ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA … INTEGRAL EN SALUD SEXUAL Y... · de...
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1 ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA COMO COMPONENTE DEL DERECHO A LA SALUD DE LAS MUJERES PERUANAS NOVIEMBRE 2015
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ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD
SEXUAL Y REPRODUCTIVA
COMO COMPONENTE DEL
DERECHO A LA SALUD
DE LAS MUJERES PERUANAS
NOVIEMBRE 2015
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ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA COMO COMPONENTE
DEL DERECHO A LA SALUD DE LAS MUJERES PERUANAS
I. CONSIDERACIONES GENERALES
El derecho a la salud es, conforme a la legislación peruana un derecho constitucional,
consagrado en los artículos 7 y 9 de la Constitución Política del Perú. Este derecho comprende
tanto la salud física como la mental, conforme a los tratados internacionales en materia de
derechos humanos que ha ratificado el Perú, como el Pacto Internacional de Derechos
Económicos, Sociales y Culturales, y el Protocolo adicional a la Convención Americana sobre
Derechos Humanos en materia de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, “Protocolo de
San Salvador”, entre otros.
En el ordenamiento jurídico peruano los tratados internacionales de derechos humanos
detentan rango constitucional por lo que los derechos que consagran son derechos
constitucionales1. Asimismo, los derechos y libertades reconocidos en la Constitución deben
interpretarse de conformidad con los tratados internacionales de derechos humanos suscritos
por el Estado Peruano y eso incluye una adhesión a la interpretación que de los mismos hayan
realizado los órganos supranacionales encargados de su seguimiento2.
En razón a ello, queremos resaltar el artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos
Económicos, Sociales y Culturales y la Observación General 14 del Comité encargado de la
revisión de la implementación de este Pacto (Comité DESC)3 de obligatoria observancia para el
Estado. El primer instrumento reconoce el "derecho de toda persona al disfrute del más alto
nivel posible de salud física y mental", además señala algunas medidas que deberán adoptar
los Estados Partes en el Pacto a fin de asegurar la plena efectividad de este derecho, entre
ellas, asegurar el sano desarrollo de los niños, mejorar la higiene del trabajador y del medio
ambiente, prevenir y tratar enfermedades epidémicas, endémicas, así como asegurar la
atención médica a todos4.
De igual forma, la Observación General 14 reconoce a la salud como un derecho humano
fundamental e indispensable para el ejercicio de los demás derechos humanos, así afirma que
" Todo ser humano tiene derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud que le permita
vivir dignamente". La efectividad del derecho a la salud se puede alcanzar mediante
numerosos procedimientos complementarios, como la formulación de políticas en materia de
salud, la aplicación de los programas de salud elaborados por la Organización Mundial de la
Salud (OMS) o la adopción de instrumentos jurídicos concretos5.
1 TRIBUNAL CONSTITUCIONAL DEL PERÚ. Sentencia en los Expedientes Nº 0025-2005-PI/TC y Nº 0026-
2005-PI/TC, numerales 25 al 34. 2 TRIBUNAL CONSTITUCIONAL DEL PERÚ. Sentencia en el Expediente Nº 0217-2002-HC/TC, numeral 2. 3 http://www1.umn.edu/humanrts/gencomm/epcomm14s.htm
4 Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, y su Protocolo Facultativo,
Comisión Nacional de los Derechos Humanos. México. 2012 5 http://www.cetim.ch/es/documents/codesc-2000-4-esp.pdf
3
En nuestro país, el Tribunal Constitucional que es el máximo intérprete de los derechos
fundamentales, a través de su jurisprudencia señala lo siguiente:
El derecho a la salud comprende la facultad que tiene todo ser humano
de mantener la normalidad orgánica funcional, tanto física como
mental, y de restablecerse cuando se presente una perturbación en la
estabilidad orgánica y funcional de su ser, lo que implica, por tanto,
una acción de conservación y otra de restablecimiento; acciones que el
Estado debe efectuar tratando de que todas las personas, cada día,
tengan una mejor calidad de vida. [...] 6
II. MARCO CONCEPTUAL
La salud como Derecho Humano
La aplicación del marco de derechos humanos a la salud nos permite entenderla de un modo
más amplio y comprender que la problemática que encierra la salud es multidimensional. Por
ello, afirmamos que la salud es mucho más que ausencia de enfermedad o el derecho a
recibir atención médica.
La salud es un derecho humano fundamental y su ejercicio está supeditado a las condiciones
en la que se encuentra una persona en determinada sociedad. La Organización Mundial de la
Salud (OMS) señala que la "salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y
no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades".
Entendemos entonces a la salud como el derecho que tenemos todos los seres humanos a vivir
dignamente, siendo el Estado quién está en la obligación de garantizar el ejercicio pleno de
este derecho creando las condiciones que permitan alcanzar el más alto nivel posible de salud
para todas las personas.
El derecho a la salud abarca los siguientes componentes básicos:
a) Accesibilidad: Los establecimientos de salud, bienes y servicios de salud deben ser
accesibles para todos y todas sin discriminación y con énfasis en las poblaciones
vulnerables. Lo anterior implica accesibilidad física (acceso geográfico para todos),
accesibilidad económica (asequibilidad) enmarcado en el principio de equidad y
accesibilidad a la información (derecho a solicitar, recibir y difundir información así como
el respeto a la privacidad).
6 TRIBUNAL CONSTITUCIONAL DEL PERÚ. Sentencia del Expediente Nº 2016-2004-AA/TC, numeral 27.
4
b) Disponibilidad: Se refiere a contar con el número suficiente de establecimientos, recursos
humanos y servicios de salud, así como de programas. Este componente se relaciona con
la parte presupuestal y financiera que permite una adecuada atención a las necesidades en
salud de las personas.
c) Aceptabilidad: Está relacionado con el respeto por la cultura, género y ciclo de vida.
Asimismo, el respeto a la autonomía del paciente, es decir que este tiene el derecho a
aceptar o no el diagnóstico y tratamiento que propone el personal sanitario.
d) Calidad: Los establecimientos, bienes y servicios de salud deben ser apropiados desde el
punto de vista científico y médico y ser de buena calidad. Es decir, contar con personal
sanitario capacitado, medicamentos y equipo hospitalario idóneo. En general, brindar
condiciones sanitarias adecuadas.
Principios insustituibles para el ejercicio del derecho a la salud
Desde ForoSalud sostenemos que existen tres principios insustituibles para el ejercicio del
derecho a la salud: Universalidad, Integralidad y Solidaridad7.
Universalidad: Los alcances del sistema nacional de salud deben ser de beneficio para
todos, independientemente de cualquier consideración.
Integralidad: Todas las personas deben tener la posibilidad de acceder a todas las
atenciones necesarias que se requieran para restablecer o mantener la salud.
Solidaridad: Las personas aportan en la medida de su capacidad y reciben en la medida
de su necesidad, sea en la seguridad social vía aporte desde la planilla laboral, o en el
Seguro Integral de Salud vía los impuestos generales.
Consideramos importante ahondar en el principio de integralidad, al cual definimos como el
derecho que tienen las personas a recibir la atención oportuna, de calidad e idónea a todas las
necesidades de salud que su situación amerite, sea en los aspectos físicos, mentales,
psicosociales u otros. La integralidad incorpora la variedad de situaciones que las personas
afrontan en relación a sus necesidades específicas de salud, que si bien estas pueden resultar
ilimitadas, constituyen una obligación que el Estado peruano ha asumido en atención a la
normativa internacional ratificada a la fecha, y sus propios valores constitucionales originarios.
El ForoSalud considera a la atención integral en salud sexual y reproductiva como un
componente fundamental del derecho a la salud. En función a ello, el principio de integralidad
se expresa en la formulación de un marco normativo comprehensivo y en la implementación
de políticas, planes, servicios y programas, a nivel nacional, regional y local, que asegure la
mejor calidad de atención en salud sexual y reproductiva a todos/as los/as ciudadanos/as, sin
distinción.
