cada um deles e, ao mesmo tempo, possa elevar a potncia das aes psicossociais no campo da Sade Mental Coletiva. Adiantamos j, mais explicitamente, nossa hiptese de trabalho quanto a este aspecto: o conceito de Ateno Psicossocial, considerando a diversidade de suas prticas e a tnica imprimida sua tica, apresenta-se com potencialidade de incluir, alm de seu prprio sentido, o dos demais conceitos (Apoio Psicossocial e Reabilitao Psicossocial) que atualmente circulam no campo, porm sem desconsiderar certos aspectos que definem a especificidade deles. Em outros termos, parece-nos que a Ateno Psicossocial capaz de superar o Apoio Psicossocial e a Reabilitao Psicossocial, porm conservando-os.3. Reabilitao Psicossocial: um velho significante para um conceito novo?Numa definio da Internacional Association of Psychosocial Reabilitation Services (IAPRS), 1995, reabilitao seriao processo de facilitar ao indivduo com limitaes, a restaurao, no melhor nvel possvel de autonomia, do exerccio de suas funes na comunidade (...) o processo23enfatizaria as partes mais sadias e a totalidade de potenciais do indivduo, mediante uma abordagem compreensiva e um suporte vocacional, residencial, social, recreacional, educacional, ajustados s demandas singulares de cada indivduo e de cada situao, de modo personalizado (apud Pitta, 1996: 19-20).Em 1985 a mesma IAPRS j catalogara 800 experincias de Reabilitao Psicossocial em todo o mundo (Pitta,1996: 20).Em uma primeira tentativa de especificar mais a natureza das aes reabilitadoras, a OMS tenta definir os sujeitos dessas aes entre os moradores cronificados do Hospital Psiquitrico, os milhares de desabilitados que se vo produzindo s margens da sociedade desigual, ou mesmo aqueles que sempre a estiveram sem qualquer chance de algum dia se habilitarem para qualquer coisa. Prope como objetos da Reabilitao: desabilitaes deterioro das funes psicolgicas, sociais ou anatmicas, determinadas por algum dano orgnico ou funcional (Inpairment); carncias de habilidades para atividades sociais decorrentes de danos diversos (Disability); ou desabilidades decorrentes de uma alterao do estado normal por tempo prolongado (Handicap). Neste caso, a Reabilitao Psicossocial seria a recuperao de indivduos atravs da minimizao de efeitos desabilitantes da cronificao de doenas (Pitta, 1996: 20).O prefixo Re evoca um movimento de retorno, uma volta ao estado anterior, a mesma que to cara ao paradigma mdico doena-cura. A recuperao de faculdades fsicas ou psquicas dos incapacitados assume inevitavelmente, nesse caso, um sentido ortopdico.Uma srie de contribuies mais contemporneas, mais ou menos alinhadas com a World Association of Psychossocial Reabilitation (WARP), tm feito um esforo para elevar o sentido da Reabilitao.Saraceno (1996:13-18) considera-a uma estratgia que visa muito mais do que apenas fazer passar um usurio de um24dar-lhe um sentido, a um s tempo, ampliado e mais delimitado, relacionando-a com a aquisio de maior poder de contratualidade social. Considera-se que a desabilidade essencial ocorre por falta de poder contratual, que envolve trs cenrios de vida: habitat, mercado e trabalho; ou seja, no pode haver reabilitao sem aumentar o poder de realizao de trocas afetivas, materiais e de mensagens.Afirma que o problema da reabilitao, em seu sentido comum, ela no estar posta como transio para a cidadaniaO processo da Reabilitao Psicossocial seria ento um grande processo de reconstruo, um exerccio pleno de cidadania e tambm de plena contratualidade no cenrio das relaes familiares, da rede social e do trabalho com valor social (Saraceno,1996: 17).Bertolote (1996: 156) tambm fala em Reabilitao Psicossocial como restituio plena dos direitos, das vantagens, das posies que estas pessoas tinham ou poderiam ter tido (...). Procura escapar terminologia mdica, que fala a partir do conceito de doena, acreditando resolver melhor a questo com os termos deficincia, incapacidade e desvantagem. Como podemos