CONGRESO VIRTUAL

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Recibido: 31.12.99. Aceptado: 17.01.00.Jefe del servicio de Investigacin y Rehabilitacin Neuropsicolgica (SI-REN) CEMIC. Investigador asistente del Consejo Nacional de Investigacio-nes Cientficas y Tecnolgicas (CONICET). Profesor Titular de Neuropsi-cologa. Facultad de Psicologa. Universidad de Belgrano. Buenos Aires,Argentina.Correspondencia: Dr. Ricardo F. Allegri. Servicio de Investigacin y Reha-bilitacin Neuropsicolgica (SIREN) CEMIC. Galvan 4102. (1431) BuenosAires, Argentina. E-mail: allegri@jede.net 2000, REVISTA DE NEUROLOGA

Atencin y negligencia:bases neurolgicas, evaluacin y trastornos

R.F. Allegri

ATTENTION AND NEGLECT:NEUROLOGICAL BASIS, ASSESSMENT AND DISORDERS

Summary. Objective. Attention phenomenology is a wide subject, in this revision we will explain attention and its rela-tionship with behavioral neglect. Development. Selective attention is the ability to throw the focus of awareness towardbehaviorally relevant events in the personal and extrapersonal space. Severe alteration of these mechanisms constitutesunilateral neglect in patients with contralateral brain damage. Unilateral neglect is one of the most behaviorally devas-tating syndrome. There are different behavioral neglect: attentional (perceptual), intentional (motor), motivational andrepresentational aspects of unilateral neglect. Left side neglect after right hemisphere lesions is more common (31 to 46%)than right sided neglect following lesions in the left hemisphere (2 to 12%). Conclusion. One year after a cerebrovascularaccident only 1/3 of the patients with unilateral neglect persist with this handicap. [REV NEUROL 2000; 30: 491-5][http://www.revneurol.com/3005/i050491.pdf]Key words. Attention. Attentional. Intentional. Motivational. Neglect. Representational.

INTRODUCCINQu es la atencin? Esta pregunta bsica no puede ser contestada conuna definicin simple, ni relacionada a una sola estructura anatmica,ni evaluada con un solo test [1]. La fenomenologa de la atencin esmuy amplia; en esta presentacin nos limitaremos a desarrollar laatencin y su relacin con la conducta de heminegligencia.

De toda la informacin disponible en el medio externo e interno,slo puede ser procesada una pequea fraccin en un tiempo dado.Para enfocar la conciencia sobre la parte relevante se postulan me-canismos que adems inhiban la intrusin de estmulos distractores.Este conjunto de procesos neurolgicos se denomina atencin [2].

Este proceso atencional se divide en dos clases mayores: unaatencin tnica, responsable de la vigilancia y concentracin, yuna atencin selectiva, que se ocupa de la direccin de la aten-cin (Tabla I).

La primera (atencin tnica) se relaciona de forma directa conel ciclo sueo-vigilia y la formacin reticulada del tronco cerebral,y su alteracin determina los sndromes confusionales y el coma.

La atencin selectiva es la habilidad de dirigir el foco de lavigilancia hacia los aspectos relevantes del espacio sensorial. Laalteracin de estos mecanismos determina la conducta de hemine-gligencia.La atencin selectiva involucra cuatro aspectos:1. Aspecto sensorial: relacionado a los estmulos presentes en el

espacio externo (extracorporal), o referido al propio cuerpo(personal).

2. Aspecto motor: corresponde a la tendencia a realizar movimien-tos exploratorios y de bsqueda con la cabeza, ojos y miembros.

3. Aspecto lmbico: es la importancia afectiva y motivacionalque se le da a los estmulos.

4. Aspecto representacional: es la atencin relacionada a la ima-gen mental.

La conducta de heminegligencia es la dificultad que tiene el pacien-te para orientarse, actuar o responder a estmulos o acciones queocurren en el lado contralateral a la lesin hemisfrica, y la mismano es debida a trastornos elementales sensoriales o motores [3].

De acuerdo con los diferentes aspectos involucrados en laatencin selectiva en la conducta de negligencia pueden describir-se los siguientes sndromes:

Negligencia atencional o negligencia sensorial: heminegli-gencia o heminatencin sensorial; extincin sensorial; negli-gencia espacial; negligencia personal.

Negligencia intencional o negligencia motora: hemiacinesia;extincin motora; impersistencia.

