ATENCION DEL PARTO NORMAL

El parto es un proceso dinámico en el cual intervienen diferentes factores. Anteriormente se pensaba que solo el útero era el único órgano que jugaba un papel preponderante.

En la actualidad, se debe que existen cambios bioquímicos en el tejido conectivo del segmento uterino y en el cuello, los cuales tienen también una acción importante en el mecanismo del parto.

El éxito de la atención del parto se fundamenta en el conocimiento que sobre fisiología de la contracción uterina tenga la persona que lo asiste. Solo de esta manera se pueden evitar las complicaciones y asegurar el bienestar de la madre.

FISIOLOGIA DE LA CONTRACTILIDAD UTERINAEl musculo uterino al igual que todas las estructuras musculares lisas, esta sometido a los fenómenos de contracción, relajación, coordinación y cambios en la longitud sin presentar modificaciones en la tensión.

El útero grávido es una unidad funcional compuesta por el cuerpo y el cuello. Se sabe que el útero tiene un mecanismo nervioso intrínseco y una fuerza de la contracción regulada por la interacción entre la proteína contráctil denominada actina-miosina. Para que el mecanismo funcione es necesario la presencia del calcio.

La contracción muscular ocurre porque los filamentos de actina se desplazan sobre los de miosina.

La disposición de las moléculas también es importante. Las de actina son alargadas y las de miosinas tienen forma helicoidal y se colocan a lo largo de su eje.

METODOS PARA CUANTIFICAR LA ACTIVIDAD UTERINA (AU)Con el registro de la AU se puede calcular o cuantificar el trabajo del útero durante el parto. Este incluye la sumacion de las intensidades de todas las contracciones durante la dilatación.

-- Tono: el útero siempre tiene una AU (actividad uterina) aun en reposo. Se denomina tono a la menor presión que se registra en el intervalo de las contracciones. El valor normal fluctúa entre 8 y 12 mmHg.

-- Intensidad: es la mayor presión que se registra durante cada contracción. En el trazado se mide por la elevación que provoca la presión intrauterina. Varía entre 30 y 60 mmHg, de acuerdo con el periodo del parto.

-- Frecuencia: es el número de contracciones que se producen durante 10 minutos.

-- Duración: se mide desde el momento en que se inicia la elevación de la onda contráctil en el registro grafico, hasta cuando termina y comienza la relajación.

-- Unidades de actividad uterina: consiste en multiplicar la intensidad de cada contracción por la frecuencia cada 10 min, sin incluir el tono.

CONTRACTILIDAD UTERINA DURANTE EL EMBARAZO Y EL PARTO

Con los métodos ya anotados se puede registrar la presión intrauterina durante el embarazo y el parto. La presión que se observa es directamente proporcional a la tensión de la pared uterina y es una medida exacta de la contracción miometrial.

El útero humano grávido se contrae durante todo el embarazo. Las características de las contracciones se modifican de acuerdo con la edad gestacional; aumentan en frecuencia y en intensidad a medida que progresa el embarazo.

Durante las primeras 30 semanas se registran dos tipos de contracciones. Las primeras en aparecer son de baja intensidad, de una frecuencia elevada ya que pueden presentarse cada minuto. Se encuentran localizadas en un área específica del útero y son imperceptibles por la gestante.

Las denominadas contracciones tienen una intensidad mayor a medida que el embarazo avanza y antes de la semana 30, pueden alcanzar unos 15mmHg. La frecuencia es menor que las anteriores, se pueden presentar cada hora, son mas generalizadas capaces de provocar algunas molestias a la embarazada

Después de la semana 30, la actividad uterina(AU) aumenta gradualmente presentándose un incremento de la intensidad y una disminución de la frecuencia. Se observa una mejor coordinación y ocurre la propagación de la onda contráctil.

Después de la semana 37 el cuello comienza a madurar posiblemente por la acción de las contracciones . las contracciones se tornan regulares, y normalmente deben tener una coordinación para permitir el borramiento y la dilatación del cuello uterino.

Durante los periodos d e dilatación y expulsivo, la actividad uterina (AU) aumenta gradualmente y la intensidad que era de unos 25 mmHg. Al comienzo puede alcanzar 50 o 60 mmHg durante la expulsión del feto.

La frecuencia también se modifica y si al principio era de 3 en 10minutos. Al final puede aumentar a 5.Se ha observado una mayor intensidad en las primíparas que en las multíparas.

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PARTO:Son varios los factores que intervienen en el trabajo de parto. Los cinco más importantes pueden resumirse como sigue: el pasajero (o sea, el feto, las membranas y la placenta), el canal del parto, las contracciones, la posición de la madre y su respuesta psicológica o emocional. Los primeros cuatro forman la base para la comprensión del trabajo de parto como un proceso, en tanto que el último, en el cual también intervienen factores culturales y educacionales, tiene enorme influencia sobre los otros cuatro y puede hacer que una misma experiencia sea percibida por una mujer y su familia como un acontecimiento natural de gran significado afectivo y poco o ningún sufrimiento físico o psicológico, o bien como un suceso negativo, doloroso, peligroso y atemorizante.