ver, no fcil escapar ao sentido mais comum.Olhando a psicose sob o prisma da Reabilitao, Goldberg (1996: 45), afirma que, sendo a psicose uma condio que est sempre evoluindo (...) percebemos a reabilitao como um processo que no tem fim definido, A reabilitao tomada dessamaneira consiste em oferecer todas as possibilidades de tratamento que estejam disponveis. Tratar e reabilitar so perspectivas indissociveis. Para reabilitar um paciente necessrio oferecer tratamento contnuo. Citando Amim e Silva Filho, o autor afirma que:a reabilitao no pode ser considerada uma tentativa estanque, desenvolvida ps-tratamentos. Ela se desenvolve25no nosso cotidiano, desde os hbitos mais simples de cuidado pessoal a questes de trabalho, fazendo-se necessria, portanto, a construo de um novo olhar para ela (Goldberg, 1996:46).Goldberg deixa clara a necessidade operativa de estender o conceito de reabilitao a todas as demandas, no apenas aos casos graves de psicose e aos desabilitados por diferentes causas para muito alm da Preveno Terciria.Benetton (1996: 148) tambm situa a conotao repetitiva do termo Reabilitao, mostrando que ele est associado a prticas efetivas, que visavam a fabricao paternalista de indivduos que gastaram a prpria vida girando em torno dos exerccios reabilitadores. Sublinhando o sentido valorativo do prefixo Re, pergunta se os efeitos de tais prticas devem se aferidos levando em conta o novo que se adquire ou o velho readquirido. Por outro lado, afirma que estando o termo comprometido com a idia de retorno ao velho, preciso perguntar se vale pena pagar o preo que custa ficar atrelado a ele. Responde com a sugesto da sua substituio, associando ao novo conceito um novo termo.Vemos, de modo geral, que as tentativas dos pesquisadores ligados a WAPR encaminham-se no sentido de ampliar o escopo de abrangncia da Reabilitao Psicossocial, sobretudo seus sentidos tico-polticos, apesar das dificuldades em que implica a utilizao de um termo saturado de sentidos que apontam para um caminho inverso ao pretendido.4. Clnica e Reforma Psiquitrica: uma relao necessariamente tensa?O termo APOIO surge no contexto de algumas prticas da Reforma Psiquitrica (Kinoshita, 199 1:75) que tm sua origem fundamental na Psiquiatria Democrtica Italiana. Nesse26do conceito de CLNICA, a ponto parecer que e pretende a sua excluso, e substituio por prticas que enfatizam a produo e a reproduo do cotidiano dos usurios.Alguns desses autores tm argumentado que os resultados dessa clnica so perniciosos ou, no melhor dos casos, nulos. Tambm deixam transparecer claramente que no horizonte das suas anlises est sempre a clnica mdico-psiquitrica, (Saraceno, 1996: 150-154; Kinoshita,1996: 55-59), e tambm as psicoterapias (Basaglia,1985: 102-104). A princpio podemos compreender as razes dessa crtica.Amarante (1996: 88-89) aponta que o processo da Desinstitucionalizao em Basaglia fundado na noo de institucionalizao, como um complexo de danos decorrente da submisso do doente internado, de forma compulsria e por tempo indeterminado, ao autoritarismo e coero do manicmio e do modelo da psiquiatria.A Desinstitucionalizao, como estratgia de transformao dessa situao, ocorre na e pela prpria prtica. Sua trajetria supe a desconstruo e transformao dos elementos explcitos e implcitos do Modo Manicomial. Essa desconstruo e transformao deve ter como uma das estratgias de ao, a negao da psiquiatria enquanto ideologia (Amarante, 1996: 104).Estratgia que supe a renncia da vocao teraputica instituda, por intermdio da superao do paradigma psiquitrico. Isto significa negar a instituio manicomial; o saber psiquitrico sobre a doena mental, compreendido como um processo histrico e social de apropriao da Loucura; o poder do psiquiatra em relao ao paciente; o seu mandato social de custdia. Implica tambm a denncia da violncia a que o doente est submetido dentro e fora da instituio.Para que isso ocorra preciso colocar em anlise as funes da psiquiatria tanto no