ATENCIÓN INTEGRADA DEL

PACIENTE CON DIABETES MELLITUS

DR. JOSÉ ANTONIO CANELA MAYORALMEDICO INTEGRISTA

Definición de diabetes

FISIOPATOLOGÍA DE LA DMT2

Trastornos en la secreción de

insulina

Incremento de la

lipólisis

Disminución de la captura de

glucosa

Incremento de la reabsorción de la

glucosaAlteraciones de los

neurotrasmisores

Aumento de la secreción de

glucagon

Incremento de la PGH

Disminución del efecto de

incretinas

Afectación de la secreción de insulina, aumento de la producción de glucosa hepática (PGH), los trastornos de la secreción de insulina, y la

disminución de la captura de la glucosa periféica, son los defectos fisiopatológicos que causan la hiperglucemia

HIPERGLUCEMIA

SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICAACTUAL DE LA DIABETES MELLITUS

México 2012… 10,603,220 personas

con DM 15.59% población adulta 6° lugar mundial

7,609,088 personas afectadas con Alteración en la Tolerancia a la Glucosa (IGT)

11% población adulta

México 2030… 16,440,000

personas con DM 17.6% población

adulta

IDF DIABETES ATLAS, 5th ed.Brussels, Belgium: International Diabetes Federetion,

Update 2012

PREVALENCIA DE DIABETES POR DIAGNÓSTICO MÉDICO PREVIO Y

HALLAZGO EN MÉXICO

DIAGNÓSTICO MÉDICO PREVIO

DIAGNÓSTICO MÉDICO PREVIO + HALLAZGO EN LA ENCUESTA

(1994)

4.0% (2000)

5.8% (2006)

7.0% (2012)

9.2%+22% +25%+25%

6.7% 9.2% 14.4%+37.3% +56%

Encuesta Nacional de Salud 1994 y 2000.ENSANUT 2006 Y 2012.

SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICAACTUAL DE LA DIABETES MELLITUS

547,715 (12.8%) personas con Enfermedad Ocular

94,139 (2.2%) personas con Cardiopatía Isquémica

64,185 (1.5%) personas desarrollaron Enfermedad Renal

México (2010) gastó 358,605.85

millones en Atención para la Salud

2.46% correspondió a Diabetes…8,835.15

millones

ENSANUT 2012

COSTOS DE LA DIABETES EN AMÉRICA LATINA:

EVIDENCIAS DEL CASO MEXICANO. VALUE IN HEALTH 2011

¿Por qué urge brindar atención integrada a pacientes con DM2?

61% de las personas con probabilidad de desarrollar DM nunca fueron informadas

26% de las personas con alto riesgo nunca se han hecho un análisis de sangre para detección, por lo tanto podrían estar viviendo con DM no diagnosticada

77% de las personas con DM han recibido educación acerca de modificación de la dieta

60% han recibido educación acerca de ejercicio físico

35% de personas cree que la Insulina causa ceguera

19% no saben que tipo de diabetes tienen

55% no han recibido consejos acerca de como llevar un estilo de vida más saludable durante el embarazo

ENCUESTA SOBRE LA CONCIENCIACIÓN SOBRE LA DIABETES, MÉXICO 2012

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS A1C >6.5% (método estandarizado según el National

Glycohemoglobin Standarization Program )

Glucemia en ayunas ≥126 mg/dl (7 mmol/L).

Glucemia 2 horas posprandial ≥200 mg/dl (11.1 mmol/L) durante la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG).

La prueba debe ser realizada con las indicaciones de la OMS, con una carga de hidratos de carbono equivalente a 75 g glucosa anhidra disuelta en agua.

Glucemia al azar ≥200 mg/dL (11.1 mmol/L) en un paciente con síntomas clásicos (Polidipsia, Poliuria, Polifagia). NOM 015 SSA2 2010

GPC SSA-093 – 08ADA 2013

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

A1C (Hemoglobina Glucosilada)…

Eritrocito vive 90 días

Esta prueba se debe solicitar en la consulta de 1ra vez y

llevar un control cada 3 meses.

DIAGNÓSTICO EN PACIENTES ASINTOMÁTICOS

La DETECCIÓN de la prediabetes y de la DM2 se debe realizar en la población general a partir de los 20 años de edad o al inicio de la pubertad si presenta obesidad y factores de riesgo con periodicidad de cada 3 años.

Detección de otros factores de riesgo cardiovascular (HAS, Dislipidemias, Tabaquismo, Sedentarismo y Circunferencia Abdominal Anormal), y otras condiciones clínicas asociadas a la resistencia a la insulina.

