Atelier Nutrition et Lithiases

Marie Paule Dousseaux

Diététicienne Nutritionniste

Hôpital de la Pité-Salpêtrière

Pré-diagnostic du processus lithogène • Chimie des calculs :

• Imageries : Scanner / Echographie / ASP : radio opacité, densité : unité Hosfield

• Histoire du patient :

• 1° colique néphrétique : Coliques néphrétiques récidivantes : Âge du début des CN : Durée :

• Terrain familial :

• Pathologies associées :

• Taille Poids IMC

• Calculs en place : Droit : Gauche : Bilatéral :

• Chirurgies urologiques :

• Cristallurie :

• Bilan biologique : Bilan Nutritionnel

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•

Sang Urines

Calcium sanguin Diurèse

PTH Calciurie de concentration

Vitamine D Calciurie de débit

Phosphore Phosphaturie

Glycémie Oxalurie

triglycérides Uricurie

Acide urique Citraturie

Urée urinaire

Natriurèse

pH

Volume-

quantité

Répartition

Boissons

Calcium

Vitamine D

Sel

Protéines

énergie

Potassium,

magnésium,

citrates

Bilan nutritionnel

• Enquête alimentaire ciblée

Enquête alimentaire

3 La Réunion 2017

Bilan nutritionnel Enquête alimentaire ciblée lithiases urinaires

•

• Boissons • Eau consommée : • Autres boissons : • Volume : • Répartition au cours de la journée : • Répartition au cours de la nuit : • • Calcium : • Eaux : • Produits laitiers : • Suppléments médicamenteux : • • Protéines : Répartition et quantité • Viandes/ volailles/poissons/œufs/charcuteries : • Produits laitiers et fromages : • Produits à bases de soja : • Féculents/pain : • • Sel : • Cuisine : • Ajoût : • Cubes, sauces • Charcuteries/jambon/saumon fumé • Fromage • Plats préparés, conserve • •

• Nombre de repas par jour : • Repas variés : • Légumes : • Fruits : • • Energie : • Lipides : quantités matières grasses ajoutées : huiles,

beurre, crème • Charcuteries, morceaux gras de viande • Fromages • Biscuits secs,/viennoiseries/pâtisseries/chocolat • • Alcool : • • Glucides : • produits sucrés : • Féculents/pain : • Fruits • •

Bilan nutritionnel

• Diagnostic diététique : permet d’interpréter le bilan biologique

Calciurie normale : < 500 mg de calcium ?

900mg de calcium ?

5 La Réunion 2017

Bilan nutritionnel Diagnostic diététique

• Volume et/ou répartition insuffisants pour une diurèse adaptée

• Excès ou manque et/ou mauvaise répartition des apports de calcium

• Excès de sel

• Excès de production d’ions acides par excès de protéines

• Hyperinsulinémie par excès de sucres simples et manque de fibres

• Excès d’aliments riches en oxalates ou à l’origine de la fabrication endogène d’oxalates

• Excès d’aliments à l’origine de la fabrication endogène de l’acide urique

• Excès d’aliments à l’origine de la fabrication endogène de la cystine

… en lien avec les habitudes alimentaires, le manque de connaissances … …comme en témoignent la calciurie, la diurèse, la natriurèse, l’urée urinaire…

Décembre 2016

Bilan nutritionnel

• Stratégie diététique : «calibrer» l’alimentation participative au diagnostic du processus lithogène: – Couvrir les besoins de bases : calcium, vitamine D…

– Adapter les apports lithogènes : protéines, sel, sucre, énergie…

– Renforcer les apports anti-lithogènes : eau, citrates, potassium, magnésium..

7 La Réunion 2017

Bilan nutritionnel Besoins et zones de sécurité

• Apports Recommandés Nutritionnels de la population moyenne :

– 30 à 40 Kcal/kg/j suivant l’IMC – 0,8 à 1 g de Protéines/kg poids idéal/j – 900 mg de calcium – Vitamine D pour un taux sanguin entre 40 à 60 ng/l – 6 à 8 g de sel

• Bon équilibre acido-basique

Le Calcium

• L’excès et/ou une mauvaise répartition du calcium peut entrainer une hypercalciurie

• Le manque de calcium augmente l’absorption intestinale des oxalates et augmente leur excrétion rénale

• Les apports de calcium recommandés : 900mg/j répartis sur la journée – Produits laitiers – Eaux – Compléments médicamenteux 250 mg de carbonate de calcium – Légumes et fruits

Décembre 2016

Le calcium

Eau du

robinet

10

150 mg

150 mg

150 mg

500mg

250 mg

50 mg

Le calcium

11

Eau du

robinet

Eaux minérales volcaniques

Eau du robinet Eaux de source

Eaux minérales des Alpes

500 mg/L 10 mg/L

100 mg/L

200 mg/L

Le calcium

12

Le SEL

• L’excès d’aliments riches en sel diminue la réabsorption rénale du calcium, phosphate, oxalate, acide urique et augmente les concentrations urinaires.