espao asilar como na sociedade,27no sentido de inverter sua lgica: em vez de colocar o doente entre parnteses e focar apenas a doena mental, passar a colocar entre parnteses a doena mental e enfocar o sujeito em sua existncia-sofrimento (Rotelli, et. al.) 1990).Ao se buscar a superao do saber psiquitrico, sobretudo do paradigma doena-cura, procurou-se romper com prticas identificadas com o modelo clnico, por consider-las ineficazes, segregadoras. As prticas clnicas, concebidas ao modo da clnica mdica e psicolgica, foram consideradas como meios de adaptar os indivduos aceitao de sua condio de objetos da violncia, dando por acabado que a nica realidade que lhes cabe serem objetos da violncia se rejeitarem todas as modalidades de adaptao que lhes so oferecidas (Basaglia, 1985: 102).Entre as prticas comprometidas com essa viso esto a clnica psiquitrica e a psicolgica. Em relao a esta ltima importante retomar novamente as prprias palavras de Basaglia:De outra parte, as prprias teorias psicodinmicas, que tentaram encontrar o sentido dos sintomas atravs da investigao do inconsciente, mantiveram o carter objetal do paciente, mesmo que o tenham feito atravs de um tipo distinto de objetivao: objetivando-o no mais enquanto corpo, mas enquanto pessoa (Basaglia, 1985: 104).Essas poucas observaes so suficientes para revelar uma relao tensa que a Clnica e a Reforma Psiquitrica parecem estabelecer (Leal, 1997). Diversos artigos (Figueiredo, 2001; Tenrio, 2001; Greco, 2001; Santos e Almeida; 2001) tm recentemente apontado esta tenso entre a clnica psicanaltica e, o que talvez pudssemos nomear como, a dimenso poltica da Reforma Psiquitrica. J outros, (Lobosque, 1997; Amarante; 2001), buscam mostrar que nesta dimenso poltica que se encontra a verdadeira clnica da Reforma, pautada, sobretudo, pela possibilidade de criao e inveno cotidiana.28O lugar da Sade Mental um lugar de conflito, confronto e contradio. Talvez esteja a uma certa caracterstica ontolgico-social, pois isso expresso e resultante de relaes e situaes sociais concretas. Por qualquer perspectiva que se olhe, tratar-se- sempre de um eterno confronto: pulsaes de vida/pulsaes mortferas; incluso/excluso; tolerncia/intolerncia.Existem tambm os vises da inrcia sob a qual ainda se considera a clnica das psicoses. Como destinar ao paciente psictico os ideais flicos de nossa sociedade neurtica, que para ele no faz sentido sustentar? Pensamos que uma discusso mais justa da questo necessita que nos apropriemos da clnica das psicoses em seu atual estgio de desenvolvimento.Por outro lado, como proporcionar uma escuta atenta ao sofrimento, sua subjetividade, evitando influenciar-se por determinantes tericos que no esto isentos de contedos ideolgicos, sem se apropriar adequadamente de um dispositivo de escuta?Quais noes de sujeito permeiam as prticas em questo?Nos parece que esta uma tenso inevitvel, mas ao mesmo tempo desejvel e produtiva, advinda da prpria natureza do campo. Uma reflexo sobre esta relao j seria suficiente para a produo de vrios artigos. No momento gostaramos de contribuir sinalizando com alguns aspectos que nos parecem importantes.Tentando justificar sua excluso da clnica, Saraceno (1996b:152), apresenta-a como derivada da palavra clinos:arte de olhar, observar e tratar o paciente que est na cama(...) etimologicamente o paciente est inclinado e o mdicoest acima (...) No me agrada mais a palavra clnica.Chama ateno sua nfase na necessidade de mudana dos termos.Parece contentar-se com o modelo de clnica vindo da clnica mdica, quando esta aplicada psiquiatria, seguindo a29tradio pineliana. Reconhece que o modelo encontrado a, mesmo hoje, no um modelo aproveitvel para a tica que convm s prticas em Sade Mental.Mas por qu procurar na psiquiatria, com tantas outras possibilidades disposio?Na verdade podemos buscar outros sentidos para o termo grego clinos, de que Saraceno fez derivar a concepo de clnica que critica. O radical grego Klin d tanto a palavra