7 Foro de la Sociedad Civil en Salud. Documento de trabajo. ForoSalud 2013
5
Derecho a la salud sexual y reproductiva
La salud sexual y reproductiva se refiere a un estado general de bienestar físico, mental y
social, y no a la mera ausencia de enfermedades o dolencias en los aspectos relacionados a
la sexualidad y la reproducción, y entraña la posibilidad de ejercer los derechos sexuales y
reproductivos8.
Los derechos sexuales y reproductivos son derechos humanos, su finalidad es que todas las
personas puedan vivir libres de discriminación, riesgos, miedos, coerción y violencia en el
campo de la sexualidad y la reproducción. Estos derechos están basados en la dignidad
humana y la libertad de las personas para decidir acerca del ejercicio de su sexualidad y
reproducción.
El género como determinante de la salud
El género como determinante estructural de la salud tiene consecuencias e implicaciones
diferentes para mujeres y hombres. Las desigualdades de género actúan sobre las
oportunidades de acceso, las barreras y las facilidades para que las mujeres puedan
disfrutar en las mismas condiciones del derecho a la salud la salud.
La desigualdad de género tiene efectos nocivos en la salud de las personas, principalmente
en las mujeres. Existen investigaciones que demuestran que los factores sociales,
culturales, económicos y biológicos impactan de forma negativa y diferenciada en la salud
de las mujeres en comparación con los hombres9. Algunos de estos factores evidencian
que las mujeres necesitan más de los servicios de salud para atender sus necesidades en
salud.
Sus propias características biológicas hacen que la enfermedad y la muerte prematura,
muchas veces evitables las amenacen permanentemente como consecuencia de su
actividad reproductiva y de otro determinante estructural que restringe el acceso a los
servicios de salud, la pobreza. Asimismo, es necesario señalar que la esperanza de vida de
las mujeres es mayor a la de los hombres. Sin embargo, las tasas de morbilidad femenina
son más altas que las masculinas.
8 Definición de la Organización Mundial de la Salud, OMS.
9 En una investigación del 2012 se señala que en el caso de las mujeres algunos de estos factores son la
contracepción, el embarazo y el parto, y la poca autonomía en el cuidado de salud:
- Reza, A., Stewart, J., Amin, A., Araujo de Carvalho, I., Beard, J., Boerna, T., Chatterji, S. (2012). Social determinants of self-reported health in women and men: Understanding the role of gender in population health. PloS ONE, 7(4), e3479.
- Cockerham (2013) plantea que a pesar de que las mujeres gozan de algunas ventajas biológicas con relación a la longevidad, éstas son fácilmente opacadas por las circunstancias de vida: Cocherham, W (2013). Social Causes of Health and Disease (2nd ed.). Malden, MA: Policy Press.
6
Por otro lado, identificar de qué manera los roles sociales y como el papel que éstos
desempeñan en la sociedad influye en los procesos de salud y enfermedad de las mujeres,
amerita un profundo análisis. Es evidente que en las políticas de salud predominan las
soluciones centradas en el tratamiento de las enfermedades, sin incorporar
adecuadamente intervenciones sobre las "causas de las causas", tales como las acciones
sobre el entorno social (o sobre una estructura patriarcal que limita la toma de decisiones
en salud de las mujeres).
El caso de las actividades propias del ámbito laboral que realizan hombres y mujeres las
cuales son valoradas de manera desigual y repercuten en la capacidad para tomar
decisiones, que principalmente afectan a las mujeres es una muestra de ello. La
desigualdad de género es notoria, por ejemplo en trabajos equivalentes las mujeres
perciben ingresos entre un 20% a 30% menores que los hombres. De igual forma, sabemos
que el tiempo (horas/hombre) que destinan las mujeres al trabajo (productivo y
reproductivo) es mayor en comparación al del hombre.
Los roles establecidos en la organización social
La sociedad ha establecido expectativas para cada sexo, estas son las bases para la
construcción de roles por género estereotipados que limitan las oportunidades sociales,
económicas y personales de las mujeres y también de los hombres. Dichos roles se
enmarcan en un proceso socializador patriarcal donde se exalta lo masculino y se
subordina la mujer al hombre.
Estos roles estereotipados, son ideas generalizadas de cómo debe sentir, pensar y actuar
cada persona, se transmiten mediante instituciones socializadoras, como la familia, la
escuela, la iglesia y los medios de comunicación masiva, los cuales mediante sus discursos
refuerzan "mitos" alrededor de las interacciones de los hombres y mujeres con su
ambiente y sus circunstancias.
Pero, ¿qué tanto afecta estos roles estereotipados a las mujeres? Bastante, pues crean
una visión distorsionada de lo que realmente somos, promueven la construcción de
expectativas rígidas de uno mismo y del sexo opuesto, fomentan la dependencia
económica, establecen relaciones de poder desigual entre hombres y mujeres
propiciando el abuso de poder y la violencia, entre otros.
Entonces estos roles de género juegan un papel determinante en las situaciones de
maltrato hacia las mujeres, siendo por ejemplo una tendencia social muy extendida el "
legitimar" la actitud violenta del hombre y "culpabilizar socialmente" a la mujer (víctima
de violencia).
7
III. CONTEXTO INTERNACIONAL Y NACIONAL
Violencia contra la mujer
Toda mujer tiene derecho a una vida libre de violencia, ésta incluye el derecho de toda
mujer a ser libre de toda forma de discriminación10. Se entiende por violencia contra la
mujer “cualquier acción o conducta que, basada en su condición de género, cause muerte,
daño o sufrimiento físico, sexual o psicológico a la mujer, tanto en el ámbito público como
en el privado”.11
La violencia contra las mujeres es un fenómeno generalizado y es de naturaleza estructural
y multicausal, sus rasgos estructurales influyen en la definición de identidades,
fomentando la subordinación de las mujeres y consolidando el poder (dominio) de los
hombres, esto generalmente hace que la violencia pase desapercibida o que no se tome
en cuenta en su real dimensión. Existen distintas expresiones de la violencia hacia las
mujeres entre ellas se encuentran la violencia de pareja (incluido maltrato físico, sexual y
emocional), la violencia doméstica o intrafamiliar (que puede ser perpetrada además por
otros miembros de la familia de la víctima), el feminicidio, la violencia sexual (incluida la
violación sexual), la trata de mujeres, el hostigamiento sexual, la transfobia y la lesbofobia.
La forma más habitual de violencia sufrida por las mujeres es la violencia de pareja. Según
la Organización Mundial de la Salud (OMS) al 2013, a nivel mundial 1 de cada 3 mujeres
sufre de violencia física o sexual infligida por la pareja en algún momento de su vida12.
La violencia hacia las mujeres, independiente del espacio en que se produzca, tiene graves
efectos inmediatos en la salud de la mujer, que en algunos casos son mortales.
10
Convención interamericana para prevenir, sancionar y erradicar la violencia contra la mujer “Convención Belem do Pará, artículos 3° y 6° 11
Convención interamericana para prevenir, sancionar y erradicar la violencia contra la mujer “Convención Belem do Pará, artículo 1°. 12
Violencia contra la mujer, respuesta del sector salud. OMS, Año 2013
8
Cuadro N° 1
Las consecuencias más frecuentes de la violencia en la salud de la mujer13
A nivel individual, ocasiona serios daños físicos y psicológicos. Mientras que, a nivel social, la
violencia contra la mujer impacta negativamente en las posibilidades de desarrollo de una
comunidad y constituye un obstáculo para salir de la pobreza.
En el caso de las mujeres víctimas de abuso sexual, corren mayor riesgo de contraer
infecciones de transmisión sexual, quedar embarazadas, luego, exponerse a abortos
clandestinos, y presentar problemas en salud mental. Las sobrevivientes suelen padecer a lo
largo de toda su vida trastornos emocionales, limitaciones para disfrutar de una vida sexual
sana y satisfactoria, entre otras.