• L’excès de sel diminue la citraturie

• Les apports recommandés en sel : 6 à 8 g par jour Eviter de resaler sans gouter

Utiliser des aromates pour assaisonner les aliments

Connaitre les aliments naturellement et industriellement salés

• Natriurèse • 100 mmoles de sodium = 6 g de sel

Décembre 2016

2 g sel

1 g sel

1 g sel

LUNE Janvier 2016 MP Dousseaux 14

Les protéines

• L’excès des aliments riches en protéines entraîne une production d’ions acides qui diminuent la réabsorption rénale du calcium.

• L’acidose métabolique diminue le pH urinaire qui facilite la cristallisation de l’acide urique • L’excès des aliments riches en protéines entraîne une production oxalates et d’acide urique

• Urée urinaire

• mmoles d’urée /24 h= g protéines/j 5 • g d’urée x 3,5 /24 h = g protéines/j

• Les apports recommandés en protéines : 0,8 à 1 g de protéines/kg poids idéal/j

– viandes, charcuteries, volailles, poissons, crustacées, œufs, – fromages, produits laitiers – Protéines végétales : légumes secs, pain, pâtes – poudre de protéines…

• Bien répartir les apports sur l’ensemble de la journée

Décembre 2016

5 à 7g par portion

(40g)

20 g par portion

(100g)

5 g par portion

(70g)

5 g par portion (200g)

LUNE Janvier 2016 MP Dousseaux 16

Sucres simples/fibres

• L’excès et/ou la mauvaise répartition des apports en sucres simples et le manque de fibres entraîne une hypersécrétion d’insuline qui induit une diminution de réabsorption rénale du calcium, une augmentation de l’uricémie…

• Les aliments riches en sucres simples : sucres, confiture, miel, sodas, jus de fruits… sont à contrôler en quantité et à répartir dans la journée.

• L’alimentation variée apporte des fibres au cours de la journée avec l’apport de légumes, des féculents riches en fibres et des fruits

• !!**

•

Décembre 2016

Les OXALATES

• Le manque de calcium augmente l’absorption intestinale des oxalates et augmente leur excrétion rénale

• L’excès de protéines, graisses et sucres simples augmente la production endogène des oxalates

• Bien répartir les apports en calcium sur l’ensemble de la journée

• Apport recommandé en protéines : 0,8 à 1 g/kg/j • Apport énergétique adapté

Décembre 2016

Diminuer l’absorption de l’oxalate

LUNE janvier 2016 M Vallet, MP Dousseaux

Hyperoxalurie

Augmenter les apports calciques

• 3 apports de calcium (150 à 200 mg) répartis sur la journée : produits laitiers ou eaux riches en calcium ou ½ comprimé de calcium 500 mg

• Eaux à 100 mg minimum de calcium/l :

eau du robinet, eau de source…

• Végétaux : 2 fruits/j

et 3 à 4 parts de légumes

½ comprimé

de 500 mg

Hyperoxalurie

LUNE janvier 2016 M Vallet, MP Dousseaux

Adapter les apports en protéines, glucides et lipides

Diminuer la synthèse endogène d’oxalate

• Protéines : adapter et répartir sur la journée les quantités de viandes, poissons en introduisant

3 produits laitiers par jour pour couvrir le besoin de : • 1 g de protéine/kg poids idéal/j

• Glucides et lipides : adapter les quantités et la répartition :

Matières grasses Féculents, pain et fruits Limiter les sucres simples : Produits sucrés, sodas, jus…

L’acide urique

• L’excès de protéines augmente la production endogène de l’acide urique

• L’excès d’apport de fructose augmente la production d’acide urique

• Une alimentation acidifiante augmente la cristallisation de l’acide urique dans les urines acides (pH 5 à 5,5)

• Apport recommandé en protéines : 0,8 à 1 g/kg/j

• Contrôler les apports en fructose

• Alcaliniser les urines

Décembre 2016

Boissons/urines

• Volume et/ou répartition insuffisants des boissons par rapport au besoin. • Une diurèse insuffisante augmente la cristallisation des éléments