Klino, de onde sai a palavra leito, quanto Klinen, de onde saem as palavras inclinar, dobrar (Aurlio, 2000).Podemos, portanto, derivar do radical Klin, um sentido mais apropriado aos fins da Reforma Psiquitrica; como inclinao, no para baixo, mas para os lados, no sentido de bifurcar, divergir, de buscar novos sentidos. Teramos assim uma das acepes fundamentais que podem ser dadas s crises, alcanando uma dimenso criativa, oportunidades de transformao de estados e situaes insustentveis. Aqui, tambm, no se trata mais de uma clnica do olhar, mas da escuta, ou do olhar que v alm do sintoma. A clnica como encontro, capaz de produzir senso, sentidos; produo de sentidos, no lugar de reproduo; como lugar onde as identidades dos participantes j no esto predefinidas.Essa referncia palavra clnica como encontro de identidades predefinidas (o paciente deitado e o mdico acima), que gera reproduo de poderes, de ideologias, de doenas, que faz com que vrios autores critiquem esse conceito, alegando, em contraposio, uma prtica mais complexa e articulada.Ora, que maior complexidade podemos buscar do que a possibilidade de divergir, de bifurcar, em relao ao sentido vivido da dor e do sofrimento, buscando novas formas de implicao subjetiva e sociocultural? Estaremos longe da perspectiva da contratualidade social entendida como aumento das trocas de bens, de mensagens e de afetos? (Kinoshita, 1996: 55)30Por outro lado, mesmo recorrendo etimologia grega, no se pode ignorar outros acrscimos feitos a clnica ao longo do tempo posterior. necessria uma atitude clnica capaz de pr em foco no apenas o sujeito do sofrimento, mas tambm a postura de quem o acolhe. Clnica como clinmem; ato de divergir, bifurcar (Barros & Passos, 2000); de freqentar outros setores do campo: Psicanlise, Psicoterapia Institucional, Materialismo Histrico, Alternativas Psiquiatria, Filosofias da Existncia, Esquizoanlise.Nessa postura poder residir a atitude radical de exercitar o que j comea a ser designado por alguns autores como Clnica Ampliada (Goldberg, 1994; Bezerra, 1996; Campos, 2001).5. Ateno Psicossocial: origens, definies e prticas.Inserida no campo da Reforma Psiquitrica, a Ateno Psicossocial, s vezes nomeada confusamente como Reabilitao Psicossocial, tem sustentado um conjunto de aes terico-prticas, poltico-ideolgicas e ticas norteadas pela aspirao de substituirem o Modo Asilar, e algumas vezes o prprio paradigma da Psiquiatria.Sua origem remonta a uma srie de contribuies vindas das diferentes experincias histricas que incluem, sobretudo, a Psiquiatria de Setor e Comunitria, a Antipsiquiatria, a Psicoterapia Institucional e a Psiquiatria Democrtica Italiana; alm da contribuio das polticas pblicas e das experincias locais dos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) e dos Ncleos de Ateno Psicossocial (NAPS). De modo geral, os elementos tericos subjacentes a essas experincias passam principalmente pelas idias sociolgicas e psicolgicas, pelo Materialismo Histrico, pela Psicanlise e pela Filosofia da Diferena.31Amarante (1999: 47-52), especifica as transformaes na Sade Mental em quatro campos: terico-assistencial, tcnico- assistencial, jurdico-poltico e sociocultural. Tomemos as transformaes em cada um desses campos como estratgia de visualizao da prxis da Ateno Psicossocial.No campo terico-assistencial tem se operado, antes de tudo, a desconstruo de conceitos e prticas sustentados pela psiquiatria e pela psicologia nas suas vises acerca da doena mental. Em contrapartida tem-se construdo noes e conceitos como existncia-sofrimento do sujeito na sua relao com o corpo social, paradigma esttico, acolhimento, cuidado, emancipao e contratualidade social.O reconhecimento da loucura e do sofrimento psquico como fenmenos que insistem por si mesmos em apresentar-se como objeto peculiar, pe o prprio sujeito no cerne da situao. O conceito de existncia-sofrimento, por contraposio ao paradigma doena-cura, expressa a exigncia de dar ao