NOM 015 SSA2 2010GPC SSA-093 – 08

ADA 2013

FACTORES DE RIESGO

DIAGNÓSTICO EN NIÑOS

Sobrepeso en niños… IMC > del percentil 85 para la Edad y Sexo Peso para la Talla > del percentil 85 Peso mayor de 120% ideal para la talla

Más alguno de los siguientes factores de riesgo: Historia de DM2 en el 1ro o 2do grado familiar. Raza/Etnia. Signos y/o condiciones de resistencia a la

insulina (Acantosis nigricans, HAS, Dislipidemia, Síndrome de Ovarios Poliquísticos).

NOM 015 SSA2 2010. GPC SSA-093 – 08. ADA 2013

DIAGNÓSTICO EN JÓVENES

Poliuria, polidipsia, evidencias de cetosis y otros síntomas.

Glucosuria intensa (>1,0 g/dl)

Cetonuria (frecuentemente >0.4 g/dl de acetoacetato)

Hiperglucemia aleatoria (200 mg/dl). Pruebas repetidas al azar para determinar glucemia,

glucosuria.

Curva de tolerancia oral a la glucosa (CTOG)NOM 015 SSA2 2010. GPC SSA-093 – 08. ADA 2013

DIAGNÓSTICO EN JÓVENES

Determinación de marcadores de autoanticuerpos en células insulares.

Otros signos: Enuresis de comienzo reciente o

persistente. Dolor abdominal con o sin vómitos. Candidiasis vaginal. Poco aumento de peso o pérdida de

peso. Fatiga, irritabilidad, deterioro del

rendimiento académico. Infecciones dérmicas recurrentes

NOM 015 SSA2 2010. GPC SSA-093 – 08. ADA 2013

DIABETES GESTACIONAL Realizar la prueba de detección en toda embarazada

entre las 24 y 28 semanas de gestación.

Mujeres con factores de riesgo debe realizarse en la primera visita prenatal.

Una carga de 50 g de glucosa por vía oral… Si 1hr después se encuentra una Glucemia Plasmática

>140 mg/dl hay que realizar…

Prueba de Tolerancia oral con 75gr de glucosa en 3 horas. Se diagnostica diabetes si dos o más de los niveles de glucosa se encuentran por arriba de los siguientes valores (Criterios de Carpenter y Coustan):

En ayuno 95 mg/dl 1 hora 180 mg/dl 2 horas 155 mg/dl 3 horas 140 mg/dl

NOM 015 SSA2 2010GPC SSA-093 – 08

ADA 2013

DIABETES GESTACIONAL

Continuar la detección en las semanas 6-12 posparto mediante Prueba de Tolerancia Oral de Glucosa usando puntos de corte estándar y no los de paciente embarazada.

Mujeres con antecedentes de DMG… Deben ser controladas durante toda la

vida, para detectar el desarrollo de diabetes o prediabetes al menos cada 3 años.

En las que se encuentra prediabetes deben modificar su estilo de vida o prevenir con MetforminaNOM 015 SSA2 2010

GPC SSA-093 – 08ADA 2013

PROMOCIÓN DE LA SALUD

Pacientes con sobrepeso y obesidad… Promoverse la reducción de peso y una mayor

actividad física

Profesionales de la Salud… Buscar estrategias factibles para el cambio en el

estilo de vida Optimizar las probabilidades de éxito Promover una alimentación y una actividad física

adecuadas Mantener un peso saludable (IMC 20 – 24 Kg/m2) Prohibido el consumo de tabaco. Educar en el autocuidado para mejorar los niveles de

HbA1c en el corto plazo NOM 015 SSA2 2010. GPC SSA-093 – 08.

ADA 2013.

PREVENCIÓN / RETRASO DE LA DIABETES

Pacientes con: Intolerancia a la glucosa Glucosa alterada en ayunas A1C = 5.7 a 6.4%

Prevención de la DM2 considerar el tratamiento con Metformina, especialmente para los que tienen un IMC ≥35 kg/m2, menores de 60 años o, DM Gestacional previa.

En las personas con prediabetes se sugiere hacer un seguimiento con Glucosa en Ayunas por lo menos anual, para detectar el desarrollo de diabetes.

Detección y tratamiento de los factores de riesgo modificables para enfermedades cardiovasculares.

•Perder el 5 – 7% del peso corporal •Aumentar la actividad física (150min/sem de actividad moderada). •Educación continua

NOM 015 SSA2 2010. GPC SSA-093 – 08. ADA 2013.

OBJETIVOS – METAS DEL TRATAMIENTO

A1C ≈7%... Reduce las complicaciones microvasculares A largo plazo reduce las complicaciones

macrovasculares Glucemia en ayuno…70 – 130mg/dl Glucemia postprandial de 2hrs…<140mg/dl

NOM 015 SSA2 2010. GPC SSA-093 – 08. ADA 2013.