Hypercalciurie de concentration > 3,8 mmolesCa/l Hyperoxalurie de concentration > 0,2 mmoles/L Hyperuricurie de concentration > 2,5 mmoles/l

• Produire une diurèse voisine de 2l500 par 24h : supérieure à la population

générale • Avoir envie d’aller uriner toutes les 2 à 3 h la journée et toutes les 3 à 4 h

la nuit (1 fois en milieu de nuit) • Densité urinaire : entre 1010 et 1015 • Varier les boissons : froides ou chaudes, plates ou pétillantes, natures ou

aromatisées sans sel et sans sucre

• Savoir s’adapter aux situations aux situations : sport , stress, climat…

Décembre 2016

LUNE janvier 2016 M Vallet, MP Dousseaux

Diluer les urines sur l’ensemble des 24h

Augmenter le volume et la répartition des boissons :

• Toutes les 2 à 3 h sur la journée • 1 fois par nuit

• Sans sel (< 100 mg de sodium/L)

• Sans sucre

• Froides, à température, chaudes… • Plates ou pétillantes

• Natures ou aromatisées

Démarche de soins nutritionnels

• Diagnostic Diététique • Les objectifs nutritionnels du patient • Diagnostic pédagogique • L’accompagnement proposé :

– Consultations individuelles – Atelier de groupe

• Evaluations – Auto-évaluations de la diurèse : calendrier mictionnel – Auto-évaluations du pH avec recueil alimentaire – Bilan sanguin et urinaire

Education thérapeutique dans les maladies chroniques

• Identification des besoins

• Evaluation des potentialités

• Exploration des différents domaines :

– Biologique

– Cognitif : connaissances, croyances, représentations

– Socio-professionnel

– Psycho-affectif

Bilan nutritionnel (3)

– Renforcer les capacités d’auto-soins et d’adaptation du patient

• Consultations individuelles

• Ateliers de groupe

26 La Réunion 2017

Lithiases urinaires : Réunions collectives

• Afin de diminuer la cristallisation d’éléments comme le calcium, les oxalates, les phosphates, l’acide urique, les personnes doivent dans un premier temps, augmenter le volume et la répartition journalière de leur urine.

• Un atelier est proposé avec 5 à 6 personnes

• Vous êtes 2 animateurs, médical ou paramédical : proposez quelques séquences

Lithiases urinaires : Réunions collectives

• Présentation/Tour de table

• Classement des différentes difficultés rencontrées dans la pratique sur un méta-plan

• Mesure de la densité urinaire. Lien avec la couleur des urines

• Outils : grille avec les prises et les volumes de boissons ainsi que les heures et les volumes d’urines

• Variété, volume et répartition des boissons

Outils d’aide au diagnostic : Bilan biologique Paramètre Zones de risque Orientation étiologique

Calcémie >2,6 mmol/l Hyperparathyroïdie primaire ou autre cause

Phosphatémie <0,8mmol/l Hyperparathyroïdie primaire, fuite rénale de phosphore

Glycémie >,8 mmol/l Syndrome métabolique, diabète

Uricémie >420µmol/l (homme) >360 µmol/l (femme)

Goutte, syndrome métabolique

Diurèse <2l/j Diurèse insuffisante pour un lithiasique

Calciurie >0,1 mmol/kg/j >3,8 mmol/l

Hypercalciurie de débit Hypercalciurie de concentration

Uricurie >4,8 mmol/j (homme) >4,2 mmol/j(femme) >2,5 mmol/l

Hyperuricurie de débit Hyperuricurie de débit Hyperuricurie de concentration

Urée urinaire >5,5 mmol/kg/j Apport élevé en protéines

Natriurèse 150 mmol/j Apport de sel>9 g/l

pH <5,5 >6,5

Forte acidité urinaire pH anormalement élevé

Densité urinaire 1020 (urines au réveil) Concentration excessive des urines nocturnes chez un lithiasique

Oxalurie >0,5mmol/24 h >0,3 mmol/l

Hyperoxalurie de débit Hyperoxalurie de concentration

Démarche de soins nutritionnels

• Diagnostic Diététique • Les objectifs nutritionnels du patient • Diagnostic pédagogique • L’accompagnement proposé :

– Consultations individuelles – Atelier de groupe

• Evaluations – Auto-évaluations de la diurèse : calendrier mictionnel – Auto-évaluations du pH avec recueil alimentaire – Bilan sanguin et urinaire avec recueil alimentaire