La violencia de género como problema de Salud Pública
La violencia basada en género es un grave problema de salud pública que atenta contra los
derechos humanos de las mujeres por las consecuencias negativas en su desarrollo integral.
13
Comprender y abordar la violencia contra la mujer, consecuencias para la salud. OMS, Año 2013
FISICAS SEXUALES Y REPRODUCTIVAS
- Lesiones físicas agudas o inmediatas
(hematomas, laceraciones, heridas,
quemaduras, fracturas, etc.)
- Lesiones más graves que pueden conducir a
una discapacidad (lesiones en la cabeza,
oído, tórax, etc.)
- Afecciones del aparato digestivo,
problemas de salud a largo plazo o mala
salud, incluidos síndromes de dolor crónico
- Muerte, por ejemplo por feminicidio o en
relación con el sida
- Embarazo no deseado
- Aborto
- Infecciones de trasmisión sexual,
incluida la infección por el VIH.
- Complicaciones del embarazo o
aborto espontaneo
- Hemorragias o infecciones vaginales.
- Infección pélvica crónica
- Infecciones de la vías urinarias
- Fístulas (desgarros entre la vagina y
la vejiga o el recto, o ambos)
- Relaciones sexuales dolorosas
- Disfunción sexual
MENTALES CONDUCTUALES
- Depresión
- Trastorno del sueño de los hábitos
alimentarios
- Estrés y trastornos de ansiedad
- Autoagresión e intentos de suicidio
- Baja autoestima
- Uso nocivo de alcohol u otras
sustancias
- Múltiples compañeros sexuales
- Elección de parejas abusivas en
etapas posteriores de la vida
- Tasas bajas de uso de
anticonceptivos y de condones
9
Como podemos apreciar en el Cuadro Nº 1, la violencia contra la mujer repercute gravemente
en su salud física y mental pero es necesario reconocer que también repercute en el sistema
de salud. De igual forma, consideramos que la violencia basada en género es una de las
mayores manifestaciones de desigualdad pues coloca generalmente a las mujeres,
adolescentes y niñas en una posición de subordinación frente a su agresor, usualmente sus
parejas u otras personas de su entorno.
Las mujeres víctimas de violencia requieren atención integral en salud. Los sistemas públicos
de salud deben brindar respuestas integrales que permitan atender y reparar a las víctimas. Si
bien es cierto que hasta el momento la respuesta del Estado se ha centrado principalmente en
la repercusión del delito y la sanción penal al agresor, consideramos que todavía se requiere
trabajar en mejorar la respuesta a la demanda de servicios de salud para tratar los síntomas
graves de carácter físico y psicológico en las mujeres.
Uno de los principales retos consistirá en cubrir la demanda repetida de atención que tendría
como trasfondo la violencia. En este punto, la pronta identificación de casos de violencia
contra la mujer de parte del personal de salud contribuirá a establecer un diagnóstico acertado
y determinar así el tratamiento de las secuelas de la violencia. Asimismo, coadyuvará en la
reducción del alto impacto económico de la violencia contra la mujer, tanto en el gasto
sanitario (provisión de servicios de salud), gastos de las usuarias (gastos de bolsillo) e ingresos
perdidos14.
Sin embargo, la identificación temprana de los casos de violencia contra la mujer como acción
aislada será insuficiente sino es parte de una política pública integral de atención a las mujeres
víctimas de violencia, que incluya los recursos financieros necesarios para ejecutar las
estrategias e intervenciones.
Por otro lado, es necesario reconocer que la violencia contra la mujer es un problema que
requiere una respuesta efectiva más allá del sector salud, una respuesta que debe ser el
resultado de la voluntad política y de la sinergia de múltiples sectores y a diferentes niveles de
gobierno.
Violencia sexual
De manera general, la violencia sexual es todo acto o la tentativa de consumar un acto sexual
no deseado por una de las partes. Esta incluye una serie de actos que van desde las
insinuaciones y manoseos hasta diferentes prácticas sexuales impuestas, incluyan o no una
relación coital.
La violencia sexual es una expresión de abuso de poder que implica la supremacía de un
individuo sobre otro, denigrando y concibiendo a la víctima como “objeto”. La violencia sexual
14
Se entiende por ingresos perdidos a los montos que dejan de percibir las víctimas de violencia debido a los días que no trabajan (días laborables) por buscar apoyo social o recibir atención médica.
10
puede manifestarse en: hostigamiento sexual, tráfico sexual, violación sexual, entre otros. De
todas las formas de violencia contra la mujer existentes consideramos que la violación sexual
es la expresión más extrema.
En algunos países, las normas penales describen la violación como un ataque sexual
caracterizado por el “acceso carnal” es decir, por la penetración vaginal y/o anal – con el pene;
en varios países se ha ampliado este tipo de definición a dedos, objetos e instrumentos, así
como a la penetración vía oral, vaginal o anal15
En el Perú, de acuerdo al Código Penal vigente, a partir de 2004, comete dicho delito: “El que
con violencia o grave amenaza, obligue a una persona a practicar el acto sexual u otro análogo
o la obligue a sufrir relación sexual por vía anal o vaginal mediante la introducción de objetos,
en detrimento de su libertad sexual”.
Según un estudio de la Organización Mundial de la Salud (OMS) del 2013, el Perú ocupa el
tercer lugar en el mundo entre los países con mayor prevalencia de mujeres entre 15 y 49
años que sufren de violencia sexual por parte de su pareja. Solamente nos superan Etiopía y
Bangladesh, donde una de las razones de incremento de la violencia sexual, obedece a la
temprana edad de matrimonio de las niñas en estos países, que bordea los 15 años16.
Asimismo, al 2014 se señala al Perú como el país con mayor tasa de denuncia por violación
sexual (22.4) en países de América Latina y ocupa el puesto 16 en el mundo17, aun cuando sólo
un 5% de las víctimas lo denuncia.
Las mayores víctimas de violencia sexual son las mujeres que pertenecen a poblaciones
vulnerables: las niñas y adolescentes campesinas, indígenas y afro-descendientes. Según
información de la Policía Nacional del Perú (PNP), el 78% del total de denuncias por violación
a la libertad sexual a nivel nacional, desde el año 2000 al 2009, fueron de mujeres víctimas
menores de edad y solo el 22% correspondía a víctimas mayores de 18 años18.
Mientras que, el Instituto Nacional de Estadística e Informática - INEI indicó que el 12% de las
mujeres peruanas, al menos una vez, ha sido obligada a tener relaciones sexuales que no
quería o no aprobaba. En tanto que, el Ministerio de la Mujer y Poblaciones Vulnerables
(MIMP) refiere que el 11% (5.550) de los casos atendidos en los Centros Emergencia Mujer
(CEM) en el año 2013 correspondieron a casos de violencia sexual19.