Negligencia afectiva Negligencia representacional.

HEMINEGLIGENCIA ATENCIONAL O SENSORIALUn individuo con conducta de heminegligencia tiene dificultad enresponder a un estmulo que est presente en el lado opuesto a lalesin cerebral [3]. La gravedad de la misma puede ir desde lo sutil(inatencin) hasta lo dramtico (negligencia).

En la heminatencin el paciente no dirige espontneamente suatencin hacia el hemiespacio alterado. La heminatencin puedeser visual, auditiva y tctil. El diagnstico puede realizarse slocuando se excluy la alteracin de la funcin sensorial elemental.

EXTINCIN SENSORIALA ESTMULOS SIMULTNEOSLa extincin sensorial del estmulo contralateral a la lesin ante unestmulo simultneo bilateral constituye frecuentemente una moda-lidad mnima evolutiva de la heminatencin. sta es siempre mul-timodal (visual, tctil o auditiva). Siempre debe descartarse el de-fecto sensorial primario dado que un mnimo defecto puede originaruna extincin pero siempre limitado a esa modalidad sensorial.

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Tabla. Proceso atencional.

Tipo Funcin Localizacin Patologade atencin

Tnica Vigilancia Formacin Comay concentracin reticulada Estado confusional

Selectiva Direccin Corteza Negligenciade la atencin cerebral

Figura 1. Test de biseccin de lneas en un pa-ciente con heminegligencia.

Figura 2. Dibujo a la orden de un crculo, unamargarita y una casa en el mismo paciente conheminegligencia y trastorno visuoconstructivo.

Figura 3. Dibujo a la orden de un reloj realizadopor el mismo paciente.

HEMINEGLIGENCIA ESPACIALSe habla de una heminegligencia espacial cuando hay una dificul-tad para atender a un estmulo en el espacio extracorporal, y tocaadems el conjunto de actividades del paciente como el vestirse,la lectura, la escritura, etc.

La heminegligencia espacial puede centrarse en tres marcosde referencia: el observador (ojos, cabeza o cuerpo), el medioexterno o el objeto.

Una forma simple de ponerla de manifiesto es solicitarle alsujeto que seale o tome objetos colocados en una mesa. Estospacientes omiten todo lo colocado en el lado izquierdo [4].

Diversos tests simples pueden permitir cuantificar esta alte-racin, como el test de cancelacin de letras, el test de biseccinde lneas, y el anlisis de los dibujos a la orden y a la copia.

En el test de biseccin de lneas el paciente es colocadofrente a una hoja con lneas horizontales, en las cuales debemarcar el punto medio de cada una. Como observamos en elejemplo (Fig. 1), los pacientes desplazan la marca hacia laderecha de la lnea. La negligencia es mayor en las lneas mslargas.

En los tests de cancelacin [1] se coloca una hoja de papelcon letras o signos claves colocados al azar entre otros noclaves. El paciente deber marcar los claves. Se estudiar elsitio de inicio, la direccin del recorrido y los estmulos clavesomitidos. Los sujetos diestros habitualmente comienzan por elngulo superior izquierdo de la hoja y la recorren de izquierdaa derecha [5].

En los dibujos espontneos (Figs. 2 y 3) y a la copia (Fig. 4)deben analizarse las caractersticas de los mismos, las omisio-nes, asimetras, etc. En la figura 2 vemos cmo el paciente dibu-j el crculo, la margarita y la casa a la derecha de la hoja. A suvez, en la margarita faltan los ptalos de la izquierda. La casaest inclinada como ocurre en las lesiones parietales derechas y,adems del desorden constructivo, est abierta la parte izquierdade la figura.

La figura 3 es el dibujo a la orden de un reloj; el pacientecoloc todos los nmeros en la mitad derecha del cuadrante,omitiendo la mitad izquierda, a pesar de que el reloj est colo-cado a la derecha de la hoja. Aqu podemos ver cmo la negli-gencia estaba centrada en el espacio correspondiente a la hojapara el dibujo total, pero cuando el paciente se centr en elobjeto, la negligencia se relacion con l.

En la copia de la bicicleta (Fig. 4) omiti directamente lamitad izquierda de la misma.

