Atención al paciente EPOC en estadio final

Dr. Antonio Tramontano. R4 de MFyC

Dra. Mª Dolores Aicart. Tutora de MFyC

Centro de Salud Rafalafena. Castellon

Tratamiento paliativo

Actuaciones dirigidas a mejorar el control de los síntomas, la comunicación, la actividad física y el apoyo emocional con el objetivo de conseguir la máxima calidad de vida.

Se asocia a fases avanzadas de la enfermedad pero no determina necesariamente la inmediatez del final.

La decisión de iniciar CP no se basa en la esperanza de vida sino en las necesidades del paciente.

Barreras para planificar el final de la vidaPacientes Profesionales

Escasa conciencia de gravedad Conspiración de silencio Falta de comunicación con el

equipo de cuidados Falta de conocimientos sobre

disponibilidad de cuidados

Dificultad para establecer el pronóstico

Falta de capacidad para plantear el tema

Inercia terapéutica Actitud fatalista Considerar que el tratamiento

paliativo es para pacientes oncológicos

Toma de decisiones en el final de la vida

Vivencia de la enfermedad

Valores de la personaEnfermedad

Formular objetivos

Considerar posibles tratamientos

Costes y beneficiosConsistencia con objetivos

Pacientes y familia

Equipo multiprofesional

Historia natural de la EPOC

Diagnóstico tardío, daño estructural

Signos ó síntomas no reconocidos

Exposición Exposición al tabacoal tabaco

Tiempo (años)

Severi

dad

inicio

muerte

Modificado de Petty. CHEST 2002;121:116S-20SModificado de Petty. CHEST 2002;121:116S-20S

Umbral de

síntomas

Alteraciones funcionales

Cambios bioquímicos y moleculares

Intervención tardía

Exacerbaciones

Comorbilidades

Falla respiratoria

Muerte

Pacientes EPOC subsidiarios de cuidados paliativos

Aquellos que aun recibiendo los tratamientos adecuados presentan progresión de la enfermedad y pueden morir.

Los que esperan beneficiarse con tratamientos paliativos específicos debido a síntomas que les provocan sufrimiento o severa limitación.

Quienes entendiendo que la muerte está próxima no quieren sufrir innecesariamente.

o FEV1 < 30% o Escasa actividad física :- Dependencia de otros para actividades básicas- No se puede vestir- No puede subir unos escalones sin parar- Anda menos de 30 minutos al díao Consumo de recursos sanitarios- 3 o más exacerbaciones graves en el año anterior- Mas de 21 días ingresado en el año anterioro Afectación del estado general- Comorbilidades- IMC < 21- Disnea (3-4 en la escala MRC)- BODE entre 7 y 10o Situaciones personales y sociales- Edad avanzada- Depresión- Vive solo (o sin pareja)

Perfil del paciente que puede fallecer en 6-12 meses

Síntomas de EPOC avanzada

Disnea 97%Falta de energía 68% Dolor 43% Depresión 50% Ansiedad 25%

Muchas veces pasan desapercibidos por la larga evolución de la enfermedad

Manejo de la disnea

Medirla (combinar EVA con test de calidad de vida) Afecta al paciente y a su entorno familiar

Tomado de GesEPOC. Arch Bronconeumol. 2012;48(Supl 1):2-58

Crisis de pánico

Episodios de agudización grave de la disnea espontáneos o desencadenados por actividad física.

Lorazepam 0,5-1 mg vo ó slEn casos graves: Midazolam en bolo de 2,5 mg vsc y continuar con perfusión de 0,4 mg/h (10 mg/24 h)No indicada morfina inhalada (no hay beneficio frente a vía convencional)Tratar los posibles efectos secundarios antes de su aparición

Depresión- ansiedad

Pocos estudios y número reducido de pacientes. La rehabilitación pulmonar ha demostrado reducir la ansiedad. Resultados controvertidos con psicoterapia. Puede utilizarse nortiptilina ó inhibidores de la recaptación de

serotonina como sertralina, ó paroxetina. Esta última se mostró en un estudio efectiva con diferencias significativas en la función emocional pero no en la disnea.

. Lacasse Y, Beaudoin L, Rousseau L, Maltais F. Randomized trial of paroxetine in end-stage COPD. Monaldi Arch Chest Dis. 2004;61:140–7.

Manejo de la tos Opiodes (dihidrocedeina, dextrometorfano) Cloperastina Broncodilatadores

En casos resistentes, aerosoles: Lidocaina al 2% (5 ml/6-8 h) Bupivacaina al 0,25% (5 ml/6-8 h) Mepivacaina al 2% (1 ml/6-8 h)

Hioscina sc: 20-40 mg/4-6h

Alimentación

La nutrición y la hidratación no son objetivos en si mismas en pacientes terminales sobre todo cuando la desnutrición está relacionada con una enfermedad sistémica no susceptible de respuesta al tratamiento.