15
Perú Políticas en sexualidad, centro Latinoamericano de Sexualidad y Derechos Humanos - CLAM, Año 2010. 16
Comprender y abordar la violencia contra las mujeres. Violencia sexual. Washington, DC: OPS, 2013 17
Violaciones Sexuales en el Perú 2000-2009, Un informe sobre el estado de la cuestión. Lima: MUJICA, JARIS. PROMSEX, 2011, p.53 18 Violaciones Sexuales en el Perú 2000-2009, Un informe sobre el estado de la cuestión. Lima: MUJICA, JARIS. PROMSEX, 2011, p.80 19
http://www.mimp.gob.pe/files/programas_nacionales/pncvfs/estadistica/boletin_diciembre_2013/Boletin-Diciembre-2013.pdf
11
Otro dato alarmante al 2013 lo brindó el Ministerio Público, 17.763 denuncias fueron
presentadas por violación sexual20, con 4,625 casos Lima es el distrito que encabeza la lista de
denuncias por violación de la libertad sexual. Las regiones con mayor cantidad de denuncias
por violación sexual son: Arequipa, con 1,037 casos; La Libertad, con 857, y Junín, con 779.21
Por otro lado, se informó que a nivel nacional se realizaron en promedio 48 denuncias por
violación sexual al día, dándose un incremento en 33% en los últimos cuatro años.22
Diversas investigaciones señalan que los espacios donde suelen ocurrir los actos de violación
son conocidos por las víctimas (hogar, vecindario o escuela). En el Perú, el 37,1% de los casos
de violación sexual que se denunciaron en 2013, el agresor es un conocido de la víctima y un
tercio de estos son familiares.23
La cercanía que tienen las víctimas con sus agresores dificulta que éstas puedan entender y
procesar la experiencia nefasta de la violación sexual, principalmente debido al afecto que la
víctima tiene por su agresor, por ello difícilmente denuncia y mantienen esta experiencia en
secreto lo cual genera un daño irreparable en la víctima.
Embarazos no deseados
El embarazo no deseado puede ser producto de un coito forzado (violación sexual) o debido a
la dificultad de negociar el uso del condón o de métodos anticonceptivos en una relación de
maltrato (violencia), o indirectamente a comportamientos sexuales de alto riesgo vinculados
con antecedentes de abuso sexual.
Lamentablemente, las mujeres con frecuencia están obligadas a mantener relaciones sexuales
con su pareja a pesar de no desearlo, siendo en ocasiones abiertamente violadas. En las
mujeres víctimas de violación que quedan embarazadas sin desearlo convergen los efectos de
la violencia y los de una gestación que no desean. Esto contribuye a acelerar el proceso de
deterioro de la salud física y mental en ellas.
El Ministerio de la Mujer y Poblaciones Vulnerables reportó que en el año 2010, el 34% de
niñas y adolescentes entre 10 y 19 años víctimas de violación sexual resultaron
embarazadas.24 Asimismo, Estudios internacionales reportan que, la frecuencia de embarazos
es de entre 10% hasta 30% en las mujeres violadas, teniendo en cuenta estos porcentajes en
el Perú se podrían estar dando 35000 embarazos producto de violación al año25.
20
Reporte estadístico del Ministerio Público. Año 2013 21
http://peru21.pe/actualidad/peru-ocupa-tercer-lugar-casos-violacion-sexual-mundo-2200933 22
Reporte estadístico del Ministerio Público. Año 2013 23
Reporte Estadístico de la Policía Nacional del Perú. Año 2013 24
Fondo de Población de Naciones Unidas, AECID y otros. Hoja de Datos 3. Violencia contras las mujeres adolescentes. Lima: UNFPA, Año 2009. 25
Apuntes para la acción: El derecho de las mujeres a un aborto legal. PROMSEX, Lima, Año 2007
12
En el caso de las adolescentes, es necesario señalar que cada año en el mundo al menos 60 mil
adolescentes mueren por problemas relacionados con el embarazo y el parto. Además, el
riesgo de morir durante el parto es dos veces más alto para una adolescente que para una
mujer adulta. Si la adolescente es menor de 15 años el riesgo es cuatro veces mayor26. Varios
estudios poblacionales coinciden en que el embarazo constituye un riesgo para la salud de las
adolescentes tanto en su dimensión física como en la mental y la social27. Los riesgos
incrementados de complicaciones obstétricas en el caso de mujeres adolescentes
embarazadas incluyen la mayor probabilidad de desarrollar anemia, infecciones urinarias, pre-
eclampsia, hemorragia postparto y endometritis puerperal.
Asimismo, en relación a la salud mental se observan altas tasas de síntomas depresivos en las
adolescentes durante el embarazo y el postparto que pueden llegar alcanzar una prevalencia
de hasta 57% durante los primeros cuatro años después del parto28. Cabe destacar que de
acuerdo con datos de la Dirección General de Epidemiología del Ministerio de Salud, entre las
principales causas directas de muertes maternas en adolescentes se encuentra el aborto (29%)
y actualmente en Perú la principal causa de muerte materna indirecta en adolescentes es el
suicidio (56%), con tendencia al incremento.
Por las razones expuestas, afirmamos que los embarazos no deseados, al igual que la violencia
y/o violación sexual vulneran los derechos de las mujeres y tienen serias consecuencias en su
salud física y mental. No obstante, miles de mujeres se ven obligadas a llevar adelante un
embarazo no deseado por temor a someterse a abortos inseguros en países como el nuestro
donde el acceso al aborto legal es limitado.
El Aborto: Una dura realidad
El aborto es tan antiguo como la humanidad, es una práctica común en todo el mundo. La ley
sobre el aborto es un reflejo de las estructuras socioeconómicas de cada sociedad y cada
época. Asimismo, es un reflejo de la situación social de la mujer. Las diferencias en el
desarrollo histórico, cultural e ideológico de los pueblos han producido legislaciones muy
variadas en torno al aborto, pero en la mayor parte de las discusiones precedentes a la
aprobación de las mismas, la ausencia de la mujer en estos debates ha sido una constante,
salvo en las últimas décadas cuando la legislación sobre el aborto se ha ido flexibilizando en la
mayor parte del mundo.
Generalmente un embarazo no deseado termina en un aborto inducido clandestinamente, sea
o no permitido por la ley y se haya realizado o no en condiciones seguras. Según la
Organización Mundial de la Salud (OMS), se estima que en el mundo se producirían un total
26
El embarazo adolecente: afectación de la salud y garantía de los derechos. Documento de posición. Grupo Médico Por el Derecho a Decidir - Colombia. Año 2012 27
El embarazo adolecente: afectación de la salud y garantía de los derechos. Documento de posición. Grupo Médico Por el Derecho a Decidir - Colombia. Año 2012 28
Ibídem
13
de 46 millones de abortos por año. De estos, 27 millones se producen en condiciones de
legalidad, mientras que el resto (19 millones) ocurre en un contexto de prohibición e
ilegalidad.29
A nivel mundial, un 98% de los países permiten el aborto para salvar la vida de las mujeres,
65% para salvar su salud física, 62% para preservar su salud mental, 43% en casos de violación
e incesto, 39% en casos de malformaciones fetales, 33% en casos de problemas sociales y
económicos y 27% a solicitud de la gestante.30 Cabe señalar, que sólo el 2% de países en el
mundo tienen leyes absolutamente restrictivas sobre aborto.
En el Perú, el aborto terapéutico31 es legal desde 1924, es decir el Estado debe brindar el
servicio cuando es el único medio para salvar la vida de la gestante o para evitar un mal grave
o permanente en su salud. No obstante, en nuestro país la realidad nos confirma que no es
suficiente la existencia de una ley donde se permita el acceso de las mujeres al aborto legal.
Lamentablemente, el aborto terapéutico ha sido limitado durante varias décadas, entre otros
motivos, por la ausencia de protocolos en los servicios de salud que expliquen en qué casos
corresponde la intervención y bajo qué procedimientos.
Asimismo, identificamos en el desconocimiento, tanto del personal de salud como de las
mujeres de la existencia de esta norma sobre el aborto terapéutico, otra barrera importante
para el acceso de las mujeres al aborto legal dejando secuelas graves en su salud y en otros
casos con consecuencias fatales, por ejemplo sólo en el año 2013 en el Perú, 122 mujeres
murieron por causas que pudieron evitarse con el acceso al aborto terapéutico32.
En esta sección, presentamos dos casos que alcanzaron notoriedad a nivel internacional y que
permiten ejemplificar como la nula respuesta del Estado peruano por brindar una atención
integral a la problemática del embarazo no deseado en casos donde estaba en riesgo la salud y
vida de las mujeres, se vulneró los derechos de dos adolescentes al negarles un aborto legal.