A1C <6.5%

DM de corta

evolución Expectativa

de vida larga

Enfermedades cardiovasculares NO significativas

NO Hipoglucemi

as u otros efectos

adversos del tratamiento

A1C 8 – 7%

DM de larga

evoluciónEsperanza

de vida corta

Enfermedad microvascular

avanzada o complicaciones

macrovasculares

Condiciones comórbidas extensas

TRATAMIENTO DE LA DM1

Deben ser tratados… Con múltiples inyecciones de insulina (3-4 inyecciones/día) Infusión subcutánea continua de insulina.

Deben ser educados… Cómo hacer ajustes a la dosis de insulina prandial de acuerdo

a la ingesta de carbohidratos La glucemia prepandrial y la actividad fisica prevista.

Deben utilizar análogos de insulina para reducir el riesgo de hipoglucemia.

Detección de otras enfermedades autoinmunes (tiroides, deficiencia de vitamina B12, celíacos).

NOM 015 SSA2 2010. GPC SSA-093 – 08. ADA 2013.

INSULINOTERAPIA

INDICACIONES PARA EL USO DE INSULINA

Gran descontrol

Cetoacidosis

Sx. Hiperglucémico Hiperosmolar

Desnutrición importante y/o Catabolismo marcado

Exceso de factores hiperglucemiantes Endógenos o Exógenos…Sx. Cushing, Acromegalia, infección, trauma

Periodo perioperatorio

Hospitalización

EVC / IAM

Durante apoyo nutricional…parenteral o enteral

Insuficiencia Renal avanzada

Mujeres embarazadas PROTOCOLO CLÍNICO PARA EL DIAGNÓSTICO

Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES SSA. UNEMES – ENFERMEDADES CRÓNICAS 2008

TRATAMIENTO DE LA DM2

Metformina es el tratamiento de elección inicial para el tratamiento de DM2

En el diagnóstico reciente, considerar tratamiento con insulina… Pacientes con síntomas

marcados Glucemias o A1C elevadas

Si la monoterapia con agente no insulínico a las dosis máximas toleradas no alcanzan ó mantiene la meta

de A1C (3 a 6 meses), añada un segundo agente oral (agonista del receptor GLP-1 ó insulina).

Al elegir el fármaco se recomienda un enfoque centrado en el paciente…. Eficacia Costo Efectos adversos Efectos sobre el peso Comorbilidades Riesgo de hipoglucemia Preferencias del paciente NOM 015 SSA2 2010. GPC SSA-093 – 08.

ADA 2013.

MECANISMO DE ACCIÓN DE DIFERENTES DROGAS

CONTROL DE LA HIPERGLUCEMIA

Adaptado de Inzucchi SE. JAMA 287:360, 2002

Hígado

Inhibiciónde la producción

de glucosaMetformina,

TZDs, Análogos GLP-1,Inhibidores DPP-4

Insulina

Músculo

Estimulaciónde la captación

de glucosaTZDs,

Metformina,Insulina

Células β pancreáticas

Secretagogosde insulina

SUs, Glinidas,Análogos GLP-1, Inhibidores DPP-4

Intestino

Inhibiciónde la absorción

de glucosaInhibidores de la

-glucosidasa

Insulinresistance

Supresión inadecuada del glucagón

Glucoseabsorption

Chronicβ-Cell

insufficiency

Acuteβ-Cell

dysfunction

Inhibidores de α-Glucosidasa

TZD2

metformina1

Sulfonilurea1

Glinida1

Inhibidores de DPP-4 y miméticos

de la incretina3

Inhibidores de DPP-4 y miméticos

de la incretina4

1. Inzucchi SE. JAMA. 2002;287-360–372. 2. DeFronzo RA. Br J Diabetes Vasc Dis. 2003;3(suppl 1):S24–S40.3. Nauck MA. Am J Med. 2011;124(1 Suppl):S3-18. 4. Garber AJ. Diabetes Care. 2011; 34(Suppl 2):S258-S263

Glucosa sanguínea

Absorción de glucosa

Resistencia a la insulina

Disfunción aguda de

las células β

Insuficiencia crónica de

las células β

La diabetes tipo 2 NO es una enfermedad leve

Retinopatía DiabéticaCausa principal de ceguera en adultos en edad productiva1

Nefropatía DiabéticaCausa principal de padecimiento renal en la etapa final2

Enfermedad Cardiovascular

Apoplejía2 a 4 veces de aumento en mortalidad cardiovascular y apoplejía3

Neuropatía DiabéticaCausa principal de amputaciones no traumáticas de extremidades inferiores5

8/10 pacientes diabéticos mueren de eventos CV4

1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Supl. 1):S99–S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Supl. 1):S94–S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997.

5Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Supl. 1):S78–S79.

CONCLUSIONES

Atención Integrada del paciente con Diabetes… Educador. Individualizado: trazabilidad Multidisciplinario Interdisciplinario Mejora de la práctica: resolución de casos Colaborativo: Trabajo en equipo Desde la base: enfoque en 1° contacto

GRACIAS