sujeito a cena; ao mesmo tempo em que impulsiona a Reforma Psiquitrica na direo de uma revoluo paradigmtica, uma vez que questiona a to cara relao sujeito-objeto e o prprio paradigma doena-cura. essa especificidade do sujeito de estar por si no centro da cena, inclusive das teraputicas, que faz com que nestas se d dimenso esttica uma relevncia particular.No campo tcnico-assistencial que a Reforma Psiquitrica tem deixado mais visveis suas inovaes, concomitantemente reconstruo dos conceitos. Tem-se construdo uma rede de novos servios: espaos de sociabilidade, de trocas, em que se enfatiza a produo de sade como produo de subjetividades. Isto tem significado colocar a doena entre parnteses e propiciar contato com o sujeito, rompendo com as prticas disciplinares; aumentando a possibilidade de recuperao do seu estatuto de sujeito de direitos. Tm-se operado transformaes tanto na concepo dos novos equipamentos (Centros e32Ncleos de Ateno Psicossocial, Oficinas Teraputicas e de Reintegrao Sociocultural, e Cooperativas de trabalho), quanto na sua forma de organizao e gesto (instituies abertas com participao e co-gesto com os usurios e populao). Tambm se exercitam experincias com a rea de abrangncia da instituio considerada sob o conceito de Territrio.No campo jurdico-poltico destacam-se algumas aquisies: alm das transformaes advindas da Reforma Sanitria, luta-se pela extino dos manicmios e sua substituio por instituies abertas, pela reviso das legislaes sanitrias, civil e penal, referentes doena mental, para possibilitar o exerccio dos direitos cidadania, ao trabalho e incluso social. .Tm-se consolidado vrias leis municipais e estaduais, aprovou-se uma lei nacional, ainda que com vrias alteraes e longe dos princpios iniciais do projeto de lei do Deputado Federal Paulo Delgado de 1989, e conseguiu-se oficializar os NAPS e CAPS como dispositivos de Sade Mental Coletiva para efeito de financiamento de suas aes pelo SUS. Mais recentemente, a portaria ministerial tem apresentado uma proposta de mudana de modelo assistencial na perspectiva da ateno psicossocial.No campo sociocultural tem-se construdo uma srie de prticas sociais visando transformar o imaginrio social relacionado com a loucura, a doena mental e a anormalidade, passando pelas distines de doena mental, loucura, desrazo; chegar ao conceito de existncia-sofrimento. Est em processo de mudana a imagem da loucura e do louco, a imagem a instituio e a da relao dos usurios e a populao com ela (desinstitucionalizao). Nessas transformaes merecem destaque: a imagem da instituio que se formula como espao de circulao (no mais espao depositrios) e polo de exerccio esttico, e a imagem do louco como cidado que deve almejar poder de contratualidade social.33Como vemos, a Ateno Psicossocial vai se definindo por uma srie de transformaes no paradigma Asilar e Psiquitrico, valendo-se de aes nas esferas poltico-ideolgica e terico-tcnica. Suas aes poltico-ideolgicas trabalham em sintonia com os movimentos sociais que lutam pelo resgate da dignidade humana e dos direitos individuais e coletivos de cidadania, ao mesmo tempo sublinhando a particularidade da situao dos usurios dos servios de Sade Mental. Suas aes terico- tcnicas referem-se produo de novas formas de interveno que possibilitem a construo de novos dispositivos que trabalhem pela transformao radical dos modelos institucionalizados e da tica em que se pautam.Analisando, de forma global, a complexidade e amplitude das prticas da Ateno Psicossocial, parece possvel demonstrar a incluso nela de uma parcela importante dos conceitos e das prticas anteriormente definidos como Reabilitao Psicossocial e como Apoio Psicossocial, a exemplo daqueles pautados pela perspectiva do aumento da contratualidade social dos usurios das instituies.Desse modo, possvel indicar que a Ateno Psicossocial parece configurar um campo capaz de congregar e nomear todo o conjunto das prticas substitutivas ao Modo Asilar, conservando ao mesmo