Cuando se habla del pasajero del trabajo de parto, se incluyen todas las estructuras que ocupan la cavidad uterina durante el embarazo. Es decir, bebé, placenta, membranas y líquido amniótico. En general se ha contemplado al pasajero como un sujeto pasivo que tiene muy poca participación en la parte mecánica del trabajo de parto. Sin embargo, en condiciones normales .las membranas y el líquido tienen una función importante ya que sirven como un amortiguador por delante de la cabeza del bebé durante su descenso por el canal del parto. La presión descendente ejercida sobre el bebé por las contracciones uterinas se transmite a la porción de líquido y las membranas que están situadas por delante de la cabeza y tiene el efecto que se describirá más adelante sobre el cuello uterino.

Las membranas pueden romperse espontáneamente antes de que comience el trabajo de parto (ruptura prematura) o durante el curso de éste (ruptura precoz).

Siempre que ocurre la ruptura, el trabajo de parto se estimula y la protección contra la infección que proporciona la membrana desaparece.

En muchas ocasiones el médico obstetra es quien rompe la membrana durante el trabajo de parto para estimular las contracciones y provocar el encajamiento de la cabeza del bebé (amniotomía).

Puede decirse que hay dos factores del bebé que influyen sobre el curso del parto: su tamaño (especialmente el de la cabeza) y su posición

Tamaño de la cabeza: Durante el embarazo y un tiempo después del parto los huesos de la cabeza del bebé no están solidificados. Se unen entre sí mediante uniones membranosas (llamadas suturas) y en los lugares donde los huesos se encuentran, quedan espacios también cubiertos por una membrana que se llaman fontanelas.

Conforme la cabeza se introduce y desciende por el canal del parto, las suturas y fontanelas permiten que haya cierta superposición de los huesos del cráneo, con lo que se logra la adaptación de la cabeza al canal. Este fenómeno se denomina moldeamiento, que puede ser bastante notorio. La forma de la cabeza de los recién nacidos se recupera en unos pocos días

Una vez que la cabeza ha salido del canal del parto, el resto del cuerpo y la placenta salen con facilidad porque los diámetros que presentan en relación con el cuerpo de la madre son mucho menores que los de la cabeza. En ocasiones, sin embargo, sobre todo en fetos de gran tamaño, la salida de los hombros puede suponer un problema.

Posición del feto: En la gran mayoría de los partos en la especie humana (96%) el feto viene de cabeza (en la llamada presentación cefálica o de vértice). El bebé adopta esta posición hacia el final del embarazo gracias al peso de su cabeza (la estructura más pesada de su organismo) y la forma de la pelvis materna. Por lo general, en las primíparas la cabeza del feto se encaja en la pelvis al cumplir el séptimo mes de embarazo.

En las multíparas este evento puede tener lugar un poco más tarde.

La denominada presentación de pelvis o podálica (es decir, aquella en la cual los pies o las nalgas del feto están encajados en la pelvis materna) es considerada en la actualidad por la mayoría de los médicos obstetras como de alto riesgo por el peligro que representa la retención de la cabeza en el último momento del parto.

Por eso la presentación de pelvis y la llamada situación transversa, en la cual el bebé viene atravesado, son indicaciones de cesárea.

MECANISMO DEL PARTO EN LAS VARIEDADES OCCIPITO-POSTERIORES

Las variedades posteriores del occipucio. También llamadas dorso posterior; son aquellas en las cuales la fontanela se encuentra hacia el sacro y la frente esta mirando hacia el pubis.

Incidencia: varia entre 0.5 y 1%. Hay tendencia a considerar que la occipito-posteriores es la mas frecuente.

Diagnostico: con la primera maniobra se encuentran partes blandas e irregulares que corresponden a las nalgas. Con la segunda, el dorso se encuentra mas atrás hacia el lado izquierdo y las pequeñas partes hacia el derecho. Estas son fáciles de palpar mientras aquel no. si la cabeza esta encajada, la tercera maniobra es negativa, pero si esta flotante, se palpa fácil por encima del estrecho superior. Con la cuarta la prominencia cefálica se encuentra en el lado derecho, ya que el dorso esta a la izquierda.

Ruidos cardiacos fetales: generalmente se encuentran en el lado izquierdo muy lejos de la línea media. Son difíciles de auscultar con la cornea de pinar pero si se coloca a la madre en decúbito lateral derecho se pueden determinar mas fácilmente. Con el uso del efecto doppler se pueden detectar fácilmente.