Normas básicas6-7 tomasDieta blanda con preparados apetecibles al gusto del enfermo.No indicadas dietas hipercalóricas o hiperproteicas.No indicadas dietas ricas en fibra.No indicados suplementos vitamínicos.Valorar con el paciente y familiares el uso de sonda nasogástrica.

Alimentación

Uso fraccionado de líquidos Cuidado extremo de la boca . La sensación de sed responde

mejor a estas medidas que a la administración forzada de líquidos v.o. o parenteral y reduce el uso de sueroterapia.

En situación agónica la hidratación o nutrición parenterales no mejoran el estado del paciente.

Estreñimiento

Revisar tratamiento. Iniciar laxantes estimulantes (senósidos 12-72 mg/dia y/o

lactulosa (20-90 cc/dia) Agente humidificador añadido a los anteriores (parafina 15-45

mg/día) Añadir medidas rectales (bisacodilo, glicerina, enemas…)

Sedación

Midazolam Dormicum®

Levopromacina

Sinogan®

Propofol

Fenobarbital

Dosis máxima 160-200 mg/dInducción: 5 mg en bolo sc y 1,5-3,5 mg/5 min

Dosis máxima 300mg/d. Inducción: 12,5-25 mg en bolo ó 100 mg/24 h en infusión continua con rescates de 12,5

mg

No usar con benzodiacepinas y neurolépticosInducción: 1-1,5 mg/Kg IV en 1-3 min ó 1-2 mg/kg/h en

infusión continua

Antes suspender benzodiacepinas y neurolépticos y reducir opiodes al 50%

Inducción: 100-200 mg sc ó iv ó 600 mg/24 h continuo

Voluntades anticipadasLey 41/2002 de 14 Noviembre Ley básica de autonomía del paciente

Documento que firma el paciente respecto a sus deseos en lo que se refiere al tratamiento y cuidados que quiere recibir, sobre todo en cuanto a intubación o RCP

Sirve para el momento en que no pueda decidir con plenas facultades pero puede revocarlo en cualquier momento y no sustituye a las decisiones que toma el paciente consciente.

La mayoría de los pacientes no tienen conocimiento de su existencia

Rehazo al tratamiento en la EPOC

Debe tenerse en cuenta cuando se mantiene a lo largo del tiempo y no se modifica tras tratamiento con antidepresivos, morfina o ansiolíticos ni con el apoyo de profesionales y familiares.

La planificación anticipada proporciona un marco más adecuado para el manejo de estas situaciones.

Control de síntomasControl de síntomas ComunicaciónComunicación

En el final…….

Iden

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cand

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ato

Iden

tific

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l Id

entif

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ato • BODE ≥ 7BODE ≥ 7

• Disnea invalidante (3-4 de la mMRC)Disnea invalidante (3-4 de la mMRC)• ≥ ≥ 3 hospitalizaciones en último año3 hospitalizaciones en último año• Baja actividad físicaBaja actividad física• Alta dependenciaAlta dependencia• Insuficiencia respiratoria Insuficiencia respiratoria

Pronóstico Pronóstico

Planes personales Planes personales

Instrucciones previasInstrucciones previas

Plan de cuidados Plan de cuidados

CuidadorCuidador

FamiliaFamilia

CuidadorCuidadorEquipo Equipo

SanitarioSanitario

ControlControlAnsiedad-depresiónAnsiedad-depresión

ControlControlDisneaDisnea

Optimización de Optimización de todas las medidas de todas las medidas de

controlcontrol

AnsiolíticosAnsiolíticosAntidepresivosAntidepresivos OpiáceosOpiáceos

Bibliografía

• Escarrabill J et al. Recomendaciones sobre la atención al final de la vida en pacientes con EPOC . ArchBronconeumol.2009;45(6):297–303.

• Garcia Polo C. Cuidados paliativos en el paciente respiratorio terminal. Neumosur 2007; 19, 2:91-108

• Arnedillo Muñoz A. Consenso sobre atención integral de las agudizaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (ATINA-EPOC). Parte VIII. Semergen 2012.

• Tripodoro V. Cuidados paliativos: el final de la vida en pacientes respiratorios crónicos. Revista Argentina de Medicina Respiratoria. Año 1 Nº 1 Marzo 2004.

• Guía de cuidados paliativos. SECPAL

Muchas gracias