HEMINEGLIGENCIA PERSONALLa heminegligencia personal ha sido tambin llamada hemiso-matoagnosia. En sta el comportamiento de heminegligenciaest relacionado con el propio cuerpo. Para explorarlo se le so-licita al paciente que toque con el hemicuerpo sano alguna partedel hemicuerpo contralateral a la lesin [6]. La alteracin puededeterminar una idea delirante o incluso un sndrome de hemides-personalizacin [7,8], como en el caso de la aparicin de unmiembro supernumerario (reduplicacin), o el adjudicar su miem-bro a otra persona, etc. Esta conducta frecuentemente se acom-paa de anosognosia (negacin de una enfermedad).

NEGLIGENCIA INTENCIONALO NEGLIGENCIA MOTORASe utiliza el trmino heminegligencia intencional como sinni-mo de hemiacinesia. Se trata de un retraso en la iniciacin de los

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Figura 4. Copia de una bicicleta realizada por el mismo paciente.

movimientos, o de ausencia de movimientos que puede simularuna hemiparesia a pesar de no haber dficit motor. Correspondea una dificultad de activar el comando motor.

IMPERSISTENCIA MOTORAConsiste en la imposibilidad de mantener una posicin comanda-da por el examinador mas de 10 segundos.

Se trata de un fenmeno que est ligado a un mecanismo de laatencin dirigida necesaria para mantener toda actividad motriz.Clnicamente puede manifestarse en los miembros, o a nivel axialcomo en los prpados, a veces con una ligera asimetra izquierda.Las lesiones son frecuentemente parietales derechas [9].

NEGLIGENCIA AFECTIVALa conducta del paciente es como si no sucediera nada importante,a pesar de tener su hemipleja, e incluso en algunos sujetos existeun rechazo o maltrato del hemicuerpo izquierdo.

NEGLIGENCIA REPRESENTACIONALLa negligencia representacional es la negligencia hacia una mitadde la imagen mental. En 1978 Bisiach y Luzzatti [10] describie-ron dos pacientes que no slo despreciaban la mitad de su entor-no sino que tambin fallaban en referir la mitad izquierda de laimagen mental. Cuando a estos pacientes se le solicitaba quedescribieran una escena familiar, la plaza del Duomo en Miln,ubicndose en la puerta de la catedral, referan un gran nmerode edificios del lado derecho y escasos del lado izquierdo.Cuando se les solicitaba que se imaginaran que estaban en ellado opuesto de la catedral, describan un gran nmero del ladoderecho (los cuales no haban recordado cuando pensaban queestaban en la puerta de la catedral) y pocos del lado izquierdo.Bisiach et al atribuyeron este fenmeno a un fallo en la genera-cin o en el mantenimiento de la parte izquierda de la imagenmental [10].

Para evaluar la negligencia representacional, se le debe so-licitar al paciente que imagine un lugar familiar y que describalo que ve. Los pacientes con este sndrome describen en el lugarimaginado menor cantidad de objetos del lado contralateral a lalesin.

FISIOPATOLOGAEn las conductas de heminegligencia, estudiaremos dos aspectosde la localizacin lesional: la asimetra hemisfrica y la topografaintrahemisfrica.

Asimetra hemisfricaLa heminegligencia es mucho ms frecuente por lesin del hemis-ferio derecho. Cuando son evaluadas sistemticamente se encuen-tran en el 31 al 46% de lesiones derechas y slo en el 2 al 12% delesiones izquierdas [11-15].

En 1962, Hecaen [11] revisando una larga serie de lesionesretrorrolndicas, present 59 pacientes con negligencia: 51 tenanlesin derecha, cuatro izquierdas y cuatro bilaterales.

La frecuente asociacin entre negligencia y lesin derecha enpacientes diestros es indicativa de una representacin asimtricapara el proceso de atencin selectiva.

Mesulam explica la asimetra izquierda/derecha por el hechode que el hemisferio derecho atiende selectivamente a los doshemiespacios, mientras que el izquierdo esencialmente al dere-cho. Hay numerosas evidencias del papel del hemisferio dere-cho en la direccin de la atencin [16]. Heilman et al mostrarondesincronizacin del EEG en el hemisferio izquierdo despus deestimulacin del campo visual contralateral, mientras que la desin-cronizacin del hemisferio derecho ocurre con estimulacin decualquiera de los dos campos [17]. En otro estudio [18], estosautores demostraron que estimulando la mano derecha se desin-croniza el hemisferio izquierdo y estimulando la mano izquierdase desincronizan ambos. Reivich et al [19,20] han demostradomediante tomografa por emisin de positrones que el hemisfe-rio izquierdo es activado por estmulo contralateral y el derechopor estmulos bilaterales. En sujetos normales diestros existeuna preferencia atencional/intencional por el hemiespacio iz-quierdo [5].Localizacin intrahemisfricaLa conducta de heminegligencia se asocia ms frecuentemente alesin parietal inferior, la cual incluye las reas 39 y 40 de Brod-mann [21-23], pero tambin puede aparecer por lesin frontal[24], lenticular [25] y talmica [26].