Caso L.C.:
L.C. son las iniciales de una joven, a quien siendo adolescente se le negó el derecho a realizarse
un aborto terapéutico. L.C. fue violada en reiteradas oportunidades y al sospechar que se
encontraba embarazada intentó suicidarse arrojándose por el techo de su casa. Fue llevada de
emergencia al Hospital Daniel Alcides Carrión, donde los médicos diagnosticaron
“traumatismo vertebro medular cervical, luxación cervical y sección medular completa” con
“riesgo de discapacidad permanente" evitable a través de una operación de emergencia.
29
Ibídem 30
Ibidem 31
Según el artículo 119° del Código penal el aborto terapéutico podrá realizarse siempre que sea: a) Practicado por un médico, b) Con el consentimiento de la mujer embarazada o de su representante legal, si lo tuviera, y c) Cuando es el único medio para salvar la vida de la gestante o para evitar en su salud un mal grave y permanente. 32
http://archivo.larepublica.pe/23-06-2014/feministas-rechazan-protocolo-de-aborto-terapeutico-del-minsa
14
Esta intervención fue programada para unos días después, no obstante al ser confirmado su
estado de gestación de seis semanas, los médicos se negaron a operarla. A pesar de que la
madre de L.C. solicitó que le realicen un aborto terapéutico debido a que se encontraba
comprometida su salud física y mental, la Junta Médica del hospital rechazó este pedido. El 16
de junio de 2007 con cerca de las 18 semanas de gestación, L.C. sufrió un aborto espontáneo y
ante el pedido reiterado de la madre, L.C. fue operada el 11 de julio de 2007, tres meses y
medio después de habérsele diagnosticado esa necesidad médica. El día de hoy L.C. sufre de
una paraplejia que pudo haberse evitado.
Este caso fue presentado ante el Comité para la Eliminación de la Discriminación contra la
mujer (CEDAW)33, esta instancia emitió su dictamen y determinó que se había violado el
derecho de L.C. a acceder a servicios de atención médica. Asimismo, esta instancia recomendó
al Estado peruano proporcionar medidas de reparación que incluyan una indemnización y
medidas de rehabilitación a L.C., así como la revisión de la normatividad para establecer un
mecanismo para el acceso efectivo al aborto terapéutico y despenalizar el aborto cuando el
embarazo sea resultado de violencia sexual.
Caso K.L.:
K.L. era una adolescente de 17 años cuando en junio del 2001 se le realizó una ecografía en el
Hospital Arzobispo Loayza de Lima, establecimiento de salud dependiente del Ministerio de
Salud. El resultado del examen estableció que el feto era anencefálico y esto le fue informado
a K.L, así como los riesgos contra su vida de continuar con el embarazo y las opciones que
tenía, es decir continuar o interrumpir la gestación.
K.L. opta por interrumpir el embarazo y solicita formalmente este pedido su madre, por ser
ella menor de edad. El Director del Hospital respondió negativamente a esta solicitud
señalando que realizar ese procedimiento contravendría las normas legales. Diferentes
especialistas emitieron informes especializados señalando que continuar con la gestación
afectaría la salud de K.L. En enero del 2002, la adolescente dio a luz a una niña anencefálica
que vivió cuatro días, periodo durante el cual K.L tuvo que darle de lactar, después del
fallecimiento de su hija K.L se sumergió en una profunda depresión y a su vez debió recibir
tratamiento médico por una inflamación vulvar.
El caso K.L. fue presentado ante el Comité de Derechos Humanos de la ONU34, instancia que
responsabilizó al Estado peruano de haber violado los derechos humanos de la adolescente,
quien no accedió al servicio de aborto terapéutico, pese a que el embarazo de feto
anencefálico que presentaba implicaba un grave riesgo para su salud física y mental. El
33
El Comité para la Eliminación de la Discriminación Contra la Mujer ("CEDAW" por sus siglas en inglés) es el órgano de expertos independientes que supervisa la aplicación de la Convención sobre la eliminación de todas las formas de discriminación contra la Mujer por sus Estados Parte. Perú es parte de los Estados Facultativos suscritos desde diciembre del 2000. 34
El Comité de Derechos Humanos de la ONU es el órgano de expertos independientes que supervisa la aplicación del Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos por sus Estados Partes.
15
dictamen del Comité de Derechos humanos en este caso constituye un precedente
jurisprudencial para los 192 países que conforman las Naciones Unidas. Se trata de la primera
resolución en la que un órgano supranacional de protección de derechos humanos
responsabilizó a un Estado por no haber provisto del servicio de aborto legal a una mujer, y le
ordenó adoptar medidas para evitar que se cometan violaciones semejantes en el futuro.
Ambos casos, el de L.C. y K.L. son representativos e ilustran claramente la problemática de
miles de mujeres a las cuales se les ha negado el acceso a un aborto legal en el Perú. Ha sido
por tanto un derecho negado y una responsabilidad eludida de parte del Estado peruano.
A continuación algunas cifras sobre el aborto en el Perú:
- En el Perú, se estima que se realizan 371,420 abortos clandestinos por año; es decir, más
de 1,000 abortos al día35, 94 mujeres son atendidas por abortos incompletos y 2 mueren
por complicaciones cada año.36
- En el 2010, se atendieron más de 7,000 adolescentes por aborto incompleto37
- La mayoría de mujeres que interrumpe su embarazo acude a personas no calificadas
(44%), el 39% a una obstetra y el 17% a un/a profesional médico/a.38 Estos porcentajes se
agravan en las zonas rurales donde la gran mayoría (65%) recurre a personal no
calificado39.
- Los registros oficiales del MINSA informan que de todas las mujeres hospitalizadas por
abortos, más de la mitad corresponde a menores de 25 años40.
Tomando en cuenta las graves consecuencias del aborto inseguro en la vida y salud de las
mujeres (mortalidad materna, morbilidad materna, efectos psicológicos, entre otros.) el
Ministerio de Salud del Perú en 1996 lo reconoció como un problema de Salud Pública,
señalando además que tanto el Estado como la sociedad deben contribuir a enfrentarlo.41 De
igual forma, el acceso limitado a un aborto legal en nuestro país tiene un efecto
contraproducente en la salud y vida de las mujeres.
Por otro lado, es necesario reconocer que la inequidad en el acceso a servicios de salud de
calidad también es un elemento que se evidencia en la interrupción del embarazo. Es decir, se
expresa de manera diferenciada, puesto que aquellas mujeres que tienen recursos económicos
acceden a un aborto practicado en condiciones seguras, mientras que las de escasos recursos
se exponen a abortos inseguros.
De igual forma, es importante señalar que el estatus legal del aborto influye de sobremanera
en la práctica segura del aborto. Existe evidencia que demuestra que los países donde se ha
35
FERRANDO, Delicia. El aborto clandestino en el Perú. Revisión. Centro Flora Tristán: Lima, 2006. 36
http://www.larepublica.pe/14-10-2012/mas-de-mil-mujeres-abortan-diariamente-en-peru 37
Llover sobre mojado: Secuelas psicosociales del embarazo por violación. CAPS. Año 2014 38
Ministerio de Salud - Oficina General de Estadística e Informática, 2009 39
Ministerio de Salud - Oficina General de Estadística e Informática, 2009 40
Llover sobre mojado: Secuelas psicosociales del embarazo por violación. CAPS. Año 2014 41
El aborto clandestino en el Perú. Ferrando, Delicia. Año 2006
16
flexibilizado la legislación en torno al aborto también se ha modificado el patrón de
morbimortalidad42, lo cual es un elemento a tomar en cuenta al evaluar la problemática del
aborto en nuestro país.
Mortalidad materna
La mortalidad materna es un problema de salud pública y de derechos humanos. Todas las
mujeres deben poder acceder a una atención integral en salud sexual y reproductiva, en el
caso de las mujeres embarazadas específicamente antes, durante y después del parto.