Examen vaginal: la sutura sagital se encuentra en el diámetro oblicuo izquierdo mientras que la fontanela menor esta hacia la parte izquierda y posterior de la pelvis materna, y la mayor hacia adelante y ala derecha.

Mecanismo del parto : existen dos posibilidades para que ocurra el parto en una variedad posterior de occipucio. Si la cabeza rota 45° en el mismo sentido que siguen las manecillas del reloj, llegara al sacro, pero si el giro es en sentido contrario, alcanzara el pubis y debe descubrir un arco de 135°. La primera es una rotación posterior y la segunda es anterior

Rotación anterior: durante el descenso, la cabeza hace su entrada a la pelvis orientando la sutura vaginal en el diámetro oblicuo izquierdo y por tanto, el occipucio ocupa el cuadrante posteroinferior. La cabeza realiza una flexión incompleta, porque encuentra una resistencia que es vencida por la acción de las contracciones uterinas las cuales empujan la cabeza contra el piso pélvico y la obligan a efectuar una flexión completa.

Rotación Interna: cuando la cabeza alcanza el piso pélvico, el occipucio realiza una rotación de 135° hacia adelante, este movimiento no se hace en forma brusca y permanente. Los giros se efectúan en tres etapas. En la primera hace rotación de 45°, la sutura sagital se coloca en el diámetro transverso de la pelvis.

ETAPAS DEL PARTO

El parto tiene tres etapas. La primera etapa se divide en tres fases -temprana, activa y de transición- y termina con la dilatación completa del cuello del útero. La segunda etapa es la de expulsión, que culmina con el nacimiento del bebé. La tercera, contempla la expulsión de la placenta.

PRIMERA ETAPAEs generalmente la más larga de todo el parto y empieza cuando el cuello del útero empieza a dilatar para finalizar cuando el mismo está totalmente abierto. Al inicio de la misma podrá observar una pequeña cantidad de mucosidad teñida de sangre (denominada la muestra). Al término de esta etapa las contracciones se vuelven más fuertes y duraderas. Se pueden diferenciar 3 fases en esta etapa:

•Fase Temprana: Esta fase, que puede ser la más larga de su parto, se caracteriza por contracciones lentas, constantes y suaves que duran de 30 a 60 segundos cada una y ocurren con una frecuencia que puede ir desde los 5 minutos hasta los 30 entre una y otra. Durante esta fase el cuello se adelgaza y dilata entre 2 y 5 centímetros. La cabeza del bebé baja más dentro de su pelvis. Esta etapa tiene una duración promedio de 8 horas para mamás primerizas, pero puede ser significativamente más corta o más larga.

•Fase Activa: Sus contracciones serán más fuertes, con menos espaciamiento entre una y otra (cada 3 a 5 minutos) y con una duración mayor cada una (de 45 a 60 segundos). El cuello se adelgaza por completo y se dilata entre los 5 y los 8 centímetros, lo cual permite que la cabeza del bebé descienda aún más. Podría sentir una sensación de dolor en el recto a causa de la presión que ejerce la cabeza de su bebé, así como malestar en sus piernas. En promedio, esta fase dura entre 3 y 4 horas para la mamá primeriza.

• Fase de transición: es la más corta pero también la más intensa de su parto. Podría experimentar una combinación de algunos síntomas como náuseas, vómito, temblores, irritabilidad, dolor de espalda, sudoración y fríos. Tendrá contracciones fuertes, posiblemente con picos alternados, con intervalos de 1 a 3 minutos y con una duración de 60 a 90 segundos. El cuello terminará de dilatarse por completo, y la cabeza del bebé empezará a moverse hacia abajo a través del canal de nacimiento. Esta etapa podría durar entre 15 y 90 minutos o aún más

Esta etapa representa el evento principal -el nacimiento. Durante la misma tendrá una sensación intensa de presión y estiramiento, lo cual posiblemente le provoque una urgente sensación de pujar. Sus contracciones se harán más lentas -cada 3 a 5 minutos- mientras la cabeza de su bebé toma posición en la boca de la vagina (coronación). Una vez que la cabeza sale, los hombros y el resto del cuerpo le siguen más fácilmente. El recién nacido deja oír su primer llanto, lo cual le permite empezar a respirar por sí mismo.

SEGUNDA ETAPA

En un primer parto, esta etapa toma 2 horas o un poco más, pero las mamás que ya han tenido uno o más bebés previamente pueden esperar un tiempo mucho más corto.

Esta etapa final empieza después de que el bebé ha nacido y termina cuando la placenta se separa de la pared del útero y es expulsada a través de la vagina. Es la más corta y puede tomar alrededor de 20 minutos. Experimentara aún algunas contracciones, pero se dará cuenta de que son mucho menos dolorosas.

TERCERA ETAPA

GRACIAS