tempo a abertura necessria para a incluso das inovaes que ainda esto se processando e para outras que certamente viro.O Modo Psicossocial: uma tentativa de balizar uma lgica mais precisa para a Ateno PsicossocialA diversidade das prticas que substantivam o termo PSICOSSOCIAL, tanto. em relao aos seus significados, quanto em relao aos seus campos de origem, nos parece suficiente para justificar a tentativa de precisar sua lgica. Seguiremos na34Trilha aberta por Amarante (1999: 47-52), ao designar quatro campos para as transformaes operadas pelas prticas da Reforma Psiquitrica. Porm nosso objetivo de elucidao do novo paradigma das prticas da Sade Mental Coletiva exige um esforo ainda maior de preciso, por isso acrescentaremos ao referencial de Amarante, um outro, elaborado por Costa-Rosa (2000:141-168), formulado com o objetivo de elucidar as caractersticas dos dispositivos institucionais da Ateno Psicossocial. Analisaremos essas caractersticas sob o prisma dos quatro parmetros bsicos que definem o Modo Psicossocial:1. Concepes do processo sade-doena e dos meios tericotcnicos sustentados para lidar com ela; 2. Concepes da organizao das relaes intrainstitucionais, inclusive da diviso do trabalho interprofissorial; 3. Concepo da forma das relaes da instituio e seus agentes com a clientela e com a populao em geral; e, finalmente, 4. Concepo efetivada dos efeitos de suas aes em termos teraputicos e ticos. So as transformaes em cada um desses quatro parmetros, e sobretudo, o matiz dessas transformaes, que nos permitiro definir a pertinncia do paradigma psiquitrico, ou do paradigma psicossocial, para as prticas designadas pelo termo psicossocial, portanto da Ateno Psicossocial..Ao mesmo tempo nossa anlise deste ponto parte de duas proposies bsicas que convm afirmar de sada. Na primeira, procuraremos aferir o estatuto da Ateno Psicossocial no apenas pelo fato dela representar variaes, tanto em relao ao Modo Asilar, quanto em relao aos outros campos da REABILITAO e do APOIO, mas, sobretudo, pelas caractersticas especficas dessas variaes. Ou seja, examinaremos at que ponto essas transformaes so capazes de situ-la em sentido contrrio s prticas que pretende substituir. Na segunda proposio, nossa tentativa de balizar uma lgica precisa para a Ateno Psicossocial no se contentar com as transformaes j operadas na teoria, nas prticas e nos discursos, mas firmar35algumas exigncias logicamente deduzidas da tica necessria (desinstitucionalizao) e do mtodo de anlise (dialtico). possvel afirmar que esta anlise tem uma dimenso histrica, na medida em que inclui uma considerao dos avanos que tm ocorrido nas prticas concretas at o presente; e outra dimenso lgica, visto que decorre da deduo realizada, atravs do mtodo de anlise, das caractersticas imprescindveis a um determinado dispositivo para que ele configure uma lgica contraditria com a dos dispositivos que pretende superar e substituir. necessrio explicitar, ainda, que as prticas da Ateno Psicossocial representam a sedimentao de um vasto conjunto de variaes terico-tcnicas e ticas, mais ou menos radicais, conforme o caso; em relao s prticas vigentes e dominantes, que esto no lugar estrutural de sua alteridade necessria. Por isso, neste tpico de nossa anlise, as transformaes que configuram a Ateno Psicossocial sero sempre medidas na relao com esse outro que designaremos como Modo Asilar ou Paradigma Psiquitrico.Exigiremos da Ateno Psicossocial que ela seja capaz de se configurar como alteridade radical desse paradigma. Ou seja, procuraremos med-la luz do Modo Asilar a que se alterna, e do Modo Psicossocial como figura possvel da lgica do seu devir.Vejamos uma sntese de algumas elucidaes que este modelo de anlise capaz de evidenciar, considerando quatro dimenses essenciais da Ateno Psicossocial.a) Quanto CONCEPO DO PROCESSO SADE-DOENA E DOS MEIOS TERICO-TCNICOS sustentados para lidar com esse processo, prope-se para a Ateno Psicossocial: determinao e consistncia