Lamentablemente, el sistema de salud tiene limitaciones para brindar una atención integral y
de calidad, por ejemplo la ausencia de servicios de salud adecuados y personal especializado,
inaccesibilidad geográfica, la falta de información con enfoque preventivo y de
interculturalidad, entre otros.
La muerte de mujeres relacionada con el parto, la mayoría de veces es prevenible. Esta
problemática ataca a mujeres de todas partes del mundo y de diferentes culturas; pero un
porcentaje muy alto corresponde a mujeres en situación de vulnerabilidad: rurales, indígenas,
afro-descendientes y pobres. Debido a esto, podemos reconocer en la tasa de mortalidad
materna un indicador sanitario que evidencia la inequidad y exclusión social. Según la OMS, el
99% de mortalidad materna corresponde a los países en desarrollo.43
Pese a ello, debemos reconocer también que en diferentes partes del mundo se viene
trabajando para enfrentar y reducir la tasa de mortalidad materna. Actualmente la salud
materna es un tema prioritario en las agendas de la mayoría de los países. Según una
publicación de la OMS, UNICEF, UNFPA y Banco Mundial “Trends in maternal mortality: 1990
to 2010” la razón de mortalidad materna para el Perú es de 67 por 100 000 nacidos vivos.
Asimismo, refieren que el Perú es uno de los países que más ha avanzado en la reducción de
la mortalidad materna44. Sin embargo, a partir del año 2010 se observó un incremento en las
cifras. Solo entre el año 2002 y 2011 ocurrieron un total de 6691 muertes maternas.
Para entender el problema de la mortalidad materna es necesario comprender las causas que
lo originan. Según el Ministerio de Salud, entre las principales causas de muertes maternas en
el Perú durante el periodo 2002 – 2011 se encuentran: Las hemorragias obstétricas, (46.1 por
cada cien mil nacidos vivos), seguido de los Trastornos hipertensivos en el embarazo (24.6 por
cada cien mil nacidos vivos), Complicaciones no obstétricas (15.1 por cada cien mil nacidos
vivos) y el aborto (10.7 por cada cien mil nacidos vivos)45. Según los datos que maneja el ente
rector en salud, el aborto se ubica como cuarta causa principal de muertes maternas en el
Perú.
42
Apuntes para la acción: El derecho de las mujeres a un aborto legal. PROMSEX. 2007. Perú. 43
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs348/es/ 44
La situación de la mortalidad maternal en el Perú, 2000-2012. Del Carpio Ancaya L. Rev. Med. Exp. Pública. Año 2013 45
La mortalidad materna en el Perú 2002-2011. Ministerio de Salud-Dirección General de Epidemiologia. Año 2013.
17
Impacto en la salud mental
La salud mental es un derecho y no sólo implica la ausencia de enfermedad, sino el goce y el
ejercicio pleno de las capacidades de la persona. En ese sentido, todo acto que atente contra la
autonomía, bienestar y potencial como persona en la sociedad tendrá efectos sobre la salud
mental de los individuos.
Según la Organización Mundial de la Salud, las mujeres son casi dos veces más propensas que
los hombres a sufrir de depresión y ansiedad, esto debido a factores genéticos-hormonales y
psicológicos – sociales (estilos de crianza, tendencia a auto culparse, etc.). Lo social resulta
indesligable de lo biológico y psicológico, por ello es necesario reconocer que las experiencias
traumáticas o estresores también afectarán a la salud física y social.
Como sabemos una de las consecuencias de la violación sexual es el embarazo no deseado.
Siendo el embarazo una etapa de alta intensidad y complejidad que conlleva una serie de
cambios físicos, emocionales y sociales para las mujeres. En los casos de embarazo no deseado
como producto de una violación sexual estas condiciones se agudizan, ante una gestación que
se percibe como ajena y amenazante, generando severas secuelas psicosociales.
Siguiendo a Martha Rondón, en relación a los eventos que causan estrés podemos señalar que,
las modificaciones sobre el hipotálamo, la hipófisis y las glándulas suprarrenales que secretan
la llamada hormona del estrés, el cortisol produce reacciones adaptativas del cerebro frente a
los eventos de la vida que causan estrés (los estresores). Cuando estos estresores son crónicos
y repetitivos (como en la pobreza extrema o en la violencia del compañero íntimo) o
abrumadores (como estar en un terremoto o sufrir una violación) la respuesta de activación
del cortisol deja de ser adaptativa y se vuelve perjudicial: aparecen síntomas de insomnio,
irritabilidad, ansiedad y depresión, se eleva la presión arterial, se incrementa la glucosa en la
sangre, se movilizan grasas y calcio, se altera la inmunidad. En suma, se pierde la salud46.
La violación sexual es una experiencia traumática y considerada por los expertos como un
estresor severo por sus consecuencias nefastas en la salud de la mujer, las cuales pueden
presentarse o permanecer bastante tiempo después de haberse producido la violación. Por lo
menos el 33% de las personas que han sufrido una violación presentan una condición mental
crónica, una mujer que ha sufrido violencia sexual tiene 2.5 veces más probabilidades de
presentar depresión que una mujer sin ese antecedente y 2.33 veces más probabilidad de usar
alcohol de manera peligrosa.47
Asimismo, según la especialista la depresión afecta de 13% a 51% de las mujeres víctimas de
violación sexual, del 73% al 82% desarrolla miedo y ansiedad anormales, y del 12% al 40%
presentan trastorno de ansiedad generalizada. Del 13% al 49% de las mujeres violadas
46 Opinión Técnica de Proyecto de Ley 3839/2014-IC- Proyecto de Ley que despenaliza el aborto en los
casos de embarazos a consecuencia de una violación sexual, inseminación artificial o transferencia de óvulos nos consentidas. Marta B. Rondón, Presidenta de International Association For Women´s Mental Health.
47 Ibídem
18
desarrollan problemas con el alcohol, y hasta 61% abusan de otras sustancias. Del 23% al 44%
presentan ideas suicida y del 2% al 19% intentan suicidarse48.
A las consecuencias psicológicas desfavorables en la salud de la mujer se suman las
manifestaciones psicosomáticas (mareos, nauseas, insomnio, etc.) y en el plano social las
dificultades para establecer lazos sociales (rechazo a los hombres, hostilidad con la pareja,
aislamiento social, desconfianza, etc.).
Asimismo, Rondón afirma que la evidencia científica actual muestra que el aborto no causa
daño a la salud mental de las mujeres49. Por ejemplo, en Estados Unidos se llevó a cabo una
investigación, publicada por la Sociedad Psicológica Americana, que concluyó que no había
evidencia científica que probara que el aborto voluntario tiene un efecto psicológico negativo
a la mujer. Por el contrario, negar el aborto a mujeres con embarazos no deseados tendría
efectos negativos en su salud mental, tal como lo señala un estudio sueco realizado en 1963,
antes de que el aborto estuviera disponible libremente, se observó que el 22% de las mujeres
a quienes se les negó el aborto por indicación médica mostraban síntomas de depresión y
ansiedad siete años después de su parto50.
Por ende, en los países donde la práctica del aborto se penaliza y donde las mujeres actúan en
la zozobra de la clandestinidad, existirían mayores probabilidades de que las mujeres
experimenten traumas psíquicos51. En contraste a ello, algunos estudios señalan que terminar
un embarazo no deseado mediante un aborto legal y seguro puede contribuir a mejorar la
salud mental. Por ejemplo, un estudio brasileño señala que al diagnosticárseles la
malformación congénita del feto, luego de un momento crítico, las mujeres que decidieron un
aborto terapéutico sintieron la satisfacción de haber tomado la decisión más acertada. De
igual forma, otro estudio revela que luego de decidir un aborto por malformaciones
congénitas, las parejas tuvieron un sentimiento de alivio y la mayoría comunicaron que su
relación fue más estrecha luego de la interrupción del embarazo52.