Segn Mesulam [27], los cuadros de heminegligencias pue-den ser explicados por una perturbacin que sobreviene a nivel deuna red que hace intervenir la corteza parietal posterior (represen-tacin sensorial interna), la corteza lmbica y cingular (valencia demotivacin), la corteza frontal (coordinacin de los programasmotores de exploracin) y la formacin reticulada. La lesin dealguna de estas tres reas o sus conexiones subcorticales puede darlugar a una conducta de heminegligencia, cuyos rasgos clnicosreflejarn la especializacin anatmica.

PRONSTICOLos estudios de seguimiento de los pacientes con negligencia hanmostrado que entre los 8 y 12 meses posteriores a un accidentecerebrovascular persiste, en un tercio de los casos, el sndrome [28].

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BIBLIOGRAFA

ATENCIN Y NEGLIGENCIA: BASES NEUROLGICAS,EVALUACIN Y TRASTORNOSResumen. Objetivo. La fenomenologa de la atencin es muy am-plia; en esta revisin nos limitaremos a desarrollar la atencin y surelacin con la conducta de heminegligencia. Desarrollo. La aten-cin selectiva es el conjunto de procesos neurolgicos que permitenenfocar la conciencia sobre la parte relevante de toda la informacindisponible en el medio externo e interno. La alteracin de estosmecanismos determina la conducta de negligencia que implica unfallo para orientarse, actuar o responder a un estmulo que se pre-senta contralateral a la lesin cerebral. Existen diferentes conductasde negligencia: atencional (sensorial), intencional (motora), afecti-va y representacional. La heminegligencia se encuentra en el 31 al46% de lesiones derechas y slo en el 2 al 12% de lesiones izquier-das. Conclusin. Los estudios de seguimiento de los pacientes connegligencia han mostrado que entre los 8 a 12 meses posteriores aun accidente cerebrovascular en un tercio de los casos persiste estepeculiar sndrome. [REV NEUROL 2000; 30: 491-5] [http://www.revneurol.com/3005/i050491.pdf]Palabras clave. Atencin. Atencional. Intencin. Motivacin. Negli-gencia. Representacin.

ATENO E NEGLIGNCIA: BASES NEUROLGICAS,AVALIAO E PERTURBAESResumo. Objectivo. A fenomenologia da ateno muito ampla,nesta reviso limitar-nos-emos a desenvolver a ateno e a suarelao com a conduta de heminegligncia. Desenvolvimento. Aateno selectiva o conjunto de processos neurolgicos que per-mitem abordar a conscincia sobre a parte relevante de toda ainformao disponvel nos meios externo e interno. A alteraodestes mecanismos determina a conduta de negligncia que impli-ca uma falta para orientar-se, actuar ou responder a um estmuloque se apresenta contralateral leso cerebral. Existem diversascondutas de negligncia: atencional (sensorial), intencional (mo-tora), afectiva e representacional. A heminegligncia encontra-seem 31 a 46% de leses direitas e em apenas 2 a 12% de lesesesquerdas. Concluso. Os estudos de seguimento dos doentes comnegligncia mostraram que entre os 8 a 12 meses posteriores a umacidente vascular cerebral em um tero dos casos persiste estasndrome peculiar. [REV NEUROL 2000; 30: 491-5] [http://www.revneurol.com/3005/i050491.pdf]Palavras chave. Ateno. Atencional. Inteno. Motivao. Negli-gncia. Representao.

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TRATAMIENTOCon respecto al enfoque teraputico, es importante la estimula-cin cognitiva de estos pacientes [29]. Se ha hablado del posible

uso de sustancias dopaminrgicas dado que en animales se hamostrado una negligencia con la interrupcin de la va nigroestria-tal contralateral [30-33].