psquica e sociocultural dos problemas, e no orgnica; os conflitos e contradies devem ser considerados tanto constitutivos do sujeito, quanto contingentes sua situao,36portanto no so necessariamente removidos como efeito das aes teraputicas; tratamento da demanda, e no tratamento dos sintomas; clnica da escuta e da criao de si, e no clnica da observao e da retomada do estado anterior s crises; tomada do sujeito como sujeito, e no tomada do sujeito como objeto. Aqui a desinstitucionalizao do paradigma doena-cura e sua substituio pelo existncia-sofrimento, conjuntamente com a configurao transdisciplinar do conjunto dos trabalhadores e suas aes so pr-requisitos necessrios da subjetivao dos usurios e da populao.Exigncias: DESOSPITALIZAO2 e no hospitalizao; DESMEDICALIZAO e no medicalizao (significa abolir a medicao como resposta nica ou preponderante e a priori); IMPLICAO SUBJETIVA E SOCIOCULTURAL e no objetificao; EXISTNCIA-SOFRIMENTO e no doena-cura como paradigmas de abordagem dos problemas; CLNICA AMPLIADA E TRANSDISCIPLINAR (Psicanlise, Materialismo Histrico, Filosofia da Diferena) e no clnica psiquitrica/psicolgica ou das especialidades.b) Quanto CONCEPO DA ORGANIZAO DAS RELAES INTRAINSTITUCIONAIS, inclusive da diviso do trabalho interprofissional, so exigncias da Ateno Psicossocial, principalmente: horizontalizao das relaes intrainstitucionais, e no verticalizao (qualquer. relao, da instituio como dispositivo e seus agentes com a clientela e a populao depende da forma da relao dos agentes institucionais, entre si);Notas de Rodap:2 necessrio esclarecer que desospitalizao no se confunde com desinstitucionalizao, sendo apenas um de seus componentes imprescindveis. A seguir procuraremos esclarecer o conceito de desinstitucionalizao como estratgia global de superao do paradigma psiquitrico.37distino entre poder; livre trnsito do usurio e da populao, e no interdio e clausura; participao dos usurios e da populao em forma de autogesto e co-gesto, e no heterogesto, diviso do trabalho interprofissional integrada em profundidade (superao da diviso do trabalho tpica do Modo Capitalista de Produo MCP), e no diviso do trabalho interprofissional segundo o modelo taylorista (Costa-Rosa, 1987). No limite das possibilidades do Modo Psicossocial deveremos pautar-nos por uma postura que pode ser melhor designada pelo conceito de transdisciplinaridade.Exigncias: HORIZONTALIZAO e no verticalizao das relaes intra-institucionais; PARTICIPAO e no excluso; AUTOGESTO E COGESTO e no gesto por delegao; INTERPROFISSIONALIDADE INTEGRADORA do processo de produo e do produto e no interprofissionalidade fragmentadora segundo a lgica do MCP; TRANSDISCIPLINARIDADE.c) Quanto CONCEPO DAS RELAES DA INSTITUIO E SEUS AGENTES COM A CLIENTELA E COM A POPULAO EM GERAL, so exigncias essenciais da Ateno Psicossocial: a instituio situar-se como exterioridade em relao ao territrio (porosidade), nela livre o trnsito de todos, a instituio no interioridade e espao de clausura dos usurios e da populao como no Modo Asilar; as relaes devem ser de interlocuo e no do tipo relaes entre loucos e sos; as aes visam a integralidade em extenso (no Territrio) e em profundidade (considerando toda a complexidade das demandas), e no aes de ateno estratificada por nveis (primrio, secundrio e tercirio); instituies tpicas CAPS, NAPS, oficinas e Cooperativas de reintegrao socioeconmica e cultural, e no hospital psiquitrico.38Cremos ser a propsito deste parmetro do Modo Psicossocial a ocasio mais adequada para incluir a considerao do conceito de desinstitucionalizao e seus desdobramentos, como uma das contribuies mais importantes da Psiquiatria Democrtica italiana ao campo da Ateno Psicossocial. Parece oportuno sublinhar que institucionalizao ou institucionalismo no uma particularidade do Hospital Psiquitrico, referindo-se a uma espcie de anomalia das instituies, que se estende muito alm da sua dimenso de estabelecimentos. No parece demais esclarecer tambm