En el caso de los hijos, nacidos como producto de embarazos no deseados, también hay
estudios que señalan riesgos de un desarrollo psicosocial negativo y problemas en su salud
mental cuando éstos llegan a su adultez. Por ejemplo, un estudio prospectivo realizado en
Praga que consistió en seguimiento y examen del bienestar mental de 220 niños, hijos de
mujeres a quienes se les negó el aborto por embarazo no deseado, la situación de salud de
éstos niños fue comparada con la de otros 220 niños nacidos de embarazos deseados.
Se concluyó en que había diferencias entre ambos grupos, que desfavorecieron a los que
provenían de embarazos no deseados. Por ejemplo, a los 35 años de edad, los problemas
48
Opinión Técnica de Proyecto de Ley 3839/2014-IC- Proyecto de Ley que despenaliza el aborto en los casos de embarazos a consecuencia de una violación sexual, inseminación artificial o transferencia de óvulos nos consentidas. Marta B. Rondón, Presidenta de International Association For Women´s Mental Health. 49
ibídem 50
Apuntes para la acción: El derecho de las mujeres a un aborto legal. PROMSEX. 2007. Perú. 51
Reflexiones sobre el aborto, Centro para Derechos Reproductivos (CRR), Briefing paper, New York, 2003 52
Apuntes para la acción: El derecho de las mujeres a un aborto legal. PROMSEX. 2007. Perú.
19
psiquiátricos que requirieron internamiento fueron del orden de 8.5% en el grupo proveniente
de embarazos no deseados, contra 1.2% en el grupo de embarazos deseados. Cuando la
comparación se realizó en la niñez, la diferencia fue mayor: los niños provenientes de
embarazos no deseados exhibieron 13.9% de trastornos psiquiátricos contra 0% en el grupo de
embarazos deseado53
IV. ABORTO Y SISTEMA DE SALUD
El aborto terapéutico y por violación, integralidad de la atención de salud de las mujeres
Desde el ForoSalud consideramos que el acceder al aborto terapéutico y al aborto por
violación forma parte del derecho a la atención integral en salud. Dado que un embarazo en
ocasiones puede poner en riesgo la vida de la gestante o generar un daño permanente en su
salud. Asimismo, un embarazo no deseado como producto de una violación sexual tiene
consecuencias nefastas en la salud y vida de las mujeres, por eso consideramos que el sistema de
salud está en la obligación de desarrollar respuestas acordes con estas problemáticas y
necesidades en salud.
El Estado peruano tiene la obligación de proteger, respetar y garantizar el derecho a la salud e
integridad de las mujeres. Para ello, se debe asegurar la disponibilidad, acceso y calidad de los
servicios de salud que las mujeres requieran. La interrupción voluntaria del embarazo es uno de
estos servicios, para los casos donde exista una amenaza al bienestar de la mujer.
El reconocimiento del aborto inseguro como problema de salud pública está relacionado
fundamentalmente a la carga de morbimortalidad materna y a su impacto económico en el
sistema sanitario pues constituyen una sobrecarga para los servicios hospitalarios, en términos de
costos por suministros de sangre, antibióticos, camas hospitalarias, personal médico, entre otros.
De igual forma a las complicaciones y muertes que produce, las cuales son prevenibles y generan
un daño a la salud que muchas veces trasciende a la etapa reproductiva. Desde el ForoSalud
consideramos que es posible desarrollar acciones para su disminución a través de la atención
integral de la salud sexual y reproductiva, garantizando por ejemplo el acceso al aborto legal y
seguro.
Aborto terapéutico
El 27 de julio de 2014, el Ministerio de Salud aprobó la "Guía Técnica Nacional para la
estandarización del procedimiento de la Atención Integral de la gestante en la Interrupción
voluntaria por indicación terapéutica del Embarazo menor de 22 semanas con consentimiento
informado en el marco de lo dispuesto en el artículo 119° del Código Penal". Desde ForoSalud
consideramos que el Protocolo de Aborto Terapéutico es un importante avance pues las
mujeres podrán acceder de manera efectiva a este procedimiento, pero también constituye un
desafío su implementación.
53
Apuntes para la acción: El derecho de las mujeres a un aborto legal. PROMSEX. 2007. Perú.
20
Asimismo, consideramos importante entender la salud de la mujer desde un concepto amplio
e integral, que incluye tres dimensiones: física, mental y social, estrechamente relacionadas
entre sí. Desde esta perspectiva, se incluyen no sólo las situaciones que ponen en riesgo
inminente la vida o salud de la mujer, sino que en aras de una interpretación profunda, se
abordan una serie de situaciones calificadas como "factores de riesgo" que atenten contra la
salud en sus diferentes dimensiones y no sólo de una de ellas (tradicionalmente la física).
Aborto por violación
Actualmente debido a la legislación vigente, las niñas, adolescentes y mujeres embarazadas
producto de una violación sexual se ven obligadas a continuar con la gestación, poniendo en
grave riesgo su salud integral, o a someterse a un aborto inseguro en condiciones de
clandestinidad. Tomando en cuenta que una de las principales causas de mortalidad materna
es el aborto inseguro54, se observa que la respuesta del Estado peruano aún es limitada o
escasa, y siendo su deber actuar con la debida diligencia y brindar una respuesta integral a esta
necesidad en salud requiere pronta atención la despenalización del aborto en caso de violación
sexual.
En el Sistema Universal de Derechos Humanos, varios organismos internacionales encargados
de velar por los derechos humanos, han insistido en la necesidad de que los Estados
despenalicen el aborto, particularmente, en el caso de aquellas mujeres víctimas de una
violación sexual para que puedan acceder a la interrupción del embarazo. En nuestro caso,
Perú ha recibido varias recomendaciones a favor de la despenalización del aborto en caso de
violación sexual. Lamentablemente, el Estado peruano hace caso omiso a estas
recomendaciones y por el contrario no muestra indicios de querer cambiar la normativa
vigente que a todas luces es desfavorable a la salud y vida de las mujeres, en relación a este
tema.
Debido a ello, un grupo de ciudadanos y ciudadanas presentaron al Congreso de la República
del Perú en setiembre del 2014, una iniciativa legislativa con más de 60,000 firmas que
propone una respuesta a esta problemática, el Proyecto de Ley N° 3839, denominado "Ley que
despenaliza el aborto en los casos de embarazos a consecuencia de una violación sexual,
inseminación artificial o transferencia de óvulos nos consentidas", fue enviado por la Oficialía
Mayor a la Comisión de Justicia y Derechos Humanos y paralelamente a la Comisión de
Constitución, ambas comisiones archivaros el proyecto de ley.
Cabe señalar, que la Comisión de Justicia y Derechos Humanos solicitó al ForoSalud opinión
técnica sobre el proyecto de ley en mención y ésta ha sido remitida oportunamente con la
finalidad de enriquecer el debate y dictamen como resultado del mismo55. En dicho
54
Según Informe de Amnistía Internacional al 2009, Los abortos inseguros y las complicaciones derivadas de ellos son la tercera causa de mortalidad materna. Asimismo, mediante la OGEI-MINSA al 2009, se la reconoce como la primera causa de morbilidad de hospitalización de las mujeres en el Perú. 55
http://bit.ly/1PuX0Tc
21
documento, reconocemos el acceso a la atención del aborto por violación sexual, como parte
del derecho a la salud de manera universal (de alcance a toda la población que lo requiera) e
integral.
De igual forma, señalamos que las consecuencias sobre la vida y la salud de las mujeres
relacionadas a la violencia y a la violación sexual, son un asunto de salud pública, y como tal el
Estado está en la obligación de establecer los mecanismos de atención efectiva para tal fin. En
ese sentido, recomendamos aprobar en sus términos el Proyecto de Ley Nº 3839/2014-IC con
el objetivo de que los servicios públicos de salud ofrezcan la interrupción del embarazo, para
aquellas mujeres que así lo decidan, como un servicio esencial para garantizar su salud integral
y vida.