que pensamos a desinstitucionalizao, quando referida ao campo da Ateno Psicossocial, como um conceito que pretende driblar, das instituies de Sade Mental como dispositivos (que incluem sua lgica e a forma dos seus estabelecimentos), aqueles aspectos que ficaram expressos de modo sublinhado na instituio asilar, embora no sejam exclusivos dela.Ao insistirmos em fundar as polticas e as prticas de Sade Mental na lgica do Modo Psicossocial j estamos nos pautando no conceito de desinstitucionalizao e na afirmao de seus desdobramentos positivos, ou seja, designando a forma de instituies capazes de atingirem as metas ticas preconizadas para a Ateno Psicossocial concebida como antpoda radical do paradigma psiquitrico.Desinstitucionalizar, na perspectiva da Psiquiatria Democrtica italiana, pode ser decodificado como: desospitalizar, propondo instncias externas totalmente substitutivas do hospital; superar a organizao de servios baseados no Setor ou na Psiquiatria Comunitria, propiciando a umcidade de responsabilidade sobre o Territrio; superar os ideais da comunidade, teraputica ou no, em favor da considerao das sociedades locais, com seus conflitos e contradies reais; superar o monoplio das especialidades, utilizando as mltiplas potencialidades dos trabalhadores institucionais39para a ativao de todos os recursos disponveis, inclusive os dos usurios das instituies (Rotelli et. al. 1990).Desinstitucionalizao o desmonte prtico dos aparatos cientficos, legislativos e administrativos (Rotelli et. al., 1990: 27-28) que configuram o paradigma psiquitrico. Sendo assim, parece-nos lcito considerar o Modo Psicossocial, caracterizado em seus quatro parmetros, como uma proposta efetiva para desinstitucionalizar tal paradigma.Exigncias: INTERLOCUO e no relao entre loucos e sos; LIVRE TRNSITO e no interdio e clausura; ATENO INTEGRAL E TERRITORIALIZADA e no estratificada por nveis. DESINSTITUCIONALIZAO DO PARADIGMA PSIQUITRICO e sua substituio pelo paradigma psicossocial.d) Finalmente, quanto CONCEPO EFETIVADA DOS EFEITOS DE SUAS AES EM TERMOS TERAPUTICOS E TICOS, propomos como tica da Ateno Psicosocial: reposicionamento do sujeito (tica da singularizao), e no supresso sintomtica.Este reposicionamento pode ser pensado desde a recuperao dos direitos de cidadania, dos quais esto excludos alguns usurios das instituies de Sade Mental, passando pela recuperao do poder de contratualidade social, at implicao subjetiva (entendida, como a capacidade do sujeito de situar-se de modo ativo frente aos conflitos e contradies que atravessa e pelos quais atravessado). A implicao subjetiva, como forma de singularizao, supe, ainda, a apropriao do desejo com seus vetores inconscientes e de devir; e a possibilidade de abrir-se para uma dimenso do saber que transcende o enciclopdico e de mestria, e para objetos que no se esgotam nos objetos imediatos, de valncia imaginria (Valas, 2001: 69).40Exigncias: RELAO SUJEITO-DESEJO E CARECIMENTO-IDEAIS,3 e no ego-realidade ou carncia-suprimento; IMPLICAO SUBJETIVA E SOCIOCULTURAL (SINGULARIZAO), e no adaptao.Uma melhor visualizao do paradigma da Ateno psicossocial poder ser melhor configurada, tanto em seus aspectos realizados, quanto em suas exigncias ticas e terico-tcnicas (devir), integrando a anlise de Amarante da Reforma Psiquitrica, s de Costa-Rosa sobre o Modo Psicossocial.Notas de Rodap:3 Carecimento, por oposio ao conceito de carncia ou de necessidade, abarca uma dimenso do homem que inclui o desejo (como se o prope na psicanlise) e toda abertura do homem para os Ideais, possveis ou no de imediato. Mas inclui tambm a abertura para a produo e usufruto de todos os bens da produo social, muito alm do preenchimento de necessidades, e que, muito mais que estas, correspondem especificidade humana. Pode-se considerar que aqui esto includas tambm as criaes da Filosofia, da Arte, da Cincia, e at da Religio, mas no sem passar pela aspirao pertinente ao usufruto das comodidades socialmente produ