Alcances de la responsabilidad pública en salud: cobertura y universalidad
Si se tiene en cuenta la ampliación de la cobertura poblacional a los sistemas de
aseguramiento producida en los últimos años que llega alrededor del 85% de la población
peruana, así como el incremento del financiamiento para las atenciones de salud tanto en el
Seguro Integral de Salud (SIS) como en ESSALUD, observaremos que se viene avanzando en el
cumplimiento de la integralidad en salud; ciertamente no al ritmo de la demanda real nacional,
pero sí en una orientación que marca una tendencia creciente. Tal como lo demuestra a
continuación, el Cuadro N° 2 y el Grafico N° 1.
CUADRO N° 2
Evolución del presupuesto del Ministerio de Salud y el SIS
AÑO PRESUPUESTO
MINSA PRESUPUESTO SIS %
2002 1,948´891,003 131´000,000 6,7
2003 2,170´871,312 164´281,312 7,6
2004 2,041´370,533 164´281,312 7,6
2005 2,407´442,144 264´722,031 10,9
2006 2,420´104,262 270´903,211 11,2
2007 2,622´899,860 267´589,550 10,2
2008 3,436´421,085 471´124,352 13,7
2009 3,161´856,202 429´760,000 13,6
2010 3,512´414,150 464´196,193 13,2
2011 4,526´426,806 569´124,448 12,6
2012 4,999´949,700 585´476,844 11,4
2013 5,170´549,964 924´717,445 17,9
2014 6,565´305,300 1,392´323,301 21,2
22
Elaboración: Instituto de Gestión de Servicios de Salud (IGESS)
Elaboración: Seguro Integral de Salud
23
A pesar de que las necesidades en salud quedan insatisfechas, lamentablemente la ejecución
presupuestal no llega al 100%, manteniéndose un porcentaje menor pero significativo de
recursos sin usar, lo que permite señalar que sí existen recursos que puede ser orientados a
temas urgentes y que no requieren montos mayores de inversión, como es el caso del aborto
en caso de violación si se incorporará en las atenciones de salud.
En 2014, el 11% del presupuesto destinado por el SIS no fue usado por las ejecutoras, lo que
equivale a alrededor de 150 millones de soles
24
La evidencia sobre los recursos económicos de los que dispone el sistema hace viable
incorporar, en el marco del avance de la integralidad en salud, la atención al aborto por
violación, así como otras prioridades de salud. Si se tiene en cuenta la progresión del
incremento en el financiamiento de la salud, el avance en la responsabilidad pública se viene
dando de forma sostenida.
De igual forma, el ForoSalud desde el inicio del proceso de reforma ha planteado la
homologación de la respuesta pública en salud, entonces el SIS y EsSalud, en tanto son parte
del sistema público, deberían homologar sus planes para que todos los peruanos y peruanas
tengamos acceso a un sistema público de salud que brinde lo mismo, esto como un paso más
hacia la igualdad en salud.
Recordemos que este punto fue abordado en abril del año 2015, por el Premier Pedro
Cateriano en su discurso en el Congreso de la República, anunció que desde el 2016 el Plan de
Atención del SIS será similar al de EsSalud. En ese sentido, desde el ForoSalud venimos
trabajando en estrategias y propuestas para el cumplimiento de la homologación de la
atención del SIS y EsSalud,56 de concretarse este anuncio, se requiere una serie de medidas
financieras, administrativas y de gestión, todas ellas en el marco del respeto a los derechos en
salud de la población, donde también se garantizaría y sería viable el acceso a la atención al
aborto por violación sexual.
En este punto, para avanzar hacia homologación del SIS y EsSalud, consideramos necesario que
el SIS duplique su presupuesto en el 2016, pasando de 1700 millones a 3500 millones aprox.
teniendo en cuenta elementos como el Estudio Actuarial y el cumplimiento de la Ley de
Financiamiento del SIS que obliga al Ministerio de Economía y Finanzas a trasladar los recursos
necesarios (PEAS cuya estimación bordea los 3500 millones) una vez aprobado el estudio.
Viabilidad legal en el sistema de salud
Los medios para la incorporación del servicio para la atención del aborto en caso de violación
sexual, ya sea en EsSalud como en el Seguro Integral de Salud (SIS), una vez despenalizado el
aborto por violación, no requieren modificación legal en la normatividad del aseguramiento en
salud, ya que en el caso del SIS puede ser incorporada vía una Resolución Jefatural y en el caso
de ESSALUD su cobertura integral requeriría solo adecuación operativa.
56 https://forosaludp.lamula.pe/2015/05/05/contexto-economico-para-la-igualdad-en-salud-
homologacion-sis-essalud/forosaludp/
25
A modo de apreciaciones necesarias
Desde FOROSALUD, la elaboración de nuestra posición institucional en relación al derecho y
libertad de la mujer frente al aborto en caso de violación, y el trabajo desarrollado de
incidencia en este periodo nos permite contar con apreciaciones que permitan fortalecer la
necesaria incorporación en las políticas públicas de estos derechos.
El sistema de salud peruano requiere prioritariamente la incorporación práctica de la
aplicación del enfoque de género en relación a la atención de salud. Si bien ha habido
impulso y relativos avances como en la atención diferenciada a los adolescentes, éstos
son marginales aún en relación a las necesidades de salud que deben ser abordadas
desde este enfoque.
El proceso de cambios propuesto por el gobierno desde el año 2013 a través de la
“Reforma de la Salud” y sus 23 Decretos Legislativos, no ha incorporado el enfoque de
género en su desarrollo legal, organizacional, operativo y financiero.
La ausencia del enfoque de género se expresa claramente en desconocer la obligación
que tiene la autoridad de salud del país, MINSA, por contar con direcciones y áreas
funcionales que trabajen específicamente los asuntos de salud y género. En ese
sentido es muy preocupante que la propuesta de nueva estructura organizacional y
funcional del MISNA a la fecha no incluya una dirección que asuma las tareas
emanadas de la aplicación del enfoque de género.
Si bien el financiamiento del sector salud se ha incrementado en alrededor del 85%
durante el Gobierno 2011 – 2016, ello no se ha traducido en orientación y medidas
que permitan sostener que el enfoque de género ha sido priorizado. Esta
comprobación no es contraria a la realidad de la ampliación de la cobertura de
servicios de salud que se viene dando en el país.
El avance en relación a los derechos de las mujeres dado con la aprobación del
Protocolo del Aborto Terapéutico, no se ha traducido en ampliar el apoyo a la
despenalización del aborto e caso de violación. Si bien FOROSALUD ha asumido este
derecho y ha sido incorporado en la Declaración Política de la VII CNS así como en la
Agenda Nacional por la Salud, se requiere articular de forma más operativa con los
actores interesados en impulsar este debate y las acciones de incidencia para tal fin.
El debate sobre el aborto en caso de violación se mantendrá vigente en el siguiente
ciclo político, por lo que se hace necesario generar condiciones en las regiones clave
del país para contar con una respuesta nacional a favor que vaya más allá de los
grupos identificados con los derechos sexuales y reproductivos.
26
FOROSALUD además del compromiso institucional expresado en la Declaración Política
y la Agenda Nacional por la Salud, requiere contar con una red específica para el
impulso a los temas de género y salud a nivel nacional.
Es necesario contar con una propuesta discursiva argumentativa que determine
claramente que la respuesta a las necesidades de salud pasa por incorporar temas
como el aborto en caso de violación, sobre la base del avance producido en relación al
aborto terapéutico.
Se requiere asimismo generar la relación entre enfoque de género y los derechos en
salud, ya que existen instancias como la Defensoría del Pueblo o SUSALUD que tienen
mandatos específicos sobre la materia, que es necesario ampliar para que las
capacidades y atribuciones de estas instancias aborden las violaciones a los derechos
en salud desde el enfoque de género.
NOVIEMBRE 2015
